CHAPITRE V
OBSERVATIONS RELATIVES A DES CAS DANS LESQUELS , AVEC DES DESOR- DRES DIVERS DU MOUVEMENT ET DU SENTIMENT , IL Y A EU TROUBLE DE L'INTELLIGENCE.
Les observations qu'on va lire se divisent naturellement en deux groupes. Dans le premier , nous trouverons des cas où, d'une manière instantanée, l'intelligence s'abolit complètement.
Les malades , privés de connaissance , sont plongés dans un état comateux plus ou moins profond. En cas pareils , le ramollissement du cerveau a les plus grands traits de ressemblance avec l'hémorrhagie de cet organe. Un deuxième groupe nous présente des cas tout différents : ce sont des individus chez lesquels le coma , lorsqu'il existe , n'arrive que graduellement, ou d'une manière toute consécutive; leur intelligence n'est pas subitement anéantie , comme chez les précédents ; mais elle est pervertie , ou simplement affaiblie , et ils offrent , comme phénomène prédominant , un délire variable par son intensité et par ses formes. Dans les cas de ce genre, le ramollissement du cerveau s'éloigne beaucoup par ses symptômes de l'hémorrhagie , et il se rapproche , au contraire , à certains égards , de quelques formes de l'inflammation des méninges.
ARTICLE PREMIER
RAMOLLISSEMENT DU CERVEAU AVEC PERTE COMPLETE ET SUBITE DU CONNAISSANCE.
XIX* OBSERVATION
Ancienne faiblesse des membres droits. Tout à coup chute avec perte de connaissance; e'tat comateux. Ramollissement de tout un hémisphère.
Un homme, âgé de 47 ans, ressentait depuis deux ans environ une douleur habituelle dans le côté gauche de la tête, et depuis ce même temps à peu près les membres droits étaient plus faibles que les gauches. Tout à coup, après s'être plaint de la tête plus que de coutume, il tombe à terre privé de connaissance; on le relève, mais la perte de connaissance persiste ; deux jours se passent dans cet état, au bout desquels on l'admet à la Charité. Il était alors dans l'état suivant :
Le malade semblait plongé dans un profond sommeil ; sa respiration était ronflante. Il ne semblait pas entendre les questions qu'on lui adressait. Lorsqu'on soulevait les paupières, on apercevait le globe de l'œil
fixe, immobile; les pupilles étaient contractées; on ne déterminait pas l'occlusion des paupières en touchant avec le doigt l'une ou l'autre conjonctive ; la face était très-rouge, et comme tuméfiée ; la bouche se déviait fortement à gauche; nous ne pûmes voir la langue. Les quatre membres étaient dans un état complet de résolution. Soulevés, ceux de droite comme de gauche retombaient comme des masses inertes. La sensibilité paraissait y être complètement abolie. Le pouls, remarquable par sa petitesse, était sans fréquence (saignée; vésicatoires aux jambes). Mort le lendemain. Le seul changement qui eut lieu, jusqu'au moment où la vie cessa, fut l'embarras toujours croissant de la respiration.
OUVERTURE DU CADAVRE
Crâne. Ce qui nous frappa d'abord, lorsque les parois du crâne eurent été enlevées, ce fut la différence de volume des deux hémisphères. Celui du côté gauche occupait un espace plus considérable que l'autre, à tel point que la grande scissure interlobaire n'était plus sur la ligne médiane, et se trouvait déjetée à droite de cette ligne. Les circonvolutions de la convexité de l'hémisphère gauche avaient conservé leur consistance ; elles étaient seulement aplaties, et comme fluctuantes. A très-peu de distance au-dessous d'elles , la substance cérébrale devenait d'une mollesse extrême ; un peu plus bas encore, elle ne représentait plus qu'une bouillie grisâtre. Cet état de diffluence se montrait dans tout le reste de l'hémisphère, jusque près de sa base, de sorte qu'il n'avait réellement plus de partie solide que les circonvolutions. Dans toute celte masse ramollie, on ne découvrait aucun épanchement de sang; elle était traversée en divers sens par des vaisseaux dont les parois avaient conservé leur consistance accoutumée, malgré le ramollissement de la substance au milieu de laquelle ils étaient plongés. Nous ne trouvâmes dans l'autre hémisphère aucune altération. Les parties blanches centrales n'étaient point ramollies. Les méninges n'offraient rien de remarquable. Il n'y avait que peu de sérosité dans les ventricules.
Thorax. Poumons fortement engoués. Cœur volumineux ; hypertrophie de ses parois; rétrécissement considérable de l'orifice aortique ; les trois valvules qui le bordent sont comme soudées ensemble, et ne s'abaissent qu'incomplètement.
Abdomen. Foie gorgé de sang. Injection générale de la membrane muqueuse gastro-intestinale.
Nous n'avons vu dans aucune des observations qui précèdent celle-ci un ramollissement aussi étendu, et les auteurs en ont, je crois , rapporté peu d'exemples. Ici l'intensité de la lésion se trouve parfaitement en rapport avec la gravité des symptômes. Le malade présenta en effet tous les phénomènes qui accompa-
gnent ordinairement une très-abondante hémorrhagie du cerveau. La résolution des quatre membres s'explique par la compression que l'hémisphère gauche tuméfié devait exercer sur l'autre. Dans l'état où cet individu se présenta à notre observation , aurait-on pu reconnaître la nature de sa maladie? Aurait-on pu affirmer qu'il y avait ramollissement, et non hémorrhagie? Nous ne le pensons pas. Mais à cet égard des lumières précieuses auraient pu être fournies par les antécédents. Rappelons-nous, en effet, que, depuis longtemps, ce sujet avait un affaiblissement des membres droits , et une douleur au côté gauche de la tête. De pareils phénomènes se liaient bien plutôt à l'idée d'un ramollissement qu'à celle d'une hémorrhagie. Il est vraisemblable que ce ramollissement , lentement formé , resta borné à une petite étendue de l'hémisphère gauche , jusqu'au jour où le malade tomba tout à coup sans connaissance et sans mouvement. Alors, sous l'influence d'une cause qu'il ne nous fut pas donné d'apprécier , il envahit rapidement tout l'hémisphère. Ici encore nous voyons le ramollissement exister sans aucune complication d'hypérémie; car il ne faudrait pas rapporter à un état de congestion sanguine ce lacis vasculaire qui apparaissait au milieu de la masse nerveuse ramollie. Ce lacis était l'état normal ; mais seulement il était plus manifeste . parce que la maladie l'avait séparé du tissu qui l'entoure. C'est sans doute une chose bien remarquable que de voir , au milieu du retour de la substance nerveuse à un état presque liquide , les vaisseaux qui la traversent , et qui doivent vivre de sa vie , conserver leur consistance normale ; admirable exemple de l'indépendance des actions vitales des différents tissus , tout confondus qu'ils sont dans un même organe. C'est ainsi qu'on peut expliquer comment un ramollissement, quelque considérable qu'on le suppose , n'entraîne pas nécessairement une hémorrhagie.
XX* OBSERVATION
Céphalalgie du côté droit avec engourdissement des membres gauches pendant quelques jours; puis perle subite de connaissance. Hémiplégie gauche. Ramollissement de la partie moyenne de l'hémisphère droit.
Une femme, âgée de 66 ans, était depuis longtemps regardée comme atteinte d'une maladie du foie, au rapport de ceux qui l'amenèrent à la
MALADIES DE L'ENCEPHALE. 333
Charité. Dix jours environ avant son entrée, elle s'était plaint d'éprouver à la tempe droite une vive douleur , qui depuis n'avait pas cessé ; en même temps, les membres gauches lui avaient paru comme engourdis, et singulièrement lourds. Huit jours se passèrent ainsi, sans qu'aucune médication particulière fût opposée à ces accidents; puis elle sentit son mal de tête augmenter, elle eut quelques vertiges, sa jambe droite fléchit sous elle , on la coucha. A peine était-elle au lit, qu'on la vit porter subitement la main vers le côté gauche de la tête , et un instant après elle n'avait plus de connaissance. Ce fut alors qu'on l'amena à l'hôpital.
Lorsque nous la vîmes , il y avait vingt heures à peu près qu'elle avait perdu l'usage de ses sens; elle était plongée dans un profond coma, et paraissait insensible à toutes les stimulations extérieures. La bouche était tirée à droite ; lorsqu'on soulevait les membres droits, ils ne retombaient que peu à peu , soutenus qu'ils étaient par l'action musculaire. Ceux du côté gauche, au contraire, retombaient brusquement, comme des masses inertes; ils étaient dans un état complet de flaccidité /n'offraient aucune trace de contracture ; la respiration était stertoreuse , le pouls , assez dur , battait soixante-seize fois par minute, une saignée immédiatement pratiquée, n'apporta aucun soulagement. La malade mourut la nuit suivante.
OUVERTURE DU CADAVRE
Crâne. Rien de remarquable dans les méninges; état normal des circonvolutions. Au niveau et en dehors de la couche optique et du corps strié du côté droit, ramollissement considérable, occupant un espace assez grand pour recevoir une orange; ce ramollissement avait atteint le tiers postérieur du corps strié, et une partie de la couche optique, et il était dans toute son étendue d'un blanc jaunâtre. Rien de remarquable dans le reste de l'encéphale.
Dans l'estomac, on trouve un ulcère cancéreux qui en occupe la face postérieure.
Cette observation a , avec la précédente , les plus grands traits d'analogie. Dans toutes deux , nous voyons la maladie du cerveau ne s'annoncer d'abord que par de la céphalalgie , et un affaiblissement des membres du côté opposé au mal de tête ; mais , dans le premier cas , cette sorte de prodrome dure deux ans, dans le second, il ne s'étend pas au-delà de quelques jours. Ces phénomènes sont tout à coup remplacés par d'autres beaucoup plus graves, et qui sont les mêmes chez les deux individus 5 état comateux, paralysie générale, mort rapide. Dans le second cas seulement , il n'y a qu'hémiplégie , ce qui s'explique
par l'étendue moins grande du ramollissement qui n'a pas d'influence , comme dans le premier cas , sur l'hémisphère resté sain.
XXIe OBSERVATION.
Céphalalgie survenue à la suite de l'inspiration de la vapeur de charbon. Un mois après , perte subite de connaissance et de mouvement ; mort 20 heures environ après cet accident. Ramollissement de la partie moyenne d'un des hémisphères.
Un portier, âgé de 69 ans, fortement constitué, jouissant habituellement d'une bonne santé, s'exposa, sur la fin du mois de septembre 1821, à la vapeur du charbon. Il en conserva pendant trois à quatre jours d'assez forls étourdissements , et une céphalalgie très-pénible. Les étourdissements se dissipèrent, mais le mal de tète persista, et bientôt, au lieu d'être général, il se concentra vers la région de l'os pariétal gauche. Cependant le malade continua à se livrer à ses occupations habituelles, et ses membres avaient conservé leur force accoutumée. Un mois se passa ainsi, lorsqu'un soir il tomba tout à coup privé de connaissance et de mouvement. Le lendemain matin , il fut apporté à la Charité. La connaissance était resté perdue depuis la veille ; aucun mouvement spasmodique, aucune raideur des membres n'avaient été observés. La face était d'un rouge violacé, les lèvres, gonflées et livides; les yeux, fermés, restaient fixes , lorsqu'on soulevait les paupières ; les pupilles avaient une dilatation égale. Interrogé, le malade ne répondait pas, et il paraissait complètement étranger à tout ce qui l'environnait. Les quatre membres, fortement pinces, n'exécutaient aucun mouvement pour se soustraire à la douleur; soulevés, ils retombaient de leur propre poids; on pouvait les fléchir et les étendre, sans qu'ils opposassent la moindre résistance. La respiration était fortement stertoreuse ; le pouls faible, irrégulier, donnait quatre-vingt-quatre battements par minute (saignée, sinapismes, lavement purgatif). Mort dans la journée.
OUVERTURE DU CADAVRE
Crâne. La partie moyenne de l'hémisphère gauche du cerveau, le corps strié et la couche optique de ce côté étaient transformés en une bouillie jaunâtre ; aucune autre altération dans l'encéphale.
Rien de remarquable dans les autres viscères.
Il y a encore bien de l'analogie entre cette observation et les deux précédentes ; ici toutefois , le seul symptôme précurseur fut la céphalalgie ; et les membres , contrairement à ce que nous ont présenté les deux autres malades , restèrent complètement intacts, sous le double rapport du mouvement et du
MALADIES DE L'ENCEPHALE. §45
sentiment , jusqu'au jour où survint la perte de connaissance. Cette céphalalgie eut des caractères assez remarquables ; produite à propos de l'inspiration du gaz acide carbonique , elle fut d'abord générale , puis elle se circonscrivit peu à peu vers le point où l'autopsie cadavérique constata l'existence du ramollissement. Ici , comme dans l'observation xix , les quatre membres furent frappés de paralysie , bien que l'hémisphère ramolli n'eût pas acquis ce volume que nous avons noté dans cette même observation xix , volume d'où résultait la compression de l'hémisphère resté sain.
Dans ces trois cas , d'ailleurs , la connaissance une fois perdue , ne se recouvre pas , et la mort suit rapidement le commencement de l'état comateux. Dans le cas suivant, nous verrons le coma diminuer , ou même disparaître , et la terminaison fatale , moins rapide , avoir lieu après la manifestation d'autres accidents. »
XXIIe OBSERVATION.
Ane enne faiblesse des membres droits. Perte subite de connaissance ; hémiple'gie à droite, et contraction du même côté. Mouvements convulsifs et phénomènes cataleptiques du côté gauche. Ramollissement dans chaque couche optique.
Un homme, âge de 77 ans, d'une forte constitution et très-replet, avait, depuis quelque temps , les membres droits plus faibles que les gauches. Voilà tout ce qu'on put recueillir sur ses antécédents. Le 10 octobre , dans la matinée , cet homme perdit subitement connaissance. Transporté de suite à l'infirmerie de Bicêtre , il présenta les symptômes suivants :
Hémiplégie incomplète du côté droit ; le bras gauche est agité de mouvements involontaires ; la sensibilité générale n'est point détruite , la face est colorée , elle exprime la stupeur ; les yeux restent fermés ; en soulevant les paupières, l'on remarque que la pupille gauche est légèrement dilatée , tandis que la droite est contractée ; le malade paraît entendre ce qu'on lui dit, mais difficilement; il montre la langue avec peine, et cet organe se dévie légèrement à gauche ; le pouls est fréquent et assez petit ; la respiration un peu bruyante (saignée du bras; vêsicatoire à la cuisse). Dans la soirée (nouvelle saignée de douze onces; synapismes aux jambes).
Le 1 1 , mêmes symptômes , si ce n'est que la face est beaucoup moins colorée.
Le 12, le malade paraît mieux; la respiration est moins gênée : il montre la langue plus facilement, et celle-ci se dévie beaucoup moins à gauche ; il veut parler , mais on n'entend que dès sons inarticulés ; le
pouls est accéléré, petit, un peu plus développé du côté droit; le bras, de ce côté, exécute quelques faibles mouvements , l'avanl-bras est fléchi ; les doigts le sont aussi légèrement, et l'on éprouve quelque résistance , quand on veut étendre ces parties. Le bras gauche ayant été soulevé par hasard, puis abandonné à lui-même , on remarqua qu'il conservait la position qui venait de lui être donnée; alors on donna à ce membre les positions les plus variées , et il les conserva toutes pendant très-longtemps; le membre abdominal gauche ne partageait point cet état cataleptiforme ; on n'observa non plus rien de semblable éans les membres du côté droit.
Le 13, mêmes symptômes (lavement purgatif ).
Le 14, le malade est mieux ; l'assoupissement est moindre ; il ouvre les yeux, parle assez facilement, et répond d'une manière assez juste ; il se plaint d'avoir soif, et soulève la tête, afin de boire plus facilement, la catalepsie du bras gauche est beaucoup moins prononcée; le pouls est toujours accéléré.
Le 15, l'assoupissement est de nouveau prononcé.
Le 16 la respiration est embarrassée; l'assoupissement est profond, et l'on ne peut en tirer le malade qu'avec peine. Cependant il parait encore entendre ce qu'on lui dit, et montre sa langue très-difficilement; un enduit visqueux la recouvre ; le pouls est petit et concentré ; le bras droit exécute quelques légers mouvements; il n'offre plus aucun signe de contracture ; le bras gauche ne conserve plus la position qu'on veut lui donner ; au contraire, le malade le contracte avec force quand on veut le remuer; il se plaint quand on le pince du côté paralysé comme ailleurs (six sangsues derrière chaque apophyse mastoïde ; sinapismes aux jambes.)
Le 17, il n'y a aucune amélioration; le malade meurt le soir a 9 heures.
OUVERTURE DU CADAVRE
Adhérences très-fortes entre la dure-mère et la voûte du crâne , et telles que celle-ci ne peut être enlevée que très-difficilement.
Les membranes qui recouvrent la partie antérieure et moyenne des hémisphères cérébraux sont épaissies et légèrement opaques; en arrière , la pie-mère se sépare avec une grande facilité de l'arachnoïde; mais elle est unie d'une manière assez intime à la substance cérébrale ; on ne peut l'en détacher que difficilement et par petits lambeaux.
Dans chacun des hémisphères, on trouve les altérations suivantes :
1° Dans l'hémisphère gauche, la partie postérieure et moyenne de la couche optique présente un ramollissement du volume d'une grosse noisette; dans cette étendue, la pulpe cérébrale est convertie en une bouillie jaunâtre. Le corps strié est sain, ainsi que le reste de cet hémisphère.
2° Dans l'hémisphère droit, la couche optique présente un ramollissement peu étendu près de sa partie postérieure interne ; au centre de la partie ramollie existe une petite quantité de sang qui infiltre la pulpe nerveuse.
Une petite quantité de sérosité existe dans chaque ventricule. Le plexus choroïde du côté droit contient un kyste séreux de la grosseur d'une petite noisette.
Voilà un cas où il est assez difficile, au premier coup d'œil , de rattacher aux lésions trouvées sur le cadavre les différents symptômes observés pendant la vie. Il est bien vraisemblable que l'affaiblissement graduel du côté droit, qui précéda la perte de connaissance, dépendait du travail de ramollissement qui avait déjà commencé à se faire dans la couche optique gauche. Cette simple faiblesse se transforma en une complète paralysie le jour même où survint le coma, et , bientôt après, cette paralysie se compliqua de contractures. Cette succession de phénomènes annonce un progrès dans le ramollissement de la couche optique gauche , et si , plus tard , la contraction disparaît , si la paralysie elle-même diminue , au point que le malade peut exécuter quelques mouvements avec le bras droit , il faut en conclure que le travail de ramollissement s'est arrêté dans la couche optique gauche , ou que la phlogose qui le compliquait est devenue moins intense. Jusqu'à présent tout s'explique assez bien; mais il n'en est plus de même d'autres phénomènes dont il nous reste à parler. Quelle fut la cause des mouvements convulsifs qui agitèrent le bras gauche , et de l'état cataleptiforme que plus tard il présenta? Fut-ce le ramollissement avec infiltration sanguine qui fut trouvé dans la couche optique droite? Nous ne le pensons pas , car le bras n'aurait pas ensuite recouvré toute la liberté de ses mouvements. Nous présumons que les derniers phénomènes que nous venons de mentionner dépendaient plutôt de la méningite partielle dont l'autopsie démontra l'existence. Il nous paraît vraisemblable que le ramollissement delà couche optique droite ne se fit que dans les derniers temps ; nous lui rapporterions volontiers et le retour du coma , et la rigidité dont le bras gauche fut le siège la veille de la mort.
La marche de cette maladie est d'ailleurs digne de remarque. Après que, pendant quelque temps, un des côtés du corps s'est progressivement affaibli , l'individu perd tout à coup connais- 5 22
sance , et il est frappé d'hémiplégie. Jusque-là tout est semblable à ce que nous avons vu dans les observations précédentes. Mais, tandis que dans ces dernières la perte de connaissance va en augmentant jusqu'à la mort , ici au contraire elle diminue ; le malade sort de son état comateux ; il recouvre bientôt assez d'intelligence pour comprendre les questions qu'on lui adresse : d'abord il ne peut pas y répondre ; il ne forme que quelques sons inarticulés ; puis la parole lui est rendue. C'est au milieu de cette tendance notable vers un état meilleur que les symptômes s'aggravent de nouveau , et sont bientôt suivis de la mort. Dans ce cas , comme dans beaucoup d'autres , l'embarras de la respiration augmenta, diminua et s'accrut de nouveau avec les accidents cérébraux. Contrairement à d'autres cas que nous avons déjà cités , le pouls eut toujours une grande fréquence. C'est la première fois que nous trouvons du sang épanché au milieu d'un ramollissement. Nous en rencontrerons plus bas d'autres exemples.
XXIIIe OBSERVATION.
Perte subite de connaissance et de mouvement. Retour momentané de l'intelligence; délire par intervalles; céphalalgie. Ramollissement d'un des corps striés.
Une femme, âgée de 74 ans, était occupée à blanchir du linge, lorsqu'elle fut prise d'un violent mal de tête et de quelques étourdissements. Elle ne pouvait plus se soutenir sur ses jambes, et chancelait comme une personne ivre, nous dirent ses parents. Quelques heures se passèrent ainsi, puis elle perdit tout à coup connaissance. Au bout d'une demi-heure, elle l'avait recouvrée, mais elle était paralysée du côté droit. On la transporta immédiatement à la Charité.
Lorsque nous la vîmes, il y avait environ quinze heures qu'elle avait eu son attaque. Son intelligence paraissait faible, mais assez nette cependant pour qu'elle pût comprendre toutes nos questions , et y répondre. Elle nous regardait d'un air comme étonné ; interrogée si elle souffrait quelque part, elle montrait de la main le côté gauche de la tête; elle articulait avec une certaine difficulté , et bredouillait en parlant; dans certains moments elle s'arrêtait au milieu d'une phrase, comme pour chercher ses expressions. La vue paraissait égale des deux côtés ; la bouche était déviée à gauche , et la langue sortait de cette cavité ,' en se portant assez fortement à droite ; la sensibilité semblait être égale des deux côtés de la face ; les deux membres du côté droit étaient privés de tout mouvement; ils n'offraient d'ailleurs aucune rigidité, aucune contracture; la
peau qui les recouvre ne sentait que d'une manière très-obtuse l'impression des corps extérieurs. Du côté des fonctions de la vie de nutrition, il n'y avait rien de bien remarquable : le pouls, régulier et assez développé, battait soixante-douze fois par minute : la respiration n'était ni accélérée, ni stertoreuse.
Pendant les vingt jours suivants , cette femme resta à peu près dans l'état que nous venons de décrire : de temps en temps seulement son intelligence se troublait; elle ne savait plus où elle était. Sa mémoire se perdait ; elle tenait des propos désordonnés. Ce trouble de l'intelligence revenait, sans cause connue, tous les deux ou trois jours. Elle se plaignait toujours de souffrir du côté gauche de la tête. Toutefois elle maigrissait, et sa face prenait une teinte jaune terreuse. Bientôt l'appétit se perdit complètement; une large escharre se forma au sacrum; la langue se sécha; les selles devinrent involontaires, et la malade mourut dans un état adynamique , quarante-sept jours après son admission à l'hôpital. Dans les huit derniers jours de sa vie, il y eut un délire continuel.
A l'époque de son entrée , cette malade avait été saignée deux fois. Plus tard on lui appliqua un vésicatoire à la nuque, et on lui donna quelques apozèmes purgatifs.
OUVERTURE DU CADAVRE
La pie-mère, qui recouvre la convexité des hémisphères, était infiltrée d'une notable quantité de sérosité un peu trouble ; l'arachnoïde en était soulevée. Un liquide de même nature remplissait le ventricule gauche; il n'y en avait pas dans le droit.
Le corps strié gauche était occupé par un ramollissement pultacé d'un pouce et demi de long, sor un pouce de large. Au centre de ce ramollissement, dont la couleur était jaunâtre, on apercevait trois petits points rouges , dont chacun avait à peu près le volume d'une grosse tête d'épingle. Tout le corps strié était généralement plus mou que celui du côté opposé, et la substance cérébrale qui l'environnait avait elle-même, dans l'espace de quelques lignes , moins de consistance qu'ailleurs. La couche optique était parfaitement saine : aucune autre lésion ne fut trouvée dans l'encéphale.
Dans le thorax , on trouva les poumons engoués , le cœur à son état normal.
Dans l'abdomen , rien de notable, si ce n'est une teinte grise ardoisée de la membrane muqueuse gastrique , et une injection par plaques de l'intestin grêle et du gros intestin.
Chez l'individu qui fait le sujet de cette observation , l'espace qui s'écoula entre les premiers accidents cérébraux et la perte de connaissance fut plus court que chez les autres. Ces accidents
furent ceux qui caractérisent une des formes de la congestion cérébrale. La paralysie ne fut constatée qu'après la perte de connaissance : celle-ci fut beaucoup moins longue que dans les cas précédents. Lorsque la malade fut revenue à elle , son intelligence avait encore toutefois quelque chose d'obtus , et l'embarras de la parole était un des phénomènes prédominants. Nous appelons l'attention sur ce délire qui se manifesta plus tard , d'abord par intervalles , puis d'une manière continue. C'est la première fois que nos observations nous le montrent. Était-il lié à l'état des méninges? en trouverons-nous la raison dans le liquide trouble qui infiltrait la pie-mère , et qui remplissait le ventricule situé du côté du ramollissement? A aucune époque de la maladie , nous ne trouvâmes de contracture dans les membres paralysés. C'est encore là un cas où il y a hémiplégie , bien que le corps strié soit seul altéré ; car notez que la portion de substance cérébrale qui , en dehors de lui , avait un peu perdu de sa consistance , ne s'avançait pas même jusqu'à son extrémité postérieure. Ainsi , la couche optique et ses radiations , comme disent les anatomistes , avaient conservé toute leur intégrité.
Voilà deux cas de suite où , dans les parties ramollies , nous trouvons quelque peu de sang épanché, et en même temps, partout où le ramollissement existe , on trouve une coloration jaunâtre, qui rappelle celle des ecchymoses à une certaine période de leur existence. Il y a là sans doute quelque chose de différent de ces autres cas que nous avons cités , où les parties ramollies avaient conservé leur couleur normale.
XXIVe OBSERVATION.
Perte subite de connaissance, sans symptômes précurseurs appre'ciables. Hémiplégie ; retour de l'intelligence ; et plus tard nouvel état comateux. Ramollissement de tout un hémisphère.
Un homme, âgé de 68 ans, fortement constitué, et ayant assez d'embonpoint, s'était livré à ses occupations habituelles, et il venait de dîner, lorsqu'au milieu d'une conversation il tomba toutà coup sans connaissance. On le transporta à la Charité , où il revint bientôt à lui. Il put sur-le-
champ marcher; une saignée du bras fut immédiatement pratiquée. Le lendemain, à la visite, nous le trouvâmes dans l'état suivant :
Paralysie complète du bras droit, sans contracture ; liberté complète des mouvements du membre abdominal droit; distension passive de la joue droite à chaque expiration ; commissure gauche des lèvres tirée en haut; langue portée à droite, lorsqu'elle sort de la bouche ; sensibilité obtuse de la peau du membre paralysé, ainsi que de cefle qui recouvre la moitié droite du thorax et de l'abdomen ; vision conservée ; état naturel des pupilles; impossibilité d'articuler aucun mot, bien que le malade comprenne évidemment tout ce qu'on lui dit. Lorsqu'on lui demande s'il souffre quelque part, et à la tête en particulier, il fait un signe négatif. Pouls dur et fréquent, face rouge; respiration libre; langue humide et blanchâtre (trente sangsues au cou ; sinapismes aux jambes; une pinte d'eau de veau, avec addition d'une once de sulfate de soude et d'un demigrain de tartre stibié ; limonade).
Dans la soirée, on trouve le pouls très-dur et la face fortement injectée : une deuxième saignée du bras est pratiquée.
Le lendemain matin, l'état du malade s'est aggravé : il est assoupi, et il ne paraît plus comprendre ce qu'on lui dit. Il ne parle pas plus que la veille ; le membre abdominal droit s'est paralysé ; la respiration commence à être stertoreuse ; le pouls, toujours dur, a perdu de sa fréquence.
On ouvre l'artère temporale, et on en relire environ six onces de sang. Celui-ci s'écoule lentement, par petites saccades, presque en nappe. Le soir, une nouvelle saignée du bras est pratiquée. (Chacune de ces saignées a été d'à peu près un livre.) Deux vésicatoires sont en outre appliqués aux cuisses, et des sinapismes sont promenés sur divers points des extrémités inférieures.
Les quatre jours suivants, le coma devient de plus en plus prononcé. On ne peut plus en retirer le malade; toute la peau est complètement insensible; le stertor de la respiration augmente ; le pouls s'affaiblit et devient irrégulier; une sueur froide inonde le corps, et le malade succombe six jours après l'apparition des premiers accidents cérébraux. Pendant les quatre derniers jours, vésicatoire à la nuque; lavements purgatifs et boissons laxatives.
OUVERTURE DU CADAVRE
Crâne. Adhérences très-fortes et très-nombreuses de la dure-mère à la voûte du crâne. Les méninges ne sont point injectées, et aucune infiltration n'existe dans la pie-mère. L'hémisphère droit, sablé d'une assez grande quantité de points rouges, est d'ailleurs sain. Le ventricule de ce côté contient à peine une cuillerée à bouche de sérosité limpide.
Depuis quelques lignes au-dessous des circonvolutions de la convexité, jusqu'à sa base, l'hémisphère gauche est transformé en une bouillie grisâtre, qui s'écoule comme un liquide, lorsqu'on l'incline. On ne trouve dans ce détritus, ni injection, ni épanchement de sang ; il offre même un moins grand nombre de points rouges que l'hémisphère droit. La couche
optique et le corps strié sont ramollis comme le reste. Les autres parties de f encéphale sont dans l'état sain. Les deux artères carotides internes et leurs divisions présentent un grand nombre de points d'ossification.
Thorax. Ossification des cartilages costaux ; engouement des poumons; volume considérable du cœur : quelques points en ossification dans la valvule milrale, ainsi que dans les valvules sigmoïdes de l'aorte.
Abdomen. Vive* rougeur de la partie gauche du colon transverse, du colon descendant et du rectum.
On a observé peu de cas dans lesquels le ramollissement fût aussi étendu que chez le sujet dont nous venons de présenter l'histoire. Ce ramollissement ne devint vraisemblablement aussi considérable qu'à l'époque où commença l'état comateux , c'està-dire vers le troisième jour de la maladie. Voyez cependant combien ici le traitement fut actif : en quarante-huit heures trois livres de sang veineux sont extraites , l'artère temporale est ouverte ; trente sangsues sont appliquées au cou ; la peau est couverte de révulsifs , et une fluxion est sollicitée vers l'intestin. C'est en face de ce traitement , si je puis ainsi parler, que la maladie, qui s'était amendée , s'aggrava d'une manière effrayante. C'est après tous ces efforts de l'art , que surviennent rapidement la perte de connaissance , l'insensibilité générale , la respiration stertoreuse.
Ce cas diffère des précédents en ce qu'ici la perte de connaissance survint tout à coup, et sans aucun symptôme précurseur : du moins on nous assura bien que jusqu'au moment de son attaque , cet individu n'avait présenté aucun phénomène morbide. Cette perte de connaissance dura peu de temps , comme chez d'autres malades. L'intelligence revint ; mais la parole resta complètement perdue.
Remarquons encore dans ce cas que la paralysie fut d'abord bornée au membre thoracique. Était-ce parce que dans le principe le ramollissement n'avait existé que vers le lobe postérieur? mais alors la parole aurait dû être conservée : ou bien , si le lobe antérieur avait été d'abord affecté , comme l'auraient admis ceux qui rapportent aux lésions de ce lobe la perle de la parole , le membre abdominal aurait dû être troublé dans ses
mouvements , alors que l'exercice de la parole ne pouvait plus s'accomplir.
XXVe OBSERVATION.
Somnolence au début; plus tard , perte momentane'e de connaissance suivie d'hémiplégie. Mort par le cœur Ramollissement de la couche optique et du corps strié du côté droit. Affection tuberculeuse des testicules. Anévrysme du cœur.
Un homme, âgé de 43 ans, ressentait depuis plusieurs années une oppression habituelle qui augmentait par tous les efforts musculaires. Depuis un an la dyspnée était devenue plus forte; et depuis deux ou trois mois il s'était aperçu que son testicule gauche avait pris un grand développement. Lorsqu'il entra à la Charité, nous fumes d'abord frappés de la teinte jaune paille de sa face : il restait couché horizontalement dans son lit, sans avoir besoin d'oreillers pour soutenfr le tronc ou la tête; il sentait à peine une légère dyspnée, lorsqu'il s'abstenait de mouvement ; son sommeil était assez paisible; il avait de fréquents étourdissements. La main, appliquée sur la région précordiale, ne distinguait que des battements assez obscurs. Écoutés avec le cylindre, ils étaient singulièrement irréguliers et tumultueux; mais, d'ailleurs, ils n'offraient qu'une impulsion très-légère à la région précordiale, et on ne les entendait qu'assez faiblement le long du sternum et dans le côté antérieur droit du thorax. Le pouls était trèspetit, très-irrégulier, parfois insensible. Nous verrons combien ces signes étaient loin d'indiquer quel était l'état du cœur.
Le malade ne présenta aucun changement dans son état pendant le premier mois de son séjour à la Charité. Au bout de ce temps, nous observâmes qu'il commençait à présenter une tendance remarquable à s'assoupir : bientôt il resta dans un état continuel de somnolence ; cependant on l'en lirait facilement, et alors son intelligence avait toute sa netteté; ses mouvements étaient libres et faciles. Nous lui demandâmes plusieurs fois s'il ne sentait pas de mal de tête ; il répondit toujours négativement. La respiration n'était pas plus gênée que de coutume ; les étourdissements n'avaient pas augmenté. Cet état de somnolence durait déjà depuis quatre à cinq jours, lorsqu'un matin nous fûmes frappés du changement que le pouls du malade avait subi : petit jusqu'alors, il avait pris un grand développement, et il présentait une dureté singulière ; la peau avait aussi une chaleur inaccoutumée.
La journée se passa sans aucun nouvel accident : mais dans la soirée, le malade perdit tout à coup connaissance ; au bout d'un quart-d'heure environ il avait repris l'usage de ses sens. Pendant ce temps, il ne présenta aucun mouvement convulsif, aucune contraction des membres.
Le lendemain malin, le malade paraissait jouir de toute l'intégrité de ses facultés intellectuelles : il n'avait aucun mal de tête, et n'en avait pas ressenti la veille ; la parole était libre; mais les membres gauches, si agiles encore vingt-quatre heures auparavant, étaient complètement privés de mouvement, et la peau qui les recouvre n'avait plus qu'une sensibilité très-obtuse; en même temps la commissure droile des lèvres était légè-
rement tirée en haut, et à chaque expiration, la joue gauche se laissait distendre par l'air. La langue se tirait droite, la vision s'opérait également bien des deux côtés (saignée d'une livre ; apozème purgatif).
Les deux jours suivants, l'étal du malade resta le même; puis, sans aucun nouvel accident cérébral, là respiration devint tout à coup beaucoup plus gênée, et, au bout de quarante-huit heures, le malade succomba après avoir passé par tous les degrés de l'asphyxie. Jusqu'au dernier moment, l'intelligence conserva toute sa lucidité.
Crâne. Les méninges n'offraient rien de remarquable : la substance cérébrale, enlevée par tranches minces, fut trouvée parfaitement saine jusqu'au niveau des ventricules latéraux. A droite, le corps strié et la couche optique n'existaient véritablement plus. A leur place, on trouvait une bouillie d'un blanc légèrement rosé en plusieurs points, jaunâtre en d'autres. Cette altération atteignait, dans l'étendue d'un à deux pouces, la substance nerveuse qui borne en dehors le corps strié de la couche optique : on n'y voyait aucune trace d'épanchement sanguin. Aucune autre lésion n'existait dans le reste de l'encéphale.
Thorax. Les poumons étaient infiltrés d'une prodigieuse quantité de sérosité spumeuse, qui en ruisselait de toutes parts, lorsqu'on les incisait.
Le cœur avait un volume énorme, qui était dû à la fois à la dilatation de ses cavités, et à l'hypertrophie de ses parois. Mais, non loin de sa pointe, dans un espace qui pouvait égaler la largeur d'une pièce de 5 fr., les parois du ventricule gauche devenaient tout à coup très-minces; elles égalaient à peine en épaisseur les parois des oreillettes. Dans cet endroit, existait à l'intérieur une sorte de poche assez semblable au sac anévrysmal des artères; les orifices auriculo-ventriculaire et aortique étaient libres; les parois du ventricule droit étaient également hypertrophiées ; un énorme caillot, d'une densité remarquable, remplissait sa cavité et s'étendait dans l'oreillette; il adhérait d'une manière intime aux colonnes charnues des ventricules. S'était-il formé pendant la vie ? avait-il eu sa part dans la production de l'asphyxie? les parois des oreillettes avaient conservé leur épaisseur ordinaire. L'aorte était remarquable par ses grandes dimensions : on n'y trouvait aucune plaque, ni cartilagineuse, ni osseuse.
Abdomen. Foie gorgé de sang; muqueuse intestinale généralement injectée. Une sérosité limpide, incolore, était épanchée dans la tunique vaginale du côté droit : le testicule de ce côté était creusé de cinq ou six petites cavités remplies d'une matière tout à fait semblable à la matière tuberculeuse ramollie. Entre ces foyers, le tissu même du testicule ne présentait plus les filaments déliés qui le constituent dans l'état sain; on n'y trouvait plus qu'une substance dure et homogène, d'un gris rougeâtre.
Avant que l'ouverture du cadavre n'eût été pratiquée , quel médecin n'aurait pas admis dans ce cas l'existence d'une hémorrhagie cérébrale? Voyez , en effet , comme tous les symptômes paraissent l'annoncer. C'est un individu , atteint d'une affection organique du cœur , et qui depuis longtemps est sujet à des étourdissements ; voilà déjà un commencement de congestion cérébrale; puis survient un assoupissement qui semble annoncer un degré plus fort de cette congestion ; il dure cinq jours environ , et aboutit à une perte subite de connaissance , qui n'est que momentanée, et laisse à sa suite une hémiplégie. Ne devait-on pas penser qu'à la simple congestion avait succédé un épanchement de sang? Cette opinion semblait encore prendre un nouvel appui dans l'absence de toute céphalalgie , comme de toute contracture des membres. Elle se fortifiait également par la considération du remarquable changement que le pouls avait subi quelques heures avant l'attaque : c'était cependant un simple ramollissement qui existait.
La perte de connaissance fut momentanée, comme dans plusieurs des observations précédentes; mais tandis que, dans celles-ci, divers troubles de l'intelligence suivirent plus ou moins immédiatement le retour des malades à la connaissance, ici au contraire, les facultés intellectuelles restèrent jusqu'à la fin parfaitement intactes. L'affection du cerveau ne manifesta plus son existence que par la persistance de l'hémiplégie : la somnolence même, qui avait précédé la perte de connaissance, ne se montra plus. Fut-ce l'influence de la maladie cérébrale qui concourut à la production de l'œdème pulmonaire , par lequel succomba le malade? nous serions portés à le penser.
Pourrions-nous ici ne pas dire un mot sur la lésion remarquable dont le cœur était le siège , sur cet amincissement partiel des parois du ventricule gauche , qui contrastait d'une manière si frappante avec l'augmentation d'épaisseur que ces parois présentaient dans le reste de leur étendue ! Ce cas rappelle ceux du même genre qui ont déjà été publiés par M. Breschet et quelques autres.
Quant aux symptômes mêmes de l'affection du cœur , combien ne sont-ils pas dignes de remarque , si on les compare à
la nature des lésions que l'autopsie montra dans cet organe. La main et l'oreille appliquées sur la région du cœur n'y reconnurent pas d'impulsion , malgré la très-forte hypertrophie qui existait. L'étendue des battements était peu considérable, bien que les cavités droite et gauche fussent très-dilatées. Il n'y avait ni à l'origine de l'aorte , ni à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche aucun obstacle , aucun rétrécissement , rien en un mot qui pût expliquer l'irrégularité des battements du cœur et des artères; rien non plus qui pût rendre compte de l'extrême petitesse du pouls. Cette petitesse , d'ailleurs , dépendait certainement moins d'une lésion matérielle appréciable par le scalpel , que du mode même de contraction du cœur, puisqu'elle cessa tout à coup, le jour où le malade fut frappé d'une attaque d'apoplexie. Le grand développement que le pouls prit alors , et qui contrastait d'une manière si remarquable avec l'état véritablement filiforme des jours précédents, fut en quelque sorte le prodrome de cette attaque.
C'est par cette observation que nous terminons la série des cas dans lesquels la perte subite de connaissance fut un des phénomènes prédominants du ramollissement cérébral. Dans tous les cas que nous avons cités , sauf un seul (obs. xxiv) , la perte de connaissance n'était pas le premier accident qui annonçât l'affection du cerveau. Elle était précédée de symptômes divers, tels que céphalalgie, étourdissements , affaiblissement des membres, paralysie, trouble de l'intelligence, assoupissement. Ces phénomènes devançaient la perte de connaissance tantôt de quelques instants seulement, tantôt de plusieurs mois. La perte de connaissance elle-même ne durait que quelques minutes , ou bien elle se prolongeait plusieurs jours. Après elle, la paralysie qui l'avait précédée se trouvait augmentée; ou, si cette paralysie n'avait pas existé auparavant, on la voyait survenir. Dans plusieurs de nos cas , la perte de connaissance a persisté jusqu'à la mort; dans d'autres, elle a cessé plus ou moins longtemps avant le terme fatal ; et alors tantôt l'intelligence reparaissait avec toute son intégrité , soit pour toujours , soit momentanément; tantôt le malade ne reprenait ses sens que pour tomber dans un délire qui un peu plus tard aboutissait à un état coma-
MALADIES DE L'ENCEPHALE. M
leux : voilà les traits principaux qui ressortent de nos observalions. Passons maintenant à une autre sériedecas, dans lesquels la connaissance ne se perd plus subitement, mais où elle ne disparaît que graduellement, tantôt remplacée par un coma de plus en plus profond, tantôt par diverses formes de délire.
ARTICLE II
RAMOLLISSEMENT DU CERVEAU , AVEC AFFAIBLISSEMENT OU PERVERSION DE L IN- TELLIGENCE.
XXVIe OBSERVATION.
Attaque d'apoplexie quatre ans avant la mort; rétablissement complet. Hémiplégie survenue subitement après quelques jours d'une céphalalgie violente ; délire.
Un homme , âgé de 70 ans, très- fortement constitué, avait eu, quatre ans avant son admission à la Charité , une attaque d'apoplexie, dont il n'avait conservé aucune trace. Depuis cette époque , il avait joui d'une bonne santé. Vers la fin du mois de février, il commença à ressentir une douleur assez vive dans le côté gauche de la tête, et en même temps un engourdissement pénible dans la main droite ; on remarqua aussi qu'il semblait chanceler un peu sur ses jambes. Quinze jours environ se passèrent ainsi, lorsqu'un malin on le trouva dans son lit plongé dans une sorte de sommeil léthargique, dont on ne put pas le tirer. Vers midi , il se réveilla spontanément; mais il était en délire, et semblait être dans l'impossibilité d'articuler aucune parole. Les membres droits étaient paralysés : il fut immédiatement saigné ; et , après être resté chez lui quatre jours dans cet état, il fut conduit à la Charité.
L'hémiplégie droite était alors complète ; la bouche se déviait à gauche. Le malade ne répondait à aucune question ; il ne prononçait pas une parole et ne cherchait pas même à articuler quelques mots. Les yeux , largement ouverts et fixes, avaient une expression farouche ; il semblait préoccupé de quelque idée qui l'absorbait entièrement , et lui imprimait un sentiment de terreur : une saignée fut pratiquée.
Le lendemain matin , l'état des facultés intellectuelles était le même. Lorsqu'on pinçait légèrement sa peau , ou qu'on le tourmentait par un examen un peu prolongé , sa figure exprimait la colère; ses yeux devenaient étincelants, et il levait avec violence son bras gauche pour frapper ceux qui l'entouraient; ses yeux étaient fortement colorés; sa bouche
entrouverte, et qui n'était plus déviée, laissait apercevoir la langue sèche et pâle. Le membre abdominal avait recouvré la liberté de ses mouvements; le membre thoracique , soulevé, retombait encore de son propre poi 's comme une masse inerte. Si l'on pinçait la peau de ce membre , la physionomie du malade prenait un air menaçant. Le pouls était fréquent , régulier , assez résistant ; la respiration normale ( trente sangsues au cou ; eau de veau avec une once de sulfate de soude).
Nous étions ainsi arrivés au sixième jour, à dater de l'apparition du sommeil léthargique. Le septième jour, rien de nouveau (vêsicatoires aux jambes).
Le huitième jour, le malade commença à prononcer, en balbutiant, quelques mots inintelligibles ; toutefois le délire persistait : nous vîmes le bras droit exécuter quelques légers mouvements.
Le neuvième jour, nous ne fûmes pas peu étonnés de voir le malade se soutenir avec facilité sur le coude du bras droit. Il nous regardait d un air stupide , sans faire le moindre effort pour nous répondre.
Les deux jours suivants, nous nous assurâmes que le membre abdominal droit exécutait dans le lit des mouvements étendus, et le membre thoracique du même côté pouvait aussi se remuer assez pour être porté par le malade à sa tête. Il imprimait assez facilement à l'avant-bras et aux doigts des mouvements de flexion et d'extension ; enfin à plusieurs reprises nous le vîmes écarter et rapprocher du tronc ce même bras droit.
Le douzième jour , le malade , pour la première fois , prononça quelques paroles d'une manière assez distincte ; il nous répondit une ou deux fois ; mais il était toujours en délire : le pouls avait de la fréquence.
Dans la soirée de ce même jour, la respiration, libre jusqu'alors, s'embarrassa tout à coup, elle devint stertoreuse.
Dans la matinée du treizième jour, la gêne de la respiration était extrême; un râle trachéal très-fort existait; la face était livide; les yeux éteints; le malade était mourant: il succomba effectivement peu de temps après la visite.
OUVERTURE DU CADAVRE
Les méninges n'étaient ni injectées ni infiltrées d'aucun liquide. La substance cérébrale ne présentait non plus aucune injection. Au niveau et en dehors du corps strié du côté gauche , vers le milieu de la longueur de ce corps, apparaissait une tache rougeàlre de la largeur d'un franc. Dans cet espace , le tissu du cerveau était réduit en une véritable bouillie, à laquelle on aurait mêlé une petite quantité de matière colorante rouge. Cette altération, dont nous avons indiqué les dimensions en largeur, avait à peine un pouce de profondeur. Le reste du système* nerveux ne présenta aucune lésion appréciable.
Le ventricule gauche du cœur présentait un degré assez prononcé d'hypertrophie concentrique. Les poumons étaient fortement engoués.
Voilà sans doute une altération bien peu considérable , pour
expliquer d'aussi graves symptômes. Comme dans bien d'autres cas , la maladie eut un prodrome marqué par de la céphalalgie et par un faible commencement de paralysie ; puis survint ce sommeil léthargique qui rapprocheun peu cette observation de celles placéesdansle groupe précédent. En se réveillant , le malade était frappé d'une hémiplégie complète , et il délirait. La perversion de l'intelligence ne cessa qu'avec la vie , et elle eut toujours à peu près le même caractère. La paralysie nous offre une circonstance bien remarquable : c'est sa diminution rapide , à tel point que , couché dans son lit , le malade semble jouir de toute la liberté de ses mouvements , et cela , après que très-peu de jours se sont écoulés depuis l'instant où nous avons observé chez lui une paralysie si complète. On peut sans doute expliquer cette circonstance par le peu d'étendue du ramollissement. Mais alors pourquoi le délire ne cessa-t-il pas lui-même? Pourquoi fut-ce ici le contraire de ce que Ton observe le plus communément? Qui ne sait en effet que dans la plupart des cas de ce genre , la paralysie persiste longtemps après que l'intelligence a recouvré son intégrité. Notez bien qu'ici les méninges n'étaient nullement malades , que la substance cérébrale environnante n'offrait même pas ce pointillé rouge plus ou moins vif qu'elle présente dans plusieurs cas de ramollissement. La* lésion était donc pour nos yeux entièrement bornée au point ramolli. Comme dans quelques autres des cas précédemment cités , la mort eut lieu par le poumon. Tout à coup , sans cause connue , la respiration , qui était restée libre pendant tout le cours de la maladie , devint très-gênée , et une prompte asphyxie en fut le résultat.
XXVII* OBSERVATION
Asphyxie par la vapeur du charbon. Signes de congestion cérébrale au début ; Plus tard, somnolence; hémiplégie avec contracture. Ramollissement commençant aux circonvolutions mêmes.
Un homme, âgé d'environ 6 8 ans, avait depuis quelque temps les idées un peu dérangées. Un soir, après avoir écrit une diatribe contre le gouvernement il s'euferma dans sa chambre avec du charbon dans le but de s'asphyxier. En effet, il fut trouvé le lendemain sans connaissance; on le conduisit alors à la Charité.
A la visite , il fut impossible d'obtenir de lui aucune réponse ; il était dans une agitation continuelle ; les avant-bras fléchis sur les bras , et ceux-ci sans cesse en mouvement. Il étendait les jambes, et les fléchissait alternativement; il accusait des douleurs de tête. La bouche n'était déviée d'aucun côté; il faisait de vains efforts pour sortir la langue , qu'on apercevait sèche au fond de la bouche. Le pouls était sans force et sans fréquence.
Le lendemain, les membres étaient toujours agités, mais moins que la veille. Ils étaient douloureux quand on les pressait; il en était de même de l'abdomen. Quarante sangsues furent appliquées derrière les oreilles.
Les jours suivants , l'état du malade s'améliora beaucoup : les membres n'étaient plus agités; il répondait aux questions, et demandait à manger. On comptait sur une guérison prochaine, lorsqu'un malin il fut trouvé dans un état de somnolence remarquable. En même temps on s'aperçut dune déviation de la bouche à gauche ; le bras droit était paralysé ; le petit doigt et l'annulaire de la main de ce côté étaient dans un état de contracture permanente.
Les deux jours suivants , hémiplégie droite complète ; somnolence continuelle ; pouls lent; respiration libre.
Le lendemain , la respiration commença à s'accélérer, ainsi que le pouls. Bientôt la dyspnée devint extrême ; du râle trachéal s'établit , et quarante-huit heures après que la respiration avait commencé à devenir gênée, le malade succomba.
OUVERTURE DU CADAVRE
Crâne. Sa voûte fut enlevée sans efforts; les glandes de Pacchioni étaient en assez grand nombre, surtout à droite , où elles formaient une masse considérable. Les vaisseaux de la dure mère ne semblaient pas plus injectés que de coutume. Avant de l'inciser, on remarqua que cette membrane était tendue et parfaitement remplie par le cerveau, les vaisseaux sous-arachnoïdiens étaient injectes : des lignes d'un blanc laiteux se remarquaient surtout à droite, suivant le trajet des circonvolutions. Il existait plus de sérosité à la surface de l'hémisphère gauche qu'à celle du droit. L'hémisphère droit avait une bonne consistance dans toute son étendue. L'hémisphère gauche était également bien consistant en avant ; mais, latéralement, il était manifestement ramolli; on enlevait avec la pie-mère une couche de substance cérébrale. La couche corticale correspondant aux parties ramollies, surtout supérieurement, était pâle, et son épaisseur paraissait moindre que dans les endroits non altérés. Des coupes successives permirent de suivre le ramollissement profondément et en arriére : il s'étendait en dehors du ventricule depuis l'union du tiers antérieur de l'hémisphère avec son tiers moyen jusqu'à sa partie postérieure où il se terminait en pointe. L'aspect de ce ramollissement était d'un blanc légèrement jaunâtre. Un filet d'eau qu'on laissait tomber sur lui l'entraînait et donnait lieu à la formation de cavités à parois floconneuses : en quelques points la substance grise était rouge et injectée. Les
ventricules contenaient peu de sérosité. Aucune autre altération n'existait dans l'encéphale.
Thorax. Poumons libres d'adhérences , colorés par beaucoup de matière noire ; engouement de leur partie postérieure; petit tubercule crétacé au sommet de l'un d'eux, lequel est entouré d'une plaque cartilagineuse. Rien de remarquable dans le tissu du cœur, si ce n'est une grande facilité à se laisser déchirer.
Le commencement de l'aorte était sain. Vers la partie inférieure de sa portion abdominale, la membrane interne manquait dans l'étendue d'un demi-pouce. Le fond de celte espèce d'ulcération était rugueux, et criait sous le scalpel ; la membrane interne du voisinage était ramollie.
Abdomen. La membrane muqueuse gastrique offrait en plusieurs parties de son étendue un pointillé rouge assez vif. Vers le grand cul-de-sac elle était amincie et ramollie. *
Une vive inflammation existait à la peau du dos du pied et de la partie inférieure de la jambe, résultat probable de l'application des vésicatoires.
Au début , cette maladie, ressemble à une congestion cérébrale , puis à une inflammation des méninges. Les désordres musculaires existent également des deux côtés du corps , et il y a délire complet. Ces symptômes ont été précédés d'une perte de connaissance , et celle-ci a été le résultat probable de l'inspiration de la vapeur de charbon. Voilà le premier temps de la maladie ; jusqu'à présent nous n'avons aucune preuve de l'existence d'un ramollissement : c'est après qu'une amélioration notable a eu déjà lieu , que recommence une seconde série d'accidents , et ceux-ci indiquent d'une manière bien plus positive le ramollissement. C'est à cette dernière lésion qu'on dut effectivement attribuer l'hémiplégie avec contracture partielle , dont les membres droits devinrent le siège. Le délire des jours précédents fut alors remplacé par de la somnolence , et ici encore la mort fut le résultat immédiat de la gène croissante de la respiration.
Nous doutons que l'ouverture du corps ait montré dans ce cas la cause du trouble de l'intelligence qui existait chez ce malade avant l'invasion de la maladie qui l'entraîna au tombeau.
XX Ville OBSERVATION.
Délire; contracture des membres du côté droit; coma. Ramollissement rouge d'un des hémisphères. Hydrocéphale aiguë. Sécheresse de l'arachnoïde.
Un jeune homme de 19 ans, commis-marchand dans une maison de nouveautés, Ot, quinze jours environ avant son admission à la maison royale de santé , une chute de cinq à six pieds de hauteur. Il n'en résulta immédiatement aucun accident ; mais, peu de jours après, il éprouva du malaise, une fatigue générale, des frissons irréguliers. Huit jours s'écoulèrent ainsi; puis, quatre jours avant son entrée à la maison de santé , il commença à ressentir un forte céphalalgie , et bientôt après il délira. On le saigna , et on lui plaça vingt sangsues à l'épigastre. Le délire et la fièvre n'en continuèrent pas moins. Lorsque nous le vîmes, il nous présenta l'état suivant :
Rapides alternatives d'état comateux et d'agitation, pendant laquelle le malade tient les propos les plus désordonnés; forte injection de la face; contracture du membre thoracique droit ; la main de ce membre est fortement fléchie sur l'avant-bras, et celui-ci sur le bras ; nous ignorons depuis quand ce symptôme existe. Pouls fréquent (quatre-vingt-seize battements par minute) ; respiration stertoreuse ; langue humide; ventre souple (vingt sangsues de chaque côté du cou; un vésicatoire à la nuque; sinapismes aux extrémités inférieures ; une pinte d'eau d'orge avec addition de quatre gros de sulfate de soude).
Dans la journée, même état. Le lendemain, coma continuel; abolition de la vue ; médiocre dilatation des pupilles ; écume à la bouche ; même injection de la face ; très-forte contracture de tout le membre thoracique droit ; la main de ce côté est singulièrement contournée sur ellemême ; la jambe droite est également contracturée , et nos efforts ne peuvent pas vaincre la contraction musculaire qui la tient violemment fléchie sur la cuisse, on observe par moments quelques petits mouvements convulsifs dans le membre thoracique contracture. La sensibilité cutanée est abolie des deux côtés du corps. La respiration est fortement stertoreuse ; le pouls , peu développé , donne cent quarante battements par minute (glace sur la tête ; sinapismes aux membres inférieurs ; douze grains de calomélas) .
Dans la journée, l'état comateux devient de plus en plus profond, le pouls ne peut plus être compté , tant il devient petit et fréquent , la respiration s'embarrasse de plus en plus, et le malade succombe dans la nuit.
OUVERTURE DU CADAVRE
Crâne. On n'observe rien autre chose dans les méninges qu'une sécheresse remarquable, et un état comme poisseux de la surface libre de l'arachnoïde. Les circonvolutions cérébrales ont leur couleur et leur consistance accoutumées.
En avant du corps strié gauche , existe un ramollissement qui occupe l'espace où aurait pu être logée une noisette. Ce ramollissement a une
teinte rouge très-prononcée; on ne trouve aucune autre lésion dans les hémisphères , dont le tissu n'est point injecté ; les ventricules sont distendus par une grande quantité de sérosité limpide comme de l'eau de roche ; la voûte à trois piliers et le septum lucidum sont réduits en une pulpe diffluente blanche. Rien de notable dans les autres parties de l'encéphale.
Thorax. Nombreux tubercules , encore crus , dans les poumons ; un quart de verre de sérosité limpide dans le péricarde. Cœur à l'état normal.
Abdomen. Quelques tubercules dans la rate qui est dense et d'un petit volume; légère injection rouge des villosités de l'estomac; pâleur de l'intestin grêle ; plaques rouges dans le cœcum et dans le colon ascendant.
Nous ne chercherons pas à établir jusqu'à quel point il y eut un rapport entre la chute que fit cet individu et la maladie à laquelle il succomba ; nous noterons seulement que les premiers phénomènes morbides suivirent de près l'époque de la chute. Ces phénomènes ne parurent pas d'abord être le résultat d'une affection cérébrale; c'était , en effet , un simple mouvement fébrile , sans symptôme local bien prononcé. Tout d'abord ce jeune homme avait éprouvé des fatigues, des malaises qui constituent le prodrome des maladies les plus diverses ; mais bientôt apparurent des symptômes qui décelèrent plus directement la souffrance de l'encéphale ; toutefois , la céphalalgie et le délire qui vinrent compliquer la fièvre ne prouvaient pas encore suffisamment que la maladie eût son siège principal dans les centres nerveux ; car dans combien de circonstances de semblables phénomènes ne se présentent-ils pas comme le résultat purement sympathique de l'affection d'un autre organe , et spécialement de l'intestin ? Telle fut aussi l'opinion du premier médecin qui fut appelé à donner des soins à ce jeune homme, puisqu'après l'avoir saigné du bras , il lui fit appliquer des sangsues à l'épigastre. Étaient-ce encore des alternatives de coma profond et d'agitation convulsive que nous présenta le malade à son entrée , qui auraient pu nous donner la certitude que le cerveau était l'organe spécialement souffrant? pas davantage ; car , dans bien des cas , ces phénomènes ont pour point de départ une phlegmasie gastro-intestinale , ainsi qu'on en trouve de nombreux exemples dans un des volumes précédents de cet
ouvrage. Cependant Faspect naturel de la langue devait être pris en grande considération pour établir le diagnostic; ce devait être pour nous une forte raison de présumer que nous n'avions pas affaire à une gastro-entérite , aune dothinentérite, à une lésion typhoïde ; et si le siège du mal n'était pas dans les voies digestives , nous devions penser qu'il était primitivement dans le cerveau. La contracture des membres d'un côté donnait à cette opinion un beaucoup plus grand poids ; car ce phénomène ne se produit guère à propos d'une souffrance purement sympathique du cerveau. Dans le cerveau était donc le siège principal de la maladie ; mais quelle en était la nature ? Y avait-il simple méningite? A cette inflammation des membranes cérébrales pouvaient se rapporter et le délire , et le coma , et l'agitation convulsive , et les modifications de la sensibilité générale, l'abolition de la vue. etc. Mais cette contracture si prononcée , bornée à un seul côté du corps , semblait annoncer une lésion de la pulpe nerveuse elle-même ; si cette lésion existait (et elle était pour nous infiniment probable) , elle ne pouvait guère être autre qu'an ramollissement de nature inflammatoire. En résumé, il devait y avoir chez cet individu méningo-encéphalite. L'autopsie justifia cette manière de voir; le ramollissement rouge d'une petite portion de la substance cérébrale avait un aspect bien différent de ces ramollissements blancs , dont nous avons trouvé de nombreux exemples dans les précédentes observations. La sécheresse particulière dont l'arachnoïde était le siège n'était certainement point un état normal de cette membrane , et l'on sait que dans la plupart des phlegmasies il y a une époque où les sécrétions se suppriment. La grande quantité de sérosité limpide qui remplissait les ventricules dut aussi jouer un rôle dans la production des symptômes. Du reste , la sécheresse d'une membrane séreuse ne serait pas pour nous une preuve sans réplique qu'elle a été enflammée. Ne suffiraitil pas , pour qu'elle cessât d'exhaler le fluide qui habituellement en lubréfie la surface , que tout à coup une grande quantité de sérum vînt à être séparée du sang , en d'autres points de l'économie? N'est-ce point là ce qui arrive dans le choléra, où , à l'ouverture des corps , l'on trouve aussi d'une sécheresse singu-
lière plusieurs grandes membranes séreuses ? nous concevrions aussi que, par suite de cette sécheresse insolite, les organes que ces séreuses enveloppent pourraient se trouver gênés dans leurs fonctions , d'où résulteraient des symptômes variés qu'on attribuerait faussement à un état inflammatoire. 11 ne serait pas non plus impossible que certaines modifications de l'innervation eussent encore une influence sur la dessiccation des membranes séreuses. Est-ce qu'une émotion morale ne prive pas toutàcoupla membrane muqueuse buccale de son humidité accoutumée ?
XXIXe OBSERVATION.
A la suite d'une impression morale , céphalalgie ; délire; résolution des membres. Ramollissement rouge d'un des hémisphères; vive injection delà pie-mère. Tubercules dans celte membrane, dans les poumons , les plèvres , le péritoine , le foie, la rate et les reins.
Un jeune homme, âgé de 17 ans, fut atteint, pendant le cours du mois de février 1 8 30, d'une phlegmasie gastro-intestinale, qui offrit les caractères de la fièvre dite muqueuse, et qui se prolongea pendant environ six semaines. Pendant la convalescence de cette maladie, il fut atteint d'un point pleurétique qui céda à une application de sangsues ; il conserva, à la suite de ce point pleurétique une toux habituelle ; à la suite de celle-ci, il eut plusieurs vomissements, et la nuit qui succéda à l'apparition de ceux-ci, il fut pris d'une abondante diarrhée sans coliques. Dans la matinée du 16, on lui appliqua vingt sangsues à l'épigastre ; toute la journée le dévoiement continua, et il y eut encore un ou deux vomissements, dont on ne put pas nous dire la nature. Jusque-là, aucun phénomène n'avait été observé du côté du système nerveux. Mais dans la soirée du 16, le malade commença à ressentir un violent mal de tête, et, pour la première fois, au rapport du médecin d'où nous tenons ces renseignements, le pouls s'accéléra. Dans la nuit du 16 au 17, il y eut un délire complet, et beaucoup d'agitation ; dans la journée du 17 juillet, l'agitation fut remplacée par de l'assoupissement ; aucun phénomène particulier ne fut observé du côté des membres. Le soir ce malade entra à la Maison royale, de santé. Indépendamment de l'application de sangsues faite le premier jour, il avait été saigné deux fois des bras.
Le 18 juillet, à huit heures du matin, nous le trouvâmes dans l'état suivant :
Coma profond, dont aucune excitation extérieure ne peut tirer le malade; abolition complète de la vue; résolution des membres des deux côtés, et insensibilité de la peau qui les recouvre ; langue humide ; ventre souple; déjections alvines involontaires; pouls petit, battant cent vingt fois par minute, en même temps qu'ont lieu vingt-huit respirations ; peau
chaude ; force notable des battements du cœur. Je tente encore une émission sanguine ; dix sangsues sont appliquées de chaque côté du cou, et je fais apposer à la nuque quatre ventouses sèches.
Immédiatement après l'application des ventouses, le malade parut reprendre un peu connaissance ; mais bientôt il retomba dans son état d'assoupissement. Vers le soir et toute la nuit, il en sortit, et ne cessa de crier et de se plaindre.
Dans la matinée du 1 9 , l'état comateux était aussi profond que la veille; la décomposition des traits, l'expression terne des yeux, le râle trachéal qui s'était établi depuis quelques heures, annonçaient une fin prochaine. L'abdomen s'était ballonné ; la langue conservait sa pâleur et son humidité ; le pouls était tellement fréquent et petit qu'on ne pouvait plus le compter. Cependant le malade prolongea encore son existence toute la journée; il mourut à dix heures du soir. La veille, huit grains de calomélas avaient été donnés en quatre doses d'heure en heure; dans la matinée même du 19 je lui avais fait prendre un lavement d'eau amidonné avec addition de vingt grains de sulfate de quinine et d'un demi-gros de camphre.
OUVERTURE DU CADAVRE
17 heures après la mort.
Crâne. De nombreuses glandes de Pacchioni sont rangées de chaque côté de la grande scissure interlobaire ; dans le cinquième antérieur de la pie-mère qui recouvre l'hémisphère droit, cette membrane présente une vive rougeur, et elle est parsemée d'un grand nombre de petits corps qui ont tous les caractères physiques des tubercules. Immédiatement au-dessous de celte portion de pie-mère, la substance cérébrale présente un ramollissement d'un rouge framboise, sans épanchcment de sang, qui est aussi large que l'est la portion de pie-mère injectée, et qui, en profondeur, s'étend depuis la partie la plus superficielle des circonvolutions jusqu'à deux ou trois pouces au-dessus du niveau du corps calleux.
L'hémisphère gauche ne présente aucune altération appréciable. Les méninges qui le recouvrent sont infiltrées d'une petite quantité de sérosité limpide ; les ventricules latéraux sont distendus par celte même sérosité, qui a séparé l'une de l'autre les deux lames du septum lucidum.
Thorax. De nombreux tubercules, dont quelques-uns sont ramollis, sont disséminés dans le parenchyme des deux poumons ; il y a aussi des tubercules dansles adhérences intimes qui unissent les poumons aux côtes. Le cœur n'offre rien de remarquable; ses cavités droites sont remplies de caillots blancs.
Abdomen. Des tubercules miliaires parsèment en grand nombre le grand épiploon et remplissent aussi d'anciennes adhérences celiuleuses qui unissent entre eux, d'une part, le diaphragme et le foie, d'autre part, le foie et le colon transverse ; d'autres fausses membranes, également farcies de tubercules, entourent la rate.
L'estomac présente, vers son grand cul-de-sac, un pointillé rouge assez
fin; partout ailleurs, sa surface interne est blanche; sa membrane muqueuse n'est nulle part ni ramollie, ni amincie.
Des tubercules apparaissent en assez grand nombre à la surface interne de l'intestin grêle ; on y trouve en outre trois ou quatre petites ulcérations arrondies, qui auraient pu admettre à peine un centime ; la membrane muqueuse de cet intestin offre partout une grande pâleur ; il en est de même du gros intestin, à l'exception du colon ascendant, dont la surface interne présente une injection capilliforme.
La rate, de volume ordinaire, assez dense, contient vers son centre une grosse masse tuberculeuse, et à côté de celle-ci d'autres tubercules plus petits.
Le foie, volumineux, dépassant de deux travers de doigt le bord des côtes, est parsemé d'une grande quantité de tubercules miliaires colorés en jaune. Vers le bord libre du foie, existe un petit kyste rempli d'une matière jaune ; un autre, situé au centre du foie, contient une matière verte.
Les deux reins contiennent aussi des tubercules, dont plusieurs dans la substance corticale, et d'autres dans la tubuleuse.
Parmi les nombreux tubercules qui existaient chez cet individu dans tant de points différents , nous ferons remarquer ceux dont la pie-mère était le siège. Ce furent eux , sans doute , qui devinrent la cause prédisposante de la maladie cérébrale à laquelle succomba ce jeune homme ; toutefois , les premiers accidents n'eurent pas lieu vers les centres nerveux ; mais vers les voies digestives. Il nous paraît cependant vraisemblable que les vomissements et le flux du ventre du premier jour eurent euxmêmes leur point de départ dans un trouble de l'innervation. Nous sommes portés à penser que , si un foyer d'irritation n'eût pas déjà existé autour du cerveau , l'émotion morale n'aurait pas eu d'aussi fâcheuses conséquences. D'une autre part , si anlécédemment le cerveau eût été parfaitement sain , si , par exemple, les poumons eussent été seuls tuberculeux, il est vraisemblable que c'eussent été ces organes qui auraient ressenti plus spécialement l'influence de la cause ; mais celle-ci , en raison même de sa nature, dut plutôt agir sur l'encéphale, parce que l'encéphale déjà blessé était , par cela même , prédisposé à en ressentir plus facilement l'action. Notez bien que l'inflammation sévit seulement dans la portion de pie-mère qui contenait
des tubercules , et que le cerveau lui-même ne s'affecta qu'audessous de cette portion de pie-mère tuberculeuse enflammée. Quelle que soit la cause qui ait produit les tubercules , toujours est-il qu'une fois développés ils devinrent un centre de fluxion autour duquel , à propos d'une impression morale , une inflammation prit naissance. Les symptômes de la phlegmasie cérébrale eurent cela de remarquable qu'ils se rapportèrent beaucoup plus à une simple affection des méninges qu'à une lésion de la pulpe nerveuse elle-même. Qu'observa-t-on , en effet? D'abord de la céphalalgie et du délire , puis un état comateux qui devint de plus en plus profond , et en même temps , la résolution complète des quatre membres. Du reste , pas d'hémiplégie , pas de contracture ; et cependant le ramollissement rouge du cerveau était beaucoup plus étendu que chez le sujet de l'observation xxvm , où ce dernier phénomène fut si caractérisé. Dans ces deux cas , d'ailleurs , la sérosité qui distendait les ventricules cérébraux était en quantité assez considérable pour que nous ayons dû la considérer comme ayant eu sa part d'influence dans la production d'un certain nombre de symptômes.
XXXe OBSERVATION.
Délire; agitation; coma; hémiplégie. Ramollissement du corps strié; état sain des
méninges.
Une femme, âg;e de 27 ans, entra le 2 3 juin 1831 à l'hôpital de la Pitié. Elle était alors dans un état de délire complet; nous ne pûmes avoir aucun renseignement sur les antécédents.
Le 24 à huit heures du matin, le délire persistait, malgré une saignée pratiquée la veille au soir. Cette femme parlait continuellement; elle agitait sans cesse ses bras et ses jambes; la face était fortement injectée. Le pouls ne donnait que soixante-huit battements par minute ; la respiration était remarquable par sa grande inégalité : dans un certain moment nous notâmes à peine dix-huit respirations par minute, et bientôt après nous en comptâmes de vingt-huit à trente. Nous fîmes mettre trente sangsues au cou; elles coulèrent abondamment.
Malgré cet écoulement de sang, l'agitation devint tellement considérable dans la journée qu'on fut obligé de mettre la camisole à la malade.
Le 2 S et le 26, même état (nouvelle application de sangsues aux apophyses masloïdes).
Le 27, la malade est plus calme, mais elle n'a pas sa raison. Sa loquacité a cessé ; elle ne parle que lorsqu'on lui adresse quelques questions;
mais ses réponses n'ont pas de sens. Elle ne cherche plus à quitter son lit, et on lui a ôté la camisole, le deux pupilles sont fortement contractées ; l'injection de la face est moindre. Nous voyons les quatre membres exécuter divers mouvements avec une entière liberté ; la malade se met en colère lorsqu'on les pince; la langue est pâle et humide, le ventre souple; il n'y a pas de selle; le pouls bat à peine soixante fois par minute; les mouvements respiratoires se succèdent plus régulièrement; nous en comptons vingt-six par minute (douze grains de calomel) .
Le 2 8, la malade est plus affaissée que la veille; l'expression de la face est celle de la stupeur; elle se tient immobile dans son lit, sans prononciT aucune parole; et, dès qu'il n'y a plus aucun bruit autour d'elle, ses yeux se ferment. La sensibilité de la peau est obtuse ; le membre thorachique droit, soulevé, se soutient en l'air moins longtemps que le gauche, et il résiste beaucoup moins que celui-ci pour prendre les différentes positions qu'on cherche à donner à l'un et à l'autre. Le pouls n'a pas changé, non plus que la respiration. Le calomel, donné la veille, a donné lieu à quelques selles. Un Vésicatoire est appliquée la nuque.
Le 29, l'agitation est revenue , et de nouveau la malade parle beaucoup, mais toujours en déraisonnant complètement; la face s'est de nouveau injectée ; le pouls ne s'est point accéléré. Mais ce qui nous frappe surtout, c'est la différence qui existe, sous le rapport du mouvement, entre le bras droit et les autres membres. Ceux-ci ne restent pas un instant en repos; le bras droit, au contraire, demeure immobile, et, lorsqu'on le soulève, il retombe de son propre poids; la sensibilité nous y paraît aussi beaucoup plus obtuse qu'ailleurs; il n'offre pas la moindre trace de contracture. Nous faisons appliquer vingt sangsues à l'anus.
Le HO, la malade est revenue à l'état d'affaissement qu'elle nous avait présenté le 2 0. Mais il est plus considérable : les yeux restent fermés ; les impressions extérieures ne paraissent plus être perçues. La vue, l'ouïe, l'odorat, ne répondent plus à leurs excitants propres ; on a beau pincer fortement la peau, aucun signe de douleur ne se manifeste. Lorsque nous soulevons le bras droit, il retombe beaucoup plus rapidement, à l'instar d'une masse inerte; la même différence existe entre les deux membres abdominaux. Le pouls bal soixante-dix fois par minute (deux vêsicatoires aux jambes) .
Le 1er juillet, coma des plus profonds; respiration stertoreuse; pouls très-accéléré pour la première fois (cent trente-six battements par minute). Mort dans la journée.
OUVERTURE DU CADAVRE
Crâne. Les méninges ne sont pas injectées; l'arachnoïde et la pie-mère ont leur consistance accoutumée ; l'arachnoïde a son humidité ordinaire. La pie-mère , qu'inûltre une très-légère quantité de sérosité , se détache du cerveau comme dans l'état normal; elle n'entraîne point avec elle de pulpe nerveuse. Chaque ventricule latéral contient à peine une cuillerée à café de sérosité limpide ; la surface de ses parois est lisse, sans granulation. Les circonvolutions sontexemptesde toute lésion appréciable ; il en est de
même du reste de l'encéphale, à l'exception du corps strié gauche , qui a perdu en partie sa consistance normale. Le ramollissement dont il est le siège, a respecté sou écorce grise extérieure. Il commence à un pouce environ au-dessous de la superficie de ce ganglion , est borné en avant par une ligne qui séparerait son tiers antérieur de ses deux tiers postérieurs, et en arrière il s'étend jusqu'à la couche optique, qui en est légèrement atteinte. La couleur de la partie ramollie est partout d'un blanc grisâtre.
Quelques tubercules crus sont disséminés dans le sommet des deux poumons.
Les autres organes ne présentent rien de notable.
Cette maladie eût été appelée par l'école de Pinel un fièvre ataxique. Tous les symptômes, à l'exception d'un seul, l'hémiplégie, paraissent se rapporter spécialement à une méningite aiguë. Cependant nous ne trouvons sur le cadavre aucune trace de cette affection ; il n'y a plus même ici cet épanchement séreux dans les ventricules , que nous avons rencontré dans les deux cas précédents. Est-ce du ramollissement du corps strié que dépendit ici toute la maladie ? Mais dans ce cas quelle anomalie! Remarquez , en effet , que d'abord il n'y a aucune paralysie ; les membres jouissent de toute l'intégrité de leurs mouvements • l'intelligence est seule troublée , et ce n'est que beaucoup plus tard , après des alternatives d'agitation et de coma , que sur^ vient enfin une hémiplégie. 11 faut donc admettre ici ou bien que le ramollissement d'une partie circonscrite du cerveau réagit sur le reste de l'organe de manière à troubler l'intelligence , sans exercer lui-même son influence accoutumée sur les mouvements , ou bien que ce ramollissement ne fut que consécutif, etqu'ilnenous fut pas donné d'apprécier par l'anatomie la lésion préexistante qui produisit le délire. Il est bien à regretter que nous ignorions le début même de la maladie, que nous n'ayons pas pu savoir, entre autres choses, s'il avait existé de la céphalalgie.
La lenteur du pouls , qui ne s'accéléra que quelques heures avant la mort, n'est pas une des circonstances les moins remarquables de celte observation.
MALADIES DE L'ENCEPHALE. 861
XXXIe OBSERVATION.
Trouble progressif de l'intelligence se terminant par un délire complet. Hémiplégie; contracture des membres paralysés. Ramollissement d'un hémisphère.
Un Irlandais, âgé de 32 ans, fortement constitué, venait de subir un traitement anti-syphilitique, lorsqu'on s'aperçut que ses facultés intellectuelles s'affaiblissaient, et que sa mémoire surtout diminuait. Peu à peu l'intelligence devint tellement obtuse, qu'il ne lui fut plus possible de s'exprimer qu'avec beaucoup de difficulté. On le saigna, sans qu'il en résultât dans son état aucune amélioration. Ce fut alors que ses amis me prièrent de l'admettre dans mes salles; je le vis pour la première fois le 12 mai ; il me présenta l'état suivant :
Le malade, couché sur le dos, ne répondait qu'avec une extrême lenteur et une grande difficulté aux questions qu'on lui adressait. Il accusait une douleur vive à la tête, sans pouvoir en préciser le siège. Le mouvement n'était point troublé. Le pouls battait quatre-vingt-quatre fois par minute, et, dans le même espace de temps, il y avait seize respirations. La langue était blanche et humide, le ventre souple et indolent (saignée de seize onces ; limonade gommée.)
Le sang tiré de la veine se rassembla en un caillot assez petit, entouré de beaucoup de sérosité, sans couenne.
Toute la nuit, le malade délira ; il fut agité au point qu'on lui mil la camisole.
Le I 3, dans la matinée, l'agitation de la nuit était remplacée par un état de somnolence; de temps en temps il ouvrait les yeux , et regardait d'un air étonné , comme stupide , ceux qui l'environnaient. Ses réponses étaient lentes et pénibles; il disait que sa céphalalgie avait diminué. Les doigts des mains, à droite comme à gauche, étaient agités de petits mouvements involontaires, et il n'y avait d'autre désordre appréciable dans la locomotion que ce spasme de doigts dont nous venons de parler. La respiration était bruyante , sterloreuse , comme chez les apoplectiques. Nous comptâmes vingt mouvements d'inspiration par minute; dans le même espace de temps, le pouls ne battait plus que soixante-huit fois, au lieu de quatre-vingt-quatre. L'état des voies digestives était le même (douze grains de calomel ; limonade.)
De nombreux vomissements suivirent de près l'ingestion du calomel ; il n'y eut pas de selle. Le malade délira toute la journée.
Le 1 4 , dans la matinée , le délire continuait , mais calme ; il prononçait à voix basse quelquesparoles inarticulées. Il tenaitconstaramentle bras droit hors du lit, et lui imprimait divers mouvements qui semblaient avoir pour but de saisir quelque corps; la jambe droite se remuait également, et il cherchait aussi à la tirer hors du lit. Il n'en était pas de même des deux membres gauches : ils restaient immobiles le long du tronc; pinçait-on la peau de ces membres , c'étaient ceux du côté droit qui se remuaient , comme pour se soustraire à la douleur; l'expression
de la face indiquait alors que la sensibilité persistait. Nous soulevâmes le bras gauche ; il retomba , mais d'une manière assez lente, comme soutenu encore par un reste d'action musculaire ; il n'opposait aucune résistance aux mouvements de flexion et d'extension que nous cherchions tour à tour à lui imprimer ; mais les muscles de ce membre étaient comme agités de petits mouvements convulsifs qui ressemblaient sous la peau à des espèces d'ondulations. La fréquence du pouls avait augmenté ( quatre-vingt-seize battements par minute); il était petit, contentré. Vingtquatre respirations avaient lieu pendant chaque minute (deux vésicatoires aux cuisses).
Le 1S, l'état de l'intelligence et de la sensibilité était le même ; mais les membres gauches avaient acquis une raideur qu'ils ne présentaient pas la veille. L'avant-bras de ce côté était fléchi sur le bras, et il résistait aux efforts qu'on faisait pour l'étendre. Il nous sembla qu'une émission sanguine pourrait encore être supportée. Quarante sangsues furent appliquées à la base du crâne.
A la visite du 1 6 , le malade ne donnait plus aucun signe d'intelligence; ses yeux, habituellement fermés, s'ouvraient de temps en temps, £t se fixaient d'un air stupide vers quelques-uns des objets qui l'environnaient; il y portait le bras droit , qui avait conservé toute sa mobilité. Le membre thoracique gauche , sans mouvement, était encore plus contracture que la veille; il en était de même du membre abdominal gauche. La sensibilité paraissait plus obtuse dans le côté gauche du corps que dans le droit. Le pouls, augmenté encore de fréquence , donnait cent vingthuit battements par minute, tandis que les mouvements respiratoires étaient toujours restés au nombre de vingt-quatre dans le même espace de temps. Les battements du cœur s'entendaient dans tous les points de la poitrine ; le bruit respiratoire était partout fort et pur. Les veines sous-cutanées étaient très-gonflées. La peau , encore chaude , était couverte de sueur. La langue était blanche, humide; la constipation persistait.
• Dans la journée , l'on remarqua de continuelles alternatives de grande agitation et de coma profond ; le malade succomba à minuit.
OUVERTURE DU CADAVRE
9 heures après la mort.
Crâne. Les méninges sont légèrement injectées ; aucun liquide n'infiltre la pie-mère ; l'arachnoïde a son humidité ordinaire. Un vaste ramollissement occupe l'hémisphère droit. Il commence aux circonvolutions des lobes postérieur et moyen , et s'étend en profondeur jusque près de la base du cerveau. La couche optique et le corps strié sont tous deux réduits en bouillie. Dans toute son étendue , ce ramollissement offre une couleur d'un blanc mat en quelques points, jaunâtre en d'autres; on n'y trouye rien qui ressemble soit à du sang épanché, soit à du pus infiltré. Très-peu de vaisseaux le parcourent ; ceux qu'on y observe
ne sont que les vaisseaux de l'état normal dont le réseau s'est conservé intact au milieu du détritus de la pulpe nerveuse. Le ventricule gauche contient une cuillerée à café de sérosité rougeâtre. Rien de notable dans le reste de l'encéphale.
Thorax. Un verre de sérosité brunâtre dans la plèvre gauche ; engouement considérable des poumons ; quelques noyaux d'apoplexie pulmonaire dans le lobe inférieur du poumon droit; suffusion sanguine sous la plèvre du même côté. Le cœur est hypertrophié; les parois du ventricule gauche ont treize lignes d'épaisseur ; celles du ventricule droit quatre lignes , et la cloison neuf lignes. Les différents orifices du cœur sont dans l'état normal. Des caillots fibrineux remplissent ses cavités.
Plus encore que dans aucun des cas précédents, le trouble de l'intelligence fut longtemps le symptôme prédominant ; il se montra même d'abord sans complication d'aucun autre désordre fonctionnel. Ce trouble de l'intelligence ne s'établit que
d'une manière sourde : elle s'affaiblit peu à peu. A l'époque où
nous vîmes le malade, il n'avait pas encore de délire proprement dit; mais bientôt celui-ci se montra pour ne plus cesser, coïncidant avec des alternatives d'agitation violente et de coma profond. Ce ne fut que consécutivement à tous ces désordres de la fonction intellectuelle, que le mouvement lui-même commença à se troubler : le premier phénomène qui nous en avertit, ce furent de petits mouvements convulsifs étendus aux deux côtés du corps. Mais bientôt des symptômes caractéristiques apparurent ; ces symptômes furent tour à tour une paralysie des membres gauches, une agitation convulsive des muscles de ces membres , leur raideur, et enfin leur contracture ; celle-ci persista jusqu'à la mort. Ainsi le signe le plus caractéristique du ramollissement ne parut ici qu'à la fin de la maladie. Ce ramollissement était un des plus considérables de ceux que nous ayons eu occasion d'observer. Avait-il commencé par les circonvolutions? était-ce en raison de cette circonstance que le trouble de l'intelligence avait aussi marqué le début de la maladie?
Dans ce cas , comme dans le précédent , les méninges n'étaient point malades. Ces deux cas se rapprochent aussi en ce que, dans l'un comme dans l'autre, les parties ramollies n'é-
taient le siège d'aucune injection sanguine, ce qui est l'inverse des obs. xxviii et xxix.
Que si maintenant nous portons notre attention sur la manière dont s'accomplirent, pendant le cours de cette maladie, les différentes fonctions de la vie de nutrition, nous aurons à faire les remarques suivantes : la langue fut constamment normale , ce qui , dès le principe , devait nous conduire à rapporter le délire à une affection même de l'encéphale , et non des voies digestives ; le calomel, administré une fois à la dose de douze grains , fit vomir le malade et ne vainquit pas la constipation. Le pouls, médiocrement accéléré à l'époque de l'entrée du malade , se ralentit un jour ; puis il ne cessa de prendre , jusqu'à la mort , une fréquence de plus en plus grande ; le jour même de la mort , il y avait dans les battements du cœur une remarquable énergie. Quant à la respiration , elle fut moins gênée jusqu'à la fin, que chez d'autres individus , de telle sorte qu'aucun symptôme ne révéla pendant la vie l'existence des lésions graves dont l'un des poumons était le siège.
Que dirons-nous maintenant du ramollissement si remarquable dont la membrane muqueuse de l'estomac était le siège , ramollissement qui s'étendait aux tuniques subjacentes? Avaitil existé pendant la vie? n'était-ce pas plutôt un phénomène accompli après la mort? Voici à cet égard un fait assez singulier: ce sujet et trois autres furent ouverts à peu de jours de distance , pendant que la température était extrêmement élevée. Chez ces quatre individus, morts de maladies très-différentes , nous trouvâmes également le grand cul-de-sac de l'estomac ramolli au point qu'une légère traction, exercée sur ses parois, en opérait la déchirure. Quelques jours après, la température baissa, et nous ne trouvâmes plus rien de semblable dans les autres cadavres que nous ouvrîmes.
Jusqu'à présent , le trouble de l'intelligence s'est montré à nous avec le caractère qu'il offre dans toute maladie aiguë , soit du cerveau , soit d'un autre organe ; dans le dernier cas seulement dont il vient d'être question , les facultés intellectuelles se sont altérées d'une manière lente ; mais encore est-il arrivé une époque où sont survenus les caractères du délire qui
appartient à la méningite aiguë. Nous avons maintenant à citer d'autres cas dans lesquels il n'y a jamais eu de délire à proprement parler . mais un état obtus de l'intelligence , et même une sorte d'idiotisme , ce qui donnait à ces cas une certaine ressemblance avec d'autres où la lésion anatomique est une hydrocéphale chronique , ou une forme quelconque de méningite chroniquement développée. Mais dans tous ces cas il y avait en même temps une altération permanente du mouvement , qui devait porter à penser que la pulpe nerveuse était ellemême atteinte.
XXXII* OBSERVATION
Affaiblissement graduel de l'intelligence et du mouvement. État d'enfance. Ramollissement de la parlie centrale d'un des hémisphères.
Une femme, âgée de 71 ans, était atteinte depuis trois ans d'une paralysie des membres gauches; elle ressentait dans les membres paralysés, et surtout dans le supérieur, de vives douleurs. Cette femme avait peu à peu perdu le mouvement du côté gauche ; elle avait eu de violents maux de tête ; jamais, à ce qu'on nous assura, elle n'avait offert de symptômes semblables à ceux qui caractérisent ce qu'on est convenu d'appeler une attaque d'apoplexie : son intelligence, longtemps libre, s'était insensiblement affaiblie. Lorsqu'elle fut soumise à notre observation, elle était plongée dans un véritable état d'enfance : l'hémiplégie gauche était aussi complète que possible; il n'y avait point de fièvre. Au bout de six semaines de séjour à l'hôpital, la langue se sécha; les forces se perdirent rapidement ; les traits s'affaissèrent, et la malade succomba dans un état adynamique ; le pouls n'acquit de la fréquence qu'à dater du moment où la langue commença à perdre son humidité. Pendant les derniers quinze jours de la vie, les membres paralysés s'œdématièrent d'une manière notable.
OUVERTURE DU CADAVRE
Crâne. État sain des méninges , qui ne sont ni colorées, ni friables, ni infiltrées : circonvolutions exemptes de toute lésion appréciable. Au niveau et en dehors de la couche optique droite et du corps strié du même côté, l'on découvre un vaste ramollissement, qui s'étend presque jusqu'à la base du cerveau. En avant, il est limité par une ligne dont l'extrémité interne aboutirait à l'union des quatre cinquièmes antérieurs avec le cinquième postérieur du corps strié. En arrière il s'étend jusque près de l'extrémité postérieure, de l'hémisphère : aucune injection n'existe dans toute l'étendue de ce ramollissement. Les ventricules latéraux ne contiennent que peu de sérosité.
Rien de remarquable dans les organes du thorax et de l'abdomen. Les veines des membres œdématiés sont libres.
Chez ce sujet, l'intelligence s'affaiblit progressivement, ainsi que le mouvement; la maladie parut avoir eu dès son principe une marche essentiellement chronique. Nous ne trouvons pas dans le siège spécial du ramollissement l'explication de la diminution graduelle des facultés intellectuelles. Combien ce cas ne differe-t-il pas des précédents, bien que pour nos yeux la lésion ne présente pas de différence.
XXXÏIIe OBSERVATION.
Affaiblissement graduel de l'intelligence et du mouvement. Plusieurs ramollissements dans les deux hémisphères.
Un homme, âgé de 6 0 ans , est atteint depuis un an environ dune paralysie du côté gauche, qui s'est établie par degrés, et que n'a précédé aucune perte de connaissance. A peu près à la même époque où l'hémiplégie a commencé, les facultés intellectuelles se sont affaiblies ; et peu à peu il est tombé dans un état complet d'enfance : ce fut dans cet état qu'il entra à la Pitié Assez peu de temps après son admission, sa respiration, calme jusqu'alors, s'accéléra; un mouvement fébrile prit naissance ; la langue se sécha. L'auscultation de .la poitrine fit reconnaître dans le lobe inférieur du poumon droit le signe d'une inflammation intense de cet organe; une saignée et des révulsifs cutanés n'en arrêtèrent point les progrès, et la mort ne tarda pas à en être le résultat. Depuis son entrée à l'hôpital, ce malade ne mangeait que fort peu : ceux qui le soignaient nous disaient qu'il répugnait à prendre de la nourriture.
Crâne. L'hémisphère droit du cerveau est le siège de deux ramollissements : l'un existe dansune des circonvolutions de son lobe postérieur (à la base) ; l'autre se trouve immédiatement derrière la cavité ancyroïde ; il a un pouce et demi de diamètre; ces deux ramollissements ont une teinte rougeâtre.
Dans l'hémisphère gauche existe un troisième ramollissement , qui a pour siège une des circonvolutions du lobe moyen (face supérieure) : ce ramollissement a une teinte rouge, comme les deux autres.
Une grande quantité de sérosité limpide distend les ventricules ; ils sont remarquablement dilatés. Le corps calleux , le septum lucidum , et la voûte à trois piliers ont leur aspect normal. La pie-mère étendue sur la convexité des hémisphères est infiltrée de beaucoup de sérosité également limpide. Ce liquide soulève l'arachnoïde qui se trouve séparée par
MALADIES DE L'ENCEPHALE. §67
lui, de plusieurs lignes, de la pulpe cérébrale : il y a aussi de la sérosilé dans l'intérieur même de la grande cavité de l'arachnoïde.
Thorax. Hépatisation rouge du lobe inférieur du poumon droit ; état normal du cœur ; nombreuses ossifications dans l'aorte ; adhérences celluleuses entre les deux feuillets du péricarde.
Abdomen. Teinte grise ardoisée générale de la membrane muqueuse de l'estomac , qui a partout son épaisseur et sa consistance - ordinaires ; état sain de l'intestin. l'ate dense, et d'un volume moitié moindre que de coutume.
Celte observation ressemble beaucoup à la précédente sous le rapport des symptômes ; ici encore l'intelligence et le mouvement s'affaiblissent par degrés, et dès le principe la maladie a présenté la forme et la marche des affections chroniques. Remarquez cependant que les points du cerveau qui avaient perdu leu« consistance étaient en même temps vivement injectés ; or dans d'autres observations nous avons vu cette coexistence de l'hypérémie et du ramollissement se lier à une forme aiguë de la maladie. Mais une des circonstances les plus notables du cas qui nous occupe, c'est sans doute le grand nombre de points ramollis que nous trouvâmes dans les hémisphères cérébraux ; c'est aussi l'existence d'un ramollissement, petit à la vérité, et borné à une circonvolution dans l'hémisphère gauche, bien que pendant la vie aucune lésion du mouvement n'eût existé dans les membres droits. La sérosité qui remplissait les ventricules et qui soulevait l'arachnoïde, était ici trop abondante pour pouvoir être considérée comme un simple phénomène cadavérique ; les ventricules restaient dilatés après son évacuation ; et sans doute la présence de cette sérosité dut jouer un rôle dans l'affaiblissement graduel de l'intelligence.
