CÉRÉBRAUX

La toile cellulo-vasculaire qui s'étend sur les parois des ventricules latéraux n'est pas visible dans l'état ordinaire; mais elle peut le devenir dans quelques cas pathologiques. Sur ces parois se dessinent parfois un certain nombre de veines remplies de sang, et d'un gros calibre. Il nous a paru que cet engorgement veineux coïncidait assez souvent avec un amas plus ou moins considérable de sérosité limpide dans les cavités venlriculaires. Nous n'avons jamais observé à la surface des parois de ces cavités une injection fine , semblable à celle qu'offre souvent la pie-mère qui se développe autour du cerveau. Dans plus d'un cas , nous avons trouvé à l'intérieur des ventricules , soit de la sérosité limpide en grande quantité , soit même un liquide lactescent , du pus , des flocons membraniformes semblables à ceux du péritoine ou de la plèvre ; et dans ces cas divers, où existait au sein des ventricules une si remarquable al-

téralion de sécrétion , la membrane qui avait fourni le liquide morbide ne présentait elle-même aucune altération appréciable. Il est fort rare, d'ailleurs, de rencontrer isolément ces méningites ventriculaires dont nous venons de parler ; le plus souvent elles existent en même temps qu'une méningite de la base ou de la convexité du cerveau ; et leurs symptômes se confondent avec les symptômes produits par l'inflammation des méninges des autres parties de l'encéphale. Nous croyons donc utile de citer les cas suivants comme des exemples peu communs d'affections isolées de la méninge des ventricules.

XVIII* OBSERVATION

tfpanchement séro-purulent dans les ventricules cérébraux. Cystite. Violente céphalalgie au début; plus tard délire; coma; langue sèche ; rétention des urines, qui nécessite l'emploi répété de la sonde.

Un homme âgé de 2 9 ans , salpêtrier , à Paris depuis huit mois , jouissant habituellement d'une bonne santé, se nourrissant bien, ne s'étant livré à aucun excès, et n'ayant non plus éprouvé aucune privation, avait travaillé comme à son ordinaire toute la journée du 20 décembre, et la nuit du 2 0 au 2 1 il avait bien dormi. Le malin 2 1 , il se réveilla avec une forte céphalalgie sus-orbitaire , en même temps sentiment d'une grande lassitude, brisement des membres, anorexie. Cet état de malaise général persista les jours suivants. Le malade était surtout tourmenté parson mal de tète ; cependant il continua à travailler jusqu'au 27 décembre : alors se sentant de plus en plus faiWe et fatigué, il s'alita; la céphalalgie persistait ; une assez vive douleur épigaslrique était survenue. Du 2 7 décembre au 31 du même mois, le malade ne fit autre chose que garder la diète , et boire de l'eau sucrée. Entré à la Charité le 3 1 décembre , il,offrit le lendemain malin l'état suivant :

Face pâle, traits tirés et comme fatigués, paupières appesanties, air de stupeur , violente céphalalgie se faisant surtout sentir au front , et s'étendanl par intervalle au reste de la lête , où elle n'est jamais aussi forte qu'à la région frontale ; mouvements libres ; forces musculaires encore assez bien conservées, langue rouge et sèche, soif médiocre, dégoût pour toute espèce d'aliment , légère douleur à l'épigastre , constipation , pouls fréquent et assez développé , peau chaude et sèche , tumeur à l'hj pogaslre formée par la vessie pleine d'urine. (Saignée de deux palettes, un vésicatoire à une jambe, lavement de décoction de racines de guimauve avec addition d'une demi-once de follicules de séné dans la décoction ; tisane d'orge. )

Le lendemain matin , 2 janvier, l'étal du malade étail à peu près le même. Le sommeil avait été agité par des rêves : aucune selle n'avait eu

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 55

lieu; le sang lire la veille présentait un caillot mou, 6ans couenne. (Tisane d'orge avec oœymel, lavement de guimauve, diète. )

Le 3 janvier, la prostration était plus considérable; l'air de stupeui était plus prononcé ; les réponses étaient lentes et pénibles. Le malade se plaignait toujours d'une grande céphalalgie ; la paralysie de vessie persistait : on était obligé de le sonder plusieurs fois par jour. La langue s'était humectée; la pression abdominale faisait naître une légère douleur , qui pouvait dépendre de la distension de la vessie ; la constipation persistait ; le pouls conservait sa fréquence et son développement. ( Seize sangsues au cou, douze grains de poudre de Dower, lavement purgatif. )

Le 4 , aucun amendement n'avait eu lieu. La peau avait conservé son aridité ; la langue était rouge , et tendait de nouveau à se sécher ; le lavement n'avait procuré aucune selle : une énorme quantité d'urine distendait la vessie. On fit une seconde application de sangsues au cou : douze grains de poudre de Dower furent encore administrés. On prescrivit la limonade minérale ; une addition de quelques cuillerées de vin.

Le S , on supprima la -poudre de Dower, à laquelle on attribue une vertu diaphorétique qui avait ici complètement échoué : on continua l'usage de la limonade minérale, d'un peu de vin ; et l'on prescrivit en outre un pot de petit-lait avec addition de deux gros de crème détartre.

Dans la soirée, le malade délira complètement.

Dans la matinée du G , il faisait entendre des plaintes continuelles; il disait n'avoir plus mal à la tête : l'air de stupeur était plus marqué que jamais ; la langue était rouge et sèche; une selle avait eu lieu ; les urines, toujours très-abondantes, ne s'écoulaient que par la sonde. (Même prescription. )

Le 7 , vive douleur de tête ; langue sèche comme un morceau de parchemin ; pouls fréquent et assez fort ; peau sèche et brûlante. Le soir, délire.

Le 0 , le malade était plongé dans un coma profond : ses yeux étaient fermés ; sa bouche restait enlr'ouverte. Interrogé, il ne répondait pas ; lorsqu'on pressait l'abdomen , il poussait quelques plaintes ; lorsqu'on pinçait fortement la peau d'un des membres, il le retirait , et la face prenait une expression douloureuse. Les deux bras, soulevés, retombaient de leur propre poids, comme deux masses inertes; la respiration était par moment haute , bruyante, accélérée; puis elle se ralentissait, et les mouvements respiratoires ne se succédaient plus qu'à de longs intervalles. On l'entendait pure, sans mélange d'aucun râle , dans tous les points de la poitrine; et son intensité n'était nullement en rapport avec le soulèvement considérable des parois thoraciques. Le pouls battait 120 fois par minute; ses pulsations se succédaient à des intervalles inégaux ; les tendons des muscles des avant-bras présentaient quelques soubresauts: beaucoup d'urine distendait la vessie, bien qu'une sonde y eût été introduite une heure auparavant.

Dans la journée les traits de la face se décomposèrent rapidement ; les intermittences de la respiration devinrent de plus en plus considérables ; elle s'arrêta enfin (oul-à-fait, et le malade succomba.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Plusieurs veines qui rampent dans le lissu cellulaire sous-arachnoïdien delà convexité des hémisphères étaient gorgés de sang. Il n'y avaitrien autre chose de remarquable à la périphérie du cerveau.

La masse de substance cérébrale située au-dessus des ventricules avait sa consistance ordinaire ; et sur ces tranches coupées on apercevait à peine quelques points rouges. Cette substance était toutefois comme poisseuse au loucher.

A peine eut-on incisé la paroi supérieure de chaque ventricule latéral, qu'on vit s'en écouler en grande quantité une sérosité lactescente, au milieu de laquelle nageaient quelques flocons albumineux. En touchant légèrement la paroi interne de chacun de ses ventricules, depuis la cavité ancyroïde, jusqu'à l'extrémité antérieure de leur portion inférieure on trouvait dans l'espace d'une à deux lignesla substancecérébralé très-molle, et paraissant comme diffluente sous le doigt qui la pressait: sa couleur n'avait subi aucune altération.

Les autres ventricules étaient vides.

Les parties blanches centrales du cerveau avaient conservé de la consistance.

Toutes les autres parties de l'encéphale, attentivement examinées, ne nous offrirent aucune lésion appréciable.

Thorax. Les poumons crépitaient bien partout ; leur partie postérieure, brunâtre, était engouée de sang.

Le cœur, sain, contenait dans ses quatre cavités du sang noir liquide.

Un sang également liquide remplissait l'aorte dont la surface interne était blanche.

Abdomen. Une grande quantité de matières liquides distendait l'estomac i sa surface interne offrit partout une couleur parfaitement blanche , excepté en deux points du grand cul-de-sac où apparaissaient deux taches rouges dont l'une avait le diamètre d'une pièce de cinq sous, et l'autre celui d'une pièce de vingt sous tout au plus. Détachée des tissus subjacents, la membrane muqueuse présenta partout l'épaisseur et la consistance de son état physiologique, si ce n'est dans les deux points indiqués où elle était ramollie.

Ouvert dans toute son étendue, l'intestin grêle se montra rempli d'une notable quantité de bile qui colorait ses valvules. Lavée et essuyée, sa surface interne fut partout trouvée blanche ; en quelques points seulement cette blancheur était altérée par des veines assez volumineuses qui se dessinaient dans le tissu cellulaire sous-muqueux : aucun follicule n'était apparent.

Le gros intestin était rempli de matières fécales bien liées ; des veines rampaient en assez grand nombre au-dessous de la membrane muqueuse du cœcum; cette muqueuse elle-même n'était point injectée, et elle avait sa consistance accoutumée. La surface interne du colon et du rectum était partout Irès-pàle.

La foie n'offrait rien d'insolite ; la rate, peu volumineuse, avait un tissu dense et résistant.

Les reins cl les uretères étaient dans leur état normal ; il n'en était pas de même de la vessie: sa membrane muqueuse présentait dans toute son étendue une vive injection; et en plusieurs endroits une exsudation purulente la recouvrait.

La maladie qui fait le sujet de l'observation qu'on vient de lire a beaucoup de rapports, par ses symptômes, avec certains cas de fièvres graves , dont les observations sont consignées dans un des précédents volumes de cet ouvrage. La langue, que nous avons trouvée naturelle dans les observations placées avant celle-ci , présente ici cette rougeur , cette sécheresse, qui sont si communes dans les cas de dothinentérites ; la face offre aussi cet air de stupeur , qui caractérise si bien certaines périodes de l'inflammation exanthémateuse de l'intestin grêle : pendant le cours de la maladie, la stupeur, la prostration se prononcent de plus en plus ; la langue devient chaque jour plussèche ; il n'y a d'autre symptôme cérébral , à proprement parler , que du délire auquel succède un coma profond ; et ces deux symptômes eux-mêmes ne se montrent que dans les deux derniers jours. De plus , le pouls présente constamment une grande fréquence; et la peau a cette sécheresse qui accompagne si souvent l'inflammation aiguë des follicules intestinaux. Enfin, le malade n'habite Paris que depuis huit mois, et cette dernière circonstance est encore propre à faire croire que la cause de la fièvre continue réside dans un état phlegmasiquc des follicules intestinaux. Cependant il n'en est point ainsi : ceux-ci sont si peu altérés, que nulle part on n'en retrouve la moindre trace ; les deux petites taches rouges de l'estomac , l'injection veineuse du cœcum ne suffisent guère pour expliquer l'état de la langue , pas plus qu'elles ne peuvent rendre compte de la production des autres symptômes ; tout ce que nous trouvons , c'est un épanchement séro-purulent dans les ventricules latéraux , avec un ramollissement superficiel de la substance cérébrale qui constitue une partie de leurs parois.

Mais ce n'est pas là tout , et l'ouverture du cadavre nous montre dans la vessie des lésions bien remarquables : sa membrane muqueuse est partout très-rouge , et une couche purulente la recouvre. La rétention d'urine était-elle donc liée dans ce cas à une cystite? Ou bien celle-ci fut-elle le résultat de l'introduction répétée de la sonde dans la vessie?

Que si maintenant nous revenons au commencement de la maladie, nous retrouverons au début cette même céphalalgie, dont nous avons également constaté l'existence fréquente, mais non nécessaire, dans la méningite de la base, comme dans celle de la convexité des hémisphères cérébraux, et dont le siège ne nous a paru répondre que dans bien peu de cas au siège même de la lésion. Celte céphalalgie se montra avant tout autre symptôme, c'était là sans doute un motif de soupçonner que le point de départ de la maladie était dans le cerveau ou dans ses enveloppes ; mais comment l'aurions-nous affirmé, en nous rappelant divers cas de dothinentérites dans lesquels , comme symptôme isolé , prédominant , nous observâmes d'abord une céphalalgie semblable à celle qui constitua ici le prodrome de la maladie.

Tiendrons-nous compte enfin, pour fonder notre diagnostic , du remarquable état que présenta la respiration dans les derniers jours? Pierre Frank avait, en effet , donné comme un des signes caractéristiques de l'encéphalite , ces longues intermittences des mouvements respiratoires. Dans cette maladie, dit-il, le malade respire profondément à de longs intervalles : Spiratio magna ex longis intervallis docitur. Mais , dans plusieurs cas de dothinentérites, sans lésion appréciable du cerveau après la mort, nous avons retrouvé ce même état de la respiration .

XIX< OBSERVATION

Epancheraient séro-purulent dans les ventricules latéraux. Aspect granuleux de la membrane qui en tapisse les parois. Alternative de de'lire et de coma , de stupeur et d'agitation violente, d'anéantissement des contractions musculaires et de fortes secousses tétaniques. Pouls tour-à-lour rare et fréquent.

Un lapidaire, âgé de 2 1 ans, fut reçu à la charité le 20 avril 1020. Ce qui alors nous frappa chez lui, c'était son air de tristesse; il semblait

comme rêveur ; se tenait caché sous ses couvertures, et s'obstinait à ne répondre à aucune des questions qu'on lui adressait. Il ne parla, que pour nous dire que depuis plusieurs jours il avait dans tout le ventre des douleurs que la pression n'augmentait pas, et que depuis le même temps il n'avait point eu de selle : le pouls était sans fréquence. La nature des douleurs abdominales, la constipation, l'apjrexie pouvaient faire soupçonner chez ce lapidaire l'existence d'une colique de plomb. En conséquence, M. Lerminier commença le traitement dit de la charité.

Le lendemain 21, la peau était chaude, et le pouls fréquent. Le traitement commencé la veille fut suspendu : deux pots de tisane d'orge miellée furent prescrits.

Du 21 au 2 6, la fièvre persista, et le malade resta plongé dans cette même tristesse qui nous avait frappés le jour de son entrée. Du reste, légères douleurs abdominales, persistance de la constipation, langue naturelle (continuation de la tisane d'orge^ lavements de guimauve, cataplasmes de graine de lin sur l'abdomen).

Le 2 G, nous trouvâmes le malade dans un état bien différent de celui des jours précédents. Couché sur le dos, il avait le regard fixe ; les deux pupilles un peu contractées, la droite moins que la gauche ; la tête légèrement renversée en arrière, et opposant une résistance qu'on ne pouvait vaincre, lorsqu'on essayait de l'incliner un peu sur le cou, en la ramenant en avant. Le malade ne faisait aucune réponse aux questions, et prononçait de temps en temps des propos qui n'avaient aucune suite ; plusieurs fois la nuit, il avait voulu fuir de son lit , et on lui avait mis la camisole. La langue conservait l'aspect le plus naturel, et la fréquence du pouls persistait. Deux vésicatoires furent appliqués aux jambes.

Le reste de la journée et toute la nuit, le malade fut très-agité ; et il jeta des cris presque continuels.

Dans la matinée du 27, nouvelle scène. Un assoupissement profond, d'où rien ne peut le tirer, a succédé à l'agitation de la veille: le malade, semblable à une masse inerte, n'exécute plus aucune espèce de mouvement. On presse le ventre, sans qu'il donne aucun signe de douleur; le pouls a perdu toute fréquence ; la température de la peau n'est plus élevée; la constipation persiste (huit sangsues derrière chaque oreille; deux vêsicatoires aux cuisses; limonade minérale).

Le 20, l'état comateux s'est dissipé; le malade tire sa langue hors de la bouche, lorsqu'on le lui demande; mais il ne donne pas d'autre signe d'intelligence ; il ne profère aucune parole. Les pupilles ont un degré médiocre de dilatation ; la langue est naturelle ;il n'y a toujours pas de selle : l'apyrexie est aussi complète que la veille {lavement pugatif ; limonade minérale).

Le 2 9, le malade est absolument dans le même état que la veille.

Le 30, agitation , délire comme le 26. Le malade est occupé continuellement à frotter ses mains l'une contre l'autre : pour la première fois nous trouvons le ventre ballonné ; le pouls est toujours sans frén quence et la langue conserve ?on humidité et sa teinte pâle (vingt sangsues au cou ; douze grains de calomélas ; tisane d'orge oximèlée).

Le 1er mai, persistance du délire ; tête fortement renversée en arrière,

carphologie, dilatation des pupilles, pouls très-fréquent, ventre ballonné (douze grains de calomêlas ; frictions sur l'abdomen avec le Uniment ammoniacal camphré, fomentations aromatiques sur la même partie).

2 mai, persistance du délire et de la carphologie ; agitation continuelle de la tête, qui se porte alternativement de droite à gauche et de gauche à droite; gémissements; secousses brusques comme tétaniques du tronc et des membres. Les carotides battent avec force ; le cœur soulève les parois du thorax, et s'entend dans une grande étendue; le ballonnement de l'abdomen est considérable.

Mort à huit heures du soir, après avoir rendu beaucoup de sang par le nez et par la bouche.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Les méninges de la convexité des hémisphères cérébraux sont sèches et transparentes. La substance cérébrale a partout sa consistance accoutumée; nulle part elle n'offre la moindre trace d'injection. Au niveau du centre ovale de Vieussens, on sent de chaque côté du corps calleux une fluctuation manifeste ; une incision faite sur les parties latérales de ce corps laisse échapper une grande quantité de liquide semblable à du petit-lait non clarifié, au milieu duquel nagent des flocons dits albumineux. De la surface des parois de chaque ventricule on détache uue membrane très-mince, que parcourent des vaisseaux très-fins, admirablement injectés. Sur quelques points de la face libre de cette membrane, existent de petits corps grisâtres, du volume d'une tête d'épingle, semblables aux rudiments de fausses membranes qui , sous forme de granulations, parsèment parfois le péritoine.

Dans le reste des centres nerveux (la moelle comprise), non plus qu'autour d'eux, nous ne trouvâmes de lésion appréciable.

Thorax. Les plèvres costale et pulmonaire du côté droit adhéraient l'une à l'autre par du tissu cellulaire bien organisé. Le poumon de ce côté contenait un grand nombre de tubercules, la plupart miliaires; quelques-uns étaient plus volumineux et ramollis. Les bronches de ce poumon étaient très- rouges, et les ganglions bronchiques durs et noirs. Le poumon gauche adhérait aussi entièrement à la plèvre ; mais dans son intérieur nous ne trouvâmes aucune trace de tubercule.

Les deux feuillets séreux du péricarde étaient intimement unis l'un à l'autredanstouteleurétendue. Une fausse membrane , épaisse de plusieurs lignes et parsemée d'un grand nombre de granulations miliaires, servait de moyen d'union entre ces deux feuillets. Le cœur lui-même ne présenta rien de remarquable.

Abdomen. La paroi antérieure de cette cavité faisait une saillie considérable au-devant du thorax ; percutée, elle résonnait comme un tambour.

Le paquet intestinal était énormément distendu par des gaz.

L'estomac était rempli de mucosités qui formaient une couche épaisse apposée sur sa surface interne. Sa membrane muqueuse était blanche, et

partout de consistance normale. L'intestin grêle contenait une grande quantité de bile, qui avait donné une teinte jaune à la muqueuse. Celle-ci présentait çà et là quelques points légèrement injectés.

Dans le cœcum, dans le colon ascendant, et dans le colon transverse, la membrane muqueuse était très-vivement injectée. Le colon lombaire gauche, rempli de matières fécales très-dures, était blanc à sa surface interne, ainsi quel'S iliaque et le rectum. Au-dessus de ce dernier intestin existait un rétrécissement circulaire très-marqué. Les gaz et les matières accumulées dans le colon ne pouvaient que très-difficilement le franchir. Le rectum était complètement vide.

Il n'y avait rien de remarquable dans les autres viscères abdominaux.

Chez cet individu, les symptômes nerveux furent beaucoup plus prononcés et beaucoup plus variés que chez le précédent. Chez tous deux la lésion cérébrale était de même nature et avait le même siège. Dans un cas toutefois (obs. xvm), la substance nerveuse qui constituait une partie des parois des ventricules avait participé à l'irritation de la méninge ventriculaire ; elle était ramollie. Dans l'autre cas (obs. xix), la substance nerveuse était restée intacte; mais, par suite du travail phlegmasiquequi l'avait frappée, la membrane très-fine , inapercevable dans l'état normal , qui se déploie sur les parois des ventricules, était devenue très-apparente ; de nombreux vaisseaux la parsemaient; et elle était granuleuse à sa surface libre, comme le sont, dans certaines variétés de leurs inflammations , les autres membranes séreuses.

Dans ce dernier cas , d'ailleurs , comme dans l'autre , les désordres , appréciables par l'anatomie , n'existaient que dans les ventricules latéraux. Avec cette phlegmasie de la méninge ventriculaire coïncidèrent divers symptômes , dont les uns sont généralement regardés comme caractérisant la méningite de la convexité des hémisphères , et dont les autres sont considérés comme plus spécialement liés à une inflammation des méninges de la base du cerveau. Ainsi , d'une part, délire, grande agitation; d'autre part, état comateux. A plusieurs reprises , nous voyons ces deux ordres de symptômes se remplacer l'un l'autre , et en même temps se manifestent

des désordres très -remarquables dans la contraction musculaire , caractérisés surtout par des secousses comme tétaniques du tronc et des membres , et par un fort renversement de la tête en arrière. Au milieu de tous ces phénomènes , l'état des pupilles n'a rien de bien notable ; un seul jour , elles n'ont pas toutes deux un même degré de dilatation. Que si nous nous reportons à l'époque où nous commençâmes à observer le malade , nous trouverons encore à faire ressortir du côté du système nerveux quelques phénomènes dignes de remarque. Cette tristesse profonde que le malade présentait alors , cet air de préoccupation , cette tendance à se cacher la tète sous les couvertures , comme pour se dérober aux regards et aux questions , cette indifférence complète à nous informer de son état , cette obstination à ne vouloir pas répondre , étaient des indices certains d'une affection cérébrale commençante. Cet état du malade nous empêcha malheureusement d'avoir aucun renseignement sur ce qu'il avait éprouvé avant son entrée à l'hôpital. Avait-il , eu , par exemple , de la céphalalgie ?

La langue resta constamment naturelle pendant tout le cours de la maladie. Pourquoi resta-t-elle humide et pâle dans ce cas? Pourquoi se montra-t-elle rouge et sèche dans le cas précédent? Cependant les voies digestives furent loin de se conserver toujours intactes. A diverses époques, et surtout lors de l'entrée à la Charité, le malade accusa de vives douleurs abdominales; et constamment il eut une constipation que rien ne put vaincre. Avait-il réellement un commencement de colique saturnine , ainsi que son état nous l'avait fait soupçonner , lorsque nous le vîmes pour la première fois? Il ne faut pas perdre de vue cette vive rougeur que nous trouvâmes dans une grande partie du gros intestin, cet amas de matières fécales très-dures qui remplissaient l'S iliaque du colon , et qu'un rétrécissement circulaire du commencement du rectum , empêchait de passer dans ce dernier intestin. Ce rétrécissement ne dépendait d'ailleurs d'aucune lésion organique; une contraction comme spasmodique de la membrane musculaire paraissait l'avoir produit. Nous n'oublierons pas non plus de noter cette grande quantité de

mucosités qui remplissait l'estomac , et cette bile abondante que contenait l'intestin grêle.

Le pouls fut très-variable aux différentes époques de la maladie. Sans fréquence à l'époque de l'entrée du malade à l'hôpital , il s'accéléra , après qu'on eut commencé chez lui le traitement employé ordinairement à la Charité contre la colique de plomb. Cette accélération persista les jours suivants ; puis elle cessa tout-à-coup avec la chaleur de la peau 5 lorsqu'au délire succéda un état comateux. Elle ne reparut pas, lorsqu'un peu plus tard le délire et une grande agitation remplacèrent de nouveau le coma; pendant tout ce temps l'apyrexie , fut complète. Enfin , la veille de la mort seulement , le pouls reprit de la fréquence ; et , chose remarquable , peu d'heures avant le terme fatal les pulsations des carotides devinrent très-énergiques , et les battements du cœur se montrèrent plus forts , plus étendus, que dans tout le reste de la maladie.

Nous appellerons en passant l'attention sur les désordres qui furent trouvés après la mort dans l'appareil respiratoire , sur l'existence de nombreux tubercules dans un seul poumon, l'autre étant resté parfaitement sain. Nous noterons aussi cette adhérence complète des deux feuillets du péricarde dans toute son étendue; était-ce là une péricardite guérie?

Nous noterons aussi le mode de traitement qui fut mis en usage : d'abord on essaya le traitement ordinaire de la colique saturnine ; maison ne l'employa qu'un seul jour, puis on eut successivement recours à des applications de sangsues au cou , à des vésicatoires , à quelques purgatifs.

XX* OBSERVATION

Épanchement séreux dans les ventricules cérébraux. Céphalalgie au début , sans autre symptôme grave et sans fièvre. Plus tard coma de plus en plus profond. Accélération du pouls quelques heures seulement avant la mort.

Un maçon, âgé de 23 ans, avait depuis plusieurs jours un violent mal de têle, lorsqu'il entra à la Charité. La langue était blanche, le pouls sans fréquence. Il n'y avait d'autre phénomène morbide appréciable que cette céphalalgie. Deux grains d'émetique furent administrés. Le malade vomit deux fois très-abondamment, et eut deux selles.

Le lendemain l'état du malade avait subi un changement remarquable. Son intelligence était comme engourdie ; il répondait lentement et avec une certaine difficulté aux questions qu'on lui adressait. Il se plaignait autant du mal de tête que la veille. Le pouls n'avait aucune fréquence ; la langue avait son aspect naturel (douze sangsues derrière chaque oreille). Le 17 le malade était plongé dans un assoupissement dont on ne le lirait qu'avec peine. Après qu'on l'avait vivement pressé , il ouvrait lentement les yeux, et regardait autour de lui de l'air le plus indifférent. Lorsqu'on lui demandait comment il se trouvait, il répondait qu'il allait très- bien, puisqu'il ne travaillait pas. Les pupilles ne se contractaient pas par l'approche d'une plus grande lumière. Elles n'avaient qu'un degré médiocre de dilatation; la droite était un peu plus resserrée que la gauche. La langue était blanche, brune vers la pointe, et un peu sèche. Le pouls était sans fréquence, la peau sans chaleur (six sangsues à chaque apophyse mastoïde; une pinte de petit-lait, avec addition d'un grain de tartre stibié et de quatre gros de sulfate de soude ; deux vésicatoires aux cuisses ; frictions sur les membres avec le Uniment volatil cantharidé) .

1 8. L'assoupissement persiste ; on en tire cependant le malade, en lui adressant la parole, et alors on est frappé de l'air profond d'indifférence qu'exprime sa physionomie; ses traits sont immobiles; il prononce quelques mots qui n'ont aucun sens ; il lire la Tangue quand on le lui demande. Les pupilles sont beaucoup plus dilatées que la veille ; elles le sont toutes deux à un même degré ; le pouls a pris de la fréquence; la langue est sèche ; sa couleur est la même ; la vessie distendue par l'urine, forme tumeur au-dessus du pubis (une pinte de petit-lait avec un grain de tartre stibié et une once de sulfate de soude; limonade végétale ; frictions avec le Uniment ammoniacal. )

Dans la journée, coma de plus en plus profond ; aucun nouveau symptôme. Mort dans la nuit.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Rien de notable à la surface du cerveau. La substance cérébrale est enlevée par couches jusqu'un peu au-dessus du niveau du corps calleux ; le paroi supérieure des ventricules latéraux présente une fluctuation manifeste, et semble comme soulevée. Chaque ventricule est fortement distendu par une grande quantité de sérosité limpide ; on en trouve aussi dans le troisième ventricule.

Aucune autre altération appréciable n'existe dans le reste du système nerveux.

Thorax. État sain des organes contenus dans cette cavité.

Abdomen. La surface interne de l'estomac présente de longues stries d'un rouge brun , qui sont dirigées du cardia vers le pylore. Ces stries paraissent résulter d'une infiltration sanguine toute cadavérique qui s'est effectuée autour des gros troncs veineux. Entre ces stries la membrane muqueuse n'est pas injectée, et parloutellea conservé son épaisseur et sa consistance naturelles.

L'intestin grêle et le gros intestin sont généralement pâles. La vésicule du fiel contient une bile d'un rouge brun qu'en versant sur une portion d'intestin on croirait être du sang.

La lésion cérébrale trouvée sur le cadavre de cet individu n'est plus de même nature que celle que nous ont offerte les observations xvin et xix. Ici il n'y a plus aucune trace de travail phlegmasique. Une remarquable quantité de sérosité parfaitement limpide épanchée dans les ventricules latéraux et dans le troisième, voilà tout cequ'on trouve. Cependant les symptômes ne diffèrent pas beaucoup dans ce cas de ceux que nous présentèrent les sujets chez lesquels une matière purulente remplissait les ventricules. Au début , une céphalalgie intense sans autre accident* plus tard un engourdissement de plus en plus grand des facultés intellectuelles, et enfin un état comateux au milieu duquel le malade succombe , tels sont les seuls accidents qui surgissent du côté des centres nerveux. Ce n'est que quelques heures avant la mort que le pouls s'accélère , et pendant toute la durée du séjour du malade à l'hôpital , l'apyrexie est complète.

Lorsque le malade se présenta pour la première fois à notre observation, n'offrant d'autre désordre fonctionnel appréciable que celte céphalalgie qui le tourmentait depuis plusieurs jours , aurions-nous pu prévoir l'état grave des jours suivants? Combien n'y a-t-il pas d'individus chez lesquels un pareil mal de tête se dissipe, à la suite d'une perturbation quelconque imprimée à l'économie , à la suite d'un vomissement chez l'un , d'une émission sanguine chez l'autre? Chez notre malade , un émétique fut donné. Fut-il cause de l'état grave dans lequel nous trouvâmes le malade dès le lendemain de son administration? Nous ne saurions guère l'admettre. Du reste , les sangsues qu'on appliqua ensuite aux oreilles furent impuissantes pour arrêter les progrès de l'affection cérébrale. Les boissons purgatives qu'on prescrivit en même temps ne furent pas plus efficaces. Nous ferons remarquer, d'ailleurs, que ces boissons qui furent continuées jusqu'à l'instant de la mort , ne déterminèrent aucune rougeur, persis-

tante du moins , dans le canal intestinal. La coloration en stries trouvée dans l'estomac nous paraît être un phénomène tout cadavérique. (L'autopsie fut faite plus de 24 heures après la mort.)

XXI* OBSERVATION

Épancheraient séreux très-considérable dans les ventricules latéraux. Destruction delà voûte à trois piliers et duseptum lucidum. Symptômes d'apoplexie.

Un homme âgé de 50 ans entra à la Charité avec une anasarque considérable et une ascite. On chercha vainement quelque signe local d'affection organique du cœur; on n'en trouva aucun. La respiration n'était pas gênée. Nous demandâmes à cet individu s'il avait quelquefois eu des douleurs vers l'hypocondre droit; il nous répondit négativement. Il nous dit qu'il était e'n fié depuis trois mois, mais il nous fut impossible de savoir de lui par quelle partie avait commencé son hydropisie. Les fonctions digestives paraissaient être en assez bon état. Pendant les quinze jours suivants cet homme ne présenta rien de nouveau. Un matin, en approchant de son lit, nous le trouvons privé de connaissance et dans un véritable état apoplectique. On nous dit que, depuis la veille au soir, il a cessé de parler. La face est pâle ; les yeux paraissent privés de la faculté de voir ; les deux pupilles sont notablement dilatées ; la bouche reste entrouverte; on ne peut pas voir la langue; les quatre membres soulevés retombent de leur propre poids comme des masses inertes ; en les pinçant fortement, on ne parait exciter aucune douleur. Le pouls est sans fréquence; la respiration est accélérée, stertoreuse ; le râle trachéal est très-fort. Le malade meurt quelques heures après la visite.

OUVERTURE DU CADAVRE

Habitude extérieure. Infiltration séreuse considérable des membres thoraciques et abdominaux.

Crâne. Une quantité médiocre de sérosité limpide infiltre le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères cérébraux. Les deux ventricules latéraux sont confondus avec le troisième en une seule et énorme cavité d'où s'écoulent deux verres au moins d'une sérosité limpide et transparente comme de l'eau de roche. A la place du septum lucidum et de la voûte à trois piliers, on ne trouve plus que des débris d'une pulpe blanche qui nage, en petits fragments, au milieu de la sérosité.

Il n'existe dans l'encéphale aucune autre lésion appréciable.

Thorax. Les poumons sont fortement engoués, sains d'ailleurs. Une mucosité spumeuse remplit la trachée-artère et les bronches.

Le cœur a un volume proportionné à celui de la taille du sujet; ses cavités ont leurs dimensions normales ; ses parois ne sont ni plus épaisses ni plus minces que dans l'état ordinaire ; ses divers orifices sont libres ; le

péricarde contient au plus une once de sérosité citrine. On ne remarque rien d'insolite dans les gros troncs artériels et veineux.

Dans le cœur et dans le reste du système artériel, on ne trouve qu'une petite quantité de sang remarquable par sa liquidité. Du sang liquide, et peu abondant, voilà aussi tout ce qu'on trouve dans les veines.

Abdomen. Plusieurs pintes d'une sérosité transparente remplissent le péritoine.

Le foie, de volume ordinaire, est remarquable par sa grande dureté. Il offre un tissu d'un rouge brun que parcourent des lignes blanches, disposées en circonvolutions, beaucoup plus apparentes que de coutume. La rate est dense et dure comme le foie; son volume n'est sensiblement ni augmenté ni diminué. -

La membrane muqueuse gastrique offre, vers le grand cul-de-sac, un léger pointillé rouge. Dans le reste de son étendue, le tube digestif est remarquable par sa pâleur.

Ce cas ressemble à celui de l'observation xx , par la nature de la lésion cérébrale. Ici encore c'est un épanchement considérable de sérosité dans les ventricules ; mais de plus les parties blanches centrales du cerveau sont rompues et transformées en bouillie. Nous sommes portés à penser que la destruction du septum lucidum et de la voûte à trois piliers a été le résultat tout mécanique de la pression exercée sur ces parties par la sérosité accumulée dans chaque ventricule. C'est ainsi que dans certains épanchements sanguins considérables , on trouve une pareille destruction du septum et de la voûte. Du sein même de la substance cérébrale , dans laquelle il s'est d'abord formé , et qu'il déchire , le sang arrive dans un des ventricules ; puis il pénètre dans l'autre en rompant à la fois et la cloison inter-ventriculaire et le trigone cérébral.

Nous avons vu dans les observations xix et xx que malgré l'identité des lésions après la mort , les symptômes furent loin d'être semblables. Ici nous retrouvons encore les mêmes lésions, et les symptômes sont ceux que l'on désigne sous le nom de symptômes apoplectiques , lorsqu'ils sont produits par une hémorrhagie cérébrale abondante , qui comprime à la fois les deux hémisphères cérébraux. Ce cas nous paraît donc fournir un exemple de la maladie peu commune désignée par plusieurs auteurs sous le nom (X apoplexie séreuse. L'individu qui en fut

frappé n'avait eu autre chose jusque là qu'une hydropisie dont la cause était obscure , et pour l'explication de laquelle nous ne trouvâmes , après la mort , d'autre lésion que l'état manifestement morbide du foie. Il y avait donc déjà chez cet individu une disposition ancienne à des épanchements de sérosité , lorsque tout-à-coup sans doute la séreuse qui tapisse les parois des ventricules cérébraux exhala une grande quantité de sérosité, dont la formation détermina tous les symptômes d'une véritable apoplexie. C'est ainsi que dans d'autres cas nous avons vu chez quelques hydropiques une grande dyspnée survenir brusquement , et la mort suivre au bout de quelques heures la gêne toujours croissante de la respiration. Nous en trouvions la raison dans un épanchement séreux qui tout-àcoup venait à se former dans les deux plèvres.

Chez l'individu qui fait le sujet de cette observation, l'infiltration séreuse du tissu cellulaire et l'ascite ne diminuèrent pas à l'époque où se fit l'épanchement dans les ventricules cérébraux. Chez un autre individu dont nous avons déjà rapporté l'histoire , l'abdomen s'affaissa tout-à-coup , et les membres se désinfiltrèrent très-peu de temps avant l'apparition des symptômes d'apoplexie , symptômes qui furent produits , comme dans le cas actuel, par un subit épanchement de sérosité dans les cavités cérébrales.

Voilà donc deux cas où une apoplexie séreuse termine les jours de deux individus déjà hydropiques depuis un certain temps. Citons maintenant un autre cas relatif à un individu chez lequel n'avait jamais existé la moindre trace d'hydropisie, et chez lequel aussi apparurent des symptômes apoplectique que nous ne pûmes non plus rattacher à autre chose qu'à l'énorme épanchement séreux que nous trouvâmes dans les ventricules cérébraux.

XXII* OBSERVATION

Épanchement séreux considérable dans les ventricules latéraux avec destruction duseptum lucidum et d'une partie de la voûte. Ossification de la grande faulx du cerveau. Symptômes d'apoplexie.

Un homme âgé de 72 ans, entré à l'hôpital de la Charité pendant le courant du mois de décembre 1821, était atteint depuis long-temps d'un

catarrhe pulmonaire qui , pendant les mois d'octobre et de novembre, s'était exaspéré. Depuis deux mois cet individu gardait le lit ; ses forces avaient beaucoup diminué. Lorsque nous commençâmes à l'observer, nous lui trouvâmes de la fièvre ; la langue était sèche et d'un rouge brun ; un peu de toux revenait par quintes très-fatigantes ; elle était accompagnée de l'expectoration d'un mucus comme puriforme. Du reste, l'intelligence était parfaite, et aucun désordre fonctionnel n'existait dans les divers organes de la vie de relation.

Soumis à l'usage de boissons pectorales, ce malade ne nous présenta rien de nouveau pendant une quinzaine de jours. Tout-à-coup, sans cause connue , il perdit connaissance. Ses yeux se fermèrent ; ses quatre membres furent frappés d'une perte absolue de sentiment et de mouvement; vainement cherchait-on à exciter la douleur, le malade paraissait ne rien sentir. On avait beau lui parler, il ne répondait pas. En soulevant les paupières , on pouvait toucher du doigt les conjonctives, sans que le malade fit aucun mouvement pour se soustraire à ce contact. Les pupilles étaient dilatées et immobiles; le pouls conservait de la force et une notable dureté, mais il avait perdu sa fréquence. Une sueur abondante couvrait la peau. Chaque mouvement inspiratoire était accompagné d'un râle trachéal très-bruyant (saignée de douze onces; vingt sangsues au cou ; vêsicatoires aux jambes).

La mort eut lieu la nuit suivante.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Rien de notable à l'extérieur du cerveau. Fluctuation manifeste au-dessus du corps calleux et du centre ovale de Vieussens. A peine une légère ponction est-elle pratiquée sur les parties latérales du mésolobe, qu'on voit s'échapper sur les deux lames du scalpel un liquide limpide et parfaitement transparent ; on en recueille plus d'un verre ordinaire ; ce liquide remplit les deux ventricules latéraux. On ne trouve plus du septum lucidum, et à la place de la partie moyenne de la voûte à trois piliers existe une pulpe blanche que le dos du scalpel enlève comme une bouillie de la face supérieure de la toile choroïdienne. Les plèvres choroïdes sont remarquables par leur pâleur.

Examinés avec le plus grand soin, les centres nerveux ne présentent aucune autre lésion appréciable dans le reste de leur étendue.

La grande faulx cérébrale est entièrement transformée en une substance osseuse qui présente tout- à-fait l'aspecld'une large esquille détachée d'un os.

Thorax. Les poumons sont fortement engoués. A chaque incision qu'on y pratique, on voit s'écouler de leur tissu une grande quantité de sérosité spumeuse et incolore. Vers leur sommet existent quelques masses mélaniqucs.

Le cœur ne présente autre chose qu'une légère hypertrophie des parois du ventricule gauche. La membrane interne de l'aorte est parsemée d'incrustations nombreuses.

Abdomen. Un mucus visqueux tapisse en grande quantité la surface internede l'estomac. Au-dessous de ce mucus, la membrane muqueuse est assez vivement injectée vers le grand cul-de-sac ; au-dessous d'elle se ramifient de grosses veines remplies de sang.

L'intestin grêle est aussi assez fortement injecté.

Des plaques cartilagineuses incrustent la capsule de la rate.

Cette observation nous offre l'exemple bien tranché d'une apoplexie dite séreuse survenue chez un vieillard épuisé par une ancienne irritation chronique de la membrane muqueuse gastro-pulmonaire. Dans ce cas, comme dans le précédent, le malade ne vécut que peu d'heures après l'apparition des premiers symptômes d'apoplexie. Pendant l'existence de ces symptômes, le pouls conserva sa dureté , mais il se ralentit d'une manière notable. Ce ralentissement fut le résultat de l'épanchement séreux formé dans les ventricules cérébraux : quant à la dureté du pouls, elle dépendait de l'hypertrophie commençante des parois du ventricule gauche du cœur.

Nous avons déjà eu occasion, dans d'autres observations, de discuter la cause de l'engouement séreux des poumons chez les individus atteints d'affections cérébrales. Cet engouement était ici très-prononcé.

XXIIIe OBSERVATION.

Congestions sanguines dans le cerveau terminées par un^épanchement séreux dans

les ventricules latéraux (1).

Une femme, âgée dé S 1 ans, d'un tempérament sanguin, d'une forte constitution, cessa d'être réglée à l'âge de 49 ans 1/2 ; dans les six mois qui suivirent cette époque, elle fut sujette à un léger engourdissement dans le bras droit, avec peu d'aptitude au travail. A l'âge de S 1 ans, elle perdit tout-à-coup connaissance, tomba, conserva, lorsqu'elle fut revenue à elle, de l'embarras dans la parole, avec légère chute de la commissure des lèvres et de la langue à droite, diminution considérable du mouvement et de la sensibilité de ce côté, nausées, vomissements de matières bilieuses. Des délayants, des saignées, des pédicules sinapisés, firent complètement cesser cet état au bout des quatre semaines. Depuis cette

(1) Observation recueillie par M. Thibert dans le service de M. Fouquier.

époque, la malade était revenue à un état parfait de santé, lorsque, vers le milieu du mois de mars 1819, elle commença de nouveau à éprouver un peu de faiblesse dans le bras droit; bientôt survinrent de légères céphalalgies frontales, et le 2 6 avril, sans cause déterminante, la nuit, pendant le sommeil, il survint une nouvelle attaque plus forte que la première, et du même côté. Ainsi : perle absolue de la parole, diminution tiès-considérable de la sensibilité, mais surtout du mouvement dans les membres droits ; cependant les traits du visage n'étaient point altérés ; seulement la langue tombait un peu à droite. Celte nouvelle attaque se dissipa néanmoins plus promptement que la précédente, et au bout de 3 jours, le 2 9 avril, la malade, entrée à l'hôpital, offrait un état assez satisfaisant. Elle avait bien dormi la nuit ; la face un peu animée ne présentait aucune altération des traits ; légère pesanteur de tète ; langue vacillante, lorsque la malade la porle au dehors; un peu de faiblesse et d'engourdissement dans le côté droit du corps, prononciation assez nette; pouls plein , fort et lent. Constipation habituelle (limonade de crème de tartre; 1 5 sangsues à chaque pied. Pédil. très-chaud, lav. purgatif; bouillons) .

Dans la matinée , la malade mangea une soupe qu'on lui apporta du de-> hors, et le soir, e le fut prise de vomissements par lesquels elle la rendit, mêlée à quelques matières bilieuses. Les efforts du vomissement produisirent une nouvelle attaque, suivie de l'augmentation de l'hémiplégie droite, et d'un plus grand embarras de la parole. Saignée de 10 onces sans amélioration sensible. De nouvelles attaques légères se manifestèrent la nuit, et obligèrent à faire appliquer des sinapismes aux pieds. Dès-lors les matières fécales commencèrent à sortir involontairement.

Le 30 au matin, les symptômes d'hémiplégie étaient beaucoup plus prononcés que la veille. Prononciation presque impossible, pouls moins plein, moins dur et plus accéléré. Paralysie de la vessie (limonade avec crème de tartre soluble, 1 once. Saignée à la jugulaire; lav. purgatifs ; bouillons ; cathétérisme) .

Le sang tiré la veille offrit une couenne mince au centre, assez épaisse aux bords.. Aussitôt après la saignée de la jugulaire qui fut de près de 10 onces, nouvelle attaque suivie de perte absolue de la parole, et du mouvement dans les extrémités droites. Écume à la bouche ; dilatation des pupilles ; face hébétée.

Dans la matinée, cet état augmenta ; les extrémités gauches commencèrent à perdre le mouvement ; la malade ne rendit pas même les deux lavements purgatifs. Il survint un trismus qui l'empêcha de boire, et une somnolence continuelle.

1er mai dans la matinée, pupilles immobiles, cécité, trismus, écume à la bouche sortant à chaque expiration, contraclilité anéantie à droite, presque nulle à gauche ; sensibilité un peu conservée des deux côtés, plus encore à gauche. Surdité . La malade ne paraît pas cependant tout-à-fait étrangère à ce qui se passe autour d'elle. Pouls plein, dur, irrégulier pour le nombre des pulsations. Sueur un peu froide à la tête (20 sangsues au cou; vésicatoire aux jambes; lav. purgatifs).

La malade expire peu de temps après la visite.

OUVERTURE DU CADAVRE

30 heures après la mort.

Les membranes du cerveau n'offraient rien de remarquable. La substance cérébrale, d'une consistance naturelle, et très-peu piquetée de sang, n'offrait pas de lésion appréciable. Les ventricules latéraux contenaient prés de quatre onces de sérosité limpide et transparente. Aucune lésion dans les viscères thoraciques et abdominaux, si ce n'est que la vessie était distendue par de l'urine.

Les attaques d'apoplexie qu'eut cette malade ne semblent avoir été produites que par de simples congestions sanguines dans le cerveau. Ce cas n'est pas rare, mais ce qui est moins commun , c'est de voir l'hémiplégie persister après l'attaque , dans le cas où l'on ne trouve dans le cerveau ni ramollissement, ni épanchement sanguin. Il semble que dans ce cas , l'hémiplégie est le résultat d'une congestion sanguine plus forte dans l'un des hémisphères que dans l'autre. Il semble que cet hémisphère perd son influence sur la contractilité musculaire , lors même que la congestion dont il a été le siège paraît ne plus exister. La première fois, l'hémiplégie fut précédée d'une perte complète de connaissance; la seconde fois, elle s'établit peu à peu , sans qu'aucun symptôme d'attaque d'apoplexie proprement dite l'ait annoncée.

Les nouveaux symptômes beaucoup plus graves qui se manifestèrent pendant les deux derniers jours furent le résultat de l'épanchement séreux des ventricules ; ce fut une sorte d'apoplexie séreuse , dont les congestions sanguines habituelles du cerveau avaient été peut-être une cause prédisposante.

N'oublions pas de noter l'influence du vomissement sur ' l'augmentation le l'hémiplégie.

MALADIES DK LETVCÉPIIALE. 73