SECTION DEUXIÈME

RESUME

En nous montrant le ramollissement du cerveau sous toutes ses formes , soit anatomiques , soit symptomatiques , les observations précédentes nous ont montré aussi combien est loin d'être facile , dans beaucoup de cas , le diagnostic de cette affection. L'étude de ces faits particuliers nous paraît être d'une extrême importance , en raison même de l'aspect différent sous lequel chacun d'eux nous présente la maladie. Comment upé description générale pourrait-elle faire suffisamment ressortir toutes ces individualités? Chaque fait a véritablement une physionomie à lui , et il faut s'en pénétrer. Dans chacun d'eux , ce ne sont pas seulement des symptômes qui ne sont pas les mêmes , mais ce sont encore des symptômes semblables qui s'enchaînent ou se succèdent de la manière la plus diverse ; de là résultent, pour une même lésion analomique , plusieurs formes morbides qui , dans des cadres nosologiques, pourraient être placées à une grande distance les unes des autres 5 dans certains cas c'est ce qu'on appelle une attaque d'apoplexie , avec ou sans perte de connaissance ; dans d'autres , c'est une fièvre dite ataxique; ailleurs, c'est une diminution graduelle, soit seulement du mouvement , soit à la fois de l'intelligence et du mouvement. Voyez aussi combien sont diverses les modifications que ce dernier peut subir ; paralysie complète ou incomplète , mouvements convulsifs partiels ou généraux , contracture , rigidité tétanique bornée à quelques muscles, ou s'étendant à tout le corps, etc. Comment pourriez-vous vous pénétrer de toutes ces nuances , si ce n'est par l'étude des faits particuliers qui les représentent? Et ajoutez encore que quelques-uns de ceux-ci vous montreront ces cas où non-seulement le ramollissement n'a plus les symptômes qui l'accompagnent ordinairement , mais

dans lesquels il n'y a plus même aucun symptôme qui annonce une lésion quelconque des centres nerveux ; de telle sorte (jue quelquefois le ramollissement du cerveau resteune lésion complètement latente. Cependant nous ne devons pas nous en tenir à la simple méditation de ces faits particuliers ; nous devons chercher à saisir- , autant que possible , les traits par lesquels ils diffèrent, ceux par lesquels ils se rapprochent, et nousélever ainsi à tirer de nos éludes de détail quelques conséquences générales. Mais quelque larges que soient ces généralisations , ne nous flattons pas qu'elles puissent jamais ni résumer ni comprendre la variété infinie des faits ; de là la nécessité de revenir sans cesse à ceux-ci , et d'interroger sans cesse l'observation , qui peut seule ou agrandir ou rectifier nos points de vue. Dans les sciences , a dit un homme de génie, notre imagination se lasserait de concevoir, mais non la nature de fournir.

Nous avons pu voir , par les observations précédentes , que le ramollissement du cerveau est loin de se présenter toujours sur le cadavre avec les mêmes caractères anatomiques. Ces caractères sont parfois si difTérents qu'ils semblent indiquer une différence dans la nature même de la lésion. Il est d'abord des cas où la seule modification que l'on puisse découvrir dans la pulpe nerveuse , c'est sa diminution de consistance • il semble que tout à coup ou lentement elle soit revenue , dans une certaine partie de son étendue , à l'état presque liquide , qui , pendant la vie embryonnaire ; constituait son état normal. Elle a, du reste , sa couleur ordinaire , et l'on peut encore parfaitement bien y distinguer par leurs teintes diverses la substance grise et la substance blanche. Parfois seulement, on voit celle partie ramollie parcourue par un certain nombre de vaisseaux; mais leur présence n'est point un état pathologique; c'est tout simplement la trame vasculaire de l'état normal qui est restée intacte au milieu de la pulpe ramollie dans laquelle elle plonge. Mais il s'en faut que cette trame vasculaire elle-même puisse toujours être distinguée : il y a des cas où, loin d'être plus colorée que de coutume, la partie qui a perdu sa consistance est, au contraire, remarquable par sa grande pâleur ; elle ne contient plus une goutte de sang; ses vaisseaux ont disparu. Cette

décoloration peut être surtout appréciée danslasubstance grise, qui , dans plus d'un cas de ramollissement , ne peut plus être distinguée, par sa couleur, de la substance blanche qui lui est contiguë.

Cette décoloration , signalée par M. Lallemand , avait été regardée par lui comme le produit d'une infiltration de la substance cérébrale par une matière purulente. Dans beaucoup de cas rien ne prouve qu'il en soit ainsi. Lorsque les parliesramollies contiennent du pus, elles ont un autre aspect, et il est facile de le reconnaître, ainsi que nous le verrons tout à l'heure.

Voilà donc déjà deux cas qui , sous le rapport anatomique , doivent être distingués l'un de l'autre. Dans le premier de ces cas , le ramollissement est le seul élément morbide ; dans le second , un autre s'y ajoute : c'est un état d'anémie ; c'est par conséquent un élément inverse de ceux qui constituent l'inflammation.

Vient ensuite un autre cas , fréquent sans doute , mais beaucoup moins qu'on ne l'a dit : c'est celui où un état d'hypérémie complique le ramollissement. La portion de pulpe nerveuse qui a perdu sa consistance présente alors divers degrés d'injection , d'où résulte pour elle une couleur rouge plus ou moins intense. Tantôt celte teinte rouge est générale j tantôt elle est disséminée par points plus ou moins rapprochés dans toute l'étendue du ramollissement. Au lieu de cette simple injection , il peut arriver que l'on trouve au sein du ramollissement de véritables épanchements de sang variables en grandeur et en nombre.

Au lieu d'être pénétrée d'une quantité surabondante de sang, la partie ramollie peut être devenue le siège d'une sécrétion morbide , qui est tantôt simplement séreuse , et tantôt purulente. Dans le premier cas , on trouve la pulpe nerveuse comme imbibée d'une sérosité plus ou moins trouble qui tient en suspension des flocons blanchâtres oU grisâtres , seuls fragments de la substance cérébrale qui aient encore conservé quelque consistance. Dans le second cas , un pus de qualités diverses infiltre les parties ramollies , ou bien il s'y réunit en foyers, il y constitue des abcès plus ou moins considérables.

Ces différents aspects que peut présenter le ramollissement du cerveau se rapportent-ils à des lésions de nature diverse ? Ne sont-ils que des degrés plus ou moins avancés d'une même maladie? Il est facile de prouver que , dans un assez grand nombre de cas , le cerveau s'injecte d'abord , puis se ramollit, puis sécrète du pus. C'est ce qui a été admirablement établi par M. Lallemand. Le ramollissement est alors un des caractères anatomiques de l'inflammation du cerveau, comme il peut l'être dé l'inflammation de tous les autres organes. Mais si , dans d'autres cas., on ne trouve au sein du ramollissement aucune trace ni d'injection sanguine, ni d'infiltration purulente , si l'on n'y trouve , en un mot , d'autre altération que le ramollissement lui-même , ne sera-ce pas abuser de l'analogie que de conclure que , dans ces cas aussi , la cause qui a privé le cerveau de sa consistance est une inflammation? A plus forte raison ne sera-t-on pas porté à l'admettre dans ces autres cas où la partie ramollie est en même temps anémiée? Notez , en outre , que , parmi ces cas de ramollissements blancs , il en est qui se sont formés très-rapidement , à l'instar des maladies aiguës , et qu'en pareil cas on ne saurait supposer que le ramollissement a commencé par une congestion sanguine , qui se serait dissipée à mesure que l'affection aurait pris une marche chronique. Sans doute , ceux qui rapportent la cause prochaine de toute maladie à un défaut de la stimulation normale , doivent faire nécessairement rentrer le ramollissement cérébral dans l'un ou l'autre de ces états, et ne trouvant pas dans cette altération les caractères d'une maladie asténique , ils doivent la regarder comme une inflammation. En pensant ainsi , ils ne sont que conséquents à leurs théories; mais pour nous , qui pensons que , dans une foule d'états morbides , il n'y a pas plus hypersthénie qu'asthénie , mais simple perversion des actions vitales , nous ne sommes pas plus obligés de regarder le ramollissement cérébral ou tout autre ramollissem.ent comme une inflammation, que les tubercules comme une pneumonie. C'est une altération spéciale de la nutrition qui peut survenir sous l'influence de conditions morbides bien différentes les unes des autres. Chercher à bien déterminer ces conditions diverses, voiià

le travail à faire, travail difficile sans doute, mais d'une bien autre importance que celui dans lequel on s'est épuisé dans ces derniers temps, lorsqu'on a voulu ramener tout ramollissement cérébral à n'être qu'une des formes ou qu'un de degrés de l'inflammalion des centres nerveux. Nous sommes intimement convaincus qu'en procédant ainsi On s'est eng^agé dans une route diamétralement opposée à celle qui doit conduire au vrai. Nous aussi nous pourrions grouper des faits pour démontrer que le ramollissement est susceptible d'être produit par des causes toutes différentes de l'inflammation. Ainsi nous trouverions un groupe de faits, d'où il résulterait que l'oblitération commençante des artères qui se rendent au cerveau est une des conditions qui concourent à la production d'un certain nombre de ramollissements. Nous citerions d'autres faits, qui nous montreraient une coïncidence remarquable entre V appauvrissement du sang ou une altération quelconque de ce liquide , et le ramollissement d'un grand nombre de nos tissus. Sont-ce là véritablement autant de causes de ramollissement? l'avenir le décidera, l'avenir découvrira sans doute beaucoup d'autres causes que , dans l'état actuel de nos connaissances, nous ne sommes pas même en état de soupçonner. Tout ce que nous affirmons, c'est qu'il faut chercher ailleurs que dans une inflammation la cause de tous les ramollissements. 11 ne nous semble même pas que le fait de la présence d'une quantité insolite de sang au milieu d'un tissu ramolli, soit une démonstration suffisante que la cause de son ramollissement est firritation ; ne peut-il pas se faire que ce sang surabondant n'ait afflué dans les parties ramollies que d'une manière toute consécutive? Voyez ce cas où, après qu'un membre est resté pendant de longs jours simplement paralysé, il vient tout à coup à se raidir , à se convulsionner , à se contracturer : à l'ouverture du corps, on trouve souvent en pareils cas une partie du cerveau ramollie , et en même temps rougie par du sang ; le raisonnement peut alors conduire à admettre que l'injection sanguine n'est arrivée que comme une simple complication du ramollissement, et que c'est elle qui a fait succéder les phénomènes d'excitation à la simple perte du mouvement. Pour se rendre compte de la cause qui a simultané-

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ment ramolli el roug^i un tissu , ne verra-t-on jamais rien audelà du simple fait d'une irritation qui a agi sur ce tissu? Mais est-ce donc dans les gencives d'un scorbutique que réside la cause qui les a en même temps hypérémiées et privées de leur consistance?

Voilà sans doute bien des questions soulevées, qui attendent que ces faits rigoureusement observés viennent les juger et les résoudre. Mais il suffit, ce nous semble, que l'on comprenne que de semblables questions peuvent être posées , et que dans l'avenirdelascienceleur solulionestpossible, pour qu'on se méfie singulièrement de l'opinion qui rapporte tout ramollissement à une inflammation. Parce que le cerveau se ramollit à la suite d'un coup porté sur le crâne, est-ce à dire que toutes les fois qu'il aura perdu sa consistance, il aura dû être préliminairement irrité ?

Si la science ainsi comprise se refuse à admettre l'inflammation comme cause unique du ramollissement du cerveau, si elle entrevoit à ce ramollissement bien d'autres causes pour la démonstration desquelles elle attend de nouvelles recherches , il est bien clair que l'expression d'encéphalite ne saurait être employée comme synonyme du mot ramollissement. Nous ne pensons pas non plus qu'il soit convenable , ainsi que Ta fait le savant professeur Cruveilhier , d'appeler cette altération une apoplexie capillaire. Dans un certain nombre de cas, à la vérité, le ramollissement s'accompagne , ou mieux se complique d'infiltration sanguine, ou d'épanchements de sang plus ou moins multipliés ; mais , dans la présence de ce sang ne consiste certainement pas l'essence de la maladie, et il y a au moins autant de cas dans lesquels on n'en trouve pas la moindre trace. Le ramollissement peut donc être ou une apoplexie capillaire , ou une encéphalite; mais il n'est nécessairement ni l'une ni l'autre.'

Hors de la partie ramollie , le cerveau et ses membranes ne se présentent pas toujours avec les mêmes conditions. La substance du cerveau a ordinairement sa consistance ordinaire; il y a des cas où elle est notablement injectée ; d'autres fois elle ne l'est pas ; d'autres fois , enfin , elle est plus pâle que de cou-

tume. Elle peut être aussi tuméfiée et augmentée de volume ; alors l'hémisphère où existe le ramollissement iP^ésente un aspect singulier ; ses circonvolutions sont comme tassées les unes auprès des autres , et il y a des cas où , dépassant la ligne médiane , il refoule et comprime l'hémisphère du côté opposé.

II y a d'autres cas où des individus atteints d'un ramollissement du cerveau qui, avait déjà une certaine durée ont succombé à une hémorrhagie qui s'est faite dans un autre point de l'encéphale , nous en avons cité un exemple. Quant aux membranes d'enveloppe , elles ont bien souvent leur aspect physiologique ; dans plusieurs des cas que nous avons cités , la piemère était parcourue par de nombreux vaisseaux; dans d'autres, une sérosité limpide ou légèrement trouble l'infiltrait. Les ventricules nous ont offert plus d'une fois une dilatation considérable , résultat de la grande quantité de sérosité limpide qui les remplissait.

Ces différentes altérations de la pulpe nerveuse ou de ses enveloppes ont certainement leur part dans la production des symptômes qui accompagnent le ramollissement du cerveau ; elles peuvent le précéder, se développer en même temps que lui, ou seulement plus ou moins de temps après lui. L'injection de la pie-mère , son infiltration par un liquide trouble ou transparent , peuvent être générales ; mais nous avons vu des cas où ces altérations étaient partielles : elles étaient bornées aux parties des méninges étendues sur les points du cerveau qui avaient perdu leur consistance.

Il y a des cas où la lésion la plus apparente est celle des méninges : il en est ainsi lorsque le ramollissement n'a porté que sur la couche superficielle des circonvolutions ', il faut alors enlever avec précaution la pie-mère pour reconnaître ce ramollissement • en pareil cas on détache avec la membrane des fragments de substance cérébrale.

Dans certains cas de méningite chronique , le ramollissement n'existe pas immédiatement au-dessous de la pie- mère; il occupe le plan profond des circonvolutions , tandis que leur plan superficiel est resté à l'état normal ou s'est induré.

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Dans quel état trouve-t-on les différents organes chez les individus qui succombent avec un ramollissement des hémisphères cérébraux ? cette question est importante , soit qu'on veuille établir quelles sont les altérations que ce ramollissement peut amener dans d'autres parties , soit qu'on veuille rechercher quelles sont les conditions de l'économie qui précèdent le plus souvent le ramollissement du cerveau.

Un seul organe nous paraît recevoir une influence directe de la lésion cérébrale ; cet organe est le poumon. Nous avons été frappés , dans nos autopsies, de l'engouement séreux trèsconsidérable dont il était fréquemment le siège ,• aussi est-ce par le poumon que meurent un certain nombre d'individus atteints de ramollissement cérébral. C'est à l'état d'asphyxie au milieu duquel ils succombent qu'il faut rapporter la rougeur assez vive que présente chez eux la membrane muqueuse gastrointestinale. Si on relit , sous ce rapport, les observations que nous avons citées, on trouvera effectivement que les cas où le poumon a été trouvé après la mort le plus engoué de sérosité, sont aussi ceux où nous avons rencontré l'hypérémie la plus intense dans la muqueuse des voies digestives j mais cette hypérémie était toute mécanique.

Quant aux lésions d'organes qui existaient avant le ramollissement, nous en avons trouvé un certain nombre ; nous allons en présenter le tableau.

Dans vingt-un cas , le cœur ne nous a présenté aucune lésion appréciable. Dans neuf cas, il était anévrysmatiquej dans un cas , les valvules aortiques étaient ossifiées ; dans deux autres cas , le cœur n'offrait lui-même aucune altération , mais les deux feuillets du péricarde adhéraientintimement entre eux par d'anciennes adhérences celluleuses. Chez l'un des sujets dont le cœur était hypertrophié ou dilaté , il y avait en même temps un anévrysme de l'aorte.

Le sang ne nous a présenté , dans aucun cas , de qualités particulières.

Les poumons étaient sains ou simplement œdématiés dans dix-huit cas y ils étaient mélanosés à leur sommet dans un cas ; ils contenaient des tubercules dans sept cas , et des concré-

lions crétacées dans deux cas ,• deux fois ils offrirent des traces d'inflammation récente (hépatisation roug^e pu grise) ; et deux autres fois nous constatâmes l'existence d'une apoplexie pulmonaire ; chez les deux sujets où cette apoplexie fut rencontrée , le cœur était hypertrophié, et les poumons engoués ; chez l'un d'eux on remarquait dans le tissu cellulaire sous-pleural une sùfFusion sanguine très-prononcée.

Les voies digestives ont été trouvées exemptes de toute lésion appréciable dans quatorze cas ', cinq fois elles étaient injectées en divers points de leur étendue ; chez huit individus la membrane muqueuse de l'estomac avait cette teinte brune ou ardoisée qui est un des caractères anatomiques de la gastrite chronique (observations i, m, iv , vi , viii , xvii , xxiii , xxxin) ; dans deux cas , l'estomac était le siège d'une affection cancéreuse (observations ii , xx) ; chez le sujet de l'observation ii, le cancer existait aussi dans le foie et les reins ; l'estomac présentait un ramollissement plus ou moins considérable , soit de sa seule membrane muqueuse , soit de toutes ses tuniques dans trois cas (observations xv, xviii , xxxi) ; enfin nous avons trouvé des ulcérations dans les intestins chez trois sujets dont les poumons contenaient des tubercules (observations iv, vi, vin).

Le foie ne nous a offert d'altération notable que dans quatre cas ', il était cancéreux chez deux sujets (observations ii , iii)j il était en cyrrhose chez un troisième qui avait en même temps une ascite (observation ix) , et chez un quatrième il avait subi la dégénération graisseuse (obs. x).

Dans un cas , enfin , nous trouvâmes de nombreux tubercules dans les poumons , le foie , la rate , les reins , les intestins , et en même temps il y en avait dans la pie-mère , dans la plèvre , dans le péritoine (observation xxv).

Chez le sujet de l'observation xxviii , il y avait à la fois des tubercules dans les poumons et dans la rate , sans qu'il y en eut dans les intestins.

Il suit du relevé que nous venons de présenter , que , parmi les trente-trois individus dont nous avons publié l'histoire , il n'y en a qu'un petit nombre dont tous les organes fussent sains, au moment où leur cerveau fut atteint de ramollissement.

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Les hémisphères cérébraux ne se ramollissent point avec une égale fréquence dans les divers points de leur étendue ; en analysant , sous le rapport du siège même du ramollissement , d'une part , nos trente-trois cas , et d'autre i>art , cent dix-sept observations recueillies par divers auteurs , et dans lesquelles le siège de la lésion est indiqué d'une manière précise , nous avons trouvé ce qui suit :

Ramollissement de la totalité des hémisphères. . 4 cas. - — d'un seul hémisphère dans pres-

que toute son étendue. . . l3

— des seules circonvolutions. . .14

— des circonvolutions et d'autres

parties plus profondes. . . 9

— des lobes antérieurs. . • ... 27

— des lobes moyens .37

— des lobes postérieurs 16

— des corps striés 38

— des couches optiques. . . .15

— des parois des ventricules. . . 2

— des pédoncules cérébraux. . . 1

— disséminé en divers points. . . S

On a dit que , dans ces diverses parties , la substance grise se ramollissait plus souvent que la blanche ; nous ne pensons pas que cette opinion soit encore suffisamment prouvée. Dans les ramollissements qui occupent la masse nerveuse située audessus des ventricules , il y a certainement beaucoup plus de substance blanche intéressée que de grise, et le tableau précédent nous montre que ces ramollissements sont très-fréquents. Dans les cas de ramollissements des corps striés , ce n'est point leur écorce grise extérieure qu'on trouve le plus souvent atteinte ; loin de là , elle est le plus ordinairement intacte , et le ramollissement existe dans son intérieur , et là on trouve également privées de consistance les substances grise et blanche ; les circonvolutions où existe beaucoup de substance grise , sont loin d'être les parties qui se ramollissent le plus fréquemment.

Dans bien des cas , le ramollissement commence immédiatement au-dessous d'elles , laissant ainsi intacte la substance grise et s'attaquant exclusivement à la blanche. En raison de la plus grande quantité de vaisseaux que contient la substance grise , la fréquence de son ramollissement deviendrait un argument de plus à citer en faveur de l'opinion de ceux qui admettent que tout ramollissement est précédé d'une congestion inflammatoire ; on peut juger maintenant de tout le poids de cet argument.

Les deux hémisphères cérébraux se ramollissent avec une fréquence à peu près égale; on peut s'en convaincre en jetant les yeux sur le tableau suivant qui résulte de l'analyse de nos trentesix autres cas empruntés à différents auteurs; dans tous ces cas, le ramollissement s'est produit spontanément , et nous n'avons pas tenu compte de ceux dans lesquels le cerveau a perdu sa consistance à la suite d'une violence extérieure , ou d'une maladie des os.

Dans ces cent soixante-neuf cas le ramollissement a eu lieu :

Dans l'hémisphère droit 73 fois.

Dans l'hémisphère gauche 63

Dans les deux hémisphères à la fois 33

Le plus souvent on ne trouve dans un hémisphère qu'un seul point ramolli,' quelquefois cependant on en rencontre plusieurs séparés par des intervalles dans lesquels la pulpe cérébrale a sa consistance normale. Nous avons cité quelques cas de ce genre.

Quant à l'étendue qu'est susceptible d'occuper le ramollissement, elle est infiniment variable ; il peut avoir atteint la totalité des deux hémisphères ,en occuper un seul tout entier, être borné à un lobe, à une fraction de ce lobe; et enfin, à l'autre extrémité de l'échelle, on trouve des cas dans lesquels une noisette serait à peine reçue dans l'espace occupé par le ramollissement ; et cependant des symptômes graves ont été produits par une lésion aussi circonscrite. Du reste, on peut concevoir la production de ces symptômes de plusieurs manières : on peut

l'attribuer au seul fait tle la désorganisation même des parties ramollies , ou bien à l'irritation qu'en ressent le reste de l'encéphale, irritation qui tantôt se traduit sur le cadavre par des lésions diverses, et tantôt ne laisse après la mort aucune trace de son existence. L'hémisphère opposé à celui où existe le ramollissement, peut s'affecter aussi d'une manière toute sympathique, et c'est ainsi que l'on peut concevoir des désordres généraux de mouvement et de sentiment à propos d'un ramollissement qui n'occupe qu'un point très-circonscrit de l'un des hémisphères.

Il n'est pas de période de la vie, dans laquelle on n'ait observé des cas de ramollissement du cerveau : on en a constaté l'existence chez des enfants qui venaient au monde, et chez des vieillards de 89 ans.

Nous ne pouvons nous servir des observations qui ont été publiées sur le ramollissement du cerveau, pour en déduire la moyenne de l'âge des individus qui y sont le plus exposés . Pour cela, en effet, il aurait fallu que le même travail qui a été fait par M. Rostan à la Salpêtrière, eût été entrepris par exemple à l'hôpital des Enfants. La méthode numérique nous induirait donc ici en erreur, parce qu'elle serait mal employée.

En négligeant donc le trop petit nombre d'observations publiées jusqu'à ce jour sur le ramollissement du cerveau chez les enfants, et en ne comprenant dans notre analyse que des observations relatives à des sujets de Ib ans et au-dessus, nous avons trouvé que, sur 1S3 cas de ramollissements, les âges étaient répartis ainsi qu'il suit :

15 à 20 ans .10 cas.

4S. à bO 10

bb à 60 18

6S à 70 ans. . . . . . 2&cas.

Ainsi depuis l'âgée de 15 ans jusqu'à celui de 40, nous ne trouvons , dans ce tableau, que trente-neuf individus qui ont eu un ramollissement des hémisphères cérébraux ; de 40 à 65 ans , nous en trouvons cinquante-quatre ; et de 65 à 87 ans, il y en a soixante. L'âge qui nous donne le chiffre le plus élevé est la période de la vie comprise entre 65 et 75 ans (1).

Quant à la période de la vie comprise entre la naissance et l'âge de 1 5 ans , les observations ne manquent pas non plus pour démontrer que pendant sa durée les hémisphères cérébraux peuvent aussi se ramollir. Billard , dans son Traité des enfants nouveau-nés , a cité des cas relatifs à des fœtus qui, en venant au monde , ou très-peu de jours après l^r naissance , ont offert un ramollissement du cerveau , soit partiel , soit général. D'autres cas de ramollissements de cet organe ont été publiés , relatifs à des sujets âges d'un an , de 4 ans , de 3 ans , de 5 ans , de 9 ans, de 12 ans , de 13 ans, de 14 ans. Un des cas les plus remarquables de ce genre est celui dont on doit la connaissance au docteur Deslandes. Dans ce cas, observé sur un enfant de 3 ans , toute la substance du cerveau , du cervelet et du mésocéphale était réduite à un tel état de mollesse, qu'on ne pouvait la toucher sans la détruire j cette substance ne présentait aucune trace d'injection ; il n'y avait pas une goutte de sérosité dans les ventricules ; la pie-mère était rouge.

On a dit que , sous le rapport anatomique , le ramollissement

(1) Les éléments avec lesquels nous avons composé ce tableau sont: 1" nos 33 cas; 2° 40 observations appartenant à M. Rostan ; 3o 36 extraites de l'ouvrage de M. Lallemand; 4» 10 publiées par M. Bouillaud; 5° 45 que nous avons trouvées dans les divers recueils périodiques.

du cerveau chez les vieillards différait du ramollissement du cerveau observé à d'autres époques de la vie. Il résulte des recherches que nous avons faites à cet égard qu'effectivement le ramollissement , non compliqué d'hypérémie , est plus fréquent dans la vieillesse ; mais on le retrouve aussi à tous les autres âges, et il est loin d'être rare dans l'enfance. A l'époque où nous recueillions des observations à l'hôpital des Enfants, nous nous rappelons avoir trouvé plusieurs fois réduites en bouillie plusieurs parties du cerveau , sans qu'elles fussent injectées le moins du monde. Nous avons rencontré en particulier un ramollissement complet d'une des couches optiques , sans que sa couleur fût en aucune, façon modifiée.

Y a-t-il un sexe qui soit plus disposé que l'autre au ramollissement du cerveau ? Cette question serait facilement résolue , si pendant quelques années l'on tenait un compte exact du nombrede cas, relatifs à cette maladie, observés comparativement à Bicêtre et à la Salpêtrière. Dans les observations publiées, on trouve plus de femmes que d'hommes ; mais cela peut tenir de ce qu'on n'a point fait à Bicêtre un travail qui fût le pendant de celui fait à la Salpêtrière par M. Rostan. Négligeons donc les observations de ce dernier, toutes relatives à des femmes , et voyons ce que vont nous apprendre d'autres observations recueillies indistinctement sur des sujets de l'un ou de l'autre sexe.

Dans les observations que nous avons citées , il y a plus d'hommes que de femmes, vingt des premiers, treize des secondes. Mais il faut noter qu'un assez grand nombre de ces observations ont été recueillies par nous dans un service (à la Charité) où les malades hommes étaient en beaucoup plus grande quantité que les malades femmes. Ce résultat numérique ne pourrait donc que nous induire en erreur , si nous ne tenions pas compte des circonstances au milieu desquelles il a été obtenu. Sur cent seize cas publiés par différents auteurs , dans lesquels le sexe a été noté , nous avons trouvé qu'il y en avait quarante-sept relatifs à des hommes , et soixante-neuf relatifs à des femmes. Mais ici encore il faudrait savoir suivant quelles proportions étaient répartis les individus des deux sexes dans les services où ces faits ont été recueillis.

Hors les cas dans lesquels le ramollissement du cerveau succède à une violence extérieure portée sur le crâne, les circonstances sous l'influence desquelles il se produit ne peuvent être que bien rarement saisies. Chez certains individus , il survient au milieu du plus parfait état de santé; chez d'autres , il se forme pendant le cours de diverses maladies chroniques , sans qu'on puisse affirmer qu'aucune de ces dernières joue quelque rôle dans sa production. Sans nous arrêter davantag^e sur ce point encore si obscur de l'histoire du ramollissement du cerveau , abordons sur-le-champ l'étude des différents symptômes qui pendant la vie en traduisent l'existence d'une manière plus ou moins certaine.

L'intelligence, le mouvement , le sentiment, subissent, par le fait de l'existence du ramollissement du cerveau , diverses modifications que nous allons tour à tour exposer.

L'état de l'intelligfence est loin d'être toujours le même. Il y a d'abord des cas, et ceux-là sont nombreux, dans lesquels elle conserve toute son intégrité. D'autres fois les facultés intellectuelles s'anéantissent complètement dès le début de la maladie; c'est ce qui arrive lorsque celle-ci commence par une perte de connaissance, ou par un état comateux : au bout d'un temps variable, les facultés intellectuelles se rétablissent, tantôt entièrement, ce qui est rare, tantôt seulement en partie, et alors l'individu conserve jusqu'à la mort une intelligence obtuse.

Dans un troisième cas, l'intelligence ne disparaît jamais complètement ; mais soit dès le principe , soit plus tard , elle subit un affaiblissement notable, et cet affaiblissement persiste jusqu'à la fin. Les sujets qui sont dans ce cas ont l'air comme hébété ; quelques-uns présentent cette stupeur qui est un des caractères de la fièvre typhoïde à un certain degré ; leurs réponses sont lentes et incertaines ; ils ont peu de mémoire, peu de suite dans leurs idées j ils semblent aussi avoir peu de besoins ; ils paraissent être tombés dans une sorte d'idiotisme ou d'état d'enfance : plusieurs offrent un état de somnolence presque continuel. Chez quelques-uns cet assoupissement est le phénomène prédominant pendant tout le cours de la maladie.

Enfin nous avons cité plusieurs cas dans lesquels l'intelligence

est troublée de telle façon qu'il en résulte du délire. Celui-ci peut ne se montrer que par intervalles, ou bien exister d'une manière constante. Chez quelques malades, le délire apparaît dès le début • chez d'autres, il ne survient qu'à une époque plus ou moins avancée de l'affection ; on le voit parfois alterner, soit avec des intervalles de raison, soit avec un état comateux.

Chez quelques sujets , la forme du délire est telle qu'il en résulte une véritable aliénation mentale.

Ces états si divers des facultés intellectuelles peuvent se montrer tour à tour chez un même individu.

Avec ces différentes modifications de l'intelligfence, la parole peut se conserver, ou bien s'être complètement perdue. Parmi les cas que nous avons cités, il en est de relatifs à des individus qui , bien que paraissant avoir toute leur intelligence , étaient dans l'impossibilité absolue d'articuler un seul mot.

Nous avons vu quelques cas , et les auteurs en citent aussi , dans lesquels l'intelligence perdue ou pervertie pendant tout le cours de la maladie a repris tout à coup une lucidité remarquable quelques heures seulement avant la mort.

Ces étals si divers de l'intelligence sont-ils en rapport avec la nature , le siège ou l'étendue de la lésion cérébrale? ou bien ne peuvent-ils s'expliquer, dans l'état actuel de nos connaissances, que par une disposition spéciale des centres nerveux , qui , à propos d'une lésion identique , sont susceptibles d'éprouver les modifications fonctionnelles les plus dissemblables? Nous allons voir à cet égard ce que l'observation va nous apprendre.

Recherchons d'abord quelles senties conditions anatomiques dans lesquelles s'est trouvé l'encéphale des individus dont nous avons rapporté l'histoire , et demandons-nous si quelque rapport peut être établi entre ces conditions diverses et leur état intellectuel.

Seize sujets , c'est-à-dire la moitié à peu près de nos malades, n'ont offert de trouble de l'intelligence à aucun période de leur affection . Parmi eux toutefois il en est un (obs. xi) qui, le dernier jour de sa vie, est tombé tout à coup dans un état comateux au milieu duquel il a succombé.

Dans ces seize cas, nous avons constaté, dans l'encéphale et dans ses annexes , l'état suivant :

Chez six sujets , les méningées étaient pâles , de consistance normale, et aucun liquide ne les infiltrait. Chez six autres, l'arachnoïde qui tapisse la convexité des hémisphères en était séparée par une sérosité limpide , qui occupait la pie-mère ; cette sérosité était peu abondante , si ce n'est dans un seul cas (obs. m) où les ventricules étaient en même temps remplis d'une assez grande quantité de sérum pour qu'ils en fussent distendus. Chez un autre sujet, de la sérosité infiltrait encore la pie-mère de la face supérieure du cerveau, mais il était trouble: c'est chez ce sujet que du coma survint le dernier jour. Dans deux cas seulement cette membrane était injectée , et enfin dans un cas l'arachnoïde et la pie-mère étaient transformées en un tissu dense, opaque , comme sont les membranes séreuses , ou mieux les couches celluleuses qui les doublent , lorsqu'une inflammation chronique s'en est emparée (obs. iv). Cet état morbide des méninges était borné à la portion de substance cérébrale frappée de ramollissement.

Dans aucun de ces seize cas , le cerveau ne présenta d'altération hors des points ramollis, excepté chez le sujet de l'obs. xi qui eut du coma le dernier jour , et dont l'hémisphère non ramolli présenta, en un point assez exactement circonscrit, une injection des plus vives.

Dans ces seize cas , le ramollissement lui-même fut trouvé treize fois blanchâtre ou grisâtre comme de^piit l'être la pulpe cérébrale j trois fois seulement il offrit une complication d'hypérémie.

Le ramollissement , dans ces seize cas , occupa les sièges les plus variés rquatre fois nous en constatâmes l'existence dans les circonvolutions de la convexité des hémisphères ; treize fois il avait atteint une partie plus ou moins étendue de la masse nerveuse située au-dessus et en dehors des ventricules latéraux: six fois enfin il existait dans la couche optique et le €orps strié, soit dans l'un de ces ganglions, soit dans tous les deux à la fois. Dans quelques cas , plusieurs des points que nous venons d'indiquer se trouvèrent simultanément ramollis , et dans plus

d'un cas le ramollissement eut lieu à la fois dans les deux hémisphères..

Quant à l'étendue du ramollissement, il fut très- variable dans ces seize cas , tantôt occupant la presqvie totalité d'un hémisphère, tantôt borné à un espace très-circonscrit , à celui, par exemple, qu'aurait pu occuper une petite noix, une aveline, un pois.

En face de ces cas où l'intelligence ne fut jamais troublée , plaçons maintenant ceux où elle le fut à des deg^rés divers, et voyons si, pour expliquer le désordre des facultés intellectuelles, nous trouverons d'autres lésions.

Dans les dix-sept cas où nous trouvons constaté divers troubles de l'intelligence, voici ce que nous avons rencontré :

Les méninges étaient injectées dans quatre cas seulement ; la pie-mère était infiltrée de sérosité transparente dans deux cas , de sérosité trouble dans un cas ; une autre fois elle était épaissie et avait perdu sa transparence. Dans un cas , la surface libre de l'arachnoïde présentait une sécheresse remarquable; enfin il y avait sept cas dans lesquels les méninges n'étaient le siège d'aucune altération appréciable. Dans deux cas les ventricules contenaient une assez notable quantité de sérosité pour en être distendus.

Trois fois seulement la substance cérébrale, examinée hors des points ramollis , ofTrit un certain degré d'injection ; dans deux deces cas, cette injection était générale; dansun troisième, elle était bornée à la couche grise des circonvolutions.

Les points ramollis eux-mêmes avaient conservé la couleur qui leur est naturelle dans trois cas ; dans cinq autres cas ils avaient pris une teinte jaunâtre , et dans neuf cas ils offraient une couleur rouge plus ou moins intense.

Sur ces dix-sept cas, nous n'en trouvâmes que cinq dans lesquels les circonvolutions participaient au ramollissement. Dans . tous les autres cas , elles étaient intactes , et le ramollissement occupait , soit la masse blanche située entre les circonvolutions et les ventricules , soit les corps striés ou les couches optiques.

Dans la plupart de ces cas , le ramollissement occupait une

grande étendue : quelquefois , cependant , il n'avait atteint qu'un des corps striés ou que la couche optique. Une fois une noisette aurait pu à peine trouver place dans le point où il existait (au-devant d'un des corps striés ) ; et une autre fois , situé au niveau et en dehors de ce même corps , il n'occupait guère qu'un pouce tant en largeur qu'en profondeur.

Il suit manifestement de cette analyse que nos cas de ramollissement où il y a eu trouble intellectuel n'ont pas sensiblement différé des cas où l'intelligence s'est conservée intacte, soit sous le rapport de l'état des méninges , soit sous celui de l'état du cerveau lui-même étudié hors du ramollissement , et au sein du ramollissement.

Ainsi , l'existence ou l'absence des désordres intellectuels , dans les cas de ramollissement cérébral , semble beaucoup moins dépendre de la nature des altérations découvertes après la mort , que du mode spécial pour chaque sujet , suivant lequel l'irritation s'étend et se propage des points ramollis au reste de l'encéphale ; les traces de cette irritation ne sont pas de celles que , jusqu'à présent du moins , le scalpel a pu découvrir. Ainsi donc , la variété infinie des formes symptomatiques d'une maladie ne peut pas plus s'expliquer , dans bien des cas du moins , par les conditions diverses dans lesquelles on trouve l'organe qui en est le siège , qu'on ne peut se rendre compte des modes divers suivant lesquels , chez chaque individu , s'accomplit une même fonction , par des différences anatomiques dans la partie qui en est l'instrument.

Que si maintenant de nos propres observations nous en rapprochons d'autres , empruntées à difTérents auteurs , nous arriverons aux mêmes résultats , et toujours nous trouverons les ramollissements les plus divers parleur siège , par leur étendue, par l'état même des parties environnantes , s'accompagner également de désordres intellectuels.

Voyons , par exemple , quelques cas dans lesquels , du côté de l'intelligence , l'altération prédominante a été la stupeur , l'air d'hébétude , une sorte d'état d'enfance ou d'idiotisme. Trouverons-nous comme répondant à ce symptôme une lésion qui soit toujours la même sous le rapport de son siège , de son éten-

due , de sa nature, etc. ? nous allons en juger par les faits suivants qui nous semblent curieux à rapprocher des nôtres.

Un homme , âjjé de 48 ans , avait un air hébété ; ses réponses étaient tardives ; il tombait par intervalles dans un état de somnolence. A l'ouverture de son corps , on trouva dans l'hémisphère cérébral gauche la substance grise de sept à huit circonvolutions convertie en une pulpe d'un rouge amarante. Dans l'hémisphère droit un grand nombre de circonvolutions présentaient la même altération , et toujours c'était leur couche grise qui était spécialement ramollie. Au centre de ce même hémisphère existait un autre ramollissement (Cruveilhier , article Apoplexie du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , pai/e 271.)

Chez une femme, âgée de 46 ans , l'intelligence s'engourdit graduellement • elle meurt dan^ un état apoplectique. A l'ouverture du corps , on trouve la couche grise superficielle de plusieurs circonvolutions réduite en une bouillie rougeâtre. (Bouillaud, Traité de l'encéphalite).

Une autre femme , âgée de 33 ans , présente la même forme de désordre intellectuel. On trouve chez elle un ramollissement avec vive injection d'un certain nombre de circonvolutions des deux hémisphères. ( Idem , ibid.)

Une femme, âgée de 46 ans, présente des facultés intellectuelles de plus en plus obtuses j elle a l'air hébété ; ses réponses sont lentes , pénibles j l'autopsie montra chez elle des adhérences dé la pie-mère à la partie moyenne et supérieure de l'hémisphère droit. Au-dessous de ces points adhérents, trois circonvolutions sont ramollies dans leur couche grise superficielle ; la profonde n'est qu'injectée : aucune autre altération. (Roger, Nouvelle Bibliothèque médicale , 1824 , tom. m , pag. 196.)

Vous croirez-vous en droit de conclure de ces faits que le trouble de l'intelligence a dépendu de ce que le ramollissement avait en partie son siège à la périphérie du cerveau? vous vous rétracteriez en lisant les faits suivants :

Une femme , âgée de 6l ans, répond péniblement", ses idées ont peu de suite : elle est souvent assoupie. A l'ouverture de son corps , il n'y a rien à la périphérie du cerveau ; un ramol-

lissement existe dans le corps strié et autour de lui. (Rochoux , Traité de l'apoplexie , pag?. 17 S.)

Un femme , âgée de 20 ans, ne donne aucune apparence d'intellig^ence : on trouve chez elle un ramollissement d'un rose pâle , du volume d'une petite noix , au niveau en dehors du corps strié et de la couche optique^ entre ces deux corps , tout l'hémisphère est injecté. (Schedel , Thèse, 1828.} .

Un autre homme , âgfé de 70 ans , ne répond que d'une manière peu intelligible ; plus tard il délire. On constate chez lui l'existence d'un ramollissement blanc du volumB d'une petite noix en dehors et au niveau d'un des corps striés ; les méninges n'offrent aucune altération , non plus que le reste de l'encéphale, {id. , ibid. )

Quant aux cas dans lesquels l'intelligence s'est toujours conservée , ou s'est promptement recouvrée , nous en trouverons également avec et sans lésion de la périphérie du cerveau.

Ainsi , le docteur Strambio , de Milan, a publié le cas d'une fille de 20 ans chez laquelle l'intelligence se conserva intacte , bien qu'elle eût perdu l'usage de la parole ; les circonvolutions de la plus grande partie de l'hémisphère droit étaient le siège d'un ramollissement qui s'étendait à une grande profondeur. [Journal des Progrès et des Institutions médicales ; tom.xiii, pag. 230.)

A coté de ce fait qui prouve , comme quelques-uns des nôtres, que l'intelligence peut se conserver malgré la lésion des circonvolutions , en voici deux autres dans lesquels on voit les circonvolutions intactes , et l'intelligence conservée dans un cas , promptement recouvrée dans l'autre.

Une femme , âgée de 56 ans , perd tout à coup la parole , et cependant son intelligence reste parfaitement intacte jusqu'à la mort. Immédiatement au-dessus du ventricule , l'hémisphère gauche présente, dans l'étendue d'une pièce de trente sous , un ramollissement blanc de sa substance : il n'y a aucune autre altération. (Liltré , Journal hebdomadaire , tom. i , pag. 225.)

Une femme , âgée de 23 ans , tombe dans le coma ; mais cet étal se dissipe bientôt, et elle recouvre son intelligence , qui

persiste jusqu'à la fin. La base de l'hémisphère gauche est ramollie dans une certaine partie de son étendue.

Nous n'admettrons pas sans doute que la cause du bon état de rintelliçence a été dans ces deux cas l'absence d'altération des circonvolutions de la convexité du cerveau , lorsque tout à l'heure nous avons vu d'autres cas où , avec les mêmes conditions anatomiques , existait du délire..

Le trouble des facultés intellectuelles ne saurait non plus être regardé comme lié plus spécialement au ramollissement des lobules antérieurs ou postérieurs , comme quelques-uns l'ont prétendu. Les faits suivants prouvent en effet que la lésion de ces différents lobules est également suivie de délire ou de tout autre désordre de l'intelligence.

Un homme , à la suite d'une chute sur le front, perd peu à peu la mémoire, et son intelligence s'affaiblit graduellement. Les deux lobes antérieurs du cerveau étaient ramollis , chacun dans une petite étendue. (Orillard, Thèse, 1831.)

Une femme, âgée de 42 ans, présente pendant deux mois tous les signes d'une aliénation mentale ; elle est habituellement dans cet état que l'on exprime , en disant que les malades sont agités. Les deux lobes antérieurs du cerveau sont ramollis à leur pointe. {^rÛYe àe^ohmonl , Nouvelle Bibliothèque médicale, 1825, tom. IX, pag. 546.)

Voilà deux cas dans lesquels le trouble de l'intelligence coïncide avec un ramollissement des lobes antérieurs -, en voici d'autres où le même désordre fonctionnel se montre avec un ramollissement des lobes postérieurs.

Une fille de IS ans est atteinte de manie aiguë. Après sa mort, on trouve un ramollissement considérable de tout le lobe postérieur de l'hémisphère gauche. (Lalesque, Journal hebdomadaire .lora. IV, pag. 270.)

Une femme de 46 ans présente un trouble dans ses idées qui va en augmentant- elle ne répond que par monosyllabes, et perd la mémoire : plus tard elle est dans un état presque continuel de somn(Slence. A l'ouverture de son corps , on constate l'existence d'un ramollissement qui occupe tout le lobe postérieur de l'hémisphère gauche. La pie-mère qui en tapisse la

base est épaissie. (Fait recueilli à la Clinique du professeur Chomel dans les Archives de médecine , tom. xxvr, pag. SS6. )

Daris les cas où la maladie débute par une perte complète de connaissance , le ramollissement occupe en général une grande étendue, ainsi que le prouvent un grand nombre de faits. Toutefois , dans quelques cas de ce genre on a trouvé des ramollissements bien peu considérables eu égard à la gravité des symptômes. Nos propres observations trouveront sous ce rapport une confirmation dans le fait suivant:

Une femme , âgée de 20 ans, pousse un grand cri, à la suite duquel elle reste complètement privée de connaissance ; elle meurt au bout de 24 heures , sans l'avoir recouvrée. On trouve, dans l'hémisphère gauche , au niveau et en dehors du corps strié et de la couche optique un ramollissement d'un rose pâle qui occupe à peine l'espace qu'aurait rempli une petite noix ; il nly a aucune autre lésion, si ce n'est une injection vive de la piemère qui recouvre l'hémisphère gauche. (Schedel , Thèse , 1828.)

Aux difTérents faits que nous venons de citer, nous aurions pu en ajouter plusieurs autres tirés des ouvrages de MM. Bouillaud, Lallemand et Rostan. Nous avons mieux aimé en citer qui sont moins connus, et renvoyer pour les autres à ces ouvrages euxmêmes.

Tous démontrent l'impossibilité d'établir d'u ne manière rigoureuse , d'après l'existence ou la nature du désordre intellectuel , le siège et l'étendue du ramollissement.

Des différents troubles de l'intelligence qui peuvent accompagner le ramollissement du cerveau , il n'en est non plus aucun qui, par sa forme spéciale, suffise pour faire reconnaître pendant la vie la nature de l'altération qui a frappé l'encéphale. Une simple injection, soit des méninges, soit de la substance nerveuse , une accumulation considérable de liquide autour du cerveau ou de ses ventricules, une hémorrhagie qui a déchiré sa pulpe, des produits accidentels qui s'y sont développés , peuvent en effet également produire , soit le délire avec toutes ses variétés, soit un simple affaiblissement de l'intelligence, soit la perle subite de connaissance.

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 391

Chez quelques-uns des sujets dont nous avons rapporté l'histoire, un des phénomènes les plus saillants était la perte de la parole. Les faits que nous avons rapportés à cet égard tendent à démontrer que les efforts qui ont été tentés à diverses époques pour assio^ner à certaines parties du cerveau la faculté d'articuler et de coordonner le langage, sont au moins prématurées. Nous avons déjà agité cette question , lorsque nous avons traité de l'hémorrhagie cérébrale. Nous y renvoyons.

Le ramollissement des hémisphères cérébraux entraîne bien plus constamment des altérations dans le mouvement que dans l'intelligence. Toutefois cetle règle a elle-même ses exceptions, et nous avons cité quelques cas dans lesquels nous n'avons observé , du côté de la motilité , aucune modification appréciable. Dans les quatre cas de ce genre que nous avons rapportés, le ramollissement occupait les sièges les plus divers. Une fois, il était borné à quelques circonvolutions de la convexité j une autre fois il occupait, à la base du lobe antérieur d'un des hémisphères , un espace qui aurait pu admettre un œuf de poule. Deux autres fois enfin , il avait envahi plusieurs points des deux hémisphères (observation i, ii, m, iv).

Tout rares qu'ils sont , ces cas ne sont pas sans analogues ; nous n'en avons trouvé à la vérité aucun de semblable dans les ouvrages de MM. Bouillaud , Lallemand et Rostan. Mais dans les nombreuses observations sur le ramollissement du cerveau que contiennent les divers recueils périodiques , ou les thèses de la faculté , nous avons rencontré les trois faits suivants , dans lesquels le ramollissement existait aussi sans aucun désordre du mouvement.

Premier fait. Une jeune fille présente l'ensemble des symptômes qui caractérisent , dans la nosographie de Pinel, la fièvre ataxique.- Toutefois, au milieu des plus graves désordresde l'intelligence et du sentiment , la motilité reste intacte j elle pousse des cris ; elle est dans un continuel état d'agitation ; mais elle n'offre ni mouvements convulsifs , ni raideur des membres , ni paralysie. Indépendamment d'une substance albumineuse concrète qui recouvrait la face supérieure du cervelet j on trouva la plus grande partie du pédoncule cérébral droit

réduite à un état de diffluence , avec vive coloration rouge en beaucoup de points (Raikem , Répertoire d'Anatomie et de Physiologie pathologique , publié par M. Breschet , tome i , pag^. 116)

Deuxième fait. Une fille , âgée de 1 S ans , aliénée , s'étrangla dans un moment de fureur» Jusqu'à l'instant de sa mort , elle n'avait offert aucune trace de paralysie, ni de raideur des membres. On trouva un vaste ramollissement de tout le lobe postérieur de l'hémisphère gauche (Lalesque Journal hebdo?nadaire , \ome ^ , page 270 (1).)

(1) Cette observation nous paraît assez intéressante pour que nous croyons devoir la reproduire ici textuellement :

Une jeune fille, àge'e de quinze ans, d'une taille au-dessous de la moyenne , mais d'une constitution assez forte , avait vu ses règles pour la première fois à l'âge de treize ans. Cette e'vacualion se fit d'abord sans aucun trouble. L'e'coulement eut lieu re'gulièrement pendant quelques mois ; mais il y survint bientôt du dérangement sans cause appréciable. De régulier qu'il élait, il devint irrégulier, susceptible de relard , puis de trop grande fréquence. A cela se joignit bientôt quelque contrariété de la part des parents. Enfin, un violent accès de colère, dans laquelle la jeune personne eut un moment de fureur suivi de délire et de lipothymies fréquentes, l'amena à la Salpêtrière dans la division des aliénées. Elle nous arriva dans une espèce de stupidité, le ventre fortement ballonné, ayant à chaque instant du jour des attaques d'hystérie. En mangeant, en marchant , en jouant, debout, assise, couchée, vingt fois dans une journée, ses accès la prenaient. Alors on remarquait des ^ihénomènes particuliers qui ne se retrouvent pas toujours chez les hystériques. Relâchement général des muscles , flaccidité des membres , clignolement des paupières, œil convulsé s'agitant dans l'orbite par de rapides oscillations, mouvement des muscles de la face, tremblement de la mâchoire inférieure , perte entière de lasenstbiUté, perte de la connaissance; point de cris, point d'étouffement, point de globe hystérique. Tous ces accidents s'apaisaient graduellement à mesure qu'un profond sommeil s'emparait de lama'ade. Après avoir dormi quelques heures , elle s'éveillait en sursaut , retombait la plupart du temps jusqu'à trois reprises avant de pouvoir se lever; mais ne gardait jamais de souvenir de l'accès, ni de ce qui s'était passé dans le courant de l'attaque. Elle resta six à sept mois dans cet état à la Salpêtrière. Son ventre, toujours ballonné, et l'absence des règles nous en imposèrent pendant quelque temps, et nous pensâmes qu'elle était enceinte.

Cependant , à force de soins , ses règles ont repris leur régularité. Sous leur influence, les symptômes énumérés ci-dessus ont cessé d'apparaître, et la malade est sortie de la Salpêtrière huit ou neuf mois après son entrée , jouissant d'une santé parfaite. Pendant toute l'année qui suivit sa sortie de l'hospice , la malade continua de se bien porter, mais elle revint bientôt à la Salpêtrière affectée d'une maladie bien différente de la première, au moins pour les caractères extérieurs Elle

Troisième fait. Il est encore relatif à un aliéné dont les mouvements restèrent complètement libres , jusqu'aux derniers

sortait des MadelonneKes avec le gilet de force. Son agitation e'tait violente, ses membres nus, ses cheveuxépars, ses yeux égarés, pleins de fureur; sa voix presque éteinte à force de vociférer des injures contre elle et contre ceux qui l'entouraient. Trois filles de service avaient de la peine à la contenir. Celte fois la menstruation n'est pas supprimée; car elle a ses règles en entrant. Le lendemain, à la visite , on la questionne, point de réponse ; mais seulement des cris et des injures outrageantes. Cet état se maintint quelques jours. Bientôt on s'aperçoit que son linge est taché , et comme on cherche la cause des taches qu'on observait , op. découvre un chancre à l'une des deux grandes lèvres avec un écoulement syphilitique des mieirx caractérisés. La malade passe à l'infirmerie pour suivre un traitement approprié aux circonstances. Son agitation, de continue qu'elle élait, devient rémittente à la suite des saignées employées avec méthode. Cependant , dans ses moments de calme , la malade ne répond que par des injures ou garde un silence obstiné.

L'écoulement ne tarissait point ; des crachats sanglants , expectorés sans toux , suivis ou non d'un mucus épais , venant probablement des efforts de voix que la malade faisait journellement , s'étaient montrés depuis quelque temps , lorsqu'un événement inattendu vint terminer la vie de la malade, et nous révéler des altérations pathologiques que nous étions loin de soupçonner.

Un soir qu'elle était dans un accès d'agitation , attachée aux deux bords de sa couchette par deux sangles qui passaient chacune dans un anneau situé à la partie postérieure du gilet de force, les pieds aussi fixés par une sangle à la partie du lit qui leur est voisine , elle fit céder un des nœuds correspondants aux bords de sa couchette, et tomba presque entièrement à terre, les pieds retenus par leurs liens, et le cou pris dans un anneau circulaire de la sangle qui restait attachée à l'autre bord du lit; de manière que tout le poids du corps portant sur Tanneau de la sangle qui pressait le cou, elle fut asphyxiée par strangulation, avant que la veilleuse, occupée d'une autre aliénée extrêmement agitée, eut pu lui porter du secours. Elle vint trop tard, la malheureuse victime ne put être rappelée à la vie.

En arrivant , nous trouvâmes la jeune malade encore chaude , le cou entouré d'un cercle de points rougeàtres, peu prononcés , ayant l'apparence de piqûres de puces. Un mucus concret oblitérait ses narines, et coulait de sa bouche ; sa face était légèrement tuméfiée , mais sans changement dans la coloration des tissus. L'autopsie en fut faite trente-six heures après la mort.

Extérieur du corps. Injection de la face , dont la tuméfaction a fait des progrès depuis que nous ne l'avons vue. Cet état lui donne un aspect violet , semblable à celui que présente une personne exposée en hiver aux rigueurs du froid, ou mieux encore à celui d'un individu qui porte les symptômes d'une maladie organique du cœur à ses dernières périodes. Les téguments de l'abdomen présentent une couleur verdàtre tirant sur le bleu ; le côté gauche de la poitrine et le bras correspondant ont une teinte lie de vin. Ce dernier phénomène , qui a lieu précisément au côté le plus déclive du corps, eu égard à la situation de la malade pen-

moments de la vie. L'ouverture du cadavre montra chez lui un ramollissement considérable de la partie latérale externe de l'hémisphère gauche. ( Observation recueillie à Bicétre par M. Fabre, et insérée dans sa Thèse , année 1832 , n" 133.)

II est vraisemblable que , dans ces cas divers , le ramollissement ne s'est établi que d'une manière fort lente. Ils rappellent

dant la strangulation, nous parait dépendre de la loi de gravitation des liquides, et tenir conséquemment à l'imbibition cadavérique.

En incisant les téguments du crâne, épais d'environ deux lignes, et gorgés d'une assez grande quantité de sang , ce liquide s'écoule avec abondance. Les parois du crâne ont aussi beaucoup d'épaisseur, et sont, comme leurs téguments, pénétrées de sang noir.

Une sérosité sanguinolente baigne les membranes du cerveau.

La dure-mère est lisse, plus foncée que d'habitude. L'arachnoïde épaissie, blanchâtre dans presque toute son étendue, est d'un blanc nacré dans la partie correspondante au sinciput, et présente en cet endroit un épaississement remarquable qui n'est plus le même à la partie latérale externe du lobe postérieur gauche du cerveau, ni vers le lobe moyen où elle est jaunâtre , mince au lieu d'être épaissie , laissant apercevoir au travers d'elle la substance cérébrale. En enlevant cett« membrane avec la pie-mère, elles n'offrent aucune résistance, et se déchirent par lambeaux.

Le cerveau est petit et généralement peu formé. La substance grise, injectée, est d'un rouge assez vif. La blanche est friable, rosée, et présente dans les points oïl on la coupe les vaisseaux cérébraux dilatés , laissant suinter du sang en assez grande quantité.

Les mêmes caractères ne se sont pas présentés dans toute l'étendue de la masse cérébrale. Au point que couvrent les membranes amincies, et dont' la teinte jaune nous a déjà frappés, existent des adhérences intimes entre elles et la substance du cerveau , qu'elles déchirent en même temps qu'on les enlève. Enfin, malgré nos précautions, un grand lambeau de substance encéphalique se détache et laisse voir un vaste ramollissement dont les parties constituantes s'écoulent par la déchirure que nous venions de faire. Ce putrilage occupait une excavation creusée dans la face externe du lobe postérieur gauche du cerveau , s'étendait jusqu'à la dépression légère qui sépare ce lobe du lobe moyen, et pénétrait en dedans jusque sous le ventricule latéral du même côté, à tel point que la corne d'Ammon correspondante était visiblement ramollie. Ce putrilage, écoulé, nous laissa voir une ca- . verne assez spacieuse pour loger un œuf de poule des plus volumineux. La bandelette, demi-circulaire, les couches optiques et les corps striés étaient plus mous que de coutume; mais leur mollesse élait en proportion avec la consistance du reste de l'encéphale. Ces divers organes étaient injectés , mais encore proportionnellement avec le reste du cerveau.

Le cœur et les gros vaisseaux étaient gorgés de sang. La membrane interne des carotides présentait une couleur rouge foncée tirant sur la lie de vin ; mais leur texture n'était point altérée à l'endroit qui fut si violemment comprimé.

• MALADIES DE L'ENCEPHALE. S95

ces autres cas dans lesquels le cerveau , soumis à une compression graduelle par des tumeurs développées autour de lui ou dans sa propre substance , n'a non plus révélé sa souffrance par aucune paralysie ou autre désordre dans la locomotion. C'est ainsi que, tout récemment encore, nous avons eu occasion de voir une tumeur fibreuse du volume d'une orange ordinaire , qui , développée entre le crâne et le cerveau , avait fortement comprimé celui-ci. 11 n'y avait eu pendant la vie aucune altération du mouvement. La substance refoulée n'était ni ramollie , ni indurée; elle paraissait s'être atrophiée , à mesure qu'elle avait été comprimée par la tumeur (1).

Lorsque le mouvement est altéré (et ce cas peut être regardé comme à peu près constant), il s'en faut qu'il le soit toujours de la même manière. On a établi d'une manière beaucoup trop générale que le ramollissement du cerveau produisait, dans le plus grand nombre des cas , une contracture des membres. L'observation nous a démontré que cette contracture manque peut-être aussi souvent qu'elle existe; mais ce qui est très-vrai, c'est que, lorsqu'elle a lieu , elle devient un signe excellent pour distinguer un ramollissement du cerveau de toute autre affection de cet organe. Ne regardons pas toutefois un pareil signe comme pathognomonique ;-car on l'a retrouvé dans d'autres cas où il n'y avait pas de ramollissement ; on le voit souvent noté , par exemple , dans les observations sur l'atrophie congéniale du cerveau, publiées par MM. Bouchet et Casauvieilh. {Archives (/énérales de médecine , tome IX. )

(1) M. Bérard jeune a lu , à l'Académie de médecine , dans sa séance du 22 octobre 1833, l'observation d'une tumeur fongueuse de la dure-mère qui n'avait été non plus accompagnée d'aucune altération du mouvement. Mais une circonstance bien remarquable de celte observation , c'est qu'immédialement après que la tumeur eût élé enlevée par M. Bérard , avec la dure-mère à laquelle elle adhérait, le malade fui pris de perte de connaissance et de mouvements convulsifs du tronc et des membres. M. Bérard, pensant que la brusque souslraclion d'une partie de l'enveloppe résistante du cerveau causait ces accidents, appliqua de suite sur toute la partie dénudée de l'organe un morceau d'agaric , sur lequel il pressa modérément avec la paume de la main. Sous l'influence, de cette compression , les convulsions cessèrent et l'inlelligence se rétablit {Gazette médicale, 26 octobre 1833).

396 CLmiQUE MÉDICALE.

Les modifications que subit le mouvement , dans les cas de ramollissement du cerveau , sont donc loin d'être toujours de même nature. Ces modifications consistent le plus ordinairement soit dans une simple par-alysie, soit dans une contracture des membres , soit dans des convulsions. Il y a ensuite quelques autres cas dans lesquels le mouvement se modifie encore d'une autre manière ; nous y reviendrons plus bas.

La paralysie présente des différences sous le rapport de son de^yré , de sa marche et de son siég^e.

Il y a d'abord des cas où elle ne survient que graduellement. Les malades s'aperçoivent qu'un de leurs membres a moiiis de force que l'autre ; l'une de leurs mains peut serrer moins fortement que l'autre ; ils sont maladroits à s'en servir • un de leurs bras leur paraît plus lourd , ou leur jambe traîne un peu en marchant. Ce commencement de paralysie peut rester stationnaire pendant un long laps de temps ; puis on la voit progressivement augmenter , ou bien elle devient tout à coup plus considérable.

Dans d'autres cas , la paralysie ne passe plus par ces différents degrés ; elle survient brusquement , et , dès le premier moment de son apparition , elle est aussi complète que possible; elle a, dès lors, la plus grande ressemblance avec la paralysie qui résulte d'un épanchement de sang dans le cerveau.

Lorsque la paralysie ne s'établit que graduellement , elle ne se montre que d'un côté du corps , à moins que le ramollissement n'existe lui-même dans les deux hémisphères. Lorsqu'elle acquiert tout à coup son plus haut degré d'intensité , il en est encore ainsi , du moins dans le plus grand nombre des cas. Quelquefois cependant elle a lieu des deux côtés, bien que le ramollissement ne soit pas double ; mais cela n'arrive guère que lorsque du côté où il est accompli, le ramollissement est trèsconsidérable. Alors deux choses peuvent arriver : ou bien la paralysie générale persiste jusqu'à la mort , qui ne tarde pas à arriver; ou bien au bout d'un certain nombre d'heures, les mouvements d'un côté redeviennent libres , et il ne reste qu'une hémiplégie.

La contracture présente dans ses degrés divers , dans son

mode d'apparition, dans sa marche et dans son siég^e les mêmes différences que la simple paralysie.

Comme celle-ci , elle peut survenir lentement et s'accroître d'une manière toute graduelle. Ainsi l'on voit des individus chez lesquels la contracture reste longtemps bornée à une seule phalange ou à un doigt ; puis elle s'étend progressivement aux autres doigts , à la main entière , et enfin à l'avant-bras ; la même progression a lieu pour le membre abdominal. Une fois établie sur un de ses points , elle n'y persiste pas toujours : il y a des heures et même des journées où elle disparaît, pour se reproduire ensuite. En son absence , tantôt les parties qui en étaient le siège recouvrent toute la liberté de leurs mouvements^ tantôt elles sont faibles , engourdies , sur le chemin de la paralysie, ou enfin elles restent véritablement paralysées.

La contracture peut aussi , comme la paralysie , survenir brusquement et acquérir tout à coup son maximum d'intensité. C'est par ime violente contracture d'un membre ou des deux membres d'un côté quedébutent effectivement un certain nombrede ramollissements cérébraux. Sous cette forme, la contracture indique bien plus sûrement la nature de la maladie , que lorsqu'elle s'établit d'une manière graduelle.

Une fois produite , la conlracture peut persister , soit qu'elle devienne de plus en plus forte , soit qu'elle aille en diminuant, soit qu'elle reste au même degré. Mais elle peut aussi disparaître : il y a des cas , par exemple , où elle ne dure que quelques heures j il y en a où elle cesse au bout d'un temps infiniment plus court, où elle se montre à peine pendant quelques minutes ; puis elle est remplacée par une simple paralysie. Une foisqu'elle a disparu, tantôt elle ne se montre plus, tantôt elle revient à certains intervalles.

Dans les deux cas que nous venons d'examiner , la contracture s'est montrée au début de la maladie , ou du moins c'est par elle qu'ont commencé les altérations du mouvement. 11 existe encore un autre cas dans lequel c'est d'abord la paralysie qu'on observe ; la contracture ne survient que plus tard , et remplace momentanément l'abolition du mouvement.

Outre la paralysie et la contracture , le ramollissement du

cerveau peut encore produire des mouvements convulsifs qui ont lieu , comme les autres lésions du mouvement , dans le côté du corps opposé à l'hémisphère ramolli. II y a des cas où ces convulsions marquent le début de la maladie ; elles cessent au bout d'un temps plus ou moins long^ , et sont remplacées parla paralysie ou par la contracture ; d'autres fois elles surviennent . plus tard , et remplacent momentanément l'abolition du mouvement.

Au lieu d'être bornées à un côté du corps , les convulsions peuvent être générales , soit toutes les fois qu'elles se montrent, soit seulement de temps en temps. Dans ce second cas , il est arrivé plus d'une fois qu'on n'a trouvé dans l'hémisphère opposé à celui où a lieu le ramollissement aucune lésion qui put rendre compte de cette généralisation momentanée des mouvements convulsifs. Dans le cas au contraire où les convulsions restent toujours générales , on a pu presque toujours constater des lésions dans les deux hémisphères , ou autour d'eux. Ainsi M. le docteur Martinet a cité un cas dans lequel les convulsions avaient à la fois leur siège dans les quatre membres , sans qu'ils fussent en aucune façon ni contractures , ni paralysés ; les paupières étaient contractées ; les globes oculaires renversés en haut ; la bouche était légèrement tirée à droite , et la tête portée du même côté. A l'ouverture du corps, on trouva les parois du ventricule droit ramollies dans l'étendue de plusieurs pouces j une des circonvolutions de la base de l'hémisphère gauche était également ramollie. {Nouvelle Bibliothèque médicale , 1823, tomel , pag. 437.)

M. le professeur Bouillaud a rapporté dans son précieux Traité de l' encéphalite l'observation d'un homme qui fut pris de mouvements convulsifs répétés avec perte de connaissance. Ces convulsions étaient générales. Plus tard , le membre thoracique droit se paralysa , tandis que le gauche se montrait alternativement raide,et agité de mouvements convulsifs. Al'ouverture du corps , on trouva l'arachnoïde adhérente en quinze ou seize points à la surface supérieure du cerveau. Dans ces divers points la substance corticale était ramollie; la substance blanche n'était qu'injectée , et encore à un degré médiocre.

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 399

Dans ces deux cas , les convulsions étaient générales, et des traces de ramollissement existaient dans les deux hémisphères , avec des sièges toutefois bien différents. Ainsi l'on n'oubliera pas de noter que , dans le cas de M. Bouillaud , la substance grise des circonvolutions était la seule partie des centres nerveux qui eût perdu sa consistance. Voici un autre cas où, pour expliquer des mouvements convulsifs également étendus aux deux côtés du corps , on ne trouve plus qu'un seul hémisphère altéré; mais les méninges sont lésées dans leur totalité.

Chez une femme , au rapport de MM. Parent Duchâtelet et Màrlinet ( Traité de l'arachnitis) , les quatre membres furent pris de mouvements convulsifs j ils cessèrent bientôt , et furent remplacés par des alternatives d'une immobilité complète des membres , et d'agitation. Toutefois , pendant les instants d'immobilité , on observait une légère contracture des avant-bras , surtout du gauche. Le lobe antérieur de l'hémisphère droit fut trouvé ramolli dans toute son étendue , et en même temps coloré en un rouge vif, avec quelques petits caillots sanguins disséminés. Les méninges étaient fortement injectées ; une grande quantité de sérosité rougeâtre remplissait les ventricules.

Jusqu'à présent nous n'avons parlé que de deux cas : l'un , dans lequel les convulsions ont lieu du côté du corps opposé à l'hémisphère ramolli , et l'autre , dans lequel elles se montrent des deux côtés du corps à la fois. Nous avons encore un troisième cas à signaler ; c'est celui où les convulsions ont lieu seulement du même côté que l'hémisphère malade , l'autre côté étant en paralysie ou en contracture. Nous citerons , comme exemple de ce fait , une observation que nous avons recueillie à l'hôpital de la Charité , il y a plusieurs années , et que nous avions communiquée à M. Lallemand , dans l'ouvrage duquel elle se trouve déjà publiée.

Un homme âgé de 27 ans , charpentier , récemment traité à l'hôpital des vénériens pour des chancres , ressentait depuis quelque temps , dans tout le côté droit de la tête , une sorte de pesanteur , plutôt qu'une véritable douleur , à laquelle il avait à peine fait attention.

Le 18 décembre 18^1 , après avoir travaillé toute la journée ,

comme de coutume , il éprouva dans le membre thorackiue.^'ttwche un tremblement assez fort ;Ja main surtout était agitée par 4es mouvements continuels de flexion et d'extension. Bientôt il se plaignit de tintements d'oreille j d'éblouissements , et perdit entièrement connaissance. Cet état dura une partie de la nuit. Le lendemain 19 , retour des fonctions sensoriales et intellectuelles ; continuation des mouvements de la main gauche ; de temps en temps flexion permanente et comme tétanique de l'avant-bras sur le bras ; intégrité des fonctions des membres abdominaux et du membre thoracique droit.

Le 20 , cessation, complète des mouvements spasmodiques ; gêne dans les mouvements du bras , de l'avant-bras et de la main du côté gauche ; sensation de faiblesse , d'engourdissement et de froid dans ces parties,

Le 21 , persistance de ce commencement de paralysie. Le soir , entrée du malade à l'hôpital de la Charité.

Le 22 au matin, face pâle, intégrité des fonctions intellectuelles et sensoriales , conservation de la myotilité et de la sensibilité dans les deux membres abdominaux et le membre thoracique droit ,• flexion de la main gauche sur le poignet , due plutôt à la paralysie des extenseurs qu'à la contraction des fléchisseurs • impossibilité de rien serrer avec cette main , qui paraît froide et engourdie ; mouvement de l'avant-bras gauche faible et exigeant beaucoup d'efforts pour porter la main à la tête ; muscles de la face et de la langue dans Tétat naturel ; douleur assez forte dans toute la partie droite de la tête , s'exaspérant par intervalles sans augmenter ni diminuer par la pression ; pouls lent et faible ; peau sans chaleur ; fonctions digestives intactes j l'état du malade paraît avoir beaucoup d'analogie avec celui que présentent les individus dont la paralysie reconnaît pour cause les émanations de plomb [limon, tartar. , i pil. de Bontius pédiluves sinapisés , frict. sur le memhre paralysé avec Uniment vol. camphré, trois crèmes de riz^ deux bouillons).

Jusqu'au 2S , même état , même traitement. Le 26 , facerouge, céphalalgie plus forte que ia.ma.is (douze sa7ig sues à la partie droite du cou, apozème purgatif . in fusion de /leurs d' arnica , deux tasses ) .

27 , persistance de la céphalalgie abolition des mouvements

de l'avant-bras gauche et diminution de ceux du bras ( on insiste sur V emploi des dérivatifs ) .

Le 31 , application de quinze sang^sues de chaque côté du cou. Vers dix heures du matin , délire , ag^itation pendant toute la journée.

Le 1" janvier , dans la matinée, yeux égarés roulant continuellement dans leur orbite , tête agitée par des mouvements continuels de droite à gauche et de gauche à droite. Le bras gauche, soulevé, retombe comme une masse inerte. Les membres supérieur et inférieur droits , au contraire , sont agités de petits mouvements spasmodiques , brusques , irréguliers et fréquents , qui augmentent dés qu'on les touche. Le membre abdominal droit en est exempt , quoiqu'il ne partage pas la paralysie du bras , car , pour peu qu'on le pince , le malade le retire et se plaint ; il prononce à voix basse les propos les plus incohérents. Cependant quand on fixe son attention par des demandes réitérées , ses réponses sont justes ; il tire la langue quand on l'en prie. Pour la première fois le pouls est fréquent (vingtquatre sangsues au cou , lavement de séné et d'émétique , deux sinapismes aux jambes). Le reste du jour, point de changement, le lavement n'est pas rendu.

Le 2 , dans*la matinée , assoupissement , point de réponse à aucune question ; mais le moindre attouchement reproduit les mouvements spasmodiques des membres du côté droitj pouls très-fréquent et \ieX\\.{deux vésicatoires à la partie interne des cuisses , lavement avec sirop de nerprun et séné). Dans la journée , augmentation de l'état comateux -, le soir , paralysie du membre abdominal gauche , mort dans la nuit.

17 heures après la mort.

Arachnoïde de la surface supérieure des hémisphères cérébraux , surtout du gauche , fortement injectée.

Circonvolutions du lobe postérieur de l'hémisphère droit aplaties , offrant sous le doigt une sensation évidente de fluctuation. Une incision donne issue à un liquide verdâtre inodore ,

402 CLIINIQUE MÉDICALE.

de consistance crémeuse , à un véritable pus , semblable à celui qui s'écoule de beaucoup d'abcès phlegmoneux extérieurs. En prolong^eant l'incision , on met à découvert une cavité irrégfulièrement sphéroïde , de capacité à loger un œuf de poule, située en dehors et en arrière du ventricule du même côté avec lequel elle ne communique pas , séparée de l'arachnoïde par une lame très-mince de substance cérébrale , et communiquant en dehors , par une sorte de trajet fistuleux , avec une autre cavité de la capacité d'une noix. La face interne de ces deux abcès et du trajet fistuleux qui les réunit , est tapissée par une mem^ brane mince , d'un rouge grisâtre , douce et lisse au toucher, se détachant facilement , par lambeaux , du tissu sous-jacent sur lequel elle ne semble , en quelque sorte , qu'appliquée. Mise dans l'eau , elle paraît comme villeuse et hérissée de fdamentsj enfin elle oflTre beaucoup d'analogie avec les membranes muqueuses. Autour d'elle , la substance cérébrale n'est ni injectée, ni plus molle, ni plus dure qu'à l'ordinaire. Dans chacun des ventricules latéraux , sérosité limpide et incolore en quantité médiocre; dans le reste de l'encéphale , aucune altération notable.

Viscères thoraciques et abdominaux sains.

L'injection de la pie-mère , plus prononcée à gauche qu'à droite , rend-elle raison des mouvements convulsifs qui eurent lieu du côté droit? Nous l'admettons volontiers, bien que nous sachions qu'il est d'autres cas dans lesquels , pour expliquer ces convulsions , l'analomie jiathologique est tout à fait insuffisante. Comment , par exemple , nous en rendre compte dans l'observation suivante , dont nous avons déjà cité quelques fragments pour un autre objet. Elle a été publiée par M.Shedel dans sa Thèse.

Une femme , âgée de 20 ans , était atteinte d'une hémiplégie droite ; on lui applique des sangsues ; et pendant que du sang coule avec abondance de leurs piqûres , tout le côté gauche est pris de convulsions violentes.

Eh bien? dans ce cas, l'on ne trouva d'altération que dans le côté gauche de l'encéphale. Non-seulement c'était dans l'hémisphère gauche, ainsi qu'on aurait pu le prévoir, qu'existait

le ramollissement, mais cet hémisphère seul était fortement injecté- et la pie-mère qui le recouvre était parcourue par de nombreux vaisseaux, tandis qu'à droite on ne voyait rien de semblable.

Il faut donc reconnaître ici , ou bien que la cause des convulsions des membres gauches a réside dans le côté gauche de l'en céphale, ou bien que cette cause n'a pas été du nombre de celles qui peuvent nous être révélées par nos connaissances actuelles en anatomie pathologique. Ce n'est pas d'ailleurs la seule fois que l'on a vu des convulsions survenir chez des individus atteints d'affections cérébrales ou autres, pendant que leur sang coulait. La perturbation qui, dans certaines conditions de l'économie, doit résulter pour les centres nerveux de la soustraction subite d'une certaine quantité de sang, peut expliquer les convulsions qui se montrent en pareille circonstance; nous savons bien que la déplétion générale du système sanguin ne s'oppose pas à ce que des hypérémies locales persistent ou se produisent ; nous savons aussi qu'un certain degré de faiblesse peut en favoriser la formation -, mais nous ne saurions admettre que ce soit par congestion cérébrale que se développent ces troubles si nombreux et si variés du système nerveux qu'on voit survenir à la suite des grandes pertes de sang , ou de tout affaiblissement de l'économie , quelle qu'en ait été la cause. Voyez, par exemple, cette femme qui vient d'éprouver une abondante perte utérine : anémique au plus haut degré, elle offre cependant une remarquable prédominance du système nerveux. Elle a de violentes palpitations; elle étouffe; tous ses sens ont acquis une susceptibilité telle que leurs excitants ordinaires lui sont devenus insupportables; ses muscles sont agités de petits mouvements désordonnés ; et souvent son intelligence se trouble. Est-ce aune congestion cérébrale qu'on rapportera ces symptômes? 11 serait bien étonnant, sans doute, que le sang se fût ainsi accumulé dans le cerveau, au moment où il sort à flots de l'économie par les vaisseaux utérins. Non, il n'en est point ainsi, et si alors il nous était donné de voir le tissu nerveux, nous le trouverions, sans doute, dans ce même état d'anémie que nous présentenPiiendanl la vie le tissu cutané et

toutes les parties du système muqueux que nous pouvons apercevoir j il faut ici s'élever à d'autres considérations; il faut reconnaître que les fonctions des organes, celles du cerveau comme de tous les autres, peuvent également se troubler, soit qu'ils reçoivent trop de sang, soit qu'ils n'en reçoivent plus assez. Un individu, affaibli par une abondante hémorrhagie, n'a-t-il pas des étourdissements, des vertiges, comme celui dont l'encéphale est hypérémié? Ainsi la pléthore et l'anémie entraînent des désordres fonctionnels souvent identiques. Mais ce qu'il faut ajouter, c'est qu'il y a aussi un grand nombre de cas dans lesquels ces mêmes désordres de fonctions surviennent sans que rien démontre l'existence de la pléthore ou de l'anémie, de la force ou de la faiblesse, de la stimulation ou de l'état contraire; il en est certainement ainsi dans beaucoup de névroses, où tout ce qu'on peut admettre, c'est une simple perversion des actes nerveux de l'état normal; aussi, en pareil cas, la thérapeutique échouera-t-elle complètement, si elle ne se propose d'autre but que de fortifier ou d'affaiblir; car il s'agit d'autre chose que d'une exubérance ou d'un manque de forces. Pour les convulsions, par exemple, nul doute que les unes ne tiennent à l'excitation cérébrale, soit que cette excitation soit purement locale, soit qu'elle se produise elle-même comme un des effets d'un état pléthorique général. Nul doute que d'autres convulsions ne soient liées à un état tout opposé des centres nerveux ; telles sontles convulsions qui suivent les grandes hémorrhagies ; telles sont encore celles qui surviennent chez les chlorotiques ; mais à laquelle de ces deux classes rapporterez-vous les convulsions de l'épilepsie ou celles de beaucoup d'hystéries? Sans doute elles surviennent souvent chez des individus soit pléthoriques, soit anémiques , mais ces deux états de l'économie n'en sont évidemment que les causes occasionnelles ; le plus souvent même rien n'autorise à en admettre l'existence ; la congestion cérébrale n'est évidemment ici que consécutive, et il n'y a de démontré qu'un état de perversion de l'acte nerveux qui préside au mouvement. Nous pourrions en dire autant de beaucoup de délires. Y a-t-il des lésions qui, appréciables par l'anatomie, puissent nous expliquer ces perversions si diverses de mouvement,

de sentiment, d'intelligence? nous n'en connaissons pas dans l'état actuel de la science j mais, à cet égard, ne préjugeons pas de l'avenir. Il y a vraisemblablement beaucoup de lésions que le scalpel pourra nous faire découvrir. Il y en a certainement d'autres, aussi importantes , et peut-être plus nombreuses, qui ne sont plus du ressort de l'anatomie pathologique proprement dite, et à la découverte desquelles peuvent nous conduire d'autres moyens d'investigation. Je ne sais , mais il me semble, par exemple, que ce changement si remarquable que subit l'urine dans la plupart des véritables névroses doit se lier à une modification dans la composition du sang, modification qui précède ou en suit une autre dans l'agencement des molécules nerveuses. Nous trouvons donc quelque part, dans ces affections dites nerveuses, un changement matériel qui en suppose d'autres, et peut-être ces derniers sont-ils du nombre de ceux qui se révéleront quelque jour par les réactifs du chimiste , par l'électromêtre ou par la balance du physicien.

Nous vepons de passer en revue les grandes modifications que subit le mouvement , dans les cas de ramollissement des hémisphères cérébraux. Quant aux parties du corps dans lesquelles le mouvement se trouve lésé , elles varient pour le ramollissement autant que pour l'hémorrhagie , et nous renvoyons à nos observations sur cette dernière affection pour toutes les questions relatives à la détermination du siège même de la paralysie , ou de tout autre désordre du mouvement. Ici seulement nous ferons remarquer que , parmi les observations de ramollissements que nous avons rapportées , il en est plusieurs qui nous paraissent être une objection bien puissante à l'opinion de ceux qui croyaient avoir découvert dans le cerveau les parties spéciales qui président aux mouvements des membres supérieurs et inférieu^s^ Très-vraisemblablement ces parties spéciales existent, puisque chaque membre peut isolément se convulsionner, se paralyser, etc. ; maié ces parties spéciales nous paraissent être encore à découvrir, et nous ne connaissons rien qui puisse être aussi fatal à la belle doctrine de la localisation des fonctions cérébrales , que toutes les localisations prématurées qu'on a voulu faire dans ces derniers temps.

11 est quelques cas rares dans lesquels le ramollissement des hémisphères cérébraux est l'occasion de désordres dans le mouvement , différents de ceux dont nous avons parlé jusqu'à présent. Ainsi , chez quelques individus , nous avons noté des symptômes de tétanos, soit partiel, soit général j chez d'autres , des accidents épileptiques ont été observés . M. le docteur Lélut a publié , dans le n° de février 1 830 du Journal hebdomadaire , Thistoire d'un homme qui , s'étant couché le soir bien portant , succomba pendant la nuit au milieu de violentes attaques d'épilepsie. A l'ouverture du corps , on trouva un ramollissement de la substance corticale , lequel s'étendait profondément dans la blanche j cette lésion existait vers la partie externe du lobe postérieur gauche du cerveau, et dans plusieurs circonvolutions du lobe moyen. Il est à remarquer que cet individu était depuis longtemps épileptique.

Les lésions du sentiment ont aussi leur importance lorsqu'il s'agit d'établir le diagnostic du ramollissement du cerveau. Ces lésions peuvent avoir leur siège ou dans la tête elle-même , ou dans d'autres parties du corps.

La tête est souvent le siège d'une douleur , sur laquelle nous devons d'abord fixer notre attention.

Cette douleur , qui a été signalée par tous les observateurs , se montre en effet dans un très-grand nombre de cas ; mais elle est loin d'être constante , ainsi qu'on peut le voir en relisant les observations que nous avons citées.

Lorsqu'elle existe , elle se montre le plus souvent au début de la maladie ; elle peut alors précéder tous les autres symptômes , et persister seule pendant un certain temps. Nous avons rapporté des cas dans lesquels des individus furent atteints de céphalalgie pendant quinze jours , vingt-cinq jours et même plus , sans présenter aucun autre dérangement dans leur santé. Ordinairement ce prodrome, marqué par la céphalalgie seule, dure moins longtemps, depuis quelques heures jusqu'à cinq à six jours.

Il est d'autres cas où , dès son début , la céphalalgie est accompagnée d'accidents divers j mais tantôt ces accidents ne sont point encore du nombre de ceux qui caractérisent le ramollissement- tantôt, au contraire, ils sont de ceux qui peuvent

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 407

servir à le faire reconnaître. Ainsi, chez quelques-uns de nos malades , nous avons vu la céphalalg^ie se compliquer, dès le moment de son apparilion ou bientôt après, d'étourdissements, de vertiges, de tintements d'oreille, de rougeur insolite des yeux et de la face : ces symptômes n'annonçaient encore autre chose qu'une simple congestion cérébrale. Mais, d'autres fois, en même temps que survient la céphalalgie, elle se complique, soit d'une diminution d'activité des facultés intellectuelles, soit d'unelésion quelconque du mouvement. Celle-ci peut êtreassez peu considérable pour que les malades n'appellent pas euxmêmes sur elle l'attention du médecin, tout absorbés qu'ils sont par leur douleur de tête.

Une fois survenue, la céphalalgie peut persister avec des degrés variables d'intensité • mais souvent elle cesse , à mesure que la lésion du mouvement se prononce davantage. Beaucoup de malades, qui avaient encore toute leur intelligence , nous ont assuré qu'à une certaine période de leur afFeclion, ils n'avaient plus ressenti )a moindre trace dé ce mal de tête qui d'abord avait été pour eux la source de vives angoisses. 11 ne faut pas croire, toutefois , que la céphalalgie n'existe plus chez tous les individus qui cessent de s'en plaindre t elle semble persister , par exemple , chez beaucoup de malades qui , plongés dans le délire ou dans un état comateux plus ou moins profond , portent sans cesse celle de leurs mains qui est restée libre vers la tête , et même vers un endroit particulier de cette tête. D'autres fois , lorsque leur intelligence n'est encore qu'obtuse , et qu'on leur demande s'ils souffrent quelque part , il arrive souvent que d'abord ils ne répondent rien ; mais si on les presse , ils portent lentement à la tête le membre resté sain, et, dans bien des cas, c'est au côté de la tête opposé au membre dont le mouvement est lésé qu'ils vont appliquer la main. Ce signe, comme radéjàremarquéM.leprofesseurRostan,e8t de la plus haute importance • il suffit presque seul , ajoute avec raison ce savant observateur, pour caractériser le ramollissement.

La substance cérébrale, que l'on peut couper, déchirer sur des animaux vivants , sans que ceux-ci manifestent de douleur notable , est donc susceptible , comme beaucoup d'autres tissus ,

de devenir très-sensible dans l'état morbide. Il n'en est point ici comme de l'inflammation du poumon qui ne s'accompagne de douleur un peu vive, que lorsque la plèvre est elle-même irritée. Dans le crâne aussi , l'inflammation aiiguë ou chronique de la membrane séreuse s'accompagne d'une douleur dont nous avons tracé l'histoire dans un autre endroit de ce volume : mais cette douleur se montre également dans les cas où les méninges sont restées parfaitement saines , dans ceux mêmes où le ramollissement ne s'est produit qu'à une grande distance de la périphérie du cerveau. Ainsi c'est bien la pulpe cérébrale elle-même qui devient douloureuse. Mais pourquoi y a-t-il des cas, complètement indentiques sous le rapport du siège et de la forme du ramollissement , qui diffèrent cependant sous le rapport de la douleur absente dans un de ces cas , présente dans l'autre ? C'est une question à laquelle on ne saurait répondre dans l'état actuel de la science. Remarquons seulement que la même différence se retrouve dans tous les autres organes , et que les maladies les plus douloureuses peuvent quelquefois se montrer complètement indolentes ; c'est ainsi que nous avons vu de vastes épanchements de pus dans le péritoine nous permettre cependant de presser fortement les parois abdominales , sans qu'il en résultât aucune sensation pénible.

La céphalalgie, produite parle ramollissement du cerveau, n'a pas toujours le même siège : tantôt elle est répandue vaguement dans toute la tête, et ne peut en aucune façon indiquer le point où existe la maladie,- tantôt elle se montre bien dans un lieu circonscrit ; mais ce lieu ne correspond point au ramollissement ; c'est ainsi que chez plusieurs malades le front seul est douloureux , bien que ce soit loin de cette région que le cerveau ait perdu sa consistance. Mais remarquez que dans une foule d'affections diverses , soit du cerveau, soit d'autres organes dont la souffrance retentit sur celui-ci , c'est aussi vers le front que la douleur se fait ressentir. Il y a donc là une sorte de lieu d'élection pour l'éveil de la sensibilité , quel que soit d'ailleurs le siège de la lésion. Tantôt, enfin, la céphalalgie est exactement limitée au point des parois du crâne qui correspond à la portion ramollie de la pulpe cérébrale. Il y a des cas dans lesquels , d'à-

bord générale, la douleur ne se circonscrit qu'à une époque plus avancée de la maladie. D'autres fois , au contraire, du point où elle est habituellement fixée on la voit s'irradier , par intervalles , vers d'autres parties du crâne , se propager même à la nuque et jusque dans les membres thoraciques. Une de nos observations nous a offert un cas remarquable de ce genre.

Quant à l'intensité de cette céphalalgie , elle est très-variable : plusieurs malades n'accusent qu'une pesanteur , une sorte de gêne , soit répandue dans tout le crâne , soit fixée en un point. Chez d'autres , au contraire , la douleurest plus vive , et parfois assez forte pour arracher des plaintes ou des cris. Elle n'a d'ailleurs aucun caractère particulier ; chez certains malades , elle est lancinante^ chez d'autres , elle est comme gravative. Un des sujets dont nous avons rapporté l'histoire la comparait à la douleur que produit une dent cariée. Une fille , dont le docteur Strambio de Milan a publié l'observation éprouvait dans le côté droit de la tête la sensation d'un bruit violent. Il est clair qu'il doit y avoir autant de variétés à cet égard qu'il y en a dans la sensibilité même des différents individus. 11 peut encore arriver que la douleur de la tête, habituellement peu intense, s'exaspère par intervalles et quelquefois même d'une manière périodique.

Soit que la céphalalgie existe , soit qu'elle manque , diverses parties du corps peuvent présenter dans leur sensibilité un certain nombre de modifications dont nous allons parler.

Nos observations nous montrent cette sensibilité , tantôt diminuée ou abolie , tantôt au contraire exaltée.

La diminution ou l'abolition de la sensibilité se remarque surtout dansla peau qui recouvre les membres paralysés. Dans la plupart des cas , cela n'arrive que lorsque déjà le mouvement s'est altéré ; mais il est cependant des individus chez lesquels , longtemps avant l'apparition des symptômes caractéristiques du ramollissement , les extrémités des doigts d'une. des mains ou d'un des pieds s'engourdissent , se refroidissent ou deviennent le siège de fourmillements incommodes , puis , à mesure que s'établissent les lésions du mouvement , la sensibilité va en diminuant de plus en plus et finit par s'éteindre.

Il est quelques cas plus rares dans lesquels , par intervalles ,

toute la peau du corps a pu présenter plus qu'une sensibilité fort obtuse, puis elle devient aussi impressionnable qu'auparavant. Nous ne parlons pas ici des casoù existe un coma profond , et dans lesquels un des éléments de ce coma , si l'on peut ainsi dire , est l'insensibilité générale.

L'exaltation de la sensibilité est encore au nombre des phénomènes que produit assez souvent le ramollissement des hémisphères cérébraux: elle peut avoir poursiége, soit la peau seule, soit les parties situées au-dessous de la peau.

Le plus ordinairement l'exaltation de la sensibilité cutanée ne s'étend pas au-delà des parties dans lesquelles le mouvement lui-même est altéré. Cette peau devient parfois tellement sensible qu'une pression légère , exercée sur elle , arrache des cris , et amène dans le membre de petites secousses convulsives.

Dans quelques cas plus rares , la peau de tout le corps devient douloureuse : il semble à certains malades que des milliers d'aiguilles leur percent la peau ; chez d'autres , elle est le siège d'un sentiment vif de brûlure : le moindre frottement , souvent même le moindre contact leur est insupportable.

Avec toutes les conditions possibles de la sensibilité cutanée, soit qu'elle persiste à l'état normal , soit qu'on la trouve exaltée ou abolie , les parties situées au-dessous de la peau peuvent devenir le siège de vives douleurs. Celles-ci coïncident assez souvent avec une simple paralysie. D'autres fois , et ce second cas est plus commun , elles accompagnent la contracture • elles deviennent beaucoup plus vives , lorsqu'on cherche à imprimer au membre quelque mouvement j elles cessent souvent , longtemps avant la contracture. Elles se transforment parfois en véritables crampes , et ont alors leur siège manifeste dans le tissu musculaire.

Ces douleurs des membres précèdent quelquefois de longtemps les autres symptômes du ramollissement. C'est ce que nous avons vu chez le sujet de notre observation xvi , qui nous paraît fort remarquable sous ce rapport. Le ramollissement du cerveau pourrait ainsi parfois simuler à son début , soit une afï'eclion rhumatismale , soit certaines névralgies.

Ici encore se reproduit la même question que celle que nous

MALADIES DE L'ENCÉPHALE. ill

avons posée à propos de la céphalalgie. Pourquoi les douleurs manquent-elles dans certains cas de ramollissements? Pourquoi existent-elles dans d'autres ? Nous avons recherché la cause de cette différence dans la différence même du siège de la lésion , et nous ne l'avons pas trouvée. Nous n'avons pas pu davantage nous en rendre compte , soit par l'étendue de cette lésion, soit par la diversité de sa nature ; ainsi il ne nous a pas paru que les ramollissements rouges fussent , plus ou moins que les autres, accompagnés de douleurs. Que dire maintenant de ces expériences desquelles on a cru pouvoir conclure que la lésion de certaines parties de l'encéphale entraînait une modification dans la sensibilité ? Ici encore , certainement , les conclusions ont été prématurées. Retranchons-nous donc dans l'hypothèse de la disposition individuelle jusqu'à ce que ce mot qui , partout où on le place , est un voile dont on couvre une lacune , disparaisse devant de nouvelles recherches ; car nous sommes loin de désespérer qu'un jour on ne parvienne à expliquer par la lésion spéciale de certaines fibres cérébrales toutes ces variétés de symptômes ; mais il faut savoir attendre.

Les organes des sens se sont en général montrés intacts , excepté dans le cas de coma , chez les sujets dont nous avons publié l'observation.

Chez un malade cependant (obs. x)la vue se perdit du même côté que la paralysie des membres , à une époque où il jouissait encore de toute son intelligence.

Pour compléter le tableau des différents symptômes que présentent les sujets atteints de ramollissement du cerveau , nous avons encore à parler de l'état dans lequel ou trouve chez eux les diverses fonctions de la vie organique.

La digestion n'est point , en général , troublée • la langue conserve son aspect naturel sous le double rapport de sa couleur et de son humidité. On ne voit survenir de vomissements que chez un petit nombre d'individus. Chez un de nos malades cependant, c'est par des vomissements que débuta la maladie. La faim subsiste , quand la maladie est chronique ; le ventre est indolent , nullement ballonné; il y a le plus ordinairement un certain degré de constipation.

Ajoutons que , lorsque le ramollissement a une marche chronique , il est assez fréquent de voir survenir , pendant son cours , des sig-nes d'une irritation gastro-intestinale plus ou moins intense, qui jette rapidement les malades dans une prostration profonde, et les entraîne prématurément au tombeau. On retrouvera , dans nos observations particulières , les symptômes variés par lesquels s'annonce cette irritation intercurrente.

La circulation est loin d'être toujours modifiée de la même manière chez les individus atteints de ramollissement du cerveau. On peut s'en convaincre, en résumant sous ce rapport nos trente-trois observations. Si d'abord nous y cherchons quelles sont les modifications qu'a éprouvées le pouls sous le rapport de sa fréquence , nous trouverons que sur vingt-huit cas dans lesquels cette fréquence a été notée , il y en a dix-huit dans lesquels le pouls a présenté une accélération non douteuse , et dix dans lesquels il avait conservé la fréquence de l'état normal ; dans aucun cas nous ne l'avons trouvé plus lent que dans l'état physiologique. Des dix-huit cas où le pouls a été accéléré , il faut en défalquer huit où existaient des complications- qui peuvent avoir eu une grande part dans l'accélération du pouls. Il nous reste donc un nombre égal de cas dans lesquels le pouls est resté naturel sous le rapport du nombre de ses battements , et de cas dans lesquels son accélération ne peut avoir été causée que par l'affection cérébrale , puisque c'était la seule maladie qui existait. Dans ces deux séries de cas, • trouverons-nous des différences qui nous expliqueront celle du pouls ? 11 nous a paru que l'existence ou l'absence de l'accélération du pouls dépendait uniquement des dispositions individuelles, puisque, dans des cas d'ailleurs identiques, tantôt elle existe , et tantôt elle manque.

Sur trente-huit cas consignés dans l'ouvrage de M. Rostan, il y en a douze dans lesquels la fréquence du pouls n'a pas été notée , quatre dans lesquels il ne s'est point accéléré , un seul où il s'est ralenti , dix-neuf dans lesquels il s'est montré plus fréquent que dans l'état physiologique , et deux enfin dans lesquels le povils , d'abord fréquent , est redevenu lent vers la fin

de la maladie. Parmi les dix-neuf cas où le pouls s'est accéléré, nous nous sommes assurés qu'il y en avait la majeure partie dans laquelle la fréquence du pouls ne pouvait pas s'expliquer par quelque complication. Aussi , en face de ces résultais M. Rostan s'est-il grardé d'attacher à la considération du pouls une grande valeur pour établir le diagnostic ; elle peut seulement, ajoute-t-il, nous guider dans l'emploi des moyens thérapeutiques, et encelanous partageons complètement sa manière de voir.

MM. Lallemand et Bouillaud ont établi, au contraire, en principe, que l'inflammation du cerveau, en la supposant exempte de toute complication , n'exerce aucune influence sur la circulation. Les faits particuliers qu'ils ont cités ne militent point cependant en faveur de cette assertion ; qui nous paraît être beaucoup trop générale.

Dans un très-grand nombre d'observations de M. Lallemand, il n'est pas question de l'état du pouls. Nous n'en avons notéque trente-huit dans lesquelles le pouls ait été étudié sous le rapport de sa fréquence. Il yen a cinquante-neuf où l'on n'en parle pas. Parmi les trente-huit cas où le nombre des pulsations artérielles est indiqué, il y en a dix-huit où le pouls est noté comme fréquent pendant tout le cours de la maladie^ il y en a cinq dans lesquels le pouls, d'abord normal, est devenu fréquent à une époque plus avancée de l'afiFection ; il y en a neuf dans lesquels , au contraire , le pouls a présenté dans un temps doilné moins de battements qu'à l'état normal ; enfin, dans six cas seulement, le pouls avait sa fréquence physiologique.

Dans dix -neuf observations rapportées par M. Bouillaud, le pouls n'a pas été noté, sous le rapport de la fréquence, cinq fois ; il s'est montré lent deux fois ; alternativement lent et fréquent uae fois; d'abord lent, puis fréquent, deux fois j fréquent neuf fois.

Dans un certain nombre des cas de MM. Lallemand et Bouillaud, mais non pas dans tous, il existait des complications d'où pouvait dépendre la fréquence du pouls.

Enfin, sur quarante cas de ramollissement du cerveau épars dans divers ouvrages ou journaux , et dont l'authenticité nous

a paru non douteuse, nous en avons trouvé seize où il n'est pas question du pouls sous le rapport de sa fréquence, six où il n'est ni ralenti ni accéléré , trois où il est plus lent que dans l'état normal, quatre où, d'abord lent , il se montre fréquent vers la fin de la maladie , huit où il est constamment fréquent , trois où il présente les variations les plus grandes.

En résumé, sur deux cent vingt-sept cas de ramollissement des hémisphères cérébraux , soit simples , soit avec hypérémie , soit avec commencement d'épanchement sanguin , soit enfin avec sécrétion purulente, le pouls , sous le rapport du nombre de ses balPements , a présenté les variétés que reproduit le tableau suivant :

Pouls normal. ......... 26 fois.

Pouls ralenti 15

Pouls accéléré 72

Pouls d'abord normal, puis fréquent. . . 10 Pouls d'abord fréquent, puis ralenti. . . 2 Pouls n'ayant pas été noté sous le rapport

de sa fréquence 97

Quant à la force du pouls , elle a beaucoup varié dans nos observations, comme dans celles publiées par d'autres auteurs, et à cet égard il n'y a rien de spécial pour le ramollissement du cerveau. Nous en dirons autant de son rhythme, qui ne nous a paru modifié que rarement , dans les cas qui nous sont propresj dans ceux publiés par MM. Lallemand et Rostan, le pouls est , au contraire , noté assez souvent comme étant irrégulier ou intermittent. N'y avait-il pas beaucoup de ces cas dans lesquels existait une affection du cœur ?

Le trouble que subit , dans la peau de la face, la circulation capillaire , n'a rien de constant. Chez quelques-uns le visage n'offre aucune coloration insolite ; chez d'autres elle est pâle ; chez un certain nombre, elle offre une rougeur plus ou moins intensej parfois on le voit pâlir et rougir tout à tour. Toutes ces variétés de coloration ne nous semblent être d'aucune valeur , soit pour reconnaître le ramollissement , soit pour le distinguer d'autres affections cérébrales.

La respiration est souvent influencée par le ramollissement

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 413

des hémisphères cérébraux. C'est par elle que meurenl un certain nombre d'individus atteints de cette maladie. La respiration peut se troubler de l'une ou de l'autre des trois manières suivantes :

Dans le cas où la marche du ramollissement est très-aiguë , où il s'accompagne de symptômes dits apoplectiques, la respiration se modifie dès le principe ; elle s'accélère sur-le-champ, et devient stertoreuse, comme dans les cas de fortes hémorrhagies cérébrales.

Lorsque le ramollissement a, au contraire, une marche fort lente, la respiration ne se trouble pas d'abord, mais peu à peu elle devient gênée, irrégulière ; il est évident , en observant la manière dont s'accomplissent les mouvements d'inspiration et d'expiration, que les fonctions du poumon n'ont plus lieu comme dans l'étal normal j et insensiblement on voit s'établir une sorte d'asphyxie lente au milieu de laquelle succombe le malade. C'est alors que surviennent souvent des eschares sur les différents points de la peau qui sont soumis à une compression faible , mais prolongée.

Enfin, il est beaucoup de cas intermédiaires dans lesquels le ramollissement n'a une marche ni aussi rapide ni aussi lente que dans les deux séries précédentes , et où la respiration peut encore présenter des modifications remarquables. Nous avons vu un certain nombre d'individus chez lesquels la respiration ne s'était en aucune façon troublée depuis le commencement de la maladie , qui datait de plusieurs jours ; puis tout à coup , sans cause connue, elle s'accélérait, devenait très-gênée j du râle se faisait entendre dans tous les points de la poitrine, et les malades succombaient rapidement dans un état d'asphyxie j et cependant, peu d'heures auparavant, on était loin de pouvoir soupçonner chez eux une terminaison aussi promptementfatale. En pareil cas , la lésion du système nerveux va tout à coup exercer sur l'appareil respiratoire une influence que celui-ci n'avait pas d'abord ressentie ; et c'est en troublant la respiration que l'affection du cerveau produit la mort. Mais qui pourra dire quel est le changement tout à coup survenu dans les centres nerveux , pour que la fonction pulmonaire , libre jus-

qu'alors , soit en quelques instanls si profondément troublée ?

Nous n'avons rien à dire sur les sécrétions, que nous n'avons vues nioditiées d'une manière particulière dans aucun cas de ramollissement cérébral.

Nous venons de passer en revue les différents symptômes qui accompagfnent le ramollissement des hémisphères cérébraux. Ces symptômes s'associent ou se succèdent suivant des modes divers, d'où résultent, pour une même lésion anatomique, des formes symptomatiques différentes, dont nos observations particulières et le résumé qui les a suivies ont pu donner une idée assez précise. Revenons encore sur ce sujet important.

Le ramollissement des hémisphères cérébraux peut avoir un prodrome. Celui-ci est constitué , soit par les différents phénomènes qui appartiennent à la congestion cérébrale, soit par de la céphalalgie sans autre symptôme concomitant , soit par des troubles légers du côté du sentiment ou du mouvement , comme l'engourdissement ou la faiblesse d'un membre , et autres accidents de ce genre dont nous avons parlé.

Il serait difficile de dire dans quel état est le cerveau , chez les individus qui, pendant un temps souvent très-long, présentent pour unique phénomène une céphalalgie , à laquelle , plus tard , viendront se joindre d'autres symptômes.

Le ramollissement du cerveau peut, à son origine et dans son cours , se comporter à la manière des maladies chroniques ou des maladies aiguës.

Dans le premier cas, on observe ce qui suit: en même temps qu'existe ou non un mal de tête qui présente les variétés de nature , de siège et d'intensité que nous avons indiquées , les malades s'aperçoivent qu'un ou deux membres d'un côté du corps sont plus faibles que ceux du côté opposé ; ces membres leur paraissent comme engourdis ; d'autres fois ils sont douloureux ; peu à peu cette simple faiblesse se change en une vraie paralysie ou en contracture. Au commencement , l'intelligence peut avoir conservé toute son intégrité- mais il est rare que plus tard elle ne devienne pas au moins obtuse. Cependant la paralysie ou la contracture persistent , peu à peu l'afitection du cerveau va exercer un influence de plus en plus profonde sur les

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 417

differenls actes de la vie organique : la respiration s'altère; l'hématose ne se fait plus qu'incomplètement ; les fonctions digestives se troublent; le mouvement nutritif général se détériore, et les individus succombent, soit dans une sorte d'asphyxie lente, soit dans un état adynamique, soit par l'effet de quelque phlegmasie intercurrente qui , en pareil cas , se traduit surtout par des symptômes de prostration. Quelquefois, à une époque plus ou moins éloignée du début , la maladie , chronique jusqu'alors , prend tout à coup une forme aiguë ; ce qui peut dépendre, ou du seul fait de l'extension subite du ramollissement, ou d'une congestion sanguine qui s'opère dans son sein ou autour de lui : cela peut encore dépendre de ce qu'autour du cerveau les méninges se sont enflammées, ou bien encore de ce que plus ou moins loin du ramollissement primitif, un autre ramollissement a pris naissance , ou une hémorrhagie s'est produite. Dans ces cas divers , on voit apparaître les symptômes de la forme aiguë du ramollissement, ou de l'une des complications que nous venons de signaler , et c'est par elles que succombent les malades.

Occupons-nous maintenant du second cas que nous avons supposé , de celui où le ramollissement du cerveau débute et marche comme une maladie aiguë.

Il s'en faut que, dans ce cas même, l'on observe toujours des symptômes identiques. De la diversité de ceux-ci résultent deux formes principales : l'une dans laquelle le ramollissement du cerveau se rapproche beaucoup, par les désordres fonctionnels qu'il produit , d'une hémorrhagie cérébrale , et l'autre dans laquelle il se traduit par les symptômes qui caractérisent ordinairement l'inflammation aiguë des méninges.

Dans la première forme, le mouvement est tout à coup altéré à un haut degré dans l'un des côtés du corps : tantôt cette altération du mouvement consiste en une simple hémiplégie; tantôt les membres, privés de mouvements volontaires, sont contractures , ou bien ils sont le siège de mouvements convulsifs , soit passagers , soit continuels. Au milieu de ces graves désordres de la locomotion , l'intelligence reste souvent intacte , et la sensibilité est à peine lésée. Mais d'autres fois, en même temps

que survient l'une ou l'autre des lésions du mouvement que nous venons de signaler , les malades perdent subitement connaissance, comme dans le cas où une vaste hémorrhagie vient de se produire au sein d'un des hémisphères : il peut arriver que cette perte de connaissance persiste , qu'un coma de plus en plus profond s'établisse, et que les malades succombent promptement dans cet état. D'autres fois la connaissance revient, l'état comateux se dissipe ; mais l'intelligence reste lésée à divers degrés , et au bout d'un temps plus ou moins long , les malades succombent comme les précédents , soit après qu'ils sont retombés dans un nouveau coma, soit en délirant, soit après que l'affection , d'abord aiguë , a passé à l'état chronique et a produit la série de désordres fonctionnels indiqués dans l'un des précédents paragraphes.

La seconde forme principale , que peut revêtir le ramollissement du cerveau , quand il marche comme les maladies aiguës , est celle, avons-nous dit, dans laquelle il présente des symptômes plus ou moins analogues à ceux de la méningite. Nos trois dernières observations nous ont offert des exemples remarquables de cette forme , beaucoup plus rares que les autres. Après un prodrome, marqué surtout par de la céphalalgie , ou sans ce prodrome ; les malades sont pris tout d'abord d'un délire qui persiste , ou qui est bientôt remplacé par du coma • en même temps , ou peu après , l'on observe des désordres variés dans le mouvement , tels que des soubresauts de tendons , des mouvements convulsifs partiels ou généraux. Dans tout cela , il n'y a rien encore c^i caractérise le ramollissement du cerveau ; mais bientôt le désordre du mouvement porte spécialement sur un côté : rarement observe-t-on alors une simple paralysie ; c'est bien souvent la contracture des membres qu'on voit apparaître. Cependant les symptômes vont sans cesse en s'aggravant , et les malades succombent rapidement , soit lorsque persiste encore la période d'excitation , soit lorsqu'à celle-ci à succédé un état d'affaissement et de coma.

Tels sont les principaux groupes de symptômes par lesquels peut se traduire le ramollissement des hémisphères cérébraux , simulant ainsi , tantôt une production accidentelle développée

dans le cerveau , lanlôt une hémorrhagie , lanlôl quelques variétés de la moninGrite aiguë. Nous avons vu toulefois que ,.s'il y a des cas où il est à peu près impossible de dislinguer le ramollissement cérébral d'avec ces difTérentes maladies , il en est d'autres plus nombreux dans lesquels , soit dans son début , soit dans sa marche , soit dans ses symptômes , le ramollissement offre des signes qui ne permettent guère de le confondre avec aucune autre affection.

Le ramollissement des hémisphères cérébraux a ordinairement une marche telle , que ses symptômes vont progressivement en augmentant d'intensité : il est cependant des cas dans lesquels ces symptômes , d'abord très-graves , s'amendent ensuite d'une manière notable. C'est ce qu'on peut observer , par exemple , lorsque le ramollissement débute par une perte plus ou moins subite de connaissance avec des troubles variés du mouvement ; ceux-ci persistent, mais souvent la connaissance revient , ainsi que cela arrive aussi dans beaucoup de cas d'hémorrhagies cérébrales. Notre observation x nous a montré un cas plus rare : c'est celui d'une disparition presque complète de la lésion du mouvement et des autres symptômes de l'affection cérébrale , bien que l'ouverture du corps nous ait prouvé que celle-ci était fort loin d'être guérie. Dans ce cas , le ramollissement , parvenu à une certaine période de son existence , avait revêtu une forme latente , comme elle l'avait toujours été chez les sujets de nos quatre premières observations.

La durée du ramollissement du cerveau n'est pas facile à déterminer dans un assez grand nombre de cas ; souvent , en effet , il est impossible d'assigner le moment précis auquel la maladie a commencé. Il est des individus qui , bien longtemps avant de présenter les symptômes caractéristiques du ramollissement , ont éprouvé du côté du cerveau des accidents variés , qui ne paraissent pas encore indiquer l'existence d'un ramollissement, et qui peuvent tout au plus le faire craindre : ces accidents précurseurs peuvent se montrer pendant plusieurs mois, et même pendant plusieurs années. Dans le cas où une hémorrhagie cérébrale a eu lieu plus ou moins longtemps avant le ramollissement , les symptômes de la première affection , comme l'a fort

bien remarqué M. le professeur Rostan , se confondent , dans leur période décroissante , avec les accidents qui se lient au début de la seconde maladie. Un exemple frappant de cette difficulté nous est offert dans la sixième observation de l'ouvrage de M. Rostan : il s'agit dans cette observation d'une femme chez laquelle un ramollissement se forma autour d'un ancien épanchement sangui n . Cette femme , âgée de 56 ans , à l'époque où elle entra à l'infirmerie de la Salpêtrière , avait eu, àl'âge de 36 ans, une attaque d'apoplexie ; elle avait conservé depuis ce temps devives douleurs dans le bras droit, qui persistèrent jusqu'au jour où, à la suite d'une rixe , elle fut prise d'un mal de tête auquel succédèrent bientôt des symptômes plus tranchés de ramollissement cérébral. Chez un autre malade , qui fait le sujet de la deuxième observation de M. Rostan , une attaque d'apoplexie avait eu lieu à l'âge de 78 ans ; elle recouvra au bout d'un mois l'usage de ses membres : mais elle resta sujette à des vertiges , et tous les ans , jusqu'à l'âge de 82 ans , elle eut une forte congestion cérébrale avec pertede connaissance; puis son intelligence s'aff'aiblit; plus tard encore elle éprouva de la faiblesse et des engourdissements dans les membres gauches ; et enfin elle éprouva une dernière perte de connaissance , qui fut bientôt suivie de la mort : l'ouverture du corps montra dans l'hémisphère cérébral droit un ancien foyer apoplectique et un ramollissement considérable.

Nous avons fait un relevé d'un certain nombre d'observations sur le ramollissement des hémisphères cérébraux dans lesquelles le temps écoulé depuis l'invasion de la maladie jusqu'à sa terminaison a pu être rigoureusement déterminée : nous en avons trouvé cent cinq de ce genre. Voici ce que nous ont appris nos recherches sur la durée de la maladie dans ces cent cinq cas. Durée de la maladie :

12 heures dans 1 cas.

Ib heures 1

24 heures 1

32 heures 1

2 jours S

3 jours 9

MALADIES DE L'ENCEPHALE.

ours dans 5 cas.

ours. ... .4

ours 7

ours. . . . . 8

ours 8

ours 3

ours. .... 5

ours 4

ours 2

ours 3

ours 1

ours 2

ours 4

ours 5

ours 5

ours

ours

ours. ....

ours

ours

ours. ....

ours. ....

ours. . . . .

ours. ....

ours. ....

ours. ....

ours

ours

ours

mois

mois. . . . . 2

an 1

ans 2

Le fait capital qui ressort de ce tableau , c'est que le ramollissement du cerveau est beaucoup plus souvent par sa durée une maladie aiguë qu'une maladie chronique. Nous voyons de plus que très-peu d'individus succombent avant le deuxième

jour •, le plus grand nombre meurt , au contraire , entre le deuxième et le douzième jour. A la fin du premier mois , des cent cinq sujets frappés de ramollissement , il n'en reste plus que seize qui survivent; après le deuxième mois écoulé, il n'en . reste plus que dix ; après le troisième mois , sept individus seulement survivent encore ; et parmi ceux-ci, il y en a deux qui résistent pendant trois années à la lésion grave qui a frappé leur cerveau. Du moins, après la mort, trouve-t-on dans celui-ci un ramollissement , et les accidents rapportés à cette altération duraient depuis trois ans.

Jusqu'à présent nous avons toujours supposé que le ramollissement des hémisphères cérébraux se terminait d'une, manière fatale. Peut-il cependant se terminer d'une manière heureuse? Il faudrait, pour pouvoir l'affirmer, que les symptômes auxquels il donne naissance fussent tellement caractéristiques que le seul fait de leur manifestation ne permît pas plus de douter de l'existence d'un ramollissement cérébral , que les crachats rouilles et le souffle bronchique ne permettent de douter de l'existence d'une pneumonie. Nous avons vu des cas dans lesquels existaient tous les signes qui paraissent le mieux caractériser un ramollissement du cerveau, et cependant l'autopsie cadavérique ne nous montra dans cet organe ni ramollissement ni aucune autre lésion appréciable. Nous avons cité précédemment desexem^ pies de simple congestion cérébrale , accompagnée de symptômes semblables à ceux du ramollissement : nous avons vu aussi quelquefois une simple injection, partielle d'un des hémisphères donner lieu aux accidents par lesquels se traduit ordinairement ce même ramollissement. M. Bouillaud a cité. des cas de ce genre fort remarquables. La première observation, par exemple, qu'il a consignée dans son Traité de l'encéphalite, est relative à un homme qui , à la suite d'un coup porté sur le crâne , fut pris de céphalalgie , d'un trouble de plus en plus prononcé dans l'intelligence, de paralysie progressive des membres gauches avec rigidité et douleur : à l'ouverture du corps , on ne trouva autre chose qu'aune rougeur vive, sablée, d'une partie de l'hémisphère cérébral droit. Or, dans de pareils cas, rhypérémie peut fort bien cesser , et la santé se rétablir. Ce

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sont des faits de celte nature qui déjà avaient engfagré M. Rostan à ne pas se prononcer sur la question de savoir si le cerveau, une fois privé de sa consistance normale, peut la recouvrer. Cette réserve nous paraît commandée par l'état actuel de la science , et nous ne croyons pas que M. Lallemand ait suffisamment démontré, par les cas qu'il a cités, que l'induration circonscrite d'un des hémisphères est quelquefois l'indice d'un ramollissement qui a guéri. Ce sont là de belles recherches à poursuivre, mais qui ne pourront conduire à quelque résultat, qu'à la condition que l'on s'eflTorcera d'abord de perfectionner de plus en plus le diagnostic du ramollissement du cerveau.

La mort qui est la terminaison , au moins si ordinaire , de cette affection , peut résulter du simple trouble que le ramollissement d'une partie du cerveau produit dans les fonctions de cet organC; et nous avons vu qu'il fallait souvent un ramollissement bien peu étendu pour jeter dans ces fonctions le trouble le plus grand. -Le ramollissement peut ainsi persister très-longtemps, sans qu'aucune autre lésion vienne le compliquer. Mais, d'autres fois, la mort est produite ou hâtée par une de ces complications: nous les avons précédemment indiquées. Les observations de M. Lallemand ont prouvé qu'un grand nombre de ramollissements pouvaient se terminer, soit par des épanchements de sang au sein de la partie ramollie , soit par une sécrétion de pus qui reste à l'état d'infiltration, ou qui se rassemble en abcès. Quelquefois unehémorrhagiese fait en un autre point du cerveau que celui qui est ramolli , et c'est par elle que succombe le malade: nous en avons cité un exemple. Dans d'autres circonstances , c'est une affection intercurrente des méninges qui vient hâter la mort j il peut aussi se faire que celle-ci soit le résultat d'un nouveau ramollissement qui se produit plus ou moins loin du premier. Enfin , dans les cas surtout où le ramollissement a une marche chronique , des inflammations de différents organes , et spécialement du poumon ou du tube digestif , s'ajoutent à la maladie cérébrale , et sont la cause de la mort.

S'il était suffisamment démontré que le ramollissement du cerveau n'est qu'une des formes ou un des degrés de l'inflam-

mation de cet org^ane , les indications thérapeutiques seraient toujours faciles à poser ; il faudrait faire, dans tous les cas, un traitement antiphlogistique , en ayant soin seulement de proportionner son énergie à la force du sujet, à sa constitution, à la nature des symptômes, etc. Dans l'impossibilité où nous sommes de nous prononcer dans tous les cas sur la nature du ramollissement , qu'avons-nous à faire ? Nous croyons qu'ici , comme dans beaucoup d'autres circonstances, les indications nous sont fournies moins par la nature même de la maladie , que par les symptômes qui l'accompagnent et par l'état général de l'économie , ou, si vous voulez, par celui des grands appareils qui dominent et influencent tous les autres. Supposons, par exemple, ainsi que cela arrive bien souvent, que le ramollissement du cerveau soit accompagné de tous les signes d'une hypérémie active du cerveau , que le pouls soit fort et développé , etc. , ce sera là le cas sans doute d'employer un certain nombre d'émissions sanguines. Un délire intense , l'agitation , les mouvements convulsifs, la raideur ou la contracture des membres, une céphalalgie violente, sont autant des circonstances qui en réclament l'emploi -, et encore faut-il y mettre une certaine mesure. Nous avons vu , chez plus d'un malade , des saignées répétées et abondantes être suivies d'une augmentation notable des accidents cérébraux, d'un affaissement qui allaitsans cesse en augmentant • nous avons vu , en pareil cas , le pouls devenir irrégulier , la respiration s'embarrasser , la face prendre une teinte livide, etc.

Il ne nous est pas démontré que la saignée aitété jamais utile dans ces cas assez nombreux, où le ramollissement ne s'accompagne plus d'aucun signe de congestion cérébrale , où le pouls a peu de développement , et où la maladie commence , d'une manière lente, par une diminution graduelle du mouvement et du sentiment. Rien ne nous prouve non plus que les émissions sanguines aient quelque influence, si ce n'est en mal, sur l'espèce d'affaissement que présente l'intelligence chez beaucoup d'individus atteints d'un ramollissement des hémisphères. Dans ces cas divers , des sangsues appliquées de temps en temps à l'anus nous semblent préférables à l'ouverture de la veine ; on

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peut. aussi les placer aux apophyses mastoïdes. Des ventouses sèches appliquées vers la base du crâne , un séton à la nuque , des révulsifs portés sur les extrémités inférieures, nous paraissent les moyens surtout indiqués. A l'intérieur, de doux toniques peuvent aussi avoir leur avantage j et, dans le dernier cas que nous venons de supposer , nous penserions être utiles aux malades, en leur administrant journellement diverses préparations de fer ou de quinquina. En admettant même que tout ramollissement cérébral est une encéphalite, soit aiguë, soit chronique, cette opinion ne nous ferait pas reculer devant la thérapeutique que nous venons d'indiquer : car pour faire disparaître dans certains cas, pour enrayer simplement dans d'autres une inflammation , il ne suffit certainement pas de l'attaquer , soit par des émissions sanguines, soit par des révulsifs : il faut bien souvent maintenir les forces vitales à un certain taux au-dessous duquel l'inflammation ne peut plus se résoudre. On a beaucoup parlé, dans ces derniers temps, de la tendance qu'ont beaucoup de phlegmasies à passer à l'état chronique ou à la désorganisation des tissus, lorsqu'on ne leur a pas opposé à leur origine des émissions sanguines suffisantes j mais d'un autre côté il ne faut pas oublier que des pertes <ie sang trop considérables peuvent avoir précisément le même effet que des pertes de sang insuffisantes. On a aussi insisté, et avec grande raison , sur cette fausse adynamie qu'amènent à leur suite , par le seul fait de leur intensité , beaucoup d'inflammations. Nous admettons complètement cette manière de voir, si admirablement développée par M.Broussais; mais nous admettons aussi une autre adynamie, qui n'est plus stimulée, dont les symptômes sont l'expression réelle du défaut de forces de l'économie , qui ne dépend plus de l'intensité de l'inflammation à propos de laquelle elle s'est montrée , mais bien des conditions d'innervation et d'hématose dans lesquelles cette inflammation a trouvé l'économie.