CHAPITRE VL

OBSERVATIONS SUR DES CAS DE MALADIES QUI AFFECTENT LA TOTALITE DES MF'NINGES.

XXI Ve OBSERVATION.

Chagrins antécédenls. État de mélancolie au de'but; plus tard stupeur, délire. Pus épanché autour de toute la masse encéphalique et dans les ventricules. Entérite folliculeuse.

Un homme de SO ans , d'une forte constitution, faisant le métier de marchand forain, perdit il y a quatre mois tout ce qu'il possédait. Depuis ce temps, il est dans la misère ; Tenu à Paris, il y a exercé le métier de garçon boulanger. Pris de malaise général et d'une fatigue qui allait chaque jour en croissant, il entra à la Charité le 1 1 novembre 1 82 1 .Pendant les deux ou trois premiers jours , il parut à peine malade; mais il était plongé dans une mélancolie profonde; il pleurait, dès qu'on lui parlait de sa situation. Le 1 S novembre, il se plaignit d'un grand dégoût pour les aliments; sa langue était couverte d'un enduit jaunâtre épais. L'abdomen était indolent : il n'y avait pas de fièvre. Le malade prit dans la journée douze grains d'ipécacuanha. Il vomit abondamment. Le lendemain il paraissait mieux.

Le 1 7 , tout avait changé de face. Le pouls était devenu fréquent ; la langue avait de la tendance à se sécher; les tisanes avaient été vomies. La vessie, distendue par l'urine , formait tumeur au-dessus du pubis. Le malade rendait parfaitement compte de son état, il était encore plus triste et plus taciturne que de coutume. Il fut sondé sur-le-champ ( i«sa»ie d'orge avec sirop tartareux. Deux lavements de graine de Un, diète ).

18 , même étal de la vessie qu'hier. Établissement d'une sonde à demeure. La face présente une expression de stupeur remarquable. Cependant les facultés intellectuelles et sehsoriales sont intactes. Le malade ne se plaint que d'une grande faiblesse. La langue est humide et sale , le ventre indolent. Il n'y a pas eu de selle. Le pouls est à peine fréquent , la peau sans chaleur (lavement de guimauve avec un scrupule de camphre. Frictions sur les membres avec le Uniment volatil cantharidé. )

19,1 état du malade était à peu près le même.

Le 20 , la prostration était plus grande ; le malade restait couché sur le dos, dans une sorte d'immobilité extatique. Ses yeux étaient tournés en haut, et fixes. Il paraissait indifférent à tout ce qui se passait autour de lui ; interrogé, il répondait juste , mais lentement. Le pouls était fréquent , la peau chaude; la langue conservait son humidité (six sangsues à l'anus, lavement camphré , limonade).

Le 2 1 , pour la première fois , le malade accusait de la céphalalgie , sans qu'il pût en indiquer le siège précis. Il répondait bien lorsqu'on l'interrogeait , mais ses idées se troublaient par intervalles ; puis il prononçait alors à haute voix des paroles sans suite et mal articulées. Ses yeux restaient constamment fixés vers le ciel du lit, excepté lorsqu'on lui parlait. La langue très-jaune tendait de nouveau à se sécher ; le ventre était ballonné, et depuis la veille des selles involontaires avaient eu lieu ; elles étaient constituées par des matières liquides. Le pouls trèsfréquent se déprimait facilement ( quatre sangsues derrière chaque oreille; fomentation d'huile de camomille camphrée sur l'abdomen; sinapismes aux extrémités inférieures; un pot d'infusion de quinquina. Un autre pot de décoction d'orge oximélée ; une tasse de vin , et un bouillon).

Dans la journée , le malade eut deux selles involontaires. Toute la nuit, il eut du délire pendant lequel il cria ou parla continuellement.

Dans la matinée du 22 , nous trouvâmes l'air de stupeur plus prononcé que jamais. Les yeux , toujours fixés vers le ciel du lit , se fermaient de temps en temps à moitié ; la bouche restait entrouverte. On n'obtenait plus aucune l'éponse du malade. La langue était très-sèche , et d'un jaune brun. L'abdomen était redevenu souple. En le pressant fortement , on accélérait singulièrement la respiration. Le pouls , très-petit, et d'ailleurs très-irrégulier, battait 9 8 fois par minute. Une sueur abondante couvrait toute la peau.

Le 2 3, les yeux étaient ternes, les traits de la face profondément décomposés. Le pouls, filiforme, battait plus de 100 fois par minute. La peau était restée chaude et humide. La respiration était devenue fortement râlante depuis 8 à 10 heures. Depuis 24 heures, il n'était pas sorti une goutte d'urine par la sonde (vésicatoire sur la partie antérieure du thorax) .

Le malade succomba dans la journée.

OUVERTURE DU CADAVRE

46 heures après la mort.

Crâne. Les méninges étaient assez vivement injectées sur toute la convexité des hémisphères cérébaux. Vers l'extrémité antérieure de la face interne de ces hémisphères , l'arachnoïde était soulevée des deux côtés par une couche purulente qu'on déplaçait, mais qu'on n'enlevait pas, en passant le dos d'un scalpel sur cette membrane. Du pus infiltrait encore la pie-mère dans toute l'étendue de la scissure de Sylvius du côté droit ; on

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 7S

retrouvait une couche de ce même liquide à la face supérieure des deux lobes du cervelet. La paroi supérieuro de chacun des ventricules latéraux est fortement soulevée, et présente sous le doigt qui la presse une ûuctuation évidente. Chaque ventricule latéral contient en effet un liquide grisâtre au milieu duquel nagent de nombreux flocons; on croirait voir le liquide d'une péritonite aiguë. Ces flocons, accumulés dans la partie inférieure des ventricules, forment une couche épaisse, qui recouvre la corne d'Ammon de chaque côté. Ces mêmes flocons remplissent, sans mélange de sérosité, le troisième et le quatrième ventricule. Enfin à la face inférieure des hémisphères cérébraux existent au-dessous de l'arachnoïde quelques plaques blanchâtres constituées par un demi-couvert, qui infiltre la première.

Ainsi entourée de toutes parts par une couche de pus, la substance cérébrale n'a subi aucune altération appréciable ; elle n'est pas même injectée.

Thorax. La partie antérieure des deux poumons est vide de sang ; elle a une teinte d'un blanc grisâtre, parsemée de taches noires. Leur partie postérieure, gorgée de sang, est d'un rouge brunâtre, et facilement déchirable.

Les cavités gauches du cœur sont vides de sang. Les cavités droites contiennent une petite quantité de sang noir liquide. Depuis son origine jusqu'à sa bifurcation, l'aorte est parfaitement blanche à sa surface interne ; elle contient dans sa portion abdominale un peu de sang noir liquide comme le cœur droit. Dans l'aorte thoracique existe un caillot fibrineux dépouillé de matière colorante. La veine cave abdominale est pleine de sang noir liquide.

Abdomen. Les circonvolutions de l'intestin grêle sont distendues par des gaz. Le colon transverse en contient également une grande quantité; il est relevé par eux au devant de l'estomac qu'il cache entièrement. L'estomac, recouvert par le colon et par le foie, est distendu par un mélange de gaz et de liquide dans sa portion splénique ; il est rétréci et contracté dans sa portion pylorique.

La surface interne de l'estomac est d'un gris brunâtre dans toute l'étendue du grand cul-de-sac. Cette même couleur existe près du pylore. Partout la membrane muqueuse a une bonne consistance.

Le duodénum et les deux tiers supérieurs de l'intestin grêle contiennent en grande quantité un liquide jaune , visqueux, doux au toucher, qui colore fortement la face interne, et surtout les valvules. Débarrassée par le lavage du liquide qui la recouvre, toute cette portion d'intestin ne paraît nullement injectée.

Le tiers inférieur de l'intestin grêle contient une matière verdâtre, plus liquide, sans viscosité. Sa face interne est pâle, excepté en trois endroits où l'on observe une couleur d'un rouge foncé qui réside dans la membrane muqueuse. Il en résulte trois plaques plus longues que larges, qui font une saillie légère au-dessus du niveau du reste de la muqueuse. Chacune de ces plaques n'occupe pas plus de l'espace que pourrait remplir une pièce de cinq francs. Dans l'étendue de quatre doigts au-dessus de la valvule iléo-cœcale, la membrane muqueuse est injectée d'une manière uniforme.

Le gros intestin contient un liquide verdâtre. Sa surface interne présente dans toute son étendue une légère injection de la membrane muqueuse.

Le foie est remarquable par son volume. Il s'étend dans l'hypocondre gauche, et est interposé entre les parois abdominales et la rate, à laquelle il est uni par des adhérences celluleuses. Son tissu est médiocrement gorgé de sang; il offre un fond rouge sur lequel se dessinent de nombreuses lignes blanches.

La rate est volumineuse, et d'une extrême mollesse.

La vessie contractée ne contient pas une goutte d'urine. Sa membrane muqueuse est vivement injectée. En un point de son étendue, existe une petite escarre, large comme une pièce de cinq sols.

L'ensemble des symptômes , présentés par cet individu , rappellent beaucoup plus ceux qui appartiennent à une dothinentérite grave que ceux qui se lient à une méningite aiguë. Sur le cadavre , nous trouvâmes celle-ci très-prononcée, mais il y avait aussi des traces incontestables , bien que trèslégères , d'un état morbide des follicules intestinaux. C'est certainement de leur engorgement inflammatoire que dépendaient ces trois plaques rouges , faisant saillie au-dessus du niveau de la surface intestinale , dont nous constatâmes l'existence non loin du cœcum. Notons de plus que cet individu était récemment arrivé à Paris ; d'un autre côté , il avait dépassé l'âge le plus ordinaire aux malades qu'atteint la dothinentérite. Les afifections morales tristes qui avaient agi sur lui paraissaient l'avoir plus spécialement disposé à une affection cérébrale.

Dans d'autres volumes de cet ouvrage , nous avons vu plus d"un cas tout-à-fait analogue à celui-ci par les symptômes, dans lesquels cependant les centres nerveux ne nous ont oflTert après la mort aucune lésion appréciable.

Cette méningite , l'une des plus remarquables que nous ayons rencontrées et par son étendue et par la quantité de pus épanché soit dans la pie-mère , soit dans les venlricules , n'élait-elle donc qu'un épiphénomène , ou , si l'on veut , une simple complication ? aurait-elle pu ne pas exister , et cependant la maladie conserver sa même forme , sa marche , sa même

gravité? Plusieurs faits cités dans cet ouvrage nous autoriseraient à le penser.

Combien d'ailleurs l'affection intestinale n'était-elle pas elle-même légère , si on la compare aux symptômes , et qui pourra croire que cette affection fût le siège principal de la maladie ?

Voilà la seconde fois que nous trouvons la membrane muqueuse vésicale enflammée dans des cas où , pendant le cours d'une méningite , la vessie , ayant cessé de pouvoir expulser l'urine , on avait été obligé d'y introduire une sonde , et de l'y laisser à demeure.

XXVe OBSERVATION.

Epaississement des méninges à la convexité des hémisphères et à leur base. Tubercules dans ces membranes et dans la substance cérébrale elle-même qui est rouge et ramollie autour d'eux. Dialhèse tubercuïeuse ; Symptômes d'apoplexie au début et à la fin de la maladie.

Un homme, âgé de 3 3 ans, avait eu, cinq joui's avant son entrée à la Charité tous les symptômes d'une attaque d'apoplexie ; la perte de connaissance dura une vingtaine d'heures. Les jours suivants, il resta paralysé du côté droit; puis du délire survint, et le malade fat reçu à l'hôpital après avoir été saigné trois fois du bras. Il présentait alors l'état suivant :

Face pâle. Délire. Égale facilité de mouvements dans les membres droits et gauches. Pouls sans fréquence. Langue naturelle.

Le lendemain, 2 3 février, huitième jours de la maladie, persistance du délire; air d'inquiétude; affaissement des traits; pouls dur, toujours sans fréquence ; langue blanche et humide ; abdomen souple et indolent (l 6 sangsues au cou).

Le 24, l'intelligence n'est presque plus troublée; les réponses sont lentes, mais nettes : le pouls ne s'est point accéléré. Les voies digestives sont dans le même état {s'jangsues au cou).

Le 2 7, le délire est revenu ; le pouls a pour la première fois de ki fréquence. La langue est naturelle.

Le 2 8, on applique encore huit sangsues sur le trajet de chaque veine jugulaire. Le pouls n'a qu'une médiocre fréquence.

Le l*^' mars, l'intelligence est nette ; le pouls conserve de la fréquence. La langue reste dans le même état (16 sangsues au cou).

Le 2 et le 3 mars, délire complet, fièvre. (Chacun de ces deux jours, douze sangsues au cou.)

Le 4 mars, persistance du délire; pouls à peine fréquent; peau sans chaleur. Langue toujours naturelle.

Du S au 1 S mars, l'état du malade ne présenta aucun changement. Pen-

dant ce temps, son intelligence resta constamment troublée ; tantôt il répondait assez bien aux questions ; il pouvait suivre une conversation ; mais dans ces moments mêmes, il ne savait où il était; tantôt on ne pouvait plus obtenir de lui la moindre réponse ; il balbutiait quelques mois inintelligibles; son air exprimait le plus habituellement l'élonnement et la stupeur. Certains jours, nous trouvâmes le pouls fréquent et la peau chaude ; d'autres jours, l'artère donnait à peine 7 S pulsations par minute. La langue resta constamment d'une remarquable pâleur.

Pendant ces dix jours, des sangsues furent plusieurs fois encore appliquées au cou; trois ou quatre demi-lavements d'amidon, avec addition de douze grains de sulfate de quinine dans chaque, furent prescrits ; à l'intérieur, de simples boissons délayantes furent administrées.

Le 16 mars, le malade tomba tout-à-coup dans un état comateux des plus graves : lorsque nous le vîmes, il nous parut dans l'état d'un homme qui venait d'avoir une violente attaque d'apoplexie. Il expira quelques heures après la visite.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. L'arachnoïde qui tapisse la surface interne de la dure-mère, se sépare de celle-ci en larges lambeaux, avec une remarquable facilité. La membrane qui recouvre toute la convexité des hémisphères cérébraux est opaque, d'un blanc laiteux, et a plusieurs lignes d'épaisseur. Elle se détache d'une seule pièce de la substance cérébrale. l'épaississement que nous venons de signaler réside spécialement dans la pie-mère : lorsqu'on a détaché cette dernière avec l'arachnoïde , on dirait qu'on touche la duremère, tant ces deux membranes réunies constituent un tissu dense, épais, résistant.

A la face inférieure de l'hémisphère gauche, vers sa partie moyenne, on observe dans les méninges des portions opaques semblables par leur aspect aux méninges de la convexité; mais ici se présentent en outre d'autres particularités : ces portions opaques existent surtout dans l'intervalle de trois ou quatre circonvolutions ; l'anfractuosité qui doit les séparer a disparu, et ces circonvolutions adhèrent intimement l'une à l'autre. Au milieu de la pie-mère infiltrée et épaisse qui les unit, on observe des petites granulations blanchâtres miliaires, d'aspect tuberculeux; elles sont placées les unes à la suite des autres, comme les grains d'un chapelet. Au sein de la substance grise des circonvolutions adhérentes, apparaissent une douzaine de ces granulations. Autour de chacune d'elles, la substance cérébrale est vivement injectée et ramollie dans l'espace de quelques lignes.

Rien de remarquable dans le reste de l'encéphale.

Thorax. Les deux poumons sont remplis d'une très-grande quantité de granulations semblables à celles trouvées dans l'encéphale ; les unes grisâtres et demi-transparentes ; d'autres offrant une couleur d'un blanc mat, soit dans toute leur étendue, soit en quelques points seulement. Ces granulations, toutes de volume à peu près égal, sont disséminées en même

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 79

nombre dans les divers lobes des deux poumons. Entre elles, le parenchyme pulmonaire est parfaitement sain.

La plèvre qui tapisse la base du poumon droit présente un grand nombre de petites taches d'un rouge brun, constituées par un peu de sang épanche et coagulé. Au milieu de ce sang, qui rappelle par son aspect celui qu'on trouve dans les mailles de la rate, existent de petites granulations semblables à celles du poumon et du cerveau.

Le cœur et ses dépendances ne présentent rien de remarquable.

Abdomen. La surface interne de l'estomac est blanche, légèrement injectée vers le grand cul-de-sac.

Une tumeur du volume d'une noix fait saillie à l'intérieur de l'estomac, vers sa grande courbure; elle est arrondie et représente les trois quarts d'une sphère. En incisant sur cette tumeur, on la trouve constituée par une poche dont la muqueuse soulevée forme les parois, et dont la cavité est remplie par de la matière tuberculeuse ramollie. Cette poche communique avec un gros ganglion lymphatique tuberculeux appendu à la grande courbure de l'estomac.

Non loin de la tumeur qui vient d'être décrite, existe à l'intérieur de l'estomac un point où la muqueuse présente une sorte de froncement ; à côté de celui-ci, on la voit se détacher des tissus qui lui sont subjacents, et former comme une sorte de pont qui, passant au-dessus d'une petite ulcération, tient par ses deux extrémitiis à deux points opposés de la circonférence de celle-ci. Au milieu de son fond, cette ulcération présente un point blanchâtre qui n'est autre chose qu'un peu de matière tuberculeuse ramollie. En pressant sur ce point de dehors en dedans, on voit apparaître au fond de l'ulcération une plus grande quantité de cette matière. Celle-ci arrive dans l'estomac à travers un petit orifice qui conduit à l'intérieur d'un ganglion lymphatique tuberculeux, appendu, comme l'autre, à la grande courbure du Yenlricule.

La portion supérieure de l'intestin grêle est un peu injectée ; le reste est blanc. Quelques tubercules existent entre le péritoine et la tunique charnue de l'intestin.

Les ganglions mésentériques sont développés. Au-devant de la colonne vertébrale existe une énorme masse tuberculeuse constituée parles ganglions qui existent normalement autour du réservoir de Pecquet. La matière blanche qui les remplit est friable , et s'écrase comme du caséura.

Ces mêmes ganglions tuberculeux existent dans le thorax tout le long du canal thoracique. Celui-ci est libre dans toute son étendue; il contient une petite quantité de liquide rougeâtre.

La rate, assez volumineuse et présentant un tissu assez ferme, est parsemée d'un grand nombre de granulations blanches qui semblent comme déposées dans le sang qui remplit les aréoles de l'organe. Une grosse masse tuberculeuse existe dans la scissure de la rate.

D'autres masses tuberculeuses comblent les divers sillons du foie.

A l'intérieur du foie, on aperçoit épars une douzaine de petits corps arrondis, blancs et assez durs, offrant tous à leur centre un point jaune. Ces corps s'écrasent sous le doigt, et ont, terme moyen, le volume d'une grosse tête d'épingle.

80 CLIIVIQUE MEDICALE.

Ces mêmes corps apparaissent dans la substance corticale des reins, mais sans point jaune à leur centre.

On en retrouve trois ou quatre dans le pancre'as, ou mieux dans le tissu cellulaire qui sépare cet organe en lobules.. Trois ou quatre de ces lobules eux-mêmes n'ont plus leur aspect accoutumé ; ils ont une teinte blanchâtre , et paraissent comme infiltrés de matière tuberculeuse.

Après avoir commencé par tous les symptômes qui caractérisent une attaque d'apoplexie , cette maladie change complètement de forme. Les phénomènes qui appartiennent à l'apoplexie disparaissent tous ; il ne reste même plus de trace de la paralysie qui avait suivi la perte de connaissance. Mais une autre scène commence , et nous voyons se développer la plupart de ces symptômes qui se lient à la maladie désignée par Huxham, sous le nom de fièvre lente nerveuse. Du côté des centres nerveux , nous ne saisissons plus d'autre désordre fonctionnel appréciable qu'un trouiDle de l'intelligence qui n'est pas lui-même continu. H est des instants où le délire est complet,- il en est d'autres où le malade jouit à peu près de toute l'intégrité de ses facultés intellectuelles. La circulation présente aussi de remarquables alternatives de trouble plus ou moins considérables , et de retour à l'état normal. Les voies digestives restent constamment intactes; la langue en particulier ne s'éloigne pas un seul instant de son aspect naturel.

Cet état singulier dure vingt-neuf jours ; au bout de ce temps la maladie revient à ce qu'elle était à son début; et l'individu est emporté en quelques heures au milieu de symptômes apoplectiques.

L'ouverture du corps nous offre de bien remarquables lésions. L'état des méninges de la convexité des hémisphères cérébraux, nous rend compte du trouble des facultés intellectuelles observé pendant la vie ; mais il ne nous explique pas les alternatives d'accroissement ou de décroissement du délire. Les lésions trouvées à la base du cerveau sont de la même nature que celles trouvées à sa face supérieure : mais à cette base il y a aussi d'autres altérations. Nous ne perdrons point de vue , en effet , ces ramollissements rouges qui parsemaient , comme

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 81

des ilols , la substance g^rise de quelques circonvolutions , de celles précisément dont les membranes d'enveloppe étaient aussi malades. Est-ce dans cette partie du cerveau que fut le siège de l'apoplexie par laquelle débvita la maladie ? Cela nous paraît d'autant plus vraisemblable , que la paralysie avait eu lieu à droite, et que c'étaità la base de la partie moyenne de l'hémisphère gauche qu'existaient ces points ramollis. Mais pourquoi les symptômes d'apoplexie disparurent-ils ? Pourquoi la paralysie cessa-t-elle ? Sans doute , parce que la lésion cérébrale, d'abord légère, diminua rapidement elle-même. Mais, en raison de la disposition à la sécrétion tuberculeuse qui existait chez cet individu , des tubercules prirent la place du sang épanché en petits foyers isolés dans la substance cérébrale, en même temps qu'ils se déposèrent dans les membranes d'enveloppe , là où les avait frappées l'irritation . Plus tard , sans doute , un nouveau travail phlegmasique se développa autour de chaque tubercule cérébral , et de là , peut-être , la nouvelle attaque d'apoplexie qui enleva le malade .

Combien n'est pas remarquable d'ailleurs cette existence simultanée de la matière tuberculeuse dans le cerveau , dans la pie-mère , dans les poumons , dans les plèvres où elle existait au milieu d'un sang épanché , dans la rate , dans le foie , dans les reins , dans le pancréas , dans un grand nombre de ganglions lymphatiques , dans l'épaisseur des parois du tube digestif. Nous noterons comme un fait rare la communication de l'intérieur de l'estomac avec les ganglions lymphatiques de sa grande courbure , devenus tuberculeux, et l'évacuation par l'estomac de la matière morbide formée dans ces ganglions.

Chaque jour , pendant long-temps , des sangsues furent ap-^ pliquées au cou ; un écoulement de sang presque continuel avait lieu ; il n'en résulta aucune amélioration.

XXVIe OBSERVATION.

Céphalalgie très-ancienne. Tout -à-coup délire, puis coma , symptômes apoplectiques et mort. Épanchement purulent sur la convexité des hémisphères cérébraux , à la base de l'encéphale et dans les ventricules. Anciennes adhérences celluleuses des deux feuillets de l'arachnoïde. Ossification de la rétine.

Un cordonnier, âge' de 38 ans, fortement constitué, priyé de l'œil gauclie depuis son enfance, a eu toute sa vie de fre'quents maux de tête dont il rapportait le plus souvent le siège au côté gauche du crâne. Il y a quatorze mois, il reçut, au milieu d'une rixe, plusieurs coups assez yiolents sur la tète. Depuis ce temps, ses maux de tête sont devenus plus fréquents et plus intenses ; il éprouve souvent des étourdissements.

Le 13 juin, après s'être livré à ses occupations ordinaires, cet homme ressent un malaise général ; il se plaint d'une céphalalgie plus violente que jamais dans tout le côté gauche du crâne ; la nuit, il a une fièvre intense. Même état le 14.

Le 1 S, il est saigné. Le 16, ses idées, très-nettes jusqu'alors, commencent à se troubler ; il délire complètement par intervalles ; puis il recouvre l'usage entier de sa raison. Les mouvements restent intacts; la céphalalgie persiste. Le 17, assoupissement continuel. Ce jour-là, un vésicatoire est appliqué à la nuque.

Le malade entre à la Charité le 18 juin, et le 19 ( 7*^ jour de sa maladie ), il présenta l'état suivant :

Face pâle, yeux fermés, apparence d'un sommeil paisible. On imprime d'abord des mouvements assez violents au malade, sans qu'il se réveille; puis il ouvre les yeux, et regarde autour de lui d'un air comme hébété. Interrogé à très-haute voix, il semble impatienté du bruit qui frappe ses oreilles; mais il ne profère aucune parole. Il remue facilement ses membres; mais la sensibilité y parait obtuse : la peau est sans chaleur ; le pouls peu fréquent; la langue est pâle et humide. Le malade lâche sous lui. (Une once de sulfate de soude dans une tasse de bouillon aux herbes; sinapîsmes. )

Le 20, même état ; mouvements parfaitement libres.

Le 2 1 (9^ jour), le pouls s'est accéléré, et la température de la peau s'est notablement élevée depuis la veille. L'état comateux persiste ; des soubresauts de tendons existent dans les deux bras; la langue conserve son état naturel. Une saignée est pratiquée ; le sang se couvre d'une épaisse couenne.

Dans la matinée du 2 2, nous observâmes de nouveaux symptômes. La paupière gauche restait abaissée sur l'œil ; l'œil droit, au contraire, était largement ouvert, fixe et terne ; et la pupille, de ce côté, était large et immobile. La droite n'offrait rien d'insolite; à chaque mouvement expiratoire, la jouegauche étaitpoussée en dehors, ce qui annonçaitun commencement de paralysie des muscles de ce côté de la face. Le bras droit soulevé retombaitde son propre poids comme une niasse inerte ; tandis que le gauche

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 8S

se soulenail quelques secondes en l'air, et ne s'abaissait que lentement. Dans les deux ayant-bras existaient des soubresauts de tendons. Partout la peau pouvait être fortement pincée, sans que le malade donnât le moindre signe de sensibilité. La respiration était devenue sterloreuse ; le pouls était fréquent et fort; une sueur abondante ruisselait de toute la surface de la peau. La langue, humide, était d'une pâleur extrême. Dans la journée, le coma devint de plus en plus profond ; l'embarras de la respiration alla en augmentant, et le malade succomba à cinq heures du soir ( 10*^ jour).

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Bes adhérences celluleuses, semblables à celles qui unissent souvent les deux surfaces de la plèvre, s'étendaient en grand nombre de l'arachnoïde qui recouvre les hémisphères cérébraux, à l'autre portion de cette membrane qui tapisse la dure-mère.

La pie-mère étendue sur la surface supérieure du cerveau était vivement injectée.

Vers la partie moyenne de la convexité de l'hémisphère gauche, et tout-à-fait à l'extrémité antérieure de l'hémisphère droit, l'arachnoïde était soulevée par un liquide purulent, d'un blanc opaque, et d'une assez grande consistance.

A peine eut-on enlevé quelques tranches de la substance des hémisphères cérébraux, qu'on vit s'écouler, en énorme quantité, un liquide semblable à du petit lait non clarifié. Ce liquide sortait des ventricules latéraux prodigieusement distendus par lui. Chaque cavité ancyroïde était remplie par des flocons albumineux, tout-à-fait semblables à ceux que l'on trouve accumulés sur les parties latérales de la colonne vertébrale dans certains cas d'épanchements pleurétiques.

Les parois des ventricuies ne présentèrent rien autre chose qu'une assez grande quantité de petites veines gorgées de sang noir.

Les méninges de la base du cerveau étaient généralement injectées. Une couche purulente épaisse, qui avait son siège dans la pie-mère, recouvrait le pédoncule cérébral gauche, la moitié gauche du mésocéphale, la portion gauche du bulbe rachidien ; et elle s'étendait comme une gaîne sur les nerfs qui parlent de ce bulbe.

La substance nerveuse elle-même, examinée partout avec soin, ne présenta nulle part de lésion appréciable.

Les méninges spinales étaient saines, ainsi que la moelle. Thorax. Étatparfailement sain des organes contenus dans celte cavité. Abdomen. La membrane muqueuse de l'estomac présentait, le long de la grande courbure, quelques petites plaques rouges, qui, réunies, auraient à peine égalé le diamètre d'une pièce de S fr. Là où existait cette rougeur, la membrane était un peu ramollie; ailleurs elle avait sa consistance accoutumée. (L'ouverlure du corps avait été faite quinze heures ^ seulement après la mort.)

Le reste du tube digestif et les autres viscères abdominaux nous parurent être dans leur état physiologique.

84 CLIÎVIQDE MEDICALE.

Examen de l'œil gauche. La cornée transparente était épaisse et complètement opaque ; l'ouverture de l'iris était entièrement oblitérée par une membrane blanche, épaisse de plusieurs lignes, dont le pourtour adhérait à la petite circonférence de l'iris : il n'y avait plus de trace de cristallin. Le corps vitré existait, mais il avait une teinte laiteuse; il était d'une densité remarquable , et son intérieur était traversé par quelques intersections fibreuses qui semblaient appartenir à la membrane hyaloïde. On ne trouvait plus aucune trace de rétine, mais à la place de cette membrane existait une petite coque osseuse percée à son centre d'un petit trou. La surface concave de cette production osseuse était appliquée sur le corps vitré; on n'y découvrait aucun vestige des ramifications du nerf optique. Sa surface convexe était recouverte, comme de coutume, parla choroïde, qui avait conservé son aspect ordinaire.

Le nerf optique gauche était plus petit que l'autre et d'une couleur grise, depuis la selle turcique jusqu'à son entrée dans l'œil. Il se terminait au trou central de la coque osseuse ci-dessus décrite par un bouton d'apparence fibreuse , assez semblable au renflement que l'on trouve à l'extrémité des nerfs dans les membres amputés. Depuis leur origine encéphalique, jusqu'à leur entrecroisement, les deux nerfs optiques étaient parfaitement semblables.

Chez l'individu qui fait le sujet de l'observation qu'on vient de lire, deux espèces d'altérations furent trouvées à l'intérieur du crâne , et toutes deux eurent leur part dans la production des symptômes. L'une de ces altérations existait depuis long-temps : c'étaient ces adhérences celhileuses qui unissaient l'un à l'autre les deux feuillets de l'arachnoïde. Une telle altération est fort rare; et très-vraisemblablement c'était d'elle que dépendaient les anciens maux de tête dont se plaig^nait le malade. Mais pourquoi la céphalalgie était-elle habituellement plus intense à gauche qu'à droite? L'anatomie ne nous l'apprit pas. L'exaspération de cette ancienne céphalalgie marqua le début de la maladie aiguë pour laquelle cet individu entra à la Charité, et qu'expliquèrent suffisamment les épanchements purulents qu'on trouva à la face supérieure du cerveau , à sa base , et dans l'intérieur des ventricules latéraux. Nous ferons remarquer la disposition de la couche purulente de la base , limitée à un seul des pédoncules cérébraux , au gauche , ainsi qu'à la moitié gauche seulement du mésocéphale et du bulbe rachidien • nous ferons remarquer aussi cette sorte de gaîne purulente qui entou-

MALADIES DE L'ENCÉPHALE. 8b

rait les nerfs émanés du côté gauche de ce bulbe. Est-ce en raison de ces circonstances anatomiques que dans les derniers temps la paupière gauche et la joue du même côté furent frappées de paralysie , en même temps que toute espèce de mouvement sembla perdu dans le bras droit? Au milieu de ces graves altérations des méninges, voyez comme la substance cérébrale reste parfaitement intacte!

Une violente céphalalgie , une fièvre , un malaise général , voilà tout ce qu'on observa pendant les premiers jours de la maladie. Du délire commença à se manifester le 4" jour ; et le S" ce délire fut remplacé par un état comateux qui alla en augmentant jusqu'au 10^ jour , époque à laquelle succomba le malade , peu de temps après que se furent montrés des symp> tomes de paralysie. Dirons-nous , pour expliquer cette succession de phénomènes , que les méninges de la convexité des hémisphères s'irritèrent d'abord , et que ce fut alors qu'apparut le délire? Dirons-nous que l'état comateux qui succéda à ce délire annonça la propagation de la méningite vers la base de l'encéphale , et dans les ventricules ? Mais plusieurs des observations précédemment citées nous ont appris qu'il n'est pas toujours possible d'établir, d'après les symptômes prédominants , quelle portion des méninges est spécialement afTectée.

La circulation ne présenta pas ici la lenteur qu'elle nous a offerte dans d'autres cas. Naturel à l'époque où le malade entra à la Charité , le pouls devint fréquent et fébrile, à mesure que l'état comateux se prononça de plus en plus. C'est le contraire de ce que nous avons observé chez d'autres malades.

Délire au début ; plus tard étal comateux. Persistance de ces symptômes pendant un mois. Épanchement séreux considérable dans la pie-mère de la convexité des hémisphères cérébraux et dans les ventricules. Aqueduc de Sylvius dilaté par de la sérosité. Plaques osseuses au fond de l'œil.

Un charretier, âgé de 70 ans, borgne, entra à la Charité le F'niars 182G, dans un étal de délire qui portait spécialement sur ses occupations habituelles. Ainsi, il était continuellement occupé à appeler, à exciter ses.

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chevaux à haute voix. Mais, lorsqu'on l'inteiiogeait, on n'obtenait quelques réponses de lui que très-difficilement. Le pouls était d'une remarquable irrégularité. Huit à dix jours se passèrent dans cet état; puis il cessa de parler, et tomba dans le coma : yeux fermés, immobilité des traits , apparence de sommeil. Lorsque plusieurs fois on l'a interrogé à haute voix, en le secouant un peu fortement, il ouvre les yeux, balbutie quelques mots, et s'assoupit de nouveau. De temps en temps les joues se gonflent passivement à chaque expiration. La langue, qu'on parvient parfois à lui faire tirer, est couverte d'un enduit glaireux, ainsi que les dents. La peau a peu de chaleur; le pouls conserve son irrégularité ; on sent l'artère radiale ossifiée ; l'oreille, appliquée sur la région précordiale, n'y reconnaît rien d'insolite. Cet homme reste pendant trois semaines dans l'état que nous venons de décrire ; seulement il s'affaiblit chaque jour, et succombe sans présenter, le jour de sa mort, d'autres symptômes que les jours précédents.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Sur toute l'étendue de la face supérieure et latérale des hémisphères cérébraux, la pie-mère est infiltrée d'une grande quantité de sérosité limpide qui s'écoule en nappe, au moment où l'on incise l'arachnoïde ; celle-ci est soulevée de plusieurs lignes par cette sérosité. De nombieuses granulations blanches (glandes de Pacchioni) existent sur les deux côtés de la faulx cérébrale ; on en trouve aussi plusieurs disséminées en divers points de l'arachnoïde delà convexité des hémisphères, loin de la faulx. Les ventricules latéraux sont notablement distendus par une grande quantité de sérosité limpide. Il en est de même du troisième ventricule, ainsi que de l'aqueduc de communication avec le quatrième; cet aqueduc présente une cavité beaucoup plus grande que de coutume.

La substance cérébrale ne présente nulle part de lésion appréciable ; elle contient fort peu de sang; les plèvres choroïdes sont pâles. Les artères carotides internes et vertébrales présentent de nombreux points d'ossification.

Thorax. Plusieurs lobules du sommet du poumon droit sont convertis en un tissu dur, noir, imperméable à l'air. Ce sommet adhère à la plèvre par des adhérences celluleuses intimes.

Le cœur est normal , sous le rapport de l'épaisseur de ses parois et de la grandeur de ses cavités. Un sang noirâtre, ayant la consistance d'une gelée de groseille molle, remplit les cavités droites. Leur surface interne est d'un rouge intense. Les cavités gauches sont vides et blanches. Les valvules aortiques sont ossifiées à leur base ; il y a une autre ossification enunpointdu bord adhérent de la valvule mitrale. L'aorte est très-dilatée jusqu'à sa bifurcation ; cependant sa texture est à peine altérée ; on remarque à peine à sa surface interne quelques taches blanches qui n'en altèrent pas le poli ; on ne trouve une plaque osseuse qu'immédiatement au-dessus de la bifurcation. Le point d'origine des deux iliaques primitives est séparé par une sorte de crête osseuse qui fait saillie à l'intérieur du vaisseau. L'ossification devient tout-à-coup très-considérable dans chaque artère fé-

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morale. Cetlo ossiflcalion occupe loule la circonférence de l'arlèrc, el la transforme en une sorte de conduit inflexible. Une couche épaisse de matière ossifornic, interposée entre la membrane interne ella moyenne, produit un épaississemcnl trcs-nolabledes parois de l'artère, elen même temps un rétrécissement de sa ca\ité. Les artères desmembres supérieurs présentent le même genre d'ossification. Enfin, cequi est plus rare que leslésions précédentes, une tache blanche, de la largeur d'une pièce de dix sous, formée par un dépôt de substance osseuse, apparaît à la surface interne de l'artère pulmonaire, un peu au-delà des valvules tricuspides.

Cinq tumeurs, ajant chacune le volume d'un gros pois, noires et molles , soulèvent la membrane muqueuse de l'œsophage , à quelques lignes au-dessus de l'orifice cardiaque de l'estomac. Ces tumeurs sont constituées par des renflements de veines ; ce sont de véritables varices.

Abdomen. La membrane muqueuse du grand cul-de-sac de l'estomac s'enlève en pulpe vers le grand cul-de-sac ; elle offre quelques bandes rougeâtres peu considérables. Le reste du tube digestif est exempt de toute altération appréciable.

Examen de l'œil droit et des nerfs optiques.

La place de la cornée transparente était occupée parla scle'rotîque , qui , dans ce point , présentait un froncement notable. Au centre de ce froncement on n'observait plus qu'un très-petit espace occupé par un débris de la cornée. A l'intérieur du globe de l'œil, qui était beaucoup moins volumineux que l'autre , on ne trouvait plus ni cristallin ni corps vitré ; on n'y découvrait rien autre chose que la choroïde noire comme de coutume, et au-devant d elle quelques petits fragments de matière osseuse , isolés les uns des autres, qui ne tenaient à rien. Il n'y avait pas d'apparence de rétine.

Le nerf optique droit , depuis la selle turcique jusqu'à son entrée dans le globe de l'œil , était des deux tiers moins volumineux que le gauche , et il offrait une teinte grisâtre. Derrière la commissure , aucun des deux nerfs ne présentait d'altération appréciable.

La lésion trouvée ici dans les méninges diffère de celle que nous ont offerte les observations précédentes. Ces membranes ne présentent nulle part la moindre trace d'injection; nulle part non plus on n'y rencontre de pus épanché : seulement une sérosité limpide très-abondante infiltre la pie-mère de la périphérie du cerveau , et remplit ses diverses cavités. Les symptômes observés pendant la vie ont aussi quelque chose qui différencie cette observation des précédentes ; enfin la durée de la maladie est fort remarquable : pendant un mois, cet individu

reste à l'hôpital, huit jours dans un état d'excitation et de délire, trois semaines entières dans le coma.

Voilà deux observations de suite qui nous présentent des cas d'ossification des membranes qui tapissent le fond du globe oculaire chez deux individus privés depuis long-temps d'un des yeux. Cette ossification n'avait pas la même forme dans chacun de ces cas j la première forme a déjà été décrite ; nous ne sachions pas qu'on ait signalé la seconde. Nous ferons aussi remarquer, dans le premier cas, l'oblitération de la pupille par une membrane accidentelle , et l'existence de lames fibreuses disposées comme des cloisons à l'intérieur du corps vitré. Enfin nous rappellerons que dans les deux cas la portion de nerfs optiques située entre les commissures et le globe oculaire malade était la seule partie de ces nerfs qui présentât quelque altération • c'était une diminution de volume , avec couleur grise de leur substance.