OBSERVATIONS RELATIVES AUX CONGESTIONS SANGUINES DU FOIE

Iro OBSERVATION.

Affection organique du cœur. Tumeur dans l'hypocondrc droit, dont l'apparition coïncide avec chaque augmentation de dyspnée. Foie très-volumineux et gorgé de sang.

Un ferblantier, âgé de 46 ans, disait être asthmatique depuis sa jeunesse. Un an seulement avant d'être soumis à notre examen, il s'était aperçu d'un léger œdème autour des malléoles ; cet œdème avait gagné peu à peu la totalité des membres abdominaux, en procédant de bas en haut ; plus tard encore, les bourses , et enfin l'abdomen s'étaient tuméfiés. Au bout de trois mois de durée, cette hydropisie se dissipa; mais elle reparut deux mois avant l'entrée du malade à la Charité ; alors l'hydropisie était à peu près générale dans le tissu cellulaire sous-cutané; l'ascite n'était pas très-considérable ; la respiration était extrêmement gênée; la position assise était la seule que pût garder le malade. Les battements du cœur ne s'entendaient que faiblement, et avec beaucoup d'irrégularité dans leur rhythme, à la région précordiale, dans toute l'étendue du sternum, et à l'épigastre; le pouls se sentait à peine; on entendait souvent de suite plusieurs battements du cœur, sans qu'il fût possible de percevoir les pulsations artérielles. L'hypocondre droit était tendu, sans être douloureux : on y reconnaissait par le palper un corps arrondi, qui, semblant partir de derrière les côtes, sejterminait par un bord mousse un peu au-dessus du niveau de la région ombilicale. M. Lerminicr prescrivit une saignée d'une livre , et l'application de vingt sangsues à l'anus. A me-

mut que le sang coulait de la veine, le malade semblait renaître : sa respiration devenait plus libre, et le pouls se sentait mieux. Le lendemain matin, cet individu, qui la veille semblait mourant, n était plus reconnaissable. La face avait perdu sa lividité; le pouls était redevenu régulier et assez fort ; les battements du cœur s'entendaient d'une manière moins confuse. Un notable changement avait eu lieu en même temps dans l'hypochondre droit ; il avait repris sa souplesse, et Ton n'y sentait plus de tumeur. Pendant les trois semaines suivantes, l'état du malade resta à peu près semblable à celui qu'il nous avait offert à la suite de la double émission de sang par la lancette et par les sangsues. L'hydropisie n'augmenta ni ne diminua. Mais au bout de ce temps, et sans came connue, la gène de la respiration redevint tout à coup très-considérable ; le pouls parut de nouveau très-faible, irrégulier ; la face prit une teinte livide, et en même temps le foie redescendit dans l'hypoehondre, où, comme la première fois, on put le reconnaître facilement par le palper. Les émissions sanguines avaient déjà si bien réussi, qu'elles furent encore essayées : mais cette fois elles n'eurent plus la même efficacité ; l'état d'asphyxie devint de plus en plus prononcé, et le malade ne tarda pas à succomber.

OUVERTURE DU CADAVRE

Aspect violacé de la face conservé après la mort ; lividité des bras et des jambes.

Sang noir, semblable à de la gelée de groseilles, dans les quatre cavités du cœur

qu'il distend. Vidée du sang qu'elle contient, la cavité agrandie du ventricule droit ne

«j| ffaisse pas ; ses parois sont hypertrophiées. La cavité du ventricule gauche a aussi de

wès-grandes dimensions, et ses parois ont une épaisseur qui surpasse de beaucoup celle

/e leur état normal. Les différents orifices du cœur sont libres. On ne trouve dans

jVaorte que quelques petites taches blanchâtres à sa surface interne. Les poumons sont

I engoués, mais sains.

Dans l'abdomen, le foie est remarquable par son volume ; il dépasse de plusieurs travers de doigt le rebord cartilagineux des côtes ■ par lincision et une pression légère, on en fait ruisseler une énorme quantité de sang. Son tissu, de consistance ordinaire, présente une teinte rouge à peu près uniforme , plus foncée cependant là où existe naturellement la substance que nousavons appelée spongieuse ou caverneuse et qui parait être le plus éminemment vasculaire. La vésicule contient une petite quantité de bile jaune. Tous les tissus sont généralement gorgés de sang.

Cette observation fournit un exemple remarquable d'une de ces congestions sanguines toutes mécaniques, dont le foie peut devenir le siège chez les individus atteints d'une affection organique du cœur. Dans la partie la plus vasculaire du foie s'accumule de plus en plus tout le sang qui , apporté au foie par la veine porte, ne peut pas passer dans le cœur, et de celui-ci il peut aussi en refluer une certaine quantité. Alors le foie se tuméfie , comme on voit, par exemple , se gonfler les corps caverneux du pénis chez les individus qu'on étrangle. Ce qu'il y a de remarquable, c'est l'extrême rapidité avec laquelle , d'une part , le foie peut delà sorte 4 1 3

Il* CLINIQUE MEDICALE.

acquérir souvent un volume prodigieux , et avec laquelle , d'autre part, il reprend son volume normal, dès que la gêne de la circulation veineuse est devenue moins considérable. Ce véritable retrait du foie fut ici bien manifeste à la suite des premières émissions sanguines.

lie OBSERVATION.

Congestion sanguine active du foie, sans altération de sa texture (Premier degré de l'hépatite aiguë.) Ictère fébrile. Tumeur dansl'hypochondre droit. Irritation sympathique du cerveau.

Un ouvrier à la Monnaie, d'un âge moyen, fortement constitué, peau brune, cheveux noirs, était atteint d'un ictère avec fièvre, lorsqu'il entra à la Charité. Huit jours auparavant, sa santé, bonne jusqu'alors, avait commencé à se déranger. Il avait ressenti d'abord une gêne insolite, une sorte de pesanteur vers l'hypochondre droit. Le docteur Rouzet, consulté alors, reconnut l'existence d'une tumeur dans cet hypochondre, et bientôt de la fièvre survint. Le malade fut saigné. Lorsque nous le vîmes, il avait un ictère très-prononcé, qui n'existait que depuis trois jours : le pouls était fréquent et la peau chaude. Le malade n'accusait aucune douleur; mais, en palpant l'abdomen, on reconnaissait facilement dans l'hypochondre droit le foie développé. La tumeur qu'il constituait s'étendait depuis le rebord cartilagineux des cotes, derrière lesquelles elle semblait se prolonger, jusqu'un peu au-dessus du niveau de l'ombilic ; on circonscr vait avec assez de facilité le bord tranchant de l'organe ; la tumeur ne dépassait pas ?a ligne blanche ; elle ne causait point de douleur, soit spontanément, soit par la pression La langue était blanchâtre, sans pointillé rouge ; la bouche sans amertume; l'appétil était perdu, la soif assez vive, l'épigastre indolent, les selles ordinaires (elles étaient jaunes et médiocrement consistantes : il y en avait eu régulièrement une à deux en quarante-huit heures depuis le commencement de la maladie). Les urines étaient peu abondantes, et d'un jaune orangé très-remarquable.

Cet individu fut regardé comme atteint d'un hépatite aiguë. (Pingt-cinq sangsues à l'anus ; tisanes èmùllicntes .)

Pendant les cinq jours suivants, l'état du malade resta à peu près le même. Le mouvement fébrile était aussi intense, et chaque nuit un peu de délire survenait. Dans la matinée du septième jour à dater de l'époque de l'entrée du malade à la Charité, le délire de la nuit persistait : il regardait fixement les personnes qui l'entouraient sans répondre à leurs questions ; puis il parlait seul, et tenait les propos les plus incohérents. La face était rouge, les yeux injectés ; la langue conservait le même aspect que les jours précédents ; le pouls battait de cent quinze à cent vingt fois par minute ; la peau était brûlante et sèche ; la teinte ictérique plus prononcée que jamais. ( F ingt sangsues sur le trajet de chaque jugulaire : sinapismes aux jambes, lavement avec une once de sulfate de soude).

Dans la jom-née, alternative de coma profond et d'agitation violente, pendant laquelle il pousse de temps en temps un cri aigu, qui semble indiquer une vive souffrance, réelle ou imaginaire. Dans la soirée, l'élève de garde pratique avec peine une saignée de trois paleties. Le sang tiré de la veine se rassemble en un caillot petit et dense, que recouvre une couenne assez épaisse. Cependant, les deux jours suivants, les accidents cérébraux persistent aussi intenses et sous la même forme ; puis ils changent brusquement de caractère : l'état comateux devient continuel ; le malade tombe dans un assoupissement dont rien ne peut le tirer. Lorsqu'on lui adresse la parole à voix

MALAMKB DU L'ABDOMJvV 1JJU

haute à plusieurs reprises, il ouvre les yeux comme uu homme qu'on réveille, ne répond rien, les referme, et semble s'endormir de nouveau. Les membres soulevés retombent de leur propre poids, comme des masses inertes ; cependant la peau qui les recouvre a conservé de la sensibilité, et la force de contraction musculaire n'y est pas abolie, car le malade les retire avec assez de vivacité lorsqu'on les pince. La langue, aperçue au fond de la bouche, ne paraît pas être déviée de son état normal. -- D'ailleurs, même tumeur dans l'hypochondre droit; même état du pouls ; persistance de l'ictère. Cependant les poumons ne tardent pas à s'engouer; la respiration devient râlante, et le malade succombe dans une sorte d'état apoplectique, le douzième jour de son entrée à la Charité, etle vingtième à dater de l'époque de l'apparition des premiers phénomènes morbides. Dans les trois derniers jours, on avait appliqué des vésicatoires aux extrémités inférieures, et un autre à la nuque.

OUVERTURE DU CADAVRE

Les méninges étaient assez vivement injectées, et de la substance du cerveau, coupée par tranches, on voyait sortir par beaucoup de petits points, orifices d'autant de vaisseaux, des gouttelettes de sang. L'encéphale et ses membranes étaient donc le siège d'une assez forte congestion sanguine ; cependant bien des fois on observe une congestion pareille chez des individus dont le système nerveux n'a présenté aucun trouble fonctionnel. Peu de sérosité était épanchée dans les ventricules et à la base du crâne. Les diverses parties de l'encéphale furent examinées chacune isolément avec le plus grand soin ; on n'y découvrit aucune altération non plus que dans la moelle épinière , examinée jusqu'au commencement de sa portion dorsale.

On ne trouva rien de notable dans les organes thorachiques, qu'un engouement séreux des poumons très-considérable.

Le premier objet qui nous frappa, en ouvrant la cavité abdominale, fut le volume du foie. 11 dépassait de plusieurs travers de doigt le rebord des côtes. Vu extérieurement, il était d'un rouge intense. Chaque incision qu'on y pratiquait en faisait écouler une très-grande quantité de sang. D'ailleurs , son tissu , à peu près uniformément rouge , ne présentait pas d'autre altération appréciable. Les canaux biliaires et la vésicule n'offrirent non plus aucune lésion. Le tube digestif, ouvert depuis l'orifice cardiaque de l'estomac jusqu'à l'anus, ne présenta autre chose que des veines injectées qui rampaient en assez grand nombre dans le tissu cellulaire sous-muqueux de l'estomac et de diverses parties de l'intestin grêle. 11 y avait aussi de grosses veines gorgées de sang dans le mésentère. Les autres organes furent trouvés dans leur état naturel.

Les cartilages des côtes , les membranes fibreuses enveloppantes de l'encéphale , du Cttwr et de la rate , le liquide contenu dans le canal thorachique , offraient une teinte jaune très-prononcée. Cette teinte était moins intense, mais réelle cependant, à la surface externe des intestins.

La maladie dont nous venons de tracer l'histoire présente deux pério* des distinctes à étudier. La première est marquée par les symptômes locaux et généraux d'une affection aiguë du foie ; dans la seconde, apparaissent «les symptômes nerveux très-graves. Dans la première période

i>00 CLINIQUE MEDICALE.

il y a tuméfaction du foie , fièvre et ictère ; la douleur est nulle ; on n'observe d'ailleurs aucun symptôme qui puisse faire soupçonner que l'affection du foie a été consécutive à une lésion des voies digestives ; et après la mort, celles-ci sont trouvées parfaitement saines. On ne trouva rien non plus , à l'ouverture du cadavre , dans les canaux biliaires , qui put expliquer l'ictère. Celui-ci avait-il pu être seulement produit par la congestion sanguine considérable dont le foie était le siège ? D'ailleurs, pendant la vie , nous eûmes la certitude que les voies d'excrétion de la bile étaient également libres, car les selles furent constamment teintes en jaune. Ainsi voila un cas qui démontre la possibilité de la production de l'ictère, sans obstruction préalable des conduits hépatique ou cholédoque.

Avant que les accidents nerveux de la seconde période fussent trèsprononcés, il y avait eu déjà, pendant plusieurs nuits, un délire intermittent qui semblait dépendre d'une irritation sympathique dont le cerveau devenait périodiquement le siège. La mort fut le résultat manifeste de cette irritation devenue continue. 11 y eut d'abord exaltation , puis abolition de l'innervation ; et ce fut lorsque l'influence nerveuse eut cessé d'agir , suivant son mode normal , sur les poumons , que l'engouement de ceux-ci précéda de peu de temps l'extinction de la vie. Cependant , que trouvons-nous pour expliquer tous ces graves symptômes , pour nous rendre compte de ce trouble si remarquable de l'action des centres nerveux? Un peu plus de sang que-de coutume accumulé dans les vaisseaux du cerveau et de ses membranes enveloppantes ; un peu plus de sang que d'ordinaire engorgeant aussi les vaisseaux du foie, et rien autre chose!.... Bien souvent on trouve de pareilles congestions, et rien de semblable dans les symptômes. Cependant nous ne pouvons guère nous refuser à croire que , dans ce cas particulier , ceux-ci en dépendissent : née avec l'ictère et la fièvre, la congestion sanguine du foie, annoncée pendant la vie par la tuméfaction de l'hypochondre , paraissait bien avoir produit et cet ictère et cette fièvre ; le délire nocturne des premiers temps semblait en être également une dépendance; et si cette opinion est regardée comme fondée , on ne fera qu'en accepter la conséquence en reconnaissant qu'un degré de plus d'irritation sympathique de l'encéphale a pu produire tous ces désordres nerveux ultérieurs. Mais derrière cette partie visible des phénomènes , en quelque sorte, se cache leur cause prochaine, immédiate , qui nous échappe , et que, dans notre ignorance, nous désignons sous le nom d'idiosyncrasie , de dis-

position individuelle. C'est là cette force inégale de résistance vitale par laquelle peuvent s'expliquer les effets infiniment variables produits par une même lésion. La plus légère peut retentir dans tous les points de l'économie et produire la mort; la plus grave , sous le rapport des désordres organiques, peut ne déterminer aucun trouble important des fonctions. L'opinion que nous émettons ici vient, récemment encore, de trouver un appui dans un savant mémoire de M. Louis sur les morts imprévues et subites. On commettrait donc de graves et continuelles erreurs, si, d'après les lésions trouvées sur un cadavre, on voulait deviner quels symptômes ont eu lieu pendant la vie. On arriverait ainsi , dans beaucoup de cas, à de singuliers mécomptes.

Un assez grand nombre d'observations nous autorisent à penser que les congestions sanguines actives du foie, telles que celle dont l'observation qu'on vient de lire fournit un exemple , ne sont pas très-rares , soit comme maladies primitives, soit comme consécutives à d'autres affections, et particulièrement à une phlegmasie des voies digestives. Elles sont annoncées tantôt par une simple tuméfaction du foie avec ou sans fièvre , tantôt par ces mômes symptômes , et de plus un ictère , rarement par de la douleur. Nous avons vu plusieurs individus chez lesquels ces divers symptômes ne duraient que peu de temps, et, après leur disparition , la santé se trouvait parfaitement rétablie. Chez d'autres, il y avait une singulière disposition au retour de ces congestions hépatiques. Nous avons eu occasion d'observer, entre autres , un jeune homme chez lequel , pendant l'espace de deux années , l'hypochondre devint , cinq ou six fois au moins , le siège d'une tumeur qui , par sa forme , sa situation , devait être regardée comme appartenant au foie tuméfié. En même temps un mouvement fébrile s'allumait; deux fois seulement il eut de l'ictère. Cette tuméfaction de l'hypochondre droit durait tantôt quelques jours seulement, tantôt de quinze jours à trois semaines. Chaque fois des sangsues furent appliquées avec avantage sur l'hypochondre. Ces congestions hépatiques ont enfin cessé de reparaître , et rien n'indique qu'elles aient laissé dans le foie quelque trace d'affection organique.

D'autres fois ces mêmes congestions peuvent véritablement se montrer sous une forme chronique, exister d'une manière continue pendant un temps très-long, sans que le foie, examiné après la mort , présente d'autre altération qu'une accumulation insolite de sang dans son parenchyme. Tel est le cas de l'individu qui fait le sujet de l'observation sui-

202 CLINIQUE WV.IMf.ALK.

Hle OBSERVATION.

Ictère et tuméfaction douloureuse de l'hypochondre droit, persistant depuis plus d'un an. Pas d'autre altération de l'appareil biliaire qu'un engorgement sanguin du foie. Duodénite chronique. Entéro-colite aiguë.

Une femme , âgée de 35 ans, entra à la Charité vers la fin du mois du juillet 1820. Elle avait alors un ictère. Voici comme elle nous raconta l'origine de sa maladie. Depuis trois ans environ , elle éprouvait de temps en temps un défaut d'appétit , de l'amertume à la bouche , de la pesanteur épigastrique , une lassitude générale. Elle prenait un vomitif qui faisait disparaître ces divers symptômes ; mais ils ne tardaient pas à se montrer de nouveau, et étaient encore combattus par le même moyen, ou par des purgatifs. Il y a un an , ayant éprouvé ces mêmes symptômes , elle prit deux grains d'émétique, comme de coutume, sans consulter de médecin. Mais cette luis elle s'en trouva mal; l'anorexie augmenta, loin de diminuer ; une douleur assez vive se fit sentir vers la partie droite de l'épigastre, et peu de jours après elle s'aperçut que toute sa peau était très-jaune. Elle consulta alors un médecin qui lui fit appliquer d'abord quinze sangsues à l'anus, puis lui donna pendant longtemps des tisanes, des pilules , dont elle ne put nous dire la nature. Cependant, dans l'intervalle de l'année qui s'écoula entre l'apparition de l'ictère et l'entrée de la malade à la Charité, elle dépérit déplus eu plus ; la teinte jaune de la peau ne cessa pas; la douleur de la partie droite de Pépigastre ne fut que momentanée, mais elle fut remplacée par un sentiment habituel de gène et de pesanteur dans l'hypochondre droit, que la malade disait elle-même sentiv plus tendu et plus gonflé que le gauche. De temps en temps, la simple sensation de gêne qu'elle y rapportait se changeait en une douleur plus ou moins aiguë. La malade n'avait ni nausées , ni vomissements : mais elle avait un dégoût habituel pour les aliments ; cependant le peu de substances nutritives, solides ou liquides, qu'elle introduisait dans son estomac, n'y produisaient pas de douleurs. Les selles , nous assura la malade , que nous interrogeâmes avec soin sur ce point, ne furent jamais décolorées; elles étaient brunes ou jaunes, quelquefois liquides et fréquentes, le plus souvent rares et d'une bonne consistance. Jamais elle n'avait gardé le lit.

Lorsque nous vîmes cette femme , nous fûmes frappé de son état de maigreur déjà fort avancé. La teinte ictérique était très-marquée ; les conjonctives étaient d'un beau jaune. En palpant l'abdomen , nous reconnûmes dans l'hypochondre droit une tension que n'offrait point le gauche : la pression y était douloureuse , et il nous fut impossihle d'y circonscrire exactement une tumeur. Le reste du ventre était souple et indolent. L'anorexie était complète ; il n'y avait pas de soif; la langue avait une couleur pàl sans enduit; les évacuations alvines étaient colorées en jaune. Le poids n'avait un peu do fréquence que vers le soir, et alors la température de la peau s'élevait aussi un peu. Les urines étaient rares , d'un beau jaune orangé.

Le temps très-long depuis lequel durait I ictère , le dépérissement progressif de la malade , la tuméfaction douloureuse de l'hypochondre droit, paraissaient annoncer une affection grave du foie , peut-être une dégénération cancéreuse de cet organe. La nature des selles nous donnait la certitude que les canaux biliaires n'étaient point obstrués. Les circonstances antécédentes semblaient annoncer aussi une affection concomitante de l'estomac , ou , mieux peut-être , de la partie supérieure de l'intestin grêle. M. Lerminier fit pratiquer sur la région du foie des frictions avec un mélange de calomélas et d'axonge ; il donna pour boisson quelques verres d'eau de Vichy et du petit lait nitré.

Pendant un mois nous n'eûmes rien de nouveau à observer dans l'état de la malade. Mais, au bout de ce temps, une abondante diarrhée s'établit; dans les trois ou quatre premiers jours de son existence, aucun nouveau symptôme grave ne raccompagna; des sangsues appliquées à l'anus, des lavements d'amidon, avec addition de quelques gouttes de laudanum, ne la modérèrent pas ; dix ou douze selles liquides , semblables à l'eau teinte en jaune, avaient lieu en vingt-quatre heures. Le cinquième jour après l'invasion de ce dévoiement, l'abdomen se ballonna , le pouls prit une fréquence habituelle , la température de la peau s'éleva. Les septième et huitième jours, fièvre continuelle, évacuations alvines très-fréquentes et involontaires, grande prostration , altération profonde des traits de la face, parole embarrassée, langue sèche, brune à son centre, sans rougeur sur ses bords. Mort le neuvième jour, dans un état adynamique.

Couleur jaune très-prononcée de la dure-mère et de la surface extérieure du cerveau. Rien autre chose de remarquable d'ailleurs dans le système nerveux.

Même teinte jaune d'une très-petite quantité de sérosité qui est épanchée dans le péricarde ; poumons et cœur sains. Ce dernier organe contient des caillots fibrineux dépouillés de matière colorante. La sérosité contenue dans le canal thorachique est aussi colorée en jaune.

Cette même couleur se manifeste à la surface externe des diverses parties contenues dans l'abdomen. La surface interne de l'estomac était pâle; sa membrane muqueuse partout d'uue bonne consistance. En quelques points on voyait de grosses veines pleines de sang ramper au-dessous d'elle. Toute la surface interne du duodénum , depuis la valvule pylorique inclusivement jusque vers le commencement du jéjunum , présentait une teinte rouge-brunàtre très-prononcée. Les follicules du duodénum, ordinairement très-développés , l'étaient encore plus que de coutume. On eût pris plusieurs d'entre eux pour de gros boutons formés à la surface de la membrane muqueuse. Celle-ci était à la fois épaissie et d'une grande friabilité. Le point dans lequel s'ouvre le canal cholédoque était plus saillant que de coutume. Ce canal ayant été ouvert , ainsi que le cystique , l'hépatique et les divisions principales de celui-ci, on n'y trouva rien de pathologique; il en fut de même de la vésicule du fiel. Le foie lui-même était remarquable par son volume ; il descendait de deux travers de doigts au-dessus du rebord, cartilagineux des côtes , et son lobe gauche tuméfié touchait la rate. L'incision ne fit reconnaître rien d'insolite dans sa texture ; seulement il était gorgé d'une très-grande quantité de sang qui s'en écoulait de toutes parts. En poursuivant l'examen du reste du tube digestif, nous trouvâmes l'intestin grêle généralement blanc et sain dans ses quatre cinquièmes supérieurs environ. Mais dans son cinquième inférieur, la membrane muqueuse présentait une très-vive injection. Les innombrables vaisseaux qui s'y ramifiaient lui donnaient une belle couleur rouge qui occupait aussi les deux faces de la valvule de Baubin et l'intérieur du cœcum. Elle diminuait dans le colon ascendant, et n'existait plus du tout dans le transversc, qui était blanc. Elle reparaissait un peu dans l'S iliaque et d.ans le rectum. Les autres organes abdominaux n'offrirent rien de remarquable.

Voici encore un cas où , pour expliquer des symptômes graves et de longue dorée, on trouve des lésions en apparence bien légères , des lé-