TUNIQUE MÉDICALE

un mois environ, et épuisa le malade. Vers le milieu du mois de septembre , le flux du ventre diminua, mais les forces ne se rétablissaient pas ; l'appétit était à peu près nul, et les aliments étaient difficilement digérés. Le malade commença à s'apercevoir alors qne les yeux et toute la surface du corps avaient une teinte jaune assez prononcée. Cependant, bien que perdant cbaque jour son embonpoint et ses forces, il continua à travailler jusqu'avant les huit derniers jours qui précédèrent son entrée à l'hôpital. Il présenta alors l'état suivant.

Toute la peau était d'un jaune tirant un peu sur le vert ; la maigreur était considérable, la langue s'éloignait peu de son état naturel, mais il y avait anorexie complète, et le peu d'aliments qui étaient introduits dans l'estomac causaient à la région de l'épigastre une sensation de pesanteur et de chaleur qui se prolongeait pendant plusieurs heures. Les selles étaient rares, d'une couleur gris-cendré. L'abdomen, palpé avec soin , ne présentait aucune tumeur ,- partout il était souple et indolent. Le pouls , sans fréquence le matin et dans le jour , s'accélérait un peu chaque soir. Des sangsues appliquées à l'épigastre ne rendirent pas les digestions plus faciles. Un vésicatoire placé sur cette région fut plus efficace. Le malade prenait pour toute nourriture du lait et quelques potages. Quinze jours environ après son entrée , l'état de l'estomac semblait s'être amélioré , le mouvement fébrile du soir était beaucoup moins prononcé : mais l'ictère persistait; les forces ne revenaient pas ; la maigreur augmentait. (On donna Veau de Vichy , le petit-lait avec addition de crème de tartre, des pilides de mercure doux et de savon).

Un matin, en se plaçant sur son séant , le malade ressentit tout à coup comme un déchirement (c'était son expression) dans l'hypocondre droit. Quelques minutes après, une vive douleur se manifesta d'abord dans le flanc droit, puis dans tout l'abdomen. Lorsque, le lendemain, nous vîmes le malade, il présentait d'une manière non douteuse tous les symptômes d'une péritonite aiguë. La manière brusque dont elle avait débuté, la sensation de déchirement bien caractérisée qu'avait éprouvée le malade, nous portèrent à penser que cette péritonite reconnaissait pour cause une perforation intestinale {trente sangsues furent appliquées sur l'abdomen). Dans la journée, le malade s'affaissa rapidement ; il succomba dans la nuit.

OUVERTURE DU CADAVRE

Une grande quantité de liquide d'un gris sale, comme bourbeux , était épanchée dans le péritoine, que des concrétions membraniformes couvraient déjà en plusieurs points. L'estomac et le reste du tube digestif, examinés avec soin, ne présentèrent aucune perforation. Mais la vésicule du fiel, réduite à un très-petit volume, et comme atrophiée, offrait à sa surface inférieure, non loin de sa grosse extrémité, une solution de continuité de la largeur d'une pièce de cinq sous environ. La surface interne de la vésicule ne présentait rien de remarquable; mais ses parois nous parurent être, dans toute leur étendue, remarquables par leur friabilité. En cherchant à pénétrer de l'intérieur de la vésicule dans le canal cystique, nous ne pûmes y parvenir. Incisant ensuite le canal cholédoque, pour remonter de ce canal dans le cystique, nous reconnûmes que la cavité de ces deux conduits était devenue si petite qu'il était impossible d'y introduire le stylet le plus fin. Cette oblitération presque complète était le résultat de l'épaississement considérable qu'avaient subi leurs parois. Le canal hépatique, au contraire, était très-dilaté, et rempli de concrétions biliaires. Le tissu du foie n'offrit aucune altération appréciable. La membrane muqueuse de l'estomac était dans toute son étendue considérablement épaissie, d'un gris ardoisé et comme mamelonnée. Le

tissu lamineux subjacent et la tunique musculaire participaient aussi d'une manière notable à cet excès d'épaisseur. La couleur ardoisée de l'estomac se continuait dans le duodénum. Le reste du tube digestif n'offrit point d'altération appréciable. Riende remarquable dans les autres viscères des trois cavités, si ce n'est uuc couleur jaune très-prononcée delà dure-mère.

Ici encore l'oblitération presque complète d'une partie des canaux biliaires reconnut pour cause très-probable un état inflammatoire de ces canaux. Comme chez les sujets des précédentes observations, la maladie se montra d'abord sous la forme d'une simple phlegmasie gastro-intestinale; comme chez eux, cette phlegmasie se propagea bientôt aux canaux biliaires, et de leur engorgement résulta l'ictère. Jusqu'à présent tout est analogue chez ces trois malades : mais de plus, chez celui-ci, l'inflammation passe à l'état chronique, et après plusieurs mois de durée, elle produit un épaississement tel des canaux biliaires, que si le malade eût encore vécu quelque temps, il est vraisemblable que leur oblitération eût été complète, et qu'on les eût trouvés transformés en une sorte de cordon ligamenteux, comme l'observation suivante nous en offrira un exemple. L'oblitération du canal cystique explique pourquoi , dans ce cas, la vésicule, loin d'être distendue et de former tumeur, fut, au contraire, trouvée réduite a un très-petit volume. Ses parois, ramollies et friables, semblaient d'ailleurs avoir participé à l'inflammation qui avait frappé les conduits cystique et cholédoque ; seulement le travail inflammatoire, qui avait rendu plus épaisses et plus dures les parois de ces conduits, avait au contraire ramolli les parois de la vésicule. Ne nous étonnons pas de deux effets opposés de l'inflammation dans les diverses parties du même tissu ; les membranes muqueuses nous en offrent de fréquents exemples. Ainsi les mêmes symptômes de phlegmasie ayant existé, tantôt on trouve la muqueuse gastrique tellement ramollie qu'elle ne forme plus qu'une sorte de pulpe inorganique; tantôt, au contraire, on la rencontre plus épaisse, plus dure que dans son état normal ; il est même des individus chez lesquels en trouve réunis ces deux états morbides dans les diverses parties de leur estomac. La rupture des parois ramollies de la vésicule du fiel rentre donc ici dans les cas de l'espèce de perforation de l'estomac, où la rupture des parois de ce viscère n'est que le dernier degré de leur ramollissement. Quant à la sensation de déchirement qu'éprouva le malade, elle a élé également ob-

servée chez d'autres individus, dans des cas de perforation de l'estomac ou de la vessie. Nous en avons cité ailleurs quelques exemples (1).

XLIXe OBSERVATION.

Rétrécissement du canal cholédoque. Oblitération du canal cystique; dilatation de l'hépatique et de ses principales divisions. Etat granuleux du foie. Gastrite chronique. Ictère.

Un homme de 50 ans, adonné aux liqueurs alcooliques, fit, deux ans avant d'entrer à Thôpital, une chute dans laquelle l'hypocondre droit fut violemment contus par une barre de fer. Depuis ce moment, il dit ressentir une douleur sourde dans ce même hypocondre ; il ne peut pas assigner d'une manière précise l'époque à laquelle il a commencé à devenir jaune.

Etat du malade lors de son entrée à l'hôpital (août 1825) : Teinte très-jaune des conjonctives et de toute la surface cutanée ; ascite ; infiltration des membres inférieurs; douleur sourde habituelle dans l'hypocondre, où l'on ne sent aucune tumeur, non plus que dans le reste de l'abdomen, anorexie; pas de vomissements ; selles décolorées ; urines noires.

Les jours saivants, même état; pouls peu fréquent, faible, régulier ; puis affaiblissement graduel; tendance à l'assoupissement. La veille de la mort, évacuation de matières noires liquides par le vomissement et par les selles.

OUVERTURE DU CADAVRE

Sérosité limpide et jaune, sans aucune trace d'inflammation, dans le péritoine, foie d'un petit volume, d'une couleur verdàlre, d'une grande densité, présentant un grand nombre de granulations éparscs à sa surface extérieure, ainsi que dans l'intérieur de son parenchyme. La vésicule du fiel est fortement distendue par un liquide séreux très-légèrement teint en jaune; son col, ainsi que le canal cystique, ne présentent plus aucune trace de cavité. Les principaux rameaux qui par leur réunion constituent le canal hépatique, et ce canal lui-même, sont extrêmement dilatés et remplis d'une'bile jaune épaisse. >A partir de la jonction hépatique et cystique, le canal cholédoque se rétrécit beaucoup jusqu'au duodénum ; un «tylet peut cependant y être encore introduit, et pénétrer dans le duodénum.

Un liquide très-noir remplit l'estomac ; sa surface interne est ardoisée dans une grande partie de son étendue, et sa membrane muqueuse est mamelonnée ; le duodénum est parsemé d'un grand nombre de petits points noirs; tout l'intestin grêle est rempli par un liquide, qui, en plusieurs endroits, est noir comme celui de l'estomac, ailleurs est rouge, et paraît être manifestement du sang ; au-dessous de ce liquide la membrane muqueuse est pâle.

Rien de remarquable dans les autres viscères de l'abdomen.

Engorgements sanguins partiels, avec couleur noire et dureté du parenchyme , en plusieurs points du poumon {Apoplexie pulmonaire de M. Laennec.) L'un de ces engorgements a son siège tout à fait au sommet du poumon droit.

(1) Précis d'Anatomie pathologique.

Infiltration rougcàtre du tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères.

Sérosité roussâtre dans le canal thorachique.

L'altération de texture des voies d'excrétion de la bile est ici compliquée d'une altération du parenchyme même du foie {diminution de volume, augmentation de densité , granulations). De cette altération du parenchyme dépendit Tascite ; il y eut jaunisse, bien que l'oblitération du canal cholédoque ne fût pas complète; il était seulement très- rétréci. Le point de départ de ces diverses altérations paraît remonter à la chute sur l'hypocondre droit.

Ici, d'ailleurs, nous retrouvons encore une gastrite chronique, et de plus un pointillé noir dans le duodénum.

Nous remarquerons les exhalations sanguines qui, dans les divers temps de la vie, eurent lieu simultanément dans le tube digestif, dans les poumons, dans la pie-mère.

Le OBSERVATION.

Transformation des conduits cholédoque et cystique en cordons fibreux; atrophie du

foie. Ancien ictère avec ascite.

Un homme, âgé de 50 ans, entra à la Charité vers le commencement du mois de décembre 1820. Depuis sept mois il était affecté d'ictère. 11 assurait n'avoir jamais ressenti de douleur en aucun point de l'abdomen ; depuis trois mois environ l'abdomen avait commencé à se tuméfier. Lorsque ce malade fut soumis à notre examen , toute la peau, ainsi que la conjonctive, présentait une teinte jaune, qui, à la face, tirait sur le vert. Une énorme ascite existait. Lesmembres abdominaux n'étaient quo très-légèrement œdématiés. Les fonctions digestives ne présentaient d'autre altération qu'un défaut habituel d'appétit et une constipation opiniâtre ; les selles étaient peu consistantes, tout à fait décolorées. L'urine était peu abondante et verdàtre. 11 y avait apyrexie complète. Les organes thorachiques paraissaient être sains. La gêne de la respiration, peu considérable, semblait dépendre uniquement du refoulement du diaphragme par le liquide du péritoine. Nous crûmes devoir rapporter l'ascile à une affection du foie {lisane et potions diurétiques , pilules de calomcl et de savon, frictions sur les membres avec la teinture de digitale). Pendant les dix jours suivants, l'état du malade n'offrit aucun changement; puis les traits de la face s'altérèrent tout à coup, et il succomba inopinément. ,

Encéphale généralement mou, comme abreuvé de sérosité, sans autre lésion. Organes Ihorachiques très-sains. Péritoine rempli par une énorme quantité de sérosité limpide, d'un jaune citr'm, n'offrant aucune trace d'inflammation.

Le foie est remarquable par son petit volume ; il est comme flétri ; il offre assez la couleur grisâtre de l'olive ; il a d'ailleurs sa consistance ordinaire, et son tissu ne présente aucune autre altération appréciable. Des orifices divisés des canaux biliaires, contenus dans l'intérieur du foie, découle en abondance une matière d'un beau vert, semblable à la résine de la bile, lorsqu'elle a été isolée des autres principes constituants de ce liquide. Les branches principales, qui, par leur réunion, vont former le canal hépatique, ainsi que ce canal lui-même, sont considérablement dilatées et remplies de grumeaux de matière jaune, tels qu'on les obtient au moment où on les précipite de là bile par l'acide nitrique. Le canal hépatique présente une pareille dilatation jusqu'au point de sa réunion avec le cystique. Ce dernier conduit, ainsi que le cholédoque dans toute son étendue, est transformé en un cordon ligamenteux, dans lequel la dissection la plus exacte ne peut faire découvrir aucun reste de cavité. La vésicule du fiel, réduite à un très-petit volume, est moulée silr une concrétion inégale, formée par de la matière jaune durcie. La rate est très-volumineuse. Tous les autres organes, le tube digestif en particulier, paraissent être dans leur état physiologique.

Chez ce malade, l'oblitération d'une partie des conduits biliaires était plus complète que chez les précédents. Les canaux cystique et cholédoque ne constituaient plus que de simples cordons ligamenteux, sans aucune trace de cavité. Quant à l'étiologie de cette espèce d'oblitération, elle est plus obscure que dans les cas précédemment cités, et ce n'est plus que par analogie qu'on peut admettre ici l'inflammation comme cause vraisemblable de l'oblitération des conduits biliaires. Si cette inflammation a existé, elle a été sourde, latente; et rien ne prouve que laphlcgmasie du canal cholédoque a été, comme dans les cas précédents, consécutive à unephiegmasie gastro-intestinale. Si nous ne voulons pas nous égarer, efforçons-nous toujours d'assigner la limite qui sépare ce qui n'est que probable de ce qui est démontré. Nous ne ferons qu'indiquer ici plusieurs circonstances intéressantes de cette observation, telles que la différence d'aspect que présentait la bile dans les petites divisions et les grosses branches du canal hépatique, l'espèce d'isolement des deux principaux éléments de ce liquide (matière résineuse verte et matière jaune) ; l'état particulier du foie, état semblable à celui que nous avons déjà trouvé chez plusieurs ascitiques; l'espèce de compensation qui existait entre la petitesse du foie et l'énorme volume de la rate ; enfin la mort inopinée du malade. Ce genre de mort presque subite, sans agonie, sans trouble antécédent des fonctions du poumon ou du cerveau, est loin d'être rare chez les hydropiques, chez ceux surtout dont l'hydropisieest liée à un état du foie tel que celui dont il est ici question. Dans ce cas,

MALADIES DE L'ABDOMEN. 5iil

comme dans beaucoup d'autres, la cause immédiate de la mort nous échappe entièrement.

Lie OBSERVATION.

Transformation du canal eystique en cordon fibreux. Dilatation considérable du canal cholédoque, sans existence d'obstacle à son extrémité duodénale. Calculs de phosphate de chaux dans la vésicule. Foie volumineux et granuleux. Ascite. Pas d'ictère. Péricardite latente.

Un marchand épicier, âgé de 50 ans, éprouva de violents chagrins en 1815; il fut alors totalement ruiné par suite de mauvaises spéculations. Dès ce moment, sa santé, bonne jusqu'alors, se dérangea ; il eut une jaunisse qui ne fut que passagère, puis il eut une ascite. En 1816, il subit deux fois la ponction, mais chaque fois le liquide se reproduisit avec une grande rapidité. Pendant les neuf années suivantes, sa santé a été constamment mauvaise ; en 1817, l'ascitc a spontanément disparu, et elle ne s'est remontrée que quelques mois avant l'entrée du malade à l'hôpital (1825).

Lorsque nous vîmes le malade, une tumeur volumineuse existait dans l'hypocondre droit ; on la sentait jusqu'aux environs de l'ombilic ; jamais elle n'avait été douloureuse. L'abdomen, considérablement tuméfié, était le siège d'une fluctuation manifeste. Les membres ne sont point infiltrés, ils l'ont été une seule fois en 1816. Langue naturelle, appétit conservé, pouls très-petit, un peu fréquent; toux et respiration courte depuis un an.

Ce malade n'était que depuis peu de jours à l'hôpital; il avait encore de la force, il se levait, se promenait dans les salles, lorsque, dans la matinée du 4 août, il fut trouvé dans un état comateux ; extrémités froides, pouls insensible. Mort deux heures après la visite.

OUVERTURE DU CADAVRE

Remarquable affaissement de l'abdomen qu'à l'avant-dernièrc visite nous avions encore trouvé tuméfié. Nous négligeâmes de l'examiner à la visite du 4 août. Maigreur de la face et des membres.

Crâne. Adhérences celluleuses de la lame d'arachnoïde qui tapisse la dure-mère avec celle qui est étendue sur les parties supérieures et latérales des hémisphères cérébraux ; tissu cellulaire sous-arachnoïdien infiltré d'une notable quantité de sérosité ; on en trouve aussi beaucoup dans les ventricules latéraux, qui restent considérablement distendus après qu'on en a fait sortir le liquide qu'ils contenaient.

Thorax. Anciennes adhérences celluleuses des plèvres costale et pulmonaire : nombreux tubercules miliaires au centre des lobes supérieurs de chaque poumon, dont le tissu est d'ailleurs sain et crépitant. Péricarde distendu par trois verres d'un liquide rouge, semblable au sang qui sort d'une veine. Toute la surface interne du péricarde est tapissée par des fausses membranes superposées. Celles qui sont en contact immédiat avec le liquide sont colorées par lui ; elles présentent un aspect aréole, assez semblable à celui de l'estomac des ruminants, connu sous le nom de bonnet. Ailleurs elles sont rugueuses, hérissées d'aspérités. Le cœur lui-même estsain.

Abdomen. Le péritoine ne contient qu'une très-médioci'c quantité de sérosité. Le foie est intimement uni par des fausses membranes, d'une part au diaphragme, et d'autre part à la rate, à l'estomac et au colon. Des fausses membranes épaisses dérobent à