PÉRITONITES AIGLES TERMINÉES PAR LA MORT
Ire OBSERVATION.
Ln garçon Je 15 ans et demi , faiblement constitué , n'offrant aucun signe de puberté , imprimeur en taille-douce , s'était livré , dans la matinée du 50 avril 1821 .à i.es travaux accoutumés ; il avait déjeuné comme de coutume. Vers deux heures de l'après-midi , il ressentit tout-à-coup , dans le flanc droit, une douleur assez vive pour qu'il s'alitât. La nuit, cette douleur s'étendit à l'hypocondre droit et à l'épigastre ; des vomissements eurent lieu , et le malade tomba rapidement dans uu grand affaissement. Ces symptômes graves persistèrent les deux jours suivants, pendant lesquels il garda le lit et la diète , et but de l'eau sucrée. Soumis pour la première fois à notre examen , le 2 mai , il présenta l'état suivant :
Face très-pàle , exprimant l'anxiété la plus vive , yeux mornes , entourés d'un cercle bleuâtre très-prononcé; facultés intellectuelles et sensoriales intactes, abdomen tendu, rénitent , devenant par la plus légère pression le siège d'intolérables douleurs qui se font plus violemment sentir dans tout le côté droit de l'abdomen ; pas de fluctuation appréciable. Vomissements fréquents de bile d'un vert porracé , constipation ; langue humide et blanchâtre ; pouls de fréquence médiocre , de force ordinaire, régulier; peau chaude et aride (saignée de douze o?ices, trente sangsues sur l'abdomen, fomentations ètnoll tentes, deux demi-lavements de graine de lin, avec addition de deux onces d'huile d'amandes douces, tisane d'orge cmulsionnèe .) Le sang tiré de la veine présenta un large caillot couenneux. Les douleurs furent un peu moindres dans la journée ; la nuit, le malade goûta un léger sommeil.
Le lendemain , 3 mai , vingt nouvelles sangsues sur le ventre. Les vomissements cessèrent dans la journée, Le 4 mai , sixième jour , l'expression plus naturelle de la face , la diminution sensible des douleurs abdominales , la moindre fréquence du pouls, l'amélioration que le malade lui-même disait éprouver, tout indiquait un notable amendement. Cependant la tension de l'abdomen persistait : la péritonite n'était donc point résolue, mais elle semblait tendre à l'état chronique (simples tisanes et fomentations, dicte.) Dans la journée , le mieux se soutint ; la peau se couvrit pour la première fois d'une douce moiteur, et bientôt d'une sueur abondante : cette évacuation , qui coïncidait avec un amendement sensible de tous les symptômes, pouvait être considérée comme un mouvement critique salutaire. Dans la soirée, la température, très-élevée tout le jour, s'abaissa tout-à-coup; le vent , entrant à travers les fenêtres ouvertes , frappa le malade. Le lendemain, huitième jour, il était mourant. La face avait subi depuis la veille une altération si profonde qu'à peine était-il reconnaissais : toute la peau était froide , les extrémités livides et glacées ; le pouls ne battait plus ; la respiration haute , précipitée , ne s'exécutait que par le mouvement des côtes. De la bile , en
■Af.ADffiS DE L'AHOMEN. r,*)
petite quantité à la fois, était à chaque instant vomie. La langue conservait son humidité , et l'intelligence toute sa netteté. Deux heures après la visite , le malade n'existait plus.
OUVERTURE DU CADAVRE
22 heures après la mort.
Les extrémités conservaient la coloration livide quelles présentaient quelque temps avant la mort ; les memhres étaient raides. Il n'y avait aucune lésion appréciable dans le système cérébro-spinal ; les ventricules latéraux du cerveau contenaient , dans leur partie inférieure, une très-petite quantité de sérosité. Les poumons, engoués postérieurement, étaient d'ailleurs sains et crépitants. Le cœur offrait son aspect physiologique : ses cavités droites et gauches contenaient des caillots fibrineux , polypiformes , entrelacés entre les colonnes charnues, se prolongeant dans les différents vaisseaux.
Les parois abdominales étant enlevées , on remarqua que les intestins grêles étaient distendus par une grande quantité de gaz. Le péritoine, qui les recouvrait, offrait une remarquable injection, sans trace d'aucune matière sécrétée. Mais le paquet intestinal étant soulevé , on trouva le flanc droit et la région iliaque du même côté» remplis par un liquide blanc comme du lait , dont il avait l'aspect : ce même liquide était accumulé dans l'excavation du bassin, ainsi que dans le flanc gauche. Enfin , les deux faces de l'estomac , le colon ascendant , les anses d'intestin grêle plongées dans le bassin, les surfaces convexes du foie et de la rate , ainsi que les portions de diaphragme correspondantes , étaient tapissés par des concrétions blanchâtres membraniformes, qui ne présentaient encore aucune trace d'organisation. Le colon transverse adhérait à la grande courbure de l'estomac par des brides albumineuses qui avaient déjà une grande consistance.
La surface interne de l'estomac était blanche , si ce n'est en cinq ou six endroits , dont chacun avait , terme moyen, la largeur d'une pièce de dix sous , et où apparaissait une assez vive rougeur due à l'agglomération de petits vaisseaux injectés : partout , et même dans ces parties rouges, la membrane muqueuse avait l'épaisseur et la consistance qui constituent son état physiologique. L'intestin grêle fut trouvé blanc partout, excepté dans l'étendue d'un demi-pied au-dessus de la vulve iléo-cœcale, où existait une forte injection. Le gros intestin fut trouvé sain. La rate était petite et ferme.
Cette observation présente un cas de péritonite aiguë exempte de toute complication , et accompagnée de symptômes bien tranchés. Ici, il n'y eut aucun prodrome, aucun de ces états intermédiaires entre la santé et la maladie. Le premier phénomène morbide qui apparaît est la douleur : d'abord partielle, elle devient bientôt générale et assez vive, accompagnée d'une angoisse assez considérable pour forcer l'individu a s'aliter sur-le-champ : cette douleur a d'ailleurs tous les caractères de celle qui appartient à l'inflammation du péritoine; la tension du ventre sans fluctuation appréciable, l'existence d'abondants vomissements sans autre
signe d'affection de la membrane muqueuse gastrique, l'altération même toute spéciale des traits de la face, confirment encore le diagnostic. Cependant, au milieu de cet état fort grave, le pouls, médiocrement fréquent, de force ordinaire, n'annonce rien de fâcheux ; on ne l'aurait pas trouvé autrement dans le cas du plus léger accès de fièvre ; il est loin d'avoir cette concentration, cette petitesse que l'on dit appartenir au pouls de la péritonite, et qu'effectivement l'on retrouve souvent dans cette phlegmasie : preuve, entre mille autres, que ce n'est jamais d'après un seul signe que peut être diagnostiquée une maladie quelconque. Je crois que, dans un cas semblable à celui-ci, toute la science des Bordeu et des Fouquet, relativement au pouls, eût été en défaut. Est-ce à dire que la considération des pulsations artérielles est sans importance? non, sans doute; mais ce qu'il ne faut pas perdre de vue, c'est que les renseignements qu'elles fournissent sont dans plus d'une occasion tout-à-fait inexacts : en fait, cette assertion est démontrée vraie; en théorie, elle ne serait pas moins admissible puisque , dans la péritonite, comme dans toute maladie, le trouble de la circulation est purement un résultat de sympathies, et que celles-ci doivent infiniment varier sous le triple rapport de leur existence même, de leur nature et de leur énergie. Ce que d'ailleurs l'observation a appris, c'est que chaque organe enflammé modifie d'une manière spéciale les battements du cœur, soit dans leur force, soit dans leur fréquence, soit dans leur rhythme; d'où il suit que chaque espèce de phlegmasie est plus souvent accompagnée de tel pouls que de tel autre. Ainsi, rien de moins semblable, dans la plupart des cas, que le pouls de la pneunomie comparé à celui de la gastro-entérite, ou le pouls de la pleurésie comparé au pouls de la péritonite ; mais il n'en est pas moins vrai que l'on arriverait à de singuliers mécomptes, si l'on n'était bien pénétré qu'à côté de ces règles générales existent d'assez nombreuses exceptions.
Lorsque le malade entra à la Charité , sa situation était des plus graves : sous l'influence d'un traitement anti-phlogistique énergique, un amendement notable eut lieu. Le sixième jour, l'inflammation n'était pas résolue, mais on pouvait espérer qu'elle guérirait ou passerait à l'état chronique, lorsque, consécutivement à une interruption brusque de la transpiration cutanée, devenue très-abondante depuis que l'amélioration avait eu lieu, la péritonite reprit un nouveau degré d'acuité et entraîna rapidement le malade au tombeau. L'ouverture du cadavre nous montra ce qu'on trouve ordinairement dans le cas de péritonite récente
MALADIES DE L'ABDOMEN. fà\
et dont la marche a été Irès-aigue, savoir, dtl pus et des concrétions membraniformes non encore organisées. Qui pourrait, d'ailleurs, assigner un terme précis à l'époque où commence cette organisation? Il y a des cas où, vingt heures seulement après le début d'une inflammation du péritoine, l'on a pu suivre et injecter des vaisseaux développés au sein de la concrétion fibrineuse, devenue un tissu vivant; il y a d'autres cas où, plusieurs mois après l'invasion de la péritonite, l'on n'a encore trouvé aucune trace d'organisation dans les couches membraniformes. Sans doute il y a des causes dans ces différences ; sans doute le degré de l'inflammation, la nature de la matière épanchée, plusieurs conditions locales ou générales qui nous échappent, exercent une grande influence sur la rapidité plus ou moins grande de l'organisation des pseudo-membranes ; mais, tout certains que nous sommes que ces effets différents impliquent l'idée de causes différentes qui les produisent, nous n'en sommes point encore arrivés au point de déterminer ces causes. Et cependant, tant que cette détermination ne sera point faite, que sauronsnous? rien autre chose, si ce n'est que, sous l'influence d'une congestion sanguine variable en intensité, les produits les plus différents peuvent prendre naissance. Mais d'où vient cette différence? nous ne pouvons pas le dire, au moins dans le plus grand nombre des cas, et cependant il est clair que c'est là ce qu'il nous importerait le plus de pénétrer ; car la seule considération de la congestion sanguine nous conduit à un traitement unique, purement dirigé contre elle, et qui, comme elle, ne peut varier qu'en intensité. D'autres vues thérapeutiques naîtraient vraisemblablement de la connaissance des causes sous l'influence desquelles une même congestion sanguine existant, il y a spécialité dans les produits de cette congestion.
lie OCSERVATION.
Un couvreur, âgé de dix-huit ans, peau brune, cheveux châtains , muscles peu développés , habitant Paris depuis deux ans , jouissait habituellement d'une bonne santé. Le 2 mars 1820, sans cause connue, il commença à sentir d'assez fortes douleurs abdominales qui persistèrent les jours suivants. Ces douleurs n'étaient pas continuelles, et n'occupaient pas toujours les mêmes points du ventre, tantôt en affectant la totalité, tantôt se manifestant seulement soit dans l'un ou l'autre hypocondre , soit dans les flancs, soit aiv-dessous et autour de la région ombilicale. Il garda la chambre , sans s'aliter, et sans faire d'ailleurs aucun traitement pendant les cinq jours suivants , du 2 au 7 mars; dans cet intervalle de temps ., il vomit plusieurs fois. Entré le 8 mars à la Charité , il présenta, dans lu matinée du 9 (septième jour de la maladie), l'état suivant :
Face colorée, assez calme; forces musculaires bien conservées; ventre tendu , rénitent, sans fluctuation appréciable , offrant partout une vive sensibilité qu'exaspère le moindre mouvement ou le plus léger contact. En arrière , des deux côtés de la colonne vertébrale, au niveau des dernières côtes, la percussion est très-douloureuse. Le pouls est petit, très-fréquent , un peu irrégulier , la peau sèche et chaude ; il y a en même temps amertume de la bouche , enduit jaunâtre de la langue , constipation. Malgré le temps déjà assez long écoulé depuis l'invasion de la maladie , les symptômes de péritonite étaient encore assez aigus pour qu'on pût encore espérer quelque succès des émissions sanguines {trente sangsues sur l'abdomen , deux demi-lavements de racine de guimauve , avec addition d'une demi-once d'huile d'amandes douces dans chaque fomentation ëmoll lente sur l'abdomen, tisane de lin, potion huileuse).
Le malade se trouva sensiblement soulagé après l'application des sangsues.
Dans la matinée du 10 , huitième jour , le ventre était moins tendu et beaucoup moins douloureux. Le pouls , très-petit , battait cent quarante fois par minute. Les boissons avaient été plusieurs fois vomies. Deux selles avaient eu lieu. [Huit sangsues à l'anus).
Les trois jours suivants , les vomissements cessèrent ; les douleurs abdominales, excitées le 11 par une pression un peu fortement exercée , ne se faisaient plus sentir le 12 par cette même pression. Le pouls conservait sa fréquence, et une abondante diarrhée s'était établie. Chacun de ces deux premiers jours, huit sangsues furent appliquées à l'anus. Cependant la péritonite, que n'annonçait plus la douleur , était encore suffisamment caractérisée par la tension et la rénitence du ventre , qui d'ailleurs n'offrait pas de fluctuation appréciable. Le 13, deux bouillons furent accordés.
Le 14 , douzième jour , le ventre , fortement ballonné, était redevenu douloureux. L'hypogastre fut couvert par vingt-quatre sangsues, et, le lendemain , cette recrudescence de douleur avait cessé , ainsi que le météorisme. Cependant la fréquence du pouls ne diminuait pas, et le dévoiement persistait ; la face était habituellement rouge et moite.
Le quatorzième jour , d'après les instances très-pressantes du malade , on lui donna une crème de riz. Une heure après la visite, il annonça qu'il quitterait l'hôpital si on ne lui accordait pas plus de nourriture. En effet , il se leva, s'habilla, et .fit d'un pas assez ferme un court trajet dans la salle. Ramené dans son lit et devenu plus calme , il ne présenta rien d'insolite le reste de la journée. Le soir, il commença à' vomir; toute la nuit il jeta des cris aigus , et succomba dans la matinée du 17, quinzième jour à dater de la première apparition des douleurs. On ne put savoir s'il s'était procuré des aliments.
OUVERTURE DU CADAVRE
Des adhérences intimes unissaient le péritoine pariétal au péritoine splanchnique. Les intestins étaient comme soudés par d'épaisses couches blanches , membraniformes, n'offrant encore aucun rudiment d'organisation. Au-dessous d'elles , une très-vive injection colorait le tissu cellulaire interposé entre la membrane séreuse et la tunique charnue des intestins. Les pseudo-membranes qui réunissaient ces derniers circonscrivaient entre elles des espaces en forme de loges , qui contenaient un liquide d'aspect laiteux. Ce liquide existait en grande quantité dans l'excavation du petit bassin, dans les deux flancs, et entre la face supérieure du foie et le diaphragme.
Aucune fausse membrane ne recouvrait l'estomac, qui était médiocerment distendu par des gaz. Sa surface interne était pâle, sa muqueuse d'épaisseur et de consistance ordinaires; même état de l'intestin grêle. Plexus de Peyer apparents sous forme de
points noirs agglomérés. La muqueuse du gros intestin , également blanche, était parsemée d'un grand nombre de petits points noirs, isolés les uns des autres, et entourés d'une légère élévation de la muqueuse {Follicules).
Les poumons, sains, étaient remarquables par l'absence complète d'engouement. Aucune lésion appréciable dans les centres nerveux.
Chez ce malade, la péritonite eut, à son début, une autre physionomie, si l'on peut ainsi dire, que celle décrite dans l'observation première. Dans celle-ci, les douleurs parvinrent tout-à-coup à leur maximum d'intensité, et tout-à-coup elles furent accompagnées des plus graves symptômes. Dans l'observation actuelle, il y eut bien, en même temps que les premières douleurs, quelques vomissements; mais le malade ne s'alita pas; s'il eut sur-le-champ de la fièvre, elle fut légère; ses douleurs disparaissaient par intervalles, et, lorsqu'elles revenaient, ce n'était pas toujours dans les mêmes points: à ces caractères, elles auraient pu être très-facilement prises pour de simples douleurs dites rhumatismales ou nerveuses, qui, remarquables par leur intensité, ne sont d'ailleurs le plus souvent accompagnées d'aucun autre symptôme alarmant. Il faut bien savoir que tel est le début d'un certain nombre d'inflammations des membranes séreuses; ainsi, dans le cas d'arachnitis, la céphalalgie précède souvent de plusieurs jours tous les autres symptômes; ainsi, dans le tome second de cet ouvrage, nous avons cité des cas de pleurésie, dans lesquels les malades n'eurent également d'abord que des douleurs mobiles, intermittentes, en plusieurs points des parois thorachiques, sans que ces douleurs fussent d'abord accompagnées de toux, de dyspnée ou de fièvre ; maïs ensuite elles devenaient constantes, fixes , dans un point, et alors se manifestaient les symptômes ordinaires de la pleurésie. Lorsque nous vîmes le malade, la douleur péritonéale était excessive ; immédiatement après une application de sangsues sur l'abdomen, elle diminua, et deux jours après, bien que les autres symptômes de péritonite persistassent, elle n'existait plus; l'apparition d'une diarrhée abondante coïncida avec la cessation de la douleur. Cependant la guérison était loin d'être obtenue ; c'était là un de ces cas où il y a passage de l'état aigu à l'état chronique: ce passage s'effectuait seulement plus promptement que de coutume. Cet individu est un de ceux chez lesquels nous avons vu la douleur de la péritonite, après avoir été très-intense, disparaître le plus vite, et sans que cette disparition coïncidât avec un amendement notable des autres symptômes. Voyez ensuite
avec quelle facilité se réveilla cetle douleur, qui n'était en quelque sorte qu'assoupie. Une première fois, elle fut encore relevée par une application de sangsues; une seconde fois, cette application ne fut point faite; le retour de la douleur et des vomissements succéda à une forte émotion morale, et à un exercice momentané pris par le malade. Cette nouvelle rechute l'entraîna au tombeau, et il serait sans doute assez difficile de dire quelle fut ici la cause de la mort, puisque, peu d'heures avant de succomber, il jouissait encore d'assez de forces, et que l'ouverture du cadavre ne montra de lésion dans aucun autre organe que dans le péritoine ;les poumons en particulier ne furent même pas trouvés angoués. Ainsi, cet individu passa, sans agonie, de la vie à la mort, au milieu d'atroces douleurs, annoncées par les cris continuels qu'il poussa pendant les dernières heures de son existence. 11 ne succomba pas par faiblesse, puisque, peu d'heures avant sa mort, il eut assez de force pour s'habiller seul, et marcher.
On peut bien se convaincre, dans ce cas, que les vomissements qui accompagnent si souvent la péritonite dans ses diverses périodes sont loin d'être toujours liés à une phlegmasie gastrique : en elfet, le malade vomit jusqu'au moment de la mort, et cependant la membrane muqueuse de l'estomac fut trouvée parfaitement saine. Voyez aussi combien était peu prononcée l'altération des intestins (simple hypertrophie des follicules avec coloration noire en cercle autour d'eux), bien qu'une abondante diarrhée eût lieu depuis plusieurs jours. Enfin, l'on pourra trouver dans l'existence des loges nombreuses, au sein desquelles /était comme emprisonné le liquide épanché, une cause de l'obscurité de la fluctuation, dans plus d'un cas de péritonite, où, comme dans le cas actuel, la collection purulente ou séreuse était encore assez considérable. Ici, d'ailleurs, nous ne trouvons encore dans les pseudo-membranes aucune trace d'organisation, et cependant c'est le dix- septième jour seulement que la mort a eu lieu.
Hle OBSERVATION.
Un miroitier, âgé de 19 ans, mania du mercure pendant le cours de l'hiver de 1822, cl coucha dans une chambre qui en contenait; ses membres ne tardèrent pas à être atteints d'assez forts tremblements , qui cessèrent spontanément dès que le malade changea de travail et d'occupation. Cependant il conservait un état de faiblesse générale; il n'avait pas d'appétit. Le 29 juin, sans cause connue, il fut pris de vives douleurs abdominales et de vomissements. Le l«r juillet, il nous offrit l'étal suivant :
La face, pâle et grippée, exprimait l'anxiété la plus vive : le malade ne souffrait pas lorsqu'on ne touchait pas l'abdomen , mais la pression la plus légè.'e éveillait d'atroces douleurs. L'abdomen était tendu, ballonné dans le trajet du colon, sans fluctuation appréciable. La langue était rouge et un peu sèche , la soif vive ; une assez grande quantité de bile verte avait été vomie à plusieurs reprises dans les dernières vingtquatre heures ; il n'y avait pas eu de selles depuis deux jours. Le pouls était fréquent et petit, la peau sèche et chaude (saignée de seize onces sur-le-champ, trente sangsues sur Vabdomen à quatre heures du soir, deux onces d'huile de ricin à prendre par cuillerée, solution de sirop de gomme acidulée avec le suc de citron, quatre demi-lavements émollients , un bain de siège, fomentations émollientes sur l'abdomen).
Le sang tiré de la veine se rassembla en un large caillot recouvert d'une couenne mince; le malade vomit encore de la bile verte dans la journée, et eut cinq à six selles.
Le 2 , quatrième jour , l'expression de la face était beaucoup plus naturelle. La langue avait perdu sa rougeur; le pouls , faible , n'était que médiocrement fréquent, et la chaleur de la peau modérée; une transpiration assez abondante avait eu lieu pendant la nuit, mais la douleur et la tension de l'abdomen n'avaient pas diminué. Ainsi les symptômes généraux s'étaient amendés , bien que les simptômes locaux persistassent dans toute leur intensité (soixante sangsues sur i abdomen).
Jusqu'au lendemain , le malade eut des nausées , mais ne vomit pas; il eut seulement une selle à la suite de chacun des deux demi-lavements qui lui fureut donnés. A la suite de l'application des sangsues, il tomba dans un état de faiblesse extrême; le pouls, à peine sensible, acquit une grande fréquence ; les extrémités devinrent glacées, et, le lendemain matin, l'altération profonde des traits de la face , l'affaissement considérable dans lequel était plongé le malade, semblaient annoncer sa fin prochaine (une once d'huile de ricin, boissons et fomentations idem, sinapismes aux jambes).
Dans la journée , les forces se relevèrent, et dans la matinée du 4 juillet, sixième jour, il y avait une amélioration notable : traits de la face relevés; abdomen moins douloureux; pouls moins fréquent et moins faible, retour de la chaleur aux extrémités; six selles par l'huile [boissons, fomentations , lavements émollients). Une sueur abondante survint pendant la nuit; pour la première fois le malade goûta un peu de sommeil.
Septième jour, l'amélioration continue; face calme ,- pression assez forte sur l'abdomen sans augmentation de la douleur.
Du huitième au quatorzième jour , les symptômes de péritonite aiguë semblèrent s'amender de plus en plus : abdomen chaque jour moins tendu et moins douloureux ; fluctuation obscure ; pouls médiocrement fréquent, et chaleur delà peau peu élevée; cessation des nausées et des vomissements ; désir des aliments ; diarrhée. (Cinq à six selles en vingt-quatre heures). A dater du deuxième jour seulement, une légère nourriture fut accordée : une crème de riz et deux bouillons. Du quatorzième au vingt-quatrième jour, l'abdomen diminua de volume , et devint à peu près indolent ; continuation de la diarrhée ; toujours un peu de fréquence dans le pouls. Pendant tout ce temps , le malade ne prit que des crèmes de riz, des bouillons, des laits de poule. — Le vingt-cinquième jour, une panade ayant été accordée fut vomie, et les douleurs abdominales se renouvelèrent; elles disparurent sous 1 influence d'une diète sévère prolongée pendant quelques jours.
Pendant les douze premiers jours du mois d'août, l'abdomen devint de plus en plus souple : pressé, soit d'avant en arrière , soit latéralement, il n'était plus douloureux ; le pouls n'avait qu'une très-légère fréquence, et la chaleur de la peau était naturelle; la diarrhée se modérait ; le malade ne prenait pour toute nourriture, en vingt-quatre heures , qu'une crème de riz , deux bouillons et un ou deux laits de poule. — Cet individu était parvenu au quarante-cinquième jour de sa péritonite, et tout semblait
annoncer une terminaison heureuse, lorsqu'il eut l'imprudence d'interrompre le régime sévère auquel il était soumis, en mangeant une cuisse de poulet : dès-lors, vomissements, réapparition d'une diarrhée abondante et d'une fièvre intense. — Dans la nuit du quarante-cinquième au quarante-sixième jour, douleur vive dans le côté gauche du thorax. Dans la matinée du quarante-sixième , elle persiste, et en^mêmc temps la respiration est courte , accélérée ; le malade tousse sans cracher et se plaint d'étouffer. Cependant l'abdomen n'est ni plus tendu, ni plus douloureux ; le malade , dont les forces s'étaient insensiblement relevées depuis quinze jours , est retombé dans le dernier degré de l'affaiblissement. La percussion de la poitrine fit reconnaître une sonoréité moindre à gauche en arrière, dans l'étendue à peu près du lobe inférieur du poumon de ce côté : dans cette même étendue , l'on entendait un mélange de râle muqueux et crépitant {saignée de douze onces).
Les deux jours suivants , les symptômes du côté de la poitrine s'amendèrent ; le malade ne se plaignit plus d'oppression : cependant sa respiration était notablement plus courte qu'avant la dernière rechute ; et d'ailleurs, la percussion et l'auscultation continuaient à annoncer un engorgement inflammatoire d'une partie du poumon gauche. Cette pneumonie resta latente pendant les quinze jours suivants (fin du mois d'août). D'ailleurs les forces ne se relevaient que bien peu ,- le pouls conservait de la fréquence; il était bien évident que cet individu était sous l'influence d'une phlegmasie chronique à symptômes locaux peu tranchés. Au commencement de septembre , il fit de nouvelles imprudences sous le rapport du régime , il se donna une violente indigestion en mangeant une grande quantité de mauvais raisins. En soixante-huit heures, sa face prit un aspect cadavérique, ses extrémités se refroidirent, son pouls cessa de battre, et il s'éteignit sans agonie , en conservant toute l'intégrité de ses facultés intellectuelles.
OUVERTURE DU CADAVRE
Les circonvolutions intestinales étaient réunies par de fausses membranes , dont plusieurs avaient déjà l'aspect celluleux ; on voyait de nombreux vaisseaux s'y ramifier ; d'autres plus molles , et paraissant être de formation plus récente, recouvraient la face convexe du foie ; un pus épais remplissait les flancs et l'excavation du bassin. La surface interne de l'estomac , du duodénum , du jéjjinum et de l'iléum , jusqu'à quatre ou cinq travers de doigt au-dessus de la valvule ilco-cœcale , était pâle et sans altération appréciable. Dans cette dernière étendue , existaient quatre larges ulcérations, à fond blanc formé par un tissu lamineux , et à bords un peu brunâtres , au même niveau que le fond. Entre elles, la muqueuse était blanche. Une autre ulcération, de même aspect, du diamètre d'une pièce de trente sous, existait immédiatement au-dessous de la valvule iléo-cœcale. Dans le reste du gros intestin , la membrane muqueuse était pâle, de consistance et d'épaisseur ordinaires.
La rate était peu volumineuse et dense. Le lobe inférieur du poumon gauche, imperméable à l'air, présentait un mélange d'induration rouge et grise. Rien de notable dans les autres organes.
La maladie qui fait le sujet de cette observation nous présente quatre périodes à considérer : 1° celle pendant laquelle la péritonite débuta et marcha d'une manière aiguë ; 2° la période du passage de cette phlegmasie à un état chronique; 5° une autre période, pendant laquelle dispa-
MALADIES DE L'AUDOMEN. 357
raissent, en apparence, tous les symptômes de la péritonite; 4° enfin, une dernière époque, comprise entre le moment de l'invasion de la pneumonie et celui de la mort.
Dans la première période , nous avons à remarquer l'invasion brusque de la douleur abdominale, qui acquit tout-à-coup sa plus grande intensité ; les vomissements, qui coïncidaient ici avec une langue rouge et sèche, ce qui n'existait pas dans les deux observations précédentes; l'amendement graduel des symptômes sous l'influence d'abondantes émissions sanguines ; l'état de faiblesse, grave en apparence, dans lequel tomba le malade à la suite de la seconde de ces émissions, mais qui se dissipa promptement, et fut suivi d'une amélioration notable dans les symptômes, tant locaux que généraux, de la péritonite.
Dans la seconde période, on voit les vomissements cesser, la douleur disparaître, mais l'abdomen conserver un degré de tension qui annonce que la phlegmasie péritonéale existe encore. Un fait qui nous semble important, c'est la facilité avec laquelle, par suite d'un très-léger accroissement dans l'alimentation habituelle du malade, la péritonite repassait momentanément à l'état aigu.
Plus tard, la tension de l'abdomen disparut elle-même; tout semblait annoncer qu'il y avait résolution de la péritonite ; cependant l'ouverture du cadavre, fait longtemps après cette époque, démontra encore de graves altérations dans le péritoine, savoir, du pus épanché encore en divers points de la cavité de cette membrane. Quant aux adhérences celluleuses, elles étaient l'indice de la guérison de la phlegmasie: nous en avons trouvé de semblables chez des individus, qui, plusieurs années auparavant, avaient eu tous les symptômes d'une péritonite aiguë dont ils avaient guéri, et, à l'époque où nous les vîmes, ils n'accusaient plus aucune douleur dans l'abdomen. Si d'ailleurs ces adhérences étaient très-multipliées, si elles unissaient intimement entre elles toutes les anses intestinales, on conçoit qu'il pourrait en résulter, d'une part, modification dans la forme du ventre, tension habituelle de la cavité abdominale, et, d'autre part, trouble plus ou moins grand des fonctions digestives. Quoi qu'il en soit, de l'observation actuelle nous tirerons la conséquence que, lorsque dans une phlegmasie aiguë ou chronique du péritoine tous les symptômes locaux ont disparu, l'altération du péritoine n'a pas pour cela, dans tous les cas, cessé complètement d'exister; cela est d'ailleurs applicable aux phlegmasies de tous les organes; il en est peu dans lesquels l'anatomic pathologique n'ait démontré qu'un reste
de lésion peut survivre aux symptômes locaux qui l'annonçaient. Qu'arrive-t-il alors? Le plus souvent, en l'absence de ces symptômes, l'organe souffrant continue à influencer vicieusement soit la circulation, d'où persistance d'un état fébrile plus ou moins prononcé, soit la nutrition , d'où absence du retour des forces et de l'embonpoint. Cependant, comme tout symptôme aigu a disparu, on croit l'individu en convalescence ; mais il en est encore loin ; et alors le moindre écart dans le régime, la moindre imprudence, occasionne une rechute qui n'est que le réveil d'une phlegmasie qui était amortie, mais non éteinte.
Chez notre malade, cet écart de régime eut lieu ; mais, chose remarquable, ce ne fut point l'organe primitivement soufFrant qui en ressentit une fâcheuse influence; ainsi les symptômes de péritonite ne reparurent pas. Ce ne fut point même la membrane muqueuse intestinale qui fut affectée ; mais on vit apparaître tous les signes d'une pneumonie aiguë, qui ellemême passa bientôt à l'état chronique, et qu'on aurait crue guérie, aussi bien que la péritonite, sans le secours de l'auscultation et de la percussion.
Dans cet état de choses, où plusieurs organes se trouvaient à la fois chroniquement affectés, le moindre ébranlement insolite porté dans l'économie, le moindre choc imprimé à cette machine déjà dérangée en plusieurs points, suffit pour la détruire, en arrêtant vraisemblablement le jeu du système nerveux depuis longtemps éloigné de son état normal. Comment expliquer autrement la manière dont succomba cet individu à la suite d'un nouvel écart de régime, et sans que d'ailleurs on ait vu en aucune façon s'exaspérer les symptômes de la triple affection du poumon, de l'intestin et du péritoine ?
Nous ne terminerons par ces réflexions sans faire remarquer les ulcérations qui existaient vers la fin de l'intestin grêle, et qui étaient liées à une ancienne diarrliée qui n'avait cessé que par intervalles, depuis que, au début de la péritonite, de l'huile de ricin avait été administrée. Comparez maintenant l'état de l'intestin chez ce malade et chez le précédent, qui avait eu aussi de la diarrhée : le mode d'altération est bien différent.
IVc OBSERVATION.
Péritonite par violence extérieure.
Un ouvrier sur les ports , d'un âge moyen et d'une forte constitution, reçoit un coup de pied de cheval sur l'abdomen, aux environs de l'ombilic ; aucune solution de conti-
nuilé n'a lieu ; une vaste ecchymose se forme sur le point frappé et autour de lui ; le malade a sur-le-champ plusieurs vomissements, et, trois heures environ après l'accident , il éprouve des douleurs abdominales très-vives. Entré le surlendemain à la Charité , il offre tous les symptômes d'une phlegmasie aiguë du péritoine : abdomen tendu, ballonné dans le trajet du colon, tellement douloureux que le poids des couvertures ne peut être supporté ; vomissements très-fréquents de bile porracée ; constipation ; face pâle et grippée ; pouls très-fréquent , misérable ; peau sans chaleur. Ce malade semblait tellement prostré ,*que M. Lerminier ne crut pas convenable de pratiquer une saignée générale; il prescrivit trente sangsues s'ur V abdomen, deux vésicaloires aux jambes , lavements et fomentations èmollientes. Dans les vingt-quatre heures suivantes, aucun amendement n'eut lieu , et le malade succomba du cinquième au sixième jour.
Epanchement d'un sang noirâtre , à moitié coagulé , entre les fibres des muscles des parois abdominales. Le péritoine, qui recouvre ces parois , est soulevé par ce même sang et coloré par lui à sa surface externe : la cavité du péritoine est remplie par un liquide semblable à du petit-lait non clarifié, au milieu duquel nagent des flocons blanchâtres , dont plusieurs sont étendus en couches sur un assez grand nombre d'anses intestinales , sur les colons ascendant et descendant, sur l'estomac et le foie. En cinq ou six endroits de ces concrétions membraniformes , on observe des points rouges trèsdistincts, et ailleurs quelques lignes rougeâtres. Au-dessous des pseudo-membranes, le péritoine présente une assez vive injection , qui paraît surtout résider dans le tissu cellulaire situé au-dessous de lui. La surface interne du tube digestif ne présente aucune altération appréciable , non plus que les autres organes. Les reins sont seulement remarquables par leur extrême pâleur, la vessie est vide d'urine.
Cette observation est remarquable par la cause sous l'influence de laquelle se développa la péritonite, par la rapide succession des symptômes, et par la terminaison si promptement mortelle de la maladie. Ici, aucune complication n'eut lieu ; les accidents et la mort furent uniquement le résultat de l'inflammation du péritoine, ou, pour parler plus exactement, du trouble sympathique que cette inflammation détermina dans le système nerveux : de là, le subit anéantissement des forces, la soustraction du sang des capillaires de la peau, la suspension de lacalorification, la faiblesse des battements du cœur, qui, en même temps qu'ils diminuent de force, deviennent de plus en plus fréquents. Ainsi donc, ce n'est pas uniquement de la rapidité de la circulation que dépend la production de la chaleur cutanée. C'est, d'ailleurs, seulement dans un certain ordre de leurs fonctions, que sont modifiés les centres nerveux ; car, jusqu'au dernier moment, on n'observe aucun trouble dos facultés intellectuelles et sensoriales ; jusqu'au dernier moment non
plus, les poumons ne présentent aucun trouble dans l'accomplissement de leurs fonctions ; de sorte que, sans avoir été d'abord altérée, sans aucun intermédiaire entre l'état sain et morbide, la respiration s'éteint tout-à-coup avec les battements du cœur, et la vie disparaît ainsi, sans que l'on trouve aucune altération appréciable dans les organes, dont l'apparente intégrité semblerait devoir être une garantie de son entretien.
Nous avons fait remarquer, dans Tune des observations précédentes, l'absence complète d'organisation dans des pseudo-membranes trouvées dans un cas de péritonite qui cependant déjà était assez ancienne. Ici, au contraire, où l'invasion de la phlegmasie était d'une date beaucoup plus récente, les points et les lignes rouges trouvés au sein de plusieurs concrétions membraniformes attestaient un travail d'organisation qui commençait à s'effectuer : ce fait me semble, d'ailleurs, irréfragablement démontrer que la partie rouge du sang peut se former au milieu même des fausses membranes, et ne leur est point nécessairement apportée par des vaisseaux de la séreuse qui s'allongeraient dans la pseudo-membrane.
Ve OBSERVATION.
Péritonite dont l'invasion coïncide avec la disparition d'un rhumatisme articulaire. Epanchement rouge dans le péritoine. Vice de conformation de la vessie.
Un homme de 57 ans , atteint d'une ancienne incontinence d'urine, et ayant depuis trois mois du dévoiement par intervalles , avait un rhumatisme articulaire aigu avec fièvre, lorsqu'il entra à la Charité au commencement du mois de novemhre 1821. Mous vîmes tour à tour, jusqu'au 16 novembre , diverses articulations devenir gonflées et douloureuses. Plusieurs saignées furent pratiquées. Le 17, les deux poignets et l'épaule gauche étaient le siège du rhumatisme; le mouvement fébrile persistait ; jusque-là , d'ailleurs, rien n'avait annoncé l'affection d'autres organes. Dans la journée , les articulations que je viens d'indiquer cessèrent tout-à-coup d'être douloureuses et tuméfiées; aucune autre ne devint malade ; mais , pour la première fois , de vives douleurs se firent sentir dans l'abdomen : elles augmentèrent toute la nuit , et , le lendemain matin 18 , elles étaient tellement intenses qu'elles arrachaient des cris au malade ; la pression ne les exaspérait pas, mais elle ne les diminuait pas non plus. La face, décolorée, exprimait l'anxiété la plus vive ; le malade se plaignait d'avoir froid, et en effet la température de la peau était très-peu élevée ; le pouls, très-fréquent, conservait de la dureté. Ce nouvel ensemble de symptômes ressemblait à ce que les anciens médecins désignaient sous le nom de métastase rhumatismale. La principale indication à remplir paraissait être de rappeler l'irritation à son siège primitif. Dans ce but, des cataplasmes sinapisés furent appliqués tour-à-tour sur diverses articulations, en même temps que des sangsues furent placées en grand nombre sur l'abdomen ; puis le malade fut mis dans un bain chaud ; des frictions stimulantes furent faites sur les membres, et, dans la soirée , deux vésicatoires furent appliqués aux cuisses. Mais ces divers moyens de-
Vaient être inutiles, et , le lendemain matin 19, l'état du malade avait singulièrement empiré : la douleur abdominale était portée dans tous les points du ventre au dernier degré d'intensité ; elle augmentait par la pression , par le toucher le plus léger, ce qu n'avait pas lieu la veille ; de plus , l'abdomen avait acquis un remarquable développement, et l'on y sentait une fluctuation évidente. Quelques nausées avaient eu lieu sans vomissement. Le pouls, toujours très-fréquent, avait perdu sa dureté , et il présentait quelques intermittences. Le malade succomba dans la nuit du 19 au 20 , avant la fin du troisième jour depuis l'invasion des douleurs abdominales.
OUVERTURE DU CADAVRE
A peine eut-on incisé les parois abdominales , qu'on vit s'échapper à travers l'ouverture un flot de liquide d'un rouge intense, au milieu duquel nageaient quelques flocons blanchâtres. Tout le paquet des intestins était coloré en rouge , et à la surface de plusieurs anses étaient déposées des concrétions membraniformes également colorées. Le liquide qui remplissait le péritoine ressemblait entièrement au sang qu'on vient de tirer d'une veine ,- d'ailleurs on n'observait rien qui ressemblât à des caillots, et l'on ne trouva aucun gros vaisseau ouvert. A l'intérieur du tube digestif, on ne rencontra d'autre lésion qu'un développement très-marqué des follicules de la fin de l'intestin grêle , du cœcum et du commencement du colon ; ces follicules étaient limités par un cercle noir, et leur centre existait en un autre point noir. De plus, dans l'épaisseur des parois du colon ascendant , existait un kyste séreux ayant le volume d'une noisette, développé entre la tunique charnue et la membrane muqueuse qu'il soulevait.
Le sommet de la vessie était surmonté par une vaste poche ovoïde qui , se prolongeant derrière le paquet des intestins grêles , adhérait par son extrémité supérieure avec la troisième portion du duodénum : on détruisait facilement cette adhérence , qui était due à de fausses membranes molles , paraissant être de formation récente. A l'intérieur, celte poche avait un aspect analogue à celui de la vessie , et , dans ses parois , l'on pou ■ vait suivre les diverses tuniques que l'on retrouve ordinairement dans la vessie ; seulement , les fibres de la tunique musculaire étaient peu développées et entremêlées de beaucoup de tissu cellulaire. Cette sorte de vessie surnuméraire communiquait avec la vessie normale par une ouverture que rétrécissait un épais bourrelet , que contribuait à former la muqueuse , et surtout le tissu cellulaire très-condensé. On eût dit , au premier aspect, de la valvule pylorique. A la partie droite du pourtour de cette ouverture, existait une autre petite poche, qui aurait pu contenir une noix , et qui communiquait également avec la vessie normale ; elle était séparée de la grande poche par une cloison qui faisait saillie dans sa cavité. On pouvait suivre aussi dans ses parois les diverses tuniques de la vessie.
J'ai cité, dans les précédents volumes, des cas de pneumonies, de pleurésies, de péricardites, dont l'invasion coïncida avec la disparition d'affections rhumatismales aiguës. L'observation qu'on vient de lire peut être rapprochée de ces cas; c'est ici une péritonite qui remplaça un rhumatisme. Il importe peu d'appeler ce déplacement de maladie métastase ou autrement, pourvu que l'on n'oublie pas le fait, pourvu que l'on 4 22
Ml CLMIQUI MEDICALE.
retienne que la brusque disparition d'un rhumatisme est souvent liée au développement d'une phlegmasie interne, qui, en vertu de dispositions individuelles, frappe tel ou tel organe, mais surtout les membranes séreuses. Le premier jour où se manifestèrent ehez notre malade les donleurs abdominale*, elles ressemblaient à ce qu'on appelle vulgairement un rhumatisme rixe sur les entrailles: ces douleurs avaient eela de remarquable, que la pression ne les augmentait pas; et, dans cet état de choses, il n'était point certain qu'il y eut péritonite, cl le pronostic n'élail pas encore décidément grave. Il est, en effet, bien certain que, dans bfUCPUp de cas où, comme ici, des douleurs vives, atroces, se font lout à coup sentir dans l'abdomen chez des individus actuellement ou anciennement atteints de rhumatisme, ces douleurs se dissipent plus ou moins promplemcnl, sans laisser après elles aucune trace d'affection grave, cl alors il est au moins douteux qu'elles soient le résultat d'une inflammation du péritoine. Mais chez le malade qui fait le sujet de l'observation actuelle, il n'en fut point ainsi, et. dès le deuxième jour de l'apparition de ces douleurs, l'existence d'une péritonite ne pouvait plus être révoquée en doute : on sentait de la fluctuation dans l'abdomen, et l'évidence de cette fluctuation était elle-même une circonstance remarquable ; car le plus souvent, pendant les premiers jours de l'existence d'une péritonite, l'épanchement abdominal peut être plutôt reconnu par la tension, la résistance des parois, la modification de forme du ventre, (pie par une grande augmentation de son volume et par l'existence de la fluctuation. Ici, il en fut autrement, et la nature du liquide trouvé dans le péritoine en rendit suffisamment raison. Ce liquide était du sang, ou du moins de la sérosité unie à la matière colorante du sang, qui, en un très-court espace de temps, avait été exhalée en énorme quantité a la surface interne de la membrane séreuse; il y avait de plus des flocons, des fausses membranes, qui attestaient que celte sorte d'hémorragie se trouvait liée à un état inflammatoire du péritoine. C'est là, d'ailleurs, un de ces cas de péritonites les plus aiguës, sans existence de perforation intestinale, que nous ayons eu occasion d'observer. Trois jours s'écoulèrent à peine entre l'invasion des premières douleurs abdominales et l'époque de la mort ; et cependant, ici encore, comme dans l'observation iv, on ne trouve altéré d'une manière appréciable pour nous, aucun des organes importants à la vie (cœur, poumon, centre nerveux).
■UALADIfcS m L'ABDOMEN. MJ
Vie OBSERVATION.
l'éritonite aiguë à la suite d'un accouchement. Duodénite avec ictère.
Une femme de 29 ans accouche facilement et promptement d'un enfant à terme : immédiatement après l'accouchement, il survient une perte abondante, qui est combattue par des applications de glace sur l'hypogastre, et par du suc de citron porté sur le col utérin. Les lochies roulent comme de coutume. Le quatrième jour, sans a connue, toute espèce d'écoulement se supprime, et l'abdomen devient le siège de vires douleurs. Le lendemain, cinquième jour, cette femme entre à la Charité. L'abdomen est fortement ballonné, très-douloureux à la pression ; la respiration est accélérée , sans toux ni expectoration, le pouls fréquent et petit, la peau chaude etsèche, la langue naturelle. Aucune selle n'a eu lieu depuis deux jours ; il y a absence de nausées et de vomissements. La face est pâle, altérée ; la malade parait profondément abattue. D'ailleurs, on ne sent aucune tumeur au-dessus du pubis , et le col utérin peut être touché sans douleur, {Vingt sangsues mr le ventre, une once d'huile de ricin dans du bouillon aux herbes, fomentations et lavements émollienls). Toutes les fois que la malade essaya de prendre de l'huile de ricin, elle la vomit. Dans la journée, elle s'affaissa de plus en plus ; une teinte jaunâtre se répandit sûr sa figure, et dans la matinée du sixième jour elle avait un ictère très-prononcé. D'ailleurs l'abdomen était toujours ballonné et douloureux, et il n'y avait d'autre changement dans son état qu'une prostration qui d'heure en heure en quelque sorte, devenait de plus en plus grande. Elle succomba dans la soirée, six jours après son accouchement et trois jours seulement non encore accomplis depuis l'invasion des douleurs abdominales. Peu d'heures avant la mort, la tuméfaction du ventre était très-considérable, et, dans toute l'étendue de sa paroi antérieure, il résonnait comme un tambour.
OUVERTURE DU CADAVRE
L'abdomen était ballonné comme pendant la vie. En incisant les parois on piqua une anse intestinale, et une grande quantité de gaz s'échappa avec bruit du tube digestif. Entre les intestins étaient amassées des masses blanchâtres albumineuses qui les unissaient, et ne présentaient d'ailleurs encore aucune trace d'organisation. Un pus blanc et épais remplissait l'excavation du petit bassin; une vive injection colorait en beaucoup de points le tissu cellulaire sous-péritonéal ; la surface interne de l'estomac était pâle, mais une forte rougeur existait dans tout le duodénum ; de petits vaisseaux rampaient en grand nombre dans le tissu cellulaire ious-muqueux de la totalité de l'intestin grêle et du cœcum : le reste du gros intestin était blanc et rempli de matières fécales dures. Le foie ne nous offrit, soit dans ses canaux, soit dans son parenchyme, aucune altération appréciable. L'utérus, revenu sur lui-même, ne dépassant que le pubis, offrait une assez grande cavité, dont la surface interne était rougeàtre. Rien de remarquable dans les organes du thorax et du crâne.
Cette péritonite eut encore une plus courte durée que celle qui fait le sujet de la cinquième observation. Elle survint chez une femme récem-
ment accouchée, qui n'avait éprouvé d'autre accident qu'une métrorragie. D'ailleurs, aucune cause extérieure appréciable ne lui donna naissance. Un symptôme local qui doit ici fixer notre attention, c'est la tympanite considérable qui se manifesta en même temps que se déclarèrent les douleurs abdominales. On aurait pu croire que cette tympanite constituait même la seule maladie, et méconnaître facilement la phlegmasie du péritoine. La distension qu'éprouvait la tunique séreuse des intestins devait puissamment contribuer à exaspérer les douleurs causées par cette phlegmasie. Ce développement considérable de gaz intestinaux était d'ailleurs lié à une assez vive injection sous-muqueuse de l'intestin grêle et du commencement du gros intestin. On pouvait s'attendre à trouver l'estomac plus ou moins affecté, en raison de l'extrême susceptibilité qu'il manifesta lorsqu'on essaya de donner de l'huile de ricin à la malade, dans le but de faire cesser une constipation qui était une cause d'augmentation de tympanite. Cependant l'estomac était sain en apparence, mais il y avait dans le duodénum une inflammation qui est ici d'autant plus remarquable, qu'elle coïncide avec l'existence d'un ictère, sans qu'il y ait d'ailleurs aucune lésion appréciable dans le foie. Les premières traces de cet ictère apparurent à la suite des vomissements que provoqua l'huile de ricin ; exemple frappant de disposition individuelle, puisque rien de semblable n'eut lieu chez les sujets des observations précédentes, à la plupart desquels l'huile de ricin fut également donnée. Ici, ce médicament fut-il vomi parce qu'il y avait déjà duodénile antécédente qui, exaspérée par lui, se propagea aux canaux biliaires et produisit l'ictère, ou bien fut-il la cause première de l'inflammation du duodénum? A propos de ce fait, remarquons l'impossibilité d'établir des règles fixes, invariables, sur l'opportunité de l'administration des médicaments, et sur leurs effets. Cette duodénite ne contribua pas peu peutêtre à produire la prostration extrême dans laquelle tomba tout-à-coup la malade, et au milieu de laquelle elle succomba.
Vile OBSERVATION.
Périto&ite consécutive à une métritc aiguë chez une femme récemment accouchée.
Une femme, âgée de 51 ans, accoucha naturellement ; mais avec beaucoup de difficulté et de douleurs, d'un premier enfant, dans les premiers jours du mois de décembre 1820. Vers le commencement du quatrième jour après ses couches, elle fut prise, sans cause connue, d'uue fièvre violente et d'une douleur peu vive de l'hypogastrc. Entrée le soir
MALADIES DE L'ABDOUKW
même à la Charité, elle était faible et abattue ; on sentait, élevée de trois bons travers de doigt au-dessus du pubis , une tumeur globuleuse , douloureuse à la pression , qui ressemblait, par sa forme et par sa position, au corps de l'utérus développé. La douleur hypogastrique était moins vive que celle que la malade disait sentir dans les deux aînés. Le reste de l'abdomen était souple et indolent. Aucun écoulement n'avait eu lieu parle vagin ; le col de l'utérus parut tuméfié et douloureux au toucher. Le pouls était fréquent et dur, la peau chaude et sèche, la langue naturelle , les selles rares, la respiration libre. M. Lerminier annonça l'existence d'une métrite aiguë, et prescrivit l'application de trente sangsues surl'hypogaslre, des fomentations émollientes, des demi-bains de même nature.
Le lendemain, troisième jour de l'invasion présumée delà métrite, les symptômes étaient les mêmes : du troisième au septième, saignée générale, deux nouvelles applications de sangsues (quinze chaque fois); diminution graduelle de la fièvre, cessation des douleurs inguinales hypogastriques, mais persistance de la tumeur ; et, malgré l'amélioration de plusieurs symptômes, dépérissement rapide, pâleur extrême de la face, remarquable altération des traits.
Du huitième au neuvième jour, de nouveaux symptômes se manifestent : la malade est prise de vomissements continuels ,- elle rejette beaucoup de bile verte et toutes les tisanes qu'elle boit : la langue n'a pas d'ailleurs changé d'aspect ; elle n'est qu'un peu blanchâtre. Tout l'abdomen est devenu le siège d'une très-vive douleur que le moindre contact exaspère ; il n'est pas tendu. Les évacuations alvines et urinaires sont supprimées : le pouls est très-fréquent et misérable , la peau sans chaleur et d'une humidité désagréable au toucher , la face prend rapidement un aspect cadavérique ; la mort survient quarante heures après l'invasion de ces nouveaux symptômes. Le cas parut tellement désespéré que M. Lerminier ne voulut pas tourmenter la malade par une médication active ; il fit seulement appliquer aux cuisses deux vésicatoires qui ne prirent pas.
OUVERTURE DU CADAVRE
Une sérosité trouble, lactescente, était épanchée en médiocre quantité dans le péritoine ; cette membrane était recouverte çà et là de plaques blanchâtres membraniformes , sans trace d'organisation ; elle offrait généralement une vive injection , qui me parut résider dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. En plusieurs points, celui-ci était partiellement rempli par une sérosité rougeàtre, semblable à celle qui existe dans les phlegmons commençants ; le péritoine, soulevé par elle , ne ressemblait qu'à une trèsmince pellicule, qu'on eût prise pour une portion d'épiderme soulevée en ampoule par la sérosité d'un vésicatoire. Des flocons plus nombreux , et un liquide plus épais que dans le reste de la cavité péritonéale, étaient amassés dans l'excavation du bassin. Au-dessus du pubis, faisait encore saillie la tumeur qui avait été reconnue pendant la vie, et qui était effectivement l'utérus développé. Le tissu de cet organe avait acquis une grande friabilité ; il se déchirait très-facilement, et de divers points de ses parois incisées s'écoulait en nappe un pus crémeux abondant ; les parois de l'utérus, dans toute leur étendue, et surtout vers le fond de l'organe, étaient infiltrées de ce pus, qu i, eu cinq ou six endroits, était amassé en foyers. La cavité utérine était très-ample, et sa surface rouge ; elle contenait une petite quantité de liquide sanguinolent ; je ne trouve pa^ dans mes notes, quel était l'état du col, non plus que celui des ovaires. La membrane muqueuse gastro-intestinale, et en particulier celle de l'estomac, était partout blanche et de consistance ordinaire.
Deux lésions remarquables existaient dans les organes thorachiques : 1" un état
tuberculeux des ganglions bronchiques, qui étaient très-vol umineux ; 2» au sommet «lu poumon gauche, une petite cavité à parois cellulo-fibrenses pouvant admettre une cerise, et communiquant, par des espèces de fistules anfractueuses, avec deux autres cavités plus petites encore, contenant toutes une médiocre quantité de liquide rougeàtre; le tissu pulmonaire qui les entourait était noir et dur ; vu extérieurement, il était froncé, comme affaissé, et séparé de la première côte par une sorte de culotte épaisse de plusieurs lignes, demi-cartilagineuse , évidemment formée par d'anciennes fausses membranes de la plèvre.
Ce cas est remarquable sous plus d'un rapport. Il offre d'abord un exemple tranché de métrite aiguë, survenant, sans cause connue, quatre jours après un premier accouchement, chez une femme déjà un peu âgée. A la suite d'un traitement antiphlogistique énergique, les symptômes s'amendent, et l'on aurait pu croire que l'inflammation de l'utérus marchait vers sa résolution, si le volume de la tumeur formée par cet organe n'était pas resté le même. D'un autre côté, le rapide dépérissement de la malade annonçait la persistance d'une lésion grave: elle n'était effectivement que trop réelle. Chose remarquable, et bien digne de toute l'attention du praticien ! en même temps que le mouvement fébrile devenait à peu près nul, et que les douleurs de l'hypogastre et des aînés disparaissent, l'utérus se désorganisait, son tissu se remplissait de pus, et vers le dixième jour de l'invasion de la métrite, ce pus y formait déjà plusieurs abcès. Il n'est pas d'ailleurs très-rare de voir, dans différents organes, la formation du pus coïncider avec une rémission marquée des symptômes les plus graves: c'est, par exemple, ce qui plus d'une fois a été observé dans le cerveau. Ce qui donne un intérêt de plus au cas actuel, c'est la rapidité avec laquelle s'établit la suppuration : chronique par plusieurs de ses symptômes, la maladie fut aiguë par sa marche.
La péritonite peut être considérée comme ayant eu son point de départ dans la portion de membrane séreuse voisine de l'utérus. Les abondantes émissions sanguines qui avaient été faites, l'état de débilité dans lequel était plongée la malade, l'espèce de marasme aigu qui l'avait frappée, n'empêchèrent point le développement de ce nouveau travail inflammatoire, qui, du tissu de l'utérus, parut se propager, par contiguïté de tissu, à sa membrane enveloppante, et de là au reste du péritoine. D'ailleurs généralisant ce cas particulier, on peut dire que par cela seul qu'un organe est enflammé, c'est une raison pour que d'autres le deviennent; aussi, dans la plupart des maladies aiguës, et surtout
chroniques, il est infiniment rare €|u'on ne trouve qu'un seul organe affecté. Cependant, dans cette observation même, il se présente à ce qui vient d'être dit une exception remarquable qui, dans le cas de péritonite, est presque constante : c'est la conservation de l'état sain de la membrane muqueuse gastro-intestinale malgré l'inflammation très-vive du péritoine. Cet état sain existait d'ailleurs, ici comme dans plusieurs des observations précédentes, avec d'abondants vomissements.
Les signes de la péritonite ne furent pas douteux. Un seul manquait: c'était la tension du ventre; mais la conservation de la souplesse des parois abdominales est un cas ordinaire chez les femmes prises de péritonite à la suite de couches: on en comprend facilement la raison. Ici, comme dans le cas précédent, il n'y eut point de tympanite.
A l'époque où je recueillis cette observation, je décrivis l'altération du sommet du poumon gauche sans avoir aucune idée sur sa nature. Je suis porté aujourd'hui à la regarder comme indiquant une cicatrisation tuberculeuse. Ce fait acquiert ici de l'importance en raison des tubercules qui existaient dans les ganglions bronchiques ; c'est une preuve en faveur de l'opinion de M. Louis, qui pense que, toutes les fois qu'un organe quelconque contient des tubercules, le poumon en contient aussi.
Sous le rapport de la suppuration dont le tissu de l'utérus était le siège, l'observation qu'on vient de lire peut être rapprochée de celles qui ont été récemment publiées par MM. Louis et Dance.
Ville OBSERVATION.
Péritonite avec gastrite aiguë.
Un cordonnier, âgé de 34 ans, ayant des muscles grêles, et paraissant faiblement constitué, passa à boire et à danser toute la nuit du 4 au 5 juin 1820. Le lundi 5 il se coucha très-fatigué à quatre heures du soir. Au milieu de la nuit, il fut réveillé par des douleurs abdominales très-vives, qui avaient surtout leur siège dans la région cœeale. Il n'eut d'ailleurs ni nausées, ni vomissements, ni selles. Les quatre jours sui vants, persistance des douleurs, constipation opiniâtre. Le 7, application de vingt-cinq sangsues sur la région cœcale. Le 8 et le 9, application de quinze nouvelles sangsues chaque jour. Entré à la Charité le 11 juin, on lui applique encore des sangsues sur l'abdomen. Dans la matinée du 12, il présente l'état suivant :
Face pâle, exprimant la douleur ; grande faiblesse, abdomen très-douloureux à la pression, surtout au-dessous de l'ombilic, souple au-dessus de ce point gonflé et tendu au-dessous, et présentant une sorte de tumeur mal circonscrite qui semble constituée par des anses intestinales réunies en une seule masse ; les mouvements inspiratoires, courts et rapprochés , augmentent singulièrement la douleur abdominale ; une bile verte, abondante, a été vomie toute la nuit : de plus, ce que nous n'avons pas vu dans
les observations pr'Jeédentes, la langue est rouge et sèche, la soif vive ; les lèvres sont d'un rouge vif et saignantes; le pouls est fréquent et petit, la peau peu chaude. [Quatre demi-lavements avec demi-once d'huile de ricin dans chaque. Cataplasme. Sinapismes aux jambes . Tisane de lin gommée.) Persistance des vomissements toute la journée. Le lendemain 13, traits de la face plus altérés ; pouls filiforme ; peau froide, couverte d'une sueur visqueuse ; hoquet et nausées continuels : du reste, mêmes symptômes. (Même prescription.) Le 14, neuvième jour depuis la nuit de l'invasion, le malade est mourant ; hoquet et vomissements bilieux presque continuels. Une sueur froide couvre tout le corps , excepté la partie intérieure de l'abdomen depuis l'ombilic jusqu'au pubis, où la peau est chaude et un peu rouge. Mort une heure après la visite.
OUVERTURE DU CADAVRE
Tout le paquet des intestins grêles est réuni en une seule masse par des adhérences molles que l'on rompt par une légère traction. La surface externe de la presque totalité des intestins est recouverte par une exsudation blanchâtre, de deux lignes d'épaisseur, se détachant par larges lambeaux. Au-dessous d'elle, on trouve le péritoine très-rouge. Un liquide semblable àde la crème remplit la cavité péritonéale. La membrane muqueuse de l'estomac est très-rouge dans la plus grande partie de son étendue; en tirant légèrement les parois de l'estomac, on les déchire avec une remarquable facilité. La surface interne du duodénum participe à la rougeur de la muqueuse gastrique ; mais ses tuniques ne se déchirent point comme celles de l'estomac. On ne trouve rien de notable dans le reste du tube digestif, si ce n'est une grande quantité de gaz, qui sont comme emprisonnés dans plusieurs anses de l'intestin grêle, et en opèrent ainsi la distension partielle.
Cette observation diffère des précédentes par la nouvelle complication dont elle offre un exemple. Dans les cas cités jusqu'ici, les vomissements ne dépendaient point d'un état d'inflammation de la membrane muqueuse gastrique; dans le cas actuel, ils coïncident avec cette inflammation, et d'ailleurs celle-ci estrévélée par un nouvel ordre de symptômes que nous n'avons pas retrouvés dans les autres observations où il y avait péritonite sans gastrite : ces symptômes sont la rougeur et la sécheresse de la langue et des lèvres, la soif vive. La gastrite était trèsintense ; non-seulement elle était annoncée par la rougeur considérable de la membrane muqueuse, mais encore par la diminution de cohésion des tuniques subjacentes : si le malade eût vécu plus longtemps, son estomac se fût peut-être perforé. C'est d'ailleurs par des signes d'inflammation du péritoine que débuta la maladie. Dans l'observation suivante, nous allons voir une péritonite aiguë survenir comme complication d'une gastro-entérite chronique.
IXe OBSERVATION.
Péritonite aigué. Gastro-colite chronique. Deux tumeurs hydatifères, dont Tune développée entre le foie et l'estomac , et l'autre entre le rectum et la vessie.
Un peintre , âgé de 30 ans, fit , comme militaire , la campagne de France de 1814 ; il y éprouva toutes les angoisses de la misère , il fît abus des liqueurs alcooliques. Il rentra dans ses foyers en 1815 ; les années suivantes , sa santé fut chancelante. Depuis 1819 seulement, des symptômes morbides graves se sont manifestés : son appétit commença alors à se déranger ; il vomit de temps eu temps des eaux acres , mais jamais ses aliments ; il avait fréquemment la diarrhée avec ténesme , et selles sanguinolentes. Ces symptômes persistèrent jusqu'à la fiu de l'été 1822; il était parvenu peu à peu à un degré assez avancé de marasme. Il ne s'était jamais astreint à aucun traitement. Vers le 15 octobre 1822 , il fut pris de douleurs abdominales , entra à la Charité.
Lorsqu'il se présenta à notre examen , la face était pâle et grippée ; le ventre, tendu et développé , ne pouvait être légèrement pressé sans que les douleurs ne s'exaspérassent d'une manière atroce. On sentait dans l'abdomen une fluctuation obscure. Immédiatement au-dessous du pubis , existait une tumeur globuleuse , dure , un peu déjetée à gauche de la symphyse ; ayant à peu près le volume d'une grosse orauge , paraissant se prolonger derrière le pubis , simulant par sa forme la vessie distendue par l'urine, et dévié à gauche. Cependant le malade urinait librement ; la sonde, introduite dans la vessie, fit reconnaître une obliquité de ce réservoir à droite, c'est-à-dire on sens inverse de la position de la tumeur. Le malade avait des nausées continuelles ; il avait vomi depuis la veille une grande quantité de bile verte ; la langue avait un aspect naturel ; les envies d'aller à la selle étaient fréquentes , mais le malade ne rendait chaque fois qu'une petite quantité de matières glaireuses et sanguinolentes ; le pouls était petit , très-fréquent , la peau peu chaude.
Diagnostic. Phlegmasie chronique de l'estomac et du gros intestin; péritonite aiguë; tumeur anormale dans l'hypogastre , ne paraissant avoir avec la vessie qu'une analogie trompeuse de forme.
{Trente sangsues sur l'abdomen , boissons et lavements èmollients. )
Le lendemain , 30 octobre , les douleurs abdominales, moindres , ne se faisaient plus sentir que dans la région hypogastrique. Les autres symptômes ne présentaient point de changements {trente sangsues sur l'abdomen.)
Le 1er novembre, même état {fomentations èmollientes.)
Le 2 novembre, faiblesse extrême, peau froide, pouls filiforme , persistance des vomissements ; mort dans la soirée.
OUVERTURE DU CADAVRE
Une petite quantité de liquide trouble , au milieu duquel nageaient quelques flocons albumineux , était épanchée dans l'un et l'autre flanc ; le péritoine ne présentait d'ailleurs ni fausse membrane , ni aucune trace d'inflammation. La tumeur dont 1 existence avait été reconnue pendant la vie était annexée à la partie latérale gauche de la vessie ; elle se prolongeait entre celle-ci et le rectum . un tissu cellulaire dense l'unissait à ces parties; le péritoine la recouvrait : elle était dure, résistante. A peine l'eut-on incisée , qu'il en sortit avec impétuosité un liquide limpide , au milieu duquel nageaient sept à huit hydatides ( acéphalocystes à bourgeons), dont quatre ou cinq
avaient à peu près le volume d'une noix, et les autres celui d'un œuf de poule. Les parois du kyste étaient formées par un tissu fibreux , présentant çà et là quelques plaques cartilagineuses.
Au moment où Ton allait ouvrir l'estomac , on reconnut entre ce viscère et le foie une seconde poche semblable à la précédente ; elle ne contenait qu'une volumineuse bydatide , d'une couleur verdâtre , crevée , et plusieurs fois repliée sur ellemême.
La muqueuse gastrique était molle et d'un rouge brunâtre dans la plus grande partie de son étendue. L'intestin grêle était sain. La muqueuse du gros intestin, épaisse et noire, présentait dans toute sxm étendue de nombreuses végétations comme pisiformes, faisant au-dessus de sa surface une saillie d'une à deux lignes.
Les organes du crâne et du thorax étaient sains.
La double phlegmasie de l'estomac et du gros intestin explique suffisamment les divers symptômes que le malade présentait depuis trois ans. Survenue chez un individu déjà épuisé, la péritonite, bien que peu intense, fut rapidement mortelle.
Les deux poches hydatiques n'eurent sans doute que très-peu d'influence sur la production des accidents passés ou actuels éprouvés par le malade. Peut-on expliquer, par la présence de la tumeur logée entre le foie et l'estomac, pourquoi les vomissements augmentaient lorsque le malade se couchait à gauche? L'autre tumeur avait déjà dévié un peu la vessie : plus tard, elle aurait pu, en se développant davantage, oblitérer plus ou moins complètement le passage des urines ou des matières fécales.
Une rétension d'urine, produite dans une semblable cause, n'est pas sans exemple. Il est question, dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, d'un homme de quarante-cinq ans, chez lequel on trouva, entre la vessie et le rectum, une poche hydatique volumineuse, qui comprimait fortement le premier de ces organes. 11 avait été atteint, pendant les derniers temps de sa vie, d'une violente strangurie, à laquelle le cathétérisme n'avait pu remédier.
Xe OBSERVATION.
Péritonite aiguë survenue pendant le cours d'une entérite cbronique. Epanchement de sérosité rougeàtre dans le péritoine , sans autre trace d'inflammation de celte membrane.
Un homme de 54 ans, marbrier, ayant été plusieurs fois traité à l'hôpital de la Charité de lacollique métallique, était atteint depuis quatre mois d'un abondant flux de
ventre. Lors de son entrée à l'hôpital , il était faible et très-maigre, neuf ou dix selles avaient lieu en vingt-quatre heures. Langue naturelle; anorexie ; ventre simple et douloureux seulement par intervalles, le plus souvent avant d'aller à la selle. {Décoction blanche de Sydenham. Potion yommeuse composée. Lavement d'amidon avec addition de deux gouttes de laudanum de Rousseau et d'un jaune d'cuuf. Deux bouillons).
Le malade n'alla que quatre fois à la selle jusqu'au lendemain matin, 20 février. Les trois jours suivants, même médication. Trois selles seulement en vingt-quatre heures.
Le 24, on ajoute à la prescription un verre de décoction de cachou. Deux selles seulement eurent lieu jusqu'au lendemain matin; abdomen indolent, point de fièvre. Mêmes médicaments et même état jusqu'au 28. Deux selles liquides seulement chaque jour sans colique : état général assez satisfaisant.
On ne pouvait douter que la diarrhée avait diminué sous l'influence des moyens thérapeutiques et de la diète. M. Lerminier substitua au cachou et à la décoction blanche une décoction de simarouba édulcorée avec le sirop de coing. Le soir deux pilules de cynoglosse.
Jusqu'au lendemain, 1er mars, il n'y eut pas de selles ; aucune douleur abdominale ne fut ressentie. Continuation du simarouba (trois crèmes de riz. Deux bouillons). Du 1er au 6 mars, il n'y eut qu'une selle chaque vingt-quatre heures; liquide jusqu'au 5, elle fut bien consistante le 6 et le 7; le ventre était souple et indolent; le malade se trouvait bien ; cependant ses forces ne se relevaient pas, et il restait sans appétit.
Le 6, tout a changé de face : fièvre, langue rouge et sèche; cependant le dévoiement n'a pas reparu (suspension du simarouba. Tisanes émollientes .)
Le 10, la fièvre n'existait plus , la langue était redevenue humide et pâle ; le dévoiement avait reparu. On prescrivit de nouveau la décoction de simarouba , une tisane d'orge gommée acidulée avec l'eau de Rabel.
Le 12, ce dévoiement était de nouveau arrêté; du 12 au 15, il ne reparut pas. (Alors cessation du simarouba.) Tout semblait annoncer la possibilité de la guérison. Cependant la face restait d'une pâleur remarquable ; nous n'observions pas sans inquiétude que l'anorexie persistait , que les forces ne se rétablissaient pas , et qu'un léger mouvement fébrile se manifestait de temps en temps , surtout vers le soir.
Le 16, un grand changement eut lieu dans la position du malade. Il était dans un état d'anxiété extrême ; il éprouvait des douleurs abdominales assez vives pour lui arracher des cris ; la moindre pression les exaspérait encore. En même temps grande fréquence et petitesse du pouls, vive chaleur à la peau. L'invasion d'une péritonite ne nous semble pas douteuse (vinyt sangsues sur l'abdomen).
Le lendemain , douleur abdominale moins intense : mais tuméfaction de l'abdomen , qui présente une fluctuation obscure.
Du 18 au 24 , les douleurs abdominales cessèrent de se faire sentir ; la fluctuation devint de plus en plus manifeste, et bientôt l'on observa un ascite considérable. Le pouls était faible , sans fréquence ; deux selles liquides seulement avaient eu lieu chaque jour dans les vingt-quatre heures (vèsicatoire aux jambes , simples émollients à i intérieur).
Le 25, réapparition de la douleur abdominale ; prostration extrême; pouls filiforme, peu fréquent. Les traits de la face, profondément altérés, annonçaient une mort prochaine ; elle eut lieu le 26.
OUVERTURE DU CADAVRE
Sérosité rougeâtre abondante , dans le péritoine, sans mélange d'autres flocons, sans
trace de pseudo-membranes , sans apparence d'un travail phlegmasique quelconque dans la membrane séreuse, ou dans le tissu cellulaire qui lui est subjacent.
Estomac sain, ainsi que les trois quarts supérieurs de l'intestin grêle. Dans le quart inférieur, on observe d'assez nombreuses ulcérations, dont le fond brunâtre est formé par le tissu lamineux , dur et épaissi ; dans plusieurs, le fond est au niveau des bords, et le tissu qui les forme parait se continuer avec la muqueuse. Etait-ce une cicatrisation commençante ? Entre ces ulcérations , et même sur leurs bords , la membrane muqueuse était blancbe , bien consistante. La membrane muqueuse du gros intestin, également blanche , de consistance et d'épaisseur naturelles , était exempte de toute altération appréciable.
Rien de remarquable dans les autres viscères de l'abdomen , du thorax et du crâne.
La péritonite aiguë dont cette observation fournitun exemple, ne peut être révoquée en doute, en raison des symptômes qui l'annonçaient pendant la vie ; par la seule inspection du cadavre, elle eût été méconnue. On ne trouva, en effet, d'autre altération dans le péritoine qu'un épanchement de sérosité unie à une certaine quantité de matière colorante du sang. C'est ce qu'on observe dans certains cas de simple ascite consécutive à un obstacle mécanique, et survenue sans douleur. Voilà donc un cas où la nature des symptômes éclaire davantage sur la véritable nature de la maladie que ne le fait l'anatomie pathologique : comparez ce cas à ceux où. bien qu'aucune douleur n'ait existé pendant la vie, on trouve du pus, des fausses membranes, etc., dans le péritoine!
. Une autre maladie existait chez cet individu à l'époque de son entrée : c'était une phlegmasie chronique de la membrane muqueuse intestinale; ou, du moins, nous devions considérer comme étant le résultat de cette phlegmasie la diarrhée qui depuis longtemps existait chez lui. Le traitement, pendant l'administration duquel cette diarrhée diminua d'abord, puis se suspendit, doit fixer notre attention. On donna d'abord de simples émollients, des narcotiques, puis des astringents toniques [cachou^ simarouba). Nous vîmes pendant que ces médicaments étaient donnés, le dévoiement disparaître à la vérité, mais momentanément. L'estomac s'irrita ; son affection fut annoncée par la rougeur de la langue et par la fièvre. Il suffit de suspendre l'administration de simarouba pour faire cesser cette gastrite, que cette écorce avait vraisemblablement causée. Alors, le dévoiement reparut ; on reprit l'usage de l'écorce astringente, et il cessa de nouveau : il ne reparut plus pendant le cours de la péritonite.
D'après l'influence exercée d'abord par la médication tonique, sur la
cessation de la diarrhée, on devait naturellement être porté à penser que cette diarrhée n'était point ici liée à une phlegmasie intestinale , mais qu'elle dépendait plutôt d'un état d'atonie de la membrane muqueuse, que c'était une sorte de flux passif. L'ouverture du cadavre nous démontra qu'il n'en était point ainsi. Dans une certaine étendue de l'intestin existaient des ulcérations dont l'aspect indiquait l'ancienneté ; mais entre elles la décoloration que présentait la membrane muqueuse, d'ailleurs bien consistante, indiquait l'absence de réaction antérieure des ulcérations. Voilà la stricte expression des faits. Que si nous voulons maintenant en tirer quelque conséquence, nous demanderons si un pareil cas ne semble pas conduire à prouver qu'il est certaines inflammations chroniques auxquelles on peut opposer avec avantage un autre traitement que les simples antiphlogistiques.Nous avons déjà développé ailleurs ce point de doctrine. Notez, de plus, qu'on ne peut pas dire, dans ce cas, que la cessation du dévoiementa été le résultat d'un accroissement d'irritation de la membrane muqueuse intestinale ; car, s'il en eût été ainsi, nous aurions vu les douleurs abdominales s'exaspérer, la lièvre s'allumer ; en un mot, nous aurions observé cet ensemble de symptômes qui se manifestent lorsqu'une phlegmasie chronique repasse momentanément à l'état aigu. Mais il n'en fut point ainsi. Nous nous demanderons toutefois si l'irritation dont l'estomac devint le siège à la suite de l'administration des astringents, ne joua pas un rôle dans la disparition momentanée de la diarrhée. Nous n'oublierons pas, d'ailleurs, que, même après la cessation du dévoiement, la persistance de l'anorexie et de la faiblesse générale, ainsi que le mouvement fébrile erratique, annonçaient une lésion organique qui survivait à la diarrhée.
Nous trouvons dans ce cas un nouvel exemple d'une diarrhée dans laquelle la cause du flux intestinal résidait uniquement dans l'intestin grêle, le gros intestin ayant été trouvé parfaitement sain.
Nous remarquerons encore que l'anorexie complète que le malade éprouvait depuis longtemps ne reconnaissait pour cause aucune altération appréciable de l'estomac lui-même, qui ne parut s'être irrité que momentanément, à l'époque où la langue rougit et où la fièvre augmenta.
Xle OBSERVATION.
Péritonite consécutive à un anévrysme de l'artère iliaque primitive droite. Mort subite par suite de la rupture du sac anévrysmal dans la cavité du péritoine.
Un garçon marchand de vin , âgé de 26 ans, fortement constitué , entra , le 26 avril
3u4 CLINIQUE MÉDICALE.
1824 , à la Charité : il présentait alors tous les signes caractéristiques d'une péritonite aiguë. Trois semaines auparavant , en pompant de l'eau , il avait été pris tout à coup d'une forte douleur lombaire , qui fut suivie de douleurs abdominales et de vomissements. 11 garda le lit pendant les vingt jours suivants , puis les symptômes s'exaspérèrent tout à coup ; la douleur abdominale devint surtout beaucoup plus intense , et les vomissements, qui n'avaient existé qu'au début de la maladie, reparurent. Nous vîmes, pour là première fois, ce malade dans la matinée du 27 avril. Alors l'abdomen était très-douloureux à la pression, et tendu ; la résistance uniforme de ses parois semblait dépendre du paquet intestinal , dont les anses étaient unies et comme soudées par des fausses membranes. Le pouls était petit et fréquent, la langue naturelle {vingt-quatre sangsues furent appliquées à l'anus, et quarante-huit sur l'abdomen, deux vésicatoires aux jambes, boissons délayantes). Le lendemain 28 , le malade se dit mieux ; mais la tension du ventre persiste , ainsi que la douleur , surtout sur l'hypogastre {quarantehuit sangsues sur cette région ; vingt-quatre sur le reste de l'abdomen). Le 29 et jours suivants, l'état du malade étant le même, M. Lerminier continue l'application des sangsues ainsi qu'il suit : le 29, trente-six sangsues à l'anus; le 50 , vingt-quatre sangsues a l'hypogastre ; le 1er mai , le 2 et le 3 , même prescription ; le 4 , les douleurs étant beaucoup moindres , on n'appliqua que douze sangsues, toujours à l'hypogastre. Le 5, même application. Le 6 et le 7 , les douleurs abdominales sont à peu près nulles ; le pouls a peu de fréquence ; le malade se sent bien; mais la tension du ventre n'a pas diminué! Le 13, retour des douleurs : douze sangsues à Vhypog astre. Deux heures après la visite , le malade fait un léger mouvement dans son lit , perd connaissance , et expire au bout de quelques secondes.
Une sérosité sanguinolente s'échappe de l'abdomen , au moment où l'on en incise les parois. Des caillots d'un sang noir recouvrent les intestins et remplissent l'excavation du bassin ainsi que les flancs. Des adhérences encore molles et colorées par le sang épanché unissent les anses intestinales entre elles , de manière que celles-ci , ainsi réunies , ne constituent plus qu'une seule masse , à laquelle était due la résistance offerte pendant la vie par les parois abdominales. Le paquet intestinal formant tumeur ayant été écarté, on découvrit à la place occupée par le mésentère une tumeur considérable constituée par des couches fibrineuses , superposées, dont la densité allait en diminuant de l'extérieur à l'intérieur; les couches les plus externes étaient dépouillées de matière colorante. Au centre, existaient des caillots mous , semblables à ceux qui remplissent le péritoine. Ces masses de fibrine recouvraient la fin de l'aorte et les illiaques primitives. Presque immédiatement après sa séparation de l'aorte , l'artère iliaque primitive droite était percée d'un trou assez large pour admettre une pièce de cinq sous. Ses bords irréguliers présentaient des lambeaux des membranes externe et moyenne. Aucune lésion organique appréciable n'existait , soit dans le reste de l'artère i Iliaque, autour ou loin de la perforation , soit dans l'aorte, soit dans toutes les autres parties du système vasculaire , à sang rouge et noir.
La cause de la mort subite du malade est suffisamment expliquée par l'hémorragie interne qui eut Heu à travers la perforation de l'artère iliaque primitive droite. 11 est vraisemblable qu'un commencement de
rupture de cette artère, déjà précédemment malade, s'effectua à l'époque où, à la suite d'un effort, une vive douleur fut ressentie au bas des lombes. L'irritation se propagea au péritoine , ainsi que l'attestent les symptômes d'inflammation de cette membrane qui se manifestèrent alors, et qui depuis ne cessèrent pas d'exister avec des degrés variables d'intensité. Depuis l'époque de l'entrée du malade à la Charité, un traitement antiphlogistique des plus actifs fut mis en usage {trois cent douze sangsues furent appliquées dans V espace de douze jours, tant sur Vabdomen qu'à Vanus). Les douleurs furent calmées; le malade fut sensiblement soulagé, et ses forces étaient conservées en assez bon état; mais si la forme aiguë de la maladie fut ainsi enlevée, elle n'en persista pas moins sous une forme qui se rapprochait plus de l'état chronique. Ce cas est d'ailleurs un exemple remarquable de la quantité de sang que peut perdre un individu, sans en être sensiblement affaibli.
Ayant cité dans le troisième volume de cet ouvrage des observations de péritonites produites par des perforations de l'estomac et des intestins, et ayant alors insisté avec quelques détails sur les symptômes, la marche, le diagnostic des inflammations péritonéales qui reconnaissent ce genre de causes, il serait inutile de revenir encore sur ce sujet; j'ai eu occasion de mentionner dans d'autres chapitres du présent volume des cas de péritonites causées par divers corps étrangers introduits dans des organes voisins, tels que le foie, la vésicule du fiel, le péritoine, etc. Je vais donc sur-le-champ rapporter quelques observations de péritonites aiguës terminées par résolution.
