INFLAMMATION PARTIELLE DU PÉRITOINE DE L'EXCAVATION DU BASSIN

Ce genre de péritonite partielle est remarquable, et par la fréquente obscurité de son diagnostic, et par la nature des symptômes auxquels elle

ÎOï CLIMOL'J; MÉDICALE.

donne lieu. Je rangerai en deux classes les observations qui y oui rapport : dans l'une trouveront place les cas où pendant la vie l'inflammation du péritoine pelvien n'a produit aucune tumeur appréciable au toucher; la seconde classe comprendra les autres cas où il y a eu tumeur susceptible d'être reconnue à travers les parois abdominales. Cette tumeur étant constatée, la tâche de l'observateur n'est pas finie; il faut qu'il en détermine la nature, qu'il établisse si elle appartient simplement au péritoine ou à l'un des organes pelviens, perfection de diagnostic à laquelle il n'est pas toujours possible d'arriver.

11 est un certain nombre d'inflammations chroniques du péritoine pelvien qui sont seulement annoncées par la douleur et le dépérissement du malade. Il est clair que ni l'un ni l'autre de ces signes ne peut servir à découvrir la nature de l'affection qui les cause. La douleur est rare- * ment très -vive: chez les uns, elle est continuelle ; chez d'autres, elle ne revient que par intervalles, et son retour paraît lié a des exaspérations passagères de la péritonite. Dans des cas où il n'y avait d'autre symptôme locale que cette douleur, et où en même temps la nutrition générale n'était pas encore très-altérée, on l'a regardée mal à propos comme le produit d'une névrose. J'ai eu occasion d'observer un cas de ce genre. Le sujet était une jeune femme, qui, à la suite d'un premier accouchement, était restée atteinte d'une douleur qui avait son siège dans l'hypogaslre, derrière les os pubis, et qui ne se manifestait que d'une manière intermittente, à l'instar d'une névralgie. Lorsqu'elle reparaissait, elle régnait dans le lieu indiqué et était peu intense; mais par moments elle devenait lancinante, était alors assez forte pour arracher des cris à la malade, et se propageait comme par irradiation vers le col utérin ; en haut, vers les parois abdominales, et, en arrière, dans la région lombaire, où la malade disait ressentir des douleurs semblables à celles qui existent a une certaine époque du travail de l'enfantement. Tel fut le récit qui nous fut fait par la malade lorsqu'elle entra à la Charité. Cette affection, telle que je viens de la décrire, ne ressemblait-elle pas à une névralgie? Mais lorsqu'elle fut soumise à notre observation, elle n'était plus dans cet état de simplicité. Depuis un mois la douleur était devenue continue; elle était d'ailleurs moins intense que lorsqu'elle n'existait que par intervalles. La pression de l'hypogastre était douloureuse ; le reste du ventre était souple et indolent. Il y avait un amaigrissement notable, une petite fièvre continue, des sueurs fréquentes. Il n'était que Irop évident que la maladie ne consistait que dans une simple névralgie.

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ftous pensâmes qu'il existait une affection chronique d'un des ovaires ou d'une des portions du péritoine qui les entoure {sangsues, fomentations ëmollientcs et narcotiques sur Vhypog astre). Même état à peu près pendant les quinze jours suivants ; puis une diarrhée abondante s'établit. L'abdomen, dans sa totalité, devint tendu et douloureux; la malade s'affaiblit rapidement, et succomba.

L'ouverture du cadavre montra dans le péritoine les traces d'une inflammation aiguë récente, que la tension et les douleurs générales de l'abdomen avaient annoncée pendant les derniers jours de la vie {sérosité trouble avec mélange de flocons fibrineux amorphes). La plus grande partie de la surface interne du gros intestin, ainsi que celle de la lin de l'intestin grêle, étaient vivement injectées, lésion qui était en rapport avec la diarrhée survenue dans les derniers temps. Ces altérations rendaient un compte suffisant des accidents nouveaux, qui, ajoutés à la maladie primitive, avaient accéléré le terme fatal ; mais quelle était la cause de l'ancienne douleur hypogastrique? nous la trouvâmes dans une tumeur du volume d'une petite orange, située profondément dans l'excavation du bassin ; elle y était disposée de manière que sa moitié droite était interposée entre le corps de l'utérus et le rectum, tandis que sa moitié gauche, cachée en avant par le ligament large, dépassait latéralement ces deux organes. Cette tumeur contenait une cavité séparée en plusieurs loges incomplètes, dans chacune desquelles existait un liquide purulent. Ses parois étaient constituées par des fausses membranes superposées, évidemment formées au sein du péritoine. L'utérus, les ovai res, le rectum et la vessie ne présentèrent aucune altération appréciable. Ainsi, cette douleur qui avait longtemps revêtu les caractères d'une névralgie, et qui plus tard seulement avait paru se lier à une inflammation chronique, reconnaissait pour cause une phlegmasie bornée à une petite portion du péritoine pelvien, sourdement établie à la suite de l'accouchement. Toute circonscrite qu'elle était, cette phlegmasie, au bout d'un certain temps d'existence, était devenue cependant une cause suffisante de fièvre et de dépérissement graduel. J'ai observé chez une autre femme la même espèce de douleur, accompagnée de la même série d'accidents, et survenue également après un premier accouchement mais, après huit mois de souffrance, tous les accidents se dissipèrent, et elle recouvra une santé parfaite. Chez cette dernière la même affection avait-elle existé?

Des tumeurs semblables à celle qui vient d'être décrite peuvent être 4 26

situées ou se développer de manière à comprimer les organes qu'elles touchent, à gêner, par exemple, le cours des matières fécales ou de l'urine. J'ai vu un cas où, comme cause d'une très-ancienne constipation avec dépérissement progressif, on trouva dans l'excavation du bassin une poche volumineuse, pleine de pus, développée dans le péritoine, à parois dures, comme fibreuse; elle occupait la place du rectum qui, aplati sur elle comme un ruban, était fortement dévié a droite, et n'était plus en rapport avec le sacrum. Les parois de l'intestin n'étaient pas elles-mêmes altérées ; mais il est difficile de penser que, si l'individu eût prolongé encore plus longtemps son existence, le rectum n'eût pas subi à son tour quelque lésion de texture, comprimé, irrité qu'il était par la présence de la tumeur qui l'avait déplacé. Alors il eût pu se faire que, à l'aide d'une fistule établie entre la cavité de la tumeur et celle du rectum, le pus eût été évacué par l'anus, et que la guérison se fût effectuée. On avait cru pendant la vie à une induration squirrheuse des parois du rectum. Les matières ne sortaient qu'avec une extrême difficulté et comme à travers un filière. Il n'y avait jamais eu de vives douleurs. J'ai vu un autre cas dans lequel la cavité de la vessie était à peu près complètement effacée par la présence d'une tumeur, creusée par une cavité pleine de pus et de débris d'hydatides. Développée entre la vessie et le rectum, elle avait poussé au-devant d'elle la paroi postérieure du réservoir urinaire assez fortement pour que cette paroi vînt presque toucher l'orifice urétral. Les deux urètres, distendus par une très-grande quantité d'urine, avaient presque acquis le volume d'un intestin grêle. J'ignore quels symptômes avaient eu lieu pendant la vie.

Je regrette de n'avoir à présenter que quelques notes insuffisantes relatives à une femme qui, pendant un assez long séjour qu'elle fit à la Charité, avait présenté, dans la partie droite de la région hypogastrique, une tumeur volumineuse, douloureuse au palper, et qui avait été regardée comme appartenant à l'ovaire. A l'ouverture du cadavre, on trouva que la plus grande partie de l'excavation pelvienne était occupée par une tumeur considérable qui s'élevait de plusieurs travers de doigt au-dessus du pubis; elle faisait surtout saillie vers la région iliaque droite. Cette tumeur n'appartenait à aucun des organes situés dans le bassin : les ovaires en particulier furent trouvés intacts ; elle était creusée d'une cavité remplie de pus.

Ces diverses espèces de péritonites partielles existent moins souvent seules qu'elles ne sont une complication de certaines affections des or-

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gancs contenus dans le bassin, et en particulier de l'utérus et des ovaires. Ainsi, dans un certain nombre de métrites chroniques, on trouve autour de l'utérus un ou plusieurs foyers purulents qui ont évidemment leur siège dans le péritoine .

Voici un autre cas où l'un de ces foyers purulents était lié à une affection de l'ovaire. Une femme, âgée de 56 ans, tomba dans l'eau froide pendant qu'elle avait ses règles : celles-ci se supprimèrent, et dès lors sa santé, bonne jusqu'alors, se détériora rapidement. Elle éprouva une douleur peu vive, mais continuelle, vers la région hypogastrique ; plus tard, elle fut prise de vomissements et d'une abondante diarrhée; plus tard enfin, elle présenta les symptômes d'une pleuropneumonie, à laquelle elle succomba sept à huit mois environ après sa chute dans l'eau. Derrière l'utérus, et à gauche du rectum refoulé à droite, on trouva une poche accidentelle capable de contenir une orange : elle était remplie d'un pus consistant, verdàtre, inodore. Les parois de cette poche étaient tapissées par une membrane d'apparence muqueuse ; à sa gauche existait une autre tumeur qui semblait appartenir à l'oyait e développé. On voyait effectivement s'y rendre l'extrémité flottante de la trompe de Fallope et le ligament ovarien ; on en voyait partir le ligament rond plus volumineux que de coutume : cet ovaire était transformé en une poche pleine de pus, dont la cavité aurait pu admettre une pomme d'api. D'un des points de jonction des deux tumeurs précédentes s'élevait une troisième tumeur oblongue à parois minces, transparentes ; une sérosité limpide la remplissait. Un des poumons était hépatisé ; l'estomac présentait à sa surface interne plusieurs larges plaques rouges, avec ramollissement et amincissement de la muqueuse ; la même altération existait dans le gros intestin.

Les inflammations partielles du péritoine pelvien, qui ont donné lieu à la formation de foyers purulents circonscrits par des fausses membranes plus ou moins organisées, ont le plus souvent une terminaison funeste. La mort peut succéder au dépérissement de plus en plus grand dans lequel tombe l'individu ; preuve frappante de la fatale influence qu'exerce, sur la nutrition et sur la vie, une phlegmasie chronique peu étendue , et qui n'a son siège dans aucun organe important. A priori, rien de grave ne semblerait devoir résulter de la collection d'une médiocre quantité de pus, au milieu de fausses membranes sécrétées partiellement par le péritoine, le reste de cette membrane étant intact, et aucun organe n'étant d'ailleurs affecté. Mais si cette phlegmasie partielle

suffit pour troubler la circulation, altérer la nutrition, ôter à l'individu son énergie physique et morale, il arrive rarement que seule elle entraîne la mort. Celle-ci ne survient ordinairement que lorsqu'à la suite du dépérissement dans lequel est déjà tombé le malade, une nouvelle phlegmasie s'établit: tantôt c'est la péritonite qui, de partielle qu'elle était restée longtemps, devient tout à coup générale ; tantôt ce sont différents organes qui viennent à s'affecter, et en particulier les poumons ou le tube digestif; car c'est une chose remarquable que la facilité toute particulière avec laquelle ces deux organes, et surtout le dernier, viennent à être frappés de phlegmasie, dans le cours ou vers la fin de toute maladie chronique. C'est bien plus souvent par ces complications que par la maladie chronique elle-même que la mort est produite.

Le pus, rassemblé en foyer en un point quelconque de l'excavation du bassin, se fraie quelquefois une route à l'extérieur ; et alors ou bien la guérison peut s'effectuer, ou bien, la suppuration continuant à se faire, l'inflammation ne cessant pas, la terminaison de la maladie n'en est pas moins funeste. Un homme de moyen âge, atteint depuis plusieurs mois d'une diarrhée chronique, présentait vers la région iliaque gauche une tumeur douloureuse à la pression, et dont on pouvait difficilement déterminer la forme et les limites, soit en raison de la douleur que causaient ces recherches, soit en raison de l'empâtement considérable qui existait dans le tissu cellulaire environnant. Au bout d'un certain temps la peau rougit au-dessus de la tumeur, puis elle s'ouvrit spontanément, et une grande quantité de pus s'écoula à travers cette ouverture. Cet événement aurait pu être regardé comme heureux, si en même temps les forces du malade n'avaient pas beaucoup diminué, et si sa diarrhée n'était pas devenue plus abondante. Il ne tarda pas effectivement à succomber. L'ouverture du cadavre montra que le pus était sorti d'une vaste poche creusée au milieu de fausses membranes épaisses, dont la surface , en contact avec le pus, était généralement d'un gris ardoisé et en plusieurs points d'un noir foncé. Tous les organes contenus dans le bassin étaient entièrement étrangers à cette collection purulente , qui, encore dans ce cas, avait eu lieu dans le péritoine. Dans le gros intestin on trouva de nombreuses ulcérations entourées d'une membrane muqueuse trèsépaissie, rugueuse et noire. Toute la surface interne du cœcum ne présentait qu'une seule et vaste ulcération ; quelques tubercules existaient dans les poumons.

Une femme avait dans le côté droit de la région hypogastrique une

tumeur volumineuse, dure, inégale, médiocrement douloureuse. Pendant les trois premiers mois du séjour qu'elle fit à l'hôpital, celte tumeur resta stationnaire. Au bout de ce temps, la malade rendit, pour la première fois, par les selles, une grande quantité de matière purulente, qui fut vue par M. Talion, élève interne dans le service de M. Lerminier. Les jours suivants, elle en rendit encore ; puis cet écoulement purulent cessa; mais, plus tard, il se manifesta de nouveau à plusieurs reprises. Dès le premier jour où eut lieu cette évacuation de pus, le volume de la tumeur diminua, puis elle resta de nouveau stationnaire. La malade se trouvait mieux, et elle quitta l'hôpital.

Il est vraisemblable que les selles purulentes qu'a eues cette femme avaient quelque rapport avec la tumeur hypogastrique, et que c'est la matière contenue dans celle-ci qui se fraya une issue à travers le rectum. En effet, ce n'est jamais en aussi grande quantité à la fois que le pus sort par l'anus, lorsqu'il est sécrété par la membrane muqueuse du gros intestin ; et de plus, il ne faut pas oublier que cette évacuation de pus coïncida avec une diminution subite du volume de la tumeur. On ne peut d'ailleurs proposer que des conjectures sur la nature de cette dernière.

Enfin, y a-t-il des cas où le pus, rassemblé en foyer en un point du péritoine pelvien, peut être résorbé, passer dans les veines, puis être éliminé de la masse du sang, soit peu à peu et insensiblement, soit de manière a constituer des dépôts purulents au sein de différents organes? Voici à cet égard un fait qui me paraît curieux, de quelque façon qu'on veuille l'interpréter.

Une femme mourut à la Charité peu de temps après être accouchée. Le travail avait été extrêmement laborieux. Pendant son séjour à l'hôpital, elle nous offrit deux périodes dans son état. La première fut caractérisée par des douleurs sourdes dans l'hypogastre, une fièvre continue avec des sueurs abondantes chaque nuit, un dépérissement assez rapide. La seconde période fut marquée par une prostration qui ne s'établit pas graduellement, par une altération subite des traits de la face, un demi délire et une abondante diarrhée. Cette seconde période fut courte, et la mort la suivit bientôt. A l'ouverture du cadavre, on trouva les lésions suivantes : 1° un état d'engorgement et de ramollissement trèsmarqué du tissu de l'utérus; 2° autour de cet organe, plusieurs collections purulentes renfermées dans des loges dont les parois étaient constituées par des fausses membranes entrecroisées en sens différents ;

3° un peu de sérosité légèrement trouble, épanchée dans le reste du peV ritoine ; 4° une injection vive de la fin de l'iléon, du cœcum et du commencement du colon ; b° une lésion plus rare, sur laquelle j'appelle surtout en ce moment l'attention : un grand nombre de veines situées dans l'excavation du bassin nous frappèrent par leur état de distension ; elles étaient remplies par un sang coagulé, auquel était mêlé;, sous forme de gouttelettes éparses, un liquide blanchâtre, que les personnes qui assistaient à l'autopsie comparèrent à du pus. Les parois mêmes de ces veines n'offrirent aucune altération appréciable. Le sang contenu dans la veine iliaque primitive et dans la veine cave inférieure avait le même aspect. On ne trouva plus rien de semblable dans les cavités droites du cœur, ni dans le reste de l'appareil circulaire. Mais en incisant le poumon droit, qui, vu extérieurement, paraissait très-sain, on trouva en trois points son parenchyme refoulé par des collections de pus, occupant un espace qui, pour deux d'entre elles, aurait pu contenir une noix, et pour la troisième, une noisette. Autour de ces abcès, le parenchyme pulmonaire ne présentait aucune altération appréciable. Dans le foie, on trouva un autre abcès, qui, comme ceux du poumon, existait sans lésion du parenchyme autour de lui. Enfin, dans le cerveau, au niveau et en dehors d'une des couches optiques, on rencontra encore un foyer de pus de la grandeur d'une grosse noisette, et que n'accompagnait aucune injection, aucun ramollissement de la substance cérébrale environnante. J'ai eu occasion d'observer d'autres faits semblables au précédent sous le rapport de ces collections purulentes trouvées simultanément dans diiférents organes, sans trace d'inflammation de ceux-ci. C'est surtout à la suite de grandes opérations chirurgicales, d'accouchements laborieux suivis de métrite, de suppurations longtemps entretenues, que j'ai observé de semblables cas. Dans le fait particulier dont il s'agit ici, ne semble-t-il pas que le pus, primitivement formé dans l'excavation du bassin, a été absorbé, porté dans les veines où on l'a trouvé, intimement mêlé dans le cœur au reste du sang, où il n'a plus été possible de l'apercevoir, puis déposé dans le parenchyme du poumon, du foie et du cerveau; de même que dans les expériences sur les animaux, on voit plusieurs substances introduites dans le tissu cellulaire se mêler au sang,eten être séparées en nature, à la surface ou dans le parenchyme de différents organes (1).

(1) J'ai déjà eu occasion de discuter cette question , qui vient d'être abordée par