DE CONNAISSANCE

XIXe OBSERVATION.

Ancienne faiblesse des membres droits. Tont à coup chute avec perte de connaissance ; état comateux. Ramollissement de tout un hémisphère.

Un homme, âgé de 47 ans, ressentait depuis deux ans environ une douleur habituelle dans le côté gauche de la tête, etdeppiisce même temps à peu près les membres droits étaient plus faibles que les gauches. Tout à coup, après s’être plaint de la tête plus que de coutume , il tombe à terre privé de connaissance ; on le relève , mais la perte de connaissance persiste ; deux jours se passent dans cet état , au bout desquels on l’admet à la Charité. Il était alors dans l’état suivant :

Le malade semblait plongé dans un profond sommeil ; sa respiration était ronflante. Il ne semblait pas entendre les questions qu’on lui adressait. Lorsqu’on soulevait les paupières, on apercevait le globe de l’oeil fixe , immobile* les pupilles étaient contractées ; on ne déterminait pas l’occlusion des paupières en touchant avec le doigt l’une ou l’autre conjonctive: la face était très rouge, et comme tuméfiée; la bouche se déviait fortement à gauche; nous ne pûmes voir la langue. Les quatre membres étaient dans un état complet de résolution» Soulevés, ceux de droite comme de gauche

MALADIES DE l’eNCEPHALE.

retombaient comme des masses inertes. La sensibilité paraissait y être complètement abolie. Le pouls, remarquable par sa petitesse, était sans fréquence ( saignée ; vésicatoires aux jambes).Mort le lendemain. Le seul changement qui eut lieu, jusqu’au moment où la vie cessa , fut l’embarras toujours croissant de la respiration.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Ce qui nous frappa d’abord, lorsque les parois du crâne eurent été enlevées, ce fut la différence de volume des deux hémisphères. Celui du côté gauche occupait un espace plus considérable que l’autre , à tel point que la grande scissure interlobaire n’était plus sur la ligne médiane , et se trouvait déjetée à droite de cette ligne. Les circonvolutions de la convexité de l’hémisphère gauche avaient conservé leur consistance; elies étaient seulement aplaties, et comme fluctuantes. A très peu de distance au-dessous d’elles, la substance cérébrale devenait d’une mollesse extrême; un peu plus bas encore, elle ne représentait plus qu’une bouillie grisâtre. Cet état de diffluence se montrait dans tout le reste de l’hémisphère, jusque près de sa base , de sorte qu’il n’avait réellement plus de partie solide que les circonvolutions. Dans toute cette masse ramollie , on ne découvrait aucun épanchement de sang ; elle était traversée en divers sens par des vaisseaux dont les parois avaient conservé leur consistance accoutumée, malgré le ramollissement de la substance au milieu de laquelle ils étaient plongés. Nous ne trouvâmes dans l’autre hémisphère aucune altération. Les parties blanches centrales n’étaient point ramollies. Les méninges n’offraient rien de remarquable. Il n’y avait que peu de sérosité dans les ventricules.

Thorax. Poumons fortement engoués. Coeur volumineux ° hypertrophie de ses parois ; rétrécissement considérable de l’orifice aortique 5 les trois valvules qui le bordent sont comme soudées ensemble, et ne s’abaissent qu Incomplètement.

Abdomen. Foie gorgé de sang. Injection générale de la membrane muqueuse gastro-intestinale.

Nous n’avons vu dans aucune des observations qui précèdent celle-ci un ramollissement aussi étendu , et les auteurs en ont, je crois, rapporté peu d’exemples. Ici l’intensité de la lésion se trouve parfaitement en rapport avec la gravité des symptômes. Le malade présenta en effet tous les phénomènes qui accompagnent ordinairement une très abondante hémorrhagie du cerveau. La résolution des quatre membres s’explique par la compression que l’hémisphère gauche tuméfié devait exercer sur l’autre. Dans l’état où cet individu se présenta à notre observation, aurait-on pu reconnaître la nature de sa maladie? Aurait-on pu affirmer qu’il y avait ramollissement, et non hémorrhagie ? Nous ne le pensons pas. Mais à cet égard des lumières précieuses auraient pu être fournies par les antécédens. Rappelons-nous, en effet, que, depuis long-temps, ce sujet avait un affaiblissement des membres droits , et une douleur au côté gauche de la tête. De pareils phénomènes se liaient bien plutôt à l’idée d’un ramollissement qu’à celle d’une hémorrhagie. Il est vraisemblable que ce ramollissement, lentement formé , resta borné à une petite étendue de l’hémisphère gauche, jusqu’au jour où le malade tomba tout à coup sans connaissance et sans mouvement. Alors, sous l’influence d’une cause qu’il ne nous fut pas donné d’apprécier, il envahit rapidement tout l’ hé-

MALADIES DE l’eNCEPHALE.

misphère. Ici encore nous voyons le ramollissement exister sans aucune complication d’ hyperémie ; car il ne faudrait pas rapporter à un état de congestion sanguine ce lacis vasculaire qui apparaissait au milieu de la masse nerveuse ramollie. Ce lacis était Fétat normal 3 mais seulement il était plus manifeste, parce que la maladie Favait séparé du tissu qui Fentoure. C’est sans doute une chose bien remarquable que de voir, au milieu du retour de la substance nerveuse à un état presque liquide , les vaisseaux qui la traversent , et qui doivent vivre de sa vie , conserver leur consistance normale 3 admirable exemple de l’indépendance des actions vitales des différens tissus, tout confondus qu’ils sont dans un même organe. C’est ainsi qu’on peut expliquer comment un ramollissement, quelque considérable qu’on le suppose, n’entraîne pas nécessairement une hémorrhagie.

XXe OBSERVATION.

Céphalalgie du côté droit avec engourdissement des membres gauches pendant quelques jours ; puis perte .subite de connaissance. Hémiplégie gauche. Ramollissement de la partie moyenne de l’hémisphère droit.

Une femme , âgée de 66 ans, était depuis long temps regardée comme atteinte d’une maladie du foie , au rapport de ceux qui l’amenèrent à la Charité. Dix jours environ avant son entrée , elle s’était plaint d’éprouver à la tempe droite une vive douleur , qui depuis n’avait pas cessé 3 en même temps, les membres gauches lui avaient paru comme engourdis , et singulièrement lourds. Huit jours se passèrent ainsi, sans qu’aucune médication particulière lût opposée à ces ac-

cidens ; puis elle sentit son mal de tête augmenter , elle eut quelques vertiges, sa jambe droite fléchit sous elle , on la coucha. A peine était-elle au lit , qu’on la vit porter subitement la main vers le côté gauche de la tête , et un instant après elle n’avait plus de connaissance. Ce fut alors qu’on l’amena à l’hôpital .

Lorsque nous la vîmes , il y avait vingt heures à peu près qu’elle avait perdu l’eisage de ses sens ; elle était plongée dans un profond coma, et paraissait insensible à toutes les stimulations extérieures. La bouche était tirée à droite; lorsqu’on soulevait les membres droits, ils ne retombaient qLLe peu à peu , soutenus qu’ils étaient par l’action muscidaire.Ceux du côté gauche , au contraire , retombaient brusquement , comme des masses inertes; ils étaient dans un état complet de flaccidité, n’offraient aucune trace de contracture; la respiration était stertoreuse , le pords, assez dur, battait soixante-seize fois par minute; une saignée immédiatement pratiquée, n’apporta aucun soulagement. La malade mourut la nuit suivante.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Rien de remarquable dans les méninges ; état normal des circonvolutions. Au niveau et en dehors de la couche optique et du corps strié du côté droit , ramollisement considérable , occupant un espace assez grand pour recevoir une orange ; ce ramollissement avait atteint le tiers postérieur du corps strié, et une partie de la couche optique, et il était dans toute son étendue d’un blanc jaunâtre. Rien de remarquable dans le reste de l’encéphale.

Dans l’estomac , on trouve un ulcère cancéreux qui en occupe la face postérieure.

MALADIES DE l’ ENCEPHALE o

Gette observation a, avec la précédente, les plus grands traits d’analogie. Dans toutes deux , nous voyons la maladie du cerveau ne s’annoncer d’abord que par de la céphalalgie , et un affaiblissement des membres du côté opposé au mal de tête ÿ mais, dans le premier cas , cette sorte de prodrome dure deux ans 5 dans le second , il ne s’étend pas au-delà de quelques jours. Ces phénomènes sont tout à coup remplacés par d’autres beaucoup plus graves , et qui sont les mêmes chez les deux individus : état comateux , paralysie générale , mort rapide. Dans le second cas seulement , il n’y a qu’hémiplégie , ce qui s’explique par l’étendue moins grande du ramollissement qui n’a pas d’influence, comme dans le premier cas, sur l’hémisphère resté sain,

XXIe OBSERVATION.

Céphalalgie survenue à la suite de l’inspiration de la vapeur de charbon. Un mois après , perte subite de connaissance et de mouvement ; mort ao heures environ après cet accident. Ramollissement de la partie moyenne d’un des hémisphères.

Un portier, âgé de 69 ans, fortement constitué , jouissant habituellement d’une bonne santé, s’exposa, sur la fin du mois de septembre 1 82 1 , à la vapeur du charbon. Il en conserva pendant trois à quatre jours d’assez forts étourdissemens, et une céphalalgie très pénible. Les étourdissemens se dissipèrent , mais le mal de tête persista , et bientôt , au lieu d’être général, il se concentra vers la région de l’os pariétal gauche. Cependant le malade continua à se livrer à ses occupa-

tions habituelles, et ses membres avaient conserve' leur force accoutumée. Un mois se passa ainsi , lorsqu’un soir il tomba tout à coup , privé de connaissance et de mouvement. Le lendemain matin, il fut apporté à la Charité. La connaissance était resté perdue depuis la veille 5 aucun mouvement spasmodique, aucune raideur des membres n’avaient été observés. La face était d’un rouge violacé , les lèvres, gonflées et livides ^ les yeux fermés, restaient fixes, lorsqu’on soulevait les paupières °P les pupilles avaient une dilatation égale. Interrogé, le malade 11e répondait pas, et il paraissait complètement étranger à tout ce qui l’environnait. Les quatre membres, fortement pincés, n’exécutaient aucun mouvement pour se soustraire à la douleur j soulevés , iis retombaient de leur propre poids j on pouvait les fléchir et les étendre, sans qu’ils opposassent la moindre résistance. La respiration était fortement stertoreuse : le pouls faible , irrégulier donnait quatrevingt-quatre battemens par minute [saignée, sinapismes lavement purgatif). Mort dans la journée.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. La partie moyenne de l’hémisphère gauche du cerveau , le corps strié et la couche optique de ce coté étaient transformés en une bouillie jaunâtre • aucune autre altération dans l’encéphale.

Rien de remarquable dans les autres viscères.

Il y a encore bien de l’analogie entre cette observation et les deux précédentes • ici toutefois, le seul symptôme précurseur fut la céphalalgie ; et les membres , contrairement à

€e que nous ont présenté les deux autres malades , restèrent complètement intacts , sous le double rapport du mouvement et du sentiment , jusqu’au jour où survint la perte de connaissance. Cette céphalalgie eut des caractères assez remarquables; produite à propos de l’inspiration du gaz acide carbonique, elle fut d’abord générale, puis elle se circonscrivit peu à peu vers le point où l’autopsie cadavérique constata l’existence du ramollissement. Ici , comme dans l’observation xix , les quatre membres furent frappés de paralysie , bien que l’hémisphère ramolli n’eût pas acquis ce volume que nous ayons noté dans cette même l’observation xix, volume d’où résultait la compression de l’hémisphère resté sain.

Dans ces trois cas , d’ailleurs , la connaissance une fois perdue, ne se recouvre pas , et la mort suit rapidement le commencement de l’état comateux. Dans le cas suivant, nous verrons le coma diminuer, ou même disparaître , et la terminaison fatale, moins rapide, avoir lieu après la manifestation , d’autres accidens.

XXIIe OBSERVATION.

Ancienne faiblesse des membres droits. Perte subite de connaissance; hémiplégie à droite, et contraction du même côté. Mouvemens convulsifs et phénomènes cataleptiques du côté gauche. Ramollissement dans chaque couche optique.

Un homme, âgé de 77 ans, d’une forte constitution et très replet, avait, depuis quelque temps, les membres droits plus faibles que les gauches. Voilà tout ce qu’on put recueillir sur les antécédens. Le 10 octobre, dans la matinée, cet homme perdit subitement connaissance. Transporté desuiteàl’inlirmerie de Bicêtre , i! présenta les symptômes suiyans.

Hémiplégie incomplète du côté droit 3 le bras gauche est agité de mouvemens involontaires 3 la sensibilité générale n’est point détruite , la face est colorée , elle exprime la stupeur 3 les yeux restent fermés 3 en soulevant les paupières , l’on remarque que la pupille gauche est légèrement dilatée , tandis que la droite est contractée 3 le malade paraît entendre ce qu’on lui dit, mais difficilement 3 il montre la langue avec peine , et cet organe se dévie légèrement à gauche 3 le pouls ’ est fréquent et assez petit 3 la respiration un peu bruyante ( saignée du bras 7 vésicatoire a la cuisse ). Dans la soirée {nouvelle saignée de douze onces ; sinapismes aux jambes ).

Le 1 1 , mêmes symptômes , si ce n’est que la face est beaucoup moins colorée.

Le 12. , le malade paraît mieux 3 la respiration est moins gênée: il montre la langue plus facilement, et celle-ci se dévie beaucoup moins à gauche 3 il veut parler, mais on n’entend que des sons inarticulés 3 le pouls est accéléré, petit, un peu plus développé du côté droit 3 le bras, de ce côté, exécute quelques faibles mouvemens , l’avant-bras est fléchi 3 les doigts le sont aussi légèrement , et l’on éprouve quelque résistance, quand on yeut étendre ces parties. Le bras gauche ayant été soulevé par hasard , puis abandonné à luimême , on remarqua qu’il conservait la position qui venait de lui être donnée 3 alors on donna à ce membre les positions les plus variées , et il les conserva toutes pendant très longtemps 3 le membre abdominal gauche ne partageait point cet état cataleptiforme 3 on n’observa non plus rien de semblable dans les membres du côté droit.

Le 1 5 , mêmes symptômes ( lavement purgatif ).

Le 14, le malade est mieux 3 l’assoupissement est moindi^ il ouvre les yeux , parle assez facilement , et répond d’une

MALADIES DE l’eNCÉPHALE.

manière assez juste ; il se plaint d’avoir soif , et soulève la tête , afin de boire plus facilement, la catalepsie du bras gauche est beaucoup moins prononcée ; le pouls est toujours accéléré.

Le i5, l’assoupissement est de nouveau prononcé.

Le 16 la respiration est embarrassée; l’assoupissement est profond , et l’on ne peut en tirer le malade qu’avec peine. Cependant il paraît encore entendre ce qu’on lui dit , et montre sa langue très difficilement ; un enduit visqueux la recouvre 5 le pouls est petit et concentré; le bras droit exécute quelques légers mouvemens 5 il n’offre plus aucun signe de contracture ; le bras gauche ne conserve plus la position qu’on veut lui donner; au contraire, le malade le contracte avec force quand on veut le remuer ; il se plaint quand on le pince du côté paralysé comme ailleurs [six sangsues derrière chaque apophyse mastoide^ sinapismes aux jambes}.

Le 17, il n’y a aucune amélioration; le malade meurt le soir à 9 heures.

OUVERTURE DU CADAVRE

Adhérences très fortes entre la dure-mère et la voûte du crâne, et telles que celle-ci ne peut être enlevée que très difficilement.

Les membranes qui recouvrent la partie antérieure et moyenne des hémisphères cérébraux sont épaissies et légèrement opaques; en arrière, la pie-mère se sépare avec une grande facilité de l’arachnoïde; mais elle est unie d’une manière assez intime à la substance cérébrale ; on ne peut l’en détacher que difficilement et par petits lambeaux.

Dans chacun des hémisphères , on trouve les altérations suivantes.

5° Dans l’hémisphère gauche, la partie postérieure et moyenne de la couche optique présente un ramollissement du volume d’une grosse noisette j dans cette étendue , la pulpe cérébrale est convertie en une bouillie jaunâtre. Le corps strié est sain , ainsi que le reste de cet hémisphère.

2° Dans l’hémisphère droit, la couche optique présente un ramollissement peu étendu près de sa partie postérieure interne: au centre de la partie ramollie existe une petite quantité de sang qui infiltre la pulpe nerveuse.

Une petite quantité de sérosité existe dans chaque ventricule.

Le plexus choroïde du côté droit contient un kyste séreux de la grosseur d’une petite noisette.

Voilà un cas où il est assez difficile, au premier coup-d’œii, de rattacher aux lésions troutées sur le cadavre les différens symptômes observés pendant la vie. Il est bien vraisemblable que l’affaiblissement graduel du côté droit , qui précéda la perte de connaissance , dépendait du travail de ramollissement qui avait déjà commencé à se faire dans la couche optique gauche. Cette simple faiblesse se transforma en une complète paralysie le jour même où survint le coma, et bientôt après, cette paralysie se compliqua de contractures. Cette succession de phénomènes annonce un progrès dans le ramollissement de la couche optique gauche , et , si plus tard la contraction disparaît , si la paralysie elle-même diminue , au point que le malade peut exécuter quelques mouvemens avec le bras droit , il faut en conclure que le travail de ramollissement s’est arrêté dans la couché optique gauche, ou que laphlogose qui le compliquait est devenue moins intense

MALADIES DE l’ ENCEPHALE. 4/5

Jusqu’à présent tout s’explique assez bien; mais il n’en est plus de même d’autres phénomènes dont il nous reste à parler. Quelle fut la cause des mouvemens convulsifs qui agitèrent le bras gauche , et de l’état cataleptiforme que plus tard il présenta? Fut-ce le ramollissement avec infiltration sanguine qui fut trouvé dans la couche optique droite ? Nous ne le pensons pas , car le bras n’aurait pas ensuite recouvré toute la liberté de ses mouvemens. Nous présumons que les derniers phénomènes que nous venons de mentionner dépendaient plutôt de la méningite partielle dont l’autopsie démontra l’existence. Ii nous parait vraisemblable que le ramollissement de la couche optique droite ne se fit que dans les derniers temps; nous lui rapporterions volontiers et le retour du coma , et la rigidité dont le bras gauche fut le siège la veille de la mort.

La marche de cette maladie est d’ailleurs digne de remarque. Après que, pendant quelque temps, un des côtés du corps s’est progressivement affaibli , l’individu perd tout à coup connaissance, et il est frappé d’hémiplégie. Jusque-là tout est semblable à ce que nous avons vu dans les observations précédentes. Mais, tandis que dans ces dernières la perte de connaissance va en augmentant jusqu’à la mort , ici au contraire elle diminue ; le malade sort de son état comateux ; il recouvre bientôt assez d’intelligence pour comprendre les questions qu’on lui adresse : d’abord il ne peut pas y répondre ; il ne forme que quelques sons inarticulés ; puis la parole lui est rendue. C’est au milieu de cette tendance notable vers un état meilleur que les symptômes s’aggravent de nouveau , et sont bientôt suivis de la mort. Dans ce cas , comme dans beaucoup d’autres, l’embarras de la respiration augmenta, diminua et s’accrut de nouveau avec les accidens

cérébraux. Contrairement à d’autres cas que nous avons déjà cités, le pouls eut toujours une grande fréquence.

C’est la première fois que nous trouvons du sang épanché au milieu d’un ramollissement. Nous en rencontrerons plusbas d’autres exemples.

XXIIIe observation.

Perte subite de connaissance et de mouvement. Retour momentané de l’intelligence; délire par intervalles; céphalalgie. Ramollissement d’un des corps striés.

Une femme, âgée de 74 ans? était occupée à blanchir du linge, lorsqu’elle fut prise d’un violent mal de tête et de quelques étourdissemens. Elle ne pouvait plus se soutenir sur ses jambes , et chancelait comme une personne ivre , nous dirent ses parens. Quelques heures se passèrent ainsi , puis elle perdit tout à coup connaissance. Au bout d’une demiheure, elle l’avait recouvrée, mais elle était paralysée du côté droit. On la transporta immédiatement à la Charité.

Lorsque nous la vîmes, il y avait environ quinze heures qu’elle avait eu son attaque. Son intelligence paraissait faible, mais assez nette cependant pour qu’elle pût comprendre toutes nos questions, et y répondre. Elle nous regardait d’un air comme étonné; interrogée si elle souffrait quelque part, elle montrait de la main le côté gauche de la tête ; elle articulait avec une certaine difficulté , et bredouillait en parlant ; dans certains momens elle s’arrêtait au milieu d'une phrase, comme pour chercher ses expressions. La vue paraissait égale des deux côtés; la bouche était déviée à gauche, et la langue sortait de cette cavité, en se portant assez fortement

MALADIES DE L’ENCEPHALE.

d droite • la sensibilité semblait être égale des deux côtés de la face* les deux membres du côté droit étaient privés de tout mouvement ; ils n offraient d’ailleurs aucune rigidité , aucune contracture 5 la peau qui les recouvre ne sentait que d’une manière très obtuse l’impression des corps extérieurs. Du côté des fonctions de la vie de nutrition, il n’y avait rien de bien remarquable : le pouls, régulier et assez développé , battait soixante-douze fois par minute : la respiration n’était ni accélérée, ni stertoreuse.

Pendant les vingt jours suivans, cette femme resta à peu près dans l’état que nous venons de décrire : de temps en temps seulement son intelligence se troublait ; elle ne savai plus où elle était. Sa mémoire se perdait ;* elle tenait des propos désordonnés. Ce trouble de l’intelligence revenait, sans cause connue, tous les deux ou trois jours. Elle se plaignait toujours de souffrir du côté gauche de la tête. Toutefois elle maigrissait , et sa face prenait une teinte jaune terreuse. Bientôt l’appétit se perdit complètement j une large eschare se forma au sacrum ; la langue se sécha • les selles devinrent involontaires, et la malade mourut clans un état adynamique, quarante-sept jours après son admission à l’hôpital. Dans les huit derniers jours de sa vie , il y eut un délire continuel.

A l’époque de son entrée , cette malade avait été saignée deux fois. Plus tard, on lui appliqua un vésicatoire à la nuque, et on lui donna quelques apozèmes purgatifs.

OUVERTURE DU CADAVRE

La pie-mère , qui recouvre la convexité des hémisphères . était infiltrée d une notable quantité de sérosité un peu trouble • l’arachnoïde en était soulevée. Un liquide de même na-

turc remplissait le ventricule gauche - il n’y en avait pas clans le droit.

Le corps strié gauche était occupé par un ramollissement pultacé d’un pouce et demi de long , sur un pouce de large. Au centre de ce ramollissement, dont la couleur était jaunâtre, on apercevait trois petits points rouges, dont chacun avait à peu près le volume d’une grosse tête d’épingle. Tout le corps strié était généralement plus mou que celui du côté opposé, et la substance cérébrale qui l’environnait avait elle-même , dans l’espace de quelques lignes, moins de consistance qu’ ailleurs. La couche optique était parfaitement saine : aucune autre lésion ne fut trouvée dans l’encéphale.

Dans le thorax , on trouva les poumons engoués, le cœur à son état normal.

Dans l’abdomen , rien de notable , si ce n’est une teinte grise ardoisée de la membrane muqueuse gastrique , et une injection par plaques de l’intestin grêle et du gros intestin.

Chez l’individu qui fait le sujet de cette observation, l’espace qui s’écoula entre les premiers accidens cérébraux et la perte de connaissance fut plus court que chez les autres. Ces accidens furent ceux qui caractérisent une des formes de la congestion cérébrale. La paralysie ne fut constatée qu’ après la perte de connaissance : celle-ci fut beaucoup moins longue que dans les cas précédens. Lorsque la malade fut revenue à elle , son intelligence avait encore toutefois quelque chose d’obtus , et l’embarras de la parole était un des phénomènes prédominans. Nous appelons l’attention sur ce délire qui se manifesta plus tard, d’abord par intervalles, puis d’une manière continue. C’est la première fois que nos observations

MALADIES DE L’ENCEPHALE. 4?9

‘nous ie montrent. Etait-il lié à Fétat des méninges ? en trouverons-nous la raison dans le liquide trouble qui infiltrait la pie-mère, et qui remplissait le ventricule situé du côté du ramollissement ? A aucune époque de la maladie , nous ne trouvâmes d ? contracture dans les membres paralysés. C’est encore là un cas où il y a hémiplégie, bien que le corps strié soit seul altéré ) car notez que la portion de substance cérébrale qui, en dehors de lui, avait un peu perdu de sa consistance , ne s’avançait pas même jusqu’à son extrémité postérieure. Ainsi, la couche optique et ses radiations, comme disent les anatomistes, avaient conservé toute leur intégrité.

Voilà deux cas de suite où, dans les parties ramollies, nous trouvons quelque peu de sang épanché, et en même temps , partout où le ramollissement existe, on trouve une coloration jaunâtre, qui rappelle celle des ecchymoses à une certaine période de leur existence. Il y a là sans doute quelque chose de différent de ces autres cas que nous avons cités, où les parties ramollies avaient conservé leur couleur normale.

XXIVe OBSERVATION .

Perte subite de connaissance, sans symptômes précurseurs appréciables. Hémiplégie; retour de l’intelligence, et plus tard nouvel état comateux. Ramollissement de tout un hémisphère.

Un homme , âgé de 68 ans , fortement constitué , et ayant assez d’embonpoint, s’était livré à ses occupations habituelles, et il venait de dîner, lorsqu’au milieu d’une conversation il tomba tout à coup sans connaissance. On le transporta à la Charité, où il revint bientôt à lui. Il put sur-le-champ marcher 5 une saignée du bras fut immédiatement pratiquée. Le

/j8o CLINIQUE MÉDICALE.

lendemain, à la visite, nous le trouvâmes dans l’état suivant ;

Paralysie complète du bras droit, sans contracture : liberté complète des mouvemens du membre abdominal droit 5 distension passive de la joue droite à chaque expiration 3 commissure gauche des lèvres tirée en haut 3 langue portée à droite, lorsqu’elle sort de la bouche • sensibilité obtuse de la peau du membre paralysé , ainsi que de celle qui recouvre la moitié droite du thorax et de l’abdomen ) vision conservée- état naturel des pupilles - impossibilité d’articuler aucun mot, bien que le malade comprenne évidemment tout ce qu’on lui dit. Lorsqu’on lui demande s’il souffre quelque part, et à la tête en particulier, il fait un signe négatif. Pouls dur et fréquent , lace rouge : respiration libre • langue humide et blanchâtre ( trente, sangsues au cou ; sinapismes aux jambes ; une pinte d’eau de veau, avec addition d’une once de sulfate de soude et d’un demi-grain de tartre stibié ; limonade).

Dans la soirée, on trouve le pouls très dur et la face fortement injectée : une deuxième saignée du bras est pratiquée.

Le lendemain matin, l’état du malade s’est aggravé : il est assoupi , et il ne paraît plus comprendre ce qu’on lui dit. Il ne parle pas plus que la veille : le membre abdominal droit s’est paralysé ) la respiration commence à être stertoreuse ; le pouls , toujours dur, a perdu de sa fréquence.

On ouvre l’artère temporale , et on en retire environ six onces de sang. Celui-ci s’écoule lentement, par petites saccades, presque en nappe. Le soir, une nouvelle saignée du bras est pratiquée. (Chacune de ces saignées a été d’à peu près une livre.) Deux vésicatoires sont en outre appliqués aux cuisses, et des sinapismes sont promenés sur divers points des extrémités inférieures.

MALADIES DE L'ENCEPHALE.

Les quatre jours suivans, le coma devient de plus en plus prononcé. On ne peut plus en retirer le malade 3 toute la peau est complètement insensible 3 le stertor de la respiration augmente 3 le pouls s’affaiblit et devient irrégulier 3 une sueur froide inonde le corps, et le malade succombe six jours après l’apparition des premiers accidens cérébraux. Pendant les quatre derniers jours, vésicatoire «à la nuque 3 lavemens purgatifs et boissons laxatives.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crime. Adhérences très fortes et très nombreuses de la dure-mère à la voûte du crâne. Les méninges ne sont point injectées , et aucune infiltration n’existe dans la pie-mère. L hémisphère droit , sablé d’une assez grande quantité de points rouges, est d’ailleurs sain. Le ventricule de ce côté contient à peine une cuillerée à bouche de sérosité limpide.

Depuis quelques lignes au-dessous des circonvolutions de la convexité, jusqu’à sa base, l’hémisphère gauche est transformé en une bouillie grisâtre, qui s’écoule comme un liquide, lorsqu’on l’incline. On ne trouve dans ce détritus, ni injection, ni épanchement de sang 3 il offre même un moins grand nombre de points rouges que l’hémisphère droit. La couche optique et le corps strié sont ramollis comme le reste. Les autres parties de l’encéphale sont dans l’état sain. Les deux artères carotides internes et leurs divisions présentent un grand nombre de points d’ossification.

Thorax. Ossification des cartilages costaux 3 engouement des poumons 3 volume considérable du cœur : quelques points en ossification dans la valvule mitrale, ainsi que dans les valvules sigmoïdes de l’aorte.

rr

Abdomen. Vive rougeur de la partie gauche du colon trans verse, du colon descendant et du rectum.

On a observé peu de cas dans lesquels le ramollissement fût aussi étendu que chez le scijet dont nous venons de présenter l’histoire. Ce ramollissement ne devint vraisemblablement aussi considérable qu’à l’époque où commença l’état comateux , c’est-à-dire vers le troisième jour de la maladie. Voyez cependant combien ici le traitement fut actif : en quarantehuit heures trois livres de sang veineux sont extraites, l’artère temporale est ouverte 3 trente sangsues sont appliquées au cou 3 la peau est couverte de révulsifs, et une fluxion est sollicitée vers l’intestin. C’est en face de ce traitement, si je puis ainsi parler, que la maladie, qui s’était amendée, s’aggrava d’une manière effrayante. C’est après tous ces efforts de l’art, que surviennent rapidement la perte de connaissance, l’insensibilité générale , la respiration stertoreuse.

Ce cas diffère des précédons en ce qu’ici la perte de connaissance survint tout à coup , et sans aucLin symptôme précurseur : du moins on nous assura bien que jusqu’au moment de son attaque . cet individu n’avait présenté aucun phénomène morbide. Cette perte de connaissance dura peu de temps , comme chez d’autres malades. L’intelligence revint 3 mais la parole resta complètement perdue.

Remarquons encore dans ce cas que la paralysie fut d’abord bornée au membre thoracique. Était- ce parce que dans le principe le ramollissement n’avait existé que vers le lobe postérieur ? mais alors la parole aurait dû être conservée : ou bien, si le lobe antérieur avait été d’abord affecté, comme l’auraient admis ceux qui rapportent aux lésions de ce lobe la

MALADIES DE L* ENCEPHALE.

perte de la parole, le membre abdominal aurait dû être troublé dans ses mouyemens, alors que l’exercice de la parole ne pouvait plus s’accomplir.

XXVe OBSERVATION.

Somnolence au début; plus tard, perte momentanée de connaissance suivie d’hémiplégie. Mort par le cœur. Ramollissement de la couche optique et du corps strié du côté droit. Affection tuberculeuse des testicules. Anévrysme du cœur.

Un homme , âgé de 45 ans , ressentait depuis plusieurs années une oppression habituelle qui augmentait par tous les efforts musculaires. Depuis un an la dyspnée était devenue plus forte 3 et depuis deux ou trois mois il s’était aperçu que son testicule gauche avait pris un grand développement. Lorsqu’il entra à la Charité, nous fûmes d’abord frappés de la teinte jaune paille de sa face : il restait couché horizontalement dans son lit , sans avoir besoin d’oreillers pour soutenir le tronc ou la tête ; il sentait à peine une légère dyspnée , lorsqu’il s’abstenait de mouvement 3 son sommeil était assez paisible • il avait de fréquens étourdissemens. La main, appliquée sur la région précordiale, ne distinguait que des bat-

temens assez obscurs. Ecoutés avec le cylindre, ils étaient singulièrement irréguliers et tumultueux* mais, d’ailleurs, ils n’offraient qu’une impulsion très légère à la région précordiale , et on ne les entendait qu’assez faiblement le long du sternum et dans le côté antérieur droit du thorax. Le pouls était très petit, très irrégulier, parfois insensible. Nous verrons combien ces signes étaient loin d’indiquer quel était l’état du cœur.

Le malade ne présenta aucun changement dans son état pendant le premier mois de son séjour à la Charité. Au bout de ce temps, nous observâmes qu’il commençait â présenter une tendance remarquable à s’assoupir : bientôt il resta dans un état continuel de somnolence 3 cependant on l’en tirait facilement , et alors son intelligence avait toute sa netteté 3 ses mouvernens étaient libres et faciles. Nous lui demandâmes plusieurs fois s’il ne sentait pas de mal de tête 3 il répondit toujours négativement. La respiration n’était pas plus gênée quede coutume 3 les étourdissemens n’avaient pas augmenté. Cet état de somnolence durait déjà depuis quatre à cinq jours, lorsqu’un matin nous fûmes frappés du changement que le pouls du malade avait subi : petit jusqu’alors, il avait pris un grand développement, et il présentait une dureté singulière 3 la peau avait aussi une chaleur inaccoutumée.

La journée se passa sans aucun nouvel accident : mais dans la soirée, le malade perdit tout à coup connaissance; au bout d’un quart-d’lieure environ il avait repris l’usage de ses sens. Pendant ce temps , il ne présenta aucun mouvement convulsif, aucune contraction des membres.

Le lendemain matin, le malade paraissait jouir de toute l’intégrité de ses facultés intellectuelles : il n’avait aucun mal de tête, et 11’en avait pas ressenti la veil!e3 la parole était libre 3 mais les membres gauches, si agiles encore vingt-quatre heures auparavant, étaient complètement privés de mouvement, et la peau qui les recouvre n’avait plus qu’une sensibilité très obtuse 3 en même temps la commissure droite des lèvres était légèrement tirée en haut, et à chaque expiration, la joue gauche se laissait distendre par l’air. La langue se tirait droite , la vision s’opérait également bien des deux côtés (saignée d’une livre ; apozeme purgatif ).

MALADIES DE l’ ENCEPHALE.

Les deux jours suivans, l’état du malade resta le meme 3 puis, sans aucun nouvel accident cérébral, la respiration devint tout à coup beaucoup plus gênée , et , au bout de quarante-huit heures, le malade succomba après avoir passé par tous les degrés de l’asphyxie. Jusqu’au dernier moment , l’intelligence conserva toute sa lucidité.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Les méninges n’offraient rien de remarquable : Ja substance cérébrale, enlevée par tranches minces, fut trouvée parfaitement saine jusqu’au niveau des ventricules latéraux. A droite, le corps strié et la couche optique n’existaient véritablement plus. A leur place, on trouvait une bouillie d’un blanc légèrement rosé en plusieurs points , jaunâtre en d’autres. Cette altération- atteignait dans l’étendue d’un à deux pouces la substance nerveuse qui borne en dehors le corps strié de la couche optique : on n’y voyait aucune trace d’épanchement sanguin. Aucune autre lésion n’existait dans le reste de l’encéphale.

Thorax. Les poumons étaient infiltrés d’une prodigieuse quantité de sérosité spumeuse , qui en ruisselait de toutes parts, lorsqu’on les incisait.

Le cœur avait un volume énorme, qui était dû à la fois à la dilatation de ses cavités , et à l’ hypertrophie de ses parois. Mais, non loin de sa pointe, dans un espace qui pouvait égaler la largeur d’une pièce de 5 fr., les parois du ventricule gauche devenaient tout à coup très minces 3 elles égalaient à peine en épaisseur les parois des oreillettes. Dans cet endroit, existait à l’intérieur une sorte de poche assez semblable au sac anévrysmal des artères 3 les orifices auriculo-ventricii-

laire et aortique étaient libres ; les parois du ventricule droit étaient également hypertrophiées ; un énorme caillot d’une densité remarquable, remplissait sa cavité et s’étendait dans l’oreillette ; il adhérait d’une manière intime aux colonnes charnues des ventricules. S’était-il formé pendant la vie? avait-il eu sa part dans la production de l’asphyxie ? les parois des oreillettes avaient conservé leur épaisseur ordinaire. L’aorte était remarquable par ses grandes dimensions : on n’y trouvait aucune plaque , ni cartilagineuse, ni osseuse.

Abdomen. Foie gorgé de sang; muqueuse intestinale généralement injectée. Une sérosité limpide, incolore, était épanchée dans la tonique vaginale du côté droit : le testicule de ce côté était creusé de cinq ou six petites cavités remplies d’une matière tout-à-fait semblable à la matière tuberculeuse ramollie. Entre ces foyers, le tissu même du testicule ne présentait plus les filamens déliés qui le constituent dans l’état sain; on n’y trouvait plus qu’une substance dure et homogène, d’un gris rougeâtre.

Avant que l’ouverture du cadavre n’eût été pratiquée, quel médecin n’aurait pas admis dans ce cas l’existence d’une hémorrhagie cérébrale? Voyez, en effet, comme tous les symptômes paraissent l’annoncer. C’est un individu, atteint d’une affection organique du cœur , et qui depuis long-temps est sujet à des étourdissemens ; voilà déjà un commencement de congestion cérébrale ; puis survient un assoupissement qui semble annoncer un degré plus fort de cette congestion ; il dure cinq jours environ , et aboutit à une perte subite de connaissance, qui n’est que momentanée, et laisse à sa suite une hémiplégie. Ne devait-on pas penser qu’à la simple con-

MALADIES DE l’eNCEPHALE.

gestion avait succédé un épanchement de sang ? Cette opinion semblait encore prendre un nouvel appui dans l’absence de toute céphalalgie, comme de toute contracture des membres. Elle se fortifiait également par la considération du remarquable changement que le pouls avait subi quelques heures avant l’attaque : c’était cependant un simple ramollissement qui existait.

La perte de connaissance fut momentanée , comme dans plusieurs des observations précédentes ‘ mais tandis que, dans celles-ci, divers troubles de l’intelligence suivirent plus ou moins immédiatement le retour des malades à la connaissance, ici au contraire, les facultés intellectuelles restèrent jusqu’à la fin parfaitement intactes. L’affection du cerveau ne manifesta plus son existence que par la persistance de l’hémiplégie : la somnolence même, qui avait précédé la perte de connaissance, ne se montra plus. Fut-ce l’influence de la maladie cérébrale qui concourut à la production de l’œdème, pulmonaire, par lequel succomba le malade? nous serions portés à le penser.

Pourrions-nous ici ne pas dire un mot sur la lésion remarquable dont le cœur était le siège, sur cet amincissement partiel des parois du ventricule gauche, qui contrastait d’une manière si frappante avec l’augtnentation d’épaisseur que ces pa rois présentaient dans le reste de leur étendue ! Ce cas rappelle ceux du même genre qui ont déjà été publiés par M. Breschet et quelques autres.

Quant aux symptômes mêmes de l’affection du cœur, combien ne sont-ils pas dignes de remarque, si on les compare à la nature des lésions que l’autopsie montra dans cet organe» La main et l’oreille appliquées sur la région du cœur n’y. reconnurent pas d’impulsion, malgré la très forte hyper tro-

pliie qui existait. L’étend Lie des battemens était peu considérable, bien que les cavités droite et gauche fussent très dilatées. Il n’y avait ni à l’origine de l’aorte, ni à l’ orifice aurieuio-ventriculaire gauche aucun obstacle, aucun rétrécissement, rien en un mot qui prit expliquer l’irrégularité des battemens du cœur et des artères ; rien non plus qui pût rendre compte de l’extrême petitesse du pouls. Cette petitesse, d’ailleurs, dépendait certainement moins d’une lésion matérielle appréciable par le scalpel, que du mode même de contraction du cœur, puisqu’elle cessa tout à coup, le jour où le malade fut frappé d’une attaque d’apoplexie. Le grand développement que le pouls prit alors , et qui contrastait d’une manière si remarquable avec l’état véritablement filiforme des jours précédées, fut en quelque sorte le prodrome de cette attaque.

C’est par cette observation que nous terminons la série des cas dans lesquels la perte subite de connaissance fut un des phénomènes prédominans du ramollissement cérébral. Dans tous les cas que nous avons cités, sauf un seul (obs. xxiv), la perte de connaissance n’était pas le premier accident qui annonçât l’affection du cerveau. Elle était précédée de symptômes divers, tels que céphalalgie, étourdissemens , affaiblissement des membres, paralysie , trouble de l’intelligence, assoupissement. Ces phénomènes devançaient la perte de connaissance tantôt de quelques instans seulement, tantôt de plusieurs mois. La perte de connaissance elle-même ne durait que quelques minutes, ou bien elle se prolongeait plusieurs jours. Après elle , la paralysie qui l’avait précédée se trouvait augmentée 3 ou , si cette paralysie n’avait pas existé auparavant, on la voyait survenir. Dans plusieurs de nos cas, la perte de connaissance a persisté jusqu’à la mort 3 dans d’autres, elle a

cessé plus ou moins long temps avant le terme fatal * et alors tantôt l’intelligence reparaissait avec toute son intégrité, soit pour toujours, soit momentanément; tantôt le malade ne reprenait ses sens que pour tomber dans un délire qui un peu plus tard aboutissait à un état comateux : voilà les traits principaux qui ressortent de nos observations. Passons maintenant à une autre série de cas, dans lesquels la connaissance ne se perd plus subitement , mais où elle ne disparaît que graduellement, tantôt remplacée par un coma de plus en plus profond, tantôt par diverses formes de délire.