XII OBSERVATION

Un homme de 32 ans, exerçant dans les campagnes le métier de brocanteur, ayant quelquefois craché du sang, toussant depuis plusieurs années, et ayant habituellement la respiration un peu courte, ressent, le 19 mars, un violent point de côté à droite; en même temps, frisson suivi de chaleur, oppression. Les deux jours suivants, persistance de ces symptômes; application de cinquante sangsues sur la poitrine. Lors de l'entrée du raaladeà la Charité (quatrième jour depuis l'invasion de la douleur) , une large saignée fut pratiquée. Le lendemain matin, cinquième jour, la respiration 2 42

élait très-gênée, la parole haletante; le décubitus avait lieu sur le côté droit; la douleur ne se faisait plus sentir que par la toux et la percussion. Le son élait mat dans toute l'étendue de la partie postérieure droite du thorax ; dans celte même partie, le bruit respiratoire élait nul , ailleurs il était fort et net ; il n'y avait aucune résonnance particulière de la voix. L'expectoration était celle de la bronchile chronique. Le pouls était fréquentet faible , la peau couverte de sueur. Le sang tiré la veille présentait un caillot dense, couvert d'une couenne épaisse , à bords relevés, entouré de beaucoup de sérosité. Le malade était si faible, que M. Lerminier ne crut pas convenable d'ouvrir de nouveau la veine. (Vingt sangsues à l'anus, vésicatoire de huit pouces de diamètre sur le côté droit , tisane de violette, deux bouillons.)

Le sixième jour, oppression moindre, face meilleure; une très-grande quantité de sérosité s'était écoulée du vésicatoire. Le soir, grande gêne de la respiration.

Septième jour, le son est devenu mat, et le bruit respiratoire ne s'entend plus à droite en avant ; ainsi l'épanchement a augmenté. Le côté droit mesuré est plus grand que l'autre de huit lignes; le pouls est très-fréquent, bien que la peau soit sans chaleur; les traits de la face s'altèrent; l'affaiblissement général fait des progrès. (Deux vésicatoires aux jambes; on entretient celui du thorax. Décoction de polygala, un grain de kermès dans cinq onces de potion gommeuse, tisane de violette.)

Les trois jours suivants , dyspnée de plus en plus grande ; mêmes signes par l'auscultation et la percussion. Décubitus sur le dos un peu incliné à droite ; pouls fréquent et faible ; sueurs partielles de la tête et du cou.

Onzième jour, face cadavérique , respiration haletante , pouls filiforme , extrémités froides. Mort dans la nuit.

Tout le côté droit du thorax, depuis la première côte jusqu'au diaphragme, refoulé fortement en bas, est rempli par un liquide purulent mêlé à un peu d'air, qui s'échappe sous forme de bulle au moment où l'on incise un espace intercostal. Le poumon de ce côté, refoulé contre les médiastins , est réduit à une lame mince ; on lui rend facilement son volume par une insufflation légère. Des fausses membranes épaisses , molles, non encore organisées , le recouvrent. Son parenchyme est sain. La plèvre et le poumon du côté gauche ne présentent rien de remarquable. Le cœur , rempli de sang noir en partie coagulé, présente une hypertrophie légère du ventricule gauche avec dilatation de sa cavité. — La face interne de l'aorte, en contact avec du sang noir liquide , est rouge. — Le foie, refoulé par le diaphragme fortement abaissé, descend jusqu'au niveau de l'ombilic. Il est gorgé de sang. — Un grand nombre de veines pleines de sang rampent sous la muqueuse gastrique.

Cette observation présente en quelque sorte le type des inflammations aiguës de la plèvre. Combattue dès son début par l'application d'un grand nombre de sangsues sur la poitrine, cette phlegmasie n'en marcha pas avec une intensité moins grande; dès le cinquième jour, l'absence complète de tout bruit respiratoire , l'extrême matité du son , et en même» temps l'ensemble des autres symptômes , annonçaient que l'épanchement était déjà très-considérable ; aussi l'on n'entendait ni égophonie, ni aucune modification de la voix qui s'en rapprochât. Dès le septième jour , il y avait déjà dilatation du côté où existait l'épanchement. Le décubitus eut d'abord lieu sur le côté malade; puis à mesure que la dyspnée devint plus grande , et que la faiblesse augmenta, le malade resta couché sur le dos, de manière toutefois à être un peu incliné à droite. Ce dernier décubitus est caractéristique. Quant au traitement, nous avons vu quels motifs engagèrent M. Lerminier à insister surtout sur les révulsifs.

Rapprochons maintenant cette observation de la xe et de la xie. Tout indique que dans ces trois cas l'épanchement a été aussi considérable. Chez le sujet de la xe observation et chez celui dont il est question dans le résumé de la xie , la formation de l'épanchement fut aussi rapide. que chez le malade dont il s'agit maintenant. Comparons les symptômes. Quelle différence !

L'oppression légère, mais habituelle, dont se plaignait le malade depuis plusieurs années , est suffisamment expliquée par la lésion du cœur. Ne fut-ce pas là une des causes qui augmenta la gravité de la pleurésie? En raison des fréquentes hémoptysies qui avaient eu lieu , on pouvait soupçonner l'existence de tubercules pulmonaires. On n'en trouva aucun.

XIIP OBSERVATION.

franchement pleurétique consécutif à l'ouverture dune excavation tuberculeuse

dans la plèvre.

Un jeune homme de vingt-cinq ans entra à la Charité avec tous les symp -

lûmes d'une phlhisie pulmonaire (hémoptysies fréquentes depuis deux ans, toux habituelle depuis la même époque, oppression, diminution graduelle des forces et de l'embonpoint). La poitrine résonnait également bien partout. A droite, le bruit respiratoire était fort et net; à gauche , en avant et en arrière, il était masqué en divers points par un râle on bruit analogue à celui que Ton produit en soufflant avec un chalumeau dans de l'eau de savon. Il n'y avait pas de pectoriloquie évidente. Diagnostic : excavations tuberculeuses dans le poumon gauche , tissu pulmonaire sain autour d'elles. Pendant les quinze jours suivants , le malade ne présenta rien de nouveau. Au bout de ce temps , nous le trouvâmes un matin couché sur le côté gauche , respirant beaucoup plus difficilement que les jours précédents , et n'accusant d'ailleurs aucun point douloureux. La poitrine percutée rendit un son mat à gauche en arrière; à la place du bruit respiratoire on entendait dans cette même étendue le bruit que nous avons déjà décrit; la voix avait une résonnance particulière qui la rapprochait de la voix du polichinelle. Le pouls était petit et fréquent, la face pâle, couverte de sueur. (Vésicatoire sur le côté gauche.)

Les trois Jours suivants , augmentation de la dyspnée; amaigrissement rapide ; altération profonde des traits ; décubitus constant sur le côté gauche , malgré le vésicatoire. Pressentiment de sa un prochaine , râle trachéal. Mort.

Une pinte d'un liquide séro-purulenl existait dans la plèvre gauche. Des fausses membranes, de formation récente, recouvraient toute la surface du poumon, dont le volume était peu diminué. Lorsqu'on eut enlevé ces pseudo-membranes, on découvrit sur la face externe du poumon, un peu au-dessus de la scissure interlobaire , une ouverture à bords arrondis et mousses, ayant environ deux à trois lignes de diamètre. A travers celle ouverture on distinguait une cavité creusée dans le parenchyme pulmonaire. Une sonde cannelée , introduite dans une division bronchique , sortit aisément parcelle ouverture. En incisant sur le trajet de l'instrument, on s'assura qu'il avait pénétré dans un gros tuyau bronchique qui s'ouvrait dans une vaste caverne , sur la paroi externe de laquelle s'était formée l'ouverture. Dès-lors la cause de la pleurésie ne fut plus douteuse. — Dans ce même poumon existaient d'autres tubercules, dont plusieurs, ramollis, formaient déjà de petites cavités. Dans leurs intervalles le parenchyme pulmonaire était sain. Le poumon droit ne contenait qu'un petit nombre de tubercules encore crus.

Les épanchements pleurétiques dus à la communication d'une excavation tuberculeuse avec la cavité de la plèvre ne sont pas

MALADIES DE POITRINE. 3â7

très-rares. Il en résulte ordinairement une pleurésie aiguë, plus ou moins immédiatement mortelle. Dans le cas dont il s'agit ici , l'absence de la douleur est une circonstance remarquable. L'épancliemenl était peu considérable ; aussi entendîmes-nous une variété de l'égophonie ; le liquide épanché n'empêcha pas non plus d'entendre le râle des cavernes.

Il n'est pas très-rare de rencontrer chez des phthisiques des excavations tuberculeuses dont la paroi externe est uniquement formée , dans une étendue plus ou moins grande , par la plèvre mince et transparente , comme dans l'état sain. Dans ce cas , on conçoit facilement la possibilité de la rupture de cette membrane , et par suite la production d'une pleurésie.

"Ce n'est pas seulement dans le cas où il existe de vastes cavernes qu'on a vu survenir des épanchements dus à l'ouverture de ces cavités dans la plèvre. Nous avons trouvé un pareil épanchement chez un individu dont les poumons ne contenaient tout au plus que cinq à six petits tubercules. Mais l'un d'eux, de la grosseur d'une noisette , développé immédiatement audessous de la plèvre pulmonaire , et déjà ramolli , en avait déterminé la perforation.

Dans la plupart des cas où une pleurésie résulte de l'ouverture d'une caverne pulmonaire dans la plèvre , il y a en même temps pneumo-thorax ; nous nous occuperons plus bas de cette complication.