Parmi les signes que nous avons jusqu'à présent passés

en revue , aucun ne peut être véritablement considéré comme pathognomonique , aucun ne peut indiquer d'une manière certaine l'existence d'un épanchement pleurétique. Toutefois , si , pris isolément , chacun de ces signes a peu de valeur , de leur réunion peuvent naître des probabilités qui équivalent presque à une certitude. Mais il nous reste encore à examiner la valeur d'autres signes plus positifs , et qui , réunis aux précédents , rendent presque toujours facile et sûr le diagnostic de la pleurésie : ces signes sont fournis par la mensuration du thorax , la percussion et l'auscultation.

154. Dans un certain nombre de cas , le côlé du thorax où siège l'épanchement devient évidemment plus ample que le côté opposé. Pour peu que le côlé malade soit plus grand que l'autre de cinq à six lignes , cet agrandissement est sensible à la simple vue; mais à cet égard l'illusion est très-facile et l'on ne doit assurer que l'un des côtés du thorax est réellement dilaté que lorsqu'on l'a mesuré comparativement avec l'autre à l'aide d'un ruban , dont on fixe une des extrémités sur une apophyse épineuse et l'extrémité opposée sur le milieu du sternum. Nous n'avons vu dans aucun cas cette dilatation aller au-delà d'un pouce et demi. Dans cet état de dilatation , les côtes et leurs cartilages présentent la situation où ils se trouvent pendant les grandes inspirations ; les espaces intercostaux sont fortement bombés et dépassent le niveau des côtes; on peut sentir quelquefois dans ces mêmes espaces, à travers les muscles, une fluctuation évidente. Lorsque ces symptômes existent , aucun doute ne peut être élevé sur la nature de la maladie , car une simple hépatisation du poumon no les produit jamais. C'est surtout d'après l'existence de ces symptômes que les anciens chirurgiens se décidaient à pratiquer l'opération de l'empyème. Mais la dilatation de l'un des côtés du thorax est malheureusement loin d'être un phénomène constant ; elle peut ne pas exister dans les cas mêmes où plusieurs litres de liquide sont épanchés dans la plèvre , et où le poumon refoulé est devenu imperméable àl'air. La dilatation du thorax du côté malade peut s'opérer en très-peu de temps; nous l'avons trouvée quelquefois portée déjà à un haut degré dès le quatrième ou cinquième jour d'une pleurésie aiguë.

Lorsque l'épanchement commence à se résorber , et qu'une cause quelconque empêche le poumon de se dilater convenablement et de se rapprocher suffisamment des cotes , on voit ces dernières s'affaisser pour combler le vide qui existe eutr'elles et le poumon. Le côté de la poitrine où a existé l'épanchement devient alors plus étroit que le côté resté sain. Laennec a consigné dans son ouvrage de très-belles observations sur ce sujet. Ce rétrécissement partiel ou général d'un des côtés de la poitrine peut

exister sans troubler en aucune manière la santé. Nous connaissons plusieurs individus qui ont éprouvé un pareil rétrécissement, après avoir présenté tous les symptômes rationnels d'une pleurésie chronique ; cependant leur respiration n'est nullement gênée, et ils jouissent d'une très-bonne santé.

155. Dès qu'un léger épanchement commence à se faire dans la plèvre, il est annoncé par la diminution de sonoréilé des parois thorachiques du côté où il existe. A mesure que l'épanchement devient plus considérable , la poitrine percutée rend un son de plus en plus mat. D'abord ce son mat n'existe qu'inférieurement, puis il se fait entendre dans toute l'étendue du côté affecté, depuis la fosse sus-épineuse et la clavicule jusqu'à la base du thorax.

Lorsqu'il y a double épanchement , le son diminue également à la fois des deux côtés ; et si la collection est peu abondante , la diminution de la sonoréité , égale à droite et à gauche , peut n'être pas remarquée , ou bien être considérée comme un état physiologique. On sait, en effet, que chez plusieurs individus très-bien portants la poitrine percutée rend beaucoup moins de son que chez d'autres qui paraissent placés dans les mêmes circonstances.

Dans quelques cas d'épanchements circonscrits , la matité n'existe aussi que dans un point limité. Ainsi, chez un individu nous n'avons trouvé de son mat qu'à la partie latérale moyenne d'un des côtés du thorax (obs. xxvii) ; chez un autre nous ne l'avons noté qu'au niveau des cartilages costaux et derrière une partie du sternum (obs xxiv).

Dans d'autres cas d'épanchements circonscrits , la sonoréité des parois thorachiques n'est nulle part diminuée , et le diagnostic devient alors trèsobscur. Il en est ainsi dans plusieurs cas de pleurésies interlobaires (obs. xxiii) , diaphragmatiques (obs. xvm, xix , xx), ou bien encore lorsque l'inflammation est bornée à la portion de plèvre qui tapisse la face interne du poumon et les médiastins (obs. xxiv , xxv).

Enfin nous devons rappeler ici que la douleur rend quelquefois la percussion tout-à-fait impraticable.

156. Lorsque , chez un individu atteint de pleurésie avec ou sans épanchement, on applique sur la poitrine l'oreille nue ou armée du stéthoscope , on arrive à des signes plus variés , plus précis que ceux fournis par la percussion.

Dès le début de la maladie , lorsqu'il n'y a point encore épanchement , mais que la douleur est très-vive, le bruit respiratoire est sensiblement plus faible du côté où existe la douleur que du côté opposé. De ce même côté , les parois thorachiques se dilatent moins fortement. La percussion , lorsqu'elle peut être pratiquée, fait d'ailleurs entendre un son égal des deux côtés. Tels sont les phénomènes qu'on observe à cette époque; en voici maintenant l'interprétation : le bruit respiratoire est plus faible du côté affecté, parce que l'intensité de la douleur porte instinctivement le

malade à dilater moins fortement les parois thorachiques de ce côté. De là, diminution de la quantité d'air qui , dans un temps donné, pénètre dans le poumon. Cela est si vrai que, si la douleur est moins vive, le ihoraise dilate également des deux côtés, et que des deux côtés aussi le bruit respiratoire a une égale intensité.

Dés que l'épanchement commence à se former, le bruit respiratoire présente un peu moins de force que du côté resté sain. A mesure que l'épanchement augmente, le bruit respiratoire devient deplusen plus faible, tandis que de l'autre côté il acquiert une intensité beaucoup plus grande que dans l'état physiologique. Ce qu'il faut bien remarquer , c'est que, lors même que l'épanchement est déjà assez considérable , le bruit respiratoire continue à s'entendre, mais seulement beaucoup plus faible que du côté où il n'y a point d'épanchement. Nous l'avons entendu d'une manière trèsdistincte dans un cas où la plèvre contenait un demi-litre de liquide. Enfin , lorsque l'épanchement devient encore plus abondant, le bruit respiratoire cesse tout-à-fait de se faire entendre, soit seulement intérieurement et postérieurement, soit dans toute l'étendue d'un des côtés du thorax. En raison des positions variables que peut prendre le poumon refoulé par le liquide, les signes fournis par l'auscultation, sous le rapport de la présence ou de l'absence du bruit respiratoire dans certaines parties, peuvent présenter quelques anomalies importantes à noter. Ainsi, dans la très-grande majorité des cas, le poumon se trouve refoulé en totalité vers la colonne vertébrale, et le bruit respiratoire cesse progressivement de s'entendre de bas en haut, tant en arrière qu'en avant , le malade étantsupposé assis dans son lit. Mais quelquefois le poumon , au lieu de se porter vers la colonne vertébrale , est directement refoulé d'avant en arrière , et reste appliqué sur les côtes sous forme d'une lame peu épaisse. Alors le bruit respiratoire n'est plus perceptible en avant, tandis qu'en arrière on l'entend encore, mais faible. Le lobe inférieur du poumon peut être retenu à sa place ordinaire par d'anciennes adhérences ; l'épanchement ne peut alors s'effectuer que dans l'espace occupé par le lobe supérieur , le bruit respiratoire ne manque que dans celte partie, et cette circonstance insolite peut portera méconnaître la véritable nature de la maladie.

Lorsque l'épanchement est considérable , avons-nous dit, le bruit respiratoire est nul ; mais tantôt aucun autre bruit ne le remplace , tantôt on entend cette môme respiration bronchique dont nous avons décrit les caractères et indiqué la cause en parlant de la pneumonie. Nous avons dit alors qu'elle pouvait se manifester toutes les fois que l'air ne pouvait pénétrer au-delà des bronches : dans le cas de pneumonie , l'hépatisation du tissu pulmonaire s'oppose à l'introduction de l'air dans les vésicules ; dans le cas d'épanchement pleurétique, la condensation toute mécanique du tissu pulmonaire produit le même effet. L'observation apprend d'ailleurs que la première de ces causes produit beaucoup plus souvent que la seconde le phénomène de la respiration bronchique. Aussi est elle aussi commune

dans les cas de pneumonie au second ou au troisième degré qu'elle est rare dans les cas d'cpanchements pleurétiques. On peut s'en convaincre en parcourant nos observations particulières.

Quand les bronches sont pleines de mucosités, l'interposition d'un liquide entre les poumons et les côtes n'empêche pas d'entendre les différents râles auxquels peut donner lieu l'accumulation de ces mucosités. Cette remarque n'est pas sans importance , car l'existence de ces râles pourrait porter à penser que le poumon se trouve en contact immédiat avec les côtes, et à méconnaître par conséquent la maladie.

Lorsqu'on fait parler un individu sain pendant que l'oreille est appliquée sur sa poitrine , tantôt on entend dans tous les points une résonnance plus ou moins forte, qui se présente selon les individus avec mille modifications de timbre et d'intensité , tantôt cette résonnance est nulle. Si l'on applique l'oreille sur la poitrine d'un malade dont la plèvre est le siège d'un épanchement , il arrive souvent que du côté de cet épanchement la résonnance de la voix est tout autre que du côté opposé. Dans plusieurs cas elle se rapproche assez du timbre de la voix de la chèvre ; de là le nom d'égophonie, sous lequel Laennec désigne cette modification de la voix. Mais il nous semble très-important de noter que ce mot égophonie n'est qu'un terme générique sous lequel il faut comprendre de nombreuses modifications qui ne ressemblent plus à la voix chevrotante. Ainsi , par exemple , Laennec a remarqué lui-même que souvent ce n'est plus un chevrotement qu'on entend , mais bien un bruit tout-à-fait analogue à la voix du Polichinelle. D'autres fois il semblerait que la voix passe au travers d'une trompette; ou bien elle est comme étouffée , et l'articulation de chaque mot est accompagnée d'une sorte de souffle tout particulier. Ailleurs on croirait entendre un de ces instruments de la foire , connus vulgairement sous le nom de mirlitons ; il faut d'ailleurs se garder de confondre ces différents bruits anormaux , qui se lient à l'existence d'un épanchement , avec la simple résonnance de la voix ; car cette résonnance est au contraire plus forte du côté opposé à celui où a lieu l'épanchement. Souvent les diverses nuances de fégophonie n'existent que par intervalles et ne se marquent que dans la prononciation de certains mots. Nous avons vu, par exemple, un malade chez lequel le chevrotement delà voix existait seulement, mais d'une manière très-marquée , lorsqu'il prononçait le mot oui.

On sent facilement que de ces nombreuses variétés dans la résonnance de la voix pourraient résulter de fréquentes illusions , et qu'il serait même possible que l'on regardât comme un effet pathologique un phénomène de l'état de santé. Mais il est un moyen assuré d'éviter l'erreur , c'est de ne jamais prononcer s'il y a , ou non , égophonie , avant d'avoir entendu aussi la voix du côté présumé sain. Souvent, après avoir cru qu'il y

avait égophonie là où les autres signes annonçaient un épanchement , on n'a reconnu l'erreur qu'après avoir appliqué l'oreille sur le côté opposé.

La voix ne présente aucune modiû cation, tant que répanchement est très-peu considérable; les différentes variétés de l'égophonie apparaissent lorsque l'épanchement devient plus abondant; s'il augmente encore, la résonnance particulière de la voix disparaît de nouveau. Cependant cette règle n'est pas aussi constante qu'on l'a établie. Nous avons très-manifestement entendu la voix résonner tout autrement que du côté sain , dans un cas où un épanchement énorme existait dans la plèvre; on entendait en même temps la respiration bronchique à un très-haut degré (obs. xxi). Dans cesdeux cas la cause de la résonnance de la voix n'est pas vraisemblablement la même. Lorsque l'épanchement est peu considérable, le son de la voix est modifié par le seul fait de sa transmission à travers un liquide , alors le poumon n'est que médiocrement comprimé ; mais si, par suite de l'augmentation de l'épanchement, cette compression devient extrême , si l'air ne peut plus pénétrer au-delà des grosses bronches, il vibre dans celles-ci d'une manière particulière , qui donne lieu , d'une part , à la respiration bronchique , et, d'autre part, à une résonnance toute spéciale de la voix, qui se rapproche plus ou moins d'un véritable chevrotement. La nature du corps interposé entre le poumon et les côtes ne semble plus avoir départ à la production de ces phénomènes ; cela est si vrai, qu'on les retrouveabsolument identiques dans des cas où la plèvre n'est le siège d'aucun épanchement. Nous avons vu, en effet, que lorsqu'un poumon esthépatisé, on entend, en même temps que la respiration bronchique, une résonnance particulière de la voix , qui tantôt ressemble à celle qui existe lorsqu'il y a dilatation des bronches, tantôt simule plus ou moins parfaitement la pecloriloquie, et tantôt enfin se rapproche du chevrotement qui constitue la véritable égophonie.

Nous croyons pouvoir conclure des considérations précédentes , que la différence qui existe entre la résonnance de la voix produite par un épanchement dans la plèvre, et la résonnance de la voix qu'on entend dans le cas d'hépatisation pulmonaire , n'est pas assez tranchée dans tous les cas pour qu'on puisse regarder l'égophonie comme le signe certain , pathognomonique , d'un épanchement pleurétique. Toutefois une distinction doit être ici établie. §\ en même temps que le son est un peu mat , et qu'il y a égophonie , on entend le bruit naturel d'expansion pulmonaire , sans mélange d'aucun râle crépitant ,

mais seulement plus faible que du côté opposé , on peut être certain qu'il y a épanchement, et non pneumonie ; si , au contraire, avec un son très-mat et une résonnance delà voix qui se rapproche plus ou moins du chevrotement , on n'entend aucun bruit respiratoire, ou bien si celui-ci a été remplacé par le bruit de la respiration bronchique, il nous semble impossible de décider, d'après ces seuls signes, s'il y a épanchement dans la plèvre, ou inflammation du parenchyme pulmonaire. Dans ce cas, l'absence de toute expectoration sanguinolente est une très-forte présomption en faveur de l'existence d'un épanchement; on en acquiert la certitude si l'on observe que le côté affecté est plus dilaté que l'autre (1).

(1) Aux signes physiques qui viennent d'être indiqués on peut ajouter les suivants , qui me semblent être d'une grande valeur, et dont j'ai vérifié toute l'exactitude avec M. Reynaud , qui le premier les a fait connaître. Je crois ne pouvoir mieux faire que de transcrire ici textuellement les propres paroles de cet habile observateur.

« L'absence plus ou moins complète des vibrations des parois thorachiques perçues par la main appliquée contre elles au moment où le malade parle , est l'indice certain , quand elle n'a lieu que d'un côté , qu'un épanchement pleurétique plus ou moins abondant existe dans ce même côté. Cette exploration ne nécessite point que le malade soit assis ni découvert. L'appréciation de la différence existant sous ce rapport dans les deux côtes de la poitrine , peut faire reconnaître la quantité du liquide épanché ; et cette même appréciation, faite à diverses hauteurs dans le côté affecté, permet souvent de reconnaître celle à laquelle il s'élève, et de déterminer son niveau. Dans les cas où une pneumonie coïncidera avec l'épanchement pleurétique , et alors bien souvent les symptômes qui appartiennent à l'inflammation du parenchyme de l'organe manquent entièrement, on verra apparaître l'un de ses signes (le râle crépitant) en faisant coucher le malade sur le ventre. Dans ce cas aussi on verra l'égophonie devenir bronchophonie. Le malade étant couché dans cette même position, qu'il existe, ou non , pneumomie , l'épanchement sera reconnu aux signes suivants : un bruit très-marqué , semblable à celui de deux corps frottant l'un contre l'autre, un peu saccadé , ayant lieu alternativement de haut en bas et de bas en haut dans les mouvements d'expiration et d'inspiration , et plus ou moins marqué , plus ou moins rapide, suivant l'étendue et la rapidité de ces mêmes mouvements, sera sensible à l'oreille nue ou armée du stéthoscope , appliquée sur le côté malade. Plusieurs circonstances anatomiques, faci-

157. L'inflammation de la plèvre est accompagnée d'un trouble plus ou moins marqué des diverses fonctions. Ainsi, dans les cas les plus ordinaires , la circulation est accélérée , la chaleur de la peau augmentée; en un mot il y a fièvre. Dans la période d'acuité , le pouls est communément remarquable par sa dureté; il contraste avec le pouls mou de la pneumonie, avec le pouls petit et serré de l'inflammation de la séreuse abdominale.

Tant que la phlegmasie de la plèvre ne cède pas , la fièvre persiste; lorsqu'elle se modère ou qu'elle passe à l'état chronique , la peau perd sa chaleur , mais le pouls conserve une fréquence habituelle qui chaque soir devient plus considérable; chaque soir aussi la température de la peau s'élève. Il ne paraît y avoir de sueur abondante que dans le cas où des tubercules viennent à se développer dans la plèvre ou dans les fausses membranes qui la tapissent.

Enfin , dans un degré encore plus chronique de la maladie , le pouls perd lui-même sa fréquence , et toute espèce de mouvement fébrile disparaît. Cette apyrexie complète coïncide constamment avec une respiration libre. Dans cet état, le malade est loin d'être guéri ; car l'auscultation et la percussion font encore reconnaître l'existence d'un épanchement plus ou moins considérable; mais le malade se trouve placé dans les conditions les plus favorables à la résorption de l'épanchement. Ce fait est un de ceux qui peuvent servir à démontrer combien était erronée l'opinion des anciens , qui pensaient que la fièvre était nécessaire à la résolution de la plupart des maladies chroniques. L'observation prouve , au contraire , qu'une phlegmasie chronique ne peut guère se terminer heureusement qu'autant que la fièvre a d'abord cessé. C'est encore ainsi que, lorsque des tissus accidentels (tubercules , squirrhes , etc.) se développent dans un organe quelconque , ils ne produisent en général aucun désordre tant que la fièvre ne survient pas. Celle-ci ,

les à apprécier , peuvent s'opposer à ce que ce phénomène ait toujours lieu. » (Thèse inaugurale, 1829.)

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loin de favoriser leur résolution , comme l'admettaient les anciens , est l'indice de leur ramollissement , et c'est communément à dater de l'apparition du mouvement fébrile que des symptômes graves commencent à se manifester.

Le sang tiré de la veine nous a présenté presque toujours un caillot plus ou moins dense recouvert d'une couenne épaisse. Les cas où cette couenne a manqué sont si peu nombreux , qu'ils ne nous semblent devoir être considérés que comme de simples exceptions à une règle très-générale. L'existence à peu près constante de la couenne du sang chez les individus atteints de pleurésie est d'ailleurs un phénomène qui a fixé depuis longtemps l'attention des observateurs.

Les fonctions digestives ne présentent de trouble notable que dans le cas de complications.

On a noté comme coïncidant souvent avec un épanchement dans la plèvre , l'infiltration séreuse des membres du même côté que l'épanchement. Nous n'avons observé cette coïncidence qu'une seule fois.

La sécrétion urinaire est diminuée , troublée , pervertie , comme dans tous les cas d'inflammation.

Enfin , la nutrition proprement dite présente ordinairement une altération profonde , d'où résulte le marasme lorsqu'il y a pleurésie chronique avec épanchement. Le dépérissement est surtout marqué , lorsqu'il y a fièvre et dyspnée : au contraire, quand la respiration est peu gênée et la fièvre nulle , un épanchement considérable dans la plèvre peut exister très-longtemps sans que la nutrition paraisse altérée en aucune manière; nous avons cité plusieurs cas remarquables de ce genre. (Obs. vu, ix, x, xi, xxxv.)

158. Récapitulons maintenant les différents symptômes que nous venons de passer en revue , et présentons-les dans leur ordre accoutumé.

L'invasion de la pleurésie est marquée par une douleur ayant le plus souvent son siège au-dessous de l'un des seins , précédée ou accompagnée de frisson ; en même temps on observe une toux sèche , de la dyspnée , de la fièvre , et souvent une faiblesse plus grande du bruit respiratoire du côté où existe la douleur. Si aucun épanchement n'a lieu , ces symptômes se

dissipent ordinairement au bout de quelques jours, et la guérison a lieu.

Si la plèvre devient le siège d'un épanchement, de nouveaux symptômes apparaissent : du côlé de l'épanchement , le son est mat ; le bruit d'expansion pulmonaire est d'abord faible, puis nul ou remplacé par le bruit de respiration bronchique , laquelle toutefois, nous le répétons encore , se montre beaucoup plus rarement en pareil casque lorsqu'il y a pneumonie; la voix présente les différentes variétés de résonnance de la voix que nous avons indiquées , les parois thorachiques du côlé affecté subissent une dilatation plus ou moins marquée.

Cette série de phénomènes peut entraîner la mort dans un espace de temps très-court ; on doit craindre cette terminaison , si la respiration est très-gènée, et si la fièvre est intense. Si, au contraire, la dyspnée devient moindre , si le mouvement fébrile diminue , la maladie se prolonge ; elle passe à l'état chronique , et alors elle peut encore se terminer soit par la mort, soit par le retour à la santé.

La mort survient le plus souvent, dans ce cas , au milieu d'un état de dépérissement et de marasme , qui semble résulter à la fois et de l'insuffisance de l'hématose qui a lieu par suite de l'inertie complète de l'un des poumons, et de la seule existence d'une phlegmasie chronique avec suppuration abondante et production fréquente de tissus accidentels. D'autres fois , la mort est due à l'exaspération subite de la pleurésie, qui, après avoir existé impunément pendant plusieurs mois sous forme chronique, devient rapidement mortelle, dès que, sous l'influence d'une cause plus ou moins appréciable, elle repasse à l'état aigu. Enfin, la terminaison fatale a été plus d'une fois accélérée par une communication spontanément établie entre la cavité de la plèvre et l'extérieur, soit à travers les parois thorachiques , soit à travers les bronches. <

Une terminaison favorable est annoncée par la cessation de la fièvre, le peu de gêne de la respiration, le bon état de la nutrition et des forces. Lorsque cet ensemble de circonstances existe, la résorption de l'épauchement a ordinairement lieu dans un espace de temps plus ou moins long ; et si le poumon ne peut se dilater assez pour se mettre en contact avec les côtes, celles-ci s'affaissent d'une manière plus ou moins notable, ainsi que nous l'avons dit plus haut. Quelquefois, aussi, une guérison rapide a lieu, après que l'épanchement s'est frayé une issue au-dehors à travers les bronches ou les parois thorachiques.

Des phénomènes critiques se manifestent souvent en même temps que la pleurésie se résout. Unede nos observations nous amontré, parexemple, une inétrorrhagie manifestement critique (obs. mj. Ailleurs , nous avons noté des sueurs dont le caractère critique ne semblait pas moins évident (obs. i , îv , vu , vm). Nous avons cité dans le volume précédent l'observation fort remarquable d'un épanchement séreux dans les plèvres, qui disparut en même tempsqu'un flux bronchique très abondant se manifesta, comme si dans ce cas une véritable métastase avait eu lien.

159. Nous n'aurions présenté qu'un tableau bien incomplet <le la pleurésie , si nous ne disions que les symptômes qui l'annoncent sont loin d'exister toujours tels que nous venons de les décrire. Ainsi il est des pleurésies avec ou sans épanchement , qui ne sont accompagnées ni de douleur , ni de toux , ni de dyspnée, ni d'accélération du pouls. Il en est d'autres où, en raison du siège de l'inflammation , on n'observe ni matité du son, ni modification du murmure respiratoire ou de la voix. Qu'il nous suffise de rappeler ici ces remarquables anomalies sur lesquelles nous avons insisté , soit dans les observations particulières , soit dans l'examen spécial que nous avons fait de chacun des symptômes de la pleurésie.

Nous ne ferons que rappeler aussi les principales variétés de la pleurésie , ayant déjà indiqué les symptômes de chacune d'elles. Ainsi on doit particulièrement distinguer la pleurésie avec ou sans épanchement , manifeste ou latente , double ou simple , générale ou partielle ; parmi les pleurésies partielles il faut surtout noter les pleurésies interlobaire , diaphragmatique et médiane. Trois autres variétés peuvent encore être établies d'après la nature du liquide épanché , selon que ce liquide est du pus , de la sérosité plus ou moins limpide, ou du sang.

160. Parmi les maladies qui compliquent le plus souvent la pleurésie , les unes ont leur siège dans le thorax , et les autres hors de cette cavité. Au nombre des premières se rangent la pneumonie, la péricardite , et enfin le pneumo-thorax. Nous avons vu que celui-ci n'est que très-rarement le résultat d'une exhalation gazeuse de la plèvre; il se manifeste le plus ordinairement par suite d'une communication accidentellement établie entre la cavité de la plèvre et les voies aériennes. Lorsqu'il y a beaucoup de gaz et peu de liquide , le son n'est mat qu'inférieurement , tandis que plus haut la sonoréité de la poitrine est augmentée, en même temps que le bruit respiratoire est nul. Cependant , lorsque l'ouverture de communication entre la plèvre et les bronches est très-large , on entend à chaque mouvement inspiratoire une sorte de souille analogue à celui que produit l'entrée de l'air dans de vastes excavations tuberculeuses qui sont à peu près vides. Dans d'autres circonstances , nous

avons entendu un véritable gargouillement , d'autres fois enfin le tintement métallique , tel qu'il a été si bien décrit par Laennec. Ces différents phénomènes doivent nécessairement varier, en raison de la largeur et de la forme de la fistule pulmonaire , de la disposition de la cavité creusée dans le poumon , de la grandeur des tuyaux bronchiques qui s'y ouvrent , enfin de la quantité respective de gaz et de liquide contenus dans la plèvre. Le tintement métallique ne nous semble pas être dans ce cas un signe pathognomonique , car nous l'avons retrouvé trèsmarqué dans des cas de simples excavations tuberculeuses. Un signe beaucoup moins équivoque nous paraît être le bruit que produit la succussion du thorax , telle qu'Hippocrate la pratiquait. Elle fait entendre très-distinctement dans l'intérieur du thorax un flot de liquide , qui ne peut exister que lorsque la plèvre contient à la fois des liquides et des gaz. Mais une pareille succussion serait souvent trop pénible pour le malade , pour pouvoir être tentée.

161. Le pronostic de la pleurésie varie suivant un grand nombre de circonstances. Il n'est pas besoin de dire que la pleurésie sans épanchement est en général beaucoup moins grave que la pleurésie avec épanchement. Bornée à une petite étendue , la pleurésie sèche est souvent une maladie fort légère , qui ne gêne pas la respiration , et qui n'excite aucun trouble sympathique. Si au contraire elle est générale , si elle existe à la fois des deux côtés , elle peut être rapidement mortelle , avant qu'aucun épanchement n'ait eu lieu.

Le siège de la pleurésie influe aussi sur la gravité du pronostic. Ainsi l'observation a appris que la pleurésie diaphragmatique est en général accompagnée de symptômes plus fâcheux qu'une inflammation plus étendue d'autres portions de la plèvre.

Lorsqu'il y a épanchement , la gravité du pronostic est en raison directe de la quantité de cet épanchement. Une double collection , pour peu qu'elle soit abondante , est un cas presque toujours mortel. Nous avons cité cependant des exemples de guérison. De même, d'ailleurs , qu'en raison de la disposition des individus l'inflammation d'une très-petite partie du

parenchyme pulmonaire est quelquefois plus funeste qu'une inflammation beaucoup plus étendue , de même un épanchement médiocre cause souvent la mort , tandis que d'autres malades ne succombent pas à un épanchement infiniment plus considérable.

Il est vraisemblable qu'une collection purulente est plus fâcheuse qu'une collection séreuse. Rien ne prouve que l'épanchement de sang soit accompagné de symptômes plus graves que les autres épanchements.

La gêne de la respiration , la persistance de la fièvre , sont toujours d'un fâcheux augure. On ne peut guère espérer la résorption de l'épanchement que lorsque la fièvre est trèsmodérée ou nulle, et la dyspnée légère.

Si , malgré le peu d'étendue de l'épanchement , le malade dépérit de plus en plus , et que des sueurs abondantes surviennent , on doit craindre le développement des tubercules dans la plèvre enflammée.

162. Le traitement de la pleurésie repose sur les mêmes bases que celui de la pneumonie ; aussi , nous étant déjà beaucoup étendu sur ce dernier , nous ne dirons ici que peu de choses, de peur de tomber dans d'inutiles répétitions.

Les émissions sanguines doivent être abondamment pratiquées dès le début de la maladie. Lorsque la douleur apparaît , et qu'il n'existe encore aucun épanchement, des sangsues appliquées en grande partie sur le côté douloureux font souvent avorter la maladie. On obtiendra plus sûrement cet effet, si, avant l'application des sangsues, on pratique une saignée générale. La combinaison de ces deux sortes d'émissions sanguines est infiniment utile.

Lorsque répanchement existe , on doit encore avoir recours hardiment aux saignées, dans le double but de s'opposer aux progrès ultérieurs de l'inflammation , et de diminuer la quantité de sang qui , dans un temps donné , doit traverser le poumon comprimé. Tant que la dyspnée est considérable , la fièvre intense et les forces en bon état , on ne doit pas craindre d'insister sur les émissions sanguines. Ou doit encore y revenir, si, après que la phlegmasie a passé à l'état chronique , elle vient à s'exaspérer de nouveau.

En même temps que l'on pratique d'abondantes émissions sanguines, il ne faut pas négliger de maintenir continuellement appliqués sur le côté affecté de larges cataplasmes émollients. Ce moyen peut avoir surtoutquel-

<jue efficacité chez les individus dont les muscles des parois thorachiqoes sont peu épais.

Tant que la fièvre est intense, on ne doit avoir recours aux révulsifs qu'avec beaucoup de précaution ; mais , dès qu'elle se modère , et qu'on n'observe pas de signes de forte réaction , un large vésicatoire doit être appliqué sur le côté malade. Chez des individus irritables , le vésicatoire rappelle quelquefois la fièvre ; il faut alors en diminuer la surface , sans le sécher entièrement. Si , au bout d'un certain temps , l'épanchement ne diminue pas , on pourra essayer de changer le mode d'irritation de la peau. On séchera le vésicatoire de la poitrine , et on en appliquera d'autres aux extrémités inférieures. On remplacera le vésicatoire du thorax , soit par un séton , dont on entretiendra pendant long-temps la suppuration, soit par un moxa,qui sera transformé en un profond cautère.

Il arrive une époque où il n'existe plus réellement d'inflammation , et où l'épanchement n'est plus nuisible qu'à la manière d'un corps étranger qui comprime le poumon. 11 est alors douteux que les moyens révulsifs dont nous venons de parler soient encore de quelque utilité. A cette époque , différents moyens diurétiques et diaphoniques peuvent être employés avec avantage, pourvu toutefois qu'on mesure bien leur action , et que ces remèdes ne deviennent pas des stimulants qui, portés dans le torrent circulatoire , aillent réveiller l'inflammation de la plèvre. Mais , ce qui doit être surtout recommandé à cette époque , ce qui doit particulièrement favoriser la guérison , c'est la grande sévérité du régime, c'est l'éloignement de toutes les causes qui peuvent irriter la plèvre. En suivant ces préceptes avec persévérance, on ramène peu à peu la plèvre à son élat physiologique, et on la place dans les conditions les plus favorables pour que la résorption de l'épanchement puisse s'opérer.

Lorsque , malgré tous les moyens mis en usage , l'épanchement persiste, faut-il avoir recours à l'opération de l'empyème ? Cette opération a été surtout pratiquée jusqu'à présent dans le cas où l'épanchement était le résultat d'une plaie pénétrante de la poitrine ; elle a spécialement réussi, lorsque cet épanchement était formé par du sang. L'inflammation est alors nulle ou très-secondaire, et aucun obstacle n'empêche le poumon de se dilater et de reprendre son volume accoutumé , aussitôt que le liquide accidentellement épanché a été évacué. Les circonstances sont loin d'être les mêmes dans le cas où l'épanchement est le résultat d'une véritable inflammation de la plèvre. Deux cas peuvent alors se présenter : dans un premier cas , l'on pratique l'opération , lorsque l'inflammation persiste encore , et elle est alors inutile ; car on ne détruit pas la cause , et à peine le liquide est-il évacué qu'il doit tendre à se reproduire. Dans un second cas , on tente l'opération lorsqu'il n'y a plus proprement d'inflammation , et que le liquide amassé dans la cavité de la plèvre n'est plus qu'un corps étranger dont la présence seule est un obstacle à la guérison. Nous avons cité plus d'un cas de ce genre. Mais ici de nouvelles circonstances peuvent

s'opposer au succès de l'opération. Des fausses membranes denses et solides recouvrent souvent le poumon , le maintiennent fortement appliqué sur les parties latérales de la colonne vertébrale; et, comme une sorte de barrière , ne lui permettent point de se rapprocher des côtes. L'opération de l'empyème peut d'ailleurs , chez les sujets irritables, rallumer une inflammation mal éteinte , de même que chez les asciliques l'opération de la paracentèse a plus d'une fois produit des péritonites.

Enfin la difficulté de distinguer d'une manière sûre, dans tous les cas, s'il y a épanchement pleurétique ou hépatisation du poumon, est une des causes qui doit s'opposer à ce que l'on pratique fréquemment l'opération de l'empyème. Des nuances si délicates, et souvent si peu tranchées, séparent l'égophonie, signe d'un épanchement, d'avec le retentissement particulier de la voix, signé d'une hépatisation pulmonaire, que, selon nous, il ne seraitpoint prudent de se décider à pratiquer l'opération de l'empyème, par cela seul qu'on aurait constaté l'existence de l'égophonie (1). Cette opération ne nous semble devoir être tentée que lorsque , outre les signes ordinaires de l'épanchement , il y a dilatation non douteuse du thorax , et fluctuation manifeste à travers les espaces intercostaux qui , rejetés en dehors , dépassent le niveau des côtes.

(1) Voyez pag. 428 , ce que nous avons dit sur le diagnostic différentiel de la pleurésie avec épanchement, et de la pneumonie.