OBSERVATIONS RELATIVES ALX CONGESTIONS SANGUINES BU FOIE

Ire OBSERVATION.

Affection organique du cœur. Tumeur dans Phypocondre droit, dont l’apparition coïncide avec chaque augmentation de dyspnée. Foie très-volumineux et gorgé de sang.

Un ferblantier, âgé de 46 ans, disait être asthmatique depuis sa jeunesse. Un an seulement avant d’être soumis à notre examen, il s’était aperçu d’un léger œdème autour des malléoles ; cet œdème avait gagné peu à peu la totalité des membres abdominaux, en procédant de bas en haut ; plus tard encore, les bourses , et enfin l’abdomen s'étaient tuméfiés. Au bout de trois mois de durée, cette hydropisie se dissipa ; mais elle reparut deux mois avant l’entrée du malade à la Charité ; alors l’hydropisie était à peu près générale dans le tissu cellulaire sous-cutané; l’ascite n’était pas très-considéralde ; la respiration était extrêmement gênée; la position assise était la seule quepût garder le malade. Les battements du cœuir ne s’entendaient que faiblement, et avec beaucoup d’irrégularité dans leur rbythme, à la région précordiale, dans toute l’étendue du sternum, et à l’épigastre; le pouls se sentait à peine; on entendait souvent de suite plusieurs battements du cœur, sans qu’il fût possible de percevoir les pulsations artérielles. L’bypocondre droit était tendu, sans être douloureux : on y reconnaissait par le palper un corps arrondi, qui, semblant partir de derrière les côtes, se|terminait par un bord mousse un peu au-dessus du niveau de la région ombilicale. M, Lcrminier prescrivit une saignée d’une livre, et 1 application de vingt sangsues à l'anus, A me-

MALADIES DE L’ABJ)OMEX.

sure que le sang coulait de la veine, le malade semblait renaître : sa respiration devenait plus libre, et le pouls se sentait mieux. Le lendemain matin, cet individu, qui la veille semblait mourant, n’était plus reconnaissable. La face avait perdu sa lividité ; le pouls était redevenu régulier et assez fort ; les battements du cœur s’entendaient d’une manière moins eonfuse. Un notable changement avait eu lieu en même temps dans l’hy' pochondre droit ; il avait repris sa souplesse, et l’on n’y sentait plus de tumeur. Pendant les trois semaines suivantes, l’état du malade resta à peu près semblable à celui qu’il nous avait offert à la suite de la double émission de sang par la lancette et par les' sangsues. L’hydropisie n’augmenta ni ne diminua. Mais au bout de ce temps, et sans cause connue, la gêne de la respiration redevint tout à coup très-considérable ; le pouls parut de nouveau très-faible, irrégulier ; la face prit une teinte livide, et en même temps le foie redescendit dans l’hypoehondre, où, comme la première fois , on put le reconnaître facilement par le palper. Les émissions sanguines avaient déjà si bien réussi, qu’elles furent encore essayées : mais cette fois elles n’eurent plus la même efficacité ; l’état d’asphyxie devint de plus en plus prononcé, et le malade ne tarda pas à succomber.

OUVERTURE UU CADAVRE

Aspect violacé de la face conservé après la mort ; lividité des bras et des jambes.

Sang noir, semblable à de la gelée de groseilles, dans les quatre cavités du cœur qu’il distend. Vidée du sang qu’elle contient, la cavité agrandie du ventricule droit ne s affaisse pas ; ses parois sont hypertrophiées. La cavité du ventricule gauche a aussi de très-grandes dimensions, et ses parois ont une épaisseur qui surpasse de beaucoup celle de leur état normal. Les différents Orifices du cœur sont libres. On ne trouve dans 1 aorte que quelques petites taches blanchâtres à sa surface interne. Les poumons sont engoués, mais sains.

Dans l’abdomen, le foie est remarquable par son volume ; il dépasse de plusieurs travers de doigt le rebord cartilagineux des côtes : par l’incision et une pression légère, on en fait ruisseler une énorme quantité de sang. Son tissu, de consistance ordinaire, présente une teinte rouge à peu près uniforme , plus foncée cependant là où existe naturellement la substance que nous avons appelée spongieuse ou caverneuse et qui parait être le plus éminemment vasculaire. La vésicule contient une petite quantité de bile jaune. Tous les tissus sont généralement gorgés de sang.

Cette observation fournit un exemple remarquable d’une de ces con» gestions sanguines toutes mécaniques, dont le foie peut devenir le siège chez les individus atteints d’une affection organique du cœur. Dans la partie la plus vasculaire du foie s’accumule de plus en plus tout le sang qui , apporté au foie par la veine porte, ne peut pas passer dans le cœur, , et de celui-ci il peut aussi en refluer une certaine quantité. Alors le foie se tuméfie, comme on voit, par exemple, se gonfler les corps caverneux du pénis chez les individus qu’on étrangle. Ce qu’il y a de remarquable, c’est l’extrême rapidité avec laquelle , d’une })art , le foie peut de la sorte

V,m Cj.iMQUE MÉDICALE.

acquérir souvcut uii voiume prodigieux, et avec laquelle, d’autre part, il reprend son volume normal, dès que la gêne de la circulation veineuse est devenue moins considérable. Ce véritable retrait du foie fut ici bien manifeste à la suite des premières émissions sanguines.

Ile OBSERVATION .

Congestion sanguine active du foie , sans altération de sa texture (Premier degré de

l’hépatite aiguë,) Ictère fébrile. Tumeur dansl’hypocliondre droit. Irritation sympathique du cerveau.

Un ouvrier à la Monnaie, d’un âge moyen, fortement constitué, peau brune, cheveux noirs, était atteint d’un ictère avec fièvre, lorsqu’il entra à la Charité. Huit jours auparavant, sa santé, bonne jusqu’alors, avait commencé à se déranger. Il avait ressenti d’abord une gêne insolite, une sorte de pesanteur vers l'hypochondre droit. Le docteur Rouzet, consulté alors, reconnut l’existence d’une tumeur dans cet hypochondre, et bientôt de la fièvre survint. Le malade fut saigné. Lorsque nous le vîmes, il avait un ictèi'e très-prononcé, qui n’existait que depuis trois jours : le pouls était fréquent et la peau chaude. Le malade n’accusait aucune douleur; mais, en palpant l’abdomen, on reconnaissait facilement dans l’hypochondre droit le foie développé. La tumeur qu’il constituait s’étendait depuis le rebord cartilagineux des côtes, derrière lesquelles elle semblait se prolonger, jusqu’un peu au-dessus du niveau de l’ombilic ; on circonscrivait avec assez de facilité le bord tranchant de l’organe ; la tumeur ne dépassait pas la ligne blanche ; elle ne causait point de douleur, soit spontanément, soit par la pression. La langue était blanchâtre, sans pointillé rouge; la bouche sans amertume; l’appétit était perdu, la soif assez vive, l’épigastre indolent, les selles ordinaires (elles étaient jaunes et médiocrement consistantes ; il y en avait eu régulièrement une à deux en quai'ante-huit heures depuis le commencement de la maladie). Les urines étaient peu abondantes, et d’un jaune orangé très-remarquable.

Cet individu fut regardé comme atteint d’un hépatite aiguë. {Vingt-cinq sangsues d l’anus ; tisanes émollientes .)

Pendant les cinq jours suivants, l’état du malade resta à peu près le même. Le mouvement fébrile était aussi intense, et chaque nuit un peu de délire survenait. Dans la matinée du septième jour à dater de l’époque de l’entrée du malade à la Charité, le délire de la nuit persistait : il regardait fixement les personnes qui l’entouraient sans répondre à leurs questions ; puis il parlait seul, et tenait les propos les plus incohérents. La face était rouge, les yeux injectés ; la langue conservait le même aspect qvie les jours précédents ; le pouls battait de cent quinze à cent vingt fois par minute ; la peau était brûlante et sèche ; la teinte ictérique plus prononcée que jamais. ( Vingt sangsues sur le trajet de chaque jugulaire : sinapismes aux jambes, lavement avec une once de sulfate de soudé).

Dans la journée, alternative de coma profond et d’agitation violente, pendant laquelle il pousse de temps en temps un cri aigu, qui semble indiquer une vive souffrance, réelle ou imaginaire. Dans la soirée, l’éiève de garde pratique avec peine une saignée de trois palettes. Le sang tiré de la veine se rassemble en un caillot petit et dense, que recouvre une couenne assez épaisse. Cependant, les deux jours suivants, les accidents cérébraux persistent aussi intenses et sous la même forme ; puis ils changent brusquement de caractère : l’état comateux devient continuel ; le malade tombe dans un assoupissement dont rien ne peut le tirer. Lorsqu’on lui adresse la parole à voix

jlAJ.lDlES DE L’ABDOMEN.

DJO

haute à plusieurs i-eprises, il ouvre les yeux comme un homme qu’on réveille, ne répond rien, les referme, et semble s’endormir de nouveau. Les membres soulevés retombent de leur propre poids, comme des masses inertes ; cependant la peau qui les recouvre a conservé de la sensibilité, et la force de contraction musculaire n’y est pas abolie, car le malade les retire avec assez de vivacité lorsqu’on les pince. La langue, aperçue au fond de la bouche, ne paraît pas être déviée de son état normal. — D’ailleurs, même tumeur dans l’hypochondre droit; même état du pouls ; persistance de rictère. Cependant les poumons ne tardent pas à s’engouer; la respiration devient râlante, et le malade succombe dans une sorte d’état apoplectique, te douzième jour de son entrée à la Charité, et le vingtième à dater de l’époque de l’apparition des premiers phénomènes morbides. Dans les trois derniers jours, on avait appliqué des vésicatoires au.x extrémités inférieures, et un autre à la nuque.

OUVERTURE DU CADAVRE

l.es méninges étaient assez vivement injectées, et de ta substance du cerveau, coupée par tranches , on voyait sortir par beaucoup de petits points, orifices d’autant de vaisseaux , des gouttelettes de sang. L’encéphale et ses membranes étaient donc le siège d’une assez forte congestion sanguine ; cependant bien des fois on observe une congestion pareille chez des individus dont le système nerveux n’a présenté aucun trouble fonctionnel. Peu de sérosité était épanchée dans les ventricules et à la base du crâne. Les diverses parties de l’encéphale furent examinées chacune isolément avec le plus grand soin ; on n’y découvrit aucune altération non plus que dans la moelle épinière , examinée jusqu’au commencement de sa portion dorsale.

On ne trouva rien de notable dans les organes thorachiques, qu’un engouement séreux des poumons très-considérable.

Le premier objet qui nous frappa, en ouvrant la cavité abdominale, fut le volume du foie. 11 dépassait de plusieurs travers de doigt le rebord des côtes. Vu extérieurement, il était d’un rouge intense. Chaque incision qu’on y pratiquait en faisait écouler une très-grande quantité de sang. D’ailleurs , son tissu , à peu près uniformément rouge , ne présentait pas d’autre altération appréciable. Les canaux biliaires et la vésicule n’offrirent non plus aucune lésion. Le tube digestif, ouvert depuis l’orifice cardiaque de l’estomac jusqu’à l’anus, ne présenta autre chose que des veines injectées qui rampaient en ass^z grand nombre dans le tissu cellulaire sous-muqueux de l’estomac et de divev’ses parties de l’intestin grêle. Il y avait aussi de grosses veines gorgées de sang dans le mésentère. Les autres organes furent trouvés dans leur état naturel.

Les eartilages des côtes , les membranes fibreuses enveloppantes de l’encéphale , du cœur et de la rate , le liquide contenu dans le canal thorachique , offraient une teinte jaune très-prononcée. Cette teinte était moins intense, mais réelle cependant, à la surface externe des intestins.

La maladie dont nous venons de tracer Ehistoire préseole deux périodes distinctes à étudier. La première est marquée par les symptômes locaux et généraux d’une affection aiguë du foie; dans la seconde, apparaissent des symptômes nerveux très-graves. Dans la première période

CLliMQÜE MÉDICALE.

il y a tuméfaction du foie, fièvre et ictère; la douleur est nulle;* on n’observe d’ailleurs aucun symptôme qui puisse faire soupçonner que l’affection du foie a été consécutive à une lésion des voies digestives ; et après la mort, celles-ci sont trouvées parfaitement saines. On ne trouva rien non plus , à l’ouverture du cadavre , dans les canaux biliaires , qui pùt expliquer l’ictère. Celui-ci avait-il pu être seulenîiènt produit par la congestion sanguine considérable dont le foie était le siège ? D’ailleurs , pendant la vie , nous eûmes la^certitude que les voies d’excrétion de la bile étaient également libres, car les selles furent constamment teintes en jaune. Ainsi voilà un cas qui démontre la possibilité de la production de l’ictère, sans obstruction préalable des conduits hépatique ou cholédoque.

Avant que les accidents nerveux de la seconde période fussent trèsprononcés, il y avait eu déjà, pendant plusieurs nuits, un délire intermittent qui semblait dépendre d’une irritation sympathique dont le cerveau devenait périodiquement le siège. La mort fut le résultat manifeste de cette irritation devenue continue. 11 y eut d’abord exaltation , puis abolition de rinnervation ; et ce fut lorsque l’influence nerveuse eut cessé d’agir , suivant son mode normal , sur les poumons , que l’engouement de ceux-ci précéda de peu de temps rextinclioii de la vie. Cependant , que trouvons-nous pour expliquer tous ces graves symptômes , pour nous rendre compte de ce trouble si remarquable de l’action des centres nerveux? Un peu plus de sang que de coutume accumulé dans les vaisseaux du cerveau et de ses membranes enveloppantes ; un peu plus de sang que d’ordinaire engorgeant aussi les vaisseaux du foie , et rien autre chose!.... Bien souvent on trouve de pareilles congestions, et rien de semblable dans les symptômes. Cependant nous ne pouvons guère nous refuser à croire que , dans ce cas particulier , ceux-ci en dépendissent : née avec l’ictère et la fièvre, la congestion sanguine du foie, annoncée pendant la vie par la tuméfaction de l’hypochondre , paraissait bien avoir produit et cet ictère et cette fièvre ; le délire nocturne des premiers temps semblait en être également une dépendance; et si cette opinion est regardée comme fondée , on ne fera qu’en accepter la conséquence en reconnaissant qu’un degré de plus d’irritation sympathique de l’encéphale a pu produire tous ces désordres nerveux ultérieurs. Mais derrière cette partie visible des phénomènes, en quelque sorte, se cache leur cause prochaine, immédiate , qui nous échappe , et que, dans notre ignorance, nous désignons sous le nom d’idiosyncrasie, de dis-

position individuelle. C’est là cette force inégale de résistance vitale par laquelle peuvent s’expliquer les effets infiniment variables produits par une même lésion. La plus légère peut retentir dans tous les points de l’économie et produire la mort ; la plus grave , sous le rapport des désordres organiques , peut ne déterminer aucun trouble important des fonctions. L’opinion que nous émettons ici vient, récemment encore, de trouver un appui dans un savant mémoire de M. Louis sur les morts imprévues et subites. On commettrait donc de graves et continuelles erreurs , si , d’après les lésions trouvées sur un cadavre , on voulait deviner quels symptômes ont eu lieu pendant la vie. On arriverait ainsi , dans beaucoup de cas , à de singuliers mécomptes.

Un assez grand nombre d’observations nous autorisent à penser que les congestions sanguines actives du foie, telles que celle dont l’observation qu’on vient de lire fournit un exemple , ne sont pas très-rares , soit comme maladies primitives, soit comme consécutives à d’autres affections, et particulièrement à une pblegmasie des voies digestives. Elles sont annoncées tantôt par une simple tuméfaction du foie avec ou sans fièvre , tantôt par ces mêmes symptômes , et de plus un ictère , rarement par de la douleur. Nous avons vu plusieurs individus chez lesquels ces divers symptômes ne duraient que peu de temps, et, après leur disparition , la santé se trouvait parfaitement rétablie. Chez d’autres , il y avait une singulière disposition au retour de ces congestions hépatiques. Nous avons eu occasion d’observer, entre autres , un jeune homme chez lequel, pendant l’espace de deux aimées, l’hypochondre devint, cinq ou six fois au moins, le siège d’une tumeur qui, par sa forme , sa situation , devait être regardée comme appartenant au foie tuméfié. En même temps un mouvement fébrile s’allumait; deux fois seulement il eut de l’ictère. Cette tuméfaction de l’hypochondre droit durait tantôt quelques jours seulement, tantôt de quinze jours à trois semaines. Chaque fois des sangsues furent appliquées avec avantage sur l’hypochondre. Ces congestions hépatiques ont enfin cessé de reparaître , et rien n’indiqu^ qu’elles aient laissé dans le foie quelque trace d’affection organique.

D’autres fois ces mômes congestions peuvent véritablement se montrer sous une forme chronique , exister d’une manière continue pendant un temps très-long, sans que le foie, examiné après la mort , présente d’autre altération qu’une accumulation insolite de sang dans son parenchyme. Tel est le cas de l’individu qui fait le sujet de l’observation sui-

nVlNIOFE MKDÏCAÎÆ.

nie OBSERVATION.

Ictère et tuméfaction douloureuse de rhypochondre droit, persistant depuis plus d’un

an. Pas d’autre altération de l’appai'eil biliaire qu’un engorgement sanguin du foie,

Duodénite chronique. Kntéro-colite aiguë..

Une femme , âgée de oo ans, entrâ à la Charité vers la fin du mois du juillet 1820. Elle avait alors un ictère. Voici comme elle nous raconta l’origine de sa maladie. Depuis trois ans environ , elle éprouvait de temps en temps un défaut d'appétit , de l’amertume à la bouche , de la pesanteur épigastrique , une lassitude générale. Elle prenait un vomitif qui faisait disparaître ces divers symptômes ; mais ils ne tardaient pas à se montrer de nouveau, et étaient encore combattus par le même moyen, ou par des purgatifs. Il y a un an, ayant éprouvé ces mêmes symptômes , elle prit deux grains d’émétique, comme de coutume, sans consulter de médecin. Mais cette fois elle s’en trouva mal; l’anorexie augmenta, loin de diminuer ; Une douleur assez vive se fit sentir vers la partie droite de l’épigastre, et peu de jours après elle s’aperçut que toute sa peau était très-jaune. Elle consulta alors un médecin qui lui fit appliquer d’abord quinze sangsues à l’anus, puis lui donna pendant longtemps des tisanes, des pilules , dont elle ne put nous dire la nature. Cependant, dans l’intervalle de l’année qui s’écoula entre l’apparition de l’ictère et l’entrée de la malade à la Charité, elle dépérit déplus en plus ; la teinte jaune de la peau ne cessa pas; la douleur de la partie droite de l’épigastre ne fut que momentanée , mais elle fut remplacée par un sentiment habituel de gêne et de pesanteur dans l’hypochondre droit, que la malade disait elle-même sentir plus tendu et plus gonflé que le gauche. De temps en temps, la simple sensation de gêne qu’elle y rapportait se changeait en une douleur plus ou moins aiguë. La malade n’avait ni nausées, ni vomissements : mais elle avait un dégoût habituel pour les aliments ; cependant le peu de substances nutritives, solides ou liquides, qu'elle introduisait dans son estomac, n’y produisaient pas de douleurs. Les selles , nous assura la malade , que nous interrogeâmes avec soin sur ce point , ne furent jamais décolorées ; elles étaient brunes ou jaunes, quelquefois liquides et fréquentes, le plus souvent rares et d’une bonne consistance. Jamais elle n’avait gardé le lit.

Lorsque nous vîmes cette femme , nous fûmes frappé de son état de maigreur déjà fort avancé. La teinte ictérique était très-marquée ; les conjonctives étaient d’un beau jaune. En palpant l’abdomen , nous l’econnûmes dans l’hypochondre droit une tension que n’offrait point le gauche ; la pression y était douloureuse , et il nous fut impossible d’y circonscrire exactement une tumeur. Le reste du ventre était souple et indolent. L’anorexie était complète ; il n’y avait pas de soif; la langue avait une couleur pâle , sans enduit; les évacuations alvines étaient colorées en jaune. Le pouls n’avait un peu de fréquence que vers le soir, et alors la température de la peau s’élevait aussi un peu. Les urines étaient rares , d’un beau jaune orangé.

Le temps très-long depuis lequel durait l'ictère , le dépérissement progressif de la malade , la tuméfaction douloureuse de l’hypochondre droit, paraissaient annoncer une affection grave du foie , peut-être une dégénération cancéreuse de cet organe. La nature des selles nous donnait la certitude que les canaux biliaires n’étaient point obstrués. Les circonstances antécédentes semblaient annoncer aussi une affection concomitante de l’estomac , ou , mieux peut-être , de la partie supérieure de l’intestin grêle. M. Lerminier fit pratiquer sur la région du foie des frictions avec un mélange de caîomélas et d’axonge ; il donna pour boisson quelques verres d’eau de Vichy et du petit lait nitré.

MALADIES DF, L’AEDOMEN.

Pendant im mois nous n’eùmes rien de nouveau à observer dans l’état de la malade. Mais, au bout de ce temps, une abondante diarrhée s’établit; dans les trois ou quatre premiers jours de son existence, aucun nouveau symptôme grave ne l’accompagna; des sangsues appliquées à l’anus, des lavements d’amidon, avec addition de quelques gouttes de laudanum , ne la modérèrent pas ; dix ou douze selles liquides , semblables à l’eau teinte en jaune, avaient lieu en vingt-quatre heures. Le cinquième jour après l’invasion de ce dévoiement, l’abdomen se ballonna , le pouls prit une fréquence habituelle , la température de la peau s’éleva. Les septième et huitième jours , fièvre continuelle, évacuations alvines très-fréquentes et involontaires, grande prostration , altération profonde des traits de la face, parole embarrassée , langue sèche, brune à son centre , sans rougeur sur ses bords. Mort le neuvième jour, dans un état adynamique.

OUVERTURE DU CADAVRE

Couleur jaune très-prononcée de la dure-mère et de la surface extérieure du cerveau. Rien autre chose de remarquable d’ailleurs dans le système nerveux.

Même teinte jaune d’une très-petite quantité de sérosité qui est épanchée dans le péricarde ; poumons et cœur sains. Ce dernier organe contient des caillots fibrineux dépouillés de matière colorante. La sérosité contenue dans le canal thorachique est aussi colorée en jaune.

Cette même couleur se manifeste à la surface externe des diverses parties contenues dans l’abdomen. La surface interne de l’estomac était pâle; sa membrane muqueuse partout d’une bonne consistance. En quelques points en voyait de grosses veines pleines de sang ramper au-dessous d’elie. Toute la surface interne du duodénum , depuis la valvule pylorique inclusivement jusque vers le commencement du jéjunum , présentait une teinte rouge-brunâtre très-prononcée. Les follicules du duodénum, ordinairement très-développés , l’étaient encore plus que de coutume. On eût pris plusieurs d’entre eux pour de gros boutons formés à la surface de la membrane muqueuse. Celle-ci était à la fois épaissie et d’une grande friabilité. Le point dans lequel s’ouvre le canal cholédoque était plus saillant que de coutume. Ce canal ayant été ouvert , ainsi que le cystique , l’hépatique et les divisions principales de celui-ci, on n’y trouva l'ien de pathologique; il en fut de même de la vésicule du fiel. Le foie lui-même était remarquable par son volume ; il descendait de deux travers de doigts au-dessus du rebord cartilagineux des côtes , et son lobe gauche tuméfié touchait la rate. L’incision ne fit reconnaître rien d’insolite dans sa texture ; seulement il était gorgé d’une très-grande quantité de sang qui s’en écoulait de toutes parts. Eu poursuivant l’examen du reste du tube digestif, nous trouvâmes l’intestin grêle généralement blanc et sain dans ses quatre cinquièmes supérieurs environ. Mais dans son cinquième inférieur, la membrane muqueuse présentait une très-vive injection. Les innombrables vaisseaux qui s’y ramifiaient lui donnaient une belle couleur rouge qui occupait aussi les deux faces de la valvule de Baubin et l’intérieur du cæcum. Elle diminuait dans le colon ascendant, et n’existait plus du tout dans le transverse, qui était blanc. Elle reparaissait un peu dans rS iliaque et dans le rectum. Les autres organes abdominaux n’offrirent rien de remarquable.

Voici encore un cas où , pour expliquer des symptômes graves et de longue durée, on trouve des lésions en apparence bien légères , des lé-

sions qu’un examen tant soit peu superficiel n’aurait pas même fait apercevoir. Pour rendre compte d’un ictère qui dure depuis un an , d’un embarras de la digestion plus ancien encore , d’un dépérissement progressif, d’un mouvement fébrile s’allumant chaque soir, et enfin d’une fièvre adynamique à laquelle succombe la malade , on ne trouve qu’un foie un peu plus volumineux que de coutume^ et une coloration brune ou rouge d’une petite partie du tube digestif. Y oyons cependant si nous ne pourrons pas établir une corrélation entre ces lésions et les symptômes observés pendant la vie. N’est-ce pas à l’existence d’une inflammation chronique du duodénum qu’étaient dus les signes d’embarras gastrique que le malade éprouvait de temps en temps , avant de devenir ictérique? N’est-ce pas cette duodénite chronique qui, exaspérée par le dernier vomitif que prit la malade, se propagea au foie et produisit ainsi l’ictère? La congestion sanguine du foie devint chronique, comme la duodénite qui lui avait donné naissance. Sous l’influence de cette double lésion , la malade dépérit de plus en plus ; elle n’aurait pas offert de symptômes plus graves, si par exemple, elle avait été atteinte d’une double dégénération concéreuse de l’estomac et du foie. Ne cessons donc de le répéter: la gravité et la nature des symptômes dépendent souvent beaucoup moins de la gravité et de la nature des lésions , que des dispositions variées des individus chez lesquels surviennent ces dernières, diédegré de sensibilité des malades, des sympathies plus ou moins nombreuses, plus ou moins actives, qui entrent enjeu. D’ailleurs , il ne faut pas voir seulement ici des phénomènes de cet ordre : il ne faut pas oublier que c’est dans le duodénum que le chyme peut se transformer en matière nutritive. Or, si cet intestin est chroniquement enflammé , la chylification peut-elle continuer à s’y effectuer ? Cela n’est guère probable, et voilà encore une cause puissante de dépérissement. Le mauvais état de la nutrition, chez cette malade, semblait devoir l’entraîner peu à peu au tombeau , lorsque survint une nouvelle phlegmasie aiguë d’une autre portion de l’intestin. La diarrhée qui l’annonça d’abord fut bien tôt suivie de symptômes plus graves, et la malade succomba au milieu d’une fièvre dite adynamique , qui , bien manifestement dans ce cas, était symptomatique de l’entérocolite. Du reste, nous pensons que toute autre phlegmasie aiguë , survenue , en pareille circonstance , chez un individu dont une maladie chronique avait depuis longtemps altéré profondément et la nutrition et l’innervation , toute phlegmasie aiguë, disons-nous , aurait déterminé ces mêmes symptômes de fièvre

adynamiqiie. C’est maintenant un fait bien démontré pour nous , savoir , que les maladies appelées flèvî'es gvcivQS dépendent moins de 1 intensité de la phlegmasie locale, que des dispositions dans lesquelles celle-ci trouve l’individu qu’elle frappe.

Dans ce cas encore, l’ictère était indépendant de toute obstruction des canaux biliaires , et en vérité il serait bien difficile de se rendre un compte exact de sa production.

Pourquoi la double phlegmasie chronique du duodénum et du foie a-t-elle pu si longtemps se prolonguer, sans produire dans ces parties aucune désorganisation , tandis que chez d’auh'es individus la congestion sanguine la moins remarquable en intensité et en durée est rapidement suivie des plus graves altérations de nutrition ou de sécrétion? Quoi qu’il en soit, on comprend que là où il n’y a pas encore désorganisation, la guérison est possible, quelque peu probable qu’elle paraisse , en raison de la longue durée de la maladie. L’observation suivante nous montrera un cas dans lequel, les symptômes ayant été à peu près les mêmes que ceux mentionnés dans l’observation qu’on vient de lire, le malade recouvra la santé.

IVe OBSERVATION,

Ictère avec tumeur dans l’hypochondre droit. Fièvre hectique, dépérissement pendant

quinze mois. Guérison.

Un ouvrier mécanicien , âgé de trente-neuf ans, éprouva, un an à peu près avant d'entrer à la Charité, une douleur obtuse qui occupait, comme une barre , la partie inférieure du thorax. En même temps, malaise général, grand abattement, perte d’appétit. Une application de sangsues à l’épigastre fît disparaître ces symptômes, et le malade se crut rendu à la santé. Cependant, les jours suivants, l’appétit, qui était momentanément revenu, disparut de nouveau, et bientôt les yeux, puis toute la peau, devinrent jaunes. Le malade ne put nous rendre qu’un compte très-imparfait des accidents qu’il éprouva ensuite , et du traitement qu’il suivit. Toujours est-il que , pendant les onze mois suivants, l’ictère persista ; l’appétit ne revint jamais, de la diarrhée eut lieu de temps en temps, et par intervalles quelques douleurs se faisaient sentir dans l’hypoebondre droit. Une grande maigreur succéda à l’embonpoint assez considérable qui avait excité jusqu’à l’invasion de la maladie. Il paraît que pendant tout ce temps aacuu traitement régulier n’a été suivi.

Lorsque cet individu fut soumis à notre examen, nous portâmes sur son compte un pronostic très-fâcheux. Il était déjà dans le marasme ; un petit mouvement fébrile avait lieu chaque soir, et dans la journée le pouls ne perdait jamais un peu de sa fréquence L’ictère était très-prononcé sur toute la surface cutanée. En palpant l’abdomen , on reconnaissait une tuméfaction insolite dans l’hypochondre droit et à l’épigastre. En pressant de bas en haut les parois abdominales , on sentait, un peu au-dessus du niveau de l’ombilic, un bord tranchant, qui nous parut bien manifestement appartenir au

CLINIQUE MÉDIGATÆ.

foie. Partout où se sentait cette tumeur la pression était un peu douloureuse. L’appétit était nul ; il n’y avait jamais ni vomissements, ni nausées ; les évacuations alvines étaient rares, composées de matières dures et noires. La gravité de notre pronostic était principalement fondée sur l’ancienneté de l’ictère et du trouble des fonctions gastriques, et surtout sur le dépérissement remarquable du malade. On pouvait croire, avec juste raison, à l'existence d’une lésion organique de l’estomac et du foie, qui avait subi une notable augmentation de volume. M. Lerminier prescrivit le premier jour l’application d’une douzaine de sangsues sur l’hypochondre droit. Les jours suivants, tisanes émollientes, quelques bouillons pour toute nourriture ; plus tard, sucs de plantes chicoracées, pilules avec le savon médicinal et lecalomélas ; eau de Vichy ; pas d’autre aliment que des bouillons ; quelques légers potages ou quelques crèmes de riz. Au bout d’im mois de séjour à l’hôpital, le premier changement qu’on aperçut fut une modification des évacuations alvines ; elles devinrent jaunes, moins consistantes et moins rares ; puis on vit successivement la tuméfaction de l’épigastre et de l’hypochondre droit devenir de moins en moins appréciable, l’ictère diminuer, le mouvement fébrile de chaque soir disparaître, et l’appétit revenir. Trois mois après son entrée à l’hôpital, le malade avait repris de l’embonpoint; il n’avait plus d’ictère; il mangeait et digérait bien. 11 sortit dans un très-bon état de santé.

La guérison inespérée de cet individu porte à croire qu’iî n’y avait chez lui , comme chez le précédent malade , qu’une simple congestion sanguine chronique du foie, ou, si l’on veut, une hépatite chronique au premier degré , sans altération profonde de la texture de l’organe. De pareils cas sont assez rares pour les signaler à l’attention du praticien.

La maladie semblait avoir débuté par une inflammation des voies digestives, qui, attaquée dans son état aigu par une application de sangsues, persista sous forme chronique, et se propagea à l’appareil biliaire. Imrsque nous vîmes la malade , le seul signe d’affection gastrique qui existât était une anorexie complète. Ce symptôme suffisait-il pour démontrer l’existence d’une gastrite ? Quoi qu’il en soit , on applique d’abord des sangsues, là où le palper avait fait reconnaître un engorgement hépatique, et, après quelques jours d’un pur traitement antiphlogistique , on donne du calomélas en pilules , des sucs de chicorée , de l’eau de Vichy. S’il y avait eu inflammation gastro- intestinale , ces moyens n’auraient-ils pas dû l’exaspérer? Loin de là, c’est pendant qu’un pareil traitement était suivi, que nous vîmes tous les symptômes graves se dissiper peu à peu, et la santé se rétablir contre notre attente. Les médecins anglais noteraient avec soin dans ce fait le changement des évacuations alvines , qui revinrent â un état plus naturel peu de temps après que l’on eut commencé à administrer le calomélas : ils feraient remar-

quel* que ce fut seulement à la suite de ce changement dans la nature des selles, que l’on vit quelque amélioration survenir. Suivant les uns , une pareille amélioration devrait s’expliquer par une révulsion opérée sur le tube digestif; suivant les autres, par une action spécifique exercée sur le foie par les médicaments qui furent administrés ; suivant d’autres , par une irritation qui , dans le foie même, en remplaça une autre. Pour nous, nous nous bornerons à constater le fait, et à dire que la guérison s’opéra en même temps qu’on administrait des médicaments qui auraient dû la retarder , d’après les principes de la doctrine de l’irritation. Nous ferons remarquer toutefois que le régime plus sévère auquel fut soumis le malade, l’observation plus rigoureuse des règles de l’hygiène, purent aussi avoir une part importante dans sa guérion.

II ne sera pas , je pense , hors de propos de rapprocher de cette observation un fait recueilli en ville dans la pratique de mon père , et qui fournit encore un exemple de guérison d une affection du foie qui avait été longtemps regardée comme devant entraîner l’individu au tombeau. J’ai pu suivre moi-même cette maladie dans diverses périodes de son existence, j’ai senti et reconnu, soit à l’épigastre, soit dans Phypochondre droit, la présence de tumeurs, qui, depuis, ont complètement disparu.

Madame la marquise de J.... avait eu , pendant plusieurs années, des douleurs presque continuelles à la région épigastrique, douleurs qui augmentaient après les repas. Parvenue à son âge critique, ses digestions devinrent encore plus pénibles ; l’appétit diminua de plus en plus ; la peau prit une teinte jaune qui se changea bientôt en un véritable ictère; la malade maigrit, et il s’établit un mouvement fébrile, qui, d’abord, n’existait que le soir et la nuit, et qui devint ensuite continuel. En même temps qu’avaient apparu ces divers symptômes, on avait commencé à sentir à l’épigastre et dans l’hypochondre droit une résistance inaccoutumée. Bientôt l’existence d’une tumeur dans ces régions ne fut plus douteuse; sa forme , sa situation, paraissaient indiquer que cette tumeur appartenait au foie ; on y sentait quelques inégalités. La pression était généralement douloureuse ; il y avait des alternatives de constipation et de dévoiement. Dans l’espace d’une année environ, la malade arriva presque au dernier degré du marasme; les extrémités inférieures étaient habituellement un peu infiltrées. Plusieurs médecins, MM. Portai et Lerminier entre autres, pensèrent, avec mon père et moi, que cette dame était atteinte d’une alfeclion organique du foie, et que le pronos-

CLINinUK MÉDICALE.

tic était des plus graves. La malade en était venue au point de ne pouvoir plus rien digérer. Des frictions mercurielles furent pratiquées sur la région du foie, sans qu’elles parussent faire ni bien ni mal. Un jour, après avoir pris pour la première fois un peu de suc de pissenlits , madame de J... eut quelques vomissements, et surtout une très-abondante diarrhée. Mais, chose remarquable, à la suite de cette sorte d’indigestion, comme la malade l’appelait, elle se trouva sensiblement mieux. Ce qu’il y a de certain, c’est que c’est à dater de cette époque (soit qu’il y eût corrélation véritable ou simple coïncidence ) que la maladie, qui jusqu'alors semblait marcher vers un état de plus en plus grave, commença à présenter un aspect moins fâcheux. La fièvre cessa d’être continue; la tuméfaction de l’hypochondre et celle de l’épigastre diminuèrent; les espèces de bosselures ou d’inégalités qu’on y sentait ne furent plus appréciables ; la teinte ictérique devint moins prononcée. La malade fut mise alors au lait d’ânesse pour toute nourriture ; elle le supporta très-bien, et elle finit par en prendre chaque jour une grande quantité. Peu à peu l’appétit revint , les fonctions digestives se rétablirent, la malade commença à pouvoir manger des aliments solides, son embonpoint revint, l’ictère disparut complètement avec latumeurdu foie. Aujourd’hui, il y a environ six ans que madame la marquise de J... a recouvré une parfaite santé. Elle a un embonpoint considérable, assez de force pour pouvoir faire à pied de longues courses. Elle mange avec appétit et digère très-bien. En un mot , on ne trouve chez elle aucune trace de la maladie très-grave qui semblait, selon toutes les probabilités, devoir l’entraîner au tombeau.

Il est remarquable que, dans les deux cas de guérison de maladie du foie qui viennent d’être cités, l’amélioration a commencé à se manifester à la suite d’une modification produite par l’art : dans le premier cas, les selles deviennent peu à peu plus fréquentes, plus liquides, plus jaunes ; dans le second cas, une abondante diarrhée s’établit tout-à-coup. Si c’était ici le lieu, nous ne craindrions pas de rappeler quelques cas , bien constatés pour nous, dans lesquels nous avons vu divers états morbides s’améliorer et guérir à la suite de l’administration du trop fameux purgatif Le Roy ^ qui, débité par l’ignorance, a fait tant de victimes. Plus la direction des idées actuelles éloigne les médecins de ce genre de médication, plus il est important de s’enquérir de ses effets, et de s’assurer si là, comme dans la plupart des choses humaines, un peu de bien ne se trouverait pas mêlé à beaucoup de mal. A cet égard , je ne

MALADIES DE L’ABJ)üMEi\.

puis m’empêcher de citer ici ce que j’ai vu avec mon père chez madame L..., femme d’un notaire de Neuilly, près Paris. Cette jeune dame, à la suite d’un premier accouchement , avait conservé dans la région hypogastrique une extrême sensibilité. Les douleurs ressenties dans cette région devenaient de temps en temps très-vives ; de la fièvre s’allumait par intervalles. D’ailleurs, aucune tumeur n’était appréciable dans le bas-ventre. Le col utérin , exploré, ne présenta aucune lésion appréciable 5 il n’y avait pas d’écoulement par le vagin. La malade resta pendant huit mois dans cet état, couchée dans son lit, ou étendue sur un canapé; caria station et la marche exaspéraient singulièrement les douleurs hypogastriques. Les fonctions digestives ne paraissaient point altérées. La malade avait maigri ; mais elle était loin d’être encore dans le marasme. MM. Fouquier, Marjoîin, Moreau, appelés plusieurs fois en consultation, furent portés à regarder cette affection comme une névralgie utérine. Des applications de sangsues furent faites fréquemment à l’anus, à la vulve, sur l’hypogastre ( la malade était fortement constituée, d’un tempérament éminemment sanguin). On prescrivit des demibains simples et émollients, des fomentations émollientes et narcotiques sur l’abdomen, des boissons délayantes, quelques préparations opiacées. Cependant la malade ne guérissait pas; elle restait dans un état stationnaire bien désespérant pour elle et pour ceux qui la soignaient. Après huit mois de souffrances, des amis l’engagèrent à se confier aux soins d’un individu dont le nom m’est inconnu, et qui, abandonnant le traitement antiphlogistique employé jusqu’alors, parce qu’il avait paru le seul rationnel , administra des purgatif énergiques , fréquemment répétés. Fende temps après que cette nouvelle médication eût été mise en usage, une amélioration notable eut lieu, et, au bout de six semaines environ, madame L... avait recouvré une parfaite santé, qu’elle conserve encore.

De quoi s’agit-il dans l’état actuel de la science? de bien constater l’exactitude de pareils faits, et, s’ils sont effectivement trouvés exacts, de déterminer expérimentalement les circonstances favorables k l’emploi d’une semblable médication. Ensuite, permis a chacun d’en expliquer les succès suivant telle ou telle théorie.

Ve OBSERVATION.

Gastrite chronique. Hépatite intercurrente; tumeur indolente dans l'hypochondrc droit,

ictère. Guérison de raffection du foie.

Lu commis marchand , âge de 03 ans, ayant depuis plusieurs auuées des digestions

^iO CLirsK^ÜE MÉDICALE.

pénibles, Tépigastre habituellemeut douloureux, vomissant souvent des eaux âcres, etc., éprouva, un mois avant d’entrer à la Charité, une forte contrariété. Pendant les quinze jours suivants , douleur plus vive à l’épigastre, nausées fréquentes, anorexie complète, et au bout de ces quinze jours, apparition d’un ictère. Après que celui-ci a persisté pendant une autre quinzaine, le malade entre à la Charité.

Toute la peau était alors colorée en jaune , ainsi que les conjonctives. En palpant l’abdomen , on sentait le bord tranchant du foie à deux bons travers de doigt au-dessous du rebord cartilagineux des côtes. La pression ne déterm’mait en ce point aucune douleur. La langue était naturelle, l’épigastre médiocrement sensible ; de fréquentes éructations avaient lieu; le malade vomissait de temps en temps, en assez grande quantité , un liquide jaune et amer , ayant tous les caractères physiques de la bile : il n'y avait donc pas oblitération des canaux cholédoque ou hépatique. Mais, chose remarquable, en même temps que de la bile était rejetée en abondance parle vomissement, les selles étaient entièrement décolorées, semblables à de l’argile. Elles étaient d’ailleurs rares. Il y avait absence complète de fièvre {tisane de chiendent-, douze grains de calomèlas). Ce dernier médicament ne procura aucune évacuation alvine. Pendant les cinq jours suivants , même état. Vive démangeaison à la peau ; urine d’un rouge orangé très-foncé {petit-lait nitrè , lavements émollients).

On prescrivit alors deux onces d’huile de ricin à prendre dans plusieurs tasses de bouillon aux herbes. Cinq à six selles eurent lieu. Les deux jours suivants, lavements avec une once de sulfate de soude et une demi-once de follicides de séné. Petit-lait avec un gros d’acétate de potasse. Trois ou quatre jours plus tard, on revint encore à l’huile de ricin. Sous l’influence de cette médication, voici quelle série de phénomènes on vit survenir : les vomissements bilieux cessèrent à mesure que des évacuations alvines de même nature s’établirent. La tumeur de l’hypochondre droit diminua, puis disparut. Les urines prirent un aspect plus naturel , la teinte jaune de la peau devint moins prononcée ; le pouls resta constamment sans fréquence. Lorsque les choses en furent à ce point. M. Lerminier prescrivit quelques verres d’eau de Vichy et des pilules composées de savon médicinal et de calomèlas {deux grains de chaque substance). Quelques frictions furent faites sur l’hypochondre droit , avec une pommade composée d’une once de cérat et d’un gros de mercure doux.

Au bout de trois semaines de séjour à la Charité, il n’y avait plus de trace d’ictère ; î’hypochondi'e droit avait repris toute sa souplesse , les vomissements avaient depuis longtemps cessé, et les fonctions digestives étaient en assez bon état pour que le malade pût manger sans inconvénient la demi-portion. Il quitta l’hôpital.

Leüe observation est remarquable sous le rapport de la succession , tle l’ordre d’enchaînement des phénomènes morbides , et sous celui de la thérapeutique qui fut employée.

Le malade avait depuis longtemps tous les signes d’une gastrite chronique, lorsqu’à la suite d’une émotion morale vive, cette gastrite s’exaspéra, etplustard les symptômes d’une affection du foie se manifestèrent. H est possible qu’il y aiteu dans ce cas inflammation des canaux biliaires ; mais toujours est-il que les matières rendues par le vomissement démontraient que ces canaux n’étaient point oblitérés et que la bile arrivait

MAL/VDIES DE L’

dans le cliiodéiiiim. Mais ce qu’il y avait de remarquable, c’est que, tandis que beaucoup de bile était vomie, il n’y en avait point dans les matières fécales ; de telle sorte qu’on eût dit qu’à mesure qu’elle arrivait dans le duodénum , un mouvement antipéristaltique de cet intestin la poussait vers l’estomac. TouDce que nous savons de l’affection du foie, c’est qu’il y avait ictère et tuméfaction notable de cet organe. Cependant, au bout d’un certain temps, et à mesure que les évacuations alvines commencè-

rent à être teintes par la bile, tout indice d’affection du foie disparut; et, lorsque le malade quitta l’hôpital , les anciens symptômes de gastrite chronique étaient eux-mêmes très-mitigés.

Que si nous cherchons maintenant sous l’influence de quelle médication semblèrent s’effectuer la guérison de la maladie du foie et l’amélioration de celle de l’estomac, nous trouverons que tout cela |!Ut lieu pendant qu’on administrait des purgatifs. aMais nous n’oublierons pas que, tandis que dans ce cas particulier ces purgatifs ont eu une heureuse influence sur la double maladie de l’estomac et du foie, en déterminant peut-êtr^ une fluxion révulsive sur une partie plus inférieure du tube digestif; dans d’autres circonstances, au contraire , l’administration de ces mêmes purgatifs a une action toute contraire ; elle irrite le foie et

produit un ictère. Il s’agirait maintenant de pouvoir déterminer avec précision les cas où a lieu l’un ou l’autre de ces effets. Nous avons vu d’ailleurs plus d’une fois des vomissements bilieux opiniâtres avec con-

stipation, qui étaient accompagnés de lièvres, résister à des applications de sangsues sur l’épigastre, et disparaître en même temps que s’établissaient d’abondantes évacuations alvines sollicitées par un purgatif. La fièvre cessait aussi, et la santé se rétablissait promptement. Nous pourrions citer, entre autres, le cas assez remarquable de M. I)..., professeur dans un des collèges royaux de Paris. Vers le commencement de l’été il perdit l’appétit; puis il fut pris de vomissements de bile très-souvent répétés qui duraient depuis trois jours, lorsque nous le vîmes. Des sangsues appliquées sur l’épigastre n’avaient semblé produire ni bien ni mal; un grain d’émétique administré n’avait pas eu plus de succès. La teinte de la face était jaunâtre ; la langue, couverte d’un enduit blanchâtre épais , était large et sans rougeur. L’épigastre était un peu sensible à la pression; les selles étaient rares. Continuellement le malade, suivant son expression, avait le cœur sur les lèvres^ et, à des distances assez rapprochées les unes des autres, il vomissait en grande quantité un liquide jaune et amer; le pouls était fré(pieot et fort, la peau ciiaudc.

aiii CLi.MOlE MÉDICALE.

Que fallait-il faire en semblable circonstance? le traitement antipliiogistique, suivi jusqu’alors, avait été sans efficacité ; le vomissement artificiellement provoqué n’avait pas eu plus de succès pour faire cesser les vomissements naturels. D’un autre côté, la langue n’annonçait aucun état réel d’irritation des voies digestives. Il nous sembla que la bile, sécrétée en grande quantité, et portée dans restoinae au lieu de couler vers les intestins, était la principale cause des accidents ; sa présence irritait l’estomac, qui l’expulsait; de là aussi la réaction fébrile. Nous pensâmes que la principale indication 'a remplir était de changer ce cours insolite de la bile , et peut-être aussi d’en rendre la sécrétion moins considérable , en activant celle de la membrane muqueuse intestinale. Un purgatif fut administré ; et soit qu’il ait, ou non, agi suivant les indications que nous cherchions 'a remplir , toujours est-il que , lorsque les évacuations alvines commencèrent à avoir lieu, les vomissements cessèrent et, ne reparurent plus. Le lendemain nous trouvâmes le malade se félicitant de son état. La nuit il avait bien dormi; il ne sentait plus ni nausées, ni pesanteur 'a l’épigastre ; le mouvejnent fébrile rC existait plus. Les jours suivants , à l’aide de précautions hygiéniques convenables, il fut parfaitement rétabli.

Qu’on ne nous reproche pas d’insister sur de pareils faits : plus ils sont en opposition avec les idées médicales les plus répandues aujourd’hui, plus nous croyons utile d’appeler sur eux l’attention des praticiens; car nous les croyons exacts et bons à connaître. En les niant, on ne fera pas qu’ils n’existent point : expérimentez, et puis vous jugerez; mais ne commencez pas par appeler un paradoxe une erreur ; car dès-lors il n’y a plus de progrès possibles dans la science. Pour nous, nous sommes convaincu qu’il y a a faire sur l’action des purgatifs un travail important qui contribuerait peut-être à éclairer l’étiologie et la thérapeutique d’un certain nombre d’états morbides (1).