IL OBSERVATIONS SUR LE CANCER DU FOIE
XXXIIIe OBSERVATION.
Tumeur cancéreuse du foie et de l’épipIoon gastro-hépatique, terminée parla mort
trois semaines après l’apparition de ses premiers symptômes. Ictère, État sain du tube
digestif.
Un marchand forain, âgé de 45 ans environ, avait été atteint plusieurs fois de fièvres intermittentes ; cependant il jouissait, depuis l'âge de quarante ans , d’une santé parfaite. Pendant le cours du mois d’avril 1820, il ressentit quelques légères douleurs immédiatement au-dessous du bord cartilagineux des fausses côtes droites ; vers la fin du mois, un ictère se manifesta ; il entra alors à la Charité. Lorsque nous le vîmes, il n’avait pas de fièvre ; l’appétit était très-bon ; les fonctions digestives paraissaient intactes ; seulement les selles étaient décolorées; l’urine avait une teinte ronge orangée ; l’iiypochondre droit était souple et indolent {petit-lait avec acétate de potasse, calomel et savon en pilules).
Le 2 mai, les douleurs de l’hypochondre droit reparurent : les jours suivants, elles persistèrent, la fièvre s’alluma, Phypochondre devint tendu; comme s’il avait été occupé par le foie tuméfié {sangsues sur Vhypochondré).
Le 9 mai, nous commençâmes à sentir, immédiatement au-dessous du rebord des côtes, à droite de l’épigastre, une tumeur globuleuse, immobile, très-douloureuse lorsqu’on exerçait sur elle une légère pression {cataplasmes narcotiques).
Du 9 au 15, cette tumeur acquit un grand développement; elle devint sensible à la vue, et à côté d’elle ne tardèrent pas à se manifester plusieurs autres petites tumeurs bosselées, inégales et douloureuses.
Du 15 au 20, ces tumeurs se prolongèrent derrière les cartilages des côtes et les soulevèrent fortement; en même temps le malade commença à vomir ses boissons, trois ou quatre heures après les avoir prises ; la fièvre était continue avec un violent redoublement chaque soir, pendant lequel les douleurs de riiypochondrc devenaient déchirantes; le malade dépérissait avec une effrayante rapidité; le 20, il était parvenu au dernier degré du marasme et de la faiblesse; il succomba le 21.
OUVERTURE DU CADAVRE
Le foie , volumineux , dépassait le rebord des côtes de quatre travers de doigt. De sa face convexe faisaient saillie plusieurs tumeurs formées par un mélange de pro i ductions accidentelles, ordinairement désignées sous le nom de tissus squirrheux, encéphaloïde et tuberculeux. Ces tumeurs se prolongeaient assez profondément dans l’intérieur du viscère. Entre elles, le tissu du foie ne paraissait point altéré.
Des tumeurs de même nature entouraient et comprimaient les canaux hépatique et cliolédoque, ainsi que l’extrémité pylorique de l’estomac.
Ou ne trouva aucune lésion appréciable dans le tube digestif.
Il est possible que les tumeurs du foie et de l’épiploon gastro-hépatique qui viennent d’ètre décrites existassent déjà chez cet individu depuis plusieurs années, et que leur origine première fut liée aux fièvres intermittentes répétées auxquelles il avait été sujet. L’existence de pareilles tumeurs encore petites, peu nombreuses, et à l’état de crudité, n’est pas en effet incompatible avec un assez bon état de santé. Mais ce que nous voulons surtout faire ressortir ici, c’est l’extrême rapidité de leur accroissement ; ce sont les accidents promptement mortels auxquels ce rapide accroissement donna lieu. Le mouvement fébrile fut ici semblable à celui qui accompagne une inflammation aiguë du tube digestif ; l’intensité de la douleur fut en rapport direct avec l’acuité du développement du cancer. On remarqua aussi avec quelle promptitude le malade arriva au dernier degré du marasme. Combien, dans cette rapide et profonde altération de la nutrition, ne doivent pas être modifiés eux-mêmes et le sang et le système nerveux ! de là, vraisemblablement, l’extinction de la vie.
On peut comparer cette observation avec celles citées dans un des volumes précédents, qui sont relatives a des cas de développement aigu de tubercules au sein du parenchyme pulmonaire.
Nous n’oublierons pas de noter, dans cette circonstance, l’état trèssain du tissu du foie autour des masses cancéreuses. N’est-ce pas cependant en pareil cas qu’on aurait dù y trouver des traces d’inflammation? Nous soumettons ce fait aux méditations de ceux qui rapportent à celleci la cause de toute production accidentelle.
L’ictère qui exista pendant toute la durée du séjour du malade à la Charité, pourrait être lié à l’altération du parenchyme hépatique 5 mais, de plus, nous trouvons ici, pour l’expliquer, une cause toute mécanique d’obstruction dans les tumeurs, dont l’ouverture du cadavre démontra l’existence autour des canaux hépatique et cholédoque 5 aussi, dans ce cas, la nature des selles annonça, avant la mort du malade, que la bile n’arrivait plus dans le duodénum.
Les vomissements survenus dans les derniers temps ne furent point expliqués par un état morbide des voies digestives ; l’estomac, le duodénum, le reste du tube digestif furent trouvés exempts de toute espèce d’altération. Ces vomissements n’étaient-ils pas dus a la compression exercée sur le pylore par les tumeurs qui l’entouraient? Ce fait prouve, d’ailleurs, qu’on peut avoir de la fièvre et mourir sans qu’il y ait phlegmasie gastro-intestinale.
XXXiVe OBSERVATION.
Tumeurs cancéreuses dans le foie, et de plus dans l’ostomac, dans les ganglions lymphatiques pré-rachidiens, et autour de l’utérus. Tumeur et douleur dans Thypochondre droit ; ictère; ascite.
Une blanchisseuse, âgée de o3 ans, était malade depuis sept mois, lorsqu'elle entra à la Charité. Elle avait eu d’abord tous les symptômes d’un rhumatisme aigu : douleur à la région lombaire; tuméfaction douloureuse de plusieurs articulations ; fièvre. Elle entra alors à l’Hôtel-Dieu, où elle fut saignée plusieurs fois. Lorsqu’elle en sortit (trois semaines environ après y être entrée), elle était délivrée des douleurs articulaires et de celles de la région lombaire. Mais bientôt de nouveaux accidents survinrent ; elle commença à ressentir une douleur sourde au niveau des dernières côtes droites ; en même temps les fonctions digestives, bonnes jusqu’alors, se dérangèrent : la bouche était toujours sèche et souvent amère ; beaucoup de rapports aigres suivaient l’introduction des aliments dans l’estomac : ces derniers étaient de temps en temps vomis. Aucune douleur ne se faisait d’ailleurs sentir à l’épigastre. Ces divers symptômes apparurent et persistèrent pendant les six mois qui précédèrent l’entrée de la malade à la Charité. Lorsque nous la vîmes, elle nous offrit l’état suivant :
La maigreur était considérable ; les conjonctives étaient jaunes, ainsi que toute l’enveloppe cutanée. Cet ictère n’existait que depuis six semaines. L’abdomen était le siège d’une fluctuation évidente ; la malade disait que son ventre avait commencé à grossir à peu près à la même époque où elle était devenue jaune ; les membres n’avaient jamais été infiltrés. L’hypochondre droit et la partie droite de l’épigastre étaient occupés par une tumeur dont on pouvait mal apprécier la forme et circonscrire les limites, en raison du liquide épanché dans le péritoine, et dont une certaine quantité était interposée entre la tumeur et les parois abdominales. Cette tumeur était d’ailleurs bien distincte ; la malade y ressentait, mais par intervalles seulement , des douleurs assez vives, mais qui ne survenaient point par élancements. Dans tout l’hypochondre droit la pression était douloureuse ; partout ailleurs l'abdomen était indolent. La langue, rugueuse, était couverte d’un enduit jaunâtre épais. Une anorexie eomplète existait depuis cinq mois. La bouche était habituellement sèche, sans qu’il y eût beaucoup de soif; l’introduction des aliments et même des boissons dans l’estomac était suivie d’une sensation de pesanteur à l’épigastre. Cette sensation se transformait en celle d’une chaleur brûlante, lorsque la malade buvait une seule cuillerée. Des vomissements n’avaient pas eu lieu depuis longtemps ; mais souvent elle rendait, comme par régurgitation, une certaine quantité de mucosités qu’elle appelait des glaires. Il y avait habituellement une forte constipation. L’urine était d’un rouge acajou, peu abondante, et brûlait au passage. Le pouls était sans fréquence, et remarquable par son extrême petitesse; la peau était sèche et sans chaleur ; mais chaque soir, depuis deux à trois mois, la malade se sentait brûlante {boissons émollientes^ diète lactée) .
Cette malade succomba six jours après son entrée à l’hôpital. Pendant ce court espace de temps, toutes les boissons qu’elle prit furent rejetées par le vomissement; de fréquentes lipothymies eurent Heu , les deux cuisses s’infiltrèrent un peu ; l’urine offrit un dépôt rose très-abondant. Le pouls cessa peu à peu de se faire sentir. A la suite d’un dernier effort pour vomir , il survint une syncope qui se transforma en mort réelle.
CLINIQUE MÉDICAIÆ.
OUVERTURE DU CADAVRE
Le foie dépassait le rebord des côtes de plusieurs travei’s de doigt. Il était bosselé , parsemé de taches blanches, irrégulières, au centre de plusieurs desquelles existait un enfoncement. Ces taches correspondaient à autant de masses cancéreuses qui existaient en grand nombre dans l’intérieur du foie. Trois substances d’aspect différent les constituaient , l’une d’un blanc jaunâtre et friable ; l’autre grisâtre ; la troisième dun blanc mat, parcourue par de nombreuses lignes rougeâtres.
Autour de ces pi’oduits morbides, dans l’étendue de quelques lignes, le tissu du foie était plus mou, plus friable et plus rouge qu’ailleurs.
Les canaux liiliaires , à leur sortie du foie , étaient entourés par de grosses masses cancéreuses, cpii pouvaient contribuer à en oblitérer la cavité.
Estomac. — Non loin du pylore, qui est libre, la membrane muqueuse est soulevée par une tumeur irrégulièrement arrondie, du volume d’une grosse châtaigne , formée par un tissu d’un blanc mat ; au-dessous d’elle la membrane musculaire est saine. La portion de muqueuse qui la recouvre lui adhère intimement ; elle est manifestement épaissie et d’une couleur grise ardoisée. Un liquide semblaJile à de la suite remplit l’estomac.
Au devant de la colonne vertéhi’ale existent d’autres masses cancéreuses , dont plusieurs soulèvent l’aorte.
Cinq ou six petites tumeurs, ayant chacune le volume d’une noisette, formées par un tissu d’un blanc mat et sans apparence de fibres, existent entre le tissu propre du corps de l’utérus et le péritoine qui le recouvre.
La marche de ce cancer du foie a encore été assez rapide ; la malade succomba six mois seulement après l’apparition des premiers symptômes qui révélèrent chez elle l’existence d’une affection quelconque du foie et de l’estomac. Il serait difficile de dire ici laquelle des deux affections précéda l’autre ; il semble qu’elles ont pris naissance à peu près dans le même temps. La maladie du foie est dans cette observation le plus caractérisée possible ,* il y a douleur et tumeur de i’hypochondre droit, ictère et ascite. La douleur fut un des premiers symptômes qui apparurent. Elle ne fut jamais aussi vive que chez le sujet de l’observation trente-troisième ; elle ne fut pas d’ailleurs lancinante, comme on dit que le sont toutes les douleurs des affections cancéreuses. Quanta l’ictère, nous le trouvons encore ici coïncider avec l’existence des tumeurs qui , développées autour des canaux biliaires, pourraient les comprimer ou les irriter.
On n’oubliera pas de remarquer que chez cet individu, partout où la nutrition s’était éloignée de son type normal, il y avait eu développement des produits accidentels de même nature. Ainsi, rien ne ressemblait plus
à la matière trouvée dans le foie que celle qui était déposée dans l’épaisseur des parois de l’estomac , autour du corps de l’utérus et au-devant de la colonne vertébrale ; cela est surtout remarquable autour de l’utérus, où le plus ordinairement ce sont des tumeurs libreuses qui prennent naissance.
XXXVe OBSERVATION.
Cancer du foie et de la rate. Tumeur douloureuse dans l’hypochondre droit. Ictère.
Pas d’ascite. Ramollissement de la membrane muqueuse gastrique. Couleur ardoisée
du duodénum.
Un charpentier , âgé de 65 ans , avouant avoir fait abus des liqueurs alcooliques, entra à la Charité le 6 janvier 1820, Quinze mois auparavant il avait commencé à perdre l’appétit; puis l’ingestion des aliments dans l’estomac était devenue douloureuse, les forces et l’embonpoint avaient graduellement diminué. 11 prit alors plusieurs élixirs stomachiques qui ne le guérirent pas. Quatre mois environ après que ses digestions eurent commencé à se déranger, il ressentit, pour la première fois, de la douleur à la région hépatique, et ses urines devinrent jaunes. D’abord peu intenses , et ne se reproduisant que par intervalles, les douleurs de l’hypochondre droit ne tardèx'ent pas à devenir plus vives, continuelles, lancinantes. Plus tard encore, la teinte jaune ne se borna plus aux urines; elle envahit les conjonctives, puis toute la peau ; cependant le dérangement des fonctions digestives n’avait pas augmenté. A une époque encore plus rapprochée de celle où le malade entra à la Charité, l’hypochondre gauche devint également douloureux!.
Lorsque nous vîmes cet individu , il souffrait beaucoup , sans pouvoir assigner un siège précis à ses douleurs ; il disait seulement qu’elles existaient dans toute la partie supérieure du ventre. Cependant on la faisait naître avec plus de force lorsqu’on exerçait une pression, même peu considérable, sur les différents points de l’hypocondre droit. Le palper, convenablement exercé, y faisait reconnaître l’existence d’un corps solide, qui semblait naître derrière les côtes, s’étendait en bas à peu près au niveau de l’ombilic, et à gauche dépassait un peu la ligne blanche. Ce corps , qui paraissait être le foie développé , et que l’on sentait d’autant mieux qu’il n’y avait pas d’ascite , et que les parois abdominales étaient considérablement amincies ; ce corps , dis-je , n’avait point une surface égale ; il s’en élevait au contraire de nombreuses inégalités , des espèces de bosselures que le palper découvrait facilement. Une de ces bosselures existait immédiatement à droite de l’appendice xyphoïde qu’elle touchait ; plusieui's , et en particulier celle dont la situation vient d’être Indiquée, étaient d’une très-grande sensibilité au moindre contact. On ne reconnaissait de tumeur en aucun autre point de l’abdomen. Toute la peau était d’une teinte jaune-verdâtre. Du côté des voies digestives , il n’y avait d’autre symptôme qu’une anorexie complète , la décoloration et la grande rareté des selles. Le pouls était habituellement fréquent, sans que la température de la peau fût élevée.
Cet individu succomba vingt-trois jours après son entrée, sans avoir présenté aucun nouveau symptôme.
OUVERTURE DU CADAVRE
Le foie, volumineux, occupait dans l’abdomen la même étendue que celle qui avait été reconnue pendant la vie. 11 avait une couleur verdâtre en plusieurs points, brunâtre
dans d’autres. De sa surface convexe s'élevaient plusieurs tumeurs, dont les unes étaient dures, et les autres molles et comme fluctuantes. Ce sont ces tumeurs qui constituaient les bosselures pendant la vie. En les incisant , on voyait qu’elles étaient composées par une matière blanc)ie , dure dans les unes, molle et réduite en bouillie dans les autres, salie ailleurs par du sang qui y était mêlé. Cette matière se continuait dans l’intérieur du foie, et avait remplacé en grande partie son parenchyme ordinaire ; en plusieurs points, celui-ci en était comme infiltré, d’où résultait , au lieu de masses incolores et bien isolées, un tissu rougeâtre , comme panaché de blanc. Ailleurs celte dernière couleur devenait de plus en plus prédominante, et le tissu hépatique ne représentait plus alors que quelques lignes rouges qui traversaient en sens divers la production accidentelle développée dans son sein , et qui , à mesure qu’elle s’était accrue , semblait s’être agrandie en déterminant l’atrophie des portions du parenchyme hépatique avec lesquelles elle se trouvait en contact.
Aucune lésion appréciable ne fut trouvée dans les canaux hépatique , cholédoque et cystique, non plus que dans la vésicule : celle ci contenait, au lieu de bile, plusieurs petits calculs unis entre eux par du mucus.
La rate , cachée derrière les fausses côtes gauches , n’était point augmentée de volume ; son tissu ne paraissait ni plus dense , ni plus rouge que de coutume ; mais dans son intérieur étaient disséminées plusieurs masses blanchâtres , tout à fait analogues à celles du foie, et qui semblaient comme déposées dans plusieurs cellules de la rate, à la place du sang plus ou moins modifié qui y est ordinairement contenu.
La membrane muqueuse de l'estomac était ramollie dans presque toute son étendue; nulle part on ne pouvait l’enlever en lambeaux , et vers le grand cul-de-sac , elle ne constituait plus qu’une sorte de mucosité apposée sur la tunique lamineuse ; elle était çà et là pointiilée de rouge. Dans l’étendue de trois travers de doigt en deçà du pylore , la membrane muqueuse reprenait sa consistance accoutumée , et elle avait une teinte ardoisée : cette même couleur était affectée par la membrane muqueuse des deux premières portions du duodénurp. — Nous ne trouvâmes rien de remarquable dans le reste du tube digestif, si ce n’est un paquet hémorrhoïdal considérable autour de l’anus.
Rien de notable dans les autres organes. Caillots fibrineux très-denses dans les cavités du cœur , se prolongeant dans les veines-caves et dans l’aorte ; taches jaunâtres à la surface interne de celle-ci.
La maladie a eu ici une durée plus longue que dans les deux cas précédents. Les premiers symptômes furent ceux d’une lésion de l’estomac, et ce ne fut que consécutivement que le foie parut s’affecter, ou que du moins en apparurent les signes. Ceux-ci furent au nombre de trois : douleur, tumeur et ictère. La douleur se montra la première ; elle eut ici un caractère lancinant. On trouve rarement aussi bien dessi nées pendant la vie les bosselures qui se développent sur la périphérie des foies cancéreux. Aussi, d’après leur seule existence, et d’après leur vive sensibilité , la nature de l’affection du foie put être diagnostiquée. Quant à l’ictère, nous ne trouvons plus ici aucun obstacle mécanifjue dans les voies d’excrétion de la bile qui puisse en expliquer la production.
En placerons-nous ia cause dans l’existence des masses cancéreuses ? Mais tout-à-l’heure nous allons voir de semblables masses, aussi considérables et aussi nombreuses, exister sans ictère. Il n’y a plus chez ce sujet aucune trace d’ascite , tandis qu’elle existait dans les observations précédentes, où la lésion organique n’était cependant pas différente, du moins en apparence.
Il n’est peut-être pas inutile de noter que chez cet individu où la même modification de nutrition fut trouvée dans le foie et dans la rate , l’estomac, depuis longtemps malade, ne partagea point cette modification ; on trouva sa membrane muqueuse ramollie, rouge en quelques points, ardoisée en d’autres, et rien autre chose.
XXXVIe OBSERVATION.
Cancei’ du foie. Gastro-duodénite chronique. Tumeur dans î’hypochondre droit.
Ictère.
Un écrivain public, âgé de o7 ans, jouissait d’une bonne santé, lorsqu’un jour, après s'être exposé à un courant d’air froid pendant qu'il était en sueur, il fut pris de divers symptômes d’un cboléra-iuôrbus : évacuations excessivement abondantes par haut et par bas; prostration subite, etc. Ces symptômes se dissipèrent au bout de peu de jours; mais dès ce moment il épi’ouva à digérer scs aliments une difficulté qui lui était auparavant inconnue : il s’apercevait de leur séjour dans l’estomac par une sorte de sentiment de plénitude et de tension abdominale qu’il éprouvait alors; il avait assez fréquemment de la diarrhée. Trois années se passèrent ainsi , au bout desquelles il devint jaune. C’est alors qu’il entra à la Charité.
L’émaciation était déjà considérable : toute la peau présentait une forte teinte ictérique , qui existait depuis sept à huit mois. On sentait très-distinctement dans l’hypocondre droit un corps à surface égale , qui se terminait parmi bord assez mince un peu au-dessous du niveau de l’ombilic, et qui, à gauche, s’étendait dans l’épigastre un peu au-delà de l’appendice xyphoïde. Le malade ne s’était pas aperçu de l’existence de cette tumeur; il n’y avait jamais ressenti la moindre douleur , et, par la pression , par le palper exercé en divep sens , on n’en déterminait aucune. On ne pouvait guère hésiter à admettre que cette tumeur fût le foie augmenté de volume ; mais quel était le genre d’affection dont il était atteint ? Etait-Ü simplement hypertrophié, induré, ramolli? des productions accidentelles s’y étaient-elles développées? c’est ce qu'il était impossible de décider. Il n’y avait actuellement et i! n’y avait eu aucune trace d’hydropisie. Depuis longtemps le malade avait complètement perdu l’appétit : lorsqu’il introduisait la moindre substance nutritive, solide ou liquide, dans son estomac, il éprouvait un accablement, un malaise général très-prononcés, et en môme temps une sensation de gonflement à l’épigastre , mais jamais une véritable douleur. Une grande quantité de gaz étalent rendus par la bouche ; à peine le malade avait-il vomi deux ou trois fois depuis que ses digestions avaient commencé à se déranger. Il se plaignait d’éprouver assez fréquemment des battements de cœur , précédés quelquefois d’une assez vive douleur à la région précordiale. Il éprouvait aussi de temps eu temps de très-
pénibles céphalalgies, des éblouissemenls, des troubles de vue, des fourmillements dans les mains et dans les pieds , des conti’actions chroniques passagères des différents muscles. Il disait n’avoir plus d’énergie physique et morale , et être continuellement brisé, comme un homme qui vient de se livrer à un exercice au-dessus de ses forces. Il y avait plusieurs mois c[ue les fréquentes diarrhées auxquelles le malade était sujet avaient été remplacées par une constipation constante ; celle-ci datait à peu près de l’époque de l’apparition de l’ictère. La couleur des selles n’a point été constatée , non plus que celle des urines. Le pouls était constamment fréquent , la paume des mains brûlante; la température du reste de la surface cutanée était naturelle; la peau restait toujours sèche , et le malade se plaignait d’y ressentir une démangeaison habituelle très-incommode.
On donna l’eau de Vichy, qui n’eut d’autre effet c|ue d’allumer la fièvre, et de faire naître à l’épigastre des douleurs que le malade n’y avait pas encore ressenties. Ce mouvement fébrile et ces douleurs cessèrent dès que l’eau minérale ne fut plus administrée. Les mêmes accidents furent déterminés par l’emploi des pilules de caloraélas et de savon médicinal.
Pendant les deux mois de séjour que fit le malade à la Charité, nous le vîmes peu à peu s’affaiblir , sans qu’il présentât d’ailleurs aucun nouveau symptôme. Cependant il paraissait être encore assez éloigné du terme fatal , lorsque tout à coup , sans cause connue , apparurent les symptômes d’une pleuro-pneumonie di’oite , qui , vainement combattue par des révulsifs appliqués sur le thorax et aux extrémités inférieures , entraîna rapidement le malade au tombeau.
Teinte jaune-verdâtre très-prononcée de toute l’enveloppe cutanée; quelques taches rouges, semblables à des ecchymoses, aux deux jambes. Marasme squelettique; aucune trace d’hydropisie.
Le foie forme dans l’abdomen une volumineuse tumeur qui occupe l’hypochondre droit, l’épigastre, l’hypochondre gauche, et descend jusqu’au niveau de l’ombilic. Il présente une surface lisse et égale. Extérieurement il est remarquable par sa couleur d’un vert brunâtre , et n’offre aucune autre altération. Mais à peine l’a-t-on Incisé , qu’on le trouve rempli de nombreuses masses blanchâtres dures ou molles , et réduites en bouillie , plusieurs parcourues par des lignes rougeâtres qui laissent entre elles des espèces d’aréoles de forme et de grandeur variées, d’autres salies par du sang épanché au milieu d’elles. Ces masses semblent comme enchatonnées au milieu du tissu du foie , qui, autour d’elles, ne présente d’autre altération que celle de sa couleur déjà indiquée, — De la bile existe dans la vésicule ; les canaux hépatique, cystique et cholédoque, paraissent être dans leur état normal.
La surface interne de l’estomac offre dans toute son étendue une couleur ardoisée qui réside dans la membrane muqueuse; celle-ci est considérablement épaissie, indurée, inégale à sa surface, mamelonnée, suivant l’expression consacrée par M. Louis. La môme couleur se continue dans le duodénum ; on remarque de plus , dans celui-ci , un trèsremarquable développement de follicules.
Dans le reste du tube digestif on ne trouve autre chose que de larges plaques ovalaires, pointillées de noir , vers la fin de l’iléum (glandes de Peyer) , et une coloration brunâtre du cæcum.
Les ganglions mésentériques, surtout ceux qui correspondent au cæcum , sont volumineux et d’un rouge pâle à leur intérieur.
Des fausses membranes molles, de formation récente , unissent , dans une grande
MALADIES DE L’ABDOMEK.
âSÜ
partie de leur étendue, les plèvres costale et pulmonaire du côté droit. Le lobe inférieur du poumon de ce côté est en hépatisation rouge. Le cœur et ses dépendances n’offrent rien de pathologique; ce qui est bon à noter, en raison des douleurs précordiales et des palpitations auxquelles le malade avait été sujet.
Dans l’encéphale , on remarque une infiltration séreuse assez considérable du tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères.
Nous trouvons encore ici un symptôme de moins que dans les observations précédentes, savoir la douleur. Ainsi , voilà micas bien tranché, qui démontre que des masses cancéreuses peuvent se développer en grand nombre dans le foie, y exister à leur double état de crudité et de ramollissement, sans que cet organe devienne le siège d’aucune douleur. Que si nous recherchons pourquoi, dans ce cas , l’alfection du foie fut complètement indolente, tandis que, dans ceux précédemment cités , elle fut accompagnée de douleurs plus ou moins vives, lancinantes ou ayant un autre caractère, nous ne trouverons aucune raison de cette différence ni dans le nombre, ni dans la texture des productions accidentelles, ni dans l’état du tissu du foie autour d’elles ; nous remarquerons toutefois qu’ici aucune de ces productions n’était visible à l’extérieur ; que toutes , situées profondément dans l’organe , étaient éloignées du péritoine.
Le début de la maladie est une autre circonstance remarquable de cette observation. C’est à la suite de choléra-morbus que se manifestèrent différents troubles de la digestion, qui furent démontrés, par l’ouverture du cadavre , être le résultat d’une gastro-entérite chronique. Lorsque le malade succomba , il n’y avait plus de diarrhée depuis longtemps, et les symptômes annonçaient que l’inflammation intestinale proprement dite n’existait plus : aussi voyez quelles espèces de lésions furent trouvées dans l’intestin : un simple développement des glandes agminées de Peyer, et une coloration brune ducüecum.Ces deux lésions restaient comme traces d’une inflammation qui n’existait plus; il yavait en outre un état d’hypertrophie des ganglions du mésentère , qui vraisemblablement aussi était le résultat de l’entérite antérieure.
Quant à l’estomac, l’inflammation chronique, propagée au duodénum dont il était le siège, avait révélé son existence par deux ordres de symptômes : les uns , locaux , sont ceux sur lesquels , plusieurs fois , nous avons déjà appelé l’attention; la douleur éjùgastrique n’exista que momentanément et d’une manière en quelque sorte accidentelle
CLllNiQÜE MÉDICALE.
sous i’infîuence d’une médication stimulante. D’autres symptômes étaient généraux , et le résultat d’irritations sympathiques de ralfection de l’estomac ; nous ferons remarquer surtout ce malaise général, ce brisement si prononcé dont se plaignait le malade, ces fourmillements, cette céphalalgie, ces contractions musculaires , ces battements de cœur qu il éprouvait, ces douleurs passagères qu’il ressentait en divers points du corps. Combien de fois de pareils symptômes ont été appelés nerveux, parce que la lésion locale, dont ils étaient un effet sympathique , se révélait par des symptômes si peu tranchés qu’elle échappait facilement à l’investigation !
Chez ce malade, d’ailleurs, l’affection du foie paraît avoir été consécutive h 1 affection gastro-intestinale 5 l’ictère survint bien longtemps après que les fondions digestives avaient commencé à se déranger. Ici , pas plus que chez plusieurs malades précédents, il n’y avait obstacle au cours de la bile. On notera, de plus , que dans ce cas l’affection du foie se trouva liée aune duodénite chronique 5 nous sommes du moins porté à regarder comme telles , ou du moins comme en étant tles vestiges, la couleur ardoisée de la membrane mucjueuse de cet intestin , et l’hypertrophie de ses follicules*
XXXVIIe OBSERVATION.
Masses cancéreuses développées dans le foie. Diminuüon de son volume. Gastrite chronique, (lilcératiou avec induration squirrheuse de tissus sous-muqueux.) Ictère. Ascite. Absence de douleur.
Un potier de terre, â{;é de 66 ans , militaire pendant dix-huit ans , eut en 1784, à Chàlons-sur-Seine , une fièvre intermittente quarte qui dura neuf mois. Cependant , après la guérison de eette fièvre , il continua à jouir d’une très-bonne santé. Un an environ avant l’époque où il entra à la Charité , il fit une chute dans laquelle l’épigastre fut violemment froissé et contuspar un corps dur. Peu de temps après cette chute, il eut une abondante hématémèse, et depuis, sans jamais rien éprouver de douleur épigastrique, il a perdu l’appétit, a eu fréquemment du dévoiement, et est devenu jaune. Deux mois environ avant son entrée à l’hôpital , l’abdomen a commencé à se tuméfier , sans que la douleur se soit jamais fait ressentir en aucun point du ventre.
Etat du malade à l’époque de son entrée : Ictère général très-prononcé ; maigreur, fluctuation évidente dans l’abdomen, qui est très-turaéfîé, partout indolent, et dans lequel on ne peut reconnaître aucune tumeur. Langue blanchâtre , sans rougeur de la pointe m des bords ; pas de soif ; anorexie ; jamais de vomissements ; trois ou quatre selles liquides en vingt-quatre heures, depuis plusieurs mois. Les matières fécales sont jaunes. Pouls un peu fréquent, sans chaleur à la peau. Urine rougeâtre, sédimcnteusc . [fumigaliuns de baies de genièvre; f ridions sur les membres avec V alcool camphré et la teinture de cantharides ; tisane de chiendent nitrèe).
Pendant le mois suivant, le malade s’affaiblit de plus en plus , et suecomba. Pendant les derniers jours de la vie, la diarrhée devint beaueoup plus eonsidérable, et un véritable mouvement fébrile s’alluma. Jamais, d’ailleurs, j-usqu’à l’instant de la mort, aucune douleur ne se fît ressentir soit dans la région hépatique, soit à Pépigasti^e, soit dans le reste de l’abdomen. L’aseite ne fît qu’augmenter, et dans les derniei’s temps, les membres abdominaux s’infiltrèrent un peu. Dans les derniers temps aussi, le malade, qui ne toussait pas auparavant, expectora vine assez grande quantité de crachats verdâtres, puriformes, se précipitant au fond de l’eau.
OUVERTURE DU CADAVRE
Teinte jaune de la peau ; marasme ; épanchement d’une grande quantité de sérosité liquide dans le péritoine, qui ne présente d’ailleurs aucune tracé de phlegmasie ancienne ou récente.
Le foie n’occupe qu’un petit espace derrière les dernières côtes droites ; son volume est manifestement moindre que dans son état normal, son tissu a une couleur d’un brun verdâtre ; sa densité n’est pas notablement augmentée. Dans son intérieur, on trouve cinq à six masses blanchâtres ayant chacune à peu près le volume d’une grosse noix ; quatre sont dui’es et parcourues par quelques lignes rougeâtres ou tachetées de points de même couleur ,• deux autres sont l'amollies, et dans l’une de ces dernières il y a un peu de sang mêlé au détritus blanchâtre de la masse. Aucune d’elles ne fait saillie, ni n’est visible à l’extérieur du foie.
Les voies d’excrétion de la bile paraissent être dans levir état normal.
La raté est de volume, de couleur, de consistance ordinaires.
Une large ulcération existe à la face interne de l’estomac, vers le grand cul-de-sac. Cette ulcération pourrait recevoir au moins une pièce de cinq francs. Ces bords élevés sont formés par la membrane muqueuse rouge et tuméfiée. Dans le fond, on trouve d’abord le tissu cellulaire sous-muqueux transformé en une matière d’un blanc mat qui a plusieurs lignes d’épaisseur. Au-dessous de lui, on trouve la membrane musculaire qui n’offre pas partout le même aspect. En plusieurs points, et surtout vers la circonférence de l’ulcère, cette membrane présente une épaisseur plus grande que hors de l’ulcération. Là, elle est divisée en faisceaux ou lobules par des intei’sections blanches, comme fîbro-celluleuses, qui tiennent d’une part au tissu cellulaire sous-muqueux , et d’autre part au tissu cellulaire sous-péritonéal. Plus près du centre de l’ulcération, la membrane musculaire n'est plus aussi facilement apercevable ; elle ne se pi’ésente plus que sous forme de faisceaux épars, séparés par de grands intervalles qu’occupent uniquement des masses de tissu cellulaire en induration blanche. I! semble que ces masses ne sont que l’exagération des simples stries blanches de la circonférence. Comme nous l’avons expliqué ailleurs, à mesure que le tissu cellulaire qui constitue ces lignes et ces masses a pris du développement , la tunique musculaire , resserrée , comprimée, a disparu en pai’tie. En d’autres endroits, là où le tissu blanc homogène est encore plus prédominant , la tunique musculaire n’existe plus réellement qu’en débris, par points isolés ; enfin , on n’en aperçoit plus aucune trace. Hors de l’ulcération , la membrane muqueuse du reste de l’estomac n’offre aucune altération appréciable.
Des ganglions lymphatiques volumineux et ayant subi l’induration blanche (squirrheux) existent au-dessous de l’ulcéi'ation qui vient d’être décrite, entre l’estomac et la rate , et unissent intimement ces deux organes l’un à l’autre.
f.a membrane muqueuse delà fin de l’ilcum est vivement injectée en rouge ; celle du gros intestin est épaissie et colorée en un gris brunâtre.
État sam des organes thoraciques j teinte jaune très-prononcée de la surface interne de l’aorte, des cartilages costaux et de la dure-mère.
C’est à la suite d’une violence extérieure ciue parait être survenue chez cet individu 1 affection de l’estomac, et, consécutivement à celleci , 1 affection du foie. La maladie débuta par un symptôme des plus graves, par une hématémèse; et, soit que ce vomissement de sang ait été le résultat de la rupture d’un gros vaisseau, rupture occasionnée par la chute sur 1 épigastre , soit qu’il ait dépendu d’une simple exhalation des capillaires congestionnés , toujours est-il que ce vomissement est suivi d’un double travail de désorganisation et de l’estomac et du foie, que ne révèle aucune espèce de douleur. C’est seulement vers la fin de la maladie, lorsqu’il y avait déjà depuis longtemps profonde altération des forces nutritives, que surviennent, comme seuls symptômes de 1 affection du foie, et lictere et l’ascite. Outre l’existence des masses cancéreuses, nous trouvons, pour expliquer l’ascite, cette diminution dans le voiume du foie , que , dans des observations précédemment rapportées , nous avons vu coïncider fréquemment avec l’existence de collections de sérosité dans le péritoine. Quant à l’ictère, il n’est encore expliqué dans ce cas par 1 existence d’aucun obstacle dans les voies d excrétion de la bile, et de plus , nous sommes certains, par la nature des selles, qu’il y avait pendant la vie arrivée de la bile dans le duodénum.
Comment ne remarquerions-nous pas encore combien était grave 1 altération de 1 estomac , et combien furent peu prononcés les symptômes qui l’annoncèrent? Du dégoût pour les aliments, et voilà tout!...
Des ganglions lymphatiques s’étaient ici développés dans le voisinage de l’ulcération de l’estomac, comme on les voit se développer plus fréquemment dans le voisinage des inflammations aiguës ou chroniques de l’intestin.
L’augmentation de la diarrhée et le mouvement fébrile des derniers jours nous paraissent reconnaître pour cause l’injection rouge de la fin de 1 iléum , tandis que 1 état du gros intestin rend compte de l’ancien flux intestinal. Ainsi épuisé par une affection chronique , cet individu, comme tant d autres , succomba par une inflammation aiguë.
XXXVÎIIe OBSERVATION.
Cancer du foie et de l’estomac. Ictère , seul signe de l’affection du foie.
Un crieur des rues , âgé de 64 ans , a depuis plusieurs années des digestions laborieuses ; il ne vomit jamais , et ne ressent aucune douleur à l’épigastre. H est arrivé peu à peu au dernier degré du marasme et de la faiblesse. Six semaines avant son entrée à l’hôpital , il est devenu jaune ; d’ailleurs absence complète de douleur dans la région hépatique; nulle apparence de tumeur ou de rénitence dans l’hypochondre droit, non plus qu’en d’autres points du ventre ; pas de trace d’hydi'opisie. Selles noires et liquides.
L’ouverture du cadavre montra que le foie n’avait pas augmenté de volume ; vu extérieurement, il ne semblait point malade. Cependant à peine l’eut-on incisé, qu’on s’aperçut qu’une partie de son tissu était remplacée par des masses volumineuses blanches et assez friables , que parcouraient de nombi’eux vaisseaux ; ceux-ci s’en isolaient facilement, et se continuaient, comme des cheveux très-fins, avec les vaisseaux mêmes du parenchyme hépatique; en plusieurs points , ce n’étaient plus seulement des vaisseaux, c’étaient des débris plus considérables du tissu du foie, qui apparaissaient au milieu de ces masses de productions accidentelles, et qui ne tenaient au reste du parenchyme que par des vaisseaux par lesquels ces masses étaient traversées.
Les voies d’excrétion de la bile furent trouvées dans leur état sain.
A la place du tissu cellulaire sous-muqueux de la portion pylorique de l’estomac, on trouvait une masse squirrheuse interposée entre la muqueuse et la tunique charnue ; celle-ci était hypertrophiée, divisée en lobules par des filaments blanchâtres, qui du tissu cellulaire sous-muqueux induré {squirrhe) s’étendaient au tissu cellulaire souspéritonéal. La membrane muqueuse elle-même ne présentait d'autre altération que du ramollissement avec un peu de rougeur en quelques points.
Il n’y avait rien de notable dans le duodénum.
Les parois d’une grande partie du colon présentaient le même genre d’altération que celles de l’estomac. Elles étaient dures, considérablement épaissies, et criaient sous le scalpel qui les divisait. On trouvait dans ses parois, en procédant de dehors en dedans, lo entre le péritoine resté sain et la tunique charnue, une membrane blanche et diu'e, ayant plusieurs lignes d'épalsseiff (tissu cellulaire sous-péritonéal, épaissi et induré) ; 2o la tunique musculaire fortement hypertrophiée; 5o à la place du tissu cellulaire interposé entre elle et la membimne muqueuse , une couche épaisse constituée par un tissu dur et d’un blanc grisâtre ; 4o la membrane muqueuse également épaissie trèsdense et d’un gris brunâtre.
La rate était de volume, de couleur et de consistance ordinaires.
Quelques tubercules crétacés, avec induration noire autour d’eux , existaient au sommet des poumons.
Cette observation offre un exemple d’affection cancéreuse du foie , sans augmentation de volume de l’organe , sans douleur, sans hydropisie , sans autre signe , en un mot , qu’un ictère. Ici encore on voit celui-ci coïncider avec un état sain des voies d’excrétion de la bile.
CLINIOUE MÉDICALE.
Rien ne prouve qu’il y ait eu dans ce cas aifeclion du duodénum ; mais on trouve chroniquement enflammés l’estomac et le gros intestin. Il nous semble très-peu exact de confondre sous un même nom l’espèce d’altération qu’auraient subie ces parties du tube digestif, et celle dont le foie était le siège. Que voyons-nous en effet dans l’estomac et le gros intestin? une hypertrophie, une induration des divers tissus subjacents à la membrane muqueuse? Au contraire. En est-il de même des masses blanchâtres développées dans le foie ? sont-elles le résultat d’une simple altération de texture du tissu de cet organe? Rien n’autorise à le penser, et tout prouve au contraire qu’elles sont une véritable production nouvelle déposée par sécrétion dans le parenchyme hépatique, comme chez d’autres individus s’y dépose du pus , comme dans le poumon et ailleurs se dépose du tubercule.
Voilà la première observation où nous ne voyons plus la maladie du foie annoncée par un seul signe ; c’est ce qui aura lieu aussi dans les observations qui vont suivre.
XXXIXe OBSERVATION.
Cancer du foie ; même dégénération dans l’estomac, le pancréas et l’épiploon. Tumeur indolente dans l’hypochondre droit. Dérangement des fonctions digestives. Absence d’ictère et d’hydropisie.
Une femme , âgée de 43 ans, jouit d’une bonne santé jusqu’à l’âge de 40 ans. Elle cessa alors d’être réglée, et à peu près en même temps ses digestions se dérangèrent, sans qu’elle éprouvât d’ailleurs de véritable douleur à l’épigastre. Elle n’avait plus d’appétit ; l’introduction dans l’estomac du peu d’aliments qu’elle pi’enait était suivie de malaise général et d’une sensation de plénitude dans l’abdomen ; elle avait de fréquentes éructations acides. Dans cette première époque de sa maladie, elle prit de la rhubarbe, puis du quinquina ; il n’en résulta aucune amélioration c’est même à la suite de l’administration du quinquina qu’elle prenait en décoction, qu’elle commença à être prise de vomissements, et depuis ils sont survenus à des intervalles plus ou moins éloignés. Les matières vomies étaient de trois sortes : tantôt c’étaient les aliments eux-mêmes, tantôt d’abondantes mucosités ; tantôt enfin un liquide brunâtre, semblable à du marc de café (cette comparaison était employée par la malade elle-même).
Cette affection gastrique durait depuis trois ans environ, lorsque nous commençâmes à l’observer ; elle était alors arrivée à sa dernière période ; la maigreur et la faiblesse étaient extrêmes ; la face avait une teinte jaune-paille très-tranchée ; il n’y avait d’ailleurs aucune trace d ictère. Le foie se sentait d’une manière manifeste dans l’étendue de deux ou trois travers de doigt au-dessous des côtes, dans les deux hypocondres et à l’épigastre 5 on en suivait facilement le bord tranchant. La malade n’éprouvait de douleur en aucun point de l’abdomen et du thorax : la pression n’en déterminait pas non plus. La langue n’était que pâle ; de fréquents rapports acides avaient lieu, et presque tous les jours, depuis quelque temps, il y avait des vomissements des diverses
matières indiquées plus haut ; les selles étaient rares, brunâtres et dures ; le pouls était petit et fréquent, la peau chaude et sèche {tisanes adoucissantes; lait coupé).
Peu de joui’s après l’entrée de la malade, vésicatoires furent appliqués aux
jambes : ils déterminèrent une vive irritation du système nerveux. Le lendemain, elle fut trouvée dans un état d’agitation extrême. La douleur qu’elle disait ressentir à la place des vésicatoires lui arrachait des cris aigus ; le pouls, petit, serré, avait acquis une grande fréquence ; les vésicatoires furent recouverts d’un cataplasme émollient. Dans la journée, à cette exaltation nerveuse, remarquable dans l’état d’épuisement de la malade, succéda un profond anéantissement physique et moral. Le soir, la surface des vésicatoires fut trouvée couverte d’une couche noire ; la mort eut lieu le lendemain matin .
OUVERTURE DU CADAVRE
État de marasme. Pas de trace d’ictère, ni d’hydropisie.
Rien de remarquable dans le cerveau et ses membranes. Ventricules entièrement vides de sérosité.
Organes thorachiques sains.
Le foie, ainsi qu’on l’avait constaté pendant la vie, s’étendait jusque dans Phypocondre gauche, et dépassait de trois travers de doigt le rebord des côtes. Dans le flanc droit il touchait la crête iliaque. L’estomac était entièrement recouvert par lui. A l’extérieur, il avait une couleur rougeâtre, interrompue en plusieurs endroits par une teinte d’un blanc sale. Là où existait cette dernière teinte, le doigt sentait une fluctuation manifeste. Elle correspondait en effet à de vastes cavités remplies d’une sorte de bouillie dont la couleur variait depuis le gris sale jusqu’au rouge. En quelque endroit que l’on incisât le foie, on pénétrait dans de semblables cavités. Plusieurs contenaient une matière plus solide, qu’une légère pression pouvait encore écraser facilement, et qui se transformait alors en une bouillie semblable à celle contenue dans les autres cavités. Enfin, en trois . endroits seulement, on trouvait comme enchatonnées dans le tissu du foie des tumeurs du volume d’une grosse noix, formées par une matière d’un blanc mat que parsemaient des lignes rougeâtres, et qui présentaient aussi quelques points de leur étendue transformés en un liquide pultacé d’un gris rougeâtre sale.
La vésicule du fiel était diste ndue par une bile très-noire et très-épaisse. Rien de remarquable dans les canaux.
Le foie ayant été enlevé, on découvrit une autre tumeur volumineuse, bornée en haut par le corps de l’estomac, en bas et des deux côtés par les trois portions du duodénum. Elle était constituée par une matière d’apparence inorganique, d’un blanc mat, dure, criant sous le scalpel. A son côté gauche, l’on ne trouvait plus qu’un très-petit vestige du pancréas. En comprenant dans une même coupe cette glande et la tumeur , on voyait le tissu sain du pancréas disparaître tout à coup, et être remplacé par le tissu de la tumeur. Seulement, à la surface interne de celle-ci, on apercevait encore quelques granulations éparses de la glande.
La tumeur que nous venons de décrire se continuait avec plusieurs autres de meme nature qui entouraient l’extrémité pylorique de l’estomac et le commencement du duodénum.
Dans l’étendue de quatre ou cinq travers de doigt en-decà du pylore, on ne trouvait plus, à la place des diverses tuniques qui constituent les parois de l estomac, qu un tissu homogène, blanc et dur. Dans cet espace , la membrane muqueuse était détruite j
au fond de l’ulcère qui résultait de sa destruction , existait une matière pultacée blanchâtre, d’une à deux lignes d’épaisseur.
Enfin, dans l’épaisseur même du grand épiploon, immédiatement au-dessous du colon transverse, était développée une tumeur de la grosseur d’un œuf d’autruche, formée, comme celle que circonscrivait le duodénum, par une matière homogène, dure et d’un blanc mat.
N’est-ce pas une circonstance bien remarquable de cette observation, que 5 malgré le grand nombre de productions accidentelles , dites cancéreuses, développées en divers points de l’abdomen, aucune douleur n’ait jamais été ressentie? L’énorme tumeur constituée par le foie fut constamment indolente, et cependant les masses cancéreuses qui avaient en grande partie remplacé son tissu étaient complètement ramollies, du sang leur était mêlé , et de plus elles étaient en contact à peu près immédiat avec le péritoine de la périphérie du foie.
Dans cette observation , nous ne retrouvons non plus aucune trace d’ictère , mais seulement cette teinte jaune-paille de la face qui accompagne un certain nombre d’affections cancéreuses , et qui plus d’une fois a servi à distinguer, pendant la .vie, la simple inflammation chronique d’un tissu de sa dégénération organique.
La dégénération du pancréas, dont cette observation fournit un exemple , est un fait rare d’anatomie pathologique. Le plus communément, on le trouve intact au milieu des plus graves désorganisations de l’estomac et des autres tissus qui l’environnent. Ne semble-t-il pas que, dans ce cas , ce soit surtout le tissu cellulaire interposé entre les granulations du pancréas qui se soit altéré , et induré , et qu’à mesure que ce tissu cellulaire se développait , les granulations se soient atrophiées et aient enfin disparu ? Plusieurs fois, dans les glandes salivaires , et une fois dans la glande laerymale , nous avons pu suivre le travail de désorganisation que nous venons d’indiquer. Les granulations de ces glandes étaient encore distinctes , mais seulement éparses et séparées les unes des autres par du tissu cellulaire épaissi et induré.
Nous n’oublierons pas de faire remarquer les fâcheux effets qui furent produits chez cet individu par l’application de vésicatoires aux jambes. Quel plus frappant exemple peut-on donner des dispositions individuelles! C’est ainsi que chez certains malades le plus léger irritant, introduit dans les voies digestives, sera l’oceasion du développement
des accidents les plus graves, taudis que chez d’autres les plus violents drastriques resteront sans effet. ^
XLe OBSERVATION.
Cancer du foie et de l’estomac. Ascite, sans autre symptôme d’affection du foie.
Un terrassier, âgé de 65 ans, ayant depuis un an un dévoiement habituel (trois ou quatre selles liquides en vingt-quatre heures, précédées de coliques), éprouve depuis deux mois quelques douleurs à 1 epigastre ; il a des rapports aigres après avoir mangé,
a cuelquefois des envies de vomir. Depuis un mois, ascite et cedeme légers des membres Îîiférieurs : d’ailleurs on ne sent aucune douleur dans l’abdomen ; l’hypocondre droit n’a jamais été douloureux ; la peau n’a jamais été jaune.
Cet individu s’affaiblit de plus en plus, et succomba.
OUVERTURE DU CADAVRE
Épanchement considérable de sérosité limpide dans le péritoine ; foie de volume ordinaire, cache derrière les cotes, paraissant sain extérieurement, mais parsemé à son intérieur d’un très-grand nombre de masses cancéreuses dont plusieurs sont ramollies. Ces masses occupent près des trois quarts de l’organe, dont le tissu sain est ainsi réduit à un très-petit volume.
11 n’y a rien de remarquable dans les voies d’excrétion de la bile. La surface interne de l’estomac présente vers le milieu de la petite courbure un ulcère plus large qu'une pièce de cinq francs, dans le fond et autour duquel on trouve le tissu cellulaire sousmuqueux considérablement épaissi, squirrheux, et la tunique charnue hypertrophiée. Dans le gros intestin, on trouve la membrane muqueuse pcàle, mais très-ramollie. 11 y a un peu de rougeur à la fin de l’intestin gi’éle.
Le sommet de chaque poumon est dur et noir ; on trouve au milieu de cette poidion indurée de petits grains de consistance pierreuse.
Il n’y a plus chez ce sujet ni tumeur, ni douleur présente ou passée, ni ictère actuel ou antécédent, pour caractériser l’affection du foie. L’ascite , que l’on pouvait juger facilement ne point dépendre d’une affection du cœur, et qui ne paraissait pas non plus reconnaître pour cause une inflammation du péritoine, pouvait porter à penser qu’il y avait maladie du foie; mais si d’après cette ascite on eût voulu annoncer la nature de l’affection qui avait frappé le foie, on aurait plutôt diagnostiqué l’existence d’un de ces foies durs, diminués de volume, ratatinée, granuleux ou en cirrhose , dont nous avons précédemment parlé , qu’on n’aurait pensé rencontrer un foie cancéreux; car celui-ci donne
bien plus rarement lieu à une ascite, sans autre symptôme , que ne la produit la lésion qui vient d’être indiquée.
Ici encore, comme dans la plupart de nos autres observations, nous remarquons l’existence simultanée de l’affection du foie et du tube digestif ; ici, non plus, ce n’est pas le duodénum que nous voyons être spécialement atteint.
Nous arrivons enfin aux cas plus obscurs où la même simultanéité d’affections ayant lieu , celle du tube digestif peut être seule reconnue pendant la vie , aucun phénomène morbide du côté du foie ne portant même à soupçonner l’existence d’une lésion c|uelconqiie de cçt organe.
XLIe OBSERVATION.
Tumeurs cancéreuses du foie, sans existence d’aucun signe d’affection de cet organe.
Gastrite chronique.
Un homme de 56 ans, ayant joui toute sa vie d’une bonne santé, ayant toujours bien digéré, vomit, il y a dix mois, pendant trois jours consécutifs, une grande quantité de sang. Depuis cette époque, ses digestions sont dérangées. L’entrée de toute espèce d’aliment dans l’estomac est pénible. Il a habituellement très-peu d’appétit. Il a de fréquentes régurgitations, et vomit rarement ; il rend beaucoup de glaires pendant tout le temps de la digestion ; il n’accuse aucune douleur à l’épigastre, non plus que dansl’hypocondre droit.
Lors de son entrée à l’hôpital, il était très-maigre, mais la teinte de la face était peu altérée. 11 prit pour tisane Veau de veau èmidskonnèe ; on lui donna de temps en temps de la magnésie à la dose de deux gros. Pendant les douze ou quinze jours qu’il passa à la Charité, il ne vomit pas ; ses rapports devinrent beaucoup moins fréquents. 11 ne prenait pour toute nourriture que quelques crèmes de riz et des bouillons. Son pouls fut toujours lent, la langue naturelle.
Le 2 avril, il se félicitait de l’amélioration de son état; il ne se plaignait que d’une anorexie complète ; ses forces étaient encore bien conservées ; il mourut tout à coup.
OUVERTURE DU CADAVRE
Cerveau sain, ainsi que le cœur et les poumons, qui ne sont pas engoués.
L’estomac a à peine le volume d’un intestin grêle ; il est entièrement recouvert par le colon. Le long de sa petite courbure, il adhèi'e au foie par des brides celluleuses anciennes. Immédiatement aü-dessous de l’orifice cardiaque, sa face interne présenteun espace de la largeur de deux pièces de cinq francs réunies , dans lequel la muqueuse est détruite : le fond de Pvdcère qui en résulte est formé par le tissu lamineux. Dans tout cet espace, les parois de l’estomac ont au moins deux travers de doigt d’épaisseur ; elles sont formées par un tissu d’un blanc mat, sillonné par des lignes rougeâtres entrecroisées; axi milieu de ce tissu existent deux ou trois larges plaques d’un beau noir
foncé, offrant tous les caractères de la mélanose. Une de ces plaques apparaît au fond de Tulcère. Au pourtour de celui-ci existe la muqueuse irrégulièrement découpée et présentant huit à dix végétations brunâtres, faisant au-dessus du reste de la membrane une saillie d’une demi-ligne à une ligne ; elles paraissent produites par une expansion de la muqueuse. Elles ont aussi de l’analogie avec les tumeurs hémorrhoïdales. Dans le reste de son étendue , la muqueuse gastrique blanche était un peu ramollie.
Dans l’épaisseur même du foie existaient deux grosses masses cancéreuses, qu’on isolait très-bien du tissu de ce viscère, où elles semblaient être comme enchatonnées. Elles étaient formées par le tissu encéphaloïde cru.
Nous ferons remarquer dans cette observation ; 1° l’absence complète de toute espèce de signe qui pût même porter à soupçonner l’existence d’une affection quelconque du foie ; 2° l’hématémèse qui marqua le début de la gastrite chronique ; o° le genre même d’altération qu’avait subie l’estomac ; 4° la manière subite, imprévue , dont survint la mort , sans que l’ouverture du cadavre en donne l’explication.
XLIIe OBSERVATION.
Cancer de l’estomac et du foie. Hypertrophie interne du ventricule gauche du cœur.
Ossification de l’aorte.
Un cartonnier , âgé de 60 ans, éprouve depuis plusieurs années un peu d’oppression qui augmente dès qu’il eourt ou qu’il monte. H y a cinq ans qu’il éprouva de violents chagrins ; c’est depuis cette époque qu’il a senti ses digestions se déranger. D’ailleurs, il n’a jamais été adonné à l’usagé des liqueurs fortes ; il n’a jamais fais d’excès en aucun genre. D’abord il eut de longs .intervalles de l’anorexie la plus complète; le matin , il rendait souvent, comme par régurgitation, une assez grande quantité de liquide clair , filant , un peu aigre, qu’il désigne sous le nom de pituite. Plus tard, il éprouva à l’épigastre comme le sentiment d’une barre, toutes les fois qu’il avait mangé. 11 lui semblait de temps en temps qu’on lui appliquait un fer rouge dans le trajet de l’œsophage. Cependant il continua toujours de se livrer à ses occupations accoutumées. Mais depuis quatre mois des symptômes plus graves se sont manifestés. H a commencé à avoir de fréquents vomissements ; ils survenaient ordinairement huit a dix heures apres qu’il avait pris quelque aliment. Il a beaucoup maigri , et ses forces ont sensiblement diminué. En même temps les symtômes de la maladie du cœur se sont plus franchement dessinés ; l’oppression est devenue plus considérable ; le pourtour des malléoles s’est œdématié.
Entré à la Charité vers le milieu du mois de juillet, le malade nous présenta l’état suivant :
Marasme déjà très-avancé ; face très-pâle avec vive coloration des pommettes. Faiblesse portée au point que le malade ne peut plus se lever pour aller à la selle. H reste à demi assis dans son lit; il étoufferait s’il se couchait horizontalement ; les pieds et la partie inférieure des jambes sont œdématiés ; la langue est pâle , couverte h son centre
d’un léger enduit jaunâtre ; un goût d’amertume très-désagréable règne habituellement dans la bouche; aucune soif n’est ressentie. Le malade accuse actuellement comme la sensation d’un trait de feu c|ui du pubis s’étend jusqu’au milieu du sternum. Lorsqu’il mange ou qu’il boit , il sent une douleur , une chaleur brûlante dans l’espace situé entre l’appendice xyphoïde et l’ombilic ; il a souvent des éructations acides ; il vomit à peu près chaque jour des matières brunâtres ; il n’a pas le moindre appétit ; il a envie , dit-il, de toutes sortes d’aliments ; mais dès cju’il les voit, il en est dégoûté. En palpant l’abdomen on le trouve fortement tendu dans toute la région épigasUâque; la pression excite de la douleur vers l’hypochondre droit. Immédiatement au-dessous et à gauche de l’appendice xyphoïde, une tumeur bosselée, mobile, douloureuse à la pression , qui excite des nausées; le reste du ventre est souple et indolent; la constipation est habituelle; il y a absence complète de fièvre; le pouls est défoncé ordinaire, un peu dur {lisanes émollientes^ magnésie ^ lavements émollients^ diète).
Les jours suivants, ce malade nous présenta chaque matin une cuvette à moitié remplie dûme grande cjuantité de matières , semblables , par leur couleur , à du marc de café , qu’il vomissait dans le courant de la journée. Il ne nous offrit, d’ailleurs , aucun nouveau symptôme ; mais la faiblesse fit des progrès rapides, la cornée transparente du côté droit s’ulcéra , la face prit un aspect cadavérique, et la mort survint le 5 août.
Le principal phénomène qui fixa notre attention fut l’extrême mobilité de la tumeur. Tantôt nous la trouvions immédiatement au-dessous de l’appendice xyphoïde , tantôt à deux ou trois travei’s de doigt plus bas , soit sur la ligne médiane, soit plus ou moins à gauche ou à droite de l’appendice.
OUVERTURE DU CADAVRE
Abdomen. La portion splénique de l’estomac, dilatée et remplie par un liquide d’un brun foncé, s’étendait sous forme d’un large-cul-de-sac jusqu’à l’ombilic. La portion pylorique rétrécie présentait des paroi^ considérablement épaissies. Cet épaississement commençait un peu à gauche de l’appendice xyphoïde, 'et se continuait jusqu’au pylore. Dans toute cette étendue, les parois de l’estomac étalent formées par un tissu homogène , d’un blanc bleuâtre , comme demi-transparent , criant sous le scalpel , et creusé par un assez grand nombre de petites aréoles , que remplissait un liquide incolore , gélatini-forme. Au milieu de ce tissu homogène s’apercevaient cependant encore des lignes de démarcation entre les membranes muqueuse, lamineuse et musculaire. A sa face libre la muqueuse présentait une couleur rougeâtre , et semblait comme fongueuse. Dans la portion splénique, elle était blanche et consistante. La tunique musculaire se terminait brusquement là oû commençait l’altération; on cessait tout à coup de l’apercevoir. Le reste du canal intestinal était sain.
Une grande quantité de masses blanchâtres , cancéreuses , d’une médiocre consistance, existaient à la superficie du foie et dans son intérieur. Dans leur intervalle, le parenchyme du viscère ne paraissait point altéré. 11 se pi'olongeait par une languette mince jusque sur la rate.
Thorax. Les poumons étaient sains , peu engoués : l’extrémité du petit doigt pouvait à peine être introduite dans la cavité du ventricule gauche, dont les parois étalent fortement hypertrophiées. Les valvules aortiques étalent saines; mais immédiatement au-dessous d’elles existait , dans tout le pourtour de l’artère , un cercle osseux , faisant une saillie considérable dans l’intérieur de l’artère. Dans ce point, la membrane interne avait été détruite, et l’ossification se trouvait en contact immédiat u' cc le sang.
Dans tout le reste de Faorte tliorachlque et abdominale apparaissaient de nombreuses plaques osseuses, assez rapprochées les unes des autres. Au-dessus de beaucoup d’entre elles; la membrane interne'avait été également détruite. Immédiatement au-dessus de la bifurcation de l’aorte , et au point d’origine des deux vaisseaux qui en naissent , se voyaient des aspérités acérées, osseuses , longues de quatre à cinq lignes, et tout à fait semblables à de petites esquilles d’un os fracturé. L’on conçoit qu’une pareille production, en s’étendant de plus en plus, aurait pu finir par gêner considérablement le cours du sang dans les extrémités inférieures. Aucune ossification n’existait dans les divisions de l’aorte.
Dans cette observation, comme dans la précédente , rien ne porta à soupçonner pendant la vie l’existence de l’alfection du foie.
§ 111. OBSERVATIONS SUR LES HYDATIDES DU FOIE. XLIIIe OBSERVATION.
Hydatides dans le foie et dans la rate. Douleur vers l’hypocondre droit ; ictère ;
dépérissement.
Un chantre d’église , âgé de 31 ans , avait fait abus depuis plusieurs années de' liqueurs alcooliques. Trois ans avant son entrée à l’hôpital il eut la variole ; avant l’invasion de cette maladie, il avait constamment joui d’une bonne santé. Pendant les cinq mois qui suivirent la convalescence de l’exantheme, il eut un dévoiement accompagné de douleurs abdominales peu vives. Sous l’influence d’un régime suivi et de quelques applications à l’anus , ce dévoiement , qui d’abord avait été abandonné à lui-même , ne tarda pas à disparaître ; mais quelque temps après, une douleur sourde commença à se faire sentir vers l’hypocondre droit; elle était habituellement plus vive pendant la nuit. Cette douleur ne fut accompagnée d’aucun autre symptôme grave pendant l'espace de deux années environ. Au bout de ce temps , le malade commença à perdre de son embonpioint et de ses forces ; la douleur de l'hypocondre ne devint pas d’ailleurs plus vive. Pendant six mois , il dépérit ainsi, sans qu’aucun autre symptôme local se manifestât. De temps en temps seulement, il y avait des retours de diarrhée. L’appétit était bon ; et, pour rappeler ses forces qui se perdaient , cet individu augmentait chaque jour les doses de vin et de liqueurs fortes qu’il était habitué à boire depuis longtemps. Enfin , six mois avant l’entrée à la Charité, le malade s’aperçut qu’il devenait jaune. L’ictère, léger d’abord, et borné à la face , devint ensuite général et très-prononcé. Tels furent les renseignements que nous donna le malade. Voici maintenant dans quel état il se trouva à notre observation.
11 avait une remarquable gaieté , et était plein d’espoir dans l’avenir. Cependant il était déjà parvenu à un degré considérable de marasme ; la teinte verdâtre de la peau annonçait une lésion grave vers le foie. Vers le niveau des dernières côtes droites et dans I hypocondre existait une sorte de pesanteur, une sensation pénible plutôt qu’une véritable douleur. Le malade exprimait lui-même cette sensation, en disant qu’il éprouvait un embarras dans ces parties. Le palper n’y faisait d’ailleurs reconnaître aucune tumeur ; partout ailleurs l’abdomen était souple et indolent. L’appétit était
conservé ; depuis plusieurs mois, il y avait plus habituellement de la constipation que de la diarrhée. On ne trouvait aucune trace d’hydropisiej le pouls était sans fréquence , la peau sans chaleur. Les urines étaient rouges et rares. On ne prescrivit autre chose que quelques tisanes délayantes ; on donnait la demi-portion que le malade mangeait avec plaisir.
Pendant le mois suivant , le malade ne présenta aucun changement dans l’état qui vient d’être décrit; mais alors, sans point de côté préalable , sans que des crachats caractéristiques apparussent, la respiration devint tout à coup gênée : l’auscultation fit reconnaître d’abord du râle crépitant , et ensuite une respiration bronchique trèsprononcée dans l’espace compris entre la clavicule droite et le sein du même côté , et, en arrière , dans les fosses sus et sous-épineuses. Son mat dans la même étendue. En même temps, altération subite et profonde des traits; pouls misérable ; apparition d’un éi’ysipèle à la face , qui coïncide avec une augmentation de prostration ; mort le sixième jour de l’apparition de la dyspnée.
OUVERTURE DU CADAVRE
Grande maigreur , parois abdominales rétractées , teinte jaune-vert très-prononcée de toute la peau, aucune trace d’hydropisie. Vu extérieurement , le foie paraît sain ; il a son volume et sa couleur ordinaires ; mais à peine y a-t-on enfoncé de huit à dix lignes le scalpel , immédiatement à droite du grand ligament suspenseur , qu’on voit jaillir avec force un liquide limpide comme de l’eau de roche , et bientôt on reconnaît qu’il est sorti d’une poche assez grande pour admettre une orange , et qui est remplie par sept à huit acéphalocystes, dont une est beaucoup plus volumineuse que les autres. Cette hydatide plus volumineuse est creuse , et c’est d’elle que paraît être sorti le liquide limpide qu’a fait jaillir l’incision. En effet, celui qui entoure les hydatides et qui est contenu dans la poche elle-même est jaunâtre et trouble. Les parois de cette poche sont constituées par une membrane fibreuse , dense , résistante , épaisse de plusieurs lignes , en contact par sa surface externe avec le parenchyme même du foie, auquel elle n’est unie que par quelques filaments cellulo-vasculaires. Lisse à sa surface interne, où elle présente une organisation séreuse, elle est baignée par le liquide dans lequel nagent les hydatides. Dans le reste du foie on ne trouve aucune autre altération appréciable.
La rate paraît également saine à l'extérieur; mais par l’incision on en fait jaillir un liquide semblable à celui qui* est sorti du foie. Ce liquide provient d’une grosse acéphalocyste qui en contient plusieurs autres , et qui est contenue au sein d’une cavité creusée dans le parenchyme splénique ; cette cavité diffère de celle trouvée dans le foie, en ce que ses parois ne sont tapissées que par une membrane celluleuse très-mince.
État parfaitement sain de l’estomac , du duodénum et des quatre cinquièmes supérieurs de l’intestin grêle. Dans le cinquième inférieur, on trouve les glandes agminées de Peyer plus développées que de coutume, inégales à leur surface, les unes d’un blanc grisâtre , et les autres noirâtres. On trouve aussi , dans cette même portion d’intestin, des follicules isolés très-apparents, présentant un point noir central et un cercle de même couleur à leur pourtour. La surface interne du cæcum et d’une portion du colon offre une teinte ardoisée; on y trouve aussi de nombreux follicules.
Rien de notable dans les autres viscères de l’abdomen.
Hépatisation grise du lobe supérieur du poumon droit.
Quelques flocons blanchâtres dans la plèvre du même côté, avec rougeur de eellc-ci.
MALADIES DE T/ADDOMEN.
Un premier fait doit nous frapper dans l’observation qu’on vient de lire ; c’est l’impossibilité de reconnaître par aucun signe distinctif, pendant la vie , l’espèce d’altération que le foie avait subie. Que trouvonsnous, en effet, comme symptôme delà maladie du foie? Rien autre chose que ce que nous ont montré les observations antécédentes , où cependant la lésion organique était bien différente : ces symptômes se réduisent à une douleur obscure à l’ictère. Ainsi donc, soit qu’il y ait simple congestion sanguine du foie, hypertrophie ou atrophie, induration ou ramollissement de son parenchyme , formation d’abcès ou développement de tumeurs cancéreuses dans son intérieur , production d’hydatides, etc., des symptômes quelquefois différents, mais souvent identiques, sont le résultat de ces lésions inhniment variées. Sans doute, il serait plus facile, plus commode pour l’observateur, de pouvoir assigner à chacune de ces lésions un groupe particulier de symptômes; de dire, par exemple, que des douleurs lancinantes caractérisent constamment le cancer du foie , que les hydatides sont toujours indolentes, etc.; c’est là, en effet, le cas le plus général ; mais d’un autre côté, il y a des cancers du foie sans douleur, et l’on voit des hydatides être accompagnées de douleurs quelquefois très-vives dans les diverses périodes de leur existence. La connaissance des cas exceptionnels importe beaucoup au praticien pour la sûreté de son diagnostic.
Une autre circonstance de cette observation, bien digne de remarque, c’est l’inflammation intestinale qui précéda ici le développement des hydatides du foie, comme elle précède plus souvent le développement d’une hépatite ordinaire, soit aigue , soit chronique. Rappelons à cette occasion les cas que nous avons déjà cités ailleurs, et dans lesquels nous avons vu des abcès du foie, des hydatides de cet organe , une atrophie, et enfin une dégénérescence cancéreuse de son parenchyme , se développer sous l’influence d’un même ordre de causes, savoir, de violences extérieures.
La douleur fut longtemps le seul phénomène qui révélât l’existence d’une affection du foie; cette douleur (nous observa le malade ) était plus forte pendant la nuit; fait qui, Joint à beaucoup d’autres, peut servir à démontrer que ce caractère des douleurs , d’augmenter pendant la nuit , n’est pas propre aux douleurs syphilitiques. On l’observe sou-
vent, par exemple, dans les cas de simples douleurs rhumatismales. Il est d’ailleurs remarquable que les mêmes hydatides, dont le développement dans le foie avait été accompagné de douleurs, n’en déterminèrent aucune dans la rate.
11 serait fort difficile d’expliquer la production de l’ictère dans ce cas, où l’affection du foie avait laissé parfaitement saine la plus grande partie du parenchyme, et où les canaux biliaires étaient aussi exempts de toute lésion.
L’individu était plongé dans le marasme, et s’avançait lentement vers le tombeau ; mais rien n’annonçait encore sa fin prochaine. Les grandes fonctions, celles dont l’intégrité est la plus essentielle au maintien de la vie, n’étaient pas encore compromises. Ainsi la circulation n’était pas troublée , malgré le double travail pathologique dont le foie et la rate étaient le principal siège ; la respiration restait libre ; la digestion gastrique ( chose remarquable dans une maladie de si long cours ) s’exécutait convenablement. Il y avait désir des aliments ; la chylifîcation paraissait s’accomplir : mais la matière formée dans l’intestin , et absorbée, était vainement portée par le sang dans les différents organes ; elle ne s’assimilait point à leur tissu. Dans ce cas, l’accomplissement normal du mouvement nutritif général était empêché par le mouvement anormal de nutrition qui avait lieu dans le foie et dans la rate.
C’est dans cet état de choses qu’une inflammation aiguë vint à s’emparer d’une portion du parenchyme pulmonaire. Ici, comme dans beaucoup d’autres cas où une pneumonie vient compliquer une maladie chronique, les symptômes de la phlegmasie furent loin cfèlre francs. On n’observa aucune expectoration caractéristique , aucune douleur , bien qu’après la mort des traces non douteuses de phlegmasie aient été trouvées dans la plèvre; on vit seulement apparaître une grande dyspnée, et de plus, chez cet individu déjà épuisé, la phlegmasie pulmonaire détermina un affaissement subit des forces, un état adynamique, que contribua encore à augmenter l’érysipèle facial. Ce sont ces mêmes symptômes qui sont plus souvent déterminés en pareille circonstance par une phlcgmasie gastrique ou intestinale.
II ne faut pas oublier que pendant longtemps le malade fut sujet aune diarrhée que remplaçait par intervalles la constipation. Le développement inaccoutumé de glandes agminées de Peyer , Fhypertrophie d’autres follicules isolés avec apparition de couleur noire à leur centre et à leur circonférence, la teinte ardoisée d’une partie du gros intestin, sont
' -MALADIES DE L’ABDOMEN. m
autant de lésions qui annonçaient un état inflammatoire ancien du tube digestif.
XLIVo OBSERVATION.
Hydatides du foie développées sans symptômes. Péritonite aiguë consécutive à l’ouverture de la poche hydatique dans le péritoine.
Une femme , âgée de 27 ans , entra à la Charité avec tous les symptômes d’une phthisie pulmonaire déjà assez avancée : caverne, reconnue par l’auscultation, dans le lobe supérieur du poumon; diarrhée , sueurs , fièvre hectique , peu d’appétit, sans autres symptômes du côté de l’estomac ; abdomen souple, indolent dans tous ses points. Cette femme approcdiait lentement du terme fatal , lorsqu’elle fut prise tout à coup , sans cause connue, d’une vive douleur abdominale, que la moindre pression exaspérait. Pendant les quatre jours qui suivirent l’invasion de cette douleur, on vit l’abdomen se tuméfier en restant toujours très-douloureux , le pouls prendre une grande fréquence, et devenir de plus en plus misérable, l’affaiblissement arriver au dernier degré. La mort eut lieu pendant que la malade vomissait de la bile verdâtre.
Sérosité trouble, floconneuse dans le péritoine ; anses intestinales , unies entre elles par des pseudo-membranes blanches, inorganiques, defoi'mation récente. En soulevant le foie 5 nous ne fûmes pas peu surpris de trouver à la face inférieure , un peu à droite de la vésicule , une solution de continuité qui aurait pu admettre l’extrémité de trois doigts réunis , et qui conduisait dans une vaste cavité remplie d’hydatides rompues. Nous pensâmes alors que la péritonite reconnaissait pour cause Couverture du sac hydatifère dans la cavité de la séi'euse. Un nouvel examen nous fit en effet découvrir des débris de membranes hydatiques , nageant dans la sérosité péritonéale.
Traces d’inflammation dans la membrane muqueuse gastro-intestinale.
Tubercules à divers degrés dans les poumons.
Cette observation est remarquable sous deux points de vue.
Elle montre que des hydatides peuvent naître dans le foie, s’y développer, et acquérir un volume considérable sans donner lieu à aucune espèce de symptômes; et, sous ce rapport, il ne sera pas sans in-’ térêt de comparer, avec l’observation actuelle, l’observation précédente, dans laquelle on a vu que ces mêmes hydatides avaient produit de la douleur dans la région du foie et de l’ictère. Quant au dépérissement de la malade, nous ne pouvons pas savoir dans ce cas quelle part eut à sa production l’aliection du foie, en raison de la maladie concomitante des poumons; pourquoi dans l’un de ces cas y eut-il douleur et ictère?
Pourquoi dans l’autre ces symptômes n’existèrent-üs pas ? les altérations organiques étaient cependant les mêmes .
2° Cette observation fournit de plus un exemple de péritonite produite par l’ouverture dans le péritoine d’une cavité formée dans le foie , et par le passage de la membrane séreuse des corps étrangers contenus dans cette cavité. Déjà nous avons précédemment cité un cas d’abcès du foie pareillement ouvert dans le péritoine.
XL Ve OBSERVATION.
Hyclatides du foie avec développement considérable de cet organe , et suppuration secondaire dans la cavité hydatique. Tumeur indolente et apyrétique pendant longtemps ; plus tard, douleur et fièvre.
Un homme , de moyen âge , entra à la Charité dans l’état suivant :
Une tumeur considérable occupait l’hypocondre droit , ainsi que l’épigastre , s’avancait un peu vers l’hypocondre gauche, et en bas descendait jusque vers le niveau de l’ombilic ; en haut elle semblait se continuer et se perdre derrière les côtes. Cette tumeur était lisse, ne présentait aucune bosselure ; le palper , une pression même fortement exercée, n’y produisaient aucune douleur. Le malade nous raconta que depuis deux ans à peu près, il s’était aperçu de l’existence de cette tumeur , qui avait été constamment indolente , et qui s’était accrue peu à peu, sans qu’il y eût jamais trouble appréciable pour lui des fonctions digestives. Mais peu à peu il avait maigri et il avait perdu ses forces; le pouls était sans fréquence, la peau sèche, mais sans chaleur : il n’y avait aucune trace d’ictère, et le malade nous donna l’assurance que jamais il n’avait été jaune. Les fonctions respiratoires paraissaient être dans leur état normal ; la langue était blanchâtre, la soif nulle, l’appétit assez bon ; les selles ordinaires. D’après la situation de la tumeur , sa forme , ses rapports , nous fûmes porté à penser qu’elle n’était autre chose que le foie insolitement développé. L’absence de tout autre symptôme grave nous fit croire qu’il n’était que simplement hypertrophié.
L’état du malade resta à peu près le même pendant un mois ; plusieurs applications de sangsues furent faites soit sur l’hypocondre droit soit à l’anus-, des f?ùc lions stimulantes sur la peau furent prescrites . On donna des pilutes purgatives.
Un jour, nous fûmes frappé d« l’altération qu’avaient éprouvée les traits de la face ; assez bien colorée jusqu’alors , elle était devenue d’une remarquable pâleur ; les yeux étaient entourés d’un cercle bleuâtre très-prononcé; nous tâtâmes le pouls , et nous le trouvâmes fréquent ; la peau n’était pas généralement chaude ; toutefois la paume des mains offrait une chaleur sèche, âcre, désagréable au toucher. Le malade nous dit alors que depuis quelques jours il ressentait dans l’hypocondre droit , jusqu’alors indolent, une douleur habituellement peu vive , et qui , s’exaspérant par intervalles , devenait alors lancinante ; la pression ne l’augmentait pas ; les voies digestives ne présentaient pas d’ailleurs de troubles nouveaux dans leurs fonctions ; aucun autre organe ne nous paraissait souffrant , et il était bien évident que la cause du changement en mal des traits de la face et du petit mouvement fébidle dépendait d’un nouveau travail morbide établi dans le foie , travail dont la douleur récemment apparue annonçait d’ailleurs l’existence. Une nouvelle application de sangsues fat faite sur V hgpOcondre, (pue l’on couvrit ensuite de cataplasmes émollients et narcotiques ,
Nonobstant l’emploi de ces moyens , nous trouvâmes le lendemain la douleur de l’hypocondre plus forte et le mouvement fébrile plus intense. Une saignée futp^'atiquée, et Vhypocondre fut couvert de sangsues. Les neuf jours suivants, on fit encore une saignée du bras; on appliqua trois fois les sangsues à l’anus^ on plaça des vésicatoires aux jambes , puis on frictionna Vhypocondre droit avec un mélange dhine once dé'axonge et d’un gros de tartre stibié {^pommade dite d'Autenrieth).
Pendant le mois suivant, nous vîmes peu à peu le malade s’affaiblir : en même temps persistance du mouvement fébrile, faible dans la journée, mais très-forte chaque soir, avec frisson par intervalles et sueurs. L’hypocondre droit resta douloureux, l’appétit se perdit , une abondante diarrhée s’établit , et le malade succomba quelques jours après son apparition.
OUVERTURE DU CADAVRE
Le foie occupait tout l’espace comprit entre le rebord des fausses côtes droites en haut, et la ligne qui, supposée partir de la crête supérieure de l’os des îles, irait aboutir vers l’ombilic. Ainsi c’était bien lui qui constituait la tumeur reconnue pendant la vie. En un point de sa face convexe, vers le milieu de son lobe droit, il présentait une fluctuation manifeste. Là où celle-ci existait, on trouva à la place du parenchyme du foie une cavité qui aurait pu admettre deux oranges , et qui contenait deux matières distinctes : io du pus blanc , crémeux, bien lié, inodore ; 2» au milieu de ce pus, des hydatides dont quelques-unes seulement étaient encore entières, et dont le plus grand nombre, crevées, ne consistaient plus qu’en des débris de membranes roulées sur ellesmêmes. Celles qui étaient entières présentaient cette circonstance remarquable , que plusieurs poiuts de leurs parois étaient opaques et d’un blanc laiteux. Après qu’on eut vidé cette cavité des diverses matières qui la remplissaient, on vit que ses parois n’étaient tapissées que par une simple couche de pus concret , et qu’au-dessous de cette couche existaient le parenchyme du foie , plus rouge et plus friable dans l’étendue de quelques lignes autour de la cavité , que par-tout ailleurs. Vers le centre du lobe gauche, on trouva une seconde cavité remplie d’hydatides encore entières. Les parois de cette cavité étaient tapissées par une véritable membrane fibreuse, et autour d’elle on ne trouvait aucune altération appréciable du parenchyme hépatique.
Rate peu volumineuse et luolle.
Ramollissement blanc de la membrane muqueuse gastrique vers le grand cul-de-sac ; plaques rouges éparses dans le gros intestin.
Nous trouvons dans la maladie qui fait le sujet de l’observation précédente, deux périodes à distinguer. Dans la première, on voit se former une tumeur considérable dans l’hypochondre droit, et il n’y a d’ailleurs aucun symptôme grave , si ce n’est toutefois ramaigrissement progressif et la perte graduelle des forces. Dans la seconde période, la douleur se manifeste, la fièvre s’allume, toutes les fonctions se détériorent peu à peu, et la mort succède à l’établissement d’une diarrhée. Nous pensons (pi’on peut assez bien rendre compte des symptômes de ces deux pério-
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des par les lésions trouvées sur le cadavre : il nous semble probable ({ue, dans la période pendant laquelle il lUy eut ni douleur ni lièvre , le foie ne contenait autre chose que des hydatides 5 plus tard , du pus vint a être sécrété autour de ces entozoaires. De là, lièvre, douleur, et la série des symptômes qui accompagnent le plus souvent toute suppuration . Ce n est pas le seul cas ou, autour d’hydatides , nous ayons vu se développer divers produits nouveaux, soit pus, soit matières tuberculeuses.
Nous croyons devoir rapprocher de l’observation qu’on vient de lire un fait quf nous a été récemment communiqué par notre ami le docteur Descieux. Dans ce dernier cas , comme dans celui qui vient d’être rapporté, une même cavité contenait à la fois du pus et des hydatides.
Un homme, habitant près Montfort-Lamaury (département de Seineet-Oise), avait depuis plus de vingt ans ce qu’il appelle des obstructions; il y a sept ans, il rendit des hydatides par l’anus; son existence était habituellement pénible. Les trois quarts de la partie supérieure de l’abdomen étaient occupés par une tumeur bosselée dont le siège était difficile à déterminer. Deux mois environ avant l’époque où cette observation est écrite, le malade ressentit de vives douleurs dans l’abdomen, et un mouvement fébrile s’alluma ; sept semaines après l’apparition de ces nouveaux symptômes, une des bosselures les plus saillantes de la tumeur devint fluctuante ; le malade y éprouvait de très-vives douleurs. Une incision fut pratiquée sur le sommet de la tumeur ; cette incision fut faite à quatre travers de doigt de la ligne blanche du côté gauche. Il en sortit par jet une assiette de pus, et un liquide brun semblable à celui que l’on rencontre quelquefois dans les kystes de l’ovaire; il en sortit de plus des membranes de plusieurs pouces de longueur, jaunâtres, et touta-fait semblables à des débris d’hydatides; elles étaient molles, friables, avaient perdu leur consistance. M. Descieux les regarde en effet comme des hydatides mortes. Pendant les quatre jours suivants, du pus et des débris d hydatides coulèrent en abondance entre les lèvres de l’incision. L honorable confrère qui m’a communiqué ce fait intéressant estime à deux litres environ ce qui est sorti de l’ouverture artificiellement pratiquée, A l’époque où ceci est écrit, du pus seulement s’écoule sans mélange d hydatides. L’abdomen est souple , peu douloureux; toutes les bosselures ont disparu; le malade est très-faible, mais sans fièvre; les évacuations sont libres.
