L’inflammation du péritoine n’est pas une aflec HL

'5 r) 8 CLl N i Q U E M EDI G ALE.

tîon Irès-rare chez les pli(hisif[iîcs; elle peut exister chez eux à l’étal aigu et à l’état clironicpie.

La péritonite aiguë des phthisiques survient quelquefois sans aucune cause connue; mais le plus souvent elle est due à une perforation intestinale, accident qui , chez les plithisiques , est toutefois moins commun qu’on ne pourrait être porté à le croire , en raison de la grande fréquence des ulcérations dont leur canal intestinal est le siège. Mais ces ulcérations , sans perforation, sont fréquemment elles-mêmes chez les phthisiques une cause de péritonite. C’est ce qui arrive surtout lorsqu’elles s’étendent én profondeur j et que la membrane charnue, mise à nu, forme le fond de l’ulcération; observez alors le péritoine autour de celle-ci , vous le trouverez assez souvent injecté, rouge, couvert môme d’une exsudation purulente; quelquefois même cette phlegmasie partielle s’étend à une autre portion du péritoine appartenant à une anse intestinale , qui est en contact avec celle où existe l’ulcération ; alors des adhérences peuvent s’établir entre ces deux anses intestinales , et plus tard , si l’ulcération devient perforative , ces adhérences constitueront une heureuse barrière qui circonscrira l’épanchement f nous avons observé plusieurs fois ce procédé de Id nature , qui rappelle involoritairetnent celui qu’enipleye M: le professeur DupUytren , pour obtenir la guérisem des arius contre nature.

0es péritonites partielles , et ainsi limitées au pourtour d’une ou plusieurs ulcérations ^ n’entraînent ordinairement aucun accident particulier qui puisse annoncer leur existence ; mais souvent elles deviennent plus ou moins générales , et alors elles Sont caractétHsées par les

MALADIES DE POITRINE. SSg

symptômes ordinaires à ces redoutables inflammations. Quelquefois, cependant, bien qu’affectant une marche aiguë et occupant une grande étendue , l’inflammation du péritoine a frappé des phthisiques, sans être annoncée par cette vive douleur qin en est un des signes les plus tranchés. Tel était en particulier le cas d’un jeune homme de dix-huit ans , qui entra à la Charité , présentant tous les symptômes d’üne phthisie pulmonaire avec existence de cavernes , et ayant en même temps une abondante diarrhée ; d’ailleurs l’abdomen était parfaitement souple et indolent. Tout-à-coup il fCit pris de vomissemens d’une matière verdâtre; ses traits s’altérèrent brusquement d’une manière notable ; son pouls acquit une fréquence extrême; son ventre se tendit sans devenir douloureux, et il succomba le troisième jour de fapparition de ces nouveaux symptômes, ■ — A l’ouverture du cadavre , on trouva des excavations tuberculeuses dans les poumons , des ulcérations nombreuses dans les /intestins , et de plus, un épanchement purulent dans le péritoine.

L’inflammation chronique du péritoine s’observe aussi chez un certain nombre de phthisiques. Mais^ tantôt , comme l’inflammation de la muqueuse intestinale , elle précède le développement des tubercules pulmonaires; tantôt elle se montre seulement à diverses périodes de leur existence, Dans l’un et l’autre cas , son début est quelquefois marqué par des symptômes si peu tranchés , elle est souvent si complètement indolente , que son diagnostic peut offrir assez de difficulté. D’un autre côté , comme elle peut seule produire la fièvre hectique , le marasme et un certain degré de dyspnée , il

s’(^nFaiit que , lorsqu’elle est primitive , l’époque à îi( quelle elle se complique de tubercules pulmonaires est plus d’une fois impossible h déterminer; aussi, dans certains cas, l’existence de ceux-ci n’a-t-elle été révélée que par rouverture du cadavre. Quels seraient alors les signes qui pourraient les bure reconnaître? Ge no pourrait être que ceux fournis par l’expectoration et l’auscultation. ^Mais tant que les tubercules sont a l’état de crudité, il est clair que ces signes ne peuvent fournir que de tres-vagsms renseignemens.

Au milieu des adhérences du péritoine , se développent trés-fréqnemment chez les phthisiques des masses de matière tuberculeuse qui , ici comme dans la plèvre , sont bien évidemment le résultat d’une sécrétion morbide qui s’est opérée dans la membrane séreuse frappée de phlegmasie. Ici même , è l’aide d’un examen attentif, on peut voir se confondre par des nuances insensibles de simples concrétions membraniformes avec ce qu’on ap-^ pelle la matière tuberculeuse. Dans certains cas , les premières ne resseml)lent à celle-ci que par leur disposition ; ainsi elles constituent de petites granulations arrondies, isolées ou agglomérées, qui semblent comme déposées h la surface du péritoine. D’autres fois , elles ont non-seulement la forme du tubercule , mais elles acquièrent peu-à-peii ses autres propriétés physiques; la matière qui les constitue devient friable , comme caséeuse, ou bien ces fausses membranes elles-mêmes sécrètent dans les intervalles qui les séparent un pus con- ' cret , demi-solide, qui constitue encore une des variétés de ce qu’on appelle si vaguement de la matière tuberculeuse. De ces faits , concluons encore qjie dans le.

MALADIES DE POiTLlAE. 54 1

péritoine , comme dans beaucoup d aulrcb organes déjà énumérés, le tubercule ii’est autre chose que le résultat d’une sécrétion morbide opérée à la surface ou dans le parenchyme d’un organe plus ou moins manifestement enllammé.

Chez quelques phthisiques dont l’abdomen s’éiait tuméfie sans douleur pendant les derniers temps de leur vie, nous n’avons trouvé dans le péritoine qu’une simple accumulation de sérosild limpide , sans aucune trace d’inflammation, et sans qu’il existât d’ailleurs, soit dans la veine porte, soit dans le foie, soit dans le cœur, aucune lésion appréciable par laquelle put être explic|uée cette ascite. Nous aurons occasion de revenir plus tard sur ce point, que nous ne voulons €|u’indi(]üer ici , en tant qu’il peut avoir rappart à rhisloirc de la phthisie.

Des laits précédemment rapportés i! résulte c|uc, dans le cas où il n’y a qu’alTeclion de la membrane muqueuse intestinale, les phthisiques n’éprouvent des douleurs abdominales reinarquahles que d’une manière cxccp" iioimeilc en quelque sorte , et que ces douleurs ne devieniicnt vives que lorsque te péritoine kü-méme est frappé d’inllammation. Enfin i! ne faut pas oublier que cette dernière phiegmasie , considérée en particulier comme complication de la phthisie pulmonaire, peut montrer aussi toul-à-fait indolente, soit à l’étal chronique, soit môme à i’élat aigu. Nous avons vn nne fois chez un phthisique une douleur abdominale ayant tous les caractères de la douleur péritonéale, prodidie cependant par une aeJre cause : la rareté de ce cas nous eu.- :A-agç à le rapporicr succinciciucnî.

XXIV^ OBSERVATION

Tubercules pulmonaires. Epanchement sanguin entre les fibres muscles droits de Pabdomen. Symptômes de péritonite aiguë.

Un homme de 4o ans , reçu à la Charité pendant le cours de l’année 1819, était parvenu au dernier degré de la phthisie. Depuis long-temps il avait du dévoiement.^. Tout-à-coup l’abdomen , jusqu’alors souple et indolent , devient tendu ; des douleurs très-vives s’y font sentir , la moindre pression les exaspère; elles ont surtout leur sfee au-dessous de l’ombilic. On annonça l’invasion-

d’une péritonite , due peut-être à une perforation intestinale. Des vomissemens de couleur porracée qui eurent lieu le lendemain semblèrent confirmer ce diagnostic. Persistance des douleurs abdominales les huit jours suivans, et mort au bout de ce temps. L’ouverture du cadavre montra des cavernes dans les poumons, des ulcérations dans les intestins. Il ny avait aucune trace

de péritonite. Seulement, la portion de péritoine qui tapissedes muscles droits de l’abdomen présentait une vaste ecchymose, qui régnait depuis les environs de l’ombilic jusqu’au pubis. Dans toute cette étendue, la membrane séreuse' avait d’ailleurs sa transparence, son épaisseur ordinaire, et elle n’offrait aucune injection; mais entre les fibres des muscles droits était épanché un sang noir, en partie coagulé, qui les avait comme disséquées.

MALADIES DE POlTililNE. 545

La douleur et tous les autres syinptôuics locaux de péritonite paraissent ici avoir été le résultat de cet épaii= chement sanguin , qui s’était trouvé en contact immédiat avec la membrane séreuse, sans l’enflammer.

125. Les ganglions mésentériques sont généralement affectés chez les phthisiques en proportion directe de l’affection même du canal intestinal. Cette règle souffre cependant d’assez nombreuses exceptions ; ainsi plus d’une fois nous avons trouvé d’énormes masses de ganglions dans le mésentère , tout le long de la colonne vertébrale et jusqu’autour du canal thorachique,. Bien que l’intestin ne fut que légèrement affecté. H’autres fois, au contraire , celui-ci était largement ulcéré , et les ganglions étaient à peine tuméfiés. De ces faits, ne tirons pas la conséquence que raffection des ganglions est indépendante de celle des intestins, et ne cherchons pas à renverser , par des exceptions , une loi générale. Reconnaissons plutôt dans ces cas exceptionnels un effet de disposition individuelle , en vertu de laquelle tel système d’organe s’affecte plus ou moins facilement. C’est ainsi que chez les uns un léger érysipèle du bras suffit pour déterminer l’engorgement et souvent la suppuration des ganglions axillaires , tandis que chez d’autres un vaste phlegmon du membre supérieur les laisse à-peu-près intacts.

La nature des altérations des ganglions mésentériques , dans la phthisie pulmonaire, est de trois espèces: i®. ils offrent une simple tuméfaction de leur tissu, avec coloration rouge, brune, noirâtre , ou quelquefois seulement d’un gris pâle ; 2®. ils sont remplis de pus qui tantôt les infdlre , et tantôt y constitue des foyers , de telle sorte

que, par rexteiision de ceux-ci, le ganglion peut être réduit à sa seule membrane enveloppante , qui sert alors à former les parois d’un abcès; enlin, au lieu de sécréter du pus , ils peuvent sécréter une matière plui^ solide , dite tuberculeuse , et quelquefois même cette dernière sécrétion se modifie elle-même à son tour, de manière à produire au milieu du ganglion de petites masses crétacées, de véritables concrétions pierreuses. 11 est des cas où l’on peut très-bien suivre la formation graduelle de la matière tuberculeuse au milieu d’un ganglion mésentérique , tuméfié , rouge , manifestement enflammé : on la voit d’abord se disposer en quelque sorte sous forme de petits grains d’un blanc jaunâtre, qui grossissent, se multiplient et s’étendent de plus en plus.

On a souvent regardé comme un état tuberculeux des ganglions mésentériques , un état qui , selon nous , en diffère notablement. Dans ce dernier état , au lieu de contenir une matière jaunâtre , friable , s’écrasant facilement sous le doigt , les ganglions , plus volumineux que de coutume , sont d’un blanc mat , ou , resplendissant comme celui du cartilage, ils en ont l’élasticité et quelquefois la consistance; dans tous les cas, ils ne se laissent que très-difficilement écraser. Nous regardons cet état comme n’étant autre chose que la terminaison d’une ganglionite]par simple induration blanche, qu’on peut rapprocher de celle qui a lieu dans certaines portions du tissu cellulaire , et en particulier du tissu cellulaire sous-muqueux et sous-séreux. Il est vraisemblable que dans ce cas c’est aussi le tissu cellulaire intermédiaire aux vaisseaux lymphatiques qui s’épaissit et s’endurcit. C’est là ce que plusieurs médecins re-

MALADIES DE POiTlliNE. 345

gardent à iort , selon nous, comme un tissu de nouvelle formation ( tissu squirreux. )

i‘24- Non- seulement les ganglions mésentériques sont fréquemment affeclés chez les phthisiques , mais encore les vaisseaux lymphatiques eux-memes , qui des intestins se rendent à ces ganglions , nous ont présenté quelquefois un état morbide fort remarquable et qui avait son siège tantôt dans les liquides que contenait le vaisseau lymphatique, tantôt dans les ]>arois mêmes de ce vaisseau. Ainsi quatre ou cinq fols nous avons vu des lymphatiques , qui partaient d’ulcérations intestinales , remplis dans une grande étendue de leur trajet par une matière purulente demi concrète, semblable à du tubercule qui commence à se ramollir. Gomme le vaisseau en était inégalement rempli , il en résultait des renflemens , des espèces de nodosités plus ou moins rapprochées, dans l’intervalle desquelles le vaisseau lymphatique reprenait sa transparence ou gardait une teinte blanchâtre. Mais ce qu’il y avait de fort digne.de remarque, c’est que tant que le lymphatique rampait encore sur les parois de l’intestin , les petits renllemens arrondis constitués par la matière blanche et demi concrète qui les remplissait inégalement, ressemblaient parfaitement aux tubercules qui se développent ordinairement, sous forme de granulation , dans l’épaisseur des parois intestinales. Il serait prématuré maintenant d’essayer de caractériser la nature et d’assigner l’origine de l’espèce de matière tuberculeuse que nous avons trouvée dans les lymphatiques.

avait-elle été introduite par voie d’absorpüonP

346 CLINIQUE xMÉDICALE.

D’autres vaisseaux lymphatiques, qui nous oui présenté un aspect semblahle aux précédons , avaient cepen- ' dant subi un autre genre d’altération. Ce n’était plus une matière étrangère qui était contenue dans leur intérieur, c’étaient leurs parois elles-mêmes qui , épaissies et endurcies d’espace en espace , produisaient par intervalles des renflemens plus ou moins prononcés. Ces vaisseaux, comme les précédons , tantôt se perdaient dans le mésentère au bout d’un certain trajet , et tantôt pouvaient être poursuivis jusqu’à dès glandes lymphaticpaes tuméliées et tuberculeuses.

Ces faits, ainsi que d’autres relatifs à certaines altérations du canal thorachique que nous avons^ cités ailleurs , nous semblent dignes d’intérêt, comme propres à jeter quelque jour sur la connexion des tubercules avec certains états morbides des vaisseaux lymphatiques. Jusqu’à présent on a beaucoup parlé de cette connexion , sans la démontrer par aucun fait direct.

125. Nous ne dirons que quelques mots sur les maladies des glandes annexées au tul)e digestif. Les glandes salivaires ne nous ont paru affectées chez aucun phthisique. Le foie ne nous a offert que des altérations qui ont été déjà aussi bien décrites que nous pourrions le faire ici. Parmi ces altérations , les unes peuvent être plus particulièrement considérées comme propres aux phthisiques: tel est d’abord l’état gras du foie , dont nous avons constaté » l’existence chez un tiers environ des malades morts de phthisie pulmonaire dans les salles de M. Lermlnier. Cet état , dont la nature et la cause sont encore si obscures , ne nous a paru être annoncé par aucun symptôme parti-

€ulier qui pût nous porter h en soupçonner l’existence. Il ne nous a pas semblé coïncider plus souvent avec un état morbide du duodénum qu’avec un état sain de ce même intestin. Nous noterons cependant qH’ûne des plus graves altérations que nous ayons trouvée dans le duodénum existait chez un individu dont le foie avait subi à un très-haut degré la dégénération graisseuse. Chez ce malade, en effet, le duodénum, rouge dans toute son étendue , présentait dans ses deux dernières portions un grand nombre de petites ulcérations , arrondies ou oblongùes , pressées les unes contre les autres , criblant en quelque sorte la membrane muqueuse; leur fond était noirâtre, couleur importante à noter, parce qu’elle semblait kidiquer Tétât ancien de ces ulcérations.

Une autre altération du foie particulière aux phthisiques , c’est la présence de tubercules dans son parenchyme. Chez les adultes , d’ailleurs , on ne les observe que rarement , à peine une fois sur cinquante ; nous les y avons rencontrés plus souvent chez les enfans. Nous avons vu aussi quelquefois ces tubercules développés dans les annexes du foie ou autour d’eux. Ainsi nous en avons trouvé dans l’épaisseur des parois de la vésicule du liel , qui autour d’eux n’étaient point altérées; d’autres , développés sur le trajet des divers canaux biliaires , avaient oblitéré en partie la cavité et avaient donné lieu h un ictère ; chez deux phthisiques seulement nous avons observé ce genre de complication produit par la cause toute mécanique dont nous venons de parler; le foie était gras dans Tun de ces cas; dans l’autre , il paraissait saim Le sont, d’ailleurs, les deux seules fois que nous ayons vu un iclèr<' chez des phthisiques.

Ô48 CLilMQLJE MÉDICALE,

D’autres especes d’alléralioiis peuvenl aveii* irapj>é Eapparesi hépatique des phthisiques ; mais ces altéralions, entièrement accidentelles , ne leur sont pas particulières , coniine semble l’être la dégénération graisseuse /

du Toie ; elles peuvent aussi bien exister isolément , ou coïncider indilTéremment avec toutes les espèces de maladies ; ce serait donc sortir de notre sujet que d’en parler ici.

Le pancréas est à-peu-près aussi rarement affecté chez les phthisiques que les glandes salivaires. Une seule lois, , en effet, nous en avons constaté l’état morbide; mais dans ce cas même ses granulations n’étaient point altérées; deux ou trois petits tubercules, ayant chacun le volume d’un pois , étaient développés dans le tissu ce! lulaire qui unit ces granulations entre elles.

§. IV, ]\iALAl)IlîS DE l’appareil IRIIVAIEE,

i‘iG. Quanta l’appareil urinaire, qu’esl-il besoin de répéter ici ce que l’on îiouvê écrit partout, savoir, que chez les phthisiques il présente quelquefois des tubercules , soit dans les reins , soit dans l’épaisseur des parois mêmes de la vessie. Dans les reins , comme dans les différens organes parenchymateux, un tissu très-sain entoure le plus souvent ces tubercules; ailleurs, la substance de l’organe est rouge, ramollie, enllLunmée. Nous bvs avons \ us drnis une circonstance cxactoinent bornés

MALADIES DE POïTPJNE.

aux cônes de substance tubuleuse; dont il n’y avait plus que la forme seule conservée.

A l’exception de ces tubercules , nous n’avons trouvé dans Pappareil urinaire aucune lésion c[ui ait quelque rapport avec la phthisie , et dont on ne pût tout aussi bien parler à l’occasion de toutes les maladies qu’à l’occasion de celle-ci. Toutefois nous ne devons pas passer sous silence un fait qui peut servir à éclairer l’étiolop^ie des tubercules. Chez un homme mort , à ia Charité , dans le service de M. le professeur Fouquier , nous trouvâmes une remarquable altération des voies urinaires. La surface interne de la vessie présentait une couleur noire de la membrane muqueuse avec de nombreuses ulcérations et épaississement notable des tissus subjacens; près de son col existait une ouverture à travers laquelle passait Purine pour pénétrer et séjourner dans une poche qui aurait pu admettre au moins une pomme d’api. Cette poche accidentelle était formée dans le tissu cellulaire interposé entre la vessie et le rectum. Sa surface interne était tapissée par une couche lisse et noirâtre , qui présentait un aspect tout-à-fait semblable à la membrane muqueuse vésicale elle-même. Mais de plus , et c’est là le fait sur lequel nous désirons ici fixer plus particulièrement l’attention , les parois de la poche dont nous venons de parler étaient parsemées d’un grand nombre de petits corps d’un blanc jaunâtre , irrégulièrement arrondis , s’écrasant assez facilement sous le doigt , olTrant , en un mot , tous les caractères de la matière tuberculeuse. Ici , le point de départ de la formation de cette matière avait été manifestement un travail Inllammatoire ; mais chez combien de malailes , d’ailb'urs ,

::5o CUNIQIIE MÉDICALE.

semblables lésions n’ont pas, été suivies do la production de tubercules ! Ici encore il faut donc avoir égard à la prédisposition individuelle.