PULMONAIRE

10. L’étude des débuts variés qu’alFecte la phthisie pulmonaire doit être considérée comme très-importante , puisque c’est surtout dans les premiers temps de la maladie , lorsqu’on peut plutôt encore en redouter l’invasion qu’affirmer son existence , qu’elle peut être surtout soit prévenue , soit même enrayée dans sa marche.

1 1. Avant que l’on n’observe les signes qui annoncent l’existence des tubercules pulmonaires , on remarque le plus ordinairement, mais avec des degrés variables de fréquence, l’un des trois états morbides suivans : 1®. une simple inflammation de la membrane mirqueuse des voies aériennes; 2°. une ou plusieurs hémoptysies; 3®. une inflammation du parenchyme pulmonaire ou des plèvres.

So CLINIQUE MÉDICALE.

Parlons lonr-a-tonr do ces dn ei^cs affeclioiis , eii lailt qu’elles se rattachent à ce qu’on pourrait appeler le prodrome de la phthisie.

1 2. L’inflammation de la membrane muqueuse aérienne, sans complication de phlegmasie du parenchyme pulmonaire , qui soit appréciable par la percussion ^ l’ auscultation et les cï^achats , est certainement l’aftection que l’on observe le plus fréquemment chez les individus qui plus tard présenteront des signes de phthisie pulmonaire. Considérée sous le rapport de son siège , de son intensité ^ de sa durée , de ses symptômes , cette inflammation des bronches olTre plusieurs variétés qu’il importe d’étudier.

Si nous la considérons d’abord relativement à son siège, nous verrons que la phlegmasie des voies aériennes , dont les symptômes précèdent ceux des tubercules , n’a pas toujours son point de départ dans les petites ramifications bronchiques , ni môme dans les grosses bronches. Loin de lè , nous l’avons vue plus d’une fois commencer par la partie supérieure du canal aérien , et , par exemple , ne consister d’abord que dans une simple laryngite. Les individus qui sont dans ce cas , et qu’il faut d’ailleurs distinguer de ceux chez lesquels la laryngite ne survient qu’à une époque plus ou moins avancée de la phthisie pulmonaire, n’ont encore préseiilé aucune espèce de symptôme qui puisse révéler chez eux l’existence d’une affection quelconque du poumon , lorsqu’ils sont atteints d’une angine qui ne présente d’abord rien de grave. Cependant la voix reste enrouée; le larvnx est le siège d’un sentiment de gene plutôt que d’une véritable douleur; au bout d’un temps plus ou moins long^

MALADIES DE TOiTRlNE. 3i

la toux revient par quintes plus fatigantes; la sensation pénible , bornée d’abord au larynx , s’étend successivement à la trachée-artère et aux bronches ; chaque quinte de toux détermwie une sorte de picotement désagréable 5^ une chaleur incommode , quelquefois même une véritable douleur derrière le sternum : ici on peut suivre en quelque sorte pas à pas les progrès de la phlegmasie , qui s’est successivement propagée des organes de la déglutition et de la voix à la trachée-artère, aux bronches et à leurs ramifications. Alors seulement la maladie revêt un caractère plus grave : la circulation se trouble; la nutrition commence à s’altérer , et bientôt on ne peut plus

douter que des tubercules n’aient pris naissance dans le parenchyme ptilmonaire.

En observant attentivement cette succession de phénomènes , on est conduit à penser que dans de semblables cas la production des tubercules est consécutive à l’in- Üammation qui a frappé tour-à-tour la membrane muqueuse du larynx, de la trachée-artère et des bronches.

Chez d’autres individus , la phlegmasie muqueuse n’affecte pas , si je puis ainsi dire , cette marche descendante : le larynx reste sain , et l’on n’observe qu’une simple bronchite. Celle-ci , non plus que la laryngite dont il était question tout-à-l’heure , n’est d’abord accompagnée d’aucun symptôme grave; mais, après qu’elle a persisté pendant un temps plus ou moins long , soit qu’on ait négligé de la traiter convenablement , soit , ce qui n’hst que trop commun , qu’elle ait résisté au traitement le plus rationnel, la respiration, libre jusqu’alors, devient gênée, un petit mouvement fébrile s’établit , l’embonpoint diminue , et tout annonce l’existence de tubercules pulmonaires^

3t. CLINIQUE MÉDICALE.

ici encore ces tubercules paraissent ne s’èlre développés que consécutivement à la bronchite. Mais ce qu’il ne faut jamais perdre de vue , c’est que , pour qu’une inflammation de la muqueuse aérienne soit suivie de la production de tubercules pulmonaires , il faut nécessairement admettre une prédisposition. Celle-ci étant admise , on concevra sans peine pourquoi chez les uns il sufllt de la bronchite la plus légère pour produire des tubercules , tandis que d’autres individus ne deviennent pas phthisiques à la suite du catarrhe pulmonaire le plus invétéré et le plus intense. En quoi d’ailleurs consiste cette prédisposition? Nous l’ignorons totalement; nous savons seulement qu’elle est plus marquée sous l’influence d’un certain nombre de conditions , telles que le jeune âge , la constitution dite scrophuleuse , l’habitation dans des lieux humides, la soustraction habituelle h l’influence solaire , etc. C’est , en effet , lorsqu’une ou plusieurs de ces conditions existent, qu’on voit les tubercules pulmonaires succéder plus souvent et plus facilement à une bronchite; ce qui ne veut pas dire que quelquefois aussi , et toujours consécutivement à une bronchite , des tubercules ne puissent envahir le poumon dans des conditions diamétralement opposées aux précédentes. Ainsi , par exemple , nous avons recueilli l’histoire d’un vieillard , âgé de soixante-huit ans , qui , pendant le cours de sa vie , avait été plus d’une fois atteint de bronchites assez intenses qui toutes s’étaient très-bien* terminées. Cet individu avait joui d’une bonne santé jusqu’à l’âge dè soixante-six ans. Alors il fut pris de nouveau d’un rhume qui , d’abord assez léger, prit bientôt un degré de gravité inaccoutumée ; un an environ après l’invasion de ce catarrhe.

il nous présenta tous les symptômes d’une plithisie conlîrmée , et après quelques mois de séjour à la Charité il succomba , dans le dernier degré du marasme. L*ouver ture du cadavre démontra l’existence de nombreux tubercules dans l’un et l’autre poumon. Ainsi , chez ce vieillard, la prédisposition aux tubercules , nulle pendant la jeunesse, ne se développa qu’è une époque où cette prédisposition cesse le plus ordinairement d’exister.

Ce n’est pas toujours à la suite d’une première ou d’une seconde bronchite qu’on voit sé développer les symptômes de la phthisie pulmonaire. Il est des individus qui , pendant un long espace de temps , souvent même pendant plusieurs années, contractent des bronchites avec une remarquable facilité. Chez eux une de ces inflammations est à peine terminée , que , sous l’influence de la cause la plus légère , une autre recommence. Ces individus , ainsi sujets à s enrhumer depuis un temps plus ou moins long, doivent être divisés en deux classes relativement aux symptômes qui accompagnent leur rhume , ou qui persistent dans l’intervalle. Dans la première classe nous plaçons ceux qui, malgré les bronchites fréquentes dont ils sont afîectés , conservent cependant un excellent état de santé ; leur respiration en particulier n’est point gênée ; leur nutrition proprement dite n’est pas altérée. Cependant il arrive une époque oii une nouvelle bronchite s’établit , plus intense , plus longue que les précédentes ; alors, pour la première fois , la santé commence à se déranger; l’inflammation bronchique se prolonge indéfiniment , et au bout d’un temps plus ou moins long l’on volt apparaître tous les symptômes de la dégénération tuberculeuse des poumons.

Dans une seconde classe , bien distincte de la précédente , doivent être rangés les individus qui , sujets comme ceux dont il vient d’être question à contracter le très-fréquentes bronchites , en diffèrent notablement par leur état valétudinaire habituel; ils ont ce qu’on appelle une constitution délicate. Le moindre excès les fatigue , les rend malades; ils ont ordinairement une grande susceptibilité nerveuse; leur pouls est souvent fréquent, sans que d’ailleurs la température de la peau soit en même temps élevée , si ce n’est toutefois à la paume des mains, qui est plus chaude qu’elle ne doit l’être dans l’état normal. Leur respiration paraît libre lorsqu’ils sont en repos et qu’ils ne parlent pas; et effectivement, plusieurs affirment ne ressentir aucune dyspnée; mais veulent-ils parler à haute voix , soutenir une conversation animée, on les voit s'essoufler avec une grande facilité; il en est de même , s’ils marchent vite ou s’ils montent sur im plan incliné. Il est remarquable que cette gêne de la respiration , si facilement appréciable pour un observateur attentif, semble ne point l’être pour un assez grand nombre de malades eux-mêmes, soit que l’habitude ait fait disparaître pour eux ce que cette gêne de la respiration a de pénible , soit qu’ils se dissimulent à eux-mêmes un symptôme qui pourrait les alarmer : combien de malades sont d’ailleurs dans ce dernier cas î D’autres, plus attentifs ou plus sensibles, accusent une gêne plus ou moins grande de la respiration , soit continue , soit intermittente , et se disent asthmatiques. Enfin , chez tous, on observe un état de maigreur qui indique la souffrance de quelque organe plus ou moins important à la vie. Gc'pendant plusieurs individus restent dans cet état valétu-

dinaire pendant plusieurs années ; ils n’interrompent point leurs occupations habituelles ; ils ne sont point encore décidément malades ; ils ne sont véritablement encore que dans le prodrome de la phthisie. Nous avons vu des individus qui sont restés dans cet état, sorte d’intermédiaire entre la santé et la maladie , depuis la première enfance jusqu’à l’âge de plus de trente ou quarante ans; puis leur santé se détériorait tout-à-fait , de nouveaux accidens se manifestaient , et ils mouraient phthisiques.

A quelle époque ont commencé à se développer les tubercules dans les deux classes d’individus dont nous venons de parler ? Chez les premiers , il est très - vraisemblable que plusieurs bronchites se sont succédé avant que des tubercules ne prennent naissance. Chez les seconds , au contraire , ils paraissent s’être développés de bonne heure, et c’est à leur présence dans le poumon que doivent être rapportés les symptômes graves s’exaspérant au retour de chaque bronchite , et se mitigeant seulement , sans disparaître , dans l’intervalle de chaque rhume. Mais ces tubercules sont peu nombreux; ils ne s’accroissent que lentement, et de longues années peuvent ainsi s’écouler entre l’époque primitive de leur formation , et celle où ils seront assez multipliés ou assez volumineux pour changer un simple état valétudinaire en une véritable maladie.

Dans plusieurs des cas que nous venons de passer en revue , nous avons pu nous convaincre que les tubercules pulmonaires ne s’étaient développés que consécuti veinent à une inflammation de la membrane muqueuse des voies aériennes, et qu’ils étaient véritablement le produit de cette inflammation. Mais dans le dernier cas

> dont nous venons de parler , la question de l’origine d^s tubercules n’est pas aussi aisée à résoudre , et l’on peut se demander si les bronchites que contractent si facilement plusieurs individus , loin de causer les tubercules , n’en sont point un effet; ceux-ci ne peuvent-ils point agir dans le poumon , à la manière de corps étrangers qui, par leur présence , irriteraient sympathiquement la muqueuse bronchique? Il faut avouer qu’ici le point de départ est fort difficile à saisir. Cependant, si dans un grand nombre de cas on ne peut douter que le développement des tubercules dans le poumon ne soit consécutif à une bronchite, soit simple, comme nous l’avons déjà vu, soit compliquée d’hémorrhagie ou d’inflammation du parenchyme , comme nous le verrons plus bas , l’analogie doit nous porter à admettre que dans le cas où nous voyons exister simultanément une bronchite et des tubercules , sans qu’il soit possible de décider laquelle de ces deux affections a précédé l’autre , c’est , comme dans les autres cas , l’inflammation des bronches qui a produit les tubercules. Un cas qui militerait certainement beaucoup contre cette manière de voir serait celui dans lequel on trouverait des tubercules encore crus et peu nombreux dans le poumon d’un individu qui , pendant sa vie, n’aurait jamais toussé; mais pour qu’une observation de ce genre fût valable , il faudrait que non-seulement on eût constaté que l’individu ne toussait point peu de mois avant sa mort , mais encore qu’il fût prouvé qu’il n’avait point eu de rhume depuis l’instant de sa naissance. Or, je ne connais encore aucune observation de ce genre. On conçoit très-bien, en effet, qu’après la cessation plus ou moins prompte de la bronchite qui a

causé là formation de quelques tubercules , ceux-ci peuvent rester indéfiniment stationnaires. Dans l’hypothèse , au contraire, où l’on admet que les tubercules préexistent à la bronchite et la causent, on concevrait plus diflicilement comment des tubercules ont pu ainsi naître et se développer , sans produire quelque irritation des bronches , et par conséquent de la toux.

N’oublions pas d’ailleurs que , sous le rapport des symptômes , les engorgemens partiels des lobules pulmonaires (pneumonies vésiculaires ) , que nous avons décrits dans l’article P’', et au centre desquels nous avons vu naître des tubercules , ne sauraient être distingués le plus souvent d’une simple bronchite.

i3. D’abondans crachemens de sang peuvent avoir lieu à différentes époques de la phthisie pulmonaire : plus tard nous en parlerons avec détail. L’espèce d’hémoptysie qui doit seulement nous occuper en ce moment , est celle qui , chez plusieurs individus , marque en quelque sorte le début delà phthisie. Symptomatique del’existencè des tubercules dans un grand nombre de cas , ici , au contraire , elle semble en précéder la formation ; c’est ce qu’avait fort bien vu Morton, qui désignait une de ses espèces de phthisie sous le nom de phtkisis a b lie- 'lïwptoe.

Parmi les phthisiques dont nous avons recueilli l’observation à riiôpital de la Charité , plusieurs nous ont raconté de la manière suivante le début de leur maladie. Ils avaient toujours joui d’une bonne santé; leur constitution était forte; ils ne toussaient point avant leur hémoptysie : toiil-à-coup, au milieu d’un état de santé trcsr.

CLirsiQl lE MÉDICALE.

bon jusqu’alors , ils avaient été pris d’un abondant crachement de sang; celui-ci avait cessé au bout d’un temps pi us ou moins long ; mais ils avaient continué a tousser , et peu à peu tous .les symptômes de la phthisie s’étaient déclarés. Chez d’autres individus , cette première hémoptysie , survenue dans les mêmes circonstances , n’avait pas eu des suites aussi fâcheuses; après la cessation du crachement de sang, la toux n’avait pas persisté , et ils étaient à-peu-près revenus à leur premier état de santé; mais au bout d’un temps plus ou moins long , et toujours sans rhume antécédent , une seconde , puis une troisième hémoptysie était survenue; et enfin, à la suite de l’un de ces crachemens de sang réitérés, la toux avait persisté , et le malade était tombé dans la phthisie.

Doit-on admettre , dans les cas dont il vient d’être question , qu’avant que l’hémoptysie ne se manifestât , des tubercules existaient déjà dans le poumon à l’état latent? Je conçois difficilement, je l’avoue , que des tubercules , auxquels on accorde le pouvoir d’irriter assez fortement le parenchyme pulmonaire ou les bronches pour déterminer d’abondantes hémoptysies , aient pu , avant l’apparition de ces hémoptysies , exister pendant long-temps sans produire même une toux légère. Je conçois fort bien, au contraire, que sous l’influence de causes plus ou moins appréciables , quelques portions du poumon devinrent le siège d’une congestion sanguine (apoplexie pulmonaire de M. Laennec) , d’oii résulta la production d’une hémoptysie. Si cette congestion persiste en un ou plusieurs points du poumon, et si en même temps le sujet est prédisposé aux tubercules , ceux-ci pourront naître très-facilement , et se multiplier avec rapidité au

MALADIES DE POITIIINE. 5^

milieu (ruiie partie dont la nutrition se trouve modifiée par suite du travail pathologique qui s’y est établi. Cette succession de phénomènes étant admise, on comprend combien fréquemment une hémoptysie peut être suivie de tous les symptômes delà phthisie pulmonaire; mais on comprend aussi comment , à l’aide d’un bon traitement , on peut espérer de prévenir cette funeste terminaison; on comprend enfin comment cette terminaison n’a pas lieu lorsque la prédisposition n’existe pas. Beaucoup de personnes ont eu effectivement , dans le cours de leur vie , un ou plusieurs crachemens de sang , et elles ne sont pas devenues phthisiques.

Non-seulement l’examen des symptômes doit conduire à regarder un certain nombre d’hémoptysies , ou plutôf la lésion organique qui produit ces hémoptysies , comme la cause et non comme l’effet des tubercules pulmonaires, mais encore l’ouverture des cadavres fournit quelque faits en faveur de cette manière de voir ; tel est le fait suivant :

Ul\ OBSERVATION.

Tubercules prenant naissance au milieu d’une portion de poumon

frappée d’apoplexie.

Un homme , atteint d’une péritonite chronique , était depuis près de deux mois è l’hôpital , et n’avait encore présenté aucun phénomène morbide du côté des organes de la respiration; il ne toussait pas et respirait librement. Un matin nous trouvâmes son crachoir plein d’une

4o CLINIQUE MÉDICALE.

grande quantité de sang vermeil et écumeux qu’il avait expectoré pendant la nuit ( la veille , pour la première fois, il avait ressenti de la dyspnée). Les quinze jours suivans l’hémoptysie continua très-abondante , puis elle diminua peu à peu, et se tarit enfin; mais le malade continua à tousser et à respirer difficilement. Quelque temps après le crachement de sang reparut ; le malade , déjà épuisé par sa péritonite chronique, ne tarda pas è succombe];*. L’ouverture du cadavre démontra dans le poumon droit l’existence de rondelles ou masses d’un rouge brunâtre , exactement circonscrites , constituant la lésion décrite et désignée par M. Laennec sous le nom apoplexie pulmonaire. Une de ces rondelles était parsemée d’un assez grand nombre de granulations , d’un blanc jaunâtre , présentant tous les caractères des tuber-

par une matière plus liquide qui ressemblait à une gouttelette de pus. Dans deux autres masses apoplectiques il n’y avait qu’un bien plus petit nombre de ces grains blancs; dans les autres, enfin, on n’en apercevait plus du tout. Dans le resle des deux poumons on ne décrouvrit aucune trace de tuberçules ; mais il en existait déjà une grande quantité dans l’épaisseur des fausses membranes du péritoine.

Chez ce sujet , n’assistons-nous pas en quelque sorte â la naissance des tubercules dans le poumon? Ce ne sont point eux qui causèrent les engorgemens sanguins partiels dont le poumon droit était rempli, puisque dans la plunart de ces engorgemens on ne trouva aucune trace de Ifiibercule. D’une autri' part , leur existence semblait liée

h celle des engorgemeiis , puisqu’on n’en rencontra qu’au centre de quelques-uns de ceux-ci. La formation des tubercules fut donc ici consécutive à la congestion sanguine pulmonaire. Ils se développèrent dans le poumon , là où existait un excès de vitalité , comme ils avaient pris naissance au sein du péritoine chroniquement enflammé.

Les engorgemens sanguins circonscrits du poumon, plus ou moins semblables à linfdtration sanguine du cerveau si bien décrite par M. Lallemand, sont une lésion assez commune chez le cheval. Or plusieurs fois chez cet animal , au centre de ces engorgemens pulmonaires , nous avons trouvé des tubercules plus ou moins nombreux , tels que ceux trouvés chez l’homme dont l’histoire vient d’être rapportée; et ce qui prouve que chez le cheval aussi la formation des tubercules est consécutive , dans plusieurs cas du moins , à la formation de l’engorgement sanguin , c’est que dans le même poumon nous trouvions plusieurs de ces engorgemens parsemés de tubercules , et d’autres qui en étaient exempts.

On s’accorde généralement à admettre que l’hémoptysie est particulièrement suivie de la formation de tubercules pulmonaires chez les individus faibles, délicats , qui présentent les divers attributs du tempérament lymphatique , qui sont disposés aux scrophules , ou dont la poitrine est mal conformée. Il s’en faut que cette règle soit sans exception. Nous avons vu plus d’une fois des tubercules pulmonaires manifester leur existence à la suite d’une hémoptysie chez des individus très-fortement constitués en apparence , ayant une peau brune , des cheveux noirs, un système musculaire très -développé. Entre autres cas de ce genre , nous citerons celui d’un

étiidiaiîl en médecine doué d’une constitution véritaLlement athiétique» Récemment arrivé de Limoges h Paris , il se livra avec ardeur , pendant un hiver rigoureux , aux Iravaux pénibles delà dissection , et il consacrait à l’étude une grande partie des nuits. Jusqu’alors il avait joui d’une / très-bonne santé; il ne se souvenait même pas , suivant ses expressions, c/WutV été enrhumé. Après deux mois de séjour à Paris , il commença à ressentir un peu de dyspnée, ce que l’on attribua à une pléthore locale des poumons. Vers le troisième mois, cette légère dyspnée persistant , et sans avoir encore toussé , ce jeune homme fut pris tout-à-coup d’un abondant crachement de sang. L’hémoptysie cessa bientôt , mais elle fut remplacée par une toux sèche et très-pénible; l’amaigrissement fit de rapides progrès, et une phthisie aiguë termina les jours de ce jeune homme, que sa constitution semblait devoir préserver d’une semblable maladie.

14. Il est une autre classe de malades chez lesquels la première origine des tubercules pulmonaires ne remonte pas , comme chez les précédons sujets , soit à une simple bronchite , soit h une hémoptysie. Chez eux la phthisie s’est déclarée à la suite d’une pleuro-pneumonie. Déjà dans le second volume nous avons cité quelques cas de ce genre. Mais une importante distinction doit être ici établie : chez plusieurs malades, en effet, tout semble annoncer que des tubercules existaient déjà dans les poumons avant l’invasion de la pneumonie; mais ces tubercules , peu nombreux et ne faisant que des progrès trèslenls , ne donnaient lieu qu’à des symptômes peu graves. La toux habituelle , l’oppression légère , la maigreur, ne

pouvaient qu’en faire redouter l’existence. Du reste , les nialades n’étaient point alités , ils continuaient à vaquer à leurs occupations ; c’est dans cet état qu’une inflammation plus ou moins aiguë s’empare du parenchyme pulmonaire ; elle exerce presque nécessairement sur les tubercules la plus funeste influence ; elle favorise leur multiplication; elle hâte leur ramollissement; de telle sorte que , pendant la convalescence de la pneumonie , la phthisie , qui n’était jusqu’alors que soupçonnée , devient manifeste , et entraîne plus ou moins rapidement le malade au tombeau.

Chez d’autres individus tout annonçait un état parfaitement sain des poumons, lorsqu’ils sont pris de pleuropneumonie. On voit peu à peu s’amender et disparaître les symptômes aigus de celle-ci ; le malade semble déjà convalescent. Mais si on l’examine avec attention, on voit que les forces ne reviénnent pas; que l’embonpoint , loin de reparaître, île fait que diminuer de plus en plus; la toux persiste sèche ou accompagnée d’une expectoration catarrhale. Les inspirations' profondes sont difficiles; le malade , suivant son expression , s’essoufle facilement. Cependant, dans un grand nombre de cas , le son mat a disparu , le bruit d’expansion pulmonaire est revenu à un état à-peu-près naturel. Où trouverons-nous donc la cause du dépérissement du malade , et de cet ensemble de symptômes qui annoncent que le poumon est encore gravement affecté? Cette cause, nous la trouverons dans le développement des tubercules qui , d’abord plus ou moins complètement latens, s’annoncent par des signes de plus en plus caraclérisliques , à mesure qu’ils se multiplienl. Voilà ejicore un cas où la formation des tubercules

succède d’une manière non douteuse h un travail inflammatoire. D’ailleurs , chez ces malades, il est remarquable que le développement des tubercules ne s’oppose pas h la résolution de la phlegmasie du parenchyme , ainsi que le démontrent la percussion et l’auscultation. On peut soupçonner seulement que les tubercules commencent à naître dans un certain nombre de points où l’engorgement inflammatoire persiste. Mais il est aussi d’autres malades chez lesquels la pneumonie ne se résoud pas; elle passe à l’état chronique ; alors le son continue à être mat; le bruit respiratoire naturel continue à être nul, ou h être remplacé , soit par la respiration bronchique , soit par divers râles; et c’est au milieu du parenchyme pulmonaire induré que se développent les tubercules.

De ce que, pendant la vie, aucun signe n’a annoncé l’existence d’une pneumonie chez un individu dont les poumons contiennent des tubercules , faut-il en conclure que ceux-ci se sont développés au milieu d’un parenchyme exempt de tout travail inflammatoire ? Avant de répondre à celte question, rappelons-nous ces pneumonies circonscrites , lobulaires ou vésiculaires , dont nous avons déjà plusieurs fois signalé l’existence , et dont l’une des variétés constitue la phthisie granuleuse de Bayle; rappelons-nous combien est souvent obscur , impossible même à établir , le diagnostic de ces pblegmasies partielles. Eh bien ! des tubercules peuvent se développer dans des portions de poumons ainsi isolément enflammées. Ce ne sont point ces tubercules qui , par leur présence , causent toujours l’inflammation qui existe autour d’eux ; car , à coté de ces pblegmasies lobulaires avec formation de tubercules, il y a d’aulres points également enflammés

ôü l’on lie trouve aucune trace de cette production morbifique. Nous citerons en particulier le Cas suivant , recueilli à la Charité pendant les mois de février et de mars i825.

TV^ OBSERVATION

Symptômes dTme simple inflammation chronique de la membrane muqueuse gastro-pulmonaire. Pneumonies partielles avec développement de tubercules au milieu d’elles.

Un passementier , âgé de vingt ans, présentait les symptômes d’une double inflammation chronique du péritoine et de la membrane muqueuse intestinale , lorsqu’il entra à l’hôpital. De plus, pendant les six dernières semaines de son séjour à la Charité il toussa et expectora journellement une assez grande quantité de mucosités verdâtres et opaques (crachats de la bronchite chronique). D’ailleurs , la poitrine percutée résonnait bien partout; partout aussi le bruit respiratoire s’entendait avec netteté , ou tout au plus avec râle bronchique par intervalles ; la respiration ne semblait pas notablement gênée; il n’y avait jamais eu d^hémoptysie ; la fièvre hectique et toutes ses suites devaient être naturellement rapportées à l’alfection abdominale, de telle sorte que la toux paraissait n’être causée que par une simple inflammation chronique des bronches. Le malade , parvenu au dernier degré du marasme , s’affaiblit graduellement, et succomba, sans agonie , le 20 avril.

A l’ouverture du cadavre , on trouva les intestins réunis entre eux par des fausses membranes noirâtres què

parsemaient de nombreux luberciiies. La membrane nmqueuse du cæcum était rouge et ramollie. — ^Les deux poumons présentaient, dans un assez grand nombre de points de leur étendue , des portions de parenchyme en ramollissement rouge , d’autant plus apparentes que le tissu pulmonaire qui les entourait était d’un blanc fauve , et nullement engoué. Une seule de ces masses enflammées .(c’était la plus volumineuse) aurait pu recevoir deux noix réunies; les autres égalaient, terme moyen, le volume d’une petite noix ou d’une noisette. Mais voici ce que ces pneumonies partielles offraient surtout de remarquable : plusieurs étaient parsemées de petites granulations rougeâtres , qu’on eût volontiers prises pour de très-petits ganglions lymphatiques , en raison de leur couleur , de leur forme et de leur consistance ( i ) . Dans d’autres portions , également rouges et friables , ces corps étaient remplacés par des granulations , soit grisâtres dans leur totalité , soit d’un blanc mat en un ou plusieurs points de leur étendue , mais indifféremment â leur centre ou à leur périphérie. Dans d’autres masses , également en hépatisation rouge , on apercevait des tubercules mieux formés en quelque sorte , plus volumineux , arrondis ou oblongs. Ailleurs , enfin , on trouvait des portions de poumon enflammées comme les précédentes , mais qui différaient de celles-ci en ce q a elles n^ offraient aucune apparence de matière tuberculeuse à l'un ou à

(i) C’étaient évidemment, comme nous l’avons établi plus haut, des portions de parenchyme plus engorgées que celles qui les environnaient. Ainsi, au milieu du tissu cellulaire enflammé, s’observent souvent des bourgeons qui font saillie au-dessus d’une surface uniformément rouge, et qui ne sont formés, comme celle-ci, que par un tissu cellulaire , qui est seulement plus engorgé et plus dur.

t autre des degrés que nous venons dé indiquer. La où il n’y avait pas de pneumonie , on ne trouvait point de tubercule , si ce n’est en un seul point , où , au milieu d’un tissu très-sain , existaient trois ou quatre tubercules miliaires agglomérés. — Les ganglions bronchiques étaient Irès-gros et tuberculeux.

Nous avons retrouvé plusieurs fois, dans des poumons de chevaux, ces mêmes pneumonies partielles avec développement de tubercules à divers degrés au centre de quelques-unes , et absence complète de cette production accidentelle dans les autres. Nous en avons conclu , comme chez l’homme, que le dépôt de la matière tuberculeuse dans le poumon n’avait point précédé les nombreuses phlegmasies partielles que présentait ce viscère.

i5. Parlerons-nous ici des cas nombreux dans lesquels des tubercules venant à envahir le parenchyme pulmonaire pendant le cours ou vers le déclin d’autres maladies étrangères li l’appareil respiratoire , le début de la phthisie est très-obscur, de telle sorte que celle-ci peut être alors méconnue pendant un temps plus ou moins long. Mais ces cas rentrent dans les précédens , puisqu’en dernier résultat , l’apparition des premiers symptômes de la phthisie succède toujours ou à une simple bronchite , ou à une hémoptysie , ou à une pleuropneumonie. C’est ainsi que nous avons vu souvent des phthisies pulmonaires débuter pendant la convalescence de gastro-entérites plifô ou moins graves. Avant l’invasion de la phleg-

masie intestinale , les malades ne toussaient point , et aucuîi symptôme ne pouvait faire craindre chez eux l’existence d’une affection despouinons. Pendant le cours de l’affection abdominale, les uns avaient offert des signes de pneumonie; chez les autres on n’avait observé que les symptômes d’uné simple bronchite. Mais déjà convalescens , ils ne reprenaient ni leurs forces , ni leur embonpoint , et ils continuaient à tousser. Le diagnostic des tubercules est alors difficile, parce que la toux, seul symptôme local qui existe du côté de la poitrine , ne suffit pas pour les caractériser , et que l’absence des forces, la persistance delà maigreur, sont regardées comme liées à la maladie antécédente ; mais pour peu que cet état persiste , il doit faire fortement soupçonner l’existence d’une lésion organique , et , si la toux ne Cesse pas , il faut craindre le développement de tubercules pulmonaires. C’est assez dire que cette toux ne doit point être négligée, et qu’il faut se garder, comme on le fait trop souvent, d’en abandonner la guérison à la nature. On redoute alors d’employer un traitement antiphlogistique actif, parce que , dit-on , le sujet est faible et épuisé. Mais cette faiblesse, cet épuisement, dépendent surtout de l’altération grave qui se forme dans les poumons , et ce n’est qu’en combattant celle-ci que vous pourrez redonner des forces au malade. Une convalescence bien franche ne s’accompagne presque jamais de cet état de faiblesse prolongé; et c’est une chose véritablement remarquable que la rapidité avec laquelle reviennent et l’embonpoint et les forces chez les individus qui ont été long-temps maintenus à une diète sévère , pourvu que , chez eux , il n’y ait plus aucun organe malade.

maladies de poïmim. %

î6. Parmi les exanthèmes cutanés aigus, il en est un surtout à la suite duquel on voit assez fréquemment apparaître la phthisie pulmonaire; c’est la rougeole. On en concevra facilement la raison , si l’on réfléchit que dans la rougeole , beaucoup plus que dans la variole et dans la scarlatine , les bronches sont le siège d’une vive flammation. Celle-ci se manifeste constamment plusieurs jours avant que ne se montre l’exanthème; si celui-ci ne sort pas bien , comme l’on dit ; si , après s’être montré d’une manière partielle ou générale , il se flétrit prématurément , la congestion sanguine qui cesse d’avoir lieu à la périphérie du corps , devient souvent très-forte sur la membrane muqueuse des voies aériennes , la bronchite prend une intensité de plus en plus grande, et, après qu’elle s’est prolongée pendant un temps plus ou moins long, des symptômes de phthisie pulmonaire apparaissent.

Chez d’autres malades , la rougeole parcourt avec régularité ses périodes accoutumées ; mais après qu’elle a disparu au bout du temps convenable, la bronchite , qui l’avait accompagnée dans son cours , ne disparaît pas avec elle ; le poumon peut devenir le siège d’une assez forte congestion pour qu’une abondante hémoptysie se déclare; et soit à la suite de cette simple bronchite indéliniment prolongée , soit à la suite du crachement de sang, les poumons se remplissent de tubercules, ^ous avons surtout observé, d’une manière bien tranchée , ce mode de développement de la phthisie pulmonaire à la suite d’une rougeole chez M. B.... , maître d’études dans un pensionnat de Paris. Lié avec ce jeune homme long-temps avant l’invasion de sa rougeole , j’avais pu me convaincre qu’il

ne présentait aucune espèce de symptôme qui put annoncer chez lui Fexistence de tubercules pulmonaires. Jamais il n’avait toussé , ni ressenti de dyspnée ; il faisait de trèslongues lectures à haute voix sans en éprouver la moindre fatigue. Une épidémie de rougeole règne dans l’institution de M. Lanneau, où il habitait; il en est atteint : cette rougeole parcourt régulièrement ses périodes; pendant son cours , il est tourmenté d’une toux fatigante , qui persiste après que l’éruption a disparu; il sent un peu d’oppression et une sensation vague de chaleur profonde, de malaise indéfinissable en divers points du thorax , puis il est pris d’une abondante hémoptysie, que l’on combat , sans pouvoir l’arrêter , par plusieurs saignées ; elle cesse au bout de trois semaines environ , mais le malade continue à tousser et à dépérir , et meurt en moins d’un an dans le dernier degré de la phthisie pulmonaire.

Ici , comme dans beaucoup d’autres cas que nous pourrions citer , rien ne peut faire admettre , ce me semble, que des tubercules existaient déjà dans le poumon avant l’invasion de la rougeole; nul doute qu’ils ne se soient développés consécutivement à un état d’inflammation , ou tout au moins de congestion de la muqueuse bronchique ou du parenchyme même du poumon. Mais il faut aussi reconnaître que d’autres fois la rougeole , ou , pour mieux dire , la bronchite et la congestion pulmonaire qui f accompagnent, ne font qu’activer le travail de tuberculisation dont les poumons étaient déjà le siège avant l’invasion de l’exanthème. Ce travail était annonce par un ensemble de symptômes locaux ou généraux plus ou moins tranchés; mais il marchait lente-

MALADIES DE POITRINE. 5i

h\cnt, et il n’avait encore exercé que peu d’influence sur la nutrition proprement dite. La rougeole survient-elle alors? elle ne se développe dans beaucoup de cas que d’une manière imparfaite ; il semble que l’ancien travail pathologique fixé sur le poumon s’oppose à ce que le nouveau travail qui tend à s’opérer sur la peau puisse avoir lieu complètementi Mais , dès ce moment , les tubercules se multiplient , se ramollissent avec rapidité , de telle sorte qu’une phthisie pulmonaire , qui durait déjà depuis long-temps sans avoir produit de symptômes bien graves, peut se trouver ainsi tout-à-coup transformée en une véritable maladie aiguë. Nous ne répéterons donc point avec plusieurs auteurs que les éruptions cutanées aiguës , et en particulier la rougeole , doivent être considérées comme exerçant une influence souvent favorable sur la phthisie pulmonaire , par l’espèce de travail de révulsion qu’elles déterminent. Je ne connais aucun fait bien recueilli qui puisse autoriser cette manière de voir^ J’ai vu une fois, à la vérité, un épanchement pleurétique , qui durait depuis long-temps , et qui avait résisté à beaucoup de moyens mis en usage , être promptement résorbé, en même temps que s’établit une éruption variolique; mais il est clair que le cas n’est plus le même.

17. Il est peu de maladies chroniques qui , pendant leur cours , n’ayent été vues compliquées de tubercules pulmonaires. L’époque où ceux-ci commencent à se développer est souvent alors fort difficile à saisir , parce que les symptômes locaux peuvent dans le principe se réduire à une simple toux qui n’a rien de caractéristique , et parce que , d’autre part , les symptômes de dépérissement

qu’on observe sont naturellement rapportés à l’affectioii chronique primitive,

i8. De l’ensemble des faits précédens il résulte que les formes du début de la phthisie pulmonaire sont loin d’être identiques chez tous les individus. Mais quel que soit d’ailleurs ce début , le point de départ de la formation des tubercules est-il toujours ou une inflammation proprement dite , ou un travail analogue , qui n’en diffère que par une intensité plus ou moins grande , telle que congestion sanguine active, irritation, etc.? L’observation semble répondre afFirmativement; elle nous apprend que dans le plus grand nombre des cas l’inflammation simple des bronches , sans que le parenchyme pulmonaire paraisse être lui-même enflammé dans une grande étendue , de manière à ce que cette inflammation puisse être appréeiée par la percussion et l’auscultation , que cette bronchite , dis-je , précède dans le plus grand nombre des cas l’apparition des tubercules; que d’autres fois ces derniers succèdent à une congestion sanguine pulmonaire , qui a pour symptôme une hémoptysie plus ou moins abondante; qu’ailleurs , enfin , ils se forment consécutivement à une inflammation du parenchyme même du poumon , à une véritable pleuro-pneumonie , soit que celle-ci soit générale ou lobulaire. Cela n’empêche pas qu’une fois que les tubercules se sont formés sous l’influence de l’une ou de l’autre de ces affections, ils ne puissent à leur tour les reproduire par l’irritation sympathique que détermine leur présence au milieu du parenchyme pulmonaire. Ainsi , par exemple , comme on peut facilement le démontrer (voyez l’article sur les signes fournis par la

MALADIES DE POiTRiNE.

percussion et rauscultation) , l’hépatisatioii de ce parenchyme , dans un rayon étendu loin du point où existe le tubercule , suit la formation des tubercules plus souvent qu’elle ne la précède ; il en est de même de l’bémoptysie, et l’on peut dire de chacun de ces phénomènes , qu’il est à la fois cause et effet.

19. Enfin , existe-t-il des cas dans lesquels il soit pos sible de démontrer que la formation des tubercules pulmonaires n’a été précédée d’aucune irritation , congestion ou inflammation, soit des bronches, soit du parenchyme pulmonaire? Nous avons déjà dit ce que l’on devait penser des observations dans lesquelles on assurait avoir trouvé des tubercules pulmonaires chez des individus qui n’avaient jamais présenté la moindre irritation du côté des poumons. Sans doute il est très -possible que plusieurs de ces individus n’eussent eu jamais ni inflammation du parenchyme du poumon appréciable par les symptômes, ni même bronchite intense. Mais pour le poumon , comme pour tous les autres parenchymes; pour la muqueuse bronchique , comme pour tous les autres tissus membraneux , n’existe-t-il pas des irritations latentes! Dans combien de circonstances , et sous l’influence de combien de causes , ne voit-on pas le poumon devenir le siège de congestions sanguines fort remarquables , sans que ces congestions produisent d’ailleurs actuellement un véritable état pathologique? Mais chez des individus prédisposés à la modification de nutrition qui constitue le tubercule , ces irritations , ces congestions , quel que soit d’ailleurs leur peu d’intensité, ne pourront-elles pas déterminer la sécrétion de la matière tuberculeuse ? N’est-

cc pas ainsi qu’à rexlérieur le développement de cette matière dans les ganglions lymphatiques est précédé do l’engorgement , de l’hypertrophie de ces ganglions ? N’estce pas encore ainsi que des abcès peuvent se former , chez certains individus , sans avoir été précédés d’aucun signe d’inflammation , de telle sorte qu’on n’est averti de la formation du pus , que lorsque la collection existe déjà sous la peau. Cependant , comme dans l’immense majorité des cas la production du pus est précédée d’un travail inflammatoire évident , les chirurgiens n’hésitent pas à regarder comme étant également le résultat d’une phlegmasie les abcès dont il s’agit ici; le même raisonnement peut s’appliquer à la question du développement des tubercules pulmonaires. En résumé, je ne pense pas que ces tubercules succèdent toujours à une véritable inflammation; mais je crois qu’on doit admettre qu’ils sont produits d’une manière le plus souvent évidente , et quelquefois latente , par un travail qui diffère de l’inflammation proprement dite , non par sa nature , mais par son degré , si je puis dire ainsi. Sans doute , dans la théorie , il est facile d’établir une ligne de démarcation bien tranchée entre ce qu’on appelle une congestion sanguine active et une inflammation. Mais examinez les symptômes que produisent et la congestion et l’inflammation ; étudiez les lésions qu’elles impriment à nos organes , et vous serez obligé d’avouer que si, dans un certain nombre de cas , une facile distinction peut être établie entre l’une et l’autre , dans d’autres cas aussi cette distinction n’est plus possible , de telle sorte que la congestion et l’inflammation ne paraissent plus être que des degrés différens d’un même mode de travail pathologique.

Mais si riüflammation , ou un travail analogue , est la cause des tubercules , pourquoi ne les produit-elle pas chez tous les individus? Cette question peut se réduire à celle-ci : Pourquoi Finflammation se termine-t-elle tantôt par induration , tantôt par suppuration , tantôt par gangrène ? Pourquoi les phlegmasies des séreuses donnentelles lieu à des produits , qui tantôt peuvent s’organiser et tantôt n’olFrent rien de semblable ? Pourquoi les phlegmasies des membranes muqueuses déterminent-elles dans un cas des ulcérations qui peuvent s’étendre en largeur ou en profondeur; dans un second cas, des végétations? Pourquoi ces mêmes membranes s’endurent - elles chez les uns , se ramollissent-elles chez les autres , etc. ? Certes nous ne concevons pas mieux comment toutes ces altérations peuvent être le résultat d’un travail inflammatoire , que nous ne le concevons pour les tubercules. Que si nous interrogeons les symptômes , nous verrons , pour plusieurs de ces altérations comme pour les tubercules, les signes de l’inflammation manquer complètement : c’est le cas d’un certain nombre d’adhérences des membranes séreuses , de végétations et d’ulcérations des muqueuses , etc. Si donc l’observation vous conduit à admettre plusieurs espèces d’inflammations , non-seulement sous le rapport de leur nature , mais encore sous le rapport de leurs résultats , ainsi que l’avait fait Hunter, lorsqu’il distinguait une inflammation adhésive , ulcérative , suppurative, l’analogie la plus sévère vous conduira à admettre une espèce d’inflammation ou autre travail, cjui n’en dift'érera que du moins au plus, dont le résultat sera la formation de la matière dite tuberculeuse.

( Voyez , chap. I , ce qui a ^té dit sur la nature même de cette matière. )

Ici donc , comme dans une foule d’autres cas , il faut admettre une prédisposition sans laquelle les tubercules ne se formeront pas , tanVlis que si elle existe à un haut degré, le plus léget* dérangement dans le travail nutritif habituel d’un tissu suffira pour les produire.

Qu’est-ce d’ailleurs que cette prédisposition ? Nous ne pouvons la saisir d’une manière approximative que dans un certain nombre de cas.

20. On a regardé la mauvaise conformation de la poi-^ trine , en particulier la petitesse de son diamètre transversal, et surtout antéro-postérieur, comme prédisposant singulièrement à la phthisie. De nombreuses observations ont constaté l’exactitude de cette remarque; il est d’ailleurs facile de se rendre compte comment, dans une poitrine étroite, doivent facilement naître des tubercules pulmonaires. A l’époque de la puberté , par suite du merveilleux rapport qui lie le développement de l’appareil générateur à celui de l’appareil respiratoire , les pou mons doivent prendre dans un court espace de temps un grand accroissement de volume, et les parois thorachiqucs doivent nécessairement suivre cet accroissement. Si cela n’a pas lieu , si en même temps que les poumons tendent à s’agrandir, leur enveloppe osseuse n’acquiert pas une capacité proportionnée, les vésicules pulmonaires ne pourront que se dilater imparfaitement pour recevoir l’air; le sang ne traversera lui-même qu’avec une certaine difficulté les différens vaisseaux du poumon , l’acte

de l’hématose n’aura lieu que d’une manière incomplète; de là résultera d’abord, comme conséquence nécessaire ^ une gêne habituelle de la respiration, et une disposition à l’anévrysme des cavités droites du cœur. Cette gêne de la respiration deviendra bien plus considérable , si , sous l’influence d’une cause quelconque, soit émotion morale, soit exercice forcé, soit irritation bronchique , etc. , plus de sang dans un temps donné afflue vers le parenchyme pulmonaire. Une cause mécanique, résidant dans l’étroitesse de la poitrine, s’oppose' alors à ce qu’une plus grande dilatation s’opère à mesure que plus de sang arrive dans le poumon. Qui ne voit dès-lors que des congestions générales ou partielles tendent sans cesse à s’effectuer dans le parenchyme pulmonaire ? de là, modification de la nutrition de ce parenchyme , et, pour peu que l’individu y soit prédisposé, formation de tubercules.

Nous admettrons donc comme un fliit donné par l’observation, et dont la physiologie peut facilement rendre compte, que l’étroitesse de la poitrine, dans un ou plusieurs de ses diamètres, prédispose à la phthisie. Ce fait, mille observations l’ont prouvé; mais ce qu’il ne faut pas non plus oublier, et ce que l’observation a également bien souvent révélé, c’est que fréquemment aussi des tubercules pulmonaires prennent naissance chez des individus à poitrine large, très-bien conformée , et que des muscles vigoureux peuvent dilater avec énergie.

21. En résumé, les faits consignés dans cet article tendent pleinement à confirmer les opinions que nous avons émises dans le premier chapitre; ils nous mon-

58 CLINIOI E MÉDICALE.

trent toujours les tubercules comme un produit de sé-^ crétion qui s’opère sous rinfluence d’un travail de congestion , qui varie d’ailleurs à l’infini sous le triple rapport de son siège, de son intensité et de son étendue. Des combinaisons variées de ces trois conditions il pourra résulter que tantôt la congestion qui précède la sécrétion tuberculeuse sera appréciable à-la-fois et par les symptômes et par l’ouverture des cadavres (apoplexie pulmonaire, pleuro-pneumonie ) ; que tantôt cette congestion ne sera plus appréciable que par une seule de ces voies d’investigation (bronchite par les symptômes , pneumonie lobulaire , vésiculaire , granulations de Bayle , inflammation du tissu cellulaire interlobulaire , par l’autopsie cadavérique ) ; que d’autres fois , ni les symptômes, ni l’autopsie ne démontreront aucune congestion antécédente ( tubercules crus trouvés au milieu d’un parenchyme très-sain chez des individus morts d’une affection étrangère à l’appareil respiratoire, et chez lesquels aucun symptôme n’a jamais annoncé un état morbide des poumons ou des bronches). Mais si ce dernier cas est très-rare comparativement aux deuxprécédens, il y a au moins de fortes présomptions pour croire , en raisonnant par analogie, qu’un phénomène dont la cause est évidente dans neuf cas, est aussi produit par cette même cause dans un dixième cas , où elle n’est plus aussi manifeste.

ARTICLE II

SYMPTÔMES QUI ACCOMPAGNENT LES TUBERCULES PULMO- NAIRES DANS LES DIVERSES PERIODES DE LEUR EXISTENCE.

2 1. Les symptômes que l’on observe le plus communément chez les phthisiques peuvent être divisés en trois classes. Dans la première se rangent les symptômes qui dépendent directement de la présence des tubercules à divers degrés dans le parenchyme pulmonaire , tels que la dyspnée, la toux, l’expectoration muqueuse , purulente ou sanguinolente,’ divers signes fournis par la per-* cussion et l’auscultation, Dans une seconde classe peuvent être placés les symptômes qui dépendent du trouble sympathique que subissent diverses fonctions consécutivement au développement des tubercules pub monaires, telles que la fièvre, le marasme, etc. Enfin , une troisième classe comprend les symptômes qui résultent de diverses maladies qui peuvent compliquer ralFection tuberculeuse du poumon, soit que ces maladies intercurrentes ayent leur siège dans le poumon luimême ou dans ses dépendances , soit qu’elles résident dans d’autres organes. Nous avons cru devoir indiquer ici cette triple distinction; mais nous ne pourrons pas nous y astreindre dans la description à laquelle nous allons nous livrer; il nous semble plus important d’indiquer les modifications nombreuses que peut subir un même symptôme suivant les diverses conditions mor-

bides dont nous venons de parler. Ainsi, par exemple, la dyspnée qui résulte de la seule présence des tubercules dans le poumon peut être singulièrement augmentée par certaines complications, telles qu’une pneumonie ou une pleurésie intercurrentes, ou bien encore une maladie du cœur. Ainsi la fièvre hectique qui appartient à la phthisie pulmonaire, peut se trouver notablement modifiée dans son type, dans son intensité, etc. , par d’autres affections qui peuvent survenir à diverses périodes de la maladie principale.

Des signes fournis par la percussion et par l’auscultation.

2 2. La percussion du thorax est loin de donner les mêmes renseignemens chez tous les individus atteints de tubercules pulmonaires. Il y a à cet égard de nombreuses variétés qu’il importe dê signaler.

25. De nombreux tubercules, soit encore à l’état de crudité, soit déjà ramollis, peuvent exister dans les poumons, ces tubercules peuvent donner lieu à tous les symptômes d’une phthisie au second et même au troisième degré; et cependant le son rendu par les parois du thorax percuté peut n’avoir subi aucune altération. Cette conservation parfaite de la sonoréité de la poitrine chez les phthisiques s’observe toutes les fois qu’autour des Uibercules crus ou ramollis le parenchyme pulmonaire

MALADIES DE POl

iU

â conservé son état sain. Or , comme nous l’avons déjà vu , ce cas est loin d’être rare ; et en pareille circonstance il est clair que la percussion ne peut être d’aucune utilité pour reconnaître l’existence des tubercules.

24. Non-seulement chez beaucoup de malades la poitrine percutée conserve le son clair qui existe dans l’état normal; mais encore , dans un certain nombre de cas , la sonoréité des parois thorachiques est réellement plus grande que chez un individu dont les poumons ne sont point tuberculeux. Depuis long-temps M. Lerminier a fait remarquer aux personnes qui suivent sa visite cette singulière augmentation de sonoréité que présente la poitrine chez plus d’un phthisique. Quelquefois alors le son est tellement clair, qu’on serait tenté de croire qu’un gaz existe dans la cavité de la plèvre , qu’en un mot il y a pneumo-thorax.

Cette augmentation de sonoréité paraît surtout se présenter dans deux circonstances : i“. lorsqu’en un point des poumons existe une vaste cavité, résultat de la fonte d’un tubercule, dans laquelle l’air pénètre librement par un ou plusieurs tuyaux bronchiques qui s’y ouvrent , et dont les parois ne sécrètent que peu de liquide, de sorte que cette cavité contient beaucoup plus de gaz que de pus. 2*". Bien qu’il n’existe pas de cavité qui serve de réceptacle à une grande masse de fluide élastique , cette même augmentation de sonoréité peut encore se manifester dans le cas où un grand nombre de vésicules pulmonaires ont subi une dilatation notable, d’où résulte un emphysème pulmonaire plus ou moins étendu.

Dans le premier cas, l’augmentation de sonoréité est

partielle. C’est le plus ordinairement au-dessous de Tune ou de l’autre clavicule, entre cet os et le sein , dans un espace plus ou moins exactement circonscrit > que la poitrine percutée rend un son évidemment plus clair que partout ailleurs. On peut aussi l’observer dans d’autres points, et , par exemple , nous avons constaté plus d’une fois l’existence de cette sonoréité extraordinaire dans le creux de l’aisselle, percuté comparativement avec le creux de l’aisselle du côté opposé , dans la fosse sus-épineuse , plus rarement dans la fosse sous-épineuse. En principe général on conçoit que c’est dans les endroits oü se creusent le plus ordinairement des cavernes , que doit se rencontrer l’augmentation partielle de sonoréité dont il est ici question. Il peut d’ailleurs arriver que j recherché plusieurs jours de suite , ce phénomène ne se présente pas constamment. Il cesse si la cavité vide , dont il indiquait la présence , vient à se remplir de liquide; il reparaît è tnesure que celui-ci est évacué , et il persiste ou disparaît de nouveau , selon les états alternatifs , et plus ou moins prolongés , de vacuité ou de plénitude de l’excavation tuberculeuse.

Dans le second cas, c’est-à-dire lorsque l’augmentation de sonoréité des parois thorachiques est due à la dilatation des vésicules pulmonaires , cette sonoréité plus grande peut encore être partielle comme dans le cas précédent ; il en est ainsi , lorsque la dilatation des vésicules n’existe elle-même que dans une petite étendue. Mais elle peut aussi être générale ; c’est ce qui arrive , lorsque de nombreux tubercules sont disséminés dans la totalité du parenchyme pulmonaire , et qu entre eux un grand nombre de vésicules aériennes

se sont dilatées. La dilatation de ces vésicules leur permet de recevoir dans un temps donné une plus grande quantité d’air que dans l’état normal ; de \h résulte, d’une manière toute mécanique, l’augmentation de sonoréité des parois thorachiques dans les points correspondans. De là aussi résulte l’établissement d’une sorte de respiration supplémentaire , qui peut faire concevoir comment chez beaucoup de phthisiques , dont un grand nombre de vésicules pulmonaires sont refoulées , comprimées , oblitérées , envahies par les tubercules , la dyspnée est cependant peu considérable. Merveilleuse compensation dont l’économie , soit en santé , soit en maladie , nous offre d’ailleurs d’autres exemples I Ainsi s’agrandissent et se dilatent les artérioles d’un membre , lorsque l’artère principale ne peut plus être traversée par le sang. Ainsi, lorsque atrophié , ou désor* ganisé , l’un des reins devient inhabile à sécréter l’urine , on voit souvent son congénère acquérir un volume insolite, etc.

On sent qu’il peut devenir quelquefois difficile de décider , dans les cas où les deux côtés de la poitrine ne rendent pas un même son , s’il y a réellement d’un côté augmentation de la sonoréité naturelle , ou bien si ce “côté ne paraît pas plus sonore uniquement parce que l’autre , sans être encore mat, a déjà perdu le son toutà-fait clair de l’état normal. La considération des autres signes peut seule conduire à établir une pareille distinction.

Il est d’ailleurs une circonstance qui , chez un grand nombre de phthisiques , pourrait porter à admettre l’existence de cette augmentation de sonoréité du thorax ; c’est

leur état de maigreur. Les muscles qui couvrent les parois" thorachiques , sont chez eux tellement atrophiés , qu’ils ne forment plus souvent qu’une couche mince interposée entre la peau et les côtes; dans cet état, la poitrine percutée rend toujours un son beaucoup plus clair que lorsque des muscles épais la recouvrent. C’est là , je crois , la cause la plus fréquente de la remarquable sonoréité que présentent chez beaucoup de phthisiques les parois thorachiques. Quant à la première cause, qui consiste dans l’augmentation de capacité des vésicules , elle peut être souvent plutôt supposée , qu’il n’est possible d’en démontrer rigoureusement l’existence.

2 0. La diminution de sonoréité des parois thorachiques se manifeste chez les phthisiques , dans trois circonstances principales : i°. lorsque dans une partie plus ou moins étendue du poumon , les tubercules sont tellement multipliés , qu’en se touchant et en se confondant ils ont fait disparaître le parenchyme pulmonaire ; 2°. lorsque la substance même du poumon est enflammée et indurée autour des tubercules ; 5°. lorsque la plèvre devient le siège d’un épanchement liquide.

Le son mat dû à la première de ces causes est plus rare que celui qui résulte de la seconde. Occupons-nous plus particulièrement de celle-ci. Nous avons vu précédemment que l’inflammation des portions de la substance pulmonaire qui entourent les tubercules , peut précéder x:eux-ci; mais plus souvent Uinduration d’une partie considérable du poumon , autour des tubercules , ne s’établit que lorsqu’ils sont déjà très-nombreux, ramollis et remplacés par des cavernes. Ce fait important peut être

rigoureusement démontré par l’emploi de la percussion. En elFet , dans les premières périodes de la phthisie , bien qu’il existe déjà des tubercules nombreux dans les poumons , la poitrine percutée rend partout ' un son clair ; le cas contraire est une exception. Donc , à cette époque » il n’y a point encore induration du parenchyme pulmonaire; ce qui ne veut pas dire que dans le point même où s’est développé le tubercule, ou dans quelques-unes des portions de lobules qui l’environnent , il n’y ait point déjà cet engorgement circonscrit dont un degré constitue les granulations de Bayle: plus tard, à mesure que la maladie fait des progrès , et surtout lorsque l’auscultation annonce l’existence de cavernes plus ou moins étendues , la percussion fait reconnaître un son mat en divers points , et principalement autour des cavernes. Celles-ci étant infiniment plus communes , ainsi que les tubercules auxquels elles succèdent, dans les lobes supérieurs, c’est dans les points des parois thorachiques correspondant à ces mêmes lobes que la matité existera principalement , savoir : au-dessous des clavicules , entre ces os et le sein , dans le creux des aisselles , dans les fosses sus-épineuses , ainsi que dans les sous-épineuses supérieurement.

26. M. Martinet [Revue Médicale 1820) a'appelé l’attention sur une modification remarquable du son rendu par la poitrine percutée , là où existe une cavité qui contient à la fois des liquides et des gaz. La percussion , dit cet habile observateur, fournit alors un bruit semblable à celui qui résulte du léger contact de deux métaux, un véritable tintement métallique. Nous n’avons encore pu retrouver ce phénomène que sur trois phllnsiqucs , et chez tous les Ili. 5

6ë CLINIQUE MÉDICALE.

trois une caverne existait dans le point où la percussion donna le tintement. Il ne paraît pas d’ailleurs que ce phénomène soit lié , ni à l’étendue des cavernes , ni à la consistance de leurs parois, ni à leur épaisseur. Nous n’avons pas pu découvrir la condition organique qui en favorise la production.

27. Dans des cas où la percussion ne donne point de renseignement , la simple application de la main sur les parois thoracliiques nous a quelquefois découvert le lieu où existait une excavation tuberculeuse, aussi sûrement que le faisait ensuite l’auscultation. Si en effet l’on porte tour-à-tour la pulpe des doigts sur divers points des parois du thorax, il arrivera quelquefois qu’en plusieurs de ces points, h chaque parole prononcée par le malade , on sentira , à l’extrémité des doigts , un frémissement particulier, qui se prolongera plus ou moins haut le long des doigts et de la paume de la main. La sensation dont les doigts deviennent alors le siège , peut être assez exactement comparée à la sensation que l’on éprouve lorsque l’on touche un fil métallique en vibration. Peu prononcé, le frémissement dont il est ici question, est un phénomène physiologique chez beaucoup d’individusAlont la voix est forte et sonore ; mais s’il est très-fort, assez intense , par exemple , pour produire dans la pulpe des doigts une sensation véritablement pénible , et surtout s’il n’a pas une égale intensité dans les memes points correspondans des deux côtés du thorax , on doit le considérer comme un phénomène pathologique. Cette inégalité dans l’intensité de l’espèce de vibration qui se communique aux doigts appliqués sur le thorax, pendant que les malades

parlent , peut être surtout facilement distinguée au-dessous des deux clavicules. Dans plusieurs cas où ce frémissement vibratoire n’existait à un haut degré que sous run de ces os , nous avons pu nous assurer qu’il annonçait l’existence d’excavations plus ou moins considérables, entourées d’un parenchyme pulmonaire induré. Cette dernière condition nous paraît être plus essentielle à la production du phénomène de vibration dont il s’agit ici, que ne semble l’être la plus ou moins grande étendue des excavations tuberculeuses.

28. Il est maintenant reconnu que l’application de l’oreille sur les parois thorachiques , faite dans le but de percevoir les dilFérens sons ou bruits qui peuvent être produits dans les poumons , fournit des renseignemens plus nombreux et plus variés que ceux qui peuvent être donnés , soit par la percussion , soit par la simple application de la pulpe des doigts sur la poitrine. Il s’en faut toutefois qu’en ce qui concerne la phthisie pulmonaire l’auscultation doive être considérée dans tous les cas comme un guide suffisant ou infaillible. En effet , les tubercules peuvent exister en grand nombre dans le parenchyme du poumon , ils peuvent même être déjà en partie ramollis , et cependant l’auscultation peut être tout-à-fait insuffisante pour avertir de leur existence ; et si l’on s’en tenait alors aux seuls renseignemens qu’elle donne, plus d’une fois un poumon tuberculeux serait regardé comme un poumon sain. Dans d’autres circonstances même où l’auscultation fournit un certain nombre de signes , ceux-ci sont loin d’être toujours tellement tranchés , qu’il soit possible dans tous les cas d’annoncer , d’après

r>8 CLINIQUE MÉDICALE.

eux seuls , i’cxislcnce de tubercules pulmonaires. Est-ce à dire que la découverte de la méiliode de raiiscultation n’a que peu éclairé le diagnostic de la phthisie ? On comprendrait bien mal notre pensée, si de ce que nous venons de dire on tirait une pareille conclusion. Dans une foule de cas l’auscultation rend ce diacünostic inlinimenl plus précis , plus rigoureux ; beaucoup mieux qu’aucun autre mode d’investigation , elle peut marquer l’étendue, le siège et le degré de l’altération du poumon. Plus d’une fois elle a découvert des excavations tuberculeuses chez des malades qui ne semblaient atteints que d’une bronchite chronique peu intense , ou tout au plus de tubercules encore crus et peu nombreux. Alais ce dont il est important de se pénétrer, c’est que, pour établir un diagnostic ou un pronostic quelconque chez un malade menacé de phthisie pulmonaire , on ne doit jamais accorder à l’auscultation une exclusive confiance ; on s’exposerait certainement b commettre les plus graves erreurs , si en meme temps l’on n’avait égard aux autres signes.

29. Lorsque des tubercules plus ou moins nombreux et à dlÜ'érens degrés existent dans les poumons, ils peuvent être annoncés , soit par diverses modifications du bruit respiratoire , soit par l’existence de différens râles , soit enfin par le retentissement particulier que présente la voix dans un ou plusieurs points de la poitrine.

5o. M. le professeur Laenncc a très-bien décrit le bruit sut generis que l’oreille })erçoit à chaque inspiration ,

MALADIES DE POiTKllNE. 69

lorsqu'on i’appiiqiie sur la poitrine (Fiin individu sain. Ce bruit , que dans le second volume de cet ouvrage nous avons désigné sous le nom de bruli cCexpanslon pulmonaire ou de respiration vésiculaire , peut continuer à se présenter chez certains phthisiques, tel qu’il existe dans l’état sain; d’autres fois il est manifestement plus faible; d’autres fois il acquiert une intensité beaucoup plus grande ; en outre , il peut avoir conservé toute sa netteté , ou être plus ou moins mêlé à du râle» Etudions ces différentes variétés , qui se trouvent en rapport , soit avec les différens états des tubercules euxmêmes , soit avec les dispositions variées que peut affec» ter le parenchyme du poumon autour dos tubercules.

5r. Il est d’abord des cas (et ils sont loin d’être rares), dans lesquels le bruit d’expansion pulmonaire ne paraît avoir notablement ni augmenté ni diminué d’intensité; en même temps sa netteté n’est point altérée; il existe en un mot tel qu’on le retrouve chez des individus qui se portent le mieux. Nulle part d’ailleurs on n’entend de râle ni de pectoriloquie. Ici donc par la seule auscultation on ne pourrait certainement pas soupçonner l’existence d’une affection du poumon. Cependant tous les autres signes semblent annoncer la présence de tubercules dans cet or;z;ane : ainsi le malade est tourmenté d’une toux sèche et opiniâtre; il a eu de fréquentes hémoptysies; la respiration est courte, accélérée; la maigreur fait de rapides progrès; chaque soir le pouls s’accélère, et la peau devient bridante , des sueurs partielles ou générales com-' mencent même â avoir lieu. Certes , bien que dans des cas de ce genre la percussion ci raiiscuiialion ne donnent

aucun renseignement, quel praticien hésitera à rccon-' naître un premier degré de phthisie pulmonaire ? Si à cette époque une affection intercurrente entraîne le malade au tombeau, on trouve effectivement des tubercules dans le poumon. Mais ces tubercules ne sont point très-multipîiés; ils ne sont point encore ramollis; un parenchyme sain les entoure. C’est ce que nous avons eu plusieurs fois l’occasion de vérifier. De ces faits nous n’hésiterons donc peint à conclure qu’au début d’un certain nombre de phthisies pulmonaires, l’auscultation est impuissante pour révéler l’existence des tubercules.

Dans quelques cas plus rares , ces tubercules existent déjà en grand nombre , plusieurs sont même ramollis , les malades meurent par le poumon ; et cependant , peu de temps encore avant la mort , le bruit d’expansion pulmonaire s’est fait entendre comme dans l’état normal, mêlé toutefois le plus souvent à des râles bronchiques humides , tel que celui-ci existe dans le catarrhe pulmonaire le moins intense.

Assez souvent, tandis que d’un côté l’auscultation fait reconnaître d’une manière non douteuse l’existence des tubercules , elle ne fait entendre rien autre chose dans l’autre poumon , que la respiration vésiculaire de l’état normal. D’après ce que nous venons do dire , il est clair que cela ne prouve pas que de ce côté le poumon soit exempt de tubercules ; cela prouve seulement que ces corps y sont moins nombreux , moins avancés dans leur développement ; qu’un tissu sain les entoure , et qu’enfin de ce même côté les bronches , peu enflammées , secrétent peu de liquide , d’où résulte rabscnce de raie.

32. Chez d’autres malades, le bruit d’expansion pulmonaire n’est plus celui de l’état normal ; il est ou plus faible ou plus fort.

33. La diminution d’intensité du bruit respiratoire ne peut être bien appréciée qu’autant qu’ello est partielle. En effet , chez beaucoup d’individus très-bien portans , l’oreille , appliquée sur les parois thorachiques , n’entend qu’un souffle respiratoire très-léger , à peine perceptible. Il est même des personnes qui , par de profondes respirations , ne le rendent pas sensiblement plus fort. Il faudrait se garder de prendre pour un état pathologique cette absence à peu-près complète du bruit respiratoire. Loin de là , la faiblesse générale , uniforme , de ce bruit , indique au contraire un état très-sain des poumons. Mais il n’en est plus de même, sHa faiblesse du bruit d’expansion pulmonaire n’est pas égale des deux côtés dans les points qui se correspondent, comme, par exemple , sous l’une et l’autre clavicule. Chez des malades dont l’un des poumons contenait à son sommet de nombreux tubercules miliaires tellement agglomérés , qu’on distinguait à peine entre eux le parenchyme pulmonaire, l’auscultation ne nous a donné d’autre signe de l’existence de ces tubercules qu’une notable diminution dans l’intensité du bruit respiratoire du côté où ils avalent pris naissance. Dans plusieurs cas de ce genre , la sonoréité des parois thorachiques ne nous parut point être sensiblement diminuée. Nous avons encore constaté la faiblesse du souffle respiratoire , et même son absence totale , dans des points où après la mort nous trouvions des tubercules disséminés en nombre plus ou moins grand au milieu d’un parcn-

7a CLINIQUE MÉDICALE.

chyme pulmonaire fortement induré > et devenu tout-à» fait imperméable à Tair. Là, d’ailleurs, où il y avait absence de respiration , le son était mat. Ces assertions peuvent être surtout facilement vérifiées en auscultant et en percutant comparativement chez un certain nombre de phthisiques la portion du thorax située au-dessous des clavicules.

La diminution d’intensité du bruit respiratoire , ou son absence complète dans un espace plus ou moins limité , ne saurait d’ailleurs être regardée dans aucun cas comme un signe pathognomonique des tubercules : car un pareil phénomène peut se produire dans bien des cas où il n’y a point de tubercules , lorsqu’il y a , par exemple , simple pneumonie chronique, épanchement pleurétique partiel, pneumo-tlîorax. Lors môme qu’il existe des tubercules , ceux-ci ne semblent être que dans le plus petit nombre des cas la cause principale de la diminution ou de l’absence du bruit respiratoire | ce phénomène paraît du surtout à l’induration pulmonaire qui existe autour des tubercules.

54* Euüa , chez un grand nombre de phthisiques , le bruit d’expansion pulmonaire présente une intensité beaucoup plus grande que dans l’état normal , bien qu’il conserve toute sa netteté. Cette augmentation d’intensité du bruit respiratoire suffit seule pour dénoter un état pathologique; elle prouve qu’un obstacle quelconque s’oppose , soit à la libre entrée de l’air dans les vésicules aériennes, soit à la libre circulation du sang dans les vaisseaux qui entrent dans le poumon ou qui en sortent. C’est là le seul phénomène insolite que révèle souvent l’auscullaiion chez plusieurs individus ({ui offrent tous les

symptômes d’une phthisie pulmonaire commençante , ou meme déjà parvenue à un certain degré , et dans les poumons desquels on trouve elFectivement après la mort de nombreux tubercules. Chez ces malades , on entend le bruit d’expansion pulmonaire avec une facilité ci une netteté qui pourraient en imposer à des observateurs peu exercés , et les porter à regarder l’espèce de souffle respiratoire qu’ils entendent comme le type d’une bonne respiration.

L’augmentation d’intensité du bruit respiratoire dont il est ici question coïncide avec une grande sonoréité des parois thorachiques. Elle annonce qu’autour des tubercules le parenchyme pulmonaire a conservé son état sain dans une grande étendue. Il arrive fréquemment que le bruit respiratoire ne se montre ainsi net et fort que dans un poumon , tandis que dans l’autre le bruit naturel de la respiration est remplacé par différens râles. Du côté où la respiration a conservé sa netteté , on ne doit pas conclure qu’il n’y a point de tubercules, mais seulement qn’un parenchyme sain les entoure , et que , si des tubercules s’y sont déjà ramollis , ils ne communiquent point encore avec de larges tuyaux bronchiques. Il peut y avoir d’ailleurs inflammation circonscrite du parenchyme autour de plusieurs tubercules , et cependant le bruit respiratoire peut conserver toute sa force et toute sa netteté; c’est ce qui arrive lorsque ces pneumonies partielles existent au centre du poumon , ou bien qu’étant peu étendues , elles peuvent être facilement méconnues par l’auscultation (1). Danscc dernier cas , en particulier , sc trouvait un jeune

(i). Tom. IL

homme âgé de vingt ans , qui, atteint d’une péritonite chronique, ne présenta d’autre symptôme du côté de la poiti’ine pendant la durée de son séjour à l’hôpital , qu’une toux habituelle , mais peu intense , accompagnée d’une expectoration catarrhale. La poitrine percutée résonnait bien partout. Auscultée , la respiration s’entendait partout avec force et netteté ; seulement en divers points et de temps en temps elle était obscurcie par du râle muqueux , résultat évident d’une accumulation momentanée de mucosités dans quelque rameau bronchique. A l’ouverture du cadavre, les deux poumons présentèrent en divers points , et loin de leur périphérie , des masses rougeâtres , dures , imperméables h l’air ( induration rouge), contrastant par leur couleur et par leur dureté avec les parties environnantes d’un blanc fauve , et qui n’étaient pas même engouées (ce qui rendait encore plus sensible la distinction entre les parties saines et malades). Les plus volumineuses de ces masses auraient pu recevoir une grosse noix; les moyennes, un haricot, et les plus petites , un gros pois. Elles contenaient un grand nombre de tubercules miliaires; il y en avait à peine trois ou quatre là où le parenchyme pulmonaire était sain. On trouva d’ailleurs les traces d’une péritonite chronique avec développement de nombreux tubercules dans les fausses membranes qui unissaient entre elles les circonvolutions intestinales.

Développés chez un Individu qui n’eût pas été atteint en même temps d’une afiection plus grave , ces tubercules pulmonaires eussent vraisemblablement donné lien à des symptômes plus tranchés ; car c’est une grande loi en pathologie, que lorsque deux afléciions chroniques

se développent simultanément , la plus intense masque et fait souvent disparaître les symptômes de l’autre. Souvent aussi l’on attribue à la première une partie des phénomènes qui peuvent également dépendre de la seconde. Mais lors même que les tubercules pulmonaires étant la seule affection , la persistance de la toux , jointe à d’autres symptômes locaux ou généraux , eût porté à soupçonner leur existence , l’auscultation n’aurait pas donné d’autre renseignement , et par conséquent les tubercules n’auraient pu être révélés par elle. En effet , la seule augmentation d’intensité du bruit respiratoire annonce bien , selon nous , une lésion des organes respiratoires ; mais elle peut être le résultat d’un grand nombre d’altérations différentes de ces organes. Elle peut même se montrer , les poumons étant parfaitement sains , et l’altération ayant son siège dans le coeur ou dans l’aorte.

Il est clair, d’ailleurs, que l’augmentation d’intensité du bruit respiratoire dépend ici , comme la plus grande sonoréité des parois thorachiques , de l’espèce de respiration supplémentaire qui s’établit lorsque l’air cesse d’ar river librement dans une plus ou moins grande étendue des poumons.

55. Jusqu’à présent nous ne nous sommes occupé que de la modification d’intensité en plus ou en moins du bruit respiratoire. Mais ce bruit n’est pas seulement chez les phthisiques accru ou diminué; souvent encore il change véritablement de nature : l’oreille , appliquée sur la poitrine, entend bien , à chaque inspiration, l’air pénétrer dans les voies aériennes sans mélange de râle;

mais le bruit qui est perçu dilFère notablemeiiL de celui qui est le résultat de l’entrée libre de l’air jusque dans les vésicules du poumon,* ce n’est plus en un mot le bruit d’expansion pulmonaire , il est remplacé par d’autres espèces de bruits ou de souilles qu’on ne saurait confondre avec lui , et qui annoncent tantôt que l’air ne pénètre pas au-delà des tuyaux bronchiques d’un certain volume, et tantôt qu’il entre dans une cavité plus ou moins vaste , vide de liquides.

Le premier phénomène s’observe chez un certain nombre de phthisiques dont le parenchyme pulmonaire est induré dans une grande étendue : c’est ce même phénomène qu’on observe dans beaueoup de cas de pneumonies aiguës , et qu’en raison de son siège nous avons désigné ailleurs sous le nom de respiralion bronchique (tom. II). Il n’annonce qu’une simple imperméabilité du tissu du poumon ; il no peut servir à découvrir l’existence dos tubercules.

Le second phénomène est beaucoup plus caractéristique. Il se manifeste lorsqu’une cavité , creusée en un point du tissu du poumon , peu éloigné de la périphérie de cet organe , et contenant peu ou point de liquide, communique avee une large bronche à travers laquelle l’air peut être poussé avec force et en grande quantité à la fois. Or l’anatomie pathologique apprend qu’une pareille cavité ne peut guère, sauf quelques cas très-rares, être que le résultat d’un ramollissement de matière tuberculeuse; et de même que nous avons appelé respiration bronchique le bruit que l’on entend lorsque le poumon hépatisé ne permet pas à l’air de pénétrer au-delà des grosses bronches , de même aussi, en raison de son siège, nous désignerons l'espèce

de iiiodificailoîî du bruit respiratoire dont il s’agit ici , sous le nom de respiration caverneuse. C’est une sorte d’exagération de la respiration bronchique. Chaque iiiou” yement inspiratoire produit en un point circonscrit comme un souffle très-fort , assez analogue à celui que l’on détermine en poussant de l’air dans un vase fermé. C’est le plus ordinairement sous les clavicules ou dans le creux de l’aisselle que ce souffle particulier se fait entendre. Il ne peut exister qii’autant que la cavité oii se passe le phénomène est à peu près vide de liquide; si cette dernière condition n’existe pas , la respiration caverneuse est remplacée par du râle muqueux. De là il résulte que chez quelques individus elle ne se montre que par intervalles , chaque fois que la poche où elle a lieu s’est vidée du liquide qu’elle contenait. Mais chez d’autres elle existe constamment , et l’on doit penser alors que trèspeu de liquide se trouve habituellement sécrété par les parois de l’excavation. On doit l’entendre , par exemple , lorsque ces parois , dans les cas de tendance à la cicatrisation , viennent à être tapissées par une membrane cartilagineuse.

Il n’y a qu’une maladie , la dilatation des bronches , dans laquelle une sorte de respiration caverneuse pourrait aussi être entendue. Mais il faudrait que cette dilatation fût portée à un bien haut degré , pour qu’il en résultât un souffle aussi prononcé que celui qui est dû à l’entrée de r air dans une excavation tuberculeuse.

Ce souffle paraît acquérir son maximum d’intensité , lorsque autour de la cavité où il se produit le tissu pulmonaire a subi une induration considérable. C’est aussi

78 CLINIQUE IVIÉDIGALE.

alors que îa pectoriloquie se fait entendre avec le plus d’évidence.

56. Le Lruit respiratoire, soit vésiculaire, soit bronchique , soit caverneux , est loin de conserver sa netteté chez le plus grand nombre des phthisiques. Il est souvent remplacé par divers râles , résultat du mélange de l’air avec le liquide contenu dans les bronches ou dans les excavations tuberculeuses.

Rien n’est plus variable que la nature des râles qui se font entendre dans la poitrine des phthisiques. Il en doit être ainsi, puisque la plupart d’entre ces râles se passent uniquement dans les bronches. On conçoit dès-lors que des bruits très-variés devront se faire entendre , selon la ^quantité et les qualités du liquide que contiendront ces bronches , suivant la place qu’il occupera dans les divisions de l’arbre bronchique , suivant aussi que la membrane muqueuse^des voies aériennes sera ou non épaissie , ulcérée , plus ou moins désorganisée.

A mon avis , il n’est pas de râle ayant son siège dans une excavation tuberculeuse qu’on ne puisse également retrouver dans les bronches. J’ai entendu , par exemple , un véritable gargouillement , tout-à-falt analogue à celui qui se produit dans de vastes cavernes , chez des phthisiques dont les poumons ne présentèrent après la mort que de très-petites cavités qui n’avaient pas pu donner lieu h ce gargouillement; celui-ci avait donc son siège dans les bronches. Je l’ai également entendu chez des individus dont le poumon fut trouvé exempt de tubercules , et qui n’avaient qu’une simple bronchite chronique.

Il suit de ces faits que Pespèce de raie connue sous ie nom de gargouillement , pas plus que les autres râles , ne saurait être considéré comme un signe véritablement pathognomonique de la phthisie pulmonaire. Toutefois , il faut remarquer que sii’un des poumons contient beaucoup plus de tubercules que l’autre, c’est ordinairement du noté où les tubercules sont plus nombreux que le râle est plus marqué; mais cela dépend uniquement de ce que , du côté où il existe plus de tubercules , il y a une bronchite plus intense; ce râle devient donc alors un signe qui n’est pas sans importance pour révéler le siège principal des tubercules ; mais il est clair qu’il n’est pas causé par eux. Remarquons de plus que si en un point déterminé de la poitrine, lâ où le plus ordinairement existent des cavernes , sous les clavicules , par exemple , on entend un râle constant plus ou moins analogue au gargouillement, on pourra en tirer la conséquence que ce râle a effectivement pour siège une caverne , pourvu toutefois que l’existence des autres signes annonce l’existence d’une phthisie pulmonaire. Mais ici , il est clair qu’un pareil diagnostic ne repose que sur un simple calcul de probabilités , fondé sur ce que , chez un sujet qui offre tous les signes d’une phthisie déjà avancée , des excavations doivent vraisemblablement exister dans le sommet des poumons. Gela est si vrai, que si un râle absolument semblable s’entend en arrière du thorax dans une grande étendue , ce qui est loin d’être rare , on cessera de le regarder comme l’indice de l’existence d’une caverne ; on le rapportera à une accumulation de mucosités dans les bronches , et l’on aura raison; cepcn-

<So

dant , je le répète , la sensation perçue aura été la meme , mais nous l’interpréterons dilFéremment.

Ce gargouillement n’est pas la seule espèce de râle c|u’on entende chez les phthisiques. Souvent aussi l’on entend soit un simple râle muqueux , qui ne semble être qu’un degré de moins du gargouillement , soit le râle crépitant , qui ne diffère lui -même du précédent que parce qu’il paraît avoir son siège dans des bronches d’un plus petit calibre. (Tom. II,pag. 355.) Souvent encore aucun de ces râles n’est bien distinct ; mais , en auscultant la poitrine , on reconnaît que dans un ou plusieurs points , quelquefois dans toute l’étendue d’un poumon ou même dans les deux , le bt'uit respiratoire n’est pas net , comme si , arrivé dans les petites bronches , l’air ne pouvait y pénétrer qu’avec peine ; si alors le malade respire plus profondément , un râle crépitant ou muqueux se fait entendre ; il semble que dans ce cas un certain effort de la part du malade soit nécessaire pour que l’air puisse traverser le liquide plus ou moins visqueux et épais qui obstrue les ramuscules bronchiques. Ces différons râles ont le plus souvent leur siège dans les bronches ^ quelquefois cependant ils paraissent se produire dans des petites excavations tuberculeuses ; dans aucun cas , ils ne peuvent donner la certitude que celles-ci existent.

57. La résonnance particulière de la voix, qui constitue la pectoriloquie , est le troisième signe fourni par rauscultation pour reconnaître l’existence de la phthisie pulmonaire parvenue a un certain degré. Ce phénomène de la pectoriloquie a été si bien décrit par M. Lacnnec ,

MALADIES DE POITRINE. 8i

que nous ne saurions mieux faire que de renvoyer pour cette description à l’ouvrage même de cet illustre observateur.

Mais qu’indique ce siège , et quelle confiance doit-on lui accorder ?

Nous nous hâtons d’abord de reconnaître que là oii existe une excavation tuberculeuse , la voix résonne souvent de manière à produire le phénomène de la pectorlloquie ; mais il est aussi bien certain que dans un grand nombre de cas de vastes cavernes peuvent exister sans qu’il y ait pectoriloqule. Ainsi donc , bien que ce phénomène , lorsqu’il a lieu , indique la présence d’une excavation tuberculeuse , on ne conclura point , de ce qu’il n’a pas Heu , qu’il n’y a point de cavernes. Comment donc se fait-il que deux excavations existant de même grandeur et situées en même lieu , la pectoriloqule soit très-manifeste dans un cas et n’ait pas fieu dans l’autre? On peut penser que la nature et la quantité du liquide contenu dans la caverne , que la manière dont les bronches s’y ouvrent, peuvent exercer quelque influence sur la production plus ou moins évidente de la pectoriloqule. L’état du parenchyme pulmonaire autour de l’excavation tuberculeuse paraît aussi contribuer beaucoup à la formation plus ou moins facile de ce phénomène. Nous croyons avoir bien constaté que la pectoriloqule est surtout très-tranchée , lorsqu’il y a Induration considérable autour de la caverne, circonstance facile à reconnaître pendant la vie par l’existence d’un son mat. Lorsque cette induration n’existe pas, la pectoriloqule ne paraît se montrer que lorsque l’excavation est très-superficielle; lorsque au contraire il y a induration, la pecloriloquie peut se faire entendre, bien III. G

que la caverne soit située loin du point où le stéthoscope est appliqué ; le phénomène de la pectoriloqiiie paraît alors se produire moins dans la caverne elle-même , que dans la partie indurée du parenchyme , située entre l’excavation et les pai'ois thorachiques. Dans ce cas , une cavité très-petite peut donner lieu è uue pectoriloquie des plus considérables. Ainsi , par exemple , un des phthisiques chez lesquels nous avons le mieux entendu la pecioriloquic sous la clavicule droite , nous offrit une induration noire très-prononcée de tout le lobe supérieur du poumon droit avec mélange de tubercules miliaires trèsnombreux. Ce ne fut que toiit-à-fait en arrière , dans la portion du parenchyme qui touchait presque immédiatement l’angle des côtés , que nous découvrîmes une excavation qui aurait à peine admis une grosse noix. Enfin il ne faut pas oublier que , sans qu’il y ait aucune trace d’excavation tuberculeuse*, et par le seul fait de l’existence d’une induration considérable du parenchyme pulmonaire, la voix peut présenter souvent une résonnance qui se rapproche plus ou moins de la pectoriloquie parfaite; c’est alors de la bronchophonie, suivant riieureusc expression de M. Laennec ; mais s’il est vrai que ces divers phénomènes ne soient séparés que par de simples nuances , on sent combien souvent ils doivent tendre a se confondre, de telle sorte qu’ils ne peuvent plus alors être distingués que par une oreille infiniment exercée.

58. En résumé, de nos recherches sur l’auscultation relativement h son degré d’utilité dans le diagnostic de la phthisie pulmonaire , nous croyons devoir tirer les corollaires suivans.

li est des cas où raiiscultation ne peut nous éclairer •en aucune manière sur l’existence des tubercules. C’est ce qui arrive lorsqu’ils sont encore à l’état de crudité , et souvent meme lorsqu’ils sont déjà ramollis sans constituer de grandes cavités. La mort peut même survenir par le seul fait des tubercules , avant tjiie l’auscultation ait pu révéler leur exiàtence. Des cas de ce genre sont loin d’être rares.

2®. Il est d’autêes cas dans lesquels l’auscultation ne donne que des signes douteux, qui par eux-mêmes seraient insuffisans pour donner la certitude que des tubercules existent dans le poumon, mais qui peuvent acquérir une certaine valeur lorsqu’ils sont réunis à d’autres si*' gnes : tel est le cas d’un grand nombre de râles , et de plusieurs modifications du bruit respiratoire ou de la voix. Au nombre de ces signes douteux, il faut encore placer ceux qui ne doivent leur valeur qu’à leur siège et à leur constance : tel est le gargouillement lorsqu’on le retrouve long-temps de suite sous l’une ou l’autre clavicule , ou dans le creux de i’aisselle. Il est bien certain d’ailleurs que ce gargouillement n’est pas un signe pathognomonique de l’existence d’une excavation tuberculeuse , puisque nous l’avons souvent observé absolument semblable dans des points où nous ne trouvions après la mort aucune cavité accidentelle , et où il ne pouvait être produit que dans des bronches pleines de liquide (56). Décemment encore , nous avons constaté l’existence de ce gargouillement au plus haut degré dans toute la partie postérieure droite d’une jeune fille , chez laquelle nous n’avons trouvé d’autre lésion qu’une hépatisation rouge du tissu pulmonaire, La malade avait d’ailleurs présenté pendant la

vie tous les aiilres symplôincs d’une picuropncumoaile aîu:uë.

O*’. Les deux seuls signes pathognomoniques , selon nous , que fournisse l’auscultation, sont, d’une part, la pectoriloquie, lorsqu etic est bien évidente; et d’autre part, un souille particulier, qui se fait entendre pendant l’inspiration là où existe la pectoriloquie (35). Ce souille peut etre continu ou alterner avec un gargouillement plus ou moins prononcé.

4"* C’est donc seulement lorsque le parenchyme pulmonaire est déjà creusé de cavernes, que l’auscultation peut fournir des renseignemens positifs sur l’existence des tubercules; mais même, dans ce cas, elle ne les fournit pas nécessairement. Avant cette époque , elle ne peut donner tout au plus que des probabilités, qui peuvent avoir plus ou moins de poids en raison des circonstances concomitantes , et contribuer ainsi à éclairer le di as: no Stic.