SYMPTÔMES QUI MARQUENT LE DÉBUT DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

10. L’étude des débuts variés qu’affecte la phthisie pulmonaire doit être considérée comme très-importante, puisque c’est surtout dans les premiers temps de la maladie , lorsqu’on peut plutôt en redouter l’invasion qu’affirmer son existence, qu’elle peut être surtout soit prévenue, soit même enrayée dans sa marche.

11. Avant que l’on observe les signes qui annoncent l’existence des tubercules pulmonaires, on remarque le plus ordinairement, mais avec des degrés variables de fréquence, l’un des trois états morbides suivants : 1° une simple inflammation de la membrane muqueuse des voies aériennes ; 2° une ou plusieurs hémoptysies ; 3° une inflammation du parenchyme pulmonaire ou des plèvres. Parlons tour à tour de ces diverses affections , en tant qu elles se rattachent à ce qu’on pourrait appeler le prodrome de la phthisie.

12. L’inflammation de la membrane muqueuse aérienne, sans complication de phlegmasie du parenchyme pulmonaire, qui soit appréciable par la percussion }l’ auscultation et les crachats , est certainement l’affection que l’on observe le plus fréquemment chez les individus qui plus tard présenteront des signes de phthisie pulmonaire. Considérée sous le rapport de son siège, de son intensité, de sa durée, de ses symptômes,

cette inflammation des bronches offre plusieurs variétés qu’il importe d’étudier.

Si nous la considérons d’abord relativement à son siège, nous verrons que la phlegmasie des voies aériennes , dont les symptômes précèdent ceux des tubercules , n’a pas toujours son point de départ dans les petites ramifications bronchiques , ni meme dans les grosses bronches. Loin de là, nous l’avons vue plus d’une fois commencer par la partie supérieure du canal aérien, et, par exemple, ne consister d’abord que dans une simple laryngite. Les individus qui sont dans ce cas, et qu’il faut d’ailleurs distinguer de ceux chez lesquels la laryngite ne survient qu’à une époque plus ou moins avancée de la phthisie pulmonaire, n’ont encore présenté aucune espèce de symptôme qui puisse révéler chez eux l’existence d’une affection quelconque du poumon , lorsqu’ils sont atteints d’une angine qui ne présente d’abord rien de grave. Cependant la voix reste enrouée - le larynx est le siège d’un sentiment de gêne plutôt que d’une véritable douleur • au bout d’un temps plus ou moins long , la toux revient par quintes plus fatigantes - la sensation pénible, bornée d’abord au larynx , s’étend successivement à la trachée-artère et aux bronches ; chaque quinte de toux détermine une sorte de picotement désagréable , une chaleur incommode , quelquefois même une véritable douleur derrière le sternum : ici on peut suivre en quelque sorte pas à pas les progrès de la phlegmasie , qui s’est successivement propagée des organes de la déglutition et de la voix à la trachée-artère , aux bronches et à leurs ramifications. Alors seulement la maladie revêt un carac-

tère plus grave : la circulation se trouble ; la nutrition commence à s’altérer, et bientôt on ne peut plus douter que des tubercules n’aient pris naissance dans le parenchyme pulmonaire.

En observant attentivement cette succession de phénomènes, on est conduit à penser que dans de semblables cas la production des tubercules est consécutive à l’inflammation qui a frappé tour à tour la membrane muqueuse du larynx , de la trachéeartère et des bronches.

Chez d’autres individus , la phlegmasie muqueuse n’affecte

pas , si je puis ainsi dire , cette marche descendante : le larynx reste sain, et l’on n’observe qu’une simple bronchite. Celle-ci, non plus que la laryngite dont il était question tout-à-l’heure , n’est d’abord accompagnée d’aucun symptôme grave; mais, après qu’elle a persisté pendant un temps plus ou moins long , soit qu’on ait négligé de la traiter convenablement , soit , ce qui n’est que trop commun , qu’elle ait résisté au traitement le plus rationnel , la respiration , libre jusqu’alors , devient gênée, un petit mouvement fébrile s’établit/, l’embonpoint diminue , et tout annonce l’existence de tubercules pulmonaires. Ici encore ces tubercules paraissent ne s’être développés que consécutivement à la bronchite. Mais, ce qu’il ne faut jamais perdre de vue, c’est que , pour qu’une inflammation de la muqueuse aérienne soit suivie de la production de tubercules pulmonaires , il faut nécessairement admettre une prédisposition. Cellë-ci étant admise , on concevra sans peine pourquoi chez les uns il suffit de la bronchite la plus légère pour produire des tubercules , tandis que d’autres individus ne deviennent pas phthisiques à la suite du catarrhe pulmonaire le plus invétéré et le plus intense. En quoi d’ailleurs consiste cette prédisposition ? Nous l’ignorons totalement ; nous savons seulement qu’elle est plus marquée sous l’influence d’un certain nombre de conditions, telles que le jeune âge, la constitution dite scrophuleuse, l’habitation dans des lieux humides , la soustraction habituelle à l’influence so laire , etc. C’est , en effet, lorsqu’une ou plusieurs de ces conditions existent , qu’on voit les tubercules pulmonaires succéder plus souvent et plus facilement à une bronchite ; ce qui ne veut pas dire que quelquefois aussi , et toujours consécutivement à une bronchite , des tubercules ne puissent envahir le poumon dans des conditions diamétralement opposées aux précédentes. Ainsi , par exemple, nous avons recueilli l’histoire d’un vieillard, âgé de 08 ans , qui , pendant le cours de sa vie , avait été plus d’une fois atteint de bronchites assez intenses qui toutes s’étaient très-bien terminées. Cet individu avait joui d’une bonne santé jusqu’à l’âge de 60 ans. Alors il fut pris de nouveau d’un rhume qui , d’abord assez léger , prit bientôt un degré de gravité inaccoutumée ; un an environ après l’invasion de ce catarrhe, il

nous présenta tous les symptômes d’une phthisie confirmée , et après quelques mois de séjour à la Charité il succomba , dans le dernier degré du marasme. L’ouverture du cadavre démontra l’existence de nombreux tubercules dans l’un et l’autre poumon » Ainsi , chez ce vieillard , la prédisposition aux tubercules , nulle pendant la jeunesse , ne se développa qu’à une époque où cette prédisposition cesse le plus ordinairement d’exister.

Ce n’est pas toujours à la suite d’une première ou d’une seconde bronchite qu’on voit se développer les symptômes de la phthisie pulmonaire. Il est des individus qui , pendant un long espace de temps , souvent même pendant plusieurs années , contractent des bronchites avec une remarquable facilité. Chez eux une de ces inflammations est à peine terminée , que , sous l’influence de la cause la plus légère , une autre recommence. Ces individus , ainsi sujets à g enrhumer depuis un temps plus ou moins long , doivent être divisés en deux classes relativement aux symptômes qui accompagnent leur rhume, ou qui persistent dans l’intervalle. Dans la première classe , nous plaçons ceux qui , malgré les bronchites fréquentes dont ils sont affectés , conservent cependant un excellent état de santé ; leur respiration en particulier n’est point gênée; leur nutrition proprement dite n’est pas altérée. Cependant il arrive une époque où une nouvelle bronchite s’établit , plus intense , plus longue que les précédentes ; alors , pour la première fois , la santé commence à se déranger ; l’inflammation bronchique se prolonge indéfiniment , et au bout d’un temps plus ou moins long on voit apparaître tous les symptômes de la dégénération tuberculeuse des poumons.

Dans une seconde classe, bien distincte de la précédente , doivent être rangés les individus qui , sujets , comme ceux dont il vient d’être question , à contracter de très-fréquentes bronchites , en diffèrent notablement par leur état valétudinaire habituel : ils ont ce qu’on appelle une constitution délicate. Le moindre excès les fatigue , les rend malades : ils ont ordinairement une grande susceptibilité nerveuse ; leur pouls est souvent fréquent , sans que d’ailleurs la température de la peau soit en même temps élevée , si ce n’est toutefois à la paume 2 4

des mains , qui est plus chaude qu’elle ne doit l’être dans l’état normal. Leur respiration paraît libre lorsqu’ils sont en repos e! qu’ils ne parlent pas * et effectivement , plusieurs affirment ne ressentir aucune dyspnée; mais veulent-ils parler à haute voix , soutenir une conversation animée , on les voit s’essouffler avec une grande facilité ; il en est de même s’ils marchent vite, ou s’ils montent sur un plan incliné. 11 est remarquable que cette gêne de la respiration , si facilement appréciable pour un observateur attentif, semble ne point l’être pour un assez grand nombre de malades eux-mêmes , soit que l’habitude ait fait disparaître pour eux ce que cette gêne de la respiration a de pénible , soit qu’ils se dissimulent à eux-mêmes un symptôme qui pourrait les alarmer : combien de malades sont d’ailleurs dans ce dernier cas ! D’autres , plus attentifs ou plus sensibles , accusent une gêne plus ou moins grande de la respiration , soit continue , soit intermittente , et se disent asthmatiques. Enfin , chez tous on observe un état de maigreur qui indique la souffrance de quelque organe plus ou moins important à la vie. Cependant plusieurs individus restent dans cet état valétudinaire pendant plusieurs années ; ils n’interrompent point leurs occupations habituelles ; ils ne sont point encore décidément malades ; ils ne sont véritablement encore que dans Se prodrome delà phthisie. Nous avons vu des individus qui sont restés dans cet état , sorte d’intermédiaire entre la santé et la maladie , depuis la première enfance jusqu’à l’âge de plus de 30 ou 40 ans ; puis leur santé se détériorait tout-à-fait , de nouveaux accidents se manifestaient , et ils mouraient phthisiques.

A quelle époque ont commencé à se développer les tubercules dans les deux classes d’individus dont nous venons de parler? Chez les premiers , il est très-vraisemblable que plusieurs bronchites se sont succédé avant que des tubercules aient pris naissance. Chez les seconds , au contraire, ils paraissent s’être développés de bonne heure, et c’est à leur présence dans le poumon que doivent être rapportés les sympt ômes graves s’exaspérant au retour de chaque bronchite, et se mitigeant seulement, sans disparaître, dans l’intervalle de chaque rhume. Mais ces tubercules sont peu nombreux ; ils ne s’accroissent que len-

tement, et de longues années peuvent ainsi s'écouler entre l’époque primitive de leur formation, et celle où ils seront assez multipliés ou assez volumineux pour changer un simple état valétudinaire en une véritable maladie.

Dans plusieurs des cas que nous venons de passer en revue -, nous avons pu nous convaincre que les tubercules pulmonaires ne s’étaient développés que consécutivement à une inflammation de la membrane muqueuse des voies aériennes, et qu’ils étaient véritablement le produit de cette inflammation. Mais dans le dernier cas dont nous venons de parler , la question de l’origine des tubercules n’est pas aussi aisée à résoudre, et l’on peut se demander si les bronchites que contractent si facilement plur sieurs individus, loin de causer les tubercules, n’en sont point un effet ; ceux-ci ne peuvent-ils point agir dans le poumon, à la manière de corps étrangers qui, par leur présence, irriteraient sympathiquement la muqueuse bronchique? Il faut avouer qu’ici le point de départ est fort difficile à saisir. Cependant, si dans un grand nombre de cas on ne peut douter que le développement des tubercules dans le poumon ne soit consécutif à une bronchite soit simple, comme nous l’avons déjà vu, soit compliquée d’hémorrhagie ou d’inflammation du parenchyme, comme nous le verrons plus bas, l’analogie doit nous porter à admettre que, dans le cas où nous voyons exister simultanémentune bronchite et des tubercules , sans qu’il soit possible de décider laquelle de ces deux affections a précédé l’autre , c’est , comme dans les autres cas, l’inflammation des bronches qui a produit les tubercules. Un cas qui militerait certainement beaucoup contre cette manière de voir serait celui dans lequel on trouverait des tubercules encore crus et peu nombreux dans le poumon d’un individu qui, pendant sa vie, n’aurait jamais toussé • mais, pour qu’une observation de ce genre fût valable, il faudrait que non-seulement on eût constaté que l’individu ne toussait point peu de mois avant sa mort, mais encore qu’il fût prouvé qu’il n’avait point eu de rhume depuis l’instant de sa naissance. Or, je ne connais encore aucune observation de ce genre. On conçoit très-bien, en effet, qu’après la cessation plus ou moins prompte de la bronchite qui a causé la formation de

quelques tubercules , ceux-ci peuvent rester indéfiniment stationnaires. Dans l’hypothèse, au contraire, où Ton admet que les tubercules préexistent à la bronchite et la causent, on concevrait plus difficilement comment des tubercules ont pu ainsi naître et se développer sans produire quelque irritation des bronches, et par conséquent de la toux.

N’oublions pas d’ailleurs que , sous le rapport des symptômes, les engorgements partiels des lobules pulmonaires (pneumonies vésiculaires) , que nous avons décrits précédemment , et au centre desquels nous avons vu naître des tubercules , ne sauraient être distingués le plus souvent d’une simple bronchite .

18 . D’abondants crachements de sang peuvent avoir lieu à différentes époques de la phthisie pulmonaire : plus tard nous en parlerons avec détail. L’espèce d’hémoptysie qui doit seulement nous occuper en ce moment est celle qui, chez plusieurs individus, marque en quelque sorte le début de la phthisie. Symptomatique de l’existence des tubercules dans un grand nombre de cas , ici , au contraire , elle semble en précéder la formation ; c’est ce qu’avait fort bien vu Morton , qui désignait une de ces espèces de phthisie sous le nom de phthisis oh hemoptoe .

Parmi les phthisiques dont nous avons recueilli l’observation à l’hôpital de la Charité , plusieurs nous ont raconté de la manière suivante le début de leur maladie. Ms avaient toujours joui d’une bonne santé; leur constitution était forte; ils ne toussaient point avant leur hémoptysie : tout-à-coup , au milieu d’un état de santé très-bon jusqu’alors , ils avaient été pris d’un abondant crachement de sang ; celui-ci avait cessé au bout d’un temps plus ou moins long ; mais ils avaient continué à tousser, et peu à peu tous les symptômes de la phthisie s’étaient déclarés. Chez d’autres individus cette première hémoptysie , survenue dans les

mêmes circonstances , n’avait pas eu des suites aussi fâcheuses; après la cessation du crachement de sang la toux n’avait pas persisté , et ils étaient à peu près revenus à leur premier état de santé; mais, au bout d’un temps plus ou moins long, et toujours sans rhume antécédent, une seconde , puis une troisième hémoptysie était survenue; et enfin, à la suite de l’un de ces

SS

crachements de sang1 réitérés , la toux avait persisté , et le malade était tombé dans la phthisie.

Doit-on admettre , dans les cas dont il vient d’être question , qu’avant que l’hémoptysie se manifestât , des tubercules existaient déjà dans le poumon à l’état latent? je conçois difficilement , je l’avoue , que des tubercules , auxquels on accorde le pouvoir d’irriter assez fortement le parenchyme pulmonaire ou les bronches pour déterminer d’abondantes hémoptysies , aient pu, avant l’apparition de ces hémoptysies, exister pendant longtemps sans produire même une toux légère. Je conçois fort bien , au contraire , que sous l’influence de causes plus ou moins appréciables , quelques portions du poumon deviennent le siège d’une congestion sanguine (apoplexie pulmonaire de Laennec) , d’où résulte la production d’une hémoptysie. Si cette congestion persiste en un ou plusieurs points du poumon, et si en même temps le sujet est prédisposé aux tubercules , ceux-ci pourront naître très-facilement , et se multiplier avec rapidité au milieu d’une partie-dont la nutrition se trouve modifiée par suite du travail pathologique qui s’y est établi. Cette succession de phénomènes étant admise , on comprend combien fréquemment une hémoptysie peut être suivie de tous les symptômes de la phthisie pulmonaire • mais on comprend aussi comment , à l’aide d’un bon traitement, on peut espérer de prévenir cette funeste terminaison* on comprend enfin comment cette terminaison n’a pas lieu lorsque la prédisposition n’existe pas. Beaucoup de personnes ont eu effectivement , dans le cours de leur vie , un ou plusieurs crachements de sang , et elles ne sont pas devenues phthisiques

Non-seulement l’examen des symptômes doit conduire à regarder un certain nombre d’hémoptysies, ou plutôt la lésion organique qui produit ces hémoptysies , comme la cause et non comme l’effet des tubercules pulmonaires , mais encore l’ouverture des cadavres fournit quelques faits en faveur de celte manière de voir ; nous citerons le suivant :

IIIe OBSERVATION.

Tubercules prenant naissance au milieu d’une portion de poumon frappée d’apoplexie.

Un homme, atteint d’une péritonite chronique, éiaitdepuis près de deux mois à l’hôpital , et n’avait encore présenté aucun phénomène morbide du côté des organes de la respiration ; il ne toussait pas et respirait librement. Un matin nous trouvâmes son crachoir plein d’une grande quantité de sang vermeil et écumeux qu’il avait expectoré pendant la nuit (la veille , pour la première fois, il avait ressenti de la dyspnée). Les quinze jours suivants l’hémoptysie continua très-abondante , puis elle diminua peu à peu , et se tarit enfin ; mais le malade continua à tousser et «à respirer difficilement. Quelque temps après le crachement de sang reparut ; le malade , déjà épuisé par sa péritonite chronique, ne tarda pas à succomber. L’ouverture du cadavre démontra dans le poumon droit l’existence de rondelles ou masses d’un rouge brunâtre, exactement circonscrites , constituant la lésion décrite et désignée par Laennec sous le nomd ' apoplexie pulmonaire* Une de ces rondelles était parsemée d’un assez grand nombre de granulations, d’un blanc jaunâtre , présentant tous les caractères des tubercules miliaires à l’état naissant. D’autres étaient formées par une matière plus liquide qui ressemblait à une gouttelette de pus. Dans deux autres masses apoplectiques il n’y avait qu’un bien plus petit nombre de ces grains blancs; dans les autres , enfin , on n’en apercevait plus du tout. Dans le reste des deux poumons on ne découvrit aucune trace de tubercules ; mais il en existait déjà une grande quantité dans l’épaisseur des fausses membranes du péritoine.

Chez ce sujet, n’assistons-nous pas en quelque sorte à la naissance des tubercules dans le poumon? Ce ne sont point eux qui causèrent les engorgements sanguins partiels dont le poumon droit était rempli , puisque dans la plupart de ces engorgements on ne trouva aucune trace de tubercule. D’une autre part, leur

existence semblait liée à celle des engorgements, puisqu’on n’en rencontra qu’au centre de quelques-uns de ceux-ci. La formation des tubercules fut donc ici consécutive à la congestion sanguine pulmonaire. Ils se développèrent dans le poumon, là où existait un excès de vitalité , comme ils avaient pris naissance au sein du péritoine chroniquement enflammé.

Les engorgements sanguins circonscrüs d« noiunon , plus ou

moins semblables à l’infiltration sanguine du cerveau si bien décrite par M. Lallemand , sont une lésion assez commune chez le cheval. Or, plusieurs fois chez cet animal, au centre de ces engorgements pulmonaires , nous avons trouvé des tubercules plus ou moins nombreux, tels que ceux trouvés chez l’homme dont l’histoire vient d’être rapportée ; et ce qui prouve que chez le cheval aussi la formation des tubercules est consécutive, dans plusieurs cas du moins , à la formation de l’engorgement sanguin , c’est que dans le même poumon nous trouvions plusieurs de ces engorgements parsemés de tubercules, et d’autres qui en étaient exempts.

On s’accorde généralement à admettre que l’hémoptysie est particulièrement suivie de la formation de tubercules pulmonaires chez les individus faibles , délicats, qui présentent les divers attributs du tempérament lymphatique , qui sont disposés aux scrophules, ou dont la poitrine est mal conformée. Il s’en faut que cette règle soit sans exceptions. Nous avons vu plus d’une fois des tubercules pulmonaires manifester leur existence à la suite d’une hémoptysie chez des individus très-fortement constitués en apparence, ayant une peau brune, des cheveux noirs , un système musculaire très-développé. Entre autres cas de ce genre, nous citerons celui d’un étudiant en médecine doué d’une constitution véritablement athlétique.

Récemment arrivé de Limoges à Paris, il se livra avec ardeur, pendant un hiver rigoureux, auxlravaux pénibles de la dissection, et il consacrait à l’étude une grande partie de ses nuits. Jusqu’alors il avait joui d’une très-bonne santé; il ne se souvenait même pas, suivant ses expressions , d'avoir été enrhumé. Après deux mois de séjour à Paris , il commença à ressentir un peu de dyspnée, ce que l’on attribua à une pléthore locale des poumons. Yers le troisième mois, cette légère dyspnée persistant, et sans avoir encore toussé, ce jeune homme fut pris lout-à-coup d’un abondant crachement de sang. L’hémoptysie cessa bientôt, mais elle fut remplacée par une toux sèche et très-pénible; l’amaigrissement lit de rapides progrès, et une phthisie aiguë termina les jours de ce jeune homme , que sa constitution semblait devoir préserver d’une semblable maladie.

14. Il est une autre classe de malades chez lesquels la première origine des tubercules pulmonaires ne remonte pas, comme

chez les précédents sujets, soit à une simple bronchite, soit à une hémoptysie. Chez eux la phthisie s’est déclarée à la suite d une pleuro-pneumonie. Déjà dans le précédent volume nous avons cité quelques cas de ce genre. Mais une importante distinction doit être ici établie : chez plusieurs malades, en effet, tout semble annoncer que des tubercules existaient déjà dans les poumons avant l’invasion de la pneumonie ; mais ces tubercules , peu nombreux et ne faisant que des progrès très-lents , ne donnaient lieu qu’à des symptômes peu graves. La toux habituelle , l’oppression légère , la maigreur , ne pouvaient qu’en faire redouter l’existence. Du reste , les malades n’étaient point alités , ils continuaient à vaquer à leurs occupations; c’est dans cet état qu'une inflammation plus ou moins aiguë s’empare du parenchyme pulmonaire ; elle exerce presque nécessairement sur les tubercules la plus funeste influence; elle favorise leur multiplication; elle hâte leur ramollissement ; de telle sorte que, pendant la convalescence de la pneumonie, la phthisie, qui n’était jusqu alors que soupçonnée , devient manifeste , et entraîne plus ou moins rapidement le malade au tombeau .

Chez d’autres individus tout annonçait un état parfaitement sain des poumons, lorsqu’ils sont pris de pleuro-pneumonie. On voit peu à peu s’amender et disparaître les symptômes aigus de celle-ci; le malade semble déjà convalescent. Mais, si on l’examine avec attention , on voit que les forces ne reviennent pas ; que l’embonpoint , loin de reparaître , ne fait que diminuer de plus en plus ; la toux persiste sèche ou accompagnée d’une expectoration catarrhale. Les inspirations profondes sont difficiles; le malade , suivant son expression , s’essouffle facilement. Cependant , dans un grand nombre de cas , le son mat a disparu , le bruit d’expansion pulmonaire est revenu à un élat à peu près naturel. Où trouverons-nous donc la cause du dépérissement du malade , et de cet ensemble de symptômes qui annoncent que le poumon est encore gravement affecté? Cette cause, nous la trouverons dans le développement des tubercules qui , d’abord plus ou moins complètement latents, s’annoncent par des signes de plus en plus caractéristiques, à mesure qu’ils se multiplient. Voilàencore un cas où la formation destubercules succède d’une

manière non douteuse à un travail inflammatoire. D’ailleurs, chez ces malades , il est remarquable que le développement des tubercules ne s’oppose pas à la résolution de la phlegmasie du parenchyme, ainsi que le démontrent la percussion et l’auscultation. On peut soupçonner seulement que les tubercules commencent à naître dans un certain nombre de points où l’engorgement inflammatoire persiste. Mais il est aussi d’autres malades chez lesquels la pneumonie ne se résout pas ; elle passe à l’état chronique : alors le son continue à être mat ; le bruit respiratoire naturel continue à être nul , ou a être remplacé , soit par la respiration bronchique , soit par divers râles • et c’est au milieu du parenchyme pulmonaire induré que se développent les tubercules.

De ce que , pendant la vie , aucun signe n’a annoncé l’existence d’une pneumonie chez un individu dont les poumons contiennent des tubercules , faut-il en conclure que ceux-ci se sont développés au milieu d’un parenchyme exempt de tout travail inflammatoire? Avant de répondre à cette question , rappelonsnous ces pneumonies circonscrites , lobulaires ou vésiculaires , dont nous avons déjà plusieurs fois signalé l’existence , et dont l’une des variétés constitue la phthisie granuleuse de Bayle; rappelons-nous combien est souvent obscur, impossible même à établir, le diagnostic de ces phîegmasies partielles. Eh bien ! des tubercules peuvent se développer dans des portions de poumons ainsi isolément enflammées. Ce ne sont point ces tubercules qui, par leur présence , causent toujours l’inflammation qui existe autour d’eux ; car , à côté de ces phîegmasies lobulaires avec formation de tubercules, il y a d’autres points également enflammés où l’on ne trouve aucune trace de cette production morbifique. Nous citerons en particulier le cas suivant, recueilli à la Charité pendant les mois de février et de mars 1820.

IVe OBSERVATION.

Symptômes d’une simple inflammation chronique de la membrane muqueuse gastropulmonaire. Pneumonie partielle avec développement de tubercules au milieu d’elles.

Un passementier, âgé de 20 ans, présentait les symptômes d’une double 2 0

inflammation chronique du péritoine et de la membrane muqueuse intestinale, lorsqu’il entra à l’hôpital. De plus, pendant les six dernières semaines deson séjour à la Charité, il toussa et expectora journellement une assez grande quantité de mucosités verdâtres et opaques (crachats de la bronchite chronique). D’ailleurs, la poitrine percutée résonnait bien partout; partout aussi le bruit respiratoire s’entendait avec netteté, ou tout au plus avec râle bronchique par intervalles ; la respiration ne semblait pas notablement gênée, il n’y avait jamais eu d’hémopfysie ; la fièvre hectique et toutes ses suites devaient être naturellement rapportées à l’affection abdominale, de telle sorte que la toux paraissait n’être causée que par une simple inflammation chronique des bronches. Le malade , parvenu au dernier degré du marasme, s’affaiblit graduellement, et succomba, sans agonie, le 20 avril.

À l’ouverture du cadavre, on trouva les intestins réunis entr’eux par des fausses membranes noirâtres que parsemaient de nombreux tubercules. La membrane muqueuse du cæcum était rouge et ramollie. — Les deux poumons présentaient, dans un assez grand nombre de points de leur étendue, des portions de parenchyme en ramollissement rouge, d’autant plus apparentes que le tissu pulmonaire qui les entourait était d’un blanc fauve, et nullement engoué. Une seule de ces masses enflammées ( c’était la plus volumineuse) aurait pu recevoir deux noix réunies; les autres égalaient, terme moyen, le volume d’une petite noix ou d’une noisette. MaisYoici ce que ces pneumonies partielles offraient surtout de remarquable : plusieurs étaient parsemées de petites granulations rougeâtres, qu’on eût volontiers prises pour de très-petits ganglions lymphatiques, en raison de leur couleur, de leur forme et de leur consistance (1). Dans d’autres portions, également rouges et friables, ces corps étaient remplacés par des granulations, soit grisâtres dans leur totalité, soit d’un blanc mat en un ou plusieurs points de leur étendue, mais indifféremment à leur centre ou à leur périphérie. Dans d’autres masses, également en hépatisation rouge, on apercevait des tubercules mieux formés en quelque sorte, plus volumineux, arrondis ou oblongs. Ailleurs , enfin , on trouvait des portions de poumon enflammées comme les précédentes , mais qui différaient de celles-ci en ce qu’elles n'offraient aucune apparence de matière tuberculeuse à l'un ou à l’autre des degrés que nous venons d'indiquer . Là où il n’y avait pas de pneumonie , on ne trouvait point de tubercule, si ce n’est en un seul point, où, au milieu d’un tissu trèssain, existaient trois ou quatre tubercules miliaires agglomérés. — Lesganglions bronchiques étaient très-gros et tuberculeux.

(1) C’étaient évidemment, comme nous l’avons établi plus haut, des portions de parenchyme plus engorgées que celles qui les environnaient. Ainsi, au milieu du tissu cellulaire enflammé, s’observent souvent des bourgeons qui font saillie au-dessus d’une surface uniformément rouge, et qui ne sont

Nous avons retrouvé plusieurs fois , dans des poumons de chevaux , ces mêmes pneumonies partielles avec développement de tubercules à divers degrés au centre de quelques-unes, et absence complète de cette production accidentelle dans les autres. Nous en avons conclu, comme chez l’homme, que le dépôt de la matière tuberculeuse dans le poumon n’avait point précédé les nombreuses phlegmasies partielles que présentait ce viscère»

15. Parlerons-nous ici des cas nombreux dans lesquels des tubercules venant à envahir le parenchyme pulmonaire pendant le cours ou vers le déclin d’autres maladies étrangères à l’appareil respiratoire, le début de la phthisie est très-obscur, de telle sorte que celle-ci peut être alors méconnue pendant un temps plus ou moins long. Mais ces cas rentrent dans les précédents, puisqu’en dernier résultat l’apparition des premiers symptômes de la phthisie succède toujours ou à une simple bronchite, ou à une hémoptysie, ou à une pleuro-pneumonie. C’est ainsi que nous avons vu souvent des phthisies pulmonaires débuter pendant la convalescence de gastro-entérites plus ou moins graves. Avant l’invasion de la phlegmasie intestinale, les malades ne toussaient point , et aucun symptôme ne pouvait faire craindre chez eux l’existence d’une affection des poumons. Pendant le cours de l’affection abdominale, les uns avaient offert des signes de pneumonie • chez les autres on n’avait observé que les symptômes d’une simple bronchite. Mais déjà convalescents, ils ne reprenaient ni leurs forces, ni leur embonpoint, et ils continuaient à tousser. Le diagnostic des tubercules est alors difficile, parce que la toux, seul symptôme local qui existe du côté de la poitrine , ne suffit pas pour les caractériser, et que l’absence des forces, la persistance de la maigreur, sont regardées comme liées à la maladie antécédente * mais, pour peu que cet état persiste, il doit faire fortement soupçonner l’existence d’une lésion organique, et, si la toux ne cesse pas, il faut crain-

formés, comme celle-ci, que parmi tissu cellulaire, qui est seulement plus engorgé et plus dur.

AO

dre le développement de tubercules pulmonaires. C’est assez dire que cette toux ne doit point être négligée , et qu’il faut se garder , comme on le fait trop souvent, d’en abandonner la guérison à la nature. On redoute alors d’employer un traitement antiphlogistique actif, parce que , dit-on , le sujet est faible et épuisé; mais cette faiblesse, cet épuisement, dépendent surtout de l’altération grave qui se forme dans les poumons, et ce n’est qu’en combattant celle-ci que vous pourrez redonner des forces au malade. Une convalescence bien franche ne s’accompagne presque jamais de cet état de faiblesse prolongé ; et c’est une chose véritablement remarquable que la rapidité avec laquelle reviennent et l’embonpoint et les forces chez les individus qui ont été long-temps maintenus à une diète sévère, pourvu que, chez eux, il n’y ait plus aucun organe malade.

16. Parmi les exanthèmes cutanés aigus, il en est un surtout à la suite duquel on voit assez fréquemment apparaître la phthisie pulmonaire; c’est la rougeole. On en concevra facilement la raison , si l’on réfléchit que dans la rougeole, beaucoup plus que dans la variole et dans la scarlatine , les bronches sont le siège d’une vive inflammation. Celle-ci se manifeste constamment plusieurs jours avant que ne se montre l’exanthème ; si celui-ci ne sort pas bien , comme l’on dit, si, après s’être montré d’une manière partielle ou générale , il se flétrit prématurément , la congestion sanguine , qui cesse d’avoir lieu à la périphérie du corps, devient souvent très-forte sur la membrane muqueuse des voies aériennes, la bronchite prend une intensité de plus en plus grande, et, après qu’elle s’est prolongée pendant un temps plus ou moins long, les symptômes de phthisie pulmonaire apparaissent.

Chez d’autres malades, la rougeole parcourt avec régularité ses périodes accoutumées ; mais, après qu’elle a disparu au bout du temps convenable, la bronchite, qui l’avait accompagnée dans son cours , ne disparaît pas avec elle ; le poumon peut devenir le siège d’une assez forte congestion pour qu’une abondante hémoptysie se déclare ; et , soit à la suite de cette simple bronchite indéfiniment prolongée, soit à la suite du crachement de sang, les poumons se remplissent de tubercules. Nous avons

surtout observé , d’une manière bien tranchée , ce mode de développement de la phthisie pulmonaire à la suite d’une rougeole

chez M. B , maître d’études dans un pensionnat de Paris.

Connaissant ce jeune homme long-temps avant l’invasion de sa rougeole , j’avais pu me convaincre qu’il ne présentait aucune espèce de symptôme qui pût annoncer chez lui l’existence de tubercules pulmonaires. Jamais il n’avait toussé, ni ressenti de dyspnée ; il faisait de très-longues lectures à haute voix sans en éprouver la moindre fatigue. Une épidémie de rougeole règne dans l’institution de M. Lanneau, où il habitait ; il en est atteint r cette rougeole parcourt régulièrement ses périodes ; pendant son cours il est tourmenté d’une toux fatigante , qui persiste après que l’éruption a disparu ; il sent un peu d’oppression et une sensation vague de chaleur profonde , de malaise indéfinissable en divers points du thorax, puis il est pris d’une abondante hémoptysie , que l’on combat , sans pouvoir l’arrêter , par plusieurs saignées ; elle cesse au bout de trois semaines environ , mais le malade continue à tousser et à dépérir , et meurt en moins d’un an dans le dernier degré de la phthisie pulmonaire. Ce jeune homme avait la peau fine et blanche , les yeux bleus , de longs cils, et les pommettes habituellement colorées. Pendant l’année qui précéda sa rougeole , il avait éprouvé de profonds chagrins , et son peu d’aisance l’avait obligé de mal se nourrir.

Ici, comme dans beaucoup d’autres cas que nous pourrions citer, rien ne peut faire admettre, ce me semble, que des tubercules existaient déjà dans le poumon avant l’invasion de la rougeole ; nul doute qu’ils ne se soient développés consécutivement à un état d’inflammation , ou tout au moins de congestion de la muqueuse bronchique ou du parenchyme même du poumon. Mais il faut aussi reconnaître que d’autres fois la rougeole , ou , pour mieux dire , la bronchite et la congestion pulmonaire qui l’accompagnent , ne font qu’activer le travail de tuberculisation dont les poumons étaient déjà le siège avant l’invasion de l’exanthème. Ce travail était annoncé par un ensemble de symptômes locaux ou généraux plus ou moins tranchés; mais il marchait lentement , et il n’avait encore exercé que peu d’influence

sur la nutrition proprement dite. La rougeole survient-elle alors? elle ne se développe dans beaucoup de cas que d’une manière imparfaite ; il semble que l’ancien travail pathologique fixé sur le poumon s’oppose à ce que le nouveau travail qui tend à s’opérer sur la peau puisse avoir lieu complètement. Mais , dès ce moment , les tubercules se multiplient , se ramollissent avec rapidité , de telle sorte qu’une phthisie pulmonaire , qui durait déjà depuis long-temps sans avoir produit de symptômes bien graves , peut se trouver ainsi tout-à-coup transformée en une véritable maladie aiguë. Nous ne répéterons donc point avec plusieurs auteurs que les éruptions cutanées aiguës , et en particulier la rougeole , doivent être considérées comme exerçant une influence souvent favorable sur la phthisie pulmonaire, par l’espèce de travail de révulsion qu’elles déterminent. Je ne connais aucun fait bien recueilli qui puisse autoriser cette manière de voir. J’ai vu une fois , à la vérité , un épanchement pleurétique , qui durait depuis long-temps , et qui avait résisté à beaucoup de moyens mis en usage, être promptement résorbé, en même temps que s’établit une éruption variolique ; mais il est clair que le cas n’est plus le même.

17. Il est peu de maladies chroniques qui , pendant leur cours, n’ayent été vues compliquées de tubercules pulmonaires. L’époque où ceux-ci commencent à se développer est souvent alors fort difficile à saisir, parce que les symptômes locaux peuvent, dans le principe, se réduire à une simple toux qui n’a rien de caractéristique, et parce que, d’autre part, les symptômes de dépérissement qu’on observe sont naturellement rapportés à l’affection chronique primitive.

18. De l’ensemble des faits précédents il résulte que les formes du début de la phthisie pulmonaire sont loin d’être identiques chez tous les individus. Mais , quel que soit d’ailleurs ce début, le point de départ de la formation des tubercules est-il toujours ou une inflammation proprement dite , ou un travail analogue , qui n’en diffère que par une intensité plus ou moins grande, telle que congestion sanguine active, irritation, etc.? A cet égard , l’observation nous apprend que dans le plus grand nombre des cas l’inflammation simple des bronches, sans que le

parenchyme pulmonaire paraisse être lui-même enflammé dans une grande étendue , de manière à ce que cette inflammation puisse être appréciée par la percussion et l’auscultation , que cette bronchite, dis-je, précède, dans le plus grand nombre des cas , l’apparition des tubercules ; que d’autres fois ces derniers succèdent à une congestion sanguine pulmonaire , qui a pour symptôme une hémoptysie plus ou moins abondante ; qu’ailieurs, enfin , ils se forment consécutivement à une inflammation du parenchyme même du poumon , à une véritable pleuro-pneumonie, soit que celle-ci soit générale ou lobulaire. Cela n’empêche pas qu’une fois que les tubercules se sont formés sous l’influence de l’une ou de l’autre de ces affections , ils ne puissent à leur tour les reproduire par l’irritation sympathique que détermine leur présence au milieu du parenchyme pulmonaire. Ainsi , par exemple , comme on peut facilement le démontrer {voyez l’article sur les signes fournis parla percussion et l’auscultation), l’hépatisation de ce parenchyme, dans un rayon étendu loin du point où existe le tubercule , suit la formation des tubercules plus souvent qu’elle ne la précède ; il en est de même de l’hémoptysie , et l’on peut dire de chacun de ces phénomènes , qu’il est à la fois cause et effet.

19. Enfin, existe-t-il des cas dans lesquels il soit possible de démontrer que la formation des tubercules pulmonaires n’a été précédée d’aucune irritation, congestion ou inflammation, soit des bronches, soit du parenchyme pulmonaire? Nous avons déjà dit ce que l’on devait penser des observations dans lesquelles on assurait avoir trouvé des tubercules pulmonaires chez des individus qui n’avaient jamais présenté la moindre irritation du côté des poumons. Sans doute il est très-possible que plusieurs de ces individus n’aient eu jamais ni inflammation du parenchyme du poumon appréciable par les symptômes , ni même bronchite intense. Mais pour le poumon comme pour tous les autres parenchymes , pour la muqueuse bronchique comme pour tous les autres tissus membraneux, n’existe-t-il pas des irritations latentes ? Dans combien de circonstances, et sous l’influence de combien de causes, ne voit-on pas le poumon devenir le siège de congestions sanguines fort remarquables , sans que

ces congestions produisent d’ailleurs actuellement un véritable état pathologique? Mais , chez des individus prédisposés à la modification de nutrition qui constitue le tubercule, ces irritations, ces congestions, quel que soit d’ailleurs leur peu d’intensité , ne pourront-elles pas déterminer la sécrétion de Ja matière tuberculeuse? N’est-ce pas ainsi qu’à l’extérieur le développement de cette matière dans les ganglions lymphatiques est précédé de l’engorgement, de l’hypertrophie de ces ganglions? N’est-ce pas encore ainsi que des abcès peuvent se former, chez certains individus , sans avoir été précédés d’aucun signe d’inflammation, de telle sorte qu’on n’est averti de la formation du pus que lorsque la collection existe déjà sous la peau. Cependant comme dans l’immense majorité des cas la production du pus est précédée d’un travail inflammatoire évident, les chirurgiens n’hésitent pas à regarder comme étant également le résultat d’une phlegmasie les abcès dont il s’agit ici ; le même raisonnement peut s’appliquer à la question du développement des tubercules pulmonaires. En résumé, je ne pense pas que ces tubercules succèdent toujours à une véritable inflammation • mais je crois qu’on doit admettre qu’ils sont produits d’une manière le plus souvent évidente, et quelquefois latente, par un travailqui diffère de l’inflammation proprement dite, non par sa nature , mais par son degré, si je puis ainsi dire. Sans doute, dans la théorie , il est facile d’établir une ligne de démarcation bien tranchée entre ce qu’on appelle une congestion sanguine active et une inflammation. Mais examinez les symptômes que produisent et la congestion et l’inflammation ; étudiez les lésions qu’elles impriment à no,s organes, et vous serez obligé d’avouer que si , dans un certain nombre de cas, une facile distinction peut être établie entre l’une et l’autre , dans d’autres cas aussi cette distinction n’est plus possible, de telle sorte que la congestion et l’inflammation ne paraissent plus être que des degrés différents d’un même mode de travail pathologique.

Mais si l’inflammation , ou un travail analogue , est la cause des tubercules, pourquoi ne les produit-elle pas chez tous les individus ? Cette question peut se réduire à celle-ci : Pourquoi finflammation se termine-t-elle tantôt par induration, tantôt par

suppuration , tantôt par gangrène ? Pourquoi les phlegmasies des séreuses donnent-elles lieu à des produits , qui tantôt peuvent s’organiser et tantôt n’offrent rien de semblable? Pourquoi les phlegmasies des membranes muqueuses déterminentelles dans un cas des ulcérations qui peuvent s’étendre en largeur ou en profondeur; dans un second cas, des végétations? Pourquoi ces memes membranes s’indurent-elles chez les uns , se ramollissent-elles chez les autres, etc. ? Certes, nous ne concevons pas mieux comment toutes ces altérations peuvent être le résultat d’un travail inflammatoire, que nous ne le concevons pour les tubercules. Que si nous interrogeons les symptômes , nous verrons , pour plusieurs de ces altérations comme pour les tubercules , les signes de l’inflammation manquer complètement : c’est le cas d’un certain nombre d’adhérences des membranes séreuses , de végétations et d’ulcérations des muqueuses, etc. Si donc l’observation vous conduit à admettre plusieurs espèces d’inflammations, non-seulement sous le rapport de leur nature, mais encore sous le rapport de leurs résultats, ainsi que l’avait fait Hunter , lorsqu’il distinguait une inflammation adhésive, ulcérative, suppurative, l’analogie la plus sévère vous conduira à admettre une espèce d’inflammation ou autre travail, qui n’en différera que du moins au plus, et dont le résultat sera la formation de la matière dite tuberculeuse. ( Voyez , chap. 1, ce qui a été dit sur la nature même de cette matière.)

Ici donc , comme dans une foule d’autres cas, il faut admettre une prédisposition sans laquelle les tubercules ne se formeront pas , tandis que , si elle existe à un haut degré , le plus léger dérangement dans le travail nutritif habituel d’un tissu suffira pour les produire (1).

Qu’est-ce , d’ailleurs , que cette prédisposition ? Nous ne pouvons la saisir d’une manière approximative que dans un certain nombre de cas.

(1) J’ai déjà dit , dans une note précédente, qu’il me semble que ce dérangement de nutrition ou de sécrétion peut exister et avoir pour résultat une formation de tubercules , sans qu’un travail d’irritation l’ait nécessairement précédé.

20. On a regardé la mauvaise conformation de la poitrine, en particulier la petitesse de son diamètre transversal , et surtout antéro-postérieur , comme prédisposant singulièrement à la phthisie. De nombreuses observations ont constaté l’exactitude de cette remarque ; il est d’ailleurs facile de se rendre compte comment , dans une poitrine étroite , doivent facilement naître des tubercules pulmonaires. A l’époque de la puberté, par suite du rapport qui lie le développement de l’appareil générateur à celui de l’appareil respiratoire , les poumons doivent prendre dans un court espace de temps un grand accroissement de volume , et les parois thorachiques doivent nécessairement suivre cet accroissement. Si cela n’a pas lieu, si en meme temps que les poumons tendent à s’agrandir , leur enveloppe osseuse n’acquiert pas une capacité proportionnée , les vésicules pulmonaires ne pourront que se dilater imparfaitement pour recevoir l’air ; le sang ne traversera lui-même qu’avec une certaine difficulté les différents vaisseaux du poumon , l’acte de l’hématose n’aura lieu que d’une manière incomplète ; de là résultera d’abord , comme conséquence nécessaire , une gêne habituelle de la respiration , et une disposition à l’anévrysme des cavités droites du cœur. Cette gêne de la respiration deviendra bien plus considérable , si , sous l’influence d’une cause quelconque , soit émotion morale, soit exercice forcé , soit irritation bronchique, etc., plus de sang dans un temps donné afflue vers le parenchyme pulmonaire. Une cause mécanique, résidant dans l’étroitesse de la poitrine , s’oppose alors à ce qu’une plus grande dilatation s’opère à mesure que plus de sang arrive dans le poumon. Qui ne voit dès-lors que des congestions générales ou partielles tendent sans cesse à s’effectuer dans le parenchyme pulmonaire? De là modification de la nutrition de ce parenchyme, et, pour peu que l’individu y soit prédisposé , formation de tubercules.

Nous admettrons donc comme un fait donné par l’observation , et dont la physiologie peut facilement rendre compte , que l’étroitesse de la poitrine , dans un ou plusieurs de ses diamètres , prédispose à la phthisie. Ce fait , mille observations font prouvé ; mais ce qu’il ne faut pas non plus oublier , et ce

que l’observation a également bien souvent révélé, c’est que fréquemment aussi des tubercules pulmonaires prennent naissance chez des individus à poitrine large , très-bien conformée , et que des muscles vigoureux peuvent dilater avec énergie.

21. En résumé, les faits consignés dans cet article tendent à confirmer les opinions que nous avons émises dans le premier chapitre ; ils nous montrent toujours les tubercules comme un produit de sécrétion que précède souvent un travail d’hypérémie , infiniment variable sous le triple rapport de son siège, de son intensité et de son étendue. Des combinaisons variées de ces trois conditions il pourra résulter que tantôt l’hypérémie qui précède la sécrétion tuberculeuse sera appréciable à la fois et par les symptômes et par l’ouverture des cadavres ( apoplexie pulmonaire, pleuro-pneumonie ) ; que tantôt cette hypérémie ne sera plus appréciable que par une seule de ces voies d’investigation (bronchite par les symptômes, pneumonie lobulaire , vésiculaire , granulations de Bayle , inflammation du tissu cellulaire interlobulaire , par l’autopsie cadavérique ) ; que d’autres fois ni les symptômes , ni l’autopsie ne démontreront aucune congestion antécédente (tubercules crus trouvés au milieu d’un parenchyme très-sain chez des individus morts d’une affection étrangère à l’appareil respiratoire , et chez lesquels aucun symptôme n’a jamais annoncé un état morbide des poumons ou des bronches). Faut-il alors admettre qu’un phénomène, dont la cause est évidente dans neuf cas , est aussi produit par cette même cause dans un dixième cas , où elle n’est plus aussi manifeste ?

ARTICLE IL

SYMPTÔMES QUI ACCOMPAGNENT LES TUBERCULES PULMONAIRES DANS LES DIVERSES PÉRIODES DE LEUR EXISTENCE.

22. Les symptômes que l’on observe le plus communément chez les phthisiques peuvent être divisés en trois classes. Dans la première se rangent les symptômes qui dépendent directement de la présence des tubercules à divers degrés dans le parenchyme pulmonaire , tels que la dyspnée , la toux , l’expec-

toration muqueuse , purulente et sanguinolente ; divers signes fournis par la percussion et l’auscultation. Dans une seconde classe peuvent être placés les symptômes qui dépendent du trouble sympathique que subissent diverses fonctions consécutivement au développement des tubercules pulmonaires , telles que la fièvre , le marasme , etc. Enfin , une troisième classe comprend les symptômes qui résultent de diverses maladies qui peuvent compliquer l’affection tuberculeuse du poumon , soit que ces maladies intercurrentes aient leur siège dans le poumon lui-même ou dans ses dépendances , soit qu’elles résident dans d’autres organes. Nous avons cru devoir indiquer ici cette triple distinction ; mais nous ne pourrions pas nous y astreindre dans la description à laquelle nous allons nous livrer ; il nous semble plus important d’indiquer les modifications nombreuses que peut subir un même symptôme suivant les diverses conditions morbides dont nous venons de parler. Ainsi , par exemple , la dyspnée qui résulte de la seule présence de tubercules dans le poumon peut être singulièrement augmentée par certaines complications , telles qu’une pneumonie ou une pleurésie intercurrentes, ou bien encore une maladie du cœur. Ainsi la fièvre hectique qui appartient à la phthisie pulmonaire , peut se trouver notablement modifiée dans son type , dans son intensité, etc. , par d’autres affections qui peuvent survenir à diverses périodes de la maladie principale.

§ Ier DES SIGNES FOURNIS PAR LA PERCUSSION ET PAR

l’auscultation.

23. La percussion du thorax est loin de donner les mêmes renseignements chez tous les individus atteints de tubercules pulmonaires. Il y a à cet égard de nombreuses variétés qu’il importe de signaler.

24. De nombreux tubercules , soit encore à l’état de crudité , soit déjà ramollis , peuvent exister dans les poumons ; ces tubercules peuvent donner lieu à tous les symptômes d’une phthisie au second et même au troisième degré , et cependant le son rendu par les parois du thorax percuté peut n’avoir subi au-

cune altération. Cette conservation parfaite de la sonoréité de la poitrine chez les phthisicpzes s’observe toutes les fois qu’autour des tubercules crus ou ramollis le parenchyme pulmonaire a conservé son état sain. Or, comme nous l’avons déjà vu, ce cas est loin d’être rare* et, en pareille circonstance, il est clair que la percussion ne peut être d’aucune utilité pour reconnaître l’existence des tubercules.

25. Non-seulement chez beaucoup de malades la poitrine percutée conserve le son clair qui existe dans l’état normal ; mais encore, dans un certain nombre de cas, la sonoréité des parois thorachiques est réellement plus grande que chez un individu dont les poumons ne sont point tuberculeux. Depuis long-temps M. Lerminier a fait remarquer aux personnes qui suivent sa visite cette singulière augmentation de sonoréité que présente la poitrine chez plus d’un phthisique. Quelquefois alors le son est tellement clair, qu’on serait tenté de croire qu’un gaz existe dans la cavité de la plèvre, qu’en un mot il y a pneumo-thorax.

Cette augmentation de sonoréité paraît surtout se présenter dans deux circonstances : 1° lorsqu’en un point des poumons existe une vaste cavité, résultat de la fonte d’un tubercule, dans laquelle l’air pénètre librement par un ou plusieurs tuyaux bronchiques qui s’y ouvrent, et dont les parois ne sécrètent que peu de liquide , de sorte que cette cavité contient beaucoup plus de gaz que de pus. 2° Bien qu’il n’existe pas de cavité qui serve de réceptacle à une grande masse de fluide élastique , cette même augmentation de sonoréité peut encore se manifester dans le cas où un grand nombre de vésicules pulmonaires ont subi une dilatation notable , d’où résulte un emphysème pulmonaire plus ou moins étendu.

Dans le premier cas, l’augmentation de sonoréité est partielle. C’est le plus ordinairement au-dessous de l’une ou de l’autre clavicule , entre cet os et le sein , dans un espace plus ou moins exactement circonscrit , que la poitrine percutée rend un son évidemment plus clair que partout ailleurs. On peut aussi l’observer dans d’autres points , et , par exemple , nous avons constaté plus d’une fois l’existence de cette sonoréité extraordinaire dans le creux de l’aisselle , percuté comparativement avec le

creux de l’aisselle du côté opposé , dans la fosse sus-épineuse, plus rarement dans la fosse sous-épineuse. En principe général on conçoit que c’est dans les endroits où se creusent le plus ordinairement des cavernes , que doit se rencontrer l’augmentation partielle de sonoréité dont il est ici question. 11 peut d’ailleurs arriver que , recherché plusieurs jours de suite , ce phénomène ne se présente pas constamment. Il cesse si la cavité vide , dont il indiquait la présence, vient à se remplir de liquide ; il reparaît à mesure que celui-ci est évacué , et il persiste ou disparaît de nouveau, selon les états alternatifs, et plus ou moins prolongés , de vacuité ou de plénitude de l’excavation tuberculeuse.

Dans le second cas , c’est-à-dire lorsque l’augmentation de sonoréité des parois thorachiques est due à la dilatation des vésicules pulmonaires, cette sonoréité plus grande peut encore être partielle comme dans le cas précédent ; il en est ainsi , lorsque la dilatation des vésicules n’existe elle-même que dans une petite etendue. Mais elle peut aussi être générale ; c’est ce qui arrive, lorsque de nombreux tubercules sont disséminés dans la totalité du parenchyme pulmonaire , et qu’entre eux un grand nombre de vésicules aériennes se sont dilatées. La dilatation de ces vésicules leur permet de recevoir dans un temps donné une plus grande quantité d’air que dans l’état normal : de là résulte , d’une manière toute mécanique , l’augmentation de sonoréité des parois thorachiques dans les points correspondants. De là aussi résulte l’établissement d’une sorte de respiration supplémentaire , qui peut faire concevoir comment chez beaucoup de phthisiques , dont un grand nombre de vésicules pulmonaires sont refoulées , comprimées , oblitérées , envahies par les tubercules, la dyspnée est cependant peu considérable. Merveilleuse compensation dont l’économie , soit en santé , soit en maladie , nous offre d’ailleurs d’autres exemples! Ainsi s’agrandissent et se dilatent les artérioles d’un membre , lorsque l’artère principale ne peut plus être traversée par le sang. Ainsi, lorsque atrophié ou désorganisé , l’un des reins devient inhabile à sécréter l’urine , on voit souvent son congénère acquérir un volume insolite , etc.

On sent qu’il peut devenir quelquefois difficile de décider , dans les cas où les deux côtés de la poitrine ne rendent pas un même son , s’il y a réellement d’un côté augmentation de la sonoréité naturelle , ou bien si ce côté ne paraît pas plus sonore uniquement parce que l’autre , sans être encore mat , a déjà perdu le son tout-à-fait clair de l’état normal. La considération des autres signes peut seule conduire à établir une pareille distinction.

Il est d’ailleurs une circonstance qui , chez un grand nombre de phthisiques , pourrait porter à admettre l’existence de cette augmentation de sonoréité du thorax : c’est leur état de maigreur. Les muscles qui couvrent les parois thorachiques sont chez eux tellement atrophiés , qu’ils ne forment plus souvent qu’une couche mince interposée entre la peau et les côtes; dans cet état, la poitrine percutée rend toujours un son beaucoup plus clair que lorsque des muscles épais la recouvrent. C’est là , je crois , la cause la plus fréquente de la remarquable sonoréité que présentent chez beaucoup de phthisiques les parois thorachiques. Quant à la première cause, qui consiste dans l’augmentation de capacité des vésicules , elle peut être souvent plutôt supposée, qu’il n’est possible d’en démontrer rigoureusement l’existence.

26. La diminution de sonoréité des parois thorachiques se manifeste chez les phthisiques dans trois circonstances principales : 1° lorsque dans une partie plus ou moins étendue du poumon , les tubercules sont tellement multipliés , qu’en se touchant et en se confondant ils ont fait disparaître le parenchyme pulmonaire ; 2° lorsque la substance même du poumon est enflammée et indurée autour des tubercules ; 3° lorsque la plèvre devient le siège d’un épanchement liquide.

Le son mat dû à la première de ces causes est plus rare que celui qui résulte de la seconde. Occupons-nous plus particulièrement de celle-ci. Nous avons vu précédemment que l’inflammation des portions de la substance pulmonaire qui entourent les tubercules , peut précéder ceux-ci ; mais plus souvent l’induration d’une partie considérable du poumon , autour des tubercules , ne s’établit que lorsqu’ils sont déjà très-nombreux , ra-

m CLINIQUE MEDICALE.

mollis et remplacés par des cavernes. Ce fait important peut être rigoureusement démontré par l’emploi de la percussion. En effet, dans les premières périodes de la phthisie, bien qu’il existe déjà des tubercules nombreux dans les poumons, la poitrine percutée rend partout un son clair ; le cas contraire est une exception . Donc, à cette époque, il n’y a point encore induration du parenchyme pulmonaire ; ce qui ne veut pas dire que dans le point même où s’est développé le tubercule, ou dans quelques-unes des portions de lobules qui l’environnent, il n’y ait point déjà cet engorgement circonscrit dont un degré constitue les granulations de Bayle : plus tard , à mesure que la maladie fait des progrès , et surtout lorsque l’auscultation annonce l’existence de cavernes plus ou moins étendues , la percussion fait reconnaître un son mat en divers points, et principalement autour des cavernes. Celles-ci étant infiniment plus communes, ainsi que les tubercules auxquels elles succèdent dans les lobes supérieurs , c’est dans les points des parois thorachiques correspondant à ces mêmes lobes que la matité existera principalement, savoir : au-dessous des clavicules, entre ces os et le sein, dans le creux des aisselles , dans les fosses sus-épineuses , ainsi que dans les sous-épineuses supérieurement.

27. M. Martinet (Revue Médicale 1823) a appelé l’attention sur une modification remarquable du son rendu par la poitrine percutée, là où existe une cavité qui contient à la fois des liquides et des gaz . La percussion , dit cet habile observateur , fournit alors un bruit semblable à celui qui résulte du léger contact de deux métaux, un véritable tintement métallique . Nous n’avons encore pu retrouver ce phénomène que sur trois phthisiques (1) , et chez tous les trois une caverne existait dans le point où la percussion donnait le tintement. Il ne paraît pas d’ailleursque ce phénomène soit lié, ni à l’étendue des cavernes, ni à la consistance de leurs parois , ni à leur épaisseur. Nous

fl) Depuis que ceci a été écrit , j’ai retrouvé plusieurs fois le tintement métallique , là où existait une caverne.

n’avons pas pu découvrir la condition organique qui en favorise la production.

28. Dans des cas où la percussion ne donne point de renseignement, la simple application de la main sur les parois thorachiques nous a quelquefois découvert le lieu où existait une excavation tuberculeuse , aussi sûrement que le faisait ensuite l’auscultation. Si en effet l’on porte tour à tour la pulpe des doigts sur divers points des parois du thorax , il arrivera quelquefois qu’en plusieurs de ces points , à chaque parole prononcée par le malade , on sentira , à l’extrémité des doigts , un frémissement particulier , qui se prolongera plus ou moins haut le long des doigts et de la paume de la main. La sensation dont les doigts deviennent alors le siège , peut être assez exactement comparée à la sensation que l’on éprouve lorsque l’on touche un fil métallique en vibration. Peu prononcé , le frémissement dont il est ici question , est un phénomène physiologique chez beaucoup d’individus dont la voix est forte et sonore ; mais s’il est très-fort , assez intense , par exemple , pour produire dans la pulpe des doigts une sensation véritablement pénible , et surtout s’il n’a pas une égale intensité dans les mêmes points correspondants des deux côtés du thorax , on doit le considérer comme un phénomène pathologique. Cette inégalité dans l’intensité de l’espèce de vibration qui se communique aux doigts appliqués sur le thorax , pendant que les malades parlent , peut être surtout facilement distinguée au-dessous des deux calvicules. Dans plusieurs cas où ce frémissement vibratoire n’existait à un haut degré que sous l’un de ces os , nous avons pu nous assurer qu’il annonçait l’existence d’excavations plus ou moins considérables, entourées d’un parenchyme pulmonaire induré. Cette dernière condition nous paraît être plus essentielle à la production du phénomène de vibration dont il s’agit ici , que ne semble l’être la plus ou moins grande étendue des excavations tuberculeuses. Lorsqu’au contraire il n’y a qu’induration du parenchyme pulmonaire sans excavation , cette sensation de vibration cesse complètement d’être perçue , tandis que l’on continue à la percevoir dans les points où l’air remplit encore les vésicides pulmonaires. L’absence de vibration d’un côté du

thorax suffit souvent pour diagnostiquer l’existence d’une pneumonie ou d’un épanchement pleurétique de ce côté , avant que la percussion et l’auscultation aient été pratiquées.

29. Il est maintenant reconnu que l’application de l’oreille sur les parois thorachiques , fhite dans le but de percevoir les différents sons ou bruits qui peuvent être produits dans les poumons , fournit des renseignements plus nombreux et plus variés que ceux qui peuvent être donnés , soit par la percussion , soit par la simple application de la pulpe des doigts sur la poitrine. Il s’en faut toutefois qu’en ce qui concerne la phthisie pulmonaire l’auscultation doive être considérée dans tous les cas comme un guide suffisant ou infaillible. En effet, des tubercules peuvent exister en grand nombre dans le parenchyme du poumon , ils peuvent même être déjà en partie ramollis , et cependant l’auscultation peut être tout-à-fait insuffisante pour avertir de leur existence ; et , si l’on s’en tenait alors aux seuls renseignements qu’elle donne , plus d’une fois un poumon tuberculeux serait regardé comme un poumon sain. Dans d’autres circonstances même où l’auscultation fournit un certain nombre de signes , ceux-ci sont loin d’être toujours tellement tranchés , qu’il soit possible dans tous les cas d’annoncer , d’après eux seuls, l’existence de tubercules pulmonaires. Est-ce à dire que la découverte de la méthode de l’auscultation n’a que peu éclairé le diagnostic de la phthisie? On comprendrait bien mal notre pensée , si de ce que nous venons de dire on tirait une pareille conclusion. Dans une foule de cas l’auscultation rend ce diagnostic infiniment plus précis , plus rigoureux ; beaucoup mieux qu’aucun autre mode d’investigation , elle peut marquer l’étendue , le siège et le degré de l’altération du poumon. Plus d’une fois elle a découvert des excavations tuberculeuses chez des malades qui ne semblaient atteints que d’une bronchite chronique peu intense , ou tout au plus de tubercules encore crus et peu nombreux. Mais ce dont il est important de se pénétrer, c’est que, pour établir un diagnostic ou un pronostic quelconque chez un malade menacé de phthisie pulmonaire, on ne doit jamais accorder à l’auscultation une exclusive confiance ; on s’exposerait certainement à commettre les plus graves erreurs,

si en même temps Ton n’avait egard aux autres signes.

30. Lorsque des tubercules plus ou moins nombreux et à différents degrés existent dans les poumons , ils peuvent être annoncés , soit par diverses modifications du bruit respiratoire, soit par l’existence de différents râles , soit enfin par le retentissement particulier que présente la voix dans un ou plusieurs points de la poitrine.

31. Laennec a très-bien décrit le bruit suî generis que l’oreille perçoit à chaque inspiration , lorsqu’on l’applique sur la poitrine d’un individu sain. Ce bruit que dans le premier volume de cet ouvrage nous avons désigné sous le nom de bruit d expansion pulmonaire ou de respiration vésiculaire , peut continuer à se présenter chez certains phthisiques, tel qu’il existe dans l’état sain ; d’autres fois il est manifestement plus faible • d’autres fois il acquiert une intensité beaucoup plus grande ; en outre , il peut avoir conservé toute sa netteté , ou être plus ou moins mêlé à du râle. Étudions ces différentes variétés , qui se trouvent en rapport , soit avec les différents états des tubercules eux-mêmes , soit avec les dispositions variées que peut affecter le parenchyme du poumon autour des tubercules.

32. Il est d’abord des cas ( et ils sont loin d’être rares) dans lesquels le bruit d’expansion pulmonaire ne paraît avoir notablement ni augmenté ni diminué d’intensité - en même temps sa netteté n’est point altérée ; il existe en un mot tel qu’on le retrouve chez les individus qui se portent le mieux. Nulle part ailleurs on n’entend de râle ni de pectoriloquie. Ici donc par la seule auscultation on ne pourrait certainement pas soupçonner l’existence d’une affection du poumon. Cependant tous les autres signes semblent annoncer la présence de tubercules dans cet organe : ainsi le malade est tourmenté d’une toux sèche et opiniâtre • il a eu de fréquentes hémoptysies ; la respiration est courte , accélérée ; la maigreur fait de rapides progrès • chaque soir le pouls s’accélère , et la peau devient brûlante , des sueurs partielles ou générales commencent même à avoir lieu. Certes , bien que dans des cas de ce genre la percussion et l’auscultation ne donnent aucun renseignement , quel praticien hésitera â reconnaître un premier degré de phthisie pulmonaire ? Si à

cette époque une affection intercurrente entraîne le malade au tombeau , on trouve effectivement des tubercules dans le poumon. Mais ces tubercules ne sont point très-multipliés ; ils ne sont point encore ramollis ; un parenchyme sain les entoure. C’est ce que nous avons eu plusieurs fois l’occasion de vérifier. De ces faits nous n’hésiterons donc point à conclure qu’au début d’un certain nombre de phthisies pulmonaires l’auscultation est impuissante pour révéler l’existence des tubercules.

Dans quelques cas plus rares , ces tubercules existent déjà en grand nombre , plusieurs sont meme ramollis , les malades meurent par le poumon ; et cependant , peu de temps encore avant la mort, le bruit d’expansion pulmonaire s’est fait entendre comme dans l’état normal , mêlé toutefois le plus souvent à des râles bronchiques humides , tel que celui-ci existe dans le catarrhe pulmonaire le moins intense.

Assez souvent , tandis que d’un coté l’auscultation fait reconnaître d’une manière non douteuse l’existence des tubercules, elle ne fait entendre rien autre chose dans l’autre poumon , que la respiration vésiculaire de l’état normal. D’après ce que nous venons de dire , il est clair que cela ne prouve pas que de ce côté le poumon soit exempt de tubercules ; cela prouve seulement que ces corps y sont moins nombreux, moins avancés dans leur développement; qu’un tissu sain les entoure, et qu’enfin de ce même côté les bronches , peu enflammées , sécrètent peu de liquide , d’où résulte l’absence du râle.

33. Chez d’autres malades le bruit d’expansion pulmonaire n’est plus célui de l’état normal : il est ou plus faible ou plus fort.

34. La diminution d’intensité du bruit respiratoire ne peut être bien appréciée qu’autant qu’elle est partielle. En effet, chez beaucoup d’individus très-bien portants, l’oreille, appliquée sur les parois thorachiques, n’entend qu’un souffle respiratoire trèsléger , à peine perceptible. Il est même des personnes qui, par de profondes respirations , ne le rendent pas sensiblement plus fort. Il faudrait se garder de prendre pour un état pathologique cette absence à peu près complète du bruit respiratoire. Loin delà , la faiblesse générale, uniforme, de ce bruit, indique sou-

vent un état très -sain des poumons. Mais il n’en est plus de même , si la faiblesse du bruit d’expansion pulmonaire n’est pas égale des deux côtés dans les points qui se correspondent , comme, par exemple, sous l’une et l’autre clavicule. Chez des malades dont l’un des poumons contenait à son sommet de nombreux tubercules miliaires tellement agglomérés , qu’on distinguait à peine entr’eux le parenchyme pulmonaire, l’auscultation ne nous a donné d’autre signe de l’existence de ces tubercules qu’une notable diminution dans l’intensité du bruit respiratoire du côté où ils avaient pris naissance. Dans plusieurs cas de ce genre , la sonoréité des parois thorachiques ne nous parut point être sensiblement diminuée. Nous avons encore constaté la faiblesse du souffle respiratoire et même son absence totale , dans des points où après la mort nous trouvions des tubercules disséminés en nombre plus ou moins grand au milieu d’un parenchyme pulmonaire fortement induré et devenu toutà-fait imperméable à l’air. Là, d’ailleurs , il y avait absence de respiration, le son était mat. Ces assertions peuvent être surtout facilement vérifiées en auscultant et en percutant comparativement chez un certain nombre de phthisiques la portion du thorax située au-dessous des clavicules.

La diminution d’intensité du bruit respiratoire , ou son absence complète dans un espace plus ou moins limité, ne saurait d’ailleurs être regardée, dans aucun cas, comme un signe pathognomonique des tubercules : car un pareil phénomène peut se produire dans bien des cas où il n’y a point de tubercules , lorsqu’il y a, par exemple, simple pneumonie chronique, épanchement pleurétique partiel, pneumo-thorax , ou emphysème pulmonaire. Lors même qu’il existe des tubercules, ceux-ci ne semblent être que dans le plus petit nombre des cas la cause principale de la diminution ou de l’absence du bruit respiratoire ;

ce phénomène paraît dû surtout à l’induration pulmonaire qui

existe autour des tubercules.

En même temps que la présence d’un certain nombre de tubercules en un point. du poumon diminue dans ce point l’intensité du bruit d’expansion pulmonaire, un autre phénomène peut se produire : c’est un bruit plus fort que de coutume peu-

m CLINIQUE MÉDICALE.

«la lit le temps de l’expiration. Celle-ci qui ordinairement ne donne lieu à aucun bruit , s’accompagne alors d’un souffle beaucoup plus prononcé que celui qui coïncide avec le mouvement d’inspiration. On comprend facilement pourquoi il en est ainsi.

35. Enfin , chez un grand nombre de phthisiques, le bruit d’expansion pulmonaire présente une intensité beaucoup plus grande que dans l’état normal , bien qu’il conserve toute sa netteté. Cette augmentation d’intensité du bruit respiratoire suffît seule pour dénoter un état pathologique • elle prouve qu’un obstacle quelconque s’oppose , soit à la libre entrée de l’air dans les vésicules aériennes , soit à la libre circulation du sang dans les vaisseaux qui entrent dans le poumon ou qui en sortent. C’est là le seul phénomène insolite que révèle souvent l’auscultation chez plusieurs individus qui offrent tous les symptômes d’une phthisie pulmonaire commençante , ou même déjà parvenue à un certain degré , et dans les poumons desquels on trouve effectivement après la mort de nombreux tubercules. Chez ces malades , on entend le bruit d’expansion pulmonaire avec une facilité et une netteté qui pourraient en imposer à des observateurs peu exercés , et les porter à regarder l’espèce de souffle respiratoire qu’ils entendent comme le type d’une bonne respiration.

L’augmentation d’intensité du bruit respiratoire dont il est ici question coïncide avec une grande sonoréité des parois thorachiques. Elle annonce qu’autour des tubercules le parenchyme pulmonaire a conservé son état sain dans une grande étendue. Il arrive fréquemment que le bruit respiratoire ne se montre ainsi net et fort que dans un poumon , tandis que dans l’autre le bruit naturel de la respiration est remplacé par différents râles. Du côté où la respiration a conservé sa netteté , on ne doit pas conclure qu’il n’y a point de tubercules , mais qu’un parenchyme sain les entoure , et que , si des tubercules s’y sont déjà ramollis , ils ne communiquent point encore avec de larges tuyaux bronchiques. Il peut y avoir d’ailleurs inflammation circonscrite du parenchyme autour de plusieurs tubercules , et cependant le bruit respiratoire peut conserver toute sa force et

toute sa netteté • c’est ce qui arrive lorsque ces pneumonies partielles existent au centre du poumon , ou bien qu’étant peu étendues, elles peuvent être facilement méconnues par l’auscultation (1).

Dans ce dernier cas, en particulier, se trouvait un jeune homme âgé de 20 ans, qui, atteint d’une péritonite chronique, ne présenta d’autre symptôme du côté delà poitrine, pendant la durée de son séjour à l’hôpital, qu’une expectoration catarrhale. La poitrine percutée résonnait bien partout. Auscultée , la respiration s’entendait partout avec force et netteté ; seulement en divers points et de temps en temps elle était obscurcie par du râle muqueux, résultat évident d’une accumulation momentanée de mucosités dans quelque rameau bronchique. A l’ouverture du cadavre, les deux poumons présentèrent en divers points et loin de leur périphérie , des masses rougeâtres , dures, imperméables à l’air (induration rouge) , contrastant par leur couleur et par leur dureté avec les parties environnantes d’un blanc fauve, et qui n’étaient pas même engouées (ce qui rendait encore plus sensible la distinction entre les parties saines et malades). Les plus volumineuses de ces masses auraient pu recevoir une grosse noix ; les moyennes, un haricot, et les plus petites un gros pois. Elles contenaient un grand nombre de tubercules miliaires; il y en avait à peine trois ou quatre là où le parenchyme pulmonaire était sain. On trouva d’ailleurs les traces d’une péritonite chronique avec développement de nombreux tubercules dans les fausses membranes qui unissaient entr’elles les circonvolutions intestinales.

Développés chez un individu qui n’eût pas été atteint en même temps d’une affection plus grave , ces tubercules pulmonaires eussent vraisemblablement donné lieu à des symptômes plus tranchés ; car c’est une grande loi en pathologie, que lorsque deux affections chroniques se développent simultanément , la plus intense masque et fait souvent disparaître les symptômes de l’autre. Souvent aussi l’on attribue à la première une partie des phénomènes qui peuvent également dépendre de la seconde. Mais, lors même que les tubercules pulmonaires étant la seule affection , la persistance de la toux , jointe à d’autres symptômes locaux ou généraux , eût porté à soupçonner

(1) Tome III.

leur existence , l'auscultation n’aurait pas donné d’autre renseignement , et par conséquent , les tubercules n’auraient pu être révélés par elle. En effet, la seule augmentation d’intensité du bruit respiratoire annonce bien , selon nous , une lésion des organes respiratoires ; mais elle peut être le résultat d’un grand nombre d’altérations différentes de ces organes. Elle peut même se montrer , les poumons étant parfaitement sains , et l’altération ayant son siège dans le cœur ou dans l’aorte.

Il est clair , d’ailleurs , que l’augmentation d’intensité du bruit respiratoire dépend ici , comme la plus grande sonoréité des parois thoracbiques , de l’espèce de respiration supplémentaire qui s’établit lorsque l’air cesse d’arriver librement dans une plus ou moins grande quantité des poumons.

36. Jusqu’à présent nous ne nous sommes occupé que de la modification d’intensité en plus ou en moins du bruit respiratoire. Mais ce bruit n’est pas seulement chez les phthisiques accru ou diminué , souvent encore il change véritablement de nature : l’oreille, appliquée sur la poitrine, entend bien, à chaque inspiration , l’air pénétrer dans les voies aériennes sans mélange de râle ; mais le bruit qui est perçu diffère notablement de celui qui est le résultat de l’entrée libre de l’air dans les vésicules du poumon* ce n’est plus en un mot le bruit d’expansion pulmonaire , il est remplacé par d’autres espèces de bruits ou de souffles qu’on ne saurait confondre avec lui , et qui annoncent tantôt que l’air ne pénètre pas au-delà des tuyaux bronchiques d’un certain volume , et tantôt qu’il entre dans une cavité plus ou moins vaste , vide de liquide.

Le premier phénomène s’observe chez un certain nombre de phthisiques dont le parenchyme pulmonaire est induré dans une grande étendue : c’est ce même phénomène qu’on observe dans beaucoup de cas de pneumonies aiguës , et qu’en raison de son siège nous avons désigné ailleurs sous le nom de respiration bronchique (tom. 1er). Il n’annonce qu’une simple imperméabilité du tissu du poumon; il ne peut servir à découvrir l’existence des tubercules.

Le second phénomène est beaucoup plus caractéristique. Il se manifeste lorsqu’une cavité , creusée en un point du tissu du

poumon , peu éloigné de la périphérie de cet organe . et contenant peu ou point de liquide, communique avec une large bronche à travers laquelle l’air peut être poussé avec force et en grande quantité à la fois. Or, l’anatomie pathologique apprend qu’une pareille cavjté ne peut guère, sauf quelques cas trèsrares , être que le résultat d’un ramollissement de matière tuberculeuse; et, de même que nous avons appelé respiration bronchique le bruit que l’on entend lorsque le poumon hépatisé ne permet pas à l’air de pénétrer au-delà des grosses bronches, de même aussi , en raison de son siège , nous désignerons l’espèce de modification du bruit respiratoire dont il s’agit ici , sous le nom de respiration caverneuse . C’est une sorte d’exagération de la respiration bronchique. Chaque mouvement inspiratoire produit en un point circonscrit comme un souffle très-fort, assez analogue à celui que l’on détermine en poussant de l’air dans un vase fermé ; c’est le plus ordinairement sous la clavicule ou dans le creux de l’aisselle que ce souffle particulier se fait entendre. 11 ne peut exister qu’autant que la cavité où se passe ce phénomène est à peu près vide de liquide ; si cette dernière condition n’existe pas, la respiration caverneuse est remplacée par du râle muqueux. De là il résulte que chez quelques individus elle ne se montre que par intervalles , chaque fois que la poche où elle a lieu s’est vidée du liquide qu’elle contenait. Mais chez d’autres elle existe constamment , et l’on doit penser alors que très-peu de liquide se trouve habituellement sécrété par les parois de l’excavation. On doit f entendre , par exemple, lorsque ces parois , dans les cas de tendance à la cicatrisation , viennent à être tapissées par une membrane cartilagineuse.

11 n'y a qu’une maladie, la dilatation des bronches, dans laquelle une sorte de respiration caverneuse pourrait aussi être entendue. Mais il faudrait que cette dilatation fût portée à un bien haut degré, pour qu’il en résultât un souffle aussi prononcé que celui qui est dû à l’entrée de l’air dans une excavation tuberculeuse (1).

(1) Voyez, dans le premier volume, quelques cas de dilatation des bronches , dans lesquels un des symptômes les plus remarquables a été un souffle particulier qui se faisait entendre à chaque inspiration.

Ce souille paraît acquérir son maximum d’intensité, lorsqu’autour de la cavité où il se produit , le tissu pulmonaire a subi une induration considérable. C’est aussi alors que la pectoriloquie se fait entendre avec le plus d’évidence.

37. Le bruit respiratoire , soit vésiculaire, soit bronchique , soit caverneux , est loin de conserver sa netteté chez le plus grand nombre des phthisiques. Il est souvent remplacé par divers râles, résultat du mélange de l’air avec le liquide contenu dans les bronches ou dans les excavations tuberculeuses.

Rien n’est plus variable que la nature des râles qui se font entendre dans la poitrine des phthisiques. Il en doit être ainsi, puisque la plupart de ces râles se passent uniquement dans les bronches. On conçoit dès-lors que des bruits très-variés devront se faire entendre , selon la quantité et les qualités du liquide que contiendront ces bronches , suivant la place qu’il occupera dans les divisions de l’arbre bronchique , suivant aussi que la membrane muqueuse des voies aériennes sera , ou non , épaissie, ulcérée , plus ou moins désorganisée.

A mon avis, il n’est pas de râle ayant son siège dans une excavation tuberculeuse qu’on ne puisse également retrouver dans les bronches. J’ai entendu, par exemple, un véritable gargouillement, tout-à-fait analogue à celui qui se produit dans de vastes cavernes, chez des phthisiques dont les poumons ne présentèrent après la mort que de très-petites cavités qui n’avaient pu donner lieu à ce gargouillement ; celui-ci avait donc son siège dans les bronches. Je l’ai également entendu chez des individus dont le poumon fut trouvé exempt de tubercules , et qui n’avaient qu’une simple bronchite chronique.

11 suit de ces faits que l’espèce de râle connu sous le nom de gargouillement , pas plus que les autres râles , ne saurait être considéré comme un signe véritablement pathognomonique de la phthisie pulmonaire. Toutefois, il faut remarquer que si lun des poumons contient beaucoup plus de tubercules que l’autre, c’est ordinairement du côté où les tubercules sont plus nombreux que le râle est plus marqué ; mais cela dépend uniquement de ce que , du côté où il existe plus de tubercules , il y a une bronchite plus intense : ce râle devient donc alors un signe qui n’est

pas sans importance pour révéler le siège principal des tubercules : mais il est clair qu’il n’est pas causé par eux. Remarquons de plus que si en un point déterminé de la poitrine , là où le plus ordinairement existent des cavernes, sous les clavicules, par exemple , on entend un râle constant plus ou moins analogue au gargouillement , on pourra en tirer la conséquence que ce râle a effectivement pour siège une caverne , pourvu toutefois que l’existence des autres signes annonce l’existence d’une phthisie pulmonaire. Mais ici , il est clair qu’un pareil diagnostic ne repose que sur un simple calcul de probabilités , fondé sur ce que , chez un sujet qui offre tous les signes d’une phthisie déjà avancée, des excavations doivent vraisemblablement exister dans le sommet des poumons. Cela est si vrai, que si un râle absolument semblable s’entend en arrière du thorax dans une grande étendue, ce qui est loin d’être rare, on cessera de le regarder comme l’indice de l’existence d’une caverne • on le rapportera à une accumulation de mucosité dans les bronches , et l’on aura raison : cependant , je le répète , la sensation perçue aura été la même , mais nous l’interpréterons différemment.

Ce gargouillement n’est pas la seule espèce de râle qu’on entend chez les phthisiques. Souvent aussi l’on entend soit un simple râle muqueux , qui ne semble être qu’un degré de moins du gargouillement, soit le râle crépitant, qui ne diffère luimême du précédent que parce qu’il paraît avoir son siège dans les bronches d’un plus petit calibre ou dans les vésicules pulmonaires, ainsi que nous l’avons dit dans le volume précédent. Souvent encore aucun de ces râles n’est bien distinct • mais , en auscultant la poitrine, on reconnaît que dans un ou plusieurs points , quelquefois dans toute l’étendue d’un poumon ou même dans les deux , le bruit respiratoire n’est pas net , comme si , arrivé dans les petites bronches, l’air ne pouvait y pénétrer qu’avec peine ; si alors le malade respire plus profondément , un râle crépitant ou muqueux se fait entendre * il semble que dans ce cas un certain effort de la part du malade soit nécessaire pour que l’air puisse traverser le liquide plus ou moins visqueux et épais qui obstrue les ramusculcs bronchiques. Ces différents

râles ont le plus souvent leur siège clans les bronches ; quelquefois cependant ils paraissent se produire dans de petites excavations tuberculeuses ; dans aucun cas ils ne peuvent donner la certitude que celles-ci existent.

38. La résonnance particulière de la voix , qui constitue la pectoriloquie , est le troisième signe fourni par l’auscultation pour reconnaître l’existence de la phthisie pulmonaire parvenue à un certain degré. Ce phénomène de la pectoriloquie a été si bien décrit par Laennec , que nous ne saurions mieux faire que de renvoyer pour cette description à l’ouvrage meme de cet illustre observateur.

Mais qu’indique ce siège , et quelle confiance doit-on lui accorder ?

Nous nous hâtons d’abord de reconnaître que là où existe une excavation tuberculeuse , la voix résonne souvent de manière à produire le phénomène de la pectoriloquie ; mais il est aussi bien certain que dans un grand nombre de cas de vastes cavernes peuvent exister sans qu’il y ait pectoriloquie. Ainsi donc , bien que ce phénomène , lorsqu’il a lieu , indique la présence d’une excavation tuberculeuse , on ne conclura point , de ce qu’il n’a pas lieu , qu’il n’y a point de cavernes. Comment donc se fait-il que deux excavations existant de même grandeur et situées en même lieu , la pectoriloquie soit très-manifeste dans un cas et n’ait pas lieu dans l’autre ? On peut penser que la nature et la quantité du liquide contenue dans la caverne , que la manière dont les bronches s’y ouvrent , peuvent exercer quelque influence sur 3a production plus ou moins évidente de la pectoriloquie. L’état du parenchyme pulmonaire autour de l’excavation tuberculeuse paraît aussi contribuer beaucoup à la formation plus ou moins facile de ce phénomène. Nous croyons avoir bien constaté que la pectoriloquie est surtout très-tranchée , lorsqu’il y a induration considérable autour de la caverne, circonstance facile à reconnaître pendant la vie par l’existence d’un son mat. Lorsque cette induration n’existe pas , la pectoriloquie ne paraît se montrer que lorsque l’excavation est trèssuperficielle ; lorsqu’au contraire il y a induration , la pectoriloquie peut se faire entendre , bien que la caverne soit située

loin du point où le stéthoscope est appliqué ; le phénomène de la pectoriloquie paraît alors se produire moins dans la caverne elle-même , que dans la partie indurée du parenchyme , située entre l’excavation et les parois thorachiques. Dans ce cas , une cavité très-petite peut donner lieu à une pectoriloquie des plus considérables. Ainsi , par exemple, un des phthisiques chez lesquels nous avons le mieux entendu la pectoriloquie sous la clavicule droite , nous offrit une induration noire très-prononcée de tout le lobe supérieur du poumon droit avec mélange de tubercules miliaires très-nombreux. Ce ne fut que tout-à-fait en arrière , dans la portion du parenchyme qui touchait presque immédiatement l’angle des côtes , que nous découvrîmes une excavation qui aurait à peine admis une grosse noix. Enfin il ne faut pas oublier que , sans qu’il y ait aucune trace d’excavation tuberculeuse , et par le seul fait de l’existence d’une induration considérable du parenchyme pulmonaire , la voix peut présenter souvent une résonnance qui se rapproche plus ou moins de la pectoriloquie parfaite ; c’est alors de la bronchophonie , suivant l’expression de Laennec ; mais , s’il est vrai que ces divers phénomènes ne soient séparés que par de simples nuances , on sent combien souvent ils doivent tendre à se confondre, de telle sorte qu’ils ne peuvent plus alors être distingués que par une oreille infiniment exercée.

39. En résumé, de nos recherches sur l’auscultation relativement à son degré d’utilité dans le diagnostic de la phthisie pulmonaire , nous croyons devoir tirer les corollaires suivants :

1° Il est des cas où l’auscultation ne peut nous éclairer en aucune manière sur l’existence des tubercules. C’est ce qui arrive lorsqu’ils sont encore à l’état de crudité , et souvent même lorsqu’ils sont déjà ramollis sans constituer de grandes cavités. La mort peut même survenir par le seul fait des tubercules , avant que l’auscultation ait pu révéler leur existence. Des cas de ce genre sont loin d’être rares.

2° Il est d’autres cas dans lesquels l’auscultation ne donne que des signes douteux, et qui par eux-mêmes seraient insuffisants pour donner la certitude que des tubercules existent dans le poumon , mais qui peuvent acquérir une certaine valeur lorsqu’ils sont réunis à d’autres signes : tel est le cas d’un grand nombre de râles et de plusieurs modifications du bruit respiratoire ou de la voix. Au nombre de ces signes douteux , il faut encore

placer ceux qui ne doivent leur valeur qu’à leur siège et à leur constance : lelestlegargouillementlorsqu’on le retrouve long-temps de suite sous l’une ou l’autre clavicule, ou dans le creux de l’aisselle. Il est bien certain d’ailleurs que ce gargouillement n’est pas un signe pathognomonique de l’existence d’une excavation tuberculeuse , puisque nous l’avons souvent observé absolument semblable dans des points où nous ne trouvions après la mort aucune cavité accidentelle , et où il ne pouvait être produit que dans des bronches pleines de liquide (36). Récemment encore nous avons constaté l’existence de ce gargouillement au plus haut degré dans toute la partie postérieure droite de la poitrine d’une jeune fille , chez laquelle nous n’avons trouvé d’autreiésion qu’une hépatisation rouge du tissu pulmonaire. La malade avait d’ailleurs présenté pendant la vie tous les autres symptômes d’une pleuro-pneumonie aiguë.

3° Les deux seuls signes pathognomoniques , selon nous , que fournisse l’auscultation , sont, d’une part, la pectoriloquie , lorsqu'elle est bien évidente;^, d’autre part, un souffle particulier, qui se fait entendre pendaut l’inspiration là où existe la pectoriloquie (35). Ce souffle peut être continu ou alterner avec un gargouillement plus ou moins prononcé.

4° C’estdoncseulementlorsquele parenchymepulmonaire est déjà creusé de cavernes , que l’auscultation peut fournir des renseignements positifs sur l’existence des tubercules ; mais , même dans ce cas , elle ne les fournit pas nécessairement. Avant cette époque, elle ne peut donner tout au plus que des probabilités , qui peuvent avoir plus ou moins de poids en raison des circonstances concomitantes , et contribuer ainsi à éclairer le diagnostic.