DES BRONCHES

79. Les différents tissus dont l’ensemble constitue les parois des voies aériennes , depuis le larynx jusqu’aux dernières extrémités des bronches , présentent des altérations, variables par leur nature et leur intensité , chez presque tous les individus atteints de tubercules pulmonaires.

80. Le plus faible degré de ees altérations est une simple rougeur de la membrane muqueuse du larynx , de la trachéeartère ou des bronches. Considérée sous le rapport de son étendue , on voit cette rougeur tantôt être à peu près générale , et occuper même des tuyaux bronchiques qui se distribuent à des lobes exempts de tubercules • tantôt les bronches ne sont rouges cpie partiellement , et alors cette rougeur existe surtout dans le voisinage des tubercules les plus gros ou les plus nombreux • elle est en général plus vive là où les tubercules sont déjà ramollis et remplacés par des cavernes. Il n’est pas rare de ne trouver une rougeur considérable que dans les petites bronches ; la coloration diminue dans les plus grosses • et, enfin, on trouve la trachée-artère blanche , ainsi que le larynx. La disposition inverse est moins commune.

81 . Chez un très-petit nombre de malades seulement , la surface interne des voies aériennes , examinée avec soin jusqu’aux points où l’instrument cessait de pouvoir les suivre , nous a présenté la plus parfaite blancheur • chez ces malades , il n’y avait encore aucune excavation tuberculeuse. Conclurons-nous de cette absence de bronchite , que , dans des cas de ce genre , les tubercules s’étaient développés dans le poumon , indépendamment de toute irritation des bronches? Une telle conclusion ne serait rien moins que rigoureuse ; car ici , comme dans beaucoup d’autres tissus , l’inflammation peut avoir disparu ; ainsi disparaît spontanément , et en quelque sorte sous nos yeux , une urétrite intense , lorsque les testicules viennent à s’engorger. Ainsi nous avons vu, à l’Hôpital des Enfants , de jeunes malades chez lesquels les ganglions lymphatiques du cou étaient restés tuméfiés , et étaient devenus tuberculeux

long-temps après la disparition d’une inflammation chronique du cuir chevelu et de la peau du visage.

Un individu , atteint d’un phymosis , était sujet à de fréquentes inflammations delà face interne du prépuce et du gland. Pendant le cours d’une de ces inflammations , qui fut plus intense que de coutume , les ganglions lymphatiques superficiels et profonds des deux aînés devinrent gros et douloureux ; le malade, entré à l’Hôpital de la Charité, fut opéré par M. le professeur Roux; dès-lors il ne fut plus sujet aux gonorrhées bâtardes, que jusqu’au moment de l’opération il avait si souvent éprouvées; Y engorgement des ganglions lymphatiques inguinaux diminua, mais ne disparut pas. Quelques mois plus tard , cet individu rentra à l'Hôpital de la Charité, dans les salles de M. Lerminier, pour un catarrhe pulmonaire; c’est de lui que nous tenons les détails précédents. Alors le gland et le prépuce étaient parfaitement sains; mais à chaque aîné plusieurs ganglions lymphatiques avaient conservé un volume considérable. Ce qui ne parais sait être d’abord qu’une simple bronchite fut bientôt regardé par M. Lerminier comme une phthisie tuberculeuse ; celle-ci devint de plus en plus manifeste , et elle se termina par la mort dans un espace de temps assez court. L’ouverture du cadavre démontra l’existence de nombreux tubercules crus ou ramollis dans chaque poumon. Dans chaque espace inguinal apparaissaient, au-dessous de la peau et entre les couches musculaires, des ganglions lymphatiques volumineux, d’un rouge livide à l’extérieur; incisés, plusieurs présentaient au milieu de cette couleur rouge des granulations d’un blanc jaunâtre, qui nous parurent être des rudiments de matière tuberculeuse; dans le bassin , le long de chaque détroit supérieur , et jusqu’au-devant des vertèbres lombaires, existait comme un chapelet de ces mêmes ganglions , qui, tous plus volumineux que de coutume, présentaient d’ailleurs trois aspects différents: les uns étaient uniformément rouges ; les autres d’un rouge mêlé de points blancs; les troisièmes offraient dans toute leurétendue une masse jaunâtre, friable, au milieu de laquelle la couleur rouge ne se montrait plus que par points isolés.

Ces faits nous semblent importants en ce qu’ils montrent , d’une manière non douteuse , comment les désordres , évidemment produits par une inflammation plus ou moins loin du lieu où elle s’est développée, peuvent persister et même s’accroître après que l’inflammation primitive a complètement disparu. Eh bien! ce que nous venons de voir se passer sous nos yeux , dans les cas précédents , ne peut-il pas aussi avoir lieu dans les organes internes , dans les glandes du mésentère , par exemple , consécutivement à une entérite , dans l’un des élé-

ments anatomiques du poumon, consécutivement à une bron chite? C’est ce que M. Broussais a déjà si bien démontré - mais ce que nous ne saurions lui accorder , c’est qu’il en soit toujours ainsi. Nous concevons et nous admettons que, dans un trèsgrand nombre de cas , l’inflammation du foie succède à une duodénite ; l’inflammation , et , par suite , la tuberculisation des ganglions du mésentère , à une entérite : mais la physiologie , qui nous apprend que chaque organe porte en lui-même des causes de maladie, nous porte aussi à admettre que ces divers organes peuvent s’enflammer , s’affecter primitivement. L’existence antécédente d’une bronchite ne nous semble donc pas non plus absolument nécessaire , dans tous les cas , au développement des tubercules pulmonaires • il suffit de concevoir , pour la production de ceux-ci , un point d’irritation , une modification de nutrition dans le lieu même où ils prennent naissance. Pourquoi reproduisons-nous encore ici cette discussion à laquelle nous nous sommes déjà livré ? c’est afin que l’on ne fasse pas valoir l’état sain dans lequel on trouve quelquefois les bronches chez les phthisiques , comme un argument pour prouver que les tubercules pulmonaires peuvent se développer sans bronchite antécédente (1). Cette absence actuelle de rougeur ou de toute autre lésion ne nous semble décider rien , soit pour , soit contre la question.

L’absence de la rougeur des bronches , chez certains phthisiques dont les tubercules sont encore à l’état de crudité , ou même plus ou moins ramollis , doit coïncider avec l’absence de la toux et de l’expectoration : c’est ce que nous ont déjà appris les observations précédemment citées. L’intensité deA’une et

(lj Plus souvent encore que chez l’homme, j’ai trouvé chez le cheval les bronches parfaitement blanches dans toute leur étendue , bien que des tubercules existassent dans le poumon. Mais ces tubercules étaient petits, peu nombreux; le parenchyme qui occupait les intervalles qu’ils laissaient entre eux était sain. Chez le cheval comme chez l’homme , les bronches m’ont paru rouges à divers degrés toutes les fois que les tubercules étaient ramollis , que des cavernes les avaient remplacés, qu’au tour d’eux le parenchyme pulmonaire était hépatisé.

l’abondance de l’autre doivent être en raison directe de l’inflammation de ces mêmes bronches : on doit en excepter les cas où la matière expectorée est formée par des excavations tuberculeuses.

82. Dans le troisième volume de cet ouvrage nous avons déjà signalé plusieurs des altérations que subissent le larynx , la trachée-artère ou les bronches , consécutivement à leur inflammation chronique. Nous devons ici fixer principalement l’attention sur celles de ces altérations qui coïncident surtout avec l’existence de tubercules pulmonaires. Nous les décrirons successivement dans le larynx , dans la trachée-artère et dans les bronches.

83. Chez les trois quarts au moins des phthisiques traités dans le service de M. Lerminier, le larynx a été trouvé affecté à divers degrés. Parmi les différents tissus qui entrent dans sa composition , la membrane muqueuse , qui en tapisse la surface interne ; est celui qui nous a présenté les lésions les plus fréquentes. Dans le plus grand nombre de cas, les tissus mêmes qui lui sont subjacents ne s’altèrent que consécutivement.

Nous avons déjà parlé de la simple rougeur , sans autre lésion , dont la membrane muqueuse du larynx , comme celle du reste des voies aériennes, peut être le siège. Tantôt cette rougeur envahit la totalité du larynx, tantôt elle est partielle. Assez fréquemment, par exemple, nous l’avons vue n’occuper que la face laryngienne de l’épiglotte ; d’autres fois , elle n’avait envahi que le fond des ventricules ; de sorte qu’au premier aspect , le larynx semblait être parfaitement sain. Chez des phthisiques, dont la voix était depuis long-temps altérée, nous n’avons trouvé dans le larynx d’autre lésion que cette rougeur bornée au fond des ventricules; remarque assez intéressante sous le rapport physiologique , puisqu’elle prouve combien l’intégrité parfaite de toutes les parties du larynx est nécessaire à l’intégrité de la voix. Du reste, la cause de l’altération de la voix, dans le cas de simple rougeur du fond des ventricules , dépendait surtout vraisemblablement des mucosités qui, sécrétées plus abondamment «pie de coutume, remplissaient et obstruaient les ventricules.

Beaucoup de phthisiques nous ont offert un ramollissement notable de la membrane muqueuse du larynx. Quelquefois ce ramollissement est porté au po nt que les ligaments thyro-aryténoïdiens , qui constituent les cordes vocales , ne sont plus recouverts que par une sorte de pulpe liquide qui a remplacé la membrane muqueuse * dans quelques cas , enfin , on ne trouve même plus de vestige de celle-ci , et les ligaments thyro-aryténoïdiens sont entièrement à nu. C’est ainsique, dans certains ramollissements de la membrane muqueuse gastrique , celle membrane, d’abord liquéfiée, est ensuite complètement détruite, de sorte que les substances ingérées dans l’estomac se trouvent en contact immédiat avec le tissu cellulaire sous-muqueux.

La membrane muqueuse laryngienne peut aussi présenter une augmentation notable d’épaisseur , soit qu’en même temps elle s’indure, se ramollisse, ou conserve sa consistance accoutumée. La portion de membrane qui revêt les deux faces de l’épî glotte nous a offert quelquefois un bien remarquable épaississement avec induration de son tissu. L’épiglotte, dans cet état, avait perdu son élasticité , sa mobilité naturelles ’ elle avait acquis une épaisseur triple ou quadruple de celle qui lui est ordinaire, et cette augmentation d’épaisseur résidait uniquement dans la muqueuse. Mais ce qu’il y avait surtout de remarquable, c’était la déformation qu’avait subie l’épiglotte : son bord libre, au lieu d’être échancré, était mousse et arrondi, ce qui dépendait du boursouflement considérable de la muqueuse qui recouvre ce bord. Cet épaississement delà membrane muqueuse épigîottique , coïncidait avec une coloration brunâtre et avec d’autres altérations du larynx.

Une fois, nous avons vu la portion de la membrane muqueuse, qui tapisse le fond des ventricules, tellement augmentée d’épaisseur, qu’elle avait dépassé le niveau des cordes vocales, entre lesquelles elle faisait saillie , et que la cavité des ventricules n’existait plus.

La muqueuse laryngiennepeut s’épaissir, se boursoufler partiellement, et produire à sa surface des végétations , des fongosités , des tumeurs, de forme et de grandeur variées. Ainsi , chez

un phthisiqüe, qui, outre une extinction de voix à peu près complète, avait accusé pendant son séjour à l'hôpital une sensation habituelle de gène et de constriction vers la région du larynx , nous trouvâmes l’espace interposé entre les cordes vocales diminué du tiers dans le sens transversal par une tumeur rougeâtre , molle , pédiculée , qui s’élevait du fond de l’un des ventricules et faisait une légère saillie au-delà du niveau des cordes vocales. Elle présentait , sous le rapport de sa forme et de sa texture, une grande analogie avec certaines tumeurs, dites polypeuses , qui , nées par un mince pédicule d’une des faces du col utérin , s’avancent , comme des prolongements ou appendices de la muqueuse, entre les lèvres de ce même col. Chez un autre individu , également atteint de tubercules pulmonaires , la portion de muqueuse , étendue de l’ouverture supérieure du larynx à la corde vocale supérieure , était surmontée par une tumeur arrondie , du volume d’un gros pois ; elle était dure et constituée par l’assemblage d’un grand nombre de petites granulations blanchâtres, ce qui lui donnait assez bien l’aspect de certaines végétations syphilitiques du rectum , désignées par les praticiens sous le nom de chou fleur s .

La sécrétion de la membrane muqueuse du larynx, chroniquement enflammée, présente un genre d’altération que nous croyons devoir signaler ici : c’est la production de fausses membranes qui , par leur consistance , par leur siège , sont tout-àfait semblables à quelques-unes des nombreuses variétés des fausses membranes du croup. Chez plusieurs phthisiques, dont la voix avait été complètement éteinte, ou du moins fortement altérée dans les derniers temps de leur existence, nous avons trouvé le larynx, et en particulier ses ventricules, tapissés par une couche niera bran iforme plus ou moins épaisse. Nous avons vu dans les mêmes circonstances les deux faces de l’épiglotte revêtues et comme incrustées d’une semblable couche. Ainsi donc, la laryngite membraneuse, ou le croup à l’état chronique, nous paraît être une affection qui est loin d’être rare chez les phthisiques. Elle peut déterminer des accidents variables en raison du siège et de l’épaisseur des fausses membranes. Dans le plus grand nombre des cas , toutefois , elle ne nous a pas semblé pro-

duire d’accidents particuliers et de symptômes spéciaux. La largeur du larynx, chez l’adulte, est sans doute une raison qui rend , chez lui , beaucoup moins grave que chez l’enfant la formation de pseudo-membranes à la surface interne de l’organe vocal.

Les follicules qui existent en grande quantité dans la membrane muqueuse du larynx sont susceptibles de s’affecter, soit en même temps que le reste de la membrane à laquelle ils appartiennent, soit d’une manière isolée. L’une des affections de ces follicules , qui est en quelque sorte intermédiaire entre l’état sain et l’état morbide, est leur développement insolite. Ils apparaissent alors sous forme de petites granulations grisâtres disséminées sur la muqueuse laryngienne. L’existence de ces granulations coïncide souvent avec d’autres altérations du larynx, résultat de sa phlegmasie chronique; de sorte qu’ici, comme dans l’intestin , l’hypertrophie des follicules se trouve liée à un travail inflammatoire.

Souvent toute la surface interne du larynx est parsemée de petites taches d’un blanc plus mat que le reste de la membrane, faisant au-dessus de celle-ci une notable saillie , entourées d’un cercle rouge comme d’une sorte de couronne vasculaire, et présentant quelquefois à leur centre un autre point rouge. Ces taches ont été prises souvent pour des érosions ou ulcérations super fîciellcs de la membrane muqueuse. Nous pensons que telle n’est point leur nature : la forme régulière qu’elles affectent, la saillie qu’elles présentent, l’injection qui occupe soit leur périphérie , soit leur centre , à l’instar des deux cercles vasculaires de l’iris, nous portent à regarder ces taches comme des follicules muqueux enflammés. Cela devient de toute évidence , lorsqu’on examine ces mêmes taches dans le canal intestinal de l’homme, et surtout dans celui du cheval , où leur plus grand développement permet d’en mieux reconnaître la nature.

Plus volumineux et rougis par l’inftammation , les follicules du larynx , comme ceux de l’intestin, représentent des pustules, des boutons qui tendent à se terminer par ulcération. D’autres fois, ces mêmes pustules ou boutons, qui ne sont que des follicules développés , perdent leur couleur rouge et acquièrent une 2 1 9

teinte d’un blanc mat ou jaunâtre qui annonce l’existence d’une sécrétion purulente à leur intérieur. S’ils continuent à augmenter de volume, il peut en résulter de petits abcès , tous à peu près d’égale grandeur, disséminés à la surface interne du larynx , ainsi que nous avons eu occasion de l’observer une fois chez une fille de treize ans (à l’Hôpital des enfants, service de M. Jadelot, année 1821). D’autres fois, le pus que sécrète le follicule est concret , grumeleux ; il en résulte alors de petites tumeurs dures et arrondies, situées, comme le follicule, au-dessous de la muqueuse, et que l’on désigne, dans le larynx comme dans l’intestin, sous le nom de tubercule, s*. Au bout d’un certain temps, le pus concret , demi-solide , plus ou moins semblable aux grumeaux que sécrètent les fausses membranes qui tapissent la surface interne de certains abcès froids , ce pus , dis-je , cette matière dite tuberculeuse, tendàsortir, en vertu d’une loi générale, de la cavité où elle s’est formée , et , pour cela , il s’établit dans la muqueuse un travail inflammatoire qui se termine par ulcération , laquelle n’a peut-être été dans le principe qu’un agrandissement de l’orifice du follicule. Sans doute ce serait aller audelà des faits, que d’affirmer que tous les tubercules des muqueuses ne sont que des follicules malades • mais nous croyons pouvoir admettre qu’il en est ainsi dans un grand nombre de cas, nous fondant principalement sur les motifs suivants :

1° Dans les muqueuses, la forme, la disposition, le siège, le mode de développement , la terminaison par ulcération des tubercules , rappellent la forme, le siège , etc., des follicules, soit sains , soit enflammés.

2° A la peau , nous avons eu occasion de voir des follicules s’altérer, se développer, se remplir de pus, et devenir alors à peu près semblables aux tubercules des muqueuses, lorsque surtout le pus qui les remplissait avait un certain degré de consistance.

3° Chez le cheval , où les cryptes muqueux sont beaucoup plus développés que chez l’homme , nous avons pu suivre d’une manière rigoureuse les nombreuses transformations que ces cryptes ou follicules sont susceptibles de subir. Nous les avons vus se remplir de matière suifeuse, sébacée, gélatineuse, de

manière à représenter des tumeurs athéromateuses , mélicériques, de véritables tannes de la peau. Nous avons vu leurs parois s’indurer , s’épaissir, devenir fibreuses ou cartilagineuses. Certes , si l’observation la plus exacte ne laisse pas de doute sur la réalité de ces singulières transformations du follicule , l’analogie ne conduit-elle pas également à admettre la possibilité de sa transformation en matière dite tuberculeuse?

Quoi qu’il en soit d’ailleurs de cette étiologie , toujours est-il qu’assez souvent , chez les phthisiques , on trouve la muqueuse du larynx soulevée en divers points de son étendue par de petits corps arrondis , d’un blanc mat ou jaunâtre , que l’on appelle tubercules. Au-dessus d’eux , la membrane muqueuse ne présente souvent aucune altération appréciable ; d’autres fois , elle est enflammée à divers .degrés , et toujours , au bout d’un temps plus ou moins long , elle tend à s’ulcérer pour livrer passage à la matière tuberculeuse amassée au-dessous d’elle. Rien ne prouve d’ailleurs que telle soit l’origine de la plus grande partie des ulcérations du larynx • il est moins commun qu’on ne le dit généralement , de rencontrer chez les phthisiques des tubercules dans le larynx • ils sont certainement beaucoup plus rares que les tubercules intestinaux.

Quelle que soit l’origine des ulcérations du larynx , l’observation apprend qu’elles sont très-fréquentes chez les phthisiques. Ce qui suit va présenter le résumé de nos recherches à cet égard.

Rien n’est plus variable que l’étendue des ulcérations du larynx. Souvent elles occupent un espace tellement petit, qu’elles peuvent être très-facilement inaperçues. D’autres fois , toute la surface interne du larynx ne présente plus en quelque sorte qu’une seule et vaste ulcération. Au milieu de cette large solution de continuité , on n’aperçoit plus ça et là que des débris de la membrane muqueuse , qui semblent comme des végétations rouges , irrégulières , au milieu d’une surface dont la couleur et l’aspect varient en raison des tissus qui la constituent.

Considérées sous le rapport de leur forme , ces ulcérations peuvent être régulièrement ou irrégulièrement arrondies , ova-

les , oblongues , sinueuses , serpigineuses , linéaires. Leurs bords, découpés de diverses manières , peuvent être au niveau du fond, ou plus ou moins élevés au-dessus de lui.

Leur nombre est en général en raison inverse de leur grandeur. Il est des cas dans lesquels toute la surface interne du larynx est comme criblée d’une infinité de très-petites ulcérations séparées par des portions de membrane qui n’offrent d’autre altération qu’une rougeur variable. Celle-ci n’est quelquefois marquée que sur le bord meme de l’ulcération , et alors la membrane muqueuse semble comme parsemée d’un grand nombre de petits cercles rouges. Dans un certain nombre de cas , cependant , l’on ne trouve qu’une seule et très-petite ulcération.

Dans une autre partie de cet ouvrage (tom III), nous avons appelé l’attention sur les ulcérations de la muqueuse intestinale avec blancheur parfaite de leur fond , de leurs bords et de la membrane qui les entoure. Cette même blancheur se remarque dans certains cas d’ulcérations du larynx. Un semblable fait est très-important , parce qu’il prouve qu’une membrane muqueuse peut être gravement altérée , bien qu’elle présente une couleur naturelle.

Il n’est pas de point du larynx où l’on n’ait trouvé des ulcérations. Elles sont très-communes sur les cordes vocales, qu’elles détruisent souvent dans une grande étendue. La face interne du cartilage cricoïde en offre souvent qui présentent cela de remarquable, qu’elles sont toujours nombreuses, petites, et toutes à peu près semblables. Il n’est pas rare de trouver occupée par une petite ulcération la portion de muqueuse qui tapisse l’angle rentrant du cartilage thyroïde , à la commissure antérieure des deux ligaments thyro-aryténoïdiens. Enfin, des ulcérations se forment assez souvent sur la muqueuse qui revêt le fond des ventricules; leur existence doit être notée, parce qu’elles peuvent facilement échapper à l’investigation , et qu’elles peuvent être cependant la seule lésion que l’on trouve dans le larynx d’individus dont la voix était depuis long temps altérée.

Parmi les ulcérations du larynx , les unes ne s’étendent qu’en largeur et ne consistent que dans une simple solution de conti-

imité de la membrane muqueuse ; leur fond est alors formé, soit par les divers tissus immédiatement situés au-dessous de la muqueuse, tels que ligaments , muscles, cartilages, etc., soit par une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulaire , laquelle , très-mince et à peine visible dans l’état normal , s’hypertrophie , s’indure , ou devient le siège d’une nutrition morbide ; de là les fongosités , les végétations qui s’élèvent du fond de certaines ulcérations du larynx , de là les tubercules qui le parsèment.

D’autres ulcérations diffèrent notablement des précédentes , en ce que c’est surtout en profondeur qu’elles s’étendent. Alors les divers éléments anatomiques qui entrent dans la composition du larynx peuvent être altérés et détruits dans un espace de temps plus ou moins court. Le tissu fibreux qui constitue les ligaments thyro-aryténoïdiens est une des parties que l’ulcération envahit le plus fréquemment. Les fibres blanches et resplendissantes qui constituent ces ligaments acquièrent une couleur plus terne , qui se rapproche de celle que prend le tissu fibreux lorsqu’on l’a soumis à une macération prolongée ; en meme temps , elles se ramollissent par faisceaux isolés ; on dirait que l’inflammation qui s’en est emparée les ramène à la texture cellulaire : peu à peu résorbées , elles disparaissent ; le ligament thyro-aryténoïdien n’existe plus alors que sous forme de débris , il peut même arriver qu’on n’en trouve plus aucune trace , et le fond de l’ulcération est alors formé par le muscle du même nom. Toutes les fois que les cordes vocales ont subi les altérations que nous venons de signaler , la voix est ellemême très-altérée. Il nous a semblé que la lésion d’une seule corde vocale , bien que très-étendue , entraînait une perte de voix moins complète qu’une lésion , beaucoup moins grave , moins simultanée, des deux cordes vocales. Ces faits sont d’accord avec ceux que révèle la physiologie expérimentale touchant l’usage des ligaments de la glotte dans la production de la voix.

Le muscle thyro-aryténoïdien lui-même , que nous venons de voir former le fond de plusieurs ulcérations , consécutivement à la destruction complète ou incomplète des cordes vocales, peut

à son tour subir des altérations diverses. Quelquefois nous avons trouvé ses libres comme disséquées et séparées en faisceaux par un liquide séreux gélatineux , puriforme ; d’autres fois une sorte de pus concret ou de matière dite tuberculeuse était disposée dans son épaisseur , sous forme de granulations , de petites masses ou de grumeaux blanchâtres. Dans deux cas, ce muscle nous a paru véritablement atrophié : la place considérable qu’il occupe ordinairement était en grande partie envahie par des masses rougeâtres et comme végétantes de tissu cellulaire, entre lesquelles on distinguait à peine quelques fibres pâles et décolorées du muscle. Dans un plus grand nombre de cas , ce même muscle a été trouvé notablement ramolli : ses fibres étaient réduites en une sorte de pulpe ; ailleurs elles n’existaient plus , comme si le muscle avait été soumis à une violence extérieure qui l’eût déchiré ; enfin , chez quelques phthisiques , nous n’en avons plus rencontré aucune trace • une fois le muscle cricoaryténoïdien latéral était en même temps détruit , et le fond de l’ulcération était constitué par le cartilage cricoïde en partie ossifié. Les expériences sur les animaux vivants ont appris que l’action du muscle thyro-arythénoïdien est nécessaire à la production de la voix • c’est aussi ce que confirment les faits pathologiques ; car toutes les fois que nous avons trouvé ce muscle plus ou moins altéré, la voix avait été également modifiée.

Lorsque les ulcérations ont pour fond l’un des cartilages du larynx , on voit souvent ce cartilage s’altérer ; sa surface , dépouillée de périchondre , devient rugueuse , inégale : son tissu , homogène, et parcouru seulement dans l’état sain par des liquides blancs , se laisse pénétrer par la partie rouge du sang, qu’on y aperçoit sous forme de stries ou de points rougeâtres ; et, au milieu de cette altération de texture produite par l’inflammation, on observe souvent des rudiments de matière osseuse qui remplacent le tissu cartilagineux. Ainsi cette transformation, suite naturelle et ordinaire des progrès de l’âge , se trouve ici hâtée , et comme prématurément développée sous la seule influence du travail inflammatoire, qui, des parties molles, s’est propagé aux cartilages du larynx : remarquable phénomène qui nous conduit à regarder comme â peu près identiques, sous le rap-

port de leurs résultats, le travail normal de la nutrition et le travail inflammatoire.

Les articulations qui unissent les différents cartilages sont elles-mêmes quelquefois considérablement endommagées. Chez un phthisique, dont l’observation, recueillie à la Charité , a déjà été publiée dans la thèse de M. Aubertin, sur l’ulcération du larynx, on trouva complètement détruits les ligaments assez forts, qui , dans l’état normal , maintiennent en contact les cartilages aryténoïde et cricoïde. L’articulation crieo-aryténoïdienne , véritablement luxée, baignait dans une grande quantité de liquide purulent. La partie antérieure du cartilage aryténoïde de ce même côté était elle-même corrodée , rugueuse et en partie ossifiée. Ces altérations coïncidaient avec une ulcération considérable de la corde vocale gauche, laquelle s’étendait jusqu’au cartilage aryténoïde. Chez cet individu, âgé de 48 ans, la voix n’avait été qu’enrouée , mais non éteinte • la déglutition et les efforts de toux provoquaient de la douleur vers la région du larynx.

Une ulcération très-peu large , mais qui s’étend en profondeur , peut , en raison de sa situation , causer de graves désordres. Tel est le cas suivant : un homme, présentant tous les symptômes d’une phthisie pulmonaire déjà avancée , entra à la Charité pendant le cours de l’été de l’année 1817. Vers l’extrémité supérieure de l’angle obtus que présente sur la ligne médiane du cou le cartilage thyroïde , existait une très-petite solution de continuité, à bords arrondis, pouvant à peine admettre une grosse tête d’épingle , et par laquelle s’échappait un peu d’air avec sifflement toutes les fois que le malade inspirait ou expirait avec force. La voix n’était que faible , sans autre modification. A l’ouverture du cadavre , on ne trouva d’autre altération dans le larynx qu’une petite ulcération arrondie , qui aurait pu admettre un pois ordinaire , et qui était située dans l’angle rentrant formé par l’union des deux lames du cartilage thyroïde, un peu au-dessus de la commissure antérieure des cordes vocales supérieures. Dans l’espace occupé par cette ulcération, la membrane muqueuse était détruite • le fond en était formé par le cartilage thyroïde , qui , au centre , présentait lui-même la

légère perte cle substance d’où était résultée l’ouverture fistuleuse reconnue pendant la vie. Ce qu’il y a de remarquable, c’est que , bien qu’existant depuis près d une année, cette fistule n’avait ni diminué ni augmenté d’étendue. Sa situation rend , d’ailleurs, raison de la conservation de la voix. C’est la seule fois que nous ayons eu occasion d’observer une fistule du larynx chez les phthisiques traités à la Charité depuis plusieurs années, c’est-à-dire près de deux mille individus. Cela prouve du moins que de pareilles fistules sont fort rares.

D’autres conduits fistuleux , n’affectant point les cartilages , peuvent se former dans l’épaisseur même des parties molles du larynx. Chez un phthisique , âgé de 25 ans , la partie postérieure du ventricule droit du larynx présenta une ouverture fistuleuse qui, se dirigeant en arrière et en dehors, allait se terminer en cul-de-sac au-devant du cartilage aryténoïde de ce côté. L’ouverture de ce conduit fistuleux était béante et avait une ligne de diamètre environ • ses bords étaient lisses , arrondis , sans trace d’inflammation , comme eussent été ceux d’une ouverture naturelle ; vers son fond était amassée une matière purulente, jaunâtre et inodore. M. le docteur Gaudet nous a communiqué plusieurs faits recueillis à la Charité , assez analogues au précédent. Dans tous , le conduit fistuleux occupe le même point. On le voit se terminer aux environs d’un des côtés du cartilage aryténoïde , ou bien pénétrer dans l’articulation même de ce cartilage. On pourrait concevoir , par analogie avec ce qui se passe ailleurs, que cette articulation est, dans certains cas, la partie primitivement malade, et qu’elle est le point de départ du trajet fistuleux. Quoi qu’il en soit , dans lé cas que nous avons cité , et dans d’autres semblables, il y avait eu aphonie complète.

Le tissu cellulaire suhjacent au repli de la muqueuse, qui constitue le ligament aryténo-épiglottique , nous a présenté quelquefois une infiltration séreuse assez considérable pour que la membrane muqueuse soulevée vînt former de chaque côté de l’ouverture supérieure du larynx un bourrelet considérable, qui oblitérait en partie cette ouverture. Deux fois nous avons vu cette infiltration annoncée pendant la vie par les symptômes

de l’œdème de la glotte , tels qu’ils ont été décrits par Bayle. Chez d’autres individus nous n’avons observé rien de semblable. Mais ce que nous croyons devoir noter ici , c’est que , toutes les fois que nous avons trouvé cet œdème , il y avait en même temps une laryngite chronique bien caractérisée, de sorte que l’infiltration séreuse n’était, dans les cas observés par nous , qu’un simple épiphénomène. C’est ainsi que , dans la plupart des cas où nous avons rencontré un œdème sous-muqueux du canal intestinal , la membrane muqueuse présentait , dans sa couleur , dans sa consistance , dans son épaisseur , dans la nature des liquides qui la tapissaient , des traces d’inflammation chronique. Ce n’est pas à dire que l’œdème sous-muqueux des intestins ou du larynx ne puisse pas , comme l’œdème sous-cutané , exister sans inflammation ; mais des faits précédents on peut conclure que plusieurs de ces œdèmes doivent être rapportés , ou du moins se trouvent liés à un état inflammatoire de la membrane muqueuse. Ainsi s’infiltre un membre autour d’anciens ulcères cutanés.

84. Après avoir tracé le tableau des principales altérations que nous a offertes le larynx des phthisiques, essayons de rappeler l’ensemble des symptômes qui pendant la vie ont signalé ces altérations.

Les modifications de la voix doivent d’abord fixer notre attention.

Une simple rougeur , avec léger boursouflement de la membrane muqueuse qui tapisse les cordes vocales ou les ventricules, suffit pour changer notablement le timbre de la voix.

L’ulcération de ces mêmes parties de la membrane muqueuse produit dans la voix un changement qui n’est guère souvent plus considérable que celui que détermine la simple tuméfaction de la membrane.

Dans ces deux circonstances , le changement de la voix semble dépendre, 1° d’une accumulation insolite de mucus ou de pus dans les ventricules* 2° de la modification que subissent nécessairement dans leur texture , et par suite dans leur élasticité , les ligaments thyro-aryténoïdiens , lorsqu’ils cessent d’être recouverts par îa membrane muqueuse.

Les ulcérations qui existent en d’autres points de la muqueuse, et spécialement entre les extrémités antérieure ou postérieure des cordes vocales , n’apportent dans la voix aucune modification notable.

Des tumeurs de diverses sortes, qui s’élèvent du fond des ventricules et les obstruent, rendent la voix enrouée et comme râleuse. Une tuméfaction considérable de la muqueuse des ventricules produit le meme effet.

La destruction plus ou moins complète d’une des cordes vocales , l’autre étant intacte , ne produit pas souvent plus de trouble dans la voix que les lésions précédentes ; d’autres fois , au contraire, elle suffît pour produire l’aphonie.

L’aphonie est complète , si les deux ligaments thyro-aryténoïdiens sont simultanément altérés.

L’extinction de la voix est portée au plus haut degré , si les muscles thyro-aryténoïdiens ont subi une des altérations que nous avons signalées.

Ces différents faits confirment pleinement ceux qu’a révélés la physiologie expérimentale.

N’oublions pas, d’ailleurs, que par le seul fait de l’influence nerveuse la voix peut subir un grand nombre de modifications, sous le rapport de sa force, de son timbre, de ses différents tons, sans que l’anatomie pathologique puisse en rendre compte en aucune manière.

La laryngite chronique des phthisiques est une affection le plus ordinairement indolente. Interrogez les malades chez lesquels on trouve , après la mort, le larynx ulcéré et le plus gravement désorganisé : la plupart affirmeront qu’ils ne ressentent tout au plus qu’un peu de gêne ou de chaleur à la gorge, et ce n’est véritablement que dans quelques cas exceptionnels qu’ils accusent une véritable douleur. Dans ce dernier cas, l’ouverture du cadavre ne démontre pas d’autre lésion que chez ceux qui n’ont jamais souffert du larynx. Cette fréquente absence de douleur est ici un phénomène d’autant plus remarquable , que le larynx, dans l’état sain, est le siège d’une exquise sensibilité , comme on peut le prouver facilement par l’expérience suivante : Incisez sur un animal vivant la trachée-artère immédiatement

au-dessous du cartilage cricoïde; introduise^ un stylet par cette ouverture , portez-le dans le larynx ; l’animal témoignera l’anxiété la plus vive ; il fera les plus grands efforts pour se soustraire à la douleur qu’il semble éprouver. Portez le même instrument dans la trachée-artère , enfoncez-le jusqu’à l’origine des bronches ; l’animal restera calme. Cette grande sensibilité du larynx est d’ailleurs en rapport avec la quantité , le volume et la nature des nerfs qui s’y distribuent ; et cependant elle n’est point excitée, ou ne l’est que rarement par le stimulus inflammatoire : tant il est vrai qu’on ne peut pas toujours conclure de ce qui se passe dans l’état sain à ce qui arrivera dans l’état morbide. Ici , d’ailleurs, comme dans mille autres circonstances, il faut admettre comme l’expression d’un fait une susceptibilité infiniment variable suivant les individus , en vertu de laquelle telle lésion d’organe sera indolente chez l’un , et suscitera chez un autre les plus intolérables souffrances* ne s’annoncera dans un cas que par quelques symptômes locaux , et dans un autre cas produira un trouble universel de toutes les fonctions , etc. Plus bas , nous verrons aussi les ulcérations intestinales , si communes chez les phthisiques, se montrer chez eux peut-être encore plus complètement indolentes que les ulcérations du larynx .

Aux principes que nous venons de poser , il y a cependant de déplorables exceptions : ainsi nous avons récemment donné nos soins à une dame qui est morte de phthisie pulmonaire , et chez laquelle un des symptômes prédominants a été une douleur très-vive , insupportable à la région du larynx; cette douleur avait son siège principal vers la partie supérieure de l’organe ; la déglutition était très-pénible. Nous croyons pouvoir conclure d’un certain nombre de faits , que c’est surtout dans le cas où cette dernière circonstance existe , que la laryngite des phthisiques devient une affection notablement douloureuse.

La laryngite chronique ne paraît contribuer à l’augmentation de la dyspnée chez les phthisiques , que lorsque le calibre ordinaire du larynx se trouve notablement diminué dans un point, quelconque de son étendue , soit par une tuméfaction extraordinaire de la membrane muqueuse , soit par une tumeur qui

s’élève de la surface de cette membrane , ou qui , développée dans les parties subjacentes , la pousse au-devant d’elle , soit par un œdème de la glotte , etc.

85. Quel est le rapport du développement de la laryngite chronique avec celui des tubercules pulmonaires? Voici à cet égard ce que nous a appris l’observation.

Chez plusieurs individus l’inflammation du larynx est le point de départ de la maladie. ( Nous avons déjà insisté sur ce point. )

Chez d’autres , ce n’est que pendant le cours de la phthisie pulmonaire , à une époque plus ou moins avancée de celle-ci , que le larynx commence à s’affecter d’une manière grave , comme si , dans ce cas , l’inflammation s’était propagée de bas en haut , suivant ainsi une marche contraire à celle qu’elle avait affectée dans le cas précédent. D’ailleurs, chez les phthisiques, la laryngite consécutive nous semble être beaucoup plus commune que la primitive. Mais dans le cas même où le larynx n’est devenu malade que consécutivement aux poumons , il peut arriver que les tubercules dont ces derniers sont le siège ne soient appréciables que par l’ouverture du cadavre , de sorte que dans des cas de ce genre on serait naturellement conduit à rapporter à la seule affection du larynx , caractérisée suffisamment par l’altération de la voix , on serait , dis-je , conduit à y rapporter la toux , la dyspnée , l’hémoptysie , le marasme , la fièvre hectique ; en un mot , on admettrait l’existence isolée d’une phthisie laryngée. Mais l’observation démontre que rien n’est plus rare que cette dernière affection existant indépendamment d’une phthisie pulmonaire. C’est ce que prouve l’ouverture des cadavres. Ainsi donc , lors même que chez un individu qui présente des symptômes de laryngite chronique avec dépérissement et autres signes de phthisie , rien n’indique l’existence de tubercules pulmonaires , il y a , pour admettre ceux-ci , des probabilités tellement fortes , qu’elles équivalent presque à une certitude. Du reste , dans un certain nombre de cas , ce n’est seulement que par l’autopsie cadavérique qu’on peut acquérir la conviction que les poumons contiennent des tubercules , et que la laryngite , qui semble être la maladie

principale , n’est réellement qu’une affection secondaire. Il en est ainsi , lorsque parmi les nombreux tubercules qui ont envahi le parenchyme pulmonaire aucun n’est ramolli d’une maniéré notable, et lorsqu’autour d’eux le tissu du poumon est resté perméable à l’air. Alors , en effet , l’auscultation et la percussion ne peuvent donner aucun renseignement. D’autres fois, après que pendant un temps plus ou moins long l’affection du larynx a seule été annoncée par des symptômes caractéristiques , la maladie du poumon commence à son tour à manifester son existence , soit que des excavations remplacent les tubercules ramollis , soit qu’autour de ceux-ci le parenchyme du poumon s’enflamme et l’indure.

86. Il ne faudrait pas croire , cependant , que les règles que nous venons de poser relativement à la liaison de la laryngite chronique et des tubercules pulmonaires, soient tellement constantes qu’il iTy ait pas quelques cas dans lesquels une simpte affection du larynx ait pu donner lieu à tous les symptômes de la consomption pulmonaire. Dans sa thèse sur la phthisie laryngée , M. le docteur Pravas a cité deux observations relatives à des cas de phthisie laryngée , terminées par la guérison • tout porte à croire que , dans ces deux cas , l’affection du larynx a existé indépendamment de toute maladie du poumon. Nous consignerons ici l’une de ces observations , qui a été recueillie à l’Hôpital de la Charité , dans le service de M. Fouquier , et qui est fort intéressante sous plus d’un rapport. «

XVe OBSERVATION.

Laryngite chronique 5 état de suffocation imminente 5 trachéotomie pratiquée avec succès. Au bout de peu de temps récidive. Traitement mercuriel. Guérison complète.

Une ouvrière en robes, âgée de vingt-trois ans, fut admise à l’Hôpital de la Charité , le 31 décembre 1821. Elle avait joui pendant long-temps d’une bonne santé, à quelques irrégularités près dans la menstruation. Mais depuis quelques années elle était affectée d’une toux sèche , devenant plus incommode lorsqu’elle se livrait à un exercice plus fort que de coutume. Trois mois s’étaient écoulés depuis qu’elle avait ressenti les premières atteintes de la maladie qui l’obligeait de venir chercher du secours à l’hôpilaî.

Elle rapportait qu’ayant passé la nuit auprès d’une fenêtre ouverte, elle s’était réveillée avec un enrouement considérable et un mouvement fébrile. Elle fit usage d’eau de guimauve et de gomme. Après une quinzaine de jours de ce régime l’enrouement et les symptômes de catarrhe bronchique disparurent : la voix seulement contracta d’abord une dureté qui lui avait été jusqu’alors étrangère, et peu de temps après elle s’affaiblit considérablement. Il est à remarquer que la malade travaillait alors au coton. À celte aphonie se joignait une toux plus fréquente , plus fatigante qu’au" paravant, mais toujours sèche. Par intervalle il y avait un sentiment d’oppression, surtout en montant un escalier, à la suite d’un exercice pénible, ou lorsque le moral était vivement affecté. La respiration était devenue bruyante pendant le temps de l’inspiration. Divers remèdes, entre autres les sangsues à la gorge , les cataplasmes, furent employés : la malade en retira quelque soulagement. Le 30 décembre , les symptômes d’oppression devinrent plus forts; on eutrecours aux sinapismes, aux antispasmodiques et àl’application d’un vésicatoire àlapartieantérieureducou. Il survint des vomissementsbilieux, abondants, qui dégorgèrentlapoitrine et parurcntfacililer la respiration; le soir même, la malade aperçut quelques traces de sang dans la matière de l’expectoration. Antérieurement, les crachats étaient épais el brunâtres. La dernière menstruation avait eu lieu le 27 décembre, et avait duré deux jours. Depuis l’invasion de la maladie les forces avaient constamment diminué; un étatd’amaigrissement avait remplacé un embonpoint ordinaire.

Examinée à la visite du 1er janvier 1822, la malade offrait les symptômes suivants : douleur rapportée sur les côtés du cou , au niveau des grandes cornes de l’os hyoïde; douleur plus légère derrière le sternum, et profondément dans la région dorsale, entre les épaules; exaspération de cette même douleur dans les efforts de la toux , dans la déglutition , et l’acte de la parole , qui se réduisait à un chuchotement. L’inspection de l’intérieur de la bouche n’a montré rien de particulier , si ce n’est quelques inégalités à la paroi postérieure de pharynx, sans ulcération; respiration laborieuse et bruyante par le frottement de l’air à l’ouverture du larynx; facilité plus grande de respirer, lorsque la malade est debout, que lorsqu’elle est couchée ; déglutition s’exécutant avec un bruit comparable en quelque sorte à celui du hoquet. Toux assez fréquente , revenant à peu près tous les quarts d’heure , sollicitée d’ailleurs par les boissons et les efforts que la malade fait pour parler, amenant une matière visqueuse , limpide , dans laquelle nagent des mucosités opaques , mêlées de petites stries sanguinolentes ; elle fait entendre un son particulier , que M. Fouquier compare à celui du croup; de sorte qu’à ce caractère seul on est conduit à présumer une altération du larynx; douleur sentie dans les oreilles, et même dans la tête; dyspnée portée quelquefois jusqu’à la suffocation, et sous l’influence des causes les plus légères; fréquence, petitesse et dureté du pouls; sueurs nocturnes, perte de l’appétit, digestions difficiles. Durant les trois premiers jours

de séjour à l'hôpital, on prescrit de l’eau d’orge , du lait, des gargarismes adoucissants , un julep somnifère , des bains de pied , et on fait suppurer le vésicatoire placé au-devant du cou ; la constipation est opiniâtre. Le 4 janvier , suppression du vésicatoire pour le remplacer par un autre au bas du sternum. Du reste, aucun changement notable dans l’ensemble des symptômes énoncés. Le 5 , respiration plus gênée , sifflante ; constriction du larynx. Même prescription. Le 6 , la constipation continue , la dyspnée est plus considérable, l’occlusion du larynx paraît plus avancée. On prescrit seize sangsues sous la mâchoire. Le 7 , vomissement bilieux; il y a eu quelques selles pendant la nuit. On prescrit un grain de tartre stibié, eau gommée, pédiluves. A la suite de ces moyens la respiration est devenue moins fréquente, plus facile, moins bruyante. Il y a eu du calme pendant la nuit. Le 8 janvier, oppression considérable, douleur derrière le sternum; rougeur de la face. On réitère les sangsues; la diète se compose de quatre bouillons et d’un lait de poule. Le soir, vomissement. Le 9 , occlusion presque complète du larynx, inspiration très-difficile, avec bruit, orthopnée, toux, anxiété extrême, aphonie. Le soir, menace de suffocation. La nuit se passe dans une agitation extrême, tous les accidents augmentent. Le lendemain, 10 janvier, ils étaient au plus haut degré d’intensité. M. Fouquier, jugeant la suffocation éminente, proposaîa trachéotomie, comme le seul moyen qui pût prolonger la vie de la malade ; il en référa d’ailleurs à M. Roux , qui adopta le même avis. L’opération fut pratiquée le jour même. A peine la trachée avait-elle été ouverte, qu’une petite quantité de sang pénétra dans ce canal au moment de l’inspiration. Sa présence empêchant l’air de s’introduire dans les ramifications des bronches, la malade tomba sans connaissance; les artères cessèrent de battre ; une pâleur mortelle s’étendit sur le visage , le froid gagna tout le corps. La respiration était interrompue , les battements du cœur n’étaient plus sentis. Loin de se déconcerter dans cette circonstance critique , l’habile chirurgien introduisit une sonde de gomme élastique dans la trachée-artère, et par des aspirations réitérées il parvint à enlever une partie du sang qui faisait obstacle au passage de l’air. A l’aide de ce moyen la respiration reprit son jeu , la circulation se rétablit; mais la malade restait sans connaissance. La sonde fut fixée dans la trachée-artère par des cordons qui entouraient le cou, et la malade fut transportée dans son lit. Le reste de la journée se passa dans un état presque désespéré; on fut obligé plusieurs fois de désobstruer la sonde, dont le calibre se remplissait de mucosités visqueuses et adhérentes. 11 y eut de fréquentes quintes de toux. Le soir, il était survenu une fièvre très-forte ; la respiration cependant était moins pénible qu’avant l’opération.

Le 11 , la malade n’avait pas encore recouvré la connaissance; on lui donnait à boire au biberon. On avait tenté de substituer à la sonde une canule en argent; mais, outre que ce moyen ayait l’inconvénient de gêner la malade , il permettait encore à l’air un accès moins facile. Le 12, respiration plus libre; la malade commence à reconnaître les personnes qui

l’entourent; la fièvre est moins forte; l’air se partage entre la plaie extérieure et l’ouverture de la glotte; il y a eu de la soif et de la constipation. On prescrit l’eau d’orge gommée et la diète.

Le 13 et le 14, fièvre moins forte, respiration plus libre, et se faisant plus par la glotte que par la plaie. On prescrit eau d’orge avec un quart de lait, potion gommée , julep somnifère, une demi-crème de riz , un lait de poule et trois bouillons.

Le 15 , la plaie du larynx commence à se rétrécir , elle ne rend plus de mucosités ; la respiration se fait très-bien par la bouche ; il n’y a plus de sueurs nocturnes ; le sommeil est assez calme. Le 1 6 janvier , pouls peu fréquent. Le 17 , la parole revient , surtout en appliquant le doigt sur la plaie. Le 18 , pouls faible , petit et peu fréquent; retour de l’appétit. La plaie se ferme , se déterge , et la malade parle de manière à être entendue , sans qu’il y ait besoin d’appliquer le doigt. Le 19 , le pouls à peine fréquent , respiration calme. Le 20 , un peu de toux. Le 21 , fièvre presque nulle; constipation combattue par les lavements. On accorde un peu de nourriture. Le 22, point de toux ni d’expectoration. Le 23, l’aphonie se dissipe. Les jours suivants, la douleur de la gorge disparaît, les forces reviennent, la cicatrisation s’avance. Le 31, très-peu d’air sort par la plaie. On touche les chairs exubérantes avec le nitrate d’argent. La malade a de l’appétit; sa respiration est parfaitement libre. Chacun des jours qui succèdent, l’amélioration fait des progrès. Le 6 février, la plaie touche à sa guérison; on augmente la quantité d’aliments sans qu’il en résulte d’inconvénients. Le 14 février, la fistule aérienne était fermée, et la voix revenue, mais plus sourde que par le passé. Le 1 5 , la malade sortit de l’hôpital , avec recommandation de revenir de temps à autre pour s’assurer si la maladie serait sans récidive.

La malade resta environ huit ou dix jours chez elle sans éprouver d’accidents; tout portait à croire que la guérison était complète. Au bout de ce temps elle vint se présenter à M. Fouquier, se plaignant d’éprouver encore de la gêne dans la respiration, de la douleur à la gorge, des picotements dans cette région, de la toux, du malaise, et de l’agitation pendant la nuit. Elle revint une seconde fois, et, comme les accidents n’avaient fait qu’augmenter, on lui conseilla de rentrer à l’hôpital; ce qu’elle fit le 1 dinars. Elle portait alors à la commissure gauche des lèvres une pustule saillante, large, en partie ulcérée, en partie recouverte d’une croûte qui fit soupçonner l’existence du virus syphilitique. D’autres pustules en grand nombre étaient parsemées sur le cuir chevelu. Des questions adressées à la malade firent connaître que, cinq ans auparavant, elle avait éprouvé une maladie vénérienne, pour laquelle elle avait pris conseil de M. Cullerier; qu elle avait suivi un traitement approprié pendant quelques semaines, et que s’en trouvant très-bien , elle n’avait pas insisté , dans la persuasion que la guérison était complète. Ces renseignements , appuyés des symptômes qui se présentaient , ne laissèrent aucun doute sur la nature de la ma-

ladie, et firent soupçonner que l’ulcération du larynx pourrait avoir des connexions avec elle. En conséquence, la liqueur de Van Swieten et le sirop sudorifique furent administrés. Les premiers jours, la malade s’en trouva très-bien; il semblait, le 8 mars, qu’elle eut un peu recouvré la voix, et que la gêne delà respiration fût moins prononcée. Le 10, une toux un peu plus forte que de coutume fit suspendre la liqueur et le sirop; on les remplaça par des pilules d’onguent napolitain. Le nouveau mode de traitement n’eut d’abord aucun inconvénient. Insensiblement la pustule de la lèvre s’affaisse , prend un aspect plus vermeil et se rétrécit. Le 3 8 , la voix avait reparu , l’oppression avait diminué , l’inspiration ne se faisait plus avec autant de sifflement.

Le 20, la voix se rétablit; gonflement delà joue droite, commencement de salivation. ( Vingt sangsues sous la mâchoire , cataplasme , gargarismes avec Veau de guimauve , potion gommée , cinq bouillons. )

Le 22 mars, purgatif avec la manne; la salivation est très-forte , il y a des ulcérations dans la bouche. Le 23, bains de vapeur pour combattre la salivation. Le 25 , aux moyens déjà indiqués on joint un lavement purgatif : les symptômes vénériens sont dissipés. Le 26 , on a occasion de constater l’heureux effet du bain de vapeur administré contre la salivation. Le 28 , le gonflement de la joue est moindre. Le 29 , on est maître de la salivation ; la malade souffre à peine. Le 31 , la salivation est tout-à-fait arrêtée.

Le 5 avril , la voix était rétablie ; la malade était en état de reprendre le traitement par la liqueur de Van Swieten et le sirop de Cuisinier. Elle continua sans interruption les jours suivants. Les symptômes d’infection vénérienne avaient déjà disparu; il en était de même de ceux qui dépendaient de l’altération du larynx. Ainsi l’aphonie avait cessé: la respiration était aisée ; il n’existait plus de douleur au lary nx. Il n’y avait plus de toux ni d’expectoration , point de fièvre , point de sueurs. Le sommeil était tranquille; les fonctions digestives avaient repris leur activité ; les forces augmentaient d’un jour à l’autre.

Le 12 avril, les règles reparurent, après avoir manqué pendant plusieurs mois. Le 13 , la malade voulut quitter l’hôpital, malgré les représentations qui lui furent faites sur l’incertitude de son entière guérison. On lui fit promettre qu’elle continuerait pendant quelque temps l’usage des mercuriaux. Depuis cette époque, M. le docteur Truchon , alors élève interne à la Charité , a eu occasion de la voir plusieurs fois ; elle a joui constamment d’une bonne santé.

87. De i’ensemlde des faits qui viennent d’ètre rapportés nous tirons les conclusions suivantes : *

1° La laryngite chronique peut exister idiopathiquement, comme la

laryngite aiguë. Mais ce n’est que dans des cas très-rares qu’elle peut déterminer seule des symptômes de consomption. La phthisie laryngée est donc une affection très-peu commune.

2° Dans la plupart des cas où des symptômes de phthisie accompagnent une affection du larynx , ces symptômes doivent être rapportés à des tubercules développés dans le poumon, soit d’ailleurs que ces tubercules aient suivi ou précédé la laryngite.

88. Peut-être serait-ce ici le lieu d’établir un rapprochement entre les diverses lésions que présente si souvent le larynx des phthisiques . et l’affection des fosses nasales des chevaux, connue sous le ternie vulgaire de morve. Dans son beau travail sur cette maladie, M. le professeur Dupuy a démontré que la morve des chevaux était produite par des tubercules développés dans les fosses nasales. Nous avons eu occasion de faire l’ouverture d’un grand nombre de chevaux morveux, et nous avons pu constater combien était exacte l’opinion émise par le savant vétérinaire que nous venons de nommer !

Chez presque tous les chevaux morveux que nous avons examinés, les poumons contenaient des tubercules en nombre et en volume variables. Mais, chez les uns, l’affection du poumon était encore très-légère, à peine quelques petits tubercules étaient disséminés dans son parenchyme, tandis que la maladie des fosses nasales était déjà portée à un haut degré. Chez d’autres , au contraire, de nombreuses et vastes excavations remplissaient déjà les poumons , et cependant l’affection des fosses nasales ne semblait être encore qu’à son début. Enfin, chez d’autres chevaux , les fosses nasales et le parenchyme pulmonaire étaient affectés à un degré à peu près égal.

Suivie dans ses diverses phases de développement , la morve nous a présenté différentes espèces de lésions, qui n’étaient peut-être que les différents degrés d’une même altération.

Souvent, par exemple , les fosses nasales de chevaux phthisiques ne nous ont offert d’autre modification de leur état normal qu’une rougeur plus ou moins vive de la membrane muqueuse avec boursouflement de son tissu, injection et épaississement du tissu cellulo-fibreux qui la double.

Chez d’autres chevaux , de la surface de la membrane mu-

queuse s’élevaient en nombre plus ou moins considérable des granulations arrondies, ressemblant entièrement à des follicules muqueux hypertrophiés , dont l’orifice était tantôt dilaté , tantôt, au contraire, moins apparent que de coutume y autour de ces follicules nous trouvions souvent la membrane muqueuse enflammée; d’autres fois, elle était blanche, ou présentait tout au plus une légère injection vasculaire, soit que l’inflammation antécédente de cette membrane eût disparu, ne laissant d’autre trace que l'hypertrophie même des follicules, soit que ces derniers se fussent enflammés indépendamment de la membrane muqueuse, dont ils constituent un des éléments. Ainsi, journellement, nous observons des altérations isolées idiopathiques des follicules cutanés, la peau qui les entoure restant saine en apparence. Ainsi s’enflamment et s’engorgent de longues traînées de ganglions lymphatiques, sans que le tissu cellulaire qu’ils traversent participe en rien à leur état inflammatoire.

Parmi ces follicules, les uns étaient plus ou moins rouges , d’autres , grisâtres y d’autres avaient une couleur blanchâtre qui semblait due à de la matière purulente qui remplissait leur cavité. Enfin, dans plusieurs, le pus était plus concret, d’un blanc jaunâtre, et il en résultait un petit corps arrondi et friable, qui constituait ce qu’on appelle ordinairement un tubercule, mais qui, par sa comparaison avec les autres granulations qui l’entouraient, ne nous semblait être qu’un follicule malade. Cette matière, dite tuberculeuse, était souvent tellement abondante, qu’elle recouvrait la. plus grande partie de la membrane pituitaire.

D’un autre côté, le tissu cellulo-fibreux, subjacent à la membrane muqueuse, présentait aussi de remarquables altérations. Chroniquement enflammé, il se transformait en une substance blanchâtre, tantôt dure et criant sous le scalpel , à l’instar du squirrhe, tantôt friable et se rapprochant du tubercule.

Enfin, comme terminaison commune de ces diverses altérations , la membrane pituitaire présentait des ulcérations de forme et de grandeur variées, et dont le fond était formé, tantôt par du tissu cellulaire induré que parsemaient souvent de petites masses tuberculeuses ; tantôt par les cartilages eux-

memes, plus ou moins altérés, souvent injectés de sang et tendant à s’ossifier.

Ainsi , chez le cheval comme chez l’homme , la partie supérieure des voies respiratoires ( car chez le cheval les fosses nasales servent beaucoup plus directement à la respiration que chez l’homme) ne s’altère guère d’une manière grave, sans que des tubercules n’existent dans le parenchyme pulmonaire. Les fosses nasales des chevaux morveux nous ont d’ailleurs présenté des lésions à peu près analogues à celles dont nous avons constaté l’existence dans le larynx des hommes atteints de phthisie pulmonaire*

89. En traitant du catarrhe pulmonaire simple, dans le précédent volume de cet ouvrage, nous avons déjà indiqué un certain nombre d’altérations de la trachée-artère et des bronches. Ce sont celles que l’on retrouve avec divers degrés de fréquence chez les phthisiques. Il serait donc inutile d’y revenir ici. Chez plusieurs de ces malades , par exemple , nous avons trouvé des rameaux bronchiciues notablement dilatés • chez un très-grand nombre, les parois de ces conduits nous ont paru considérablement épaissies. Les ulcérations de la membrane muqueuse sont assez communes dans les bronches qui apportent l’air aux lobes pulmonaires les plus remplis de tubercules. Nous avons observé une fois une disposition assez singulière de ces ulcérations. C’était chez un individu dont un des poumons contenait beaucoup plus de tubercules que l’autre. La moitié de la trachée-artère du côté du poumon le plus malade étai t criblée d’ulcérations dans toute son étendue ; l’autre moitié de la trachée en offrait à peine quelques-unes. La surface interne des principaux rameaux bronchiques du meme côté ne présentait plus en quelque sorte qu’une seule ulcération au milieu de laquelle on voyait épars, 1° des espèces de fongosités rougeâtres, débris de la membrane muqueuse ; 2° des fragments de cartilages qui, semblables à des arêtes, se détachaient des parois bronchiques.