MARCHE ET DUREE DES TUBERCULES PULMONAIRES

134. Portai, Bayle et d’autres auteurs ont déjà signalé les nombreuses variétés que présente la phthisie sous le rapport de sa marche et de sa durée. Un espace de deux années nous semble être le terme moyen de la durée de cette affection chez les individus soumis à notre observation dans les hôpitaux. Mais on sent qu’on ne peut plus comparer , sous le rapport de la durée, la phthisie pulmonaire qui frappe les pauvres, les ouvriers , chez lesquels l’absence des soins nécessaires tend à en accélérer la marche , et cette même phthisie , lorsqu’elle sévit chez les gens riches. Chez ces derniers , toutes choses étant égales d’ailleurs, elle doit avoir une durée plus longue.

135. Dans la classe d’hommes qui sont traités dans les hôpitaux , il en est toutefois chez lesquels la phthisie pulmonaire se prolonge beaucoup plus long-temps , et affecte même une marche remarquable par sa lenteur , absolument parlant. Ainsi plusieurs malades toussaient déjà depuis un grand nombre d’années , lorsqu’ils étaient soumis pour la première fois à notre examen. Les hémoptysies abondantes auxquelles ils avaient été sujets ,et la difficulté de respirer qu’ils n’avaient cessé d’éprouver depuis l’époque très-éloignée à laquelle ils faisaient remonter le commencement de leur toux , l’état valétudinaire habituel dans lequel ils étaient restés depuis cette même époque, tout semblait indiquer que chez eux les tubercules pulmonaires , dont l’ouverture du cadavre nous démontrait l’existence , existaient depuis bien long-temps. Mais vraisemblablement ces tubercules n’avaient augmenté que très-lentement de nombre et de volume ; aucune complication n’en avait hâté la marche ; et , en raison surtout d’une heureuse disposition du sujet , ils n’avaient réagi à leur tour d’une manière fâcheuse sur aucun organe important ; de là , la longue absence , ou du moins la bénignité des symptômes , soit locaux , soit généraux. Tel était, par exemple , le cas d’un vieillard , âgé de soixante-seize ans , qui, depuis plus de trente ans , toussait et crachait souvent du

sang, et chez lequel nous constatâmes par lanécropsie l’existence d’une phthisie tuberculeuse.

136. D’autres fois, au contraire, la phthisie pulmonaire affecte une marche très-rapide , et elle peut être alors véritablement considérée comme une maladie aiguë. Mais ici encore se présentent plusieurs variétés que nous allons successivement signaler.

137. Il est d’abord des cas dans lesquels la phthisie pulmonaire se montre avec ses symptômes accoutumés ; mais seulement ces symptômes se succèdent avec une effrayante rapidité. Ici , d’ailleurs , deux subdivisions doivent être établies : tantôt la maladie est aiguë dès son début, tantôt, au contraire, elle ne le devient qu’à une période plus ou moins avancée. Citons quelques exemples de cette première forme de la phthisie aiguë et de chacune de ses deux divisions.

XXXIe OBSERVATION.

Phthisie pulmonaire aiguë ; mort au bout de trois semaines.

Un jeune homme entra à la Charité avec les symptômes d’une entérite légère , qui céda promptement à la diète et à l'usage des tisanes délayantes. Jusqu’alors il n’avait offert aucun signe qui pût faire soupçonner chez lui l’existence de tubercules pulmonaires. Sur le point de quitter l’hôpital , il s’enrhume; au bout de quelques jours, fièvre, amaigrissement, altération des traits. Trois semaines après l’apparition de la toux, sueurs abondantes, telles qu’elles existent dans la dernière période de la phthisie; dernier degré du marasme; pectoriloquie évidente et gargouillement audessous de la clavicule droite. Mort dans la quatrième semaine. Une énorme caverne était creusée dans le lobe supérieur du poumon droit.

XXXIP OBSERVATION.

Phthisie pulmonaire aiguë; mort au bout de cinq semaines.

Un bijoutier, âgé de 18 ans, s’était toujours bien porté jusqu’au commencement du mois de mars 1822 ; avant cette époque il n’avait jamais ni toussé, ni craché de sang, ni senti son haleine courte; quelquefois seulement il avait éprouvé des douleurs entre la clavicule gauche et le sein du même côté. Vers le 6 mars il contracta un rhume. Vers le 15 du même mois, oppression; diminution notable des forces; réapparition de la dou-

leur au-dessous de la clavicule gauche; application d’un grand nombre de sangsues sur ce point; vésicatoire au bras. Cependant l’état du malade s’aggrave chaque jour; il entre à la Charité le 1er avril. A celte époque » fièvre hectique bien caractérisée ; crachats purulents ; gargouillement trèsfort dans toute la partie antérieure du côté gauche du thorax ; dévoiement depuis quelques jours (lichen, décoction blanche). Mort le 16 avril, cinq semaines environ après l’apparition de la toux. Des excavations tuberculeuses multipliées remplissaient le poumon gauche.

XXXIIIe OBSERVATION.

Tubercules pulmonaires n’ayant donné lieu pendant plusieurs années qu'aux symptômes de la phthisie au premier degré. Formation rapide d’une caverne, et mort en onze jours.

Un homme , âgé de 30 ans , ne présentait , lors de son entrée à l’hôpital, que les symptômes d’un catarrhe pulmonaire peu intense. Cependant» depuis l’âge de 25 ans il avait eu plusieurs hémoptysies légères; il était sans fièvre et avait assez d’embonpoint. L’auscultation et la percussion ne nous apprirent rien pendant les dix premiers jours ; au bout de ce temps , il expectora, pour la première fois, des crachats striés , qui furent regardés par M. Lerminier comme formés par un mélange de matière tuberculeuse et de mucus. Le même jour, l’auscultation fit reconnaître un gargouillement très-prononcé sous la clavicule droite. Ainsi , depuis la veille , un tubercule ramolli semblait s’être fait jour à travers les bronches. Le lendemain, l’expectoration était encore plus caractéristique , et la pectoriloquie , qui avait remplacé le gargouillement , annonçait que la caverne s’était en partie vidée. Pendant les huit jours suivants nous entendîmes successivement dans plusieurs points, autour et au-dessus de la caverne principale, un gargouillement qui nous annonça le ramollissement d’autres tubercules, et leur communication, soit avec les tuyaux bronchiques, soit avec la première excavation. Cependant le malade, qui jusqu’alors avait conservé son embonpoint et ses forces , dépérit avec une effroyable rapidité, et succomba onze jours après que l’auscultation eut fait reconnaître l’existence d’une caverne. On trouva au sommet du poumon gauche une excavation tuberculeuse, dans laquelle venaient s’ouvrir d’autres petites cavités anfractueuses.

138. Nous avons vu plusieurs fois des phthisies pulmonaires, qui avaient marché plus ou moins lentement, devenir tout-àcoup très-aigues , consécutivement à une pneumonie intercurrente, à une abondante hémoptysie, ou même à la suite d’une inflammation aiguë de l’estomac ou d’un autre organe. L’âge

critique chez les femmes est aussi une époque pendant laquelle on voit souvent la phthisie pulmonaire, qui jusqu’alors ne s’était annoncée que par des symptômes peu graves ou mal dessinés, changer tout-à-coup de caractère , et affecter une marche aiguë. Aussi , après la période de la vie de dix-huit à trente-cinq ans, signalée par Hippocrate comme étant celle où la phthisie est la plus commune, l’âge critique nous paraît être chez les femmes l’époque où la phthisie pulmonaire frappe le plus de victimes, soit qu’alors, ayant déjà depuis long-temps manifesté son existence, elle prenne un redoutable degré d’acuité, soit qu’elle commence seulement à paraître chez des femmes qui par leur constitution ne semblaient jusqu’alors y avoir été que prédisposées , soit enfin qu’elle se déclare chez des femmes chez lesquelles jusqu’à cette époque rien n’avait porté à en redouter l’invasion.

139. Une autre forme de la phthisie aiguë est celle dans laquelle les symptômes qu’elle produit ne sont pas seulement remarquables , comme dans la forme précédente , par leur rapide succession* mais ce ne sont plus ceux qui caractérisent ordinairement la présence des tubercules dans les poumons.

Ainsi , nous avons vu des individus qui , éprouvant depuis quelque temps une toux très-légère , étaient pris tout-à-coup d’un frisson , suivi d’une fièvre continue très-forte , avec oppression considérable , et quelquefois vive douleur en un point du thorax, particulièrement au-dessous de l’une des clavicules. Ces symptômes semblaient être surtout ceux d’une pneumonie ou d’une pleurésie. Plusieurs des individus qui les ont offerts ont rapidement succombé , et nous avons trouvé , soit au sommet du poumon , soit en un autre point de cet organe , une grosse masse tuberculeuse plus ou moins complètement ramollie , mais ne communiquant point encore avec les bronches. Vraisemblablement chez ces malades la masse tuberculeuse existait déjà depuis un temps plus ou moins long à l’état de crudité. De son ramollissement subit sembla dépendre l’acuité des accidents. Chez d’autres individus, ces mêmes accidents, après s’être montrés d’abord avec une aussi grande intensité , se calmèrent, et la phthisie reprit sa marche ordinaire.

D’autres fois , le développement rapide et simultané d'une grande quantité de tubercules miliaires dans les poumons n’a été annoncé que par une suffocation de plus en plus grande , par une sorte d’asthme aigu. Nous avons cité déjà une observation de ce genre à laquelle nous renvoyons (46.)

140. Enfin , il est des malades chez lesquels le rapide développement des tubercules pulmonaires n’est plus même annoncé par aucun symptôme local. Ces malades ont une toux légère , une expectoration nulle, ou purement catarrhale. Chose remarquable î leur respiration ne paraît point gênée : si l’on percute la poitrine, on reconnaît qu’elle est partout sonore ; si on pratique l’auscultation, le bruit respiratoire s’entend partout grand et net. Cependant il existe une fièvre continue avec des sueurs abondantes chaque nuit ; un amaigrissement rapide a lieu • et les malades, parvenus en un temps très-court au dernier degré du marasme, succombent souvent avant que l’altération du poumon soit devenue plus manifeste. En pareil cas, la seule considération des symptômes porterait à admettre l’existence d’une fièvre hectique essentielle , d’un marasme nerveux ou sans matière ? comme disaient les anciens. Mais l’ouverture des cadavres montre un grand nombre de petits tubercules crus développés dans le parenchyme pulmonaire. L’état très-sain de celui-ci entre les tubercules explique pourquoi la percussion et l’auscultation n’ont donné aucun renseignement. La rapide multiplication des tubercules rend sans doute suffisamment raison et de la fièvre , et de l’altération profonde de la nutrition, et de la promptitude de la mort. Mais pourquoi, dans ce cas, la respiration est-elle restée libre, tandis que, dans d’autres cas absolument semblables sous le rapport de la nature de l’altération et de la rapidité de son développement , la dyspnée a été le symptôme prédominant ? Cette grande différence de phénomènes produits par une même cause est sans doute bien difficile à expliquer; mais c’est là en quelque sorte un fait primitif que nous retrouvons sans cesse dans l’étude des maladies, et d’où nous déduirons un des principes les plus importants de la pathologie , sur lequel repose véritablement tout l’art du diagnostic, savoir, que d’une même lésion peuvent

résulter, suivant les individus, les symptômes les plus différents, toutes choses étant égales d’ailleurs. Cette inconstance de rapport entre la cause et l’effet , nous ne pouvons l’expliquer qu’en invoquant la prédisposition individuelle, l’idiosyncrasie.

141. La longue durée de la phthisie pulmonaire est due souvent à ce qu’elle affecte une véritable marche intermittente; on voit de temps en temps les symptômes qui l’annoncent disparaître plus ou moins complètement, puis se montrer plus tard, s’amender de nouveau pour se reproduire encore , et ainsi de suite. Cette maladie nous offre ainsi l’exemple bien constaté d’une lésion constante qui , en raison de circonstances plus ou moins bien appréciables , ne donne lieu qu’à des symptômes intermittents. Il semble que, pendant cette suspension complète ou incomplète de symptômes, les tubercules restent stationnaires dans leur développement, et qu’en vertu d’une sorte d’habitude le parenchyme pulmonaire n’est plus irrité par leur présence, à l’instar d’autres organes qui supportent , sans trouble de leurs fonctions, la présence de corps étrangers. Mais ici on pourrait demander ce qui prouve que, dans ce que nous appelons état stationnaire des tubercules , ceux-ci existent réellement dans le poumon ; car la plupart des symptômes de la phthisie pulmonaire sont quelquefois produits par une simple bronchite. D’abord nous pourrions dire que , lorsque celle-ci simule une phthisie tuberculeuse , elle est de longue durée et continue , tandis que le retour fréquent de catarrhes pulmonaires , dont chacun ne dure que peu de temps, se lie bien plus souvent à la présence de tubercules dans les poumons. 11 est vrai que l’on pourrait répondre que ces bronchites ne se suspendent ainsi que tant qu’il n’y a pas encore formation de tubercules , et qu’elles deviennent continues une fois que ceux-ci existent. Mais nous invoquerons des preuves plus directes , et pour démontrer la possibilité de la suspension de la marche de la phthisie dans ses divers degrés , nous aurons recours 1° à l’ouverture des cadavres; 2° à des signes qui appartiennent d’une manière si caractéristique à cette maladie , que de leur seule existence nous pourrons conclure d’une manière certaine que le poumon contient des tubercules.

MALAMES DE POITRINE. 277

1° PREUVES FOURNIES PAR l’OUVERTURE DES CADAVRES.