TRAITEMENT

Il résulte de la longue, peut-être trop longue étude que j'ai faite de la rétention menstruelle, que, suivant les espèces, suivant sa durée plus ou moins prolongée et suivant la gravité des accidents qu'elle suscite, on a des indications thérapeutiques très diverses à remplir, ou du moins qu'on peut avoir, pour remplir ces indications qui ne sont pas si diverses qu'elles le semblent, à employer un assez grand nombre de procédés opératoires très différents, ou à recourir à presque tous les agents de la matière médicale. J'ai dû, par conséquent, pour ne pas me perdre dans des détails inextricables, m' abstenir autant que possible d'entrer dans des particularités, me borner à discuter les indications générales, et surtout ne pas chercher à formuler un traitement qui, pour être réellement utile à chacune des malades, doit être approprié à chaque cas particulier, en rapport avec les indications spéciales qu'il présente, et que le tact médical fera beaucoup mieux apprécier à tout véritable praticien que je ne pourrais les lui indiquer. Pour obvier d'ailleurs aux lacunes que ce chapitre pourrait sembler présenter, j'ai pris soin de rapporter dans les chapitres précédents des observations de chacune des variétés de la rétention,' et de les rapporter in extenso, pour que celui qui regretterait de ne pas trouver ici la description

(1) Oulmont, Bulletins de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 1859, t. Y, n* 1, p. 36.

de procédés opératoires peu connus, puisse se reporter à ces observations et y chercher tous les détails désirables, indiqués par ceux mêmes qui ont inventé ces procédés ou les ont employés. De cette façon je serai plus à l'aise pour discuter les indications thérapeutiques qu'on a à remplir dans- les rétentions menstruelles, dont les unes doivent avoir pour but d'obvier à l'obstacle qui entrave l'excrétion, et les autres pour but d'amener ou de favoriser la résolution du travail pathologique, que le trouble fonctionnel a fait naître.

Les premières indications, c'est-à-dire celles qui ont pour but d'obvier a l'entrave apportée à l'excrétion, sont celles qui doivent nécessairement compter le plus de moyens, puisque le trouble fonctionnel peut être symptomatique d'une foule d'états morbides fort divers, et que, par conséquent, pour atteindre le but qu'on se propose et qui peut sembler un, comme par exemple, de guérir une affection catarrhale, il faudra conseiller clans un cas une médication toute différente de celle qui est nécessaire dans un autre, suivant la dialhèse dont cette affection catarrhale est la manifestation. Les secondes indications pourront au contraire être remplies par des médications beaucoup moins différentes, tout en restant subordonnées cependant à l'état constitutionnel de la malade, qui pourra les faire modifier ou les rendre plus ou moins actives. J'ai déjà dit, en résumant ce que chaque espèce de rétention présentait de particulier (1), qu'il fallait tantôt s'adresser de prime abord à l'obstacle qui s'oppose à l'excrétion , tantôt au contraire , avant de combattre celui-ci, faire disparaître l'état morbide qui est venu s'y surajouter et qui est la cause de la persistance du trouble fonctionnel. Je ne reviendrai pas sur ce fait, qui pourrait servir à partager les rétentions menstruelles en deux catégories: comprenant, l'une, les espèces qu'on pourrait appeler chirurgicales, parce qu'elles nécessitent qu'on fasse tout d'abord disparaître par une opération l'obstacle physique qui s'oppose à l'écoulement des règles; comprenant, l'autre, les espèces qu'on pourrait par opposition appeler médicales, parce qu'elles n'exigent point l'emploi de l'instrument tranchant, qui même serait souvent nuisible. Je ne m'arrêterai pas à une semblable division qui tendrait à faire scinder en deux l'histoire

(I) Voyez page 174 et suiv.

d'une seule et même affection, et parce qu'il faut, contradictoirement au programme de M. de Scanzoni (1), qui voudrait faire des gynécologistes une sorte de variété de dentistes, chercher à amener la fusion des différentes branches de l'art de guérir, qui ne se prête point aux décevantes spécialisations que des personnes étrangères à la médecine peuvent seules rêver, et qui sont essentiellement préjudiciables aux malades.

On trouve dans les deux premières espèces de rétention menstruelle, c'est-à-dire dans les imperforations et les oblitérations complètes, congénitales ou acquises après la puberté, du canal vulvoutérin, l'indication formelle, et avant toute autre, l'indication de créer ou de rétablir par une opération la voie d'excrétion, et comme je l'ai indiqué, sans temporisation aucune, pour ainsi dire, afin d'éviter autant que possible la distension des organes génitaux, à laquelle on peut attribuer le passage du sang dans l'abdomen, qui a rendu funestes des opérations très bénignes en apparence. Malgré ce danger, lorsque la voie d'excrétion est rendue imperméable par un simple diaphragme muqueux ou fibreux plus ou moins épais, cette indication ne fait doute pour personne ; mais il n'en est pas de même lorsqu'il y a absence de vagin, ou que l'oblitération occupe toute ou la plus grande étendue de ce conduit, comme je l'ai signalé précédemment (2).

Dans le premier cas, il faut se mettre autant que possible à l'abri du passage du sang dans l'abdomen, en choisissant le moment le plus opportun pour l'opération, en réunissant les meilleures conditions de l'acte opératoire, et en se gardant après celui-ci d'exercer aucune pression de l'abdomen, qui paraissent avoir été, dans l'observation de Locatelli (3), la cause déterminante de l'épanchement intra-péritonéal. Le moment le plus opportun pour faire l'opération est celui dans lequel les organes génitaux sont dans la plus grande inertie possible ; par conséquent je substituerai à l'indication de Dance (k), qui posait en principe, mais au point de vue de la facilité de l'opération, d'attendre qu'une nouvelle menstruation ait ramené une nouvelle distension des organes génitaux, et. ainsi d'opérer au

(1) De Scanzoni, loc. cit., introduction.

(2) Voyez page 174.

(3) Obs. VI, p. 55.

(4) Obs. XIII, p. 74.

moment de la plus grande activité de ces organes, une indication tout opposée. Je proposerais d'opérer huit à dix jours après l'époque menstruelle, au moment où le calme incomplet qui lui succède est bien confirmé et en même temps à une époque qui est assez éloignée de la menstruation suivante. Je proposerais également, au lieu de faire une large incision soit de la membrane hymen, soit du diaphragme vaginal ou du col utérin oblitéré, qui a eu un funeste résultat dans quatre des observations que j'ai rapportées (1), une ponction avec un trocartd'un petit diamètre, comme celui à hydrocèle, de le munir d'une baudruche pour éviter une déplétion trop rapide de la cavité utérine, un retrait brusque de cet organe qui pourrait déterminer par synergie la contraction des trompes, qu'on a surtout a redouter. La crainte de ces contractions tubaires me fait rejeter l'emploi d'une sonde à demeure après la ponction, destinée à assurer l'écoulement du sang, qui, s'il discontinuait, obligerait seulement à des ponctions multiples qu'on répéterait jusqu'au moment où, après l'évacuation de la plus grande partie du sang retenu, on doit, par l'incision la plus étendue possible de la membrane obturante et l'emploi de moyens dilatateurs, assurer la perméabilité ultérieure de la voie d'excrétion.

On trouvera peut-être que c'est accumuler bien des précautions pénibles pour les malades, dans la crainte d'un accident exceptionnel, mais qui, par cela même qu'il est imprévu, peut être amèrement reproché au chirurgien déjà assez malheureux d'un si cruel revers. On trouvera peut-être aussi qu'il y a une sorte de contradiction de me montrer si préoccupé des suites exceptionnellement funestes d'une simple ponction de l'hymen, et cependant, dans le cas d'absence ou de coarctations fibreuses du vagin tout entier, de conseiller une opération qui est si souvent mortelle, que Boyer (2) avait posé en principe qu'on ne devait jamais la tenter.

Ce conseil est basé en premier lieu sur les succès peu nombreux,

1 est vrai, mais bien avérés, d'un certain nombre de ces opérations

que je n'ai pu rapporter toutes (3), mais dont deux des exemples que

(1) Obs. II, p. 34 ; obs. III, p. 35 ; obs. IV, p. 41 ; obs. VI, p. 55.

(2) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. X, p. 447, et observation d'Amussat, voyez p. 39.

(3) Obs. d'Amussat, en note, p. 37. — Obs. de Debrou, en note, p. 46. — Obs. de Willaume, en note, p. 63.

j'ai transcrits sont tellement remarquables, que ces observations (1) peuvent servir de règle de conduite dans des circonstances analogues. 11 est basé en second lieu sur la terminaison à peu près constamment funeste des imperforalions vaginales abandonnées aux seules ressources de la nature, qui est tellement la règle, que Boyer, tout en défendant de rien tenter pour les imperforations vaginales, ne pouvait cependant citer un seul exemple où l'abstention qu'il prescrivait impérieusement eût permis à la malade de vivre. 11 est basé enfin sur la triste condition réservée aux femmes qui ont pu exceptionnellement échapper à la mort par les seules ressources de la nature, et qui traînent ensuite une si pénible existence, que la vie leur est à charge, qu'elles sollicitent incessamment une opération dont les dangers les effrayent moins que la triste perspective de longues années de souffrances mensuellement renouvelées tant qu'elles seront femmes, et celle de l'abandon et de la misère pour leur vieillesse, si elles appartiennent aux classes ouvrières de la société. Toutes ces raisons me font conseiller, dans le cas d'absence ou de coarctation du vagin, d'avoir recours à une opération, si dangereuse qu'elle puisse être, mais en ayant soin, comme pour les imperforations de l'hymen, de ne pas perdre un temps précieux à temporiser, parce que chaque époque menstruelle augmente la distension des organes génitaux. Elles me font conseiller ensuite de choisir, pour pratiquer cette opération, le moment de la plus grande inertie des organes génitaux ; enfin de ne pas déterminer une déplétion trop brusque de la cavité utérine, pour se mettre à l'abri d'un premier danger, celui du passage du sang dans la cavité abdominale, qui a eu lieu dans l'observation de de Haen (2), et dans une observation plus récente de M. Schuh (3), que je regrette de n'avoir pas rapportée. Ce premier point déterminé, il reste à décider quel procédé opératoire on doit employer. Je rejette tout d'abord celui qui a été employé par Antoine Dubois, consistant dans la ponction de la tumeur sanguine par le rectum, parce qu'elle ne peut être qu'une opération palliative, et qu'à cette

(1) Obs. d'Amussat, loc. cit. — Obs. de Debrou, loc. cit.

(2) Obs. IV, p. il.

(3) Obs. de Schuh, Wochenblatl der Zeitschrift der Gesellschaft der Aerzte su Wien, n° 31, 1837.

RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. o05

cause d'infériorité absolue elle joint le danger de pouvoir aussi facilement que toute autre entraîner la mort, comme on peut le voir clans le fait que je transcris en note (1), de l'ouvrage de Boivin et Dugès, seul cas, à ma connaissance, où .ce procédé ait été employé. Il Tant par conséquent chercher à constituer un vagin, soit à l'aide du bistouri, comme l'a fait si heureusement M. Debrou, soit en dédoublant à l'aide du doigt la vessie et le rectum, comme l'a conseillé et exécuté Amussat. Le premier procédé, quoiqu'il présente d'assez grandes difficultés, parce qu'il faut faire cheminer le bistouri entre la vessie et le rectum sans intéresser ni l'un ni l'autre de ces deux organes, est cependant le seul proposable lorsque le vagin est oblitéré et qu'à sa place existe une substance fibro-celluleuse. Mais il n'en est pas de même dans le cas d'absence du vagin, parce que ce premier procédé, s'il a l'avantage de faire parvenir en une seule séance jusqu'à l'utérus et de le ponctionner immédiatement, est alors infiniment

(l) Ous. d'Anloine Dubois (Boivin et Dugès, loc. cit., t. I, p. 272). — Absence congé' nilale du engin. Ponction par le rectum. — Péritonite mortelle.

M. Anl. Dubois fut consulté pour une jeune personne, âgée de seize ans, belle, bien (aile du reste cl d'une familie riche, chez laquelle, à chaque période menstruelle, avaient paru des symptômes de pléthore générale, des douleurs dans l'abdomen et la tuméfaction de l'hypogastre. On y distinguait effectivement une tumeur arrondie, siège d'une fluctuation sourde et équivoque. En examinant la vulve, on ne trouva entre les grandes lèvres qu'un sillon profond, vers le milieu duquel était une ouverture infundibuliforme : c'était l'urèthre. Madame La Chapelle y introduisit avec difficulté son doigt long et mince, et arriva dans la vessie; la sonde apprit que ce canal n'aboutissait qu'au réservoir de l'urine. Le doigt porté dans le rectum faisait sentir, à une certaine hauteur, la même tumeur qu'on reconnaissait à l'hypogastre; plus bas, il ne semblait exister entre l'intestin et l'urèthre, qu'une cloison d'épaisseur médiocre.

M. Dubois restait dans l'incei litinle sur les moyens à employer, lorsqu'il se présenta dans les salles de clinique une fille offrant la même conformation à peu de chose près, mais plus âgée, plus malade et dans un état de danger très imminent. Un trocart fut plongé dans la tumeur à travers le rectum ; il en sortit beaucoup de sang altéré, et il en résulta momentanément un grand soulagement, mais peu de jours après l'inflammation du péritoine enleva l'opérée.

Cette issue n'était pas encourageante, et l'habile professeur ne voulut rien entreprendre d'aussi chanceux chez la première jeune fille.' Le professeur Boyer fut du même avis. M. Dupuvtren fit l'opération. Il plongea un bistouri dans la substance fibreuse et celluleuse qui occupait la place du vagin, dédoubla ainsi la cloison urétro-rectale, et parvint jusqu'à la matrice, sans intéresser ni la vessie ni le rectum. II ouvrit la tumeur et procura, par la sortie du sang retenu, un soulagement considérable; malheureusement des accidents inflammatoires ne tardèrent pas à se développer, et la malade périt en peu de jours. De sorte que l'une et l'autre de ces deux jeunes filles moururent trois ou quatre jours après l'opération.

dangereux à cause du petit espace qu'on a pour faire agir sans accident l'instrument tranchant. Le procédé d'Amussat, beaucoup moins périlleux au point de vue de la lésion de la vessie ou du rectum, est donc préférable; je dois dire cependant que ce procédé, qui paraît très séduisant au premier abord, est suivi, quand on l'applique conformément aux préceptes de son auteur, d'assez nombreux mécomptes. On voit d'abord que la muqueuse des parties génitales externes ne peut être indéfiniment refoulée, et que sous l'influence de la distension qu'on lui a fait subir dans les premières séances, et du travail inflammatoire dont elle devient le siège, elle cède à la deuxième ou troisième séance, et qu'alors les doigts ou le doigt chargés de la refouler se trouvent en plein tissu cellulaire, de sorte que c'est alors une véritable énucléation qui se produit. Il arrive donc qu'on décolle à l'aide du doigt la vessie et le rectum, ce dont Amussat a dû avoir conscience comme-moi, mais ce dont il n'a pas suffisamment prévenu ceux qui voudraient l'imiter. Il résulte de cette perforation de la muqueuse refoulée et de la première énucléation produite, un travail inflammatoire qui , dans mon observation, comme dans celle de M. Amussat, a pu être enrayé, mais qui peut être grave, et qui en tout cas force à suspendre pendant plusieurs jours toute tentative. Il en résulte surtout que toutes les tentatives ultérieures sont très douloureuses et l'emploi des corps dilatants très difficilement supporté pendant le mois nécessaire à une dilatation suffisante pour procéder au dernier temps de l'opération qui exige qu'on introduise un spéculum dans cette plaie, si souvent contuse, pour mettre en communication à l'aide d'une ponction le col utérin et le vagin institué. L'observation d'Amussat à la main, j'ai employé son procédé; il m'est resté, de cette tentative, la conviction que ce procédé sera toujours difficile à appliquer, non pour le mode opératoire, car il est très' simple, mais parce que s'il est facile d'obtenir d'une malade de se soumettre résolument à une opération faite en une fois, il est trps difficile qu'elle ne devienne pas récalcitrante quand cette opération devra être, pour ainsi dire, dix fois renouvelée. Aussi est-il à craindre, si l'on n'arrive pas à modifier le procédé d'Amussat, que le plus grand nombre des malades manqueront du courage nécessaire pour un acte opératoire aussi prolongé, et que, si elles n'y sont pas forcées par la volonté de leurs parents qui se substituera à la leur, elles renon-

eeront à l'opération au moment où l'on n'aurait plus que le dernier temps à exécuter, comme cela est arrivé dans l'observation que j'ai à rapporter.

Observation XLIX. — Absence congénitale de vagin. — Début des accidents vers l'âge de dix-sept ans. — Retour mensuellement périodique de douleurs hypogastriques, à la suite de chacun desquels le ventre augmente de volume par saccades. — Persistance de ces accidents pendant cinq ans. — A cette époque,' défécation et miction spontanées impossibles ; fièvre quotidienne revenant chaque soir. — A la suite d'un effort, douleur vive intra-pelvienne ; évacuation purulente par l'anus. — Foulant quinze jours écoulement sanio-purulent, auquel succède un écoulement de sang qui dure un mois. — Retour de la santé, mais persistance de doideurs mensuellement périodiques très pénibles, suivies chaque fois d'un écoulement sanguin par le rectum. — Six ans après l'établissement de la fistule génito-rectale, emploi du procédé d' Amassât, qiri échoue en partie par suite de l'indocilité de la malade. ■ — Deux mis après l'opération, évacuation des règles par la fistule qui restait comme vestige du vagin crée.— -Après une année d'évacuation des règles par le vagin, suppression de l'écoulement menstruel par cette voie. — Nouvel écoulement des règles par l'anus.

Le 2 juin 1856, on Ire* à la Pitié dans mon service, salle Sainte-Marthe, n° 1, Coloinbain ('Louise-Florence), âgée de vingt-huit ans, domestique, née à Houillière de Gbampagney (Haute-Saône). Elle est venue à Paris pour se faire opérer d'une imperforation du vagin, non-seulement parce qu'elle désire ardemment se marier, mais parce que chaque mois elle est en proie pendant plusieurs jours à des douleurs cruelles, qui toutefois sont moindres que celles qu'elle a éprouvées à une époque antérieure de la vie.

Son père et sa mère étaient, dit-elle, d'une bonne santé; ils sont morts tons deux depuis assez peu de temps de maladies aiguës ; elle a un frère et trois sœurs qui sont tous quatre bien portants. Ses trois sœurs sont mariées; deux ont des enfants, la troisième n'en a point eu ; cependant ses règles sont normales, non douloureuses, elle n'a jamais eu aucune affection des organes génitaux. La malade n'a pas connaissance qu'aucun membre de la famille de son père ou de sa mèr€ ait présenté un vice de conformation quelconque. Il y a assez peu de temps qu'elle sait en être affectée elle-même, bien que depuis dix à onze ans elle ait été en proie à une série d'accidents qui en dépendaient.

Sa première enfance a été bonne; elle jouissait d'une excellente santé, lorsqu'à l'âge de douze ans ses parents l'ont fait entrer, quoique enfant, en service pour être aide de cuisine et emmenée avec une domesticité nombreuse, en Italie d'abord, en Espagne ensuite, ce qui, son peu d'intelligence aidant, rend assez difficile de déterminer l'époque exacte à laquelle elle a commencé

à souffrir du travail de la menstruation. Cependant il semble résulter de l'interrogatoire minutieux auquel je l'ai soumise, qu'on ne peut rapporter à cette cause divers accidents qu'elle a éprouvés à l'âge de treize ans et demi, lorsqu'elle élait en Calabre, et que ces accidents doivent être rattachés h une fièvre intermittente dont elle a été débarrassée six mois après, lorsqu'elle est allée avec ses maîtres habiter Madrid.

De ce moment jusqu'à sa rentrée en France, c'est-à-dire pendant deux ans, sa santé a été excellente ; pendant les dix-huit derniers mois elle a grandi d'une manière très marquée, elle s'est régulièrement développée et les seins ont commencé à se former. Pendant tout ce temps elle est restée forte, bien portante, elle n'a éprouvé aucune douleur lombaire ou abdominale. Il y a, sous ce rapport, un renseignement assez significatif, c'est qu'elle a pu faire pour rentrer en Fiance d'assez longs trajets à dos de cheval ou de mule, sans en être en aucune façon incommodée. On arrive ainsi à déterminer que, jusqu'à l'âge de seize ans ou seize ans et demi, il n'y avait aucun travail pathologique intra-pelvien. Vers cette époque, mais sans qu'il soit possible de faire préciser aucune date, cette jeune fille a commencé à éprouver des douleurs dans le bas-ventre, elle a commencé à s'apercevoir elle-même d'un changement dans son caractère; elle est devenue fantasque, détestable, ce qu'elle avoue elle-même et ce qui malheureusement persiste; enfin son ventre a commencé à grossir à la suite de douleurs, qui revenaient, dit-elle, au déclin de chaque lune, et elle a eu des envies de vomir. Ces envies de vomiront persisté assez longtemps, mais il m'a été impossible de déterminer quand elles ont cessé. Files persistaient encore lorsque la prolongation des souffrances a forcé cette jeune fille, en 1846, c'est-à-dire à l'âge de dix-huit ans, à revenir chez ses parents et à voir différents médecins, dont les uns, malgré ses dénégations formelles, l'ont crue enceinte, les autres hydropique, mais sans que ni les uns ni les autres se soient enquis de l'état des organes génitaux.

Cependant 1846 se passe, les mêmes accidents persistent; l'abdomen à chaque mois se développe un peu plus. En 1847, aux précédents accidents s'adjoignent des crises nerveuses et une fièvre erratique, pour lesquelles on envoie la malade prendre les eaux à Bains, situé à une assez petite dislance de son pays natal. Les eaux améliorent la santé générale, diminuent l'intensité et la fréquence des crises nerveuses, mais ne modifient en rien la prétendue hydropisie, qui n'en continue pas moins de croître à 'chaque mois avec le déclin de la méchante lune, ce qui ne fait pas penser cependant à explorer les organes génitaux. Elle revient chez elle. 1848, 1849 s'écoulent; son état, au lieu de s'améliorer, va chaque mois empirant. Au commencement de 1850, non-seulement les garderobes sont depuis longtemps impossibles sans lavements, mais une sœur de Charité est obligée de la sonder matin et soir, parce qu'elle n'urine plus spontanément. A partir du printemps de cette année 1850, la malade garde presque continuellement le lit, sans le quitter pendant la

moitié de chaque mois, à cause de ses douleurs, et ne pouvant pendant l'autre moitié du mois rester levée qu'une partie de la journée, parce que chaque soir elle est en proie à un mouvement fébrile qui dure toute la nuit.

Malgré tous ces accidents !a malade conservait encore en juillet assez de forces pour pouvoir, eu dehors des époques de recrudescences périodiques de ses douleurs, se promener une partie de l'après-midi. Dans une de ces promenades, poussée par un de ces caprices d'appétit, appelés envies, qu'éprouvent les femmes enceintes, dont elle était obsédée, elle saule du mieux qu'elle peut pour atteindre des cerises qui étaient hors de la portée de sa main ; en retombant sur les pieds, elle éprouve dans le ventre une douleur vive, une sorte de craquement qui se produit, dit-elle, avec un bruit très fort : ce sont ses propres expressions. J'ai eu beau varier les interrogatoires, les faire faire par d'autres personnes, je n'ai pu faire infirmer par la malade ou amoindrir cette assertion. Très souffrante après ce craquement, elle rentre aussitôt du jardin attenant à la maison pour se mettre immédiatement au lit ; en se déshabillant, elle s^perçoit qu'elle a un abondant écoulement de pus par l'anus. Le lendemain, l'écoulement a changé de caractère ; il dure semblable quinze jours, pendant chacun desquels la malade rend en plusieurs fois, à la suite de lavements, la valeur de deux grands vases de saletés, dont il m'a été impossible d'obtenir une description quelconque. Au bout de ces quinze jours, au lieu de ces saletés, elle évacue du sang noir bien caractérisé et en assez grande quantité pendant quatre semaines. La quantité de liquide évacué pendant les six semaines qu'a duré en tout l'écoulement anal, probablement sanguinopurulent d'abord et sanguin ensuite, a été, d'après l'approximation sans doute exagérée de la malade, de vingt litres environ.

Pendant ce temps le ventre diminue de volume, et chaque jour une amélioration nouvelle se produit; de sorte qu'à la fin de l'écoulement, les garderobes étaient possibles sans lavements et qu'on n'était plus obligé de sonder la malade pour la faire uriner. Un mois environ se passe après la fin de l'évacuation sans que des douleurs se manifestent; mais alors elles se reproduisent à peu près semblables à celles que la malade éprouvait antérieurement à chaque recrudescence mensuelle, beaucoup moins violentes toutefois. Après quelques jours de durée de ces douleurs, la malade rend de nouveau du sang par l'anus, mais pendant quelques jours seulement. Depuis lors de semblables accès de douleurs sont revenus chaque mois et se sont terminés chaque fois par un écoulement sanguin par l'anus; mais les douleurs ont été plus ou moins violentes et prolongées, suivant que les règles rectales sont venues à leur époque ou ont été en retard de quelques jours, et alors l'écoulement sanguin a été souvent précédé d'une évacuation peu abondante de pus. Ces douleurs présentent une particularité assez notable : c'est de se faire sentir d'abord pendant vingtquatre ou trente-six heures à la région médiane et latérale gauche de l'hypogastre; d'avoir à ce moment le caractère de douleurs dysménorrhéiques ;

puis, après ce laps de temps, d'être plus vives dans la fosse iliaque droite, qui paraît à la malade se tuméfier; alors les douleurs prennent le caractère d'élancements, et durent avec ce caractère jusqu'à l'expulsion du sang par le rectum. Je rapporterai plus loin ce que j'ai constalé par le toucher dans ces circonstances et qui concorde avec le récit de la malade. Depuis l'établissement de la fistule génito-rectale la santé générale est devenue graduellement bonne, elle n'éprouve plus que quelques accidents nerveux passagers ; mais son caractère est resté difficile. Je dois indiquer cependant que depuis ce moment elle a été sujette à des vomissements de sang, quand les règles sont peu abondantes, et à des érysipèles irrégulièrement périodiques qui se manifestent tous les deux ou trois mois, à l'époque des règles; mais il m'a été impossible de déterminer si la manifestation de ces érysipèles a été liée à la plus ou moins grande difficulté de l'émission des règles par le rectum, ou à la plus ou moins grande quantité de sang perdu qui est toujours peu abondante, le plus souvent en caillots rendus pendant deux jours seulement, après des efforts de défécation. C'est la persistance des douleurs qu'elle éprouve chaque mois qui a poussé clans ces derniers temps une des sœurs de la malade h l'interroger sur sa conformation, a fait constater à cette sœur le vice de conformation qui jusque-là était resté ignoré, et dont la malade, depuis ce moment, désire ardemment être guérie. Les règles viennent d'avoir lieu par l'anus ; elles ont cessé depuis quelques jours, lorsque cette femme entre dans mon service, où elle présente l'état suivant.

Cette fille est grande, forte ; ses épaules sont larges, le système musculaire très développé ; son teint est haut en couleur, les cheveux noirs, gros, assez rudes; la lèvre supérieure est couverte d'un léger duvet pileux assez marqué ; elle a en somme l'aspect d'une femme de la campagne assez grossièrement taillée, qui par sa conformation se rapproche un peu du sexe masculin. Sa constitution paraît excellente, elle semble être d'un tempérament sanguin. Les seins, volumineux, sont normaux ; la glande mammaire est bien développée.

Le bassin est large, bien conformé ; les pubis en particulier offrent leur disposition régulière. Le mont de Vénus est normal, couvert de poils assez nombreux; les grandes lèvres n'offrent rien de particulier; les petites lèvres sont peu développées, mais cependant comme on le voit chez un certain nombre de femmes. L'ouverture de la vulve est petite; la fourchette forme une large bride qui rétrécit d'autant l'ouverture vulvaire. Le méat -urinaire occupe sa position normale, mais il offre une dimension exagérée, surtout dans le sens vertical; il admet avec la plus grande facilité l'introduction du petit doigt, qui pénètre sans douleurs notables jusque dans la vessie. Au-dessous du méat urinaire, à une distance à peu près égale à celle qui sépare l'orifice urinaire du clitoris, qui est normal, on trouve un petit cul-de-sac ovalaire dont le plus grand diamètre antéro-postérieur équivaut à celui d'une pièce de cinquante

centimes. Cet infundibulum, d'un demi-centimètre de profondeur, est tapissé par la muqueuse, qui à ce uiveau ne présente pas le plus petit stigmate d'une cicatrice ; en déprimant ce cul-de-sac, on constate qu'il n'existe derrière lui aucune cavité. Immédiatement au-dessous de la demi-circonférence de cet iniundibulum, et sur un plan un peu antérieur, se trouve le bord falciforme de la bride qui rétrécit l'ouverture vulvaire, et qui paraît être la membrane hymen étalée aplat. L'ouverture anale, un peu reportée en avant, est normale; par le toucher rectal on constate très manifestement que les deux doigts, introduits l'un dans le rectum et l'autre dans l'urèthre, ne sont séparés l'un de l'autre que par une lame de tissu assez mince, souple, formée par l'urèthre d'une part, par les parois du rectum de l'autre, et qu'on peut faire glisser ces deux organes l'unsur l'autre, par suite de la laxité du tissu cellulaire qui leur est interposé. En substituant une sonde au petit doigt introduit dans l'urèthre, on s'assure que le sommet de l'infundibulum vulvaire, qui représente tout le vagin, correspond à ce tissu cellulaire lâche interposé au rectum et à l'urèthre. En introduisant plus profondément l'index dans l'intestin, on arrive à constater que la face antérieure du rectum est en rapport avec l'urèthre d'abord, avec le bas-fond de la vessie ensuite, clans toute l'étendue que devrait occuper le vagin ; que dans toute cette étendue il n'y a d'interposé au rectum et aux organes urinaires qu'un tissu cellulaire lâche, qui ne présente aucune induration qui puisse faire croire à une coarctation fibreuse du vagin, de sorte que cet organe paraît manquer complètement.

Si l'on porte un peu plus profondément l'index dans le rectum, on constate, arrivé à la hauteur où normalement on sent l'utérus, l'existence d'une tumeur assez volumineuse, peu ou pas douloureuse au toucher, mobile, et sur laquelle il est possible de faire glisser légèrement les parois du rectum. Cette tumeur, assez irrégulière , moins étendue d'avant en arrière que dans les autres directions, plus large dans sa partie supérieure, qui dépasse à peine d'un travers de doigt les pubis, que dans sa partie inférieure, se termine inférieurement par un petit appendice conoïde dont le bord gauche fait suite au bord gauche de la tumeur, tandis que son bord droit, très court, forme un angle obtus avec l'évasement qu'offre tout à coup la partie latérale droite de la tumeur, qui, de ce côté, devient convexe. On reconnaît facilement que la partie conoïde qui forme le sommet inférieur de la tumeur, c'est le col utérin incliné un peu à gauche, mais très fortement porté en arrière, de telle sorte qu'il a paru aux diverses personnes qui ont touché cette malade qu'on pouvait reconnaître à travers les parois du rectum l'orifice de ce col regardant en arrière. En combinant la palpation abdominale et le toucher, on arrive à déterminer que la tumeur placée sur la face antérieure du rectum est formée de deux parties distinctes. L'une de ces parties, antérieure et gauche, est constituée par l'utérus, qui est dévié de sa direction normale, de telle sorte que son fond est appliqué contre le pubis, son bord gauche est sur

un plan postérieur an bord droit, et que le col, en même temps qu'il regarde en arrière, est incliné à gauche. L'autre partie de ia tumeur, moins résistante que la première, d'une consistance comme pâteuse, irrégulièrement arrondie, qui forme l'évasement qu'on trouve à droite du col, et dont le sommet largement convexe peut être senli dans la partie externe de la fosse iliaque, parait surajoutée à l'utérus. Cette partie, accolée au bord droit de l'utérus et à la face postérieure de cet organe qu'elle a dévié par la pression qu'elle exerce sur lui d'arrière en avant, de droite à gauche et de bas en haut, semble être un diverticuluni dans lequel le sang menstruel vient se rendre des organes génitaux, avant d'être expulsé par la fistule rectale, mais il m'a été impossible de préciser quelle est la constitution de ce diverticuluni. J:ai senti dans des examens ultérieurs cette partie de la tumeur plus volumineuse, plus molle, et cela lorsque la malade, après les douleurs dysménorrhéiques, éprouvait dans la fosse iliaque droite les élancements qui précèdent la venue des règles rectales. Dans aucun examen il ne m'a été possible de constater l'orifice de la fistule génito-rectale qui donne chaque mois issue au sang menstruel, qui forme souvent dans le rectum, avant d'être expulsé par des efforts de défécation, un caillot assez volumineux. Toutes ces explorations, pénibles pour la malade, ne sont pas cependant sensiblement douloureuses. — Prescription : Un-bain, repos; quatre portions.

Les jours suivants, je priai mes deux honorables collègues MM. Miction et Marrolte de vouloir bien examiner cette malade, ce qu'ils firent, en leur disant que j'avais l'intention d'employer le procédé d'Amussat pour instituer artificiellement un vagin qui me paraissait manquer complètement chez cette femme. Je m'étais décidé à ce parti pour les raisons suivantes : 1° Parce que cette femme présentait une conformation vicieuse exactement semblable à celle pour laquelle Amussat avait imaginé son procédé, et avait réussi sans avoir eu d'accidents sérieux. 2° Parce que si cette opération n'était pas dans ce cas aussi impérieusement indiquée que dans celui d'Amussat, elle offrait aussi moins de dangers d'accidents graves, puisque les organes génitaux n'étaient pas le siège d'une distension tout particulièrement redoutable. 3° En fin parce que ce vice de conformation, en déterminant chaque mois un repos forcé de deux ou trois jours, rendait très difficile à cette fille de trouver une place de domestique, et ainsi de pourvoir à son existence. Je réservais pour plus tard de décider si le mariage serait possible, parce qu'en somme le vagin institué par Amussat était assez imparfait pour qu'on ait donné à sa malade le conseil de ne pas se marier, et que cet avis ait prévalu sur l'opinion tout opposée d'/Vmussat, malgré la prépondérance que devait avoir son conseil, après le succès qu'avait eu son opération, qui avait été d'avance condamnée par Boyer.

Le 6 juin, pour procéder à l'opération, la vessie et le rectum ayant été au préalable vidés, j-.1 fis placer la malade sur le lit à spéculum, en ayant le soin

de faire relever assez fortement le siège. Je plaçai mou interne sur le marchepied de ce lit, à droite de la malade, de manière que de la main gauche il maintînt le bassin, et que le petit doigt de sa main droite introduit dans l'urèthre lui permit d'attirer à lui cet organe, quand je tenterais la dilatation de l'infundibulum vaginal. M. Goupil, placé près du pied droit de la malade, fut chargé au même moment d'exercer, à l'aide de l'index introduit dans l'anus, une traction du rectum en sens inverse de celle de l'urèthre. Je me plaçai directement en face de la malade, entre les deux pédales du lit à spéculum; j'appliquai dans l'infundibulum le sommet du V formé par mes deux index réunis l'un contre l'autre à angle aigu, les ongles tournés l'un en haut, l'autre en bas. Au moment où je commençais à exercer une certaine pression sur le fond de l'infundibulum, MM. Pinaut et Goupil attirèrent, l'un l'urèthre, l'autre le rectum ; la malade se plaignit vivement ; mes deux index s'enfoncèrent jusqu'à l'articulation de la première phalange. Je m'arrêtai à ce moment, parce que j'eus la sensation que la muqueuse n'obéissait plus au mouvement de propulsion, qu'elle résistait de telle sorte, que je devais craindre de la voir se rompre si j'essayais à ce moment de continuer la pression. Cette première tentative assez douloureuse, mais beaucoup moins cependant que je ne l'avais craint, avait réussi parfaitement ; un agrandissement assez considérable de l'infundibulum avait été obtenu, et sans qu'il y ait eu le moindre suintement sanguin. Un morceau d'épongé préparée fut introduit dans la dilatation obtenue, et la malade fut envoyée au bain. — Repos absolu, régime modéré..

Le 7. — A la visite du soir, la malade commençait à se plaindre beaucoup de la douleur cuisante que lui causait l'éponge préparée, elle demandait qu'on la lui retirât. Les douleurs augmentèrent dans la soirée; vers neuf heures, la malade, malgré toutes les recommandations qu'on lui avait faites, enleva le corps dilatant. La nuit fut agitée. A la visite du 7, il fut très difficile de décider la malade à laisser replacer une éponge préparée dans la dilatation, qui était restée au même étal qu'immédiatement après l'opération; il n'y avait pas d'écoulement sanguin. Mais il fut impossible de faire ce jour-là une seconde dilatation, à cause du mauvais vouloir de la malade. C'était le début des difficultés (rue nous allions rencontrer. — Bain, repos. Deux portions.

Le 8. — Je pus recommencer la première tentative de dilatation, et, en procédant de la même manière que la première fois, obtenir près d'un centimètre de plus de profondeur sans avoir encore la moindre effusion de sang. L'infundibulum, à la suite de cette seconde dilatation, offrait 3 centimètres de profondeur, et l'orifice extérieur offrait d'avant en arrière près de h centimètres, par suite de l'angle que forrmient les deux index. J'introduisis un morceau d'épongé préparée. — Bain. Deux portions.

Le 10. — Quoique la malade eut assez vivement souffert ces deux jours derniers de la présence de l'éponge, qu'elle enlève cependant chaque soir,

malgré tontes les recommandations qu'on peut lui faire, j'essaye une troisième tentative de dilatation. L'infundibulum, au lieu de s'être agrandi par l'emploi, il est vrai discontinu, de. l'éponge préparée, parait moins profond et surtout plus étroit qu'après la dernière tentative. Je veux procéder comme aux deux fois précédentes ; mais à la première pression que j'exerce, je sens que la muqueuse ramollie se déchire sur l'ongle de l'index droit, que ce doigt traverse uu mince diaphragme muqueux et qu'il se trouve en plein tissu cellulaire. La sensation a été assez distincte pour que j'aie fait part, avant de retirer mon doigt, de ce qui s'était produit; ce qui avait été d'ailleurs indiqué par une plainte très vive de la malade. Guidé par les doigts de mes aides, j'agrandis latéralement ma fausse route, mais sans oser aller en profondeur avec ce doigt au delà de 2 centimètres, quoique j'eusse pu assez facilement, en dédoublant le tissu cellulaire, arriver a ce moment jusque sur le col. Le doigt revint tâché de sang, et il s'en écoula par l'infundibulum une certaine quantité, exactement comme lorsqu'on a fait avec une sonde une fausse route dans l'urèthre. Au lieu d'une éponge préparée, j'introduisis une petite mèche enduite de cérat, qui fut placée non-seulement dans l'infundibulum muqueux, mais dans la partie du tissu cellulaire déchirée par mon index. — Bain, repos absolu. Une portion.

Le 11. — A la suite de cette troisième dilatation, qui a été beaucoup pins douloureuse pour la malade que les précédentes, elle souffre toute la journée. Le soir, aux douleurs occupant les organes génitaux s'en joignent de beaucoup plus vives, qui se font sentir dans la fosse iliaque droite; quelque temps après le début de celles-ci, elle a un vomissement bilieux. La nuit est mauvaise, nonseulement à cause des douleurs abdominales qu'elle éprouve, mais à cause de l'agitation à laquelle elle est en proie. On trouve ce matin la figure légèrement altérée; la malade a quelques nausées; douleur vive dans la fosse iliaque droite, qui est très sensible à la pression ; fièvre assez marquée. — Prescription : Dix sangsues sur la fosse iliaque douloureuse ; bain, cataplasmes, repos absolu. Eau de Seltz, diète.

Le 12. — La douleur a très sensiblement diminué après l'application des sangsues, cependant elle persiste encore assez marquée à la pression de la fosse iliaque droite. Plus de nausées, la malade demande à manger. Le mouvement fébrile est presque nul. — Cataplasmes, repos. Une portion.

Le 15. — Les accidents inflammatoires ont rapidement disparu; la pression de la fosse iliaque droite ne fait plus reparaître de douleurs ; la malade ne se plaint pas d'en éprouver de spontanées, qu'elle invoquerait volontiers pour se refuser à une nouvelle dilatation. Cette fois je n'employai qu'un seul index, à l'aide duquel je rétablis la dilatation que j'avais obtenue le 10, mais sans avancer plus loin ; cependant le doigt revint maculé de sang. A la mèche cératée employée ces jours derniers je substituai une éponge préparée. — Bain, cataplasmes, repos. Deux portions,

Je laissai passer trois jours sans revenir à une nouvelle dilatation, qui permil cette fois d'introduire dans le vagin institué l'index et le médius; j'avance insensiblement, si bien qu'à la troisième de ces dernières tentatives, faites à un jour d'intervalle l'une de l'autre, la septième depuis le début, j'étais arrivé à obtenir un infundibulum tel, qu'il admettait l'index et le médius introduits rapprochés l'un de l'autre, et à les faire pénétrer jusqu'à l'articulation de la seconde phalange, ce qui donnait, mesuré sur mes doigts, une longueur de 0,055, une largeur au fond de 0,03 et de 0,037 à l'orifice. On sentait au fond de ce vagin le col utérin séparé du doigt par une couche mince de tissu cellulaire, son orifice regardant en arrière et paraissant attiré dans celte direction par des adhérences, mais dont il était impossible de déterminer exactement l'existence. Je priai M. Michon de vouloir bien examiner de nouveau cette malade ; il fut d'avis qu'il fallait obtenir une dilatation un peu plus grande avant d'arriver au dernier temps de l'opération, c'est-à-dire de mettre, à l'aide d'une ponction, le col utérin en communication avec le vagin institué: ce que j'aurais voulu tenter le jour suivant, parce que j'étais obligé de m'absenter, et que je craignais qu'aussitôt mon départ, la malade ne voulût plus se soumettre aux soins nécessaires.

Ce que j'avais craint arriva. Une première interruption eut lieu d'abord à cause de l'époque des règles, qui se produisirent comme à l'ordinaire par le rectum; ensuite tantôt pour un prétexte, tantôt pour un autre, l'introduction de corps dilatants, à laquelle la malade se refusait, devint irrégulière, et surtout ils cessèrent d'être introduits dans la partie obtenue par dilacération du tissu cellulaire. Le vagin presque complètement institué se rétrécit graduellement. Le 2 août, lorsque la malade voulut sortir de l'hôpital, la partie inférieure de ce vagin, revêtue de la muqueuse refoulée, conservait seule ses dimensions ; l'autre partie était réduite à d'assez petites dimensions pour ne plus constituer qu'une fistule très étroite qui jusqu'alors n'avait pas donné issue aux règles.

Pendant huit mois je n'entendis plus parler de cette malade. A cette époque elle \int chez moi ; elle était moins colorée, sa santé paraissait moins robuste qu'à l'hôpital, elle éprouvait différents accidents nerveux. Elle me raconta que depuis sa sortie de l'hôpital elle n'avait pris aucun soin de son infirmité, (pie ses règles avaient continué d'avoir lieu par le rectum, qu'elles avaient été moins douloureuses qu'avant d'habiter Paris, mais aussi que la quantité de sang perdu chaque mois était devenue beaucoup moins abondante. Elle venait me consulter parce qu'elle était à l'époque de ses règles, qui cette fois ne se produisaient pas; qu'elle souffrait comme en 1846, et craignait de voir recommencer la série d'accidents qu'elle avait éprouvés à l'âge de dix-huit ans. Deux jours après elle me fit prier d'aller la voir chez ses maîtres, parce qu'elle ne pouvait quitter le lit à cause de l'intensité des douleurs qu'elle éprouvait; les règles n'étaient pas venues; le ventre était tuméfié, très dou-

loureux à la pression, surtout dans la fosse iliaque droite, où je trouvai une tuméfaction assez considérable mal dessinée: c'était la partie droite de la tumeur antérieure du rectum qui était augmentée de volume. Je fis entrer de nouveau cette malade dans mon service à la Pitié, où le lendemain je lui fis appliquer une douzaine de sangsues sur le point douloureux, qui furent suivies d'un bain chaud et de lavements émollients chauds. Dans la nuit suivante, les règles se produisirent par le rectum et amenèrent un soulagement immédiat. Celui-ci obtenu, je voulus examiner la malade pour savoir de visu ce qui persistait de l'opération; mais, pour éviter cet examen, la malade voulut sortir.

Elle revint à différentes reprises me consulter en 1857 et 1858, tantôt lorsque ses règles en relard déterminaient des douleurs plus violentes qu'à l'ordinaire, tantôt lorsque l'écoulement, bien que peu douloureux, avait été peu abondant, parce qu'elle éprouvait alors des douleurs très vives dans le sein gauche (irritable, mamelle parfaitement caractérisé). Dans différentes de ces consultations je pus la toucher, et constater qu'il n'y avait aucun changement notable dans l'état que j'avais constaté lorsqu'elle était entrée pour la seconde fois dans mon service, si ce n'est la variabilité de volume et de consistance de la partie droite de la tumeur iatra-pel vienne, mais il me fut impossible d'obtenir un examen sur le lit à spéculum.

A la fin de 1858, elle revint non plus cette fois pour des douleurs, mais parce que cinq semaines auparavant, après des souffrances assez vives, elle avait eu, disait-elle, ses règles par la vulve; qu'elle venait, ces jours derniers, de les voir revenir par cette voie, et cette fois après avoir beaucoup moins souffert que lorsqu'elles se produisaient par le rectum ; elle voulait savoir si elle pouvait se marier. Je mis complètement en doute son assertion, et demandai, pour y croire, qu'à la prochaine époque elle vînt pour que je pusse m'assurer par moi-même du fait. Elle vint en effet. Je constatai par le toucher rectal qu'il n'y avait pas de changements très notables clans les particularités indiquées plus haut, seulement que le col utérin était un peu moins reporté en arrière, et qu'en mettant le petit doigt dans l'urèthre et l'index de l'autre main dans le rectum, on trouvait interposé à ces deux organes un petit cordon fibreux du volume d'une plume de corbeau à peu près. Ces deux doigts retirés ne présentaient pas de macules de sang. Il s'en écoulait du vagin institué, que je fus tout surpris de trouver muni de caroncules myrtiformes d'un aspect complètement normal. L'orifice vaginal, petit, peut admettre l'index et le médius; il présente 0,025 de profondeur, il est tapissé par une muqueuse complètement normale. Son fond a l'aspect du fond d'une bourse et est ainsi semblable à ce que devient souvent l'ampoule vaginale après la cessation des règles ; il offre des brides qui interceptent entre elles de petits diverticulcs, dont l'un, gauche, est plus profond, et dans lequel vient faire saillie un petit tubercule dont j'avais constaté l'existence dans les touchers antérieurs. J'épongeai soigneusement le fond du vagin avec un pinceau de charpie, et

j'attendis un instant ; bientôt une gouttelette de sang sint sourdre du diverticule gauche, d'autres lui succédèrent, et bientôt tout le petit vagin fut de nouveau teint de sang. J'épongeai de nouveau pour tâcher de voir le petit tubercule que mon doigt sentait, H me fut impossible d'y parvenir.

J'engageai la malade à entrer de nouveau dans mon service pour qu'on pût tâcher de découvrir le petit hiatus par lequel sortait le sang, et tenter de le dilater avec une corde à boyau, mais en lui disant en même temps que cela exigerait un temps assez long, et que cette dilatation obtenue, je ne l'engageai pas à se marier, parce que le vagin serait toujours si défectueux qu'elle vivrait mal en ménage. Elle ne voulut pas se prêter à un nouvel essai de dilatation qui laisserait persister la restriction absolue que je mettais au mariage. Malgré ma réponse positive, elle revint à différentes reprises pendant le courant de 1859, pour obtenir une réponse favorable à l'objet de ses désirs. En juillet, je l'examinai de nouveau ; les règles venaient sourdre encore du petit diverticule gauche qui chaque mois donnait régulièrement issue au sang menstruel. Les règles étaient toujours beaucoup moins douloureuses cpie lorsqu'elles se produisaient par le rectum.

Malheureusement cette amélioration dans son état ne devait pas durer longtemps ; en octobre, les règles cessèrent de se produire par le vagin, et après des douleurs très vives elles furent expulsées par le rectum. Depuis lors elles sont revenues ainsi, et elles paraissent si douloureuses à la malade, qu'elle est venue en janvier 1860 se soumettre à un nouvel examen pour savoir si l'on pourrait dilater son ancienne fistule vaginale pour recouvrer l'amélioration dont elle avait joui l'année précédente. Malgré toutes mes recherches, je ne pus retrouver ni à la vue ni par le toucher l'ancien tubercule qui était placé dans le diverticule gauche du vagin, quoiqu'on pût cependant constater la persistance de la petite corde fibreuse interposée à la vessie et au rectum. La distance entre le foiiddel'infundibulum vaginal et le col utérin, appréciée en combinant le toucher vaginal et rectal, m'a paru être de 3 centimètres et demi environ qu'il faudrait inciser, si l'on voulait tenter de rétablir l'écoulement des règles par la vulve, mais sans qu'on puisse assurer par avance la possibilité du mariage très ardemment désiré.

On voit, en rapprochant cette observation de celle d'Amussat et de celle de M. Debron, quelles difficultés on éprouve pour conserver le vagin artificiellement institué, et l'impossibilité dans laquelle on se trouve de résoudre la question de la possibilité du mariage avant le résultat final de l'opération, qui ne peut être assuré que lorsque l'écoulement des règles" a eu lieu facilement par le vagin pendant un temps assez long. Ce résultat obtenu, et aussi heureusement que l'a

obtenu l'habile chirurgien d'Orléans par deux opérations successives et après avoir eu le soin de dilater de temps à autre l'orifice du col utérin pour qu'il ne se rétrécisse pas et ne s'oblitère point ultérieurement, la question de l'opportunité du mariage resterait encore indécise, du moins actuellement. On a à craindre que l'accouchement ne soit laborieux, par suite de l'état imparfait du col et par suite des adhérences péritonéales que l'affection des organes génitaux a fait naître, et n'entraîne, comme dans l'observation de M. Debrou, la mort de l'enfant d'abord, et celle de la mère ensuite. Cependant la lugubre terminaison de cette observation n'implique pas qu'on doive nécessairement défendre le mariage ; en effet, en réfléchissant aux particularités que l'accouchement a présentées dans ce cas, on arrive à reconnaître que les accidents auxquels cette malade a succombé peuvent se présenter clans un grand nombre d'accouchements simples, et surtout lorsqu'au lieu d'être simples, ils ont nécessité l'application du forceps, et à croire par conséquent que cette observation n'a point toute la signification qu'on pourrait vouloir lui attribuer. Ce qui rend plus à craindre le développement de ces accidents chez les femmes qui ont été imperforées, mais quel qu'ait été d'ailleurs le vice de conformation, c'est que presque toutes ces femmes, soit pendant la rétention menstruelle, soit à la suite de l'opération qui a été nécessaire, ont été affectées de pelvi-péritonite, et que le travail de la parturition, surtout s'il est laborieux et exige une intervention chirurgicale, fera très facilement renaître l'inflammation du péritoine et pourra entraîner la mort. La crainte de voir un accouchement provoquer de semblables accidents,- qui peuvent survenir presque aussi facilement après toute péritonite antécédente, quelle qu'ait été la cause qui l'a déterminée, ne peut certainement autoriser à défendre d'une manière absolue une gestation, mais elle doit cependant, rendre infiniment réservé dans la réponse qu'on peut avoir à faire sur l'opportunité d'un mariage après la guérison des différents cas d'imperforations.

Je n'indiquerai pas quels sont, dans ces différents vices de conformation ou différentes variétés d'oblitération du canal vulvo-utérin, qui constituent nos deux premières espèces, les divers procédés opératoires- qui peuvent être indiqués, parce que, comme je l'ai dit plus haut, je ne puis entrer dans des particularités qui doivent nécessairement rester à l'appréciation du praticien. Je signalerai seu-

lement que dans une de ces variétés, c'est-à-dire lorsque l'excrétion est entravée par l'adhérence anormale d'une partie du col aux parois vaginales qui accole son orifice à ce conduit, on éprouve souvent, après la résection de cette adhérence, la plus grande difficulté à empêcher qu'elle ne se reproduise, et qu'on est parfois obligé de recommencer l'opération, comme dans l'observation que j'ai empruntée à J.-P. Frank (1). Les dangers du défaut d'excrétion produit par ces adhérences, qui sont le plus souvent le fait de cautérisations du col utérin soit par le fer rouge, soit par des caustiques escharotiques, et les difficultés après l'opération ou les opérations successives qu'elles nécessitent, indiquent- qu'il faut non-seulement prendre après ces cautérisations les plus grandes précautions pour que des cicatrices vicieuses n'aient point lieu,' mais aussi qu'il faut n'avoir recours à ce moyen thérapeutique que dans les circonstances où il est formellement nécessaire. Je ne saurais trop protester contre l'abus intempestif des cautérisations de l'utérus qui peuvent faire adhérer le col aux parois vaginales, ce que j'ai vu tout récemment encore, amener l'oblitération du col (2), ou à un degré moindre déterminer le rétrécissement soit de l'orifice cervico-vaginal (3), soit de son orifice cervico-utérin, et qui peuvent surtout avoir de bien plus graves conséquences, que j'aurai à signaler dans le mémoire consacré à la pelvi-péritonite.

La gravité extrême que peut également avoir l'inflammation de la séreuse pelvienne, qui parfois succède malheureusement à un simple cathétérisme utérin, doit de même rendre infiniment circonspect dans le traitement de la troisième espèce, c'est-à-dire dans le traitement des rétentions menstruelles symptomatiques d'un rétrécissement congénital ou acquis. On peut dire que la crainte de ces pelvi-péritonites très exceptionnellement mortelles, mais dont on a des exemples néfastes, survenues après une seule introduction de l'hystéromètre très méthodiquement faite, doit dominer la thérapeutique de ces rétrécissements. Il faut avoir toujours présent à l'esprit que la plus simple opération pratiquée sur l'utérus peut, très exceptionnellement sans doute, mais peut entraîner la mort en

(4) Voy. obs. de J.:-P. Frank, placée en note, p. 69.

(2) Obs. XI, p. 69.

(3) Page 96. '

quelques jours. La crainte de ces dangers, qui sont surtout à redouter lorsque les organes génitaux présentent leur plus grande activité fonctionnelle, donne, dans cette troisième espèce comme dans les deux premières, l'indication de ne tenter pendant la période menstruelle aucune opération destinée à obvier à l'obstac'e physique, d'attendre pour y avoir recours jusqu'au moment d'inertie incomplète qui succède à l'orage périodique. Pendant celui-ci on trouve à combattre la congestion qui est venue s'ajouter à la lésion ancienne, et qui, bien qu'elle soit la conséquence du rétrécissement, est cependant la cause efficiente du défaut d'excrétion qui, aux mois précédents, finissait par se produire après des douleurs plus ou moins longues. Le moyen de beaucoup le plus efficace de combattre cette congestion, et par là d'amener l'écoulement de la sécrétion cataméniale, c'est l'application sur le col de quatre ou cinq sangsues qu'on fait suivre d'un grand bain tiède, administré près du lit de la malade. J'ai indiqué et indiqué exprès le nombre des sangsues, parce qu'il est, en général, prescrit plus considérable, et je crois inutilement, par suite de la remarque, très simple à vérifier, que quatre sangsues, quand elles prennent bien, remplissent complètement let spéculum plein, de diamètre moyen, à embout, assez long, qu'on doit employer pour cette application, et déterminent alors une émission sanguine égale ou plus considérable que si l'on avait mis dans le spéculum un plus grand nombre de sangsues, dont une partie ne prend point, ou qui, si elles prennent toutes, se gênent mutuellement et tombent plus tôt qu'elles ne devraient. Je n'ai pas, du reste, besoin d'entrer dans le détail de cette application qui est on ne peut plus simple, car peu importe que les sangsues s'insèrent sur le col lui-même ou dans les culs-de-sac vaginaux, ce qui est le plus fréquent. 11 n'y a qu'une précaution à prendre, qui même clans le cas particulier dont nous nous occupons est inutile, c'est de placer un petit bourdonnet de charpie dans l'orifice utérin pour en défendre l'accès aux sangsues. J'ai rappelé cette recommandation, qui a été faite en vue d'éviter aux malades les douleurs, qui cependant ne se manifestent qu'exceptionnellement lorsqu'une sangsue vient à prendre dans la cavité cervicale, parce que l'oubli de cette précaution peut avoir un résultat bien plus désagréable, celui de l'introduction et du séjour momentané d'une sangsue dans la cavité utérine, qui faitperdre toutle bénéfice de l'émission sanguine, comme

nous le verrons dans une observation que je rapporterai dans le mémoire consacré à la pelvi-péritonite.

Lorsqu'à la suite de celle application de sangsues soit sur le col, soit à la partie interne et supérieure des cuisses, quand elle n'a pu être faite au lieu d'élection à cause de l'existence de la membrane hymen ou crime répugnance invincible de la malade, l'écoulement se produit et se produit facilement, il faut le favoriser par le repos absolu au lit et l'usage continu d'applications émollientes chaudes sur le ventre. Mais il faut adjoindre à ces moyens d'autres agents thérapeutiques lorsque l'écoulement ne se fait que d'une manière défectueuse, ou même n'a pas lieu, bien que cependant le col n'oppose plus d'autre obstacle au llux que celui qui résulte de son rétrécissement même; l'indication est alors d'avoir recours aux agents thérapeutiques, qui, d'une part, excitent les contractions utérines, et qui, de l'autre, leur impriment un consensus d'action sans lequel elles s'exercent en pure perle. L'emploi des emménagogues, qui eut été dangereux tant que le col turgescent formait une barrière insurmontable à l'écoulement, devient alors utile, parce que ces agents thérapeutiques régularisent les- efforts de l'utérus, qui souvent restent sans résultai pane qu'ils sont désordonnés. Il semblerait résulter de là que, lorsque la dilatation de l'orifice utérin peut permettre l'issue de la sécrétion cataméniale, l'ergot de seigle devi, lit être le médicament le mieux indiqué; cependant j'avoue qu'après l'avoir essayé plusieurs fois j'ai dû y renoncer, parce que l'augmentation de l'écoulement produite sous l'influence de ce médicament, n'est bien souvent, comme dans l'observation XXVIII (1), obtenue qu'au prix de trop vives douleurs. Je conseillerai de préférence d'avoir recours, pour solliciter les contractions utérines, aux emménagogues proprement dits : armoise, absinthe, rhue, sabine, safran, qui m'ont paru n'avoir d'autre action que celle du seigle ergoté lui-même, être des succédanés de ce médicament, mais moins énergiques et surtout moins douloureux. Ces préparations peuvent être administrées à l'intérieur ou localement en fumigations, ou en même temps sous ces deux formes; j'ai comparé ces deux modes d'administration, il m'a paru que le meilleur mode était de les administrer à l'intérieur, et que la préparation, qui réussissait le

(1) Voyez obs. XXVIII, p. 144.

32â RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.

mieux, était une infusion chaude d'armoise ou de safran, prise par verres à intervalles espacés. Toutefois il y a sous ce rapport un grand nombre d'incompatibilités particulières, impossibles à prévoir, qui doivent faire préférer chez telle malade un succédané dont elle s'est bien trouvée une première fois, à un autre qui pourrait ne pas réussir aussi bien. Quelquefois il est utile d'ajouter à ces infusions théiformes l'usage de la potion emménagogue du Codex, mais bien plus souvent utile d'adjoindre à leur administration une potion antispasmodique, contenant de l'opium et de l'éther, pour combattre l'éréthisme nerveux auquel les malades sont en proie. Du reste, comme je l'ai dit, je ne puis entrer dans des particularités ; c'est au praticien à apprécier les indications diverses qui peuvent exister, et en particulier, celles qui sont fournies par les troubles du tube digestif, qui doivent être remplies tout d'abord ou concurremment aux autres, pour que l'action thérapeutique des emménagogues puisse avoir lieu. L'administration de ces derniers agents thérapeutiques, à moins de contre-indications qui résulteraient de l'existence d'affections des annexes de l'utérus ou de douleurs trop vives qu'ils détermineraient, doit être continuée pendant toute la durée habituelle de la période menstruelle pour assurer l'expulsion complète de la sécrétion cataméniale. Cette époque passée, on continuera pendant quelques jours encore les applications émollientes chaudes sur le ventre ; on prescrira des bains chauds et des injections émollientes pour obtenir l'inertie la plus complète possible des organes génitaux et pouvoir alors obvier, s'il y a lieu, à la coarctation fibreuse de l'orifice utérin qui entrave l'excrétion.

J'ai indiqué précédemment combien il est rare que l'étroitesse seule de l'orifice utérin soit la cause efficiente du trouble de l'excrétion, et combien il est rare, par conséquent, d'avoir à intervenir, que je n'avais jamais eu l'occasion de le faire ; je serai dès lors très réservé sur ce point. Je me contenterai de dire qu'il me semblerait préférable, dans le cas où on aurait à intervenir, d'inciser le col à droite et à gauche à l'aide d'un lithotome, comme cela a été fait dans l'observation XVII (1), et pendant la cicatrisation de maintenir à l'aide de corps dilatants l'agrandissement de l'orifice ainsi obtenu, plutôt que d'essayer d'arriver à ce résultat, sans incision, à l'aide de

(1) Voyez obs. XVII, p. 93.

sondes dont l'emploi devrait alors être continué assez longtemps. Cette préférence m'est inspirée par le souvenir des accidents nombreux, variés, parfois mortels, qui ont. été la conséquence de l'application du pessaire à tige de Simpson, et qui sont assez récents pour que je n'aie pas à insister sur les dangers inhérents à l'emploi de moyens analogues. On peut dire d'une manière générale que la crainte de ces dangers doit dominer la thérapeutique des rétrécissements utérins, non-seulement de ceux qui résultent d'une atrésie ou d'une coarctation de cet orifice, mais aussi de ceux qui dépendent d'une augmentation de volume du col d'une nature quelconque, surtout de ceux qui sont le fait d'une inflammation chronique de la muqueuse cervico-utérine, dont nous aurons bientôt à nous occuper. On trouve dans la période d'acuité de la rétention menstruelle symptomatique d'une augmentation de volume du col, c'est-à-dire dans la période d'acuité de notre quatrième espèce, les mêmes indications à remplir que dans l'espèce précédente. Ainsi on doit solliciter l'écoulement à l'aide de rubéfiants promenés sur les cuisses, d'applications chaudes sur l'abdomen, de fumigations vaginales émollientes ou belladonées, de boissons diaphoniques ou stimulantes comme une infusion de café simple ou additionnée d'une certaine quantité d'eau-de-vie, et lorsque ces moyens échouent, avoir recours à une application de sangsues sur le col, contre laquelle ceux qui n'ont jamais employé ce moyen ont des préventions mal fondées. Cependant je dois dire que la nature maligne de la tuméfaction du col, surtout lorsque la production cancéreuse est arrivée à une période assez avancée de son évolution, comme elle était chez la malade de l'observation XXII (1), doit être, dans un grand nombre des cas de cette espèce, une contre-indication formelle à l'emploi de ces divers moyens thérapeutiques et en particulier à l'application de sangsues sur le col. On est alors souvent forcé de s'abstenir de ces moyens, non-seulement à cause de l'état cachectique des malades, mais même en dehors de cette circonstance, lorsqu'on peut redouter qu'ils ne déterminent une métrorrhagie d'autant plus dangereuse que le sang exhalé dans l'utérus viendrait augmenter la distension dont les organes génitaux sont déjà le siège par le fait du défaut d'excrétion. La crainte de voir dans ces conjonctures

(1) Voyez obs. XXII, p. 114.

survenir la rupture de l'utérus cancéré et le passage du liquide sanio-sanguinolent qu'il contient soit dans le péritoine comme dans l'observation de Latoui>(d'Orléans) (1), soit dans un des organes abdominaux, qui peut être très différent suivant la distension plus ou moins considérable qu'a subie la matrice, ainsi dans l'estomac luimême comme dans l'observation que j'ai placée en note (2), peut donner l'indication de ponctionner sans retard aucun le col utérin pour éviter par cette déplétion, uniquement palliative, uneperforation rapidement funeste. L'appréhension de ces accidents peut même alors, qu'ils ne sont à redouter que dans un temps plus ou moins éloigné, être une raison déterminante de pratiquer l'amputation du col pour certaines productions cancéreuses de cet organe, qui seraient assez limitées pour pouvoir être complètement enlevées par l'instrument tranchant et sans danger d'intéresser le péritoine. Après ces opérations, dont malheureusement on ne trouve qu'exceptionnellement l'indication, il faut avoir le soin de surveiller attentivement la cicatrisation pour éviter de voir, comme dans l'observation XII (3), succéder à l'opération une coarctation fibreuse, puis l'oblitération du col utérin. A plus forte raison la crainte ou l'existence d'une rétention menstruelle peut, dans certaines circonstances, donner l'indication d'enlever par une opération un corps fibreux développé clans le col ou dans le bas-fonds de l'utérus, ou de faire, sans plus tarder, l'ablation d'un polype comme dans l'observation XVIII (h). Je dois cependant répéter la recommandation que j'ai faite si souvent, qu'il ne faut, autant que possible, opérer qu'en dehors de toute époque menstruelle, au moment, de la plus grande

(1) Voyez obs. de Latour (d'Orléans), placée en noie, p. 88.

(2) Observ. extraite de Rusl's Magasin fur 1834 (Duparque, loc. cil., t. II, p. 14). G..., âgée de cinquante-trois ans, ayant cessé d'être menstruée depuis quatre ans,

eut, après un abus de coït, un flux sanguin par la matrice qui se reproduisit à des époques irrégulières. Au bout de quelque temps, le sang disparut et le ventre se tuméfia au point de descendre jusqu'aux genoux. Vomissements répétés d'une matière noirâtre analogue au rnarc de café. — Marasme. Mort. '

A l'autopsie cadavérique on trouva l'utérus énormément développé, à parois minces. Le col était repoussé et oblitéré par une tumeur stéalomateuse existant au côté droit et audessus de ce col. Cet organe contenait une quantité prodigieuse d'une matière analogue à celle que la malade avait vomie et qui remplissait également l'estomac et le duodénum. On trouva une perforation dans un point où l'utérus cl l'estomac ailleraient ensemble.

(3) Obs. XII, p. 72.

(4) Obs. XXIII, p. 121.

inertie des organes génitaux, parce que les manœuvres opératoires, et en particulier rabaissement de l'utérus à l'aide des pinces de Musseux déterminent presque nécessairement l'inflammation du péritoine pelvien, et qu'on doit par conséquent choisir les circonstances, dans lesquelles on aura le moins à craindre que la péritonite ne soit grave. C'est à celte même époque, et en particulier lorsqu'on a, par les divers moyens indiqués pendant la période d'acuité, obtenu la solution de la rétention menstruelle, qu'on doit, dans les autres variétés de cette quatrième espèce, c'est-à-dire dans celles où le trouble de l'excrétion est symptomatique d'une augmentation de volume du col de nature bénigne, chercher à solliciter la résolution de cet engorgement. On comprendra facilement que je ne puis formuler les médications diverses, composées d'applications topiques et d'un traitement interne plus ou moins complexe, qui peuvent être indiquées pour obtenir la résolution de ces tuméfactions du col. Mais j'ai à signaler que, bien que ces tuméfactions du col soient dans le plus grand nombre des cas le fait d'un état inflammatoire, elles sont cependant directement ou indirectement l'expression d'une maladie diathésique, soit que celle-ci les ait fait naître sans cause déterminante, soit qu'elle ait imprimé à l'inflammation, survenue accidentellement, une forme chronique et un cachet tout particulier auquel devront être subordonnées toutes les prescriptions. Je me contenterai d'indiquer qu'il faut pour arriver à cette notion patiemment interroger les antécédents héréditaires des malades, la filiation morbide des diverses affections qu'elles ont présentées, de manière à établir le lieu commun qui existe entre ces antécédents et l'engorgement actuel du col qui chez les jeunes femmes peut être bien plus souvent rattaché à la scrofule qu'à toute autre maladie, dont les manifestations ont lieu, en général, à un âge plus avancé. On parvient à l'aide des renseignements antérieurs et delà coïncidence assez fréquente chez \r> serofuleuses d'un épaississement disgracieux des grandes et des petites lèvres, à déterminer la nature de ces engorgements strumeux du col utérin, qui se développent soit spontanément à l'époque de la puberté, comme on voit apparaître alors certaines déformations du visage à la suite de fluxions pathologiques naso-labiales, ou qui, au contraire, se manifestent postérieurement à la puberté après un accouchement à terme ou prématuré, ou toute autre cause déterminante. Le caractère diathésique de ces engorgements du col, et en par-

ticulier la fréquence relative des engorgements de nature scrofuleuse, font comprendre comment réussissent et dans quelles circonstances sont indiquées les médications iodées ouiodurées et les médications sulfureuses, dans quels autres les préparations arsenicales ou alcalines, et comment surtout sont utiles les bains de mer, les médications thermales, en particulier celle de Saint-Sauveur. Mais je dois dire qu'il faut, dans l'appréciation de l'influence des eaux minérales, tenir compte des avantages, surtout dans les stations presque uniquement fréquentées parles femmes, d'une vie complètement calme et inoccupée qui a pour résultat de forcer les malades, pour échapper à l'ennui, à se coucher à la chute du jour, et à prolonger le sommeil auquel dispose d'ailleurs l'usage journalier des bains. Il faut tenir compte aussi de la sédation générale qui est la conséquence de ces bains chaque jour renouvelés; aussi, s'ils ne peuvent être prescrits aussi fréquents dans la pratique ordinaire que dans les thermes, doivent-ils du moins être très largement conseillés, simples ou médicamenteux suivant les indications. J'adjoindrai à cette prescription de bains fréquents, celle des préparations de ciguë, et, en particulier, celle des pilules de conicine de Guillermont. Je recommande tout particulièrement la ciguë parce que cet agent thérapeutique m'a semblé l'opium des organes génitaux (organes sexuels, seins), et agir dans toutes les affections de ces organes, cancéreuses ou autres, d'une semblable façon, comme un narcotique spécial qui favorise la résolution, lorsqu'elle est possible, en diminuant les fluxions qui résultent des douleurs.

A ces différents moyens thérapeutiques, il est nécessaire, dans le plus grand nombre des cas, d'adjoindre l'emploi des moyens locaux que peut réclamer l'affection catarrhale, qui a été le point de départ de l'engorgement du col ou qui est survenue sous la même influence diathésique que lui, et dont la persistance entretient l'altération de nutrition utérine. Je n'entrerai clans aucun détail à cet égard, parce que j'aurai à revenir longuement sur ce point dans le mémoire consacré à l'étude du catarrhe .utérin, dont chacune des nombreuses variétés, que présente cette affection, comporte des indications distinctes, non-seulement suivant la cause morbide qui a fait naître le trouble secrétaire simple dans certains cas, lié dans d'autres à un état inflammatoire de la muqueuse utérine, mais aussi suivant la diathèse qui éternise le flux leucorrhéique, lorsqu'il est de cause

accidentelle. Ce qui précède fait comprendre que c'est dans le mémoire consacré à l'étude des différents catarrhes utérins que se trouveront exposées les indications thérapeutiques qu'on peut avoir à remplir dans les diverses variétés de rétentions menstruelles, qui reconnaissent pour cause une affection de la muqueuse utérine, dans lesquelles j'ai fait rentrer les dysménorrhées, pseudo-memhraneuses et les déviations dysménorrhéales qui constituent nos cinquième et sixième espèces. J'ai seulement à signaler que, dans ces différentes rétentions menstruelles, analogues aux rétentions urinaires symptomatiqnes d'une cystite du col, on a, comme dans celles qui sont symptomatiqnes d'un engorgement du col, l'indication formelle dans la période d'acuité de favoriser la dilatation de l'orifice utérin par les divers moyens mentionnés pins haut, et. de leur associer bien souvent l'emploi d'antispasmodiques simples ou Combinés à de légers stimulants, à cause de l'éréthisine nerveux ou de l'état constitutionnel que présentent les malades.

Je ne m'étendrai également que très peu sur les indications thérapeutiques des dysménorrhées nerveuses, quoique je reconnaisse qu'elles fassent souvent le désespoir et des malades et du médecin à cause de l'intensité dc> douleurs qui caractérisent leurs crises et de leur cruelle persistance, parce que j'aurai à revenir sur ce sujet en traitant de l'hystéralgie, à laquelle se rattachent ces dysménorrhées, ou plutôt dont elles sont une des modalités de manifestation. Mais je ne puis me dispenser d'indiquer qu'il faut avant tout déterminer si le trouble fonctionnel douloureux est une expression symptomatique, si alors il doit être rapporté à l'anémie, à la chlorose ou à l'hystérie, ou si, au contraire, il semble constituer une névrose spéciale comparable à l'asthme, parce que dans le premier cas la maladie, dont la dysménorrhée n'est qu'un symptôme, dominera la thérapeutique. Elle doit comprendre la médication des accès et celle qui doit être faite dans l'intervalle des époques menstruelles. Dans les accès on doit avoir recours aux narcotiques soit seuls, soit associés à des antispasmodiques ou à des stimulants que j'essayerai d'autant moins de spécifier qu'il est presque impossible de conclure de l'utilité de l'un pour une malade à son efficacité pour une autre; on doit faire en même temps garder le repos absolu au lit, maintenir autour du bassin des applications chaudes, sèches chez les unes, humides et narcotiques chez d'autres; enfin on doit prescrire à

d'autres de grands bains chauds prolongés. La médication nécessaire dans les intervalles des époques menstruelles est surtout indiquée parla maladie dont la dysménorrhée est symptomatique, ou par l'état constitutionnel des malades, et peut, par conséquent, comprendre d'assez nombreux agents thérapeutiques que je n'ai pas à énumérer. Je dois néanmoins indiquer qu'au premier rang des différentes médications destinées à remonter la constitution des malades, simples ou perturbatrices, vient se ranger l'hydrothérapie, qui réussit chez beaucoup de femmes en proie à des affections utérines, dont on a besoin de relever les forces et de calmer la susceptibilité nerveuse. On doit considérer, comme agissant de même, les promenades en plein air, surtout à pied, faites chaque jour jusqu'à commencement de fatigue, qui ont une incontestable utilité dans toutes les dysménorrhées nerveuses, mais surtout dans les dysménorrhées des filles fortes et robustes. Chez celles-ci, lorsque surtout la dysménorrhée est héréditaire, on est parfois obligé de donner aux parents de la jeune fille le conseil de la marier, parce que la conception, en changeant la vitalité de l'utérus, fait souvent disparaître à jamais les orages menstruels, et de ne pas trop différer le mariage, pour que la répétition des accès dysménorrhéiques n'entraîne point des altérations organiques, qui pourraient avoir comme conséquence de déterminer la stérilité et ainsi de perpétuer le trouble fonctionnel douloureux jusqu'à la ménopause.

Cependant je dois dire que ce danger est bien moins à craindre dans les dysménorrhées nerveuses que dans l'autre variété de notre septième espèce, c'est-à-dire lorsque la rétention menstruelle succède à une interruption brusque de l'écoulement des règles (1) par Une impressionphysique ou morale, à cause de la fréquence beaucoup plus grande dans ces circonstances du retentissement morbide sur le péritoine pelvien . Lorsque la suppression survient à la fin de la période menstruelle, et que les accidents sont modérés, on peut se contenter de solliciter le retour des règles à l'aide des boissons diaphoniques et stimulantes, de cataplasmes émollients chauds sur le ventre, de rubéfiants sur les extrémités inférieures, de bains, et attendre pour agir l'époque suivante; on doit le faire surtout si l'on n'a pas toute certitude sur la véracité des renseignements fournis par la malade.

(I) Obs. XXI, p. 112.

Il n'est pas possible de temporiser ainsi, lorsque la cause accidentelle, quia troublé l'excrétion, est venue retentir sur le péritoine; alors on a l'indication formelle de combattre l'inflammation qui s'est adjointe à la rétention, parce que tant qu'elle persistera à une certaine acuité, elle entravera le rétablissement de la fonction, ernpêchera l'expulsion de la sécrétion menstruelle, dont la présence anormale dans les organes génitaux est la cause des accidents. Le meilleur moyen de remplir cette indication est d'avoir recours à une application de sangsues suffisamment nombreuses sur la partie inférieure de l'abdomen, qui, en modérant la péritonite et en diminuant la congestion dont les organes génitaux sont devenus le siège, rend possible l'excrétion, comme cela a eu lieu dans l'observation suivante que M. Descroizilles vient délire (janvier 18*30) à la Société médicale d'observation. Cette observation est tellement intéressante que je n'ai pu résister au désir de la rapporter; elle semble en effet, par la cause déterminante de la rétention, une expérience, pour ainsi dire, instituée exprès pour démontrer différentes propositions de ce mémoire. Elle établit, en même temps, que les faits que j'ai étudiés ne sont pas exceptionnels, ou du moins que s'ils paraissent tels, c'est qu'ils reçoivent une liait autre interprétation que celle que je leur ai donnée, H cela alors même qu'ils sont aussi significatifs que celui que je transcris.

Observation L. — Le second jour de l'écoulement des règles, suppression du flux par l'introduction d'une éponge dans le vagin. — Trois heures après cette introduction, début de douleurs abdominales très vives, qui se [ont surtout sentir dans la fosse iliaque gauche. — Aggravation des accidi ni s le troisième jour, entrée de la malade ci l'hôpital oh le soir l'on constate l'existence d'une tuméfaction antérieure au col et qui se prolonge dans le ligament large gauche. — Col utérin fermé. — ■ Vingt-cinq sangsucs. — Le lendemain matin, amendement très sensible, retour de l'écoulement menstruel. — Amélioration très rapide. — A l'époque menstruel le suivante les règles viennent régulièrement, peu abondantes, elles s'arrêtent après un jour d'écoulement. — Guérison.

Le 5 novembre 1859, entre à la Charité, dans le service de M. Nonat, salle Saint-Joseph, n" 23, Mélanie 11..., âgée de vingt-trois ans, lingère, depuis cinq ans ù Paris.

Elle a été bien portante dans son enfance ; elle a été réglée pour la première fois sans douleurs vives à l'Age de quatorze ans; pendant les deux ou

trois premières années, la menstruation a été parfaitement régulière, plus tard il y eut souvent des interruptions des règles de deux ou trois mois, quoique cependant la santé fût assez satisfaisante, et que cette femme n'eût à se plaindre, à cette époque delà vie, que d'une tendance à l'essouflement et de palpitations quand elle marchait un peu vite. L'écoulement menstruel fut toujours peu abondant et ne dura jamais plus de trois jours. Elle devint enceinte à vingt ans, la grossesse fut heureuse, l'accouchement à terme fut régulier. Mais le lendemain, en entendant une voisine crier au secours, elle se lève; les suites de couches, jusque-là régulières, s'arrêtent, et presque aussitôt elle a un évanouissement qui ne dure pas moins de trois quarts d'heure. Revenue à elle, cette malade est prise, un instant après, de vomissements, puis d'un ballonnement du ventre qui augmente d'une manière considérable les jours suivants. Au bout de quinze jours de séjour chez la sage-femme qui l'avait reçue. pour faire ses couches, comme son état, malgré l'emploi de purgatifs et de moyens émollients, ne s'améliorait pas, cette femme se fait conduire à l'hôpital Beaujon, où elle entre dans le service de M. Barth, qui était alors remplacé par M. Goupil.

A son entrée à l'hôpital on constate l'existence d'un engorgement volumineux qui entoure le col de l'utérus et qui est surtout développé à droite, avec flexion forcée du membre inférieur correspondant; une fièvre intense, un épuisement extrême et par instants un léger délire. Suivant le récit de cette malade très intelligente, et qui donne tous ces renseignements avec une clarté remarquable et avec un cachet de véracité complète, cette affection se serait terminée par suppuration ; du pus se serait écoulé et par le vagin et par le rectum. Au bout de trois mois de séjour à Beaujon où on lui avait appliqué sur la partie inférieure du ventre des vésicatoires volants, des cataplasmes émollients et fait des frictions mercurielles, elle voulut sortir malgré l'avis de M. Goupil. Bientôt elle fut obligée de rentrer dans cet hôpital et d'y rester de nouveau trois semaines pour en sortir alors assez bien portante. Quelques temps après elle put reprendre ses occupations habituelles, les forces revinrent, les douleurs abdominales cessèrent à peu près complètement; enfin les règles, depuis la sortie de l'hôpital sont revenues régulièrement chaque mois, mais plus abondantes et plus douloureuses qu'avant la grossesse.

Elle était cependant assez bien portante le 2 novembre, ses règles étaient venues régulièrement depuis la veille, l'écoulement était régulier; elle s'imagine alors, pour pouvoir avoir des rapports avec son amant qu'elle attend, de s'introduire une éponge dans le vagin pour arrêter ses règles. Le résultat désiré est obtenu, le rapport a lieu assez peu de temps après, mais deux ou trois heures après l'introduction de l'éponge, frissons violents, douleurs intolérables partant des fosses iliaques et se prolongeant dans les reins, nausées, céphalalgies, vertiges. Elle souffre si cruellement qu'elle est obligée de se mettre au lit ; elle passe la nuit dans un état d'agitation très marqué, elle ne

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peut se lever le lendemain ni le jour suivant, tant elle souffre malgré des cataplasmes maintenus en permanence sur le ventre.

! e 5 au matin, les douleurs augmentent à charpie instant, alors elle se décide à venir à la consultation de la Charité. Elle y arrive après avoir tellement souffert pendant la roule qu'elle se trouve mal dans le bureau d'admission. A la visite du soir elle présente l'état suivant :

Cette femme, d'un tempérament lymphatique, a le faciesd'une chlorotique, mais présente cependant un embonpoint convenable, on trouve concordant avec cette apparence anémique l'existence d'un bruit de souffle doux dans les deux carotides, de névralgies intercostales et d'une gastralgie, dont elle a assez vivement souffert dans ces derniers temps, mais ce n'est pas pour cela qu'elle est entrée à l'hôpital.

Elle se plaint de souffrir très cruellement du ventre, la figure porte l'empreinte de la douleur, les traits sont tirés. La langue est couverte d'un léger enduit: inappétence, soif vive; bouche pâteuse, nausées, pas de hoquets ni de vomissements. Le ventre est baliouné, dur, tellement sensible à la pression que les draps eux-mêmes ne peuvent être supportés. La douleur qu'on observe dans les aines, les reins, les cuisses, le creux épigastriqtte est forte, mais elle est surtout cruelle dans la fosse iliaque gauche et à la région lombaire du même côté. Le toucher \aginal est tellement pénible qu'il est impossible de déterminer la position de l'utérus. On peut constater seulement que le col est petit, rie consistance normale, non entr'ouvert, et qu'il est repoussé en tolaiilé d'avant en arrière par une tuméfaction antérieure à cet organe et qui se prolonge à gauche. On ne peut à cause de l'intensité delà douleur préciser ni la forme, ni le volume de cet engorgement, l'ouïs à 90 pulsations, peau chaude et sèche. — Prescription : Vingt-cinq sangsues, dont quinze sur la fosse iliaque gauche, dix sur la fosse iliaque droite. Cataplasmes; limonade; julep morphine.

Le 6, à la \isite du malin, la malade se trouve mieux, le faciès est normal, les douleurs abdominales sont moins vives, le ténesme vésical persiste mais tooins intense qu'hier. Quelques hoquets; constipation. L'écoulement menstruel a reparu depuis ce matin. Pouls à S0 pulsations. — Prescription : Limonade; julep morphine; frictions avec pommade composée d'onguent napolitain et d'extrait de belladone ; cataplasmes ; diète.

Le 7, amélioration très marquée. La nuit a été bonne, la douleur a en grande partie disparu, le ventre est plus souple. Appétit, les hoquets ont cessé, la constipation persiste. L'écoulement sanguin est tari d'aujourd'hui. Pouls 75. — Même prescription : Lavements émollients ; quelques cuillerées de bouillon.

Le 8, état général satisfaisant, réapparition d'une légère douleur au niveau de la fosse iliaque gauche. Le pouls reste à 75 pulsations. — Prescription : Quinze sangsues sur le point douloureux; limonade; eau de Seltz; julep morphine; cataplasmes; lavement émollient; bouillons.

Le 9 et 10, état satisfaisant sous tous les rapports. Langue nette. Appétit, La paroi abdominale est facilement dépressible, le toucher peut être pratiqué avec facilité. L'utérus paraît en rélroflexion. On trouve en avant du col et se prolongeant dans la partie antérieure du cul-de-sac gauche un bourrelet du volume du doigt, lisse, sans artère à sa surface, de consistance pâteuse. — Même prescription, moins les sangsues ; une portion.

Du 16 au 20, l'état s'améliore de jour en jour, le bourrelet péri-utérin a notablement diminué. Il n'y a presque pas de leucorrhée. La malade n'éprouve plus que de légers tiraillements dans les aines pendant la station verticale. — Prescription : Limonade ; eau de Seltz ; cataplasmes ; lavement émollient ; pilule de cynoglosse le soir; bain tous les deux jours; deux portions.

Du 21 au 30, l'amélioration continue, seulement à deux reprises, après une marche prolongée dans le jardin, des douleurs ont reparu dans les fosses iliaques et ont disparu les deux fois après l'application de sangsues qui a été faite après l'apparition de ces douleurs. Le 30, le bourrelet n'est presque plus appréciable au toucher.

Le 3 décembre, les règles paraissent, elles ne durent qu'un jour. La recrudescence, qui s'observe presque toujours dans les phlegmons péri-utérins à ce moment, a été ici à peine appréciable. Dans les jours suivants, la malade n'éprouve plus que des douleurs passagères et peu marquées dans la fosse iliaque gauche. Elle sort de l'hôpital le 12 assez bien portante, mais anémique.

Je crois inutile après les longs développements que j'ai donnés à l'étude des accidents de la rétention menstruelle, d'ajouter aucune réflexion à cette observation, et pouvoir ainsi reprendre l'exposé du traitement au point où je l'ai laissé. J'ai ainsi à indiquer ce qui est nécessaire lorsque l'application de sangsues, plus ou moins nombreuses suivant l'intensité du retentissement morbide qu'a éprouvé le péritoine, mais dont le nombre doit cependant être en général assez limité, a déterminé la production au dehors de la sécrétion menstruelle, dont le défaut d'excrétion a été la cause de tous les accidents. On doit alors favoriser l'écoulement sanguin par le repos absolu au lit, des applications émollientes chaudes sur l'abdomen, et par des boissons chaudes légèrement stimulantes, au risque de voir survenir, sous l'influence de ces moyens, une perte de sang plus considérable que celle qui se produit ordinairement aux époques menstruelles, et qui, dans ces circonstances, est le résultat non-seulement de l'expulsion du retentum menstruel, mais aussi d'une légère métrorrhagïe qui, au lieu d'être nuisible, doit au contraire être considérée comme favorable. Aussi, au lieu de penser à supprimer cette

légère métrorrhagie qui tend à faire disparaître la congestion, dont les organes génitaux sont devenus le siège par suite du travail pathologique qu'ils ont eu à subir, doit-on plutôt favoriser celte sorte de crise naturelle, qui vient spontanément mettre un terme aux accidents s'ils ont été modérés. Lorsqu'ils ont été ainsi, avec la cessation de l'hémorrhagie survient le retour à la santé, de sorte qu'il esl possible de permettre à la malade, après quelques jours de repos encore, de reprendre ses occupations. Mais on doit lui recommander d'une manière toute spéciale de prendre les plus grandes précautions à l'approche de l'époque menstruelle suivante, et de favoriser l'écoulement sanguin, non-seulement pour éviter le retour des accidents auxquels elle a été en proie, mais aussi pour que cette menstruation, si elle est régulière et même un peu plus abondante que de coutume, fasse disparaître les derniers vestiges de l'affection qu'elle vient d'éprouver.

On doit se montrer plus sévère si les accidents, au lieu d'être auss i légers que je viens de l'indiquer, ont été plus marqués, si après la cessation de l'écoulement sanguin des douleurs abdominales persistent, si à celles-ci coïncide de la sensibilité dans les culs-de-sac latéraux du vagin, et surtout une tuméfaction plus ou moins marquée d'un ou de plusieurs de ces culs-de-sac. Il faut alors faire garder à la malade le repos au lit, sinon absolu, au moins aussi absolu qu'il est possible de l'obtenir, car c'est la prescription peut-être la plus importante, mais aussi la plus pénible pour les malades, faire continuer l'emploi des applications émollientes chaudes, cataplasmes et injections, jusqu'au retour de l'époque menstruelle suivante. A ce moment, si des douleurs se manifestent, il faut sans tarder d'un instant appliquer des sangsues sur le col, solliciter l'écoulement et favoriser son abondance pour obtenir à cette seconde époque, et par les mêmes moyens que dans les premiers cas, une guérison semblable, seulement plus tardive d'un mois. Mais je dois placer ici, où je viens parler à différentes reprises d'émissions sanguines et surtout d'application de sangsues sur le col, qui, bien qu'en petit nombre, amènent une déplétion locale plus favorable que celle qui suit l'emploi de sangsues plus nombreuses placées sur tout autre point, une remarque très importante, c'est qu'il faut dans les maladies des femmes, être très réservé dans l'emploi des émissions sanguines, n'y avoir recours que dans les circonstances où elles sont

rigoureusement indiquées et dans des limites convenables. Ce n'est pas à dire qu'il faut marchander le nombre des sangsues lorsqu'il y a une péritonite grave, ou lorsqu'on a la crainte fondée qu'elle peut le devenir, l'indication dans cette circonstance est formelle ; mais il est bien rare, la péritonite amendée et la péritonite menstruelle s'amende vite, qu'on ait à y revenir avant l'époque menstruelle suivante, si l'on ne se croit pas obligé de recourir à des sangsues pour une douleur insignifiante qui reparaît, ou pour un faux pas de la malade qui est venu retentir sur le péritoine en voie de cicatrisation (1), qu'on risque de troubler par cette médication.

Je n'insisterai pas davantage sur ce point, je me contenterai de rappeler que le travail de la cicatrisation se fait mieux et plus vite chez les gens d'une bonne et vigoureuse constitution que chez les sujets débiles, et de dire qu'il faut, par conséquent, éviter de rendre cachectiques par des émissions sanguines immodérées les malades affectées de péritonite, etsurtout de le faire lorsque l'inflammation de la séreuse est arrivée à la période d'organisation des fausses membranes, qui s'accompagne constamment de douleurs. La même raison doit engager à ne pas laisser les malades à une diète trop sévère, c'est là un point très important ; il faut aussitôt le premier amendement de la péritonite leur donner des bouillons, et arriver bientôt à l'usage de viandes rôlies ou grillées, à l'administration d'une certaine quantité de vin de Bordeaux et même de vin de quinquina. Il faut se souvenir du précepte : Sanguis spasmos solvit ; de cette manière on évitera aux malades non-seulement bien des douleurs, mais bien des récidives du travail inflammatoire lui-même qui, chez lescachectiques, renaît pour la moindre Cctuse, se reproduit après une circonstance accidentelle qui eût été sans action, si la constitution eût été moins déprimée par des pertes de sang trop considérables.

Ce que je viens de dire indique quelle est mon opinion sur la valeur non-seulement des saignées dérivati-ves, qui faisaient partie du traitement complexe formulé par Lisfranc pour toutes les affections utérines indistinctement, et qui par cela même- n'était approprié à aucune, mais aussi sur' celle des petites saignées révulsives préconisées par M. Nonat, qui, après un amendement momentané, que je me plais à reconnaître, et qui est dû à l'action perturbatrice

(1) Voyez obs. précédente, p. 332.

RETENTION DU FLUX MENSTRUEL. o35

qu'elles exercent, ont le très grand inconvénient d'affaiblir les malades, pour ainsi dire en pure perle, et, lorsqu'on les répète, de produire une cachexie anémique qui éternise la lésion elle-même qu'on a en vain espéré taire disparaître de vive force. J'avoue même que je rejette l'emploi de la saignée dans la péritonite plus ou moins généralisée, qui se manifeste lorsque la persistance de la rétention menstruelle a amené, lors d'une des exaeerhations périodiques qui la caractérise, le passage du sang des organes génitaux dans l'abdomen e! donné lieu à une hématocèle. Dans la période d'acuité des accidents, qui surgissent plus ou moins graves immédiatement à cette migration sanguine, il faut couvrir la partie inférieure du ventre de sangsues plus vu moins nombreuses, les faire abondamment saigner par L'emploi de très larges mais très minces cataplasmes chauds, soil simplement émollients, soit largement laudanisés el dont l'usage d. -via être très longtemps continué, seul ou associé à des onctions très étendues d'onguent napolitain. Pendant cette période d'acuité, les bains, qui seront utiles plus tard, du moins dans celle variété d'hématocèle, tandis qu'ils sont nuisibles dans d'autres et en particulier dans la variété métrorrhagique, sont contre-indiqués, non par eux-mêmes, mais à cause des mouvements qu'ils nécessitent des malades, qui doivent être complètement immobilisées dans une position telle que les parois abdominales soient dans le plus grand relâchement possible el que la respiration soit facile. Il faut clans le même but empêcher ou-tâcher de suspendre les vomissements par l'abstinence des boissons, qu'on remplace par quelques tranches de citron maintenues dans la bouche et dont la malade exprime doucement le jus, par l'emploi de la glace en tout petits fragments, de l'eau de Seltz très parcimonieusement mesurée, ou souvent mieux par l'administration de petites cuillerées de potion anti-émétique de Rivière.

.Mais ces moyens restent souvent insuffisants ; lorsque les vomissements sont abondants et surtout lorsque la péritonite prend le masque du choléra, il faut avoir recours à l'opium employé largà manu. 11 faut, en même temps qu'on essaye de modérer le flux intestinal par de très petits lavements fréquemment répétés, contenant presque autant de laudanum que d'eau pour qu'ils puissent être gardés, administrer par la bouche, soit du laudanum de Sydenham, soit de l'extrait thébaïque donné en pilule de 0,01 d'heure en heure, jour et nuit, jus-

qu'à narcotisme. Si l'opium, ainsi administré, aidé même de l'application au creux épigastrique d'un large vésicatoire camphré qui, aussitôt pris, est pansé avec de l'hydrochlorate de morphine, échoue ou ne réussit qu'à supprimer le flux intestinal, qui ordinairement cède assez facilement à cette période, mais ne modère point les vomissements, qui parfois persistent incoercibles alors même que les autres symptômes de la péritonite se sont amendés, il faut alors substituer à l'opium, soit la belladone, soit la strychnine. J'ai réussi dans certains cas avec l'opium, clans d'autres avec la belladone poussée jusqu'au narcotisme, et dans d'autres plus nombreux par la strychnine donnée à dose successivement croissante de 0,001 par jour jusqu'à 0,005 dans un julep administré par cuillerée à café de demi-heure en demi-heure. Mais j'avoue n'avoir pu déterminer d'avance dans quelles circonstances l'opium échourait, ni quand on devait lui substituer plutôt la strychnine que la belladone pour arrêter l' épiphénomène vomissement, qui aggrave singulièrement la position des malades. J'ai, sous ce rapport, à faire une remarque très importante, c'est qu'il faut dans ces circonstances éviter autant que possible de toucher les malades parce qu'on voit souvent après chacune de ces explorations vaginales reparaître les vomissements et parfois reparaître aussi inquiétants qu'avant l'amendement obtenu par la médication. Je n'ai pas besoin d'insister sur ce point, parce qu'il n'y a pas un praticien qui n'ait été frappé des mauvais effets des explorations fréquentes, non-seulement dans la période aiguë de la pelvi-péritonite, mais même dans la période chronique.

Lorsque les accidents aigus de l'hématocèle qui a suivi le passage du sang dans l'abdomen, se sont amendés, on a un certain nombre d'indications à remplir, car je ne crois pas, contradictoirement à l'avis de quelques-uns de mes collègues et de M. Oulmont en particulier (1), qu'on puisse se contenter uniquement et dans tous les cas d'une médication expectante. Je rejette l'expectation absolue, posée comme une règle par M . Oulmont, parce que cette abstention de toute médication, acceptable seulement comme une foraïule générale de traitement de l'hématocèle considérée irrationnellement comme une maladie, exactement comme elle pourrait l'être pour toutes les varié-

(I) Oulmont, Bulletin de la Société de médecine des hôpitavec de Pari<, t. IV, n" 1, p. 35.

té? de l'hémoptysie érigée en entité nosologïque, cesse d'être même proposable lorsqu'on a étudié la question. On est alors convaincu que, si l'expectation n'est pas directement nuisible, elle est, ce qui ne vaut guère mieux, entièrement défectueuse, parce qu'elle ne remplit aucune des indications, qui se présentent dans les diverses variétés d'une affection qui, loin d'être idiopathique, n'est qu'un symptôme de lésions ou de maladies différentes, ce dont mon honorable collègue et ami a complètement oublié de tenir compte. Je conseillerai donc, contradictoiremenl à son opinion, d'avoir recours, comme l'a indiqué mon collègue et ami M. Aran (J), à des applications de sangsues dans les variétés où les émissions sanguines ne sont pas contre-indiquées, comme elles le sont par exemple dans quelques-unes des variétés de l'hématocèle métrorrhagique. Je conseille d'y avoir recours en particulier dans l'hématocèle symptomatique de rétention menstruelle dont nous nous occupons, afin de bâter par celte médication la résorption du caillot sanguin. Pour moi la résorption plus rapide de l'épanchement sanguin sous l'influence d'applications de -.ingsues est un fait certain ; je crois que si M. Oulmont l'a nié théoriquement, c'esl qu'il ne s'esi pas rendu compte que ces émissions sanguines, en sollicitant la résolution de l'inflammation chronique dont le péritoine est le siège, mettent les parois du kyste péritonéal dans des conditions plus favorables à l'absorption du caillot qu'il contient, mais surtout parce qu'il n'a jamais employé cette médication et constaté la diminution de la tumeur qui lui succède et qui est si manifeste qu'il n'eût alors conservé aucun doute sur son efficacité. Du reste, je ne conseillerai pas cette médication indistinctement dans tous les cas, et surtout je ne conseillerai pas clans tous les cas des applications de sangsues nombreuses, répétées chaque jour en en diminuant le nombre pendant huit ou dix jours, comme l'a formulé M. Aran (2); je les prescris seulement lorsqu'elles me paraissent indiquées. Je trouve l'indication, chez les femmes qui ne sont pas trop profondément débilitées, de faire une application de quatre ou six sangsues sur le col utérin, deux ou trois jours après l'amendement des accidents aigus de la péritonite, lorsque l'inflammation péritonéale donne encore lieu, à cette époque, à des

(1) Aran, Bulletins de la Société médicale des hôpitaux, toc. cit., p. 35.

(2) Aran, lue. cit.

douleurs assez marquées, et de revenir deux ou trois jours après à une application semblable si une sensibilité assez vive à la pression de l'hypogastre ou au toucher vaginal persiste, puis alors d'attendre l'époque menstruelle suivante, pour y avoir recours de nouveau. Quant à cette dernière application, elle est, pour ainsi dire, de nécessité dans la variété d'hématocèle dont nous nous occupons ; il faut, dès que se manifeste la première douleur, qui annonce le début du travail cataménial, sans tarder, pour ainsi dire, d'une heure et presque sans se préoccuper de l'état constitutionnel des malades, mettre des sangsues sur le col utérin pour solliciter sa dilatation et ainsi déterminer l'excrétion, qui sera suivi de la résorption, parfois excessivement rapide, de l'épanchement sanguin intra-péritonéal.

Je n'ai pas besoin de dire qu'il faut favoriser l'écoulement menstruel par tous les moyens appropriés, pour que l'excrétion soit complète, et qu'il faut, lorsqu'on l'a obtenue, faire garder aux malades le repos absolu au lit pendant un certain temps encore, continuer l'emploi des bains, des cataplasmes et des différents agents thérapeutiques indiqués parla constipation qui existe non-seulement pendant la durée de l'hématocèle, mais souvent aussi après sa résorption par suite des adhérences qui enlacent alors le rectum et l'S iliaque (1). Mais j'ai à insister sur un point très important, sur l'opportunité d'un régime réparateur pour les malades affectées d'hématocèle ; il m'a paru préjudiciable de les maintenir à une diète sévère, dès que s'est produit le premier amendement des accidents aigus de la péritonite, pour ainsi dire, traumatique, qui suit la migration du sang dans l'abdomen. Ainsi je conseille, aussitôt que la fièvre est tombée et avant même que n'aient cessé les vomissements s'ils méritent le nom d'incoercibles, de permettre à ces malades des. bouillons froids d'abord, des huîtres, puis bientôt de la viande grillée ou rôtie et une certaine quantité de vin de Bordeaux ou de vin de quinquina, de leur prescrire, en un mot, une alimentation qui, en même temps qu'elle est réparatrice, n'exige qu'une action très modérée de l'intestin. Il me semble inutile de discuter l'opportunité de cette alimentation, non-seulement parce que rien n'indique dans les hématocèles le cura famis, mais aussi parce que la crainte de rendre

(1) J. Cossy, Mémoires de la Société médicale d'observation, t. III, p. 50 et suiv,

RÉ IKMlo.N DÛ FLUX MENSTRUEL. 339

les malades anémiques par îles omissions sanguines a été la seule objection sérieuse, qui' mes honorables collègues des hôpitaux aient, tait»' à l'emploi des sangsues pendant la période ehronique de bette affection. Ils redoutaient, comme je redoute moi-même, que la constitution des malades affaiblies ne puisse suffire au travail de réparation, quise t'ait toujours beaucoup mieux et plus vitechez les sujets vigoureux que chez ceux qui sont cachectiques, et ne puisse surtout suffire à cette réparation, lorsque le caillot sanguin, au lieu d'être résorbé, est éliminé par le vagin ou par le rectum à la suite d'un travail inflammatoire.

Au moment où se développe le travail inflammatoire, qui doit amener L'élimination de l'épanchemenl sanguin inlra-péritonéal, il faut surveiller attentivement Tétai de la malade, pour modérer cette inflammation, si elle est trop intense et l'ait craindre le développement par contiguïté d'une péritonite généralisée, mais aussi pour ne pas troubler par une médication intempestive L'effort curateur de l'organisme, s'il reste dans de juste? limites. Lorsqu'il a déterminé une fistule, il faut favoriser L'expulsion du sang par la continuation des applications chaudes, et en particulier par l'emploi de lavements tièdes, fréquemment répétés, si l'hématocèle s'est ouverte dans le rectum et -an- se préoccuper dans cette circonstance de la possibilité du passage des matières fécales dans le kyste sanguin. Cet accident, malgré les appréhensions exprimées à ce sujet par M. Nélalon (I), ne me parait pas à redouter si l'on consulte les faits; aussi peu importe qu'on admette, ou non. la raison donnée par Dupuytren (2) pour expliquer cette non-pénétratioft, elle n'a pas lieu, ou du inoins je n'en connais pas d'observation. Il résulte de là que je proscris de la manière la plus formelle d'avoir recours, en vue d'une crainte qui ne repose sur aucun fait, à l'instrument tranchant, d'agrandir la fistule à l'aide du bistouri et d'énuclée r de vive force le caillot sanguin, comme l'a fait M. Denonvilliers dans l'observation qu'il a publiée (3) et qui établit que cette intervention chirurgicale peut être immédiatement suivie d'accidents rapidement mortels. On n'a ainsi qu'à favoriser l'expulsion du sang liquide et des caillots et à modérer le flux diarrhéique

(1) Voisin, loc. cit., p. 55, ligne 7.

(2) Dupuytren, Leçons orales, t. III, p. 333.

(3) Obs. XXVI, p. 203.

ou dysentériforme qui l'accompagne, lorsque ce flux est trop considérable et surtout lorsque l'inflammation du rectum, développée par voisinage, donne lieu à des ténesmes très pénibles. Mais il faut se souvenir qu'il ne s'agit pas là d'une véritable dysenterie et que les émollients ou de légers narcotiques, auxquels il faut parfois associer l'ingestion de quelques doses de diascordium ou de thériaqué, suffisent en général pour amender le flux intestinal qui, lorsqu'il est modéré, est plutôt utile que nuisible à l'expulsion des caillots sanguins. 11 ne devient inquiétant que lorsque soit la longue persistance des souffrances, soit l'inflammation suppurative du kyste a profondément. débilité la malade et que, sous l'influence de cette détérioration de la constitution, le flux intestinal prend les caractères de la diarrhée colliquative.

Je ne m'arrêterai pas à tracer la conduite du médecin dans cette triste circonstance, qui, si désespérée qu'elle paraisse, offre cependant encore quelques chances de salut, et exige par conséquent qu'il surveille minutieusement l'état de sa malade pour combattre les affections disséminées, qui peuvent se produire sous l'influence de la colliquation, et pour tacher de soutenir les forces défaillantes par une sage administration de toniques que je n'ai pas à énumérer. Je dirai seulement que je place au premier rang, dans celte circonstance, les bouillons froids, les gelées de viande, le vin qui, en général, sont beaucoup mieux supportés que les alexipharmaques qui bientôt répugnent aux malades, et qui, dans un grand nombre de cas, ont un effet tout opposé à celui qu'on espérait parce qu'ils augmentent le flux intestinal. Malgré tous ces moyens on a le plus souvent la douleur de voir les malades, arrivées à cette période, tomber dans un collapsus dont rien ne peut les tirer, si alors le kyste, qui, jusque-là, ne s'était pas ouvert, ou dont la fistule était défectueusement placée, ne donne pas tout à coup issue au pus et au sang qu'il contient. Aussi à cette période ou plutôt au commencement de cette période, dont je n'ai pas à présenter la symptomatologïe plus ou moins complexe, trouve-t-on dans certains cas findication d'avoir recours à la ponction du kyste sanguin par le vagin, qui, jusque-là, offrait de trop grands dangers, comme on peut le voir par le tableau que j'ai placé en note. Mais je dois dire que je n'attache qu'une fort médiocre importance à ce tableau statistique, non-seulement parce qu'il comprend des faits dissemblables, mais aussi parce que dans un

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grand nombre d'entre eux on ne trouve pas indiquées les conditions, dans lesquelles ces opérations ont été laites (1).

Je pourrais, je. devrais même m'en tenir à ce que je viens de dire de la ponction des hématocèles, c'est-à-dire qu'elle ne doit être qu'une ressource extrême, indiquée seulement dans les cas où l'état de la malade fait croire que le kyste sanguin, par suite du travail inflammatoire dont il a été le siège, contient du pus et du sang, et qu.' l'expulsion spontanée ne pourra se produire en temps utile, parce que l'opinion que je viens de formuler est aujourd'hui, après les malheurs qui ont eu lieu, l'opinion générale (2). Cependant l'autorité de quelques-uns des derniers partisans de la ponction propo-

(I) Hémalocèles traitées par la ponction : 29 cas; 22 guérisons, 7 morts. 22 cas de guérison.