DES ACCIDENTS
Les anomalies nombreuses qu'offre le flux menstruel sont liées", les unes aux troubles de la sécrétion elle-même, les autres, au contraire, aux Lroubles de l'excrétion, et constituent ainsi deux ordres de faits pathologiques qui, malgré le grand nombre de svmptômes communs qu'ils présentent, doivent être soigneusement distingués rua de l'autre pour pouvoir apprécier sainement les affections diverses auxquelles les femmes sont ou proie lorsque l'écoulement des règles n'a pas lieu. Pour arriver à cette distinction, dont je n'ai pas besoin de l'aire ressortir toute l'importance, je passerai d'abord en revue, dans ce mémoire, les différentes causes qui peuvent s'opposer à la libre excrétion du flux menstruel, et. j'étudierai ensuite les divers accidents qui peuvent cire produits par le défaut d'excrétion.
(I) Ce mémoire n'est, pour ainsi dire, que la reproduction de celui que j'ai publié en 1848 (Archives générales de médecine, 4 e série, t. XVII, XVIII et XIX). Je n'ai rien changé au fond, bien peu à la forme, j'ai dû seulement y ajouter des observations assez nombreuses, et en particulier des observations d'imperforations congénitales que j'avais cru inutile de rapporter dans ma première publication, qui se trouvait à l'étroit dans les pages qui m'étaient très parcimonieusement accordées. Je dois dire, cependant, que je regrette beaucoup que les objections qui ont été faites à mou premier mémoire m'aient forcé à surcharger celui-ci de plus de détails que je n'aurais voulu, et m'aient entraîné dans de telles longueurs, que j'ai la crainte que ce travail-ci ne vaille pas le premier. i. 1
Mais auparavant il me semble nécessaire, pour comprendre les actes morbides qui se produisent dans les dysménorrhées, de rappeler en quelques mots les phénomènes physiologiques qui ont un rapport direct avec mon sujet (1). Le premier phénomène de cette phlogose amoureuse, ainsi que l'appelait Lecat, est constitué par une congestion active de tous les organes génitaux; puis le corps frangé de la trompe vient embrasser d'une manière plus ou moins intime une partie de l'ovaire, parfois même s'unir à lui par une membrane mince et transparente (2). Bientôt la cavité des trompes
(1) Malgré l'intime connexion que les recherches modernes ont établie entre la menstruation et la fécondation, j'ai cru devoir négliger dans ce résumé tout ce qui a rapport à l'ovulation, qui cependant, dans ma conviction, constitue le phénomène fondamental de la menstruation. Je crois préférable de renvoyer aux travaux intéressants où cette découverte se trouve exposée au long.
(2) J. E. Panck, Enldeckung der organhehen Vcrdibung zivischen Tuba und Eirsloclc beim menschlichen Weibebalch nach der Conception. Dorpat, Leipzig, 1813, 11g. {Extrait des Archives générales de médecine, 4 e série, t. IV, p. 81).
J'insiste sur cette particularité, indiquée seulement dans mon mémoire de 18 18, parce que depuis on a rapporté, M. Puech en particulier, comme faits pathologiques, des exemples de cette disposition physiologique assez fréquente delà menstruation. J'ai donc cru nécessaire de rapporter l'observation de Panck, et d'y joindre celle de M. Puech, qui sont toutes deux très intéressantes à connaître pour notre sujet.
Observation de J. E. Panel; prise dans l'Extrait des Archives.
J. K..., âgée de vingt-trois ans, jeune fdle robuste et pleine de santé, avait passé la nuit du 6 au 7 octobre 1842 dans une chambre remplie de gaz acide carbonique, dans laquelle on la trouva avec de faibles signes de vie. La mort s'ensuivit le lendemain.
A l'autopsie, on trouva les parties génitales saines et turgescentes ; beaucoup de mucosités jaunâtres et consistantes s'étaient écoulées du vagin. Cette fille n'avait jamais été enceinte, mais l'état de l'hymen et du vagin indiquait qu'elle avait eu des rapports sexuels. La portion vaginale de l'utérus était basse et ferme au toucher, l'utérus luimême placé très profondément dans le petit bassin. Après l'avoir extirpé, on remarqua que tous les vaisseaux sanguins du bassin, surtout ceux du vagin, étaient gorgés de sang ; . le vagin était rempli de mucosités dont nous avons déjà parlé, et qui s'écoulaient encore à la pression de l'utérus, dont l'orifice était un peu ouvert ; cet organe était beaucoup plus bombé en arrière qu'en avant.
La trompe droite s'était fléchie en arrière et les franges étaient déployées sur l'ovaire ; mais il existait entre ces parties, nonrseulement une adhérence mécanique, mais une organique, puisqu'une membrane très fine et transparente partait des franges, s'étendait de tous côtés sur l'ovaire, et avait produit de cette manière une véritable réunion organique avec la membrane séreuse des ailerons.
Cette nouvelle membrane commençait au milieu du bord supérieur de la trompe et de l'utérus, et s'étendait seulement sur la face postérieure de ces parties et des ailerons ; il n'en existait pas de trace sur la partie antérieure, où les ailerons seuls recouvraient l'ovaire -, toute la partie postérieure de l'utérus en était couverte : cette nouvelle membrane y formait une foule de faisceaux et de lamelles dans la direction longitudinale de l'utérus. La surface postérieure de la trompe gauche ne présentait que quelques-uns de
est dilatée par un mucus de plus en plus sanguinolent qui vient se mêler dans l'utérus au sang exhalé par la surface de cette cavité, lue, à ce moment, d'une caduque imparfaite, et de là s'écoule ayec lui par le col entr'ouvert.
ses dispositions ont pour but : d'une part, de rendre plus complète, lors de la menstruation, l'indépendance de la cavité abdominale i - do la génération; d'autre part, d'établir entre
celles-ci une communication plus facile, au contraire, qu'à toute autre époque. Elles tondent toutes à empêcher l'écoulement du flux
x; mais la Irompe elle-même n'adhérait nullement à l'ovaire. Un pouvait détacher cette nouvelle membrane de l'enveloppe péritonéale des parties sous-jacentes, qui
n'étaient nullement di - nais plus rouges, et dont les vaisseaux étaient gorgés.
Lion supérieure de la trompe était beaucoup plus large cl plus distendue que l'autre
partie qui descende l'utérus, et l'enveloppe séreuse j laissait voir un grand nombre de
ins. L'utérus était beaucoup plus bombé du côté de l'injection de la
•trompe droite qu'a l'endroit correspondant du coté gauche.
La cavité utérine était remplie de mucosités qui, au fond et à la paroi postérieure de l'utérus, étaient - en une membrane que l'on pouvait détacher, et qui ne peu!
être q ihrane caduque. Cette membrane et le mucus étaient composés des élé-
ments de l'épithélium vihralile. Quelques ovules de Naboth existent du côté interne de l'orifice 'le l'utérus. Aucun ovule ne se rencontre dans la cavité utérine ; il n'y a non plus ni e ni dans l'utérus ni dans la trompe ; l'ovaire droit, beaucoup plus grand
que le gauche, i tait rénilent et comme distendu par un liquide, sa couleur était blanc bleuâtre. <>u remarquait en face de l'ouverture abdominale de la trompe, à la surface de l'ovaire, une tache d'un bleu foncé , longue de 0,006 et large de 0,00i, dont le centre était occupé par une tache brune de la grandeur d'une lentille, et qu'au toucher on sentait former une petite élévation. Des vaisseaux sanguins rayonnaient de ce centre vers la périphérie. On sentait distinctement qu'à cet endroit existait une cavité remplie de liquide, un follicule de Graaf prés de se rompre. En ouvrant celte cavité, on n'a pas pu recueillir tout le liquide, et l'ovule s'est perdu.
Obs. de a. Puech. — Pc Vhémalocèle péri-utérine ei de ses sources. Obs. 18, p. 71.
— Montpellier, 1858..
Sophie Pierry, domestique, native de Lusigny, département de l'Aube, est une femme le trente-huit ans, forte et robuste. Entrée le 3 juillet à une heure du malin, elle meurt dix heures après d'une bémorrhagie méningée.
L'examen de l'utérus et les vergetures de l'abdomen indiquent qu'elle a eu pour le moins un enfant.
MM. Aubarret et Valette assistent à la dissection des organes génitaux; ce dernier, interne à l'Hôtel-Dieu de Toulon, consigne les détails qui suivent.
Trompes. — A droite, la trompe contient un mucus blanc de lait ; elle est fixée ù la face antérieure de l'ovaire. Le pavillon est froncé et rappelle une synanlbérée non encore épanouie. Deux à trois kystes séreux, gros comme la tète d'une épingle, se rencontrent sur l'oviducte. La muqueuse, d'un rouge terne au voisinage du pavillon, est grise dans les deux tiers internes.
A gauche, la trompe a une coloration violacée, en quelque sorte ecchymotique dans le tiers externe ; elle a le volume de l'index ; dans le reste de son étendue elle a conservé son volume ordinaire- Le pavillon, largement entr'ouvert, donne attache, par son pour-
cataménial clans la cavité péritonéale, et à favoriser, en dernière analyse, la migration de l'ovule et l'excrétion du liquide qui lui sert, pour ainsi dire, de véhicule.
Ces quelques mots suffisent pour montrer que l'excrétion menstruelle a besoin, pour avoir lieu d'une manière normale, d'un concours d'actions assez nombreuses, et faire pressentir que si l'une quelconque d'entre elles : congestion, application de la trompe à l'ovaire, mue de la muqueuse utérine (1), dilatation des orifices, et en particulier du col utérin, vient à être défectueuse, il en résultera un trouble
tour, à une membrane tubulée qui, continuant celui-ci, vient le fixera l'ovaire dans une étendue île 5 lignes de diamètre. Cette membrane circonscrit en conséquence un espace cylindrique, et constitue un canal qui met l'ovaire et la trompe en communication permanente. Ce canal et la portion dilatée qui lui fait suite contiennent du sang ; le reste est rempli par des mucosités sanguinolentes, qui, à la pression, viennent sourdre par Voslium ulerinum. La muqueuse tubaire est rouge noir; les plis radiés sont en partie effacés par suite de la distension qu'ils ont subie. La paroi interne du canal est mince et finement injectée; elle est haute, suivant les points, de 0,008 à 0,01 ; une coloration différente et l'absence des plis radiés la distinguent de la muqueuse du pavillon. L'espace circulaire que ce canal circonscrit sur l'ovaire ne présente pas de déchirure ni récente ni ancienne, mais deux vésicules de Graaf, dont l'une a le volume d'une aveline et l'autre celui d'une cerise. Celte dernière a acquis son entier développement et se fût déchirée aux premières règles (instantes).
Ovaires. ■ — Outre les vésicules précédemment signalées, l'ovaire gauche en présente quelques autres, mais plus petites; il y a des cicatrices nombreuses, des points noirâtres tenant à l'hématoïdine altérée, et tout près de son bord supérieur une vésicule vidée qui doit remonter à l'avant-dernière menstruation.
A droite, le volume est plus considérable et les altérations plus prononcées. Outre des cicatrices, des vésicules en voie d'évolution, un corps jaune très beau et datant des dernières règles, on note, tout près de la partie interne de l'ovaire, une cavité aplatie ayant 0,02 dans son diamètre transversal, 0,015 dans son diamètre longitudinal, cl de 0,005 à 0,006 dans son diamètre antéro-posterieur. Cette cavité paraît de récente formation ; la pseudo-séreuse qui la revêt est finement injectée et présente par places des ecchymoses noirâtres; elle contient du sang et des fragments de cruor. L'épaisseur des parois est à peine de 0,001.
Utérus. — L'utérus a les caractères d'un utérus multipare; le col est effacé et l'orifice déchiqueté. La muqueuse, d'un gris blanc, est parfaitement saine; au niveau delà corne utérine gauche, on note quelques mucosités sanguinolentes, analogues à celles contenues dans la moitié interne de" la trompe correspondante : j'ai déjà dit que par la pression on pouvait les faire sortir par Voslium ulerinum.
Les autres particularités de l'autopsie n'étant pas afférentes à mon sujet, je les néglige.
(1) Oldham, Dysménorrhée pseudo-membraneuse (London médical Gazelle, 1846, t. Il, p. 270).
Ch. Robin, Mémoire pour servir à l'histoire anatom'mie et pathologique de la membrane muqueuse, de son mucus, de la caduque, etc. (Aruiùvts généra' es de médecine, ISiS, 4e série, t. XVII. p. 257 et suiv.).
de la fonction qui produira des accidents plus ou moins graves (1), dont il importe de connaître la cause pour instituer- un traitement opportun. Jusqu'à présent, et surtout sous l'influence de la doctrine dite physiologique, les médecins se sont presque uniquement préoccupés de la congestion dont tous les organes génitaux deviennent le siège lors des régies. Ils voyaient dans cette congestion physiologique, sinon le premier degré d'une inflammation, au moins un état tellement voisin, qu'il suffisait, suivant eux, de la moindre cause pour que le développement d'une phlegmasie ait lieu (2). Je ne chercherai pas à mettre en doute le fréquent développement d'inflammations de l'utérus, mais surtout de ses annexes, et le retentissement de ces affections sur le péritoine pelvien, lorsque la congestion est déviée de son type normal ; loin de là, puisque dans un des mémoires suivants je consacrerai un chapitre tout entier aux pelvipéritonites menstruelles (3). Je ne nie pas davantage le développement des phlegmons des ligaments larges sous cette influence (k) , mais (ces restrictions faites pour qu'on ne présente pas mon opinion comme exclusive, et partant erronée) je crois que dans un assez grand nombre de cas la congestion morbide ou l'inflammation est secondaire à un vice de l'excrétion, et doit être attribuée à l'action du liquide retenu et à la réaction des organes qui tendent à l'expulser. Dans les faits que j'indique, le phénomène primordial me parait constitué par la rétention du liquide excrémentitiel dont la sécrétion a lieu, d'une manière assez souvent incomplète, il est vrai, mais continue d'avoir lieu, bien qu'il n'y en ail pas de l races extérieures.
Aussi, dans ces faits, est-ce à la rétention menstruelle, et non au trouble de la sécrétion qui peut, lui, se manifester secondairement,
(1) Comme je l'ai indiqué plus haut, je négligerai ici d'une manière à peu près complète tout ce nui a rapport à la fécondation.
(2) J'ai cherché, autant qu'il m'a été possible, de laisser aux noms leur véritable signification ; aussi, au risque de répétitions, n'ai-je jamais employé comme synonymes l'un de l'autre les mots phlegmasie et inflammation, dont l'un sert à désigner les maladies d'un certain ordre, et l'autre seulement un travail pathologique, une altération de la nutrition qui se présente non-seulement dans les phlegmasies, mais dans un grand nombre de maladies d'ordres différents. Si j'ai fait cette réflexion, ce n'est pas prétention à un purisme de langue médicale, mais parce que la confusion de ces deux mots a entraîné à des discussions qui n'auraient pas eu lieu, si l'on avait laissé au mot phlegmasie sa véritable signification.
(3) Pelvipéritonite menstruelle, 3e mémoire.
i Gendrin, Thèse inaugurale de Satis. Paris, 1847.
qu'on doit, dans mon opinion, rapporter les symptômes qui caractérisent le premier stade de ces affections.
Il suffit, pour s'en convaincre, de comparer les symptômes qui se manifestent dans ces circonstances aux effets que le raisonnement indique devoir être la conséquence d'une interruption brusque du flux cataménial par l'obturation du col utérin. Si les règles ne peuvent être émises au dehors, alors que la sécrétion continue même imparfaitement, elles devront produire bientôt une réplétion plus ou moins complète des cavités sécrétantes, qui sera caractérisée par une sensation de gêne, d'augmentation de volume et de poids, et par quelques phénomènes réactionnels de l'utérus. Ces phénomènes dysménorrhéiques sont bien, on le voit, analogues aux symplômes d'une congestion qu'on suppose généralement être alors la cause des accidents; mais pour qu'ils disparaissent, il suffit, dans le cas de rétention, du retour du flux périodique, qui, faisant cesser la réplétion des organes génitaux, fait disparaître avec elle tous les troubles morbides qu'elle avait fait naître. Cette reproduction du flux fait d'autant mieux disparaître tous lés accidents, qu'elle permet alors le rétablissement complet de la sécrétion en partie entravée par la réplétion des organes génitaux, et fait cesser dès lors la congestion qui en avait été la conséquence secondaire.
Si, au contraire, la sécrétion reste impossible, le raisonnement indique que le liquide sécrété, de plus en plus abondant, doit s'accumuler dans l'utérus et dans les trompes, et donner lieu à une distension de plus en plus considérable de ces organes. Mais l'utérus, par l'épaisseur, par la contractilité de ses parois, pourra résister en partie à la distension, et forcera le liquide incompressible à venir se rendre dans les cavités des trompes, incapables d'une réaction suffisante. Aussi cette seconde période de la rétention menstruelle doit-elle donner lieu à des symptômes ayant la plus grande ressemblance avec ceux des phlegmons des ligaments larges, avec lesquels elle a été confondue (1). Cette ressemblance est d'ailleurs d'autant plus grande qu'on voit assez souvent ces parties, par le fait de la distension, devenir le siège d'un travail inflammatoire qui, seul, a attiré l'attention, et a pu être regardé comme une phlegmasie, quoiqu'il ne soit que secondaire. De ce travail inflammatoire résultent des altérations consécutives assez fréquentes qui exigeront un temps
(1) Gendrin, Thèse de M. Verjus. Paris, 1844.
plus ou moin? long pour disparaître complètement, tandis qu'on verra l'écoulement des règles faire graduellement cesser les accidents tenant à la distension elle-même, ciui a été le phénomène initial de la scène morbide.
v iifin celle-ci est portée plus loin, ou si la trompe et l'ovaire n'ont entre eux que de faibles moyens d'union, on comprend que le liquide cataménial puisse s'épancher dans le ventre, et donner lieu à une péritonite qui, le plus souvent , restera partielle, mais Otki cependant peut envahir la séreuse tout entière. Dans cette circonstance, on trouve surajouté' à la rétention menstruelle un élément morbide dont les symptômes graves masquent tellement l'af- I ni ion primitive, qu'on l'a négligée pour ne voir que la péritonite lorsqu'elle est généralisée (1), et pour ne s'occuper, lorsqu'elle est partielle, que de l'épanchemeUt sanguin qu'elle circonscrit, qui, depuis la publication de mon mémoire de 1848, a reçu le nom d'hémettoeêle (2).
On conçoit que tant que i -et élément nouveau restera à l'étal d'acuité, il entravera l'excrétion du retentum menstruel, qui ne pourra se produire qu'après l'amendement de l;i péritonite, et venir alors exercer, par une sorte d'action réflexe, une heureuse influence sur les lésions péritonéales, eîl faisant cesser la distension des organes génitaux. Mais je dois dire que le retour de l'excrétion ne peut toutefois faire disparaître les derniers vestiges de la péritonite, qui persisteront à tout jamais, et qui exposeront ultérieurement à de nouveaux accidents dysménorrhéiques semblables à ceux qui les ont fait naître.
Ceux que nous venons d'indiquer, aigus, constituent dans les dysménorrhées une période distincte qui peut, comme nous venons de l'indiquer, présenter trois degrés caractérisés :
Le premier par la rcplétion des cavités sécrétantes ;
Le deuxième par la distension et la réaction de l'utérus et des trompes;
Le troisième par la solution de continuité des moyens d'union existant entre la trompe et l'ovaire, et par le passage dans l'abdomen d'une partie du sang qui distendait les organes génitaux.
(1) Chomel, Dictionnaire demédecine en 30 vol., t. XXIII, p. 578.
(2) Nélaton (1831). Leçons orales sur l'hémalocèle, faites à l'hôpital des Cliniques et recueillies par MM. Bauchel et Gaillet (Gazette des hôpitaux, II, 13 et 16 décembre 18R1 • 29 janvier et in février 18fi2).
Mais, si cette solution de continuité n'a pas lieu ou ne donne lieu qu'à une péritonite partielle, on comprend qu'on doive, au bout d'un certain temps, voir l'orgasme diminuer, et se produire alors une nouvelle série de phénomènes due aux changements qui surviennent et dans les liquides et dans les cavités naturelles ou accidentelles qui les contiennent. Cette période, chronique par opposition à la précédente, devra, elle, comprendre différentes affections. De celles-ci, les unes, concrétions scmguines (.1), hydrojyisies de l'utérus et des trompes (2) ou kystes tubo-ovariens , peuvent être considérées comme les résultats immédiats de la rétention ; les autres, métrites, phlegmons des ligaments larges et des fosses iliaques, ne peuvent au contraire être considérées que comme des résultats médiats. Dans ces dernières affections, en effet, le produit de la rétention joue seulement le rôle iï épine par rapport à ces inflammations secondaires, que je dois avec d'autant plus de raison me borner à indiquer dans la période chronique, qu'elles peuvent se produire également et se produisent plus souvent dans la période aiguë, où leur description se trouvera mieux placée.
Mais je me suis déjà trop étendu peut-être sur les raisons qui, à priori, peuvent faire accepter clans les rétrécissements utérins une libation pathologique depuis longtemps appliquée , sauf quelques additions, aux accidents produits par les occlusions congénitales ou acquises de l'utérus ou du vagin. J'ai cru devoir le faire, parce que les symptômes déterminés par ces oblitérations utérines sont tellement analogues à ceux des dysménorrhées, qu'on a lieu de s'étonner qu'on n'ait pas cherché à rapprocher ces deux variétés d'une même lésion, mais cherché au contraire à nous mettre en garde contre ce rapprochement si naturel (3). x\ussi n'est-ce pas, à priori, que je suis arrivé à l'étiologie que je propose ; il a fallu qu'un hasard malheureux me fit voir un caillot sanguin se prolongeant du fond du bassin jusqu'au col perméable, pour me faire admettre d'autres aménorrhées par rétention que celles qu'on indique généralement. Voici, du reste, ce fait, que je crois devoir immédiatement rapporter avec tous ses détails et avec toutes les réflexions qu'il m'a suggérées, parce que cette observation a servi de point de départ à tout ce travail.
(1) -Boivin et Dngès, Maladies de l'utérus, t. II, p. 409.
(2) Idem, ibid., t. I, p. 26G.
i°.) Désnrmeniix et P. Diiltnis, AméNOKMIée, Dicl. de méd., 2eé<lit., t. VIII, p. 361,
Observation I. — Manifestation des premiers accidents le jour où les règles, jusqu'alors régulières, ne paraissent pas. — Exacerbation des accidents revenant à chacune des quatre époques suivantes ou l'excrétion menstruelle devait avoir lieu. — Péritonite mortelle. — Altérations récentes et anciennes du péritoine. — Tumeur formée par l'utérus hypertrophié, pur les trompes dilatées adhérentes aux ovaires, par la fin de l'intestin grêle, l'S iliaque, réunis entre eux par des adhérences. — Sang liquide dans l'utérus et la trompe droite. — Sang liquide et caillots ancien* dans la trompe gauche. — Caillot sanguin très considérable dans la cavité pelvienne.
Le 13 août lS'i'i, fut apportée dans le service de M. Picdagnel, dont j'étais l'interne, à l'hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Marie, n" 18, Bavoux (Françoise, âgée de quarante ans, demeurant rue de la Hoquette. Celle femme, d'une stature moyenne, d'un tempérament lymphatico-sanguin, a toujours été d'une faible constitution, sans avoir éprouvé cependant d'autres maladies sérieuses que celle qui l'amène aujourd'hui à l'hôpital.
Réglée à dix-sept ans, elle l'a toujours été régulièrement; l'époque menstruelle revenait toutes les trois semaines; le flux, d'une abondance moyenne, né durait que trois jours. Elle a été sept fois enceinte. Dans chacune des cinq premières grossesses, elle crut devoir se faire saigner; elle le fut à des époques différentes : 2e mois, 3e, h' et 5e (bis). Dans chacune de ces grossesses, bien que la saignée n'ait pas paru avoir d'influence funeste, au moins immédiatement, elle accoucha avant terme. Chaque fois l'avortement eut lieu entre le sixième et le septième mois. Dans les deux dernières grossesses où elle ne se lit pas saigner, l'accouchement eut lieu au terme normal (1).
Le premier fut heureux, ainsi que les suites de couches. Il n'en fut pas de même pour le dernier qui, après une grossesse pénible, fut long et dut être terminé par la version de l'enfant (28 mai 1841). La malade se rétablit promptement; elle put allaiter son enfant, comme elle avait fait pour le précédent.
Depuis celte époque, la santé fut assez bonne; les menstruations, régulières, avaient lieu presque sans douleur. File attribue sa maladie aux longues courses qu'elle fut, le printemps dernier, obligée de faire dans Paris, chargée de lourds fardeaux. Depuis cette époque, elle éprouvait continuellement un sentiment
(I) Qu'il me soit permis de fixer un instant l'attention sur les suites différentes de ces sept grossesses. Dans les deux dernières, on s'abstient d'émissions sanguines, et la grossesse suit son cours naturel. Dans chacune des cinq premières, au contraire, on croit devoir faire une saignée de précaution, et chacune de ces grossesses se termine par un avortement. Ce rapprochement, il faut l'avouer, est bien en faveur de l'aphorisme d'Hippocrate : « Une femme enceinte, saignée, est exposée à avorter, et d'autant plus que le fœtus est plus avancé. » (Hipp., édit. de l.i'tré, t. IV, aph. 31, p. 543.)
de fatigue générale, sans qu'elle puisse indiquer aucun autre symptôme
morbide.
Le 2 juin, l'écoulement menstruel attendu ne parut pas; les jours suivants la malade ressentit dans le bas-ventre des douleurs assez vives qui, d'après les renseignements qu'elle nous fournit, se portaient déjà de la région lombaire vers la matrice, et qu'elle compare aux douleurs de l'enfantement. Les douleurs perdirent au bout de quelques jours un peu de leur violence; elles persistèrent cependant avec un caractère toujours bien tranché jusqu'à la fin du mois, où elles reprirent leur première violence.
Dans les premiers jours de juillet, aux douleurs expulsives vinrent se joindre de nouvelles douleurs très vives, occupant tout l'abdomen, mais ayant leur maximum d'intensité vers le fondement, et qui, suivant la malade, étaient les mômes que celles qu'elle éprouva dans les derniers jours de sa vie. Elle était en même temps en proie à des nausées, des vomissements et à une réaction fébrile bien marquée. Le médecin qui la vit fit appliquer deux fois des sangsues à l'anus, et des vésicaloires sur les fosses iliaques. A celte médication succéda une amélioration assez marquée; mais comme les douleurs expulsives persistaient, on fit prendre à la malade des bains répétés, qu'on renouvela tous les jours dans une exacerbation que présentèrent ces douleurs vers le 20 juillet.
Elle était dans un bain, lorsque ce jour-là, après une douleur plus violente, elle expulsa un caillot membraneux (comme un morceau de peau, dit la malade), qui fut suivi d'un écoulement sanguin peu abondant. Depuis cette époque, elle a rendu sans cesse une petite quantité de sang mêlé, à des matières sanieuses. Elle compare cet écoulement à celui qui avait lieu ordinairement le dernier jour de ses règles. La quantité excrétée était plus considérable lorsqu'elle s'était fatiguée. Cette augmentation de l'excrétion était liée à des douleurs expulsives qui se renouvelaient au moindre mouvement, mais qui étaient habituellement moins vives qu'avant le 20 juillet.
Aussi, depuis cette époque, la malade a commencé à pouvoir se lever et à s'occuper un peu de son ménage. Mais l'état général ne s'améliora pas, l'amaigrissement fit des progrès, et la fièvre légère qu'elle éprouvait eut des redoublements plus marqués. Depuis quelques jours les douleurs amendées ont repris une nouvelle intensité. C'est cette nouvelle recrudescence des accidents qui l'a déterminée à venir à l'hôpital, où elle présente l'état suivant :
16 août. — Maigreur très prononcée, face pâle, anxieuse; l'intelligence bien conservée, mémoire très précise, pressentiments funestes. Appétit presque nul, soif modérée; ni nausées, ni vomissements ; deux selles peu abondantes depuis hier, liquides, qui, au moment de leur émission, n'ont déterminé vers l'anus que des douleurs modérées ; pression de la région lombaire indolente ; urine normale rendue en petite quantité, chaque fois, sans douleur. Abdomen d'un volume normal supérieurement, saillant dans sa partie inférieure, où existe une tension manifeste, plus marquée encore dans les deux fosses iliaques,
RÉTENTION DU Fil \ MENSTRUEL. 1!
qui conservent les traces des vésicatoires. La pression de celte partie inférieure est très douloureuse ; cependant on peut en déprimer les parois de manière à examiner assez bien la tumeur qui l'occupe. La pression de la tumeur ellemême est excessivement pénible,. parce qu'elle fait renaître et se renouveler d'une manière presque continue les douleurs, qui de la région lombaire se portent vers l'utérus, et qui apparaissent aussi spontanément, et sont caractérisées par leur intermittence et les moments de calme qu'elles laissent entre chacune d'elles. Aussi, pour la malade, elles représentent d'une manière frappante les dernières douleurs de l'accouchement. La pression de la tumeur augmente encore la souffrance continue qu'elle ressent vers le fondement, et qu'elle ne peut caractériser, bien qu'elle soit plus insupportable que la douleur utérine.
La tumeur occupe toute la partie inférieure du ventre; elle parait composée de trois parties distinctes, dont l'une, gauche, arrondie supérieurement, remonte à deux pouces au-dessus du ligament de Lallope; l'autre, droite, à sommet également arrondi, ne dépasse que d'un pouce le ligament correspondant, et dont la troisième partie, médiane, réunissant entre elles les deux précédentes, parait se terminer par une surface plane située à un travers de doigt au-dessus do pubis.
Ces tumeurs, fortement tendues, n'offrent pas de fluctuation manifeste, soit par l'exploration extérieure, soit en combinant la pression extérieure et le toucher. Le doigt, après avoir déprimé les plis considérables que forme la muqueuse vaginale, trouve le col situé très bas, à une faible distance du pubis. Le col présente le volume et la forme de la grosse extrémité d'un œuf de poule; ses lèvres, grosses, saillantes, surtout l'inférieure, s'écartent l'une de l'autre, de manière à permettre l'introduction de l'extrémité du doigt. Écoulement continuel d'une petite quantité de sang rouge sans odeur spéciale.
L'utérus, très pesant, forme une masse considérable étroitement enclavée dans la position qu'il a prise. Le seul mouvement qu'on puisse lui imprimer est un léger soulèvement qui se fait sentir dans toute l'étendue de la tumeur. L'exploration vaginale est très pénible, parce qu'elle augmente les douleurs utérines et celles que la malade éprouve vers le fondement.
Fourmillements dans la partie supérieure des deux cuisses, plus intenses à gauche : pouls normal, 72; température de la peau naturelle; fréquentes bouffées de chaleur passagère; refroidissement tous les soirs, surtout sensible aux extrémités. (Prescription : bouillon aux herbes, 2 pots; cataplasme sur le ventre, bain; un cinquième d'aliments. )
Le 21, l'état général n'est pas sensiblement amélioré ; la figure de la malade est moins anxiée, l'esprit plus tranquille. Douleurs utérines et rectales toujours très vives, augmentant encore par la pression de la tumeur et l'explora lion \aginale; fourmillements aussi marqués. La tumeur paraît avoir diminué de volume : depuis trois jours, M. Piedagnel croit reconnaître de la fluctuation
dans la partie gauche, tandis qu'elle ne peut être perçue ni dans la partie droite, ni dans la partie moyenne, dont cependant la tension est moins marquée. Col utérin plus abaissé que lors du dernier examen, venant arc-bouter contre la face postérieure du pubis et présentant là une courbure à concavité supérieure. Écoulement sanguin plus considérable depuis ces jours derniers. Fonctions digestives normales; les nausées qu'elle éprouvait hier ont cessé ; trois selles liquides, rendues assez facilement, dont l'excrétion a été peu douloureuse. Miction fréquente sans lénesme vésical. Pouls normal, chaleur de la peau naturelle; mais les bouffées de chaleur, le frisson du soir, existent toujours. (Même prescription ; deux cinquièmes d'aliments.)
Le 26, l'état général reste le même. Les douleurs de la malade sont aussi vives; seulement les douleurs utérines spontanées reviennent moins souvent depuis que l'écoulement augmente de jour en jour. La tumeur a sensiblement diminué de volume ; les deux parties latérales, moins tendues, offrent une fluctuation manifeste, mais on ne peut en constater dans la partie moyenne. Le col utérin, arc-bonté contre le pubis, offre une antéflexion très marquée; sa dilatation est telle, qu'elle permet l'introduction de la première phalange de l'index presque tout entière. Les fonctions digestives s'exécutent bien. Deux selles normales dont l'excrétion n'a déterminé que des douleurs modérées. Pouls, 72; température de la peau naturelle. (Prescription : tisane d'orge, cataplasme; deux cinquièmes d'aliments.)
Le 27, la malade, à la suite de l'examen d'hier, a éprouvé pendant quelques heures des douleurs beaucoup plus violentes que les jours précédents, mais elles se sont calmées dans la soirée. On ne trouve aujourd'hui aucun changement notable soit dans l'état général, soit dans celui de la tumeur. Pas de selles. (Même prescription, à laquelle on ajoute un bain.)
Depuis la visite, la malade n'avait rien éprouvé de particulier que l'excrétion très pénible de matières fécales bien liées entre elles, lorsque, vers midi, elle éprouva tout à coup dans le bain des douleurs très violentes. Aucun frisson n'avait précédé la manifestation de ces douleurs qui, limitées d'abord à la partie inférieure du ventre, se sont bientôt irradiées dans toute son étendue. Calmées un peu dans le bain, elles sont revenues intolérables quand la malade a été replacée dans son lit, où elle présente le soir l'état suivant :
Faciès grippé, agitation continuelle, plaintes incessantes; désespoir delà malade, qui voit dans ces souffrances le retour des accidents qu'elle a éprouvés au mois de juillet. Abdomen peu tendu, assez souple, même dans la partie inférieure, où les douleurs sont atroces, et dont la moindre pression arrache des cris à la malade. Vomissements répétés de matières albumineuses, verdàtres; respiration accélérée, pouls petit, serré, fréquent (abdominal). (Prescription : 40 sangsues sur le ventre, fomentations émollientes.) L'application de sangsues n'a donné lieu qu'à une perte de sang peu considérable, qui cependant a calmé un peu les douleurs.
Ce malin, le faciès est grippé, les veux caves; la face porle l'empreinte d'une anxiété et d'une douleur très \i\es. Pressentiments funestes. Décubitus variant à chaque instant, mais le plus souvent dorsal avec inclinaison latérale droite. Suif vive, langue rongea son limbe; nausées continuelles, vomissements répétés de même nature que ceux d'hier soir; une selle peu copieuse, présentant les mêmes caractères que celle d'hier; ventre légèrement ballonné, tension médiocre dans la partie supérieure, assez considérable inférieurcment. Sonorité exagérée. Douleurs moins insupportables, mais encore très violentes, occupant tout l'abdomen, augmentant par le moindre contact, les mouvements et les inspirations profondes. La défécation, survenue dans un effort de vomissement, n'a pas déterminé de vives douleurs vers le fondement. Les douleurs utérines sont à peine senties par la malade, soit qu'elles n'existent pas, ou qu'elles se confondent avec les douleurs abdominales. Les tumeurs, qu'on ne peut examiner que très superficiellement, paraissent être dans le même état qu'avant le développement de la péritonite. Uriue peu abondante, foncée en couleur, rendue facilement. Respiration accélérée; pouls petit, serré, dur (105-110); chaleur de la peau, sèche. (Prescription : limonade, glace pour étancher la soif; potion purgative avec huile de ricin, huile d'amandes douces, sirop d'orange, de chaque 30 grammes; 50 sangsues sur l'abdomen, cataplasmes, diète.
Le 29, l'état de la malade a empiré; immobilité presque absolue, plaintes incessantes, faciès très mauvais, vomissements excessivement nombreux, rappelés par la moindre quantité de liquide ingérée pour apaiser la soit ardente; pas de selles; ballonnement de tout l'abdomen où se dessinent les anses intestinales distendues; douleurs excessives dans toute son étendue. Respiration t'es précipitée; pouls petit, difficile à compter à cause de sa fréquence. (Prescription : limonade, tranches de citron, lavement purgatif, large vésicatoire couvrant tout l'abdomen.
Le 30, affaissement général dont on ne peut qu'en partie tirer la malade; grognement continu, faciès cadau-rique, ballonnement extrême de l'abdomen ; vomissements répétés hier pendant toute la journée ; pas de selles. (Même prescription ; réappliquer le vésicatoire, qui n'a pris que par places disséminées.; Mort à midi.
Autopsie quarante-six heures après la mort, temps chaud et sec. — Le cadavre, assez bien conservé, présente seulement sur l'abdomen quelques plaques verdàtres. Le crâne, la colonne vertébrale, n'ont pas été ouverts.
Les plèvres contiennent peu de sérosité ; elles sont saines, sans adhérences. Les poumons, sains, ne contiennent pas un tubercule. Le péricarde est sain ; le cœur, petit, est loin d'égaler le volume du poing du sujet. Les cavités droites contiennent seulement un petit caillot blanc, rosé, assez ferme, mais pas de sang liquide. Les cavités gauches également ne contiennent pas de sang liquide, elles renferment un caiilot plus volumineux et plus ferme que celui
ill RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
des cavités droites; il est in trique dans les colonnes charnues et les valvules, qui sont saines, suffisantes. L'endocarde présente dans toute son étendue une rougeur assez vive due à une imbibition cadavérique. L'aorte ascendante contient un caillot ferme, dont le volume est inférieur au calibre du vaisseau, avec lequel il n'a pas d'adhérences. Dans le reste de l'étendue de celte artère, ainsi que dans les artères iliaques, on trouve du sang liquide ; ces vaisseaux, ainsi que les hypogastriques et leurs divisions que nous avons minutieusement disséquées, sont sains. Les veines caves, les iliaques, les hypogastriques, ont été examinées avec soin; ces veines, remplies de sang liquide, nous ont paru être aussi parfaitement saines ; les veines du rectum seules ont présenté quelque chose d'anormal, elles formaient des tumeurs hémorrhoïdaires.
L'abdomen présentait un ballonnement aussi considérable que pendant la vie. Le foie, la vésicule biliaire, la rate, sains d'ailleurs, présentent, ainsi que les intestins et même l'estomac,, des adhérences au péritoine pariétal dans tous les points où il y avait contact. Cette adhérence, très faible, ressemble à celle qu'on produirait par l'interposition d'une couche mince d'amidon récent ; La moindre traction suffit pour désunir ces parties, et l'on voit sur chacune d'elles l'espèce de glu qui les unissait. Dans les parties déclives et dans les sinuosités que laissent entre elles les anses intestinales, on trouve un liquide d'un rouge brun sale, couleur de brique pilée; le liquide s'écoule facilement ; sa quantité peut être évaluée à un litre et demi.
Le péritoine pariétal correspondant à l'estomac présente des macules rouges qui tranchent sur la coloration ardoisée qu'il offre dans toute son étendue; celte coloration est inférieurement d'un bleu foncé marbré de noir. La surface externe des intestins offre une coloration analogue; elle est complètement mélanique dans les six derniers pouces de l'intestin grêle, le caecum, l'S iliaque, qui entrent comme parties constituantes de la cloison solide qui sépare du reste de l'abdomen le bassin, où le péritoine présentait des altérations que nous décrirons plus loin.
La cloison occupant tout le détroit supérieur est constituée par la vessie, l'utérus, deux tumeurs ovariques, l'S iliaque, la fin de l'intestin grêle, le caacum, l'appendice vermiculaire, qui, réunis entre eux par des adhérences solides de manière à ne former qu'un tout, sont disposés de la manière suivante. Sur la ligne médiane se trouve la vessie, petite, aplatie d'avant en arrière, séparée du pubis par du tissu cellulaire, infiltrée dé sérosité jaunâtre. Derrière elle est l'utérus dévié de sa direction normale, de telle sorte que son bord gauche répond au plan de la symphyse pubienne, son bord droit a la symphyse sacro-iliaque correspondante. La partie moyenne du fond de l'utérus est recouverte par une partie de la tumeur ovarique droite dont l'autre partie s'est interposée entre la branche horizontale du pubis et le caecum qu'elle refoule en arrière. Sur la partie postérieure du fond de l'utérus est placée la fin de l'intestin grêle, qui est là comme étranglé par une bride assez lâche formée
par l'appendice vermiculaire, qui, après avoir recouvert la face antérieure, puis supérieure de cet intestin, vient, par son sommet, adhérer au mésentère. La face postérieure de l'utérus est en rapport, dans sa plus grande étendue, avec la tumeur ovarique gauche, entre laquelle s'interpose en arrière l'S iliaque qui la sépare postérieurement de cette partie gauche du détroit avec lequel elle est en rapport dans ses trois quarts antérieurs. La partie la plus reculée de la face postérieure de la matrice est adhérente à la fin de l'S iliaque, qui a beaucoup dépassé à droite le corps des vertèbres, et qui présente d'ailleurs des adhérences nombreuses avec l'intestin grêle.
Tube digestif. — Toutes les parties situées au-dessus de la portion de l'intestin grêle comprise dans les adhérences sont dilatées. Celle dilatation, marquée même dans la partie inférieure de l'œsophage, est extrême dans l'estomac hmpanisé, 1res considérable dans la partie supérieure de l'intestin grêle, puis elle diminue graduellement à mesure qu'on se rapproche du caecum.
L'œsophage contient une certaine quantité de matières albumineuses jaunâtres qu'on retrouve avec des gaz et des tranches de citron dans l'estomac; le duodénum renferme un liquide oléagineux, et L'intestin grêle des mucosités jaunâtres. La muqueuse de toutes ces parties, d'un gris blanchâtre, présente les caractères normaux, qui persistent même dans les parties comprises dans la tumeur. Il n'en est pas de même pour les autres tuniques interposées entre la muqueuse et le péritoine; normales dans l'estomac et la plus grande partie de l'intestin grêle, ces tuniques présentent, dans les parties adhérentes, plus de 'ô lignes d'épaisseur; elles sont là fermes, dures, comme fibreuses.
Le côlon est sain, mais la fin de l'S iliaque et le rectum, très rétrécis, présentent, outre les altérations péritonéales que nous décrirons plus loin, un épaississement considérable de la musculcuse et des deux couches celluleuses voisines. Ces membranes forment par leur union une lame très ferme et très résistante, traversée par un grand nombre de vaisseaux plus considérables qu'à l'état normal. A ces vaisseaux nombreux, surtout dans la tunique sous-périlonéale, étaient accolées de petites masses sanguines à chacune desquelles se rendaient une arlériole et plusieurs veinules. Le nombre de ces tumeurs hémorrhoïdales augmentait d'autant plus dans chacune des tuniques rectales, qu'on se rapprochait plus de la muqueuse, dans l'épaisseur de laquelle elles étaient surtout multipliées. Leur quantité était ainsi presque en sens inverse du nombre des vaisseaux. De ceux-ci, il n'était pas possible d'en suivre un seul dans le péritoine, et moins encore dans la lame cartilagineuse superposée.
Organes génitaux. — L'utérus offre une augmentation considérable de volume et de poids, qui tient à la dilatation de sa cavité, mais surtout à l'épaississement de ses parois, triples au moins de ce qu'ils sont dans l'état de vacuité. L'hypertrophie est plus marquée encore dans le col, dont les parois
fermes, blanchâtres, offrent une structure fibreuse d'une grande résistance. La pression des parois de ces cavités ne fait pas sourdre une quantité de sang notable, bien que cependant l'utérus contienne à peu près une once de sang d'un rouge rutilant, accumulé clans la partie de la cavité utérine attenant au col, qui est perméable dans toute son étendue.
Les tumeurs auxquelles nous avons donné improprement le nom d'omriques présentent entre elles de nombreuses différences. La droite, plus élevée, placée plus avant que la gauche, offre le volume d'un œuf de poule. La surface externe de cette tumeur, qui extérieurement parait close, est d'un rouge brun assez vif et hérissée de villosités irrégulières; mais quand on ouvre le kyste, on trouve qu'il communique dans sa partie interne avec la cavité utérine. Celte communication est constituée par la trompe de Fallopc qui, dans l'épaisseur des parois utérines et au delà, dans une étendue de 6 lignes, offre un calibre tel qu'il permet seulement l'introduction d'un stylet fin. Bientôt cette trompe s'élargit rapidement pour constituer la poche anormale, dont une partie seulement est formée par la face antérieure de l'ovaire, au pourtour de laquelle vient adhérer l'extrémité frangée du pavillon légèrement plissé sur lui-même. L'adhérence de ces deux parties est tellement solide, que des tractions amènent des déchirures du kyste plutôt que la désunion des deux organes. Elle contient un liquide qui, par sa couleur, ressemble à un mélange de sang et de pus, et quelques caillots brunâtres ayant la consistance de la gelée de groseille récente, tandis que la partie intra-utérine de la trompe contient du sang d'un rouge rutilant. La face interne de cette poche est hérissée de villosités assez longues, d'un rouge brun vif.
L'autre tumeur, beaucoup plus considérable, a le volume d'un gros œuf de dinde. La surface extérieure, couverte de fausses membranes bien organisées, est d'un rouge pâle; la cavité contient des caillots sanguins dont les uns sont récents, dont les autres, d'un petit volume, fibrineux, très fermes, d'une teinte rouillée pâle, sont anciens; ils nagent dans un liquide brun sale, comme sanieux. Un stylet assez fin, introduit dans l'orifice utérin de la trompe gauche, vient faire saillie dans la cavité anormale. Ce conduit présente sa longueur normale ; il est compris dans la paroi antérieure, puis inférieure du kyste, dans lequel il vient s'ouvrir h l'union du tiers moyeu au tiers externe. Le calibre de la trompe n'offre de dilatation considérable que dans sa partie externe, où le corps, frangé, étalé, vient former une partie de la poche. Cell-e-ci est constituée, d'autre part, par une grande partie du ligament large, par l'ovaire et par les fausses membranes qui unissent entre elles ces parties, et celles-ci au péritoine pariétal, qui forme une assez grande étendue des parois du kyste. Sa surface interne est toute composée de fongosités brunâtres, très longues, molles, qui s'arrachent avec la plus grande facilité. Malgré toutes nos recherches, nous n'avons pu trouver dans ces fausses membranes la communication de la poche avec la cavité abdominale.
La cavité pelvienne, rendue indépendante par les adhérences de tous les organes qui remplissent le détroit supérieur, constitue un nouveau k\ste plus spacieux que les deux précédents. Sa base est formée par la face inférieure des lunieuis ovariques et des circonvolutions intestinales; son sommet, par la réflexion du péritoine sur le rectum, qui vient constituer une partie de la face postérieure de cette poche. Elle est divisée en deux parties inégales par une sorte de cloison incomplète, résultant eu avant de la saillie du bord droit de l'utérus dévié , résultant en arrièrede la déviation du rectum très fortement porté à droite. L'espace que laissent entre eux ces deux organes indépendants l'un de l'autre fait communiquer entre elles ces deux parties de la cavité dont chacune diffère de l'autre, non-seulement par sa capacité, mais par son contenu. La partie droite ne contient qu'un quide d'un rouge-brique assez clair, tandis que la gauche renferme un gros caillot sanguin ayant la forme d'un cône tronqué qui aurait à peu près 3 pouces de hauteur, I pouce de diamètre à sa base, un demi-pouce à son sommet qui est inférieur. Ce caillot, ferme, solide, peut être serré assez fortement sans se désagréger; il reste entier quand on le laisse tomber d'assez haut sur la table de dissection. Cependant sa consistance est bien moindre dans sa moitié supérieure, où il est brunâtre, que dans sa partie inférieure, où il est d'un rose pâle, et où il offre les caractères d'une masse de fibrine qu'on aurait obtenue par le battage du sang, puis fortement comprimée. Ce caillot remplit presque entièrement la partie pelvienne gauche, où il n'est entouré que par une faible quantité du liquide qui existe seul à droite. Les parois de cette cavité sont hérissées de villosilés irrégulières, molles, friables, ayant plusieurs centimètres de longueur; elles sont implantées sur une substance qui, par sa couleur, sa consistance, sa texture, rappelle un cartilage, et dans lequel on ne peut distinguer le péritoine qui lui a donné naissauce. Dans aucun point de la poche nous n'avons pu constater l'ouverture d'un vaisseau. Bien plus, on ne pouvait constater l'existence manifeste d'aucun vaisseau dans l'épaisseur du cartilage accidentel. Les organes urinaires étaient sains.
Cette observation nous présente, d'une pari, une suite de tableaux morbides différents , de l'autre des altérations anatomiques nombreuses, que nous devons rapproeher les uns des autres, de manière à réunir ce qui appartient (symptômes et lésions) à chacune des affections distinctes qui se sont succédé chez cette femme, pour en déduire la liaison pathologique de ces différentes affections entre elles. Pour nous guider dans celte discussion, nous nous servirons surtout de l'anatomie pathologique, qui nous offre à considérer des altérations multiples, mais qui peuvent se rattacher à deux groupes i. 2
comprenant, l'un les altérations du péritoine, L'autre celle des organes génitaux.
Des altérations du péritoine, les unes sont récentes, les autres, au contraire, anciennes. Les premières, épanchement de sérosité purulente , adhérences glutineuses qui réunissent les deux feuillets du péritoine de la cavité abdominale proprement dite dans presque toute son étendue, nous paraissent devoir être rapportées à une péritonite qui débuta le 27, et fut indiquée par les symptômes suivants : douleurs péritonéales bien caractérisées, ballonnement du ventre, nausées, vomissements, constipation, pouls abdominal, affaissement général clans lequel la malade succomba le quatrième jour du début de ces accidents.
Nous regardons an contraire comme anciennes : la coloration bleuâtre du péritoine pariétal ; la teinte mélanique de cette partie de la séreuse qui recouvre la fin de l'intestin grêle, le cœcum, l'S iliaque ; les fausses membranes qui unissent ces parties entre elles, et celles-ci aux organes génitaux ; enfin la cartilagïnification du petit bassin. En effet, l'organisation avancée et la coloration de tous ces produits inflammatoires du péritoine nous autorisent à croire que l'inflammation de la séreuse qui lui a donné naissance a débuté à une époque bien antérieure à celle de la mort. Or, on trouve dans les antécédents que, deux mois avant la terminaison fatale, cette femme, qui jusqu'alors n'avait éprouvé aucune affection péritonéale, fut tout à coup en proie à des douleurs abdominales entièrement semblables à celles qu'elle ressentit plus tard, lors de sa péritonite mortelle. On trouve de plus que cette douleur était accompagnée du cortège symptomatique habituel des péritonites : ballonnement du ventre, nausées, vomissements, réaction fébrile, qui nécessita l'emploi de sangsues nombreuses, de deux vésicatoires sur les fosses iliaques. Aussi le rapprochement de ces diverses circonstances nous permet-il de conclure que les altérations anciennes du péritoine avaient pris naissance dans les premiers jours de juillet, époque à laquelle apparurent les symptômes que nous venons de considérer comme indiquant une inflammation aiguë de cette séreuse. Mais nous devons, à cause de l'épaississement des membranes, de la cartilaginification du péritoine pelvien, et des villosités si considérables implantées sur la surface de ce cartilage accidentel, penser que cette péritonite, aiguë d'abord, est devenue ultérieurement chro-
RÉTENTION DE I-'Ll'X MENSTRUEL. Ji)
nique, 11 nous est toutefois diffioile de déterminer, au milieu de toutes les complications qui existaient ici, quels étaient les signes de cette inflammation chronique d'une partie du péritoine. Je serais cependant disposé à rapporter, en partie du moins, à cette péritonite chronique : la douleur, exaspérée par les défécations, qui était continuellement ressentie vers le rectum, la fièvre continue, les frissons irréguliers éprouvés par la malade, parce que des symptômes >emblables ont été observés dans des faits analogues à celui-ci (1).
.Mais quelle a pu être la cause de ces deux péritonites aiguës qui se sont succédé à sept semaines d'intervalle l'une de l'autre, et qui probablement, suivant la remarque si vraie de M. le professeur Cbomel {'2), étaient liées à une affection des viscères abdominaux? Nous pouvons, je crois, sans même tenir compte de certaines circonstances sur lesquelles nous reviendrons tout à l'heure, attribuer le développement de ces inflammations de la séreuse à l'affection complexe des organes génitaux anatoiniquemenl caractérisée par les lésions suivantes : augmentation de volume de l'utérus; tumeurs enkystées résultant, à droite, de l'adhérence à l'ovaire de la trompe dilatée; résultant, à gauche, de l'interposition de fausses membranes entre les bords du corps frangé démesurément agrandi ci [es parties voisines. Lies caractères de ces nombreuses altérations des organes génitaux, ainsi que ceux du sang qu'ils contiennent, établissent en effet l'ancienneté de cette affection qui, d'ailleurs, était annoncée par des symptômes nombreux qui, nous devons le faire remarquer, préexistaient eu partie au développement de la première péritonite. Ainsi elle était indiquée dune part par dis signes phvsiques : tumeur bypogastrique, enclavement de l'utérus, augmentalion de son volume et de son poids, abaissement de son col déformé ; d'autre part, par des troubles fonctionnels : sentiment de pesanteur dans le bassin, tranchées utérines, enfin absence d'excrétion menstruelle, remplacée, après l'expulsion d'un caillot fibrineux, par un écoulement sanguin continu. Ces deux ordres de symptômes rendaient bien manifeste pendant la vie le siège de l'affection, mais lassaient de l'incertitude sur la nature de l'affection des organes génitaux qui se présentait avec un cachet tout particulier.
ha nature de cette affection parait démontrée par- les caractères
(1) Andral, Clinique mcdicale, é* édite, t. II, p, 087.
(2) Chomel, Dictionnaire, de médecine, 2ecdit., t. XXIII, p. 5G0.
des «Itérations ânatomiques constatées dans les organes génitaux, puisqu'on ne peut s'empêcher de regarder l'induration des parois utérines hypertrophiées, les fausses membranes qui forment les tumeurs ovariques, les villosités qui hérissent la surface interne de ces cavités , enfin la sérosité sanguino -purulente qu'elles contiennent, comme les stigmates d'un état inflammatoire de longue durée. Mais cette inflammation, évidente dans les trompes, excessivement probable dans l'utérus, ne semble pas, d'après l'étude attentive des symptômes, avoir été primitive ; elle paraît, au contraire, reconnaître pour cause la présence d'un corps étranger contre lequel la matrice s'est épuisée en efforts inutiles, sans pouvoir l'expulser. En effet, le sentiment de pesanteur pelvienne, les douleurs intermittentes semblables à- celles de l'enfantement, qui, trois ans après un accouchement artificiel, viennent sans cause connue remplacer une menstruation absente, n'ont rien qui caractérise d'une manière incontestable une inflammation utérine. Ces premiers symptômes s'expliquent au contraire très bien par une rétention du flux menstruel produite par un mécanisme analogue à celui qui, clans les gonflements de la prostate, donne lieu. à une rétention urinaire. La présence du sang retenu dans la cavité utérine par le gonflement du col causé par le dernier accouchement, rend compte de l'augmentation de volume et de poids de la matrice ; elle rend compte également de la manifestation des douleurs expulsives qui se produisent pour faire cesser cette réplétion anormale. Ces premiers symptômes prennent d'ailleurs une signification plus évidente lorsqu'on les rapproche des autres accidents, et lorsqu'on tient compte des modifications qu'ils subissent les uns et les autres dans leur marche à certaines époques déterminées. Ainsi ils persistent avec les mêmes caractères jusqu'à la fin du mois, époque à laquelle devrait avoir lieu la deuxième menstruation absente ; ils prennent alors une intensité nouvelle à la suite de laquelle apparaît la première péritonite, qui semble avoir été déjà compliquée de tuméfaction des fosses iliaques, à cause de l'apposition de vésicatoires sur ces régions. Cette péritonite amendée, la pesanteur hypogastrique et les tranchées utérines, suspendues pendant son cours, reparaissent pendant tout le deuxième mois, plus marquées-que pendant le mois précédent, et durent ainsi jusque vers le 20 juillet. Alors nouvel orage de douleurs qui donne lieu à l'expulsion d'un caillot sanguin semblable à un morceau de peau, qui
n'est suivi que d'un soulagement fort médiocre pour la malade. Elle est tourmentée encore par le sentiment de pesanteur pelvienne et par des douleurs utérines, mais qui dès lors ne s'exercent plus en pure perte, et donnent lieu à un suintement sanguin continu jusqu'à la quatrième époque. A ce moment la malade se trouve de nouveau plus mal ; toutefois ce n'est que sept ou huit jours après c2l août) que l'on observe les symptômes les plus tranchés de cette recrudescence : abaissement considérai de de l'utérus, dilatation de son col déformé, contractions utérines violentes, augmentation de l'écoulement sanguin. Cet état persiste pendant une semaine, au bout de laquelle surgit la péritonite mortelle. Ainsi les symptômes qui pourraient faire croire à une métrite, bien qu'ils s'observent également daustoutes les circonstancesqui déterminent une augmentation de l'utérus, se présentent ici avec un caractère bien tranché, c'est d'augmenter à chacune des époques cataméniales, de persister, augmentés, après chacune des menstruations restées sans excrétion. Ils offrent encore ceci de particulier, c'est de ne commencer à diminuer qu'après la manifestation d'un écoulement sanguin qui, peu considérable , ne donne lieu qu'à une amélioration légère ellemême et de courte durée, puisque la quatrième menstruation ramène, en les exagérant encore, les accidents qui n'ont cessé d'exister depuis le jour où les règles attendues ne se sont pas produites au dehors. A côté de ces symptômes dépendants de l'augmentation périodique du volume de la matrice, on en trouve d'autres qui feraient bien plutôt croire à un avortement qu'à une métrite, ce sont les contractions utérines énergiques, intermittentes, et l'écoulement sanguin. On voit, en effet, dans ce cas, un travail expulsif semblable à celui d'un avortement, mais qui présente celte singularité remarquable: de durer trois mois, et d'augmenter par saccades, à mesure que, d'une manière mensuellement intermittente, le produit à expulser augmente. Ce travail expulsif présente encore cette circonstance notable de rester stérile, tant que le col ne livre point passage au caillot fibrineux qui en ferme la lumière, et de durer ensuite près de deux mois, à une sorte d'état chronique, parce que sans doute l'induration du col hypertrophié offrait trop de résistance pour que cet organe puisse se dilater de manière à permettre l'expulsion complète du sang retenu, mais surtout parce qu'une partie du corps étranger siégeait en dehors de la matrice. Du reste, la supposition
d'un avortement tombe d'elle-même, non-seulement à cause de celte longueur et de cette irrégularité périodique du travail expulsif, mais principalement parce que nous n'avons trouvé aucun produit qu'on pût rattacher à une conception. Le seul corps étranger existant, nonseulement dans l'utérus, mais dans les trompes et dans le péritoine, était constitué par du sang dont la quantité et les qualités étaient d'ailleurs très différentes dans chacune des cavités qui le contenaient, suivant sans doute la force contractile plus ou moins grande de chacune de celles-ci. Ainsi on ne trouvait dans la matrice qu'une très faible quantité de sang rouge rutilant, que deux cuillerées de sang liquide altéré et des caillots récents dans la tumeur ovariquc droite, tandis que la tumeur gauche, formée en grande partie par des fausses membranes, renfermait au moins le triple de ce même liquide, et de nombreux caillots qui, la plupart, étaient décolorés. Ces altérations différentes du sang contenu dans chacune des cavités me paraissent des plus importantes à noter, parce qu'elles semblent permettre d'assigner un âge différent à chacune des parties qui constituent le retentum, et correspondant pour chacune d'elles à chacune des époques successives où l'excrétion menstruelle n'a pu avoir lieu. Aussi après tous les détails dans lesquels je suis entré, me paraît-il établi que le corps étranger contenu dans les organes génitaux n'était autre que le produit des différentes sécrétions eataméniales non excrétées et altérées par un séjour plus ou moins prolongé dans chacune des cavités génitales qui le contenaient.
Mais le sang qu'on trouvait dans la cavité abdominale avait-il la même origine? Les caractères différents des diverses parties de cet épanchement permettent d'abord de reconnaître, comme dans le retentum génital, un âge différent à chacune d'elles. Ainsi le sang liquide combiné avec la sérosité purulente des cavités abdominale et pelvienne, la partie supérieure du caillot contenu dans le bassin, paraissent être le résultat d'une hémorrhagie toute récente ; tandis que la partie inférieure de ce même caillot, à demi desséchée, semble résulter au contraire d'une hémorrhagie déjà ancienne. Les caractères des produits de chacun de ces deux épanchements intra-abdominaux sont si analogues à ceux des caillots, les uns contenus dans la tumeur ovarique droite, les autres, plus anciens, contenus dans la tumeur gauche, qu'ils paraissent établir une entière connexion, d'une part, entre ces dépôts sanguins, les uns intra-génitaux, les
autres intra-abdominaux; et, d'autre part, entre ceux-ci et chacune des deux péritonites. En effet, la coïncidence du début de chacune de ces péritonites avec les époque? menstruelles auxquelles on peut également, par les caractères qu'ils présentent, rapporter chacun des épanchements sanguins, permet de croire que chaque fois l'iiillammation de la séreuse fut la conséquence de l'hémorrhagie qui se produisait dans sa cavité. Or, cet épanchement sanguin ne peut être attribué ni à une diathèse hémorrhagique, puisqu'on ne trouve aucun symptôme propre aux maladies qui leur donnent lieu, ni à une rupture d'un des vaisseaux de l'abdomen, puisque ceux-ci, artériels et veineux, minutieusement examines, présentent une intégrité parfaite. Cette hémofrhagie intrapéritonéalo ne peut être attribuée avec plus de raison à une déviation menstruelle, à cause de l'existence; dans les organes génitaux, de collections sanguines que je me suis cru autorisé à considérer comme le produit des sécrétions cataméniales non excrétées. Il faudrait d'ailleurs admettre un concours de circonstances exceptionnelles pour croire succédanée de la sécrétion menstruelle, Doit abolie, une hémofrhagie qui, non-seulement se produit dans le péritoine, mais se produit juste au conlact <\i'< organes génitaux eux-mêmes remplis de sang, qui même m' produit exactement clans la partie de celte séreuse attenante à celle des tumeurs nvariques dont la cavité, distendue par du sang, n'est rendue indépendante de l'abdomen que par quelques fausses membranes^ Le siège de l'épancliemeiil, mais surtout les dispositions de la tumeur sur laquelle il est, pour ainsi dire, implanté, nous semblent révéler quel fut le véritable point de départ de l'hémorliiaLiie. Aiflsi tandis que la trompe droite adhère immédiatement à l'ovaire, on voit qu'il a fallu à gauche que co^ deux organes distants l'un de l'autre s'unissent, d'une part, au péritoine pariétal, et de l'autre au ligament large, pour former un kyste qui, dans une certaine étendue encore, n'a pour parois que des produits inflammatoires dont les caractères sont les mêmes que ceux des autres altérations anciennes de la séreuse. J'ai cru pouvoir conclure de là, que, suivant toute probabilité, au moment où l'inflammation s'est développée, la trompe et l'ovaire gauches avaient cessé d'être en rapport l'un avec l'autre, et que celle disjonction, réparée ultérieurement par l'organisation de fausses membranes, a permis le passage dans le ventre d'une partie des règles qui est venue former le premier
épanchement pelvien, et ainsi donner lieu à la première péritonite.
J'ai cru également qu'il était permis, malgré l'absence de preuves directes, d'admettre que le deuxième épanchement était la conséquence d'une perforation qui, bien qu'elle fût récente, a pu m'échapper, soit parce que je n'étais pas prévenu de son existence lors de l'examen, soit parce que je n'ai pas su distinguer au milieu des fausses membranes celles qui, nouvelles, la dérobaient aux regards. Ainsi je crois que l'hémorrhagie récente était due, comme la première, à une solution de continuité du kyste ovarique gauche, non-seulement à cause de la diminution du volume qu'offrit cette tumeur quelques heures avant le développement de la dernière péritonite, mais surtout à cause du siège du caillot pelvien. Le double siège de l' épanchement fait penser que la solution de continuité devait être située de telle sorte qu'elle permît au sang, d'une part, de se précipiter dans le bassin, et, d'autre part, de se répandre dans la cavité abdominale, séparés l'un de l'autre par la cloison accidentelle existant au niveau du détroit supérieur. On peut, avec quelque raison, accuser cette diffusion de l'hémorrhagie d'avoir été cause de la généralisation de la dernière péritonite dont la terminaison fatale a permis de connaître la cause. Aussi avais-jc cru en 18/18 qu'on accepterait sans contestation aucune la possibilité de cette migration dans l'abdomen de la sécrétion cataméniale qui , depuis Ruysch , paraissait avoir acquis droit de domicile scientifique, et avait été admise par des médecins et des anatomistes de premier ordre , comme on peut le voir par la note placée ci-dessous, que j'étais loin à cette époque de croire nécessaire (1). Aux dénégations sans
(1) Ruysch (1691), Observationum anatomico-chirurgicarum cenluria, obs. 85, p. 110. Amsterdam, 1691. Je cite cette édition qui, suivant la remarque de mon cher ami, René Marjolin, est la bonne (par ce qu'il y a) ; il en possède une autre (de 1637, je crois) trèsjncomplète. Je transcrirai, quelques lignes plus loin, l'observation où Ruysch formulé son opinion.
Acla eruditorum. Leipzig, volume X, p. 69. Je dois prévenir que l'observation citée de cette collection est un extrait de l'observation de Ruysch qui avait paru à la savante compagnie d'une^telle importance, qu'ils l'ont reproduite pour vulgariser son opinion.
Martin Schurgius (1729), Muliebria historico-medica; « quandoque eliam lochia atque menses, etc. » (P. 380.) — Parlhenologia, p. 83. Dresde et Leipzig.
J.-P. Franck, t. II, p. 267, édition française de Double. Paris, 1842.
Rright, Société médico-chirurgicale de Londres, Discussion de l'observation de il/. Barloio reproduite en extrait (Archiv. générales, 3e série, t. VII, p. 368).
A ces citations j'ajouterai : 1° l'observation de Ruysch ; 2° deux observations publiées
preuves et à la critique quelque peu cavalière que de malheureux élèves qui, avant d'écrire, devraient prendre la peine de quelque peu lire, ont faites de cette opinion qui a été celle de médecins aussi con-
par M. le docleur Hélie, professeur à l'École préparatoire de Nantes : Recherches sur la structure tles trompes utérines, suivies de quelques considérations relatives aux hémalocèles rétro-utérines (Journal de la section de médecine de la Société académique de la Loire-Inférieure, 1858, 178* et 179e livraisons, p. 280 et suiv.).
Obs. de Ruysch. — Verosimilis eruptio mer.struorum per tubam Fallopianam in pelvim.
« Probabile esse humorcs heterogenos in utero contenlos per oviductus seu tubas Fallopianas ad pelvim et abdominis cavilatem posse deduci in parlurienlibus superius innui. Quominus quoque sanguis ex uteri cavitale per dictos ductus ore uteri clauso ad pelvim pervenire possit extra stratum partus, baud video ; imo rem probabilem in médium proferam. Menstruatœ olim apparuit cadaver llhoonhusius, chirurgus dexterrimus (pra?sentibus Drc Dortmunlio, ejusdem nosocomii medico merilissimo, neenon AdrianoCoencrdingio, eliirurgo eximio), in cujus uteri cavitale coagulalum observavit cruorem uteroque {éviter adhœrenlem, quo tuba ejusdem lateris quoque non solum erat conspersa,vcrum eliam ovarium , in cujus superficie coogulatus copiose firmiterque adhœrebat. Hune uterum cum ovario anexo et sanguine coagulato prout mihi demonstrarunt dicti amici, in museo nostro reservo, palsanio ita conditum, ut omnia naturalem situm, magnitudinem et (îguram servarint, idque sine rugis, quœ post exsiccationem sœpius remanere soient. »
OiiS. de M. Hélie. — Suivies des réflexions de cet auteur (loc. cit.).
Une jeune fille de vingt ans mourut à l'Hôlel-Dieu de Nantes au septième jour de la scarlatine, en avril 1856. Elle avait ses règles pendant la durée de cette maladie.
L'utérus était un peu plus volumineux qu'à l'état normal. Sa cavité, augmentée dans toute son étendue, était entièrement remplie par un caillot sanguin qui s'étendait jusqu'à l'orifice externe du col et se prolongeait dans les deux trompes. La membrane muqueuse de la cavité du corps était rouge et légèrement tuméfiée. L'état de l'utérus indiquait qu'il n'y avait jamais eu de grossesse.
Les trompes contenaient l'une et l'autre un caillot sanguin continu au caillot de la cavité utérine. Ce long caillot se prolongeait jusqu'à 2 ou 3 centimètres du pavillon. La membrane muqueuse des trompes ne présentait ni rougeur ni gonflement appréciables.
Les pavillons des trompes étaient librement ouverts, les deux trompes, d'ailleurs, à l'état sain et bien conformées dans toute leur étendue.
Dans son trajet à travers la paroi utérine, le canal de chaque trompe avait au moins un millimètre et demi de diamètre. Il conservait la même largeur jusqu'à 2 centimètres en dehors de l'utérus. Dans toute cette portion étroite , il était entièrement rempli par le caillot sanguin. Puis le canal de la trompe acquérait 2 millimètres et bientôt 3 millimètres de largeur; le caillot sanguin, quoique plus gros que dans la portion interne de la trompe, ne le remplissait pas aussi complètement, et allait se terminer par une extrémité filiforme dans la partie la plus large de la trompe.
Il n'y avait pas une goutte de sang épanché dans l'abdomen.
Les deux ovaires étaient très volumineux et contenaient beaucoup de vésicules de Oraaf. H n'y avait pas de corps jaune récent. A l'extrémité externe de l'ovaire gauche, une vésicule de firaaf (c'était évidemment celle qui s'était développée à la dernière époque menstruelle) était du volume d'une petite noix. Elle avait à peu près 2 centimètres et demi de longueur et 2 centimètres de largeur ; elle faisait saillie hors de l'ovaire par les
sidérables que quelques-uns de ceux que j'ai indiqués, je me contenterai d'opposer ici la longue citation que je viens de faire. J'aurai à revenir plus loin sur l'opinion de Ruysch, dans le chapitre
trois quarts de son volume. Elle était remplie d'un caillot sanguin. Ses parois étaient épaisses et closes; ses deux membranes bien distinctes.
La membrane interne, hypertrophiée, présentait sur la coupe transversale de la vésicule ses plis festonnés caractéristiques, malgré la distension que lui faisait subir l'épanchement du sang contenu dans sa cavité.
La pièce, mise dans l'alcool, est conservée dans les collections de l'École de médecine. Tous les points que je viens d'indiquer y sont encore faciles à reconnaître.
« Cette observation nous présente deux points intéressants.
» 1° Nous y trouvons un exemple d'hémorrhagie menstruelle dans une vésicule de » Graaf.
» Il ne peut exister aucun doute sur le siège précis de ce gros caillot sanguin contenu » dans l'ovaire gauche. Sur une coupe transversale de ce kyste, les deux membranes » de la vésicule de Graaf qui le constituent étaient parfaitement évidentes, la membrane » interne surtout, bien reconnaissable à ses plis festonnés. Ces plis étaient très petits, à :> cause de la distension que l'épancbement sanguin imprimait aux membranes de la » vésicule.
w Une hémorrhagie menstruelle dans une vésicule de Graaf est un accident, un cas » morbide
» Ce n'est pas de cette cause d'hématocèle rétro-utérine que je veux m'occuper dans » ce mémoire.
» 2° La jeune fille était morte pendant le flux menstruel ; le sang remplissait encore la » cavité utérine, et quoiqu'il pût s'écouler librement dans le vagin (les deux orifices du » col étaient sur lecadavre à l'état normal), il avait pénétré dansles trompes. Son passage » dans les trompes avait été facilité par la dilatation sensible de leur canal , dilatation » coïncidant avec le léger développement de l'utérus, l'ampliation de sa cavité, le gon- » flement de la muqueuse utérine, le développement des ovaires. Cette turgescence de » tout l'appareil génital était le résultat de la congestion menstruelle.
» Le sang n'avait pénétré qu'en très petite quantité dans les trompes, sans doute parce » qu'il avait une issue plus facile par le col utérin. Probablement la contraction de l'ori- » fîce externe de la trompe s'était aussi opposée à son écoulement dans la cavité péri- » tonéale.
» Il me semble impossible d'admettre que la membrane muqueuse des trompes ait été » la source du sang contenu dans ces canaux. La quantité de ce sang allait en diminuant » dans la partie la plus large des trompes, là où la membrane muqueuse, plus molle et » vasculaire, aurait été la source du sang épanché; et là celte membrane n'offrait aucun « des caractères d'une surface hémorrhagique, tandis que ces caractères étaient évidents » dans la muqueuse du corps de l'utérus, source du flux menstruel. Je reviendrai bientôt )) sur ce point.
» J'ai cherché dans les auteurs récents et dans les journaux de médecine des faits ana- » logues à celui que je viens de présenter, je n'en ai trouvé qu'un seul. »
Observation communiquée par M. Laboulbène à la Société de biologie, en 1852.
Une femme de vingt-sept ans, mariée, mère d'un enfant, forte, grasse, très bien portante', est frappée de la variole, le 26 novembre 1852.
Au début, elle a eu de la céphalalgie, et surtout des douleurs de reins avec sept à huit vomissements. Examinée à son entrée à l'hôpital, le 28 novembre, la malade, qui avait eu
consacré aux dysménorrhées par vice de conformation, qui présentent avec le l'ait que je viens de rapporter une identité si parfaite, que l'admission du reflux du sang de l'utérus dans les trompes
ses règles depuis quinze jours, se plaignait d'une douleur alroce dans le bas de la région lombaire el vers le sacrum. Elle se roulait dans son lit en poussant des cris.
Le 29, il est survenu une éruption exantliématique mal caractérisée qui a fait hésiter entre une variole et une rougeole. La persistance des douleurs dans la région sacrée a fait pratiquer le toucher vaginal, qui n'a rien appris. Enfin, la malade, dans la soirée et la nuit du 30 novembre au 1" décembre, a été prise d'une perte utérine abondante, et elle a succombé presque subitement dans la soirée du 1er décembre.
Autopsie. — La rigidité cadavérique était faible trente- six henres après la mort; le corps était chargé de graisse ; la peau offre encore quelques traces jaunâtres de l'éruption avec quelques petites élevures à peine sensibles au doigt. On compte ainsi une dizaine d'ecchymoses de la largeur d'une lentille, violacées, situées sur les bras, la partie antérieure de l'abdomen et les fesses.
Utérus. — Cet organe est gros, volumineux, quoique de prime abord il paraisse à l'état sain. 11 est long de 0,08 et large de 0,055 entre l'origine des trompes. Fendu avec précaution, il présente des parois épaisses de près de 0,015 et une cavité pleine de caillots sanguins. Ceux-ci enlevés à l'aide d'un filet d'eau, on constate que la muqueuse utérine est saine, excepté au fond de l'organe, où elle est violacée, e'paissie, infiltrée de sang ; en ce point, il est resté un caillot qui se prolonge dans l'orifice lubaire gauche.
Trompes. — Elles sont toutes les deux de la grosseur du petit doigt et paraissent violacées, pleines de sang à travers leurs enveloppes. Fendues dans leur longueur, elles -ont, en effet, remplies par un gros caillot vermiculaire. Il n'y a pas une goutte de sang ni de sérosité dans le péritoine. L'hémorrhagie lubaire s'est écoulée par l'utérus, ainsi que le prouve la continuité du caillot lubaire avec celui mentionné dans le fond de la cavité utérine.
Ovaires. — 1° L'ovaire droit est long de 0,04, violacé dans son tiers externe. Il n'offre
point de rupture et il renferme, à l'endroit indiqué, un caillot gros comme une petite noix.
2" L'ovaire gauche est au moins de la grosseur d'un œuf de poule; il est converti
presque en entier en une poche renfermant une matière graisseuse, el en outre des poils
dans sa partie externe.
« Ce fait est presque identique avec celui que j'ai observé.
>' C'est également à une fièvre éruptive que succombe la malade ; la mort arrive le » quatrième jour de l'éruption. Dans le cours delà maladie, perte utérine abondante ; » mort vingt-quatre heures après le commencement de celte perte. L'ulérus était voluo mineux, sa cavité pleine de caillots sanguins; les trompes remplies d'un caillot assez » considérable pour les distendre et être visible à travers leurs parois. De môme que dans » la première observation, il n'y avait pas une goutte de sang épanché dans le péritoine. » H. Laboulbène admet que le sang qui était contenu dans les trompes y avait été fourni » parla membrane muqueuse de ces conduits. Il me semble bien plus rationnel de pen- » ser que le sang avait reflué de l'utérus dans les trompes. La muqueuse utérine, épaissie, » infiltrée de sang au fond de l'organe , était évidemment la source du sang versé à » l'extérieur pendant la vie, el du sang coagulé dans la cavité utérine, continu au caillot » contenu dans la trompe. L'état de la muqueuse de la trompe n'est pas indiqué.
» Enfin, autre point de ressemblance avec le fait décrit dans la première observation, » l'ovaire droit contenait un caillot sanguin gros comme une petite noix, qui donnait une >< teinte violacée à la surface de l'organe. Il est facile de reconnaître à celte indication, » tout incomplète qu'elle est, une hémorrhagie dans une vésicule de Graaf. »
et de celles-ci dans le péritoine, qu'on ne peut mettre en doute dans les imperforations congénitales, implique nécessairement ce même reflux dans des faits semblables à celui dont je viens d'analyser trop minutieusement peut-être les diverses particularités. Aussi me semble-t-il nécessaire, pour terminer cette discussion que j'aurais voulu pouvoir rendre plus courte, de résumer, sous forme de conclusions, les circonstances principales de cette observation.
lime semble permis de conclure, de la longue analyse à laquelle je viens de me livrer, que chez cette femme le col, non oblitéré mais énormément augmenté de volume, soit par une inflammation chronique, soit par une simple hypertrophie consécutive à un accouchement artificiel, amis obstacle, par cette augmentation de volume, à l'excrétion menstruelle par un mécanisme semblable à celui qui a lieu dans les hypertrophies de la prostate. Cette rétention, complète d'abord, incomplète ensuite, du produit de quatre menstruations successives, a déterminé :
A la première époque, la réplétion des organes génitaux qui ont réagi contre le corps étranger.
A la deuxième, la distension de ces cavités, la formation de tumeurs hypogastriques, et enfin le passage dans l'abdomen du sang qui a fait naître la première péritonite.
A la troisième, un effort impuissant des organes génitaux qui s'est traduit par un écoulement sanguin longtemps continu.
A la quatrième, une distension nouvelle des cavités génitales, un nouveau passage du sang dans l'abdomen qui a suscité une péritonite générale rapidement mortelle.
Cette rétention, enfin, a subsidiairement donné lieu à la formation de trois kystes hématiques dont le contenu variait clans chacun d'eux suivant l'ancienneté du dépôt sanguin, mais qui présentaient tous trois les plus grandes analogies de siège et de structure avec quelques-uns de ces kystes qu'on a tous réunis fort arbitrairement sous le nom d'hydropisies enkystées de l'ovaire, bien que le plus souvent l'ovaire n'y soit absolument pour rien.
C'est seulement après avoir réfléchi, et longtemps réfléchi sur chacun des éléments de cette observation au premier abord complexe, que je suis arrivé à croire que les diverses affections qui se sont l'une à l'autre succédé chez cette femme, reconnaissaient toutes pour cause la présence dans les organes génitaux du produit
menstruel qui ne pouvait être émis au dehors, et que j'ai pu trouver la filiation que j'ai proposée eu 1848. Ces réflexions m'ont amené à rapprocher les unes des autres les diverses variétés de celte espèce morbide qui ont été considérées comme désaffections idiopathiques et disséminées dans des classes nosologiques distinctes : congestions utérines (1), métrites (2), phlegmons des ligaments larges (3), ovarites (à), péritonites (ô), môles charnues (6), hydropisies, soit de l'utérus, soit des trompes ou de l'ovaire (7), sans se préoccuper en aucune façon de la condition spéciale qui leur donne naissance. J'ai essayé dés lors un travail de synthèse, et cherché, du mieux que j'ai pu, à réunir en une seule histoire toutes ces aflections, qui ne sont pour ainsi dire que les différentes phases d'un même drame pathologique; de manière à pouvoir présenter groupés le plus naturellement possible, les uns à côté (\c> autres, tous ces accidents que déterminent les troubles de l'excrétion menstruelle.
Cette excrétion peut être entravée, par l'imperméabilité de l'orifice vulvaire ou du vagin, ou par des conditions anormales, soit du col de la matrice, soit du corps même de cet organe, soit enfin des trompes, qui s'opposenl au libre accomplissement de la fonction. On trouve ainsi les [dus grandes analogies entre les rétentions cataménkles et le- rétentions urinaires. Cette analogie, entrevue par Galion, confirmée par l'analogie anatomique trouvée entre la prostate et le col utérin, nous permettra d'appliquer aux premières une division semblable à celle qui est acceptée pour les secondes. Prenant donc en considération les diverses conditions qui s'opposent au libre éroulcment des règles que nous venons d'indiquer sommairement, nous diviserons les rétentions menstruelles en huit espèces distinctes.
h'excrélion est empêchée, dans la première, par une imperforation du canal vulvo-utérin congénitale ou acquise avant le développement de la puberté ; dans la deuxième, par des cicatrices qui, postérieurement à la puberté, rendent imperméable la voie d'excrétion (oblitérations).
I I Duparcque, Traité des maladies de Vulérus, l. I, p. 6 cl suiv.
(2; Verjus, Thèse inaug. Paris, 1844, p. 37.
13) Salis, Thèse inaug. Paris, 18i(J, p. 83-89.
(i) Clséreau, Mémoire pour tenir à l'histoire des maladies des ovaires, passim.
(5) Chomel, Dict. demc'rf., T édil., Péritonite, t. XX.III, p. 500.
(6) Boivin et Dup;6s, Maladies de l'u'érus, t. II, p. iO'J.
(7) Kl., ibid., t. 1, p. 26b.
L'excrétion est entravée dans la troisième par des rétrécissements congénitaux ou cicatriciels, soit du vagin, soit du col utérin; dans la quatrième , par l'augmentation de volume de cet organe, quelle que puisse être d'ailleurs la cause pathologique de ce développement (rétrécissements).
L'excrétion est momentanément empêchée dans la cinquième par l'interposition dans la cavité du col de productions accidentelles développées, soit dans cette cavité, soit dans le corps même de l'utérus : polypes, dysménorrhée pseudo-membraneuse (obstructions).
Dans la sixième, l'excrétion est troublée par des déviations utérines, et on particulier par des flexions de cet organe, quelles que puissent être les causes qui leur donnent lieu ; dans la septième, parla contrat tion spasmodique du conduit excréteur lui-même, ou du moins de la partie la plus importante de ce canal, c'est-à-dire parla contraction spasmodique du col utérin (troubles fonctionnels).
Enfin, dans la huitième espèce, moins connue encore que les précédentes, le trouble fonctionnel est produit par un état anormal, congénital ou acquis, des trompes.
$ 1. — La première espèce, étudiée depuis longtemps (1), présente mi grand nombre de variétés tenant au siège, à l'étendue et à certaines dispositions de l'imperforation. Au lieu de décrire d'une manière particulière chacune de ces variétés, surtout importantes au point de vue chirurgical, je choisirai parmi les nombreuses observations qui ont été publiées des exemples de chacune des variétés, qui présentent le plus d'intérêt pour mon sujet. Je placerai les plus importantes dans le texte et reléguerai en note celles qui le sont moins.
Cette première espèce doit être partagée, à cause du siège que peut occuper l'oblitération, en quatre variétés. L'oblitération est constituée :
Dans la première, par un défaut de séparation des parties génitales externes;
Dans la deuxième, par l'imperforation de l'hymen;
Dans la troisième, par l'absence ou l'oblitération du vagin;
Dans la quatrième, par l'imperforation du col utérin.
La première variété de ces oblitérations, la plus simple de toutes, qu'on trouve décrite dans les observations de Ruysch et de Delpech
(1) Benevoli, observations, notamment la deuxième : Delpech, ftrémorial des hôpitaux du Midi, t. II, année 1830, p. 479, colonne l,e.
liKTE.NTluN DU 1 Ll \ ML.NSTKl EL. 31
i j il».* j'ai placées en note (1), est constituée par nn défaut de séparation congénitale, ou l'agglutination avant la puberté des parties génitales externes, qui s'oppose à l'excrétion menstruelle.
(1) Obs. de Ruys.cn, 32e, p. 42, loc. cit. — Menses a membrana vulvam claudenlc supressi, perque hujus incisionem evacuaii.
" Virgo vigenli annos nata, et a nniltis mensibus valetudin;iiïa, sa'pissime conqucsla fuit de hypogastrii ponderositate et dolore intolerabili, ita ut mater ejus consullum duxerit opem implorare medicam. .Malum indagandi causa vocatur mecum Andréas Boeckelmannus, chirurgus expertissimus, qui ex querelis et doloribus, singulis mensibus repetentibus, nobiscum conjecit menstruorum pnepeditum exilum causam vel ansam esse tolius mali : sicut evenlus quoque edocuit : eonvaluit enim sala incisione cujusdam membranae pone membranam bymenem si ta?, et totain vulvam perfecte claudenlis. Mirum dietu quam tensa erat dicta membrana propter sanguinem illic slagnanlem, tolam vulvam extendentem, et frustra exitum qiurrentem. Mirandum quoque, sanguinem, qui illico a sectione ad libres circiter quatuor, inaximo impetu, erumpebat, ncutiquam coagulatum multo minus putrefactum, ast nigi icantem fuisse, sicut nobiscum altestantur nosocomii medicus meritissimus Jobannes Dankers ut et Abel van der Horst, cbirurgus expertissimus, qui buic operationi, nuper a nobis facta\ pariler interfuerc. »
Obs. de Delpecb, Mémorial des hôpitaux du Midi, année 1830, p. 179, lrc colonne. — Défaut de séparation des grandes lèvres. — Imperforation du col utérin.
Jeannette, d'un physique agréable, d'une constitution robuste, d'une excellente sauté, fut, dés l'âge de douze ans, soumise par le docteur Morrel à un régime diététique peu nourrissant, à des saignées, et à une surveillance sévère, dans le but de retarder les effets de l'influence du système utérin; mais au bout de deux ans, elle s'enfuit du toit materne), et ne fut retrouvée qu'au bout de plusieurs mois dans une maison de débauche, et emmenée dans la maison de la Quarantaine, dans la crainte qu'elle ne fût allaquéc d'une maladie contagieuse et virulente. C'est là que je pus la visiter : son état extérieur annonçait déjà une constitution dégradée ; et des excroissances ulcéreuses aux environs de l'anus et de la vulve, qu'une visite particulière me fit découvrir, jointes à des souffrances continuelles qu'elle en éprouvait, ne me permirent pas de la croire exempte d'infection. Le lendemain, l'ayant fait reconduire chez ses parents, je reconnus qu'elle se trouvait vierge et non déflorée, ce qui provenait d'une imperforation naturelle de la vulve, due à une membrane assez épaisse qui, partant du périnée, tenait les deux grandes lèwes confondues et méconnaissables, et voilait l'ouverture vaginale. Un seul trou par en
liant, de forme ovale, répondant au méat urélbral, laissait passer les urines Tel était
l'obstacle qui s'était opposé aux rapports sexuels normaux. Le ventre était soulevé et sensible au loucher, les urines brûlantes et éebauffées. On croyait sentir, au dehors de la vulve, une lluctuation sourde, quand on comprimait la région de l'hypogastre avec le plat de la main, mais l'exploration par le rectum n'en donnait pas l'assurance.
Je ne mis pas en doute qu'il y eût rétention d'une partie du flux menstruel, et les incommodités qu'elle m'apprit avoir endurées depuis quelque temps me parurent confirmer ce diagnostic. Ce qu'il y avait à faire pour remédier à un état aussi simple en apparence, se présentait naturellement.
Le lendemain, mou ami le docteur Morrel ayant reconnu avec moi le vice de conformation que je viens d'exposer, je fis une incision perpendiculaire, d'un pouce et demi environ, depuis le dessous du méat urinaire jusqu'au périnée, pour désunir les deux lèvres cl les former de nouveau. Je dis de nouveau, parce que ces deux replis de la peau ne furent pas plutôt divisés, qu'ils s'écartèrent, et nous eûmes tout de suite une vulve cta-
Lu seconde variété, qui est de toutes la plus fréquente, est constituée par Fimperforation de la membrane hymen. Il y a un si grand nombre d'observations de ce genre, que j'ai dû renoncer à en donner même l'indication, qui nécessairement serait incomplète. Je me contenterai d'en rapporter trois observations. J'ai placé l'une en note ('!), malgré l'intérêt qu'elle mérite, à cause de la disposition
blie. Le doigt indicateur de ma main gauche fut porté avec ménagement dans le vagin, me proposant de suivre la courbure du sacrum : mais je le trouvai de peu de longueur, hérissé de rugosités humectées d'un fluide séro-muqueux, que je vis s'écouler à la quantité d'une ou deux cuillerées et d'autant mieux que je comprimais davantage les parties. Vu leur resserrement dans cette région, je me décidai à donner un coup de ciseau à droite et à gauche de leur commissure : j'en acquis plus de facilité à vaincre l'étroilesse du vagin dans sa partie supérieure, à atteindre le col de la matrice, et à découvrir l'extrémité mousse de cet organe, séparée en deux lobes ou lèvres par l'os lincœ. Je m'assurai qu'une membrane en défendait l'entrée plus haut, pendant qu'avec l'autre main, appliquée au-dessus du pubis, j'en comprimais le fond : ce qui me permit de reconnaître que ses lobules étaient recouvertes et comme cachées sous une portion de membrane que je jugeai être une suite de la tunique interne du vagin. Ces lèvres n'étaient point entr'ouvertes ni mobiles, et ne s'écartaient pas sous l'effort de mes deux compressions en sens opposé, ne manifestant d'ailleurs que peu de sensibilité. Je portai donc, le long de mou doigt, à plat l'extrémité de la gaine du pharyngotome, dont je me servis comme d'un grattoir pour amincir la membrane ; ensuite je la perçai avec la lancette de l'instrument, et j'agrandis l'ouverture en y introduisant le doigt : un fluide brunâtre ou sôro-sanguinoient, inodore et de la quantité environ d'un verre de table ordinaire, s'écoula sans précipitation comme sans difficulté. Je n'employai pas moins des injections d'eau tiède, réitérées plusieurs fois, après quoi il me fallut soumettre à des pansements et à l'usage des tentes toutes les incisions pratiquées à la vulve. Les bains de siège, les lotions d'eau de Saturne, la pommade napolitaine double mélangée au baume Geneviève, les boissons adoucissantes et un régime humectant furent constamment employés. J'ordonnai en outre un régime mercuricl (1/8 grain de deutochlorure associé à l'opium gommeux), puis de l'eau ferrugineuse, et du vin d'absinthe, pour faciliter l'établissement des règles. La jeune tille s'est bien rétablie.
(1) Obs. de de Haen. Ralio medendi, p. Vr, t. III, p. 38, édit. Didot, 1764. — Imper-
foralion congénitale produite par la membrane hymen qui se confondait d'une part
à la fosse naviculaire, et d'autre part aux grandes lèvres. — A l'âge de dix-neuf ans,
debut des accidents, qui deviennent de plus en plus graves. — A l'âge de vingt ans,
incision de l'hymen qui donne lieu à l'écoulement de trente onces de sang noir et
poisseux. — Le quatrième jour après l'opération, accidents graves. — Guérison.
« Juvencula 20annorum, mensibus carens, abanui rétro spalio g/avibus venlris doloii-
bus corripiebatur. Cœpli hi dolores supra umbilicum, per latera se se, indeque ad pudenda
diffundebant, lenesmos recti, vesieseque excitantes. Pressis manu in hoc dolore ingui-
nibus, urina promovebalur in paroxysmo, alvus vero sequente modo die demum seque-
batur. Finito paroxysmo, dolore toto eo die vacua ac sana fuit. Rediit similis exacerbalio
die altéra, rediit terlia, alque ita integro mense.
j) Advocabatur tune oplimus loci physicus exp. P. Josephus Schreyer. Is a principio ad linem usque prudenlis ac sapientis medici partes explevit examussim omnes. Morbi symptomata mitigavit, dies nonnullos doloris expertes conciliavit, consilio cum chirurgis inito atresiam detexit, ejusque perforationem consilio medicorum vicinorum, quod convo-
particulière qu'offrait l'hymen obturant, qui rappelle une des formes assez fréquentes de cette membrane, et à cause des accidents qui ont suivi l'opération, pour appeler plus particulièrement l'attention sur
cari pelebat, voluit proponere. Parentes aulem maluerunt Viennam adducere filiam, ac medici sui epistolam afférentes me consuluerunt.
» Aug. 19 proxime elapso, puellam examinans, atresiam vidi. Hymen fuit ad labia vulvoe producta, anterius altius ; ut quid superesset adhuc de vagina inter hymenem et labia ; posterius vero ad vaginae fi ne m erat sic, ut cum labiorum ac fossœ navicularis confunderetur substantia. A parte anterioie ultra linete a vagina distantiam, parvum foramen erat, quo inductus stylus primo difïieuller ascendebat ; prudenter autcm postremodum agitatus in vesicam urinariam penetrabat. Dtrinque ad latus foraminis levier eminenlia erat, circa médium hymenem sensim evanescens. An, quod nullœ nymphœ repertse, hœc vestigia nympharum ?
«Turgebat porro concava superficie hymen, intropressusque pondus incumbentis designabat materice. An maleries hœc sanguis menstruus collectus? Yidebatur sic; nam cum foramen in hymene nullum, nisi quod in urethram continuarelur, sanguis menstruus nullam elabendi viam habuit.
» Prognosim dubiam dedi. Brevem spopondi, felicemque curam, si hymenis preesentia unicus puellœ desertus esset; ditïicilem si vagina, si utérus, si lubie, si ovaria nolabiliter essent affecta ut quidem progressa symptumala forsilam innuebant; impossibilem, si casus ille, quem supra enarravi, existeret.
» Circa sectionis modum cum chirurgo nostro domino Leber conveni, haud esse nobis sectione recta Aquapcndentem sequendum, sed obliqua Jobum van Meckeren, urethra: vitandœ studio. Slatim per aperturam prodiere sanguinis nigri, ac lenacissimi sic, ut vix flueret, une. 30. Forceps deinlatera incidens.Crucialam fecit sectionem Celsi, ut ne denuo latera coirent; magnaque turunda primum melle rosaceo, deinde digestivo illinita, suppurationem membranaj promovit. Cum mince exitus hinc impedirelur, debuit prima et altéra die loties educi, quoties ursit, postea vero libère secundum turundam cflluxit. Emulsio paregorica illico ait operatione dabalur.
» Brevi post operationem vix tumebat venter, sed querelœ die illo, nlteroque fiebant molesli ardoris ad vaginam, tertio die etiam ad hypogastrium. Quarto aulem die venter totus usque ad summum epigasirium tendebalur magno cum dolore, frequcnli vomitu, et intolerabili plane febre. Ter vena secta, enemata emollientia et oleosa conlinuo injecta, cataplasma admota ventri, decocta emollientia ac leviter subacida, paregorica, hauslus oleosi multi, demum efficere, ut 7 die ab operatione, 4 die a nalo ventris dolore, febris illa continua mitesceret et prodiret urina flava cum multo crasso, gravi, subpurulento, sedimento.
»Yerum inde non est judicata. Continua? febri successit continua remittens, cum gravi exacerbatione matutina, cum gravidissima pomeridiana, et quidem die tertio adeo vehementi, atque diuturna, tantoque cum vomitu, ut, ne hoc in paroxysme moreretur, metueremus. L'nde finito hoc paroxysmo, mox dedi misturam cum une. B extr. cost. peruv. assumendam antequam sequens exacerbatio expectaretur, interea dum reliqua omnia interna continuabanlur,externaque auxilia. Sic prosequendo vidimushanc quoque febrim, hosque vomitus, 7 dierum spatio terminari.
» Durante hac febre, urinœ sempor pauciores quidem, at flavœ eaedem, et constanter omnes gravi materie alba, puriformi, satura febre absente urinte paulo copiosiores, simili autem materie perpétue referlae.
» Alvus toto febrium tempore cruda enematibus prodiit ; post corticis- usum coctior, febre devicla, sanorum instar nisi quod a cortice fere nigra. »
les doux antres, qui présentent l'analogie la plus complète avec l'observation première de ce mémoire.
OBSERVATION II (1). — Imperforation congénitale complète de l'hymen. — Rétention des règles depuis l'âge de treize ou quatorze ans à vingt- deux ans. — Dilatation du vagin, de l'utérus et des trompes. — Incision de l'hymen. — Cinquième jour, péritonite. — Mort le neuvième jour. — Épanchement sanguin intrapéritonéal provenant des trompes de Fallope dilatées.
tîne jeune fille de vingt-deux ans, qui n'avait jamais eu ses règles, souffrait depuis l'âge de treize à quatorze ans dans l'hypogastre et dans les lombes, et chaque mois les douleurs qu'elle éprouvait dans ces régions se manifeslaient pendant trois ou quatre jours et toujours aux mêmes époques, avec une intensité nouvelle. Depuis plusieurs années, l'abdomen était toujours plus tendu et plus développé, et depuis quelque temps celte tumeur et ce développement du ventre ne cessaient de faire de nouveaux progrès; les douleurs hypogas- Iriques augmentaient aussi, néanmoins la santé générale paraissait excellente. JKn l'examinant, on reconnut que l'ouverture extérieure du \agin était complètement oblitérée par la membrane hymen, et que derrière cette cloison, existait un liquide, comme le prouvait suffisamment la fluctuation développée par la pression alternative de la cloison obturatrice du vagin et de la tumeur globuleuse qui s'élevait d'autre part jusqu'à l'ombilic. Cette membrane fut incisée crucialcment, et aussitôt le sang fut lancé à la distance de plus d'un mètre. En quelques secondes il s'échappa ainsi 2 ou 3 litres peut-être d'un liquide noir, couleur encre de Chine, inodore et ne contenant pas de caillots ; quelques pressions furent exercées ensuite sur la région hypogastrique. Pendant trois jours, le sang menstruel continua à couler sans douleur de . ventre {h ou 5 litres environ) ; l'abdomen s'affaissa, et la malade paraissait en voie de guérison, lorsque le cinquième jour elle fut prise d'une péritonite suraiguë, à laquelle elle succomba neuf jours après l'opération.
Autopsie. — Tout le péritoine placé au-dessous du muscle transverse était frappé de la plus violente inflammation. Les circonvolutions intestinales, légèrement adhérentes entre elles, étaient recouvertes de p:eudo-membranes, sous lesquelles la séreuse était d'un rouge foncé, et cela d'autant plus qu'on approchait davantage du petit bassin, dans lequel et dans les fosses iliaques il y avait en outre \\m certaine quantité de pus et de sérosité puriforme. Utérus plus volumineux que dans l'état normal, paraissant avoir le volume du poingdans son corps et pouvant y loger une très grosse noix; dilatation analogue
(l) Marchai!/! et Massé, Journal de médecine de la Loire-Inférieure, t. XXVt,. 131(- et 132e livraison. —Extrait Archiv., -ic série, t. XXVI, p. 3î>3.
KKIL.VjtON DU FLUX .MKNST Kl EL. 35
de la cautédu col, dont l'orifice interne n'était nullement effacé? l'orifice externe, béant. communiquait avec le vagin énormément dilaté, surtout vers la portion supérieure: moqueuses vaginales et utérines teintes de sang; l'utérus était plutôt rekré dans la cavité abdominale qu'abaissé. L'aspect des trompes de Fallope était essentiellement différent, suivant qu'on examinait ces deux conduits dans celle de leur moitié qui aboutit à l'utérus ou dans celle qui se trouve en rapport a\cc l'ovaire. Cette première moitié était distendue par du sang noirétre, au point d'avoir le volume et la flexuosilé d'une veine variqueuse de la grosseur au moins du doigt auriculaire; à l'intérieur des trompes, du sang noir et très fluide était accumulé dans leur partie externe, et il suffisait d'une pression très légère vers cette extrémité ovariçue pour en faire sortir par gouttelettes du sang noir et fluide ; à la surface du péritoine, qui se trouvait en contact avec les orifices de l'une et de l'autre des trompes, il H avait quelques gouttelettes d'un liquide noirâtre tout semblable à celui contenu dans la portion ovarique des trompes, et c'était dans ce point que se linu\ aient les traces les plus évidentes et les plus fortement accusées de l'inflammation péritonéale.
OtîSERVVTlON III 1). — ï m perforation congénitale de l'hymen. — Rétention des règles depuis l'âge de seize à dix-sept ans. — Dilatation de l'utérus, du vagin, des trompes. — Incision de l'Ivjmen. — Péritonite mortelle le cinquième jour, par suite d'un épanchement sanguin intraijéritonénl provenant, du lojtie tubo-ovarien.
1852. Mademoiselle M. "\V..., âgée de dix-buitans, douée d'un bel embonpoint, mais un peu pale, comme la plupart des membres de sa famille d'ailleurs, n'était pas encore réglée, quoique depuis plusd'une année elle eût éprouvé tous les mois du malaise et des douleurs à un degré assez marqué pour qu'il fut possible de croire, à ebaque retour de la crise, que l'écoulement sanguin allait avoir lieu. Une augmentation notable du volume de l'abdomen, survenue depuis peu, fit soupçonner que l'occlusion du vagin était la cause des douleurs éprouvées par la malade. A l'examen de l'abdomen, on constata dans le bas-ventre une augmentation de volume causée par une collection liquide, fluctuante et mate à la percussion; au-dessus, la sonorité était normale; la tumeur s'élargissait vers les fosses iliaques, et la fluctuation était sensible jusqu'à l'ombilic. En écartant les lèvres de la vulve, on découvrit une tumeur égale^înent fluctuante, d'une coloration rouge, et formée par la distension de la membrane hymen. Celle-ci s'étendait de ebaque côté du vagin jusqu'au méat mi inaire, considérablement porté en avant par elle. L'bymen, obturant com-
f1; Th. l'uget, ieice^lcr tfrttish médical Journal. Original communication, 23 juillet 18U9, case 1.
plétement l'entrée du vagin, et poussé en avant par le liquide accumulé derrière lui, formait une surface convexe qui arrivait presque jusqu'à écarter les lèvres de la vulve.
\k octobre. — Deux mesures d'urine ayant été préalablement retirées de la vessie par le cathétérisme, la membrane hymen fut ponctionnée avec un petit trocart. Le poinçon ne fut pas introduit sans quelques difficultés, causées par l'épaisseur et par la souplesse de la membrane; puis, lorsqu'il fut retiré, il sortit par la canule un liquide très noir, de consistance sirupeuse. On introduisit alors, près du méat urinaire, un bistouri courbe qui fut dirigé d'avant en arrière, et l'on incisa d'un seul coup la membrane dans l'espace d'un pouce et demi à deux pouces (anglais). Cette membrane, élastique et épaisse au moins d'une ligne, rendit un son sec au moment où elle fut divisée, et trois ou quatre pintes de liquide jaillirent par un large jet dans la cuvette et hors du lit. Une grosse mèche de charpie fut introduite à travers les lèvres de la plaie, à une courte distance dans le vagin.
16 octobre. — Aucune douleur ; la malade s'étonne qu'on l'oblige à garder le lit. Une assez grande quantité de liquide noir s'est écoulée sous l'influence des mouvements exercés par la malade. La pression éveillait au niveau de la région iliaque gauche une très légère douleur, telle qu'elle devait résulter du retrait du péritoine tapissant des organes récemment distendus.
17 octobre. — Il est survenu de la douleur dans l'abdomen. Une légère dose d'huile de ricin, prise la veille, n'ayant produit aucune évacuation, on donne à la malade une pilule de calomel et de coloquinte, et toutes les deux heures quelques doses d'une mixture apéritive. Gomme aucun effet n'était encore produit vers le soir, on administra un lavement qui amena des évacuations. Appelé dans la nuit, M. Th. Paget reconnut les symptômes d'une violente péritonite.
19 octobre. — Les divers moyens mis en usage, sangsues, fomentations, opiacés, vésicatoires, n'ont pas réussi à soulager la malade, qui a succombé environ quatre heures après le début de la péritonite.
Le traitement après l'opération avait consisté en injections d'eau tiède et dans l'introduction d'un morceau d'épongé préparée.
21 octobre. — Autopsie faite environ quarante-huit heures après la mort, par l'auteur, avec l'assistance de son ami M. Macaulay. — Conformation extérieure du cadavre normale. En ouvrant l'abdomen, on trouva le péritoine épaissi et enflammé; une couenne fibrineuse épaisse, de formation récente, était adhérente aux circonvolutions intestinales. En incisant la partie inférieure de la paroi abdominale, on fit sortir de la cavité pelvienne environ une pinte et demie d'un liquide noir, analogue à celui qui était sorti du vagin pendant la vie. Après avoir été détaché, l'utérus fut trouvé aplati, ferme et d'un volume triple environ de celui qu'il présente à l'état de vacuité. Les trompes de Fallope et les ovaires étaient considérablement élargis, et formaient des tumeurs
qui auraient été capables de contenir chacune une pinte de liquide : sur ces tumeurs ovariennes étaient des ulcérations à bords déchirés, à travers lesquelles le liquide qu'elles contenaient s'est écoulé dans la cavité péritonéale. La séreuse intestinale était généralement enflammée, surtout au niveau des anses situées dans la cavité pelvienne ou à sa circonférence.
Le vagin fut examiné avec soin, et l'on reconnut que l'incision faite pour l'écoulement du liquide admettait aisément le doigt. On introduisit également avec facilité le doigt dans la cavité de l'utérus. Il n'existait aucun vestige du col, effacé, selon toute apparence, par suite de la durée et de la continuité de la distension causée par le liquide retenu dans la cavité utérine.
Je n'ai pas besoin d'analyser les différentes particularités que présentent ces deux faits, pour faire ressortir l'analogie complète qui existe entre ces observations et celle qui a servi de point de départ à mon travail. Il suffit de les rapprocher de la première pour être convaincu de cette identité que nous retrouverons dans un grand nombre des rétentions menstruelles résultant d'imperi'orations congénitales ou acquises, qui suivent, et en particulier dans les observations de la troisième variété.
Les vices de conformation du vagin qui constituent cette troisième variété offrent entre eux une différence assez tranchée pour devoir être partagés en trois subdivisions, comprenant l'une les cas d'absence du vagin, comprenant l'autre les oblitérations congénitales de ce canal, et comprenant la dernière les cas de duplicité de la partie supérieure du vagin, dont l'un est imperforé. La première subdivision, composée de faits infiniment peu nombreux, comprend les observations dans lesquelles existait une absence complète, de telle sorte que la vessie et le rectum étaient l'un à l'autre accolés. J'ai vu et fait voir en 1856, à mes collègues de la Pitié, une femme qui était entrée dans mon service pour un vice de conformation de ce genre , et chez laquelle j'ai employé le procédé par décollement imaginé par M. Amussat, dont j'ai placé en note l'observation (1),
(1) Obs. d'Amussat, Séance de VInslitut, 2 décembre 1835 (Gazette médicale, 1835, p. 785 et 817). — Absence congénitale du vagin. — A treize ans, premiers accidents de rétention menstruelle. — A quinze ans et demi, opération par décollement de l'urèthre et du rectum. — Au fond du perluis muqueux obtenu par ce procédé, ponction de l'utérus suivie de succès. — Inflammation de la trompe gauche distendue par du sang. — Expulsion de caillots par le rectum. — Après l'opération, retour quatre
malgré l'immense intérêt qu'elle présente, parce que j'ai hâte d'arriver à l'observation de de Haen, dans laquelle, au lieu de décoller la vessie et le rectum avec le doigt, on a employé le bistouri et
fois répété d'accidents de rétention menstruelle jugés chaque fois par l'expulsion do caillots sanguins anciens. — Guc'rison définitive, — Examen nouveau.
Une jeune demoiselle allemande, âgée de quinze ans et demi, dans un élat de sauté très inquiétant, occasionné par l'accumulation des règles dans l'utérus, fut amenée à Paris, en février 1832, par le docteur Langenbecker. Le 27 du même mois, nous fûmes réunis en consultation, MM. Boyer, Marjolin, Magendie et moi.
Madame K..., la mère delà jeune malade, nous raconta qu'elle s'était mariée à vingttrois ans, et qu'elle avait eu d'abord deux grossesses très pénibles, puis deux avortements. Neuf mois après la dernière fausse couebe, elle devint grosse de la jeune fille qui fait le sujet de notre observation. Celte fois, elle se soumit pendant la grossesse à un traitement très rigoureux : repos absolu, bains fioids, injections vaginales astringentes, neuf saignées ; et parvint à terme. L'accoucbemcrit fut heureux, et le travail ne dura que deux heures et demie. Depuis ce temps, madame K... a eu moins péniblement trois enfants : deux garçons et une fille qui n'est pas encore réglée, ce qui peut laisser quelque doute sur la conformation intérieure des organes génitaux, car les parties externes sont, dit-on, bien conformées.
Madame K..., continuant ce qui était relatif à sa première fille, nous dit qu'elle parut bien conformée à sa naissance, et qu'elle se développa comme tous les enfants, mais qu'elle préférait la société des personnes ùgées à celle des enfants de son âge. Jusqu'à treize ans, cette jeune personne avait joui d'une bonne santé, mais à celte époque elle éprouva de violentes coliques et des douleurs de reins qui durèrent plusieurs jours. Ces douleurs ressemblaient à celles de l'accouchement. Le premier accès eut lieu le 19 juin 1831, et dura neuf jours. Le deuxième accès se déclara cinq semaines après, et dura un mois. Enfin elle eut successivement six accès en huit mois.
Les médecins qui furent consultés crurent d'abord à une obstruction abdominale, et la traitèrent en conséquence. Mais un mois ou cinq semaines plus tard, les mômes accidents s'élant renouvelés, et le ventre ayant acquis du volume, le médecin ordinaire pensant que « tous ces phénomènes pouvaient dépendre de quelque obstacle à l'écoulement des règles, demanda qu'un accoucheur fût consulté. Le docteur Langenbecker explora les organes génitaux et reconnut une imperforalion de la vulve et une absence du vagin. » Comme à chaque époque menstruelle les accidents se répétaient, et que le ventre augmentait de volume, il fut décidé que la jeune fille serait conduite à Paris pour y être soumise à un examen, et à une opération si elle était possible. Après celte historique, nous procédâmes à l'examen de la malade. Voici ce qui fut constaté.
Constitution bonne, mais affaiblie"; teint décoloré ; le ventre, distendu, présente le développement de celui d'une femme parvenue au sixième mois de la grossesse; il offre à sa partie inférieure une tumeur volumineuse, dure, sensible à la pression, et qui semble être due à un développement de l'utérus. Toutes les parties extérieures de la génération sont parfaitement conformées. La vulve est bien configurée à l'extérieur ; à l'intérieur, il n'existe pas d'ouverture ; la surface concave, qui correspond à l'orifice du vagin, est lisse et tapissée par une membrane muqueuse véritable; le méat urinaire, très apparent, est situé beaucoup plus bas que d'ordinaire ; il occupe presque le centre de la fossette que présente la vulve; une sonde droite, introduite dans l'urèthre, pénètre assez difficilement;
ouvert la vessie, L'observation de de Haen n'est pas seulement intéressante sous ce rapport, elle Test surtout pour nous, à cause des
il faut la diriger très obliquement en haut et en avant, et l'urine n'en sort que lorsque la sonde a pénétré assez profondément.
Le doigt indicateur, introduit dans le rectum, distingue facilement la sonde à travers des parties très minces. En haut el en arrière, le doigt est arrêté par une tumeur volumineuse qui occupe toute l'excavation du bassin. Celte tumeur est tendue, fluctuante, à parois lisses et comme ballonnées.
Le diagnostic fut simple et facile. L'exploration, répétée par tous les consultants, donna à chacun d'eux la conviction qu'il y avait absence congénitale du vagin, accumulation des règles dans l'utérus depuis l'âge de la puberté, c'est-à-dire depuis deux ans et demi. Il était évident que l'urèthre, la vessie et le rectum étaient soudés, et que le vagin manquait absolument, au moins dans les deux tiers inférieurs de son étendue; que ce vice de conformation était congénital, c'est-à-dire que rien ne pouvait faire soupçonner que la soudure eût eu lieu depuis la naissance, el qu'en un mot il n'y avait point de membrane muqueuse collée dans l'espace interrompu de la vulve à la matrice, ou la poche énorme qui contenait très probablement les règles accumulées depuis deux ans et demi.
Le pronostic nous parut très fâcheux, et chacun de nous l'exprimant à sa manière, dans des conversations particulières, demandait à son voisin ce qu'il y avait à faire dans un cas si grave et si pressant, car il était à craindre que l'utérus, énormément distendu pendant des efforts d'expulsion, ne vînt à se rompre dans l'abdomen; lorsque M. Boyer me dit que, comme le plus jeune, c.'étaiL à moi de parler. Ne me trouvant pas préparé, je fus un peu surpris et même embarrassé.
Cependant, après avoir établi que le vice de conformation du vagin consistait dans une absence congénitale de cet organe par soudure de l'urèthre, de la vessie et du rectum , je dis tant bien que mal que peut-être il ne serait pas convenable de chercher à séparer ces organes avec le bistouri ; que, d'ailleurs, dans deux cas d'imperforations de la vulve, j'avais réussi beaucoup mieux en distendant ou en déchirant les tissus, au lieu de me servir de l'instrument tranchant; et que, dans cette circonstance, on pourrait peut-être essayer de dédoubler l'urèthre d'avec la vessie et le rectum, dilater l'ouverture avec de l'éponge préparée, et attaquer la tumeur par cette voie, si l'on pouvait parvenir jusqu'à elle
M. Boyer m'interrompit, en m'engageant d'arriver au fait. Déconcerté, je terminai en disant que je ne pensais pas qu'on pût faire l'opération avec un bistouri. M. Magendie dit qu'il pensait qu'on devait chercher à débarrasser l'utérus en faisant une ponction avec un trocart par le rectum. M. Marjolin dit qu'il partageait entièrement l'opinion de M. Magendie. M. Boyer dit : Moi, messieurs, je pense qu'il n'y a rien à faire, c'est une fdle perdue. Toutes celles qui élaient dans le même cas sont mortes des suites de la maladie on des opérations qui ont été tentées pour les sauver ; alors il cita des exemples tirés des auteurs, et il insista plus particulièrement sur quelques cas récenls connus de lui el de M. Marjolin, dans lesquels un chirurgien célèbre, en voulant désunir à l'aide d'un bistouri les organes soudés, avait pénétré dans la vessie, el les malades élaient mortes peu de jours après. Il termina en disant qu'il ne fallait rien fdire.
Peu d'instants après, M. Boyer répéta, avec lous les ménagements possibles, aux parents de la jeune fdle , ainsi qu'à M. Langenbecker, ce qu'il nous avait dit. Cependant MM. Magendie et Marjolin ajoutèrent qu'il fallait me laisser explorer de nouveau. Je m'efforçais de < onsoler les parents avec M. Langenbecker, qui avait saisi ma proposition et qui l'adoptait pleinement. Après avoir développé largement el plus à mon aise l'opéra-
llO RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
lésions anatomiques qu'on a pu constater, et qui sont exactement semblables à celles de notre première observation.
tion que je projetais pour le lendemain, on prescrivit un bain, un lavement et un cataplasme sur la vulve.
Le 29, nous fîmes, M. Langenbecker et moi, une nouvelle exploration. Nous écartâmes fortement les grandes lèvres, et en tirant de même en bas le périnée, nous remarquâmes que l'urèthre s'entr'ouvrait largement, et qu'on voyait alors dans ce canal comme dans le conduit auditif. Immédiatement après l'exploration, je cherchai à exécuter ce que j'avais proposé. D'abord je plaçai l'extrémité du manche d'une grosse sonde droite au-dessous de l'urèthre, là où l'ouverture du vagin aurait dû se trouver. J'appuyai un peu fortement dans la direction de la soudure, comme pour faire'un trou : je fis de même avec le petit doigt, après avoir mis un autre doigt dans le rectum pour me guider, je poussai un peu fort le petit doigt que j'avais posé sur la fossette de la vulve ; cette manœuvre fut douloureuse, mais eut plus de succès que je n'en attendais. L'impression de mon doigt resta. Je recommençai la même manœuvre ; cette fois je pinçai le périnée avec un doigt dans l'anus et le pouce dans la vulve, et je tirai cette partie en arrière, pendant que j'enfonçais mon petit doigt ; et, en tirant en haut ou en élevant l'urèthre, de sorte que je faisais deux tractions en sens opposé, dans le but de désunir les parties soudées, je crus sentir que les tissus cédaient ou obéissaient à mes tractions. Il resta un trou sans déchirure ni effusion de sang. Pour conserver celte dilatation, je plaçai dans ce petit enfoncement en forme de doigt de gant une éponge préparée qui fut maintenue et renouvelée chaque fois qu'elle était ramollie ou dérangée. La jeune malade nous secondait de tout son pouvoir, car la pression de l'éponge était très douloureuse au commencement, parce qu'elle était desséchée et fort dure. Profitant de cet enfoncement conservé et dilaté par l'éponge, j'y introduisis deux doigts pour le distendre davantage et désunir l'urèthre d'avec le rectum. Ce décollement fut très douloureux ; je sentis que la soudure cédait, et il y eut un véritable éraillement ou division de la muqueuse, et par conséquent une effusion de sang. La dilatation fut continuée avec J'éponge préparée.
Le 3 mars, on renouvela la même manœuvre que les jours précédents ; de plus, après avoir placé les deux doigts indicateurs de telle sorte que les ongles se touchaient et les doigts formaient un angle aigu, pendant que la malade faisait avec courage des efforts d'expulsion, je poussai mes deux doigts en haut pendant que je cherchai à agrandir l'angle en repoussant le rectum en bas et l'urèthre en haut; cette nouvelle tentative fut très douloureuse, mais très efficace. L'éponge préparée fut employée à maintenir ce qui avait été obtenu.
Le 4 mars, la même manœuvre fut employée avec beaucoup de succès, c'est-à-dire que je parvins à désunir une grande étendue de la soudure, ayant soin de me guider par une sonde dans l'urèthre et un doigt dans le rectum. Quoique j'eusse déchiré au moins un pouce de l'adhérence, il s'écoula fort peu de sang. La déchirure fut encore maintenue avec de l'éponge préparée.
Le 5 mars, j'employai encore le même moyen, et j'arrivai promptement au but, c'està-dire à la tumeur, ou plutôt très probablement à l'utérus distendu par l'accumulation des règles. 11 devenait inutile alors d'aller plus loin en arrière et en avant de la tumeur.
Le 7, comme les jours précédents, pour faire pénétrer une sonde dans la vessie, il fallut en diriger le bec vers l'ombilic. Le doigt indicateur, introduit dans le rectum, put reconnaître encore une tumeur volumineuse, arrondie, fluctuante, remplissant la cavité du bassin. Le diamètre du conduit artificiel semble s'être rétréci. L'introduction du doigt dans ce conduit est plus douloureuse qu'à l'ordinaire, il est serré. Ce changement pro-
RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. Al
Observation IY de de Haen, loc. cit., pars vi, t. III, p. 32. — Absence de vagin. — A seize ans, début des accidents, qui vont continuellement en augmentant. — A vingt-quatre ans, opération. — L'incision ouvre la vessie. — Mort le ti'oisième jour après l'opération. — Ruptures des trompes. — Epanchement dans Vabdomen du sang qui distendait démesurément l'idéms et les trompes.
« Yirgo quatuor et vigiuti anuorum, ab octo rétro aunis, quodvis auxiliorum genus, ad menses provocandos, frustra experta, totum suum hypogastrium tumidum, du ru nique babebat; quam duritiem durissima sed aequabilis zona ad
vient de ce que, la veille, on n'a pas dilaté avec de l'éponge préparée. Le doigt, qui pénétrait le 5 jusqu'à la profondeur de 2 pouces et demi et plus dans le conduit artificiel, n'entre plus que jusqu'à 2 pouces. Il est vrai que le toucher eut lieu debout, et dans ce cas était-ce le vagin artificiel qui s'était raccourci ou la tumeur qui s'était avancée? Quoi qu'il en fût, à cette profondeur on distinguait une tumeur dure, arrondie, comme le coi de l'utérus, mais il n'existait pas d'ouverture au centre. Un examen avec un petit spéculum ne fournit aucune donnée nouvelle. La longueur des éponges fut diminuée. (Bain, potion diacodée, nourriture légère.)
Le 8 mars, la nuit a été fort agitée, la malade est mal disposée, l'éponge a occasionné beaucoup de douleur et a déterminé du spasme. Le doigt indicateur est de nouveau introduit pour explorer le conduit artificiel qui paraît plus court encore que la veille. La tumeur est évidemment rapprochée de la vulve, et, dans les mouvements d'expulsion faits par la malade, elle semble descendre davantage et repousser le doigt. Dans ces mêmes mouvements d'expulsion, la tumeur, touchée par le rectum, se rapproche de l'anus, et ses parois, très distendues, paraissent extrêmement minces.
Le !) mars, la malade a passé une assez bonne nuit. Après m'être assuré, par l'introduction du doigt dans le conduit artificiel, que la tumeur était à peine à 2 pouces de la vulve, et après avoir, parle cathétérisme, acquis la conviction qu'elle était indépendante de la vessie, je me décidai à faire l'opération définitive, que je pratiquai de la manière suivante :
La malade étant assise sur le bord de son lit, les jambes fléchies et soutenues par une chaise, je fis écarter, autant que possible, les grandes lèvres. J'introduisis alors jusqu'à la tumeur, par le conduit artificiel, l'indicateur de la main gauche qui me servit à guider un petit stylet trocart, que je fis pénétrer de plus de 6 lignes dans cette tumeur dont les parois me semblèrent formées en cet endroit par un tissu fort dur et de plusieurs lignes d'épaisseur.
Je parvins néanmoins dans la cavité de la poche, puisque, après avoir retiré l'instrument, il sortit quelques petits filets d'un sang noir épais. Comme j'avais inutilement essayé d'enfoncer la canule du stylet trois-quart, et que d'ailleurs cette canule, étant fort étroite, n'aurait pu donner issue qu'à une très petite quantité de sang, j'eus recours au bistouri. Après avoir de nouveau constaté la position de la vessie et du rectum, je pris un bistouri droit, à lame étroite, garni de linge dans les cinq sixièmes de son étendue, ayant la pointe entourée par une boulette de cire. Je le fis pénétrer à plat, sur le dos de mon doigt indicateur, jusqu'à la tumeur dans laquelle je le plongeai. Les tissus qu'il traversa étaient extrêmement durs. Il sortit alors du sang épais, noirâtre, gluant, qu'on ne peut mieux comparer qu'à du chocolat à l'eau fort épais. J'espérais pouvoir forcer, à l'aide de l'ongle, l'ouverture que j'avais pratiquée avec le bistouri; mais la dureté des
umbiUcum per universam abdominis amplitndinem terminabal. Octo annis mîscriarum elapsis, de mu m ab obsletrice alresia laborare deprehenditur, examine a praestanlissimis mcdico et chirurgo repelito id confirmatur. » Unde hi 25 jan. 1761, operationem instituera. At vero imperforatio sola
tissus s'y opposant, je repris mon bistouri, et j'agrandis transversalement l'ouverture. Au même instant, il sortit un flot de sang gluant. Je pus alors introduire mon doigt indicateur, et je reconnus une large poche à parois dures et lisses, analogue à celle que l'on louche à l'intérieur de la matrice après l'accouchement ; mais la douleur fut si vive et si insupportable, que la malade eut un accès de désespoir. Le doigt ayant clé prompteincnt retiré, je débridai à droite et à gauche avec mon bistouri boutonné, et il sortit de 10 à 12 onces de ce sang noirâtre, gluant, dont nous avons déjà parlé. La tumeur du ventre parut alors diminuer sensiblement. Je plaçai dans l'incision, c'est-à-dire jusque dans l'utérus, une grosse canule de gomme élastique entourée de linge, et bouchée à son extrémité antérieure; celte canule fui fixée à un bandage de corps. La malade, replacée dans son lit, passa bien le reste de la journée ; elle demanda même à prendre un bouillon à l'heure du diuer. Le sang continua à couler autour de la canule, mais lentement. La malade urina plusieurs fois sans souffrir; l'urine était ordinaire. (Boisson délavante, potion calmante.)
Le 10 mars, la nuit fut assez calme. Il y eut une grande tendance à l'assoupissement. A onze heures du matin, le pouls est devenu fréquent, quoique la chaleur delà peau soit modérée. La malade est faible et toujours assoupie. Deux injections sont pratiquées dans la cavité de la tumeur et entraînent avec elles un peu de sang glaireux; il s'en est écoulé depuis l'opération environ deux livres. Dans la soirée, fréquence extrême du pouls, peau chaude, assoupissement. Cependant il ne se manifeste aucune douleur dans le ventre. La région hypogastiique s'est affaissée; l'intelligence est intacte. (Diète, boisson acidulée, changement de lit.)
Le 1 I , la nuit a été meilleure qu'on ne l'espérait; cependant la fièvre, l't:ssoupissemont ont continuellement augmenté dans la soirée; on supprime la canule à dix heures. Vomissements glaireux, selles bilieuses précédées de tranchées violentes et de l'expulsion d'une grande quantité de gaz ; sentiment de brûlure tout le long de l'œsophage.
Le 12, prostration des forces; pouls faible, petit, très fréquent. Douleur abdominale très vive, particulièrement tans la fosse iliaque gauche et le creux de l'estomac, qui est bombé et douloureux; envies de vomir, assoupissement presque continuel, intelligence intacte cependant. M. Magendie, appelé en consultation, trouve l'état de la malade fort grave. (Dix sangsues sur la fosse iliaque gauche, boissons mucilagineuses.) Après la chute des sangsues, amélioration sensible : la fièvre et l'assoupissement diminuèrent, les envies de vomir disparurent, la malade accusait un sentiment de chaleur dans l'œsophage. Pour faciliter la sortie des gaz qui la tourmentaient, on introduit une canule élastique dans le rectum. Le soir, sur la proposition du docteur Sichcl, on fit sur le ventre des frictions avec 2 gros d'onguent mercuriel.
Le 13, la nuit a été assez bonne. Le ventre est toujours douloureux. (Frictions mercurielles, 2 gros.) J'examinai les parties opérées ; je reconnus que la suppuration était établie, qu'elle était même assez abondante. Vers le milieu de la journée, la fièvre s'alluma ; il survint des nausées. (Quinze sangsues sur la fosse iliaque gauche où l'on sentait une dureté qui s'étendait en haut jusqu'à l'épigaslre.) La malade était si faible, qu'on fut forcé d'arrêter promptement l'effusion de sang. Dans la soirée, on fit deux frictions de 2 gros d'onguent mercuriel.
Le 14, la nuit a été assez bonne. La malade est moins faible, on la change de lit vers le soir; la fièvre a diminué. Il se manifeste quelques symptômes hystériques. J'introduis
RÉTENTION ni' FI.I'X MEffSTRUEL. ft$
hic non ailerat, verum ctiam lania parlium, siln, fîgura, slrnctuia, immulatio, ut impossibilc plane fuoril operalionem debitam pcrftcôfC. Hymenis quippe lata fada sectione, stylo prius, d(indc digilo, amplum in cavum penclianlcs, concludere debuerunt in vaginam pénétrasse sese; concliisionem
une sonde dans le vagin artificiel pour l'entretenir ouvert. Je parvins à toucher l'utérus par le rectum; il me parut dur et volumineux. Le 15, même état.
Le lB . A deux pouces de l'anus, et dansla direction de l'utérus, le doigt fait reconnaître
un corps dur. La salivation qui s'était manifestée est arrêtée.
Le 1", il y eut quelques évacuations bilieuses qui affaiblirent la malade. J'introduis dans le vagin artificiel une sonde flexible portant une petite arête à deux pouces de son extrémité, pour qu'elle se tînt en place.
Le 1S, mademoiselle S... est toujours triste, abattue, et dans un état de langueur entretenue par une petite lièvre continue. Je n'ai pas introduit de sonde dans le vagin artificiel, de crainte que le corps étranger ne l'irritât et ne fût pour quelque chose dans la production de la lièvre. Il y a eu dans la journée trois selles bilieuses, et tout à coup la malade a rendu par l'anus une assez grande quantité de sang en tout semblable à celui qui était sorti après l'opération. Le même phénomène se répéta plusieurs fois les jours suivants.
Du 18 au lEr avril, le mieux se soutint, dépendant il y avait toujours de la faiblesse et un peu de fièvre le soir. Plusieurs fois la malade rendit du sang noir par l'anus. A l'aide de canules de plus en plus grosses, je dilatai le vagin artificiel, et je m'assurai que la tumeur qui occupait l'hypogastre, et surtout lu fusse iliaque gauche, diminuait considérablement, et que l'utérus revenait à son état normal.
Le |'r avril, Ja nuit fut très mauvaise ; le matin, je trouvai les régions épigashique et hypogaslrique douloureuses. Il y avait de la fièvre et des envies de vomir, (Cinq sangsues furent appliquées, et, après leur chute, deux frictions mercurielles de 2 gros.)
La J, amélioration très sensible. M Magendie, appelé en consultation, trouve la malade dans un état satisfaisant. Le 6, l'appétit se l'ait sentir et la convalescence commence. Dès lois, mademoiselle S... alla de mieux en mieux, et elle quitta Paris, le 23 avril; elle était trè,s faible et extrêmement maigre.
Pour partir de Paris, on fut obligé de la porter en voilure; le go, à Metz, elle put monter IVsealier, Trois jours après être arrivée chez elle, Jes règles parurent pendant u'ngl quatre heures, mais le sang était très pâle. Deux jours après, il y eut une nouvelle éruption qui ne dura que six heures. Une intenuption eut lieu jusqu'au mois de juillet. \ [■ n iir époque, elle ne se portait pas bien ; elle avait souvent mal au ventre, au dos, soi» les côtes, surtout lorsqu'elle avait fait une promenade à pied, en voiture ou sur un âne. C'est à la suite d'une pi oinejiade de cette dernière espèce qu'elle ressentit des douleiii - plus fortes qu'à l'ordinaire. Ces douleurs durèrent toute la nuit et s'apaisèrent vers le jour. Alors elle se plaignait d'une douleur très vive, analogue à la piqûre faite par la pointe d'une aiguille, Quelques heures après, leg règles vinrent avec une grande force. Il sortit une grande quantité de sang éj.aissi, semblable à des morceaux de foie. Vers le milieu du jour, le sang prit une couleur et une consistance ordinaires, et les règles ordinaires coulèrent pendant trois jours.
L'état de la jeune personne fut à peu près le même jusqu'au mois de septembre. A celle époque, des douleurs semblables à celles qu'e'le avait éprouvées avant l'opération se renouvelèrent et durèrent trois jours, pendant lesquels elle employa des sinapismes appliqués sur les jambes. Les règles parurent et durèrent trois jours, mais c'était du sang glaireux et de mauvaise nature. Au mois d'octobre, il y eut du malaise et des indispositions. Au moi* de novembre, elle devint sérieusement malade; l'usage des sina-
kk RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL,
confirmari merito crediderunt prosilientis illico nigrini sanguinis, ex facta apertura, copia. Ita nempe solet res in bona operatione se habere. Sed certe ne sic quidem perforatum ullatenus virginera fuisse eventus docuit. Languens à longo tempore \irgo triduo post obiit. Optimi illi viri veniam secandi
pismes n'eut pas le résultat avantageux ordinaire ; la malade paraissait menacée de convulsions. Des sangsues appliquées aux jambes la soulagèrent beaucoup. Le lendemain, les règles se montrèrent ; le sang sortit en caillots, mais moins gros que la dernière fois. Au bout de quatre jours, un refroidissement suspendit brusquement le cours du sang. Il y eut de la fièvre, la langue devint sèche, le ventre tendu et douloureux. Des frictions mercurielles furent faites sans résultat. La mère dit alors qu'il lui semblait que sa fille avait la même maladie qui s'était déclarée à Paris quatre ou cinq jours après l'opération. On appliqua douze sangsues sur le ventre, et l'on fit dès frictions mercurielles. Bientôt la malade se trouva soulagée, et s'endormit d'un profond sommeil, qui dura deux heures et se répéta le soir. À dater de ce jour, elle alla de mieux en mieux jusqu'au 2G décembre. A cette époque menstruelle, il y eut de nouvelles douleurs, auxquelles on opposa avec bonheur une application de douze sangsues. Quelques jours après, il y eut une amélioration prononcée, et la santé se rétablit si bien, qu'à dater du mois de février 1833, la jeune personne devint gaie ; elle désira les plaisirs de son âge, et en particulier la danse, à laquelle elle se livra quelquefois pendant quatre et cinq heures de suite, sans que cela changeât en rien à la bonne santé. Depuis ce temps, les règles sont revenues régulièrement tous les vingt-six jours sans la moindre douleur, et jusqu'à ce jour sans interruption; l'écoulement dure trois jours, mais le sang est peu abondant. Dès que les règles ont été bien établies, toutes les fonctions ont pris leur essor, et à une maigreur extrême a succédé un embonpoint et une fraîcheur remarquables.
Dans le mois de juillet 1834, c'est-à-dire deux ans après l'opération, mademoiselle S... est revenue à Paris dans un état parfait de santé ; toutes ses fonctions, et surtout celle de la menstruation, s'exécutaient à merveille ; on n'aurait pas supposé que cette jeune demoiselle avait supporté une opération si grave et dont les suites avaient été si pénibles et si chanceuses. Le toucher, pratiqué par le vagin artificiel, au lieu de me faire reconnaître un conduit fistuleux vulve-utérin, comme je l'avais laissé, me fit constater un cul-de-sac long d'un pouce à 18 lignes. En voulant forcer le passage avec mon doigt pour arriver à l'utérus, je découvris que la vulve s'était enfoncée vers la fistule, et avait contracté des adhérences avec un corps dur que je sentais au bout de mon doigt et que je pris pour l'utérus. Ce qui me confirma dans l'idée que c'était bien la vulve qui se prolongeait vers l'utérus, c'est que le petit vagin, qui occupait la partie inférieure de la fistule, était tapissé par une membrane muqueuse lisse, polie et d'ancienne formation. Il me parut donc très probable que la cicatrice de la fistule s'était faite de haut en bas par le raccourcissement du trajet, de telle sorte que l'utérus avait été attiré en bas, et la vulve au contraire en haut et en dedans. C'est à la double traction qu'était dû l'infundibulum qu'on est aujourd'hui forcé de nommer vagin. Le contact du doigt contre le corps dur, qui correspondait au cul-de-sac du vagin, déterminaifune sensation pénible chez la malade. Il était difficile de trouver l'ouverture par laquelle devaient s'écouler les règles ; il m'a semblé cependant le reconnaître.
En touchant par le rectum, j'ai reconnu l'utérus, et au-dessous une petite traînée noueuse qui aboutissait au cul-de-sac du vagin. Il me semblait que l'utérus était effilé par en bas et plus rapproché de la vulve que dans son état habituel. Le méat urinaire et l'utérus étaient fort dilatés. La pudeur naturelle à une jeune fille lui faisant repousser autant que possible une main étrangère, elle s'était chargée elle-même de continuer l'introduction des éponges préparées destinées à dilater le vagin artificiel. Mais par une erreur pré-
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cada\eris sollicitaverunt, eamdemque adepti, me ad sectionem perhumaniler iuvitaverunt ; rem igitur sic invenimus.
■ Uteri stupenda moles, monstruosœque utrinque tubœ, tumorem una formabant, qui toluni hypogastrium expleus superiore sui parte illam zonam constituebat, quœ in vita deprehensa fuerat totum veluti ventrem intus cingere. Multa copia uigra? lurbida? fœtentis aquœ deprehendebalur cavum in ventrem elïusa, sed examine constitit ex parvis hinc inde tuèarum putridarum aperturiseam profluere. Ruptura sane haec videtur mortis causa fuisse. Ovaria \ix solitam figuram excedebant.
» Ordine sic ad contemplandam vaginam ducebamur. Patuit bymenis sectionem sufficienter amplam factam esse, ita quidem ut si vagina alias se secundum naturam babuisset, haec eadem sectione hymenem adeoquevagiuam, egregie
aperuisset. Quoad nondum sectionis bymenis
Aquapendenlem optimi viri bi secuti, recta, eaque unica sectione, menibranam aperuerunt. Monui antea omnes partes praeter naturam se hic habuisse. Igitur sectio eorum in qua peragenda uretbrain evitare studuerunt, nunc iuveniebalur per uretbram in ipsam pénétrasse vesicam ; bine illumomnem nigricantem cruorem facta sectione prosilientem, non nisi ex Jassis prosiliisse vasis concludebant : adeoque quantumvis evitare uretbram studuissent, videbant se ob pra'ternatuialem, mox exponendam partium structuram, id praecise quod evitare conati erant, effecisse ; adeoque concludebant tutius se in poslcrum non Aquapendentem , sed alios qui obliquam incisuram commendassent, seculuros, cum praeternaturalis conditio partium nequeal praevideri.
» Igitur bymene perseclo, ne vestigium quidem vaginœ adfuit, sed solidum corpus totam vaginam cxplens, pollicis diametrum in amplitudine, sesquipollicem in altitudine babens, eoque modo cum vagina unitum, ut proprie loquendo, ipsa vagina videretur undique incrassala fuisse, et ita in medio vaginœ
judiciable, elle confondit le méat urinaire avec l'orifice vaginal, et introduisit dans le premier ce qui était destiné à la dilatation du deuxième. Cette dilatation inutile fut la cause d'accidents qu'on attribua à l'élargissement du véritable conduit. Cependant il ne reste plus aujourd'hui qu'un peu d'élargissement dans la moitié antérieure du conduit excréteur de l'urine, élargissement qui ne présente heureusement aucun inconvénient, parce que la dilatation n'a pas eu lieu trop profondément.
Comme il s'agissait de décider si mademoiselle S... était dans des conditions telles qu'elle pût se marier sans danger, j'ai demandé que MM. Marjolin et Magendie fussent consultés de nouveau. Boyer n'existait plus. Ces messieurs, après une exploration plus minutieuse faite par madame Boivin, puis répétée par A. Dubois, malgré les conclusions de M. Amussat, décidèrent qu'un accouchement pourrait entraîner des dangers et qu'on ne pouvait conseiller le mariage. Un an après, 29 novembre 1835, mademoiselle S... se porte bien et est très exactement réglée sans aucune douleur ; on peut introduire dans le vagin artificiel des bougies de cordes à boyau de 6 lignes de diamètre, conseillées par A. Dubois, et les faire pénétrer à 4 pouces 1/2 à 3 pouces. La cicatrice fistuleuse se dilate facilement maintenant.
Uô RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
centro coaginentata, ul non nisi uuicum solidutn, sine concretionis vesligio, representaret. Porro supra hoc carnosum soliduni corpus, cavae vaginae erat portio, eaque adeo amplissima, ut caput infantis capere posset, plena sanie fusco-nigra; tubae immensae utriuque molis eadem ma ter i a distendu?, licet bine inde per foraminula multuui ejusdem in cavum ventrem, quemadmodum supra jam narraveram, profudissent. Utérus pollicem in substantia crassus, ingenli amplissimoque suo cavo eamdem nigram saniem continuit. »
Je n'ajouterai à cette observation qu'un mot de réflexion, destiné à signaler les dangers immenses que font courir aux malades les tentatives souvent répétées depuis deHaën, de créer un vagin à coups de bistouri, et l'avantage que parait avoir, au moins au point de vue de la vie, le procédé par décollement qui n'a entraîné d'accidents graves, ni dans l'observation d'Amussat, ni dans celle qui m'est personnelle, que je placerai dans le chapitre consacré au traitement, parce quelle n'a pas eu un résultat final bien satisfaisant pour la fonction génitale. Cette différence de léthalilé m'a engagé à séparer les absences congénitales du vagin pour lesquelles on peut employer le procédé par décollement, des oblitérations fibreuses, congénitales ou de l'enfance, pour lesquelles il faut bien avoir recours à l'instrument tranchant, quoiqu'il soit toujours dans ces circonstances infiniment dangereux, beaucoup plus dangereux même qu'on ne le pense généralement.
Ces oblitérations fibreuses occupent tantôt tout le vagin, comme dans l'observation placée en note (I), tantôt, au contraire, occupent
(1) Obs. de M. Debrou, Gazelle médicale, 1851, p. 32. — Coarclalion fibreuse de tout le vagin. — Imperforation du col utérin. — Début des accidents à dix-sept ans. — A dix-neuf, distension de l'ulérus et de la trompe droite. — Première opération : rétablissement du canal du vagin et de l'orifice utérin. — Deuxième opération. — Grossesse. — Accouchement à terme. — Éclampsie.-— Application du forceps, enfant mort-né. — Métro-péritonite mortelle.
La jeune L...., âgée de dix-neuf ans, d'une taille moyenne, ayant les cheveux châtains, les seins, la poitrine et les hanches bien développés, avait joui jusqu'à dix-sept ans d'une bonne santé. À cette époque, elle commença a éprouver tous les mois, dans le siege, les reins et les cuisses, pendant plusieurs jours, des douleurs semblables à celles qui annoncent rétablissement de la menstruation. Les règles ne parurent point cependant, et le malaise général ainsi que les douleurs augmentèrent graduellement à chaque époque, jusqu'à l'âge de dix-neuf ans. Alors elle me fit demander à la campagne où elle habite, pour remédier aux accidents qu'elle éprouvait. Je me bornai à conseiller des sangsues, des sinapismes aux cuisses et des bains de siège aromatiques.
Trois mois plus tard elle vint me voir à Orléans, et m'apprit que ses règles n'avaient I oint paru. Depuis ces trois derniers mois, elle avait souffert beaucoup plus qu'aupara-
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seulement une portion plus ou moins limitée de ce conduit, plus
\aut; elle avait eu à chaque époque de molimen menstruel îles douleurs afroces, disaitelle, pendant plusieurs jours, et au lieu de reprendre sa santé habituelle dans les intervalles des mois, elle avait presque perdu le sommeil et l'appétit et maigri considérablement. Elle-même m'apprit qu'elle avait dans le ventre une grosseur dont elle s'était aperçue le matin du jour de sa visite.
•J'examinai le ventre, et trouvai à l'endroit indiqué par la malade, c'est-à-dire sur le cùlé droit, une tumeur de forme ovalaire, du volume d'un gros œuf de poule, douloureuse au loucher et un peu roulante sous la main. En outre, l'hypogastre était rempli par.unc autre tuméfaction beaucoup plus étendue, remontant depuis le pubis jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Cette seconde tuméfaction était régulièrement arrondie, légèrement douloureuse, ferme, mais cependant un peu élastique. La petite tumeur située à droite était comme appliquée sur elle. La percussion donnait un son mat dans un rayon étendu depuis le pubis jusqu'à 3 pouces de l'ombilic. Je pensai alors que la tumeur hypogaslrique était formée par les règles qui n'avaient pu trouver issue par la vulve, et que celle plus petite qui était dans le liane droit était probablement faite par l'ovaire distendu par du sang. Ali.i U établir mon opinion, je demandai à examiner les parties génitales externes.
Le pubis était couvert de poils abondants. La vulve était munie d'un clitoris, de grandes lèvres cl de petites lèvres, celles-ci à la vérité peu développées. Entre les nymphes, le clitoris et la fourchette, qui était un peu bridée par un repli muqueux transversal, on \ovait une légère dépression sans ouverture, qui tenait lieu de l'entrée du vagin. L'orifice de l'urèthrc, placé comme à l'ordinaire, admettait aisément une sonde qui se dirigea fortement en avant contre le pubis pour s'engager jusque dans la vessie. L'espace compris entre la fourchette et l'anus, c'est-à-dire le périnée proprement dit, avait 2 pouces d'étendue.
En portant un doigt dans le rectum, on sentait à 2 pouces au-dessus du sphincter une tumeur résistante, arrondie, ayant en bas le volume d'une grosse noix, et s'élargissant bientôt pour acquérir de grandes dimensions. Cette tumeur correspondait à la tuméfaction hypogastrique signalée plus haut. Le rectum, au lieu de se porter d'abord en avant par une courbure régulière, se dirigeait presque tout de suite en arrière. Enfin, en plaçant lo iluiict indicateur "anche dans l'intestin, pendant que je maintenais une algalic de femme dans l'urèlhre et la vessie, et, faisant ell'ort pour rapprocher l'algalie de mon doigt, je reconnus qu'ils étaient séparés par un intervalle de 3 à 4 lignes d'épaisseur, formé d'une substance ferme et difficile à déprimer.
Cet examen me lit penser : 1° que la luincur de l'hypogastre était faite par l'utérus, distendu par le sang des règles qui n'avait pu trouver d'issue ; 2 ' que la petite tumeur mobile sur le côté de la première, dans le liane droit, était due à l'acaire ou à la trompe distendus aus i par le sang, et peut-être près de se rompre dans le péritoine; 3" que le va<»in manquait en totalité ou en presque totalité, et qu'il était remplacé par du tissu lihieux ; 4" enfin que si l'on voulait enlever la malade à une mort inévitable, il fallait traverser le tissu fibreux intermédiaire à la vulve et au col utérin ; que par conséquent on devait se décider à une opération, un peu incertaine dans son résultat sans doute, mais nécessaire et tentée plusieurs fois avec succès.
Je fis examiner cette jeune fille par M. Vallel, chirurgien en chef de l'Hùlel-Dieu d'Urbans, afin de m'aider de son avis et de ses lumières. Son avis étant en tout conforme au mien, nous nous décidâmes à opérer et à le Caire sans retard, parce que la malade se trouvait à un moment qui correspondait à une époque menstruelle.
Le lendemain, 22 lc\ lier 1 S 17 , nous opérâmes de la manière suivante. La jeune fille
ll& RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
souvent la partie moyenne que tout autre point, comme l'a établi
étant située sur le bord de son lit, les cuisses écartées et soutenues comme pour une opération de lilhotritie, je commençai par vider la vessie. Je voulus laisser l'algalie en place, en la faisant tenir, mais comme elle m'eût gêné pendant l'opération, à cause de l'obliquité de l'urèthre qui forçait le pavillon à descendre fortement en arrière au-devant de la vulve, je renonçai à ce secours, et me bornai à placer mon indicateur gauche dans Je rectum, afin de sentir et d'éviter cet intestin. Les petites lèvres étant écartée*, je pénétrai, avec la pointe d'un bistouri à lame courte, au centre de l'espace compris entre la fourchette et l'urèthre. Le tissu que je rencontrai était résistant et fibreux. Je le divisai graduellement, à petits coups, débridant de temps en temps sur les côtés avec un bistouri boutonné, et explorant avec le doigt le fond de la plaie. Arrivé à plus d'un pouce de profondeur, j'avais espéré trouver des tissus moins durs ou- une cavité, comme cela s'est rencontré plusieurs fois en des opérations semblables, et j'essayai de me faire jour avec l'ongle et le manche du bistouri. Mais les tissus étant toujours très fermes, je fus obligé de revenir à l'instrument, et de diviser avec sa pointe pendant plusieurs lignes encore, jusqu'à ce que parvenu à 2 pouces environ, je crus sentir au fond de la plaie et avec mon doigt un corps solide et arrondi. J'employai l'ongle et le bec d'une grosse sonde cannelée à écarter les couches profondes, et je pus enfin dégarnir assez complètement celte saillie située à 2 pouces et demi de la vulve. Il s'était écoulé peu de sang. Nous nous appliquâmes à reconnaître ce qu'était cette saillie au fond de la plaie, et en explorant par le rectum, en imprimant des mouvements à la tumeur hypogastrique, nous acquîmes la certitude que c'était une portion de l'utérus, le col probablement, puisque nous étions dans sa direction. S'il en était ainsi, nous avions espéré que les règles allaient s'échapper ; il n'en fut rien, même en pressant l'hypogastre, et il fut impossible avec le bout du doigt, d'-une sonde ou d'un stylet, de trouver l'orifice du col. Je crus reconnaître seulement un point plus aminci, situé en travers, et qui pouvait être l'orifice fermé du museau de tanche. Dans tous les cas, le parti que nous avions à prendre était de percer la tumeur en ce point pour pénétrer jusque dans l'utérus. Je glissai donc sur mon doigt un bistouri étroit, garni de linge près du talon, et arrivé sur la tumeur, j'y enfonçai la pointe comme avec un trocart. La résistance ne fut pas très grande, et aussitôt un peu de sang coagulé s'échappa sur mon doigt. J'introduisis unealgalie de femme à la place du bislori, et une plus grande quantité de sang sortit par la sonde. Néanmoins l'ouverture me paraissant trop petite, je l'agrandis en travers avec un bistouri boutonné conduit sur une sonde cannelée. Le tissu divisé cria assez fortement sous le bistouri. J'obtins ainsi un orifice de 5 à 6 lignes, par lequel sortit une très grande quantité de sang demi-coagulé, semblable à du chocolat épais, ou mieux à de la gelée de groseille un peu liquide. Ce sang, qui était d'une couleur très foncé, peut être évaluée à un peu plus de deux grands verres. Une partie qui fut conservée dans une assiette était, le lendemain, d'un rouge plus clair, et coagulée comme le sang d'une saignée, avec cette différence qu'elle offrait très peu de sérum.
L'ouverture faite à l'utérus était assez large pour admettre mon doigt indicateur, et je pus, en introduisant celui-ci après l'écoulement du sang, reconnaître une cavité trèsample, dont les parois étaient extrêmement lisses et comme enduites d'une couche de vernis. Il me fut facile de constater aussi, en portant l'un de mes doigts dans la matrice et un autre dans le rectum, que la paroi de l'utérus était très amincie ; ce qui doit faire admettre que la matrice ne subit point, dans la distension causée par l'accumulation des règles, l'épaississement des parois que l'on sait exister lorsqu'elle est remplie par le produit de la conception.
La malade fut tout de suite soulagée parla sortie du sang. La tumeur hypogastrique dimi
M. Debrou dans les réflexions qui suivent son observation, aux-
nua beaucoup de volume, et l'on trouva immédiatement un son clair à la percussion, à partir de trois travers de doigt au-dessus du- pubis. La tumeur, plus petite et atlribuable à l'ovaire ou à la (rompe, était devenue moins sensible et plus profonde.
Nous constatâmes que ni l'ovaire, ni la vessie, ni le rectum, n'avaient été intéressés. Une couche de tissus de 2 à 3 lignes d'épaisseur séparait la cavité de l'intestin du trajet creusé par le bistouri.
Je fis trois injections portées jusque dans la matrice même avec peu de force. J'introduisis une longue mèche de charpie à travers le nouveau vagin, et, pénétrant dans la matrice, j'accumulai de la charpie dans le vagin sur les côtés de la mèche, et le tout fut assujetti par un bandage approprié. (Orge et chiendent, diète.)
Le lendemain, 22 février, la malade a souffert beaucoup, pendant la nuit, de coliques et de douleurs dans les reins. L'hypogastre, douloureux, a repris du volume, quoique bien moins qu'avant l'opération. La malade a uriné la veille et de nouveau dans la matinée du 23. Je retire la mèche et la charpie, et il s'échappe un liquide rougeàlre mêlé de caillots, ce qui soulage beaucoup la malade. Il n'y a eu ni nausées ni vomissements. La fièvre est forte. Le pouls plein et tendu donne 123 pulsations. (Deux injections d'eau de mauve dans l'utérus, même pansement; cataplasmes sur le ventre. J'aurais prescris un bain s'il eût été possible de le faire.)
Le mercredi 24, la fièvre est plus forte. Pouls a 135, visage très animé. La malade a éprouvé de vives douleurs à l'hypogastre, les aines, les reins, et des efforts de pression vers le siège. Envies d'uriner fréquentes et douloureuses; hypogastre tendu, sensible au toucher. Le globe de l'utérus est facilement appréciable, quoique la percussion donne un son clair assez bas, à cause de la présence de gaz dans l'intestin. La mèche était presque sortie. (Deux injections; saignée trois pal.; cataplasmes; lavements avec 30 gram. miel merc. Diète absolue.)
Jeudi 2.ï. — Le sang retiré du bras la veille est légèrement couenneux. La malade a beaucoup moins souffert et a dormi trois heures. La peau est humide (pouls 110). Le lavement a procuré une garderobe. Le ventre donne un son clair presque jusqu'au pubis. Il peut être palpé partout sans douleur, excepté à droite, où l'on sent profondément la petite tumeur. Le toucher par le rectum fait connaître que l'utérus est beaucoup revenu sur lui-même. Les grandes et les petites lèvres ne présentent point de gonflement, pas plus que les jours précédents. (Injections par la sonde restée en place; cataplasmes. Bouillons).
Vendredi 2G. — La malade a dormi presque toute la nuit et a très peu souffert. Le ventre est partout indolent, si ce n'est à droite. Pouls 9o. (Potage ; bouillons ; lavement huileux. )
Du 1er au 5 mars. — La malade a recouvré le sommeil et l'appétit qu'elle avait perdus depuis deux mois. Elle fait deux légers repas par jour. L'hypogastre, quoique insensible, présente encore un développement marqué de l'utérus. Depuis le 26 février, j'avais quelquefois supprimé la sonde portée dans la matrice, pour ne placer qu'une éponge dans le vagin. J'introduisis de nouveau la sonde et de la charpie sur ses côtés.
Le 18 mars, je constate que l'ouverture faite à l'utérus ne peut plus admettre le bout de mon doigt et embrasse exactement la sonde n° 8, laquelle pénètre à 2 pouces et 1/2 au delà de l'ouverture du col. Cette dernière circonstance indique que la cavité de l'utérus est encore loin d'être effacée. Il ne s'écoule presque plus de suppuration du vagin, et un liquide rougeàtre mêlé de mucosités filantes sort de l'utérus. Je suspends l'usage de la sonde introduite dans la matrice, et me borne à dilater le vagin, qui est assez large et offre au moins 3 pouces de hauteur. Cette élongation est due, sans aucun doute, à ce que j. 4
quelles je dois renvoyer ceux qui voudront traiter particulièrement
la matrice, en revenant sur elle-même, s'est éloignée du périnée. La malade se lève depuis quatre jours.
Le 20 mars. De légères coliques, des douleurs de reins, des pesanteurs sur le siège annoncèrent une tendance à l'apparition des règles, tendance que je voulus aider par des bains de pieds et des sinapisme». Les règles ne parurent pas, et le 24 tous les prodromes du molimen menstruel avaient cessé. Je replaçai dans l'utérus une sonde qui y fut maintenue jusqu'au 2S.
Pendant le mois d'avril, je revis moins assidûment la malade. J'abandonnai tout à fait l'usage de la sonde, portée jusque dans la matrice, et me contentai d'entretenir la dilatation du vagin au moyen d'une éponge préparée et enveloppée d'une toile fine qu'on introduisait chaque maliaen la renouvelant. La santé se conserva d'ailleurs très bonne, et il ne survint aucun accident. Les prodromes de l'époque menstruelle manquèrent au temps habituel, qui était du. 20 au
Le 26 avril, voulant e^^rfê^S^s^arfi^f^^cfrJàvun spéculum ani dans le vagin, et reconnus, à un pouce «profondeur "e"rr\trrt>Tn un Sçyêvcirculaire qui empêcha de voir le col de l'utérus. Je coufsft«$eltejàijM^Là l'aide d'un bisWiri boutonné et en plusieurs sens ; je déchirai en outre avec le dor*l^tHn^s9nç[^bJ§nelée plusieurs autres brides profondes, et je refis un canal quiVû^admetlre mon doigt indicateur entier; mais je ne pus apercevoir l'orifice pratiqué à l\téruè. inuf^trn-int, le lendemain et les jours suivants, aucun accident consécutif à celte petite opération.
Huit jours après, l'éponge préparée, que l'on plaçait chaque malin pour dilater le vagin, fut chassée par du sang qui sortit assez abondamment, en partie liquide et en partie formé de caillots. C'étaient les règles qui paraissaient spontanément pour la première fois de la vie, chez celte jeune fille, et qui coulèrent les 4, 5 et 6 mai.
Je n'étais cependant pas au bout des difficultés que j'avais à surmonter. Averti par ce qui venait de se passer et par le rétrécissement de la partie supérieure du vagin, que j'attribuai à un défaut de soins dans le pansement, dès le 7 mai je recommençai à dilater le vagin tous les jours, ayant pour but de conserver ce qui était acquis, c'est-à-dire un canal assez long et assez large pour admettre le doigt indicateur. Je cherchai inutilement à retrouver l'ouverture de la matrice et je renonçai à regret à porter une sonde dans l'utérus. Je me bornai donc à tamponner le vagin tous les jours, soit avec des boulettes de charpie, soit avec de l'éponge préparée. Le 5 juillet, la malade voulant retourner chez elle, je lui remis un petit cylindre de bois creusé d'un canal intérieur, ayant la longueur et le volume du doigt, et je recommandai à la jeune fille de le porter dans le vagin en le soutenant au moyen d'un bandage approprié.
Cependant les règles manquèrent en juin, juillet et aux mois suivants. Je fus demandé nu mois de mars 1848 pour des accidents semblables à ceux qui avaient nécessité la première opération. L'utérus était de nouveau très distendu, et l'on sentait même dans le flanc droit la petite tumeur formée par l'ovaire. Il était évident qu'une nouvelle ponction de l'utérus devenait indispensable: mais comme le vagin avait conservé des dimensions très suffisantes, je regardai l'incision de l'utérus comme une chose très simple, exempte d'accidents, et je pensai qu'il serait enfin possible de rendre permanente l'ouverture du col.
Les choses se passèrent en effet ainsi. Le 29 mars, je pratiquai une nouvelle ponction au fond du vagin reconstruit; puis, comme la première fois, j'agrandis l'ouverture avec un bistouri boutonné. Il s'écoula un peu moins de sang que l'année précédente. Aucun accident ne survint. Il y eut à peine un peu de fièvre, et la malade put se lever au bout de quatre jours. Celte fois, n'ayant plus. à m'occuper du conduit vaginal qui avait repris
HÉTESTlOX DL FLU\ .MENSTRUEL. 5]
les oblitérations du vagin, non-seulement à cause de l'intérêt de ces
près de 3 pouce» de longueur par suite du retrait de l'utérus après l'évacuation du sang', je portai tous mes soins sur l'incision de la matrice. Je me servis, pour l'entretenir, d'une canule de rectum que je changeai tous les jours, et, au moyen de laquelle, je fis des injections émoilieules et aromatiques pour nettoyer et déterrer la cavité utérine.
Les règles manquèrent en avril, mais elles parurent le 20 mai, après trois jours de prodromes, et, à partir de celte époque, elles n'ont pas cessé d'avoir lieu tous les mois, coulant pendant trois jours, et s'annonçant par de la courbature et de légères douleurs de reins, ainsi que cela a lieu chez la plupart des femmes. L'appétit, le sommeil et la gaieté revinrent bientôt, et avec eux l'embonpoint.
Conséquences de l'opération. — Au mois de décembre 1848, neuf moisaprès uneguérisou qui ne s'était point démentie, la jeune L..., alors âgée d'un peu plus de vingt ans, vint me voir pour me demander si elle était en état de 6e marier. J'avais considéré le mariage comme réalisable un joui', et je l'avais dit aux parents de la jeune fille, mais j'avoue que celle demande me prit au dépourvu. Je crus apercevoir que si je ne prononçais pas une interdiction formelle, mais seulement une demi-défense, ou passerait outre mon avis. Je répondis qu'il élait prudent d'attendre encore avant de prendre un parti, et j'engageai les parents à revenir me voir, tout en ne me dissimulant pas que j'abandonnais ainsi à des circonstances indépendantes de moi un événement que je désirais en le craignant un peu, mais qu'après tout je n'avais pas de motif sullisaut pour empêcher d'une manière absolue. Un obstacle au mariage ne pouvait plus venir du vagin, qui était capable de permettre la copulation. La possibilité d'une conception avec ses suites me préoccupait seule, et à cet égard, j'avais plutôt des appréhensions qu'une opinion réfléchie, car l'expérience, qui aurait pu être ici le meilleur guide, n'a pas encore, je crois, prononcé une seule fois sur un sujet pareil. S'il survenait une grossesse, sans doule le col delà matrice pourrait faire naître des difficultés au moment de l'accouchement ; mais encore ces difficultés ne devaient pas être différentes de celles qui se sont rencontrées lorsque le col s'est fermé accidentellement après la conception, et l'expérience a déjà prononcé d'une manière favorable dans cette dernière circonstance.
Quoi qu'il en eoit, il arriva que quatre mois plus lard et sans me demander un nouvel avis, ainsi que nous en étions convenus, rna malade se maria. Je l'appris par hasard, un jour que j'allais la voir en passant par son village. C'était trois semaines après l'événement. J'eus le désir d'examiner les parties opérées, et voici le résultat de celle visite, qui eut lieu le 2i février 1849.
La jeune femme a pris de l'embonpoint et ses mamelles se sont remarquablement dé* veloppées. Elle n'a éprouvé aucun retard ni aucune diminution dans ses règles. Sa santé sous tous les rapports est excellente. 11 s'écoule par la vulve un liquide muqueux, peu abondant, assez semblable aux flucurs blanches. Le vagin a un peu moins de 3 pouces de longueur, il est assez large pour permettre aisément l'entrée simultanée de deux doigts. Les parois sont molles, souples, dépressibles et tapissées d'une membrane rosée, analogue aux membranes muqueuses. Vers le haut, sa largeur est un peu moindre qu'au milieu, et près de la vulve. On sent au fond l'extrémité de l'utérus percée d'un trou qui i croit aisément le bout d'une algalic de femme. Cet orifice est circulaire, à bords durs et un peu ridés, et l'on ne reconnaît pas une partie faisant saillie dans le vagin, comme le l'ait ordinairement le col utérin ; à proprement parler, il n'y a ni col ni museau de tancjie. Le fond du vagin, un peu plus étroit que le reste de sa longueur, s'attache circulaireinent autour de l'oritice. Le ventre, qui est ferme, donne un son clair jusqu'au niveau du pubis, et l'on ne peut sentir au toucher ni l'utérus ni la tumeur que j'ai supposé être formée par l'ovaire ou par une trompe. En explorant par le rectum, on sent un corps
réflexions, mais à cause des indications bibliographiques qui s'y
arrondi ayant un peu plus de volume qu'un col utérin ; le doigt n'atteint pas jusqu'au corps de l'utérus.
Il eût été trop tard pour blâmer la conclusion du mariage, et je déclarai que l'on avait bien fait de s'y décider. La jeune femme m'avoua que le mari avait eu quelque peine à accomplir les premières approches, mais que bientôt le résultat avait été satisfaisant. Je la quittai avec un mélange de craintes et d'espérances et en réfléchissant aux conséquences qui pouvaient suivre. Elle me promit, si elle devenait enceinte, de m'en avertir.
Elle oublia encore sa promesse, mais le désir qui me portait vers un fait pour moi si plein d'intérêt, m'attira chez elle vers la fin d'avril, et j'appris qu'elle était enceinte depuis près de trois mois. Elle avait eu ses règles du 7 au 10 février ; mariée le 12, elle devint enceinte immédiatement ou au moins dans les jours qui suivirent. Ses règles, qui n'avaient point manqué depuis la dernière opération, ne reparurent plus.
Le temps de la grossesse se passa sans aucune circonstance remarquable. La santé de la jeune femme fut en général bonne. Il y eut des vomissements et des maux de cœur dans les premiers temps ; mais rien de particulier dans le ventre, qui se développa régulièrement comme dans une grossesse ordinaire. Les mouvements de l'enfant se firent sentir à quatre mois et demi, et persistèrent jusqu'à la fin. Vers le mois d'août, sous l'influence de l'épidémie régnante de choléra, cette jeune femme eut une diarrhée qui dura trois mois, jusqu'au moment de son accouchement, et qui l'affaiblit d'une manière notable.
Accouchement. — Le travail de la parturition eut lieu le 2 novembre 1849, deux cent soixante-deux jours, ou autrement neuf mois moins onze jours après le jour du mariage. Je m'étais réservé le droit de faire l'accouchement; je fus demandé, et j'arrivai près de la malade à midi. Les douleurs avaient commencé à cinq heures du matin. La journée de la veille et la nuit s'étaient passées comme à l'ordinaire.
A mon arrivée, la matrice, touchée au fond du vagin, présentait une ouverture de la largeur de 1 centimètre, à travers laquelle un peu de liquide amniotique s'était écoulé. La tète, que je pus reconnaître, était descendue dans l'excavation du petit bassin. Les douleurs se suivaient régulièrement toutes les quatre ou cinq minutes, et portaient à la fois sur les reins et sur le siège. Tout me faisait présager une issue favorable, et j'attendis, non sans anxiété, mais avec confiance dans les ressources de la nature.
A une heure, l'ouverture de la matrice (je n'ose pas dire le col) ayant les dimensions d'une pièce de 1 franc, je pus y introduire mon doigt et reconnaître une présentation de tête en deuxième position. Le pourtour de l'orifice utérin était ferme et tendu, quoique mince. Je débridai avec un bistouri boutonné, porté sur mon doigt, en plusieurs sens, mais seulement sur les côtés, afin de ménager le rectum et la vessie.
La dilatation n'en devint pas beaucoup plus rapide. A trois heures, elle avait acquis la largeur d'une pièce de 2 francs. Les douleurs ne diminuaient ni en force ni en fréquence. Je fis deux nouveaux débridements, l'un qui porta sur une s.orte de bride ou demi-valvule intérieure, incluse au dedans de l'orifice. Ces débridements furent peu étendus, comme ceux que j'avais faits d'abord, par la raison que l'utérus manquant de col et de lèvres (ainsi que je l'ai déjà exposé plus haut) et le vagin s'insérant circulairement autour de son orifice, je craignais, en agrandissant trop mes incisions, de léser des parties importantes. Néanmoins je trouvai assez de liberté pour introduire mon doigt dans l'utérus et parcourir librement la cavité entre la paroi la plus avancée et la tète du fœtus.
A cinq heures, la dilatation équivalait à la largeur d'une pièce de 6 livres, et le cuir chevelu, faisant saillie à travers elle, formait une très légère bosse sanguine dans le vagin. Les douleurs, moins intermittentes et plus continues, portaient moins. La jeune
trouvent. J'avais l'intention de compléter ces indications bibliogra-
femme se disait très faible et commençait à perdre courage. Dès mon arrivée, je lui avais fait prendre du bouillon à plusieurs reprises, parce qu'elle n'avait pas mangé depuis la veille. Je commençai à avoir des inquiétudes et à craindre que la mère n'eût pas assez de forces pour accoucher naturellement.
A six heures moins un quart, la malade se plaignit d'une vive douleur de tôle (qu'elle n'avait pas encore sentie jusque-là), et à l'instant même, elle tomba dans un accès d'éclampsie : tète renversée en arrière, grincement des dents et des mâchoires, perle de connaissance, pouls très petit et très rapide, peau froide. J'ouvris la veine du bras et retirai environ 2 onces de sang. J'envoyai chercher de la farine de moutarde et prier un médecin, résidant dans le village, H. Regnault, de venir m'assisler. La malade revint à elle au bout de trois minutes, et se plaignit d'un resserrement à l'épigastre et d'une violente douleur de lète. J'appliquai un sinapisme au creux de l'estomac. Un quart d'heure après le premier accès, un second, en tout semblable et de même nature, survint. M. Regnault était arrivé. L'accès étant fini, j'appliquai immédiatement le forceps sur la lète qui était à peine engagée dans le détroit inférieur. L'introduction des cuillers n'offrit point de difficulté ; je les plaçai rapidement, et je terminai, en me hâtant un peu dans la crainte d'un nouvel accès, et ne me hâtant pas trop pour ménager des parties si peu préparées au passage d'une tète d'enfant grossie par un forceps. Tout cela, néanmoins, fut assez rapide.
L'enfant était mort et ne put être ranimé. Je pense qu'il a succombé pendant les accès d'éclampsie, car la mère sentit remuer plusieurs fois pendant le travail. L'arrière-faix sortit presque de lui-même, au bout de vingt minutes. II n'offrait rien de particulier. La mère fut satisfaite de se voir délivrée. Elle conserva de l'élonnement, un peu d'incohérence dans les idées ; mais aucun nouvel accès d'éclampsie ne survint, et dans la soirée elle avait repris toute sa raison.
L'enfant, du sexe féminin, pesait 2000 grammes et avait 0"',50de longueur. Il avait des cheveux, des ongles formés jusqu'au bout des doigts, et tous les signes d'un enfant à terme. Il était chaud, avait la peau fraîche et le visage seulement violacé. La circonférence delà tète, mesurée par une ligne passant autour de l'occiput et des bosses frontales, donnait 0°1,33 ; la circonférence, passant par l'occiput et le menton, donnait 0"',3G. Il eût été intéressant de constater dans quel état se trouvaient la vulve, le vagin et la matrice ; parties qui pouvaient avoir le même vice de conformation que celles de la mère. J'ai négligé cette recherche.
Je n'ai point indiqué dans la description du travail l'état de la poche des eaux; je ne trouvai point cette poche, et il faut admettre que les membranes étaient rompues avant mon arrivée. J'ai omis de parler aussi, mais ceci est une omission, de la disposition du bassin chez la mère. Il m'a paru bien développé dans toutes ses parties. Je regrette de ne pouvoir donner ses dimensions.
Le lendemain de l'accouchement, 3 novembre, je revis la malade de bonne heure. Elle avait assez bien dormi, n'avait eu ni délire, ni stupeur, ni mal de tête, mais conservait encore une sorte d'étonnement. La matrice, remontant jusqu'au niveau de l'ombilic, faisait éprouver une légère douleur à la pression. Le reste du ventre n'était point douloureux. Les urines étaient gardées dans la vessie, et je fus obligé de pratiquer le cathétérisme. J'examinai attentivement les parties extérieures de la génération. Les grandes lèvres étaient un peu gonflées. Le périnée avait subi une déchirure d'un pouce environ; mais un bon pouce restait intact au-devant de l'anus. J'introduisis mon doigt dans le rectum, et je constatai l'intégrité complète delà cloison recto-vaginale. (Orge, chiendent; cataplasmes. Trois bouillons.) .
Le dimanche, 4 novembre, le sommeil a été interrompu. Le ventre est douloureux
hli RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
phiques, mais la crainte de rendre plus difficile encore la lecture de ce mémoire, qui n'est déjà que trop surchargé de notes, a dû me faire renoncer à ce projet, et rapporter tout do suite trois observations, suivies d'autopsies, présentant toutes trois le même vice de conformation, la dilatation des trompes, et l'issue par cette voie du sang contenu dans les organes génitaux, qui vint ainsi tombor dans la cavité péritonéalc.
Observation V (1). — Oblitération congénitale du vagin. — Ponction. — Péritonite mortelle. — Epancltcment du liquide menstruel dans la cavité péritonéalc, provenant du passage de ce liquide, de l'utérus par les trompes, jusque dans l'abdomen.
Les cas d'oblitération congénitale du vagin, dit sir B. Brodie, sont plus communs qu'on ne le croit. J'ai vu quatre fois des occlusions du vagin qui sont communément décrites sous le nom d' imper forât ion de l'hymen. Une fois, une malade vint me consulter à l'hôpital Saiul-Georges, elle fut opérée, mais ne voulut pas rester à l'hôpital, et, chez elle, elle n'échappa qu'à grand'peine à la mort par suite de péritonite. Dans un autre cas, traité à l'hôpital, peu de temps après la ponction du vagin, il survint des symptômes de, péritonite aiguë, el la malade mourut.
A l'autopsie, on trouva dans l'abdomen une grande quantité de liquide menstruel, mais il n'y avait aucune rupture de l'utérus ou des trompes de Fallope, el il fut impossible d'expliquer la présence du liquide sanguin dans l'abdomen autrement qu'en supposant qu'il avait passé de l'utérus dans la cavité péritonéale parles trompes.
Plus complète et beaucoup plus probante, l'observation suivante rapportée par M. Locatelli (2) est infiniment intéressante, à cause
dans la région de la matrice qui remonte encore jusqu'à l'ombilic. Les écoulements de la vulve sont diminués. Le pouls, fréquent et vif, donne 120. (20 sangsues sur le bas-ventre; sinapisnies aux cuisses; diète.)
Le lundi, 5 novembre, la malade a dormi et n'éprouve aucune- douleur dans le ventre ; la pression seule en fait naître un peu. L'utérus a diminué de volume, les lochies sont plus abondantes, pouls à 100. L'état moral est très bon, la malade a Uriné seule à plusieurs reprises. (Cataplasmes ; deux bouillons.)
A partir de ce jour, accidents de métro-péritonite, à laquelle la malade succomba le 10, dans la nuit. L'autopsie ne put être faite.
(1) B. Rrodie, London médical Gazelle, t. XXVII, p. 810 et suiv.
(2) Locatelli, septembre 1848, Gazzetta medica di Milano, cité dans YEneyelographie belge, f)ç série, t. I, p. 208 (Bruxelles, 1848\
de la similitude îles altérations analomiques décrites dans cette observation et de celles qui ont été trouvées dans l'observation première de ce mémoire.
Observation VI. — Imperforation congénitale du vagin oblitéré à la moitié de sa hauteur par une membrane de 2 lignes d'épaisseur. — A vingt ans, accidents revenant périodiquement chaque mois. — Tumeur abdominale. — Accès hystéri formes. — Dépérissement. — .1 vingt-six ans, incision de la membrane oblitérant le vagin. — Évacuation de 180 « 210 grammes de sang noir coagulé, mêlé avec de la mucosité, pour laquelle on exerce des pressions sur la tumeur abdominale qui diminue des deux tiers de son volume. — Quelques heures après l'opération, début d'une péritonite mortelle au bout de deux jours. — Autopsie. — Dilatation de l'utérus et des trompes, notamment dilatation de la trompe gauche qui présente une déchirure d'oii s'écoule du sang noir putréfié, semblable à celui qu'on trouve épanché dans la fosse iliaque correspondante, que M. Locatelli considère comme la cause de la péritonite.
Une fille de vingt-six ans avait joui jusqu'à la vingtième année d'une bonne santé, quand, vers cette époque, elle fut prise de fortes douleurs s 'étendant des reins à toute la partie antérieure et inférieure du ventre : elles revinrent dés lors périodiquement tous les mois, et disparaissaient après une durée de quatre à cinq jours; elles furent considérées pendant ces six années par un médecin à litre de congestion utérine suppléant les règles, qui n'avaient jamais paru. Cependant la malade, se voyant dépérir lentement, se soumit à un examen local qui fit reconnaître l'occlusion du vagin ii la moitié environ de sa hauteur par une membrane. Le ventre offrait, au-dessus du pubis, une tumeur du volume à peu près d'une tète de fœtus, un peu sensible à la pression ; le doigt, porté contre la membrane obturatrice du vagin, sentait le reflux d'une impulsion exercée sur la tumeur abdominale. Le pouls était faible et fréquent, et il survenait souvent des accès byslériformes.
L'évacuation du sang retenu étant le seul moyen de remédiera cet état et d'en prévenir l'aggravation, on incisa peu à peu la membrane avec un bistouri porté sur le doigt indicateur. Aussitôt il sortit un sang noir, coagulé, mêlé avec de la mucosité (180 à 210 grammes). Son issue fut favorisée par des pressions exercées sur la tumeur du vende, laquelle diminua au point de perdre les deux tiers de son volume primitif.
Pendant l'opération, la malade n'accusa que quelques légères douleurs, et seulement pendant les pressions exercées sur le bas-ventre; mais, au bout de quelques heures, une vive sensibilité et l'exacerbation des convulsions, ainsi que le retour de la tuméfaction abdominale, annoncèrent l'invasion d'une péri-
tonite qui, malgré deux émissions sanguines, devint mortelle au bout de
deux jours.
L'autopsie, faite quarante-huit heures après la mort, montra d'abord les traces évidentes d'une péritonite avec épanchement séro-purulent, surtout dans la région iliaque gauche, où ce fluide était mêlé d'une petite quantité de sang putréfié ; l'utérus présentait au delà du volume du poing; les trompes de. Fallope adhéraient fortement à la surface postérieure des ovaires, et étaient distendues de manière à offrir, la gauche la grosseur d'un œuf de dinde, la droite celle d'une noix. La première présentait en arrière une rupture d'où s'écoulait un sang noir à demi putréfié, en tout semblable à celui trouvé dans la fosse iliaque gauche.
La membrane par laquelle le vagin était obturé avait environ deux lignes d'épaisseur : l'utérus offrait une cavité beaucoup plus large que d'habitude.
Par une dissection plus attentive on constata que les trompes, dilatées comme nous l'avons dit tout à l'heure, étaient adhérentes par un tissu cellulaire lâche, à la face postérieure de l'ovaire; elles communiquaient avec la cavité utérine par un canal extrêmement ténu.
Ces deux tumeurs renfermaient un sang noir, liquide, semblable à celui évacué lors de l'incision. Celle de gauche contenait en outre, dans son intérieur, quatre ou cinq vésicules grosses comme un grain de millet, arrondies, à parois transparentes, et pleines d'un liquide couleur jaune-paille. Par leurs caractères anatomiques, elles paraissaient être autant d'ovules détachés de l'ovaire, qui avaient subi un commencement de développement, comme cela a lieu pour l'ovule fécondé, avant qu'il passe dans l'utérus.
Quant aux ovaires, leur surface était rendue très irrégulière par suite de plusieurs cicatrices d'ancienne et de récente formation. Ils renfermaient à l'intérieur beaucoup de vésicules de Graaf, plus ou moins développées et transparentes, et diverses taches, pareilles en tout aux corps jaunes ou corpora lutea. Il s'y trouvait aussi quelques autres vésicules plus grosses, pleines de sang, lesquelles étaient bien certainement des vésicules de Graaf, d'où l'ovule était sorti depuis peu de jours; présomption confirmée par cette circonstance qu'elles occupaient la partie périphérique de l'ovaire, et qu'elles correspondaient aux cicatrices les plus récentes qu'on remarquait sur la surface extérieure de ces organes.
Dans l'observation suivante de Munck, nous trouvons les mêmes désordres anatomiques amenés par la seule marche de la maladie, sans qu'aucune opération ait hâté la marche des accidents.
Observation VII (1). — Oblitération du vagin par une cicatrice cartilagineuse de\j'l à 1 pouce de longueur. — .4 dix-sept ans début des accidents, qui se reproduisent augmentant d'intensité de mois en mois. — Un mois avant la mort, tumeur hgpogastrique. — Au mois suivant, affaissement de la tumeur; quelques heures après, début d'une péritonite mortelle le quatrième jour. — Utérus augmenté de volume, contenant du sang. — Trompes énormément distendues, pouvant admettre le petit doigt. — Fissure de la partie frangée de la trompe droite. — tpanchement du liquide menstruel dans le péritoine. — Oblitération cartilagineuse du vagin.
Le mardi matin, 2h octobre 1847, je fus invité pour visiter R. S..., âgée de dix-huit ans, qui, à mon arrivée (environ une heure après), était évidemment in articula morlis. Son pouls était à peine perceptible, mais extrêmement rapide ; sa peau était couverte d'une sueur froide et visqueuse ; il y avait du subdelirium; râle trachéal; faciès hippocratique et des évacuations alvines continuelles. Elle mourut en peu d'heures.
En m'informant de l'histoire de la malade, j'appris qu'elle n'avait jamais été réglée; que, environ dix-huit mois auparavant, quand l'évolution des organes externes de la génération et des mamelles rendit probable la prompte apparition des règles, elle se plaignit de maux de tète, de douleurs dans le dos et dans les membres, de froid aux extrémités, d'une sensation de pesanteur dans la région pelvienne et de quelques douleurs expulsives.
Ces symptômes cessèrent au bout de peu de temps, mais ils revinrent au bout de cinq ou six semaines; ils cessèrent encore, et revinrent après un plus court intervalle. Cet état de choses continua trois ou quatre mois; les symptômes devinrent chaque fois plus rapprochés et plus intenses pendant que les intermissions devenaient plus courtes et moins parfaites, de sorte qu'à la fin il n'y eut plus d'intermission, mais seulement des exacerbations manifestes survenues toutes les quatre ou cinq semaines.
En janvier, la partie supérieure de l'abdomen commença à grossir, le bassin devint le siège d'une douleur tensive profondément placée; tous les symptômes s'aggravèrent, et des vomissements vinrent s'y ajouter de temps en temps. Cependant la malade se livrait encore à ses occupations habituelles et prit, par le conseil d'un praticien du voisinage, quelques remèdes, que je crois, d'après la description donnée, avoir consisté, en tout ou en partie, en préparations de fer.
Le 20 février, elle sentit, suivant son expression, quelque chose se déplacer en elle, et la tumeur de l'abdomen parut s'affaisser, de même que la douleur tensive et rongeante mentionnée plus haut. Le soir, elle se plaignit d'une
(1) Munck, London médical Gazette, t. XXVII, p. 867 et suiv.
douleur diffuse dans l'abdomen, douleur qui, le samedi, avait tellement augmenté, qu'il était impossible à la malade de supporter la plus légère pression. Il y avait un grande cbaleur de la peau, de la céphalalgie, les genoux étaient fléchis sur l'abdomen ; il y avait quelques difficultés pour respirer, un état de contracture des traits, des nausées, des vomissements ; la miction était difficile et occasionnait des douleurs dans l'abdomen. On prescrivit un vésicaloire sur l'abdomen, et un purgatif salin.
Cet état continua jusqu'au lundi, où elle arriva graduellement à celui où je la trouvais le mardi matin.
Autopsie vingt- six heures après la mort. — À l'ouverture de l'abdomen, je fus surpris de trouver une grande quantité d'un liquide rouge sombre et épais (un peu semblable à du sang épanché depuis longtemps), situé dans la cavité péritonéale et pouvant être évalué à 12 ou l/i onces anglaises. Le péritoine, partout où il était en contact avec ce sang, était d'une couleur rougeâtre. Après avoir enlevé le liquide qui le recouvrait, on vit une évidente augmentation de vascularilé, et dans quelques parties il était recouvert d'une mince couche de lymphe plastique. Je recherchai la source de ce liquide sanguiniforme, mais pendant longtemps sans résultat. L'utérus à la fin attira mon attention; il était beaucoup plus volumineux qu'à l'ordinaire, mais Cependant souple. Après l'avoir ouvert, je trouvai h à 5 onces d'un liquide semblable à celui contenu dans la cavité de l'abdomen. Les trompes de Fallopc étaient énormément distendues, à tel point que je pus facilement y passer le petit doigt. A l'extrémité frangée de la trompe droite qui était complètement fermée, il y avait une fissure d'environ 2 lignes, à bords déchiquetés, formant une libre communication entre la cavité de l'utérus et celle du péritoine, par laquelle le liquide en question était évidemment passé. La muqueuse utérine était un peu rougeâtre, ce qui provenait, j'imagine, de son contact avec le liquide contenu.
En poursuivant l'examen, je trouvai un obstacle au passage du doigt ou de la sonde à travers le vagin, il était produit par l'apposition des parois du canal et leur réunion par une cicatrice résistante. Cette cicatrice, longue de 1 1/2 à 2 pouces, était constituée par une substance dure et élastique qui ressemblait sous beaucoup de rapports à un cartilage; je ne pus rien trouver qui ressemblât à un hymen.
Immédiatement après ces observations je placerai celle d'utérus double et de vagin double dans son tiers supérieur, publiée par M. Décès (1), qui nous offre un exemple infiniment remarquable d'imperforation de la moitié gauche de l'utérus et de l'ampoule va-
(I) Décès, Bulletins de la Société anatomique de Paris, juillet et août 1854, p. 222. Cette observation a été reproduite, avec une planche très défectueuse, par M. Fenerly (Thèse inaugurale, Paris, 18a5, ôbs. x, p. 64).
finale correspondante non fusionnées, qui a donné lieu à toute la série des accidents de la rétention menstruelle, de telle sorte qu'à l'autopsie existaient, mais unilatérales, les altérations analomiques qui sont décrites dans les faits précédents.
Observation Mil. — Début des accidents à quinze ans, au moment où la menstruation s'établit difficilement. — A chacune des menstimations suivantes , douleurs lombaires et hgpogastriques très vives. — Manifestation d'une tumeur dans la fosse iliaque gauche, qui augmente à chaque menstruation pendant les huit mois qui précèdent l'entrée de la malade à ï 'hôpital, oh, malgré l'état de virginité quelle présente, on constate l'existence d'une tumeur rétro-latéro-utérinc gauche. — Ponction exploratrice. — Péritonite mortelle. — A l'autopsie, épanchement de sang altéré dans le ventre, résultant de la rupture d'un kyste mufti* 1 oculaire constitué en partie par le pavillon de la trompe gauche énormément dilatée. — Sang altéré dans cette trompe, dans l'utérus gauche et l'infundibulum vaginal attenant, qui est séparé du vagin droit par une cloison membraneuse présentant l'ouverture de la ponction. — / 'férus et trompe droits sains. — Les deux ovaires gauche et droit étaient soin s.
La nommée X..., Sgéedeseiïê ans, lingère, est entrée à l'hôpital la Riboi-
sière, salle Sainte-Jeanne, n" 33, le 16 niai 1856. Cette malade, d'une forte ((institution, tempérament sanguin, et ayant joui d'une excellente santé, est réglée depuis un an environ. Toutefois la menstruation s'est difficilement établie, et à Cha^Qê époque la malade ressent des douleurs très vives dans les lombes, ainsi qu'au niveau de la sympbyse des pubis, en même temps qu'une sensation de chaleur très incommode vers l'utérus; les règles sont très peu abondantes, et ne durent en général qu'un jour et demi a deux jours. Il y a huit mois la malade s'est aperçue qu'une tumeur dure et légèrement mobile se développait dans la région iliaque gauche : son accroissement a été continuel jusqu'à ce jour, mais très lent. A l'époque des règles, la tumeur devient turgescente et douloureuse; la douleur disparaît après la menstruation, la tuméfaction diminue aussi ; mais après chaque époque la malade a remarqué que la tumeur conservait un volume plus considéra hle que pendant le mois précédent. Elle a été traitée chez elle, par Iffl médecin, pour une affection squirrheusc.
A son entrée à l'hôpital, la malade présente les attributs de la santé la plus florissante. Les fonctions digestives s'exécutent bien; il y a cependant Une constipation assez tenace depuis quelques mois. Bruit de souffle léger clans les carotide», intermittent ; pas de souffle cardiaque. Le ventre est bien conformé ; c'est à peine si l'on remarque une légère élévation du Côté gauche où se
trouve la tumeur; celle-ci paraît du volume du poing d'un adulte robuste; on la sent immédiatement à travers les parois abdominales, qu'elle repousse un peu. La forme est triangulaire, à angles arrondis; un de ses côtés, l'interne, est placé à environ 2 centimètres de la ligne blanche ; le côté supérieur arrive presque à l'épine iliaque gauche, et la base semble se confondre avec le ligament de Poupart. La tumeur est dure, comme fibreuse, très légèrement bosselée; en pressant les téguments, on l'enfonce dans le bassin, surtout par sa partie supérieure, la base restant toujours comme confondue avec l'arcade crurale. La pression en masse est indolente; la pression circonscrite est tantôt indolore, tantôt douloureuse. Parfois aussi la malade ressent des douleurs lancinantes. La malade, étant vierge, n'a pas été touchée par le vagin; mais en introduisant le doigt dans le rectum, on sent en avant une tumeur dure, à peu près indolore, se prolongeant supérieurement au delà des limites que le doigt peut atteindre, et se terminant en bas à une petite distance de l'anus. Cette tumeur donne au toucher la même sensation que donnerait un utérus augmenté de volume.
Le 29 mai, la fluctuation est perçue à travers les parois abdominales.
Le 10 juin, la malade n'a point ses règles, quoiqu'il y ait quelques phénomènes de congestion utérine depuis deux jours.
Le \h, quatre sangsues sont appliquées à la partie interne et supérieure des cuisses; cependant la menstruation ne s'établit que le 21; elle dure deux jours et est peu abondante comme de coutume.
Le 26, la malade est touchée par le vagin, et, au moyen d'un trocart explorateur, une ponction est pratiquée par le vagin dans la partie inférieure de la tumeur. Immédiatement après la ponction, il ne s'écoule rien, quoique la canule du trocart ait été retirée remplie d'une substance épaisse, de couleur chocolat, ayant toute l'apparence de sang décomposé; la consistance est celle d'un sirop concentré. Pendant la journée, il s'écoule un liquide de même nature, tout à fait semblable à celui qui se trouvait dans la canule du trocart. Ce liquide est assez abondant pour salir plusieurs alèzes; l'odeur est fétide; le soir, la malade est prise de frissons : fièvre, 120 pulsations, quelques vomissements. (Glace, vingt sangsues sur l'abdomen, cataplasmes laudanisés.)
Le 27, même état ; la malade a un peu de délire; abdomen légèrement tendu, très douloureux ; vomissements verdâtres ; vingt sangsues ; il s'écoule toujours par la ponction le même liquide que la veille.
Le 28, même état, 130 pulsations, miction difficile; la malade a besoin d'être sondée ; écoulement semblable par la ponction ; frictions avec l'onguent napolitain et extrait de belladone.
Le 29, fièvre ardente, 1^5 pulsations ; la malade s'est jetée à bas de son lit ; les vomissements persistent ; à la matière verdâtre se joignent quelques stries sanguines; le ventre est très douloureux, le poids de la couverture suffit pour déterminer de la douleur; le ballonnement n'est pas très considérable; la ma-
hide no peut plus uriner sans le secours de la sonde. Vingt sangsues sur l'abdomen; frictions avec la pommade belladonée. Jl s'écoule toujours par la vulve un peu de cette matière fétide couleur chocolat. Dans la journée, l'état de la malade empire; elle se refroidit, et meurt le 30, a quatre heures du matin.
Autopsie, le 1er juillet. — Le cadavre n'est nullement émacié. A l'ouverture de l'abdomen, on trouvé épanchés, dans la cavité abdominale, environ 200 grammes d'un liquide semblable à celui qui, pendant la vie, s'écoulait par l'ouverture de la ponction, mais moins épais. Ce liquide provient d'une poche située dans le flanc gauche, dont le volume ne peut plus être apprécié au juste. Les parois du kyste sont molles, peu épaisses, de couleur d'un bleu noirâtre ; ou y voit une déchirure de 1 centimètre et demi. Ce kyste est divisé en plusieurs poches qui communiquent les unes avec les autres, séparées par des cloisons plus ou moins complètes, toutes peu épaisses. La consistance des parois du kyste est à peu près celle du placenta. Il contient encore un peu de liquide, l'odeur en est très fétide.
A peine quelques traces de péritonite; l'épiploon offre un aspect normal, il est chargé de graisse; point de pus, point de fausses membranes, point d'adhérences des circonvolutions intestinales. Les intestins sont modérément distendus, leur tunique séreuse a un aspect un peu louche. La muqueuse stomacale présente quelques ecchymoses.
Les organes qui occupent le bassin étant enle\és, voici ce que l'on constate :
Le vagin, fendu suivant toute sa longueur, présente un aspect normal. A sa partie supérieure et gauche se trouve l'ouverture faite par le trocarl explorateur, ouverture qui semble s'être un peu agrandie. L'utérus est plus petit qu'à l'état normal; sa couleur et sa consistance n'ont rien de particulier. A droite, se trouvent la trompe et l'ovaire; mais à gauche il est recouvert par le péritoine jusque près du col, sans aucune trace de trompe ni d'ovaire. Le péritoine se réfléchit de là en avant sur la vessie, et à gauche sur un second utérus avec lequel il n'a d'autre communication qu'une continuité de tissu.
Ce second utérus, plus volumineux, est situé à gauche du premier, entre la vessie en avant et le rectum en arrière; sa forme est celle de l'utérus normal ; son grand axe est dirigé de haut en bas et de dehors en dedans. Fendu dans sa longueur, il présente le même liquide que le kyste, mais en très petite quantité : le côté droit du corps est complètement recouvert par le péritoine. On n'y voit ni solution de continuité, ni trace de trompe ou d'ovaire. A la réunion du bord supérieur au bord gauche se trouve une ouverture ronde, en tout semblable à l'ouverture élargie d'une trompe. En insufflant de l'air par ce conduit, ou voit de l'air arriver dans le kyste dont nous avons parlé, à travers un conduit dont l'aspect ne diffère pas de celui de la trompe du côté opposé. Seulement ce conduit, en arrivant au kyste, s'élargit en entonnoir ; ses parois deviennent plus épaisses près de l'endroit où, prenant tout à coup un développement plus considérable, il formait cette poche dont nous avons
parlé; poche qui semble constituée par le pavillon de la trompe et qui" a contracté des adhérences nombreuses et anciennes avec les organes environnants, et notamment avec le rectum. Au-dessus et en dedans du kyste se trouve un petit corps blanchâtre, ovoïde, qui présente les caractères de l'ovaire.
En bas, l'utérus s'ouvre par un col plus large et moins haut qu'à l'état normal, dans un vagin très dilaté, vagin qui se termine en cul-de-sac un peu au-dessous du point où a été pratiquée la ponction exploratrice. Le vagin est en rapport en avant avec la vessie, en arrière avec le rectum, et à droite avec le vagin droit, derrière lequel il se prolonge encore. Du reste, en aucun point l'utérus et le vagin droits ne communiquent avec l'utérus et le vagin gauches. Les cavités en sont distinctes et indépendantes. Tandis que les règles s'écoulaient normalement par l'utérus et le vagin droits, il s'accumulait dans l'utérus et le vagin gauches un sang qui s'altérait et formait le liquide dont nous avons parlé. Une tranche du second utérus, examinée au microscope, présente l'aspect du tissu utérin ; on y voit des fibres musculaires ; le col offre à l'intérieur un arbre de vie peu marqué, mais perceptible; la saillie de ce col dans son vagin est peu considérable.
Voici les dimensions des deux utérus et de leurs annexes :
Utérus droit. Utérus gauche.
Longueur du col 0,04 Largeur du col ,..,.. 0,03
— du corps 0,06 — du corps 0,075
Largeur du corps (partie moyenne).. 0,035 — du corps (partie moyenne) 0,075
Circonférence du corps (partie moy.) 0,01 Circonférence 0,155
Épaisseur de la paroi du corps. . . . 0,01
Vagin droit. Vagin gauche.
Hauteur 0,11 Hauteur 0,08
Circonférence au-dessus de l'hymen. 0,09
— (partie moyenne) 0,095
— (près du col de l'utérus) 0,07
Trompe droite. Trompe gauche.
Longueur depuis son insertion à l'uté- Longueur depuis son insertion à
rus jusqu'à l'extrémité du pavillon. 0,12 l'utérus jusqu'à l'endroit où elle
s'élargit en kyste 0,10
Ovaire droit.
Grand axe 0,05
Petit axe 0,03
Au lieu d'ajouter des réflexions à cette observation éminemment curieuse, je renverrai au rapport dont elle a été l'objet à la Société anatomique, où elle a été présentée avec les pièces à l'appui (1). Je
(1) Goupil, Bulletins delà Société anatomique., 1854, p. 227.
me contenterai seulement de faire remarquer que ce fait qu'on a réuni à tant d'autres fort dissemblables les uns des antres pour faire une maladie de riiématocèle qui, dans tous les cas, n'est, qu'une affection symptoraatique, un symptôme d'une foule d'étals morbides fort divers, ne se prête guère, ainsi que tous les précédents, à l'interprétation unique qu'on a voulu donner de ces faits en les considérant tous indistinctement comme le résultat d'une déviation de l'ovule fécondé ou non fécondé (1). Je me borne à cette seule réflexion, parce que j'aurai, dans le mémoire suivant, consacre à l'étude des différentes variétés de l'hématocèle, à développer l'opinion que je vii 'lis d'émettre, c'est-à-dire que l'affection appelée hématocèle rétro-, péri-, circum-utérine, l'hématocèle féminine enfin, est toujours symptomatique, et qu'au lieu d'en faire une maladie, il faut dans tous les cas remonter à l'état morbide dont cette hémorrhagie n'est qu'une manifestation.
Ceci dit, pour n'avoir pas à y revenir, j'arrive à la quatrième variété de ma première espèce et bien lentement; mais ce n'est pas ma faute si depuis le malheureux engouement pour le microscope on lit si peu, et, partant, si, au lieu de me contenter d'indications qui ne seraient pas consultées, je suis obligé à chaque page de transcrire des observations que je ne devrais que citer. L'imperforation du col utérin se rencontre, tantôt associée à un des vices de conformation précédents, comme dans les observations rapportées plus haut de Delpech (2), de M. Debrou (3), et dans celle de Wuillauine, que je placerai on note (4); tantôt au contraire elle est le seul
(1) Gallard, Bulletins de la Sotiélé anatomique, 1858, p. 292.
(2) Voyez p. 31 de ce mémoire.
(3) Voyez p. 46 de ce mémoire, en note.
I Wiiillaumc, Gazelle médicale, 183"i, p. 820. — lmperforalion congénitale déterminée par la coarctalion fibreuse des trois quarts inférieurs du vagin, — Imperforation du col utérin. — Rétention menstruelle. — Opération suivie de succès. Au mois de mars 1823, dit M. Willatime, je fus appelé dans le grand-duché de Luxembourg pourvoir une demoiselle réduite à toute extrémité, me disait-on, par un défaut de menstruation provenant de l'occlusion du vagin. Voici ce que m'offrit l'examen des parties sexuelles. Conformation régulière de celles des parties qui sont extérieures et du bassin ; intervalle ordinaire entre le méat urinaire et la commissure postérieure, où l'on voit la membrane hymen; mais nulle trace de l'ouverture vaginale. Au moyen d'une sonde de femme introduite dans la vessie, et d'un doigt porte dans le rectum, je sens entre eux deux une assez grande épaisseur de tissu cellulaire dense, mais rien qui puisse donner l'idée de l'existence d'un conduit libre, encore moins distendu. 11 existe entre l'utérus et le rectum un certain espace qui permet d'y cheminer avec l'espérance de n'intéresser aucun d'eux; la matrice, distendue, se fait sentir au doigt, dans le dernier de ces con-
obstacle à l'excrétion menstruelle. Cette imperforation résulte de dispositions anatomiques qui peuvent être un peu différentes : tantôt le vice de conformation consiste dans un diaphragme constitué seulement par la membrane muqueuse (observations de Delpech), tantôt dans une coarctation fibreuse (observation de M. Debrou et de Wuillaume), tantôt enfin il consiste dans l'absence d'une partie du col, comme dans les deux observations suivantes :
Observation IX (1). — Imperforation congénitale complète de l'utérus, avec absence totale du col. — Rétention des règles depuis dix-sept ans, guérie par une ouverture pratiquée au corps de la matrice et entretenue pendant deux mois. Pendant tout ce temps, écoulement sanguin qui, à deux reprises différentes, présente des caractères nouveaux indiquant le travail menstruel.
Une femme, âgée de trente-deux ans, mariée depuis dix ans, n'avait jamais eu ses règles; seulement de quinze à seize ans, elle avait commencé à éprou-
duils, dure et rénitente. Après avoir vidé la vessie et donné la sonde à tenir à un aide, un autre aide place son doigt huilé dans le rectum. Écartant les grandes lèvres de la main gauche et tendant moi-même cet espace, je fais à la partie moyenne, au bas de la vulve que j'ai mise à découvert par une incision verticale de la membrane bymen, et de la pointe du bistouri, une incision transversale par rapport à l'axe du corps, et de 8 à 10 lignes d'étendue ; j'en augmente à petits coups la profondeur; j'avance avec précaution, et l'attention m'éloigne également des deux conduits entre lesquels je fais un chemin, en ayant soin d'explorer de temps en temps avec le bout du doigt indicateur gauche. J'arrive enfin dans un espace libre ; je retire le doigt et m'attends à voir le sang retenu s'écouler ; rien ne s'écoule. J'introduis de nouveau l'index de la main gauebe dans la plaie, et de son extrémité je louche très distinctement une surface étendue lisse, rénitente, convexe comme une portion de sphère, que je reconnais pour le côté droit du corps de l'utérus, et dont le col échappe à mes recherches. Je portai de nouveau, jusque sur le centre de la surface saillante et convexe que j'avais reconnue, l'indicateur de la main gauche ; je glissai sur lui et à plat un pharyngotome, avec lequel je fis dans ce point une large ponction avec une plaie transversale pénétrant dans la cavité de l'organe. Un sang épais, gluant, sans odeur, assez semblable à de la lie de vin, s'écoula aussitôt par la plaie extérieure en assez grande quantité d'abord. Dans l'après-midi, après deux bains, on introduisit un long bourdonnet de charpie liée dans la plaie, non sans causer beaucoup de douleurs, mais il était essentiel d'en prévenir la réunion. (20 sangsues, cataplasmes, lavements, diète; quelques gorgées de boisson rafraîchissante.)
Divers accidents, occasionnés par l'opération et par des vers lombrics, ont été combattus efficacement, et au bout d'un mois la malade était guérie. Il y a aujourd'hui deux ans et demi (1825) que cette opération lui a été pratiquée. Elle continue à se bien porter, quoique sujette à une leucorrhée incommode et fatigante. Le canal s'est un peu rétréci, et l'on ne peut vaincre sa répugnance à introduire de temps en temps une canule ou tout autre corps dilatant, pour empêcher la coarctation progressive qui est à redouter.
(1) Hervez de Chégoin, Académie de médecine, séance du 24 novembre 1829 (extrait Arch. génér. de médecine, V série, t. XXI, p. 610).
\er dans la matrice des douleurs qui, depuis, s'étaient renouvelées chaque mois et avaient fini par devenir atroces.
Au 23 septembre dernier, l'examen de cette femme fit voir que les parties génitales externes étaient bieii conformées ; seulement le vagin n'avait que 3 pouces de hauteur; mais l'utérus était imperforé et tout le col de cet organe paraissait manquer. Le ventre était sensible, tuméfié, et offrait du côté gauche une tumeur qui s'étendait depuis le fond du bassin jusqu'au-dessus de la crête iliaque du même côté. Cette tumeur, grosse comme une tête de fœtus, se montrait fluctuante quand on la pressait entre deux doigts introduits, l'un dans le vagin et l'autre dans le rectum. M. Hervcz, jugeant qu'elle était due à la rétention du sang des règles dans la matrice, se décida aussitôt à y plonger un trocart par le vagin, ayant soin de ne pas blesser les cloisons recto-vaginale et vésico-vaginale, qui faisaient saillie au-devant et autour d'elle. Il dirigea l'instrument de bas en haut, de droite à gauche dans le sens du plus grand diamètre de la tumeur, et l'enfonça d'un pouce; ayant retiré le poinçon, il enfonça un peu plus la canule, et au bout de quinze à vingt secondes, il vit apparaître une goutte d'un liquide roux et filant. Voulant attendre patiemment l'issue lente et spontanée du liquide, une petite bougie introduite dans la canule servit à substituer à celle-ci une sonde de gomme élastique plus grosse. Six heures après l'opération, il ne s'était guère écoulé encore que k onces de sang, et cependant la tumeur s'était beaucoup affaissée. Le lendemain, des douleurs \ives dans la matrice engagèrent à saigner la malade, et à retirer la sonde; celle-ci fut replacée le troisième jour, et par son moyen on pratiqua des injections dans l'utérus. Ces injections furent continuées les jours suivants, mais à l'aide d'une sonde de femme qu'on substitua à la sonde de gomme élastique, et qu'on laissa à demeure dans la plaie de l'utérus pendant près de deux mois. Alors la malade la dérangea dans un mouvement : M. Hervé/, ne put la replacer dans les premiers instants; mais l'ayant laissée au point où elle avait pénétré, au bout de trois jours il parvint à la remettre complètement. Depuis deux mois que l'opération est faite, la malade a repris de l'embonpoint, de la gaieté et a cessé de souffrir; la matrice uest plus sentie audessus du pubis, et, à travers le rectum, ne paraît pas plus grosse qu'à l'ordinaire; quand on l'explore avec le spéculum, on n'y voit aucune trace de col, mais seulement un enfoncement entouré d'un bord très rouge : c'est l'endroit de l'incision. Deux fois depuis deux mois le sang qui a coulé s'est montré plus rouge, ce qui a fait penser à M. Hervez qu'il y avait alors menstruation. Ce médecin appelle l'attention sur la très petite quantité de sang qui a coulé, eu égard au gros volume de la tumeur et à la promptitude avec laquelle cette tumeur s'est dissipée,
Observation X (1). — Début des accidents à l'âge de seize ans. — Tumeur hypo gastrique qui augmente par saccades de mois en mois pendant huit à dix jours, où elle est le siège de douleurs très vives. — Absence d'une partie du col utérin imperforé. — A vingt-deux ans, ponction de l'utérus qui donne écoulement à une pinte et demie de sang altéré, qui réduit de moitié le volume de la tumeur. — Ecoulement continu de sang altéré pendant quatorze jours, suivi d'une diminution de la tumeur réduite au quart de son volume primitif. — Après deux menstruations assez régulières, l'utérus est ramené au volume que présente l'utérus trois mois après un accouchement.
Marguerite G..., âgée de vingt-deux ans, d'une taille élevée, assez fortement constituée, mais fort amaigrie depuis six ans, nous fut présentée par sa mère. Elle avait joui d'une bonne santé pendant toute son enfance; elle avait des forces musculaires, de la fraîcheur, de la gaieté.
A seize ans, elle éprouva des coliques qui acquirent peu à peu une grande intensité; elle pâlit, maigrit, devint triste; elle perdit le sommeil et l'appétit. Deux fois, dans l'espace d'un an, les douleurs de l'abdomen, qui commençaient toujours par l'hypogastre, acquirent une telle intensité, qu'elles mirent ses jours en danger : elles provoquèrent une fièvre violente, du délire, et ne furent calmées que par des saignées abondantes.
Cependant le ventre augmentait de volume : cet incident suscita à la jeune fille d'injustes défiances qui aggravèrent sa situation. Il survint alors des accès d'hystérie qui devinrent fréquents et convulsifs. C'est principalement pour ces symptômes que les parents de la jeune fille demandèrent des conseils.
La malade était pâle, maigre, triste et très affaiblie; le pouls était fréquent et vif; la température du corps élevée, la langue rouge et peu humide; la malade avait de la soif. Le volume des glandes mammaires contrastait avec la maigreur de tout le reste du corps : ces organes étaient môme douloureux au toucher.
A l'hypogastre était une tumeur sphéroïde, mobile, douloureuse au toucher, gênant même la marche, s'élevant jusqu'au niveau de la cicatrice ombilicale, pesant sur la ligne blanche dans l'attitude debout, et dont l'origine sensible remontait à cinq ans. La sensibilité de cette masse s'accroissait tous les mois, et devenait alors de véritables douleurs qui duraient huit à dix jours, qui retenaient la malade au lit pendant ce même temps auquel correspondait aussi le retour des accès hystériques. On croyait avoir remarqué que l'accroissement de la tumeur se faisait principalement dans ces mêmes époques;
(l) Delpecli, Mémorial des hôpitaux du Midi, t. II, p. 147. Gabon, éditeur. Paris, 1830.
au moins l'état de la jeune malade s'aggravait-il manifestement à chacune d'elles.
Le volume de la tumeur gênait souvent l'émission de l'urine: plus souvent elle donnait le sentiment illusoire d'un besoin nouveau déjà satisfait. La vulve, bien conformée, était étroite; le fond du vagin l'était beaucoup moins; on y sentait une saillie assez régulière, formée manifestement par une partie des contours de la tumeur hypogastrique. On déplaçait aisément sa totalité, et avec elle la portion saillante au fond du vagin. On la sentait aussi à travers la partie antérieure du rectum. Là, au fond du vagin, aussi bien qu'à l'hypogastre, on y distinguait, avec un peu d'attention, une fluctuation manifeste.
La jeune personne n'avait jamais été réglée, et pourtant elle présentait tous les attributs de son sexe d'une façon manifeste : il était difficile de ne pas considérer la tumeur hypogastrique comme formée par l'utérus distendu par du sang menstruel ; mais il n'existait aucune trace du col utérin ni du museau de tanche. 11 était probable que l'organisation propre à l'orifice de l'utérus manquait. Il était aussi plus que probable que l'accumulation du produit de l'exhalation sanguine menstruelle avait donné lieu à un étal morbide de la matrice, qu'il devait être impossible de faire cesser tant que la cause subsisterait : il s'aggravait évidemment de jour en jour, et nous ne fûmes pas étonnés de le voir résister à une saignée, des bains, des injections, etc., moyens qui avaient souvent soulagé la malade dans les recrudescences de métrite qui se montraient presque tous les mois, mais qui n'avaient jamais eu d'utilité dans ses souffrances habituelles. Nous nous vîmes donc contraints de procéder à l'évacuation de la collection qui distendait la matrice, sans pouvoir combattre préliminairement la complication évidente de métrite subaiguë, et malgré les dangers qu'elle pouvait entraîner.
Nous employâmes un trocart de 7 pouces de longueur, courbé, et dont la canule était percée de trous latéraux. La malade ayant été placée comme pour l'opération de la taille, nous fîmes comprimer par un aide la tumeur hypogastrique, tant pour la faire descendre que pour la fixer. Nous introduisîmes jusqu'au fond du vagin les doigts index et médius, de manière à saisir la partie saillante de la tumeur; nous glissâmes la canule d'abord, puis le trocart, entre les deux doigts ainsi placés, et nous obtînmes bientôt l'écoulement d'une pinte et demie d'une matière brune, inodore, d'une densité huileuse, dont l'évacuation rapide réduisit à moitié le volume de la tumeur abdominale.
La canule retirée, et la malade placée dans son lit, l'écoulement continua d'une manière lente, au grand soulagement de l'opérée. Nous étions dans la défiance, principalement à cause de l'état morbide de la matrice; et nous avions prescrit un régime sévère et une surveillance active. Cependant le quatrième jour l'écoulement de matière brune avait cessé; il était remplacé par un suintement rnuqueux médiocre; le volume de la tumeur abdominale était réduit au quart de ce qu'elle avait été : nous fûmes étonnés de la résistance
qu'elle présentait, mais elle n'offrait aucune inégalité, et sa pression avait
presque cessé d'être douloureuse. Les glandes mammaires avaient perdu
l'éréthisme dont elles étaient affectées. On mit la malade à un régime
fortifiant.
Vingt jours après, les règles arrivèrent abondamment et durèrent six jours. Il survint encore quelques douleurs hypogastriques, et même un accès d'hystérie : l'ouverture du trocart n'ayant rien perdu de ses dimensions, la tumeur hypogastrique ne cessa de décroître : un mois plus tard, les règles revinrent sans accidents, et la matrice n'était guère plus volumineuse qu'elle l'est ordinairement trois mois après une parturition.
Ce qui frappe, dans tous les faits que je viens de rapporter, c'est le temps infiniment long pendant lequel les femmes ont joui d'une santé encore assez supportable après l'établissement de la sécrétion menstruelle, qui cependant ne pouvait se produire au dehors, et la bénignité des accidents qu'elles éprouvaient, comparée à l'intensité de ceux qui se manifestent tout d'abord, lorsque le défaut d'excrétion survient postérieurement à l'établissement du flux cataménial. Celte différence, qui semble tenir à une contractilité moindre de l'utérus congénitalement imperforé, qu'elle soit ainsi explicable ou non, existe, et ne peut être attribuée ni au siège ni à la nature de. l'oblitération; car nous la trouvons dans des rétentions menstruelles dissemblables, et dans d'autres, au contraire, identiques, sauf l'époque de formation de la coarctation fibreuse, dite congénitale clans un cas, consécutive à l'accouchement ou à une opération clans l'autre. Ce qui frappe ensuite, c'est la gravité d'opérations en apparence aussi simples que l'incision de la membrane hymen par exemple, ou la ponction d'un diaphragme muqueux qui d'une lèvre du col se continue à l'autre, et l'identité dans le plus grand nombre des cas, quel que soit d'ailleurs le vice de conformation, des accidents qui entraînent la mort, et qui sont ceux mêmes que l'opération avait pour but de conjurer, c'est-à-dire l'épanchement clans le péritoine du sang contenu dans les trompes distendues. Ce résultat presque immédiatement funeste de l'opération, malheureusement trop fréquent, d'abord inexplicable, se comprend facilement quand on réfléchit que l'opération met en action la contractilité de l'utérus, et que cette contractilité, au lieu de cesser après l'expulsion brusque de la plus grande partie du liquide qui le distendait, persiste et vient alors forcer le sang contenu dans les trompes à faire effort contre les parois du
kyste pseudo-membraneux interposé à la trompe et à l'ovaire, qui alors cède trop souvent et donne lieu à l'épanchement. Aussi est-ce une très grave question que le moment opportun pour ces opérations et la détermination du procédé qui doit avant tout sauvegarder, autant que faire se pourra, de l'épanchement intrapéritonéal presque immédiat qui a eu lieu dans le plus grand nombre des observations que nous avons rapportées. Mais nous aurons, dans le traitement, à revenir sur ce fait, qui domine la thérapeutique non-seulement de la première espèce, mais aussi de la seconde que j'ai à exposer.
§ 2. — Les faits qui composent cette seconde espèce, beaucoup moins nombreux que ceux de la première, avec lesquels ils ont été confondus, différent de ceux de celle-ci en ce que l'oblitération, postérieure à la puberté, a été précédée de menstruations régulières plus ou moins nombreuses, et surtout en ce que les accidents des rétentions qui surviennent après l'établissement du flux sont, comme je viens de le dire, beaucoup plus graves que dans les imperforations congénitales. Comme celles-ci, les cicatrices vicieuses postérieures à la puberté peuvent occuper différents points du canal vulvo-ulérin, et pourraient par conséquent être partagées en autant de variétés que la première espèce ; je ne l'ai pas fait, parce que je n'ai pas cru que la disjonction des quelques observations que j'ai pu rassembler ait un intérêt pratique, lorsque surtout celte différence de siège n'imprime de dissemblances qu'aux signes fournis par l'examen de la tumeur vaginale, en particulier à ceux que fournit le toucher. Il m'a semblé qu'il était facile de m'affranchir de ces divisions stériles, en indiquant par anticipation les différences que présente le toucher, lorsque la cicatrice occupe soit le vagin, soit le vagin et une partie latérale du col, soit uniquement l'orifice utérin. Dans les deux derniers cas, le toucher permet de reconnaître au fond du vagin élargi le col augmenté de volume ; mais dans le dernier cas il est libre de toutes parts et rendu simplement imperméable par une cicatrice que le doigt constate et que le spéculum fait reconnaître de la manière la plus certaine ; dans l'autre cas au contraire, le col, incliné, est latéralement accolé à la paroi vaginale, à laquelle il est soudé par une cicatrice plus ou moins étendue, comme dans l'observation placée en note (1). Dans ces circonstances, on
(I) OBS.de J.P.Frank, t. II, p.239,édit. franc, de Double, 184g. — Adhérencedu cola
n'éprouve pas, à proprement parler, de difficultés, du moins si j'en juge par un fait de cicatrisation latérale gauche du col que j'ai observé en 1848 avec M. Piédagnel; elle avait succédé à des cautérisations avec le nitrate acide de mercure, donnait lieu à des douleurs dysménorrhéiques très violentes , mais n'entravait pas d'une manière complète l'excrétion. Il n'en est plus de même lorsque la cicatrice est vaginale, comme dans l'observation rapportée plus loin, d'une malade placée dans le service de mon collègue et ami M. Gueneau deMussy, qui me l'a fait examiner. Dans ce cas, la difficulté résulte de ce que le doigt introduit dans le vagin rencontre, à une hauteur variable, une tumeur d'un aspect singulier, dont les caractères simulent ceux de la tumeur rétro-utérine de l'hématocèle, mais qui diffère de celle-ci en ce qu'on ne trouve pas d'infundibulum au fond duquel on puisse arriver au col utérin, et en ce qu'au lieu de cet organe, on sent, sur un point indéterminé, un petit noyau induré qui s'enfonce au milieu de plis radiés plus ou moins marqués. Aussi je dois avouer que le spéculum qui, dans le plus grand nombre des affections utérines, n'est qu'une exploration accessoire, est dans ces cas d'absolue nécessité, pour bien constater la cicatrice et les dispositions qu'elle présente. Les cicatrices vicieuses peuvent, dit-on, succéder à des ulcérations de natures très diverses. Je l'admets volontiers, mais je dois dire cependant que dans les observations il n'y a pas une aussi grande multiplicité que celle qu'on a indiquée théoriquement, ainsi qu'on peut en juger par les cinq faits, contenant des détails sur les circonstances qui ont précédé l'oblitération, que je vais rapporter et qui sont les seuls que je connaisse;" je ne dis pas les seuls qui existent, parce que je n'ai pas si grande prétention à l'érudition. Dans la première de ces observations, la cicatrice vicieuse a succédé, comme dans le fait que j'ai indiqué tout à l'heure, à des
la paroi gauche du vagin. — Rétention des règles. — Opération suivie d'une guérison temporaire. ■ — Deuxième opération.
Une fille de vingt ans fut reçue, en 1799, à l'hôpital de Vienne - elle portait un ventre volumineux, et elle était en proie à des douleurs atroces, accompagnées de convulsions. Un habile chirurgien reconnut que l'orifice de l'utérus avait contracté adhérence avec le vagin du côté gauche : il le détacha d'un coup de bistouri, et bientôt il s'échappa environ 8 livres de sang qui n'offrait aucun signe de putréfaction. Les accidents se dissipèrent, et pendant deux mois les menstrues coulèrent aux époques fixées par la nature. Au bout de quelques mois, l'adhérence s'était renouvelée ; la rétention reparut : il fallut recourir à une seconde opération dont nous n'avons pas su le résultat.
RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. 7l
cautérisations, qui cette fois ont eu une conséquence bien plus grave, comme on peut le voir enlisant cette observation; aussi doitelle engager à ne pas employer sans raisons suffisantes un moyen thérapeutique dont on fait un si déplorable abus.
Observation XI (1). — Occlusion du col de l'utérus {orifice vaginal) par suite de cautérisations. — Accidents de rétention menstruelle. — Guérisonpar l'Ivjstéroiomie vaginale.
Une jeune dame, affectée d'une métrite avec une ulcération
granuleuse du col, qui s'étendait jusque dans la cavité de celui-ci, fut cautérisée avec le nitrate acide de mercure et la pâte de Vienne solidifiée. Tout alla bien jusqu'à l'époque menstruelle suivante, où la malade fut prise de violentes douleurs daus le ventre, avec pesanteur, sentiments de distension et de sensibilité à la région hypogastrique, envies fréquentes d'uriner. Les règles étaient en retard de six ou sept jours, lorsque M. Williams fut appelé. Le spéculum montra le col parfaitement normal, à part la congestion qui lui est propre à l'époque cataméniale; seulement les lèvres de l'orifice étaient très étroitement appliquées l'une contre l'autre, au point qu'une petite spatule ne put les séparer. La paroi antérieure de l'utérus donnait sous le doigt une sensation obscure de fluctuation; le col était distendu dans le vagin et comme allongé. Les symptômes exigeaient qu'on ouvrît immédiatement une voie au sang qui s'accumulait dans la cavité utérine : c'est ce que fit M. "Williams avec un bistouri long cl étroit : il sortit environ une once de sang noirâtre, granuleux. On mit d'abord une mèche de coton que l'on remplaça le lendemain par une éponge-tente de M. Simpson; les bords de l'orifice furent légèrement cautérisés avec le nitrate d'argent. Le tlux menstruel continua à couler normalement, cette fois et aux deux époques suivantes.
Je n'ai pas à discuter si dans ce cas des cautérisations, et surtout des cautérisations aussi énergiques, étaient indiquées ou non, mais à faire remarquer seulement le triste résultat qui en a été la conséquence. Je rapprocherai de ce fait une observation dans laquelle la mort a été la conséquence éloignée de l'amputation du col dont la cicatrice vicieuse," après avoir entravé pendant un certain temps l'excrétion cataméniale, a rendu ensuite l'excrétion impossible et a amené l'épanchement dans la cavité péritonéale du sang menstruel.
(I) London médical Gazelle et Rankin g' 's half-yearly Abslracl., 1850 (Bulletin de thérap., 1850, p. 329).
Observation XII (1). — Amputation du col utérin. — Cicatrisation rapide. — Quarante jours après l'opération, menstruation régulière, bien qu'il soit impossible dès cette époque de trouver l'orifice utérin. — Trois ans après l'opération, la menstruation devient difficile et fort douloureuse. — Dans l'année suivante, suppression des règles immédiatement suivie d'une péritonite intense accompagnée d'un engorgement de la fosse iliaque droite. ■— Amendement, mais suppression persistante du flux menstruel.
— Trois ?nois après, retour de douleurs péritonéales. — Consomption.
— Diarrhée colliquative qui entraîne la mort huit à neuf mois après le début de la péritonite. — Oblitération de l'utérus par une cicatrice modulaire complètement imperméable. — Tumeur dé la fosse iliaque droite contenant du sang altéré qui, 'par ses caractères, simule de la matière tuberculeuse ramollie.
Madame Zélie Trej..., demeurant à Paris, rue Labourdonnaie, n° 9, âgée de trente ans, avait beaucoup souffert dans le travail de la première menstruation. Mariée à quinze ans et demi, elle devint presque immédiatement enceinte; nul accident ne vint troubler sa grossesse qui se termina très heureusement. Cependant, à dater de son accouchement, des accidents se manifestent vers l'utérus et se révèlent par des douleurs au col de cet organe, par une menstruation irrégulière et des pertes blanches, parfois très abondantes ; l'approche sexuelle est pénible et même suivie de souffrances. Quelques années se passèrent ainsi sans plus de gravité dans les accidents; puis tout à coup des douleurs plus vives sont suivies de pertes blanches acres et de mélroi rhagies. La malade consulte alors un des praticiens qui se sont le plus occupés des maladies de l'utérus.
Au premier examen, il trouva le col gros, tuméfié et renfermant, à sa partie moyenne, une tumeur du volume d'un œuf de pigeon. L'ablation du col, jugée indispensable, fut pratiquée quelques jours après, en présence de MM. Lisfranc et Avenel (de Rouen). L'opérateur, se bornant à saisir la tumeur à l'aide de pinces de Museux, sans chercher à abaisser l'utérus, en fit l'ablation au fond du vagin, avec des ciseaux courbes sur le plat.
L'opération fut longue et difficile; la tumeur ne fut enlevée que fragment par fragment. Tout se passa bien, à quelques accidents près, qui nécessitèrent le tamponnement. La cicatrisation se fit avec rapidité, et quarante jours après l'opération les règles se rétablirent.; mais il fut dès lors impossible de découvrir l'orifice utérin, quel que fût le moyen d'exploration mis en usage.
Cependant l'embonpoint et la fraîcheur de la malade reparurent; pendant deux ans et demi la menstruation fut régulière, seulement un peu moindre qu'avant l'opération. La troisième année, elle diminua notablement de quantité
(1) Pauly, Maladies de l'utérus, d'aptes les leçons de Lisfranc, p, 230. Paris, 1836.
et devint diilicile et fort douloureuse. Au mois de septembre de la quatrième aimée, la malade eut un retard et fut en proie peu de temps après à une péritonite très vive, accompagnée d'un engorgement inflammatoire dans la fosse iliaque droite. Malgré la gravité de ces accidents, en trois semaines ils cédèrent à des évacuations sanguines générales et locales abondantes, à des bains et des cataplasmes. Dès ce moment les règles ne reparurent plus, quelques moyens qu'on employât pour favoriser leur retour. Les mois de novembre et de décembre se passèrent assez bien; l'état de la santé, sans être parfait, fut supportable. Mais, en janvier 1831, les douleurs péritonéales reparurent sourdes et profondes. En palpant avec précaution la fosse iliaque droite, on trouvait un engorgement très marqué. Les digestions s'altérèrent au point de ne permettre que quelques tasses de bouillon de poulet. A chaque époque menstruelle, des douleurs très vives renaissaient dans le ventre, et, malgré tous les soins, les règles ne paraissaient pas. Cet état maladif resta stationnaire jusqu'au mois d'avril : à cette époque, les symptômes prirent une marche beaucoup plus grave; l'engorgement iliaque devint plus douloureux, et l'inflammation s'étendit à la totalité du tube intestinal. La malade, tourmentée par une fièvre lente et continue, ne put plus rien digérer et tomba dans un état de marasme bien prononcé ; une diarrhée colliquative vint bientôt achever d'anéantir ses forces; enfin clL' succomba vers les premiers jours de juin, dans un état effrayant de maigreur.
Autopsie faite par MM. Carron du Villards et Duperret. — Nous n'examinâmes point le cerveau, mais nous fîmes avec le plus grand soin l'examen de la poitrine, du bas-ventre et des intestins. Au moyen de deux traits de scie, un à droite, l'autre à gauche, sur les branches horizontales et ascendantes des pubis, nous isolâmes entièrement l'appareil génito-urinairc; la vessie séparée du vagin, nous ouvrîmes ce canal avec précaution dans toute sa longueur. >ons fûmes très étonnés de le voir se terminer supérieurement par un culde-sac homogène, solide et formé par une substance fibreuse propre aux cicatrices, et que Delpech désigne sous le nom à'inodulaire. Les recherches les plus minutieuses ne parvinrent pas à nous faire découvrir l'orifice utérin ; il était entièrement oblitéré. La fosse iliaque droite était occupée par une tumeur contenant au centre de la matière tuberculeuse ramollie. Les poumons étaient sains, ainsi que tous les organes thoraciques, mais le tube intestinal offrait des traces non équivoques d'inflammation. La muqueuse de l'estomac ramollie présentait ça et là de petites ulcérations conoïdes. Les intestins grêles étaient également ulcérés en plusieurs endroits. Il existait dans divers points du mésentère des traînées de petits ganglions engorgés et près de suppurer.
Immédiatement à côté de cette observation, dont l'autopsie est malheureusement très défectueuse, mais qui permet cependant de
reconnaître que la péritonite lentement mortelle a eu pour cause clans ce cas, comme clans tous les faits que nous avons rapportés, l'épanchement dans la cavité péritonéale de la sécrétion menstruelle dont l'excrétion était devenue impossible, vient se placer l'observation que nous avons rapportée dans notre mémoire de 1848, empruntée à Dance (1).
Observation XIII. — Oblitération du col de la matrice survenue à la suite d'un accouchement laborieux et prématuré. — Au bout de quatre mois, accidents périodiques, se renouvelant de mois en mois et correspondant aux époques menstruelles. — Développement considérable du corps et du col de la matrice. — Opération pratiquée avec le plus grand succès pour remédier à ce vice accidentel de conformation.
Madame R..., âgée de vingt-trois ans, réglée à dix-neuf, un peu maigre et de petite stature, mais bien conformée, était devenue enceinte pour la première fois, lorsque, parvenue au sixième mois de la grossesse, sans avoir éprouvé d'autre accident qu'un ptyalisme abondant, elle fut saisie d'un grand effroi en entendant quelques coups de tonnerre. Peu de jours après, des coliques du basventre et tous les phénomènes précurseurs d'un avortement se déclarèrent : écoulement sanguinolent par la vulve, douleurs expulsives, issue des eaux ; arrivé à ce point, le travail de l'accouchement, confié aux soins d'une sagefemme, se ralentit par degrés, de telle sorte que la tète du fœtus resta pendant trois jours consécutifs engagée dans le col de la matrice. Au cinquième jour, on fit appeler un de mes amis, le docteur Barré, qui trouva la tête dans le vagin et convenablement disposée, mais la matrice complètement inerte ; avant de tenter aucun moyen mécanique pour terminer l'accouchement, il se proposa de réveiller les douleurs par l'administration de quelques grains de seigle ergoté dont il retira le plus grand succès. Au sixième jour, 11 août 1828, l'accouchement et la délivrance s'effectuèrent. Une petite quantité de sang s'échappa de la vulve et fut bientôt remplacée par un écoulement blanchâtre, épais, abondant, qui se prolongea pendant plusieurs jours.
Depuis cette époque, madame R... ne s'est rétablie qu'incomplètement. Elle éprouvait habituellement dans le bas-ventre une pesanteur et une douleur sourde qui la forçaient de garder le plus souvent la position assise ou coucbée. Au quatrième mois depuis l'accouchement, elle fut prise pendant deux jours de coliques beaucoup plus fortes qui semblaient annoncer le retour des règles, mais rien ne parut au dehors. De mois en mois les mêmes phénomènes
(1) Dance, Maladies de l'utérus (Arch. gén. de nie'd., lre série, t. XX, p. 530, obs. v),
se sont répétés périodiquement à dater du 1k jusqu'aux 26 et 27 du 7nois, 7nai$ en augmentant à mesure d'intensité. Ainsi, le 1k mars 1829, les douleurs étaient comparées par leur violence à celles de l'enfantement; le 1k avril, il semblait à la malade qu'on lui ouvrait le ventre, elle tombait alors dans des espèces d'accès avec sentiment de suffocation, palpitations violentes et autres accidents nerveux. D'un moment à l'autre ces accès se dissipaient, puis revenaient avec la même intensité jusqu'à ce qu'enfin la période menstruelle fût accomplie, alors tout rentrait dans le calme, et madame R.. . n'éprouvait que le sentiment habituel de pesanteur dont nous avons parlé.
Ces phénomènes ses produisant de la sorte engagèrent de bonne heure le docteur Barré à s'assurer de l'état des organes génitaux, qui lui offrirent une disposition insolite ; il me pria de voir la malade pour la nouveauté du cas. Voici le résultat de plusieurs explorations que nous avons faites ensemble à diverses époques, à l'aide du toucher et du spéculum. Le doigt, introduit dans le vagin, faisait découvrir, à 3 pouces de profondeur, une tumeur saillante dans le fond de ce canal, ayant le volume d'un petit œuf de poule, légèrement inclinée en avant par sa partie antérieure, un peu conique et arrondie à son extrémité inférieure, où l'on ne sentait aucune division transversale et bilabiée, aucune ouverture qui représentât le museau de tanche, présentant cependant en ce point une petite dépression à peu près transversale, environnée de rugosités, et une bride saillante dirigée d'avant en arrière : nulle autre part on ne rencontrait de vestige du col utérin. Au milieu de l'hypogastre, immédiatement derrière la branche horizontale du pubis, le palper faisait reconnaître une autre tumeur plus volumineuse que la précédente et en correspondance avec elle, paraissant appartenir au corps de la matrice, qui était dans un état d'anléversion et de développement contre nature. A l'aide du spéculum la vue confirmait ce qu'indiquait le toucher; on distinguait aisément la face antérieure de la tumeur vaginale qui était recouverte par une membrane muqueuse rougeàtre ; à son extrémité inférieure et vers le tiers postérieur de cette extrémité, on y voyait les traces d'une cicatrice reconnaissante à sa couleur rose tendre et aux plicatures qui l'environnaient. Vainement nous avons cherché à introduire un stylet fin en un point quelconque de cette cicatrice. L'instrument n'a fait découvrir à sa surface aucun perluis, aucune ouverture. Aux époques où des accidents périodiques faisaient présumer l'existence d'un travail de menstruation, la tumeur présentait absolument les mêmes dispositions, mais avec ces différences importantes qu'elle augmentait alors manifestement de volume dans ses portions vaginale et abdominale, empêchait l'introduction complète du spéculum, et que le point où existait la cicatrice était plus large, moins résistant, offrait même une sensation obscure de fluctuation. De mois en mois cet accroissement de volume devenait plus sensible ; mais dans l'intervalle de ces effervescences menstruelles la tumeur s'affaissait modérément. Il n'est pas inuti'e d'ajouter que des hémorrhoïdes accompa-
gnées d'un flux rougeâtre, puis blanchâtre, s'étaient manifestées pendant le cours de ces accidents.
Tel était depuis huit mois l'état de madame IL... Dans le principe, cet état nous parut assez équivoque; mais la nature et la succession des phénomènes que nous venons de relater ne permettaient plus aucun doute ; il était évident que le col de la matrice était oblitéré à son extrémité inférieure, et que du sang s'amassait périodiquement dans la cavité de cet organe. Pour remédier à cet état, une opération devenait d'autant plus nécessaire que les accidents s'aggravaient de mois en mois, et que la nature des douleurs éprouvées en dernier lieu par la malade pouvait faire redouter une rupture de la matrice. Celte opération projetée fut renvoyée à une époque correspondant à celle de la menstruation, afin d'agir avec plus de sûreté pendant le temps où une plus grande quantité de sang distendait l'utérus. C'est le 26 avril qu'elle fut exécutée, le docteur Barré fit confectionner h cet effet un instrument analogue à la sonde à dard de frère Côme, dont suit la description...
Nous voulûmes d'abord nous servir du spéculum pour faire agir le stylet directement sur le point où existait la cicatrice du col de la matrice; mais l'état de turgescence de cette partie empêcha le spéculum de parvenir à ce point, et tout examen fait, le doigt parut le meilleur conducteur. Un moment avant l'opération, touchant la malade pour nous assurer encore de la disposition des parties, nous avons senti la tumeur vaginale d'abord molle et comme fluctuante, se contracter et se durcir à plusieurs reprises, comme il arrive dans les douleurs expulsives de l'accouchement. Ce phénomène nous a semblé de bon augure, en ce qu'il annonçait que la matrice reviendrait facilement sur elle-même, après avoir évacué le sang qu'elle contenait. Toutes ces précautions étant prises, le rectum et la vessie étant vidés, la malade couchée sur le dos, la sonde à dard a été portée le long du doigt jusque dans la cicatrice et dirigée de façon que l'instrument pénétrât suivant l'axe longitudinal delà matrice; il était à peine parvenu à cinq ou six lignes de profondeur que du sang s'est écoulé en certaine quantité par l'extrémité libre de la sonde (5 à 6 onces environ). Ce sang était inodore, de couleur rouge-brun chocolat, épais et un peu granuleux. Le stylet a été aussitôt retiré clans la gaine qui devait être substituée à sa place ; mais elle n'a pu pénétrer, quelque tentative que nous ayons faite; nonobstant le sang a continué de couler, et dans peu de temps la tumeur vaginale est devenue molle, flasque et s'est complètement affaissée; celle qu'on sentait au-dessus du pubis est rentrée dans 'le petit bassin. Ce point de l'opération ayant réussi selon nos désirs, nous avons songé à maintenir dans un état de dilatation l'ouverture qui venait d'être pratiquée; une sonde d'argent d'un médiocre calibre fut introduite, non sans difficulté, dans cette ouverture où elle fut fixée à demeure; elle servit à conduire deux injections émollientes pour déterger sa surface. La nuit suivante, coliques momentanées, sensation de resserrement dans le bas-ventre, douleur dans la
fosse iliaque droite, suintement sanguinolent par le pavillon de la sonde. Le lendemain, même état, point de lièvre; une sonde de gomme élastique d'un gros calibre a été substituée assez facilement à la sonde d'argent; nouvelles injections. Les jours suivants, endolorissement dans le bas-ventre, mais sans chaleur morbide, sans réaction générale; écoulement mucoso-purulent par la sonde. Cet instrument a été maintenu en place pendant une quinzaine de jours environ; mais à plusieurs reprises on a été obligé d'en faire momentanément abstraction à cause des douleurs que provoquait sa présence dans la matrice. Au bout de ce temps, l'ouverture du col utérin a été abandonnée à elle-même; un écoulement leucorrbéique, épais, abondant, analogue aux lochies, annonçait que la matrice revenait sur elle-même, et que les fluides sécrétés et contenus dans sa cavité avaient une libre issue au dehors. Dans peu de temps, en effet, cet organe a repris son volume et sa direction naturelle, mais le museau de tanche n'a point récupéré sa forme primitive, il forme un mamelon dur, arrondi, au centre duquel on sent une ouverture circulaire et radiée à son pourtour. Toutefois nous attendions avec impatience l'époque de l'apparition des règles qui, parla manière dont elles se comporteraient, devaient, plus que toute autre chose, faire juger du résultat de l'opération. Au bout d'un mois révolu, le 1!i mai, elles se sont manifestées naturellement, sans troubles et sans douleurs; le sang menstruel s'est écoulé pendant six jours, plus longtemps et en plus grande quantité qu'il n'était ordinaire à la malade; mais loin d'en être l'alignée, madame 11. .. s'est trouvée, au contraire, dans un état de bien-être qui lui était inconnu depuis longtemps : le même calme s'est soutenu pendant tout le mois de juin. Du 23 au 1U de ce mois, après quelques malaises dans le bas-ventre, les règles ont paru de nouveau; le 26 et le 27, elles étaient en pleine activité et ont continué jusqu'au 30. Madame R... se trouvait dans l'état le plus satisfaisant. Enfin, du 26 au 30 juillet, la menstruation s'est effectuée avec le même calme et la même facilité. Depuis lors nous avons cessé d'observer la malade, le temps écoulé depuis l'opération nous ayant paru suffisant pour constater la guérison.
Dans les trois observations que je viens de rapporter, la cicatrice vicieuse a succédé à une solution de continuité pour ainsi dire traumatique, car on peut légitimement considérer comme telle la déchirure du col qui se-produit dans l'accouchement. Dans les deux dernières, la cicatrice vicieuse a succédé à une gangrène du vagin, s^mptomatique dans l'une de la fièvre typhoïde, spontanée, semble-t-il, dans l'autre, ou du moins dont n'ont pu saisir la filiation pathologique les médecins éminemment distingués donteette malade a reçu les soins ou les conseils. Je commencerai par la première observation, parce que j'ai vu cette malade pendant la vie dans le
78 RÉTENTION DÛ FLtîX MENSTRUEL.
service de mon excellent collègue et ami M. NoëlGueneau de Mussy, et, après la mort, examiné les pièces anatomiques qui se trouvent très fidèlement décrites dans la relation de ce fait qu'a bien voulu me remettre un de mes anciens élèves, M. Second Ferréol , qui était l'interne du service. Je l'ai transcrite, malgré sa longueur, pour ne l'altérer en rien, ce qui n'arrive que trop souvent ta ceux qui donnent des extraits d'observation.
Obslrvation XIV. — Menstruation régulière jusqu'au début d'une fièvre typhoïde, pendant laquelle se produit une gangrène du siège et des organes génitaux. — Pendant les trois premiers mois suivants, suspension de la menstruation sans qu'aucun accident se manifeste. — A cette époque et à une date qui correspond ci une période menstruelle, apparition subite de douleurs expulsives que la malade compare aux douleurs qu'elle ressentait dans le travail de ses parturitions. — Tumeur hypogastrique dont la base est accessible dans le vagin rendu imperméable par une cicatrice. — Amendement des douleurs expulsives. — Retour des douleurs le mois suivant. — Ponction de la tumeur vaginale qui donne lieu à l'évacuation de 5 à 600 grammes de sang poisseux. — Diminution de la tumeur. — Le lendemain de l'opération, frissons, fièvre, symptômes de péritonite. — Mort le cinquième jour après l'opération. — Péritonite et double pleurésie purulentes. — Pas de pus dans l'utérus ni les annexes.
Le ïk mars 1858, entre à la Pitié, salle Sainte-Marthe, n° 7, dans le service de M. NoëlGueneau de Mussy, Perrine Simon, domestique, figée de trentecinq ans, qui, dans son enfance, a toujours joui d'une bonne santé. Élevée à la campagne aux environs de Rennes, elle a vu ses règles pour la première fois à l'âge de douze ans, sans aucun malaise notable; puis pendant un an elle ne vit pas traces de sang menstruel. Au bout de ce temps le sang reparut, et depuis lors, jusque dans ces derniers temps, elle a toujours été parfaitement réglée tous les mois, sans aucun malaise notable. Ses règles étaient très abondantes pendant quatre ou cinq jours, et n'étaient précédées ni suivies d'aucun écoulement blanc. Mariée à l'âge de seize ans, elle accouche à dix- sept, très naturellement, d'un enfant à terme, qui meurt le deuxième jour de sa naissance. Elle ajoute qu'elle fut elle-même malade pendant deux mois d'une fièvre puerpérale assez grave, pour qu'on ait cru qu'elle en mourrait. Elle se rétablit assez promptement et complètement de cette maladie. À dix-neuf ans, elle fit une fausse couche h cinq mois, qui ne la retint pas longtemps au lit et dont elle n'éprouva aucune suite fâcheuse. Enfin, à vingt-deux ans, elle accoucha à terme, après une grossesse assez heureuse, d'un enfant né mort qui, suivant le récit de la sage-femme, s'était présenté par le bras. Elle se rétablit
promptement et parfaitement de cette couche pénible, qui cependant n'avait duré que neuf heures, et sa santé ne s'en ressentit nullement.
Il y a un an qu'elle est entrée en condition dans le village de Bicêtre, d'où elle vint avec ses maîtres à Paris, il y a huit mois. Très peu de temps après son arrivée à Paris, elle fut prise de. coliques, diarrhée et fièvre, pour lesquelles elle entra une première fois à la Pitié, où elle ne resta que quinze jours. Elle ne se rétablit pas complètement, ses forces ne revinrent pas, elle est restée pâle et sans appétit, et elle remarqua que ses règles, au lieu de quatre à cinq jours, n'en duraient plus que deux, qu'elles étaient moins abondantes, de couleur moins foncée, et qu'elles étaient pendant quelques jours suivies d'un peu d'écoulement blanc, ce qui jamais n'avait existé. Du reste, pas de douleurs hypogastriqucs, ni lombaires, ni crurales, pas de migraines, seulement un peu de diminution des forces, et de la langueur.
Elle était dans cet état, lorsque vers le commencement de décembre, c'est-à-dire quatre mois et demi après son arrivée à Paris, elle fut obligée d'entrer de nouveau à la Pitié, dans le service de M. Becquerel, pour une fièvre typhoïde assez grave, qui donna lieu à des eschares considérables au sacrum. Elle sortit de l'hôpital au commencement de février, guérie, mais dans un état de faiblesse très grand, et s'occupa dans une fabrique à un travail peu fatigant.
Il est à noter que la dernière menstruation a eu lieu le 8 novembre, qu'à celte époque le sang avait paru pendant deux jours, pâle, peu abondant, sans douleurs du reste, ainsi que cela se passait depuis qu'elle était à Paris. Au commencement de décembre, en entrant à l'hôpital pour sa fièvre typhoïde, elle vit à sa chemise une tache de sang pâle, grande comme la main; mais elle affirme positivement que ce fut tout et qu'il n'en vint pas davantage. Pas de règles pendant tout le cours de la fièvre typhoïde, pas de règles non plus en février.
Le 11 mars, après une interruption de trois mois passés et à une époque qui, à trois jours près, coïncide avec la dernière apparition des règles (8 novembre), tandis qu'elle était à son travail, elle ressentit tout à coup des douleurs vives dans le bas-ventre et dans les reins, douleurs que la malade compare à celles qui précèdent l'accouchement. Ces douleurs étaient intermittentes et revenaient par crises plus ou moins espacées; elles devenaient de plus en plus vives de manière à arracher des cris à la malade qui se tordait de douleur. Ceci dura pendant trois ou quatre heures. Puis après un répit de plusieurs heures, les mêmes crises se renouvelèrent et les mêmes alternatives se reproduisirent les jours suivants, mais sans que la malade ait eu un seul frisson ni aucune envie de vomir; elle va bien à la selle, urine facilement; elle éprouve seulement un peu de cuisson après la miction. C'est pour ces douleurs que la malade entre à l'hôpital, où l'on constate l'état suivant :
C'est une femme assez bien prise dans sa petite taille et qui paraît d'une
assez bonne constitution. Les cheveux sont bruns, crépus, pas très abondants ; l'œil noir, la peau brune, un peu pâle ; il y a une maigreur générale assez marquée, mais les chairs sont assez fermes. Bruits de souffle carotidien intermittent et doux. La malade n'éprouve point de douleurs en ce moment ; elle est complètement sans fièvre ; elle dit que dans les intervalles de ses douleurs elle sent une boule qui roule dans le bas de son ventre, suivant qu'elle se couche à droite ou à gauche; elle sent par moments quelques picotements et fourmillements dans le haut des deux cuisses. Un peu d'appétit. Langue nette et humide. Selles naturelles.
Au loucher, on est tout d'abord frappé de la brièveté du vagin qui se termine en forme de cône tronqué. Le sommet de ce cône, aplati transversalement, est tourné vers le bassin et n'est distant de la base qui correspond à la vulve que de 0,025. 11 est impossible de distinguer les culs-de-sac antérieur, postérieur et latéraux tant les parois du vagin sont tendues; cependant la paroi antérieure forme une sorte de colonne charnue, comparable à un corps érectile qui ferait saillie dans la cavité vaginale. Quant au col utérin, on cherche en vain et son orifice et la saillie ordinaire du museau de tanche, tout ce qui pourrait rappeler un peu cet organe consiste en une sorte de bride ou de bourrelet transversal avec une rainure, médiane, le tout situé directement au fond de l'entonnoir vaginal. Mais tout cela donne plutôt l'idée d'une bride, d'un repli saillant que d'un col utérin aplati et affaissé.
Par le palper abdominal on sent dans l'hypogastre une tumeur qui s'élève au-dessus du pubis jusqu'à 0,02 de l'ombilic. Cette tumeur, arrondie, mobile en tous sens, indolente ou à peu près, et ayant le volume d'un utérus à cinq mois de conception, ou d'une tète d'adulte, est assez molle et fluctuante, et ne paraît pas avoir toute la consistance d'un utérus gravide. La percussion profonde donne à son niveau de la submatité ; la percussion légère donne le son intestinal. Il est impossible de saisir aucun rapport immédiat entre celte tumeur et le fond du cul-de-sac vaginal. Les mouvements imprimés à la tumeur par-dessus la paroi abdominale sont complètement insensibles au doigt appuyé sur le fond de ce cul-de-sac. La malade n'est pas examinée au spéculum.
Prescription : Cataplasmes laudanisés , bains , injections émollientes. Une portion.
Les jours suivants, aucun changement notable ne se fait remarquer ; les douleurs se calment un peu et se passent moins dans les reins. La malade peut se lever. Elle a peu d'appétit; elle est restée deux jours sans douleurs (le 20 et le 21).
A partir du 25, les douleurs sont plus supportables et paraissent revenir surtout la nuit. La malade trouve que son ventre augmente, et, en effet, la tumeur remonte maintenant jusqu'à l'ombilic; elle est médiane, mais un peu inclinée dans le flanc gauche. La malade est examinée sur un lit-spéculum. On constate que la fourchette est détruite et que le périnée est en quelque sorte absent. De l'anus à l'orifice de la vulve il n'y a que quelques millimètres,
occupés par un tissu cicatriciel violacé, assez dur, formant une sorte de bande qui pénètre dans l'intérieur du vagin et qui s'étend sur les grandes lèvres jusqu'à moitié de leur hauteur. En arrière de l'anus et au niveau du sacrum, il y a de même plusieurs cicatrices d'un blanc violacé, de dimensions variables, qui toutes, suivant la réponse explicite de la malade, sont le résultat des eschares gangreneuses qu'elle a eues pendant sa fièvre typhoïde.
M. Gueneau de Mussy fait écarter les grandes lèvres transversalement par les deux doigts d'un aide, tandis que lui-même repousse fortement en haut et en bas les parois antérieure et postérieure du vagin, et alors on aperçoit facilement le cul-de-sac vaginal, qui ne montre pas vestige de col utérin, mais cpii est uniquement formé par une cicatrice transversale linéaire, de couleur blanche légèrement violacée. Au-dessus et au-dessous de cette cicatrice qui peut avoir de 0,02 à 0,03 de longueur transversalement, on voit les plis du vagin assez gros et assez marqués, surtout le long de la colonne antérieure du vagin, tandis que la face postérieure est plus lisse et se continue par son aspect et sa couleur avec la bande cicatricielle qui aboutit à l'anus.
Le toucher pratiqué par l'anus n'apprend rien de positif sur la position du col utérin; on sent une énorme tumeur fluctuante située au-devant du rectum, et la fluctuation, renvoyée par la main pressant sur la tumeur abdominale, est très bien perçue par le doigt enfoncé dans le rectum.
Quelques jours après, la malade passe dans le service de M. Michon.
6 avril (époque h peu près correspondante aux époques menstruelles ), Les douleurs, qui s'étaient calmées, ont reparu ce matin avec les mêmes caractères; elles sont toutefois moins vives qu'elles ne l'étaient au mois de mars, et surtout moins répétées. Elles sont plus fortes la nuit que le jour. La tumeur abdominale ne dépasse pas l'ombilic, elle est molle et fluctuante, et supporte moins facilement les pressions que le mois dernier. L'état général est assez bon, l'appétit médiocre.
41 avril. — Les douleurs ont disparu, la malade se lève et se promène dans les cours; elle mange deux portions.
13 avril. — M. Michon se décide à opérer la malade. Un coup de trocart à ascite, de moyenne dimension, est porté directement au fond du cul-de-sac; il s'écoule à travers la canule la valeur de quatre à cinq cuillerées d'un sang poisseux, épais, noirâtre. Puis un bistouri boutonné est porté dans le trou formé par le trocart, et l'ouverture est élargie transversalement à droite et à gauche, de manière a lui donner une dimension de 0,04 à 0,05 transversalement. Par cette fente il s'écoule alors environ 5 à 600 grammes de ce même sang sirupeux et d'un brun violacé. Le doigt, porté à travers cette fente, aussi loin qu'on peut l'étendre et le promener, ne rencontre que le vide.
L'opération, 1res rapidement et sûrement exécutée, n'a causé aucune douleur sérieuse à la malade, qui avoue avoir eu plus de peur que de mal. La tumeur hypogaslrique, mesurée après que le sang a cessé de couler, ne s'élève plus h 6
qu'à trois travers de doigt au-dessus du pubis ; elle est toujours un peu inclinée vers la gauche, mais elle est à peu près indolente. Aucun traitement autre qu'un repos complet n'est ordonné à la malade.
Pendant la journée, la malade continue à rendre une assez grande quantité de sang noir et poisseux dont elle salit plusieurs alèzes, et en s'asseyant pour uriner, elle rend tout d'un coup un flot qui, en un instant, a rempli le vase de nuit. Le soir, elle se trouve très bien, débarrassée, dil-elle, comme après une couche. Nul mouvement fébrile; la nuit se passe très bien. Sommeil très calme.
Le \U, à dix heures du matin, tout allait encore fort bien, sauf quelques petites douleurs abdominales attribuées à une injection d'eau tiède (environ 2 litres) qui venait d'être faite avec les plus grandes précautions par l'interne du service de M. Michon, au moyen d'une sonde introduite dans la plaie du vagin. A onze heures, il se déclare tout à coup un frisson violent avec claquement de dents, qui dure deux heures, auquel succède une fièvre intense. (Il est à noter qu'à cette époque succombaient un grand nombre de femmes en couches.) A cinq heures du soir, peau chaude, brûlante et sèche ; pouls petit, précipité, fuyant, à 140 pulsations; soif vive. La langue est molle^ humide et naturelle ; le faciès est assez calme ; on ne sent plus du tout la tumeur au-dessus du pubis : le ventre est d'ailleurs parfaitement souple et indolent.
Dans la nuit du \h au 15 se manifestent des douleurs abdominales avec de nombreux vomissements bilieux.
Le 15.au matin, la face est pâle et grippée; le ventre n'est pas notablement tuméfié, mais il est douloureux à l'hypogastre ; la chaleur est acre et sèche. Pouls à 160, misérable. Les vomissements continuent.
Prescription: Vingt sangsues, bain, frictions mercurielles, cataplasmes, calomel à doses fractionnées, injections émollientes.
Le 15 au soir, même état. Le doigt porté dans le vagin sent que les lèvres de la plaie sont serrées autour de la canule de gomme élastique qui sert à pousser l'injection et qui est laissée à demeure ; elles sont tuméfiées, dures et douloureuses au seul contact. L'injection ressort presque incolore et n'entraîne ni caillot ni pus. La malade n'a plus perdu de sang depuis hier. Elle se plaint d'avoir eu à plusieurs reprises dans la journée un hoquet très fatigant, La respiration est visiblement gênée, haute, sublime; douleur à la pression au niveau des dernières côtes. Faiblesse générale.
A onze heures du soir, le poJs est ûs peu remonté, les vomissements ont cessé depuis cinq heures.
Le 16 au matin, encore quelques vomissements bilieux cette nuit. Le pouls est misérable, à 148 ; la respirât n est hau'.e, fréquente, 60 inspirations, Douleurs dans tout le ventre et dans î s deux Fanes, douleur en ceinture à la base du thorax. Le ventre est un peu .endu etrénitent.
Prescription ; Continuer le calomel ; bain, frictions, cataplasmes, injections.
Le 16 au soir, la malade a eu une syncope prolongée et très alarmante pendant qu'on la levait pour faire son lit. Ce soir la faiblesse est très grande, le timbre de la voix est grêle, plaintif, et la malade parle le plus souvent à voix basse. Grande pâleur sur laquelle tranche une coloration violacée, plaquée sur la pommette gauche. La malade affecte constamment le aécubilus dorsal et ne pourrait se coucher sur les côtés ; elle a les jambes demi -fléchies avec un coussin sous les jarrets. Pas de sang par le vagin, pas de vomissements, pas de nouveau frisson, pas de toux. Le pouls est à 140; la respiration à 60. Plusieurs selles diarrhéiques.
Le 17, la dyspnée devient extrême, ainsi que la douleur à la base du thorax et principalement au creux épigastriquc; pas de vomissements, pas de toux. Diarrhée séreuse, abondante. Le ventre est tendu, ballonné, avec sonorité tympanique. La respiration est haletante (86). Le pouls est tremblant, rude et cependant petit (140). L'intelligence est entière; il est impossible de faire asseoir la malade pour l'ausculter. En avant, la sonorité est grande des deux côtés, l'inspiration est courte, sèche et l'expiration soufflante. Les battements du cœur s'entendent bien sous l'oreille, ils sont précipités, mais sans bruits anormaux. — Même prescription, à laquelle on ajoute des ventouses sèches sur la poitrine.
Le 1 8, les symptômes de la journée d'hier augmentent ainsi que la faiblesse. La malade s'éteint à la fin de la journée.
Autopsie par un temps très clair et assez chaud. — Péritonite purulente généralisée, avec flocons pseudo-membraneux unissant entre elles les anses intestinales ; environ 5 à 600 grammes de pus séreux verdàtre.
400 à 500 grammes de sérosité purulente dans la plèvre gauche avec pseudo-membranes puriformes déposées sur le lobe inférieur du poumon et sur la cage thoracique en arrière. La même quantité de sérosité brunâtre un peu louche dans la plèvre droite, sans dépôt pseudo-membraneux. Forte congestion sanguine dans les parties des deux poumons que le décubitus rendait déclives, avec ramollissement, mais sans hépalisation ni épanchements apoplectiques.
Rien de notable au cœur ni au péricarde.
L'utérus est enlevé avec les annexes, la vessie, le rectum et le vagin. On observe alors les dispositions suivantes :
Au fond du vagin, qui est très court (0,025), on voit une espèce de membrane ou de diaphragme vertical, percé d'un trou parfaitement arrondi, dont le diamètre correspond très exactement à celui d'une sonde de gomme élastique de grosse dimension. Cette sorte de membrane est d'une teinte ardoisée. Elle est mince, molle et même assez friable, en certains endroits, pour qu'un stylet mousse la traverse sans qu'il y ait besoin d'appuyer beaucoup.
Derrière ce diaphragme on trouve une sorte de vaste ampoule ou de cavité
formée incomplètement en avant par le diaphragme lui-même, complètement sur les côtés par les parois de la cavité du col utérin énormément dilatée. Les lèvres du col, très amincies et effacées, se continuent presque sans qu'on puisse les distinguer des parois vaginales. En arrière, celte vaste ampoule communique, au moyen de l'orifice utérin dilaté lui-même, avec la cavité du corps, qui est moins dilatée que celle du col.
Les deux cavités du corps et du col, réunies par l'orifice utérin où le sang menstruel s'était accumulé, pourraient en quelque sorte, dans l'état où elles se trouvent actuellement, être comparées à un sablier dont les deux réservoirs seraient inégaux, le plus large réservoir étant représenté par la cavité du col, le plus long par la cavité du corps. Voici, au reste, les mesures exactes :
Hauteur de l'utérus jusqu'à l'orifice utérin 0,07 "}
Hauteur du col jusqu'à l'orifice utérin 0,03 ) '
, Largeur de l'utérus entre l'origine des deux ligaments larges. 0,075
Cavité du corps mesurée dans la plus grande dimension transversale. . . 0,04
Cavité du col, idem 0,058
Largeur de l'orifice interne de l'utérus 0,015
Les parois utérines sont notablement hypertrophiées. La paroi antérieure mesure 0,02 d'épaisseur au niveau de la partie moyenne du col. Les sinus utérins sont très visiblement agrandis. La plus attentive recherche n'a fait trouver aucun vestige de pus dans ces sinus, ni dans les nombreuses veines utéro-ovariques qui rampent sur les côtés de l'utérus, ni aucun veslige de pus dans aucun des lymphatiques. Le tissu utérin dur, blanc, est entièrement sain. La muqueuse seule, principalement celle du col, est un peu épaisse, tomenteuse et noirâtre.
Les pavillons des deux trompes sont oblitérés et ont contracté des adhérences intimes avec les ovaires ; les deux trompes elles-mêmes sont dilatées et offrent des renflements en forme de kystes, dont l'un est gros comme une noix. Ces kystes contiennent un liquide séreux parfaitement limpide, et sont tapissés par une membrane lisse d'un blanc rosé. Les deux trompes, coupées près de leur embouchure dans la cavité utérine, ne renferment pas de pus, mais seulement du mucus blanchâtre.
Les ovaires sont criblés de cicatrices et renferment une grande quantité de vésicules de Graaf. L'un d'eux "renferme un magnifique corps jaune tout récent.
Je ne ferai suivre cette observation que d'une seule réflexion, c'est que dans ce cas la mort, au lieu d'être, comme dans tous les faits précédents, la conséquence de l'épanchement dans l'abdomen du sang retenu par l'oblitération, semble devoir être attribuée au trau-
matisme opératoire à cause de la diffusion des lésions ; de telle sorte que cette observation parait un de ces tristes exemples d'accidents funestes consécutifs à une opération qui en apparence devrait toujours être bénigne, surtout lorsqu'elle est aussi habilement pratiquée que l'a été celle-ci. Malheureusement toute l'habileté chirurgicale possible ne met pas à l'abri de désastres qui, par compensation, n'arrivent point lorsqu'on devrait bien plus les craindre, comme dans l'observation placée en note, que m'a communiquée mon cher ami "Goupil. Je dois dire qu'il a assisté avec d'autant plus d'anxiété à toutes les souffrances dont il m'a donné la relation, que la clame qui les a éprouvées est alliée à sa famille (1); ce qui fait même qu'il n'a
(1) Ocs. communiquée par M. E. Goupil.
Cette dame, âgée aujourd'hui de quarante-huit ans environ, mariée assez jeune, aeud'abord trois grossesses heureuses; puis est survenue, en 1839, une fausse couche qui a forcé à avoir recours à des émissions sanguines et à un repos très prolongé. Guérie de cette première affection utérine, celle dame a eu successivement trois nouvelles grossesses, qui toutes trois sont heureuses, et qui, ni les unes ni les autres, ne réveillent les douleurs pelviennes qui ont suivi la fausse couche antécédente. Elle reste ainsi assez bien portante, mais sans être d'une très bonne santé, jusqu'en 1847, où alors commencent à apparaître de nouvelles douleurs utérines et des pertes qui peu à peu deviennent plus fréquentes et plus prolongées, et pour lesquelles cette dame, en 1852, consulte M. le professeur Velpeau, qui, après mûr examen, attribue les accidents éprouvés à l'existence de tumeurs fibreuses. Malheureusement, le traitement employé n'empêche pas les accidents de se reproduire, et la malade de perdre patience. En 1855, elle prie M. Briquet, son médecin, de s'adjoindre M. Robert, qui constate que l'hystéromèlre, arrêté d'abord par un obstacle, pénètre ensuite dans la cavité utérine très notablement agrandie (10 centimètres et demi). Cet examen, plusieurs fois répété, fait, déplus, constater que la cavité utérine, dont l'agrandissement doit être rapporté à l'existence des tumeurs fibreuses depuis longtemps diagnostiquées par M. Velpeau, présente un état fongueux assez marqué. Dans ces circonstances, on a recours à une cautérisation de la cavité utérine qu'on fait suivre d'injections d'eau simple d'abord, puis additionnées de perchlorure de fer. Le traitement par les injections, longtemps continué, amène une légère amélioration.
En janvier 1857, survient une nouvelle métrorrhagie, à laquelle s'adjoignent bientôt les signes d'une péritonite péri-ovarique gauche, pour laquelle M. Briquet dut avoir recours à des sangsues assez nombreuses. La péritonite s'amende, et la malade semblait, en avril 1857, entrer franchement en convalescence, quand tout à coup, sans cause connue, se manifeste une gangrène, non-seulement du vagin, mais de la muqueuse qui recouvre le museau de tanche. Sous l'influence d'une médication appropriée, la gangrène s'arrête, des escharres assez nombreuses se détachent, mais le vagin, malgré l'emploi continue de mèches d'abord, et de sondes ensuite, se rétrécit considérablement, quelques brides mêmes se forment. Cependant la belle saison était venue, on dut laisser partir la malade pour sa campagne, en lui faisant promettre qu'elle continuerait l'emploi des moyens dilatateurs, et que le médecin de la localité serait chargé de ce soin. Il est incertain que cette promesse ait été exactement remplie, et cela parce que la malade, qui n'avait pas eu ses règles depuis la péritonite, ne les voyant pas reparaître à
jamais touché cette malade. Mais il faut tenir compte que la position sociale heureuse et les soins vigilants dont cette dame a été entourée ont pu contre- balancer les conditions défavorables qui résultaient pour elle de l'existence des tumeurs fibreuses dont elle était affectée depuis longtemps, qui sont restées indifférentes au travail pathologique qui s'est passé autour d'elles. Je ne crois pas qu'on puisse leur attribuer la gangrène qui a déterminé consécutivement la cicatrice vicieuse du vagin ; mais même quand on le ferait, ce ne serait toujours que secondairement que les tumeurs fibreuses auraient produit l'oblitération du vagin.
Ceci me ramène à la question que je me suis posée avant de
la campagne et n'en éprouvant aucune incommodité, s'était persuadée qu'il n'en serait plus question.
Il n'en devait malheureusement pas être longtemps ainsi, car peu de temps après son retour à Paris, elle eut, pendant quelques jours , des douleurs qui cessèrent sans qu'aucun écoulement ait eu lieu ; le mois suivant, à une époque à peu près correspondante à celle du mois précédent, des douleurs semblables, mais cette fois plus marquées, reparaissent et ne se calment qu'incomplètement après quelques jours de durée. Les douleurs vont ainsi, de mois en mois, croissant d'intensité, jusqu'à condamner enfin cette malade au repos absolu au lit, en proie à des douleurs continuelles. M. Briquet est appelé de nouveau ; il demande M. le professeur Paul Dubois en consultation, et, conjointement avec ce dernier, il constate l'existence d'une tumeur assez dure remplissant tout le petit bassin, et descendant en bas entre le rectum et l'utérus, dont le diagnostic parut incertain à cause de la difficulté du loucher dans ce vagin rétréci par des parois indurées, et à cause de l'existence depuis longtemps connue des tumeurs fibreuses ; on résolut d'attendre. En juillet, les douleurs, semblables aux douleurs expulsives, mais devenues continues depuis assez longtemps, augmentent. M. Nélalon, appelé en consultation pour cetle tumeur que ses antécédents, sa configuration faisaient considérer comme une hématocèle, ou plutôt comme une rétention du sang menstruel dans l'utérus et dans le culde-sac postérieur du vagin oblitéré, y plonge un trocart explorateur. Cette ponction, faite par le vagin à la partie postérieure de la tumeur, donne issue à une petite quantité de sang, et produit un soulagement notable, mais de courte durée, de vingt-quatre heures à peine. Les douleurs reparaissent alors aussi vives qu'avant la ponction, elles deviennent intolérables la nuit ; alors la malade, pénétrée des diverses opinions qui ont été émises sur son mal, poussée à bout par l'excès de ses douleurs, introduit son doigt dans le vagin, agrandit l'ouverture de la ponction exploratrice, et si bel et si bjen travaille la cicatrice, qu'une quantité de sang abondante s-'écoule, non-seulement cette nuit, mais les jours suivants. De ce moment une amélioration notable se produit, et cette fois, par l'usage fréquent de la sonde et l'application de mèches, on parvint à maintenir l'ouverture vaginale, malgré les brides et les trp^'^s qu'on sentait en arrière de la cicatrice rompue. Un mois après la ponction explora*' ^e, pratiquée à la cinquième ou sixième crise de douleurs, mais dont les dernières étaient moins caractéristiques que les premières, la malade était assez bien portante pour entreprendre un voyage aux bains de mer, époque à laquelle s'arrête la relation de Goupil, qui m'a dit que depuis janvier 1859 étaient survenus de nouveaux accidents qu'il ne m'a pas décrits, mais qui n'ont pas rapport à la rétention '""menstruelle,
rapporter les cinq observations que je viens de transcrire; à savoir, si l'on doit admettre aux oblitérations du col utérin d'autres filiations que celles qui se trouvent mentionnées dans les quelques observations que j'ai pu assez difficilement rassembler, et qui cependant ne devraient pas être infiniment rares. J.-P. Frank (I) et Boyer (2), qui peuvent à juste titre être considérés, dans l'étude des affections utérines, comme les deux représentants de l'école immédiatement antérieure à la nôtre, indiquent que les cicatrices vicieuses du canal vulvo-utérin peuvent être le fait de brûlures (je n'ai pas à m'en préoccuper, parce que ces cicatrices ne peuvent intéresser que l'orifice vulvaire), d'ulcères varioliques, vénériens, dartreux, enfin être la conséquence d'un cancer.
Je ne dirai rien de la variole, parce que je n'ai pu me faire d'opinion à cet égard: j'ai à différentes reprises constaté parle toucher que le vagin, chez des femmes qui, antérieurement à la variole, avaient eu des rapports sexuels, était le siège de pustules; mais dans aucun de ces cas il n'y a eu ni brides, ni cicatrices vicieuses. Passons aux ulcères vénériens que j'ai vus en assez grand nombre pour être suffisamment autorisé à dire ce que j'ai observé, mais pour lesquels il faut établir une distinction que n'avaient point faite J.-P. Frank et Boyer: ulcérations blennorrhagiques , ulcérations syphilitiques. Aucune des femmes affectées de blennorrhagie, que j'ai vues, n'a présenté de brides ou de cicatrices vaginales ni de cicatrice du col utérin; quelques-unes cependant, à la suite de la blennorrhagie, ont été en proie à des douleurs dysménorrhéiques qu'elles n'avaient point éprouvées antérieurement; mais dans ces cas la blennorrhagie avait donné lieu à une pelvi-péritonite, et consécutivement à des déviations utérines, ou avait laissé à sa suite un catarrhe utérin auquel j'ai cru pouvoir rapporter le trouble de l'excrétion. Ainsi la blennorrhagie peut déterminer la dysménorrhée, mais sans donner lieu à une oblitération complète, du moins d'après ce que j'ai vu en y regardant avec soin.
11 nous reste à savoir ce qui s'est passé chez les syphilitiques proprement dites. Aucune des vingt et quelques femmes que j'ai vues affectées de chancres du col, et qui, je dois le dire, n'ont pas élé cautérisées, n'a présenté d'oblitération ni même de rétrécissement de
(1) J. P. Frank, loc cit., t. II, p. 258 et suiv.
(2) Boyer, loc. cit., t. X, p. 426, 4« édit. {la bonne), 1831 .
l'orifice utérin. Deux seulement de celles qui, en même temps qu'elles étaient affectées de chancres du col, en avaient dans le vagin, ont présenté dans ce dernier organe des cicatrices gaufrées, assez dures, au moment de leur sortie de Lourcine ; mais chez ces deux femmes que j'ai revues l'année suivante, pendant laquelle elles avaient eu toutes deux des rapports sexuels excessivement multipliés, les cicatrices n'étaient plus appréciables au doigt, et chez l'une en particulier le cul-de-sac vaginal gauche, qui avait été presque comblé par la cicatrice, s'était reformé. Je me crois donc autorisé à dire que les oblitérations consécutives à des affections vénériennes blennorrhagiques ou syphilitiques sont complètement exceptionnelles, quand du moins on s'abstient de toute cautérisation, comme je l'ai fait; et à penser qu'on a probablement attribué à la syphilis des cicatrices qui étaient la conséquence d'ulcérations de tout autre nature, en particulier la conséquence d'ulcérations dartreuses, pour employer la même dénomination que J.-P. Frank et Boyer.
Ce qui me fait avancer cette dernière opinion, c'est que j'ai vu chez deux malades qui, concurremment aux accidents syphilitiques qu'elles présentaient, secondaires chez l'une, tertiaires chez l'autre, étaient affectées d'un eczéma chronique du vagin de nature scrofuleuse, survenir sous mes yeux l'oblitération du cul-de-sac vaginal droit chez la première, et de tout le fond du vagin chez la seconde. Chez cette dernière, un conduit sinueux pouvant admettre l'hystéromètre a persisté et a toujours permis l'écoulement facile des règles depuis cinq ans qu'existe cette cicatrice vicieuse. Ces deux faits, s'ils tendent à infirmer l'opinion de J.-P. Frank et de Boyer, par rapport aux maladies vénériennes, établissent au contraire qu'une oblitération peut être la conséquence d'ulcérations dartreuses et d'un eczéma chronique en particulier.
Elle peut de même être déterminée par des productions organiques, comme le démontre l'observation placée en note (1); cependant le
(1) Obs. de Latour (d'Orléans), extraite de Duparcq, Maladies delamatrice, t. II, p. 13.
Une dame cessa d'être menstruée à' quarante ans. A cinquante ans, elle s'aperçoit qu'une tumeur se développe dans son ventre; celle-ci augmente progressivement et devient énorme ; on s'assure qu'elle est formée par le développement de la matrice. Dans un des paroxysmes des douleurs qui devenaient insupportables, la malade éprouva une sensation particulière dans le ventre : les douleurs cessèrent , la tumeur de l'hypogastre s'affaissa ; la malade s'affaiblit et mourut le lendemain.
À l'ouverture du corps, on trouva la cavité péritonéale remplie par une énorme quantité
cancer, au lieu de produire une oblitération du col, amène plus souvent son imperméabilité sans qu'il y ait disparition absolue de son orifice ; ce qui fait que j'ai placé les exemples de rétention menstruelle déterminée par les différentes variétés de cancers dans une des espèces suivantes.
§ 3. —Dans les deux premières espèces, l'imperméabilité absolue du canal excréteur s'oppose d'une manière complète et permanente à l'accomplissement de la fonction; dans les autres, au contraire, l'excrétion plus ou moins entravée peut avoir lieu d'une manière [dus uu moins incomplète, ou, abolie temporairement, peut se rétablir; abstraction faite, bien entendu, de quelques-unes des variétés de la dernière espèce réservée aux lésions des trompes. Toutefois la nature du rétrécissement qui met obstacle à l'excrétion menstruelle apporte de si notables différences, que quelques-unes de ces dysménorrhées diffèrent excessivement des autres rétrécissements, et si peu au contraire des oblitérations congénitales ou acquises, qu'elles peuvent et ont été confondues avec celles-ci. Cette ressemblance, qui établit l'intime connexion qui existe entre les différents faits du même ordre pathologique, se rencontre surtout dans les rétentions déterminées par une coarctalion extrême, congénitale ou acquise du vagin ou du col que nous avons réunies ensemble pour constituer nuire troisième espèce, et qui ne sont en réalité qu'un degré moindre des lésions qui constituent les oblitérations. Aussi les dysménorrhées par coarctation, différentes les unes des autres par l'époque où apparaissent les accidents plus ou moins intenses qu'elles déterminent, se distinguent-elles presque uniquement des oblitérations proprement dites, en ce qu'une ou plusieurs excrétions plus ou moins incomplètes et douloureuses du llux ont précédé ou peuvent spontanément succéder à la rétention, comme nous le voyons dans les faits suivants.
de sang noir et corrompu. L'utérus était resté dilaté, béant; ses parois, consistantes et épaisses, s'amincissaient vers le fond de ce viscère, qui, en cet endroit, offrait une ouverture à bords déchirés. Le col utérin était cartilagineux et complètement oblitéré. « D'a- » près cette disposition et les signes qui s'étaient manifestés pendant la vie, il est évi- » dent que le sang épanché provenait de la cavité utérine , d'où il avait passé dans » l'abdomen par la rupture qui s'était faite au fond de cet organe. »
Observation XV (1). — Atrésie congénitale du vagin. — A l'âge de treize ans, douleurs abdominales. A dix -sept ans, tumeur hypo gastrique. A vingt-deux, augmentation des accidents. — Évacuation incomplète du retentum menstruel constituée par un écoulement de sang altéré qui, après une dizaine de jours de durée, s'arrête. — Accidents inflammatoires. — Diarrhée colliquative . — Mort le quarantième jour après la première évacuation. — Dilatation de l'utérus. — Dilatation et réplétion sanguine des trompes, dont la droite offre un diverticulumpéritonéal remontant jusqu'à l'estomac et forme différentes loges, les unes contenant du sang altéré, les autres ressemblant à des tumeurs hydati formes. — Perforation de chacune des tumeurs tubaires qui, par un pertuis de nouvelle formation, fait communiquer chacune d'elles avec la partie du vagin située derrière le rétrécissement fibreux au-devant duquel existait une sorte de cloaque recevant le vagin rétréci et le canal de l'urèthre.
Dans le mois de juin 1814, on reçut à l'hôpital de la Charité une fille de vingt-deux ans, dont les règles n'avaient pas encore paru, et qui éprouvait dans le ventre des douleurs assez vives. Plusieurs saignées locales et générales furent pratiquées sans succès; les douleurs même augmentèrent d'intensité et prirent la forme d'attaques hystériques qui devinrent par degrés plus fortes et plus rapprochées. Le ventre, qui était déjà tuméfié lors de l'entrée de la malade à l'hôpital, le devint davantage ; on jugea à propos d'introduire le doigt dans le vagin, et l'on reconnut que cette femme était imperforée; elle fut transférée de la salle où elle était dans une des salles dont nous sommes chargé. Voici ce que nous observâmes. En écartant les grandes lèvres qui étaient moins développées qu'elles ne le sont communément, et les nymphes qui n'offraient rien de particulier, on apercevait une seule ouverture située un peu plus bas que ne l'est ordinairement le méat urinaire. Cette ouverture était arrondie, sans aucune saillie; elle donnait passage à l'urine et admettait à peine le bout du petit doigt. Cependant, en forçant cette ouverture, le doigt atteignait une cavité qui n'était séparée du rectum que par une membrane très mince, ainsi qu'on le reconnut encore en portant une sonde dans la vessie et l'indicateur clans le rectum. La région hypogastrique était considérablement gonflée; on y distinguait une tumeur dure, élastique et douloureuse depuis quelque temps à la pression. Depuis quelque temps aussi l'urine s'écoulait involontairement, ce que la malade" attribuait aux tentatives qu'avait failes un chirurgien de son pays pour explorer les parties. Nous apprîmes encore de cette fille que les douleurs abdominales avaient commencé vers l'âge de treize ans; que la tuméfaction du ventre n'était devenue manifeste que quatre ans après, et qu'elle était plus considérable à droite qu'à gauche. Elle n'avait, du
(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, 4e édit., t X, p. 447.
reste, remarqué aucune périodicité dans le retour des douleurs, qui reparaissaient à des intervalles irréguliers. L'état de la malade ne présenta rien de particulier jusqu'au mois de novembre, si ce n'est l'augmentation graduelle des douleurs et de la tuméfaction hypogastriques. Le 29 novembre, il s'échappa par l'ouverture qui donnait passage à l'urine une livre environ d'un liquide épais, inodore, d'un rouge brun, et semblable en tout à du sang épaissi; en même temps le ventre diminua de volume, devint souple : la malade se sentit soulagée et crut être guérie. On chercha, mais en vain, à reconnaître avec le doigt et avec la sonde l'endroit d'où venait ce liquide. L'évacuation, après avoir duré pendant deux heures, s'arrêta et reparut deux jours après ; elle continua jusqu'au 7 décembre qu'elle fut de nouveau suspendue. Le ventre, quoique très affaissé, devint très sensible, la peau chaude et sèche, le pouls fréquent : la malade tomba dans le découragement et la tristesse; il survint de la diarrhée, une faiblesse qui augmenta progressivement jusqu'au 18 janvier, jour où la malade succomba, le quarantième après la première évacuation.
Voici ce que l'ouverture du corps fit connaître. Le seul orifice que présentait la vulve conduisait à un canal long d'un pouce et demi. Dans son intérieur venaient aboutir deux autres conduits placés l'un au-dessus de l'autre : le supérieur était le méat urinairc; l'inférieur traversait une cloison épaisse d'une ligne, large d'un pouce, représentant assez bien un vagin et aboutissant au col de l'utérus. La cavité de cet organe était plus grande qu'elle ne l'est ordinairement, et son tissu d'un blanc rosé. Sur les parties latérales et supérieures de la matrice, existaient deux tumeurs. La droite, un peu moins grosse que le poing, avait des parois épaisses, blanchâtres, et contenait un liquide semblable à celui qui s'était écoulé pendant la vie. A cette tumeur s'en joignait une autre qui s'élevait jusqu'auprès de l'estomac, et était formée de loges remplies de sang et de tumeurs hydati formes. La tumeur du côté gauche contenait de 8 à 1 0 onces de sang épaissi. Les ovaires manquaient, et nous pensâmes que ces tumeurs s'étaient développées dans leur substance. La cavité de ces tumeurs ne communiquait pas avec celle de l'utérus, mais il naissait de chacune d'elles un canal qui s'étendait jusqu'à la petite cavité placée près de la vulve, sans communication manifeste avec elle. Le sang écoulé pendant la vie avait-il passé à travers les membranes? Des adhérences accidentelles avaient-elles, avant la mort, produit l'occlusion de quelque conduit? Ce conduit a-t-il échappé à nos recherches, quelque attentives qu'elles aient été? C'est ce que nous ne pouvons décider.
J'aurais pu, j'aurais même dû peut-être placer cette observation dans les oblitérations congénitales, et insister sur la disposition remarquable qu'offrait la première partie du conduit vulvo-utérin qui rappelait incomplètement le cloaque de certains animaux, disposition que j'ai vue tout à fait complète pendant mon internat à
l'hôpital Beaujon, sur un enfant mort-né que mon collègue et ami M. Broca a disséqué avec le plus grand soin, pour étudier l'ampoule vaginale (véritable cloaque) dans laquelle venaient, chez cet enfant, s'ouvrir le rectum, l'orifice utérin et l'urèthre, ou plutôt le col de la vessie. Mais j'ai dû laisser de côté cette particularité intéressante, et mettre cette observation à la place qu'elle mérite anatomiquement ; et, quoiqu'il y ait doute sur l'origine de l'évacuation menstruelle ultime qui, au lieu de venir de l'utérus, semble plutôt le résultat de la perforation dans le vagin des tumeurs sanguines tubaires, la faire servir, pour ainsi dire, de transition des faits précédents à ceux qui suivent. Mais avant d'exposer ceux-ci, j'ai à faire remarquer l'existence, dans ce fait, de tumeurs sanguines accolées à l'utérus, et la différence que présentaient les liquides contenus dans les diverses loges de l'une de ces tumeurs, parce qu'on trouve réunis dans ce fait les changements successifs que peut offrir l'épanchement sanguin appelé hématocèle. Aussi suis-je étonné que les élèves de M. Nélaton, qui ont voulu faire remonter à Hippocrate la connaissance de cette affection, et qui, pour soutenir cette opinion, ont produit des observations complètement obscures, n'aient pas donné place dans leurs travaux à un fait aussi intéressant que celui de Boyer, qu'ils devaient cependant connaître. Cet oubli singulier m'a forcé à rapporter un fait que je n'aurais dû que citer, puisqu'il se trouve dans le livre classique par excellence des étudiants français, pour montrer que dans toutes les variétés d'oblitérations du col utérin existent des exemples d'hématocèles. J'ai dû le faire pour montrer aussi que le reflux du sang menstruel de l'utérus par les trompes dans la cavité péritonéale, que personne n'a pensé à mettre en doute dans ces circonstances, reposait sur des faits assez nombreux pour que j'aie pu croire inutile, dans mon mémoire de 1848, d'insister sur une opinion qui avait acquis droit de domicile scientifique. Arriverai-je aujourd'hui à convaincre ceux qu'une question d'amourpropre rend incrédules? Je n'en sais rien ; mais je poursuis ma tâche, qui m'amène à reproduire les faits auxquels les Anglais ont donné le nom de dysménorrhée mécanique (1), et qui ont été signalés en France, il y a plus d'un siècle, par Littre (2).
(1) Oldliam, Obiervolions sur deux formes de dysménorrhées (London médical Gazelle, 1846, t. II, p. 9i9] -
(2) Liltne (1704), Histoire de l'Acad. royale des idences. Diverses observations anatomiques (obs. xlil, p. 27), 1704.
Observation XVI. — Depuis l'établissement de la menstruation, douleurs dijsménorrhéiques violentes. — Stérilité. — Mort par un coup de feu. — Oblitération incomplète du col utérin pur la membrane muqueuse du vagin, offrant deux pertuis d'un quart de ligne chacun.
I ne femme, âgée de cinquante ans, et qui pendant dix-neuf années de mariage n'avait point eu d'enfants, fut tuée d'un coup d'arme à feu. Elle rendait peu de sang dans le temps de ses règles; elle était alors fort gonflée et souffrait de grandes douleurs dans le bas-ventre; et quelques années après qu'elle eut commencé à être réglée, elle mouchait ou crachait du sang dans ces temps-là. M. Littre l'ayant ouverte, vit la cause de ous ces accidents et de sa stérilité. L'orifice intérieur de la matrice était fermé par la membrane qui tapisse intérieurement le vagin, et celte membrane y était aussi adhérente qu'à la superficie du vagin. Elle était seulement percée de deux petits trous d'un quart de ligne de diamètre. Le col de la matrice était deux fois plus long qu'à l'ordinaire, apparemment parce que le corps de la matrice était obligé, dans le temps des règles, de faire de grands efforts pour chasser de sa cavité par deux si petites ouvertures le sang qu'il contenait. Aussi ce sang qui y séjournait longtemps en avait-il étendu la cavité et rendu les parois plus minces qu'à l'ordinaire. La ca\ ité des trompes, principalement vers leur ouverture dans la matrice, était plus grande que de coutume, parce que la lymphe filtrée par les glandes des trompes s'amassait là, ne pouvant être reçue dans la matrice, qui presque toujours était pleine de sang.
I ne autre particularité remarquable, c'est que le simple frottement des draps du lit avait déterminé, dans les derniers moments de la vie, des ecchymoses sur différents, points du corps de la malade.
Observation XVII (1). — Menstruation pénible et peu abondante chez une femme mariée. — Stérilité. — Division du col utérin. — Guérison. — Grossesse.
Jane C..., âgée de trente ans, grande plutôt que forte, en apparence d'une bonne santé, a été mariée deux ans sans être enceinte. Elle vint me consulter, le 26 octobre 1865, pour les douleurs qu'elle éprouvait pendant la période menstruelle, et surtout pour sa stérilité. Son mari lui reproche d'être, au contraire des autres femmes, d'une extrême retenue, la traite avec une grande indifférence et lui cause ainsi beaucoup de chagrins. Elle a toujours eu des menstrues pénibles et peu abondantes; mais, depuis son mariage, les périodes sont devenues encore plus douloureuses. Elles se présentent une fois par mois, et l'écoulement est précédé pendant deux ou trois jours par des douleurs
(I) pirlham, lof. ei/..oli?. 1", p. 920.
9tl RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL,
longues et déchirantes (ce sont ses propres paroles) à la partie inférieure de l'abdomen, avec une sensation de chaleur et de roideur auprès de la vulve, et parfois des démangeaisons. Les rapports sexuels sont douloureux quelques jours avant la période; le siège de la douleur est profondément au fond du bassin, il occupe probablement !a matrice elle-même. Les douleurs du bassin diminuent quand l'écoulement commence ; mais alors elle éprouve une sensation de froid, avec des douleurs au-dessus de l'aine et beaucoup de douleurs lombaires. Au commencement, l'écoulement est clair el d'une couleur verdâtre, puis il devient plus rouge, mais pâle, et l'écoulement dure deux ou trois jours. Elle a une légère leucorrhée pendant les intervalles des règles, qui cependant a cessé depuis trois mois; elle n'en a pas actuellement, ou elle a justement passé la période.
A. l'examen, l'utérus est bien placé et parfaitement mobile; au toucher il est d'un volume normal. Le col utérin avance dans le vagin comme il doit faire; son tissu est mou, sensible, et n'est pas douloureux au toucher ; mais l'ouverture de la matrice est extrêmement petite et contractée, elle a à peu près la grandeur' du trou d'une clef de montre ordinaire.
Je résolus, dans cette circonstance, d'élargir l'ouverture de la matrice avec le bistouri caché que le docteur Simpson a inventé dans ce but, et cela fut fait sans difficulté le jour suivant. L'ouverture de la matrice fut incisée sur un côté, sans douleur vive et presque sans saignement. Une petite éponge enduite de suif fut alors fixée dans l'ouverture de la matrice, et la malade resta sans faire de mouvement. La vessie avait été au préalable vidée. Le jour suivant, je passai une sonde métallique ordinaire sans difficulté ni douleur, et la longueur de la matrice, depuis le fond jusqu'à l'ouverture, était de deux pouces et demi (0,063). Entre cette époque et la période du mois suivant, je passai, aune semaine d'intervalle, des tiges de métal, augmentant leur grosseur graduellement, et elles restèrent une demi-heure dans le canal du col sans produire de douleurs ; de cette manière le col et l'ouverture de la matrice furent élargis autant qu'il était nécessaire.
Le 10 novembre 1845, arriva, d'après le récit de la malade, une période plus abondante et comme elle n'en avait jamais eu. L'écoulement dura cinq jours et presque sans douleur; elle est contente et très heureuse de ce soulagement. Je passai une tige métallique de grandeur ordinaire sans difficulté. La malade vint me voir tous les huit ou quinze jours : je la traitai surtout pour une toux et un enrouement auquel elle était sujette, mais sans toucher à la matrice.
Le 2 février I8/16, elle se plaignait de quelques démangeaisons au commencement de la dernière période menstruelle, qui n'avait pas encore cessé complètement. La douleur se portait surtout à la partie inférieure de la vulve. Ce symptôme fut arrêté avec succès par une fomentation de décoction de pavot avec addition de sous-acétatè de plomb, médecine purgative, etc.
A la fin d'avril, elle s'aperçut de l'absence de ses règles, et maintenant elle est enceinte de sept mois.
Observation XVIII (1). — Menstruation excessivement pénible et peu abondante chez une femme non mariée. — Division du coi. — Soulagement partiel.
Matilda Rainsbnry, âgée de trente-deux ans, femme non mariée, d'une stature petite plutôt que grande et paraissant d'une bonne santé, vint me consulter comme malade externe à l'hôpital de Guy, se plaignant d'une menstruation peu abondante et excessivement pénible. Les périodes venaient toujours régulièrement, mais ne duraient qu'un jour; deux jours avant et pendant l'écoulement, elle éprouvait une grande douleur. Ce sont des élancements, quelquefois des battements sentis surtout vers le sacrum et dans le fond du bassin, parfois avec dysurie. Pendant les périodes menstruelles, elle n'est jamais exempte de douleurs, mais quelquefois, pendant six heures environ, sa souffrance est si forte, qu'elle est obligée de se mettre au lit et elle se roule littéralement de douleurs. J'essayai en vain de guérir cette affection en soignant sa santé générale pendant les intervalles et en employant plusieurs espèces de sédatifs locaux et intérieurs pendant les périodes. Il y eut du mieux, mais elle souffrait encore cruellement. Elle consentit à on examen. Je trouvai le vagin lâche et peu serré, résultat dû, à n'en pas douter, à une abondante leucorrhée qui la tourmentait depuis trois ou quatre mois. L'utérus était très abaissé, parfaitement mobile et d'un faible poids. Le col était petit, et l'ouverture de l'utérus remarquablement contractée. Je divisai le col à l'hôpital, elle ne ressentit que peu de douleurs, et eut après un léger écoulement de sang. Deux jours après, je passai une tige métallique et la laissai dans l'intérieur du col pendant quelques instants. Elle sentit à peine quand la tige fut passée, et je trouvai que la longueur des cavités réunies de l'utérus et du col était à peine d'un pouce trois quarts (anglais). La tige métallique fut passée de nouveau quelques jours avant la période attendue. Le but de cette opération était d'empêcher les douleurs à la prochaine période, mais l'écoulement ne dura encore qu'un jour. Cette femme est au nombre de nos malades externes ; elle continue à avoir des périodes douloureuses et peu abondantes, quoique moins pénibles qu'auparavant. Deux mois plus tard, je divisai encore le col, mais sans obtenir un meilleur résultat.
Il est à regretter que M. Oldham se soit contenté, dans cette observation, d'indiquer que l'orifice utérin était remarquablement contracté, sans indiquer, au moins par une comparaison, quelle
(1) Oldham, loc. cit., obs. 2e.
était cette contraction, et plus à regretter surtout qu'il n'ait noté, ni dans l'une ni dans l'autre de ses observations, quel était l'état de la cavité du col, et plus particulièrement celui de l'orifice cervicoutérin, qui me paraît avoir une énorme importance dans la question. Je fais cette remarque parce que, pour déterminer quel était le diamètre de l'orifice cervico-vaginal, au-dessous duquel le libre accomplissement de l'excrétion menstruelle devient impossible, j'ai mesuré un nombre infini de fois cet orifice sans pouvoir arriver à cette détermination. C'est un résultat négatif désobligeant à enregistrer, mais il n'y a pas de vérité qui doive coûter à dire, et je dois par conséquent retracer en quelques lignes le mécompte que j'ai eu dans quatre faits, où l'étroitesse de l'orifice cervico-vaginal était telle, qu'elle pouvait faire supposer qu'il devait en résulter des accidents dysménorrhéiques.
Au commencement de 1855, entre à Lourcine, pour des accidents secondaires tardifs, une femme dont les règles sont devenues douloureuses, nous dit-elle, depuis une fausse couche postérieure à deux grossesses heureuses, pour laquelle elle est restée neuf mois à l'Hôtel-Dieu, où dans les derniers temps de son séjour on l'a cautérisée trois fois au fer rouge. L'orifice cervico-vaginal, froncé par une cicatrice fibreuse, ne peut admettre le plus petit hystéromètre; quand on y fait pénétrer un stylet, cet orifice paraît inextensible. Les règles se produisent dans mon service, douloureuses, il est vrai, mais parce qu'elles ramènent un retour d'acuité dans un de ces prétendus phlegmons péri-utérins datant de l'avortement; l'excrétion était facile. La même année, deux malades, toutes deux mères, entrent dans mon service. Suivant le récit de l'une, les règles étaient parfaitement régulières; suivant le récit de l'autre, la menstruation était douloureuse, le sang était expulsé par petits caillots à la suite de douleurs dysménorrhéiques; chez toutes deux, l'orifice cervico-vaginal circulaire, parfaitement souple, était de si petite dimension, que le stylet d'argent de trousse ordinaire avait de la peine à y pénétrer. Pendant qu'elles sont dans mon service, les régies ont lieu, et chez toutes deux elles sont normales. Chez la quatrième malade, entrée dans mon service à la Pitié, en 1856, et dont je placerai l'observation dans un des mémoires suivants (1), l'orifice cervico-vaginal admettait à grand'peine
(I) Pelvi-péritonite, Diagnostic,
une sonde urélhralé n° *2. Cependant, chez cette femme, qui avait eu antérieurement une fausse couche, les règles étaient régulières avant l'affection qui l'a amenée dans mon service, et elles sont redevenues régulières après sa guérison, sans qu'on ait incisé le col. De tous ces faits, j'ai dû conclure que, tant -que l'étroitesse de l'orifice cervicovaginal n'est pas porté à un point extrême que je n'ai jamais rencontré, elle n'entrave pas à elle seule l'excrétion menstruelle, qu'il faut, pour que le trouble de cette fonction survienne, qu'un épiphé- Bomène morbide se surajoute à l'alrésie. J'ai insisté sur ces diverses circonstances, parce qu'elles rendent compte de la réserve extrême avec laquelle on a accepté en France la dysménorrhée mécanique décrite en Angleterre, et de la réserve plus grande encore pour l'opération proposée pour y obvier. Elle est d'autant plus légitime, que le succès de ces opérations n'implique pas quelles n'aient point étr faites pour dos dysménorrhées spasmodiques ou congestives qu'amendent des moyens perturbateurs.
§ 4". — Je ne m'étendrai pas davantage sur cette troisième espèce que je n'ai pu cependant qu'indiquer, parce que les atrésies congénitales ou acquises doivent nécessairement, comme dans le fait de Littre (1), amener à la longue l'hypertrophie du col utérin, par suite du changement de vitalité' qu'impriment, à cet organe la persistance des accidents dysménorrhéiques et le trouble de la sécrétion elle-même qui en est la conséquence, et parce que ces faits viennent alors se confondre avec ceux qui composent notre quatrième espèce. Dans celle-ci, en effet, comme je l'ai dit, l'excrétion est entravée par une augmentation du col utérin, qui tantôt rendra seulement douloureusement difficile l'accomplissement de cette fonction, tantôt la rendra pour un temps plus ou moins long impossible et amènera une rétention menstruelle comparable pour son mécanisme à la rétention urinaire déterminée par la tuméfaction de la prostate. Les faits qui composent cette quatrième espèce, bien qu'analogues les uns aux autres par les symptômes dysménorrhéiques ou de rétention qui se produisent mécaniquement, offrent cependant entre eux de profondes dissemblances tenant à la nature même de l'augmentation de volume du col utérin, qui peut être une hypertrophie simple, inflammatoire ou organique, en prenant ces
(t) Observ. XVe, p. 93.
mots dans leur sens le plus générique. Ce que je viens de dire est tellement élémentaire, que je n'ai pas besoin d'insister sur ces dissemblances, qui deviendront très importantes lorsqu'il s'agira du traitement, mais qui ne sont qu'accessoires dans l'exposition des faits.
Mais avant de rapporter ceux que j'ai à placer ici, j'ai besoin de rappeler que c'est à l'espèce que nous étudions qu'appartient l'observation première de ce mémoire, qui a été le point de départ de tout mon travail, et que j'ai dû, à mon grand regret , noyer dans une foule d'observations d'imperforations congénitales ou acquises, pour démontrer, par l'analogie complète qui existe entre tous ces faits, que la dysménorrhée peut, comme l'aménorrhée par oblitération et de la même manière que celle-ci , être suivie de l'épanchement dans la cavité péritonéale de la sécrétion menstruelle. Heureusement il est rare que les accidents dysménorrhéiques acquièrent le summum de gravité qu'ils ont présenté dans le fait auquel je fais allusion ; mais si cela est vrai, il est vrai aussi, ce que n'ont pas voulu remarquer ceux qui, au lieu de considérer l'hématocèle comme une affection symptomatique, en ont fait irrationnellement une maladie, que le nombre des hématocèles par vices d'excrétion est plus considérable que celui de toute autre variété. Il suffit, pour s'en convaincre, de faire, pour chaque variété séparément, l'addition des observations publiées avec autopsie, bien entendu, et dont l'autopsie a été faite avec assez de soin pour permettre un jugement, ce qui est loin d'être toujours (1). J'insiste sur ce fait, parce que la connaissance des dangers extrêmes qui peuvent survenir, lorsque par une cause quelconque l'excrétion des règles ne peut avoir lieu, a une importance pratique bien autre que des spéculations vaines tant qu'elles sont stériles pour les malades. C'est la crainte de ces dangers qui m'a fait étudier si longuement les différentes variétés de dysménorrhées, et en particulier celle de la quatrième espèce, dont j'ai à rapporter des observations.
(1) J'ai le regret d'avoir à signaler en particulier la thèse inaugurale de M. Prost (Paris, 1854), souvent citée, mais dont les observations sont tellement obscures, qu'il est impossible de les comprendre, et partant de s'en servir pour baser une théorie.
Observation XIX. — Dysménorrhée remontant à la première menstruation. — Trois fausses couches. — A trente-quatre ans suppression des régies, qui pendant le premier mois ne donne lieu quà des accidents légers. — A la deuxième époque menstruelle absente, apparition de symptômes graves dus probablement à une péritonite.—' A la quatrième, expulsion de caillots anciens, hémorrhagie abondante suivie d'une amélioration pendant laquelle persiste un écoulement sanguin peu abondant. — A (a cinquième, augmentation temporaire de l'écoulement. — A ta sixième, troisième hémorrhagie, suivie bientôt d'un mieux sensible et de la cessation du suintement sanguin. — A la septième, menstruation pénible. — A la huitième, menstruation régulière qui fait disparaître le plus grand nombre des accidents persistant depuis si longtemps. — Hypertrophie du col utérin. — Récidive ultérieure des accidents.
Le 5 février 1847, entre à la Pitié, dans le senice de M. Piédagnel, salle Saint-Thomas, n° 12, Baude, âgée de trente-quatre ans, demeurant rue du Four-Saiut-Germaiu, n" 37.
Cette femme, d'une petite stature (h pieds à peine), maigre, chélive, parait a\oir le bassin bien conformé. L'enceinte formée par les os présente le dé\eloppement qu'on trouve chez les femmes d'une stature ordinaire. Elle n'a eu dans sa jeunesse aucune affection scrofuleuse; on ne trouve rien dans la disposition des os qui puisse faire croire à un rachitisme antérieur. Sa constitution parait assez bonne, bien que cependant elle n'ait jamais élé vigoureuse. Réglée de bonne heure entre douze et treize ans; elle le fut régulièrement. Les menstrues retenaient tous les mois à peu près; elles coulaient pendant quatre jours, mais étaient accompagnées chaque fois de douleurs intenses. .Mariée à vingt-quatre ans, elle a eu trois fausses couches, dont la dernière a eu lieu il y a six ans. Depuis cette époque les règles ont continué à revenir régulièrement, mais elles s'accompagnaient toujours de douleurs vives.
Le 20 octobre dernier, les règles, après avoir coulé pendant vingt-quatre heures, s'arrêtent sans cause connue. Aussitôt les douleurs devinrent plus intenses, mais se calmèrent au bout de quelques jours.
Le 20 novembre, les règles ne paraissent pas; la malade éprouve des douleurs plus vives qu'aux époques menstruelles précédentes, et suivant le récit de la malade, ces douleurs étaient semblables à celles qu'elle avait ressenties dans ses fausses couches. Au bout de deux jours, aux tranchées utérines succède une douleur d'un caractère plus aigu qui n'occupe plus seulement Je bassin et les lombes, mais l'abdomen tout entier. La malade est prise en même temps de vomissements, de constipation, de fièvre intense. Le médecin qui la voit pratique une saignée, fait appliquer quatre-vingt-quinze sangsues en trois fois.
(Jette médication énergique amène une amélioration sensible, mais cepen-
dant cette femme reste très malade, pouvant à peine se lever pendant quelques heures chaque jour, éprouvant toujours des douleurs intermittentes analogues à celles qu'elle avait endurées lors de ses fausses couches. Sept semaines à peu près après le début de la péritonite, les douleurs utérines s'exaspèrent de nouveau ; elles donnent lieu à la sortie par la vulve de coagulums sanguins. L'expulsion de cette espèce de chair blanchâtre est suivie d'une perte abondante qui a commencé à diminuer depuis sept ou huit jours seulement, lorsque la malade entre à l'hôpital où elle présente l'état suivant :
Faciès anxieux, portant l'empreinte d'une souffrance vive; douleurs très pénibles, intermittentes, sortes de crampes que la malade ressent d'abord à la région lombaire et qui de là se portent vers le bassin.
L'abdomen offre une sorte d'aplatissement général qui paraît dû à une saillie assez prononcée qui est située à trois travers de doigt au-dessus du pubis. Cette tuméfaction, terminée supérieurement par un plan assez régulier, est dure, ferme; elle paraît constituée par une tumeur qui ne se prolonge pas dans les fosses iliaques, qui, bien que tendues, ne présentent pas de tuméfaction notable. Une sonde introduite dans la vessie permet de reconnaître que ce n'est pas au développement de cet organe qu'est due la tuméfaction sus-pubienne. Cet organe paraît d'un petit volume non-seulement au moyen du cathéter, mais encore par le toucher vaginal.
Ce toucher fait constater un abaissement de la partie inférieure du col utérin dont les deux lèvres augmentées de volume présentent leur direction normale. Mais lorsqu'on porte le doigt et qu'on déprime la partie antérieure du cul-de-sac vaginal, on trouve que le corps de l'utérus forme avec le col allongé un angle très obtus dont le sinus est dirigé en avant. Le volume et le poids de cet organe paraissent doubles au moins de ce qu'ils sont dans l'état naturel. La mobilité de la matrice est très bornée ; les mouvements de soulèvement, plus étendus que ceux de latéralité, sont facilement sentis par la main appliquée sur la tumeur sus-pubienne; de même les pressions faites sur cette tumeur se transmettent directement au doigt appliqué sur le col. Toutes ces recherches sont difficilement supportées parla malade, parce qu'elles augmentent beaucoup l'intensité des douleurs. Écoulement sanguin peu abondant, qui paraît n'être qu'une sorte de suintement continu.
Anorexie, soif modérée ; pas de douleur épigastrique, ni de coliques. Constipation habituelle ; défécation accompagnée de douleurs vives. Douleurs plus vives encore pendant la miction, qui a lieu fréquemment, à laquelle la malade ne peut résister et qui est suivie de ténesines vésicaux. Fourmillement dans la partie supérieure des cuisses, dont les mouvements sont faciles.
Pouls petit, fréquent sans qu'il paraisse être fébrile; température de la peau naturelle. Pas de frissons le soir. — Prescription : Repos au lit, tilleul; bain prolongé, cataplasmes sur le ventre. Aliments, un cinquième.
Dans les jours suivants la position de la malade s'améliore , son état général
est meilleur ; la ligure reprend une expression naturelle ; elle mange la demiportion, les fonctions digestives s'exécutent bien ; les douleurs qui accompagnent la défécation sont moins vives, mais la miction est toujours aussi douloureuse. Le volume de la tumeur diminue sensiblement, sans que cepen dant la tuméfaction sus-pubienne et l'antéflexion soient modifiées. L'écoulement sanguin persiste avec les mêmes caractères, ainsi que les douleurs utérines.
Le 18 février, la malade éprouve un malaise plus grand, le sentiment de pesanteur ressenti dans le bassin augmente, les épreintes utérines sont plus fréquentes et plus énergiques.
A cette aggravation de symptômes succède une hémorrhagie abondante qui dure huit jours. A la suite de cette perte, la malade se trouve fatiguée, affaiblie. On remarque dans son état les changements suivants : On peut déprimer la région sus-pubienne, où n'existe plus de tuméfaction. L'utérus s'est porté dans la fosse iliaque droite, où il est facile de sentir le fond de cet organe. Son col est plus abaissé, mais en même temps plus incliné à gauche; les lèvres, toujours tendues, circonscrivent son ouverture, cpii est dirigée de telle sorte que son extrémité gauche est portée en avant et un peu en haut ; de l'orifice utérin s'échappe continuellement une petite quantité de sang, mais plus considérable qu'avant le début de l'hémorrhagie. L'utérus se déplace plus facilement ; non-seulement on peut le soulever, mais lui imprimer quelques mouvements de latéralité, sans que cependant on puisse le ramener à sa direction normale. Les mouvements imprimés au col ou les pressions exercées sur le fond de la matrice sont alternativement sentis par l'autre main. En déprimant la fosse iliaque gauche, on sent, mais d'une manière obscure, un induration mal circonscrite du ligament large, qui est mieux perçue lorsqu'on porte le doigt dans la partie gauche du cul-de-sac vaginal, et surtout lorsque l'on combine les deux modes d'exploration, — Prescription: Repos, tilleul; bains, cataplasmes, injections émollientes. Aliments, deux cinquièmes.
16 mars. — La malade, dont la santé générale était devenue meilleure depuis que l'écoulement sanguin était réduit à quelques gouttes, voit de nouveau ses douleurs devenir plus intenses. Celle recrudescence est suivie d'une hémorrhagie moins considérable que celle du 18 février, contenant surtout une moins grande quantité de caillots sanguins. Cette perte dure cinq jours, au bout desquels elle n'est plus qu'un écoulement sanguin analogue à celui qui avait lieu chez cette femme dans les derniers jours des règles. — Même prescription.
30 mars. — La malade se trouve bien ; état général assez bon, faciès légèrement coloré; appétit assez vif, fonctions digestives régulières, défécation sans douleurs. Miction fréquente de quelques gouttes seulement, suivie encore de ténesmes vésicaux.
Pesanteur dans le bassin ; douleurs utérines intermittentes, revenant spontanément, rappelées parla station, la pression de l'utérus et surtout par l'ex-
ploralion vaginale. Tout écoulement sanguin a disparu depuis hier; son linge a cessé d'être taché en rouge. L'utérus est placé de nouveau derrière le pubis, qu'il dépasse d'un travers de doigt. Le col utérin, toujours très abaissé, est fortement dirigé en arrière vers le rectum, de sorte qu'il faut porter le doigt entre lui et la paroi postérieure du vagin, et le ramener en avant, pour pouvoir l'examiner. Cette partie de l'organe a aussi sensiblement diminué de volume; ses deux lèvres, plus minces, sont rapprochées et réduisent l'orifice à n'être aujourd'hui qu'une simple fente. Le col, très long, ne présente plus cette disposition angulaire qu'il offrait lors du premier examen; il se continue en ligne droite avec le corps de la matrice dirigé en avant, et dont le fond vient, comme nous l'avons indiqué, se mettre en rapport presque immédiat avec la symphyse pubienne. Mobilité assez grande de l'utérus, lorsqu'on cherche à le soulever ou à le porter d'un côté ou de l'autre. Fourmillements aussi marqués dans la partie supérieure des cuisses. Pas de fièvre. — Même prescription.
La malade se trouve de mieux en mieux. Le 9 avril, bien que les symptômes locaux se trouvent les mêmes et qu'elle éprouve toujours des douleurs utérines, elle veut sortir de l'hôpital.
Pendant les deux premiers jours qui suivirent sa sortie, elle se trouva bien, quoique cependant elle ait eu l'imprudence de faire à pied des courses assez longues, et d'avoir des rapports sexuels qui furent horriblement pénibles. Le troisième jour, la pesanteur du bassin devint plus marquée ; les contractions utérines, très douloureuses, se renouvelèrent pour ainsi dire de moment en moment, et un petit écoulement de sang commença à avoir lieu.
Le 11 avril, elle vint très péniblement jusque chez moi; pendant ce court trajet, elle était obligée de se tenir presque courbée en deux à cause de l'augmentation de la pesanteur qu'elle ressentait dans le bassin , et parce que chaque pas rappelait les contractions utérines et augmentait l'engourdissement des cuisses.
Faciès pâle, anxiété; anorexie, ni nausées, ni vomissements; facile digestion du lait et des bouillons qu'elle a pris; pas de coliques; défécation de nouveau très douloureuse; miction toujours très pénible.
Abdomen souple dans sa partie supérieure, tendu inférieurement, surtout dans les deux fosses iliaques dont la pression est très difficilement supportée. L'utérus dépasse de deux travers de doigt le pubis. L'antéflexion ne s'est pas reproduite, mais l'antéversion est très marquée. Mobilité de cet organe presque nulle, bien que cependant on ne trouve pas sur ses côtés d'engorgement qui le maintienne dans cette position. Col utérin très bas, volumineux, chaud, surtout la lèvre postérieure, entr'ouvert, donnant continuellement passage à une petite quantité de sang. Toutes ces explorations très pénibles exaspèrent les douleurs utérines, qui existent aussi très violentes dans l'état de repos.
Pouls petit, faible , température de la peau normale. — Prescription
Repos, tilleul; bain prolongé, injections (guimauve et pavot), cataplasmes laudanisés sur le ventre. Diète.
Le 17, les accidents ont augmenté; la malade est dans un état d'anxiété continuel ; du col entr'ouvert il ne s'écoule toujours que quelques gouttes de sang. Pas de fièvre. — Prescription : Forte infusion d'absinthe, fumigations d'armoise répétées toutes les deux heures, repos absolu. Bouillons.
Le soir, l'écoulement sanguin commence à devenir plus abondant; il continue le lendemain plus considérable qu'il n'est ordinairement le premier ou le second jour des règles. Les contractions utérines sont plus énergiques, mais elles sont surtout régularisées, séparées les unes des autres par des moments de calme pendant lesquels elles cessent complètement. Cette hémorrhagie dure cinq jours, au bout desquels persiste seulement l'écoulement de quelques gouttes de sang qui tache le linge pendant tout le reste du mois. Pendant tout ce temps, contractions utérines intenses, ténesmes vésicaux, fourmillements dans la partie supérieure des cuisses. Cependant la malade peut vaquer en partie aux soins de son ménage. Bain tous les deux jours, injections émollientes.
30 avril. — La malade est plus fatiguée, elle ressent les différentes incommodités qu'elle éprouve à l'approche des règles. Le sentiment de pesanteur qui existe dans le bassin a augmenté depuis la veille; le volume et la disposition de l'utérus sont à peu près les mêmes que ceux que l'on a constatés lors de la sortie de l'hôpital.
Infusion d'absinthe, fumigations d'armoise matin et soir. Repos, bouillons, potages.
2 mai. — La malade me fait appeler en toute hâte à cinq heures du matin. Les symptômes sont restés les mêmes pendant toute la journée d'hier. Ce matin, syncopes incomplètes sans perte de connaissance revenant au moindre mouvement; coliques utérines très vives. L'utérus, augmenté de volume, dépasse le pubis de la largeur de deux travers de doigt; l'orifice utérin ne laisse pas échapper une quantité de sang notable. L'ingestion d'une potion contenant 12 gouttes d'éther et l'apposition de cataplasmes sinapisés sur les membres inférieurs font disparaître les menaces de syncope; la face se colore, le pouls se relève, la température de la peau, de froide qu'elle était, devient moite, le sang commence à fluer assez abondamment de l'utérus, les tranchées utérines diminuent.
L'écoulement sanguin persiste abondant pendant huit jours, il cesse complètement le neuvième. Pendant tout le mois, la malade va, vient sans être gravement incommodée. Elle éprouve seulement un peu de pesanteur vers le fondement et quelques douleurs lombaires. La défécation, la miction ont lieu sans douleur, les engourdissements de la partie supérieure des cuisses ont cessé.
3 juin. — Après quelques malaises, les règles paraissent légèrement dou-
laineuses; elles ne donnent lieu à aucun accident. L'état de la malade est pendant ce mois ce qu'il était le mois précédent. Dans les derniers jours de juin, la malade ressent les prodromes habituels de là menstruation. L'écoulement se produit le 2 juillet; la malade n'est pas obligée d'interrompre son travail; depuis lors le môme état satisfaisant a continué jusqu'au 20 décembre. A cette partie de l'observation que j'ai publiée (Arck. gêner, de méd., ltt'iS, t. XVII, p. A38 et suiv.) je dois ajouter que cette malade m'a fait appeler à la fin de 1848, pour une récidive de son affection, mais qu'elle était alors dans des conditions de fortune si malheureuses, que j'ai dû l'engagera aller à l'hôpital. Elle est entrée à la Pitié, mais dans un autre service que celui de M. Piédagnel, de sorte que je n'ai pu avoir la suite de son observation.
Observation XX. — Sous l'influence d'un mouvais régime, leucorrhée abondante, premier retard menstruel. ■ — Fatigues excessives, absence de menstruation : douleurs dysménorrhéiques violentes suivies d'un suintement intermittent de sang altéré; tuméfaction de l'utérus et des deux ligaments larges, surtout à droite; col volumineux, dur. — Rejet de caillots sanguins, amélioration. ■ — DIenstrualion régulière. • — Guérison trois mois après le début des accidents dysménorrltéiques.
Le 2k novembre 18/iS, entre à la Pitié, dans le service de M. Piédagnel, salle Saint-Thomas, n° 6, Chenu (Eugénie), âgée de vingt-huit ans, demeurant rue Saint-Victor, n° 114. Elle est malade, nous dit-elle, depuis trois semaines seulement. Avant cette époque, cette femme, d'une stature moyenne, bien développée, ayant le bassin large et bien conformé, était assez bien portante, malgré la misère assez grande qu'elle éprouvait. C'est à la suite de fatigues excessives, dit-elle, que ses règles ne parurent point, et qu'alors se sont développés les accidents qui l'amènent aujourd'hui à l'hôpital.
Interrogée sous ce rapport, cette femme nous dit qu'elle a été réglée pour la première fois à l'âge de seize ans sans phénomènes notables; qu'ensuite les règles, peu abondantes, de deux jours de durée seulement, revinrent régulièrement jusqu'à son mariage, qui eut lieu à dix-huit ans. Presque aussitôt elle devint enceinte ; la grossesse heureuse se termina à dix-neuf ans par un accouchement très pénible, à la suite duquel elle resta longtemps souffrante d'une déchirure du périnée. Cependant les règles reparurent six semaines après l'accouchement, malgré l'allaitement, et persistèrent régulières pendant les quinze mois que dura celui-ci. Alors deuxième grossesse, heureuse, qui se termine sans encombre par la naissance d'un enfant aussi bien portant que le premier; ils vivent tous deux. Mais cette fois les règles ne parurent pas avant le quatorzième mois de l'allaitement, qui, au lieu d'être suspendu lorsque l'enfant de cette femme put être sevré, fut continué, parce que, pour remédier à l'inconduite de son mari, elle se plaça nourrice. A partir du dix-hui-
tième mois de l'allaitement qui dura trois aus, les règles, par leur abondance et par leur prolongation pendant huit jours, devinrent de véritables pertes qui cependant n'altérèrent pas sensiblement la santé générale, grâce aux conditions hygiéniques les plus favorables possibles dans lesquelles cette femme se trouvait chez ses maîtres. Aussi, revenue près de son mari aussitôt l'allaitement fini, cette femme vit-elle ses règles reprendre leur régularité, leur abondance primitive, et ne plus durer que deux jours sans être, à cette époque, accompagnées de douleurs ni des flueurs blanches notables qui ont paru depuis. Nous n'avons pu déterminer à quelle époque ont débuté ces (lueurs blanches, parce que cette femme a éprouvé une fièvre typhoïde assez grave, et qu'elle n'a pu nous indiquer si les flucurs blanches existaient avant ou se sont manifestées après celte maladie, depuis laquelle elle n'a jamais recouvré l'embonpoint qu'elle présentait auparavant. Toujours est-il que cet écoulement blanc, dont le début reste indéterminé, a peu à peu augmenté, mais n'a pris une abondance réelle que depuis quatre mois, où celte femme, par suite des calamités du temps , est tombée dans une assez grande misère, a eu un très mauvais régime et de fréquentes privations. I n mois après cetle augmentation des llueurs blanches, en août ont paru des douleurs sourdes à la région lombaire, qui ont été remplacées par des souffrances cruelles qui ont duré toute la première semaine du mois de septembre, et n'ont disparu qu'au moment où le flux menstruel s'est produit. Le 1er octobre, les règles, en retard de huit jours, vinrent facilement et sans douleurs. Celte femme, immédiatement après leur cessation, pour gagner quelque argent, passa pendant trois semaines de suite toutes les nuits près d'une malade, cl, pendant la dernière semaine, ne prit, pour ainsi dire, aucun repos ni jour ni nuit. Elle rentre alors dans son ménage, sept à huit jours avant l'époque où, suivant ses calculs, elle devait avoir ses règles. Pendant ces sept ou huit jours, elle n'éprouve aucune sensation particulière qui ait pu indiquer une conception, elle n'a aucun signe rationnel d'une grossesse commençante, ce à quoi elle attache une grande importance, parce que dans les deux grossesses antérieures des vomissements vinrent, dès le septième jour, lui révéler sa maternité; cependant les règles, atlendues le 27 ou le 28, ne viennent pas.
Le 1" novembre, la malade, quoiqu'elle n'ait pas d'écoulement sanguin, éprouve des douleurs utérines analogues à celles des menstruations, ou mieux semblables à celles qu'elle ressentait au cilieu du travail de la parturilion. Ces coliques utérines vont, les jours suivants, augmentant de telle sorte, qu'elle est obligée d'appeler un médecin qui croit à un avortement, malgré toutes les raisons alléguées par la malade contre la supposition d'une grossesse. Les douleurs deviennent tellement intenses, le 10, que la malade, trompée ellemême par la sensation de contraction que lui fait éprouver la matrice, finit par croire à la possibilité d'un avortement, mais à l'avortement d'un produit de conception qui ne pourrait avoir que di\ à quinze jours d'exislence. Cepen-
tlant ces douleurs expulsives ne donnent lieu, ce 10 novembre, qu'à la sortie d'un peu de sang pâle, décomposé, dont l'écoulement cesse au bout d'une demi-heure de durée. Les douleurs persistent aussi violentes; elles ramènent, le 20, un écoulement présentant les mêmes caractères que celui du 10 ; il s'arrête dans la journée du 21, reparaît le 23, toujours très peu abondant et toujours constitué par du sang altéré. Ce dernier écoulement s'arrête de nouveau lors de l'entrée de la malade à l'hôpital, revient le 26, accompagné de douleurs plus violentes que jamais, et alors intermittentes comme les grandes douleurs de l'accouchement, dont elles diffèrent seulement, dit la malade, en ce qu'elles ne poussent pas au bassin. Ces douleurs atroces continuent avec un faible écoulement jusqu'au 29, où se produit une perte assez abondante de sang rouge. Dès ce moment les douleurs expulsives diminuent sensiblement, mais la malade souffre davantage de la fosse iliaque, qui depuis son entrée à l'hôpital est devenue le siège d'élancements qu'elle n'avait jamais éprouvés avant cette époque, car jusque-là elle n'avait ressenti d'autres douleurs que les douleurs expulsives plus ou moins généralisées à tout le bas-ventre que nous venons d'indiquer. Un frisson éprouvé pendant la soirée du 28 ne se reproduit pas le 29; il est remplacé par des sueurs assez abondantes, malgré lesquelles la malade jouit, pour la première fois depuis le début de son mal, de quelques heures de bon sommeil. Le lendemain elle présente l'état suivant.
30 novembre. — L'excitation nerveuse qui existait a notablement diminué; la malade, plus calme, garde complètement le repos, elle répond plus tranquillement aux questions; cependant sa figure pâle exprime encore une assez grandeanxiété.
Les douleurs utérines, beaucoup moindres, ne se réveillent plus violentes que par l'exploration de l'abdomen, dont le volume, et surtout la tension, ont sensiblement diminué depuis hier. — Ainsi le ventre, à peine ballonné aujourd'hui, est généralement assez souple, excepté dans la partie inférieure, dont les muscles se contractent assez énergiquement lorsqu'on cherche à déterminer le volume d'une tumeur située au détroit supérieur du bassin. Cette tuméfaction paraît composée de trois parties, dont deux peu considérables occupent, l'une la fosse iliaque gauche, l'autre la région pubienne, tandis que la troisième, plus volumineuse, parallèle au ligament de Fallope, ayant un demi-pouce de hauteur dans sa partie moyenne, forme en se détachant de la précédente une tumeur distincte très dure, très douloureuse au toucher. La palpation exaspère les élancements spontanés, qui sont devenus beaucoup plus pénibles depuis hier, alors que les contractions utérines, au contraire, diminuaient d'une manière notable. La tumeur, occupant la fosse iliaque droite, reçoit les mouvements imprimés à l'utérus, qui est très notablement abaissé, mais sans autre déviation appréciable, et semble, par suite de son augmentation de volume, être comme enclavé dans le bassin; il ne peut être porté dans aucun sens. Les lèvres allongées du col utérin, qui est très volumineux, très dur, mo-
dérément chaud, livrent passage par leur écartement à un écoulement blanchâtre qui depuis ce malin remplace l'écoulement sanguin tari, dont l'existence est attestée encore par des taches semblables à celles que produirait une forte dissolution de suie. Ténesmes après la miction ; fourmillements dans la partie supérieure des cuisses, surtout de la droite; les mouvements de ce membre, bien que faciles, retentissent plus douloureusement dans la tumeur abdominale que ceux du membre inférieur gauche. Appétit nul ; soif modérée; quelques nausées, plus de vomissements; constipation depuis quatre jours, avant lesquels la défécation était suivie de ténesmes. Pouls à 65-70 ; peau moite. (Prescription : Saignée de 4 palettes; lin émuls., catapl. Diète.)
5 décembre. — Amélioration très sensible depuis la journée du 2, où, à la suite d'une application de 10 sangsues sur la fosse iliaque droite, a eu lieu l'expulsion de caillots assez nombreux qui ne présentaient aucun caractère des produits de conception. Cette émission de caillots, continuée le 3, s'est graduellement arrêtée le h ; depuis ce moment, la quantité de sang liquide qui, pour ainsi dire, servait de véhicule à ces caillots, a elle-même peu à peu diminué, de telle sorte que cet écoulement est aujourd'hui très peu abondant. La malade se trouve bien; les douleurs utérines sont rares; les élancements de la fosse iliaque sont également beaucoup moindres. L'abdomen, souple, est généralement indolent, excepté dans la fosse iliaque droite, où l'on trouve encore une contracture musculaire assez énergique, tandis que toute tension a disparu des régions iliaque gauche et sus-pubienne, dans lesquelles on ne trouve plus aucune tuméfaction appréciable. Dans la fosse iliaque droite, au contraire, on constate encore l'existence d'une tumeur dure, parallèle au ligament de Fallope, ayant encore un pouce de hauteur, mais qu'on ne peut plus atteindre par le toucher vaginal. Cette exploration permet d'apprécier seulement que le cul-de-sac de ce côté présente moins de profondeur que celui du côté opposé, mais sans qu'on puisse, en déprimant fortement cette partie, arriver jusqu'à l'induration sentie par la palpation abdominale. L'utérus, d'un volume moitié moindre que lors du premier examen, moins abaissé, a récupéré en grande parties a mobilité ; le col est souple, élastique ; ses lèvres, ramollies, largement béantes, laissent échapper une petite quantité de sang rouge vermeil. Miction assez rare, trois fois dans les vingt-quatre heures, suivie encore de ténesmes; tandis que les fourmillements ont complètement cessé dans les membres inférieurs. Appétit très vif depuis deux jours; soif modérée; digestion assez bonne, troublée seulement par quelques coliques après l'ingestion des boissons froides. (Catapl. , lin émuls. — Deux cinquièmes. )
7 décembre. — L'amélioration continue; la malade se trouve bien; spontanément elle n'éprouve ni douleurs expulsives ni élancements , mais elle ressent encore, lorsqu'elle veut se mettre sur son séant, une sensation de pesanteur dans le bassin et même bientôt le retour de douleurs qui sont également réveillées par la pression. La tuméfaction iliaque a sensiblement
diminué sous l'influence de l'écoulement de sang rouge qui persiste, mais assez peu abondant pour ne tacher qu'une alèze dans les vingt-quatre heures. Fonctions digestives bonnes; une selle normale rendue sans douleurs:; miction facile sans ténesme ; pas de fièvre ; souffle dans les carotides. (Tisane de ratanhia. —Un cinquième d'aliments.)
Le 11, la malade se trouve beaucoup plus mal depuis le 9 au soir, époque à laquelle l'écoulement sanguin s'est arrêté pour ne plus paraître qu'à de courts intervalles très éloignés les uns des autres, et alors peu abondant. Les deux nuits suivantes et la journée d'hier ont été très mauvaises, à cause des douleurs, sortes de coliques qui du creux de l'estomac se répandaient dans tout le ventre; ténesmes après la miction; fourmillements dans les cuisses; élancements dans la fosse iliaque dont la tumeur a augmenté de volume, de manière à avoir de nouveau un pouce de hauteur dans la partie moyenne. Cette tuméfaction allongée, ferme, élastique, ne présente pas de fluctuation lors des explorations abdominales, mais il semble qu'on en perçoive une obscure par des pressions alternatives faites en combinant le toucher vaginal et la palpation extérieure; on peut ainsi non-seulement communiquer des mouvements à cette tumeur qui paraît comme distendue par un liquide, mais en apprécier aussi assez exactement la hauteur. Ces explorations du cul-de-sac vaginal droit, moins profond que celui du côté opposé, sont très pénibles, réveillent des douleurs qui ne se manifestent pas par les mouvements imprimés à l'utérus. Celui-ci, toujours un peu abaissé, s'est légèrement dévié, de telle manière que son bord droit regarde en avant, et que le col s'incline à gauche; il offre une légère augmentation de volume, surtout de son col, dont la lèvre antérieure est assez fortement tuméfiée. Appétit léger; pas de nausées ni de vomissements ; quelques coliques intestinales , constipation ; frissons dans la soirée d'hier, actuellement peu de fièvre. (Tisane de ratanhia, julcp diac. ; pil. 0,05 d'opium. — Un cinquième d'aliments.)
Le 16. — Depuis le \k la malade se trouve sensiblement mieux; les frissons ont cessé le soir, les nuits ont été bonnes ; les douleurs expulsives, le sentiment de pesanteur ont disparu ; les seules souffrances ont consisté en quelques élancements dans la partie inférieure de la région iliaque droite. Dans cette région on trouve encore une induration en rapport avec les parois abdominales, ayant à peu près un demi-pouce de hauteur, mince, élastique, mais sans aucune apparence de fluctuation ; elle est inaccessible au doigt porté dans le cul-de-sac vaginal droit, -qui reste moins dépressible que celui du côté opposé. L'utérus offre le môme état; seulement les lèvres du col, moins tuméfiées, entr'ouvertes, laissent suinter quelques gouttes de sang rouge vermeil dont l'écoulement recommence depuis quatre jours, et a été assez peu abondant pour tacher seulement une alèze. Miction facile sans ténesmes ; plus de fourmillements dans les membres inférieurs ; appétit très vif, soif modérée ; pas de coliques ; une selle copieuse rendue sans douleurs, normale, diffé-
rant eu cela dos huit précédentes, qui étaieul 1res pénibles el striées de sang. Lin éinuls. ; catapl. land. ; fricl. avec pommade ioduréc. — Un cinquième d'aliments. >
Le 29, l'amélioration a été continuant, bien que depuis le 24 l'écoulement sanguin, réduit d'abord a quelques gouttes, se soit complètement arrêté. Après quelques douleurs ass.ez vives ressenties le 25 et le 26, la malade a, pour ainsi dire, cessé de souffrir; aujourd'hui elle se plaint seulement de quelques maux de reins assez légers. L'abdomen, souple, est généralement indolent, excepté dans la partie inférieure où la pression réveille un peu de sensibilité, surtout lorsqu'on cherche à limiter la tumeur encore assez volumineuse qui existe dans la fosse iliaque; elle est aujourd'hui difficile à circonscrire parce qu'elle a cessé d'être en rapport avec les parois abdominales. En déprimant extérieurement cette tumeur, on communique des mouvements à l'utérus, qui offre toujours une légère augmentation de volume'; le col de l'utérus tuméfié est toujours situe assez bas et un peu incliné à gauche, il est le siège d'un faible écoulement blanc. Appétit assez vif, soif modérée; plus de douleurs après la miction, la défécation est normale. Pas de fièvre. (Lin émuls. ; catapl.; repos. — Deux cinquièmes d'aliments.)
La malade sort le 30 décembre de l'hôpital. Elle garde le repos au lit chez elle pendant quinze jours, puis le reprend dans les derniers jours de janvier, époque à laquelle les règles, après quelques jours de douleurs, viennent régulièrement. Depuis lors les restes de l'induration iliaque ont été graduellement disparaissant, ce que j'ai constaté en allant la voir assez souvent en sortant de l'hôpital, .l'avais cessé depuis assez longtemps devoir cette malade, lorsqu'elle me lit appeler en juin 1849 pour une attaque de choléra assez grave dont elle a guéri. Avant le choléra sa santé était revenue généralement assez bonne, les menstruations étaient régulières; elle éprouvait seulement quelques douleurs assez vives lors des règles, et dans l'intervalle des douleurs lombaires qui augmentaient quand clic marchait beaucoup ou faisait des travaux pénibles, ce qui lui arrive souvent.
En 1853, celte femme me fit appeler pour voir sa plus jeune fille qui se mourait d'une fièvre typhoïde; quant à elle, elle jouissait d'une santé complètement bonne; les menstruations étaient régulières, sans douleurs; elle a\ait pris de l'embonpoint depuis que sa position de fortune est devenue meilleure. Mais il est à noter que depuis sa rétention menstruelle elle n'a pas eu d'enfants, bien qu'elle ait désiré en avoir.
Observation XXI. — Deux ans après rétablissement de la menstruation, toujours difficile, suppression des règles déterminée par l'immersion des membres supérieurs dans l'eau froide. — Récidive trois fois répétée des mêmes accidents terminés chaque fois par le retour de l'écoulement sanguin. — Quatrième récidive : Col volumineux; — dilatation de V utérus;— tuméfaction du ligament large droit. — Au mois suivant, menstruation régulière. — Guérison.
Le 1er août 1851, vint se présenter à la consultation du Bureau central Lacroix (Honorine), couturière, demeurant rue Sainl-Éloi, 19, âgée de vingtsept ans, d'un tempérament sanguin, d'une assez bonne constitution, ayant le bassin large et bien conformé, malade, nous dit-elle, depuis quelques jours seulement. Elle fait remonter le début de sa maladie au 25 juillet dernier, époque à laquelle ses règles attendues n'ont pas paru au dehors et ont donné lieu à des accidents semblables à ceux qu'elle a, à plusieurs reprises, éprouvés depuis l'âge de vingt ans, c'est-à-dire deux ans après la première menstruation.
Au moment de l'établissement de cette fonction, elle paraissait d'une assez bonne santé, lorsque après des douleurs violentes elle vit pour la première fois se produire l'écoulement menstruel formé de sang rouge, qui, après deux jours de durée, s'arréla pendant quarante-huit heures de souffrances, pour reparaître de nouveau pendant deux autres jours, mais constitué alors seulement par un liquide roussâtre peu abondant. De dix-huit jusqu'à vingt ans, la menstruation revint régulièrement toutes les quatre semaines, mais présentant chaque fois les caractères offerts au début, c'est-à-dire d'être précédée de vives douleurs, de se faire en deux fuis séparées par quarante-huit heures très pénibles, à la suite desquelles se produit le deuxième écoulement constitué par du sang altéré. A cet âge, elle va, le premier jour de ses règles, laver du linge dans l'eau froide: V écoulement s'arrête, des douleurs se manifestent ; elles sont bientôt si violentes, qu'au bout de quelques jours elles obligent la malade à entrer à l'hôpital de ïroyes. Là, malgré l'application réitérée de sangsues sur le ventre, elle reste très souffrante pendant trois semaines, au bout desquelles elle se trouve soulagée par la perte d'une assez grande quantité d'eau rousse. Sortie de l'hôpital, elle reste pendant trois mois sans voir revenir ses règles, néanmoins indiquées chaque mois par des souffrances assez vives, qui enfin à la quatrième époque sont dissipées par un écoulement sanguin peu abondant. Dès lors la menstruation revient de nouveau régulière pendant dix-huit mois, mais accompagnée toujours de douleurs, et présentant toujours les caractères indiqués précédemment.
Au bout de ce temps, sans cause déterminée, seconde suppression, pour laquelle elle est admise cette fois à l'hôpital de Châlons, où pendant plus de six semaines elle est en proie ci des douleurs excessives, qui, à la fin du
deuxième mois, sont jugées par des règles abondantes, sorte de perte qui contiuue pendant huit jours. Cette perte est suivie d'un retour à la santé, qui persiste assez bonne jusqu'en février 1848, époque à laquelle la malade entre à l'Hôtel-Dieu de Paris, pour un érysipèle assez grave qui n'apporte aucune modification défavorable à la régularité des règles , toujours douloureuses, mais assez abondantes depuis sa sortie de l'hôpital de Ghàlons.
Cet état continue jusqu'au priutempsde 1850; mais alors, sans raison aucune, la menstruation annoncée par ses prodromes habituels nest suivie d'aucun écoulement, bien que, le troisième jour après le début des accidents, on ait eu recours, à l'hôpital de la Pitié, à une application de sangsues faite à la partie interne et supérieure des cuisses. Des douleurs semblables à celles qu'elle a déjà éprouvées à deux reprises différentes persistent très vives pendant les trois semaines que la malade passe dans le service de M. Piorry ; elles diminuent chez elle pendant les quinze jours suivants, puis reprennent une acuité extrême suivie presque aussitôt de l'apparition de règles abondantes qui, cette fois encore, mettent fin à cette scène de souffrances.
Depuis cette époque , les menstruations , peu abondantes , souvent plus douloureuses encore que précédemment, cessent de venir régulièrement : le flux se produit tantôt après trois semaines, tantôt après cinq semaines d'intervalle l'un de l'autre et sans présenter rien de fixe. Cette irrégularité des règles est devenue plus grande encore dans ces derniers mois: ainsi, en avril, aménorrhée complète, accompagnée seulement de douleurs modérées, mais caractérisées par un développement marqué du ventre et différents malaises qui font supposer une grossesse, dont jusqu'alors cette femme n'avait présenté aucun indice, malgré une cohabitation continue depuis plusieurs années. Au mois de mai, les règles paraissent pendant un jour, constituées d'abord par quelques gouttes de sang rouge, et ensuite par de l'eau roussàtre, dont l'écoulement, assez abondant, dure vingt -quatre heures seulement. La menstruation revient, le 1er juillet, assez abondante; à la suite de ce flux sanguin qui n'offre aucun des caractères de l'avortement, les douleurs abdominales et les malaises disparaissent, l'abdomen reprend son volume ordinaire, et la santé se rétablit complètement.
Elle était ainsi bien portante, le 26 juillet, lorsqu'elle éprouve les phénomènes prodromiques habituels de la menstruation, et en particulier les douleurs qui chez cette femme précèdent ordinairement le flux menstruel, qu'elle s'attend dès lors à voir paraître le lendemain. Mais le 25, sans cause connue, aucun écoulement n'a lieu ; la pesanteur pelvienne augmente, des douleurs vives se font sentir à la région lombaire, au-dessus du pubis et dans les aines. Ces douleurs prennent chaque jour plus d'intensité ; devenues très vives, elles s'étendent dans tout l'abdomen, s'exaspèrent par la pression et par le moindre mouvement, s'accompagnent de perte complète du sommeil et de l'appétit, de vomissement des aliments ingérés, et d'une excitation nerveuse
ï-12 RÉTENTION DU TLLX MENSTRUEL,
très marquée, pour lesquels ou donne à la malade des conseils qu'elle se trouve dans l'impossibilité de suivre. Aussi, le lendemain, vaincue par la violence croissante des douleurs qui sont telles qu'elle peut à peine, courbée en deux, faire un pas, et qu'elle se tord pour ainsi dire de souffrance sur le banc d'attente, vient-elle solliciter elle-même son admission à l'hôpital, qu'elle a refusée la veille. Je la fais transporter à Bon-Secours, dans le service dont je suis provisoirement chargé, salle Sainte-Philomèle, 22, où elle présente le o août l'état suivant :
L'anxiété est moins marquée qu'hier; la figure jaunâtre porte l'empreinte des douleurs abdominales vives qu'elle éprouve incessamment, cpii ont cependant diminué d'une manière sensible par le repos absolu et l'application continuelle de cataplasmes sur le ventre prescrits depuis son entrée. Ces douleurs, caractérisées d'une part par une sensation continuelle de pesanteur pelvienne, et d'autre part par des sortes de coliques intermittentes qui des reins se portent vers le pubis et dans les aines, se réveillent plus vives par le moindre mouvement de la malade, qui reste autant que possible immobile dans le décubitus dorsal, mais se réveillent surtout par la pression du ventre qui est très difficilement supportée. L'abdomen, non méléorisé, conservant sa forme et son volume normal, est souple supérieurement, tandis que sa partie inférieure offre une tension marquée et plus particulièrement marquée immédiatement au-dessus du pubis et dans les fosses iliaques. Ces dernières parties très douloureuses sont non-seulement tendues, mais elles présentent une sensation de plénitude, de réplétion qui est plus distincte encore à droite qu'à gauche. Cette sensation se perçoit non-seulement par l'exploration abdominale, mais encore par le toucher, qui permet aussi de constater une ampliation notable du vagin médiocrement chaud, lubrifié seulement par du mucus. Ue l'orifice ovalaire du col, qui est sans déchirure de ses bords, et ne peut admettre l'extrémité de l'index, ne s'échappe aucune espèce de liquide. Cet organe, légèrement abaissé, d'une forme conique, sensiblement augmenté de longueur et de grosseur, est incliné d'une manière assez marquée à gauche. L'utérus, également augmenté de volume, peu mobile, excessivement sensible, offre une déviation analogue de sa face antérieure, qui regarde ainsi obliquement à gauche et ne peut être ramené à sa direction normale. Le cul-de-sac vaginal droit, augmenté d'étendue transversale, moins profond, se laisse cependant déprimer facilement, mais offre cette sensation de plénitude qui existe dans toute la partie inférieure du ventre, où l'on ne peut néanmoins circonscrire aucune tumeur. Plus de vomissements depuis hier, appétit nul; une selle normale. Pouls naturel ; température de la peau bonne. (Prescription : Tilleul et oranger; 15 sangsues sur la fosse iliaque droite; cataplasmes. Diète.)
A la suite de celte application de sangsues, qui a été renouvelée le 5, la malade éprouve une légère amélioration indiquée par une intensité un peu moindre des douleurs utérines, mais surtout par la cessation complète de l'excitaiion
nerveuse et par le retour de l'appétit. Cette amélioration, sous l'influence du repos absolu, de l'emploi continuel des cataplasmes, de bains tièdes prolongés donnés chaque jour, continue jusqu'au 1 ! , où la malade veut sortir de l'hôpital. Elle y rentre le 13 presque aussi souffrante qu'au début de son affection. Cette recrudescence, indiquée par des douleurs utérines excessives, par le retour de la tension de la partie inférieure du ventre, surtout de la fosse iliaque droite, cède à une nouvelle application de sangsues sur cette fosse iliaque. Sous l'influence des moyens employés précédemment : tilleul et oranger, cataplasmes, bains, diète assez sévère, on voit reparaître l'amélioration obtenue avant le 11; elle devient même telle à partir du 15, que les douleurs utérines cessent à peu près complètement, et que la malade se plaint presque uniquement d'une sensation de pesanteur très marquée dans le bassin. Il y a toujours absence d'écoulement quelconque par le col, qui, ainsi que l'utérus et ses annexes, présente au toucher les signes indiqués précédemment. Cet état persiste jusqu'au 19, où la malade est prise de fièvre; le 20, développement sur le nez d'un érysipèle qui, le 21, envahit la joue droite, le 22 le front, pour se propager le 23 au cuir chevelu, malgré l'emploi réitéré de purgatifs.
Pendant ces entrefaites, la malade sent renaître pendant la journée du 22 les douleurs abdominales apaisées depuis huit jours. Non-seulement elle éprouve des coliques intermittentes, qui des reins se portent vers le pubis et les aines, mais aussi des élancements dans la fosse iliaque droite, qui se propagent non-seulement dans la partie Supérieure de la cuisse, dont l'extension est par instants impossible, mais même jusqu'au genou et au pied correspondant. Ces coliques, comme les désigne la malade, durent jusqu'au malin, où elles amènent un écoulement sanguin peu abondant qui s'arrête après quelques heures de durée. Les contractions utérines, moins vives pendant le flux, conservent après son interruption ces caractères jusqu'à trois heures de l'après-midi, où elles reprennent une intensité telle que la malade se tord de douleur et se roule dans son lit sans pouvoir modérer l'atrocité de ses souffrances; elles s'apaisent enfin vers huit heures du soir avec le retour de l'écoulement sanguin, qui se produit alors très abondant. L'écoulement persiste ainsi toute la nuit, accompagné de peu de douleurs, excepté à trois reprises, où elles deviennent momentanément très intenses, constituent des crises de coliques qui sont suivies chacune de l'expulsion d'un caillot librineux de la grosseur du pouce, après laquelle le flux de sang recommence avec les mêmes caractères. Sous l'influence de tisanes, de fumigations d'armoise et de cataplasmes, il continue aussi abondant le 2h et le 25, pendant lequel a lieu l'expulsion d'un dernier caillot, qui, semblable aux trois précédents, n'offre aucune analogie avec un produit de conception. Dès lois toutes les douleurs diminuent graduellement, ainsi que l'abondance de l'écoulement sanguin, qui s'arrête dans la nuit du 27 au 28. Il a complètement cessé lors de la visite de ce dernier jour, où l'on trouve la malade encore un peu pâle et affaiblie j i. 9
les douleurs sont presque nulles, ne se réveillent plus ni par les mouvements ni par la pression, ce qui permet de constater que la tumeur et la réplétion des fosses iliaques ont complètement disparu. On trouve seulement une augmentation de volume de l'utérus, mais surtout du col, qui tous deux sont revenus à leur position normale ; à cette augmentation de volume paraît se rattacher la sensation de pesanteur pelvienne que la malade continue a éprouver. L'appétit a reparu depuis la cessation de l'érysipèle, qui à sa suite a laissé une blépharite légère; il est très vif aujourd'hui. La malade se trouve bien; malgré toutes les instances, elle veut quitter l'hôpital.
Quinze jours après, je revois cette malade au Bureau central; elle se trouve bien, malgré la persistance de la blépharite; le teint est moins pâle, les forces sont bonnes. Le sentiment de pesanteur pelvienne qu'elle conservait lors de sa sortie a disparu après un écoulement d'eau roussâtre qui a commencé le 29 et a duré quarante-huit heures. L'utérus a sensiblement diminué de volume, mais il n'en est pas de même du col, qui est presque double de l'état normal ; il reste un peu d'écoulement blanc dont la malade ne veut pas se préoccuper parce qu'elle n'éprouve aucune douleur dans le bas-ventre et qu'elle peut vaquer à toutes ses occupations.
Cette malade est venue une dernière fois me trouver au Bureau central, quelques jours après la menstruation suivante, qui cette fois a été régulière, mais a présenté néanmoins les particularités habituelles indiquées plus haut, c'est-à-dire de se faire en deux fois.
Observation XXII. — Cancer du col utérin dont l'orifice est en même temps légèrement tourné à droite. — Rétention sanguine : augmentation de volume de Vutérus; douleurs expulsives très violentes pendant cinq jours, suivies de l'expulsion d'un caillot gros comme un œuf de pigeon et de sang liquide. — Diminution de volume de l'utérus. — Cessation des douleurs. — Le mois suivant, retour des mêmes accidents, jugés de même par le retour de l'écoulement sanguin, qui semble être l'écoulement menstruel exagéré, à cause de la correspondance exacte des époques.
Le 12 décembre 1847 entre à la Pitié, dans le service de M. Piédagnel, salle Saint-Thomas, n° 28, Bernard (Marie), âgée de trente-huit ans, demeurant rue Beaubourg, née à Paris de parents qui ne paraissent pas avoir présenté d'affections cancéreuses. Cette femme, d'une stature moyenne, d'une constitution délicate, habituellement pâle, a cependant toujours joui, nous ditelle, d'une assez bonne santé jusqu'au mois de juillet dernier. Elle a été réglée pour la première fois à l'âge de treize ans, sans avoir éprouvé aucune incommodité notable; depuis, les règles sont revenues régulièrement tous les vingt-sept jours et duraient médiocrement abondantes trois à quatre jours.
Mariée à dix-huit ans, sa vie a été régulière; elle devint cinq fois enceinte; les grossesses et les accouchements lurent naturels. Heureuse en ménage, elle n'a eu d'autres chagrins que la perte successive de ses enfants, qui, comme tous les enfants de la famille de son mari, furent emportés par des affections cérébrales d'assez longue durée. La perte du dernier de ses enfants, survenue pendant qu'elle avait ses règles, a, au dire de la malade, exercé une influence sur la menstruation ; car depuis cette époque (trois aus), l'écoulement, au lieu de durer trois jours, s'est prolongé pendant huit, mais en conservant sa régularité. Depuis la même époque, les douleurs de reins qu'elle éprouvait avant l'apparition du flux sont devenues plus marquées, puis bientôt des élancements se sont fait sentir dans les mêmes circonstances ;' mais toujours ces coliques utérines et les élancements disparaissaient quand le flux commençait à se produire au dehors. Les douleurs précédant l'écoulement des règles allèrent augmentant jusqu'à devenir violentes au mois de juillet dernier, où, suivant la malade, a eu lieu la dernière menstruation. Ce fut huit à dix jours après cette dernière menstruation que survint sans cause connue une première perte. L'hémorrhagie, qu'aucun des prodromes habituels des règles n'avait précédé, peu abondante d'abord, augmenta bientôt et se prolongea pendant trente jours. Depuis, les pertes se sont renouvelées tous les quinze jours, ou pour parler plus exactement, la malade n'est plus restée que huit ou dix jours exempte d'écoulement sanguin, puis son linge commençait à être taché de quelques gouttes qui constituaient au bout de quelques jours un véritable flux d'une dizaine de jours de durée. Bientôt le teint, déjà pâle, a commencé à devenir blafard, puis à prendre une teinte jaune verdâtre; les forces se sont perdues ; elle a été tourmentée d'accidents nerveux, d'oppressions, de palpitations qui étaient rappelées par la moindre cause. Les digestions, devenues pénibles, se sont accompagnées de douleurs, et enfin elle a éprouvé quelques élancements dans le sein gauche, resté plus volumineux depuis son dernier allaitement. Ce sont ces troubles nerveux plutôt que les pertes qui ont inquiété la malade, parvenue , croyait-elle , à son âge critique, et ce sont ces accidents qui l'ont engagée à demander son admission à l'hôpital.
Le soir même de son entrée, la malade voit reparaître la métrorrhagie arrêtée depuis quinze jours. Celle perte, que le toucher fait considérer comme symplomatique d'une affeelion organique du col, continue abondante malgré le repos et l'usage d'astringents, puis elle diminue pour cesser complètement le 25 décembre, sans avoir rien présenté de notable.
29 décembre. — La malade se plaint d'éprouver à la [région lombaire des douleurs vives, qui de là se dirigent vers le fondement. L'abdomen, assez volumineux, présente inférieurement une sensibilité assez vive et une tension de la partie inférieure des muscles droits, de l'hypogaslreet des fosses iliaques. Cependant la palpation ne fait constater aucune tumeur dans ces régions ; l'utérus dépasse le pubis d'un travers de doigt, le toucher montre le col situé à sa hau-
teur normale, légèrement incliné à droite. La lèvre antérieure, augmentée de volume, offre une dureté comme fibreuse qui se prolonge dans la face antérieure de l'utérus et occupe un pouce à peu près de la moitié gauche de cette face. Cette induration inégale, bosselée, est surmontée par une végétation de la grosseur et de la forme d'une mûre, dont la base sort en partie de l'orifice utérin, dans lequel on peut introduire l'extrémité de l'index. — Cette végétation, très ferme et très dure, vue au spéculum, est d'un blanc jaunâtre, analogue à une verrue ancienne. Les culs-de-sac latéraux du vagin sont libres, mais le gauche est plus étendu que celui du côté opposé ; lorsqu'on essaye de le déprimer, on est bientôt arrêté par une surface indurée. Cependant la matrice est assez mobile, mais les mouvements qu'on lui communique réveillent et excitent très vivement les douleurs intermittentes qui de la région lombaire se portent vers le fondement. Pas d'écoulement sanguin; le doigt présente seulement une légère couche de mucus vaginal sans odeur spécifique. Constipation, pas de ténesmes vésicaux ni de fourmillements dans la partie supérieure des cuisses.
Les douleurs augmentent d'intensité le 30 et les jours suivants; pas d'écoulement sanguin.
2 janvier. — La malade est dans un état d'angoisse continuel ; la face se colore par instants, mais pour un moment seulement; depuis quatre nuits elle n'a pas dormi. Appétit nul, langue blanche, soif assez vive. Constipation, douleurs après la miction.
Sensibilité vive de la partie inférieure de l'abdomen, où l'on trouve une tumeur, assez régulièrement arrondie, occupant la région médiane, dépassant de quatre travers de doigt le pubis. l'as d'engorgements des fosses iliaques. Abaissement du col utérin, dilatation du bas-fond de l'utérus; légère augmentation de température de toutes ces parties, les artères ont des pulsations sensibles. Le doigt retiré présente aujourd'hui des macules de sang rouge, sans odeur spécifique; le sang s'écoule de l'orifice utérin, qui est plus dilaté que ces jours précédents; la lèvre antérieure, bien que légèrement ramollie, offre une résistance beaucoup plus marquée que la lèvre postérieure. Cette dureté est surtout considérable dans la partie du col qui est surmontée par la végétation cancéreuse. L'utérus, augmenté de poids, est difficilement soulevé; chaque mouvement d'ascension qu'on lui imprime se communique à la partie de cet organe qui fait saillie au-dessous de l'ombilic, et vice versa. Toutes ces recherches, pénibles , exaspèrent les douleurs intermittentes très vives que la malade éprouve sans relâche, tant elles se succèdent rapidement. Pouls petit (92). Légère augmentation de la température de la peau, qui est moite. — Prescription : Repos absolu. Tilleul et oranger; cataplasmes sur l'abdomen. Bouillons.
3 janvier. — La malade se trouve soulagée ; les douleurs intermittentes, semblables à celles d'un accouchement, sont moins vives depuis que la malade a émis, au milieu d'un flot de sang rouge, un caillot de la grosseur d'un ceuf
de pigeon, ferme, en tout semblable aux caillots qu'on trouve dans le cœur (post mortem). Écoulement sanguin assez abondant; la tumeur formée par le fond de l'utérus présente une légère diminution de volume.
12 janvier. — Les douleurs semblables aux douleurs de la parlurition ont continué très intenses le k, le 5 et le 6, pendant lesquels avec du sang liquide ont été expulsés des caillots sanguins nombreux,, mais d'un petit volume. Puis les crampes utérines ont été diminuant; depuis trois jours elles n'existent presque plus; l'écoulement sanguin, très peu abondant hier matin, a cessé dans la soirée. La malade a pu, pour la première fois depuis le commencemen de cette crise de douleurs expulsives, goûter un sommeil paisible.
Aujourd'hui le faciès a cessé d'être anxieux; pâleur blafarde, verdâtre. Intelligence nette; tournoiement continuel : il semble incessamment à la malade qu'elle va perdre connaissance. Bourdonnements d'oreilles. Appétit, soif modérée. La sensation d'une barre qui comprimerait la base de la poitrine, dont la malade se plaignait, n'existe plus aujourd'hui. Pas de coliques. Constipation opiniâtre qui exige des lavements qui sont rendus sans douleurs. Miction facile sans léncsmes. L'abdomen, assez volumineux, souple au commencement de l'examen, offre bientôt une légère augmentation de volume et une tension due à la contraction des muscles abdominaux qui se réveille sous l'impression des mains. La tuméfaction que présentait la partie inférieure du ventre a presque complètement disparu. On trouve seulement au-dessus du pubis une saillie d'un travers de doigt et demi qui est formée par l'utérus; la pression de celte tuméfaction se communique au col utérin.
Cet organe offre toujours une augmentation de volume due à la tuméfaction de la lèvre antérieure; cette lèvre a perdu le ramollissement qu'elle offrait ces derniers jours; elle est dure, fibreuse, bosselée; son induration, augmentée d'étendue, se prolonge plus loin dans la partie gauche de la face antérieure de la matrice qu'avant la perte. Le cul-de-sac vaginal gauche offre aussi une ampliation plus considérable, et sa profondeur a encore diminué. L'orifice est aussi plus dévié à droite, il permet l'introduction de l'index. On sent dans l'intérieur de cet orifice quelques végétations analogues à des bourgeons charnus. Des fongosités semblables existent sur les deux lèvres, elles sont plus nombreuses sur la lèvre antérieure où elles tranchent par leur mollesse avec la saillie indurée existant depuis longtemps. Ces recherches, facilement supportées, ne donnent pas lieu à des contractions utérines ; la malade dit n'en plus éprouver; elle n'a pas de douleurs lancinantes, pas d'écoulement ; le doigt retiré est recouvert par une légère couche de mucus présentant l'odeur vulvaire seule. Pouls vibrant, petit (8A-88); température de la peau naturelle. Matilé du cœur plus étendue qu'à l'état normal; bruits éclatants Souffle succédant au premier bruit, arrêté par le second. Bruit de souffle siuple, intermittent, perçu dans les régions sus-claviculaires. Sonorité et mm mure respiratoire normaux. (Tilleul et oranger, repos. Potages.)
L'état général de la malade s'améliore pendant les semaines suivantes ; les symptômes nerveux sont moins intenses, les digestions sont meilleures. La malade ne ressent plus aucune douleur dans le ventre ni à la région lombaire; elle n'éprouve pas de douleurs lancinantes. Le fond de l'utérus, incliné vers la fosse iliaque gauche, y forme une légère saillie ; les signes perçus par le toucher vaginal restent sensiblement les mêmes ; pas d'écoulement vulvaire.
Le 2 février. — La malade est de nouveau en proie à des souffrances assez vives; l'utérus, augmenté de nouveau de volume, devient le siège de douleurs qui se prolongent dans les fosses iliaques. Des contractions utérines modérées se manifestent, puis cessent le h, lorsque l'écoulement sanguin se produit; il contient quelques petits caillots. Le flux augmente les jours suivants, mais sans prendre cependant une grande abondance. Réduit le 8 à quelques gouttes, il cesse complètement le 10. Quelques jours après la malade, se trouvant sensiblement soulagée depuis son entrée à l'hôpital, demande sa sortie.
Je dois ajouter que cette amélioration fut de courte durée; car le 23 février la malade, effrayée par les coups de feu qui se tiraient dans la rue qu'elle habile, fut prise immédiatement d'une perte excessivement abondante, pour laquelle elle vint le lendemain matin à l'hôpital. Elle ne voulait pas entrer, mais seulement savoir ce qu'elle devait faire pour cette perte, qui cette fois ne s'accompagnait pas de douleurs expulsives. Elle partit après la consultation que lui donna M. Piédagnel. Depuis je ne l'ai plus revue, mais il faut tenir compte des tristes circonstances qui se sont succédé à cette époque de révolution, qui ont pu empêcher cette malade de revenir à l'hôpital, et m'ont mis dans l'impossibilité d'aller la voir chez elle.
Je ne récapitulerai pas les particularités qu'offre cette observation, parce qu'il n'y a pas un praticien qui n'ait eu l'occasion de voir des malades , affectées de cancer du col utérin avant la cessation des règles, en proie à des accès de souffrances semblables à ceux que je viens de décrire, et qui ne les ait interprétés comme je viens de le faire ; c'est-à-dire qui ne les ait attribués au trouble de l'excrétion utérine mécaniquement entravée par la production organique. J'ai rapporté exprès ce fait d'une observation journalière, afin que l'analogie qui existe entre lui et les faits précédents, qui sont moins fréquents et qui surtout ont reçu une tout autre interprétation, établisse qu'ils sont entièrement comparables les uns aux autres, et par conséquent que les accidents dysménorrhéiques qui se produisent dans les engorgements du col utérin doivent, dans ceux-ci comme dans les cancers de cet organe, être attribués au rétrécissement qui résulte de l'augmentation de volume du col, au lieu d'être considérés comme les signes de recrudescences inflamma-
toires simples amenées parle molimen menstruel. La similitude des accidents qui, au début, se produisent dans les uns et dans les autres, démontre que, dans tous les cas, le trouble de l'excrétion est le phénomène primordial, et que les inflammations qui peuvent se manifester lui sont secondaires. J'ai insisté sur cette observation pour qu'on veuille bien accepter aujourd'hui, sans contestation, qu'une augmentation du col utérin, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature, est une cause de dysménorrhée, et que cette dysménorrhée, qui mérite aussi légitimement le nom de mécanique que celle qui résulte d'une atrésie congénitale du col, peut entraîner toute la série des accidents qui se présentent dans les imperforations, et entraîner en particulier l'épanchement dans la cavité péritonéale de l'excrétion menstruelle que j'ai signalé dans l'observation première de ce mémoire. Mais c'est revenir trop souvent peut-être sur cette observation, que je ne penserais pas ainsi à rappeler presque à chaque page, si les déductions que j'en ai tirées en 1848 n'avaient été contestées, et surtout si la connaissance de ce fait, c'est-à-dire que le trouble de l'excrétion menstruelle, peut déterminer une hématocèle et toutes ses funestes conséquences, n'avait une bien autre importance pratique que les diverses théories qui, depuis mon premier travail, ont été émises pour expliquer le développement de cette affection. Du reste, je n'ai pas à me préoccuper ici de ces théories qui, malheureusement, sont jusqu'à aujourd'hui restées stériles pour les malades et n'ont eu aucune application thérapeutique, parce que j'aurai à les indiquer dans le mémoire, consacré à démontrer que l'hématocèle n'est pas une maladie mais une affection symptomatique. J'avais seulement à dire que ni en 1848, ni depuis, je n'ai eu la pensée, qu'on m'a fort gratuitement prêtée, de rattacher à une seule cause, et spécialement à un trouble de l'excrétion menstruelle, tous les épanchements sanguins intra-pelviens ; que j'ai au contraire toujours professé, et j'espère démontrer dans le mémoire suivant, que les hémorrhagies qui donnent lieu aux hématocèles sont les conséquences d'une foule d'états morbides fort divers qu'il faut s'efforcer de déterminer. Je reviendrai sur ce fait que je puis actuellement négliger, puisque l'impossibilité de rattacher à un trouble de l'excrétion menstruelle le plus grand nombre des observations d'hématocèles publiées depuis mon premier travail, et qui toutes ont dû leur publication à mon initiative scientifique, ne
diminue en rien l'importance des faits dans lesquels l'épanchenient sanguin intra-péritonéal a eu pour cause incontestable la rétention du flux cataménial. La connaissance de ces faits, en effet, alors même qu'ils seraient plus exceptionnels encore qu'ils ne le sont (le nombre assez considérable d'observations que j'ai pu réunir, dans lesquelles cette origine de l'hématocèle ne peut être mise en doute, prouve qu'ils sont loin d'être rares), donne un intérêt immense à l'étude des dysménorrhées et à la thérapeutique de chacune de ces variétés, parce qu'elle établit que ce trouble fonctionnel peut entraîner la mort des malheureuses femmes qui viennent accidentellement à le présenter.
§ 5. — Dans la cinquième espèce que nous avons actuellement à étudier, l'excrétion menstruelle est, comme je l'ai précédemment indiqué , entravée temporairement par l'interposition d'un produit organique développé soit dans le col lui-même, soit en un point quelconque du corps de l'utérus, et qui vient mettre obstacle à l'écoulement des règles. On conçoit que cette espèce doit comprendre un nombre assez considérable de variétés, puisque le produit organique qui peut venir faire obstacle à l'excrétion menstruelle peut être de nature très différente; cependant j'ai dû n'en faire que deux variétés, pour ne pas trop multiplier les divisions, et surtout pour ne pas en établir qui ne reposeraient que sur des à priori. Dans l'une de ces variétés, l'obstacle à l'écoulement des règles est constitué par un polype, en prenant ce mot dans le sens générique ; dans l'autre, il est constitué par une production membraneuse, sorte de membrane caduque qui résulte de la mue qui se produit physiologiquement à chaque menstruation, et qui a mérité à cette variété le nom de dysménorrhée pseudo-membraneuse que lui ont donné les auteurs anglais (1).
Je ne ferai qu'indiquer la première variété de cette cinquième espèce, parce que c'est un fait connu, que les polypes, quelle que soit d'ailleurs leur nature, peuvent mécaniquement entraver l'excrétion utérine, déterminent même si souvent* ce trouble fonctionnel, qu'il a été rangé dans les signes qui peuvent révéler l'existence de ces productions organiques. J'ai cru dès lors pouvoir me
(1) Oldham, London médical-Gazette, 1846, t. II, p. 970. Simpson, Exlr. Montlhy Journal of médical science, sept, 1846, p. 161.
contenter, pour toute description, de rapporter une de ces observations qui offre un intérêt particulier, consistant en ce que l'interception du lin* cataménial produite por le polype a causé des douleurs dysménorrhéiques plusieurs fois répétées, qui ont déterminé l'apparition de ce polype entre les lèvres du col utérin et ont fait qu'il a pu être facilement extirpé par mon collègue et ami M. Gosselin.
Observation XXIII. — Ecoulement leucovrhéique de longue durée. — Pendant un an, douleurs d y sménorrhéiques revenant à chaque mois plus marquées. — Entrée de la malade à l'hôpital. — Accès dysménorrhèique jugé par l'apparition du flux menstruel. — Au mois suivant, nouvel accès dijsménorrhéique plus intense. — ,4 la suite des règles, apparition entre les lèvres du col d'un polype fibreux. — Extirpation. — Le troisième jour ap7*ès l'opération, péritonite pelvienne qui est suivie d'une induration du cul-de-sac vaginal postérieur, simulant un prétendu phlegmon chronique rétro-utérin.
Le 23 mai 1856, entre a Lourcine, salle Saint-Clément, n° 15, Rosalie Pr..., couturière, née à Paris, âgée de trente-cinq ans, qui est venue demander son admission dans mon service pour un écoulement vaginal dont elle est, dit-elle, affectée depuis longues années, et pour lequel clic a déjà été, à différentes reprises, reçue à l'hôpital. On ne peut obtenir de renseignements suffisamment circonstanciés sur la sanlé de ses parents pour déterminer à quelles maladies ils ont succombé ; elle est heureusement plus explicite dans les renseignements qu'on lui demande sur ses antécédents, mais cependant elle ne paraît pas d'une véracité complète.
Sa santé, dit-elle, a été très mauvaise pendant toute son enfance, elle a été affectée d'opht'.ialmies fréquentes, elle a eu des glandes engorgées à la région cervicale, qui ont persisté pendant très longtemps, mais sans s'abeéder. C'est surtout vers l'âge de six ans qu'elle a été le plus maladive à la suite de l'ingestion d'une énorme quantité d'eau-de-vic qui, si l'on en croit le récit de la malade, aurait déterminé une aphonie complète de trois mois de durée et un pyrosis de bien plus longue durée encore, accompagné d'une soif presque continuelle et de douleurs abdominales. Toujours est-il qu'elle resta maladive, d'une très chélive constitution, jusqu'à onze ans. A cetâge elle prend de la force cl devient bien portante jusqu'à dix-neuf ans, mais pendant tout ce laps de temps rien n'annonce le développement de la puberté. A dix-neuf ans, elle éprouve des coliques violentes qui deviennent plus cruelles le mois suivant, et acquièrent à la fin du troisième mois une telle intensité, qu'elle se roulait par terre de douleur lorsqu'elle était en proie à la crise dysménorrhéique qui se présentait chaque jour. Pour ces tranchées elle entre à l'Hôtel- Dieu, où elle reste un mois, en sort soulagée, mais non guérie, pour aller à la
campagne. Au bout de quelques jours de cette habitation à la campagne, les premières règles paraissent constituées par du sang noir, en caillots, peu abondantes, reviennent la semaine suivante avec les mômes caractères, et se reproduisent ainsi, suivant le dire de la malade, toutes les semaines, pendant les cinq mois qu'elle passe à la campagne, qu'elle quitte pour revenir à Paris assez bien portante. De retour à Paris, les règles ne se présentent pas ; elle reste cinq mois sans être réglée, mais aussi sans éprouver aucune colique ni aucune des douleurs qui avaient précédé les coliques qui avaient nécessité l'entrée à l'Hôlel-Dieu. Au bout de ces cinq mois elle a une légère hémoptysie qui, ditelle, a été attribuée à ce que ses règles ne venaient pas ; le mois suivant les règles se produisent, et depuis lors la menstruation a toujours été régulière, revenant tous les vingt-quatre jours, endurant trois, médiocrement abondante et sans douleurs jusque dans ces derniers temps.
Deux ans après l'établissement de la menstruation, c'est-à-dire vers vingtdeux ans, elle devint enceinte. La grossesse fut facile, mais ce fut pendant cette grossesse que se manifesta l'écoulement vaginal qui pour la malade a toujours persisté depuis; il était jaune verdâtre. L'accouchement à terme, assez laborieux, se termina heureusement par la naissance d'un enfant mortné, quoiqu'il fût bien constitué. Les suites des couches furent régulières ; l'écoulement Iochial, sanguinolent pendant six semaines, fut au bout de ce temps remplacé par un écoulement jaune verdâtre, accompagné de douleurs lombaires, en tout semblable à celui qui existait pendant la grossesse. Cependant les règles revinrent trois semaines après la cessation de l'écoulement Iochial, c'est-à-dire huit à neuf semaines après l'accouchement, et depuis lors elles sont toujours revenues régulièrement tous les vingt-quatre jours, malgré l'existence des flueurs blanches, qui persistèrent sans que la malade s'en soit préoccupée jusqu'en 1850. Il n'y a pas eu de nouvelle grossesse, quoique la malade ait vécu dans des conditions telles, qu'elle était exposée à en avoir.
Nous n'avons pu déterminer pourquoi en 1850, plutôt qu'avant cette époque, la malade s'est préoccupée de ses flueurs blanches, pourquoi surtout elle est venue à cette époque demander son admission à Lourcine plutôt que dans tout autre hôpital, et si en particulier une blennorrhagie était venue s'enter sur son affection ancienne, ou si cet écoulement était devenu contagieux ; ce qui est la raison déterminante de l'entrée du plus grand nombre des malades à Lourcine. Les seuls renseignements positifs que nous ait^ donnés la malade consistent : en ce que l'affection pour laquelle elle fut reçue, fut désignée sous le nom vague de catarrhe utérin ; qu'elle était alors d'une très grande pâleur, qu'elle présentait des troubles gastriques très marqués; que ses règles, régulières, non douloureuses, étaient peu abondantes, mais surtout étaient décolorées ; et enfin qu'à Lourcine on lui administra uniquement des préparations ferrugineuses en même temps qu'on la cautérisait chaque semaine. Après un assez long séjour à l'hôpital, elle sortit dans un état assez satisfaisant, mais non
guérie; elle revint régulièrement à la consultation pour son écoulement vaginal, qui persistait toujours, ainsi que l'ulcération du col utérin qu'on cautérisait. Après sa sortie de l'hôpital, les règles, assez abondantes, d'un sang rouge, continuèrent à se présenter régulièrement et sans douleurs. Ce n'est que l'année dernière, pendant un nouveau séjour que la malade fit à l'hôpital de Lourcine, dans le service de mon prédécesseur 31. Becquerel, que les règles ont commencé à devenir douloureuses. Elle en est sortie au bout d'un mois et demi, de nouveau soulagée, mais non guérie de son intarissable écoulement leucorrbéiquc; son état général était assez bon; l'écoulement leucorrhéique, un peu diminué, persistait, accompagné déjà alors de douleurs lombaires fréquentes. Elle est venue aujourd'hui demander son admission à Lourcine, parce que dans ces derniers temps l'écoulement vaginal a de nouveau augmenté, mais surtout parce que les douleurs, qui depuis un an se manifestent à chaque menstruation, sont chaque mois plus marquées, et étaient excessives au moment où elle s'est rendue à l'hôpital. Le lendemain de son entrée elle présente l'état suivant.
2/i mai. — Les règles, dont l'écoulement commençait au moment où la malade a été reçue à l'hôpital, sont actuellement eu plein flux ; les douleurs lombaires et pelviennes, qui existaient hier, ont presque entièrement disparu aujourd'hui. La miction, qui était très fréquente, de quelques gouttes seulement, a lieu aujourd'hui à de plus longs intervalles, est plus abondante, mais suivie encore de ténesmes. Le faciès présente une assez bonne coloration ; la constitution est assez bonne, tempérament lymphalico-sanguin ; la fonction respiratoire normale ; les fondions digestives sont normales, et la défécation en particulier est facile. Le ventre, peu développé, n'est pas douloureux à la pression; on ne trouve aucune tuméfaction, soit de l'abdomen, soit des fosses iliaques; la pression de la région sus-pubienne n'est pas douloureuse.
Le toucher, peu douloureux, fait immédiatement arriver sur la lèvre antérieure du col, dont l'orifice entr'ouvert est dirigé en arrière, tourné vers le rectum; la lèvre postérieure descend un peu moins bas que l'antérieure, et appuie directement contre la paroi postérieure du vagin. De l'orifice utérin à l'orifice vulvo-vaginal on trouve 0,05. En reportant un peu en avant avec le doigt la lèvre postérieure du col, et en remontant le long de celte lèvre, on arrive sur le corps de l'utérus, qui forme avec le col un angle presque droit à sinus tourné en arrière et en bas. La paroi postérieure du vagin, flasque, comme ridée, est très différente de l'autérieurc, qui est tendue comme une corde d'arc entre le pubis et le col reporté en arrière. Le col, légèrement augmenté de volume, ainsi que la matrice, est assez dur, mais il n'est pas douloureux à la pression ; on peut facilement et sans douleurs le porter en avant, en arrière, à droite ou à gauche, malgré l'augmentation de poids que présente l'utérus. Les parties génitales externes et le vagin présentent une coloration normale ; le col utérin paraît sain.
12/l RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
Il n'y a pas trace d'affections syphilitiques, soit anciennes, soit récentes. Pas de fièvre, pas de frisson le soir, pas de souffle carotidien. — ■ Prescription : i'cpos au lit, cataplasmes sur l'abdomen; quatre portions d'aliments.
1er juin. — Les règles ont duré quatre jours, à peine douloureuses pendant tout le temps qu'a persisté l'écoulement sanguin. A la suite de cette époque, la malade a éprouvé dans la partie inférieure du ventre et dans les reins des douleurs assez vives qui persistent encore aujourd'hui. Elle se trouve assez bien, cependant elle a encore de fréquentes envies d'uriner et la miction est encore suivie de ténesmes. La sensation de pesanteur pelvienne qu'elle éprouvait a diminué depuis qu'on lui fait porter une éponge intra-vaginale; pas de fourmillements dans la partie supérieure des cuisses. Écoulement vaginal assez abondant, légèrement verdàtre; le col utérin, légèrement entr'ouvert, admet facilement une sonde uréthrale d'un très gros diamètre, qui se meut dans sa cavité ; puis celte sonde, après avoir éprouvé une certaine résistance, comme s'il fallait traverser un rétrécissement à l'orifice cervico-utérin, pénètre dans la cavité utérine; la partie introduite mesure 0,07. Ce calhétérisme, accompagné d'une légère douleur, est suivi d'un suintement sanguin peu abondant. — Prescription : Éponge intra-vaginale ; matin et soir injections communes, c'est-à-dire alunées ; une bouteille d'eau de Vichy, quatre portions.
8 juin. — La santé générale est bonne, toutes les fonctions se font bien ; sous l'influence de l'éponge la sensation de pesanteur que la malade éprouvait, lorsqu'elle se levait, est moindre. Depuis le dernier examen le léger suintement sanguin a persiste. Au toucher, on est surpris du changement qui s'est produit : le col a subi un mouvement de rotation tel que la commissure droite est en arrière, la gauche en avant; d'où résulte que le fond de l'utérus, rétro-fléchi. vient occuper la partie gauche de l'excavation pelvienne. La matrice, toujours augmentée de volume et de poids, est le siège d'élancements ; le col reste légèrement entr'ouvert. — Prescription : Continuer l'emploi de l'éponge intravaginale, qui malin et soir sera enduite d'extrait de belladone; injections niatin et soir ; eau de Vichy. Quatre portions.
10 juin. — Hier la malade, après les prodromes habituels de ses règles, a élé prise de douleurs qui de la région lombaire se portaient à la région pubienne ; elles ont duré la journée et la nuit, semblables, dit-elle, aux premières douleurs de l'accouchement. Ce matin la malade esUlans un état continuel d'anxiété, en proie aux douleurs expulsives qu'elle ressent depuis hier et qu'elle a éprouvées dans les jours qui ont précédé son entrée à l'hôpital, mais pendant lesquels elles étaient moins violentes qu'aujourd'hui. Au toucher, on trouve le col utérin très abaissé ; il est à 0,025 de l'orifice vulvovaginal, ainsi moitié plus bas que lors de l'entrée delà malade. Ce col, volumineux, tendu, est entr'ouvert, cependant l'écoulement des règles, qui sont bien à leur époque, n'a pas lieu. L'abdomen est douloureux, surtout lorsque par des pressions on cherche à explorer sa partie inférieure, parce que ces re-
cherches rendent plus violentes les douleurs dysménorrhéiques. Ce qui surprend dans ces explorations faites en combinant le toucher à la palpation abdominale, c'est (pue la déviation utérine s'est de nouveau modifiée et complètement modifiée. La rétroflexion à disparu ; la face postérieure de l'utérus est droite, ou plutôt regarde obliquement en arrière et à gauche, de telle sorte que le bord gauche est tourné obliquement en avant. Toute la matrice est augmentée de volume, si bien que la main appliquée sur la paroi abdominale sent le fond qui dépasse, à gauche, le pubis de trois travers de doigt. — Prescription : Tilleul et oranger. Quatre sangsues sur le col utérin, bain prolongé après la chute des sangsues. Repos absolu au lit, cataplasmes sur l'abdomen. Diète.
29 juin. — A la suite de l'application des sangsues et du bain, l'écoulement des règles a commencé ; il a duré trois jours assez abondant; les douleurs cxpulsivcs proprement dites se sont calmées, mais il est resté des douleurs abdominales et lombaires assez vives, qui persistent encore aujourd'hui. La miction est fréquente, suivie de ténesmes, tandis que la défécation est normale. A l'écoulement sanguin a succédé un écoulement jaune verdàlre, qui laisse sur le linge des taches nombreuses et épaisses. Malgré l'amendement survenu depuis que l'écoulement des règles a eu lieu, on trouve au toucher les mêmes particularités qui existaient le 16, c'est-à-dire la persistance de l'abaissement du col utérin, le redressement de l'utérus, et la saillie du fond qui proémine à gauche du pubis; mais aujourd'hui ces explorations sont peu ou point douloureuses, et l'on trouve que le col, au lieu d'être volumineux, tendu, semble réduit à une simple membrane. La dilatation de cet orifice est telle qu'il admettrait une pièce de quarante sous, et permet de sentir dans la cavité du col, et la remplissant tout entière, un corps arrondi dont on ne peut reconnaître le pédicule. Au spéculum, on trouve le col énormément dilaté, el l'on voit proéminer derrière cette ouverture une surface arrondie d'une teinte brunâtre, manifestement recouverte, par une muqueuse; on peut engager l'hystéromètre autour de ce polype, le faire glisser tout autour de lui, mais sans qu'il 'soit possible de déterminer où siège son implantation. — Prescription : Tilleul et oranger. Bains, cataplasmes, repos. Quatre portions.
3 juillet. — Depuis le dernier examen il y a un écoulement sanguinolent, mi-parti sang, mi-parti mucosités, dont l'expulsion s'accompagne de douleurs lombaires; il persiste encore aujourd'hui. Les digestions, actuellement un peu difficiles, sont suivies de distensions épigastriques. La défécation est facile, normale, tandis que la miction reste toujours fréquente, peu abondante chaque fois, un peu douloureuse et suivie de ténesmes pénibles. Il n'y a pas de fourmillements dans les cuisses. Le toucher donne les mêmes sensations .qu'au dernier examen, et quoique le col soit largement béant, il est toujours impossible de reconnaître quel est le point d'implantation du polype. La seule chose qu'on puisse constater, c'est que la pression du doigt explorateur
détermine sur le côté droit de la lèvre postérieure du col, à l'union du col et du corps, une douleur difficilement supportée, douleur qui n'existe pas spontanément. — Prescription : Eau de Vichy ; un verre de macération de quinquina, 0,10 de tannin dans un julep. Bain, cataplasmes, injection. Deux portions.
Du 7 au 10 juillet. — La malade, que j'ai fait voir à mes deux excellents collègues rvi iM . Cullerier et Gosselin, pour avoir leur avis sur l'opportunité actuelle de l'opération, est soumise chaque jour a l'administration de prises de seigle ergoté et à des applications sur le col d'extrait de belladone répétées matin et soir, pour obtenir une dilatation plus grande du col et un engagement plus considérable du polype. Cette médication n'a pas eu d'effets sensibles autres que quelques coliques utérines mal définies, qui n'ont pas déterminé une sortie plus marquée du polype, dont l'ablation a été décidée pour aujourd'hui. C'est notre collègue M. Gosselin qui est chargé de l'opération.
L'abaissement du col utérin à l'aide des pinces de Museux, le débridement double du col, l'incision du pédicule du polype qui est arraché en partie, n'ont duré que quelques minutes. Il n'y a pas eu d'hémorrhagie notable. La malade, qui pour cette opération n'a pas été soumise au chloroforme, est immédiatement replacée dans son lit, où elle doit rester immobile. (L'examen du polype fait constater qu'il est fibreux.) — Prescription : Tilleul et oranger, cataplasmes laudanisés. Bouillons.
Le 11. — La malade s'est trouvée assez bien après l'opération, qui a été peu douloureuse; elle est aujourd'hui seulement fatiguée, inquiète, quoiqu'elle n'ait éprouvé depuis hier que des douleurs utérines passagères et de fréquents besoins d'uriner; une selle facile; écoulement séro-sanguinolent abondant. Pouls 75. Appétit léger. — Prescription : Tilleul et oranger, cataplasmes laudanisés. BoLiilons, potages.
Le 12. — Hier soir, le faciès de la malade était légèrement abattu, elle éprouvait quelques douleurs sourdes dans le bas-ventre, qui s'exaspéraient à la pression, et une soif assez vive. Le pouls restait à 85. Elle a reposé tranquillement la nuit. Ce matin il y a seulement à la région hypogastrique une légère douleur qui augmente à la pression. Le toucher, également douloureux, fait trouver le col largement béant et dans son intérieur une légère saillie correspondant à la base du polype enlevé. L'écoulement séro-sanguinolent continue. Elle n'a uriné que trois fois. Pas de selle. Pouls, 90, sans chaleur notable de la peau. Soif modérée. La malade demande instamment à manger. — Même prescription. Lavement simple. Une demi-portion pour satisfaire au désir de la malade.
Le 13. — Hier la malade a été prise vers trois heures de l'après-midi de douleurs assez vives dans l'abdomen. Le soir, le pouls était à 110, petit, mou, inégal, et il y avait une chaleur marquée de la peau. Celte nuit, les douleurs abdominales sont devenues beaucoup plus intenses; elle a eu un frisson, des vomissements. Ce matin, inquiétudes très vives de la malade, dont le faciès est altéré, les traits tirés; sorte de mâchonnement continuel, inappétence
complète, soif vive. Le vende est très douloureux ; la pression de la partie inférieure est impossible à cause des douleurs dont cette région est le siège; cependant l'abdomen n'est pas ballonné; dysurie. L'écoulement vaginal a presque complètement cessé. Au toucher, on trouve le col utérin fermé, le cul-de-sac vaginal postérieur chaud,- très douloureux à la pression, offrant une résistance, un engorgement mal dessillé. Pouls péritonéal, 120 pulsations. Chaleur de la peau assez marquée. — Prescription : Vingt sangsues disséminées sur les deux fosses iliaques. Onctions avec onguent mercuriel belladone. Eau de Seltz, limonade végétale. Lavement simple. Diète absolue.
Le \h. — La malade a été un peu soulagée par les saugsues ; il n'y a eu, dans la journée d'hier, ni frissons ni vomissements, mais des renvois fréquents. Cette nuit elle a eu un frisson, deux selles glaireuses; cependant elle a pu reposer toute la nuit, elle n'a uriné que deux fois. Ce matin, teinte subictérique du visage, traits contractés, bouche amère, soif vive; quelques renvois, mais plus rares qu'hier; léger ballonnement du ventre, qui inférieurement est très douloureux à la moindre pression. Un peu d'écoulement séro-sanguinolent par la vulve. Au toucher, on trouve le col toujours fermé, le cul-desac postérieur vaginal très chaud, très douloureux et résistant. Pouls, 110- 115. — Prescription : Eau de Seltz. Huit sangsues sur la fosse iliaque droite. Donner à trois reprises un quart de lavement laudanisé. Continuer les onctions mercurielles belladonées. Tisane de ratanhia. Diète.
Le 15. — Quoique la malade ait vomi à deux reprises différentes la tisane qu'elle a essayé de boire, elle se trouve aujourd'hui un peu mieux; le ventre est moins douloureux, il y a toujours un peu d'écoulement vaginal. Le pouls reste à 110.— Prescription : Eau de Seltz, gomme sucrée. Continuer le reste de la prescription.
Le 16.' — Hier soir la malade, à la suite de coliques assez vives, a eu plusieurs selles bilieuses qui continuent aujourd'hui. Cependant la malade se trouve, elle, assez bien. La douleur abdominale a diminué d'intensité, plus de renvois. Pouls à 100. Même prescription, à laquelle on ajoute 60 grammes de vin de Baguols et des bouillons de poulet.
A partir de cette époque, malgré une diarrhée assez abondante, qui est combattue par des préparations opiacées, le mieux se soutient jusqu'au 20, époque à laquelle j'ai été obligé de quitter mon service pour aller soigner mon père malade. Avant mon départ, je fais passer cette malade dans le service de mon collègue M. Gosselin, qui l'a opérée. Là l'amélioration se prononce, la malade va de mieux en mieux, de telle sorte qu'elle sort de l'hôpital, guérie, le 1U août 185&. L'année suivante, cette malade rentre dans mon service et y reste sept à huit jours pour quelques douleurs abdominales qu'elle conserve depuis son opération, et qui, dans ces derniers jours, se sont exaspérées à la suite de fatigues. Le toucher fait constater qu'en arrière du col existe, occupant tout le cul-de-sac vaginal postérieur, une induration présentant tous les
caractères qu'on a attribués aux phlegmons péri-utérins chroniques, induration qui est bien manifestement le stigmate de la pelvi-péritonite que nous avons vue se développer cinquante deux heures après l'ablation du polype.
J'ai regretté de n'avoir pu assister à la phase de guérison de la pelvi-péritonite qui dans cetle observation a été la conséquence de l'extraction du polype, et de n'avoir pu suivre jour par jour la formation de la tuméfaction rétro-utérine dont j'ai constaté le début et une année après le reliquat, à cause de l'intérêt que cette observation eût offert pour l'étude delà pelvi-péritonite, à laquelle sera consacré un des mémoires suivants. Je dois faire remarquer seulement que dans ce fait l'inflammation de la séreuse pelvienne a été la conséquence de l'opération, et non celle du trouble menstruel, qui cependant peut, à lui tout seul, la déterminer, comme nous aurons ultérieurement à le signaler d'une manière toute particulière, et comme l'a indiqué M. Oldham (1) dans son mémoire sur la dysménorrhée pseudo -membraneuse. J'ai dû mettre longuement à contribution ce mémoire pour décrire cette variété de rétention menstruelle qui, dit-on, est assez commune, du moins en Angleterre, mais que je n'ai jamais eu le bonheur d'observer, bien que je l'aie beaucoup cherchée.
Les faits sur lesquels repose l'existence de la dysménorrhée pseudo-membraneuse sont peu nombreux, ou du moins je n'en connais qu'un petit nombre, cependant il suffit pour mettre hors de contestation l'existence de cetle affection. Les plus anciennes de ces observations sont d'origine française, elles appartiennent à madame Boivin : c'est par elles que je commencerai; j'y adjoindrai un fait tout récent présenté à la Société anatomique , et j'étudierai séparément ces trois faits, d'ailleurs comparables entre eux. Dans ces observations, en effet, la fausse membrane dysménorrhéale, expulsée entière et non par fragments plus ou moins ténus, peut, lorsqu'elle est distendue par du sang, être prise pour un polype, comme dans la première observation de madame Boivin, et semble produire la rétention menstruelle exactement de la même manière qu'un polype. Il n'en est plus de même dans le fait rapporté comme un type par M. Oldham, qui, sous ce rapport, offre une notable différence, qui
{I) Oldham, loc. cit.
nous expliquera pourquoi la dysménorrhée pseudo-membraneuse, exceptionnelle en France, parait commune en Angleterre. Cela tient, je crois, à ce qu'on donne ce nom à des faits qui, chez nous, seraient considérés à un tout autre point de vue et alors ne prendraient pas une dénomination qu'ils ne doivent qu'à un seul symptôme.
Observation" XXIV (1). — Tumeur creuse, poli/pi forme, paraissant due à la dysménorrhée. — Extirpation par la ligature.
Madame Val..., femme d'un perruquier de la rue de Ruci, âgée de quarante-quatre ans, d'un tempérament lymphatique, avait été réglée à l'âge de dix-sept ans. Mariée à \ ingt-trois ans, elle accoucha une année après, à terme et naturellement. A vingt-six ans, elle eut une fausse couche, après trois mois de gestation. A trente-six ans, la perte de sa fille unique lui causa de violents chagrins ; depuis lors les règles sont devenues plus abondantes, plus rapprochées. En février 1818 il survint une métrorrhagie considérable; quelquefois la malade rendait des caillots de sang du volume du poing. Cette fois, la perte dura trois mois avec plus ou moins de violence.
Ce ne fut qu'alors seulement que madame Val... appela du secours; plusieurs chirurgiens et médecins consultés ne purent découvrir, dans l'état des parties, aucune cause évidente de la perte de sang. On se borna donc à faire la médecine des symptômes ; on employa les astringents, les slyptiques, des bains de siège froids, comme toniques, etc. L'hémorrhagie se calmait, cessait quelquefois pendant plusieurs jours et revenait avec plus ou moins d'impétuosité. Pendant tout ce temps la malade éprouvait des anxiétés, des nausées, des défaillances, de l'insomnie. Quoique réduite à un état de faiblesse et de maigreur extrêmes, elle ne gardait le lit que lorsque la perte était considérable.
Le là novembre 1819, la malade, ayant fait une chute sur le siège, en éprouva une violente douleur dans les ischions, qui répondait dans la région hypogastrique.
Plusieurs jours après, difficulté inaccoutumée d'aller à la garderooe; pesanteur dans le vagin avec sensation incommode d'un corps volumineux près de s'échapper par la vulve. Dans un des efforts que fit la malade pour rendre un lavement qu'elle venait de, prendre, la tumeur s'engagea au dehors. Madame Val... la fit rentrer dans le vagin en la repoussant avec les doigts. Dès ce moment elle crut avoir une descente de matrice. La perte continuait, mais moins forte qu'à l'ordinaire.
Le 8 janvier, d'après le conseil du professeur Dubois, la ma'ade entra à la Maison de santé. La tumeur, du volume de la tète d'un fœtus terme, était
(I) Bohin et Dugès, lac. lit., t. II, p. 419.
ronde, lisse à sa face postérieure, solide, et permettait à peine de faire circuler le doigt entre sa surface et celle du vagin où elle était contenue ; à sa base elle présentait des inégalités, à sa face antérieure des espèces de sillons longitudinaux.
Le 11 elle fut examinée de nouveau par le professeur Dubois, et le 12 il fit l'application de la ligature qui présenta quelques difficultés que l'habile opérateur parvint à surmonter.
Ce même matin nous avions touché cette femme; nous avions trouvé la tumeur moins volumineuse, plus molle, plus ridée que le 8. Ce changement nous fit juger qu'elle était creuse et que de sa cavité sortait une partie du sang que la malade avait perdu les jours précédents.
On distinguait le fond de l'utérus au-dessus du pubis. Au dire de la malade, son ventre avait diminué de beaucoup depuis la chute qu'elle avait faite. Le jour de la ligature, nausées, vomissements suivis de syncopes, légères douleurs dans la région hypogastrique. La nuit suivante, fièvre, soif ardente. Limonade végétale, eau vineuse.
Le 13, écoulement d'une odeur putride; on resserre la ligature. Douleurs dans le genou gauche.
Le \h, de même.
Le 15, excrétion naturelle de l'urine pour la première fois; écoulement noirâtre d'une odeur insupportable, La tumeur est molle, affaissée ; la douleur du genou persiste. Le soir, la tumeur tombe avec le serre-nœud. Injection avec infusion de fleurs de camomille.
Le 18, fièvre, soif ardente. La nuit, palpitations de cœur suivies de syncopes. La douleur du genou s'étend jusqu'à la hanche du même côté. Impossibilité de mouvoir le membre affecté.
Jusqu'au 29 qu'elle a quitté la maison pour retourner chez elle, la malade est restée à peu près dans le même état. Nous avons appris depuis qu'elle avait recouvré la santé* mais que le membre inférieur était resté douloureux au point de rendre indispensable l'usage des crosses pour marcher.
Description de la tumeur. — Cette tumeur avait, après sa chute, la forme et le volume de ces bouteilles de caoutchouc que l'on trouve dans le commerce. Recouvert extérieurement d'une membrane fine, son tissu, qui n'avait pas eu le temps de s'altérer, était rouge, de nature fibreuse et lâche dans les deux tiers supérieurs, près de son insertion à l'utérus ; mais plus serré, presque inextricable à la base qui formait le fond de cet espèce de sac.
L'intérieur ne paraissait pas tapissé de membrane ; sa surface rosée, d'un tissu réticulé, s'enlevait en grattant avec le dos du scalpel. Comprimée entre les doigts, cette surface exsudait un fluide sanguinolent.
De chaque côté, vers la région moyenne de cette cavité, on distinguait deux orifices qui se prolongeaient dans l'épaisseur des parois et allaient s'ouvrir extérieurement, après un trajet en ligue droite, de chaque côté de la tumeur.
On y introduisait facilement un stylet d'une ligne de diamètre. Coupé par tranches, le tissu de la tumeur était analogue à celui que présente l'utérus quelques jours après l'accouchement à terme. Plusieurs personnes de l'art, à qui nous avons fait voir cette pièce pathologique, n'ont point hésité à la prendre pour un utérus auquel nous aurions retranché les ovaires et l'extrémité des trompes. Je suis porté à croire, d'après la forme et les dispositions de cette tumeur, qu'elle doit son origine à ces concrétions plastiques qui se forment quelquefois dans le temps des règles, tapissent la cavité de l'utérus, augmentent d'épaisseur par l'application de nouvelles couches successives et affectent la ligure de l'organe où elles sont moulées. Cette doublure de l'utérus s était peu à peu décollée par son fond, le sang, en s'accumulant entre ce sac matrice, L'avait graduellement enfoncée et retournée par un mécanisme absolument analogue à celui du renversement ou introversion de l'utérus.
Pouces. Lignes
Dimensions, longueur de la tumeur 4 3
— largeur à sa base 3 4
— près du lieu de la ligature 0 8
— épaisseur à la base 1 6
— épaisseur de chaque paroi 0 9
— profondeur de la cavité 2 3
Observation XXV (1). — Excès vénériens. — Suppression des règles. — • Au troisième mois accidents chjsménorrhéiques. — Extraction facile d'une tumeur sanguine revêtue d'une sorte de membrane caduque. — (iu/'rison.
Une jeune femme d'un tempérament ardent, après quelques abus erotiques, se crut enceinte parce que ses règles étaient supprimées depuis deux mois. Parvenue au troisième mois, elle éprouva les symptômes qui lui annonçaient ordinairement le retour des menstrues; cependant il n'y eut aucune excrétion; et comme elle se plaignait beaucoup de douleurs, de spasmes et surtout d'un sentiment de pesanteur inaccoutumé, je fus appelé avec un de mes collègues. En examinant l'état des parties, nous trouvâmes l'utérus abaissé dans l'excavation pelvienne ; son orifice ouvert, élargi, donnait passage à une sorte de tumeur molle, lisse, indolente, qui avait la forme et la grosseur d'une figue ordinaire, dont le sommet allongé, rétréci, paraissait adhérent, implanté au pourtour intérieur du col et de l'orifice de l'utérus ; mais en tirant légèrement cette tumeur, que l'on pouvait facilement saisir avec les doigts, elle s'allongea peu à peu et se détacha tout à coup entièrement et sans causer aucune douleur. Nous reconnûmes alors, de la manière la plus évi-
(1) Chaussier, lettre, traduction de Rigby et Duncan, par madame Boivin, p. 374.
dente, que ce corps n'était qu'un sac couenneux. épais d'un millimètre, dont la cavité était remplie d'un sang brunâtre à demi fluide; sa forme était exactement celle de l'utérus, mais renversé; sa base, ou la portion saillante dans le vagin, était large, arrondie; son pédicule, ou la portion adhérente au col et h l'orifice de l'utérus était allongée, tubulée et garnie à son extrémité de franges ou petits lambeaux de forme inégale; enfin son tissu dense, compacte, blanchâtre, uniforme dans toute son étendue, ne présentait aucune apparence fibreuse, aréolaire, aucune trace de ramifications vasculaires et se dissolvait entièrement dans une liqueur alcaline.
« Il nous parut (1) donc que cette concrétion, modelée dans la cavité de » l'utérus, en avait été peu h peu décollée ou détachée : 1° par l'humeur per- » spiratoire qui se forme et s'exhale sans cesse à la face interne de l'utérus; » 2° par l'impulsion et l'accumulation successive du sang qui devait s'écouler > à chaque époque menstruelle; et comme lors de notre visite la tumeur ne » tenait plus qu'au col et à l'orifice de l'utérus, les tractions légères que nous » fîmes dans cet examen en ont achevé la séparation, opération que la nature » aurait peut-être faite par la suite. »
Aussitôt après l'extraction ou le décollement de ce sac membraneux, il s'écoula quelques cuillerées de sang brunâtre; les douleurs, les spasmes ont entièrement cessé, les menstrues ont repris leur cours habituel, et la jeune femme n'a éprouvé aucun accident.
Observation XXVI (2). — Après quelques irrégularités de la menstruation, retard pendant quinze à seize jours. Après ces quinze jours, pendant lesquels avaient existé des douleurs sourdes, coliques utérines violentes, expulsion de caillots sanguins , au milieu desquels se présente une caduque utérine complète, offrant trois ouvertures correspondant l'une au col et les deux autres aux trompes.
Une dame, âgée de trente-trois ans, éprouvait depuis quelques mois des irrégularités des fonctions menstruelles. À la dernière époque il y eut un retard de quinze à seize jours. Des coliques sourdes et profondes siégeaient dans le bas-ventre. Le col, examiné avec soin, ne donnait aucun des signes de la grossesse. Dans la nuit du 31 juillet au 1er août, les coliques furent très vio • lentes; les règles étaient venues et quelques caillots sortaient par la vulve. Le 1er août, au matin, M. Dufour,- en pratiquant le toucher, sentit une membrane molle qui pendait au-dessous du col ; il la saisit avec l'index et la tira au dehors.
(1) Réflexions de Chaussier, lac. cit., p. 376.
(2) Dufour, Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1856. xxxic année, p. 32!
Cette membrane, présentée à la Société anatomique, a parfaitement la forme de l'utérus"; elle porte trois ouvertures : une inférieure, plus large, celle du col ; deux autres pour les trompes. Sa face externe est irrégulière et déchiquetée; sa face interne est plus pâle et lisse. C'est manifestement la muqueuse utérine dans toute son étendue. Il n'y avait à l'intérieur aucun produit de conception.
J'ai rapproché Tune de l'autre les trois observations précédentes, qui offrent entre elles la plus grande ressemblance, pour qu'elles se complètent mutuellement, et de cette façon présentent entier le tableau morbide de la dysménorrhée pseudo-membraneuse, qui, ainsi qu'on peut le voir par la date (\<>< observations de madame Boivin (I), avait été très nettement indiquée en France longtemps avant les travaux de M. Oldham (2). Les résultats de l'examen auquel cet observateur el ceux qui l'ont suivi (3) ont soumis la membrane dysménorrhéale établissent bien positivement que cette production organique est uniquemenl composée des éléments histologiques de la muqueuse utérine, et doit par conséquent être attribuée à la perturbation de la mue physiologique, dont les organes génitaux deviennent le siège à chaque période cataméniale. Malheureusement cette notion, qui a constitué un progrès très réel dans l'histoire jusque-là si obscure de là dysménorrhée pseudomembraneuse, a eu, sous l'influence de la déplorable tendance de multiplier à l'infini les maladies, dont les doctrines de M. Piorry peuvent être considérées comme une salutaire exagération, la funeste conséquence d'entraîner les auteurs anglais à regarder la dysménorrhée pseudo-membraneuse comme une affection spéciale, comme une entité morbide distincte, qui mériterait une place séparée dans le cadre nosologique. Rien n'autorise cependant une semblable conclusion, qui se trouve complètement en désaccord avec la seule observation que contienne le mémoire de M. Oldham, que je m'empresse de transcrire en français.
(I) Dugès et Boivin (1815).
(•2j Oldham, London médical Gazelle, 16 avril I846.
(3] Simpson, Extrait du Monthly.
13/l RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
Observation XXVII (1). — Fausses couches ou prétendues fausses couches multipliées. — Catarrhe utérin. — Augmentation de volume et rétroversion de l'utérus. — Menstruation douloureuse et abondante accompagnée de V expulsion de fragments de membrane dysménorrhéale. — Émissions sanguines; traitement mercuriel. — Guérison.
Madame G..., âgée de trente et un ans, habitant Bow, devint enceinte peu après son mariage et mit au monde un enfant vivant qui est maintenant âgé de neuf ans. Depuis cette époque, elle fit plusieurs fausses couches, à la cinquième ou à la sixième semaine de la grossesse, et une dernière encore il y a un an, à la suite d'une grande frayeur que lui causa un accident arrivé à son mari. Tant avant, qu'après celte dernière fausse couche, elle éprouva de grandes souffrances dans les reins et les hanches pour lesquelles elle réclama les secours de la médecine.
La première fois qu'elle me consulta, le 20 décembre \%kh, elle était évidemment très souffrante; son aspect extérieur était très mauvais, elle marchait avec peine et paraissait sérieusement malade. Les symptômes qu'elle éprouvait pouvaient être rapportés presque entièrement à l'utérus; elle se plaignait d'une douleur habituelle au niveau du sacrum se propageant vers l'anus, qu'elle appelait une pression douloureuse; elle éprouvait en même temps une douleur constante dans le canal inguinal droit et parfois de la dysurie qui, de même que les autres symptômes pelviens, augmentait beaucoup par la marche ou tout autre exercice de quelque nature qu'il fût. Quand la malade s'asseyait, une douleur se manifestait aussitôt dans le bassin. Les garderobes avaient lieu sans souffrance. Un écoulement épais et abondant, quelquefois blanc, d'autres fois jaunâtre, l'avait tourmentée pendant des années. Les rapprochements sexuels la faisaient beaucoup souffrir, et de fait elle les avait cessés. Sa menstruation est régulière, mais accompagnée de violentes souffrances, quelquefois abondante et donnant lieu à la sortie de plusieurs caillots, quelquefois aussi des morceaux de membrane ont été remarqués ; elle se sent mieux et comme allégée après les époques menstruelles.
A l'examen des organes sexuels, le vagin paraît relâché et plus chaud qu'à l'ordinaire; il était baigné, en outre, par un écoulement abondant; la paroi postérieure faisait une légère saillie au-devant de l'entrée du vagin. On trouve l'utérus à 2 pouces (anglais) de l'orifice du vagin ; la paroi vaginale était gonflée, molle, légèrement douloureuse au toucher; l'orifice, qui était ouvert et inégal, donnait la sensation de granulations saillantes et molles qui caractérisent la forme la plus commune de l'ulcération de cette partie. Cette portion de l'utérus était dirigée vers la face inférieure de l'urèthre. Le corps de l'utérus était senti avec facilité en arrière vers la concavité du sacrum. Il était con-
(1) Oldham, London médical Gazelle, 1846, t. II, p. 970.
sidérablcment gonflé, très sensible au toucher et dans une rétroversion évidente. En dirigeant le doigt vers la partie antérieure dn col et en pressant celte partie en bas et en arrière, le corps de l'utérus était facilement redressé, et la malade était aussitôt soulagée de la sensation douloureuse de pression qu'elle éprouvait dans le sacrum et dans les hanches. Quand on enlevait le doigt, la matrice retombait pesamment en arrière vers le sacrum. A l'examen au spéculum, le col présentait à sa surface des granulations, une injection vive, un large bouchon de mucus s'échappait de sa cavité.
Le traitement, dans ce cas, consista à scarifier le col et à saigner ainsi l'utérus en ôtant d'une à deux onces de sang chaque fois; cette émission sanguine fut répétée plusieurs fois. On lui prescrivit le repos, des purgatifs salins pour entretenir la liberté du ventre et l'emploi de l'injection suivante : décoction de pavot, (i onces ; extrait de ciguë, un scrupule; sous-acétate de plomb liquide, 2 gros. Un soulagement rapide suivit l'emploi de ces moyens, et je ne la vis pas pendant quelque temps.
En juillet 1845, elle m'apporta une portion de membrane qu'elle avait rendue à la dernière époque après avoir éprouvé de violentes douleurs semblables à celles de l'accouchement ; en examinant cette membrane, je vis que c'était un bon spécimen de la membrane dysménorrliéale. Elle me dit en même temps qu'elle était convaincue que, dans plusieurs des prétendues fausses couches qu'elle était supposée avoir faites, elle avait rendu le même produit. Deux ou trois fois ensuite elle m'apporta encore des portions de membrane qui s'étaient détachées après des douleurs intenses à l'époque menstruelle, qui d'ailleurs présentait maintenant souvent un retard de quelques jours et même d'une semaine.
Le 10 février 1846, après une période de violentes douleurs, elle rendit quelques fragments séparés de membrane. Elle avait eu de la difficulté a uriner, et la vessie ne s'était vidée qu'en urinant debout; l'utérus fut trouvé en rétroversion, le corps gonflé formait une masse volumineuse, globuleuse, dure et douloureuse au loucher. Tout exercice déterminait une grande douleur dans le sacrum et dans les hanches, tandis qu'elle disparaissait lorsqu'on redressait l'utérus pendant l'examen vaginal. Je me déterminai dès lors h faire une fois par semaine une application de sangsues sur l'utérus, à prescrire un repos rigoureux et à commencer un traitement par le mercure. L'effet de ces moyens thérapeutiques fut de réduire le volume de l'utérus et de procurer à la malade un grand soulagement, Elle passa les deux époques suivantes sans beaucoup de souffrance et ne rendit pas de membrane.
Le 150 mai elle m'apporta deux petites portions de membrane qui, lors de leur issue au dehors, lui avaient causé des douleurs assez vives. Le siège de la douleur était dans l'intérieur ou au niveau du canal inguinal droit; elle disait qu'elle pourrait toucher le point d'où elle pensait que la membrane s'était détachée. Le reste de l'époque s'était passé sans douleur. L'utérus avait maintenant
loti RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
beaucoup perdu de son volume, et quoique plus vertical qu'il n'aurait dû être, il ne s'inclinait pas cependant en arrière. Elle pouvait marcher et vaquer à ses occupations habituelles sans souffrir. On appliqua un vésicatoire au sacrum et de légères frictions mercurielles furent faites le soir sur la partie douloureuse. Depuis lors la menstruation a été bonne, au moins relativement, et l'utérus, quoique peut-être un peu trop volumineux, peut être regardé comme sain et dans sa situation normale.
Dans cette observation, que M. Oldham donne comme un type de dysménorrhée pseudo-membraneuse, et qui, à ce litre, doit être soigneusement analysée, on trouve réunis deux groupes de symptômes, dont l'un, composé de phénomènes irrégulièrement intermittents, peut èlre attribué avec plus ou moins de raison à la dysménorrhée pseudo-membraneuse, mais dont l'autre, composé de symptômes continus, est évidemment l'expression d'un état morbide permanent des organes génitaux qui existait concurremment chez cette malade. Je n'ai pas besoin d'énumérer ces derniers symptômes et d'insister sur la valeur de quelques-uns d'enlreeux, en particulier sur les caractères de l'écoulement leucorrhéique, que cette malade a présenté pendant de longues années, pour faire admettre qu'ils étaient les signes d'une affection chronique de la muqueuse utérine, dont l'existence a été d'ailleurs admise par M. Oldham lui-même. Je crois de même qu'il n'est pas nécessaire d'établir la corrélation qui existait entre l'affection de la muqueuse utérine, et le trouble fonctionnel appelé dysménorrhée pseudo-membraneuse, qui, ainsi qu'on a pu le voir par les observations, comprend deux éléments distincts : 1° l'exagération de l'hypertrophie menstruelle de la muqueuse utérine ; 2° l'accouchement plus ou moins difficile de la membrane dysménorrhéale produite par cette exagération de l'hypertrophie physiologique. Il y a eu une telle connexité entre les deux affections, qu'il est impossible de les regarder comme indépendantes l'une de l'autre. La question est donc de déterminer si l'affection de la matrice a -été la conséquence du trouble fonctionnel ou si, au contraire, celui-ci n'a été qu'un épiphénomène symptomatique de l'affection catarrhale ou inflammatoire de la muqueuse utérine, ce qui tout d'abord paraît le plus probable.
Cette opinion, toute différente de celle de M. Oldham, qui, je dois le dire à ceux qui n'ont pas lu son mémoire, est uniquement basée sur les caractères microscopiques de la membrane dysménorrhéale,
a en sa faveur de nombreux arguments. Ainsi il est difficile d'admettre qu'un trouble fonctionnel non héréditaire survienne, se reproduise ensuite pendant une série d'années, comme dans l'observation précédente, et entraine consécutivement un état morbide de la muqueuse utérine, sans être le fait d'une lésion ou l'expression d'une maladie. On ne peut réellement considérer comme une maladie Yovarian influence à laquelle M. Oldbam attribue la dysménorrhée pseudo-membraneuse; car il faudrait que cette ovarian influence ait été prouvée, ou au moins définie par l'auteur anglais, car sans cela elle ne peut être regardée que comme une simple vue de l'esprit qui ne repose sur aucune donnée. positive. On peut au contraire rattacher légitimement, me semble-t-il, la dysménorrhée pseudo-membraneuse aux lésions de la muqueuse utérine qui ont été trouvées dans toutes les autopsies de femmes dysménorrhéiques , faites en Angleterre, et dont la constance se trouve nettement établie parla phrase suivante que j'emprunte à une très intéressante communication de M. Tilt à la Société médicale de Londres (1) : — « La pathologie de ces cas de dysménorrhée » (pseudo-membraneuse) est vraiment très obscure, parce que les » occasions d'examen cadavérique sont fort rares; mais si, dans les o quelques exemples que possèdent les musées de. nos hôpitaux, .> vous comparez Tut. uns des femmes qui furent affectées de cette » forme de dysménorrhée à ceux des femmes qui moururent pen- » dant la menstruation, vous trouverez que, lorsque la muqueuse d de l'utérus exfoliait habituellement sa surface externe, cette mu- » queuse était plus épaisse qu'à l'ordinaire et plus injectée. » Je ferai remarquer que l'existence des lésions, indiquées par M. Tilt dans les autopsies précédentes, mais surtout que les caractères bien plus tranchés d'un état inflammatoire qui existait dans l'autopsie qui a été l'objet de sa communication (2), annihilent toute l'argumentation de M. Oldham, qui, s'appuyant uniquement sur l'examen microscopique de la membrane dysménorrhéale, s'est cru autorisé par cet examen à nier tout travail inflammatoire dans la dysménorrhée pseudo-membraneuse , et dès lors à la considérer comme une affection spéciale. A ce résultat contradictoire . donné par
(1) Tilt., Lancet, 1853.
(2) Tilt, loc. cit.
les autopsies, je pourrais, pour démontrer le peu de fondement de l'argumentation de M. Oldham, ajouter que l'examen microscopique des fongosités utérines, pour lesquelles Récamier a eu l'idée funeste de préconiser l'emploi de la curette, démontre que ces exubérances de la muqueuse utérine, dues très certainement à un travail inflammatoire chronique, contiennent les mêmes éléments histologiques que la membrane dysménorrhéale et ne contiennent qu'eux ; et qu'il établit ainsi que les caractères microscopiques de la membrane dysménorrhéale n'excluent pas la possibilité d'un travail inflammatoire. Mais il n'est pas nécessaire d'insister, puisque ce qu'établissent les autopsies ressortait manifestement de l'observation rapportée par M. Oldham, qui prend le soin d'énumérer tous les symptômes caractéristiques de l'inflammation de la muqueuse utérine, dont il admet lui-même l'existence chez cette malade, et de noter que cette affection utérine avait précédé la dysménorrhée pseudo-membraneuse. Cette observation prouve donc, contrairement à l'opinion de son auteur, que l' affection utérine , au lieu de pouvoir être regardée comme la conséquence du trouble fonctionnel, en a été la cause, que celui-ci n'était qu'un symptôme et par conséquent ne mérite pas d'être considéré comme une affection spéciale.
J'ai insisté sur cette détermination nosologique, parce que la solution de cette question doctrinale domine l'histoire de la dysménorrhée pseudo-membraneuse, à laquelle M. Oldham a attribué ce qui appartient à l'affection des organes génitaux dont elle n'est qu'un symptôme. Ainsi, je crois qu'on doit rattacher à l'affection génératrice de la dysménorrhée pseudo-membraneuse le développement des péritonites qu'il signale et les déviations utérines consécutives à ces inflammations de la séreuse pelvienne, qui, alors même que la dysménorrhée pseudo-membraneuse n'existe pas, se présentent semblables dans les affections génitales qui peuvent déterminer la dysménorrhée. Je crois qu'on doit également rapporter à l'affection génitale et non au trouble fonctionnel, non-seulement la métrorrhagie qui accompagne l'expulsion de la membrane dysménorrhéale, mais aussi l'accouchement difficile de celle-ci, qui me paraît être moins dû à l'obstacle apporté à l'écoulement du sang par la fausse membrane qu'à la difficulté de la dilatation du col utérin, qui, lorsqu'il est enflammé, entrave l'excrétion menstruelle par un
mécanisme semblable à celui qui, dans la cystite du col, donne lieu à la rétention urinaire.
Mais j'ai besoin de uf arrêter sur ce point très important pour mon sujet. J'ai paru jusqu'à présent admettre que la rétention menstruelle, dans la dysménorrhée pseudo-membraneuse, était le fait de l'obstacle apporté par la membrane dysménorrhéale à l'écoulement des règles ; j'ai actuellement à exposer les raisons qui m'empêchent d'accepter complètement cette opinion, qui me font mémo croire que le trouble de l'excrétion, au lieu de pouvoir être attribué à cette cause, doit être rattaché à l'état, morbide de la muqueuse utérine et plus particulièrement à l'état morbide de la muqueuse cervico-utérine. Je rejette le mécanisme proposé par madame Boivin (1) pour expliquer la rétention menstruelle temporaire qui s'observe dans la dysménorrhée pseudo- membraneuse, parce que ce mécanisme, que semblaient légitimer les particularités des deux observations qu'elle a rapportées, se trouve en défaut pour les deux observations que j'ai rapprochées de celles de cet auteur, et dont l'une, celle de M. Dufour, est cependant presque en tout semblable aux observations de madame Boivin'. En effet, s'il est possible d'admettre dans les observations de madame Boivin que la membrane dysménorrhéale complète pouvait, malgré l'existence de l'ouverture inférieure correspondant à l'orifice utérin que présentait cette membrane, empêcher l'expulsion des caillots sanguins qu'elle renfermait dans sa cavité, on ne peut croire que la membrane dysménorrhéale , qui est sortie complète, mais aplatie par les caillots sanguins dans l'observation de M. Dufour, ait été le véritable obstacle à la sortie du sang, qui; au lieu d'être contenu dans l' exfoliation utérine dans ce fait, au contraire l'enveloppait entièrement. J'accepte volontiers que l'engagement dans l'orifice utérin de la membrane dysménorrhéale, détachée de la muqueuse utérine et devenue ilotlante au milieu de la sécrétion menstruelle, a pu rendre momentanément difficile la sortie du sang comme le ferait un caillot sanguin; mais je ne crois pas qu'il aurait pu entraver l'excrétion, d'une manière aussi marquée et aussi prolongée que cela a eu lieu clans les observations précédentes, si à cet obstacle physique n'était venu se joindre un défaut de dilatation du col utérin.
Les réflexions que je viens d'émettre à propos de l'observation
(1) Boivin el Dugès, îoc. cit.
lliO RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
de M. Dufour sont plus fondées encore, appliquées à l'observation de M. Oldhara. Dans celle-ci, en effet, la membrane dysménorrhéale très incomplète, qui, à différentes reprises, a été expulsée au milieu du sang, au lieu de représenter toute la cavité du corps de l'utérus, était formée par T exfoliation d'une partie seulement de la muqueuse de cet organe, et par conséquent ne pouvait constituer un obstacle sérieux à l'écoulement des règles, dont le trouble de l'excrétion peut d'ailleurs clans ce cas s'expliquer si facilement par l'état morbide incontestable dont l'utérus était le siège. Je crois que c'est à cet état morbide, qui se trouve indiqué par d'assez nombreux symptômes dans chacune des quatre observations que j'ai rapportées, et qui a été trouvé constant , mais non toujours identique dans les autopsies de femmes dysménorrhéiques faites en Angleterre , qu'on doit attribuer le défaut de dilatation régulière du col utérin clans la dysménorrhée pseudo- membraneuse. J'insiste sur ce fait parce qu'il rend compte de la parturition laborieuse de la sécrétion menstruelle , qui dans ces circonstances contient plus ou moins saisissables les produits del'exfoliation utérine, qui à l'état normal passent inaperçus. Le travail pathologique, tantôt franchement inflammatoire, tantôt seulement subinflammatoire (c'est-à-dire caractérisant alors une affection calarrhale), qui a été constaté post mortem dans les différents cas de dysménorrhée pseudo-membraneuse, dont les pièces analomiques sont conservées dans les musées des hôpitaux de Londres, permet de rapprocher légitimement la rétention menstruelle qui s'observe dans cette affection de la rétention urinaire qui survient dans la cystite du col. Ce rapprochement pathologique est d'autant plus intéressant qu'il fait disparaître tout ce que la dysménorrhée pseudo-membraneuse semblait au premier abord offrir de complément exceptionnel.
Après la longue discussion à laquelle je viens de me livrer je n'ai pas besoin de m'étendre sur ce point : elle me parait établir que la dysménorrhée pseudo-membraneuse, qui, suivant la remarque de M. Tilt (4), se manifeste dans la métrite interne' et dans le catarrhe utérin, ne peut être considérée comme une affection spéciale, et que la rétention menstruelle temporaire, qui constitue un des éléments de ce syndrome, doit en particulier être rapporté comme
(1) Tilt, loo. cit.
l'exagération de l'hypertrophie menstruelle, à l'état morbide de la muqueuse utérine. La dysménorrhée qui s'observe clans ces circonstances rentre ainsi dans une des lois générales de la pathologie, savoir : que l'inflammation d'un canal excréteur entrave d'une manière plus ou moins complète les fonctions que cet organe doit normalement accomplir.
Mais c'est trop m'appesantir sur les quelques faits assez rares de dysménorrhée pseudo-membraneuse que j'ai pu réunir; je ne l'aurais pas fait si la détermination nosologique de cette affection symptomatique ne dominait son histoire pathologique encore si peu faite et surtout son traitement, qui doit non-seulement avoir pour but, pendant les accès dysménorrhéiques, de rendre plus facile l'excrétion, mais aussi, dans l'intervalle de ceux-ci, de guérir, si faire se peut, l'affection catarrhale dont la dysménorrhée n'est qu'un épiphénomène. Cette dernière indication, qui peut paraître la moins pressante, est l'indication principale, mais aussi la plus difficile à remplir, parce que le catarrhe utérin, lorsqu'il est chronique, est dans le plus grand nombre des cas une manifestation diathésique, bien souvent alors une manifestation scrofuleuse, qui pourra d'autant moins facilement être amendée que fréquemment la malade est en même temps en proie à une anémie qui est par elle-même une cause de catarrhe utérin. Du reste, je dois dire que c'est moins pour l'histoire pathologique de la dysménorrhée pseudo-membraneuse dont les auteurs anglais me paraissent avoir exagéré l'importance en se préoccupant de l'expulsion, lors des règles, de débris souvent fort insignifiants de l'exfoliation utérine, que pour l'histoire du catarrhe utérin, dont la première affection n'est qu'un symptôme, que je suis entré dans tous les développements précédents. J'ai cru devoir le faire pour appeler l'attention sur les accidents dysménorrhéiques qui se produisent dans les blennorrhagies utérines aiguës et chroniques, dans les diverses variétés du catarrhe utérin dans lequel rentre l'affection caractérisée anatomiquement par le développement de fongosités qu'on s'est efforcé de détruire par la curette et par toutes espèces de caustiques, et qui n'est qu'une modalité de l'inflammation chronique de la muqueuse utérine, susceptible comme les granulations laryngo-pharyngiennes dont elles sont l'analogue, de se présenter sous l'influence de différentes diathèses. Ce que j'ai dit des dysménorrhées pseudo-membraneuses peut s'appliquer à toutes les
dysménorrhées symptomatiques d'un état morbide de la muqueuse utérine. Je crois que, dans tous ces cas, dont j'aurai à rapporter des observations dans les mémoires suivants, les accidents dysménorrhéiques, doivent être rapportés au défaut de dilatation régulière du col utérin entravé dans ses fonctions par l'état morbide dont il est le siège. Je suis même disposé à croire que c'est à cette cause qu'on doit attribuer le plus grand nombre des rétentions menstruelles qui s'observent dans les déviations utérines dont j'ai actuellement à m'occuper.
§ 6. — Dans quelques-unes des observations précédentes (1), nous avons vu, sous l'influence de la rétention menstruelle et du travail pathologique qu'elle suscitait, se produire sous nos yeux des déviations plus ou moins marquées de l'utérus, parfois même des inflexions du corps et du col de cet organe l'un sur l'autre, qui venaient augmenter la difficulté d'émission du retentum menstruel. Les déviations dans ces faits étaient secondaires au trouble fonctionnel, et par conséquent ne sont pas ici en cause ; mais, dans d'autres faits, la déviation préexiste à la rétention et ainsi peut être ou du moins peut sembler être la cause du défaut d'excrétion qui survient postérieurement au déplacement de la matrice. La restriction que je viens d'émettre indique que, depuis mon premier travail (2), mon opinion sur l'influence des déviations a été fort ébranlée par tout ce que j'ai observé, ou mieux, pour dire toute la vérité, par ce que mon ami et collaborateur Goupil m'a fait observer. Elle a été ébranlée, en particulier, par l'inconstance des accidents dysménorrhéiques, qui tantôt existent tantôt n'existent pas clans des déviations, qui cependant sont identiques au point de vue du déplacement ou de la déformation que présente la matrice, et par la multiplicité des lésions qui, dans les premiers de ces cas, coexistent à la déviation, et auxquelles on peut légitimement attribuer le trouble fonctionnel. Malgré le doute sur l'influence réelle des déviations utérines pour la production des accidents dysménorrhéiques, que font naître les circonstances que je viens d'indiquer et en particulier l'existence constante d'une affection catarrhale ou inflammatoire du col, avec ou sans augmentation de volume de cet organe, dans les déviations dysménorrhéales, j'ai conservé à ces faits une place distincte. Je l'ai
(1) Obs. XIX, p. 104; obs. XXIII, p. 121.
(2) G. Bernutz, Arch., t. XIX, p. 197.
fait parce que, pour démontrer que la déviation dans ces circonstances ne joue qu'un rôle accessoire, il faudrait entrer dans de très longs développements qui se trouveront dans le travail sur les déplacements utérins qui appartient en propre à Goupil et qui formera le quatrième mémoire de ce volume. J'y renvoie d'autant plus volontiers que je ne puis ici présenter complet le tableau des dysménorrhées symplomatiques de l'inflammation franche ou catarrhale de la muqueuse utérine, dans lesquelles me paraissent rentrer et la dysménorrhée pseudo-membraneuse et les dysménorrhées qui s'observent dans les déviations, qui exigerait pour être tracé que l'on ait, au préalable, exposé l'histoire actuellement si peu faite du catarrhe utérin que je ne pourrai aborder qu'ultérieurement. Je regrette beaucoup de n'avoir pu combler cette immense lacune que présentera mon travail, parce qu'une connaissance plus approfondie de la rétention menstruelle, syinptomatique désaffections inflammatoires delà muqueuse utérine, serait nécessaire pour apprécier, plus complètement que je n'ai pu le faire, les phases diverses que présentent les dysménorrhées spasmodiques qui constituent notre septième espèce.
§. 7. — Dans celle espèce, la plus fréquente de toutes, mais dont les accidents sont le plus souvent ^i légers que les malades ne réclament point les conseils du médecin, l'excrétion est momentanément empêchée par la contraction spasinodique du canal excréteur, et en particulier par la contraction spasmodique du col utérin. Ce spasme, éphémère comme toutes les contractions de cette espèce, ne donnerait jamais lieu sans doute qu'à un trouble passager, si un nouvel état pathologique ne venait bientôt se joindre à lui ou lui succéder, ou si, au contraire, ce spasme n'était venu se surajouter à une augmentation de volume ou à une affection catarrhale de cet organe antécédente, et n'était alors le point de départ de la série d'accidents qui se trouvent indiqués dans les observations que j'ai à rapporter. J'appellerai tout particulièrement l'attention sur la première de ces observations, qui est très intéressante.
i/l/l RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
Observation XXVIII. — Suppression d'un flux sanguin déterminée trois fois par de violents accès de colère. — Retour à la santé. — Violent emportement qui détermine une quatrième fois une suppression brusque du flux menstruel. — Apparition presque instantanée des accidents qui vont augmentant pendant une dizaine de jours. — Suspension momentanée des contractions utérines par des injections laudanisées. — Retour et énergie plus grande de ces contractions sons l'influence du seigle ergoté. — Expulsion d'un sang semi -putréfié dont la quantité augmente en même temps que ses caractères sont modifiés. — Amélioration rapide.
Le 13 octobre 1847 entre à la Pitié, dans le service de M. Piédagnel, salle Saint-Thomas, n° 1, Du four (Julie), âgée de trente-sept ans, lingère, demeurant rue de l'Hôtel-de- Ville, n° 27. Cette femme, brune, au visage assez vivement coloré, d'un tempérament sanguin, paraît d'une bonne constitution. La première menstruation a eu lieu à l'âge de quatorze ans; elle ne fut précédée d'aucun accident notable. Depuis les règles reviennent tous les trente jours, abondantes, contenant des caillots sanguins, elles durent trois ou quatre jours. Mariée à l'âge de vingt ans, elle n'a jamais eu ni grossesse ni fausse couche. Malheureuse en ménage, elle a souvent de vives contrariétés qui excitent chez elle des colères violentes, qui, à quatre reprises différentes, ont donné lieu à des accidents du côté des organes génitaux.
La première fois, il y a neuf ans, suppression brusque de l'écoulement menstruel, suivie bientôt de douleurs intenses dans le ventre et à la région lombaire, qui augmentent pendant une dizaine de jours, s'amendent ensuite, quand sous l'influence du repos, de cataplasmes, de bains, s'écoule par la vulve un sang infect d'un gris noirâtre. Ce flux persiste pendant une dizaine de jours, au bout desquels la malade revient à une bonne santé que confirme la régularité ultérieure des menstruations.
La seconde fois, il y a sept ans, huit jours après la fin des règles, inétrorrhagie abondante qui s'arrête au bout de quelques heures. Alors manifestation de douleurs analogues à celles qu'elle avait éprouvées deux ans auparavant. Ces douleurs augmentent ; le septième jour, la malade est obligée d'entrer à l'Hôtel-Dieu, où l'on constate l'existence d'une tumeur hypogastrique, qui paraît avoir occupé la fosse iliaque droite. Quelques jours après son entrée à l'hôpital, l'examen de la tumeur et des matières fécales fait reconnaître l'ouverture de l'abcès dans l'intestin. Assez rapidement améliorée, la malade sort de l'hôpital le dix-septième jour après son entrée, le vingt-quatrième jour de la maladie. Retournée chez elle, cette femme fut plus de deux mois pour recouvrer complètement la santé, qui resta bonne jusqu'il, y a quatre ans.
A cette époque, un nouvel accès de colère, survenu quinze jours après
RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. lll'l
l'époque menstruelle, détermine encore une perte de quelques heures de durée seulement, dont la suspension brusque donne lieu à une manifestation nouvelle de douleurs abdominales et lombaires Elle entre à l'Hôtel- Dieu deux jours après le début des accidents ; elle en sort guérie au bout de huit jours, sans que cette fois les sangsues, les bains mis en usage aient occasionné un écoulement sanguin.
Depuis celte dernière maladie, cette femme ne présentait aucun signe d'une affection utérine; les règles étaient régulières, abondantes, sans douleur.
Suivant la malade, elle n'a pas eu d'autres maladies sérieuses que celles que je viens d'indiquer. Elle était en bonne santé, les règles parues le matin coulaient abondamment depuis six heures, lorsque le 7 octobre elle éprouva une vive contrariété qui excita comme précédemment un violent accès de colère. Aussitôt suppression de l'écoulement. Le soir, frisson intense suivi de céphalalgie et d'une lièvre bien marquée qui dure toute la nuit. Le lendemain, douleurs dans le ventre et dans les lombes. Depuis, les douleurs ont été en augmentant ; non-seulement la malade éprouve un sentiment de pesanteur dans le bassin, mais encore des douleurs, sortes de crampes, qui tantôt se portent des lombes vers la matrice, tantôt occupent un point quelconque de la tumeur qui existe derrière le pubis. Depuis deux jours pressants besoins d'uriner qui reviennent souvent et ne donnent lieu qu'à l'émission de quelques gouttes d'urine, qui est suivie de ténesmes vésicaux; défaut d'appétit, soif ardente; constipation depuis dix jours; tous les soirs, frissons qui durent une heure à peu près, suivis de sueurs qui persistent pendant la plus grande partie de la nuit. C'est cette aggravation continue des accidents qui a décidé la malade à venir à l'hôpital, où elle présente l'état suivant :
\U octobre. — Décubilus variable fréquemment renouvelé, mais le plus souvent dorsal ; faciès bon, offrant seulement de moment en moment l'expression d'une douleur passagère. Intelligence bien nette, mémoire très précise. Plus de céphalalgie depuis six jours, pas de convulsions.
Anorexie, soif très vive, langue large, souple, humide, un peu blanchâtre au centre; pas de nausées, ni de vomissements, ni de coliques. Constipation depuis dix jours. Abdomen assez souple supérieurement, tendu dans sa partie inférieure saillante où existe une contraction énergique et permanente des muscles droits. I.a pression est facilement supportée au-dessus de l'ombilic; très douloureuse au-dessous, elle détermine des plaintes très vives lorsqu'on l'exerce dans la partie médiane inférieure et surtout dans la partie interne de la fosse iliaque droite. Quand on peut vaincre la contracture des muscles droits, on sent au-dessus de la symphyse pubienne, dans la hauteur de deux travers de doigt, une tuméfaction arrondie qui ne se prolonge ni dans l'une ni dans l'autre des fosses iliaques qui sont libres. C'est cette tumeur qui est le siège des douleurs intermittentes dont la malade se plaint si vivement, qui reviennent spontanément, mais qui reparaissent plus vives et plus fréquentes '• 10
ikQ RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
par la pression de la tumeur ou par l'exploration vaginale. Cette tumeur est dure, ferme, presque immobile; elle transmet directement au doigt, appliqué sur le col utérin, les pressions qu'on exerce sur elle par l'abdomen.
Pour arriver jusqu'au col il faut franchir un léger rétrécissement formé par une bride assez dure siégeant sur la paroi postérieure du vagin tout près de son orifice vulvaire, le vagin paraît normal, bien que sa partie supérieure soit très élargie, surtout dans le sens transversal. On trouve le col utérin a sa hauteur normale, mais très fortement porté en arrière. Ce col, petit, très court, très dur, présente un orifice très peu étendu, linéaire, complètement fermé, circonscrit par deux lèvres à peine marquées; il vient appuyer contre la paroi postérieure du vagin. Le col paraît former un petit appendice conoïde, à base étroite, surajouté à l'utérus dont la partie inférieure globuleuse dépasse de chaque côté les limites du cul-de-sac vaginal. La face antérieure de la matrice, inclinée vers le pubis, peut être assez facilement parcourue dans toute son étendue. Elle est ferme, sans dureté anormale, sans bosselure, non dépressible, et ne présente pas de fluctuation sensible. La matrice augmentée de poids paraît enclavée dans sa position anormale, on peut la soulever et la ramener un peu en arrière, mais on ne peut lui imprimer des mouvements de latéralité. Entre l'utérus et le pubis, on trouve la vessie d'un petit volume, la sonde parcourt facilement toute son étendue sans rien rencontrer d'anormal. On retire par ce moyen une petite quantité d'urine qui sort ainsi sans douleur. Le toucher rectal permet de reconnaître la saillie formée par le col utérin, au-dessus de celle-ci il n'est pas possible d'atteindre la face postérieure de l'utérus. Pas de traces d'écoulement par le vagin.
La miction presque involontaire, fréquente, douloureuse, est suivie de lénesmes vésicaux. Les membres inférieurs sains ne présentent pas de fourmillements. Les seins conservent leur volume et leur consistance habituels. Fonctions respiratoires et circulatoires normales. Pouls assez large , mou, à 96. Chaleur de la peau naturelle. Hier soir frisson pendant une heure, suivi de sueur qui a duré la plus grande partie de la nuit. — Prescription : Tilleul. Huit sangsues dans les plis génito cruraux. Injection laudaniséc (ter). Cataplasmes. Diète.
Le 15. — La malade a eu un calme de deux heures après chaque injection contenant chacune huit gouttes de laudanum, pendant ce calme le ventre cessait d'être douloureux, aucune tranchée utérine ne se manifestait, ie sentiment de pesanteur vers, le fondement persistait seul. Mais, après la rémission du soir, les douleurs utérines se sont réveillées plus intenses, elles ont empêché la malade d'avoir la nuit un seul instant de repos. Ce matin la malade, sous l'influence delà troisième injection, n'éprouve pas la moindre douleur spontanée; la pression de l'abdomen, qui inférieurement offre encore une contracture énergique, est à peine sensible, excepté dans les fosses iliaques. La tuméfaction offre le même état. Pas d'écoulement.
Face légèrement pâlie. Anorexie, soif très vive. Langue limoneuse, pas de nausées ni de vomissements. Constipation. Pouls petit, faible, à lOi. Chaleur de la peau naturelle. I.e frisson et la sueur ont manqué hier au soir. — Prescription : Tilleul 2 pots. Potion contenant un gramme de seigle ergoté, potion purgative. Injections émoHienles. Bain prolongé. Deux bouillons.
Le 16. — En sortant du bain la malade s'est aperçue d'un écoulement très peu abondant d'un sang noir décomposé, dit-elle, qui s'est arrêté aussitôt qu'elle a été replacée dans son lit. La journée a été bonne jusqu'au moment où ille a vomi d'abord la potion purgative, puis ensuite le seigle ergoté. Soulagée de nom eau par les selles abondantes qui ont été provoquées par un lavement purgatif, la malade a vu renaître bientôt les douleurs intermittentes qui ont continué toute la nuit. Ce malin, le faciès est assez bon, légèrement coloré, appétit léger, langue blanche, couverte d'un enduit limoneux; pas de nausées ni de coliques; l'abdomen, moins tendu, offre seulement une résistance marquée au-dessus du pubis, la pression de celte région détermine des douleurs assez vives, tandis que plus haut elle est facilement supportée. Même état de l'utérus. Miction toujours douloureuse suivie de lénesmes vésicaux. Pouls petit, faible, à 85-90. Température de la peau naturelle. Plus de frisson le soir. — Prescription : Absinthe. Seigle ergoté, 2 grammes en six petits paquets à prendre à demi-heure d'intervalle, trois le matin et trois le soir. Bain prolongé. Injections émollientes. lavement simple. Deux bouillons, deux potages.
Le 17. — La malade a eu encore, en sortant du bain, un écoulement peu abondant qui s'est arrêté bientôt. Il a reparu dans la soirée après l'administration du seigle ergoté, qui fut suivi d'un sentiment de pesanteur très difficile à supporter et de coliques utérines plus vives que jamais, pendant lesquelles, dit la malade, elle seniait une tuméfaction dans la fosse iliaque gauche; le sang, perdu en petite quantité, produit sur le linge des taches d'un brun noir sépia foncée; d'une odeur nauséabonde. Les douleurs et l'écoulement se sont bientôt suspendus, la nuit a été calme, la malade a pu reposer d'une manière paisible.
Ce matin, elle éprouve seulement un sentiment de pesanteur, mais les douleurs intermittentes ont cessé. L'abdomen est souple, il est à peine sensible au-dessus du pubis où existe une saillie très légère qui se prolonge dans la partie attenante de la fosse iliaque droite; même état de l'utérus, pas d'écoulement. Appétit faible, soit vive, langue limoneuse, pas de nausées; la malade a vomi hier matin le bouillon, qui a été bien digéré le soir. Une selle abondante provoquée par le lavement. Miction abondante, facile, accompagnée seulement d'un peu d'ardeur. Pouls très petit, faible, à bit. Température de la peau naturelle. — Même prescription. Aliments : un cinquième.
Le 18. — La malade a eu encore dans le bain un écoulement de sang peu abondant qui s'arrêta aussitôt qu'elle en fut sortie. Bientôt après l'administra-
lion du seigle ergoté a donné lieu à des douleurs intermittentes, très violentes, qui furent suivies h deux ou trois reprises de l'expulsion instantanée d'une quantité assez noiable de sang noir qui laisse sur le linge des taches d'un bistre foncé. Depuis, écoulement continu d"une quantité de sang très peu considérable dont les taches brunes au centre présentent à leur pourtour une coloration carminée.
Faciès bon, appétit modéré, soif vive, ni nausées ni vomissement, pas de selles. Abdomen actuellement souple, indolent à la pression, mais qui hier pendant les tranchées utérines présentait dans les fosses iliaques des duretés, et alors supportait péniblement le contact. L'utérus ne dépasse plus le pubis, les fosses iliaques sont libres. L'orifice du col utérin, très fortement porté en arrière, est légèrement dilaté; il présente à son pourtour quelques bosselures irrégulières, très dures. Le volume et le poids de la matrice paraissent diminués. Mobilité plus grande. La partie inférieure de l'organe a cessé d'être élargie comme antérieurement. Elle ne dépasse plus les limites du cul-de sac vaginal. La face antérieure très fortement inclinée vers le pubis peut être parcourue dans toute son étendue, elle présente les mêmes caractères qu'antérieurement. Cette exploration ne provoque aucune douleur. Miction facile; douloureuse seulement pendant les tranchées utérines. Pouls plus fort, plus plein, à 80, 8^1. Chaleur delà peau bonne. — Prescription : Absinthe. Seigle ergoté, un gramme en trois prises. Bain. Lavement simple. Deux cinquièmes.
Le 20. — La journée du 18 a été bonne jusqu'au moment où la malade prit le seigle ergoté. Depuis ce moment, douleurs utérines très énergiques, qui, après avoir diminué dans le bain, sont revenues aussi marquées et ont persisté très violentes toute la nuit, et n'ont cessé que ce matin. Depuis hier l'écoulement sanguin est devenu assez abondant ; une partie des taches sont encore grisâtres, bistres, tandis que d'autres offrent une coloration violacée bien franche.
Ce malin la malade se trouve bien, elle n'éprouve plus de douleurs intermittentes; la pesanteur ressentie vers le fondement est presque nulle, elle est sentie seulement dans la station ou dans la position assise. Appétit modéré, soif vive, pas de selle; abdomen souple, indolent, ne présentant aucune tuméfaction , soit dans la région hypogastrique, soit dans les fosses iliaques. Pouls, à 72. Bonne chaleur de la peau. — Prescription : Absinthe. Bain. Injections émollienles. Lavement huileux. Deux cinquièmes.
Le 22. — Dans la journée du 20 l'écoulement s'arrêta, revint à la suite de coliques utérines que la malade éprouva dans le bain, se suspendit de nouveau pour recommencer après le bain. Pendant toute cette journée et la nuit, il fut peu abondant, gris-brunâtre. Depuis ce matin écoulement abondant d'un sang rouge, rutilant, semblable au flux menstruel.
Depuis hier matin la malade n'a éprouvé aucune douleur; la pesanteur vers le fondement est nulle; elle n'a pas été rappelée par le trajet à pied que la
malade a fait pour revenir du bain. Appétit très vif, soif modérée; une selle normale; abdomen souple, indolent, légère cuisson à l'orifice vulvaire. L'utérus, toujours très fortement incliné vers le pubis, présente le même état, son col est toujours tourné vers le rectum. On peut introduire l'extrémité du doigt dans son orifice, qui est légèrement ramolli, mais bordé par trois ou quatre saillies indurées. Rien dans le cul-de-sac vaginal. Le toucher ne détermine d'autre douleur que celle que fait éprouver la pression de la racine du doigt contre le pourtour de l'orifice vulvaire. Miction sans douleur. Pouls, 68-72. Température delà peau naturelle.
La malade veut sortir malgré les observations qu'on peut lui faire; elle se trouve bien Nous l'avons revue quelques temps après. L'écoulement a duré trois jours encore après la sortie de l'hôpital. A l'époque menstruelle suivante, les règles sont venues et n'ont rien présenté d'insolite. "Nous l'avons perdue de vue depuis.
Je crois inutile d'ajouter aucune réflexion à cette observation et en particulier de démontrer que dans ce fait la rétention menstruelle, si nettement caractérisée, qu'a présentée celle malade, ne peut être attribuée à la légère rétroversion d'ancienne date qu'offrait l'utérus, puisque celle déviation, dont il est permis de rapporter la production à l'affection pelvienne antérieure terminée par une éva- « nation purulente rectale, n'avait en rien, pendant les sept années écoulées depuis cette maladie, entravé l'excrétion menstruelle. Malheureusemenl il n'en pourra être de même pour l'observation suivante, qui doit recevoir une interprétation un peu différente de celle que je lui ai donnée dans mon mémoire de 1848, ce que je me plais le premier à reconnaître.
OBSERVATION XXIX. — Suppression brusque des règles déterminée par une ablution froide suivie bientôt d'accidents. — Aggravation 'des symptômes à l'époque menstruelle suivante. — Développement des tumeurs fn/pugastriqnes. — Péritonite. — Rétablissement du flux menstruel, amendement des accidents. — Diminution des tumeurs à mesure que l'écoulement se produit au dehors. — Guérison rapide. — Induration du ligament large gauche.
Le 1k octobre Wxk vint seule, à pied, à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Piédagnel, salle Sainte-Marie, n° 2, Laçasse, lingère, âgée de vingt-six ans, demeurant rue Saint-Antoine. Cette femme, d'un tempérament sanguin, d'un visage vivement coloré, paraît d'une bonne constitution. Elle a été réglée pour la première fois à l'âge de quinze ans, mais avant cette pre-
mière menstruation elle avait été sujette pendant plusieurs mois à des douleurs abdominales qui paraissaient à d'assez longs intervalles, et s'accompagnaient d'accès d'hystérie dans ses dernières manifestations. Depuis la première menstruation, les accès hystériques n'ont pas reparu, les règles sont revenues régulièrement tous les vingt-quatre jours, mais tantôt elles duraient deux ou trois jours, tantôt elles se prolongeaient pendant toute la semaine; la quantité de sang perdu était également variable. Mariée à dix-sept ans, cette femme n'a eu ni enfants ni fausses couches.
Elle était bien portante; ses règles, qui n'avaient rien présenté d'anorma. depuis leur début, qui ne peut être précisé, ne coulaient presque plus, lorsque le 5 ou le 6 de ce mois elle se lava les parties génitales avec de l'eau froide. L'écoulement menstruel s'arrêta aussitôt. Depuis cette épocpie la malade commença à souffrir dans le bas-ventre, surtout dans la fosse iliaque. Le médecin qui fut appelé fit appliquer des cataplasmes sur l'abdomen, prendre des lavements et boire à plusieurs reprises de l'eau de Sedlitz pour vaincre la constipation survenue depuis la suppression cataméniale.
L'écoulement ne reparut pas. La douleur' persista dans le môme point sans amélioration notable ; depuis deux ou trois jours elle est plus intense, accompagnée d'un maiaise général et de ténesmes vésicaux qui reviennent chaque fois que la malade est obligée d'uriner, ce qui arrive fort souvent; ce sont ces accidents qui ont engagé cette femme à venir à l'hôpital. Au moment de l'entrée, l'état de cette malade paraissait très peu grave ; i! persista ainsi jusque dans la soirée, où alors sans frisson initial les douleurs devinrent très violentes. Ces douleurs intermittentes s'exaspérant par intervalles, laissant dans d'autres des moments de calme incomplet, rendent la nuit très mauvaise. La malade, en proie à une impatience continuelle, se lève et se promène une partie de la nuit, parce qu'il lui semblait que la marche rendait ses douleurs moins pénibles.
I.e 25. — Faciès assez bon, mais moins calme qu'hier soir. L'intelligence et les sens n'offrent aucun trouble notable. Inappétence, soif modérée, langue normale ;* pas de nausées ni de vomissements ; pas de selles depuis trentesix heures. L'abdomen ne présente pas de tension marquée, bien que la malade se plaigne ce matin d'une douleur qui en occuperait toute l'étendue et qui serait plus vive dans la partie inférieure, surtout dans la fosse iliaque gauche. Outre cette douleur continue, elle en ressent de plus vives, mais intermittentes, et qui, suivant elle, se portent du pubis vers le fondement.
La pression, qui hier n'était douloureuse qu'intérieurement, est aujourd'hui pénible dans tous les points de l'abdomen, mais elle peut être supportée, excepté clans les fosses iliaques, surtout à droite. On trouve derrière le ligament de Fallope gauche, qu'elle déborde, une tumeur arrondie, qui, par sa position profonde, paraît indépendante des parois abdominales. Cette tumeur adhère par sa partie interne à l'utérus, qui dépasse lui-même le pubis dans
uue certaine étendue ; elle est distincte de cet organe par sa hauteur plus grande et par un sillon de séparation qui existe entre ces deux parties. Cette tumeur présente rue élasticité qui se rapproche de la fluctuation. Les parties génitales n'offrent aucune trace d'écoulement. Le col, arrondi,
sans déchirure ni ulcération, augmenté de volume, est situé à un demi-pouce de l'orifice vulvairc. L'utérus, peu mobile, comme enclavé dans cette position, ne peut être incliné ni vers l'une ni vers l'autre fosse iliaque ; mais on peut le soulever légèrement. Les mouvements imprimés au col se communiquent en partie à la tumeur iliaque que nous n'avions pas perçue hier à la visite du soir, c'est-à-dire avant l'exacerbation des douleurs. Les urines ont été rendues en quantité normale: leur émission est accompagnée seulement d'un sentiment d'ardeur. Fonctions respiratoires saines; pouls assez large, fort, plein, à 80. Chaleur de la peau naturelle. — Prescription : Limonade. Potion purgative. Saignée : quatre palettes. Cataplasmes. Diète.
Le 26. — Hier, dans la soirée, la malade a éprouvé un frisson intense qui a été suivi d'une sueur froide, mais de peu de durée. Elle n'a pas eu un instant de repos la nuit. Aujourd'hui faciès anxieux, mais sans offrir cet aspect profondément grippé que l'on voit habituellement dans les péritonites. Presque immobile dans son lit, la malade n'ose faire un mouvement ni même une inspiration profonde, de peur d'exaspérer la douleur abdominale très vive qu'elle ressent, surtout dans la fosse iliaque droite. Les douleurs, d'un caractère spécial, qui étaient senties vers le fondement, ne sont plus accusées par la malade. L'abdomen offre une tension bien marquée; la moindre pression est très douloureuse. Anorexie, soif modérée; pas de nausées ni de vomissements; pas de selles, malgré l'ingestion de la portion purgative. Pouls petit, serré abdominal], 120. Prescription : Limonade. Potion purgative. Trente sangsues à la partie supérieure des cuisses. Cataplasmes sur le ventre. Diète.
Le 27. — Hier soir, malgré la perte de sang abondante produite par les sangsues, les accidents s'étaient encore aggravés. La tension et la sensibilité de l'abdomen étaient très grandes; la malade avait eu deux vomissements, pas de selles. Pouls, 102. Je fis de nouveau appliquer trente sangsues sur les fosses iliaques.
Ce matin , l'état général est toujours mauvais. La douleur abdominale continue ressentie par la malade lui paraît un peu moins cruelle; mais elle se plaint de douleurs sourdes, sortes d'élancements qui par instants se porteraient de la région lombaire dans Je bassin et surtout vers le fondement. Le moindre mouvement, la moindre pression, sont excessivement pénibles. La tension paraît avoir un peu diminué. Vomissement cette nuit. Constipation. Pouls petit, serré (100). Prescription : Limonade. Eau de Seltz. Lavement purgatif. Cataplasmes. Diète.
Le 28. — La malade se trouve mieux; état général meilleur. Cette amélioration a commencé, dit- elle, hier soir depuis qu'elle a été prise d'un écoule-
ment sanguin par la vulve, qui persiste aujourd'hui. La quantité de sang perdue est peu considérable. La tension et la sensibilité abdominale ont diminué, la pression est toujours très pénible, surtout au niveau de la fosse iliaque droite. Les douleurs lombaires persistent , conservant leur caractère intermittent. Plus de vomissement; trois selles après le lavement purgatif. — -Prescription : Limonade. Eau de Seltz. Lavement simple. Cataplasmes. Diète.
Le 29. — Amélioration bien sensible, faciès naturel. La malade peut se mouvoir, respirer largement, sans voir renaître les douleurs qui sont presque nulles spontanément. Tension du ventre limitée à la partie inférieure de l'abdomen. Pression peu douloureuse, excepté au niveau des fosses iliaques. Insupportable à droite , elle permet de déprimer la fosse iliaque gauche où l'on sent une tuméfaction arrondie peu considérable qu'on ne peut limiter exactement à cause des douleurs que cette exploration détermine; cette tumeur paraît siéger dans le ligament large. Au lieu des élancements que la malade ressentait dans le bassin, elle n'éprouve plus que quelques coliques passagères. L'écoulement continue peu abondant; prurit léger de la vulve.
Anorexie, soif modérée; pas de nausées; une selle provoquée par le lavement ; ardeur en urinant. Les caractères du pouls normaux, à 80. Température de la peau naturelle. — Prescription : Limonade. Eau de Seltz. Cataplasmes. Lait.
Le 31. — L'amélioration continue. La malade n'éprouve plus spontanément dans l'abdomen que quelques coliques passagères siégeant toujours en arrière du pubis. Les mouvements sont encore un peu douloureux. Abdomen souple, excepté dans la fosse iliaque gauche dont la pression est très pénible, tandis qu'elle est assez facilement supportée à droite où primitivement existait la sensibilité la plus vive.
L'écoulement sanguin continue, mais depuis hier soir il est très peu abondant. Le prurit vulvaire a presque disparu. Col utérin toujours très abaissé, volumineux; l'utérus également augmenté de volume, peu mobile; il peut cependant être plus facilement porté vers la fosse iliaque droite. Cuisson en urinant moindre. Dégoût pour les aliments. Soif modérée. Amertume de la bouche. Pas de nausées. Pas de selles depuis le 28. Pouls normal, à 72. Chaleur de la peau naturelle. — Prescription : Comme sucrée. Cataplasme. Lavement. Diète.
1er novembre. — L'état général est bon. La malade, éprouve seulement quelques coliques légères, intermittentes, toujours ressenties en arrière du pubis. L'écoulement sanguin est remplacé depuis ce matin par un écoulement blanc très peu abondant. Appétit léger. Une selle provoquée. Pouls, 65. — Prescription : Gomme sucrée. Cataplasme. Lavement purgatif. Deux potages.
U novembre. — La malade, levée hier pour la première fois, a dû se recoucher au bout d'un quart d'heure,. à cause des douleurs qu'elle éprouvait dans
les deux fosses iliaques. Aujourd'hui elle est bien ; abdomen souple; quelques coliques utérines passagères; la pression ne détermine de douleurs un peu marquées que lorsqu'on déprime fortement la fosse iliaque gauche, dans laquelle on sent une petite masse indurée. Écoulement blanc. Appétit assez vif. Constipation depuis les deux selles provoquées par le lavement purgatif. Pouls normal. Bonne chaleur de la peau. — Prescription : Gomme. Cataplasmes. Un cinquième d'aliments.
Le 12. — L'état général s'améliore rapidement. Les joues pâlies commencent à se colorer ; In malade a encore éprouvé hier quelques douleurs après être restée levée pendant trois heures. Dans son lit, elle n'est plus obligée de garder le décubitus dorsal, mais le décubitus latéral gauche donne encore lieu à des douleurs. L'abdomen souple conserve un peu de sensibilité dans la fosse iliaque gauche dont l'induration diminue de volume; quelques coliques utérines, mais plus rares ; cet organe, moins abaissé, offre toujours une augmentation de volume considérable. Appétit très vif; selles régulières depuis le 6, où pendant quarante heures a existé de la diarrhée. Pouls normal. — Même Prescription ; deux cinquièmes d'aliments.
L'amélioration fait chaque jour des progrès ; cependant la malade ne peut rester levée pendant plusieurs heures sans éprouver quelques douleurs ; elle \ent sortir le l'i. Depuis cette époque elle ne s'est pas représentée à l'hôpital, bien qu'elle nous ait promis de revenir si l'amélioration discontinuait ou s'il survenait de nom eaux accidents.
J'ai laissé cette observation à la place que je lui avais donnée dans mon premier travail (1), quoique je reconnaisse aujourd'hui qu'elle n'appartienne pas à l'espèce dans laquelle je l'avais rangée, afin de signaler plus explicitement par les réflexions dont je suis obligé de la faire suivre, que l'interprétation que j'en avais donnée n'était pas fondée. En effet, l'analyse des symptômes que cette malade a présentés, et surtout l'étude de l'enchaînement de ces symptômes font voir que les douleurs dysménorrhéiques, indiquant le trouble del'excrétion, ne sont survenues que pendant la soirée du jour de l'entrée à l'hôpital, et qu'avant cette époque existaient seulement les signes de l'état morbide des organes génitaux déterminé par l'ablution froide ; elles établissent ainsi que le trouble de l'excrétion, au lieu d'être la cause de l'affection inflammatoire de la muqueuse utérine, en a été au contraire la conséquence, et doit être considéré comme l'analogue de la rétention urinaire, qui survient dans la cystite du col. Ainsi envisagée,
(1) G. Bernulz, Archives générales, loc. cit., t. XXVII, p. 452.
la rétention menstruelle constitue, dans cette observation, un symptôme accessoire de l'inflammation, pour ainsi dire traumatique, dont les organes génitaux sont devenus le siège à la fin de la période cataméniale, qui, peu marquée d'abord, a pris une intensité nouvelle sous l'influence du retour de la menstruation suivante, a envahi alors soit la trompe soit l'ovaire gauche, et déterminé le développement d'une pelvi-péritonite par contiguïté et non par la migration du sang dans l'abdomen.
Je n'ai pas besoin de m'étendre sur ce dernier point qui sera longuement discuté dans un des mémoires suivants qui contient un certain nombre d'autopsies de malades (1), qui pendant leur vie ont offert un ensemble de symptômes tout à fait comparable à celui qu'a présenté la malade de l'observation précédente, terminée heureusement par la guérison. Mais je dois faire remarquer que ce n'est qu'après l'amendement de la péritonite qu'a pu se produire au dehors la sécrétion menstruelle, dont la rétention avait augmenté la gravité de l'affection des organes génitaux qui l'avait déterminée, de telle sorte que ce n'est qu'après la disparition de l'épiphénomène dysménorrhéique que la convalescence a commencé.
J'ai pris le soin d'insister sur l'erreur que j'avais commise clans ma première interprétation de cette observation, et de faire ressortir qu'elle provenait de ce que je n'avais pas suffisamment tenu compte de l'ordre d'apparition des accidents, pour se convaincre de l'importance que présente dans les affections des organes génitaux féminins l'étude de l'enchaînement des symptômes successifs, qui peuvent se produire, enchaînement qui constitue souvent un des principaux éléments de diagnostic. Je ne saurais trop revenir sur cette remarque, qui est d'autant mieux placée ici que les faits, dont j'ai à m'occuper dans ce paragraphe, ont été l'objet d'une foule d'interprétations mal fondées, comme j'espère le démontrer en analysant l'observation suivante, que j'emprunte à l'ouvrage de M. Duparque, et les réflexions dont il l'a fait suivre (2).
(1) Pelvi-péritonite, mémoire suiv. , ou G. Bernutz et E. Goupil, Recherches cliniques sur les phlegmons péri-utérins (observ. II). Arch. génér. de médec, 5e série, t. IX, p. 299.
(2) Duparque, Maladies de la matrice, 2e édit., t. I, observ. II, p. G et suiv.
OitâERTATlQBi X\X. — Interruption brusque de l'écoulement menstruel à la suite de lu frayeur causée à la malade par une chute et de l'impression de l'eau froide — Développement immédiat des accidents qui augmentent pendant quelques jours. — Retour et aygravationdes accidents à chacune des trois époques menstrut ll>s suivantes où l'écoulement menstruel ne se produit pas au dehors. — A la quatrième époque, à la suite d'un traitetemeni antiphloyi&tique, expulsion d'un sang liquide et noir par des ténesmes utérins très violents. — Guérison.
Adèle B..., âgée de dix-huit ans, d'une constitution robuste et très bien musclée, se laisse choir dans un escalier en portant un baquet d'eau froide. Elle était au premier jour de ses règles qui d'ordinaire coulaient très abondamment pendant quatre à cinq jours. La frayeur, la commotion, l'impression de l'eau froide arrêtent brusquement l'écoulement menstruel. Elle éprouve presque à l'instant même des douleurs sourdes dans le bas-ventre, des horripilât ions, des étouffements. La malade néanmoins continue ses occupations habituelles de domestique; mais dans la journée elle est souvent obligée de s'asseoir parce que les douleurs du bas-\ entre et des reins deviennent plus violentes. Les seins augmentent de volume et de consistance; il survient des dégoûts et des appétits capricieux comme chez les femmes enceintes. Aux trois époques menstruelles suivantes, Adèle B... est forcée par les douleurs, alors très violentes, de garder le lit. Les seins pour lors s'affaissent, le corps maigrit, l'appétit se perd complètement; la malade éprouve dans le bas-ventre et le bassin un sentiment insupportable de tension et de pesanteur, principalement quand elle est restée debout quelques instants ou qu'elle a fait quelques pas.
La quatrième époque menstruelle approchait. Je pratiquai une saignée de quatre palettes et prescrivis un bain à 2(J degrés. Le lendemain, écoulement d'un sang liquide et noir par la vulve qui paraît comme exprimé de la matrice, et ne s'écoule qu'à la suite de ténesmes utérins. Ces menstrues incomplètes durèrent quatre jours. Les douleurs avaient pris une telle intensité que la malade ne pouvait se tenir sur son séant ni se retourner sans pousser des cris aigus. Céphalalgie, fièvre, sensibilité evtrême de l'hypogastre, constipalion. J'avais ordonné vingt-cinq sangsues; elles ne furent pas appliquées; seulement on avait tenu le bas-ventre couvert de fomentations émollientes. Du mieux s'était manifesté pendant la nuit; le ventre était un peu plus souple et moins douloureux. Je me bornai à faire continuer les fomentations et le repos. Trois bains furent pris de suite et tout rentra dans l'ordre. A l'époque menstruelle suivante, les règles coulèrent d'elles-mêmes et abondamment, et depuis elles n'ont pas offert d'anomalie.
A la suite de cette observation, M. Duparque émet les réflexions
suivantes : « Lorsque la peau est frappée par le froid, que des bois- » sons à la glace sont ingérées, il en résulte chez les femmes, comme » effet sympathique, une sorte de constriction spasmodique des » bouches exhalantes de l'utérus. Il en est de même des émotions » morales, des frissons des fièvres intermittentes, etc. Ces causes » agissent-elles à l'approche des règles ou seulement au début du » molimen menstruel, elles ont pour résultat de prévenir la conges- » tion qui la précède ; il y a donc aménorrhée sans affection utérine. » Mais quand le molimen menstruel est en pleine activité, à la » suppression du flux se joignent des phénomènes locaux qui indi- » quent un état pathologique de l'utérus.; c'est ce qui est arrivé » chez le sujet de l'observation précédente. Il est bien essentiel de )) reconnaître que, dans ce cas, l'aménorrhée n'est pas la maladie, » mais un effet, un symptôme, une conséquence de la lésion de la » matrice.
» Les médicaments dits emménagogues, pris dans la classe des » stimulants, et qui ont pour effet de provoquer ou d'augmenter la » congestion utérine, ne peuvent être alors que très nuisibles; les » saignées, les émollients, les bains sont les meilleurs moyens pour » dissiper la congestion et rendre l'utérus à son état naturel, et par » conséquent le disposer à reprendre ses fonctions habituelles. »
Je n'ai pas besoin d'insister beaucoup sur les détails de l'observation pour faire voir que les réflexions qui la suivent sont entièrement hypothétiques. Rien ne prouve qu'une congestion utérine ait suivi la chute qui arrêta aussitôt l'écoulement. Les douleurs sourdes du bas-ventre, les horripilations, les étouffements que la malade a ressentis presque à l'instant ne caractérisent pas une congestion utérine. Les douleurs plus violentes siégeant dans le bas-ventre et dans les reins, l'augmentation de volume et de consistance des seins, les dégoûts, les appétits capricieux qu'elle a éprouvés ensuite ne légitiment pas davantage ce diagnostic. Tous ces symptômes, à l'exception des douleurs hypogastriques et lombaires,- se rencontrent dans le cas de réplétion utérine," quelle que soit la cause de cette réplétion; M. Duparque reconnaît lui-même qu'ils étaient analogues à ceux qu'éprouvent les femmes enceintes.
Aussi je crois qu'il y a eu, dans ce cas comme dans les observations précédentes, réplétion de l'utérus, et j'accepte volontiers pour cause prochaine de cette répétition l'effet sympathique invoqué par l'auteur.
Mais je crois que cet effet sympathique a déterminé la constriction spasmodique d'une autre partie de l'utérus que celle des bouches exhalantes, fort hypothétiques. Je pense que les causes réunies qui ont supprimé l'écoulement ont agi en déterminant le spasme, la contracture du col utérin et plus spécialement de l'orifice cervico -utérin,
Cette supposition a au moins pour elle l'avantage de donner pour siège à la constriction spasmodique un organe essentiellement musculaire, qui présente souvent des spasmes très énergiques dans des circonstances qui ont la plus grande analogie avec la menstruation. Il paraît tout naturel d'admettre pendant la menstruation un spasme du col utérin qu'on rencontre dans les. avortements et les accouchements. La menstruation, l'avortement, l'accouchement ne présentent-ils pas un travail physiologique dont les différences tiennent seulement aux qualités différentes du produit à émettre au dehors? Les travaux modernes démontrent en effet l'expulsion d'un ovule non fécondé par le travail menstruel, celle d'un œuf arrêté dans son développement par un travail ahortif, enfin celle d'un produit viable par le travail de l'accouchement. Lorsque, dans ces circonstances, survient une contracture du col, l'action de l'utérus devient plus énergique; alors apparaissent des douleurs violentes du bas-ventre et des reins, symptômes exceptionnels d'une réplétion utérine simple, mais qu'on voit se manifester chaque fois que la matrice fait des efforts pour se débarrasser d'un corps étranger qu'elle contient.
Cependant ce travail expulsif reste sans résultai dans le fait qui nous occupe ; comme dans les observations précédentes, il augmente, ainsi que la réplétion, h chacune des périodes menstruelles suivantes. Dans ce fait, l'obstacle dépendrait-il seulement de la contracture du col utérin? Il nous est impossible de le décider, puisque l'observation se tait sur l'état que présentait ce col. Cependant M. Duparque admettait l'existence d'un engorgement, puisque cette observation suit immédiatement la phrase suivante : « Toutes les » causes qui provoquent une congestion non en rapport avec la » faculté exhalante de la matrice peuvent donner lieu au dévelop- » pement d'engorgements quelquefois aigus, le plus souvent chro- » niques, de cet organe. »
J'admets volontiers qu'un engorgement de l'utérus se produise sous l'influence de l'irritation causée par le corps étranger, et de
la réaction de l'organe qui tend à l'expulser. J'admets aussi que cet engorgement, effet d'une première rétention, soit la cause des rétentions subséquentes ; mais je ne comprends pas comment les causes réunies qui ont agi sur cette femme, auraient pu produire instantanément un engorgement qui arrêta subito l'écoulement.
Aussi je pense que cet engorgement, s'il existait, a dû se produire ultérieurement à la suppression brusque des règles. Une fois produit, il a pu être cause des accidents qui ont été augmentant à chaque période menstruelle suivante : c'est pour vaincre la résistance apportée par cet obstacle à l'écoulement menstruel que les contractions utérines sont devenues de plus en plus intenses. Cependant l'obstacle est resté insurmontable jusqu'à la quatrième époque, où, sous l'influence d'une médication antiphlogistique qui a pu avoir une heureuse influence sur l'engorgement du col, la dilatation de cet orifice a eu lieu, et alors -a permis à l'hémorrhagic de se produire au dehors. Pendant quelques jours encore les douleurs ont persisté, pour cesser bientôt quand l'utérus s'est débarrassé complètement du produit qu'il retenait. Alors cet organe a pu revenir à son état naturel, et, après un mois de repos, accomplir de nouveau ses fonctions physiologiques d'une manière normale.
Ce spasme utérin peut d'ailleurs être enté sur un engorgement du col, qui seul permettait encore l'excrétion. Ce qu'il y a de remarquable dans les observations de cette quatrième espèce, que je viens de rapporter, c'est la suppression brusque du flux menstruel au moment où il était en pleine activité. Cet arrêt subit de l'écoulement donne lieu à des accidents qui, pendant le premier mois, sont généralement en rapport avec la quantité du liquide qui n'a pu s'écouler de l'utérus. Aussi les voyons-nous graves dans les observations XXVII et XXIX où la suppression a été produite quelques heures après le début de l'écoulement, légers au contraire clans l'observation XXVIII, où la rétention est survenue à la fin des règles. Mais ces nuances dans l'intensité disparaissent bientôt, lorsque se développe un engorgement du col utérin, secondaire ici, tandis qu'il était primitif dans l'espèce précédente. Dès lors, le produit accumulé de chacune des sécrétions menstruelles non excrétées donne lieu aux symptômes qu'on peut appeler caractéristiques des aménorrhées par rétention.
Une semblable succession peut également avoir lieu dans des contractions spasmodiques du col utérin, qui, au lieu d'être de cause ac-
cidentelle, comme celle dos observation que je viens de rapporter, sont le fait, soit d'une maladie (de la chlorose ou de l'hystérie), soit d'une disposition congéniale difficilement définissable qui se présente chez toutes les femmes d'une même famille, et qui parait être pour l'utérus une névrose analogue à la névrose pulmonaire appelée asthme. Je dois dire cependant qu'il est rare que ces dysménorrhées nerveuses, dont les unes sont, ainsi que je viens de l'indiquer, symptomatiques, dont les autres au contraire paraissent constituer une affection idiopathique, ne se terminent point spontanément, après quelques heures ou quelques jours de souffrances cruelles, par la production du flux cataménial, et qu'après cette excrétion orageuse tout travail pathologique ne disparaisse complètement, mais pour reparaître à peu prés identique à l'époque suivante. Il semble nécessaire, dans ces circonstances, [tour que se déroule la série d'accidents qui caractérise la rétention menstruelle proprement dite, c'est-à-dire la réplétion et la dilatation des cavités génitales par le produit de la sécrétion cataméniale, qu'il soit survenu, soit sous l'influence d'une cause occasionnelle, soit par la répétition du trouble fonctionnel, un changement de vitalité du col ou de la muqueuse cervico-utérine qui entrave l'excrétion d'une manière plus durable que ne pouvait le faire le spasme de la matrice. Le danger de cette génération pathologique chez les femmes congénitalemenl dysménorrhéiques, parait bien plus à craindre chez celles qui, parleur forte et robuste constitution, se rapprochent du sexe masculin, et méritent le nom de viragines, que leur donnaient les médecins de la renaissance (1), que chez celles qui sont d'une santé plus délicate, je ne dirai pas plus féminine, parce que la dysménorrhée, chez les premières surtout, comparable aux douleurs de la faim, parait destinée à leur indiquer qu'elles ont le devoir delà maternité à remplir. Mais je n'ai pas à m' étendre ici sur ces dysménorrhée^ à distinguer celles qui sont morbides de celles qui au contraire peuvent être considérées comme physiologiques, comme le signe de la nécessité d'accomplir une fonction, à laquelle peu de femmes peuvent se soustraire sans expier par des douleurs leur refus d'obéir à une des lois fondamentales de la nature, destinée à assurer la perpétuation de l'espèce, parce que j'aurai dans l'histoire de l'hystéralgie à revenir sur ce sujet épineux.
(1) AmbroiseParé, xxive livre, de la Génération., ch. 44, p. 620, édit. de Lyon, 1652.
§ 8. — Des difficultés d'une tout autre nature se rencontrent dans l'étude de la huitième espèce dont nous avons actuellement à nous occuper, et qui, ainsi que je l'ai indiqué dans la division, comprendra tous les faits de rétention menstruelle déterminée par une disposition vicieuse congéniale ou acquise des trompes, spécialement de Xostium uterinum. En effet, dans ces faits, les symptômes utérins proprement dits manquent complètement ; le travail expulsif, qui caractérise essentiellement les dysménorrhées, au lieu d'avoir pour siège la matrice, reste limité aux trompes et devient par conséquent très difficile à apprécier, non-seulement parce qu'il n'a pas été étudié jusqu'à ce jour, mais encore parce. que pour le déterminer on n'a que les signes physiques fournis par le toucher, qui, dans ces circonstances peut très facilement tromper. Aussi le nombre des observations qui se rapportent à cette espèce est-il infiniment restreint, si restreint que je n'ai pu trouver que les trois suivantes, que j'ai dû, à cause de cela, réunir dans une seule et même analyse, quoiqu'elles offrent entre elles d'assez grandes dissemblances. La première est un exemple d'imperforation congéniale des trompes, la seconde d'oblitération inflammatoire de ces organes, la troisième un exemple de rétrécissement de Yostium uterinum par une production organique.
Obsirvation XXXI (1). — Aménorrhée complète jusqu'à, vingt-quatre ans.
— A celte époque, douleurs lombaires et abdominales de quelques jours de durée. — Depuis cette époque, manifestation chaque mois de douleurs dysménorrhéiques qui durent deux ou trois jours. — Depuis deux ans manifestation d'une tumeur occupant la partie inférieure de l'abdomen.
— Pendant la convalescence d'une fièvre typhoïde, cette tumeur devient douloureuse et détermine une réaction fébrile. — Entrée de la malade à l'hôpital, ou l'on constate l'existence d'une tumeur simulant une hématocèle rétro-utérine. — Apparition d'un flux sanguin par la vulve, qui peut être considéré comme la première menstruation. — Ponction de la tumeur hypogastrique. — Mort. — Imperforation des deux trompes.
— Tumeur sanguine considérable formée (i gauche par la trompe énormément distendue; formée à droite par la trompe et le péritoine pelvien.
— Phlébites.
Anaïs \V..., née à Anvers, modiste, âgée de vingt-huit ans, entre, le h octobre 1857, à l'hôpital Beaujon, salle Sainte-Marthe, n° 51, service de
(1) Résilier, Bulletins de la Société anat. de Paris, 2e série, t. 111, juin 1858, p. 286.
RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. lti\
M. Bai ih. Taille élevée, face pâle, muqueuses peu colorées, cheveux blonds ; systèmes musculaire el adipeux peu développés ; bassin assez large et assez bien conformé ; glandes mammaires de moyen volume.
Elle a une sœur bien portante, qui présente cette particularité que la menstruation s'accompagne chez elle de douleurs vives.
A aucune époque la malade n'a eu d'écoulement sanguin par la vulve, elle arriva même jusqu'à l'âge de vingt-quatre ans sans avoir éprouvé aucun phénomène particulier du côté des organes génflaux; mais, à cette époque, elle commença à ressentir des douleurs violentes dans les reins, et surtout dans le bas-ventre. Ces douleurs étaient assez fortes pour lui arracher des cris; elles cessèrent au bout de quelques jours, puis se renouvelèrent le mois suivant, el ainsi de suite, d'une façon régulière, jusqu'au mois de juin de l'année 1857, c'est-à-dire pendant environ quatre ans. La malade se mettait alors au lit, appliquait des cataplasmes émoliients sur le bas-ventre, et tout rentrait dans l'ordre au bout de deux ou trois jours. Il y a deux ans, elle constata l'existence d'une grosseur du volume d'un œuf environ qui, suivant son rapport, venait à certains moments faire saillie à la partie droite et inférieure de l'abdomen. Cependant la malade ne peut dire si celte tumeur, qui était dure, peu douloureuse au toucher, éprom ail ou non des modifications au moment où survenaient les douleurs menstruelles. De temps à autre il y avait une certaine gène dans l'émission de l'urine, mais jamais de constipation. A diverses époques la malade avait demandé des conseils médicaux. Elle prit à l'intérieur divers médicaments dont elle ne se rappelle pas la nature; des fumigations sur la vulve, des bains de siège et quelques applications de sangsues aux malléoles constituèrent le traitement externe. Jamais il ne fut pratiqué d'examen local.
La malade vient à Paris pour la première fois au commencement de 1857 , au mois de juin elle fut atteinte de ûèvre typhoïde. Pendant la convalescence, qui fui très longue, l'abdomen resta sensible à la pression et plus volumineux qu'il n'était avant la maladie. Cependant l'état général s'améliorait lorsque, après une journée passée à un travail assidu et prolongé, la faiblesse se prononça de nouveau, l'appétit se perdit, la fièvre revint, et la malade se décida à rentrer à l'hôpital.
État actuel. — Décubitus dorsal. Expression de la physionomie normale, un peu de pâleur de la face el des muqueuses oculaire et buccale. L'amaigrissement n'est pas très prononcé. Température de la peau, appréciée à la main, assez éle\ée. Pouls à 80, peu résistant. Langue humide, recouverte d'un enduit blanchâtre; bouche pâteuse, perte d'appétit; quelques nausées; un peu de toux, pas d'expecloralion.
L'auscultation du thorax ne démontre l'existence d'aucun trouble fonctionnel notable. L'abdomen est volumineux, assez régulièrement arrondi, sonore à la percussion dans la partie supérieure, mat et douloureux à la percussion dans la partie inférieure. La malade se plaint de n'avoir pas uriné i. 11
depuis la veille. Le cathétérisme de la vessie donne issue à un peu moins d'un litre d'urine. L'étendue de la matité diminue, mais la sonorité ne reparaît pas dans la portion la plus déclive. — Prescription : 15 grammes d'huile de ricin ; cataplasmes sur le ventre. Bouillon. Repos au lit.
Les jours suivants, l'état général s'améliore rapidement ; le ventre est moins tendu, mais toujours douloureux à la pression et mat à la percussion dans sa partie inférieure. La malade va à la selle tous les jours et Urine sans difficulté. En même temps on perçoit par la palpa tion abdominale une tuméfaction persistante, formant une masse arrondie que la main tout entière peut embrasser et qui occupe la partie inférieure et latérale droite de l'addomen. La percussion, exercée avec assez de force, fait entendre une matité absolue dans toute son étendue, représentée assez exactement par la main appliquée à la partie inférieure et droite de l'abdomen. Le cathétérisme ne donne issue qu'à quelques gouttes de liquide.
Toucher vaginal. — Le pubis fait une saillie très prononcée; il occupe en hauteur environ la moitié supérieure de la fente vulvaire. Le doigt, porté au fond du vagin, reconnaît immédiatement l'existence d'une tumeur du volume d'une tête de fœtus, enclavée dans le détroit supérieur, qu'elle paraît occuper en entier. Celte tumeur est dure, tendue, douloureuse à la pression. En aucun point on ne trouve de fluctuation manifeste, et l'on ne sent pas d'artères battre à sa surface. Le col est situé à gauche de la ligne médiane, appuyé fortement contre la branche du pubis. Le corps est en rétroflexion, et l'on ne peut apprécier que la portion gauche, toute la portion droite paraissant se coulinuer avec la tumeur. Le col est petit, et présente les caractères qui appartiennent au col utérin des femmes qui n'ont jamais eu d'enfant. M. Huguier, qui voit alors la malade, constate ces détails. Pendant le cours du mois d'octobre jusqu'au milieu de novembre les choses restent dans le même état. La malade garde le repos au lit On fait sur l'abdomen des applications émollientes et narcotiques. Plusieurs fois par jour, la malade fait des frictions avec la pommade à l'iodure de potassium. L'état général est assez bon et la malade mange une portion. Mais tous les soirs, après le repas principal, l'abdomen devient plus tendu et la malade y ressent des douleurs profondes.
Le 15. — Les douleurs deviennent plus fortes. ! a malade a quelques légers frissons dans la journée. Le soir, la température de la peau est plus élevée que les jours précédents. Le pouls bat 120; en même temps la malade perd par la vulve quelques gouttes de sang pâle qui colorent à peine le linge.
Le 16. — Au matin le pouls est redevenu normal et la malade est dans un état analogue à celui des jours précédents. Elle accuse pour la première fois l'existence d'une douleur dans le membre inférieur droit, suivant le trajet des nerfs cruraux; cette douleur diminue quand le membre est placé dans la demiflexion. Les jours suivants, la malade peut se lever quelques instants dans la journée. La défécation s'exécute régulièrement, mai'; il y a un peu de chaleur
en urinant, et le liquide ne s'écoule qu'avec une certaine difficulté. Le soir, le pouls s'accélère de nouveau, les douleurs sont plus vives ; le ventre esl plus tendu, et le matin on constate sur la chemise quelques taches d'un rouge pâle.
Le 23. — L'écoulement sanguinolent augmente un peu, et la malade a perdu dans la journée quelques petits caillots du volume d'une noisette environ. Le soir, elle éprouve un accroissement subit dans l'intensité des douleurs abdominales. En même temps la fièvre survient, et, en très peu de temps, il * se déclare un délire violent. La peau est chaude, le pouls accéléré, l'abdomen tendu et douloureux à la pression. L'interne de garde, appelé dans la soirée, t ci i t appliquer vingt smusues sur l'abdomen.
Le 1h. — Le délire a cessé: les douleurs abdominales sont moins vives; la peau est fraîche, le pouls à 80, et la malade répond nettement à toutes les questions qu'on lui adresse. L'abdomen esl un peu plus tendu que les jours précédents, et l'on ne peut pratiquera palpa lion abdominale sans exciter de vives douleur. s. Le loucher vaginal esl également très douloureux. On peut constater néanmoins cpie la tumeur est toujours dure el tendue. La saillie, former par son segment inférieur, parait plus considérable que dans les examens antérieurs. Kn présence des accidents qui se déclarent, M. Barth fait appeler de nouveau M. Huguier, qui veut bien recevoir celte femme dans son service, pour la soumettre directement à son observation, et pratiquer, s'd v a lieu, une opération chirurgicale, à laquelle d'ailleurs la malade est parfaitement décider, lacune modification notable ne survient dans l'état de la malade. Les douleurs abdominales étaient toujours vives avec redoublement fébrile le soir. Il s'écoulait toujours un peu de sang par la vulve; l'excrétion de l'urine devenait plus difficile et le calhélérismc douloureux M. Huguier décida l'opération pour le 3 décembre. Elle devait consister dans une ponction faite avec un trocart courbe pénétrant dans la paroi abdominale; puis, dans un deuxième temps, le trocart devait perforer de dedans en dehors le segment inférieur de la tumeur dans sa portion vaginale. La ponction abdominale fut pratiquée à la partie inférieure et droite de l'abdomen, au point le plus déclive de la tumeur, dans l'espoir de rencontrer le point où existaient probablement des adhérences Le poinçon fut relire, et il s'écoula un litre et demi d'un liquide épais dont la couleur ne peut être mieux comparée qu'à celle du chocolat. Ce liquide* passé à travers un linge, laissa sur la trame un grand nombre de petites masses rouges qu'il était aisé de reconnaître pour des caillots sanguins. Avant de pratiquer le deuxième temps de l'opération, M. Huguier, dans le but de rechercher sur quelle portion vaginale de la tumeur devait porter la ponction, introduisit une sonde dans la vessie. Le doigt, porté dans le vagin, lit alors reconnaître que, dans quelque point que l'on fit toucher à la sonde, elle se rencontrait avec la tumeur. Le doigt porté dans le rectum rencontrait aussi la canule. On eut alors la conviction que les
rapports intimes de la tumeur avec le rectum et la vessie, qui paraissait comme étalée à sa surface, ne permettraient pas de pratiquer sans danger le deuxième temps de l'opération. M. Huguier retira la canule, se réservant d'agir de nouveau quand la poche serait remplie. La malade avait été soumise aux inhalalions de chloroforme. Peu de temps après l'opération, il se déclara un frisson prolongé et un refroidissement général qui résista à tous les moyens de calorification externe mis en usage. La malade accusait une douleur violente dans l'abdomen. Le pouls était petit et fréquent (onctions mercurielles sur le ventre). Le soir, le pouls était relevé (100 pulsations) et la chaleur rétablie. Douleur vive et superficielle à la pression dans le côté droit de l'abdomen ; douleurs spontanées se prolongeant dans la cuisse droite. La malade n'a pas uriné depuis l'opération. On pratiqua le cathétérisme ; urine normale. -- Prescription : Vingt sangsues; frictions sur les cuisses avec l'huile de croton; eau de Seltz, glace.
h décembre. — Un calme relatif a en lieu pendant la nuit. Les douleurs spontanées sont moins vives. Quelques vomissements bilieux. Le soir, le mieux continue. On est encore obligé de recourir au cathétérisme. Le 5. — La malade a uriné. L'amélioration se maintient. Le 6. — Même étal. La malade demande à manger. État général bon. Le 7. — Les douleurs abdominales ont été plus vives pendant la nuit. Pas de fièvre.
8 décembre.— M. Huguier constate que la tumeur s'est remplie de nouveau, et il se décide à pratiquer une seconde ponction directement par le vagin. Une sonde est préalablement introduite dans la vessie; le loucher rectal pratiqué, M. Huguier peut alors constater que la tumeur présente une portion libre d'une étendue de '1 centimètres environ. C'est en ce point que la ponction est pratiquée avec le trocart courbe. Il s'écoule par la canule un litre environ d'un liquide grisâtre, sanieux, d'une fétidité excessive; des gaz également fétides sortent bruyamment par la canule. Une sonde de gomme, destinée à rester à demeure, est alors introduite et son extrémité libre fixée. Une injection iodée est pratiquée par la canule; puis on laisse s'écouler le liquide et l'on ferme l'orifice inférieur de la sonde par un fausset. Aussitôt après l'opération, des vomissements bilieux se déclarent, la face est pâle, grippée. La malade s'agite et se plaint. Le soir, pouls à 130, face grippée, douleurs vives et superficielles dans tout l'abdomen, douleurs spontanées, cris. La malade exprime le sentiment d'une fin prochaine. On débouche la sonde, qui donne issue à une petite quantité d'un liquide grisâtre fétide. — Prescription : Vingt-cinq sangsues sur l'abdomen. Potion avec 2 grammes d'alcoolature d'aconit.
Le 9. — A la visite du matin, l'amélioration est manifeste. Plus décris, douleurs spontanées calmées ; douleur toujours vive et superficielle à la pression. La malade a vomi toute la nuit. On débouche la sonde, il ne sort rien.
Ou fait une injection d'eau tiède dont le liquide revient jaunâtre et fétide. — Prescription : Potion de Rivière. Frictions sur les extrémités inférieures avec de l'huile de croton. Le soir, l'état est le même. On débouche la sonde, qui donne issue à une cuillerée de liquide jaunâtre et fétide. Il n'y a plus de vomissements bilieux, mais tons les liquides ingérés sont rejetés à l'instant. Il y a eu plusieurs selles diarrhéiques verdàtres. — Prescription : Julep avec 30 grammes de sirop diacode.
Le 10. — Pouls à 112, prostration très grande : la mort semble prochaine. — Prescription : Injection d'eau tiède dans la tumeur; deux vésicatoires aux cuisses. Une cuillerée à bouche de sirop de quinquina est donuée et rejetée aussitôt. Le soir, rabattement est moins grand. Pouls à 128. Une cuillerée de sérosité fétide sort par la sonde. Selles encore liquides, mais moins nombreuses. Vomissements verdàtres abondants, se reproduisant aussitôt qu'on touche l'abdomen. Douleur abdominale vive ayant son maximum d'intensité à l'épigastre.
Le 1 1. — Vomissements moins abondants, nausées, hoquets. Pouls à 116. Plus de diarrhée. Injections iodées par la sonde.
Le 12. — Faciès altéré, pouls rapide et filiforme. Injection comme la veille. Le liquide qui s'écoule par la sonde est épais, brunâtre et fétide. M. Huguier pense qu'il y a de la gangrène dans le kyste. — ■ Prescription : ;"> centigram. d'opium en ûoux pilules.
Le 13. — Amélioration. La malade a reposé pendant la nuit. Pouls à 1 12. Injection iodée; vésicatoire à l'épigastre.
Les \U-\(j. — L'amélioration se soutient; le liquide qui sort par la canule n'est plus fétide; la malade mange dans la journée .500 grammes environ de gelée de Mande; le ventre est moins sensible. Cependant les vomissements bilieux continuent, et il se manifeste à la face une teinte subictérique.
Le 17. — Nouvelle agitation, délire nocturne, chants, agitations, vomissements.
Le 19. — Rémission presque complète.
Le 20. — Nuit assez bonne ; la malade a retiré la sonde.
Le 21. — Mieux notable; pouls à 118. Faciès meilleur. On cherche de nouveau à introduire une sonde; elle pénètre facilement clans l'orifice de la ponction qui s'est élargi, mais elle rencontre aussitôt les parois de la tumeur revenue sur elle-même. Le toucher est peu douloureux ; on peut assez facilement explorer l'abdomen et constater que la sonorité a reparu à la partie inférieure de l'abdomen.
Le 22. — L'amélioration continue. En l'absence de M. Huguier, 31. Robert, chargé de voir celte malade, conseille de supprimer la sonde, Uorifice fistuleux étant assez large pour permettre un libre écoulement du liquide. Le doigt ne reconnaît plus manifestement de tumeur vaginale; le toucher est peu dou-
loureux ; la sonorité du côté droit de l'abdomen est à peu de chose près celle
du côté gauche. Bouillon, vin de Bordeaux.
Le 23. — Même état; le pouls est encore rapide, mais le faciès est bon; les vomissements sont très peu abondants ; la malade a pu manger un œuf.
Le 26-. — Un peu de viande grillée, J 00 grammes de vin de Bordeaux. Le soir, les vomissements deviennent de nouveau fréquents? en même temps il s'est déclaré une diarrhée intense.
Le 25. — La nuit a été mauvaise. Vomissements, diarrhée; faciès altéré ; respiration haute et fréquente; pouls petit et rapide; agitation très grande; douleurs dans les membres.
Le 26. — L'état s'aggrave. On trouve à la région du cou un cordon dur, arrondi, qui parait être formé par la jugulaire externe du côté droit. Cette région est très douloureuse au toucher. Il n'y a plus de vomissements, mais la diarrhée est toujours aussi abondante. M. Huguier, en palpant l'abdomen, croit reconnaître de la fluctuation, surtout à gauche. En ce même point, la percussion donne de la malilé; la \essie est déjetée à droite ainsi que l'utérus.
Le 27. — Diarrhée très abondante pendant la nuit; la tuméfaction et les signes de collections liquides constatés la veille par 31. Huguier ont complètement disparu.
Le 28. — Même état. La diarrhée continue; la tumeur ne s'est pas remplie.
Le 29. — Cordons durs et douloureux au loucher sur le trajet des veines superficielles du membre supérieur droit.
Le 30. — L'état général est plus grave; la diarrhée continue, la faiblesse est extrême. Mort le U janvier 1858.
Autopsie. — Abdomen. — La paroi antérieure du ventre étant enlevée, on aperçoit les intestins, le grand épiploon et les organes contenus dans le petit bassin, agglutinés entre eux et recouverts de pus et de fausses membranes. Le pus épanché est fétide, noirâtre, surtout dans le petit bassin; on en trouve jusqu'au niveau du foie et dans les flancs. Le grand épiploon est d'un gris noirâtre, imbibé de pus sanguinolent, épaissi, adhérent à la paroi abdominale et aux intestins; les fausses membranes qui agglutinent les intestins aux autres organes contenus dans l'abdomen sont épaisses, friables, de la couleur du pus. Les intestins, rétrécis dans leur calibre, sont fortement unis entre eux et avec les parties voisines; ils sont friables et se laissent déchirer quand on veut les séparer ; leur couleur est d'un rouge ardoisé, leurs parois sont épaissies et injectées. A l'intérieur l'intestin grêle est sain ; le gros intestin présente des traces de psorenterie très marquée ; la surface interne de l'estomac est exempte d'altérations. Le tissu des reins est également exempt d'altérations. Le rein droit est uni au foie par des adhérences.
Foie. — Son volume est énorme; il est exsangue et ne graisse pas le scalpel. A sa face inférieure, le faisceau des vaisseaux et conduits hépatiques est recou-
vert de fausses membranes ; le péritoine sous-hépatique est épaissi, grisâtre, pseudo-membraneux : le bord tranchant du foie vers son milieu, dans l'étendue do 9 centimètres el sur une hauteur de "2, est le siège d'une coloration semblable à celle des parties altérées précédemment décrites. Cette même portion est en outre ramollie et friable. la vésicule du fiel est d'une coloration blanc sale, épaissie, ratatinée, ne renfermant pas de bile ; les ligaments suspenseur et coronaire, ainsi que la face diaphragmatique du foie, sont exempts d'altération. I.e rectum, l'utérus, les ligaments larges (ce qu'on peut voir sans dissection), la paroi postérieure de la vessie, sont enduits d'une couche de pus et de fausses membranes d'un gris foncé noirâtre, ce qui leur donne une apparence de tissu finement granulé, onctueux au toucher.
Dissection du petit bassin par M. Huguier. — On reconnaît d'abord la trompe du côté gauche : elle est flexueuse, dilatée dans toute sa longueur; à son extrémité utérine, où elle se perd dans le tissu de la matrice, le volume égale celui d'une plume d'oie; le pavillon, qui est fermé, forme avec le corps de l'organe une tumeur allongée, renflée en massue ; la grosse extrémité de cette massue répond aux franges du pavillon. Le volume de la tumeur égale celui d'un œuf de pigeon. Celle masse offre une teinte gris ardoisé qui fait supposer, avant son omerlure, qu'elle renferme du sang altéré. Vers la portion libre et inférieure de la trompe qui correspond à l'ovaire se trouvent deux petils kystes du volume d'un pois, contenant une substance liquide, claire, transparente, incolore. L'extrémité externe de la tumeur, formée par la trompe partie supérieure renferme nue matière semi-fluide, couleur chocolat foncé, qui produisait la coloration gris ardoisé mentionnée plus haut. La portion de la trompe dilatée la plus rapprochée de l'utérus ne renferme pas de liquide, et sa coloration intérieure est grisâtre. Il n'existe aucun orifice de coiiimimieaiion entre la cavité de la (rompe et la cavité utérine, et la pression ne pouvait faire refluer le liquide de ce côté. L'ovaire gauche est plus -volumineux qu'à l'étal normal, il est ramolli ; l'une de ses vacuoles est dilatée, elle a le volume d'une noisette et contient un caillot sanguin.
Côté droit. — Toute la cavité pelvienne du côté droit, ainsi que l'intervalle situé entre le rectum et la matrice, est remplie par une poche inégale, anfractueuse, irrégulière. Cette ca\iié arrive par un prolongement jusqu'à la partie externe de la marge du bassin; en avant elle adhère à la partie postérieure de l'utérus et à la partie correspondante du vagin ; en arrière elle adhère au rectum. La partie inférieure de la poche est gangrenée et d'une coloration gris ardoise; elle présente une grande quantité de colonnes, plis et plicatures, qui annoncent le retrait qu'a subi la tumeur. A sa partie inférieure, elle communique avec la partie latérale droite un peu postérieure du vagin par une ouverture qui n'est autre cpie celle qui a été opérée par le trocart. Cette ouverture, aujourd'hui agrandie et ulcérée, offre un diamètre d'un centimètre environ : elle conduit dans la tumeur par un trajet oblique et infundi-
buliforme placé entre la vessie et le rectum. Le volume de la tumeur égale
celui du poing d'un adulte.
L'utérus est sain et normal. La portion antérieure adhère, dans presque toute son étendue, à la vessie par des fausses membranes épaisses, résistantes, probablement anciennes. L'ovaire droit et la trompe ne peuvent être constatés évidemment dans aucun point de la tumeur qui occupe la totalité des replis péritonéaux à partir du bord droit de l'utérus.
Dissection des veines. — Au bras droit, toutes les veines superficielles sont oblitérées par un caillot noirâtre comme du raisiné, assez résistant, qui se prolonge dans la plupart des veines collatérales. Ce coagulum adhère assez fortement à la membrane interne dont la coloration, est blanchâtre; les parois sont épaissies et ont conservé leur consistance. Même altération dans les veinules profondes, mais intégrité complète des gros troncs qui suivent les artères. La veine axillaire et la sous-clavière renferment aussi un caillot noirâtre, mais moins adhérent, et qui n'obstrue pas complètement le vaisseau. Le tronc brachio-céphalique veineux, la veine cave supérieure, offrent les mêmes altérations. La veine jugulaire externe droite est oblitérée par un caillot noir, solide, adhérent intimement dans toute la longueur de la veine.
Du coté gauche, au bras, à l'avant-bras, dans l'axillaire et dans la sousclavière, on retrouve exactement les mêmes altérations que celles qui ont été notées pour le côté droit. Les deux jugulaires internes sont saines. Dans les deux veines caves, caillots oblitérant incomplètement la lumière du vaisseau.
Cœur et péricarde. — Aucune altération.
Poumons. — Ils sont le siège d'une congestion qui n'occupe que les parties déclives. A l'incision, il s'écoule une sérosité spumeuse abondante ; à la base du poumon droit, on trouve un petit noyau de la grosseur d'un pois, d'une coloration blanc sale, dont l'aspect et la consistance rappellent les caractères du tubercule cru.
Observation XXXII (1). — • Bonne sauté habituelle. — A vingt-huit an?rnétrorrhagies continuelles augmentant d'intensité à chaque époque menstruelle. — A la suite d'une émotion morale, douleurs vives dans le ventre, lipothymies, météorisme. — Mort au milieu des phénomènes généraux des hémorrhagies, sans aucun écoulement sanguin extérieur. — A l'autopsie, épanchement de sang dans l'abdomen ; rupture d'un kyste formé par la trompe gauche, dont l'orifice utérin est fermé par un corps fibreux.
Une dame âgée de vingt- huit ans, habitant Constantinople, d'une bonne constitution, d'un tempérament sanguin en apparence, avait toujours joui d'une parfaite santé jusqu'aux quelques mois qui précédèrent sa mort. A cette
(I) Fauvel, Bulletins de la Société anatomiqitc de Paris, xxxe année, 1855, p 395.
époque, les règles sont plus abondantes , puis prennent l'apparence d'une véritable métrorrhagie, qui, d'une époque à l'antre, présente un intervalle où l'écoulement sanguin cesse : puis enfin elle ne présente plus d'interruption, pour être plus considérable aux époques menstruelles.
Plusieurs médecins consultés crurent à une fausse couche; un traitement antipblogistique, le repos absolu, ne firent pas cesser l'hémorrhagie. Pendant do séjour aux bains de mer, la malade recouvre l'apparence d'une bonne santé. Tout à coup, à la suite d'une émotion morale, elle éprouve des douleurs dans le ventre, des défaillances, des lipothymies ; la peau est froide, pfile, décolorée, ainsi que la figure; il y a des vomissements sans déjections alvines. trois médecins sont appelés successivement : le premier se prononce pour une congestion cérébrale, et tente de pratiquer une saignée qui demeure sans résultats; le deuxième croit à un accès de choléra sporadiquc; le troisième suppose un empoisonnement. Appelé dans ces circonstances, M. Fauvel examine la malade, qui avait conservé toute son intelligence. La voix était si faible, qu'on avait peine à percevoir les sons articulés. Les lipothymies duraient depuis douze heures, la peau était froide; le ventre était tendu, météorisé; point d'oppression ni de malité précordiale; point d'écoulement sanguin par le vagin ni de garderobes. La maladie se trouvait concentrée dans la cavité abdominale. Mais quelle en était la cause? La mort survint cependant, paraissant déterminée par une hémorrhagie. Comme il y avait eu la veille une émotion morale vive, on supposa que peut-être cette émotion avait été précédée d'une chute, d'un coup qui avait déterminé la rupture de la rate, organe le plus friable de la cavité abdominale.
A l'autopsie, après l'incision de la paroi abdominale, un Ilot de sang s'écoula, et l'on trouva des caillots volumineux remplissant le petit bassin. Tous les organes étaient sains, excepté la trompe gauche qui présentait une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, où existait une déchirure qui avait donné lieu à l'hémorrhagie. La tumeur était constituée par des caillots sanguins en partie récents. Sur une paroi de la tumeur était un petit kyste transparent recouvert par les filaments de la trompe. Ce conduit était rétréci à sa jonction avec l'utérus, et son orifice utérin était fermé par une petite tumeur fibreuse.
Obsi-ryatION XXXIII (1). — Accouchement à vingt-deux ans. — Métropéritonite pelvienne. — Cessation des règles. — Quatorze ans après, mort à In suite de pneumonie .-^ Tumeur formée par les deux trompes contenant du sang altéré. — Oblitération des deux trompes.
M. le docteur Menière obtient d'une femme de trente-six ans affectée de pleuro-pneumonie les antécédents suivants.
(I) Becquerel, Traité clinique des maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 1859, t. Il, p. 278.
Réglée à seize ans, et toujours bien, cetle femme se maria à vingt et un. Devenue enceinte aussitôt, elle accoucha à terme et fort heureusement ; mais le troisième jour de ses couches elle fut prise d'accidents inflammatoires très aigus, qui, d'après son récit, semblent se rapporter à une métro-péritonite pelvienue. La maladie fut combattue énergiquement par des émissions sanguines, et la convalescence'ne larda pas à se déclarer; mais les règles ne revinrent pas à l'époque accoutumée, et depuis lors elles n'ont jamais reparu. Il y avait tous les mois des accidents de congestion sanguine dans le bas ventre; mais rien ne paraissait, si ce n'est un flux leucorrhéique assez abondant. Jamais aucun signe de grossesse ne s'est manifesté depuis. Cetle femme me disait que sa maladie, suite de couches, avait changé son tempérament; mais des questions plus positives sur ce point délicat n'amenèrent aucun éclaircissement.
A l'autopsie, on trouva l'utérus un peu plus volumineux que dans l'état de vacuité, retenu dans le fond de l'excavation pelvienne par des adhérences qui l'enclavent du côté gauche. La face postérieure est libre, mais elle est entourée par deux corps saillants cylindriques, flexueux, qui ont presque le volume du pouce; il me fut aisé de reconnaître que ces corps étaient constitués par les deux trompes dilatées, contenant un liquide brun, visqueux, inodore et coulant à peu près comme pourrait le faire un sirop de médiocre consistance. Les deux pavillons de ces trompes distendues étaient complètement oblitérés, et, avant de les avoir ouvertes, il m'avait été impossible de vider ces cavités, même en les comprimant avec force, rien ne s'échappant ni dans le bassin ni dans le corps de l'utérus. Ce fait d'anatomie pathologique fut dessiné aussitôt par le docteur Carswell, et son dessin se trouve gravé dans l'atlas, planche XV IL
Ce qu'il y a de plus remarquable dans les trois observations que je viens de transcrire, dont l'une malheureusement ne contient qu'une indication très succincte des symptômes auxquels l'affection génitale donnait lieu pendant la vie, c'est la réplétion sanguine que présentaient les trompes, par suite de leur imperforation congénitale, dans la première de ces observations, de leur oblitération cicatricielle dans la seconde, et de leur rétrécissement organique dans la troisième, et l'intermittence périodique des progrès de cette réplétion, qui, -lorsqu'ils ont été notés, avaient lieu par saccades à chaque époque cataméniale. Cette réplétion sanguine et ses progrès périodiques établissent d'une manière péremptoire que les trompes prennent une part assez notable à la sécrétion menstruelle, et que le produit de cette sécrétion, lorsqu'il ne peut être excrété comme dans les observations précédentes, transforme les trompes en kystes sanguins. Cette transformation des trompes en kystes sanguins par le fait d'un
RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. l7l
vice île l'excrétion menstruelle est très importante, en ce qu'elle met hors de contestation la transmutation de ces organes en kystes tuboovariens. On ne peut, en effet, mettre en doute que le sang épanché dans la cavité des trompes ne doive subir là, comme dans tout autre point de l'organisme, les modifications auxquels sont soumis tous les dépôts sanguins, et par conséquent que le sang ne doive être bientôt remplacé par dos liquides d'aspects divers qui rappellent les caractères hématiques qu'on trouve indiqués dans la description de la sérosité d'un certain nombre des hydropisies enkystées de l'ovaire. Ces trois laits, dont on peut rapprocher l'observation de Boyer que j'ai rapportée plus haut (1), dans laquelle existaient des kystes multiples contenant chacun du sang à différents degrés de transformation, autorisent donc à attribuer pour origine, à un certain nombre des affections arbitrairement comprises) sous le nom d'hydropisies enkystées de l'ovaire, un défaut de l'excrétion menstruelle, comme je l'ai explicitement indiqué dans mon mémoire de I8/18, et autorisent, en particulier, à rattacher à cette cause une grande partie des kystes tubo-ovariens.
Ce premier point établi, mais sur lequel j'aurai à revenir plus loin, pour suivre pas à pas dans des observations les différentes transformations que subissent les épanchements sanguins auxquels donne lieu la rétention menstruelle, j'ai à signaler la terminaison différente qu'a eue la réplétion sanguine des trompes dans les trois observations que j'analyse, et à m'arrètcr sur la différence des lésions qui est résultée de la cessation dans l'une et de la continuation dans 1rs deux autres de la sécrétion sanguine des trompes. Dans l'une de ces observations, par suite d'une abolition favorable de la sécrétion menstruelle, l'affection a pour ainsi dire cessé, la dilatation des trompes est devenue stationnaire, le sang est resté enkysté dans les organes qui le contenaient, et qui ont constitué de chaque côté de l'utérus des tumeurs sans retentissement sur la santé. Dans les deux .autres observations, au contraire, la répétition multipliée des hémorrbagies périodiques dans l'une, son abondance dansl'autre, ont porté la distension d'un des kystes tubo-ovariens à un point tel, qu'il a fini par céder, que le sang qu'il contenait s'est alors épanché dans l'abdomen, a donné lieu à une hématoeèle qui a entraîné la mort. La terminaison différente qui a eu lieu dans ces observations a permis ainsi
(l) Obs. XIV, p. 90.
de constater anatomiquement les lésions qui existent à deux périodes distinctes d'un même travail pathologique. J'ai à m'arrêter sur les lésions décrites dans chacun de ces deux groupes d'observations, pour faire remarquer qu'elles reproduisent trait pour trait le tableau, que j'ai tracé dans les premières pages de ce travail (1), des deux derniers degrés de la rétention menstruelle, à l'exception, bien entendu, des lésions de l'utérus, qui, dans la huitième espèce que nous étudions, doit nécessairement rester indemne. Ainsi l'observation de M. Menière, bien que de publication récente, semblerait avoir fourni la description que j'ai tracée du deuxième degré de la rétention menstruelle, qui est caractérisé, ai-je dit, par la distension et la réplétion de l'utérus et des trompes. Les deux autres observations reproduisent la description du troisième degré, caractérisé par la solution de continuité des moyens d'union existant entre la trompe et l'ovaire, et par le passage dans l'abdomen du sang qui distendait les organes génitaux. J'ai dû insister sur ces particularités, parce qu'elles permettent d'appliquer à Yostium uterinum des trompes tout ce que j'ai dû dire précédemment des rétrécissements de l'orifice cervico-utérin, et établissent qu'un obstacle à l'excrétion menstruelle, placé sur un point quelconque du conduit tubo-utérovulvaire, entraine la dilatation d'abord, la distension ensuite de toute la partie du canal située au-dessus de l'obstacle, et enfin détermine, lorsque la réplétion est portée à un point extrême, l'épanchement dans l'abdomen du sang contenu dans les trompes.
La différence la plus notable apportée par le siège plus ou moins élevé de l'obstacle à l'excrétion, consiste en ce que l'utérus est distendu ou non par le produit de la sécrétion cataméniale, qui continue d'avoir lieu d'une manière plus ou moins parfaite : d'où résulte que, dans le premier cas, l'utérus réagit contre la distension, et témoigne alors par des contractions utérines douloureuses, désignées sous le nom de douleurs dysménorrhéiques, delà part qu'il prend à l'acte pathologique; tandis que dans le second cas il reste presque complètement impassible. Je n'ai pas besoin de dire qu'il résulte nécessairement aussi du siège du rétrécissement, placé, soit à l'ostium uterinum, soit sur un point plus élevé encore de l'oviducte, l'absence complète du reflux du sang de l'utérus dans les trompes, qui, dans les autres
(1) Page 7 de ce mémoire; page 6 du mémoire de 1848 [Arch. génér,, t. XVII).
espèces de rétentions menstruelles, peut augmenter la distension tubaire, qui parait même dans certaines circonstances, notamment après les opérations faites pour des imperforations congénitales, être la cause déterminante du passage du sang dans l'abdomen.
Je n'aurais pas indiqué cette absence du reflux sanguin dans la huitième espèce de rétention menstruelle, et je ne l'aurais pas rapprochée du développement d'hématocèles qui peut avoir lieu dans chacune des variétés de cette espèce comme dans toute autre, si je n'avais tenu à montrer que je n'accorde point une importance exagérée au reflux sanguin, et tenu surtout à dire que je ne considère point cette inversion du cours normal de la sécrétion menstruelle comme une condition indispensable du passage du sang des trompes dans l'abdomen, qui se produit dans les dysménorrhées. La cause efficiente du passage du sang dans l'abdomen qui s'observe dans la rétention menstruelle, c'est la distension des trompes par la sécrétion cataméniale non excrétée. Elle peut résulter simplement delà difficulté que les trompes éprouvent à faire passer dans la matrice le produit de leur sécrétion, soi! par le fait d'un rétrécissement de l'ostium uterinum, soit même par le fait seul de la réplétion utérine; elle est alors analogue à la congestion pulmonaire qui s'observe dans le rétrécissement aortique. Mais elle peut résulter aussi, et de la difficulté de la transmission de la sécrétion tubaire que je viens d'indiquer, et du cours rétrograde que le travail expulsif de la matrice, resté stérile, imprime au produit de sa propre sécrétion, qui vient, lorsqu'il ne peut trouver d'issue par l'orifice cervicoutérin, se rendre dans les trompes, et augmenter alors la distension dont ces organes étaient déjà le siège; cette distension est ainsi analogue à la congestion pulmonaire, si intense, qui se produit lorsqu'à un rétrécissement aortique vient se joindre une insuffisance de la valvule mitrale. Le reflux du sang de l'utérus dans les trompes est donc une cause adjuvante de la distension extrême que ces organes ont à subir dans le cas de rétention menstruelle, et conséquemment du passage du sang dans l'abdomen ; mais il n'est pas indispensable pour que ces deux faits se produisent. Il n'a pas lieu notamment dans la huitième espèce, que l'absence de symptômes utérins proprement dits sépare complètement des autres espèces de rétention menstruelle dont j'ai actuellement à résumer en quelques lignes les principaux caractères, et qui doivent être surtout
17/l RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
distinguées les unes des autres par la différence de leur curabilité et la différence des indications thérapeutiques que présente chacune d'elles.
Les deux premières espèces, c'es~,-à-dire les rétentions menstruelles qui, les unes, reconnaissent pour cause une imperforation congénitale d'une partie quelconque du canal vulvo-utérin, les autres, une occlusion, soit du vagin, soit de l'utérus, postérieure à la puberté, se distinguent de toutes les autres espèces par l'impossibilité de voir, dans aucun de ces cas, les efforts seuls de la nature donner issue à la sécrétion menstruelle par la voie normale de l'excrétion. Dans aucun de ces cas l'obstacle physique, qui s'oppose d'une manière complète à l'accomplissement de la fonction menstruelle, ne peut spontanément disparaître ; il faut, pour que la sécrétion se produise au dehors, qu'elle suscite un travail pathologique, qui est tellement périlleux, que les exemples de cette cure naturelle, que je rapporterai plus loin, sont complètement exceptionnels. La gravité extrême du travail pathologique, qui dans ces circonstances est nécessaire à l'établissement d'une fistule génito-rectale ou tubovaginale (1), susceptible de déverser à chaque mois dans le rectum ou dans la partie du vagin inférieure au rétrécissement le produit de la sécrétion menstruelle ; le retour périodique d'accidents qui se manifestent à chaque excrétion qui a lieu par la voie anormale ; enfin la persistance de l'infirmité sexuelle, que ne peut modifier l'effort curateur de l'organisme, donnent clans ces deux premières espèces l'indication formelle de rétablir artificiellement la voie d'excrétion, contrairement à l'opinion de Boyer formulée dans l'observation d'Amussat (2). La fréquence des résultats funestes après ces opérations, qui avait inspiré à Boyer une invincible répugnance pour toute tentative destinée à obvier à des oblitérations vaginales ou utérines, mais qui se présente presque semblable après des opérations graves et après des opérations infiniment bénignes en apparence, comme on peut le voir par les cas de mort assez nombreux que j'ai rapportés (3), doit faire ajouter à l'indication d'une inter-
(1) Obs. XIV, p. 90.
(2) Obs. d'Amussat, placée en note, p. 37.
(3) Obs. II, p 34; obs. III, p. 35; obs. IV, p. 39; obs. V, p. 52; obs. VI, p. 53, obs. VU, p. 55, obs. VIII, p. 57; obs. XIII, p. 78.
venlion chirurgicale colle d'opérer le plus tôt possible. Elle doit faire ajouter l'indication d'opérer avant que les organes génitaux aient eu à subir une distension un peu marquée, parce qu'on a à craindre, dans ces circonstances, de voir même une simple ponction de la membrane hymen être suivie du passage du sang des trompes dans l'abdomen, qui peul entraîner et a en effet entraîné plusieurs fois la mort (1).
Une intervention chirurgicale peut également être nécessaire dans la troisième espèce, c'est-à-dire dans les rétentions menstruelles qui reconnaissent pour cause une atrésie congénitale ou acquise du canal vulvo-ulérin, mais seulement dans les cas assez rares où la eoarctation, soit du vagin, soit du col, est portée à un poinl tel, qu'elle esl la cause efficiente du défaut d'excrétion. Dans les autres cas, la nature, seule ou aidée par une médication appropriée à l'élément morbide qui est venu se surajouter à l'étroitesse de la voie d'excrétion et déterminer la rétention, peut suffire au rétablissement de la fonction. Je dois dire toutefois qu'après cet amendement il faudra se préoccuper de l'atrésie du canal vulvo-ulérin, réchercher si c'esl au rétrécissement que doit être attribué le développement soit de l'inflammation de la muqueuse cervico- utérine, -"H de L'engorgement du col, qui a été la cause déterminante de la rétention, parce qu'i] y a alors indication d'obvier au rétrécissement dont la persistance rendrait imminente la récidive de l'état morbide du col, el conséquemment celle du trouble de l'excrétion.
Dans la quatrième espèce, dans laquelle j'ai réuni tous les cas de rétention menstruelle qui reconnaissaient pour cause une augmentai ion de volume du col utérin, quelle que soit d'ailleurs la nature de cette hypertrophie, les indications sont multiples. Ces diverses augmentations de volume du col ont pour effet commun de rendre l'excrétion impossible par un mécanisme semblable; elles ont de commun de permettre qu'elle se rétablisse, lorsque l'engorgement diminue d'une manière telle, qu'une dilatation suffisante de l'orifice cervico -utérin puisse avoir lieu; elles présentent ainsi toutes, comme indication, de chercher à obtenir cette dilatation. Mais de notables dissemblances dans la possibilité du retour de l'écoulement et dans les moyens qu'on peut mettre en œuvre pour obtenir une
(1) Obs. II, p. 34 -, obs. III, p. 35.
dilatation qui le permette , résultent de la nature différente de l'augmentation de volume du col, qui, dans tous les cas, est le fait d'un état morbide antérieur, auquel on a eu trop souvent le tort sans doute de rapporter comme symptômes propres les accidents dysménorrhéiques qui n'en sont qu'une conséquence éloignée, mais qui n'en prime pas moins, au point de vue thérapeutique, l'augmentation de volume du col qui détermine la rétention. Aussi le pronostic et les moyens thérapeutiques doivent nécessairement varier suivant que le gonflement du col résulte d'une congestion, d'une inflammation aiguë ou chronique, ou d'une production organique développée dans le col utérin, et suivant la nature maligne ou bénigne de la production organique. Us peuvent même être différents dans celte dernière variété, lorsque la production organique est limitée au col, ou au contraire envahit en même temps une partie du corps de l'utérus, ou même lorsque l'excrétion est entravée par un corps fibreux développé dans les parois du corps, qui peut être énucléé.
On retrouve les mêmes indications que dans les rétentions déterminées par le développement d'un corps fibreux interstitiel, mais opérable, dans une des variétés de la cinquième espèce, c'est-à-dire dans les faits où l'interception du flux menstruel reconnaît pour cause l'existence d'un polype qui obture l'orifice utérin. Dans cette variété, on a pour indication de favoriser la dilatation du col, et de faire disparaître ensuite par une intervention chirurgicale, si elle est possible, le polype qui constitue l'obstacle à F-excrétion. Dans l'autre variété de cette cinquième espèce, c'est-à-dire dans la dysménorrhée pseudo-membraneuse , l'obturation du col utérin par la sécrétion menstruelle elle-même, revêtue par l'exfoliation de la muqueuse utérine qui se produit à chaque période cataméniale, me parait un fait secondaire ; le défaut d'excrétion doit, ce me semble, être attribué, dans ces cas, à l'inflammation de la muqueuse utérine, qui entrave la dilatation de l'orifice cervico-utérin, et produit consécutivement la coagulation du sang, l'anomalie de la mue cataméniale et la rétention. Dans cette variété, la nature peut seule amener, et même amène le plus souvent seule la solution de la rétention ; mais celle-ci reparaîtra bientôt si l'affection catarrhale de l'utérus génératrice de la dysménorrhée subsiste à une certaine acuité. Les indications qu'on a à
remplir dans coite variété devront donc être surtout fournies par l'inflammation de la muqueuse utérine, qui, ainsi que je l'ai dit plus haut, est dans presque tous les cas la manifestation d'une diathèse, et devront, par conséquent, avoir non-seulement pour but de faire disparaître l'affection locale, mais surtout de guérir ou au moins d'amender la maladie dont l'affection utérine n'est qu'une dépendance.
Les remarques que je viens de faire pour cette dernière variété de la cinquième espèce sont applicables à la sixième, c'est-à-dire aux rétentions menstruelles qui se présentent dans les flexions utérines, et qui dans ces circonstances sont bien plutôt le fait de l'affection catarrhale conjointe au déplacement utérin que celui de la déviation de la matrice, qui me parait n'avoir qu'une fort médiocre influence sur les fonctions de l'utérus, et en particulier sur la fonction menstruelle.
Les rétentions menstruelles qui composent notre septième espèce, c'est-à-dire celles qui au début reconnaissent pour cause une contraction spasmodique du col utérin, forment, comme je l'ai indiqué, deux groupes distincts, qui offrent, chacun, un pronostic différent et des indications thérapeutiques différentes. Dans l'un, en effet, le spasme utérin, entièrement de cause accidentelle, produit soit par une émotion morale (1), soit par une impression physique (2), soit par ces deux sortes de causes réunies (3), peut spontanément disparaître après quelques heures ou même quelques jours de durée, et li' rétablissement du flux avoir lieu avant que la persistance du trouble fonctionnel ait amené un changement de vitalité, ou du moins un changement de vitalité durable du col utérin. Ce rétablissement, qu'il soit, du flux spontané, ou qu'il soit provoqué par des moyens simples que toutes les femmes connaissent, est tellement fréquent, que je n'ai pas cru nécessaire d'en rapporter d'exemple. J'ai cru d'autant plus inutile de le faire, qu'il est rare que le médecin soit consulté dans ces circonstances, et même rare qu'il le soit pour la suppression d'une première menstruation qui ne s'est point spontanément rétablie avant la fin de l'époque cataméniale suivante, parce que les malades, en voyant les accidents s'amender au bout de quelques
(1) Obs. XXVIII, p. 14i.
(2) Obs. XXIX, p. HO.
(3) Obs XXX, p. 155.
jours, espèrent les voir disparaître à la menstruation prochaine, qui, en effet, amènera la solution de la rétention, si le trouble fonctionnel n'a pas fait naître une modification organique qui s'opposerait alors à l'excrétion. 11 résulte de là qu'il est presque exceptionnel pour un médecin d'avoir, comme unique indication dans cette variété de la septième espèce, à combattre le spasme utérin; il trouvera presque toujours l'indication de s'adresser d'abord au travail congestionnel ou inflammatoire, qui, bien que secondaire, est devenu cependant le principal obstacle à la production du flux menstruel.
Dans l'autre variété de la septième espèce, c'est-à-dire dans les dysménorrhées nerveuses proprement dites, mais qui peuvent être, comme j'ai eu le soin de le spécifier, soit le fait d'une névrose spéciale héréditaire, soit symptomatique de maladies fort différentes, l'indication, je ne dirai pas première, parce que souvent elle ne peut être remplie que lorsqu'on a calmé les douleurs affreusement cruelles auxquelles les malades sont en proie avant l'émission des règles, mais l'indication principale est fournie par la maladie dont la rétention menstruelle n'est qu'une manifestation. Dans ces dysménorrhées nerveuses l'intervention d'une cause accidentelle n'est pas nécessaire ; ce qui les caractérise même le plus souvent, c'est la répétition à chaque mois, sans cause appréciable, d'un travail expulsif excessivement pénible, qui dure un temps déterminé avant que l'accouchement de la sécrétion cataméniale puisse se produire, et fasse alors graduellement disparaître les coliques utérines, qui jettent les malades dans un état d'angoisse inexprimable. Malgré l'intensité de ces souffrances, qui parfois sont telles que les malades se tordent de douleur dans leur lit, le pronostic de cette variété de la rétention est en général moins grave que celui de toute autre variété, du moins au point de vue de la conservation de la vie, parce qu'au bout d'un nombre d'heures ou de jours très limité, les contractions utérines arrivent à se régulariser et à déterminer l'excrétion complète du produit menstruel. Aussi est-il rare, dans cette variété de la rétention, de voir survenir, par le fait de la dysménorrhée, un état morbide de la muqueuse cervico-utérine ou du parenchyme du col, qui se manifeste surtout lorsqu'une partie de la sécrétion menstruelle ne peut être expulsée au dehors. Malgré cela, le pronostic des dysménorrhées nerveuses ne peut être considéré
comme favorable, parce qu'elles ont une funeste tendance à se perpétuer, et parce qu'elles participent à la difficile curabilité de la maladie dont elles procèdent, qui est plus souvent la chlorose ou l'anémie que l'hystérie.
Je dois dire toutefois que les dysménorrhées hystériques ne sont pas rares, et que même dans un certain nombre de cas elles sont la première manifestation de cette maladie; mais je dois dire aussi que cette fréquence et cette manifestation précoce du trouble fonctionnel utérin hystérique ne légitiment pas cependant l'opinion de certains pathologistes (au nombre desquels on est étonné de compter M. de Scanzoni) (1), qui considèrent l'utérus comme le siège de l'hystérie. Cette maladie ne peut être localisée; elle est, comme toute maladie, une affection totius substantiœ, un état physiologique anormal qui modifie tous les actes de l'organisme, une façon d'être pathologique de la vie qui a comme caractère propre de se révéler par des troubles dynamiques, tantôt de l'une, tantôt de l'autre des fonctions, et qui peut par conséquent se révéler par des troubles des fonctions génitales, comme de toute autre, sans qu'on doive pour cela accuser l'utérus de tant de maux dont on l'a rendu passible et dont il est bien innocent. Je me contenterai de cette simple énonciation de mon opinion, que je n'ai pu me dispenser d'émettre, parce qu'on pourrait trouver singulier que je ne l'aie pas formulée en parlant des dysménorrhées nerveuses, qui ont servi à étayer la localisation de l'hystérie dans l'utérus, les migrations imaginaires de la matrice et autres opinions aussi peu fondées les unes que les autres, et qui toutes, en définitive, ne sont que des variantes d'une même idée appropriée au goût de chacune des époques médicales.
Mais revenons à notre sujet. J'ai exposé quelques pages plus haut les principaux caractères de la huitième espèce, qui se distingue de toutes les autres en ce que les rétentions menstruelles qui la composent, déterminées par un obstacle à l'excrétion placé sur un point ducanal vulvo-ovarien plus élevé que l'utérus, ont uniquement pour siège les trompes, et en ce que surtout la matrice ne prend point part, ou ne prend qu'une faible part au travail pathologique. Les symptômes qui caractérisent ce travail pathologique doi-
(1) De Scanzoni, traduct. française, p. 106,157, 163.
vent sans doute offrir, dans les faits dissemblables que la pénurie d'observations m'a forcé de grouper ensemble, des différences très sensibles, suivant la nature de l'obstacle à l'excrétion et suivant les conditions diverses dans lesquelles se produit soit l'oblitération, soit le rétrécissement de l'oviducle qui détermine la rétention ; mais il m'est impossible de les indiquer parce que les observations manquent pour le faire. Celles que j'ai rapportées montrent seulement, entre les rétentions menstruelles tubaires déterminées par une imperforation congénitale et celles qui reconnaissent pour cause une oblitération postérieure à la puberté, des dissemblances dans le début et dans la marche analogues à celles qui se trouvent dans les sept premières espèces de rétentions utérines, et que j'ai à rappeler.
Ce n'est pas, en effet, uniquement sous le rapport des terminaisons que chacune des causes de rétention donne lieu à des différences, elles impriment aussi au début et à la [marche de l'affection une forme particulière dont la connaissance importe pour le diagnostic. Dans les vices congénitaux du canal vulvo-utérin, les accidents se manifestent à l'époque où la révolution pubère vient de s'accomplir ; on est exposé alors à attribuer ces accidents, qu'aucun flux menstruel n'a précédé, à l'établissement difficile d'une fonction nouvelle qui détermine des changements si profonds dans l'économie de la femme tout entière. Cette espèce de rétention se distingue encore par le peu d'intensité des premiers accidents, par le calme presque absolu qui sépare chacune des recrudescences, par le peu de fréquence de ces exacerbations parfois peu régulières, enfin par le peu de retentissement qu'elles ont sur le reste de la constitution ; d'où résulte l'énorme distension des organes génitaux par la sécrétion menstruelle, qui s'observe dans cette espèce, et qui rend si dangereuse toute opération faite dans ces circonstances.
Dans toutes les autres espèces, au contraire, la rétention a été précédée d'un certain nombre de menstruations plus ou moins régulières, et se présente à des époques indéterminées après la puberté. Malgré cette différence si tranchée, qui distingue les rétentions menstruelles par imperforation congénitale de toute autre, le début de la seconde espèce offre cependant, avec le début de la première, une assez grande analogie, lorsque la cicatrice vicieuse, qui est la cause de la rétention, détermine d'emblée une oblitération complète de la voie d'excrétion. L'analogie que j'ai à signaler, et qui
ne se retrouve dans aucune des cinq espèces suivantes, consiste en ce qu'il y a souvent, dans ces circonstances, absence pendant un temps assez long, non-seulement de menstruation, mais de tout signe de molimen menstruel, et en ce que les premiers accidents de la rétention surgissent à une époque où- les règles devraient normalement reparaître après le travail pathologique, auquel les malades viennent d'être. en proie. Ainsi, lorsque la cicatrice vicieuse est la conséquence d'un accouchement laborieux, on voit les premiers accidents se manifester six semaines à deux mois après les couches, ou à une époque un peu plus éloignée, si par suite de la difficulté de la parturition, comme dans l'observation XIII (1), les organes génitaux sont restés plus longtemps qu'à l'ordinaire incapables de reprendre leur fonction physiologique. L'époque du début est plus variable, mais également liée au rétablissement de la sécrétion, lorsque la cicatrice vicieuse qui détermine la rétention est la conséquence d'une maladie, comme dans l'observation XIV (2) et dans celle que j'ai placée en note à la suite de celle-ci (3), ou le fait d'une opération, comme dans l'observation XI (li), parce que la gravité plus ou moins grande de la maladie ou de l'opération entravera pour un temps plus ou moins long le retour de la sécrétion menstruelle dont le défaut d'excrétion donne immédiatement lieu à des douleurs. Ainsi, dans l'observation XI, où la cicatrice vicieuse •'••ait le fait de cautérisations pratiquées pour une affection très bénigne de la muqueuse utérine, les premiers accidents se sont manifestés à l'époque cataméniale subséquente , tandis qu'ils ne sont survenus qu'à la troisième époque dans l'observation XIV, où l'oblitération était la conséquence d'une fièvre typhoïde grave, et seulement huit à neuf mois après la gangrène qui a déterminé l'obstruction vaginale, dans le fait qui m'a été communiqué par M. Goupil. L'occlusion complète qui résulte d'une cicatrice vicieuse est encore la cause d'une autre analogie que présente le début de la seconde espèce avec celui de la première, et qui consiste dans la bénignité plus grande, dans ces deux espèces, des premiers accidents, et dans la régularité de leur accroissement, qui va progressant par saccades de
(1) Voyez page 7i.
(2) Page 78.
(3) Page 85. -
(4) Page 71.
mois en mois. Mais si, en général, les premiers accès de douleurs déterminés par la rétention sont moins pénibles, le calme qui leur succède plus complet, et surtout si la réaction générale de la rétention sur toute l'économie est moins marquée dans la seconde espèce que dans les cinq dernières, cependant les accidents du début dans cette espèce sont bien plus graves que dans les imperforations congénitales, qui laissent souvent les malades pendant des années dans un état de santé précaire, tandis que les oblitérations postérieures à la puberté compromettent l'existence en quelques mois.
Les dangers sont beaucoup plus tardifs, lorsque la cicatrice vicieuse, au lieu de produire une oblitération complète, détermine seulement une coarctation de la voie d'excrétion qui rend difficile, mais non immédiatement impossible, l'émission des règles, comme dans l'observation XII (1), parce qu'on voit dans ces circonstances, avant la rétention proprement dite, se dérouler pendant un temps plus ou moins long les accidents auxquels donnent lieu les rétrécissements du col utérin. Ces rétrécissements, qui constituent nos troisième, quatrième, cinquième et sixième espèces, ont pour caractères communs : d'être la conséquence d'un état pathologique de l'utérus, passé dans les coarctations cicatricielles et les atrésies congénitales, existant encore et révélé par ses signes propres dans les engorgements du col, dans les polypes, dans les dysménorrhées pseudo-membraneuses, les déviations dysménorrhéales ; et de rendrepaborieux, soit d'une manière constante, soit d'une manière irrégulière, l'accouchement de la sécrétion menstruelle. Toutes ces espèces se distinguent ainsi des deux premières, en ce que la rétention, au lieu de succéder à une suspension complète plus ou moins prolongée du flux menstruel, est en général précédée, pendant un temps plus ou moins considérable, d'accès dysménorrhéiques, c'est-à-dire de rétentions éphémères de la sécrétion cataméniale, qui sont jugées chaque fois, au bout de quelques heures de durée, par un travail expulsif plus ou moins pénible. Les différences que je viens d'indiquer dans l'intensité, mais surtout dans la régularité du retour des accès dysménorrhéiques qui se produisent chaque mois semblables ou au contraire dissemblables, ou qui se produisent à des époques irrégulièrement éloignées, peuvent servir, dans un grand
(1) Page 72.
nombre de cas, à distinguer les divers rétrécissements les uns des autres.
Ainsi la régularité ou au contraire l'irrégularité des accès partagent les dysménorrhées symptomatiques d'un rétrécissement en deux groupes qui, lorsque leurs caractères sont bien tranchés, sont plus distincts l'un de l'autre que chacun de ces groupes ne diffère de quelques-unes des variétés des dysménorrhées nerveuses qui viennent si malheureusement embarrasser l'histoire des rétrécissements utérins. Le premier groupe, auquel je donnerai le nom de dysménorrhées mécaniques, comprendra non-seulement celles qui résultent d'une atrésie congénitale auxquelles seules cette dénomination a été appliquée par les auteurs anglais, mais aussi celles qui sont déterminées par une coarctation cicatricielle, par une augmentation de volume du col, ou par un polype. Ce premier groupe se distingue des autres dysménorrhées par la régularité du retour, à chaque mois, de douleurs d'une durée et d'une intensité à peu près semblables, ou par l'aggravation assez régulièrement continue du travail de parturition menstruelle, qui s'accomplit plus ou moins difficilement, suivant l'étroitesse du rétrécissement et suivant l'état morbide plus ou moins marqué des organes génitaux qui coexiste à l'obstacle physique. La longue persistance et la régularité du retour mensuel des accès qui caractérisent, en général, les dysménorrhées mécaniques, tendent malheureusement à les confondre avec les dysménorrhées dynamiques qui se présentent héréditairement dans certaines familles, et surtout à confondre cette névrose spéciale et les dysménorrhées par atrésie congénitale, qui toutes deux débutent avec la puberté ; tandis que les premières manifestations des autres rétrécissements mécaniques n'apparaissent que consécutivement à un état pathologique de l'utérus. Ce qui rend surtout difficile la distinction, c'est la coexistence si fréquente au rétrécissement d'un état morbide de la muqueuse utérine, qui tend à enlever aux dysménorrhées mécaniques leurs caractères distinctifs. Dans ce cas l'affection catarrhale coexistante au rétrécissement altère la similitude des accès, les rend plus ou moins graves, suivant l'acuité qu'elle présente elle-même, et ainsi rapproche ces accès de ceux qui se produisent dans les dysménorrhées qui sont uniquement symptomatiques d'une affection inflammatoire primitive ou secondaire de la muqueuse utérine, dont j'ai à parler.
Dans les différentes variétés de dysménorrhées symptomatiques d'une inflammation de la muqueuse utérine (c'est-à-dire, dans les dysménorrhées pseudo-membraneuses, dans celles qui se présentent dans les déviations et dans les diverses affections, soit blennorrhagiques, soit catarrhales, soit phlegmasiques, de la membrane interne de l'utérus, qui toutes ont été comprises sous la dénomination générique de métrite interne), l'obstacle à l'excrétion résulte du défaut de dilatation de l'orifice utérin, qui, par suite de l'entrave apportée à l'accomplissement de ses fonctions par l'état pathologique de la muqueuse, forme un véritable rétrécissement du canal vulvoutérin, mais un rétrécissement essentiellement temporaire. Aussi les dysménorrhées qui reconnaissent pour cause un défaut de dilatation de l'orifice cervico-utérin déterminé par un état inflammatoire de la muqueuse utérine se distinguent-elles, en général, par l'irrégularité du retour de leurs accès. Tantôt ils se présentent à certaines époques, manquent à d'autres pour revenir aux mois suivants ou à des époques irrégulièrement éloignées les unes des autres, suivant l'acuité plus ou moins grande de la métrite catarrhale ; tantôt, lorsque l'état pathologique de la muqueuse a entraîné une augmentation consécutive du col, les accès dysménorrhéiques sont mensuellement périodiques, mais d'une intensité différente presque à chaque mois. L'intermittence irrégulière des accès ou la variabilité de chacun d'eux, qui caractérisent ces dysménorrhées, peuvent très facilement les faire confondre avec les dysménorrhées dynamiques symptomatiques de la chlorose, de l'anémie ou de l'hystérie, qui ont comme caractères, communs du reste à toutes les manifestations de ces passions pathologiques, d'offrir des alternances tenant, soit à l'activité plus ou moins grande de la maladie, soit aux déplacements des troubles dynamiques qui tantôt entravent telle fonction, tantôt telle autre, et qui sont alors, pour ainsi dire, métastatiques les uns des autres. La distinction est souvent d'autant plus difficile, que la chlorose, et même l'hystérie, par l'anémie consécutive qu'elle produit, a donné lieu concurremment à un catarrhe utérin, qui fait éprouver le plus grand embarras pour discerner si la dysménorrhée est le fait d'un défaut de dilatation de l'orifice cervico-utérin causé par l'inflammation catarrhale, ou le fait d'une constriction spasmodique purement dynamique. Heureusement cette distinction n'a, dans le plus grand nombre des cas,
qu'une importance médiocre au point de vue thérapeutique, parce que l'indication principale doit être, après avoir paré aux accidents pressants qui peuvent se présenter pendant l'accès dysménorrhéique, de combattre la maladie qui donne lieu aux manifestations utérines. Cette indication est d'autant plus importante, que la maladie, après avoir déterminé pendant longtemps des rétentions éphémères de la sécrétion cataméniale , peut a une époque indéterminée rendre impossible la parturition de cette sécrétion, et faire naître alors toute la série des accidents de la rétention proprement dite qui débutent brusquement dans l'espèce suivante.
Les faits qui composent cette septième espèce de rétention diffèrent de ceux de toutes les espèces précédentes en ce que, dans celle-ci, la rétention succède à une interruption brusque de la menstruation, qui était en pleine activité et pouvait être parfaitement normale lorsque le flux cataménial a été tout à coup interrompu par l'intervention d'une cause accidentelle, qui peut être indifféremment une impression physique ou une émotion morale. La suppression brusque du flux cataménial qui caractérise le début de cette espèce, la continuation des douleurs expulsivos ou leur manifestation, si elles n'étaient pas jusque-là perçues, la dilatation que présente consécutivement l'utérus jusqu'à l'époque où a lieu l'émission au dehors d'une certaine quantité de sang altéré, enfin l'intensité plus ou moins grande des accidents, suivant que l'arrêt des règles a eu lieu à une date plus ou moins rapprochée du premier jour de la menstruation, m'ont fait attribuer la rétention qui a lieu dans ces circonstances à une contracture du col utérin analogue à celle qui s'observe dans des accouchements ou des avortemenls. La conslriction spasmodique plus ou moins durable que présente, dans cette septième espèce, le col utérin, mais surtout son orifice cervico-utérin, qui d'ailleurs dans le cathétérisme utérin est souvent difficilement traversé par l'hystéromètre, ou vient serrer cet instrument tout en permettant son passage, se produit, soit chez des femmes qui présentaient depuis longtemps une affection utérine ou étaient en proie à une névrose, soit au contraire chez des femmes qui jouissaient d'une santé parfaite. Dans le premier cas, l'affection utérine ou la névrose peut être considérée comme une cause prédisposante de la rétention, et être souvent regardée comme la cause du défaut de rétablissement ultérieur de l'excrétion, surtout lorsque l'affection utérine préexis-
tante avait donné lieu à une augmentation de volume du col. Dans le second cas, au contraire, la rétention est accidentelle, pour ainsi dire de cause externe, et la persistance du défaut d'excrétion doit être alors attribuée au changement de vitalité que le trouble fonctionnel a déterminé dans le col utérin, qui vient ultérieurement constituer un obstacle physique à l'écoulement des règles, entravé d'abord seulement par le spasme de l'orifice cervico -utérin. Mais, du reste, peu importe quelle que soit dans ces circonstances la nature de l'obstacle qui s'oppose à l'excrétion de la sécrétion menstruelle, on voit, lorsqu'elle ne peut se rétablir, le produit accumulé de chacune des sécrétions cataméniales non excrétées, donner lieu aux symptômes qu'on peut appeler caractéristiques des aménorrhées par rétention, dont j'ai à exposer le tableau.
SYMPTOMATOLOGIE.
Les accidents que détermine la rétention, légers à la première période menstruelle, surtout dans les deux premières espèces, sont en général en rapport, ainsi que je l'ai indiqué, avec la quantité de liquide que renferme la matrice. Les symptômes de cette première période consistent dans l'absence de l'écoulement menstruel, dans un sentiment de gêne, de pesanteur, ressenti dans le bassin , enfin dans la manifestation de douleurs intermittentes qui, de la région lombaire, se portent vers le pubis ou le fondement, et ressemblent complètement aux douleurs de l'accouchement. Ces douleurs persistent pendant tout le temps où les règles devraient avoir lieu ; elles continuent après cette époque, vont même en augmentant, lorsque les efforts expulsifs doivent, comme dans l'observation XXVIII (1), amener la solution de la rétention à cette première période. Mais s'ils doivent rester impuissants, les douleurs intermittentes perdent de leur intensité quelques jours après la période menstruelle ; quelquefois même le seul symptôme qui reste appréciable aux malades consiste dans une pesanteur hypogastrique qui augmente par les fatigues et surtout par la marche. Aussi le plus souvent les malades peuventelles vaquer encore d'une manière plus ou moins facile à leurs occupations, jusqu'au retour de l'époque menstruelle suivante.
(1) Voy. page 144.
On voit alors les accidents prendre une intensité nouvelle, si, après les prodromes habituels des règles, l'écoulement ne peut avoir lieu. Mais une foule de circonstances difficilement appréciables modifient de telle sorte le tableau morbide, que dans certaines rétentions, c'est seulement à la quatrième menstruation non excrétée qu'on observe les symptômes qui, dans d'autres, se manifestent dès la première époque menstruelle. Pendant ces exacerbations périodiques, la pesanteur hypogastrique augmente, des ténesmes se font sentir après la défécation et surtout après la miction, ainsi que des engourdissements dans la partie supérieure des cuisses. L'utérus, augmenté de volume et de poids, vient faire saillie au-dessus du pubis, vers lequel s'incline, en même temps, sa face antérieure. Le col utérin, plus volumineux, se rapproche de l'orifice vulvaire ; nonseulement ses lèvres sont plus grosses, mais sa longueur est plus grande, et sa partie supérieure est dilatée, parfois même il forme un angle prononcé avec l'axe du corps de la matrice qui s'est infléchi en avant. Après ou en même temps qu'a lieu cette augmentation de l'utérus apparaissent des tumeurs plus ou moins considérables qui, d'une part, font dans les fosses iliaques une saillie parallèle au ligament de Fallope, et, de l'autre, sont senties dans le cul-de-sac vaginal à droite et à eauche du col utérin. Ces tumeurs accolées aux bords latéraux de l'utérus et en avant à la face postérieure des branches du pubis, à peine mobiles d'avant en arrière, reçoivent par transmission les divers mouvements qu'on communique à la matrice. Elles se manifestent, pour ainsi dire, du jour au lendemain, comme on a pu le constater dans l'observation XXIX (1); dès leur apparition, ces tumeurs sont tendues, élastiques, el présentent une fluctuation obscure, sorte de vibration qui se communique de la fosse iliaque dans le cul-de-sac vaginal, et vice versa. Ces tumeurs, lorsqu'elles augmentent, ne permettent à l'utérus d'autre mouvement qu'un léger soulèvement, elles l'enclavent dans la position qu'il a prise, ou lui impriment une déviation, une sorte de torsion, lorsqu'une des trompes est seule distendue, ou que la distension est plus marquée dans l'une que dans l'autre de ces parties.
Ces symptômes de la réplétion des organes génitaux sont accompa-
(1) Page 149.
gnés, quelques-uns même déterminés par les contractions utérines, dont l'existence est révélée parla manifestation de douleurs intermittentes semblables à celles de l'accouchement. Ces caractères des douleurs étaient bien tranchés, non-seulement dans les observations que j'ai moi-même recueillies, mais aussi dans celles que j'ai empruntées à différents auteurs, et notamment dans la XIIIe observation (1). Dans celle-ci, non-seulement les douleurs étaient pour la malade semblables à celles qu'elle avait éprouvées antérieurement pendant la parturition, mais pendant chacune de ces douleurs expulsives on sentait la matrice entrer en contraction, on voyait même pendant chacune d'elles la tumeur vaginale devenir plus volumineuse et plus tendue. On trouve dans l'observation XXVIII (2) une analogie déplus entre les douleurs dysménorrhéiques et les douleurs de l'accouchement, en ce que chez celte malade les douleurs intermittentes se suspendaient sous l'influence d'injections laudanisées, pour renaître plus tard et augmenter par l'administration du seigle ergoté. Lorsque ces contractions utérines ne peuvent vaincre la résistance du col utérin, elles forcent le liquide incompressible sur lequel elles agissent à s'ouvrir une voie anormale, et à venir s'épancher dans la cavité du péritoine qu'il enflamme. Je dois dire cependant que le plus grand nombre des péritonites qui s'observent à cette première période, et elles sont très fréquentes, comme on pourra le voir dans le mémoire consacré à la pelvi-péritonite, ne tiennent pas à l'épanchement du sang dans la séreuse, mais paraissent être le fait du retentissement sur le péritoine de l'état pathologique des organes génitaux distendus par la sécrétion cataméniale. J'ai dû, pour éviter des répétitions, ne pas placer ici la description de ces pelvi-péritonites, et renvoyer un peu plus loin, dans les terminaisons, celle des péritonites par épanchement sanguin; cela me permettra de présenter tout de suite les autres symptômes de la rétention, dont jusqu'ici je n'ai indiqué que les symptômes locaux.
De tous les symptômes éloignés auxquels donnent lieu les recrudescences périodiques, les plus marqués sont ceux1 qui résultent de l'éréthisme nerveux que fait naître la perception presque continue de douleurs difficilement supportables. C'est à cette cause qu'il faut,
(1) Page 74.
(2) Page 144.
je crois, attribuer l'état d'anxiété ou d'impatience, l'agitation continuelle, les horripilations, les étouffements ou les suffocations, les palpitations violentes ou les syncopes, les convulsions hystériformes, et enfin tous les accidents nerveux qu'on rencontre diversement groupés dans les observations que j'ai rapportées. On doit croire liés encore à cette perturbation profonde de l'économie produite par des douleurs stériles, l'inappétence, sans soif vive, qu'ont présentée toutes les malades, La légère accélération du pouls, qui n'existait que chez quelques-unes, el les frissons, indiqués exceptionnellement. On peut en effet remarquer qu'on observe également l'inappétence, L'accélération du pouls, les frissons, lorsqu'une parturition difficile fait naîtra une excitation nerveuse analogue à celle que je viens de décrire. Ces symptômes sont surtout tranchés lorsque, dans un accouchement laborieux, les accidents nerveux sont portés à uri degré tel, qu'ils donnent lieu à des convulsions imitant celles de l'éclampsie, et dont les accès, à l'intensité près, sont semblables aux accès hystériformes qui se produisent dans les rétentions cataméniales.
Lorsque Le travail expulsif reste impuissant, on voit les accidents perdre peu à peu de leur intensité quelques jours après l'époque Menstruelle. La distension i\c< cavités génitales diminue, la tuméfaction formée par ces organes s'affaisse, les ténesmes du rectum et de la vessie, les fourmillements des cuisses se calment, la pesanteur hypogastrique s'affaiblit, enfin les douleurs intermittentes cessent complètement ou deviennent moins intenses, et paraissent seulement à des intervalles plus éloignés les uns des autres. En même temps qu'on observe celle diminution dans l'intensité des symptômes locaux, les accidents nerveux disparaissent ou sont remplacés par d'autres symptômes, mais très exceptionnels : appétits capricieux, gonflement des seins (1), qu'on rencontre dans les autres réplélions utérines, et en particulier dans la grossesse, à laquelle ils appartiennent presque en propre. Quant aux frissons et à l'accélération du pouls, ils cessent, s'ils existaient pendant la recrudescence, et l'on doit rapporter au développement d'inflammations consécutives des organes génitaux l'état fébrile qu'on trouve dans certaines observations indiqué pendant cette période. Mais alors même qu'il ne
(1) Obs. XXX, p. 1?H.
surgit aucune complication de cette espèce, la prolongation des douleurs donne lieu à un dépérissement plus ou moins rapide, mais qui n'a rien de grave.
L'amendement dans les symptômes persiste, va même en augmentant jusqu'au retour de l'époque menstruelle, qui ramène les mêmes accidents, mais plus intenses qu'à l'époque précédente. Non-seulement chaque menstruation non excrétée donne lieu à un orage plus grave que les précédents, mais encore les accidents qui subsistent après les recrudescences périodiques sont de plus en plus intenses après chacune d'elles. Cependant il faut remarquer que, dans les dernières périodes, l'augmentation est moins marquée qu'aux premières époques, ce qui parait tenir à la diminution graduelle de chacune des sécrétions cataméniales dont le produit n'est pas excrété, et quelquefois même à la cessation complète de la sécrétion, qui survient lorsque la persistance de la rétention a porté une atteinte assez grave à la constitution. Cette circonstance, mais surtout les changements qui s'opèrent dans la collection sanguine, impriment des modifications nombreuses dans les symptômes des dernières périodes des rétentions menstruelles. Je les étudierai plus loin pour présenter alors les différentes phases du travail organisateur que la nature met en œuvre pour rendre innocente la présence d'un corps étranger qu'elle ne peut expulser. Mais ce n'est là qu'une terminaison incomplète ; la véritable solution de la maladie est constituée par l'expulsion spontanée du rétention menstruel. Les efforts curateurs de l'organisme tendent à la produire par deux procédés qui, bien que différents l'un de l'autre, donnent lieu cependant au même résultat. Dans le premier, les phénomènes morbides qu'on voit apparaître, consistent seulement dans l'exagération d'une des propriétés naturelles de la matrice ; dans le second, au contraire, on voit naître autour du retentum un travail inflammatoire dont le produit entraîne au dehors le corps étranger, qui sort alors avec la suppuration.
La surexcitation de la contractilité utérine donne* lieu à un écoulement sanguin qui présente de nombreuses différences suivant l'ancienneté de la rétention, la quantité du liquide retenu, mais surtout suivant qu'il débarrasse complètement les organes distendus, ou laisse persister une partie de la réplétion. Cet effort salutaire de la nature a lieu à diverses périodes : ainsi nous trouvons, dans les ob-
nervations précédemment rapportées, que Fhémorrhagie s'est produite, tantôt quelques jours après la rétention, tantôt seulement à la deuxième, à la troisième, à la quatrième et même à la septième époque menstruelle. Dans le plus grand nombre des cas, une hémorrhagie continue, plus ou moins' abondante, juge la maladie; dans d'autres, l'évacuation sanguine incomplète se renouvelle à chaque époque menstruelle. Dans ce cas on voit, lorsque la rétention a duré plusieurs mois, persister pendant l'intervalle un suintement sanguin, qui ne tarit que lorsque la matrice a pu se débarrasser par un dernier eflbrt des dernières parties du retentum qu'elle renferme depuis si longtemps. Ce suintement qui rappelle la miction par regorgement avait déjà trappe l'attention de J. P. Frank, et lui avait fait donner le nom d'aménorrhée distillante à cette forme de la rétention (1). Ces particularités influent sans doute sur les qualités du liquide rejeté; mais il est bien difficile d'apprécier à leur juste valeur les différentes circonstances qui déterminent dans le liquide retenu au sein d'une partie vivante une décomposition, tantôt manifeste au bout de dix jours, tantôt, au contraire, à peine marquée après plusieurs mois de séjour. Je dois dire cependant que c'est uniquement <lans les observations complètes, [soit congénitales, soit acquises, dans lesquelles tout contact de l'air est impossible, que le sang retenu dans la matrice présente des altérations très peu marquées après plusieurs mois ou années de séjour, et que l'on doit, par conséquent, attribuer une assez grande influence, soit médiate, soit immédiate, à l'action de cet agent extérieur.
La quantité de l'écoulement offre aussi de grandes différences, dont il est bien difficile d'apprécier toutes les causes, parce que cet écoulement est en rapport avec une sécrétion très variable d'un individu à un autre, mais différant encore chez la même femme, suivant une foule de circonstances. Cependant il faut reconnaître que, dans certains cas, la quantité de l'écoulement qui juge la rétention présente une corrélation assez bien marquée avec le nombre des menstruations non excrétées. Ainsi dans l'observation XX VII, où la matrice enfermait seulement le produit d'une sécrétion cataméniale, la perte sanguine a été la même à peu près que celle qui avait normalement lieu lors des règles; tandis que
(I) J. P. Frank, traduit par Goudareau, loc. cit., t. V, p. 229, 234 et suiv.
dans les observations d'imperforations congénitales où un grand nombre de menstruations successives étaient restées sans excrétion, la quantité du sang évacué a été, en général, extrêmementabondante. Mais ce qu'il y a de bien remarquable dans ces écoulements sanguins, c'est qu'ils ne donnent lieu consécutivement à aucun trouble sensible dans la santé des malades, ce qui est très important pour le diagnostic de certaines variétés de l'hématocèle dans lesquelles l'épancliement sanguin intra-péritonéal est le résultat d'une hémorrhagie diatbésique dont une partie du produit s'épanche dans l'abdomen, tandis que l'autre partie fïue par la vulve. On conçoit que la faible quantité de sang perdue par les quelques-unes des malades dont j'ai rapporté les observations n'ait déterminé aucun accident grave ; mais devait-il en être de même après les hémorrhagies abondantes qui eurent lieu chez les autres, lorsqu'on voit les pertes symptomatiques d'avortements naturels ou provoqués faire naître chez des femmes robustes des accidents graves, de longue durée, réfractaires pour ainsi dire à toute médication, tant que le travail d'assimilation n'a pas rétabli la composition normale du sang ? La différence des causes de ces divers écoulements sanguins explique les dissemblances que je viens de signaler dans leurs suites. Dans les métrorrhagies symptomatiques, soit d'une diathèse, soit d'une affection des organes génitaux, il y a soustraction d'une partie du sang nécessaire à l'entretien de la vie; cette perte modifie la composition du sang, et fait naître ainsi un état constitutionnel nouveau qui engendre consécutivement une foule d'accidents morbides. Dans les rétentions menstruelles, au contraire, l'écoulement sanguin n'est que la production au dehors de sécrétions normales qui, après s'être accumulées pendant un temps plus ou moins long, peuvent enfin être excrétées toutes ensemble. Aussi l'écoulement de ce sang depuis longtemps séparé du torrent circulatoire ne peut-il apporter de modifications dans la composition de la masse sanguine, d'où résulteraient les accidents qu'on observe après les hémorrhagies abondantes. Ce n'est pas à ce flux critique, qui n'a que les apparences d'une perte, qu'on doit rapporter l'émaciation de certaines malades affectées de rétentions, mais à la longueur de l'affection elle-même, à la persistance prolongée de douleurs cruelles, enfin aux inflammations que fait naître la présence invétérée d'un corps étranger dans les organes génitaux.
La bénignité de celte expulsion sanguine, qui vient terminer d'une manière heureuse la rétention, devrait engager à exciter les contractions utérines qui la déterminent, si parfois le col n'offrait une résistance insurmontable à la dilatation, et si l'on n'avait alors à craindre de voir le sang s'échapper par une voie anormale. Dans ces circonstances, les auteurs se sont préoccupés du danger de la rupture de l'utérus (1). Cette crainte, lorsque toutefois les parois utérines n'offrent aucune altération indépendante de la rétention, ne me paraît pas fondée, ou du moins je ne connais aucun fait dans lequel la rupture de l'utérus ait eu lieu lorsqu'il n'existait pas concurremment à la rétention une affection organique, bénigne ou maligne, des parois utérines. On conçoit, du reste, que la rupture de la matrice n'ait point lieu dans ces circonstances, puisque les rétentions menstruelles ont pour résultat de dilater toutes les parties génitales, de faire qu'elles ne forment plus qu'une cavité anfractueuse, dont chacune des parties sera inégalement distendue suivant sa force contractile différente. Les contractions énergiques dont l'utérus devient le siège doivent par conséquent refouler le liquide incompressible dans les trompes, dont les parois sont moins musculaires; ce sont donc ces parties plus minces et moins résistantes que la matrice, qui auront, en dernier terme, à supporter tout l'effort expulsif, et c'est le point le plus faible de ces cavités surnuméraires qui devra céder et donner passage au retentum. Ainsi l'ovaire et la trompe, qui n'ont entre eux au moment de la menstruation que de faibles moyens d'union, devront cesser d'être en rapport l'un avec l'autre ; ce rapport détruit, le liquide contenu dans les organes génitaux viendra par là s'épancher dans l'abdomen, ainsi qu'on a pu le constater, pour ainsi dire de visu, dans un grand nombre des observations précédentes, que j'ai multipliées à satiété pour tâcher de convaincre les plus incrédules.
Le passage du sang menstruel dans la cavité du péritoine fait immédiatement naître une inflammation de cette séreuse, qui présente certains caractères qui la différencient des autres péritonites. Elle survient toujours dans une des recrudescences périodiques que cause le retour de la sécrétion cataméniale, dont le produit ne peut être émis au dehors; elle a un début brusque, pour ainsi dire fou-
(I) Danco, lor. r<f., Archives gé». de médecine, lr" série, t. XX, p. 530 et suiv. ]. 13
19/i RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
droyant ; elle donne lieu à une tumeur rétro-utérine qui peut être sur-le-champ constatée, si les circonstances permettent d'avoir recours au toucher aussitôt le début de la péritonite, tandis que la tumeur qui se produit dans les autres inflammations de la séreuse pelvienne exige un temps plus long pour se manifester.
Le début brusque de la pelvi-péritonite hémorrhagique menstruelle est indiqué par l'apparition subite d'une douleur vive qui occupe une des fosses iliaques ; j'ai dit subite, parce que je n'ai pu déterminer, faute de renseignements, si cette souffrance est précédée, comme dans les hémorrhagies traumatiques, de la sensation que produirait un liquide chaud qui se répandrait dans le ventre, et que j'ai pu constater l'absence de frisson initial dans les deux péritonites menstruelles qui se sont développées sous mes yeux. Dans l'une (1), il n'y eut de frisson à aucune des périodes de la maladie ; dans l'autre (2), il se manifesta plusieurs heures seulement après la douleur intense qui, limitée d'abord à la partie inférieure de l'abdomen, s'irradia bientôt dans toute son étendue ; ce qui semble faire croire qu'il faut un certain temps pour que l'affection, locale d'abord, donne lieu ensuite à une réaction générale.
L'extension de la douleur péritonéale, qui devient en même temps plus violente, amène des modifications dans le décubitus des patientes et dans l'état des parois de l'abdomen. Au début, les malades, agitées sans cesse, se retournent de mille manières pour chercher une position clans laquelle leur douleur soit supportable; plus tard, immobiles dans leur lit, elles évitent tout changement, qui a des retentissements cruels; tremblantes d'appréhension d'un examen, elles écartent la main qui s'approche des parois abdominales, dont le moindre contact est intolérable. Enfin, leur respiration s'accélère instinctivement, se fait uniquement par les mouvements des côtes pour éviter toute contraction du diaphragme, pénible par elle-même et surtout par les secousses qu'elle imprime aux organes revêtus par le péritoine enflammé. Mais les progrès de l'inflammation sont indiqués d'une manière encore bien plus tranchée par l'état des parois abdominales, qui semblent vouloir, par la contracture de chacune de leurs parties, opposer un plan résistant qui
(i) Obs. I, p. 9.
(2) Obs. XXVIII, p. 148.
protège toute la partie de la membrane enflammée contre les pressions extérieures. Ainsi on voit la tension, limitée d'abord à la partie inférieure, occuper ensuite une étendue plus grande, puis devenir générale, à mesure que -la sensibilité morbide qui la précède progresse pour envahir enfin tout l'abdomen. Alors à cette rétraction du ventre succède son ballonnement, qui, lui aussi, devient de plus en plus considérable à mesure que l'inflammation augmente. Ce dernier phénomène n'a toutefois qu'un rapport éloigné avec la contraction des muscles abdominaux ; il est principalement produit par la sécrétion gazeuse des intestins, dont les anses distendues viennent se dessiner en bosselures irrégulières au travers des parois qu'elles refoulent devant elles.
Celte sécrétion gazeuse, ainsi que les nausées, les vomissements et la constipation qu'on observe dans les péritonites, résultent des troubles que la contiguïté de l'inflammation détermine dans les fonctions du tube digestif. La douleur, qui enchaîne les mouvements respiratoires du diaphragme, empêche de même les contractions des muscles intestinaux, dont chaque mouvement se communique à la tunique péritonéale enflammée. Cette inertie des intestins suspend le cours des matières qu'ils contiennent; dès lors les fèces ne sont plus rejetées au dehors, il survient un état morbide analogue à celui que produit un étranglement. La différence de nature de l'obstruction donne toutefois aux symptômes qui la caractérisent une gravité bien moindre que lorsqu'elle résulte d'un obstacle physique, parce que les contractions intestinales, possibles, peuvent encore, lorsqu'elles sont excitées, chasser les matières vers le rectum. Aussi les vomissements sont-ils formés seulement par les matières ingérées ou les liquides sécrétés par 1rs premières voies, que l'estomac rejette pour rendre le plus complet possible le repos des parties souffrantes. Toutefois il faut reconnaître que l'état des malades est loin d'être amélioré par ces troubles morbides du tube digestif, mais ils sont bien moins pénibles que les accidents cholériformes qui exceptionnellement se présentent dans ces circonstances, et qui sont parfois tellement caractérisés, qu'ils simulent complètement les symptômes d'un choléra sporadique et peuvent alors donner lieu très facilement à une erreur de diagnostic.
Mais revenons à notre sujet. J'ai omis, dans l'énumération des symptômes, l'inappétence et la soif vive, pour les rapprocher des
modifications du pouls et de la température de la peau, qui, avec l'altération profonde du faciès et la prostration des forces, indiquent la perturbation que la péritonite produit dans l'économie tout entière. Elle devient de plus en plus marquée à mesure que la péritonite s'aggrave, et diminue au contraire avec l'amendement de l'inflammation de la séreuse. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que la réaction générale ne survient qu'au bout d'un temps plus ou moins long, et que sa manifestation permet ainsi de préciser quand l'affection a cessé d'être locale et retentit sur toute la constitution. La considération des symptômes de chacun des trois groupes, qui, réunis, constituent le tableau morbide de la péritonite, rend ainsi possible d'apprécier chacun des éléments de la maladie. On peut, par l'examen de la sensibilité morbide et de la rétraction des parois abdominales, suivre les progrès de l'inflammation du péritoine pariétal; on peut estimer celle du péritoine viscéral par l'intensité des troubles du tube digestif; et enfin l'état général de la malade permet de juger l'atteinte plus ou moins profonde qu'a subie l'organisme tout entier.
Ces divers symptômes, plus ou moins distincts au début, se confondent bientôt pour constituer le cortège symptomatique habituel des péritoniles plus ou moins générales. Mais elles doivent encore à leur origine, pour ainsi dire traumatique, qui avait imprimé à l'affection une marche moins rapide, de présenter un pronostic plus favorable que celui du plus grand nombre des autres inflammations de la séreuse abdominale, ainsi que l'a indiqué M. le professeur Chomel (1). Une seule fois j'ai vu la maladie, après bien des douleurs cruelles, se terminer par la mort (2) ; mais il faut tenir compte que je n'ai jamais eu recours à la ponction des hématocèles, préconisée par Récamier d'abord (3), par M. Nélaton ensuite (l\), et qui, je puis le dire sans crainte d'être contredit, est une opération funeste. Il faut aussi, pour apprécier le pronostic de la péritonite hémorrha-
(1) Chomel, loc. cit., p. 578.
(2) Observation I.
(3) H. Bourdon, Des tumeurs fluctuantes dubassin (Revue médicale, juillet, août, septembre 1841, p. 59).
(4) Mlaton, Leçons orales faites à l'hôpital SavitLouis [Gazette des hôpitaux, 8 février 1851 , p. 61 et suiv.).
giquë, tenir compte de l'état dans lequel se trouvait la malade que j'ai vue succomber, dont la constitution, lors du développement de l'inflammation de la séreuse, était profondément détériorée par une affection de longue durée, qui déjà, à une époque menstruelle antérieure, avait déterminé un épanchement sanguin intra-péritonéal, et ainsi une première péritonite qui persistait encore à l'état chronique. J'ai rappelé les diverses particularités aggravantes qui existaient dans cette observation et qu'on retrouve à peu près semblables dans les deux observations VII et XV (I), qui se sont terminées par la mort, sans qu'on ait eu recours à une opération pour obvier au vice de conformation congénital qui dans celles-ci était la cause de la rétention, parce que ces particularités devaient nécessairement rendre infiniment plus grave que dans les cas ordinaires le pronostic de la péritonite. On peut dire que, dans ces observations, l'inflammation de la séreuse est venue seulement mettre un terme néfaste à une vie depuis bien longtemps compromise par le défaut d'excrétion menstruelle. On doit également croire que l'époque généralement tardive à laquelle ont été faites, dans les imperforations congénitales, les opérations qui ont été immédiatement suivies du passage du sang dans l'abdomen, a dû rendre beaucoup plus dangereuse qu'elle ne l'est ordinairement la péritonite qui s'est développée dans ces circonstances, parce que ce retard à l'opération fait naître une foule de conditions qui doivent tendre à généraliser l'inflammation de la séreuse pelvienne. Cependant cette généralisation n'a pas toujours lieu : dans une des observations de de Haen (2), l'amendement assez rapide des symptômes graves, qui semblent indiquer qu'immédiatement après l'opération s'est développée une péritonite, permet de croire que dans ce fait, terminé par la guérison, l'inflammation de la séreuse pelvienne est restée partielle. J'ai dû énumérer toutes les circonstances qui ont pu rendre la péritonite hémorrhagique plus grave clans les observations que j'ai rassemblées qu'elle ne l'est habituellement, pour qu'on n'attribue point à cette affection, qui n'est qu'exceptionnellement mortelle, et seulement lorsqu'elle survient dans une rétention menstruelle de plusieurs mois de durée, un pronostic plus fâcheux
(1) Observ. VU, p. 57. — Obs. XV, p. 90.
(2) Obs. de de Haen, placée ea noie, p. 32.
que celui qu'elle doit avoir. Je n'ai pas besoin de dire que le relevé numérique des observations contenues dans ce travail, dans lequel j'ai dû, pour la démonstration de ce que je voulais établir, accumuler un grand nombre d'autopsies, et par compensation être très sobre d'observations terminées par la guérison, ne donnerait qu'un résultat complètement erroné, si l'on voulait par ces chiffres apprécier le pronostic de la péritonite hémorrhagique. Je dois même prévenir qu'un relevé qui comprendrait tous les faits excessivement nombreux qui ont été publiés ne serait guère moins erroné, nonseulement parce que le diagnostic d'un certain nombre de ces faits est plus que contestable, mais aussi parce que ceux même dont le diagnostic est fondé, symptomatiques de maladies différentes, ne sont pas comparables entre eux,
On peut d'autant moins souvent craindre une terminaison funeste dans la péritonite hémorrhagique, lorsque toutefois on n'a pas recours à une ponction intempestive, que dans le plus grand nombre des cas l'inflammation de la séreuse abdominale, au lieu d'occuper toute cette membrane, reste limitée à la partie qui tapisse la cavité pelvienne, et donne lieu alors à une scène morbide beaucoup moins grave que celle dont je viens de tracer le tableau. Lorsque l'inflammation reste limitée à la séreuse pelvienne, les symptômes que j'ai indiqués sont beaucoup moins marqués, quelques-uns, quelquefois même le plus grand nombre d'entre eux manquent, en particulier la sensibilité, la tension de la partie supérieure de l'abdomen et les vomissements ; ou s'ils existent, ils sont modérés et cessent au bout de peu de temps, lorsque survient un amendement qui se manifeste alors beaucoup plus tôt que lorsque la péritonite est généralisée. Dans celle-ci, qui a un bien autre retentissement sur toute l'économie qu'une péritonite partielle, on voit lorsqu'un amendement survient, en même temps que l'état général, qui était si grave au début, s'améliore, diminuer, puis disparaître les vomissements d'abord, ensuite la tension, et enfin la sensibilité excessive des parois abdominales. Mais, alors même que l'état fébrile a cessé "ou n'est plus indiqué que par des exacerbations vespériennes, les malades sont encore en proie à des douleurs abdominales qui par instants se réveillent très vives, soit spontanément, soit par les contractions intestinales, les mouvements, mais surtout par la pression des fosses iliaques, et qui rendent encore difficiles l'exploration abdominale et le toucher,
qui, jusque-là, avaient été pour ainsi dire impossibles, à cause des souffrances excessives des malades.
Aussi n'est-ce guère qu'à cette période qu'on arrive, par la palpation abdominale et le toucher vaginal, lorsque toutefois il n'est pas rendu impossible par certaines dispositions, telles qu'une imperforation, une oblitération, un rétrécissement du vagin ou autre semblable, à constater l'ensemble des signes physiques auquel donne lieu la tumeur, le plus souvent rétro-utérine, produite par répanchement clans l'abdomen de la sécrétion menstruelle qui est venue par son poids s'accumuler dans le cul-de-sac utéro-rectal. En dehors de ces dispositions vicieuses du vagin qui s'observent dans différentes variétés de nos trois premières espèces, et en dehors de certains engorgements du col utérin qui modifient les déplacements que la tumeur sanguine imprime à l'utérus, les signes physiques de l'hématocèle, produit par le passage dans l'abdomen de la sécrétion menstruelle non excrétée, sont exactement les mêmes, que ceux auxquels donnent lieu les épanchements hématiques intrapelviens symptomatiques d'une quelconque des affections assez nombreuses qui peuvent les déterminer. Cette circonstance me permettra de choisir pour la description que j'ai à tracer de ces tumeurs sanguines, qui manque dans mon premier travail, les deux observations principes, publiées par mon collègue et ami M. H. Bourdon (1), auquel revient incontestablement le mérite d'avoir formulé les signes physiques qui caractérisent les tumeurs sanguines, appelées aujourd'hui hématocèles, malgré la prétention sans fondement des élèves de M. Nélaton (2) d'attribuer à leur maître cette description. Aux deux observations, contenues dans le mémoire très remarquable de M. H. Bourdon sur les tumeurs fluctuantes du bassin, j'adjoindrai une observation que M. Denonvilliers a présentée à la Société de chirurgie (3) pour démontrer que les hématocèles ont pour siège le péritoine, comme je l'avais précisé, et non le tissu cellulaire, comme venait de l'indiquer M. Viguès (k), qui avait repris les errements professés par Récamier et par M. H. Bourdon, auquel nous devons de connaître les opinions de Récamier dont il a été l'interprète.
(1) H. Bourdon, Mémoire sur les tumeurs fluctuantes du bassin (Revue méd., 1841).
(2) Fenerly, Thèse inaugurale. Paris, 1854.
(3) Denonvilliers, Société de chirurgie, 4 juin 1851.
(4) Viguès, Thèse inaugurale. Paris, 1850.
Obslrvation XXXIV (1). — Kyste sanguin de l 'excavation pelvienne. — .Epaisseur considérable des parois. — Nécessité du double toucher recto-vaginal pour trouver la fluctuation. — Incision de la tumeur au travers des parois du vagin. — Gucrison.
Une couturière, âgée de vingt-quatre ans, bien réglée, ayant habituellement des flueurs blanches et souffrant souvent du bas- ventre, accoucha heureusement, il y a huit mois, de son deuxième enfant. Il y a un mois, elle fut prise tout à coup, et sans cause connue, de frissons, de fièvre et de vomissements, avec douleur et tension du bas ventre. Bientôt elle y sentit une tumeur; les souffrances allèrent en augmentant; il survint des frissons irréguliers, des sueurs nocturnes abondantes, et lorsqu'elle entra, le 1"' août 1840, à l'Hôtel- Dieu, salle Saint-Julien, n° 6 (service de M. Récamier), elle était dans l'état suivant : Grand accablement; visage exprimant la douleur, céphalalgie; langue blanche, bouche mauvaise, nausées, grande soif et constipation ; pouls à 100, souple et médiocrement développé. On examine le ventre avec soin, et l'on trouve dans toute sa région inférieure, mais surtout à droite, s'étendant vers la fosse iliaque, une tumeur dure, du volume et de la forme de la tête d'un fœtus, très douloureuse à la pression, un peu mobile et glissant sur les parois abdominales.
Par le toucher vaginal et rectal on constate que cette tumeur descend dans l'excavation du petit bassin, jusque dans la paroi recto- vaginale, et qu'elle emboîte l'utérus en arrière et à droite en poussant cet organe à gauche ; le museau de tanche, porté dans cette direction, est appliqué contre le pubis, et l'on a beaucoup de peine à sentir son côté droit avec le doigt.
Par le vagin ni par le rectum séparément, on ne peut reconnaître la fluctuation, mais on la perçoit d'une manière évidente en touchant par ces deux cavités à la fois.
Il n'y a rien de particulier du côté de l'excrétion des urines; mais la malade éprouve, vers la vulve, la sensation d'un corps qui tendrait à sortir. La douleur du ventre s'irradie vers les lombes et les cuisses, surtout vers la droite, qui est le siège de tiraillements et d'engourdissements. (Ipécacuanha, 1,20; limonade; catapl. ; lavem.; inject. émoll).
Le 3, M. Récamier pratique, au moyen d'un pharyngotome modifié pour cet usage, la ponction de la tumeur sur la paroi postérieure du vagin, entre deux colonnes verticales, point dans lequel la fluctuation paraît le plus manifeste. Il s'écoule à l'instant un flot abondant d'un liquide rougeâtre un peu visqueux et sans odeur. Alors on agrandit un peu la boutonnière, en haut et en bas, avec un bistouri boutonné. En incisant, on s'aperçoit que les parois
(1) Hipp. Bourdon, loc. cit., p. 19.
de la tumeur sont épaisses, résistantes, comme fibro- cartilagineuses, ce que l'on reconnaît en introduisant le doigt dans la plaie. Il s'écoule environ un demi-litre de liquide, et la malade est immédiatement fort soulagée. (Bains ; . inject. d'eau froide matin et soir dans le foyer. )
Les jours suivants, l'état général de la malade s'améliora, la douleur et les autres symptômes diminuèrent déplus en plus; mais le liquide prenant un peu d'odeur fétide, on comprima fortement le ventre de haut en bas avec un bandage de corps, et l'on recommanda de pousser la fin de l'injection très lentement, afin de laisser le plus d'eau possible dans la cavité; de plus on plaça, dans le même but, le bassin de la malade sur un plan beaucoup plus élevé que les lombes.
A dater de ce jour, l'écoulement perdit sa mauvaise odeur, et il n'entra plus d'air dans le kyste. Le liquide, après avoir conservé pendant plusieurs jours l'aspect qu'il avait lors de l'ouverture, prit de plus en plus l'apparence du pus. La tumeur du ventre diminua de jour en jour et perdit sa sensibilité ; enfin les forces, l'appétit et le sommeil revenant, on espérait voir arriver prompîement la guérison sans accidents. Cependant le 13 août, dix jours après l'opération, il survint de la fièvre et une douleur vive dans le ventre, du côté gauche. On prescrivit des bains prolongés, des cataplasmes; et le 15, le toucher vaginal fit reconnaître, à gauche de l'utérus, une tumeur dure, sensible, du volume d'un petit œuf de poule, qui repoussait cet organe à droite, tandis que le kyste ouvert, revenu sur lui-même, lui permettait de reprendre sa situation normale.
Pendant quelques jours on craignit de voir cet engorgement phlegmoneux se terminer par suppuration ; mais au moyen des bains, des cataplasmes et d'un régime convenable, la résolution se fit promptement.
Le 21, la fièvre avait cessé; et à la place de la nouvelle tumeur on ne trouva plus qu'un peu d'empâtement et de sensibilité ; le kyste était considérablement revenu sur lui-même ; ses parois, très minces, avaient acquis de la souplesse, et la plaie résultant de l'incision avait de la tendance h se fermer ; le museau de tanche avait repris sa position, et toutes les fonctions se faisaient bien.
On nourrit peu à peu la malade; et l'on continua pendant quelque temps les injections, qui empêchèrent les ouvertures de se fermer trop tôt. Quand il ne coula plus que quelques gouttes de pus visqueux, comme mêlé à la lymphe plastique, on les discontinua, et bientôt la plaie se cicatrisa complètement.
Enfin le 12 septembre, trente-neuf jours après l'opération, la malade sortit parfaitement bien portante, sans conserver la moindre fistule, et son kyste étant réduit à un petit noyau tout à fait insensible.
Observation XXXV (1). — Tumeur sanguine développée entre le vagin et le rectum. — Incision par le vagin. — Guérison.
Une femme de vingt-huit ans, ayant eu deux enfants à terme, bien portants, avec couches heureuses, fit une fausse couche de trois semaines, précédée, pendant huit jours, de vives douleurs, avec élancements au bas-ventre et clans les reins : cette fausse couche a été provoquée par un effort violent. Des bains, des cataplasmes calmaient momentanément les douleurs; mais enfin une perte a eu lieu ; elle a duré six semaines, elle était formée de sang liquide et clair ; cet écoulement persistait à son entrée à l' Hôtel-Dieu, il y a quelques jours. Du reste, elle n'avait pas discontinué ses occupations jusque vers dix jours avant son entrée, quoique ayant la fièvre, maigrissant et pâlissant d'une manière considérable. Elle ne tousse point ; elle n'a jamais eud'hémorrhoïdes; elle présente cette teinte jaunâtre de la peau qui indique une hémorrhagie abondante. Voici dans quel état elle se trouve à son entrée à l'hôpital :
Aspect général cachectique ; faciès pâle, jaunâtre; peau participant à cet état, et disposée à s'infiltrer; toutes les fonctions sont dans un état de lenteur marquée. L'indicateur, introduit dans le vagin, rencontre une tumeur remplissant exactement le petit bassin, refoulant le rectum en arrière, et en avant le col de la matrice derrière l'arcade du pubis. En passant la main gauche sur l'abdomen, on sent que la tumeur remonte jusqu'à un pouce de l'ombilic, qu'elle occupe les deux fosses iliaques, qu'elle est mobile et fluctuante profondément. Le doigt constate une grande mobilité de la paroi vaginale qui recouvre la tumeur ; au centre, la fluctuation est plus évidente. M. Récamier incise la tumeur avec un bistouri en rondache dont la lame est cachée, et qu'il découvre lorsque l'instrument est appliqué sur la tumeur. Une grande quantité de sang noir à demi coagulé forme sur-le-champ une espèce de ruisseau, qui est reçu dans un bassin placé à terre au pied du lit. L'incision a été faite perpendiculairement, afin d'éviter les artères utérines. Le doigt introduit dans l'incision pratiquée, M. Récamier s'assure que la tumeur est remplie par du sang caillé adhérent aux parois du kyste. A l'aide d'un bistouri boutonné, il agrandit l'ouverture que l'affaissement du kyste tend à rétrécir, et avec le doigt il broie les caillots restés dans la poche, et fait vider la tumeur à l'aide d'injections tièdes. M. Récamier a l'habitude de tenir les tumeurs analogues et celles qui contiennent du pus continuellement remplies d'eau pure. Ce moyen lui a paru très efficace pour en expulser l'air et s'opposer aux funestes effets de la résorption purulente et à l'espèce d'empoisonnement qui en résulte.
Depuis l'opération, diète sévère, bouillons froids. Trois fois par jour, in-
(1) H. Bourdon, loc. cit., p. 81.
jections tiédies qui entraînent une matière rougeàtre, un peu purulente ; ventre souple, indolent; peau chaude, pouls fréquent, etc.
Cette observation, publiée dans la Lancette de 1831, p. 93, n'a pas été terminée, mais 31. H. Bourdon, qui a donné un extrait de cette observation, dit qu'il tient de Ed. Récamier lui-même que la malade s'est parfaitement rétablie.
Observation XXXVI (l). — Rétention menstruelle. • — Péritonite hémorrhagique. — Ouverture spontanée. — Large débridement de l'ouverture spontanée. — Mort.
Une femme de vingt-neuf ans entre à l'hôpital Sainte-Marguerite, le 8 mars, dans le service de M. Marrotte. Dans les premiers jours de février, elle venait d'avoir ses règles d'une manière régulière, quand elle ressentit des coliques hypogastriques, vives, intermittentes, assez pénibles pour l'obliger à se coucher, et s'accompagnant de constipation. Ces phénomènes persistent tout le mois.
Le f) mars suivant, ses menstrues, en relard de huit jours, paraissent et ne durent que deux jours, au lieu de six, durée ordinaire; en même temps les coliques hypogastriques et la constipation persistent; déplus, une rétention d'urine se manifeste ; la malade, effrayée de ce nouvel accident, entre à l'hôpital trois ou quatre jours après.
Le 30 mars, les règles reparaissent trois jours d'avance, coulent peu et ne durent que deux jours. Cette dernière époque est le point de départ d'une péritonite ; de plus, la tumeur abdominale que l'on avait constatée par I'hypogastre et par le vagin, lors de l'entrée de la malade dans le service, augmente notablement dans l'espace de quatre jours, de telle manière qu'elle s'élève davantage au-dessus du pubis, et qu'elle descend plus bas dans le vagin.
Les accidents de péritonite persistent jusqu'au M avril, époque où la malade rend par le rectum, et après de vives coliques, environ 500 grammes de sang noir, en grande partie coagulé et ressemblant à de la gelée de groseille ; les jours suivants., de nouvelles quantités de sang sont rendues par la même voie; la diarrhée est presque continuelle; la tumeur de l'hypogastre semble s'affaisser, celle du vagin reste au contraire tendue.
Vers le 10 mai, un écoulement mêlé de sang et de pus se fait par le vagin.
Appelé le 15 près de la malade, dit M. Denonvilliers, je trouvai à la partie supérieure du vagin une petite ouverture que j'agrandis largement en faisant communiquer la poche rectale avec la poche vaginale, mais il se déclara une infection purulente, et la mort eut lieu le "25.
A la dissection, la tumeur m'a paru située dans le péritoine, dans le cul-de-
(1) Denonvilliers, Gazelle des hôpitaux, M juillet l8ol.
sac utero- rectal, d'où elle remontait jusqu'aux ligaments larges qui faisaient partie de la poche ; l'épanchement était limité en haut par la masse intestinale adhérente; les ovaires, assez volumineux, correspondaient par une de leurs faces à l'intérieur du foyer, et tous deux offraient sur cette face plusieurs lacunes ouvertes dans le kyste sanguin, comme si l'épanchement avait eu sa source dans des ruptures partielles des ovaires.
Rien à noter dans les trompes, qui étaient plutôt rétrécies que dilatées.
Comme on peut le voir clans les diverses observations que j'ai rapportées, ou qui seront rapportées plus loin, la tumeur sanguine à laquelle donne lieu le passage de la sécrétion menstruelle dans l'abdomen est caractérisée : par l'instantanéité de son développement survenu à une époque cataméniale sans excrétion; par son indépendance de l'utérus qu'elle déplace par contiguïté immédiate ; par la variabilité de la sensation tactile perçue dans les divers examens que modifient les transformations successives du sang qu'elle contient ; enfin par l'intermittence mensuellement périodique de ses progrès, lorsque l'affection dont elle résulte, au lieu de s'amender, détermine de nouveaux épanchements qui viennent, chacun, augmenter le volume qu'elle offrait. Ces différents caractères, dont la réunion est indispensable pour établir le diagnostic du liquide qui forme l'épanchement, qui même réunis ne mettent pas à l'abri de toute erreur, exigent, pour être exactement déterminés, qu'on combine la palpation abdominale avec le toucher vaginal et rectal, suivant les préceptes qui ont été formulés par mon excellent ami. M. H. Bourdon.
La main, appliquée sur la partie inférieure de l'abdomen, fait constater que la partie supérieure de la tumeur, qui émerge dans le ventre, d'un volume parfois assez considérable pour remonter jusqu'à l'ombilic, est indépendante des parois abdominales, qui glissent sur la surface assez lisse et unie de la tumeur, alors même que celle-ci est assez saillante pour les refouler devant elle et faire un relief appréciable *à la vue. La limite supérieure de cette tumeur est assez tranchée, non-seulement à la palpation abdominale, mais à la percussion, qui donne un son mat dans toute l'étendue de la tumeur, tandis qu'on sent inférieurement que celle-ci s'enfonce dans l'excavation pelvienne dont elle remplit le détroit supérieur. Rendu immobile ou presque immobile par l'enclavement de sa base, qui est accessible au doigt introduit dans le vagin ou dans le rectum, le kyste sanguin
simple ou multiloculaire forme dans la cavité abdominale une tumeur d'une configuration irrégulière, qui varie suivant une foule de circonstances qui ont favorisé son développement, soit dans la région médiane, soit dans l'une, ou l'autre des fosses iliaques, et alors de préférence dans la droite, ou contribué à ce qu'elle soit composée de plusieurs lobes assez nettement appréciables. Cette dernière configuration, qui est indiquée dans ma première observation et dans une observation empruntée à M. Satis que je rapporterai quelques pages plus loin, est pour ainsi dire la configuration type des hématocèles par défaut d'excrétion. Elle a une certaine ressemblance avec celle d'un trèfle de cartes à jouer, ainsi qu'on peut le voir par la figure placée ci-dessous (fig. /\), qui , quoique grossière , donne cependant une idée assez exacte de ces tumeurs sanguines. Cette configuration résulte de l'existence dans chacune des fosses iliaques d'une tumeur convexe, parallèle au ligament de Fallope, d'un volume à peu près semblable ou au contraire inégal, à sommet obliquemment tourné en liant et en dehors qui dépasse souvent l'épine iliaque antérieure et supérieure, à une assez petite distance duquel il est placé. Entre ces deux tumeurs apparaît en avant le fond de l'utérus, dont elles sont toutes deux distinctes par un sillon de séparation assez tranchée, et qui forme entre elles comme un trait d'union par suite de la saillie de cet organe au-dessus du pubis contre lequel il est appliqué. En arrière de cet organe, les deux tumeurs latérales paraissent se confondre, ou sont réunies l'une à l'autre par une troisième bosselure, qui est tantôt vaguement perceptible, tantôt un peu mieux appréciable lorsqu'elle est de niveau, ou surplombe le fond de l'utérus, qu'elle vient parfois coiffer comme l'épididyme le fait pour le testicule.
Lorsqu'un des lobes latéraux de la tumeur est d'un volume inégal; lorsque, par exemple, le droit, comme cela arrive le plus souvent, est le plus développé et présente un volume considérable, on trouve dans la fosse iliaque droite et la partie attenante de la région hypogastrique, en arrière de l'utérus, qui est déjeté à gauche
Fie. 2.
et qui a subi en même temps un léger mouvement de torsion, une tumeur assez régulièrement arrondie, qui remonte plus ou moins haut dans la cavité abdominale. On trouve à la partie inférieure de cette tumeur assez régulière, une sorte de relief mal dessiné (fig. 2), caché derrière le ligament de Fallope, qui paraît constitué par le ligament large tuméfié, au-dessus duquel vient s'étaler la tumeur qui, dans la première configuration, était interposée aux deux lobes latéraux. Dans la troisième configuration (fig.. 3), ce troisième lobe médian, démesurément développé par rapport aux deux autres, s'étale dans la partie médiane, en appliquant contre le pubis l'utérus et les deux ligaments larges tuméfiés, et parfois remonte jusqu'à l'ombilic. Cette dernière configuration de l'hématocèle est beaucoup moins fréquente lorsque l'épanchement sanguin résulte d'un défaut d'excrétion que lorsqu'il est le fait d'une hémorrhagïe d'un des organes génitaux, dont une partie s'est déversée dans le péritoine. Elle est, pour ainsi dire, propre à cette variété métrorrhagïque de l'hématocèle, qui, je dois l'indiquer, est la plus commune de toutes, ainsi que j'aurai à le préciser clans le mémoire suivant.
En même temps que la partie supérieure du kyste sanguin proémine dans l'abdomen, et y forme la tumeur dont j'ai tâché d'esquisser les diverses configurations, sa portion inférieure vient faire saillie par sa partie antérieure dans le vagin, et par sa partie postérieure dans le rectum, où il est possible de déterminer par le toucher ses différents caractères. Par suite de la saillie de la partie antérieure de la tumeur clans le vagin, ce conduit, est déformé, et parfois de telle sorte, que le doigt éprouve une certaine difficulté à cheminer dans la portion supérieure de ce canal pour arriver jusqu'au col utérin, qui est constamment déplacé, mais d'une manière différente suivant le volume de l'épanchement et surtout suivant que la tumeur est médiane ou latéro-médiane seulement. Dans certains cas, mais qui sont presque exceptionnels, le col, comme
dans Pobservation Ire3 est situé plus bas qu'à l'ordinaire ; dans les
autre- il est éloigné de l'orifice vulvaire, poussé contre la face postérieure des pubis, et alors, lorsque la tumeur est assez volumineuse pour descendre beaucoup plus bas que le col, il faut courber le doigt pour parvenir jusqu'à cet organe, reconnaître son orifice et déterminer sa direction, ce qui est indispensable pour interpréter les différentes sensations tactiles qu'on perçoit. Lorsque la tumeur est médiane, on trouve le col relevé, directement appliqué, aplati d'avant en arrière contre la face postérieure des pubis, tandis que, lorsqu'elle est latéro-médiane, le col, en même temps qu'il est éloigné de l'orifice vulvaire et poussé en avant, est déjeté latéralement du coté opposé à celui qu'occupe la tumeur, et présente une re torsion sur son axe à laquelle est liée une faible inclinaison latérale. Ces différences n'empèclient point que, dans les uns comme dans les autres de ces cas, le col utérin ne reçoive directement les mouvements qui sont imprimés par l'abdomen au fond de l'utérus légèrement saillant au-de>>us du pubis, tandis que les pressions exercées sur les parties de la tumeur sanguine elle-même, proéminentes dans la cavité abdominale, ne se communiquent point, ou ne se communiquent qu'indirectement au doigt appliqué sur le col utérin.
En arrière de cet organe, on trouve un sillon de séparation qui établit une délimitation assez tranchée entre le col et la tumeur qui lui est pi intérieurement contiguë, et qui tantôt remplit seulement le cul-de-sac vaginal sans descendre sensiblement au-dessous, tantôt au contraire ^'avance inférieurement dans la cloison recto-vaginale jusqu'à l'union du tiers supérieur au tiers moyen de la paroi postérieure du vagin, quelquefois même un peu plus bas. Dans ces derniers cas la tumeur sanguine, recouverte parla paroi postérieure du vagin qu'elle refoule en avant, se dessine au-dessous et en arrière du col utérin en une bosselure qui présente assez souvent la forme et le volume de la grosse extrémité d'un œuf de poule, et qui est facilement appréciable au toucher et à la vue, non-seulement à l'aide du spéculum, mais parfois même en dilatant simplement l'orifice vulvo-vaginal avec les deux index placés l'un en avant, l'autre en arrière, et qu'on écarte l'un de l'autre. Mais je dois dire que l'inspection de la tumeur, excepté lorsqu'il est nécessaire de s'assurer s'il n'existe pas une oblitération ou un rétrécissement, soit du vagin, soit
surtout du col, n'offre qu'un fort médiocre intérêt, et qu'on doit s'en dispenser, parce que ce n'est que très exceptionnellement qu'on constate la coloration bleuâtre, que d'ailleurs peut prendre dans toutes les variétés des hématocèles la muqueuse vaginale quij'ecouvre l'épanchement sanguin intrapéritonéal. L'épaisseur de la partie de cette tumeur placée au-dessous du col peut être déterminée en combinant le toucher vaginal et le toucher rectal, de manière à comprendre, entre l'index introduit dans le rectum et le pouce introduit clans le vagin, la cloison interposée entre ces deux organes qui est le siège de la tumeur. Le toucher rectal fait en même temps constater les déformations imprimées à cet organe, qui est aplati d'avant en arrière par la saillie que fait dans sa cavité la face postérieure de la tumeur, et qui parfois est un peu déjeté latéralement, lorsqu'elle est latéro-médiane. L'un et l'autre de ces deux touchers permettent enfin de reconnaître qu'au niveau du col utérin, la tumeur devient plus volumineuse, s'étale derrière l'utérus, pour n'avoir alors, semblet-il, d'autres limites que l'enceinte osseuse, lorsque la tumeur médiane occupe les deux fosses iliaques, et avoir pour limite l'enceinte osseuse d'un côté et une induration mal définie de l'autre, lorsqu'elle est médio-latérale seulement. Ce défaut de délimitation de la base de la tumeur, qui paraît remplir l'excavation pelvienne et s'être moulée sur elle, pour ainsi dire, comme un métal en fusion prend la forme de la lingotière clans laquelle on le coule, est très important pour le diagnostic différentiel des hématocèles et des productions organiques, bénignes ou malignes, de l'utérus et de ses annexes. Les différents signes fournis par le toucher, que je" viens de mentionner, et qui établissent non-seulement l'existence, mais le siège, le volume et la configuration de la tumeur, sont beaucoup moins importants que ceux qui indûment qu'elle contient un liquide et qu'elle est constituée par un épanchement sanguin intra-abdominal. Pour acquérir ces notions, il faut, non-seulement combiner le toucher vaginal avec la palpation abdominale, mais répéter plusieurs fois cette exploration, si l'on veut se mettre à l'abri d'une erreur; car le toucher pratiqué à l'aide de "deux doigts introduits dans le vagin, préconisé par M. Nélaton (1), est une exploration infidèle, qui ne peut donner de notions qu'à ceux qui ont une assez grande habitude
(I) Fenerly, Thèse inaugurale, 18">5, p. 13.
du toucher pour que la sensation d'une certaine mollesse élastique perçue par un seul doigt leur permette de discerner une tumeur liquide d'une tumeur solide. On arrive, je ne dirai pas facilement, parce que le toucher offre bien souvent une foule d'incertitudes à ceux mêmes qui ont eu à employer presque chaque jour ce mode d'exploration, et qui, par cela même, ont reconnu combien de fois ils se sont trompés, mais on arrive à constater que la tumeur contient un liquide. Cette notion est donnée : par cette sensation de mollesse élastique particulière, que je viens d'indiquer, qui est perçue par la pulpe du doigt explorateur ; par les vibrations qui lui sont communiquées par les pressions ou la percussion exercées sur les parties de la tumeur hématique émergentes dans l'abdomen; enfin parfois par la perception de la fluctuation, mais qui dans ces kystes sanguins est plutôt une sensation vibratoire qu'une véritable sensation de flot. Mais là n'est pas la question difficile, c'est de reconnaître si la collection liquide est hématique et non purulente ou séreuse ; en l'absence d'antécédents parfaitement circonstanciés plus importants encore pour le diagnostic que le toucher, il n'y a personne, je crois, qui ne se soit trompé ou qui ne puisse se tromper dans les cas difficiles. Cela m'est arrivé comme à tout autre ; je rapporterai plus loin mes erreurs de diagnostic, mais je vais, par avance, en transcrire une, [dus instructive, qu'a commise M. Nélaton, et que j'emprunte à la thèse de son élève M. Voisin (1).
Observation XXXVII. — Pelvi- péritonite suppurée prise pour une hématocèle rétro-utérine. — Ponction. — Guérison.
La nommée M..., femme B..., âgée de trente-neuf ans, journalière, entre, le 5 mars 1857, dans le service de M. le professeur Nélaton. Cette femme jouit de toutes les apparences d'une forte constitution et d'une bonne santé; elle travaille avec son mari qui est menuisier, et comme lui, elle façonne des planches destinées à former des parquets. Depuis deux mois, elle a remarqué que ses règles coulaient moins abondamment que de coutume, et depuis huit jours elle éprouve des douleurs assez vives dans l'abdomen, douleurs qu'elle désigne sous le nom de coliques. Elle voulut néanmoins continuera travailler, mais elle dut y renoncer le second jour, et se reposer ; elle prit un bain qui ne la soulagea que fort peu ; un médecin appelé alors pensa qu'il s'agissait de douleurs nerveuses, et il se contenta de prescrire une potion calmante.
(1) A. Voisin, Tlièse inaugurale, 1858, p. 52.
Les douleurs, loin de se calmer, allèrent en augmentant, et la malade se décida à entrer dans le service, hier, huitième jour après l'apparition de ces douleurs.
Il existe une tumeur abdominale, et si elle ne date que de huit jours, notre diagnostic va se trouver tout d'abord assez restreint; nous n'aurons à hésiter qu'entre une hématocèle rétro-utérine ou un phlegmon péri-utérin.
Étudions maintenant les éléments qui nous seront fournis par l'exploration directe. Par le toucher, on constate que le col de l'utérus est déplacé, symptôme que Ton observe toutes les fois qu'il existe une tumeur située derrière l'utérus : cet organe, comme on le comprend, est porté en avant, et rapproché plus ou moins de la symphyse pubienne, quelquefois même aplati sur le plan résistant formé par cette partie de la ceinture pelvienne. À droite et à gauche du col, on ne trouve rien; mais en arrière, il existe une tumeur qui descend très bas derrière la paroi postérieure du vagin, entre ce canal et le rectum ; le toucher permet de constater que cette tumeur descend à h ou 5 centimètres au-dessous de l'insertion du vagin au col de l'utérus. La consistance de cette tumeur est celle des tumeurs sanguines; elle offre une mollesse particulière ; elle est souple, modérément tendue.
En étudiant par le palper la disposition de la région hypogastrique, on trouve une tumeur située, non pas sur la ligne médiane, mais inclinée à gauche ; au milieu, on trouve en avant de la tumeur un corps dur, arrondi, nettement limité : c'est le fond de l'utérus qui est poussé en haut et en avant ; on peut constater que c'est bien l'utérus lorsqu'on pratique le toucher vaginal concurremment avec le palper hypogastrique. La tumeur elle-même peut être, dans une certaine étendue, mobilisée à droite et à gauche, sans que les mouvements qu'on lui imprime retentissent au col utérin; c'est la même tumeur qu'on sent derrière l'utérus, à la région hypogastrique, et, par le toucher vaginal, derrière la paroi postérieure du vagin.
Cherchons maintenant à déterminer exactement quelle est la nature de celte tumeur. Est-ce un phlegmon péri-utérin? Dans un travail récent (Archives générales de médecine, février 1856), M. Bernutz attribue le développement des phlegmons péri-utérins à des péritonites partielles, à des inflammations très limitées, circonscrites, du péritoine ; suivant cet auteur, le phlegmon péri-utérin lui-même n'existerait pas : il dit avoir disséqué et examiné anatomiquement deux cas diagnostiqués pendant la vie de phlegmons péri-utérins et qui n'étaient autre chose que des péritonites partielles, circonscrites.
M. Nélalon ne pense pas que ce soit un cas de ce genre qui se présente à nous. Dans ces cas-là, on observe une autre marche que celle qui nous est signalée par la malade pour la tumeur qui se présente à nous : on voit survenir des douleurs sourdes, de la difficulté dans la marche ; il se manifeste de
['engorgement, puis la tumeur se développe ; mais tout cela se produit assez lentement, mais pas en huit jours, comme notre malade nous l'indique. Ici, au contraire, le début a été brusque; les douleurs se sont produites tout d'abord très aiguës, intolérables ; c'est ce que l'on rencontre plutôt dans les cas d'hématocèle rétro-utérine.
Ces tumeurs sanguines se forment dans le cul-de-sac péritonéal rétro-utérin; elles consistent en une accumulation de sang qui est fourni par l'ovaire... Quel traitement doit-on prescrire à cette malade? Pour le moment, il n'y a rien à faire. Depuis son entrée dans le service, elle a gardé le repos au lit ; les douleurs ont déjà très notablement diminué; elles peuvent même disparaître complètement. Les femmes ont toujours uue certaine tendance à prendre des bains pour soulager leurs douleurs, mais cela augmente le mal plutôt que cela ne le diminue. On peut espérer que cette femme guérira, à moins qu'une nouvelle quantité de sang ne soit épanchée au moment de la prochaine époque menstruelle.
Il est une autre terminaison, mais il n'est pas probable qu'elle se produise chez notre malade : un caillot se forme dans le cul-de-sac péritonéal; la membrane séreuse s'enflamme autour de ce caillot, et il se forme un épanchement de sérosité qui s'accroît graduellement et qu'il est souvent nécessaire d'évacuer ensuite par une ponction, à cause des douleurs qu'il détermine.
13 mars. — Pendant les premiers jours que cette malade séjourna dans le service, les douleurs diminuèrent graduellement; mais, depuis quatre jours, elles ont repris avec une certaine intensité. La tumeur paraît augmenter de volume; autant qu'on peut en juger, cela porte surtout sur la partie inférieure.
Aujourd'hui les symptômes sont bien tranchés : l'utérus est porté fortement en avant et en haut contre la symphyse pubienne; le col utérin est aplati ; il y a de la difficulté dans l'émission de l'urine, à cause de la compression exercée par la tumeur sur le col de la vessie. Quelquefois il se manifeste des besoins d'expulsion, comme ceux qu'on observe au moment de l'accouchement. Lorsque la malade lait ces efforts d'expulsion, on voit la partie supérieure du vagin descendre dans ce canal, et venir apparaître à la vulve. Ce symptôme ne s'observe que très rarement.
Cependant il est un signe qui a une grande importance, et qu'on ne constate pas ici : c'est la coloration bleuâtre de la muqueuse vaginale, à la partie supérieure de la paroi postérieure, dans le point qui correspond à la tumeur. Ce signe peut manquer dans un certain nombre de cas, ce qui tient à une épaisseur plus grande des parois vaginales.
AL Nélaton préfère temporiser le plus possible et ne ponctionner ces tumeurs qu'à la dernière extrémité, c'est-à-dire lorsque les douleurs sont excessives, ou quand on craint que la distension considérable de la tumeur n'amène
sa rupture dans le péritoine on dans le rectum; car, dans ce dernier cas, les gaz et les matières lécales peuvent s'introduire ou s'infiltrer dans la tumeur. La malade patiente encore quelques jours.
Lundi, 16 mars. — Les douleurs étant devenues extrêmement vives, RI. Nélaton pratique une ponction à la partie supérieure de la paroi postérieure du vagin ; il sort une grande quantité de pus, et la malade se trouve soulagée immédiatement.
Le mardi 17, l'amélioration continue; la malade sortit guérie de l'hôpital des Cliniques.
Je n'ajouterai à cette observation qu'une seule réflexion, c'est que l'histoire de cette malade était trop incomplète pour baser le diagnostic différentiel que M. Nélaton a aventuré clans cette circonstance, et qui n'avait aucun fondement, ainsi qu'on peut en juger en se reportant au mémoire qu'il cite et dont on trouvera plus loin une seconde édition plus complète que la première. J'ai choisi cette observation, entre tant d'autres de même espèce, pour montrer que l'examen chirurgical de la tumeur ne peut suffire pour mettre à l'abri d'une erreur, si habile que soit celui qui, pour établir son diagnostic, se contente de la constatation des signes physiques qu'elle présente. On y est surtout exposé lorsqu'on ne trouve pas des différences très sensibles dans chacune des explorations auxquelles on doit nécessairement, avant de formuler un jugement, soumettre toute malade qui ne fournit pas des renseignements circonstanciés sur la marche de son affection.
Un des caractères les plus importants, en effet, des tumeurs hématiques en général et de l'hématocèle plus que de toute autre, c'est de présenter surtout dans leurs premières périodes une succession de modifications qui se révèlent par des sensations différentes perçues par le toucher. Immédiatement ou presque immédiatement arrivée au plus grand volume quelle aura pendant le premier mois, l'hématocèle offre à ce moment une fluctuation plus manifeste que celle qu'elle présentera ensuite. Quelques jours après, un peu moins volumineuse, elle offre une consistance pâteuse plutôt que la fluctuation qui existait au début ; plus tard on trouve de la fluctuation dans certains points et des sortes de noyaux dans d'autres, lorsque se fait, la séparation du caillot en deux parties distinctes, l'une solide, l'autre séreuse, qui était si manifeste dans l'autopsie de notre première observation.
Mais ce n'est pas ordinairement dans le premier mois de la rétention qu'a lien la séparation de l'épanehement sanguin en deux parties; ordinairement la tumeur reste pâteuse jusqu'au retour de l'époque menstruelle subséquente, qui imprimera à la tumeur des modifications différentes, suivant que la rétention cessera, ou au contraire persistera et amènera ou non un nouvel épanchement intrapéritonéal. Du reste quelque doive être la marche ultérieure, on voit dans les jours qui précédent l'époque menstruelle, la tumeur redevenir le siège de douleurs calmées depuis longtemps, et offrir une tension qu'elle n'avait plus. Cette acuité momentanée, très importante à saisir, parce qu'elle est l'indication du moment le plus opportun pour agir, est, en général, le prélude de changements, dont la tumeur va devenir le siège au moment où la sécrétion s'effectuera, et qui seront différents, suivant que l'excrétion pourra avoir lieu facilement, ou au contraire restera impossible. Dans le premier cas, on voit, avec la production de l'écoulement, se calmer les douleurs, qui depuis quelques jours avaient, reparu dans la tumeur; puis celle-ci être lf siège d'une résorption, qui devient parfois assez rapide à la un de l'époque cataméniale pour qu'on puisse apprécier, d'un jour à l'autre, la diminution de volume, qui se fait remarquer d'abord dans bipartie qui proémine dans l'abdomen et ensuite dans la partie qui plonge dans l'excavation pelvienne. En même temps que survient cette diminution graduelle de la tumeur, on observe les changements de consistance que j'ai indiqués, mais qui se produisent alors beaucoup plus rapidement que dans le mois précédent ; la fluctuation, qui était redevenue évidente, s'obscurcit d'un examen à l'autre, puis cesse pour être remplacée par une induration parfois très peu considérable, bien que cependant le liquide que contenait la tumeur ne se soit, dans cette circonstance, frayé aucune issue au dehors. Mais si rapides que soient ces changements, qui pourront amener d'un jour à l'autre une diminution de hauteur de plus d'un centimètre, cependant pour être aussi complets que je viens de l'indiquer, ils exigent, en général, un mois pendant lequel les malades devront garder un repos presque absolu. On ne peut compter avec quelque certitude sur une convalescence définitive que lorsqu'à l'époque menstruelle suivante, les règles se seront produites normalement et auront alors amené la résolution du travail inflammatoire, qui laissera comme stigmate de
son existence une induration du cul-de-sac péritonéal utéro-rectal appréciable pendant un temps plus ou moins long.
Lorsque l'époque cataméniale se passe sans que l'excrétion puisse se produire, la tumeur, au lieu de diminuer, prend un accroissement, qui est tantôt peu marqué, lorsqu'il n'y a pas de nouveau passage de la sécrétion menstruelle dans l'abdomen, tantôt au contraire, quand se produit un nouvel épanchement intrapéritonéal, est considérable, brusque, instantané et accompagné des accidents qui ont eu lieu le mois précédent ou à une époque menstruelle plus ou moins éloignée. On voit se reproduire alors la même scène morbide ou une scène* morbide plus grave qu'au début de l'hématocèle, et qui offre un cachet tout particulier; aussi ai-je cru devoir rapporter comme exemple l'observation suivante, dans laquelle l'instantanéité de l'accroissement de la tumeur, survenu pendant le séjour de la maladie à l'hôpital, a été parfaitement caractérisée.
Observation XXXVIII (1). — Suppression brusque des règles. — Premiers accidents. — Deux ans après, accidents semblables. ■ — Nouveau trouble de la menstruation, nouveaux accidents. — Trois mois après le début de ceux-ci, entrée de la malade à l'hôpital, ou l'on constate l'existence d'une hématocèle.' — Trois mois et demi après Ventrée de la malade, nouvel épanchement sanguin intrapéritonéal. — Evacuation sanguine spontanée par le vagin et par le rectum. — - Guérison.
Au n° 10 de la salle de la Clinique, est couchée la nommée S. .. , âgée de quarante-trois ans, lingère. (Jette malade est d'une constitution délicate, d'un tempérament sanguin. Jusqu'à l'âge de treize ans, elle a joui d'une bonne santé; réglée à treize ans, ses règles revenaient régulièrement; à l'âge de quatorze ans, elle a été prise d'une hémoptysie très abondante. Elle fut traitée sans succès par les saignées générales, les réfrigérants, elc. ; malgré ce traitement, l'hémoptysie persista, plus ou moins abondante. On lui pratiqua, dans l'espace de quatre ans, plus de soixante-cinq saignées, dont elle porte encore les cicatrices. Mariée à vingt-deux ans, elle a eu jusqu'à quinze enfants. Ses couches n'ont rien présenté de parliculier, et sa santé continuait d'être assez bonne, lorsqu'en 18"i9 elle éprouva des douleurs du bas-ventre causées par la suppression brusque de ses règles. Elle entre, au commencement de 1851, à l'hôpital Saint- Louis pour les mêmes douleurs ; là M. Nélaton constata
(1) Fenerly, Thèse inaugurale. Paris, i85o, p. 53,
une tumeur dans l'abdomen. La malade fut traitée par le repos, les antiphlogis tiques, les vésicatoires volants et les bains; elle y resta six mois. Au bout de ce temps, notablement soulagée, mais conservant encore sa tumeur, elle sortit de l'hôpital.
Depuis ce temps, elle se portait assez bien, mais elle éprouvait de temps en temps quelques douleurs sourdes à l'hypogastre et quelques irrégularités dans la menstruation. Elle a eu deux fausses couches, dont la seconde, le 2 décembre 1851, était de deux enfants. Aucun accident remarquable n'a suivi ces fausses couches, seulement, après la seconde, elle éprouva une perte abondante; mais trois semaines après, elle était sur pied.
Vers le mois d'octobre 1853, la malade éprouva des douleurs vives à la fosse iliaque gauche et profondément dans le bassin; elle compare ces douleurs à celles qu'elle a éprouvées avant son entrée à Saint- Louis. Son ventre était volumineux, tendu ; la pression était douloureuse; la défécation, et surtout la miction, étaient gênées; on a été obligé de sonder la malade. Au bout de quelques jours, ces accidents diminuèrent ; mais vers la fin de décembre, ayant l'air de reparaître, la malade entra à l'hôpital de la Clinique, le 25 décembre 1853.
Le 2 janvier 185'», la malade présente l'état suivant : Embonpoint médiocre; face pâle, bouffie, portant L'empreinte d'une souffrance vive; lèvres décolorées; yeux un peu cernés; langue blanchâtre, un peu sale. Appétit nul, soif médiocre : causées et vomissements de matières verdâtres, constipation depuis trois jours. Pouls médiocrement fréquent. 80, 90 ; peau chaude, sèche ; respiration courte et anxieuse; point de toux ni d'expectoration. Envies fréquentes d'uriner et miction difficile; urine rouge, chargée, peu abondante. Intelligence bien conservée; mémoire très précise. Menstruation troublée depuis quatre ou cinq mois et remplacée par des perles. Abdomen d'un volume presque normal supérieurement, tendu en bas. La pression est douloureuse, surtout h gauche, où, par le palper abdominal, on constate une tumeur qui occupe toute la partie latérale gauche du bassin ; par le palper, elle donne la sensation d'une masse lisse, tendue, arrondie, remontant de k à 6 centimètres au-dessus de l'arcade crurale; plongeant iuférieurement dans l'excavation pelvienne. A travers les parois abdominales, la fluctuation n'est pas très manifeste; mais par le loucher on constate la matrice plus bas qu'à l'état normal, son col dévié un peu en arrière et son corps porté en avant cl un peu à droite; on sent manifestement la fluctuation d'une tumeur siégeant à la partie supérieure du vagin, dans le cul-de-sac postérieur qui est en partie effacé, et un peu à gauche du col. Si, en même temps qu'on touche la tumeur par le vagin, on applique la main gauche sur les parois abdominales, au niveau de la tumeur, on sent nettement les mouvements qu'on imprime à la tumeur avec le doigt introduit dans le vagin ; ces mouvements sont très restreints. Le loucher simultané par le vagin et le rectum
2iÔ' RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
fait constater la présence d'une tumeur entre les parois du vagin et la face antérieure du rectum; par ce moyen, on perçoit aussi facilement la fluctuation. Par le loucher, on a pu constater la présence, sur la partie la plus saillante de la tumeur, d'une artère du volume d'une plume de corbeau.
15 janvier. — Tous les phénomènes que nous avons mentionnés persistèrent plusieurs jours; mais depuis quatre jours, les douleurs perdirent de leur violence, les vomissements cessèrent ; la pression du ventre est encore très douloureuse, surtout à gauche, au niveau de la tumeur; la fièvre a cessé.
Le 17. ■ — Une perte abondante apparut brusquement hier; la malade rendit par le vagin des caillots d'un sang noir, visqueux, filant, qu'elle compare à du raisiné.
Le 27. — La perte dura huit jours. L'examen local nous fit constater que la tumeur avait diminué dès l'apparition de l'écoulement sanguin par le vagin; l'inspection très attentive de cet organe n'a permis de voir aucun orifice.
4 février. — L'écoulement sanguin s'est arrêté depuis huit jours; les accidents généraux ont complètement disparu, et la malade, très affaiblie, commence à reprendre des forces.
Mars. — Un mois s'est écoulé, la malade n'éprouve aucun accident ; tout a cessé. Elle se promène dans les salles ; elle se sent assez bien ; ses forces reviennent. Elle éprouve un peu de gène et de pesanteur vers le périnée; elle mange bien sa portion. La défécation était un peu difficile et douloureuse; il y a un peu de constipation; la miction est facile. La tumeur, considérablement diminuée, persiste encore, mais on espère qu'elle ne lardera pas à être complètement résorbée.
15 avril. — Ce matin, au moment de la visite, la malade fut prise de frissons violents qui durèrent deux heures, les dents claquaient ; elle a eu des nausées et des vomissements, d'abord d'aliments, puis de .matières vertes porracées. Dans la journée la fièvre s'est allumée ; le pouls était fréquent (100 à 108), la peau sèche, la face rouge, les lèvres sèches; la langue sale, pâteuse ; les urines rares et chargées ; point de selles. Le soir, insomnie et agitation. (Sangsues, 20; catapl. laud.)
Le 16. — Ventre tuméfié, tendu, douloureux; les vomissements continuent. La tumeur qu'elle avait dans le ventre, et qui était en voie de résolution, a augmenté manifestement; le vagin est tendu, chaud, très douloureux, et, malgré la constipation, on y fait des injections laudanisées. (Limon., Sellz; catapl. laud.; diète.)
Le 19. — Les accidents de la péritonite commencent à diminuer ; les vomissements ont cessé , les douleurs sont moins vives, la tension du ventre moins considérable. La tumeur du ventre est assez tendue, volumineuse, fluctuante, et semble rester stalionnaire.
Le 23. — Dans la journée d'hier, la malade a rendu tout à coup par le vagin une quantité assez considérable de sang liquide, noir, filant, et aujourd'hui
nous constatons encore la diminution de la tumeur. Les accidents généraux n'existent plus, la tension et la douleur du vagin ont disparu ; la constipation a fait place à une diarrhée abondante. L'écoulement sanguin continue aujourd'hui.
Le 30. — L'écoulement dure depuis huit jours; il devient moins abondant, mais présente toujours le même aspect. En même temps la malade a remarqué qu'elle rendait depuis trois jours, par les selles (elle a trois ou quatre selles liquides par jour), qui sont de couleur foncée, des morceaux de viande noire, qui ne sont que des caillots de sang. La diarrhée, malgré les lavements laudanisés et au nitrate d'argent, etc., persiste et semble affaiblir la malade, qui a de l'appétit, mange bien sa portion et commence à se lever.
L'état delà malade s'améliore de jour en jour, et elle sort le 30 mai, dans un état de santé satisfaisant. Sa tumeur, considérablement diminuée, semble être en voie d'absorption.
J'ai vu celle malade depuis sa sortie de l'hôpital. Elle a encore éprouvé de temps en temps des douleurs vagues aux reins, qui augmentaient par la marche, les mouvements brusques et les efforts ; elle avait aussi un peu de pesanteur vers le rectum, el ses digestions étaient un peu difficiles. Pendant vingt et un jours elle a continué de voir du sang noir, visqueux ; mais après ce temps, tout a disparu à peu près ; elle a pris de l'embonpoint. Sa tumeur continue h diminuer. La malade voit ses règles régulièrement et comme avant le début de l'affection.
Je n'ajouterai à cette observation, que l'absence d'antécédents suffisamment circonstanciés empêche de rapporter avec certitude aux rétentions menstruelles, que quelques réflexions destinées à montrer les analogies nombreuses qu'elle présente avec la première observation de ce mémoire. Comme dans celle-ci, on voit chez une femme qui a eu de nombreuses grossesses, et qui semble avoir déjà présenté antérieurement une hématocèle, survenir des troubles de la menstruation, et à la suite de ces troubles, que malheureusement l'observation ne permet pas de déterminer, se produire une nouvelle hémorrhagie intrapéritonéale, pour laquelle la malade entre à l'hôpital quelque temps après le début non précisé de cette affection. Comme dans la première observation, on voit les accidents s'amender et la tumeur hématique diminuer avec l'expulsion par la vulve de caillots sanguins altérés, semblant bien évidemment, d'après les détails rapportés, provenir de la cavité utérine, expulsion qui a eu lieu à une époque que la fin de l'observation montre exactement correspondante aux périodes menstruelles. Comme dans l'observation P% cette
expulsion de caillots altérés, suivie d'un écoulement sanguin d'assez longue durée, mais non précisée, amène une convalescence trompeuse assez longtemps persistante, parce qu'à l'époque cataméniale suivante, il y a absence de sécrétion menstruelle.
Puis tout à coup, comme dans l'observation Ire, à une date exactement correspondante à celle où a lieu, soixante jours auparavant, l'expulsion des caillots sanguins altérés, survient, au lieu de la menstruation qui devrait se produire, une augmentation brusque, instantanée, de la tumeur hématique, et le développement d'une péritonite, qui est moins grave dans cette observation que dans l'observation Ire, où l'inflammation de la séreuse a été généralisée et a entraîné la mort. J'ai rapproché ces deux observations l'une de l'autre, pour que ces deux exemples de péritonite hémorrhagique menstruelle redux, dont l'une était la plus grave possible, et dont l'autre, d'intensité moyenne, a commencé à s'amender à partir du quatrième jour, et a été suivie d'une convalescence rapide par suite de l'évacuation du sang retenu, qui s'est produite par le vagin le huitième jour et par le rectum le dixième, puissent tenir lieu d'une description, qui serait à peu près la même que celle que j'ai tracée quelques pages plus haut.
Ces péritonites hémorrhagïques par épanchement intra-abdominal redux ne se présentent ordinairement, comme je l'ai dit, qu'assez longtemps après la première migration cataméniale dans le péritoine, tantôt parce qu'aux époques menstruelles qui suivent la péritonite, il y a, comme dans les deux observations que je viens de rapprocher, une solution incomplète de la rétention, tantôt parce que la sécrétion, troublée par la perturbation profonde qu'a tout récemment subie l'organisme, n'a pas lieu ou est très peu abondante. Dans le premier de ces cas, c'est-à-dire lorsque nonseulement la sécrétion, mais même le molimen qui la précède, font défaut, l'époque cataméniale n'est indiquée par aucune recrudescence, jusqu'au jour plus ou moins éloigné où le rétablissement de la fonction viendra, par l'incitabilité qu'elle détermine dans la tumeur, exercer une influence favorable, ou au contraire défavorable, suivant que l'excrétion du produit sécrété pourra ou non s'effectuer facilement. Dans le second cas, on voit l'acuité momentanée imprimée par le molimen menstruel s'accroître pendant le temps où l'écoulement des règles devrait avoir lieu, en raison directe de l'activité fonction-
nelle, et par cela même déterminer mie marche différente de l'affection, qui tantôt prendra une forme chronique, tantôt amènera une terminaison heureuse ou funeste. Ainsi, lorsque la sécrétion reste peu abondante, on voit, après chacune des recrudescences périodiques peu marquées que détermine son retour, la tumeur perdre la sensibilité dont elle était redevenue momentanément le siège, son volume diminuer, et alors recommencer la résorption du liquide qu'elle contient, qui continue lentement jusqu'à l'époque cataméniale suivante. Celle-ci ramène des accidents semblables qui, plus marqués chaque fois, peuvent cependant se prolonger sous cette forme chronique pendant un temps assez long, ainsi que semble l'indiquer l'observation suivante publiée par M. le professeur Velpeau.
Observation XXXIX (1). — Troubles de la menstruation. — Accidents pendant dix-huit mois. — Tumeur hématique intrapelvienne diagnostiquée avant la ponction de le tumeur. — Injections iodées. — Guérison.
Une jeune dame, mariée depuis deux ans, impressionnable, nerveuse au dernier degré, un peu lymphatique, avait cessé d'être exactement réglée peu de temps après son mariage; bientôt des doulours Vives s'étaient établies dans le bassin et tout le côté droit du bas-ventre. La santé générale se détériora à tel point, que cette dame, d'ailleurs douée d'un moral excellent et de beaucoup de courage, fut obligée de s'aliter complètement. Divers médecins de son pays fuient consultés. Pendant dix-huit mois des traitements aussi nombreux que variés furent essayés sans succès. La famille de la malade, désespérée, voyant d'ailleurs que les médecins appelés variaient d'opinion ou plutôt n'avaient pas d'opinion bien arrêtée sur la nature de l'affection, prit le parti de l'amener à Paris L'ayant examinée conjointement avec mon honorable collègue M. Andral et M. le docteur Faivre, je crus pouvoir diagnostiquer une collection de liquide brunâtre, couleur chocolat, derrière l'utérus, collection qui remontait vers la fosse iliaque droite.
Je conseillai en conséquence de ponctionner la tumeur par le vagin, et d'injecter par là une certaine quantité de liquide iodé, comme s'il se fût agi d'une hydrocèle. Je procédai huit à dix jours plus tard à l'opération; un verre et demi environ de liquide rouge brunâtre, évidemment hématique, mais très fluide, sortit parla canule; je poussai dans la cavité d'abord de l'eau tiède
(1) Yelpeau, Recherches anatomiques, etc., sur les cavités closes (Annales de la chirurgie française et étrangère. Paris, 1843, t. VII, p. 430.
de lavage, puis de la teinture d'iode très étendue d'eau. L'opération, qui eut d'abord les suites les plus simples, se compliqua, au bout d'une douzaine de jours, d'accidents nouveaux qui m'inspirèrent quelques inquiétudes. Ces accidents, qui se sont reproduits à des degrés variables depuis, nous ont toujours paru étrangers à la tumeur injectée. Toujours est-il que celte tumeur n'a point reparu, qu'elle est complètement oblitérée, et que madame J... ne s'en ressent plus aujourd'hui.
J'ai rapporté cette observation, malgré les très nombreuses lacunes qu'elle présente, parce que les détails qu'elle contient, si peu précis qu'ils soient, établissent cependant la longue durée des accidents auxquels cette malade a été en proie, et mettent hors de cloute, clans ce cas, la persistance infiniment prolongée de l'hématocèle, qui est un fait assez rare. J'ai choisi cet exemple plutôt que tout autre à cause de la date de sa publication immédiatement postérieure à celle du mémoire de M. H. Bourdon (1), qui prouve incontestablement que M. le professeur Velpeau (2), longtemps avant la prétendue découverte des hématocèles pompeusement fixée en iSl\9 (3), était arrivé à poser pendant la vie, et avant la ponction, le diagnostic des tumeurs sanguines intrapelviennes, et à formuler le traitement qui lui paraissait le plus opportun dans ces circonstances.
Mais le plus souvent ces tumeurs ne restent pas ainsi stationnantes ; l'incitabilité provoquée par le retour de la fonction menstruelle détermine un travail inflammatoire qui, lorsqu'il reste modéré, donne lieu à une ulcération très limitée des parois de la partie inférieure de la tumeur et détermine l'issue du sang. Cette évacuation spontanée peut avoir lieu par le rectum et par le vagin simultanément, comme dans les deux observations XXXVI (li) et XXXVIII (5), ou par un de ces deux organes seulement, comme dans l'observation suivante, qui offre ceci de particulier, que l'ouverture de la tumeur paraît avoir été dans ce cas presque uniquement produite par l'irritation que le sang déterminait, comme l'eût fait un corps étranger, et avoir eu lieu en dehors d'une époque menstruelle.
(1) H. Bourdon, loc. cit., 1841.
(2) Velpeau, loc. cit., 1843.
(3) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, t. V, p. 220. Paris, 1859.
(4) Page 203.
(5) Page 214.
Observation XL (1). — Suppression des règles. — Depuis lors accidents qui augmentent, surtout quatre mois après leur début. — Au sixième mois, entrée de la malade à l'hôpital, ou l'on constate l'existence d'une hématocèle. — Au neuvième mois, ouverture spontanée de la tumeur dans le vagin. — Diminution rapide de la tumeur. — Guérison.
Au n° 1 de la salle de la Clinique est couchée la nommée Louise, âgée de vingt-huit ans, brodeuse, malade depuis le mois de janvier, entrée dans le service le 8 février 1854. C'est une femme brune, au visage coloré, d'un tempérament sanguin, et jouissant d'une assez bonne santé. Elle fut réglée à quinze ans; l'apparition des règles était ordinairement assez régulière, et durait quatre à cinq jours. Elle a été enceinte à l'âge de dix-huit ans, et elle accoucha sans aucun accident. Depuis celle époque elle se portait assez bien; elle n'a fait aucune maladie, mais ses règles s'accompagnaient de douleurs, et se dérangeaient de temps à autre sans cause connue. Ce mois d'août dernier, ses règles ne parurent pas au moment où elle les attendait. Elle ne savait à quoi attribuer celte suppression. En même temps elle éprouvait des douleurs vagues d'abord, puis assez vives à la région abdominale ; ces douleurs se propageaient du côté des lombes; la marche était pénible ; elle n'avait pas d'appétit, mais les digestions se faisaient bien, ainsi (pie toutes les autres fonctions. A partir donc du mois d'août jusqu'à présent, elle n'a pas eu ses règles. Le mois de décembre dernier, la miction était accompagnée de picotements, de ténesme, d'ardeur vers le méat urinaire, et la défécation devenait pénible. Quelques jours après, elle fut tout étonnée de voir que ses urines étaient fortement colorées par du sang, et cette hématurie a duré près d'un mois. Il n'y a point d'illusion à cet égard, le fait a été observé par son médecin, et l'on ne peut pas supposer que ce sont ses règles qui avaient accidentellement coloré les urines. Les douleurs ont augmenté depuis cette époque, et à l'hématurie succéda une perle assez abondante qui engagea la malade d'entrer à l'hôpital.
Au moment de son entrée (8 février 185^i), la perte durait encore. M. Nélaton examina la malade, et constata la présence d'une tumeur pelvienne placée sur la partie latérale gauche de l'utérus, derrière cet organe. On la reconnaît facilement en appliquant les mains sur la paroi abdominale ; on touchait d'abord le fond de l'utérus; plus haut, une rainure, et enfin la tumeur. Celle-ci était très sensible au toucher, tandis que l'utérus ne l'était pas; elle était aussi plus molle que cet organe. Du côté du vagin, voici ce que nous avons trouvé. Le col était porté en arrière ; et en faisant plonger le doigt dans le cul-de-sac utéro-vaginal, on reconnaissait un relief semblable, quant à la consistance et à la sensibilité, à celui qu'on reconnaissait par le palper abdo-
(i) Fenerly, Thèse inaugurale, p. 56. Paris, 1855.
minai ; la tumeur était immobile, fluctuante, tendue. M. Nélaton diagnostiqua une tumeur sanguine, une hématocèle recto-utérine, et comme rien ne pressait, comme les douleurs n'étaient pas très vives, la gène très grande, il pensa qu'il fallait temporiser ; il prescrivit donc le repos et des bains pour favoriser la résorption de la tumeur.
Le 27 mai, la malade éprouva quelques douleurs lancinantes et plus vives qu'à l'ordinaire, et vers le milieu delà journée, elle sentit que quelque chose s'écoulait par la vulve : c'était du sang noir, fétide, couleur mélasse.
Le 30, M. Nélaton, en examinant la malade, a reconnu que la tumeur s'était ouverte dans le vagin, et elle avait tellement diminué, que d'abord il ne la trouvait pas ; pendant cinq jours- il y a eu issue graduelle du contenu de cette tumeur. La malade n'éprouvant plus de douleurs, elle demandait à sortir de l'hôpital ; mais dans la crainte des accidents qui succèdent quelquefois à ces ouvertures spontanées, on l'a engagée à rester quelques jours encore.
J'ai suivi cette malade, et j'ai pu constater les progrès de la résorption de cette tumeur; depuis qu'elle est sortie de l'hôpital, elle a vu plusieurs fois ses règles. Elle ne souffrait plus à l'abdomen ; elle a eu une hydarthrose du genou; quant à sa tumeur, un examen très attentif faisait constater la présence d'une tumeur mobile très petite, comme un ganglion lymphatique.
L'ouverture spontanée de la tumeur hématique, soit dans le rectum, soit clans le vagin, soit dans ces deux organes simultanément, et l'expulsion par cette voie pathologique de la sécrétion menstruelle depuis longtemps épanchée dans l'abdomen, qui sort seule, comme dans l'observation précédente, ou mélangée à une petite quantité de pus, lorsque l'inflammation du kyste sanguin, quoique étendue, est restée modérée, comme dans les observations XXXVI et XXXVIII (1), sont suivies d'une amélioration rapide. Non-seulement la tumeur diminue d'un jour à l'autre d'une manière très sensible et corrélative à la quantité de sang liquide et de caillots évacués, mais si l'on n'a pas eu la malencontreuse pensée, pour hâter la guérison, d'agrandir artificiellement l'ouverture spontanée comme dans l'observation XXXVI (2), l'orgasme dont la tumeur ou les diverses tumeurs et l'utérus étaient redevenus le siège sous l'influence" du retour de la menstruation, se calme, puis disparaît, et souvent alors l'excrétion se produit et vient donner cours au retentum génital. Lorsque cet enchaînement de faits a lieu, et surtout lorsqu'à l'évacuation de la
(1) Obs. XXXVI, p. 203 ; obs. XXXVIII, p.
(2) Obs. XXXVI, p. 203.
sécrétion physiologique succède une métrorrhagie, pour ainsi dire critique, qui dissipe la congestion dont les organes génitaux sont devenus le siège par suite du travail pathologique prolongé qu'ils ont eu à subir, on voit survenir une résolution franche et rapide de la péritonite, ou, pour parler plus exactement, se produire une cicatrisation régulière du kyste pelvien.
Mais je dois signaler que la guérison, même dans ces circonstances heureuses, est parfois retardée par un épiphénomène morbide de voisinage que l'inflammation de la tumeur détermine en se propageant par contiguïté au rectum, et qui donne lieu à des accidents qui ont une assez grande analogie avec les symptômes de la dysenterie. Je n'ai pas besoin de décrire les accidents dysentériques, ou plutôt dysentériformes, qui caractérisent cette inflammation par contiguïté du rectum, et qui non-seulement se manifestent quand la tumeur s'est ouverte dans l'intestin, mais qui peuvent également survenir sans cette circonstance. J'ai seulement à dire qu'il ne faut avoir aucune notion de ce qu'est la maladie, à affections disséminées comme la fièvre typhoïde, qui a reçu le nom de dysenterie, pour confondre avec celle-ci l'affection du rectum qui survient comme épiphénomène symptomatique des pelvi-péritonites, surtout lorsque celle-ci est suppurée. Le grand nombre de dysenteries graves qui ont été observées cette année 1859 me dispense d'insister sur cette remarque, c'est-à-dire sur cette assimilation irrationnelle d'une maladie et d'une affection symptomatique, que ne saurait établir la ressemblance de quelques symptômes aussi insignifiants que le sont : la sanguinolence au début de déjections glaireuses, leur aspect graisseux plus tard, leur fréquence et le sentiment de brûlure rectale qui les accompagne. Ces accidents ne peuvent mériter le nom de dysenterie à cette rectite symptomatique qui, je l'avoue, ne m'a jamais paru avoir sur la tumeur hématique l'action résolutive que lui attribue M. Voisin (1). Ces accidents se manifestent surtout lorsque l'inflammation du kyste sanguin, au lieu de rester modérée, devient tellement intense, qu'elle simule les symptômes des phlegmons des ligaments larges, comme dans l'observation suivante de M. Satis (2), que j'ai déjà transcrite dans mon travail de 1848.
(1) A. Voisin, loc. cit., p. 37.
(2) Satis, Thèse inaugurale, p. 89. Paris, 1847.
Observation XLI. — Suppression des rèyles suivie de symptômes de péritonite. — Retour des règles, puis suppression nouvelle. — Développement d'une tumeur hypogastrique trilobée, proéminente dans le vagin en arrière du col utérin. ■ — Inflammation de cette tumeur. — Pendant douze jours expulsion par le rectum de pus et de caillots sanguins. — Induration circonscrite du ligament large droit. — Disparition du reste de la tumeur.
Au n° 8 de la salle Sainte-Anne est couchée la nommée Deron (Joséphine), âgée de vingt-cinq ans, exerçant la profession de couturière. Cette femme fut réglée pour la première fois h quinze ans : depuis cette époque, les règles ont toujours paru régulièrement, mais plus ou moins abondantes ; leur apparition a souvent été accompagnée de douleurs dans le bas -ventre. Il y a sept ans, celte femme est restée malade pendant six mois à la suite de ses couches; elle ne peut préciser ce qu'elle a eu; ce qu'il y a de certain, c'est qu'à cette époque il ne se forma point de tumeur dans le bas-ventre : depuis lors sa santé a toujours été bonne. Il y a deux mois, les règles se supprimèrent sans cause appréciable peu de temps après avoir commencé à couler ; une vive douleur se fit bientôt sentir dans la partie inférieure du ventre. Cette douleur, qui était continuelle, lancinante, s'étendit h tout l'abdomen ; elle s'exaspérait par la pression et sous l'influence des mouvements. Des sangsues furent alors appliquées à la région hypogastrique et sur les fosses iliaques ; malgré ces moyens les douleurs persistèrent, le ventre resta volumineux et douloureux à la pression. Ces accidents étaient accompagnés d'un état fébrile assez prononcé. La malade garda le repos au lit, et employa les moyens émollients; les douleurs s'apaisèrent, le ventre diminua de volume, mais resta un peu douloureux à la pression ; la fièvre céda, et la malade commença à marcher à la cinquième semaine. Les règles ne parurent point à leur époque ordinaire. Il y a cinq jours, une application de sangsues fut faite à la partie interne des cuisses, pour provoquer l'apparition des règles ; celles-ci parurent en effet , mais se supprimèrent le second jour; les douleurs reparurent alors avec une nouvelle intensité et forcèrent la malade à entrer à l'hôpital le 12 août 1845.
13 août. — Cette femme est d'une assez faible constitution, elle est petite et a subi un certain degré d'amaigrissement; les chairs sont molles, décolorées; la face est pâle et porte l'empreinte de la souffrance.
Le ventre est volumineux, tendu, douloureux à la pression, surtout dans sa moitié inférieure. La malade se plaint de douleurs vives dans l'abdomen ; ces douleurs sont continuelles et s'exaspèrent à des intervalles très rapprochés ; elles sont surtout prononcées à la région hypogastrique et dans les fosses iliaques. La région hypogastrique est chaude, tuméfiée, distendue par une tumeur qui s'étend de chaque côté vers les fosses iliaques; cette tumeur est dure, douloureuse à la pression ; elle remonte sur la ligne médiane, jusqu'à
cinq travers de doigt au-dessus du pubis; elie est arrondie et semble formée par le fond de l'utérus augmenté de volume. Sur les côtés de cette tumeur médiane, on sent, à droite et à gauche, un empâtement qui occupe la plus grande partie des fosses iliaques et plonge dans le petit bassin. Cet empâtement est mal circonscrit, se continue par la face antérieure avec la tumeur médiane sans ligne de démarcation appréciable; il longe de chaque côté l'arcade fémorale, et s'élève à quatre travers de doigt au-dessus du ligament de Failope ; la tumeur médiane remonte un peu plus haut que les engorgements des fosses iliaques; on ne pratique pas le toucher à cause des douleurs. Pas d'écoulement dans le vagin.
Perte de l'appétit, soif assez vive; pas de nausées, constipation; excrétion facile des urines ; insomnie causée par l'acuité des douleurs. Le pouls est fréquent, légèrement développé; la chaleur de la peau est modérée; décubitus dorsal; impossibilité de se remuer dans son lit sans exaspérer les douleurs; absence d'œdème aux membres inférieurs, qui ne sont pas rétractés et dont les mouvements sont possibles, mais retentissent douloureusement dans l'abdomen. — Prescription : Saignée, 250 grammes; bain de siège; cataplasmes Sur le ventre.
Le 14. — Le caillot de la saignée est recouvert d'une couenne peu épaisse et peu résistante. Les douleurs sont moins vives depuis la saignée ; elles siègent principalement dans la partie inférieure du ventre, qui conserve son volume et sa sensibilité à la pression ; la légion hypogastrique présente moins de chaleur; la tumeur n'a point diminué de volume. Légère fréquence du pouls, qui est peu développé et peu dépressible. — Bain de siège (bis); cataplasmes. Bouillons.
Le 17. — Les douleurs, qui étaient modérées depuis quelques jours, ont repris un peu d'intensité pendant la nuit, elles occupent surtout la fosse iliaque gauche; pas de frisson. Le ventre est douloureux dans la partie inférieure, il est légèrement tendu. La région hypogastrique est toujours tuméfiée et présente plus de chaleur; la tumeur qui occupe cette région conserve son volume, sa forme, sa dureté ; elle est douloureuse à la palpation. L'empâtement est plus prononcé dans les fosses iliaques, il remonte de chaque côté un peu au-dessus de la tumeur médiane ; cet empâtement, qui remplit les fosses iliaques, est mal circonscrit, dur, douloureux.
En touchant par le vagin, on sent que le col de l'utérus est un peu élevé, sain, il n'a point éprouvé de déplacement. Le corps de la matrice est considérablement augmenté de volume, il forme la tumeur médiane ; on ne peut atteindre la limite supérieure; il est douloureux, immobile, enclavé entre les deux tumeurs qui occupent les fosses iliaques. Ces deux tumeurs communiquent entre elles en arrière de l'utérus, et se continuent sans ligne de démarcation avec le corps de cet organe. On ne perçoit pas de fluctuation dans les tumeurs.
Le pouls est peu développé et peu fréquent. Les mouvements des membres inférieurs sont faciles. Depuis vingt-quatre heures la malade a été prise d'un léger dévoiement ; les selles ne contiennent pis de pus. Pas d'écoulement par le vagin. Sommeil tranquille. — Prescription : Bain de siège (bis); cataplasmes. Potages.
Le 20. — Les douleurs sont moins vives; elles occupent surtout la fosse iliaque gauche, et deviennent lancinantes à intervalles irréguliers. Le ventre conserve son volume ; la région hypogastrique est saillante, la pression y détermine une légère douleur; l'utérus s'élève à quatre travers de doigt au-dessus du pubis. La palpation est douloureuse dans les fosses iliaques, qui sont remplies par une tumeur dure, rénitente, mal circonscrite; à gauche, la tumeur adhère intimement à l'utérus et s'élève à plus d'un travers de doigt audessus de son fond ; à droite, la tumeur qui fait aussi corps avec la matrice a perdu de son volume et descend à deux travers de doigt au-dessous du fond de l'utérus. Depuis hier la malade a eu plusieurs selles mélangées de pus et de sang.
Pas de fièvre; le pouls est peu développé, facilement dépressible. Les urines sont abondantes, facilement excrétées. Absence d'écoulement par le vagin. — Prescription : Bains de siège; cataplasmes.
Le 2h. — La malade ne ressent plus de douleur qu'à de rares intervalles, la tumeur de la fosse iliaque gauche est traversée par des élancements. Le ventre a perdu son volume et sa rénitence; il est peu douloureux à la pression. La région hypogastrique ne présente plus de chaleur et est beaucoup moins saillante ; par la palpation on constate encore dans cette région le fond de l'utérus, qui remonte à deux travers de doigt au-dessus du pubis. La palpation détermine à peine de la douleur dans la fosse iliaque droite, où l'on ne trouve plus qu'un empâtement peu considérable, indolent, plongeant dans le petit bassin. A gauche, la tumeur conserve son volume, elle est dure, douloureuse au toucher. On n'y perçoit pas de fluctuation. Les selles contiennent toujours une petite quantité de caillots sanguins noirâtres et peu volumineux. Pas d'écoulement par le vagin, excrétion facile des urines; appétit plus prononcé ; dévoiement peu prononcé, pas de fièvre. — Même preserpition.
Le 27. — La malade ressent toujours quelques douleurs profondes dans le bas-ventre; ces douleurs occupent surtout la fosse iliaque gauche. Le ventre est souple et à peu près indolent à la pression, si ce n'est dans le côté gauche, où la palpation réveille les douleurs ; la région hypogastrique est indolente, on n'y perçoit plus de tumeur ; l'utérus est caché derrière le pubis; adroite on sent encore un empâtement profond peu étendu, à peu près indolent; à gauche la fosse iliaque est toujours remplie par une tumeur dure, douloureuse, non fluctuante : celle-ci a perdu de son volume, elle remonte à trois travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale. Le dévoiement a cessé, les selles ne
contiennent plus de sang. Pas d'écoulement par le vagin ; ]e pouls est sans fréquence et reprend de la force. — Même prescription.
Le 1er septembre. — La malade ressent encore quelques doulours sourdes dans les fosses iliaques; le ventre est indolent à la palpation, excepté dans le côté gauche. On ne constate plus de tumeur dans la fosse iliaque droite ainsi qu'à la région hypogastrique. La fosse iliaque gauche est toujours occupée par une tumeur mieux circonscrite, arrondie, longeant le ligament de Fallope et remontant à deux travers de doigt au-dessus de celte arcade. La malade a été prise de douleurs lancinantes à la partie inférieure du rectum; ces douleurs ne s'accompagnent pas du besoin d'aller à la selle ; ou ne coustate rien à l'extérieur du rectum. La malade va régulièrement à la selle; les matières contiennent toujours une certaine quantité de pus et de caillots sanguins. Pas d'écoulement par le vagin. État général meilleur; les forces reviennent, la face reprend de la coloration ; le pouls est plus développé. — Prescription : Bains de siège ; cataplasmes. Lue portion.
Le 5. — Le ventre a son volume normal ; il est souple et indolent ; la tumeur est beaucoup moins volumineuse, dure, peu douloureuse ; elle a le volume d'une noix, n'occupe que la partie la plus interne de la fosse iliaque et plonge dans le petit bassin.
La malade ressent toujours quelques élancements dans le rectum ; ces élancements sont moins fréquents et moins violents ; les selles ne contiennent plus ni pus ni caillots sanguins; la malade reprend de l'embonpoint; elle commence à se lever. La marche réveille un peu les douleurs dans la fosse iliaque. — Même prescription.
Le 9. — La malade demande à quitter l'hôpital. On sent toujours dans la fosse iliaque gauche un léger empâtement profond, indolent, plongeant dans le petit bassin. Cette tumeur, qui a le volume d'une petite noix, esfconstatée par le toucher vaginal qui permet de reconnaître que l'utérus a repris son volume normal et est plus mobile. Les règles n'ont pas paru pendant le séjour de la malade à l'hôpital.
Cette observation présente un élat intermédiaire entre les faits qui appartiennent à la période aiguë de la rétention menstruelle et ceux qui appartiennent àla période chronique, c'est-à-dire de transformation de l' épancheraient sanguin, qui sera exposée ultérieurement en étudiant les hydropisies enkystées de l'ovaire. Dans ce fait, le sang expulsé conserve encore ses caractères palhognomoniques ; mais son expulsion par une voie anormale, son mélange avec une grande quantité de pus, indiquent que les cavités qui le contenaient sont devenues le siège d'un état inflammatoire plus infuse que dans les observations précédentes.
â28 RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
Dans celle-ci l'inflammation était pour ainsi dire l'accessoire, elle passait inaperçue au milieu des accidents dus à la rétention du flux cataménial ; dans les faits intéressants que nous devons à M. Satis (1), l'inflammation au contraire a, pour ainsi dire, masqué le travail expulsif. Elle a préoccupé seule l'atlention de l'observateur, et c'est à elle qu'il a rapporté tous les symptômes. Mais devons-nous croire avec lui que le trouble de la menstruation, qui a été la cause des inflammations (2), consistait dans l'absence de la sécrétion physiologique (3). Devons-nous croire en particulier que, sous l'influence d'une cause accidentelle, le travail congestionnel ou le molimen hémorrhagïque de la menstruation soit devenu la condition immédiate de la production de ces inflammations (/i), lorsque cette étiologie ne rend pas compte de la présence, au milieu du pus, du sangliquide et des caillots qui, pendant une quinzaine de jours, ont été constatés dans cette observation. La présence de ces caillots sanguins, contradictoire de l'opinion de M. Satis, établit au contraire l'interprétation que j'ai donnée de cette observation, parce qu'elle peut être facilement expliquée lorsqu'on admet que la sécrétion menstruelle avait continué de se produire, mais que l'excrétion en avait été entravée, et qu'alors avait eu lieu la rétention du produit de la sécrétion.
Ainsi la présence de ces caillots sanguins, qui n'avait pas attiré l'attention de M. Satis, vient militer en faveur du rapprochement de ce fait avec les précédents, qu'autorise d'ailleurs la comparaison des symptômes qui existaient dans ces différents cas. On voit, en effet, clans cette observation, des accidents graves de longue durée succéder à une première suppression menstruelle, et qu'on peut très légitimement, me semble-t-il, rapporter à une péritonite hémorrhagique. La douleur vive ressentie dans la partie inférieure du ventre, qui s'étendit bientôt à tout l'abdomen, augmentant par la pression ou par les mouvements, et qui persista ainsi pendant plusieurs semaines, accompagnée d'un état fébrile assez prononcé; enfin la configuration que présentait la tuméfaction abdominale, peuvent d'autant mieux faire croire a l'existence de cette affection, qu'on
(1) Satis, loc. cit., p. S3 et suiv.; 89 et suiv.
(2) Loc. cit., p. 13.
(3) Loc. cit., p. -10.
{i) Loc., cit., p. 1 , 4 et suiv.
RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. '2,'lV
trouve les mêmes symptômes dans ma première observation qui a été suivie J'autopsie.
Cette femme était soutirante encore de cette péritonite, lorsque survint la première époque menstruelle qui ne donna lieu à aucune aggravation sensible, parce que sans doute, sous l'influence de la perturbation violente qu'elle venait d'éprouver, la sécrétion n'a pas eu lieu, comme nous avons déjà vu dans différentes observations la première époque menstruelle consécutive à la péritonite n'être indiquée par aucun symptôme. Les accidents s'amendent, et l'on voit, à la deuxième époque menstruelle, les règles paraître à la suite d'une application de sangsues, puis s'arrêter le second jour de leur apparition. Cette nouvelle suppression de l'écoulement est suivie d'une augmentation de la tuméfaction hypogastrique, dont la partie moyenne, plus considérable, était constituée, suivant M. Satis, par le fond de l'utérus, tandis que les deux tumeurs latérales occupaient pour lui le^ ligaments larges. Cette distension des cavités génitales, survenue immédiatement, après la suppression de l'écoulement menstruel, est accompagnée d'une douleur continue, mais présentant, par intervalles, des exacerbations qui rappellent les douleurs expulsives indiquées dans tous les faits précédents.
Ces contractions utérines sont impuissantes, et au lieu devoir, sous l'influence d'un traitement antipblogistique, une hémorrhagie salutaire se produire, l'affection présente alors une nouvelle phase. Tandis que la matrice diminue légèrement de volume, l'engorgement des fosses iliaques augmente ; il est dur, tendu, douloureux, et offre une élévation de température. Bientôt des élancements se font sentir dans la tumeur du ligament large gauche ; du pus et du sang s'écoulent par le rectum ; sous l'influence de cet écoulement sanguinopurulent, l'utérus et la tumeur du ligament large droit diminuent sensiblement de volume, tandis que celle du côté opposé reste douloureuse, chaude, tendue, et continue à être le siège d'élancements.
L'écoulement persiste pendant quinze jours environ, offrant de temps à autre des rémissions pendant lesquelles les douleurs se réveillent pour s'amender avec le retour de l'écoulement ; enfin la suppuration et l'expulsion des caillots cessent et la convalescence s'établit. Dès lors l'utérus et le ligament large droit sont revenus à leurs conditions normales ; mais il n'en est pas de même du ligament large gauche, qui a été le siège du travail inflammatoire le plus
marqué. Il présente une induration sensible, semblable à celle que nous avons rencontrée dans l'observation XX (1). La malade sort de l'hôpital sans qu'il y ait eu par la vulve d'écoulement sanguin, qui cette fois s'est frayé une voie anormale ; mais guérie en apparence, elle reste sans doute exposée à la récidive des mêmes accidents qui a eu lieu dans différentes observations rapportées précédemment. Malheureusement celte inflammation du kyste sanguin n'a pas toujours cette heureuse terminaison ; on voit parfois, après une amélioration trompeuse, la malade dépérir lentement, épuisée par une fièvre hectique de suppuration. Cette consomption survient, soit lorsque le pus n'a pu, comme dans l'observation XII (2), se frayer d'issue au dehors, soit lorsque l'ouverture spontanée du kyste sanguino-purulent n'a pu conjurer les accidents colliquatifs, comme dans l'observation de la malade suivante, dont j'ai fait l'autopsie avec mon excellent collègue et ami M. Lailler, auquel je dois les renseignements malheureusement très incomplets qu'il avait pu recueillir pendant la vie.
Observation XLII. — Suppression menstruelle datant de huit mois. — Fièvre hectique. — Mort. — Tumeur pelvienne complexe, constituée : 1° par quatre kystes formés par la trompe gauche oblitérée en trois points de son étendue et remplie de détritus sanguins ; 2" par un grand kyste triloculaire formé eux dépens du ligament large et du péritoine pariétal rempli de matières sanieuses et de masses fibrineuses, communiquant, d'une part, avec V intestin grêle perforé, d'autre part avec le rectum également perforé ; 3° par deux kystes séreux inlrapelviens, ayant pour base l'ovaire droit atrophié, luxé en bas et en dedans, et qui paraissent être de date ancienne.
Le 9 juin 1 8/j7, fut apportée dans un état désespéré à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Legroux, dont M. Lailler était l'interne, et placée salle Sainte-Monique, n° 324, Favet(Léonie), âgée de vingt et un ans, née à Janville (Eure-et-Loir), cuisinière, qui vient directement de son pays à Paris, pour chercher du soulagement aux douleurs qu'elle éprouve depuis quatorze mois. Cette fille, d'un tempérament lymphatique, d'une faible constitution, sujette pendant sa première enfance à de fréquents engorgements des ganglions cervicaux, a été .très souvent malade jusqu'à l'âge de sept ans. Depuis lors, dit-
(1) Voy. page 104.
<2) Page 72.
elle, sa santé a été assez bonne et ne parait pas avoir été altérée par l'établissement de la menstruation, mais il est impossible d'obtenir de la malade aucun renseignement précis sur cette fonction. Il est impossible, en particulier, de déterminer si ce fut à la suite d'un trouble de cette fonction, d'une fausse couche, ou de rapports sexuels, que se manifestèrent, vers l'âge de vingt ans, les coliques violentes, le ballonnement du ventre, les nausées qui accompagnèrent le développement dans la fosse iliaque droite d'une tumeur qui depuis celte époque (quatorze mois) a toujours persisté. Quelque temps après ces accidents aigus, la malade a pu reprendre son travail; mais, malgré la diminution de la tumeur, elle ressentait continuellement des douleurs dans celle fosse iliaque et dans la région lombaire. Malgré ces souffrances et la persistance de la tumeur, elle reprit son travail et le continua jusqu'au mois d'octobre dernier, où elle fut prise de douleurs assez vives dans les membres inférieurs pour entraver la marche, et dont le développement coïncida avec la non-apparition des règles. Depuis ces huit mois, les règles n'ont pas reparu, et de ce moment aussi son état alla empirant ; depuis deux mois il s'est manifesté de la diarrhée et un œdème des membres inférieurs qui n'ont pas cessé depuis leur débat
.^ l'entrée de la malade à l'hôpital, on constate que non-seulement il existe un œdème des membres inférieurs, des parois abdominales et de la région lombaire, qui est douloureuse à la pression, mais que les urines, albumineuses, sont coa^ulables par l'acide nitrique et la chaleur. La partie inférieure de l'abdomen est le siège d'une fluctuation profonde, obscure, mais il est impossible de déterminer dans cette région l'existence de la tumeur précisée par le récit de la malade. Diarrhée colliquative, fièvre bectique avec redoublement le soir. Le quatrième jour de son entrée, l'état de la malade devient plus mauvais, sa figure s'altère profondément; à la diarrhée se joignent des nausées presque continues, sans météorisme et sans augmentation de la sensibilité morbide de l'abdomen. — Pouls h 120. La malade, après une longue agonie, meurt dans la nuit du 18 juin, dans un état cyanique.
Autopsie. — Trente heures après la mort, temps sec et chaud. Le cadavre, d'une extrême maigreur, est bien conservé. Le crâne et la colonne vertébrale n'ont pas été examinés.
Thorax. — Les plèvres ne présentent pas d'adhérences. La cavité pleurale gauche ne contient qu'une très faible quantité de sérosité citrine sans flocons albumineux; celle du côté opposé contient au moins le double du même liquide. La trachée ainsi que les bronches même d'un très petit calibre sont remplies de mucosités liquides jaunes, verdâtres, manifestement purulentes. La muqueuse de la trachée et des bronches épaissie, d'un rouge brun intense, paraît comme fongueuse. Les lobes supérieurs et moyens du ponmon droit, crépitants, sont d'un rouge vif ; on n'y trouve ni cicatrices, ni tubercules d'aucune espèce que ce soit. Le lobe inférieur, carnifié, couleur lie de vin, dense,
friable, gagnant le fond de l'eau, présente une surface de section lisse sans aucune apparence des granulations que l'on rencontre dans les hépatisations rouges auxquelles cette altération pourrait être rapportée par ses autres caractères. Le poumon gauche ne présente ni hépatisation, ni tubercule; sa rougeur anormale est moins intense que celle du côté opposé. Le péricarde ne contient que très peu de sérosité. Le cœur, d'un petit volume, est sain ; ses cavités contiennent quelques caillots fibrineux post morlem. L'aorte n'offre aucune altération notable, les autres artères n'ont pas été examinées.
Abdomen. — La cavité abdominale ne contient pas de sérosité. Des fausses membranes celluleuses, blanchâtres, denses, réunissent la face supérieure du foie dans presque toute son étendue au diaphragme; mais ces faisceaux membraneux offrent une longueur telle, qu'elle permet au diaphragme de s'éloigner du foie d'une manière sensible. Le péritoine pariétal et viscéral ne paraît pas au premier aspect offrir d'altérations, mais quand on soulève la masse intestinale météorisée, on trouve au-dessous des dernières circonvolutions de l'intestin grêle une ouverture arrondie d'un centimètre de diamètre. Les parties voisines de cet orifice ne présentent point trace d'un épanchement solide ou liquide effectué par cette ouverture accidentelle; elles ne présentent également ni fausses membranes, ni rougeur indiquant un travail morbide récent, soit du péritoine pariétal, soit de la portion de l'intestin qui primitivement dissimulait aux regards la tumeur sous-jacente. Quand on examine attentivement cette perforation, on trouve à sa partie supérieure une membrane transparente, sèche, très mince, semblable à une pelure d'oignon, qui paraît avoir existé dans toute son étendue, mais dont la partie inférieure s'est déchirée quand on a soulevé l'intestin qui la recouvrait; de telle sorte que cette perforation paraît être le résultat des recherches nécroscopiques et être survenue pendant l'autopsie.
Cette ouverture accidentelle,, située au niveau de la demi-circonférence gauche de la dernière vertèbre lombaire, est le point le plus élevé d'une tumeur complexe qui remplit le détroit supérieur, et dans laquelle sont réunies par des fausses membranes et presque confondues les parties suivantes : l'S iliaque du côlon, le dernier pied de l'intestin grêle, l'appendice iléocaecal, la matrice ; enfin les annexes de l'utérus, aux dépens desquelles paraissent formés les différents kystes qui constituent, pour ainsi dire, trois groupes distincts que nous décrirons avec les organes génitaux.
Le foie ainsi que la vésicule biliaire sont sains ; la rate, d'une forme singulière, en croissant, granulée, très dense, offre un couleur semblable à celle des muscles, sa membrane d'enveloppe se détache facilement. L'estomac, le duodénum ne présentent rien de notable, ainsi que l'intestin grêle jusqu'à un pied de la valvule iléo-caecale. Là on trouve une courbure angulaire déterminée par un éperon comprenant la demi-circonférence de l'intestin, qui, à ce niveau, présente extérieurement des fausses membranes anciennes qui ont confondu
deux parties voisines de l'intestin, tandis qu'intérieurement la membrane muqueuse saine lapisse la saillie sans offrir aucun épaississement. Plus bas on trouve dans cet intestin une ouverture régulièrement arrondie, capable d'admettre une grosse plume de corbeau, dans laquelle se continue la muqueuse intestinale partout saine. Cette ouverture est l'orifice intestinal d'un conduit oblique qui, formé au milieu de fausses membranes denses, vient se rendre non à l'ouverture péritonéale que j'ai indiquée précédemment, mais dans une des parties du kyste droit. Une pression exercée sur ce kyste fait passer dans l'intestin les matières qu'il contient, mais ne permet pas le passage inverse, c'est-à-dire le passage des matières intestinales dans le kyste, ou du moins nous n'avons pu obtenir ce passage dans les diverses tentatives que nous avons faites pour le déterminer. La muqueuse du gros intestin diffère par son aspect de celle de l'intestin grêle, qui, comme je l'ai dit, était sans ulcération, d'une épaisseur et d'une consistance normale, et offrait une coloration gris rosé, tandis que celle du gros intestin présentait une teinte gris noirâtre générale. Cette teinte est due surtout au petit liséré noirâtre qui borde cbacune des petites dépressions excessivement nombreuses qui existent dans ce gros intestin, et qui rappellent les ulcérations psorentériques du choléra d'ancienne date. Tous ces ulcérations, régulièrement ovalaires, pouvant admettre un grain de millet, sont recouvertes par une membrane mince qui se continue avec l'épitbélium de la muqueuse, qui est elle-même d'une assez bonne consistance, mais présente une légère augmentation d'épaisseur. La coloration ardoisée devient plus foncée, les cicatricules plus nombreuses encore dans le rectum, sur la face antérieure duquel on trouve une nouvelle perforation qui correspond à la partie inférieure du col utérin. Cette perforation arrondie, tapissée par la muqueuse, est située au fond d'une dilatation partielle de cet intestin, qui forme pour ainsi dire comme le pavillon du conduit anormal. Celui-ci, d'une direction générale oblique, forme des flexuosités nombreuses comprises d'abord entre le rectum et le col utérin, puis entre ce dernier organe et le kyste médian, pour venir enfin aboutir à la partie inférieure du kyste droit auquel venait déjà se rendre le conduit sinueux de la perforation de l'intestin grêle.
Organes génitaux. — La membrane hymen n'existe pas; le vagin est sain ; le col utérin présente la disposition régulière qu'on trouve chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfant, son orifice rappelle exactement la disposition du méat urinaire chez l'homme. Cet orifice est rempli par une masse albumineuse transparente, complètement analogue à du blanc d'oeuf desséché. La longueur de ce col est normale; ses parois, d'une épaisseur normale, n'offrent aucune altération; sa cavité ne contient aucun liquide, elle présente les saillies régulières de l'arbre de vie et communique librement avec celle de l'utérus. Cet organe, aplati d'avant en arrière, d'une forme et d'un volume normal, offre une cavité petite, triangulaire, qu contient un corps membraneux très hu-
mide, d'un blanc jaunâtre, paraissant formé de liquide albumineux à demi desséché, et coloré par du mucus puriforme. Nous n'avons pu découvrir les orifices utérins des trompes, qui eussent pu nous diriger pour reconnaître la constitution des trois groupes de kystes que nous avons précédemment indiqués.
L'un de ces groupes, le gauche, est formé de quatre petits kystes qui sont placés à côté l'un de l'autre, mais nettement séparés, et qui par leur juxtaposition décrivent une ligne flexueuse qui représente une =^. Ce premier groupe de kystes est situé entre la vessie légèrement déviée à gauche, le bord gauche de la matrice, la face antérieure de l'S iliaque et les os. Libre par son sommet, il repose inférieurement sur le kyste médian. Ces quatre petits kystes, par leur position, leur disposition flexueuse, mais surtout par l'organisation de leurs parois, nous ont paru représenter la trompe gauche oblitérée en trois points différents de son étendue. Ils étaient remplis par une matière grumeleuse d'un jaune ocreux, rappelant la matière tuberculeuse ramollie, mais d'une teinte jaune rougeâtre plus foncée, cuir de bottes, qu'on trouve aux vieux détritus sanguins. Chacun de ces kystes, parfaitement clos, était intérieurement tapissé par une membrane muqueuse bien organisée, et qui présentait, comme les membranes muqueuses enflammées, une coloration brune assez foncée et des mamelons nombreux. Le plus externe de ces kystes, à lui seul plus considérable que les trois autres réunis, avait le volume d'une grosse amande garnie de sa coque ; il avait pour paroi postérieure la face antérieure de l'ovaire légèrement atrophié, qui offrait au milieu de son tissu normal une douzaine de corps jaunes parfaitement reconnaissables.
L'autre groupe, droit, formé d'un grand kyste triloculaire, occupe toute la partie droite du bassin comprise entre le bord droit de l'utérus et les parois du bassin, puis se reporte en arrière pour se mettre en rapport avec la moitié droite de la face postérieure de la matrice, et venir adhérer au bord droit de l'S iliaque, au moment où celui-ci se recourbe sur la demi-circonférence gauche de la dernière vertèbre lombaire. Ses trois locules communiquent librement l'un avec l'autre. Le plus petit, supérieur, en rapport avec la demi- circonférence droite de la dernière vertèbre lombaire, présente la perforation accidentelle que nous avons précédemment indiquée. Le locule moyen, en rapport avec l'S iliaque et avec la face postérieure de la matrice, est recouvert par la fin de l'intestin grêle et l'appendice iléo- caecal, qui lui adhèrent intimement. Il est en libre communication avec l'intestin grêle par la perforation que nous avons décrite; il communique, d'une part, avec le locule supérieur prévertébral, par une ouverture arrondie pouvant admettre une pièce de vingt sous, qui est située au-dessous d'un large éperon fibrocartilagineux qui les sépare l'un de l'autre, et d'autre part, avec le locule externe et inférieur par une ouverture plus large encore, qui existe à la partie supérieure de la cloison fibro-celluleuse interposée entre eux. Ce dernier lo-
cule, beaucoup plus vaste que les précédents, interposé entre le bord de l'utérus et l'enceinte pelvienne, plonge dans cette excavation, et vient se terminer inférieurement au niveau delà partie supérieure du col utérin par une extrémité triangulaire à laquelle aboutit le conduit fistuleux qui s'ouvre dans le rectum. Il nous a été impossible de démêler dans les parois de ce kyste les divers éléments du ligament large droit aux dépens duquel il paraît formé. De ces différents éléments on reconnaissait seulement la partie antérieure du ligament rond qui s'insérait à la partie antérieure du locule externe. Les parois de ce kyste triloculaire, denses, fibreuses dans certains points, fibrocartilagineuses dans d'autres, étaient formées non-seulement aux dépens du ligament large, mais du péritoine pariétal et du tissu cellulaire qui le double, et même dans sa partie supérieure aux dépens du ligament prévertébral, auquel il adhérait d'une manière si intime, qu'il était impossible d'isoler le kyste sans dénuder le corps de la dernière vertèbre lombaire. Cette cavité, très irrégulière, était remplie par un liquide sanieux dont l'odeur ne rappelait en rien celle des matières fécales, et qui contenait, au milieu de sa partie fluide sale, des grumeaux d'un jaune safrané, s'écrasant sous le doigt, ana logues aux masses fibrineuses ramollies que l'on trouve dans de vieux foyers sanguins. Toute la surface interne du kyste était doublée par une couclie de cette matière caséeusc, semblable à celle qui double les parois d'un anévrysme; elle se détachait sous un courant d'eau et se partageait en longs filaments jaunâtres. La membrane qui supportait cette sorte de dépôt inorganique, d'un brun noirâtre, n'offrait pas, comme les kystes gauches, les caractères d'une membrane muqueuse parfaite, au moins dans les points où nous avons pu la débarrasser de l'espèce d'enduit fibrineux qui lui adhérait assez fortement. Dans la partie inférieure de la paroi interne de ce kyste existait un corps aplati un peu plus large qu'un ovaire normal, qui, par sa structure et sa disposition, était fort analogue à la capsule surrénale, et qui nous a semblé être l'ovaire atrophié.
C'est de la face gauche de ce corps, qui nous a paru être l'ovaire altéré, entraîné en bas et renversé de champ, que partait le troisième groupe de kystes qui se portait obliquement en avant, à gauche et un peu en haut, interposé au deux groupes précédents. En rapport avec la partie inférieure de, la face postérieure de la matrice en avant, en arrière avec le bord droit du rectum dévié à gauche, ce kyste venait se placer au-dessous du locule moyen du kyste droit, et adhérer par son sommet à la face inférieure des kystes gauches. Ce troisième groupe, médian, réuni par des fausses membranes aux deux groupes kystiques précédents, entre lesquels il était comme étouffé, n'avait avec eux aucune communication. Il était formé de deux petits kystes séreux indépendants de celui plus considérable qui avait pour base l'ovaire gauche. Ces deux kystes à parois celluleuses, assez résistantes malgré leur faible épaisseur et leur transparence, contenaient de la sérosité transparente sem-
blable à de l'eau légèrement colorée en jaune citrin. Elle était complètement semblable dans les deux kystes, qui étaient parfaitement indépendants l'un de l'autre.
Les deux reins, augmentés de volume et de poids, offraient manifestement une des altérations qui ont été décrites comme propres à la néphrite albumineuse. La substance corticale mamelonnée offrait cette coloration particulière indiquée sous le nom de chair d'anguille ; au milieu de celle-ci existaient quelques parties d'un rouge plus intense que dans l'état normal. La substance lubuleuse, calices, uretères, vessie, étaient sains.
On peut considérer comme exceptionnels les accidents qui, dans les observations XII et l'observation précédente que je viens de rapprocher l'une de l'autre, ont amené une terminaison funeste qui a eu lieu à peu près semblable dans l'observation que j'ai placée en note (1 ), bien qu'elle offre un assez grand intérêt. Elle est intéressante
(1) Obs. de M. Bouvyer {Bulletins de la Société anatom. de Paris, rapport de M. T. Gailard, xxxe année, 1855, p. 388). — Dysménorrhée. — Première suppression menstruelle. Application de sangsues; rétablissement du flux. — Au mois suivant, nouvelle suppression. — Entrée de la malade à V hôpital, où l'on constate l'existence d'une hémalocèle récente. — A la période menstruelle suivante, augmentation de la tumeur. — Fièvre. — Traitement homceopathique. — Amélioration momentanée suivie de la manifestation d'un flux diarrhéique. — Diarrhée colliquative. — Mort. — Kyste sanguin inlrapéritonéal en rapport avec l'ovaire gauche. — Ovaires sains.
La femme Serv..., âgée de vingt-cinq ans, mariée, n'ayant jamais eu de grossesse, habitait Paris depuis deux ans. Pendant les quatre premiers mois de son séjour, sa menstruation fut régulière, mais au bout ce temps des phénomènes morbides de diverse nature se manifestèrent à chaque époque menstruelle. L'apparition des règles était précédée de douleurs plus ou moins vives, le sang était en caillots, et il continuait à couler souvent pendant tout le cours du mois. Depuis plusieurs mois, l'écoulement des règles était précédé de vomissements de sang ayant un rapport manifeste avec l'excrétion menstruelle. Plus ces vomissements avaient été copieux, moins longue était la durée et moins grande était l'abondance des règles, et vice versa. Au mois de septembre 1854, ces troubles de la menstruation devinrent plus graves que de coutume, et la malade consulta alors M. Blot. Elle assurait ne pas s'être mise dans le cas de devenir enceinte depuis plus de quatre ou cinq mois, et cependant ses règles ne venaient pas ; mais les douleurs, qui précèdent d'habitude leur apparition, étaient alors si grandes, que notre collègue jugea à propos de prescrire quinze sangsues à Thypogastre. Leur application fut suivie d'un soulagement notable, les douleurs cessèrent presque complètement, le flux sanguin se rétablit, et la malade put, au bout de peu de jours, reprendre ses occupations. Elle avait été examinée avec assez d'attention par M. Blot pour qu'il ait pu nous affirmer qu'elle ne présentait pas alors de tumeur dans le voisinage de l'utérus. Mais trois semaines plus tard, de nouveaux accidents semblables aux précédents se reproduisirent, et il l'engagea à entrer à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Tessier, qui était alors dirigé par M. Lailler, et dont M. Tassel était l'interne. Elle reste dans ce service depuis le 24 septembre jusqu'au 20 décembre, et dès les premiers jours qui suivirent son entrée, on con-
non-seulement parce que cette malade, comme celle de l'observation précédente, a eu comme épiphénomène de sa fièvre hectique une affection granuleuse des reins, dont il est aussi difficile de comprendre la signification qu'il l'est de comprendre celle de certaines affections du foie qui se présentent dans la pelvi-périlonite suppurée, mais aussi à cause du traitement homœopathique auquel cette malade a été soumise dans les derniers mois de sa maladie. Aussi ai-je à taire remarquer, à propos de cette observation, que si la méthode de
slalc l'existence d'une tumeur dans le voisinage de l'utérus. Cette tumeur, saillante à l'hypogastre, avait le volume du poing environ ; elle était située non pas sur la ligne médiane, mais inclinée à droite, sans cependant se porter dans la fosse iliaque. On la sentait se prolonger très manifestement dans l'excavation pelvienne. Par le toucher vaginal, on arrivait très difficilement sur le col de l'utérus, qui était porté fortement en haut et en avant derrière la symphyse des pubis, sur laquelle il s'appliquait en comprimant la vessie. L'utérus n'avait pas sensiblement augmenté de volume, mais il était immobile et comme enclavé ; en arrière de lui on sentait proéminer dans le cul-de-sac vaginal postérieur une tumeur se continuant avec celle qui existait à l'hypogastre, ce dont on a pu s'assurer en combinant le palper bypogastrique avec le toucher vaginal. Celte tumeur, située en arrière et à gauche de l'utérus, en était parfaitement indépendante ; sans présenter une fluctuation manifeste, elle ne paraissait pas être constituée par un corps solide ; elle était rénitente. Par le toucher rectal on s'est assuré que la tumeur était située en avant du rectum, qu'elle comprimait dans le sens anléro-postérieur. A celte époque, la malade accusait des douleurs \i\es dans le bas-ventre, dans les reins, et perdait presque continuellement des caillots de sang par la vulve ; l'état général était assez satisfaisant. Le traitement consista en bains, cataplasmes, sangsues et purgatifs salins, par intervalles, pendant trois semaines environ ; puis, M. Lailler avant quitté le service, le traitement fut supprimé par M. Tessier, qui institua un traitement homœopathique. (Il est à noter que le retour de M. 'Fessier a eu lieu à une date correspondant à peu près à l'époque menstruelle, trois semaines environ après le début de l'hématocèle.) La fièvre s'alluma; la tumeur augmenta rapidement de volume, elle devint excessivement douloureuse au toucher; les douleurs s'exaspéraient aux plus légers mouvements de la malade ; la constipation devint opiniâtre, et la défécation, extrêmement douloureuse, ne pouvait se faire qu'à l'aide de lavements ; mais lorsque le rectum avait été vidé, il survenait un soulagement très remarquable dans l'état de celte malheureuse femme.
La tumeur avait atteint et même dépassé l'ombilic, lorsque l'état général devint réellement alarmant : la fièvre était continue; il y avait de l'inappétence, des vomissemenls , et toute la région hypogastrique était douloureuse au moindre contact. Les choses étaient dans cet état, lorsqu'au commencement de décembre, sans qu'aucun traitement fût employé, on remarqua une amélioration très sensible dans tous les symptômes : la fièvre cessa, la tumeur devint bien moins douloureuse, et diminua au point de ne plus s'élever qu'à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic, qu'elle dépassait précédemment. La malade put se lever, mais cette amélioration ne se soutint pas; les douleurs reparurent, ainsi que la fièvre à accès irréguliers revenant presque tous les soirs. La constipation fut remplacée par de la diarrhée; il y avait déjà un peu de stupeur, lorsque la malade demanda à sortir de l'hôpital Beaujon, vers le mois de décembre. Trois jours après, elle prend, chez elle, 60 grammes d'huile de ricin qui lui sont prescrits on ne sait par qui ni dans quel but; et son état empirant, elle se décide à entrer à l'Hôtel-Dieu, le 5 jan-
traitement des hématocèles par la ponction a été funeste à un grand nombre de malades, une médication qui serait complètement expectante, comme l'est la médecine homœopathique, ne serait pas sans doute plus favorable que la première, parce qu'elle laisse se produire une série d'accidents aussi graves que ceux que la ponction fait naître. Heureusement il est peu de médecins qui aient le triste courage de soumettre leurs malades à cette médication, ou plutôt de les laisser ainsi sans aucun traitement; il en résulte que la termi-
vier 1855. C'est depuis cette époque qu'elle a été soumise à l'observation de M. Bouvyer, et c'est de lui seulement que nous pouvons avoir les détails qui suivent :
La malade, considérablement amaigrie, est dans un état marqué de prostration et de stupeur; elle répond avec lenteur et difficulté aux questions qu'on lui adresse. Elle a de l'insomnie, avec céphalalgie intense, et même un peu de surdité. La peau est chaude, le pouls fréquent, à 96 ; l'appétit nul, la soif vive, la langue légèrement humide, un peu collante, blanche au centre, rouge à la pointe et sur le bord ; il y a des vomissements opiniâtres, sur la nature et l'abondance desquels nous ne sommes pas suffisamment renseignés; le ventre est météorisé, tendu, douloureux; les garderobes sont liquides. La poitrine est sonore, bien conformée, mais la malade tousse beaucoup ; elle expectore des crachats muqueux filants, et l'on entend à l'auscultation des râles sibilants et ronflants disséminés dans toute l'étendue de la poitrine. La miction est difficile et douloureuse; les urines ne contiennent pas de pus. Il n'y a pas d'écoulement de sang par les parties génitales depuis la sortie de la malade de l'hôpital Beaujon. Le toucher n'a pas été pratiqué. (Mauve sucrée, 2 p. j. d. lavem. laud.; diète).
Pas de changement jusqu'au 8 janvier. Alors un peu de mieux; fièvre moins intense, pouls à 84 ; abdomen toujours douloureux, mais moins tendu, de telle sorte que la palpation peut être pratiquée avec plus de soin, et permet de reconnaître l'existence d'une tumeur qui a le volume de deux poings, et occupe les régions hypogastrique et ombilicale ; elle est bilobée, et chacun des lobes paraît former une tumeur distincte de l'autre : la plus volumineuse est située sur la ligne médiane ; la plus petite paraît siéger dans la fosse iliaque droite ; elles sont dures et résistantes, sans fluctuation, et donnent un son mat à la percussion. Par le toucher vaginal on trouve le col dilaté et dévié vers le côté gauche ; dans le cul-de-sac vaginal postérieur on sent une tumeur saillante, volumineuse, qui semble unie intimement au corps de l'utérus, et qui est une continuation de la plus grosse des deux tumeurs trouvéesàl'hypogastre. On n'y sent pas de fluctuation. Les urines, non purulentes, sont acides et contiennent une notable quantité d'albumine. 11 n'est pas dit s'il y avait de l'œdème et de l'anasarque. Le mieux observé le 8 ne dure pas ; la prostration augmente, le pouls remonte à 96 ; il y a de l'insomnie, la diarrhée et les vomissements sont incoercibles, et la malade meurt dans le marasme, le 9 janvier 1855.
Autopsie, trenle-six heures après la mort. — Il n'est malheureu ement pas donné de détails dans les notes qui nous ont été communiquées, sur l'état du péritoine, la présence ou l'absence des lésions caractéristiques d'une phlegmasie ancienne ou récente de cette membrane ; parmi les autres organes, les reins seuls ont été examinés, et présentaient les altérations de la maladie de Bright. Quant à la description de l'utérus et de ses annexes, comme nous avons examiné nous-même et disséqué la pièce avec beaucoup de soin, en présence de nos collègues MM. Gaujot et Tassel, je demanderai la permission de substituer ma description à celle moins complète de M. Bouvyer.
A l'ouverture de l'abdomen, on trouve les intestins refoulés vers les parties supérieures,
naison des hématocèles que je viens d'indiquer est complètement exceptionnelle, alors même que le kyste sanguin est devenu le siège d'une inflammation assez intense pour le transformer en kyste purulent. A la suite de l'ouverture spontanée ou artificielle de celui-ci, on voit encore durer pendant un temps plus ou moins long la diarrhée ou les accidents dysentériformes qui caractérisent l'inflammation propagée par contiguïté au rectum; puis peu à peu ils s'amendent et font place à une constipation opiniâtre qui s'accompagne de coliques assez longtemps persistantes. Aussi n'est-ce que très diffî-
en même temps que l'excavation pelvienne et une grande partie delà fosse iliaque droite sont occupées par une tumeur d'une coloration blanchâtre, pouvant, au dire de M. Bouvyer, rappeler la coloration du tissu encéphaloïde ; cette tumeur aurait présenté, à la réunion de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs, un étranglement dont nous n'avons pu constater l'existence, la tumeur ayant été ouverte et vidée des caillots sanguins qu'elle contenait lorsqu'elle a été mise sous nos yeux. J'ai pu mesurer ce kyste, qui nous a paru globuleux et dont le diamètre est de 14 à 15 centimètres ; ses parois sont épaisses et résistantes, et dans son intérieur M. Bouvyer a trouvé des caillots noirâtres, au milieu desquels il a inutilement cherché des débris de fœtus et de placenta. Une partie de ces caillots plus denses et décolorés tapissaient encore la face interne du kyste, de façon à en augmenter l'épaisseur et la résistance. Cette tumeur était située à droite de l'utérus, dont le fond était attiré du même côté, tandis que le col était refoulé vers le coté gauche, ce qui tenait à une bride cellulo-fibreuse qui s'étendait du fond de l'utérus à la paroi du kyste sanguin. L'utérus, ainsi placé, a la lèvre antérieure du museau de tanche plus saillante que la postérieure; il est plus volumineux qu'à l'état normal. J'ai pensé qu'une simple appréciation de ce volume ne pouvait sufiire, et j'ai cru devoir prendre les dimensions suivantes. La longueur totale de l'utérus, prise extérieurement à l'organe, est de 10 centimètres et demi, intérieurement 92 millimètres (dont pour le col 42 millimètres), ce qui donne pour épaisseur de la paroi utérine au fond de l'organe 13 millimètres. La paroi antérieure est épaisse de 1 8 millimètres. Extérieurement, d'une corne à l'autre, il y a 58 millimètres ; intérieurement, entre les ouvertures des trompes, il y a 35 millimètres. Les lignes de L'arbre de vie, au col, sont bien marquées. Un œuf de ISaboth, de la dimension d'un grain de chènevis, se trouve au niveau de l'orifice interne du col, adhérent à la paroi postérieure. Il n'y a, en aucun point des cavités ni du corps, ni du col, aucune trace de sang épanché ; la muqueuse partout est saine. Un stylet fin parcourt toute l'étendue de la trompe droite. Nous ne pouvons faire l'expérience à gauche, la trompe ayant été coupée malheureusement avant que la pièce nous soit communiquée. L'ovaire droit est sain, aplati, de 0,045 de longueur sur 0,03G de largeur. L'ovaire gauche, plus globuleux, est plus petit; il est plus rouge et plus friable. En avant et en dehors de cet ovaire se trouve le kyste sanguin dont nous avons parlé ; il en est séparé par un kyste plus petit, contenant également du sang, et qui paraît avoir été en contact avec l'ovaire lui-même. Deux diverliculum en forme de doigt de gant partaient du petit kyste.
La tumeur nous a paru intrapérilonéale. Plusieurs fausses membranes organisées recouvraient le kyste supérieurement. Une de ces fausses membranes formait même une bride cellulo-fibreuse assez forte pour attirer le fond de l'utérus vers le kyste. Les culs-de-sac péritonéaux vésico-utérin et utéro-rectal ne sont nullement effacés, et sont libres de toute adhérence. L'extrémité inférieure de la tumeur est plus élevée que la partie la plus déclive du péritoine du cul-de-sac utéro-rectal.
cilement que les malades reviennent à une santé parfaite après la secousse violente qu'elles ont éprouvée ; souvent même elles restent pendant des mois souffrantes, parce que la rétention menstruelle, dissipée, a néanmoins fait naître dans les organes génitaux des altérations qui sont longues à se résoudre, ou dont les stigmates entravent les fonctions digestives.
Malgré la lenteur de la convalescence, commune d'ailleurs aux autres péritonites et dépendantes sans doute de l'organisation des fausses membranes, on peut cependant, comme je l'ai dit, regarder le pronostic de lapelvi-péritonite hémorrhagique comme assez favorable, au moins d'une manière relative. On peut croire que la gravité moindre de ces inflammations de la séreuse tient à la cause externe qui les fait naître, et qui crée, pour ainsi dire, de toutes pièces l'affection, tandis que dans les phlegmasies l'inflammation est l'expression de la maladie qui depuis un temps plus ou moins long était en puissance dans l'économie, et qui fournit ensuite au travail morbide les éléments de sa prolongation. La péritonite hémorrhagique est aussi sans comparaison moins grave que les autres péritonites par épanchement, parce que le sang qui s'est déversé dans le péritoine est moins irritant que les autres liquides qui peuvent s'épancher dans l'abdomen, et parce qu'il peut, après diverses transformations, disparaître par absorption de la cavité qu'il a enflammée par sa présence anormale, ou être isolé, et constituer un kyste séreux qui reste sans retentissement morbide.
Toutefois je dois signaler dans le pronostic les changements divers auxquels donne lieu l'organisation des fausses membranes qui résultent de la péritonite. Aux fausses membranes succèdent des brides celluleuses qui unissent à diverses parties du péritoine pariétal parfois l'utérus, plus souvent les ovaires, et plus fréquemment encore les trompes. Ainsi naissent ces déplacements si variés et si bizarres des ovaires et des trompes, et aussi certaines déviations de l'utérus qui sont une source d'incommodités pour les malades, qui doivent s'estimer heureuses, si ces déplacements des trompes, après avoir produit la stérilité, ne deviennent pas cause ultérieurement de nouvelles péritonites.
Mais ce n'est pas seulement dans le péritoine que la présence anormale du sang détermine un travail inflammatoire; son séjour plus ou moins prolongé dans les trompes peut être suivi de l'inflam-
mation de ers organes et îles parties voisines, et faire naître ainsi des phlegmons des ligaments larges qui créent une voie artificielle par laquelle le corps étranger peut être expulsé. C'est du moins ce que semble établir l'observation suivante.
Observation XLIII (1). — Suppression de règles répétée huit fois, suivie
chaque fois du développement de tumeur des fosses iliaques, siégerait six fois à gauche, deux fois à droite, et donnant lieu huit fois à un écoulement de pus par le rectum. — Les règles attendues ne paraissent pas. — Neuvième tuméfaction hypogastrique, siégeant cette fois encore dans le ligament large gauche. ■ — Ecoulement sanguin très peu abondant par la vulve. — Evacuation purulente par le rectum. — A l'époque menstruelle suivante, recrudescence des accidents, réouverture de la fistule rectale, qui donne lieu à un écoulement sanguin qui précède de quelques jours celui qui a lieu pur le vagin. — Guérison.
Au n° 10 de la salle Saint-Anne est couchée la nommée Porteau (Germaine), couturière, âgée de vingt-deux ans. Celte malade a été réglée a treize ans; la menstruation s'est établie sans accidents. Depuis cette époque jusqu'à dix-sept ans, elle a toujours été régulière et abondante. Celle femme n'a jamais été enceinte. Il y a quatre ans, au moment de l'apparition de ses règles, elle fut prise d'une vive douleur dans la fosse iliaque droite, de vomissements; le ventre devint plus volumineux et douloureux, les règles ne parurent pas à celle époque. Les accidents furent combattus par des applications de sangsues sur le ventre et l'emploi de purgatifs. A dater de ce moment, celle malade a éprouvé huit fois les mêmes accidents. Chaque fois les symptômes ont paru à l'époque des règles, qui se supprimaient ou ne paraissaient point. Ces attaques ont paru à des intervalles irréguliers, pendant lesquels les règles étaient normales. Des sangsues, des véMcaloires, furent employés pour arrêter la maladie. Chaque fois la pblegmasie se termina, après un temps variable, par l'évacuation d'une grande quantité de pus parle rectum. Deux fois seulement la maladie a occupé le côté droit; les accidenls se sont développés à gauche dans les autres attaques.
Il y a huit jours, c'est-à-dire le 18, et à l'époque de ses règles, cette femme fut prise, sans cause appréciable, d'une douleur subite et très prononcée dans le côté gauche du ventre; elle eut en même temps des envies de vomir; le ventre devint tendu, douloureux; les règles ne parurent pas. Les accidents restèrent stationnaires pendant quelques jours; leur persistance obligea la malade à entrer à l'hôpital de la Pitié, le 25 avril 1SA5.
(1) Salis, loc. ciL,p. 83.
'2!l*2 RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.
Le 26. — Cette femme est d'une forte constitution; elle a un embonpoint prononcé. La face est pâle, exprime une très grande souffrance ; les traits sont tirés. Le ventre est volumineux, douloureux à la pression dans toute son étendue, surtout vers la fosse iliaque gauche, qui présente plus de chaleur que les parties environnantes. La fosse iliaque gauche est remplie par une tuméfaction mal circonscrite, dure, résistante, douloureuse. Cette tumeur s'élève jusqu'au niveau de l'ombilic et s'étend jusqu'à la ligne médiane, elle est le siège de douleurs continuelles et lancinantes. On ne sent point d'engorgement dans le côté droit de l'abdomen. Le membre inférieur gauche ne présente pas d'œdème; il n'est point rétracté; les mouvements sont conservés, mais ils exaspèrent la douleur. Soif assez vive, langue saburrale, envies de vomir fréquentes, constipation depuis plusieurs jours. Respiration facile, normale; battements du cœur énergiques; le pouls est fréquent, fort, résistant ; la chaleur de la peau est très prononcée. Les urines sont peu abondantes, leur excrétion est douloureuse. Les règles ont paru depuis l'entrée de la malade à l'hôpital; elles ont seulement coulé pendant quelques heures et en petite quantité. Céphalalgie assez grande ; insomnie depuis quelques jours. Décubitus dorsal, impossibilité de se remuer dans son lit. — Prescription : Saignée, 250 grammes ; cataplasmes. — Orge gommé. Le caillot de la saignée est recouvert d'une couenne résistante.
Le 27. — Le ventre conserve son volume, sa chaleur, sa résistance; il est toujours douloureux à la pression, surtout dans la moitié inférieure. La tumeur n'a pas augmenté de volume; elle est mal circonscrite et plus douloureuse; la malade y a ressenti des élancements plus fréquents. Quelques envies de vomir; pas de selles ; le pouls conserve de la fréquence et de la force ; la peau est assez chaude ; insomnie. (Bain, cataplasmes, lavement émollient.)
Le 28. — Le ventre est toujours volumineux, douloureux dans toute son étendue, et surtout dans la fosse iliaque gauche; légère tumeur à la région hypogastrique. La tumeur conserve son volume; elle est aussi grosse que la tête d'un fœtus à terme ; il est difficile de bien la circonscrire ; elle est dure, résistante et traversée par des douleurs lancinantes très vives. Soif vive, fréquentes envies de vomir; quelques vomissements surviennent lors de l'ingestion des boissons; pas de selles. Le pouls est fréquent et assez développé. — Même prescription.
Le 29. — Le ventre est un peu inoins tendu, il est toujours douloureux. La tumeur a perdu de son volume ; elle tend à se circonscrire , elle s'élève jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, elle est le siège d'élancements fréquents, elle reste dure et douloureuse à la palpation. En touchant par le vagin, on sent que l'utérus est un peu augmenté de volume et remonte au-dessus du pubis, que la tumeur située dans la fosse iliaque gauche fait corps avec la matrice, qui est fixe et immobile ; elle se prolonge dans le petit bassin et comprime le rectum, qui est rempli de matières fécales. Le col de
RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. 2Zl3
l'utérus est sain, non déplacé ; la tumeur que l'on perçoit à la région hypogastrique est formée en partie par l'utérus, qui remonte à deux travers de doigt au-dessus du pubis, et par un prolongement delà tumeur. Les vomissements ont cessé. Quelques nausées; pas de selles. Le pouls est moins fréquent, assez développé; la chaleur de la peau est modérée. — Même prescription.
Le oO. — Le ventre est beaucoup moins douloureux, l'exploration de la tumeur devient plus facile; celle-ci ne s'élève plus qu'à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic : elle se circonscrit; elle est moins douloureuse et reste dure. l'as de vomissements, les nausées ont cessé ; pas de selles. Sommeil assez tranquille; pouls peu fréquent, souple ; chaleur normale de la peau. — Même prescription.
Le 1er mai. — Le ventre est souple, à peu près indolent; la tumeur diminue de volume, la plus grande partie de la fosse iliaque est libre; la tumeur est profonde, peu douloureuse ; la région hypogastrique présente encore de la résistance, l'utérus s'élève à deux travers de doigt au-dessus du pubis; pas de selles, absence de lièvre. (Bain, lavement, cataplasmes.)
Le 3. — Le ventre est souple, indolent; ou ne constate plus de tumeur à la région hypogastrique ni dans la fosse iliaque, mais on perçoit profondément un empâtement indolent et peu considérable. La malade a eu plusieurs selles liquides ; une assez grande quantité de suppuration était mélangée aux matières fécales. Pas de lièvre, appétit, étal général satisfaisant. (Bain, cataplasmes, lavement; potages.)
Le 3. — La malade n'a pas eu de nouvelles garderobes. On sent toujours dans le côté gauche un empâtement profond et indolent. — Même prescription ; une portion.
Le 7. — Dans la soirée du 6, la malade a eu quelques frissons et des envies de vomir. Les douleurs ont reparu dans le ventre, elles ont l'acuité qu'elles avaient au début. (Je malin on trouve le ventre tendu, douloureux à la pression ; on sent de nouveau dans la fosse iliaque et à la région hypogastrique une tumeur dure, douloureuse à la pression, qui remonte jusqu'à deux travers de doigt de l'ombilic : celte tumeur est mal circonscrite. Soif vive, quelques envies de vomir; pas de selles depuis deux jours; les dernières garderobes contenaient un peu de pus. Le pouls est fréquent, assez résistant ; chaleur prononcée de la peau. (Saignée, 250 grammes ; bain, diète. — Couenne épaisse sur le caillot.
Le 8. — Le ventre est douloureux; chaleur, résistance assez prononcée dans la fosse iliaque gauche et à la région hypogastrique. La tumeur a repris son volume primitif; elle est le siège de douleurs lancinantes presque continuelles : soif assez vive; vomissements fréquents, se répétant toutes les fois que la malade boit ; pas de selles. Le pouls a perdu de sa force, il reste fréquent ; légère chaleur de la peau. La malade est agitée, de temps en temps elle
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est prise de mouvements convulsifs qui se manifestent dans les membres et à la face. Céphalalgie intense; insomnie complète. (Julep avec 30 gram. d'huile de ricin et 6 grammes de gomme arabique ; bain ; bouillons.)
Le 9. — La malade a eu trois selles dans les vingt-quatre heures ; les matières étaient liquides et mélangées à une certaine quantité de pus. Le ventre a perdu sa tension ; il est moins douloureux à la pression. La tumeur est beaucoup moins volumineuse ; elle est profonde et a le volume du poing, elle n'est plus le siège d'élancements. Le pouls est régulier, sans fréquence ; chaleur légère de la peau. Les accidents nerveux ont cessé ainsi que les vomissements et les nausées. (Bain ; potages. )
Le 10. — Le ventre est souple, indolent; on ne sent plus de tumeur évidente, mais on perçoit profondément un empâtement indolent, peu marqué ; pas de nouvelles selles, pas de fièvre. La malade demande à manger. — Même prescription ; une portion.
Le 12. — Pendant deux jours, l'état de la malade n'a pas varié, on sent toujours profondément dans le côté gauche un empalement mal circonscrit; les douleurs sont nulles.
Le 13. — En sortant du bain, la malade, qui n'avait pns été à la selle depuis plusieurs jours, a eu une garderobe abondante qui contenait une assez grande quantité de pus. Le ventre est souple, indolent; on ne perçoit plus de tuméfaction dans le côté gauche; pas de fièvre. L'appétit est revenu ; les digestions sont faciles. État général satisfaisant. (Bain; deux portions.)
Le 15. — Les douleurs ont reparu dans le côté gauche du ventre ; elles sont exaspérées par la pression. On sent de nouveau une tumeur peu volumineuse et mal circonscrite à la région hypogastrique et dans la fosse iliaque gauche. Pas de selles depuis deux jours; pas de frissons, pas de fièvre. (Bains; h gram. de fleurs de soufre.)
Le 17. — Même état. La tumeur a repris une partie de son volume primitif; elle est le siège de quelques élancements. Pas de selles depuis quelques jours. — Même prescription.
Le 18 (1). — La malade a rendu par le rectum une grande quantité de sang mélangé de pus ; depuis ce moment les douleurs ont cessé, le ventre est souple, indolent. La palpation détermine un peu de douleur dans la fosse iliaque gauche, où l'on ne sent plus de tumeur ; il reste dans ce point une résistance profonde, facile à percevoir. — Même prescription.
Le 20. — La malade ressent toujours quelques douleurs dans le côté gauche du ventre ; on perçoit dans cette région une résistance profonde. — Même prescription.
Le 22. — Les garderobes contiennent une certaine quantité de pus. Le
(1) Il est à remarquer que c'est le 18 du mois précédent, époque de ses règles, qu'ont débuté les premiers accidents de cette récidive.
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ventre est souple, iudolent; on perçoit dans le côté gauche do l 'abdomen «ne résistance légère et profonde; la palpation est indo.ente. Pas de fièvre. État général satisfaisant. — Même prescription.
Le 25. — La malade n'éprouve aucune douleur dans le ventre, où l'on perçoit toujours une résistance légère dans le côté gauche. Les selles ne contiennent plus de pus. Les règles ont paru dans la soirée du 2U (1) ; elles sont abondantes et ne s'accompagnent d'aucune douleur.
J.e 30. — ! es règles ont duré cinq jours ; elles ont été aussi abondantes qu'aux époques précédentes. Pendant leur écoulement, la malade n'a ressenti aucune douleur dans le ventre ; on perçoit toujours profondément une résistance indolente. Les selles sont régulières et ne contiennent plus de pus. La malade quitte l'hôpital le 31. La marche ne réveille pas les douleurs.
1 - inflammations des ligaments larges, dans lesquelles on doit ranger un certain nombre des observations trop complaisamment accumulées par M. Voisin sous le nom d'hématocèle (2) qui, en réalité, esl une affection assez rare pour tous les observateurs un peu rigoureux dans leur diagnostic, ont beaucoup de symptômes communs avec b> hématocèles el avec les pelvi-péritonites déterminées par le simple retentissement sur le péritoine pelvien de l'état pathologique des organes génitaux distendus par la rétention menstruelle. L'inflammation des trompes et du tissu cellulaire qui forme la charpente des ligaments larges, à laquelle participent presque fatalement non-seulement le péritoine, dans lequel sont contenues les annexes de l'utérus, mais même certaines parties de cette séreuse circon voisine, débute quelques jours après une époque calaméniale dont l'excrétion n'a pu se produire. On voit alors, aux symptômes qui indiquaient la réplétion des trompes, succéder ceux qui caractérisent l'inflammation de ces parties et celle du tissu cellulaire ambiant, qui a une tendance presque irrésistible à se propager dans le tissu cellulaire périphérique du ligament rond, et de là au tissu cellulaire de la fosse iliaque. La légère tuméfaction que les trompes distendues formaient, d'une part dans la fosse iliaque, et de l'autre dans le cul-de-sac vaginal, devient plus tendue, plus chaude,
(1) Les règles, indiquées par fies accidents le 18 avril, ont coulé quelques heures le 26 de ce même mois d'avril.
(2) Voisin, Thèse citée.
surtout plus douloureuse et douloureuse d'une autre façon. Augmentée de volume, cette tuméfaction ne peut être exactement circonscrite, non-seulement à cause des angoisses que toute recherche détermine, mais surtout parce que ces phlegmons accolés à la face postérieure des pubis ne font qu'une saillie peu appréciable dans les culs-de-sac latéraux du vagin, tant que la péritonite, qu'ils déterminent par. voisinage, n'est pas venue accroître la tuméfaction dépendante de l'augmentation de volume du ligament large lui-même. J'appelle l'attention sur ce fait, qui peut-être paraîtra un véritable paradoxe, mais que j'ai maintes fois constaté surtout dans les phlegmons des ligaments larges suite de couches, dont l'étude est plus facile que celle des autres variétés. J'insiste sur cette particularité que les phlegmons des ligaments larges eux-mêmes sont peu accessibles par le toucher, qu'on ne trouve dans le cul-de-sac vaginal de tuméfaction bien manifeste que lorsque la péritonite circonvoisine du phlegmon a été assez intense, et que la plus grande partie de la tumeur alors appréciable au doigt explorateur est le fait de la péritonite. J'insiste aussi sur ce fait que, dans les phlegmons des ligaments larges, l'inflammation a une tendance pour ainsi dire irrésistible à se propager au tissu cellulaire de la fosse iliaque. Il résulte de là que l'inflammation du ligament large se propage presque nécessairement, soit au tissu cellulaire qui recouvre le muscle iliaque, où alors son extension ne peut être appréciée par le doigt, soit au tissu cellulaire qui double le péritoine préabdominal, où alors la palpation permet de suivre, jour par jour, les progrès de la tuméfaction qui, cachée d'abord derrière le ligament de Fallope, vient ensuite s'étaler en un large plastron qui, comprenant une plus ou moins grande épaisseur des parois du ventre, persiste pendant des mois, lorsque le phlegmon se termine par l'induration. J'ai dû appeler d'une manière spéciale l'attention sur ces deux particularités des phlegmons des ligaments larges, parce qu'elles sont un des éléments les plus importants du diagnostic de ces affections, qui est si difficile à leur début. A cette époque, la pression, souvent même le. simple contact, sont très difficilement supportés, parce qu'ils font renaître des élancements semblables à ceux des phlegmons sous-cutanés qui sont venus se joindre aux douleurs de distension dont la tumeur était primitivement le siège : mais, au bout de peu de temps, la souffrance cesse d'être limitée; elle s'irradie dans les parties voisines, qui bientôt, par contiguïté,
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participent plus ou moins au travail pathologique, et en particulier le péritoine.
Les parois abdominales offrent alors une sensibilité et une rétraction morbide : les cuisses sont parcourues par des fourmillements ; la miction devient fréquente et douloureuse ; la défécation est très pénible, et souvent même elle est empêchée; enfin les intestins se ballonnent d'une manière plus ou moins marquée. En même temps que se manifestent ces troubles des parties voisines, l'inflammation donne lieu à une réaction générale caractérisée par du malaise, par l'inappétence, la soif vive, l'altération du faciès et l'injection de la face, la fréquence et la plénitude du pouls, la chaleur et l'humidité de la peau. Ces derniers symptômes, qu'on rencontre dans tous les phlegmons, prennent de plus en plus d'intensité à mesure que l'inflammation progresse davantage.
Si les efforts de la matrice parviennent alors à faire cesser la rétention, l'épine inflammatoire enlevée, l'inflammation s'amende rapidement, et laisse seulement persister dans la partie malade une induration circonscrite qui disparaîtra elle-même au bout d'un temps plus ou moins long. Mais si, au contraire, le retentum ne peut s'écouler par l'orifice utérin, le travail inflammatoire suit son cours, le pus se forme, et une collection purulente occupe le ligament large; dès lors diminuent la tension, la chaleur et la douleur, et la tuméfaction peut être circonscrite d'une manière assez exacte, mais on ne le fait qu'en déterminant encore une souffrance assez vive. L'examen de la fosse iliaque, le toucher vaginal, et mieux l'exploration simultanée de ces deux parties, permettent de constater mu' fluctuation de plus en plus manifeste, qui parfois est également perceptible par le loucher rectal.
Pendant cette période de suppuration, les troubles des parties voisines s'amendent: la sensibilité morbide et la rétraction des parois abdominales diminuent ; les fourmillements des cuisses sont moins marqués, les ténesmes vésicaux moins intenses; la défécation est moins pénible, mais bien rare encore ; enfin le ballonnement des intestins disparait. Les malades se trouvent mieux, mais éprouvent encore un état de malaise indéterminé ; les forces se perdent au lieu de se rétablir; une sorte de langueur succède à l'excitation qui caractérisait le premier stade de l'inflammation; le faciès pâlit, l'amaigrissement se prononce de plus en plus, l'anorexie et la soif
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persistent; le pouls perd de sa fréquence et de sa force, mais conserve encore un état fébrile continu auquel viennent se joindre des frissons irréguliers plus fréquents vers le soir. Si l'on n'incise pas alors le plus largement possible la partie fluctuante du cul-de-sac vaginal, cet état se prolonge, et quelquefois d'une manière funeste, jusqu'à ce que la nature ait amené l'ouverture spontanée de l'abcès.
Je n'oserais décider si la collection purulente peut être portée au dehors par les différentes voies qui ont pu servir à vider les abcès de la fosse iliaque ; mais on peut croire que les rapports qui existent entre la partie inférieure de la tumeur avec le vagin d'une part, avec le rectum de l'autre, doivent rendre sinon constante, au moins bien plus fréquente l'ouverture de l'abcès dans l'un ou' dans l'autre de ces canaux excréteurs. Une fois produite, la fistule donne issue à la suppuration et au sang dont la rétention a déterminé le travail inflammatoire. L'étroitesse et l'obliquité du conduit de décharge qui, suivant Dupuytren (1), empêchent la pénétration des matières fécales dans le kyste purulent, deviennent cause ici de nouvelles recrudescences de l'inflammation. La fistule livre difficilement passage aux caillots sanguins, ils l'obturent, et alors on voit, comme dans l'observation précédente, tous les symptômes de l'inflammation, calmés, reparaître jusqu'à ce que ce dernier travail ait rendu de nouveau possible l'expulsion du corps étranger. Lorsque enfin les dernières parties du retentum ont été entraînées au dehors, la suppuration tarit, le kyste se resserre, et ses parois épaissies donnent lieu à une induration circonscrite plus ou moins persistante.
Mais lorsque l'affection doit ainsi se terminer heureusement, et ne point amener des accidents colliquatifs semblables à ceux qui sont indiqués dans l'observation XLII, au moment où la suppuration tarit, déjà depuis longtemps les troubles digestifs sont amendés, l'état fébrile a cessé; les malades, convalescentes, reprennent, peu à peu leur force et leur embonpoint. Le retour à la santé est durable, si l'état du col utérin a été avantageusement modifié par la maladie, mais surtout par le traitement qu'on a dû lui opposer. Les règles peuvent alors, à l'époque menstruelle suivante, s'écouler par la voie physiologique, et présenter de nouveau leur périodicité normale ; mais on a toujours à craindre de voir renaître, sous l'influence de
(.1) Dupuytren, Leçons orales, 2e édit., t. III, p. 533.
causes légères, l'état morbide du col qui a entraîné une première lois la rélention, et consécutivement, l'inflammation du ligament large. Aussi est-il nécessaire, après avoir paré aux accidents de la rétention, de s'adresser à la cause qui l'a produite, et de tenter la guérison de l'état morbide, qui- a déterminé une obstruction plus ou moins complète et ainsi a entravé l'excrétion cataméniale. Cette double indication, que présente la curation de toute rétention menstruelle, offre bien des difficultés, parce que le diagnostic de ces affections est, surtout au début, entouré de bien des incertitudes, et que le médecin, indécis, doit souvent, s'abstenir d'une médication qui pourrait être heureuse, mais qui, en cas d'erreur, aurait les plus graves conséquences. Ces considérations me feront insister sur les diverses circonstances qui différencient les rétentions menstruelles des nombreuses affections avec lesquelles elles peuvent être trop facilement confondues.
