Obs. de M. Voillemier, Thèse de Voisin, p

t.. Obs. de M. Monod, Société de chirurgie, 1851, loc, cit.

Je dois prévenir qu'il faut se garder de faire double emploi d'une même obsenration, qui souvent porte didérents noms d'auteurs; ainsi j'ai dû faire abstraction des observations publiées par les internes de M. Nonat qui les a rassemblées dans son ouvrage où il est plus facile de les trouver que dans les thèses où elles ont d'abord été rapportées.

(2) BuUeiini de la Société médicale des hôpitaux, hc. cH

sée par Récamier (1) comme méthode générale de traitement des hématocèles, vulgarisée comme telle par M. Nélaton (2), qui depuis, il est vrai, et quoique ses élèves n'aient publié de lui que des succès et pas un seul revers (3), en a restreint remploi à des cas déterminés (4), m'oblige à exposer les circonstances qui la rendent si dangereuse : mortelle dans le quart des cas à peu près, suivie d'accidents excessivement graves dans un certain nombre de ceux qui se terminent heureusement (5). La première raison c^esl que toute intervention chirurgicale dans les épanchements sanguins, même lorsqu'ils sont sous-cutanés, détermine un travail pathologique, qui peut être si grave que la crainte de cette éventualité dangereuse a fait ériger en principe d'éviter, autant que possible, de mettre les foyers sanguins en communication avec l'air ; par conséquent la ponction des hématocèles doit être considérée comme une opération téméraire, même par ceux qui admettent qu'elles peuvent avoir pour siège le tissu cellulaire péri-utérin. La seconde raison c'est que le plus grand nombre des hématocèles, en acceptant même que quelques-unes de ces tumeurs sanguines soient extra-péritonéales, ce que je déterminerai dans le mémoire suivant, ont pour siège la cavité pelvienne. Cette circonstance, dont Récamier n'avait nulle notion, rend, on le conçoit facilement, le pronostic de la ponction beaucoup plus grave que si l'épanchement sanguin était, au contraire, le plus souvent placé en dehors du péritoine. J'avoue que ces deux raisons ont eu sur moi une telle influence que, même au moment du plus grand engouement pour la ponction, je repoussais ce mode de traitement, et que je me demandais alors comment un chirurgien, aussi judicieux que M. Nélaton, pouvait inaugurer son prochain enseignement à la Faculté par une si flagrante opposition à un des préceptes de la chirurgie le plus solidement établis, qui me semblait devoir être suivie de. résultats bien plus tristes encore que ceux qui ont

(1) Bourdon, loc. cil., p. 67.

(2) Nélaton, Leçons faites à l'hôpital Saint-Louis (Galette des hôpitauœ, févr. 1851).

(3) Voisin, Traité de l'hêmalocèle, Paris, 1860, p. 239 et 242. Dans la suite de cet ouvrage je ne renverrai plus à cette seconde édition de la 'Thèse de M. Voisin ^ parce cfue dans la précipitation de sa publication, son auteur y a laissé de si nombreuses et de si flagrantes inexactitudes que; si je devais y renvoyer, j'aurais à les signaler, ce que j€ liens à ne point faire.

(4) Voisin, Thèse inaugurale, p. 72.

(5) Obs. XLVI, p. 261. — Obs. de M. Oulmont, Thèse dû Voisin, p. 78. — Ob«. de M. West, loc» cit,, p. 456.

nÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. 3AS

eu lieu, si peu avantageux qu'ils aient été. La troisième i\iison c'est qu'il faut pour obtenir de cette opération l'évacuation de Tépanchemenl sanguin, ou qu'il soit liquide, alors que l'opération soit faite lors d'une recrudescence, et par conséquent à une époque où l'intervention chinirgicale est plus dangereuse qu'à toute autre ; ou, au contraire s'il est en grande partie coagulé, qu'on agrandisse par une incision l'ouverture résultant de la ponction et qu'on aille alors, à l'exemple de M. Denonvilliers (1), extraire péniblement le coagu» lum sanguin à l'aide d'une cuiller, qu'on fait agir d'estoc et de taille, sans se préoccuper qu'on la manœuvre ainsi dans une cavité dépendante du péritoine. Enfin une dernière raison, c'est que la cavité pelvienne, 'ainsi violemment vidée, et que cette manœuvre barbare vient irriter, au lieu de former alors une cavité; pour ainsi dire, virtuelle comme à l'état normal, constitue, malgré la réintégration plus ou moins complète de l'utérus dans sa position, une anfractuosité largement béante dans le vagin par suite, d'une part, des adhérences solides des différentes parties qui par leur réunion forment la voûte du kyste, et, d'autre part, de Timmobililé absolue du péritoine pariétal qui est intimement retenu à l'enceinte osseuse du bassin. 11 résulte de là que cette cavité, en libre communication avec l'air extérieur, et dont les parois ne peuvent se mettre en contact, devra par conséquent suppurer pendant un certain temps après l'énucléation du caillot sanguin pour arriver à se combler. Toutes ces circonstances, dont le plus grand nombre se présentent presque également dangereuses dans les hématocèles extra-péritonéales, si tant est qu'il en existe, et qui expliquent la gravité extrême de la ponction, doivent empêcher d'avoir recours à une intervention chirurgicale, tant qu'elle n'est pas devenue, pour ainsi dire, la seule ressource qui reste pour conjurer une mort à peu près certaine. Je ne décrirai pas le procédé opératoire qu'on doit employer, parce qu'il est on ne peut plus simple ; je dirai seulement qu'il parait utile de faire dans le kyste, pendant un certain nombre de jours après l'opération, d'abondantes et fréquentes injections soit d'eau tiède simple, soit des injections iodées ; du moins on y a eu recours chez six des malades qui ont guéri (2), et avec avantage, semble-t-il.

(1) Denonvilliers, obs. XXXVI, p. 203.

(2) Bourdon, toc, cit., 2. — Velpeau, loc. cil,, I. — Nonat, loc. cit., 3.

Mais je dois dire en même temps qu'il faut apporter la plus grande attention dans l'administration de ces injections, pour qu'elles ne déterminent pas des accidents que j'indiquerai dans le mémoire consacré à la pelvi-péritonite, et qui précipiteraient la terminaison fatale. Malheureusement je dois reconnaître que cette opération ultime, quelque soient les soins dont on entoure les malades, ne donnera lieu qu'à de bien rares guérisons, mais dont un seul cas compenserait tous les revers, puisqu'elle ne doit être faite que dans des cas pour ainsi dire désespérés.

La gravité de la ponction des hématocèles indique de la manière la plus formelle de s'abstenir de cette opération pour donner issue aux accumulations sanguines, qui résultent d'une imperforation congénitale ou acquise de Yostium lUerinum des trompes, qui forme notre huitième espèce de rétention menstruelle, puisque dans cette espèce les dangers de l'intervention chirurgicale ne seraient pas même compensés par la chance d'une amélioration durable. Dans les cas de cette espèce, ou du moins dans ceux qu'on peut soupçonner avec plus ou moins de probabilité pendant la vie être de celte espèce, il est impossible de rien oser dans l'état actuel de nos connaissances. On doit se borner à combattre les accidents qui se présentent, et sans aller au delà de ce qui semble impérieusement indiqué, dans la crainte d'être nuisible, d'entraver par une médication intempestive les efforts curateurs de l'organisme qui peuvent amener une guérison spontanée soit par une abolition prématurée de la fonction génitale comme dans l'observation de M. Menière (1), soit par la production d'une fistule génito-rectale comme dans l'observation XLIX (2). Ces deux observations, mais surtout la dernière observation, que je viens de rappeler, à laquelle j'ai donné une longueur peut-être exagérée, mais que j'ai crue nécessaire pour que les détails qu'elle contient puissent empêcher d'avoir recours prématurément à une ponction dans le cas où une imperforation congénitale des trompes donnerait heu, comme dans l'observation XXXI (3), à une hématocèle, indiquent que dans ces cas douteux le plus sage est de s'abstenir de toute tentative téméraire. Je

(1) Voyez obs. XXXIIl, p. 169. Voyez aussi l'observation sommairement rapportée par M. Ihigiiier, BuHelins de la Sociélc de chirurgie^ mai 1856.

(2) Obs. XLIX, p. 307.

(3) Obf. XXXI,p. 160.

nÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. 3i6

conseillerai donc de faire le traitement indique par les symptômes et de soutenir du mieux possible les forces de la malade, pour que sa constitution puisse suffire au travail pathologique destiné à amener spontanément Touverlure du kyste sanguin soit dans le rectum, soit dans le vagin, et à l'organisation d'une fistule permanente, qui servira chaque mois de canal de décharge au produit menstruel tubo-ovarien. Mais le conseil que je viens de donner de s'abstenir de toute intervention active, qui me paraît aujourd'hui la plusfage conduite, n'emporte point que, dans certaines circonstances où le kyste sanguin rétro-utérin serait devenu le siège d'une collection purulente, on ne doive avoir recours à une ponction dont on t.'lcherait de maintenir l'ouverture fistuleuse. Ce conseil ne doit pas surtout faire négliger de recueillir précieusement et de publier tous les faits de cette espèce, qui sont si importants à étudier pour eux-mêmes et pour l'histoire générale des hématocèles qui fera le sujet du mémoire suivant.

DE L^HÉMATOCfcLE PÉRI-UTÉRINE