DE LA PÉRIMÉTRITE CHRONIQUE

Sommaire, — Conditions de la chronicité dans les maladies. — Causes de la périmétrite chronique. — De la périméirite tuberculeuse. — Connexions pathogéniques de la périmétrite et de la tuberculose. — Marche et symptômes de la périmétrite tuberculeuse. «- Observation.

Diagnostic de la périmétrite : avec rbématocèle, le phlegmon du ligament large, le phlegmon iliaque, les inflexions utérines^ les fibromes et les tumeurs ovariques, les tumeurs fécales, l'ovarite, la métrite, l'hystéralgie.

Pronostic de la périmétrite aiguë^ subaiguë. — Danger des récidives. — - Obstacles apportés à la fécondation, à Taccouchement.

Traitement. — Forme aiguë : repos horizontal, calmants, évacuations sanguines, vcsicatoires, mercuriaux, glace, bains, cautères. — Traitement des complications. Importance de la crise menstruelle. — Dysménorrhée, traitement qu'elle exige. — Traitement préventif des récidives : repos pendant les règles. — Ceinture. — Eaux minérales.

Messieurs ,

La périmétrite est chronique quand, sous rinfluence d*un état morbide constitutionnel, elle ne peut arriver à solution et persiste indéfiniment : soit qu'elle se développe dans un organisme atteint d*une de ces cachexies qui accusent à la fois Tépuisement des forces et un trouble grave de la nutrition ; soit qu'elle se rencontre avec une de ces affections constitutionnelles qui peuvent, comme Thystérie, appeler dans le fover morbide des incitations souvent renouvelées ; soit enfin qu'elle soit en connexité avec une de ces diathèses destructives qui s'arrêtent quelquefois, mais ne rétrogradent presque jamais.

La durée de la maladie n'est que le caractère extérieur de la chronicité : celle-ci est l'expression d'une modalité profonde de la vie qui tend

à persister, qui fait en quelque sorte partie de la constitution , en un mot, qui est devenue constitutionnelle.

De toutes les aiïections conslitutionnelles ou diathésiques qui peuvent imprimer à la périmétrite une marche chronique, la tuberculose est incomparablement la plus commune ; si commune, qu'en présence de cette forme morbide la pensée d'un substratum tuberculeux possible se présente tout d'abord à l'esprit du médecin.

La tubei*culisation atteint fréquemment les organes génitaux : dans un vingtième des cas, d'après Louis. Ce chiiïre serait au-dessous de la proportion réelle si, comme l'a observé M. Bernutz, les trompes utérines, très-souvent négligées dans les investigations nécroscopiques, étaient un des organes pelviens où l'on rencontre le plus souvent des dépôts tuberculeux.

La tuberculose peut se rencontrer avec la périmétrite dans des rapports pathogéniques de divers oixlres. Nous avons vu en effet la périmétrite subaiguë amener quelquefois un épuisement nutritif, un état cachectique qui préparait le terrain aux éclosions diathésiques et surtout aux tubercules.

Chez une femme atteinte de phymatose, la périmétrite peut se développer, sous l'action des causes communes qui donnent naissance aux phlegmasies circum-utérines, sans avoir de rapport avec i'aflection constitutionnelle, qui s'est déj^i manifestée dans les poumons.

Enfin, dans d'autres cas, la périmétrite est consécutive au développement de tubercules dans les organes génitaux ; elle est un épiphénomène de la tuberculose.

Dans la première de ces conditions, la tuberculisation, venant assaillir an organisme déjà profondément ébranlé, épuise ses dernières résistances et le conduit à une terminaison funeste.

Quand une périmétrite accidentelle se développe chez une femme tuberculeuse, si l'organisme n'est que faiblement entamé, s'il conserve des ressources, la périmétrite peut avoir une marche régulière et se terminer par la guérison, presque toujours, cependant, avec une certaine langueur des actes réactionnels et réparateurs, inhéi-ente aux constitutions où germe le tubercule. Je vous en ai plus haut cité un exemple.

Si au contraire l'ensemble de la nutrition est plus gravement altéré par la diathèse tuberculeuse, alors la périmétrite, développée sous l'influence de causes accidentelles, prendra la note de la tonalité générale de l'organisme. Le tmvail morbide languira et se prolongera, et

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l'action diathésique, pour laquelle il constitue comme un foyer d appel, ]K)urra intervenir dans son évolution pour en modifier la direction et mêler ses produits à ceux du processus inflammatoire.

Enfin, la localisation de la phymatose dans l'appareil génital peut être primitive ; elle peut y précéder les accidents inflammatoires. Si, dans ce cas, elle n'est qu'un épipbénomène d'une évolution tuberculeuse qui pousse ses envahissements dans toutes les directions, elle ne constitue alors qu'un épisode insignifiant, et souvent à peine remarqué, de la maladie qui se produit dans le poumon.

Mais d'autres fois cette localisation commence par les organes peU viens : le processus tuberculeux peut même exceptionnellement y limiter son action, contrairement à une loi formulée par Louis d'une manière trop absolue.

Ces tuberculisations primitives de l'appareil génital ont été surtout observées chez des femmes délicates d'une nutrition peu active, et surtout chez des femmes strumeuses, afl'ectées de ces catarrhes chroniques de Tutérus qui accompagnent si souvent la scrofule.

Ce catarrhe scrofuleux peut, d'après M. Bemutz, rendre la périmétrite chronique, en entretenant dans le voisinage du foyer inflammatoire un état congestif permanent. Il n'est pas invraisemblable qu'il puisse appeler sur Tulérus et sur ses annexes la localisation tuberculeuse aussi bien que le catarrhe bronchique l'appelle quelquefois sur les poumons.

Tout à coup, et ordinairement sans qu'on puisse accuser une de ces causes accidentelles que nous avons vu intervenir dans la production des autres périmétrites, souvent encore au voisinage de l'époque menstruelle, surviennent des douleurs accompagnées de ballonnement.

Ces douleurs ont oi^dinairement pour point d'origine et pour foyer principal une des régions iliaques ; elles diminuent au bout de quelques jours sans cesser entièrement, et le ballonnement disparaît ; mais la santé ne se rétablit pas.

Le toucher et la palpation font alors constater dans une des régions pelviennes un empâtement, vague d abord, puis plus nettement dessiné, bosselé, inégal, qui semble dans quelques cas englober la trompe et lovairc.

Après un apaisement incomplet, ces crises se répètent sous l'influence de la congestion menstruelle ou de quelque excitation venue du dehors. Contrairement à ce qu'on observe dans d'autres périmétrites chroniques, le flux cataménial continue en général à se montrer périodiquement : quelquefois il prend le caractère ménorrhagique, et des hémorrhagies

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se montrent dans Tintervalle des époques. Cette tendance aux exIravH'sations sanguines se retrouve partout dans le voisinage des tubercules ; elle constitue ici comme une sorte d'hémoptysie utérine.

Les lésions locales persistent ou, si elles semblent diminuer pendiuit la rémission, elles ne le font que dans des limites très-rcstreintes. La phlegmasie peut aboutir à la suppuration, et le pus peut se fonner dans un espace de temps très-court, sans réaction très-intense, sans douleurs très-violentes.

Aran a rapporté robser\'ation d'une jeune fille délicate, toussant depuis sept ans, qui fut prise, sans cause appréciable^ d'accidents péritonitiques. Ces accidents furent assez modérés pour qu'elle pût, au bout de trois jours, reprendre momentanément ses occupations. Cependant, le neuvième jour, elle entra à l'hôpital ; et l'on constata, avec une fièvre très-modérée, une tumeur qui remplissait déjà la moitié inférieure de l'abdomen. Le treizième jour, malgré un traitement très-énergique, trop énergique peut-être, elle rendait par l'anus une quantité énorme de pus.

Quinze jours plus tard, la tumeur se reformait, et au bout de quinze autres jours, un mois par conséquent après qu'elle s'était ouverte pour ' la première fois, elle se vidait de nouveau dans le rectum, d'où s'échap* paient avec le pus des débris membraneux. A partir de ce moment s'établit une diarrhée colliquativc que rien ne put arrêter. Des symptômes de tuberculisation pulmonaire, faiblement accusés quelques semaines auparavant, s'accentuèrent de plus en plus, et la malade succomba.

A l'autopsie, on trouva la muqueuse utérine infiltrée de matière tuberculeuse; l'os iliaque était perforé et communiquait avec une vaste cavité qui paraissait formée aux dépens de la trompe et de l'ovaire droits, dont on ne trouva plus que des débris. Tous les organes pelviens étaient unis entre eux par des adhérences au nn'Iieu desquelles étaient disséminés quelques noyaux tuberculeux. Les deux poumons étaient criblés de tubercules non ramollis.

Ici la péritonite s'était limitée dans le péritoine pelvien, mais souvent le travail inflammatoire, ainsi que la production anomale qui l'accompagne) tend à se généraliser et à envahir la séreuse abdominale.

Presque toujours une complication de phthisie pulmonaire vient mêler ses symptômes et ses dangers à ceux de là périmétritc tulierculeuse.

Dans tous les cas, la fièvre hectique s'allume; souvent on voit apparaître une diarrhée irréfrénable^ des sueurs^ qui, comme je l'ai dit

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ailleurs, peuvent être bornées à l'abdomen, quand le travail morbide y reste concentré ; et la malade succombe dans la consomption.

Après la mort on trouve, comme nous Tavons vu dans l'observation rapportée par Aran, avec les lésions de la pelvi-péritonite, des dépôts tuberculeux dans la cavité de Tutérus, dans ses parois, dans les trompes, qui sont quelquefois assez dilatées pour égaler le volume d'une pomme, dans les ovaires, qui peuvent acquérir des dimensions énormes, se creuser de cavités pleines de pus, ou disparaître dans la fonte purulente qui détruit les productions tuberculeuses. Tous ces organes, déviés de leur position naturelle, sont enveloppés de néomembranes ; Tintestin est injecté et souvent ulcéré ; la muqueuse vésicale participe à la congestion des parties voisines; les ganglions lymphatiques intra-pelviens sont infiltrés de tubercules qu'on peut retrouver dans d'autres organes et surtout dans le poumon, où leur absence est une exception. Est-ce à dire que la périmétrite tuberculeuse doive fatalement se terminer par la mort ; je ne le crois pas. Si pour la péritonite tuberculeuse généralisée cette terminaison n'est pas absolument constante, à plus forte raison peut-on quelquefois espérer une solution relativement favorable de la pelvi-péritonite tuberculeuse.

Dans l'observation suivante, nous verrons dans une périmétrite chronique, chez une tuberculeuse^ un apaisement assez considérable des phénomènes morbides pour que la malade se soit crue guérie.

Une jeune fille de dii-huit ans, pâle, maigre, chëtivc, entra dans mon service à l'HôtclDieu au mois de mai 1865. Elle avait eu dans son enfance des ophthalmics scrofuleuses. Réglée depuis Tàgc de quinee ans, elle ne voyait ses règles que pendant un ou deux jours ; elles étaient précédées do leucorrhée et accompagnées de douleurs dans le ventre et surtout dans les reins. Elle toussait presque continuellemant depuis deux ans, elle avait eu des hémoptysies, des sueurs nocturnes, et elle souffrait du dos en travaillant.

Neuf semaines avant son entrée, des douleurs très-vives se firent sentir dans le côté droit du ventre et les règles manquèrent pendant deux époques. Elles étaient revenues huit jours avant son entrée ; mais, au moment où elles s'arrêtèrent^ elle fut prise de douleurs très^vives dans ce même côté droit de l'abdomen, de frissons et de fièvre qui se répétèrent les soirs sui-* vants, de sueurs nocturnes, de vomissements répétés et de diarrhée. Elle avait jusqu'à vingt selles par jour, rejetait tout ce qu'elle ingérait; à ces symptômes se joignait une anorexie complète. Les vomissements et la diarrhée s'arrêtèrent au bout de quatre jours.

Je la trouvai couchée sur le dos^ immobile, le pouls était peu fréquent, la peau sans chaleur. Cependant, disait-elle> elle avait toujours le soir des accès fébriles^ mais les frissons étaient moins intenses.

Sous la clavicule droite^ je constatai une diminution de la sonorité, une respiration rude et peu expansive, de l'expiration prolongée. La malade se plaignait de douleurs vives dans la région iliaque droite, qui offrait une rénitence manifeste; elle n'avait pas de leucorrhée.

Je lui fis appliquer un vésicatoire loco dolenti et lui fis prendre 1 0 centigrammes d'opium.

Le lendemain la douleur avait passé dans le côté gauche. Je ne pus pratiquer le toucher à cause de l'intégrité delà membrane hymen; par le rectum, je constatai une tuméfaction du côté gauche. Je prescrivis un nouveau vésicatoire de ce côté^ et je fis continuer l'opium; en même temps j*ordonnai des frictions mercurielles belladonées sur* l'abdomen, et des onctions sous les aisselles avec une pommade contenant 1 gramme de sul* fatc acide de quinine.

A la diarrhée avait succédé la constipation; je fis administrer des lavements glycérines.

Ces demiei's moyens demeurèrent sans résultat, et quelques jours après, la malade n'ayant pas eu d'évacuations depuis onze jours, je me décidai à lui donner 5 gi*ammes d'huile de ricin : elle eut quatre selles précédées de douleurs vives, et le ventre s'affaissa. Pour entretenir ce mouvement intestinal je lui fis prendre, le soir, une pilule d'extrait de belladone d'un centigramme, et craignant de la tenir trop longtemps sous l'action du mercure, je remplaçai l'onguent napolitain par une pommade renfeimant de l'extrait de ciguë et de l'iodure de potassium.

Cependant elle était arrivée à sa période menstruelle; je ne trouvais pas de ûèvre le matin, mais le soir elle se montrait par accès. La diarrhée était revenue ; bientôt des vomissements s'y ajoutèrent. En même temps le ventre» sans se ballonner, devint le siège de douleurs et d'une induration diffuses. C'était cet empâtement général qui caractérise la péritonite chronique avec des inégalités et des indurations paHielles. Il y avait une vive sensibilité à la pression. Je constatai un peu d'œdème des membres inférieurs. Je prescrivis une pilule d'opium d'un centigramme tous les quarts d'heure : à la dixième les vomissements s'arrêtèrent Je fis appliquer sur la région épigastrique un emplâtre de thériaque et de bella* donc, et un cautère sur la région iliaque gauche. Les nausées persistaient, mais elle ne vomissait pas. La constipation vint de nouveau remplacer la diarrhée.

Le mois suivant^ à la même époque, correspondant à la période menstruelle^ les douleurs abdominales se flrent sentir de nouveau, accompagnées de diarrhée. Les vomissements reparurent^ et celte fois, malgré tous

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les moyens qui leur furent opposes, ils revinrent frëquemmcnt pendant plus d'un mois.

La loux devint plus fréquente^ il y eut quelques hémoptysies^ et un jour la malade accusa une douleur très-vive sous le sein gauche, qui fut calmée par une injection sous-cutanëe d'un soluté de morphine.

Après quelques semaines de calme relatif, aux approches de la troisième époque menstruelle qui manqua comme les précédentes, il y eut une nouvelle exacerbation des phénomènes morbides. Les douleurs devinrent si violentes que la malade ne pouvait étendre les cuisses, et elle les tenait fléchies sur le bassin. Je fus obligé de recourir à la glace pour apaiser les vomissements.

Huit jours après environ^ la malade éprouva une grande amélioration : les douleurs avaient disparu. Le ventre restait toujours dur et empâté, mais il était beaucoup moins sensible à la pression. La malade se leva malgré mes défenses, et ne s'en trouva pas mal. Ce mieux être fut troublé pendant vingt-quatre heures par un accès de Oèvre violent, que nous attribuâmes à une émotion causée par la mort d'une de ses voisines.

Cet accident n'eut pas de suite ; et la malade voulut sortir, non guérie» mais ne souffrant plus.

Je cite cette observation, non pas comme un exemple de guérison, mais comme un exemple des rémissions qu on observe quelquefois dans les péritonites chroniques ; et sans pouvoir établir que cette péritonite était tuberculeuse, lamélioration obtenue ne me paraîtrait pas une raison suffisante pour faire rejeter cette supposition.

La suppression du flux menstruel pourrait y paraître une objection plus sérieuse d'après ce que nous avons dit plus haut ; mais il faut se rappeler que cette jeune fille était anémique et très-faiblement mcnstruée, que ses règles avaient déjà été suspendues pendant deux mois avant l'invasion de la périmétrite, que cette suppression n'avait pu être imputée à aucune cause extérieure et qu'elle était l'expression de son étal constitutionnel. En outre, elle toussait depuis deux ans ; elle avait craché du sang et elle présentait des signes de tuberculisation pulmonaire ; elle se trouvait par conséquent dans les conditions où il n'est pas rare de voir la fonction ovarique supprimée.

Cependant, vers les époques cataméniales, le molimen congestif s'est exprimé par une exaspération des phénomènes morbides ; mais cette recrudescence s'est apaisée après la troisième époque pour faire place à un calme complet, comme si lappareil utéro-ovarien avait dit son dernier mot, et laissait par sou inaction le foyer inflammatoire péritonéal s'éteindre également.

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Notons qu'eu même temps la toux avait augmenté, que le foyer pulmonaire semblait devenir plus actif et pouvait exercer une diversion favorable à l'afTection abdominale, tes faits de révulsion pathologique, déplaçant ou enrayant Taction morbide, ne sont pas rares dans Thistoire de la tuberculose : une fistule anale, une dartre, un Aux hémorrhoîdal, tiennent quelquefois en échec le développement des tubercules, qui éclatent quand disparaissent ces autres centres d'irritation et de fluxion congestive.

Je ferai remarquer encore que, si Ton voit des phthisies pulmonaires sans hémoptysies, les métrorrhagies peuvent manquer dans la périmé^ trite tuberculeuse.

Diagnoitie. '— En décrivant les symptômes et la marche de la périmétrite, nous avons indiqué les phénomènes qui permettent d'en reconnaître Tcxistence. Sans revenir sur ces détails, je vous dirai avec quelles affections on peut être exposé à la confondre et à Taide de quels signes elle peut en être distinguée. La distinction de la périmétrite et de Thématocèle est peut-être le point du diagnostic qui offre quelquefois le plus de difficulté, quand on n'a pas assisté au début des accidents et quand on arrive à une période où les caractères locaux de ces deux maladies présentent des différences moins tranchées, quand surtout des aoci* dents inflammatoires sont venus compliquer Textravasation sanguine^

Pour faire ressortir les nuances qui séparent ces deux affections, je rappellerai en quelques mots les symptômes de rhématocèle. Elle n'a pas do connexité avec la puerpéralité et ne se montre que très-excep^ tionnellement après raccouchcment ; elle a au contraire des relations pathogéniques très-fréquentes avec la fonction menstruelle, avee les obstacles ou les causes peilurbatrices qui peuvent l'empêcher de suivre son cours naturel. Dans ce cas, comme le remarque judicieusement M. Demutz, l'épanchement péritonéal ne succède pas immédiatement aux troubles do la menstruation ; un certain temps s'écoule avant que le sang se répande dans Tabdomen après avoir distendu la cavité utérine et les trompes. Dans la périmétrite, les phénomènes inflammatoires se manifestent beaucoup plus rapidement après Tintcrruption du flux cataménial. Quelquefois l'hématocèle est accompagnée de métroiThagies» le péri*toine est envahi par un épanchement sanguin en même temps qu'un écoulement hémorrhagiquc s'échappe par la vulve. Nous avons vu quej dans la périmétrite en général, l'hémorrhagie s'arrêtait quand l'inflammation atteignait sa plus haute violence.

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L'homatocele débute, en général, sans phénomènes réactionnels trèsintenses, sans douleurs très^véhémentes ; elle occupe d*abord le cuUde^ sac rétro-utérin et peut acquérir rapidement un volume considérable ; tandis que la tumeur péritonitique exige un temps plus long pour son développement Une sensation de faiblesse, quelquefois une tendance lipothymique, de la pâleur de la face marquent les premiers reten<tissements de l'hémorrhagie péritonéale sur l'état général.

Par le toucher et par la palpatiou, on trouve au début une rénitence uniforme, élastique, subfluctuante ; pluâ tard, le sérum est en partie résorbé ; la partie coagulable du sang s est concrétée ; le doigt a la sensa** tion d'une consistance inégale, solide dans certains points, fluide dans d'autres. Il y a entre ces deux maladies, différentes à leur origine, un point de réunion : Tépanchement de sang dans le bassin provoque né« cessairement une pelvl-périlonîle dont les symptômes viennent se surajouter à ceux de Thémalocèle ; celle-ci devient alors une variété de la périmétrite, comme la pleurésie hémorrhagique est une variété de la pleurésie.

Si le foyer hématique suppure et s'ouvre une issue au dehors, des caillots fibrineux, du sang plus on moins altéré, s'échappent avec le pus, dont ils modifient la couleur et l'aspect.

J'ajouterai, comme élément de la diagnose, que, comparée à la périmétrite, rbématocèle est une affection très-rare qui ne tend pas à récidiver. Aussi, quand dans les antécédents de la malade nous trauvons le développement antérieur d'accidents pelvi-péritonitiques, ce sera une présomption que la maladie actuelle est une périmétrite.

Je ne m'étendrai pas sur les signes différentiels de la périmétrite p('!ritonitique et de la périmétrite phlegmoneuse, me proposant de faire une étude spéciale des phlegmons du ligament largCi

Quant aux phlegmons qui se développent exceptionnellement dans le tissu cellulaire circum-rectal , le siège de la douleur, la constipation, la difficulté que rencontre le toucher rectal, en seront les premiers symptômes ; sif malgré l'obstacle formé par la tumeur, on parvient à faire pénétrer le doigt dans l'intestin, on sentira que cette tumeur lui est postérieure, qu'elle fait saillie dans sa cavité, tandis que les tumeurs inflammatoires du cul-de-sac retro^utérin sont situées au devant de Tintestini

M. le docteur BernulÉ a longuetnent insisté sur la symptomatologie comparée de la périmétrite (pelvi-péritonite pour lui) et du phlegmon de la fosse lliaquci II me semble difficile qu'on les confonde. Le phleg-

mon iliaque développé au-dessus du détroit supérieur est d*abord inaccessible au toucher ; et tandis que la périmétrite a son foyer primitif dans le bassin et ne s*élève que consécutivement au-dessus de la ceinture pelvienne, le phlegmon iliaque apparaît dès le début au-dessus du pubis ; il envahit souvent la paroi antérieure de Tabdomen, à laquelle il donne d'emblée l'apparence d'un plastron dur, superficiel, peu épais. S'il pénètre dans la fosse iliaque profonde, il peut fuser du côté du psoas : dans ce dernier cas, moins facilement accessible à la palpation, il donne lieu à une rénitence profonde, douloureuse, accompagnée de la flexion de la cuisse sur le bassin et de la rotation de ce membre en dehors.

Le phlegmon, dit M. Remutz, suit une marche plus régulière, plus continue ; il se développe à une plus grande distance après raccouchement que la pelvi-péritonite : celle-ci débute ordinairement dans les dix premiers jours qui suivent l'expulsion du fœtus ; c'est du huitième au vingtième jour que le phlegmon se montre le plus souvent.

Le phlegmon est moins souvent précédé de frisson ; au lieu de la douleur vive aiguë, comparable au point de côté pleurétique de la péritonite, il est accompagné d'une douleur sourde, continue, par intervalles lancinante. Les troubles digestifs y sont moins constants et moins prononcés au début.

Toutes ces différences me .paraissent fondées pour le phlegmon iliaque, mais elles cessent d'être vraies pour le phlegmon du ligament large, le seul qu'on puisse confondre avec la pelvi-péritonite. Ce phlegmon du ligament large se propage quelquefois au tissu cellulaire de la fosse iliaque et associe ses symptômes à ceux que nous venons d'indiquer. Comme je vous l'ai déjà dit, je me réserve de vous en parler avec quelques détails.

Les kysles et les tumeurs de l'ovaire peuvent devenir le point de départ de péritonites partielles et être pris pour des tumeurs inflammatoires, quand on n a pas assisté au début des accidents phlegmasiques. L'hésitation n'est guère possible que quand la tumeur ovarique est contenue dans le bassin ou y envoie des prolongements. Quand, au contraire, elle s'appuie sur le détroit supérieur, elle entraîne en haut l'utérus, et la profondeur des culs-Kle-sacs vaginaux est augmentée au lieu d'être diminuée, comme on lobserve dans la pelvi-péritonite.

Ces kystes ont une forme plus régulièrement arrondie, une élasticité subfluctuante qui persiste pendant toute la durée de la maladie, une position le plus souvent antéro-latérale ; j'en ai vu cependant qui occu-

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paient le cul-de-sac postérieur. Enfin, la tumeur persiste après la résolution du travail inflammatoire; ce nest que très-exceptionnellement qu*on en a vu disparaître. Exceptionnellement aussi, et en général après des ponctions, ils suppurent : dans un cas de ce genre, j*ai vu les fermentations putrides du liquide purulent donner lieu à une production de gaz. Enfin la péritonite dans ce cas est relativement bénigne.

La tumeur phlegmasique de la périmétrite, au contraire, commence par refouler les culs-de-sac vaginaux; elle se développe plus rarement dans le cul-dc-sac antérieur que dans les autres ; elle n'émerge audessus du détroit supérieur qu'après avoir proéminé dans le vagin ; elle a une consistance inégale, et à l'élasticité qu'elle présente au début succède bientôt une dureté très-prononcée.

Le docteur West a tracé le diagnostic de la périmétrite et de Tovarite : il a donné à celle-ci, pour caractères distinctifs, un volume beaucoup moindre, avec une sensibilité et une douleur plus circonscrites. La suppuration y est rare, ajoutc-t-il, et quand elle a lieu, comme quand elle se développe dans les kystes ovariques, elle se forme beaucoup plus lentement que dans la périmétrite. Enfin, à moins de complication de péritonite, Tovarite n'amène pas d'engorgement des culs-de-sac vaginaux.

Il semble qu'on ne doive pas confondre les fibroïdes de la matrice avec les tumeurs inflammatoires circum-utérines, et cependant, dans quelques cas, leur distinction peut offrir quelque difficulté : d'abord, comme les tumeurs de l'ovaire, les fibroïdes de l'utérus peuvent devenir le siège ou le point de départ de congestions qui retentissent sur le péritoine voisin. Alors se développe une péritonite partielle; la tuméfaction, qui en est la conséquence, englobe le fibroïde qu'on pourra dans beaucoup de cas reconnaître à sa forme sphéroïdale, à sa dureté uniforme et à sa persistance après la résolution .du travail phlegmasique; et cependant la périmétrite peut laisser à sa suite des noyaux d'induration arrondis, très-résistants, que leur forme et leur consistance font ressembler beaucoup aux fibroïdes.

Je me rappelle avoir vu dans le service de Chomel, quand j'y étais élève, une malade qui présentait dans le cul-de-sac retro-utérin une tumeur du volume d'une grosse prune, très-dure, et qui m'avait paru être de nature fibreuse. Chomel, tout en inclinant vers cette opinion, avait fait des réserves, et n'avait pas cru devoir se prononcer sur la nature de cette induration. Quelque temps après des accidents inflam-

matoires survinrent ; la malade rendit du pus par le rectum et la tumeur disparut.

M. Bernutz pense que ce sont des faits de cette nature qu'on a pris pour des guérisons de fibroïdes, ou même de tumeura malignes de Tutérus,

Par une autre analogie avec les fibroïdes, comme ces derniers, ces indurations d'origine inflammatoire peuvent être accompagnées de métrorrhagies. En général^ avec ces tumeurs on voit survenir par intervalles des accidents phlegmasiques pendant la durée desquels leur volume augmente pour diminuer après Tapaisement de ces recrudescences inflammatoires. Les fluctuations dans le volume de la tumeur, suivant M, Bernutz, appartiendraient presque exclusivenu»it aux périmétrites. J'ajouterai que ces accidents péritonitiques, revenant par accès autour de ce noyau d'induration, sont déjà une forte présomption en faveur de la nature inflammatoire de ce produit morbide. Les fibroïdes, plus analogues aux tissu&^ normaux, sont mieux sup^ portés par ces tissus, et n'exercent pas sur eux une action aussi irritante, En outre, Tutérus n'a pas conservé dans ce cas la mobilité que les tibrofdes lui laissent oitlinairement.

Ce que je viens de dire à propos des fibroïdes s applique en partie aux inflexions morbides de Tutérus : replié sur lui-même il appuie par son fond sur un des culs-de-sac et assez souvent sur le postérieur ; il y forme une tumeur dont la nature n'est pas toujours facile à déterminer au premier abord. Mais en suivant latéralement les bords de l'utérus avec le doigt placé dans le vagin, on sent cette plicature qui établit une continuité entre le col et la partie recourbée de l'organe ; en même temps que la main appuyée sur la paroi abdominale peut dans quelques cas suivre l'utérus dans ce mouvement de réflexion, et souvent au moins constate que le fond manque à sa place habituelle.

En outre, dans un grand nombre de cas, si cet examen n'est pas pratiqué dans le déclin d'une périmétrite, cause très-fréquente de ces inflexions, l'utérus a conservé sa mobilité; et la tumeur, sentie dans le cul-de-sac postérieur, exécute, avec le col, un mouvement d'équerre caractéristique ; si, par exemple, on soulève la tumeur située en ar-^ rière, le col se porte en arrière et en bas, et vice vena. J'ai vu, cependant, ce mouvement se produire dans des cas ou, à la paroi posté-* Heure de l'utérus rétroversé, adhérait une tumeur fibreuse, et d'autre part il peut manquer si le corps fléchi est très-mobile sur le cd ai

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rend la flexion très-facilement réductible, ce qui est assez rare, ou si, comme je l'ai assez souvent observé, c'est une partie seulement du corps qui est fléchie, molle dans ce cas, et se repliant sur la partie inférieure comme la pointe d'un bonnet de coton se renverse sur sa base.

Le cathétérisme, pmdemment, très-prudemment employé, pourrait, dans quelques cas, résoudre la difRculté.

Ces considérations pourront encore s'appliquer aux engorgements partiels de l'utérus faisant relief à sa surface. I^a continuité avec l'organe, la mobilité de celui-ci, la difl*érence des symptômes, éloigneront toute chance d'erreur.

Chez une femme qui a ou qui a eu récemment des accidents de périmétrite, une accumulation do fèces pourra quelquefois simuler une tumeur circum-utérine, d autant plus que la position du rectum dans ce cas peut avoir subi des modiflcations considérables. Mais la tumeur fécale se laisse déprimer par le doigt; quelquefois même on peut la déplacer et la repousser en haut ou en bas ; enfln, s'il restait quelque doute, un lavement ou un purgatif trancheraient la question.

J'ai dit, à propos des névralgies consécutives à la périmétrite, qu'on les avait vues quelquefois liées à la présence dans le bassin de noyaux d'induration, consécutifs à une périmétrite. On ne les confondra pas avec des névralgies essentielles, beaucoup plus rares, comme le disait souvent Chomel, qu'on ne le pense généralement ; et suivant le précepte de ce grand clinicien, toutes les fois qu'on se trouve en présence d une névralgie, on doit chercher, à l'aide de tous les moyens d'investigation dont l'art dispose, si elle n'est pas symptomatique d'une lésion organique dont elle peut être la première manifestation ou du moins la manifestation la plus apparente.

Pronostic. — La périmétrite aiguë se termine le plus souvent par résolution. Alors le travail inflammatoire s'éteint, ses produits se résorbent ou s'organisent. On peut donc en général porter un pronostic favorable, à moins que cette aiïection ne se développe dans un organisme gravement altéré, ou qu'elle ne complique une lésion locale de mauvaise nature, pour laquelle elle devient un dangereux appoint; à moins encore, bien entendu, que les imprudences de la malade ne déjouent et ne fassent avorter les eflbrts médicateurs de la nature.

I^ suppuration, comme nous l'avons dit, est une terminaison rela* tivement assez rare, évidemment fâcheuse, mais qui, cependant, n'empêche pas habituellement la guérisou ; mais elle la fait acheter au prix

ili88 CLINIQUE MÉDICALE.

de dangers sérieux, de souffrances vives et en général de la prolongation de la maladie. Un des dangers éventuels attachés à cette terminaison est l'ouverture de Tabcès dans un point défavorable, ce qui gène l'évacuation du foyer, peut avoir pour conséquence la fennentation putride du pus ou une suppuration pi*olongée qui épuise les malades ; elle peut encore, nous l'avons dit, favoriser Téclosion des gei*mes diatbésiques. Un danger plus redoutable résulte de louverture de Tabcès dans le péritoine : alors surviennent des accidents de péritonite générale suraigué et presque inévitablement mortelle. Dans des conditions favorables, la durée moyenne de la périmétrite est de quatre h cinq semaines. Nous avons dit qu'assez souvent cette durée se prolonge au delà de ce terme.

L'observation suivante nous sera un exemple de cette forme franche et bénigne de la maladie :

Une femme de vingt-quatre ans, domestique, entra dans mon service le 30 avril 1867; elle présentait toutes les apparences d'une bonne constitution, et sa santé n'avait jamais subi aucun échec jusqu'à la maladie actuelle. Elle était bien réglée depuis l'âge de quinze ans. Cette fonction s'était toujours bien accomphe, sauf quelques douleurs pendant la période menstruelle; elle n'avait pas de leuconhée.

Le 13 avi'il, ses règles étaient venues à leur époque; le ti'oislème jour, qui, dans son état normal, était le dernier, sans aucune cause qu'elle connût ou qu'elle voulut faire connaître, elle avait ressenti, tout à coup, une chaleur très-douloureuse dans le ventre. A partir de ce moment le flux cataménial avait diminué ; mais il avait continué pendant cinq jours encore au delà de son terme habituel, devenant de moins en moins abondant Pendant ce temps la douleur augmentait progressivement. Néanmoins cette femme continua à faire son service pendant onze jours encore; mais alors, c'était trois jours avant son entrée, elle fut prise d'un frisson avec claquement de dents ; les douleurs, qui avaient persisté, devinrent beaucoup plus violentes : elles siégeaient dans les reins, dans le ventre, et irradiaient dans la cuisse droite ; elles devenaient beaucoup plus aiguës quand la malade essayait de se tenir debout; et elle souffrait en urinant. Elle fut obligée de garder le lit, sans appétit, sans sommeil et sans évacuations alvines.

Au bout de trois jours, n'éprouvant aucune amélioration, elle se décida à entrer à l'hôpital

A son aiTÎvée, elle avait une fièvre intense; aucun écoulement n'avait lieu par le vagin. Le ventre était très-sensible à la pression; et par la palpation on constatait une rénitence dans la région iliaque gauche. Au toucher, je trouvai le col petit et arrondi, sans déchirures; derrière l'utérus existait une tumeur gi*osse au moins comme le poing, dure, chaude, offrant des

DE LA PÉRIMÉTIIITE. liS9

battements arlëriels à sa surface. Cette tumeur se prolongeait dans les deux culs-de-sac latéraux, principalement du côté gauche.

A ces symptômes, je reconnus une périmétrite dont la cause m'échappait : peut-être était-elle due à quelque circonstance de la vie intime de la malade dont elle croyait devoir garder le secret.

Je lui fis appliquer dix sangsues sur la région inguinale gauche, et je lui fis prendre AO centigrammes de calomel en quatre paquets. Après l'hémo* stase des piqilres de sangsues, et après avoir recouvert leurs ouvertures de diachylum, je fis étendre sur l'abdomen de Tonguent mercuriel belladone.

Dès le lendemain, la fièvre était tombée et les douleurs étaient beaucoup moindres. La malade avait eu trois selles. Je fis suspendre le calomel, continuer les onctions et appliquer un vésicatoire sur Thypogastre.

Les jours suivants les douleurs diminuèrent encore progressivement ; des selles régulières vinrent spontanément. Sept jours après la malade put dormir pour la première fois; les gencives étaient tuméfiées, douloureuses : je fis suspendre les onctioni hydrargyriques; je prescrivis un gargarisme au chlorate de soude, et comme régime une portion et des potages.

Trois joui-s plus tard, le toucher, qui avait cessé d'être douloureux, me fit constater que la tumeur avait diminué des trois quarts (après dix jours de traitement) ; l'utérus avait en grande partie recouvré sa mobilité ; il était en rétrovemon. On ne sentait pas de battements aHériels.

Six jours après, la malade exigea sa sortie; elle n'éprouvait aucune douleur ; la tumeur avait disparu et à peine sentait-on une légère rigidité dans le lieu qu'elle avait occupé. L'utérus se rapprochait de sa position normale.

Ainsi cette malade était guérie après quinze jours de traitement, dix-huit jours après le premier frisson et vingt- neuf jours après l'apparition des pre* miers phénomènes morbides.

Quand la périmétrite prend une marche subaigué sous l'influence de causes extérieures accidentelles, le pronostic est encore généralement favorable; mais quand, au contraire, la prolongation des accidents dépend, comme cela arrive le plus souvent, de i*état général de la malade, la nature et la gravité de cette modalité morbide de la constitution qui arrête ou enraye le travail réparateur, détermineront la marche ultérieure de la maladie et les conjectures qu'on pourra former sur son issue.

Une anémie modérée, un léger degré de tuberculose pulmonaire, ne sont pas, nous l'avons vu dans bien des cas, un obstacle à la guérison ; mais il en est autrement, quand la tuberculose est en voie d'évolution active, ou quand, par une cause quelconque, les forces de la malade sont très-déprimées, et la nutrition est languissante : alors la nature

490 CLINIQUE MÉDICALB.

se trouve impuissante pour accomplir son œuvre réparatrice ; la malade meurt d'épuisement.

Cette terminaison est surtout à craindre dans les pérîmétriles suppurées, quand les parois du foyer s'indurent, n'adhèrent pas entre elles. Là encore se retrouvent avec la formation d'un abcès les chances défavorables que nous avons indiquées à propos de la périmétrite aigué*

Une fois le travail inflammatoire complètement terminé, la malade n'en est pas tout à fait quitte avec les suites de cette affection : elle peut avoir des conséquences à longue portée et qui quelquefois pèsent sur toute l'existence de la malade.

La plus commune, une des plus fâcheuses, est la tendance aux récidives; rien n'est plus fréquent que de voir la maladie se reproduire quelques mois, quelques années après la première attaque, et presque toujours sous l'influence de fatigues ou d*imprudences pendant la période menstruelle. De cette circonstance, que nous avons eu souvent l'occasion de constater, ressortira une indication très-importante pour le traitement préventif,

Des fatigues, deis excès en dehors même de la période menalruelle chez une femme ofl'ectée antérieurement de périmétrite trouveront un teiTain tout disposé au développement d'une nouvelle pblegmaaio circum-utérine; et ces circonstances seront bien plus puissantes pour provoquer une récidive, si la malade a conservé des douleurs névralgiques vives et fréquentes, de l'engorgement ou du catarrhe de l'utérus ; à plus forte raison si la périmétrite a laissé dans le bassin quelques-uns de ces petits noyaux d'induration dont je vous ai entretenu.

Souvent les récidives sont moins violentes et moins intenses que la première atteinte, à moins, toutefois, que l'organisme ne soit resté épuisé et appauvri ou qu'il ait subi quelque nouveau choc : il se trouve alors dans les conditions qui produisent les périmétrites subaigués avec leurs tendances vers la suppuration et toutes leurs chances défavorables.

Nous avons vu que les congestions chroniques de l'utérus étaient, dans beaucoup de cas, une cause prédisposante de péritonite : si celle^ n'a pas été convenablement traitée, la congestion de la matrice persiste après l'apaisement de l'inflammation circum-utérine ; souvent môme elle a augmenté et s'est compliquée de déviations ou de flexions morbides, ou d'érosions de la muqueuse. Dans le pronostic nous tiendrons encore compte de ces névralgies d'une durée quelquefois indéfinie qui, chez quelques malades, succèdent à la périmétrite, revenant souvent

W hk PSRIlliTRlTE. &91

pendant les époques catainéniales ou toutes les fois qu'une cause inci* tatrice agit sur l'appareil utéro-ovarien.

Voilà pour les effets communs, directs de la périmétrite, étudiés au point de vue du pronostic, mais elle peut en avoir d'autres qui dé* pendent des changements que l'organisation et la rétraction des néoplasies péritonéales introduisent dans les rapports des organes pelviens. [ Ainsi, il en résulte, chez quelques malades^ des constrictions ou des plicatures qui gênent le cours des matières fécales et amènent par intervalles des accidents d'engouement intestinal, accompagnés d'atroces douleurs au niveau de l'ancien foyer morbide ; ces accidents ont été pris quelquefois pour des symptômes péritonitiques ; dans beaucoup de cas heureusement les purgatifs en font justice ; mais, en se répétant, ils altèrent de plus en plus la forme et la te&ture de l'intestin, et il n'est pas rare que la ma* lade finisse par y succomber. On a trouvé, dans des cas de ce genre, l'S ilia^ que et le rectum déplacés , coudés angulairement ou plies sur eux-mêmes et la partie du côlon située au-dessus énoimément dilatée et allongée.

Les adhérences des trompes ou des ovaires peuvent entraîner la stérilité. Celles de l'utérus avaient déjà été considérées comme une cause d'avortement par M"' Boivin qui, en 1825, avait la première indiqué le rôle que joue la péritonite dans la maladie qui nous occupe (1). On comprend très-bien que si ces adhérences sont très-nombreuses ou trèsserrées, elles s'opposent au développement de l'utérus et provoquent des contractions douloureuses et irrégulières qui expulsent son contenu.

J'ai eu dernièrement dans mes salles une femme qui, après avoir été atteinte de périmétrite, avait fait cinq fausses couches entre trois mois et demi et cinq mois après la conception : c'est-à-dire précisément à 1 époque ou l'utéinis tend à franchir la ceinture pelvienne et à s'élever au-dessus du détroit supérieur.

Très-heureusement, dans des cas assez nombreux, Tutérus triomphe de ces obstacles ; il finit par rompre les adhérences qui le retenaient ; après une lutte pleine d'angoisses et de violentes douleurs et qui à chaque instant peut faire craindre un avortement, il brise ses chaînes^ s'élève au-dessus du bassin ; et la grossesse qui achève paisiblement son cours devient .un instrument de guérison définitive et complète* Il faudra en surveiller et en soigner attentivement les suites, car si les récidives de la périmétrite ne sont pas communes à l'occasion de l'aO" coucbement, on en a, cependant, observé des exemples.

(1) Cette citation est empruntée au litre de M. Bemutz.

Je terminerai cette étude sur le pronostic de la périmétrite en vous rapportant l'histoire d'une malade qui s'est trouvée dans ces conditions et chez laquelle, après des craintes très-fondées, j'ai eu le bonheur de voir l'utérus gravide s'affranchir des liens qui l'enchaînaient.

Cette femme est entrée à THôtel-Dieu au mois de juin 1867 ; elle était âgée de vingt-huit ans. De douze à vingt ans elle avait eu deux fluiions de poitrine ; h part ces accidents, sa santé était honne. Elle était bien réglée depuis l'âge de quatoi'ze ans; ses règles étaient précédées et suivies de leucorrhée.

A vingt-trois ans, elle était accouchée pour la première fois ; et elle avait allaité son enfant. Ses règles reparurent huit mois après l'accouchement ; et à partir de cette époque, elles eurent une abondance inaccoutumée : elles duraient huit jours tandis qu'auparavant elles en duraient trois ou quatre ; elles étaient toujours escortées d'une leucorrhée qui se montrait avant et après le flux cataménial, et qui avait continué pendant toute la durée de la grossesss. Elle était donc affectée d'un catarrhe chronique de Tutérus.

Pendant l'hiver de 1866, elle fut prise de douleurs dans les reins et dans Thypogastre. Ces douleurs, d*abord peu intenses, allèrent en augmentant; au bout de deux mois elle fut obligée de prendre le lit qu'elle garda pendant quinze jours, ayant de temps en temps des frissons. Au bout de ce temps elle se leva, mais elle dût garder la chambre durant un mois environ.

Depuis lors^ chaque crise menstruelle était accompagnée d'un retour des douleurs.

Nous avons là les symptômes d*une périmétrite à marche subaiguë : pendant deux mois le travail congestif évolue sourdement^ jusqu'au moment oit il prend un caractère d'acuité, et passe probablement de l'utérus et des ovaires au péritoine voisin. Du reste, ce catan*he habituel, ces ménorrhagies constantes depuis plusieurs années indiquaient déjà que l'appareil utéroovarien était le siège d'un mouvement fluxionnaire.

La malade était dans ces conditions quand au mois de février 1867, ses règles vinrent à manquer; elle attribua cette suppression à une émotion ; depuis lors elle a constamment soulTert dans l'hypogastre. En môme temps, elle avait une constipation opiniâtre.

Vers le milieu de juin, ces douleure devinrent tellement violentes qu'elle les comparait aux douleurs de l'accouchement; et, convaincue qu'elle était enceinte par la persistance de l'aménorrhée, elle cmt qu'elle allait faire une fausse couche. Elle se décida, le 22 juin, à entrer à l'Hôtel-Dieu. Quatre époques avaient manqué ; elle pouvait être enceinte de quatre mois. Elle n'avait pas uriné depuis vingt-quatre heures, et je retirai avec la sonde près de deux litres d*urine.

DE LA PÉRIMÉTRITE. ^93

Je pus alors examiner l'utënis; il dépassait Irès-pcu la symphyse pubienne ; cependant, par le loucher, je constatai qu'il était très-volumineux. Le col était abaissé, ramolli, comme œdémateux; le corps rétroflëchi remplissait en grande partie l'excavation pelvienne, comprimant le rectum et la vessie : aussi pendant les quatre jours suivants je fus obligé de faire sonder la malade et de solliciter des selles à l'aide de lavements laxatifs.

Pour apaiser les doulcui-s, je fls faire sur le ventre des onctions avec une pommade belladonée, et, trois ou quatre fois par jour, administrer un quart de lavement avec 10 à 12 gouttes de laudanum.

Le quatrième jour la malade put uriner spontanément. Elle se plaignait toujours de douleurs violentes ; je trouvai que Tutérus avait repris sa position normale, qull s'était redressé et qu'il dépassait le pubis. Pendant quelques jours j'opposai encore aux douleurs les calmants précédemment mis en usage : elles s'apaisèrent; et à partir de ce moment, la grossesse reprit sa marche normale.

Traitefnent. ^^Kous arrivons actuellement au traitement. Dans la forme aigué, quand rinflammatlon est à son début ou dans une de ces recrudescences qui peuvent conduire, en se prolongeant, à la formation du pus, si en même temps la résistance organique est bonne, si la réaction fébrile est intense, des sangsues appliquées sur la région inguinale ont souvent une admirable efTicacité pour apaiser le stimulus inflam^ matoirc. Cette région, en eiïet, par les vaisseaux satellites du ligament rond, a des communications directes avec l'appareil vasculaire des organes pelviens. On proportionnera le nombre de ces sangsues aux forces de la malade, en tenant compte de l'élat anémique, conséquence inévitable de la puerpéralité. Cependant lanémie n'est pas toujours un obstacle à l'emploi et au succès de cette médication. Quand elle n'est pas portée à un degré extrême, et quand la fluxion locale est très-intense, une application de sangsues produit souvent un soulagement immédiat, et par cela même elle épargne les forces de la malade en abrégeant la durée de la maladie (1).

(i) Il y a quarante ans, sous le règne de Broussais, ses adtersaires les plus décides subissaient plus ou moins l'influence de son système. Les maîtres les plus illustres, tels que Chomcl. Andral, etc^ , dans les affections de cette espèce, fixant leur attention sur le caractère inflammatoire de la maladie et sur la réaction fébrile concomitante, faisaient ouvrir plusieurs fois la veine et multipliaient les applications de sangsues.

Quaud je relis les observations que j'ai recueillies à cette époque, je suis étonné du nombre et de l'abondance des émissions sanguines que les plus éminents praticiens prescrivaient avec confiance; et après leur emploi je trouve asset souvent notée la dimi-

AM CLINIQUE MftDICALB.

Plusieurs médecins, parmi lesquels jo citerai Aran ol mon savant ami le docteur Bernutz, ont préconisé l'application directe des sangsues sur le col utérin, pratique qui a été également vantée en Angleterre. Ils affirment, qu'en se rapprochant ainsi du fojer morbide, on épargne le sang dos malades et qu'on obtient, avec un beaucoup plus petit nombre de sangsues^ le résultat cherché.

nution de la douleur et de la fièfre. Daiu quelques cas même, U ierminaiion de U maladie semble avoir été accélérée par cette médication : ainsi^ je Toif dans met notes une malade guérie après sept jours de traitement, une autre cbei laquellCf après huit jours de séjour à l'hôpital, pendant lesquels cette malade fut deux fois saignée au bras et subit deux fois une copieuse application de sangsues, la métro-péritonite était arrif ée i suppuration, et la collection purulente s'était ouverte dans le rectum.

Mois si mes souvenirs ne me trompent pas, sous ce traitement épuisant, la maladie prenait souvent une marche subaiguc, la suppuration était fréquente, et ces résultats faisaient trop chèrement acheter les avantages que celte méthode pouvait offrir dans quelques cas exceptionnels.

Parmi les médecins de ma génération, j'ai été un des premiers à l'abandonner et à la Combattre. Entre les mains de Droussais et de ses sectateurs, elle a été, j'en suif convaincu, avec les guerres des deux empires, une des grandes causes de la destrtiction et de li détérioration de notre tûtCé

liai» on peut se demanderi et me plaçant en face de ma conscience médicale (Je suislo premier auquel j'adresse cette question), si la réaction n'a pas dépassé la mesure, et si, parce que nos prédécesseurs ont été trop prodigues d'émissions sanguines^ nous n*en sommes pas trop avares.

Devons-nous expliquer par le chan^culcnt des couslitutions médicales, ces fluctuatiotti et CCS revirements soudains que présente la pratique de notre art. Celte doctrine} admise par les médecins du xYil*) et du xviii<* siècle, était défendue avec énergie à l'Hôtel-Dicu, il y. a plus de trente ans, par Honoré, médecin de cet hôpital. EUe a été rééditée par M. le docteur Chauffard, il y a quelques années, avec plus de talent que de preuves convaincantes»

On ne peut nier, sans doute, ces conditions générales, ces modalités vitales accidenie\\e9 communes A toute une population, qui produisent ce que l'on appelle nne consti^ iution médicakf mais je ne crois pas qu'eUes suffisent pour expliquer des contrastes aussi tranchés dans les méthodes thérapeutiques. Peut-être, en tenant compte des circonstances réelles qui ont poussé tour à tour la médecine dans des voies si différentes, faut*il chercher dans l'histoire de l'esprit humain lui-même l'explication de ce que ces changements d'opinion peuvent avoir d'excessif. En effets dans tontes les directions où il se porte, notts le voyons toujours osciller ainsi d'une extrême à l'autre, et il semble que ce soit une loi de sa nature i la réaction est proporUonnelle à raction«

TAchons de nous défendre des elagérations^ et sans retomber dans les etc^ sanguinairet de nos prédécesseurs^ ne renonçons pas) par un excès opposé, à un moyen dont l'expérience des siècles a consacré l'efflcacité^ et qui sagement et prudemment employé peut être d'tme admirable utilité I

DE LA PÉRIMÉTRITS. /|95

Rien n'ost plus difficile à démontrer que de pareilles appréciations comparatives. Le nombre des sangsues employées ne mesure pas d'une manière rigoureuse la perte de sang, qui peut varier suivant le sujet et suivant la région qui les reçoit. Admettons, ce qui n'est ni démontré ni 'acilement démontrable, qu'il faille tirer moins de sang par cette voie pour arriver dans quelques cas à un résultat équivalent ; sera-ce und compensation suffisante aux difficultés de cette application qui réclame la présence continue du médecin, aux dangers qui peuvent résulter du séjour prolongé du spéculum dans le vagin ? Ne doit-K)n pas craindre l'irritation qu'il produira nécessairement en pressant douloureusement sur le foyer morbide, quand on sait que la seule introduction de cet instrument a été, dans certains cas, la cause occasionnelle d'une péritonite, que même le toucher suffit quelquefois pour produire de vives souffrances et exaspérer le travail morbide? Ajoutes à cela que les sangsues peuvent pénétrer dans la cavité de l'utérus et provoquer une hémorrhagie dangereuse, inquiétante. M. le docteur Bemut2 en a cité plusieurs exemples.

J'ai depuis longtemps renoncé à ce procédé et l'application des sang* sues sur les régions inguinales, facile, exempte de péril, m'a donné deë résultats qui n'ont rien à envier à ceux des applications directes sur le col utérin*

Quand on a recours aux sangsues, il faut se rappeler que si les évacuations sanguines locales sont un puissant moyen d'enrayer le mouvement fluxioimaire, poussées au delà d'une certaine mesure, elles produisent une débilité qui retarde la solution et peut même favoriser la suppuration <

Pour éviter ce grave inconvénient, il ne faut pAs seulement l'égler le nombre des sangsues qu'on applique, mais limiter la durée de l'écoulé^ ment du sang. On aura soin de grouper ces sangsues dans Un espace restreint, afin qu'après avoir arrêté l'écoulement et recouvert les piqûres d'un morceau de diachylum, une large surfade tégumentflire puisse recevoir les applications topiques qu'on jugera nécessaires*

Pour la saignée générale, je n'en concevrais ^indication qile i$i l*on avait affaire à une malade pléthorique ou au moins très^robuste, aVec une réaction fébrile très-énergique et très-fîranche. Ce sont des condi^ tiens que nous ne rencontrons pad, ou du moins qUe je n'ai pas feU'* contrées depuis trente ans dans les hôpitaux de notre ville, depuis que tant de causes d'affaiblissement et de détérioration ont passé sur sa populatioui

696 CLINIQUE MÉDICàLB.

Je me rappi^lle une seule fois avoir employé la saignée en ville, et encore à litre de moyen préventif, chez une dame qui, deux fois, à la suite de ses couches, avait eu des périmétrites. D'accord avec Danyau, qui était son accoucheur, je lui Gs pratiquer une saignée vers le huitième mois de la grossesse suivante, qui se termina sans accident Faut-il en faire honneur à la saignée? Elle m'avait paru indiquée par la constitution de cette dame, par la plénitude et par la tension du sys« tème circulatoire.

Si les douleurs sont très-violentes, les vomissements répétés, en un mot, si les phénomènes péritonitiques sont très-accusés, Topium est ordinairement le meilleur moyen que nous puissions opposer à ce tumulte fonctionnel. Suivant Page de la malade, suivant l'intensité des phénomènes morbides, 1 à 2 centigrammes seront donnés toutes les heures, toutes les demi-heures, tous les quarts d'heure même, si les souffrances sont Irès-vives. Quand elles sont excessives et réclament un soulage • ment immédiat, des injections sous -cutanées d'un soluté de morphine sont une précieuse ressource.

Dans l'administration de l'opium, il faut se rappeler que la tolérance varie suivant les sujets : qu'il en est qui ne peuvent en supporter les plus petites doses sans éprouver des vertiges, des nausées, des vomissements; et non-seulement c^s accidents s'opposent à l'elTet du remède, mais ils peuvent aggraver l'état des malades. Aussi après s'être informé si les cornmémoratifs peuvent fournir quelques renseignements sur les dispositions idiosyncrasiques des malades, on donne l'opium, en surveillant attentivementdeux points qui sont les guides du médecin dans l'emploi de toute médication active : les eiïets physiologiques et les effets thérapeutiques.

Les modifications physiologiques doivent être arrêtées au point où elles compromettraient sérieusement les grandes fonctions ou créeraient de nouveaux phénomènes morbides graves; l'action thérapeutique doit être poussée jusqu'au degré où l'on obtient l'effet désiré, tout en restant dans les limites des modifications physiologiques qu'on ne peut prudemment dépasser.

En évitant les imprudences et les témérités thérapeutiques, gardonsnous aussi d'une timidité qui nous conduirait à l'indécision ou à l'impuissance. Sans doute : Primum non nocere, comme le veut Hippocrate ; mais dans une affection telle que celle-ci, c'est nuire au malade que de ne pas lui venir en aide, et n'oublions pas cette belle loi de Sydenham , queChomel invoquait souvent : La tolérance pour F opium est proportion" nellc à V intensité des douleurs.

DE LA PÉRIMÉTKITE. 697

Tant que la malade souiïre, ne craignons donc pas d augmenter les doses. Seulement, comme l'absorption et l'effet toxique peuvent n'être pas immédiats, et comme le médicament pourrait s'emmagasiner dans l'économie, une fois qu'on a dépassé les doses habituelles, on les éloigne, mettant, entre chacune, deux à trois heures d'intervalle et môme davantage si les phénomènes morbides se calment un peu ; on interroge avec soin l'état cérébral, la circulation, les pupilles qui fournissent des signes utiles pour mesurer l'action de cet agent.

Je vous ai dit qu'après l'hémostase des sangsues, il convenait de faire sur le ventre des applications topiques. Je prescris le plus souvent des onctions avec de l'onguent mercuriel belladone; on les répète trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures.

En même temps, si l'organisme n'est pas tellement débilité qu'on puisse craindre l'action du mercure, on pourra donner à l'intérieur le calomel à doses fractionnées, de 10 à 20 centigrammes avec i gramme de sucre en dix doses. On y ajoutera quelques centigrammes d'opium, si les douleurs sont vives ou s'il y a de la diarrhée.

Le mercure, dans ce cas, est un puissant antiphlogistique. Presque toujours son action sur les gencives coïncide avec une rémission du travail inflammatoire, et autorise à en cesser Tadministration. Il est rare qu'après cette manifestation de l'impression du médicament sur l'organisme, la suppuration survienne. Si la stomatite n'est pas trèsintense, il est prudent de continuer encore pendant quelques jours les frictions en les diminuant. J'y joins souvent des suppositoires avec 2 gi^ammes de beurre de cacao, un demi-gramme d'onguent mercuriel et 2 centigrammes d'extrait thébaïque ou avec de petites doses de belladone, si Ton craint la constipation.

Dès que la muqueuse buccale manifeste une tendance fluxionnaire, on même temps que j'arrête la médication hydrargyrique, ou que j'en restreins l'emploi aux applications extérieures, j'oppose les collutoires avec le chlorate de potasse ou de soude à cette stomatite qui, si elle se développait, constituerait une complication pénible; à un certain degré, il n'est pas rare qu'elle provoque une réaction fébrile qui pourrait retentir sur le fover morbide.

Dans les cas où l'inflammation est très-aiguë et les douleurs sont très-vives, si l'on ne croit pas devoir recourir aux émissions sanguines, ou si elles n'ont pas procuré un apaisement suffisant, dans les cas encore ou la malade est tourmentée par des vomissements incoercibles , la glace appliquée sur le ventre est un antiphlogistique très-énergique , «UEiriAU DB MUSST. — Clin. méd. IT. — 32

un sédatif puissant, très-utilement associé aux narcotiques donnés à l'intérieur.

On renferme dans une vessie de cochon ou dans un sac mince de caoutchouc.

Dans des cas très-exceptionnels, on a vu la réfrigération produite par cette application déterminer une gangrène superficielle du derme chez des femmes dont la peau était mince et dont probablement la vitalité était affaiblie. M. le docteur Béhier, qui a observé deux fois cet accident, conseille, pour le prévenir, d'interposer entre les téguments du ventre et la vessie qui renferme la glace plusieurs doubles de linge mouillé et tordu.

Il est prudent de recourir à cette précaution quand une excessive sensibilité du ventre n'y met pas obstacle, ce qu'on n'observe guère d'ailleurs que dans la péritonite généralisée.

Dans ce dernier cas, pour atténuer la pression exercée par la glace^ M. le docteur A. Guérin conseille de faire porter les bords de la vessie sur des rouleaux de linge appliqués de chaque côté de l'abdomen^

Je craindrais d'employer ce moyen si la malade était dans une période menstruelle ou dans celle de l'écoulement sanguin post-puerpéral.

M. le docteur Robert de Latour a préconisé les applications sur le ventre de collodion riciné dans la péritonite. J'ai observé quelques faits qui semblaient favorables à cette pratique ; mais dans d'autres elle ne m'a donné aucun résultat appréciable. Ce serait une ressource à tenter dans des cas où des moyens plus actifs ne pourraient étro mis en usage.

Quand l'état général ne permet pas de recourir ou de revenir à une médication spoliativc, les vésicatoires, appliqués sur la région iliaque, peuvent combattre efficacement la fluxion congestive et hâter la résolution 4

J'y ai très-souvent recours, et dans beaucoup de cas ils ont été le seul hioyen actif que j'aie mis en usage : sous leur action on voit très-souvent la douleur s'apaiser, la fièvre diminuer, les malades éprouver un soulagement rapide.

Plus d'une fois il m'est arrivé de les faille appliquer, alors môme que les malades étaient dans le travail d'une congestion cataméniale qui n'aboutissait pas; et plusieurs fois j'ai vu, en même temps que diminuaient les phénomènes inflammatoii*es qui avaient motivé leur emploi, apparaître le flux menstruel qui n'était pas venu h son époque normale.

Quand on applique des vésicatoires sur le ventre, plus que partout

DB LA PÉRIB(BTR1TE. kW\

ailleurs, à cause de la minceur de i'épiderme, il faut éviter qu'ils ne restent en place au delà du temps nécessaire pour obtenir la vésication. On en surveillera donc Taclion, et dès que Tépiderme commencera à se friser, on remplacera Templàtre cantharidé par un cataplasme de farine de lin placé entre deux linges et recouvert d'une couche de beurre qui Tempéchera d'adhérer. La sécrétion séreuse qui soulève Tépiderme continuera à se faire sous le cataplasme. Il est également très-utile de recouvrir Templàtre épispastique d'une feuille de papier de soie huilé qui n'empêche pas l'action vésicante : elle s'oppose à ce que la matière emplastique reste adhérente à la surface de la peau dont les plis nombreux dans cette région, surtout après l'accouchement, la retiennent, ce qui en rend l'enlèvement difficile et peut favoriser l'absorption de la cantharidc.

Les applications narcotiques sur le ventre peuvent être associées à la plupart des moyens topiques que je viens d'indiquer, et quand on n'emploie pas la glace, on ajoute généralement aux topiques calmants des cataplasmes tièdes ou des fomentations émoUientes, préférables quand le poids des cataplasmes est mal supporté.

Dans la période de déclin ou dans les formes subaiguês, les applications de teinture d'iode, de collodion iodé, ou de pommades iodurées paraissent indiquées, et dans tous les cas ne soulèvent aucune objection.

Pour en finir avec les moyens topiques, je dois vous parler des bains tièdes.

Ils m'ont paru quelquefois utiles au début des périmétrites non puerpérales, mais à l'hôpital et spécialement dans le ser\'ice de Chomel, qui en faisait un grand et heureux usage dans toutes les affections inflam-^ matoires fébriles, j'ai vu plus d'une fois une recrudescence des phénomènes morbides succéder à leur emploi.

Ils exigent en effet d'immenses précautions : il faut que les malades ne fassent aucun mouvement actif et qu'elles conservent autant que possible la position horizontale : pour cela il faut les porter dans leur baignoire et les y coucher sur un drap dont deux personnes tiennent les extrémités, de manière à maintenir un plan légèrement incliné de la tête aux pieds.

J'ajoute ordinairement à l'eau un décocté de graines de lin et de têtes de pavot, et quelquefois un infusé de fleurs de tilleul et de feuilles de laurier-cerise.

Leur durée est subordonnée aux sensations éprouvées par la malade;

Ainsi administrés, les bains pourront rendre d'utiles services dans les cas surtout où la peau est sèche et brûlante, comme dans ceux où Ton observe une surexcitation nerveuse très-accentuée. Néanmoins, dans la première période delà maladie, je crois qu'il faut les prescrire avec réserve.

Bien que les vomissements ne soient qu'un des symptômes de k maladie, ils sont quelquefois si répétés, si pénibles qu'ils exigent Tiiilervenlion active du médecin. Les ébranlements qu'ils déterminent retentissent douloureusement sur le péritoine enflammé, irritent et exaspèrent l'incitation anomale dont il est le foyer; en outre ils produisent un état de défaillance et d'angoisse intolémbles; en même temps ils s'opposent à l'ingestion des aliments et des boissons qu'appelle la soif ardente dont les malades sont tourmentées.

Elles doivent, autant que possible, résister à cet appel, tromper la soif en tenant de Teau fraîche dans leur bouche. On leur donnera de temps en temps quelques cuillerées à café de glace pilée, et pour modérer l'excitabilité convulsive de l'estomac, si les calmants administrés par la bouche restent inefficaces, on tentera les injections hypodermiques de morphine. La potion de Rivière, l'application de la glace sur la région épigastrique, celle de l'emplâtre belladone, dont j'ai déjà plusieurs fois indiqué les efl'ets anti-émétiques, ont réussi dans quelques cas k faire cesser les vomissements.

La constipation qui exprime et qui assure l'immobilité de l'intestin, est utile dans les premiers jours de la période aiguë. Si cependant les matières s'accumulent dans le gros intestin, elles y gênent la circulation, peuvent augmenter la congestion des organes pelviens ou en entraver la résolution; elles peuvent même, en distendant l'S iliaque et le rectum, exercer sur les parties enflammées une pression douloureuse sans parler des phénomènes dyspeptiques qui l'accompagnent si souvent

On entretiendra la liberté du ventre, sans trop stimuler l'intestin, à l'aide de lavements tièdes, mucilagineux ou huileux, dont on modérera la force d'impulsion en tournant à moitié le robinet de l'irrigaleur. Un jet trop énergique pourrait produire dans le rectum un ébranlement qui se transmettrait au foyer morbide.

Je me suis bien trouvé, dans quelques cas, de suppositoires de beurre de cacao avec 2 à 3 centigrammes d'extrait de belladone.

8i ces moyens restaient inefficaces je donnerais du calomel additionné d'extrait de belladone ; enfin si je n'obtenais pas de résultat, je me déciderais à administrer de doux minoratifs : 5 à 8 grammes d'huile de ricin

DE LA PÈKIMÉTRITE. £0l

réussissent souvent très-bien, et Ton voit alors après les évacuations disparaître les symptômes qui résullaient de la constipation et qui troublaient le travail réparateur.

Je regarde comme très-important de s'abstenir des purgatifs quand ils ne sont pas indispensables, et, quand il faut y recourir, d'éviter les purgatifs trop énergiques.

Plus d'une fois j'ai vu les phénomènes morbides s'exaspérer à la suite d'un purgatif qui avait été jugé nécessaire, et plus d'une foi^ aussi un purgatif, donné trop tôt après l'accouchement, a paru la cause déterminante de métro-péritonites qui conduisaient dans nos salles des femmes sortant des services obstétricaux. Je ne prétends pas que les purgatifs produisent constamment les effets fâcheux que je vous signale ici, mais je les ai observés assez souvent pour qu'ils ne me paraissent pas pouvoir être attribués à une coïncidence, et pour qu'il faille en tenir compte.

Si au début de la maladie quelques aliments peuvent être supportés, ils devront être très-légers et consister en boissons alimentaires, tels que lait ou bouillons. Si la malade prend du calomel, les liquides salés seront donnés à une distance suffisante du médicament pour qu'on n'ait pas à redouter la réaction du chlorure de sodium sur le protochlorure de mercure.

Dès que la fièvre tombe, on augmente le régime alimentaire pour soutenir les forces de cette nature qui guérit^ suivant l'admirable doctrine d'Hippocrate.

Le point le plus important peut-être dans le traitement des périmétrites aiguës, celui sur lequel le médecin doit le plus insister, c'est l'observance exacte, rigoureuse, du repos et du repos horizontal^ tant que l'inflammation n'est pas éteinte.

Nous avons dit ailleurs les raisons physiologiques qui expliquent et motivent cette prescription de l'horizontalité dans les aiïections congestives de l'utérus. C'est une condition capitale, le plus souvent même indispensable, de la guérison. Trop souvent, dès que l'acuité des douleurs est un peu calmée, les malades, ne comprenant pas la nécessité de ce repos complet, se lèvent, en dépit des avertissements du médecin, et presque toujours un retour ou une exacerbation des phénomènes morbides sont les conséquences de cette imprudence.

Ainsi, il faut bien faire comprendre aux malades l'importance de cette prohibition ; il faut leur dire que, jusqu'à ce qu'elle soit levée par le médecin , elles ne^ doivent l'enfreindre sous aucun prétexte, ni

pour des détails de toilelle, ni pour aucune des nécessités de la rie. Si j'insiste sur ces minutieux détails, c'est que j'ai vu souvent, trèssouvent, tant en ville qu'à l'hôpital, les malades ne pas vouloir comprendre l'importance de cette prescription qu'elles taxent d'exagération et ne pas tarder à s'en repentir.

C'est surtout pendant la période menstruelle que le repos horizontal doit être soigneusement observé. On devra, alors, éviter à la malade tous les mouvements, tous les ébranlements physiques ou moraux qui pourraient, en troublant cette fimction, augmenter la O/Ongestion des organes pelviens. C'est là une loi de la plus grande importance pratique, mise en lumière par M. le docteur Bernutz dans son beau travail sur la peh> péritonite : dans les phlegmasies circum-utérines, la période menstruelle constitue souvent une époque critique ; la congestion utérine qui Taccompagne exaspère d'abord en général les phénomènes inflammatoires ; mais si la fonction cataménialc s'accomplit d'une manière régulière, en faisant disparaître la congestion physiologique qui l'avait précédée, elle peut entraîner, avec la résolution do celle-ci, la résolution de la congestion morbide. Aussi le médecin doit-il surveiller e^tte fonction avec une extrême attention, éviter tout ce qui pourrait la troubler; et si les règles viennent a s'interrompre prématurément, ou si elles sont insuffisantes et qu'en même temps les symptômes accusent une aggravation du travail morbide, il faut chercher à les rappeler ou à les remplacer. Dans ce cas je fais appliquer à la partie interne et supérieure de chaque cuisse une ou deux sangsues. On réitère cette application deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures, si cela est nécessaire ; et on la répéterait plusieurs jours de suite, suffisamment pour suppléer le flux menstruel, si l'on ne parvenait pas à en provoquer le retour et si les accidents persistaient.

Si au contraire le retard ou la suppression du flux cataménial n'éveillent aucun trouble, il faut laisser à la nature le soin de ramener cette fonction à son cours normal ; ou du moins on s'abstient des movens locaux qui pourraient y faire appel, et l'on diiige le traitement contre la cause de cette aménorrhée que n'accx)mpagne aucune congestion de Tappareil utéro-ovarien. Le plus souvent, c'est à l'anémie qu'il faut l'imputer, et c'est alors cette altération de la nutrition qu'on doit chercher à modifier. Dans ce cas, si la périmétrite est aigué, je crains les ferrugineux qui souvent congestionnent les organes génitaux : on voit en efl'et des femmes qui ne peuvent prendre une petite quantité de fer sans perdre du sang par la vulve. Pour le même motif, et dans les mêmes conditions d'acuité

DE LA PÉRIMÉTHITE. 503

(lu travail morbide, quand il s'agil de rappeler les règles, je crains les emniénagoguos, les applications do sinapismes, tous les moyens qui attirent sur les organes pelviens une fluxion congestive, car elle exaspère la phlegmasie si les règles ne répondent pas à cet appel. Les sangsues ont au contraire ce grand avantage qu'en appelant le sang dans cette direction, elles exercent en même temps une action dérivative et déplétive.

Dans la foi*mo subaigué, lorsque les phénomènes réactionnels font défaut et qu'il pamlt utile d'exercer une légère stimulation sur le foyer morbide, ces médicaments peuvent trouver utilement leur place, ou du moinA maniés avec prudence ils n'oiïriront pas les mêmes inconvénients.

Dans tous les cas, quand In résolution taitle à s'accomplir, il faut chercher quel est l'état constitutionnel qui imprime au travail morbide local cette tendance à la chronicité. Si aucun signe ne vient révéler l'exislonre d'une affection diathésique, s'il y a seulement dépression des forces, paresse du travail nutritif, les toniques deviennent alors d'admirables anliphlogisliques; en relevant l'énergie de la nutrition normale, ils accélèrent la solution de cette aberration nutritive qui constitue le travail morbide, pour y substituer Faction physiologique. On peut rencontrer cette indication dans toutes les maladies h forme inflammatoire.

Le quinquina îijouté à de petites doses d'iodure de potassium peut, dans ces conditions, être employé avec avantage associé à un régime fortifiant.

A cette période de la maladie, je fais introduire dans le rectum, à litre de résolutifs, des suppositoires avec 2 grammes de beurre de cacao, 10 h 30 centigrammes d'iodure de potassium, 10 à 20 centigrammes d'extrait de ciguë et 2 centigrammes d'extrait ihébaïque.

Si après la chute complète de tout phénomène réaclionnel, après la cessation des douleurs, l'engorgement inflammatoire tarde à disparaître, j'ai quelquefois prescrit avec succès des bains minéralisés par l'addition de 150 à 200 grammes de carbonate sodique, et de 20 grammes d'iodure de potassium. Si je veux conduire les liquides résolutifs au contact des parties malades, ou au moins de la muqueuse qui les recouvre, je fais introduire dans le vagin, pendant la durée du bain, de grosses canules en gomme élastique. Je me suis assuré que l'eau du bain, dans les conditions ordinaires, n'arrivait pas au contact du col utérin : ainsi un morceau de coton imprégné d'une solution plombiquc et appliqué* sur le

col, 11 *a pas été noirci après rinimersion dans un bain sulfureux. Autrefois je prescrivais des injections pendant la durée de ces bains, mais j'y ai reconnu des inconvénients. Si elles ne sont pas administrées avec des précautions qu'il n'est pas toujours facile d'obtenir des malades, elles peuvent stimuler les parties enflammées ou pénétrer dans l'utérus dont le col est souvent dilaté et béant.

Chez les sujets strumeux, les bains sulfureux peuvent être employés avec avantage, non plus comme moyens topiques, mais comme modificateurs de la constitution.

Si après l'apaisement de l'état aigu, l'engorgement phlegmasique reste stationnaire, si surtout on peut craindre une tendance suppurative, je fais appliquer un ou deux cautères au-dessus du ligament de Fallope, et la révulsion énergique qu'ils produisent m'a paru souvent agir d'une manière très-favorable. J*ai vu, dans bien des cas, disparaître, sous leur action, des tumeurs inflammatoires qui avaient résisté aux autres médications résolutives, qui quelquefois même présentaient une fluctuation évidente et tous les caractères extérieurs des collections purulentes. Je faisais examiner chaque jour tous les produits excrétés pour bien m'assurer que la collection liquide ne s'était pas ouvert une issue au dehors. Presque immédiatement après l'application du caustique, on constate ordinairement une diminution des douleurs; les sueurs profuses, qui sont un symptôme très-commun de ces phlegmasies, s'arrêtent le plus souvent. Je n'entretiens pas les cautères, mais quand ils se sèchent, je les fais renouveler jusqu'à ce que la résolution soit complète.

Quand le pus est réuni en foyer, je n'applique le cautère que comme prélude de l'incision, dans le cas où la collection purulente proémine vers la paroi abdominale. Je fais alors une application linéaire de caustique de Vienne, parallèle au ligament de Fallope. Après avoir fendu l'eschare, je fais une seconde application de caustique de Vienne où j'introduis au fond de la plaie un morceau de piite au chlorure de zinc. Ces applications marquent la voie du bistouri; me servant ensuite de celui-ci pour inciser la dernière escharc, j'écarte avec la sonde cannelée les fibres musculaires et aponévrotiques sous-jacentes pour pénétrer dans le foyer; puis soulevant avec la sonde sa paroi antérieure, j'explore du doigt cette paroi pour m'assurer qu'elle ne renferme aucune branche artérielle importante; je la coupe alors sur la sonde avec précaution. La cautérisation préalable de la peau, outre qu'elle ménage, en général, la pusillanimité de la malade, empêche la cicatrisation immédiate des bords de Tincision cutanée. Il n'est pas rare de voir, quand on ne prend

DE LA PÉRIMÉTKITE. 505

pas celte précaution, dès le second ou le troisième jour apiès l'opération, les lèvres de la paroi abdominale incisée s agglutiner et tendre à la cicatrisation ; il faut alors les écarter avec une sonde cannelée, et pour prévenir leur adhésion prématurée, suivant la méthodede M. le docteur iXonat, les cautériser avec le crayon de nitrate d'argent. Cette petite opération n'est pas plus douloureuse que l'introduction répétée des mèches, et elle me* parait oiïrir de réels avantages. Des cataplasmes appliqués sur la plaie . reçoivent la suppuration qui s'échappe au dehors. Il faut bien recommander aux malades de rester inclinées, autant que possible, du côté du foyer; cette position, eu elTet, favorise puissamment l'écoulement du pus ; et j'ai vu chez une malade qui n'avait pas voulu se soumettre à cette prescription, ce liquide, stagnant pendant quelques heures seulement dans un foyer accessible à l'air, s'altérer et donner lieu à des accidents d'infection putride, qui cessaient ou reparaissaient suivant laltitude de la malade. Si, malgré ces précautions, le pus contractait des propriétés putrides, on a conseillé de faire une contre-ouverture dans le vagin à Taide d'un trocart courbe introduit au fond du foyer. Celte pratique ne me paraît pas exempte de dangers, et je n'en ai jamais rencontré l'indication ; mieux vaut alors, je crois, faire des injections dans le foyer, ou débrider l'ouverture déjà faite pour ouvrir à l'écoulement du pus une plus large issue.

M. le professeur Richet m'a dit avoir, dans quelques cas, fait avec succès une ponction au lieu d'une incision ; il aspirait ensuite la collection purulente avec une seringue, selon la méthode de M. le docteur J. Guérin. Ce procédé me parait devoir convenir surtout dans les cas où les parois du foyer offrent une médiocre épaisseur et oii l'on peut en .3spérer une rapide adhésion. Il ne me paraîtrait pas indiqué si un engorgement considérable existait autour de la collection liquide.

Aujourd'hui les perfectionnements très-importants apportés par le docleur Dieulafoy aux instruments d'aspiration permettront de recourir beaucoup plus souvent à cette méthode. Je ne crois pas cependant qu'elle puisse dans tous les cas dispenser des cautères, dont Taction révulsive et stimulante à la fois me parait contribuer puissamment h la résolution.

Si l'abcès fait saillie vers le bassin, le mieux en général est de laisser à la nature le soin de lui créer une issue ; il s'ouvre ordinairement dans le point le plus déclive par un trajet oblique, dont j'ai indiqué plus haut les conditions avantageuses, qu'une ouverture artificielle ne saurait imiter.

506 CLINIQDB MÉDICALE.

C'est vers le point déclive du foyer, on effet, que convergent ordinairoinont les pressions que la collection liquide exerce sur ses parob, pn^ssions qui doivent contribuer à y arrêter la circulation et y favoriser cetio gangrène moléculaire qui ouvre un passage au pus (i).

Celui-ci s'insinue entre les tuniques de Tintestin ou du vagin, il y fuse et s'y creuse une voie sinueuse dont robliquité rend plus difGcile la . communication du foyer avec la cavité de ces organes.

Aussi dans l'immense majorité des cas il y a avantage à attendre, à se contenter d'assister la nalure dans son effort médicateur. Telle était la pratique conseilléi» par Gliorael et par Nélaton ; telle est colle que je suis depuis plus de trente ans, et je n'ai pas lieu de m'en repentir.

Des liquides émollients, des cataplasmes demi^fluidos injectés dans le rectum ou le vagin, modèrent el facilitent le travail qui précode la perforation de C4}s conduits. Il convient d(M'enfermer ces cataplasmes vaginaux dans des sachets en mousseline pour pouvoir les retirer et les changer plus facilement. Dos injections fréquentes doivent y être faites quand le liquide commence à couler dans leurs cavités; s'il devenait putride, on les rendrait désinfectantes par l'addition d'une petite quan* tité de permanganate de potasse. Ce ne serait que dans les cas où la collection ferait vers ces cavités une saillie notable, accessible au toucher, et où la nalure «épuisée semblerait impuissante a achever la tAche, que l'on me paraîtrait autorisé à intervenir plus activement.

Dans cette période surtout il convient de soutenir les forces, d'exciter l'activité nutritive. Les amers, le quinquina, le vin, quelquefois même les préparations iodées et ferrugineuses, trouveront leur emploi. Quelquefois il sera nécessaire de transporter les malades dans un air >if el pur, de les soumettre en même temps à l'action vivifiante du soleil, pour relever le ton de l'organisme défaillant et insensible aux autres stimulants. Dans toutes les maladies el dans celles surtout qui prolongent leur durée, l'hygiène est toujours le plus puissant auxiliaire des autres agents thérapeuliques, et souvent elle constitue la plus efficace des médications.

Tel me panilt devoir être, dans ses indications fondamentales, le traitement de la pcrimélrite aiguë; en vous parlant des obstacles que pouvait rencontrer le travail réparateur, des anomalies constitutionnelles qui pouvaient le ralentir ou l'entraver, de la conduite que le médecin

(1) Voyez dans la leçon sur les parolidcs une théorie de la marche des abcès de riulérieur vers l'extérieur.

DE LA PERIMETRITE. 507

devait tonir dans ces circonst«inces, j'ai indiqué les points essentiels du traitement de la périmétrite subaiguë.

La périniétrile chronique y ajoutera les indications fournies par laffection diatbésique sur laquelle s'est greiïée la phleginasie circumutérine.

Il me reste à vous dire (juelques mots des suites de la périmétrite, des soins qu'elles exigent et du traitement préventif des récidives qui sont si communes dans cette maladie.

La scène morbide peut paraître complètement temn'néo dans ses phénomènes extérieurs, et les malades conservent quelquefois, au niveau du foyer morbide, un léger empâtement, une rigidité ou même des noyaux d'induration qui peuvent devenir pour ainsi dire des germes de récidives, qui en sont au moins une menace.

Dans ce cas, si ces reliquats du travail inflammatoire sont très-prononcés, il peut être nécessaire de ne pas abandoimer trop tôt les cautères. Il conviendrade rerouriraux bains minéralisés artificiels dont nous avons parlé plus haut; et si la position sociale des malades le permet, il faudra les envoyer aux eaux thermales qui sont de si puissants modificateurs de l'organisme, et dont les nombreuses variétés s'adaptent admirablement aux nuances diverses des individualités morbides.

Clu^z les sujets lymphatiques, chez les(iuels les phénomènes réactionnels n'ont pas une grande tendance à se réveiller, on se trouve bien des eaux sulfureuses douces : celles d'Eaux-Chaudes, de Saint- Sauveur, d'Amélie-les-Iiains, les sources faibles de Cauterets, celles de Baden en Argovie que Chomel recommandait dans ces circonstances, seront souvent très-utiles.

Une complication névropatliique, que le lymphatisme n'exclut pas, n'en contre-indiquera pas l'usage. Au contraire, les névralgies et les autres troubles d'innervation qui ont leur point d'origine dans l'appareil utéro-ovarien, sont souvent très-heureusement modifiés par les eaux sulfureuses faibles, telles que celles de Saint-Sauveur, d'Eaux- Chaudes, de Baden en Suisse.

Si la note lymphatique est la dominante de l'ensemble morbide, on pourra tenter des eaux sulfureuses plus fortes, ou des eaux chloro-iodurées, chloro-bromurées, comme C/clles de Salins, de Bex, de Kreutznach. Je craindrais, dans ce cas, les bains de mer froids que j'ai vus provoquer une périmétrite chez une dame qui avait un catarrhe compliqué d'engorgement de l'utérus.

Si au contraire l'état névropathique domine, et s'il s'est développé sur

un terrain arthritique, les eaux do Plombières ou d'Ems seront préférables. Dans quelques cas on pourra tenter les eaux arsenicales, comme celles de Lamalou.

C'est à ces mêmes sources ainsi qu'à Néris, Ussat, Baden, Ragatz, qu'on enverrait les malades chez lesquelles la périmétrite a servi de prélexte à des névralgies qui persistent, parfois opiniâtrement, surtout quand elles ont rencontré un terrain arthrilique ou dartreux.

En dehors de la médication thermale, les. bains et les épithcmes calmants, l'hydrothérapie, les vésicatoires volants, les injections morphinées, dans quelques cas les préparations arsenicales, sont les moyens qu'on oppose le plus habituellement à ces accidents, quand ils sont indépendants de toute lésion dans les organes pelviens. Si la persistance des névralgies peut être imputée à un état anémique, c'est contre celui-ci que le traitement général devrait être dirigé.

Nous arrivons maintenant au traitement préventif des récidives; tout ce que nous avons fait pour eiïacer les dernières traces de la maladi«\ pour réparer les ébranlements qu'elle avait causés, doit être mis au compte du traitement préventif; car les restes du travail morbide, les troubles fonctionnels qu'il laisse après lui peuvent en favoriser le retour. C'est ainsi que les névralgies, comme nous l'avons déjà dit, appellent dans les organes qu'elles occupent une fluxion qui peut servir de prélude à un travail inflammatoire.

L'indication essentielle du traitement préventif est d'éloigner tout ce qui pourrait provoquer une congestion des organes génitaux. Ainsi les excès vénériens, les exercices Aitigants devront être évités avec soin.

M. le docteur Bernulz croit que, dans certains cas, les rapports sexuels ont été utiles à la guérison. J'admets la possibilité du fait et l'exactitude de l'interprétation qu'en adonnée M. Bernutz; mais je ferai remarquer que mon honorable ami a surtout recueilli ces observations à l'hôpital de Lourcine, et dans ce milieu les habitudes licencieuses des malades peuvent développer chez elles des excitations nuisibles quand elles ne sont pas satisfaites. Dans ce cas le coït a pu être utile ; mais je le considère néanmoins comme un remède dangereux, tant que l'engorgement inflammatoire n'a pas complètement disparu : alors même que la lenteur et Tallanguissement du travail de résolution justifient une médication excitante; car on ne peut, dans ce cas, apprécier le degré de stimulation produite ni en régler la mesure.

Les malades doivent éviter les secousses, les voyages fatigants; mais surtout y avant tout ^ elles éviteront tout ce qui pourrait exercer une action

DE LX PÉHIMETKirE. 509

irritante sur lappareil uléro-ovaricn pendant la période menstruelle.

«I ai signalé à votre attention l'influence de la congestion cataméniale sur les recrudescences de U périmétrite, indiquée par M. Bernulz. Je lai retrouvée dans mes observations, jouant un rôle tout aussi important dans la pathogénie des récidives. Celles-ci éclatent presque toujours vers Icpoque menstruelle, lors même que plusieurs mois, plusieurs années les séparent de la première attaque. Aussi j'ai pour habitude de prescrire le repos horizontal au lit, pendant quatre ou cinq époques, au moins, après la guérison ; et pendant des années j'interdis, dans ce moment-là, les voyages, les courses prolongées, les eiïorts, les fatigues de tout genre. Je recommande aux malades, pendant cette période, de peu marcher et de s'étendre dès qu'elles rentrent chez elles, c'est pour moi le point le plus important du traitement préventif.

J ai donné mes soins à une dame qui paraissait complètement guérie d'une périmétrite subaiguë dont la résolution avait été longue ; après avoir gardé le lit durant les trois pi*emières époques menstruelles qui suivirent son rétablissement, n'éprouvant aucun accident, elle se leva pendant la quatrième époque et elle éprouva une seconde attaque qui la retint cinq mois au lit.

Bien entendu que s'il y a (|uelque lésion utérine : catarrhe, engorgement, foyers permanents d'une congestion, qui peut, dépassant les limites de Tutérus, retrouver les voies déjà parcourues par la première phlegmasie, il faut éteindre cfes foyers, combattre ces affections congestives. Mais il faut ne recourir qu avec prudence aux moyens topiques : car on peut craindre que la première périmétrite n'ait laissé derrière elle une incitabilité exagérée de l'utérus et des tissus voisins.

Pour obtenir une sorte de repos relatif de la matrice pendant les exercices delocomotion, pour atténuer au moins les ébranlements qui peuvent lui être transmis par les mouvements du tronc, je fais toujours porter aux malades une ceinture hypogastrique en coutil, faite sur mesure, embrassant exactement et soutenant solidement la partie inférieure du ventre, sans la comprimer douloureusement. Cette ceinture maintient la paroi abdominale, si souvent relâchée après l'accouchement, l'empêche de céder au poids des viscères et diminue la mobilité des organes qu'elle recouvre.

PniiEeMOIVS DKH liie^MENTIi^ liARCtEii^ (*>

Sommaire, — Le phlegmon du ligament large n'est qu'une forme de la përinaétrite.

Travaux de M. Bernutz et de M. Frarier.

Disposition anatomique du ligament large.

Étiohgie, — Conditions puerpérales, — Rolc de la phlébite et de la lymphangite utérine dans l'évolution du phlegmon du ligament large (Trousseau, Frarier).

Théorie pathogénique de l'auteur : inllucnce de la déchirure du col produite pendant raccouchement. — Propagation, k la partie inférieure du ligament large, de l'inflammation réparatrice consécutive à cette déchirure.

La déchirure du col et la bride qui lui succède sont plus communes à gauche, d'où la fréquence du phlegmon du ligament large de ce coté.

Phlegmasie des organes voisins : Périmétrite, pelvipéritonite.

Symptômes, — Début : frissons^ flcvre, troubles digestifs, douleurs vers une des régions iliaques.

Sensibilité anomale au-dessus du ligament de Fallope.

Signes phyi>iques : Rénitencc de la paroi abdominale, rigidité transversale occupant la base du ligament large. — Mobilité de l'utérus dans le sens antéro-postérieur.

Les mouvements latéraux de cet organe sont plus limités et provoquent des douleurs si l'on cherche à l'entraîner du coté opposé au ligament enflammé.

Entrainement de l'utérus du côté malade. — Tuméfaction profonde et latérale, perceptible par* la pression profonde de In paroi abdominale.

Première période. — ^ Marche et signe des envahissements du trarail inflammaloire^

Propagation du phlegmon vers la paroi abdominale antérieure. — Formation d'une plaque dure, résistante, d'un plastron (Choinel).

Idem» Vers la fosse iliaque interne et jusque dans la gaine des muscles psoaseC iliaque.

Durée, — Mfirchc. — Terminaisons*, i^ Résolution ; 2° Noyant d'induration chronique; 3*^ Suppuration.

Marche lente, sourde, presque latente du phlegmon subaigu. — Reci^udescencei passagères, — Causes qui les provoquent.

Phlegmon aigu terminé par suppuration. — Issue de la collection purulente par diverses voies : par les organes pelviens, par la paroi abdominale, dans la cavité péritonéale, par le rectum, par le vagin, dans la vessie, vers l'anneau inguinal externe,

(1) Leçon extraite des Archives générales de médecine^ août 1867.

i»hle(;mons des ligaments larges. 51 1

\on la partie supérieure de la cuiMe ( observation clinique ù l'uppui de ce dernier mode de terminaison).

Communication du foyer purulent avec la cavité utérine.

La collection peut suivre plusieurs voies en même temps pour s'ouvrir au dehors.

Pronostic, — Importance de l'élément constitutionnel.

Diagnostic. — Périmétrite ou pelvi-péritonite. — Phlegmons de la fesse iliaque, péritonite iliaque, ovarite, etc.

Traitement, — Indications thérapeutiques.

Observations de phlegmon du ligament large.

iMeSSI EURS ,

Le phlegmon du ligament large n'est, à proprement parler, qu'une l'orme de la périmétrite ; mais comme le travail inllammatoire a pour foyer principal le tissu connectif du ligament large au lieu d'occuper, œnune dans la périmétrite proprement dite, le péritoine pelvien, cette circonstance entraîne dans les symptômes et dans la marche de la maladie des différences assez tranchées pour justifier une description spéciale de celte variété morbide.

Dans sa belle monographie, M. Hernutz ne fait qu'effleurer la question des phlegmons du ligament large, se réservant de la traiter plus lard avec les développements qu'elle comporte. Plusieurs fois déjà, dans le cours des années précédentes, j'ai fait des leçons sur ce sujet; depuis lors, M. Frarier lui a consacré une thèse .très-intéressante. Cependant, comme sur quelques points mes observations m ont conduit à des résultats un peu différents des siens, je crois utile d'ap* |)ortcr ma contribution à l'histoire de celle affection.

Je n'ai pas besoin de rappeler ici la disposition du ligament large : celle cloison membraneuse, qui s'étend des ciMés de l'uti'rus aux cotés du bassin, embrasse dans des replis distincts l'ovaire, la trompe et le ligament rond ; elle est constituée par le péritoine superposé à une charpente fibreuse, que divise en deux loges uni* aponévrose horizontale, décrite par Goupil. Des fibres musculaires signah'jes par M. Rouget, des vaisseaux nombreux, un tissu connectif abondant, sont, avec les organes indi([ués plus haut, les éléments anatomiques des ligaments larges. Leurs rapports avec l'utérus, avec l'ovaire, avec le péritoine, les exposent à recevoir le retentissement des congestions dont ces organes sont si souvent le siège. Il y a une circonstance qui, entre toutes, favorise le

développement de ces phlegmons, c est raccouchcment. Il y joue un rôle si important que quelques médecins en ont contesté Texistencc en dehors des conditions puerpérales.

M. le docteur Frarier s'est rangé à celle opinion, qui est trop exclusive. 11 cite Topinion de Trousseau sur le rôle que jouent la phlébite et la lymphangite dans révolution de ce phlegmon : il croit qu'après Taccouchement, il se produit dans les vaisseaux du ligament large une sorte de retrait et probablement des oblitérations ; « que ce travail normal, dit-il, vienne à dépasser les limites habituelles, et l'on verra les modifications physiologiques devenir pathologiques. » Toute cette théorie ne repose malheureusement sur aucune observation positive, et j'avoue même qu'elle ne me parait pas très-vraisemblable ; mais ce passage de l'acte physiologique à l'état morbide trouve une explication plus plausible, selon moi, dans la déchirure du col pendant laccouchement et dans le travail réparateur qui succède à ce traumatisme.

Il y a plus de vingt-cinq ans que j'ai signalé chez les femmes qui ont ea des enfants rexistence habituelle de brides s'étendant des commissures du col aux parois correspondantes du bassin. Chez les primipares surtout, c'est presque toujours la commissure gauche qui se déchire pendant le travail, ce qu'on a expliqué par l'inclinaison légère de Tutéms à droite pendant la grossesse. Cette obliquité a été elle-même attribuée par Tiedemann à la brièveté plus grande du ligament rond du côîé droit (1). Quelle que soit l'explication, le fait existe : la commissure gauche est le point du col utérin qui cède le plus souvent pendant l'accouchement et subit, dans le plus grand nombre de cas, une solution de continuité ; une cicatrice indélébile conserve la trace de cette déchirure ; et, de la dépression qui en marque la place, on voit partir une petite rénilence transversale qui déprime en ce point le plafond du va-

(1) n me parait incontestable que cette bride et l'inclinaison consécutive du col utérin vers la paroi gauche du bassin ont, dans un grand nombre de cas, rorigine que je leur ai assignée. Je dois dire cependant que j*ai observe plusieurs fois cette dispontion chez des femmes qui n'avaient jamais eu d'enfants. Elle était bien moini prononcée que dans les cas où je l'ai vu succéder à une inflammation du ligament Urge et où j'en avais pu suivre le développement. Une congestion ou une inOammation dn ligament large peuvent se développer en dehors de la puerpcralité. J'en rapporterai plus loin des exemples; mais j'ignore si une cause de cette nature était iotervenae chez les femmes dont j'ai parlé, ou si une disposition particulière du ligament gauche peut, en dehors de tout état morbide, entraîner à gauche le col de la matrice, et diminuer la profondeur et la largeur du cul-de-«ac correspondant.

PHLE(iM(»S DES Ll(;AMEiNTS LAlOiES. 513

^in et unit la commissure déchirée à la paroi corres|>ondante du bassin.

Dans sa direction, cette bride suit exactement la base du ligament large ; n est-il pas naturel de supposer que l'inflammation réparatrice, cons4*cutive à la déchirure, s'est étendue, par l'intermédiaire de Tanneau celluleux qui embrasse le col, à la partie inférieure du ligament, et qu'elle y a laissé des exsudats organisablesqui, en se rétractant, comme tous les tissus inodulaires, ont donné naissance à cette bride. Celle-ci, souvent, attire un peu le col de son côté et le relève quelquefois légère» meni, de manière à en rendre la surface un peu oblique de gauche à droite et de haut en bas. Ce qui me paraît donner à cette opinion une grande probabilité, c'est que cette bride peut exister à droite ou même être double, quand le col s'est déchiré au niveau de la commissure droite ou qu'une cicatrice existe des deux côtés. J'ai observé même quelquefois cette bride en arrière dans des cas où le col utérin s'était déchiré dans ce sens, et j'ai actuellement dans mon service une malade chez laquelle on peut constater la présence d'une bride dans le cul-desac postérieur coïncidant avec une déchirure du col dans le point correspondant.

Pour sentir ces brides, il faut, après avoir enfoncé l'indicateur au fond du cul-de-sac postérieur, lui faire suivre autour du col tout le plafond' vaginal ; on constate très-bien alors que ce plafond s'abaisse, que lé cul-de-sac vaginal est moins pi*ofondau niveau de la bride, et que quelquefois en même temps l'intervalle qui sépare le col utérin de la paroi pelvienne est diminué par le rapprochement de ces parties.

Le traumatisme de l'accouchement est donc habituellement suivi d'un travail inflammatoire, localisé dans hî col et dans l'anneau celluleux qui l'entoure et qui est continu lui-même au tissu celluleux du ligament; la propagation de l'inflammation du col au tissu connectif voisin est attestée par cette bride dont j'ai signalé l'existence si fréquente. Quand cette inflammation dépasse ses limites habituelles, une phlébite ou une lymphangite suppuralive peuvent intervenir, comme le pense Trousseau, et être la condition pathogéni(|ue du travail phlegmoneux ; mais ces phlegmasies veineuses et lymphatiques n'ont-elles pas leur origine dans la lésion du col, comme certaines lymphangites aboutissimt à des abcès mammaires naissent d'une gerçure du mamelon? N'y a-t-il pas là une cause bien plus puissante des phlegmons du ligament large que celle qu'on a pu trouver dans le retrait et les oblitérations hypothétiques des vaisseaux ?

GUEIIIAD DK MUftftY. — Clin. inéd. 11. — 33

La pi-édilection de c(î phlegmon pour le ligament large du côté gauche trouve une interprélalion facile dans celte circonstance, que la déchirure est beaucoup plus commune de ce côté. Aran avait observé l'inégale pi*ofondeur des deux culs-de-sac latéraux du vagin ; il avait constaté que le cul-de-sac droit est habituellement le plus profond, et, dans un cas rapporté par lui, la différence était de li centimètres. Aran donne de ce fait une explication que je rap|)orte pour mémoire : la direction du pénfa dans Tacte copnlateur serait la cause de ce développement unilatéral. Celte interprétation peu vraisemblable ne tient compte, ni de la déchirure du col, ni de celte rénilence transversale qu'on observe ordinairement du côté le moins profond.

Quand le travail inflammatoire est limité au ligament large, il est le plus souvent un accident de puerpéral i té, mais ce phlegmon peut être une dépendance d'une phlegmasie développée dans les organes voisins, et surtout de la périmétrite, pclvi-péritonite de M. Bemutz, et, dans ce cas, il relève des mêmes conditions pathogéniques que cette autre affection. Une des plus c^ommunes, en dehors l'accouchement, est le trouble de la fonction menstruelle, surtout chez les femmes qui ont du catarrhe utérin ou un engorgement de l'utérus, chez lesquelles, en d'autres terme», existe une congestion morbide habituelle de la matrice ; cèlle-d peut être ekaspérée par la congestion menstruelle, surtout quand I? flui qiii sert de solution à celle dernière ne s'accomplit pas d'une manière W'igulière, ou quand des causes accidentelles, des incitations anomales, viennent encore augmenter ces congestions accumulées. Nous indiquerons plus tard à l'aide de (|uels signes on peut distinguer la participation du ligament large à la phlegmasie eircum-ulérine.

Le phlegmon du ligament large se développerait, suivant M. Frarîcr, du deuxième au vingtième jour après l 'accouchement. Il est souvent diflicile d'en fixer le début ; l(»s premiers symptômes sont fréquemment confondus avec les autres accidents de l'état puerj)éral. [>es frissons, un état fébrile paroîcystique, ou au moins une fréqu(»nce insolite du pouls, des troubles digestifs, un malaise général de l'organisme, au lieu de ce ivtour franc vers un étal fonctionnel nonnal, qui caractérise une pucrpéralilé régulière, sont, avec quelques douleurs vers lime des régions iliaques, les premières manifestations de la maladie. Si, averti parce$ signes, on examine alors le bassin, on peut constater par la palpation une sensibilité anomale au-dessus d'un des ligaments de Failope : dans le même point, la paroi abdominale se laisse moins facilement déprimer, 1*1 donne la sensation d'une vague rénilence due en partie à la contrac-

IMIhK(;Mi»'S DKS Lir.AMENTS KAR(il-S. 51 J

tion instinctive dos muscles au devant du foyer morbide. Lvi doigt, introduit dans le vagin, trouve à ce conduit sa profondeur normale ; les culs-de-sac sont libres, mai& celui qui correspond au côté affecté offre, quand on le presse avec le doigt, sinon une rénitence, du moins une rigidité transversale sensible à la pression, occupant la base du ligament large. Si avec le toucher on combine la paipation, on constate entre la main qui refoule la paroi abdominale et le doigt appuyé sur le cul-de« sac latéral du côté malade, une plus grande épaisseur de tissus que celle» que Ion trouve du côté opposé. I/utérus conser\'e sa mobilité dans le sens anléro-postérieur ; ses mouvements latéraux sont plus limités et provoquent des douleurs, surtout si Ton cherche à Tentraîner du côté oppos4» au ligament enflammé.

Au bout de quelques jours, la tumeur se dessine plus nettement. Le toucher uni à la paipation en détermine les limites ; la pn\ssion exercée de haut (»n bas sur la région iliaque retentit obscurément sur le cul-desac latéral du vagin et réciproquement. Les mouvements latéraux sont encore plus restreints, et Futérus, entraîné par le ligament malade, se rapproche de la paroi pelvienne, de telle sorte que le cul-de-sac qui sup- |)orte la tumeur devient plus étroit que le cul-de-sac opposé. En perdant ' de sa largeur, il devient souvent moins profond, et le doigt promené autour du col sent une rénitence transversale, quelquefois à peine appréciable, quelquefois très-saillante, séparée ordinairement par une rainure du col utérin. Comme M. Frarier Ta obsené, cette plaque d'induration tiiinsversale, (juc j'ai signalée depuis longtemps, peut se terminer inférieurement, en croissant, pour embrasser le col utérin ; elle envoie mémo quelquefois un petit prolongement entre o^ col et la vessie dans lecul-dc-sac antérieur. Cet entraînement de la matrice du c^ité malade m*a jwru constant ; il peut être expliqué par la résistance des aponévroses (|ui foiment la charpente du ligament ; écartées par la tumeur phlegmoneuse, elles doivent se raccourcir en raison même de cet écar-

tement (1)»

Xe pourrait-on pas admettre aussi que les fibres musculaires qui en-

(1) MOn etcellent ami le docteur Bemutx, cUns un article récent sui* leâ phlegHioni du ligament large, ayant conscnré un souvenir inexact de mon travail, me fait dire qu'au début de la maladie j'ai trouvé, comme lui, l'utérus repoiissé du côté opposé à la tumeur; c'est le contraire que j'ai observé; et celte observation, répétée un très- ^rand nombre de fois, me parait constituer un sigtte important pour le diagnostic dé ces phlegmons et des périmétrites péritottitiques;

treul dans leur struclure se rélraclenl comme tous les muscles qui sont en rapport avec un foyer inflannnaloire? Quelle que soit rexplîcalion du fait, cet entraînement de l'utérus du coté malade, dans la première période des accidents phlegmasiques, me parait être le trait caractéristique de cette affection et le signe le plus important \}Out le diagnostic. Vax même temps, Tutérus prend une direction oblique du c<>té malade vers le cùté sain, de telle sorte (jue son col étant attiré vers le premier, son corps s'incline vers le second. Il en résulte que lune des commissures stî trouve un peu plus élevée que lautre. Souvent un mouvement de rotation sur l'axe s'ajoute à cette obliquitt*, et toume Tune des faces, le plus habituellement, je crois, l'antérieure, vers le côté affecté. En refoulant la paroi abdominale, on sent à cette période une tumeur profonde, adhérente à la faoxî postérieure de la crête ilio-pubienne, adhérente eo dehors au détroit supérieur et constituée par le ligament enflammé. Pendant que l'affecliim locale accomplit cettt^ évolution, les troubles fonctionnels qui avaient accompagné la première période subsistent oixiinairement ; quelquefois ils diminuent. Il est l'are néanmoins que quelques phénomènes fébriles ne se montrent [>as, principalement vers le soir ; mais ils peuvent être assez légers pour permettre à la malade de se lever, de continuer même ses occupations ; de temps eu temps cependan la fatigue, le n^tour des douleurs et des accidents fébriles la coiidanmeut îiu repos, jusqu'à ce que la mahulie ait pris dcîs proportions plus considérables, ou jusqu'à ce que, limitée et peu intense, elle se soit teniïinée |)ar résolution.

Arrivé à cette première période, le phlegmon peut parcourir son évolution sans franchir les limites du ligament large; mais le travail inflammatoire peut aussi s'étendre vers la paroi antérieure de TalNlomeu, ou vers la fosse iliaque. La marche et les signes de ces envahissements ont élé bien étudiés par î^l. Bernutz et surtout par M. Frarier, auquel je ferai plusieurs emprunts pour cette partie» de l'hisloire du phlegmon. Si l'inflammation se pro|)age vers la paroi abdominale antérieure, celleni forme au-dessus du ligament de Fallope une plaque dure, résistante, une sorte de plastron, connue disait Chomel. Cette induration peut, comme chez notre se(!onde malade, dépasser la ligne médiane de plusieurs travers de doigt ; elh» peut supérieurement se nipprocher de la zone ombilicale. En général, elle est limitée en haut par une ligne courbe un peu oblique d(» dedans en dehors, où elle se termine vers l'épine iliaque antéro-supérieure. Si l'on refoule au-dessus de celte plaque la paroi abdominale, on peut passer derrière, constater qu'elle est isolée

PHLEfiMONS DES IJCiAMENTS LAR(iES. 517

des organes sous-jacenls. Elle rend du reste cette |>orlion de la paroi peu mobile ; la peau qui la recouvre conserve au contraire sa mobilité. Il faut ajouter que ce plastron n'est pas seulement observé dans les phlegmons du ligament large, mais qu'on peut le rencontrer dans certaines fonnes de pelvi-péritonites.

M. le docteur Fmrier fait remarquer que cette gangue inflammatoire peut cacher le fond de Tutérus, le rendre inaccessible au palper abdominal, et alors la pression, exercée sur la région qu'il occupe, se transmet à la bride vaginale, au lieu de retentir directement sur le col utérin. J'ai vu, d'autrefois, la saillie du corps utérin congestionné et incliné latéralement, onduler le bord supérieur de cette induration qui surploml)e le ligament de Fallope. Si l'inflammation se propage vers la fosse iliaque interne, la tumeur franchit le détroit supérieur au-dessous duquel il fallait le chercher jusque-là : émergeant au-dessus de la cavité du bassin, elle repose par sa partie supérieure sur les mus(iles psoas et iliaque, où elle forme une masse résistante, douloureuse à la pression, mal circonscrite et continue à la tumeur pelvienne. Alors, à une recrudescence de phénomènes fébriles et de troubles digestifs, s ajoutent des irradiations douloureuses vers l'hypogastre et vers le membre pelvien ; celui-ci devient quelquefois légèrement œdémateux à sa partie inférieure, mais il r-onserve la liberté» de ses mouvements, tant que l'inflammation phlegmoneuse ne pénètre pas dans la gaine des muscles psoas et iliaque; tandis qu'au contraire il se rétracte, se fléchit dans l'adduction et la rotation en dehors, quand survient cette complication (1).

La percussion ne donne que des renseignements de peu de valeur et insignifiants à côté de ceux que la palpation fournit. L'obscurité du son peut d'ailleurs varier suivant l'épaisseur de la tumeur, ses rapports avec l'intestin et l'état de distension ou de vacuité de celui-ci.

I^ durée de cette aflection est très-variable : de ({uelques semaines à

(1) C'est là le signe classique de rinflamnintion du psoas iliaque. Cependant chez quelques malades la propagation de l'inflammation à la fosse iliaque produit la flexion forcée de la cuisse, sans rotation du genou en dehors; la rotule est plutôt inclinée en dedans. J'ai observé dernièrement un fait de ce genre : après TouTerture de l'abcès, le stylet parcourait librement toute l'étendue de la fosse iliaque. Le muscle iliaque était par conséquent en rapport avec le foyer inflammatoire qui ne paraissait pas s'être étendu jusqu'au psoas^ et l'immunité de celui-ci doit être la cause de la nuance symptomalique que nous signalons ici. L'insertion plus oblique des fibres de l'iliaque sur le tendon commua doit rendre son action moins énergique ; et la rotation en dehors est probablement le terme extrême du mouvement accompli par ces muscles.

plusieurs mois ; elle peut se terminer par résolution, et alors sa terminaison est plus prompte. Toutefois, même dans ce cas, la guérison peut, pour s'accomplir, exiger un temps considérable, surtout si, dépassant les limites du ligament large, l'inflammation s'est étendue au-dessus du bassin. La tumeur alors se modifie lentement dans sa consistance et dans son volume ; il arrive un moment où Ton ne perçoit plus qu'un vague empâtement entre la main placée sur Thypogastre et le doigt qui soulève le cul-de-sac vaginal; puis toute rénitence disparaît sans laisser, dit M. Frarîer, de ces noyaux d'induration qu'on rencontre si souvent à la suite de la pelvi-péritonite. Sur ce point, je ne serai pas aussi absolu que Tobservaleur que je viens de citer, et j'ai rencontré quelquefois des noyaux d'induration chronique siégeant dans la base du ligament large (1); ce que j'ai constaté comme lui, c'est que, pendant ce travail résolutif, le ligament se rétracte de plus en plus, entraîne l'utérus de son côté, en soulevant un peu en môme temps la commissure correspondante; mais la matrice ne présente pas ordinairement, à la suite de cette affection, les inflexions morbides de son axo, qui sont si souvent la conséquence de la pelvi-péritonite.

Lo phlegmon iliaque peut aussi se terminer par suppuration, et alors, suivant la situation et l'étendue du foyer, suivant la direction que suivra le pus pour s'ouvrir une issue au dehors, suivant Tétat de la constitution, le travail réparateur exigera un temps plus ou moins considérable; Taffection locale aura des i^tentissements plus ou moins profonds sur l'ensemble de l'organisme. Quand la phlegmasie présente une marche très-aiguë, elle aboutit rapidement à la résolution ou à la suppuration; mais cette forme est la plus rare ; h Pai'is, du moins, dans cette race épuisée, dans des conditions de pucrpéralité qui ont ajouté à la faiblesse originelle, l'inflammation revêt le plus souvent la forme subaiguë, quelquefois mémo la forme dite chronique; car, comme je vous l'ai déjà fait remarquer, dans presque toutes les maladies à mode inflammatoire, la chronicité et la subacuité supposent un substratum constitutionnel ; ou, en d'autres termes, quand Tactivité nutritive est afl*aiblie par un état morbide général, ou par des conditions morales ou physiques dépressives, les anomalies de nutrition, comme la nutrition normale, ne s'accomplissent pas d'une manière régulière ; les maladies qui, par leur nature, tendraient à une solution rapide, rêvé-

. (1) Dam une des obserYations que j'ai citées à propos de la périmétritey j*ai troafé dans répaîsseur du ligament large un noyau dur^ formé par du pus concret.

teut une apparouce de chronicité. C'est là l'élément pathogéniquc domi* nant des inflammations chi'oniques ; c'est là 1 indication fondamentale dans le traitement qu on leur doit opposer.

A tmvers cette marche lente, sourde, presque latente du phlegmon subaigu surviennent le plus ordinairement des recrudescences passagères, marquées quelquefois par de légers frissons, par un réveil des douleurs, par une augmentation des phénomènes dyspeptiques. Elles sont provoquées par toutes les circonstances qui peuvent amener une congestion des organes pelviens : lu fatigue, le coït, la fluxion menstruelle exaspèrent l'inflammation, et les symptômes qui raccompagnent. Ces symptômes deviennent plus accusés quand la maladie aboutit à la suppuration ; c'est alors que surviennent ces frissons erratiques, irrégulièrement périodiques, qui signalent le travail pyogénique. Ils se montrent surtout le soir et sont suivis de chaleur et de moiteur. Les douleurs deviennent plus vives et prennent le caractère lancinant. Souvent alors la peau se colore d'une teinte jaunâtre spéciale : ce n*est ni la couleur un peu terreuse de la cachexie palustre, ni celle de l'intoxication saturnine, plus paie et plus terne, ni la teinte jaune-paille du cancer; c'est une couleur qui a sa nuance propre, et est un des caractères de la pyogénie. L'insomnie, rinappétenco, quelquefois des vomissements et de la diarrhée, un amaigrissement rapide se joignent à ces manifesta^ tions extérieures pour annoncer qu'un travail morbide grave s'est accompli dans I économie vivante, et qu'un organe important est le siège d'un produit non assimilable, qui, par cela môme, lui devient hostile, et doit être rejeté au dehors. En même temps la localisation et la forme de ce travail morbide se font connaître par l'exaspération et par le caractère lancinant, pulsatif des douleurs; la tumeur devient plus volumineuse, sa consistance se modifie, et la direction dans laquelle la collection purulente se portera pour être éliminée, commence à s'indiquer. Si c'est par les organes pelviens, le toucher vaginal et rectal fait constater une élasticité spéciale succédant à l'induration, et quelquefois même un empâtement œdémateux superficiel. Si c'est par la paroi abdominale , celle-ci se soulève , présente une sensibilité très-vive , plus exallée dans le point qui doit abcéder, comme le remarque M. Frarier; la fluctuation dans le même li(^u devient très-manifeste et est limitée par un bourrelet induré. 11 est rare, dans ces cas, que rouverture.de l'abcès soit abandonnée à la nature ; l'art doit intervenir; et, à propos du traitement, nous dirons quelle doit être celte intervention. Cependant, l'abcès peut s'ouvrir spontanément par la paroi abdominale ; c'est dans

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le cas où riiiHaminalion a fçagné la <îouche celluleuse profonde de celle paroi : elle peut aussi y arriver après avoir envahi la fosse iliaque. Le péritoine, dans ces deux cas, est doublé, refoulé en dedans, et sépare It collection purulente de la cavité abdominale. Cette barrière est rendue plus résistante par les produits néoplasiques qui la doublent ; dans des cas exceptionnels, cependant, elle est détiiiite par le pus, et alors surviennent des accidents de péritonite générale, rapidement mortels. Il arrive quelquefois, et j*ai plusieurs fois observé celte circonstance, qu'après avoir fait saillie vers la région iliaque, la tumeur s^aiïaisse tout à coup, et Ton trouve alors qu'elle a gagné dans la profondeur du bassin ce qu'elle a perdu au-dessus de cette enceinte osseuse ; dans d'autres ras, la collection proémine en même temps vers la cavité pelvienne et vers la paroi abdominale, et peut s'ouvrir pai* ces deux voies.

I^ collection se vide souvent par le rectum ; ce serait même, d'après mon impression personnelle, la terminaison la plus commune, quoique M. Krarier en pense autrement. Dans ce cas, des douleurs dans la défécation, de la diarrhée glaireuse, quelquefois même avec caractère dysentérique, précédent l'issue du pus qui, pendant plusieurs jours, sort mêlé aux matières alvines. L'obliquité du trajet fistuleux, qui fait communiquer le foyer avec l'intestin, fait au devant de l'ouverture une sorte de valvule ouverte aux produits de la cavité morbide, et fermée pour le passage des matières intestinales. Pendant que le pus se fraye un passage vers le rectum, le toucher vaginal, combiné av<Mî le toucher rectal, fait sentir quelquefois l'épaississement et la tuméfaction oedémateuse de la cloison qui les sépare.

L'ouverture peut se faire par le vagin ; je l'ai observée plusieurs fois sans pouvoir recomiattre, avec le doigt, le point qui donnait passageau pus.

D'auti*es fois, c'est dans la vessie que te pus est versé, et alors il s'écoule avec l'urine.

On l'a vu se diriger vers l'anneau inguinal extenie, en suivant le ligament rond, comme l'a observé M. Gubler, ou fuser en arrièi-e vers la partie supérieure de la cuisse; cette marche de la maladie est assez rare pour que je croie devoir vous en rapporter un exemple que j'ai obsené il y a quelques années.

Une femme de vingt-quatre ans, jouissant habituellement d'une bonne santé, était accouchée, pour la première fois, un mois et quelques joui*s avant son entrée à rHôtel-DIeu.

Trois jours auparavant ses règles avaient reparu: deux jours après leur

PHLEGMONS OES Lir.AMENTS LARCES. 521

apparition^ elle fut prise d'un frisson violent, de fièvre, ijuuiiiu'ellc eul gardé le lit, assurc-t-elle; puis le ventre commença à se tumëiier sans vives douleurs; la malade avait un peu de diarrhée.

A son entrée, le 29 avril 1859, elle avait de la fièvre : cent seize pulsations; les jambes étaient faibles, mais conservaient toute la liberté de leurs mouvements; le ventre était souple et indolent; la diarrhée avait cessé; il n'y avait plus de douleurs pendant la miction.

Dans la fosse iliaque gauche on sentait une tumeur volumineuse, dure, située en dehors de l'utérus dont la palpation combinée avec le toucher faisait reconnaître le fond. Il était peu mobile, entraîné à gauche, et une rénitence transversale marquait la base du ligament large.

Je prescrivis un bain, un vésicatoire sur la région iliaque gauche, et tout autour des onctions avec de l'onguent mercuriel belladone.*

(juand le vésicatoire fut sec, je le remplaçai par une application de caustique de Vienne, dans l'étendue d'une pièce de 2 francs. Pendant six jours l'état général était resté stationnaire ; la fièvre persistait quoiqu'elle eut baissé de quelques pulsations; par moments survenaient quelques petits frissons; il y avait une constipation opiniâtre que pouvait expliquer la compression de l'S iliaque par la tumeur.

Au bout de ce temps, celle-ci avait augmenté de volume et présentait une mollesse élastique sans véritable fluctuation. Quelques jours plus tard il survint un peu d'œdème autour des malléoles. On continua les bains, les cataplasmes, et Ton appliqua un second cautère. La tumeur proéminait de plus en plus et était devenue décidément fluctuante. La fièvre et les frissons avaient cessé.

Quarante jours après l'entrée de la malade à l'hôpital, je constatai une diminution considérable dans le volume de la tumeur iliaque ; aucun écoulement de pus bien caractérisé ne s'était fait par les orifices naturels; les ielles renfermaient bien une matière qui ressemblait à du mucus puriforme, mais dont la nature resta douteuse.

En même temps que la tumeur iliaque s'aflaissait, nous en vîmes saillir une autre à la partie antéro-supérieurc de la cuisse, au milieu du triangle de Scarpa, séparée de la tumeur iliaque par une bride qui répondait au ligament de Fallope.

C.ette tumeur était plate, empdtée, rougeàtre; à son niveau on sentait de la fluctuation. Je l'incisai, et il en sortit une quantité très-considérable de pus. Cet écoulement continua les jours suivants, et la tumeur iliaque disparut complètement. Nul doute que les deux tumeurs ne communiquassent entre elles; le doigt introduit dans la plaie pénétrait à une grande profondeur dans l'épaisseur de la cuisse; en exerçant sur la région iliaque des mouvements successifs de pression et de relâchement, on produisait dans le liquide qui baignait la surface de la plaie des alternatives de refoulement et d'aspiration.

TrèB-probablement la colleclion purulente placée d'abord au devant dn fascia iliaca avait fusé le long du tendon du psoa» pour passer au-dessous de Tarcade crurale et venir faire saillie au niveau de Tanneau crural-

l^endant vingt joui-s l'écoulement continua abondant^ et la tumeur iliaque s'efTaçait de plus en plus. Aucun accident n'était venu troubler le travail réparateur; un petit abcès, développé sous l'aisselle, dut être ouvert; la malade marchait rapidement vei-s la guérison quand elle conmiU une imprudence : elle s'exposa au froid et contracta une pleuro-pneumonie du côté gauche, accompagnée de crachats rouilles au début et puriformes vers la lin. Vers le douzième jour, la phlegmasie du parenchyme pulmonaire entra en résolution; la pleurésie résista plusieurs semaines. On entendait au niveau de l'épanchemcnt^ recouvrant un tissu pulmonaire probablement plus dense q^ue dans l'état normal, un soufQe presque amphorique, et ven la base un gargouilleuient bronchique, ressemblant au râle caverneux et accompagné d'un souffle qui avait également le caractère caverneux. En même temps les vibrations thoraciques étaient augmentées; on aurait pu croire à l'existence d'une caverne; mais j'attribuai ces anomalies stéthoscopiques à la présence d'un épancbement foniiant une couche rainée et recouvrant un tissu pulmonaire, probablement encore légèrement induré on engoué. Tous ces accidents dispaiiirent, et après cette odyssée pathologique, la malade soilit guérie de l'hôpital.

Le traitement employé avait été, pendant la pneumonie, le tartre stîbîé e( les vésicatoires ; plus tard, j'avais administré les toniques.

J'appellerai l'attention, on pa^tsant, sur ces bruits caverneux qui ne sont pas très-rares dans la pleurésie, ci que plusieurs observateurs ont signalés. Dernièrement, chez un malade qui les avait présentés pendant plusieurs mois, et qui avait succombé h une autre aiîection. On trouva avec un engouement du parenchyme pulmonaire un épancbement séro-pùrulent peu abondant dans la plèvre. La plupart des personnes qui avaient observé ce malade avaient cru à rexistencc d'une caverne, tant ces bruits étaient accentués.

D'autres fois encon» uuo ronimunicatioii s'établit entre le foyer ol la cavité ulériiK» ; (luelcpicfois la colleclion suit on môme temps plusicMirs voies pour s'échapp<jr au dehors Je nie rappelle avoir ouvert un piilegnion qui faisait saillie vers la paroi abdominale, et qui, quelque temps après, se traçait une autre issue dans l'iulestin. 11 y a quatre mois, je voyais une malade qui présentait une tumeur fluctuante dans la région iliaque gauche : cette collection liquide communiquait avec la gaine des muscles psoas et iliaque; le membre inférieur était ivtracté, avec de vives douleurs* Tout à coup la tumeur s'affaissa; la

cuisse put s'étendi*e et la malade rejeta par lurèthre une quantité considérable do pus ; les urines , après quelques jours, cessèrent d*étre purulentes, et bientôt après les selles le devinrent, avec un nouvel aiïaissèment de la tumeur qui avait repris son volume primitif. Cette alternative se reproduisit une fois encore et la malade finit par succomber.

Kn général, quand le foyer s'est ouvert ou qu'il a été incisé, les malades éprouvent un soulagement considérable, un apaisement de tous les phénomènes morbides qui avaient pi*écédé. Si la constitution offre encore des ressources, si les parois du foyer peuvent se rapprocher, la fièvre tombe définitivement, l'appétit renaît, le travail nutritif reprend son activité normale, la s(kri*étioh, devenant de moins en moins abondante, finit par se tarir, et l'ouverture qui lui donnait passage se cicatrise. Le pus offre en général les caractères du pus phlegmoneux ; quelquefois il est séreux, flocoimeux ; rarement il est fétide, et rappelant l'odeur des abcès situés dans le voisinage do Tintestin. Mais la terminaison n'est pas toujours aussi favorable : si l'organisme est épuisé par la durée du travail suppuratif et par les circonstances qui l'ont précédé, si surtout il existe quelque diathèse active ou latente qui trouble la nutrition, la suppuration se prolonge ou bien elle se reproduit après avoir cessé. Les forces défaillent de plus en plus ; l'état dyspeptique persiste ou reparaît plus violent et plus opiniâtre ; souvent alors surviennent de la diarrhée ou des vomissements, de la toux qui, avec l'état général, la fièvre hectique et les sueurs, peut faire croirez à une tuberculisation pulmonaire, et qui, trop souvent, se rattache à cette affection, dont le germe pouvait préexister, mais dont l'évolution a été favorisée par l'affaiblissement de l'organisme. L'anmigrissement fait des progrès incessants, la suppuration prend un mauvais caractère, et la malade succombe.

Si le travail phlegmoneux a duré un temps très-long, les parois du foyer peuvent acquérir une consistance et une rigidité qui s'opposent à leur rapprochement complet ; alors la collection, après s'être vidée au dt»hors, se reproduit de nouveau jusqu'à ce que l'ouverture reste fistuleuse. D'autres fois, les parois s'accolent sans adhérer ensemble, et par intervalles elles sécrètent un pus qui les écarte de nouveau, et s'échappe par le vagin ou par le rectum, après un retour passager des accidents phlegmasiqués.

Promstic. — Le phlegmon qui ne suppure pas peut, pour arriver à une

52'i CLINIQUE MÉDICALE.

résolution (îoiuplèlo, exiger un temps considérable : le travail réparateai* peut durer plusieurs mois, mais le pronostic est toujours favorable, à moins bien entendu qu'à la lésion locale ne s'ajoute quelque complication qui puisse le modifier. Celui qui suppure, quand le travail inflammatoire est renfenné dans les limites du ligament large, et quand fétat constitutionnel est bon, se termine généralement d'une manière heul'euse ; et le pus est presque toujours évacué par le rectum, le vagin ou la vessie. Le phlegmon qui s'étend au-dessus du bassin présente plus de gravité : celui surtout qui envahit la fosse iliaque. Les dangers sont plus graves encore quand la suppuration pi'niètre au-dessous du fuscia itiof^i. Je naime pas les foyers qui s'ouvrent à la fois par plusieurs voies: ils exposent davantage à l'infection putride.

L'état cx>nstitutionnel est l'élément le plus important du pronostic. C'est lui qui imprime à la lésion lociile sa marche et ses tendances spt*ciales ; et, d'un autre côté, par un de ces cercles vicieux en présence desquels nous nous trouvons si souvent, ce travail morbide local pi'olongé réagit sur l'état général, favorise leclosion des germes diathésiques, ou aggrave les affections préexistantes et en précipite la marche. Chez les sujets originairement débiles, ou affaiblis par des circonstances accidentelles, il faudra redouter la suppuration et la chronicité. La su|h puration indique, souvent, un aiïaiblissemcnt de la force plastique, un<^ formation anomale non viable, qui ne peut être organisée, c'est-à-dire entrer dans le cercle de la vie, et qui doit être rejetée au dehors. A plus forte raison, les signes de la tuberculisation pulmonaire devront-ils aggraver le pronostic, quoique, même avec une complication aussi redoutable, un traitement bien institué puisse quelquefois amener le tmvail local à guéri son.

Diagnostic. — Je ine suis assez étendu sur les signes du phlegmon du ligament large» pour qu'il soit inutile d'y revenir à l'occasion du diagnostic. Les maladies avec lesquelles on pourrait le confondre sont la pelvi-péritonile (mélro-péritonite post-puerpérale deChoinel), ou périmétrite, le phlegmon iliaqu<^ la péritonite iliaque, l'ovarite.

Dans la périmétrite, la sensibilité vaginale est plus diffuse ; elle occupe en général toute l'étendue d'un cul-de-sac, souvent même deux culs-de-sac contigus ; l'utéi-us y participe dès le début. Cet organe est moins mobile et ses mouvements sont douloureux. Très-rapidement après ces pcemiers symptômes, les culs-de-sac sont refoulés en bas jwr une tuméfaction inégale, bosselée, douloureuse, qui embrasse le col utérin, rimmobilise

IMlLKtiMONS DKS U(;AME.NTS LAK(;KS. 525

et le repousse du côté opposé à la tumeur. Si la pcivi-péritonite complique le phle<;mon du ligament large, on peut reconnaître celui-ci à la bride transversale qui se détache en relief au milieu de Tempàtenient péritonéal, ou du moins s'en distingue psir sa consistance et par sa continuité avec une rcnitence dont on peut détenniner les limites supérieures en appuyant l'autre main au-dessus du détroit supérieur.

Ces joui*s-ci même, j'observais une malade chez laquelle ces deux aiït^tions étaient réunies ; une tumeur inflammatoire occupait le cul-desac postérieur et le cul-xle-sac gauche, et néanmoins le col utérin était entraîné vers la partie gauche du bassin, par une bride transversale bien distincte de la tumeur formée par les culs-de-sac péritonéaux. Le diagnostic de alte complication est donc possible. 11 n'offre pas d'ailleurs une très-grande importance ; l'inflammation du ligament large n'est alors qu*un épisode de la périmétrite; ces deux affections ont entre elles, comme je l'ai dit, d'intimes connexions pathogéniques.

Les phlegmons de la fosse iliaque débutent par les parties latérales et inférieures de TalKlomen ; ils sont à leur origine profondément situés > il faut, pour atteindre la masse irrégulière mal limitée de la tumeur, repousser la |)aroi abdominale avec laquelle elle n'a aucune connexion; ell(^ n'en a pas davantage avec l'utérus qui conserve sa mobilité, et les culs-de-sac restent libres. Très-souvent, des troubles des fonctions digestives, de la constipation, des vomissements, quelquefois même des symptômes qui ressemblent à ceux de l'étranglement intestinal accompgnent l'évolution de ces phlegmons. Parfois de l'engourdissement, des fourmillements, de Toedème, attestent la compression exercée sur les nerfs et sur les vaisseaux du membre abdominal correspondant. «Si l'inflammation envahit la |)aroi abdominale^ dans le phlegmon iliaque, dit M. Frarier, l'indunition de cette paroi s'étend progressivement de dehors en dedans; si, au contraire, se prolongeant dans le bassin, il s'étend dans le ligament largc^ l'observation du malade aux différentes phases de celte évolution morbide peut seule faire distinguer cette variété des phlegmons du ligament large qui envahissent dans leur marche ascendante la fosse iliaque interne, et qui peuvent comme les précédents |)énétrer ensuite dans la gaine des muscles psoas et iliaque ». Je n insisterai |)as davantage sur le diagnostic de cette affection, dont les caractères distinctifs ont été asst^z minutieusement décrits pour qu'on ne puisse la confondre ni avec la péritonite iliaque, ni avec l'ovarite, ni

avec les tumeurs de diverses espèces qui pcuvenl se développer dans le imssin.

Traitemetit. — Nous n avons rien à dire du traitement ou plut<H rien à ajouter à ce que nous avons dit à propos de la périmétrite péritonitique. Les indications sont les mt^mes : le repos horizontal, les évacuations sanguines locales, le mercure, les révulsifs, retrouvent ici la même opportunité et la même efficacité. Pour vous faire assister à la mise en œuvre de ces agents, aux effets qu'ils produisent et au rôle que le médecin doit jouer dans la lutte morbide, je vous rapporterai quelques observations qui serviront, en quelque sorte, d^illustrations et de pièces justiKcalives aux préceptes que j*ai tracés dans la précédente leçon*

obsebvations de phlegmon du ligament large.

Obs. 1. — PhUymon du ligament large gmiche termine par suppuratimi hicision. Gnérison, — L... (Reine), âgée de vingt-cinq ans, est entrée à l'Hotel-Dieu le 2 fëvricr, et a été placée au n" 2f\ de la salle Saint- Bernard.

: Celte femme, bien constituée^ sans être robuste^ a toujours joui d'une bonne santé, troublée seulement pendant les hivers par des rhumes assez fréquents; elle n'a jamais eu d'hémoptysie. Réglée depuis Tâge de quatorze ans, elle avait, dans Tintervalle de ses époques, un peu de leucorrhée. Elle est devenue mère pour la première fois à vingt-et-un ans ; cette couche fut heureuse et suivie d'un prompt rétablissement. La seconde, qui a eu lieu le l/i novembre dernier, n'a été ni moins heureuse ni moins régulière; mais, presque immédiatement après, la malade sentît des douleurs dans le côté gauche; elle éprouvait un malaise général: rappétit était nul. S'étant levée le huitième jour^ elle eut du frisson et de la lièTre; en môme temps les douleurs hypogastnques s'exaspérèrent : elles acquéraient une intensité extrême quand elle essayait de se coucher sur le côté gauche, et elle ne pouvait rester dans cette position* Le décubitus sur le côté droit, sans être aussi pénible, l'était cependant assez pour qu'elle gardât le décu«> bituB dorsal ; elle pouvait étendre le membre inférieur gauche, mais les mouvements de ce membre étaient douloureux, et elle les évitait autant que possible.

Au bout de huit jours, elle essaya de reprendre ses travaux de couture, ct^ quoique constamment assise, elle éprouvait un sentiment général de courbature, et continuait à souffrir dans le côté gauche du ventre. Tous les deux ou trois jours, elle était prise de frissons; l'appétit ne se relevait pas; elle avait des nausées et des vomissements pituiteux.

Six semaines après l'accouchement, les règles n^apparurent pas; la malade

PHI.EtiMONS DES LIGAMENTS LAUGES. 52?

ne peut dire si à cette ëpoque des phénomènes congestifs se manifestèrent et vinrent exaspérer le travail morbide.

Les accidents persistèrent, et, après avoir lutté encore pendant quelque tenips> sentant ses forces décliner, elle se décida à entrer à l'hôpital.

Nous l'y trouvâmes le 3 février. Nous fumes frappés de sa maigreur^ de son aspect profondément cachectique, de son teint jaune terreui, otTrant, sous le dépôt pigmentaire de la grossesse, une nuance pyogénique bien accusée.

Une saillie considérable soulève à gauche la paroi abdominale; la malade dit que depuis longtemps déjà elle a observé cette tumeur sur laquelle elle appliquait de temps en temps des cataplasmes. A droite, la paroi abdominale est souple et se laisse facilement déprimer; mais à gauche^ on sent un plastron dur, résistant, qui commence à 2 centimètres à droite de là ligne blanche ; limite supérieurement par une ligne oblique de bas en haut, et de dedans en dehors, il s'élève jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilici et s'apptiie sur le ligament de Fallopc. Les doigts, recourbés en crochets, peuvent embrasser le bord supérieur de ce plastron et s'assurer qu'il fait corps avec la paroi antérieure de l'abdomen. Au niveau de cette tumeur, la percussion donne un son obscur; les téguments sont empâtés, peu mobiles ; dans un point oii ils offrent une saillie plus prononcée^ on sent qu*ils recouvrent une collection superflcielle ; là la peau est amincie ; tout autour on aperçoit une fluctuation très-manifeste, qui devient plus profonde et plus obscure à mesure qu'on s'éloigne de ce point culminant.

Le toucher fait constater que l'utérus est entraîné à gauche par une bride saillante et très-douloureuse à la pression, qui s'étend de la conmiissure gauche à la paroi correspondante du bassin; cette bride refoule en bas le cul-de-sac gauche^ qui est beaucoup moins profond et beaucoup plus étroit que les autres culs-de-sac vaginaux ; ceux-ci sont libres et indolents. La pal<* palion combinée avec le toucher vaginal permet de reconnaître la conti^ nuilé et la connexité du relief qui occupe le cul- de-sac gauche avec la tumeur hypogastnque*

Le col de l'utérus est obliquement incUné de bas en haut et de droite à gauche ; il est à peu près immobile dans tous les sens ; il Test complète*» ment dans le sens transversal ; les bords de rorifice utérin sont légèrement grenus.

Ces phénomènes pefmettetit de diagnostiquer un phlegmon suppuré du ligament large gauche, phlegmon qui a envahi le tisSu cellulait*e sous-pcritonéal de la paroi abdominale. Évidemment, rinflanlmation n'a pai^ pénétré dans la gaine du muscle psoas-iliaque, car les mouvements de la cuisse sont libres ; et s'ils sont douloureux, la douleur s'explique par l'ébranlement qu'ils communiquent à la tumeur.

528 CLINIOUE MÉDICALE.

La peau commençait à s'altérer ; Findicatioii d'ouvrir le foyer était évidente. Apres avoir dessiné à l'aide du nitrate d'argent les limites du plastron induré, afin de pouvoir suivre les progrès du travail résolutif, je Gs appliquer parallèlement au ligament de Fallope une couche linéaire de caustique de Vienne^ sur une étendue de 15 à 16 centimètres.

Le lendemain, l'eschare fut incisée et je fis pénétrer la sonde cannelée au centre du foyer, en écartant les fibres aponévrotiques et musculaires qui le recouvraient : puis sur cette sonde, et après avoir exploré la paroi soulevée pour s'assurer qu'elle ne contenait pas d'ailèrc importante, je fis une incision mesurant toute la longueur de Teschare. Un flot de pus séreia mêlé de flocons caséiformes s'échappa au dehors.

Les lèvres de la plaie qui, excepté dans le point aminci, oiTraîent partout une épaisseur considérable et un aspect lardacé, furent maintenues écartées à l'aide d'une mèche.

Le soulagement fut immédiat ; la nuit suivante, la malade dormit profondément, ce qui ne lui était pas arrivé depuis quinze jours.

Deux jours après l'opération, la mèche n'ayant pas été convenablement assujettie, s'échappa au dehoi*s et les lèvres de la plaie s'agglutinèrent dans une grande étendue ; il fallut les séparer à l'aide d'une sonde cannelée, et, pour prévenir leur adhésion ultérieure, je les cautérisai ayec le crayon de nitrate d'ai'gent.

Pour empêcher la stagnation du pus dans un foyer accessible à l'air, et les accidents de putridité qui en peuvent être la conséquence, je fis incliner U malade sur le côté gauche, et elle fut maintenue dans cette position à l'aide de coussins, de telle sorte que le pus s'écoulât au dehors à mesure qu'il était fonué.

L'appétit revint avec la cessation des souffrances; la physionomie delà malade exprimait le mieux-fMrc qu'elle éprouvait; sa peau se colora; l'embonpoint lit des progrès rapides, et à partir de ce moment la suppuration qui, les premiei*s joui-s, était considérable, diminua progressivement; il fallut un temps assez long, malgré les excellentes conditions du travail nutritif pour (obtenir Toblitération d'un aussi vaste foyer.

Tous les cinq ou six joui*s, il fallait toucher les lèvres de la plaie avec k pierre infernale, soit pour en prévenir l'adhésion , soit pour [réprimer les végétations qui les couvraient.

Pendant ce temps, le plastron d'induration diminuait d*étenduc et d'épaisseur, la peau recouvrait sa mobilité; pour hâter ce travail résolutif, je tentai des applications de teinture d'iode sur la peau. Mais cette teinture, renfermant probablement de l'acide iodhydrique, fit vésication : il fallut y renoncer. Ce petit accident d'ailleurs eut des résultats favorables, et au bout de cinq à six semaines, le plastron avait à peu près disparu ; le toucher fit constater alors que la saillie vaginale était devenue beaucoup plus étroite

piile(;mo.ns des li<;ament.s lar<;es. 529

et plus courte, la rétraction des thsus néoplasiqucs aTait augmente l'inclinaison de l'utérus et son accolemcnt contre la paroi gauche du bassin.

Vers le milieu de mars, la malade éprouva des maux de reins, de la fièvre, et, le quatrième jour, une Tariole très-discrète apparut sur la peau.

Cinq à six semaines après, les mômes phénomènes se manifestèrent de nouveau^ un peu moins intenses peut-être, et, dès le second jour, on vit api>araîtrc sur la face et sur les membres quatre ou cinq pustules, moins caractérisées que les premières, non ombiliquées, mais qui parurent être des pustules varioliques dégénérées ; ainsi, par une exception qui n'est pas sans exemple, cette femme aurait deux fois en fix semaines subi l'impression du virus varioleux.

Depuis son accouchement, la malade n'avait pas eu ses règles; elles parurent le 19 avril; leur apparition fut franche, régulière; elles accomplirent leur coui-s sans aucun accident et reparurent le 18 mai. La cicatri* sation était alors achevée depuis plusieurs jours. Après la période catamd* niale, la malade fut de nouveau touchée; le col utérin avait repris sa consistance normale; quelques petites saillies granuleuses étaient perçues autour de l'oriGce dans un point très-limité. Le cul-de-sac gauche, moins profond que le droit, avait gagné cependant en hauteur et en largeur ; la bride qui le déprimait s'était amincie, et avait permis h l'utérus de se rapprocher de la ligne médiane, bien qu'il restât entraîne vers la paroi pelvienne du coté gauche. Ces explorations n'éveillèrent aucune sensibilité anomale. La malade n'avait pas de leucorrhée; en un mot, elle était complètement guérie et elle demanda sa sortie qu'on lui accorda, en lui recommandant de porter une ceinture ventrale et de garder le repos quelque temps encore, pendant les périodes cataméniales.

Obs. II. — PhUgmon du ligament large gauche (observation recueillie par M. Theveny). — Au n'* 27 de la salle Saint-Bernaixl est couchée une femme Agée de trente-deux ans ; elle est entrée dans le service le 28 janvier.

Ses règles, apparues pour la première fois à treize ans, se sont toujours montrées régulières. Elle a eu six grossesses. A sa première couche, on a du recourir à la céphalolripsie à cause d'un rétrécissement considérable du bassin. A la seconde, elle consulta M. Depaul qui provoqua l'accouchement vers sept mois, au moyen d'injections tièdes. L'enfant naquit vivant, mais succomba peu de temps après. Depuis lors, à toutes ses grossesses, l'accouchement s'est fait à sept mois, comme si Tutérus avait pris l'habitude de se contracter à colle époque.

A son avant-dernière couche, elle eut une déchirure du périnée qui nécessita une application de serres- fines.

Quelques jours après l'accouchement, se déclara une phlegmatia alba

GUEMCAU DE MUSSY. — Clîn. Hicd. IL — 34

550 CLINIQUE MÉDIGALK.

dolmSf qui laissa dans le membre inférieur gauche un trouble circulatoire manifesté par des fourmillements et par des engourdissements qui n'ont pii cessé depuis.

A sa dernière et sixième couche, clic eut une perte qui se prolongea pendant sir semaines et pour laquelle on dut recourir aux applications de glace sur le ventre. Depuis, elle a toujours souffert; mais il y a huit jour», à U suite d'une violente querelle avec une de ses voisines, elle sentit les douleurs augmenter et elle fut obligée de prendre le lit qu'elle ne quitta plui. Alors des vomissements survinrent, accompagnés de fièvre et de frissons qui se répétèrent tous les soirs; l'appétit disparut; enfin la malade entra k l'hôpital.

A son entrée, nous constatons un état fébrile très-acccntuë ; les fHssoi» continuent à se montrer périodiquement ; les vomissements n'ont pas cessé.

Le ventre présente une tension générale et une rénitencc qui remontent Jusqu'au niveau de l'ombilic ; les anses intestinales sont immobiles et don* nent à la main, surtout au niveau de la région iliaque gauche , une sensation d'empâtement très-marqué. En plaçant les muscles abdominanx dans un état de relâchement aussi complet que posssible^ les mains s'enfoncent sans obstacle dans la région iliaque droite; à gauche, au contraire, on constate une rénitencc profonde et une sensibilité qui provoque les contractioni des muscles abdominaux en rendant la palpation plus difficile.

Les deux Jambes présentent un léger œdème. La pression y développe de la douleur, à gauche surtout, où les veines sous-cutanées se sont dilatées consécutivement à lai phîegmatia alba; les fonctions du rectum et de U vessie s'accomplissent librement.

Le toucher fait d'abord constater le rétrécissement considérable du bassin et la saillie de l'angle sacro-vertébral. Le col utérin est trcs-volumineux, comme il se montre souvent chez les multipares récemment accouchées, aloi*s qu'il n'a pas encore complètement subi l'évolution régressive. Il est sillonné de nombreuses cicatrices qui le déchiquettent en tous sens. 11 est obliquement dirigé de bas en haut et de droite à gauche.

La commissure gauche est plus élevée que la droite, et une bride transversale saillante la fixe à la paroi correspondante du bassin. De ce côté, le doigt passe difRcilement entre le col et la paroi pelvienne qui lui est presque contiguë, tandis que du côté droit le cul-de-sac vaginal est large et profond. U pression exercée sur cette bride provoque de la douleur. Si on nidme temps que le doigt la soulève on refoule en anicrc et en bas la paroi abdominale, au niveau de la région iliaque on sent qu'elle sert de base h une tumeur qui dépasse le détroit supérieur.

Malgré la pAleur imputable à la perte de sang abondante qui a^aîl suivi raccouchement, comme la conslilulion élait forte et résistante, comme, d'une autre part, la maladie présentait une forme aiguë> 12 sangsues fu-

l>ULK(iM0.N8 DES LIGAMENTS I.AIU.ES. 531

relit groupt^cs autour de l'anneau inguinal gauche; après rhémostasc, un morceau de diachylum fut applique sur les piqilrcs et deux fois par Jour on étendit sur le ventre une couche d'onguent mercuriel helladoné. En mémo tempft, 20 centigrammes de calomcl furent divisés en 30 paquets, et administrés de demi-heure en demi-heure. Pendant la nuit, la malade prit une potion avec 2 granmies d'alcoolature d'aconit et on lui recommanda un repos absolu. Pour régime : du lait auquel on fera succéder quelques bouillons quand les doses de calomel seront épuisées.

Dès le lendemain, la fièvre avait disparu, la malade ne souffrait plus^ les gencives manifestaient dtyà l'action du mercure» l'engorgement de la vé^ gion iliaque était moins prononcé. On suspendit le calomel et Ton continua les onctions mercuriellcs durant quelques jours encore.

Pendant la période mcnslruellc suivante^ la malade fut soumise à une observation attentive. Cette époque se passa régulièrement et l'examen pratiqué alors ne fit constater qu'un reste d'engorgement sans douleur au ni* veau du ligament large gauclie. Pour achever la résolution^ on prescrivit un bain minéralisé avec 125 grammes de sous-carbonate de soude et 20 grammes d'iodure de potassium. Peut-étro ne fut-il pas pris avec toutes les précautions nécessaii-es; mais à la suite de ce bain, il y eut une légère recrudescence de phénomènes phlegmasiques qui ne tardèrent pas à s'apaiser.

Le 1^' mars, les règles devaient venir, mais elles no se montrèrent pas. Le retour de quelques douleurs, de la pesanteur sur le bassin et l'excitation circulatoire manifestèrent le molimen hémorrhagique. Ces phénomènes persistant le 3 mars, sans éruption menstruelle, 2 sangsues furent appliquées à la partie interne et supérieure des cuisses ; on en mit deux autres le lendemain. Cette petite évacuation sanguine fut suivie d'un bien-être immédiat; les douleurs et l'engorgement inflammatoire se dissipèrent j la malade reprit des forces et des couleurs.

Le 1 1 mars, le toucher ût constater que l'utérus avait retrouvé sa mobilité ; ^c doigt pouvait pénétrer entre la paroi gauche du bassin et le col> qui était attiré et soulevé de ce coté par une bride dure, résistante, mais indolente, formant le fond du cul-de-sac correspondant.

Quelques jours après, la malade demanda sa sortie.

Obs. 111 — Phlfgmondu Uyametii large gauche, — Le 15 février, est entrée dans notre sei-\ice (IIùtel-Dieu, salle Saint-Bernard, n* 15), une femme de vingt et un ans, accouchée depuis douze joui*s (le 3 février). C'était sa seconde couche ; Jusque-là elle avait Joui, assurc4-clle, d'une excellente santé.

La perte de sang consécutive à l'accouchement a été abondante et a per* sisté jusqu'à ce jour.

Malgré les conseils des médecins qui l'avaient assistée, elle se leva le quatrième jour, et bientôt après fût prise de frissons, de fièvre, de vomi»*

scmcnts, qui se riipotèrcnt jusqu'à son entrée à l'hôpital. Malgi'é ces accidents, la sécrétion lactée n'a pas été ^troublée et la malade a continué à nourrir.

Quand nous la vîmes, cette femme était pâle, amaigrie, profondément anémiée ; récoulcmcnt lochial était fétide. Elle avait de la ûèvre; sa phisionomie exprimait l'abattement. La palpation nous Gt constater dans Tbypogastre une tumeur aplatie, s'étendant de la ligne blanche à l'épîne iliaqoe antéro-supérieure du côté gauche, s' élevant depuis le ligament de Fallope et le pubis jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Cette tumeur était limitée supérieurement par un bord transversal, qu'on pouvait saisir entre les doigts, et derrière lequel on pouvait enfoncer la main.

Au toucher, on trouvait l'utérus largement déchiré, son col au niveau du cul-de-sac postérieur et du cul- de-sac gauche était entouré d'un anneau d'induration inflammatoire d'où partait une bride transversale qui allait se fixer à la paroi correspondante du bassin ; l'uiérm était entraîné à gauche, et le cul-de-sac gauche était moins large et moins profond que celui du coté opposé. Les mouvements de l'utérus étaient limites, surtout dans le sens transversal ; la pression exercée sur le sommet de la tumeur épigastrique se transmettait incomplètement au doigt appuyé sur le cul -de-sac gauche.

Je prescrivis : 1" le calomel à dose fractionnée ; 2^ de larges onctions sur le ventre avec de l'onguent mcrcuriel belladone, du lait pour aliment, un repos absolu et des injections avec une solution très- étendue de pcmianganate de potasse pour combaltrc la fétidité de l'écoulement lochial.

17 février. Même état, quelques selles liquides. — Môme prescription.— Elle eut, le soir, un frisson ; mais elle dormit pendant la nuit.

Le 18. Elle n'avait plus de fièvre ; le ventre était moins dur ; la diarrhée ayant persisté, je suspendis le calomel, et, pour relever les forces profondément déprimées, je lis donner à la malade du bouillon, un œuf et 60 grammes de vin de quinquina. On continua les onctions mercuricUes. Le 19. Nouveau frisson; un accès de fièvre.

1^ 20. Troisième jour depuis son entrée à l'hôpital, et treizième après k début de la maladie. La langue, qui était humide la veille au matin, s'est séchée de nouveau, la fièvre est tombée : cependant, pour prévenir la suppuration que doivent faire craindre et le teint jaune de la malade et ces frissons répétés, je reviens au calomel ; je lui associe l'opium pour qu'il ne i-amène pas de diarrhée.

Le 21 . La flèvre a disparu ; les gencives commencent à se tuméfier. Le plastron iliaque a diminué de deux travers de doigt; sa consistance semble s'être un peu amollie. La dose de calomel est abaissée de 10 centigrammes à 5 centigrammes en cinq doses ; elle doit prendre en inéine temps ii centigrammes d'opium; on continuera les frictions mercuiielles.

PHLEGMONS DE5Î LIGAMENTS LARCŒS. 533

Lp 25, dixième jour depuis son entrc?e. Le plastron avait enlièremenl disparu. La malade avait un peu de gingivite à laquelle on opposa un collutoire fait avec de la décoction de pavots, du sirop de ratanhia et du chlorate de soude.

5 mars. La convalescence a marché régulièrement. La malade mange et répare ses forces. En déprimant la région iliaque gauche, on sent un peu d'empâtement profond sans tumeur distincte. Au toucher, Tutérus se montre fortement entraîné vei's la paroi gauche du bassin par une bride fixée à une cicatrice de la commissure gauche qui est profondément déchirée ; il est mobile d'avant en ariière. Dans le cul-de-sac postérieur, le doigt sent aussi une bride superficielle, fasciculée, qui déprime et immobilise dans ce point le plafond de ce cul-de-sac ; en suivant cette bride d'arrière en avant, je vois qu'elle aboutit à une déchirure profonde de la lèvre postérieure, ce qui confirme la théorie que j'ai donnée sur l'origine de ces brides.

Dans les derniei*s jours de mars, un nouvel examen me fit constater que la bride transversale était plus lâche, moins saillante, et que ceUe du culde-sac postérieur avait en grande partie disparu. La malade reprenait du teint et de l'embonpoint; elle continuait à nourrir, ce qui devait nécessairement ralentir la marche du travail réparateur chez une femme aussi épuisée. Son enfant venait à merveille ; il avait présenté à son entrée à l'hôpital, avec une apparence cachectique, une lésion locale singulière que je rapporierai en quelque mots. Il avait été atteint d'une maladie que la mère n'a pas pu nous définir et dont elle ne saurait même indiquer les symptômes, distraite qu'elle était par ses propres souffrances ; peut-être était-ce un érysipèle ambulant? Nous sommes réduit à des conjectures. Cette affection laissa à sa suite une gangrène des bourses et de la face dorsale de la verge. Le scrotum, énormément tuméfié, présentait à sa partie inférieure une eschare qui avait presque le diamètre et l'épaisseur d'une pièce de 5 francs en argent. Celle du pénis avait à peu près le diamètre d'une pièce de 20 centimes; elle était irrégulièrement circulaire et circonscrite par des bords taillés à pic. Ces deux eschares offraient une couleur d'un blanc mat et un aspect diphthéritique, ou plutôt elles ressemblaient à ceriains chancres phagédéniques. M. le docteur E. Fournier, h qui je montrai ce petit malade, fut frappé comme moi de cette ressemblance d'autant plus propre à faire illusion^ que sa mère avait sur la face externe de la grande lèvre gauche un furoncle ayant à première vue toute l'apparence d'un chancre mou. Nous conclûmes cependant tous deux contre la nature syphilitique de cette aflection. Je fis couvrir les eschares de cataplasmes de riz arrosés d'une solution de chlorate de soude. Elles se détachèrent au bout de quelques jours sous l'action de ce topique ; et la surface des p laies se détergea ; on substitua alors à ce pansement des applications de vin aromatique et la cicatrisation marcha

rapidement en même Icnips que la nutrition gtSnérale revint à son type normal.

Obs. IV. — Le 5 mai 1865, est entrée à THiitel-Dieu, salle Saïnt-Joseph, n** 8, la nommée Charlotte P... , âgée de vingt ans.

Accouchée, il y a quinte mois environ^ pour la preniîcrc fois, elle a ei constamment depuis lors des douleurs lombaires aux époques menstnidlei et de la leucorrhée dans l'intervalle. Bientôt elle devint do nouveau enceinte; cette grossesse s'est terminée il y a deux mois par un accouchement simple, facile, dont les suites marchaient très-rdgulièrcnient , lorsque, quinze Jours après, elle fut exposée au ft'oid. A partir de ce moment, elle éprouva des frissons irréguliei^s et des douleurs vives dans le côté droit do ventre. Les lochies qui^ jusque-là avaient été sanguinolentes, furent remplacées par un écoulement muco*purulent très-abondant. La persistance de ces accidents l'engagèrent, après cinq semaines de souffrances, à entrer à r hôpital.

Elle i\it admise à l'Hôtel-Dieu le 5 mars 1865. Cette malade est petite, maigi'e, de constitution débile avec tendance lymphatique très-accusée; elle tousse depuis cinq mois, c'est-à-dire environ depuis le sixième mois de n gi*ossesse ; elle a parfois des sueurs nocturnes ; elle expectore des crachati visqueux et spumeux. Son pouls bat 96 pulsations par minute.

La poitrine est partout également sonore, la région prëcoi*diale donne an son clair. L'absence de mummre vésiculairo dans une partie des poumons, les râles sibilants généralisés, témoignent de Texistence d'une bronchite avec emphysème pulmonaire.

La palpation hypogastrique fait constater dans la région iliaque droite une tumeur arro idie qui soulève légèrement les téguments, s'enfonce en bas dans le petit bassin et remonte en haut jusiju'à l'ombilic. Cette tumeur est molle, élastique, sans être décidément fluctuante. Le membre inférieur droit est dans la flexion et dans la rotation en dehors ; si Ton cherche i l'étendre et à le ramener en dedans, on exaspère les douleurs.

Par le toucher, on trouve l'utérus rapproché de la paroi droite du bassin, mobile, seulement, d'avant en arrière; les culs-de-sac vaginaux ne sont pas notablement modiflés dans leur profondeur, mais à l'extrémité di*oite du culde-sac antérieur on perçoit une rénitence arrondie sur laquelle retcntisH*nt les mouvements imprimés à la région iliaque.

La leucorrhée a cessé. La malade transpire pendant la nuit. On constate à la base du cœur un souffle chlurotique.

La tumeur proéminant au-dessus du ligament de Fallope, on place dans cette région une traînée de caustique de Vienne, pour favoriser la résolution de la tumeur si clic est encore possible, et dans le cas contraire pour préparer au pus l'issue par laquelle il devra être évacué.

D'ailleurs, malgrt^ Tancienneté de la phlegmasie, l'existence d'une colloclion purulente n'est pas encore dcSmontrëe, et l'on voit disparaiti'c sans écoulement du pus au dehors des tumeurs qui avaient offert une fluctuation moins indécise. La malade est condamnée à garder le lit ; on lui fait prendre, pour combattre la douleur et pour modérer la toux, 5 centigrammes d'extrait thébaîque distribués en plusieurs doses.

11 mars. La tumeur a considérablement diminué^ sans que la malade ait rendu de pus par le rectum, par la yessie ou par le vagin, La ûèvi*e et la toux ont cessé. L'état général est satisfaisant.

Le 15. Apparition des règles sans que les douleurs abdominales aient augmenté ; elles dui^ent quatre joui*s et sont suivies d'une leucorrhée abondante.

Le 27. La pression exercée sur la région iliaque a cessé d'être doulou« reuse ; h la place de la tumeur on ne sent plus qu'une rénitence diffuse. Le membre inférieur droit s'étend et se meut librement.

Au toucher, le doigt se promène librement dans les culs-de-sac latéral gauche^ antérieur et postérieur. Le cul-de*sac di*oit est occupé par une bride transversale, qui s'étend de la commissure droite à la paroi correspondante du bassin ; l'utérus est entraîné vers cette paroi et ses mouvements dans le sens transversal sont très-limités.

20 avril. Les règles^ qui devaient venir le 15, ont manqué, sans qu'aucun accident ni aucune douleur aient accompagné cette anomalie fonctionnelle. L'utérus a recouvré sa mobilité, sa commissure droite est entraînée à droite et un peu relevée par la bride inodulaire qu'on sent distinctement.

L'oriûce est grenu ; à la place occupée par la tumeur on sent un petit noyau dur, bosselé^ presque indolent, en connexion intime avec la matrice dont il suit les mouvements.

Le 29. Les règles apparaissent après un retard de quatorze jours; elles durent trois jours.

S mai. La malade se trouve dans l'état le plus satisfaisant; elle se lève, elle a repris de l'embonpoint et des couleurs. Il n'y a plus trace d'emphysème.

Obs. V, — Au nM9 de la salle Saint-Joseph est couchée une femme de vingt sept ans, domestique, à l'aspect lymphatique ; elle est sujette aux migraines, clic a eu des attaques d'hystérie et sa respiration présente le caractère hystérique. La région sous-nasale est d'une coloration Jaune verdâtre. On constate un bruit de souffle continu dans les vaisseaux carotidiens.

Cette femme a eu trois enfants, le dernier il y a quatre ans. Environ deux mois après celte dernière couche, elle a été atteinte, dit-elle, d'une inllammalion pelvienne, accompagnée de douleurs vives, de vomissements

536 CLINIO^TK MÉDICALE.

et de mt^lrorrhagie; depuis ces accidents ses règles sont revenues régulièrement; elle n'a de leucorrhée ni avant ni après le flux menstruel.

11 y a quatre jours (le 19 février)^ ses règles parurent à leur époque ordinaire; mais au bout d'une heure, tandis qu'elle faisait un savonnage à l'eau froide, la flux cataniénial s'arrêta brusquement. Le jour même de cette suppression, elle n'en ressentit aucun inconvénient ; mais le lendemain elle fut prise de frisson, de fièvre, de vomissements et de douleurs de ventre retentissant dans la région lombaire ; un écoulement leucorrhéique avait remplacé les menstrues.

Le 23 février, elle entre à l'hôpital ; elle a la peau chaude, son pouls bat quatre-vingt-seize fois par minute; on constate une légère rénîtence audessus du ligament de Fallope droit. Vive sensibilité à la pression. Au toucher, on trouve le col entr' ouvert et un peu tomenteux. Les culs-de-sac postérieur et gauche sont libi*es ; la base du ligament large droit est dure et tuméfiée ; l'utérus est entraîné de ce coté ; il a conservé un certain degré de mobilité antéro-postérieure ; mais les efforts faits pour l'attii*er du côté gauche provoquent de vives douleurs. La malade n'a pas été à la gai'derobe depuis quatre jours.

Prescription. Huit sangsues sur la région inguinale droite; on ne les laissera couler que deux heures ; on en couvrira les piqûres avec du diachylum et Ton étendra ensuite sur le ventre une couche d'onguent mercuriel belladone. Toutes les deux heures, la malade prendra un des paquets suivants : calomel, 20 centigrammes ; sucre, 1 gramme ; divisés en huit paquets. Pendant la nuit, julep avec 2 grammes d'alcoolaturc d'aconit, diète lactée ; repos absolu.

Le 2^. La fièvre a diminue : quatre-vingt-sept pulsations. Le ventre est moins sensible ; les règles sont un peu revenues. La malade a été une foi? à la selle.

Le 29. Apyrexie complète, aucune douleur. Les frictions mercuricUes ont amené un peu de stomatite ; on les fait cesser ; la malade prendra ^1 grammes de chlorate de soude.

6 mars. L'utérus est toujours entraîné à droite ; mais en outre il y a aujourd'hui de l'antéflexion; le fond de l'utérus est volumineux et engorgé. — Vésicatoire sur la région iliaque droite.

Le 23. Les règles qui devaient venir le 20 mai*s ne sont pas encore venues ; depuis deux jours la malade éprouve des douleui*s lombaires et une vive céphalalgie. — G sangsues sont appliquées au haut des cuisses.

Le 27. Les règles n'ont pas paru, mais les douleurs ont complètement cessé.

il avril. Toucher : L'utérus s'est rapproché de la ligne médiane, mais l'antéflexion est toujours très-accusée. La malade ne souffrant plus exige sa sortie.

PHLEGMONS DES IJ<;aMENTS LARGES. 537

Dans ce cas, la congestion du ligauiont large' a succédé au trouble do la menstruation. On peut se demander si celte congestion n'a pas été accompagnée d'une métro-péritonite ou pelvi-péritonile occupant le cul-dc-sac antérieur ; l'étal de ce cul-de-sac n*est pas noté dans l'observation, et l'on expliquerait plus facilement alors la formation rapide de la flexion utérine »i souvent consécutives aux pclvi^péritonites. X la suite de ces phlegmasies, le tissu utérin congestionné cède facilement à l'action rétractilc des brides néoplasiques et peut en quelques jours s'inflécbir sur son axe. Plus rarement et plus lentement, ces inflexions paraissent succéder à la seule congestion du tissu utérin.

DEii COWDITieiV9 PiTlIOGÉIVI^IIBS DE KiA VAHIOUS

ET

DES PHINCIPALES INDICATIONS TnÉRAPEUTIQUES (1).

Sfitnmnire, — Dl> rôpidcmû'Ur et de la contaprion. — Aptitude et immunité. — Det iiialudii'S iiiiasiiin tique», roiitn^neuftos, infcctueuscs.

K\olution de iu \nrioIe : périodes d'invasion, d'éruption, de dessiccation.

Des varioles bénignes, {graves, malignes. — Formes adynamiquc * putride ataxique.

Accidents divers : Croup varioleui^ liémorrhagies, etc.

Indirah'nns thérapeutiques. — Régime, précautions hygiéniques.

Traitement des compUcalions : Nécessité de réprimer les pustules des paupières; cautérisation du larynx.

Des lotions, des bains et autres moyens locaux.

Traitement des formes malignes.

Méthodes aborti\es.

MESSIErHS,

Dt'puis 1111 an la variolr oxtTot» dos ravapes dont la vaccine nous avait drsliabituf's. Il ih> faut pas croire copondanl que répidémie artiu'llr ait sévi tout à coup connue un 01*0^:0 in<ittcndu. Depuis trois ou quatn^ ans au moins, les variol(Mi\ se montraient dans nos hôpitaux en nombre plus considérable que par le piissé. Des bouffm épidémiques se manifestaient chaque printemps et se prolongeaient pendant l'été ; et c'est à rocc4ision de ces reerudeseeiices V(*rnalos que j'ai plusieurs fuis abordé celte étud(î clinique dans mes confé* ronces de riIôtel-Dieu. Ces recrudesceiu'os, dis;us-je, et tretle appivciationesl encore ajiplicable ù l'épidémie actuelle, imilgré son expansion considérable, ne sont que des images affaiblies de ces terribles

(1) I^v^^n publiée dans hi Cnzeitc des hnpUaux, — 1871.

DES CONDITIONS PATHOGÉNIQUES DE LA VAKIOLE. 5S0

épidémios qui, dans les siteles précédents, lovaient sur la race luinmine un si funeste tribut, et dont les médecins des xvu'' et xviir siècles nous ont laissé de saisissantes peintures. Depuis la découverte de Jenner, non-seulement les cas de variole sont infiniment moins nombreux, mais ils sont généralement moins graves; la maladie n attaque le plus souvent que des organismes déjà modi» fiés par la vaccine et sur lesquels le contagium exerce ordinairement une action moins profonde.

Cependant, par intervalles, ces cas se multiplient dans certaines localités et présentent en même temps un caractère plus fâcheux. Ils revotent parfois la forme putride ou maligne et nous montrent, sous forme épidémique, ces variétés que la vaccine avait rendues exceptionnelles.

Ainsi la variole est a la fois épidémi(|ue et contagieuse. Quel est le rapport de ces deux tennes, et comment peut-on les concilier? Ces dénominations ont si souvent donné lieu à d'interminables et stériles discussions, qu'il importe d'en bien préciser le sens. On appelle épidémique une maladie qui sévit à la fois sur un grand nombre d'individus; une maladie contagieuse est celle qui peut se transmettre d'un organisme malade à un organisme sain. En dehors de ces notions simples et claires, qui offrent à l'esprit un sens bien déterminé, il n'y a que subtilité et confusion. Ainsi, certains médecins, s'attachant à l'étymologie littérale du mot contagion, exigent la transmission par contact ou l'inoculabilité comme condition des maladies contagieuses. Cette distinction est tout artificielle et prise en dehors des conditions essentielles du phénomène.

Que le principe contagieux pénètre dans l'économie par le tégument externe ou interne, qu'on le fasse arriver par inoculation dans la trame cellulaire, il y a toujours contact de ce principe avec les tissus vivants, et par conséquent contagion dans le vrai sens du mot. Ceux qui veulent restreindre l'acception do ce mot à l'action du virus qui pénètre par la })eau n'ont pas réfléchi que souvent on ignore par quelle route ce virus a passé, que souvent il peut suivre difféi^entes voies. Ainsi, pour rester dans mon sujet, la variole est inoculable; elle peut être communiquée par contact, et Ton ne peut douter qu'elle ne se transmette par l'intermédiaire de l'air, quand on la voit se développer si fréquemment chez des individus qui sont entrés dans nos salles d'hôpitaux, et qui, sans s'approcher des lits des varioleux qui s'y trouvent, éprouvent, au bout de quelques jours, les premiers symptômes de la maladie. Certaines

affections, dont la contagiosité n'est pas contestée, sont difficilement inoculables, coinin^» la sc4irlatine et la rougeoles, ou incme n'ont pas encore été inoculées, comme la coqueluche, et elles se propagent activement par le milieu atmosphérique, ce qui peut être expliqué par cetl« donnée physiologique : que, de toutes les parties de la surface tégumentaire, la muqueuse pulmonaire parait être celle qui possède au plus haut d(*gré la faculté d'absorption. La vaccine, dans Tespèce humaine, ne paraît transmissible que par inoculation.

Malgré ces différences dans la voie qui suit le principe niorbi6qiie pour pénétrer dans l'organisme, il y a entre toutes ces affections une conditi<m pathogénique commune qui domine ces dissemblances ; cette condition est leur transmissibilité d'un organisme malade à un organisme sain.

Que ce soit l'air ou un liquide organique qui serve de véhicule an contagium, ces circonstances sont accessoires et secondaires, puisqu'elles peuvent, comme nous Tavons dit, varier pour la même maladie.

Les maladies contagieuses se transmettent par l'intemiédîaii'e d'une matière contagieuse ou cmiage, h laquelle on donne plus particulièrement le nom de virus quand elle se présente sous forme liquide.

Il y a d'autres maladies qui ont également pour cause une matière organique introduite dan8 l'économie ; mais cette substanc>e niorbifique a son origine dans le milieu ambiant; c*est dans ce milieu ([ue l'organisme la puise, il ne la reproduit pas ; il ne la transmet pas u d'autres organismes ; ce poison organique s'appelle miastne. Les affections auxquelles il donix* naissance sont dites miasmatiques ou infectieuses. La fièvre intermittente est le type des maladies miasmati(iues.

Certaines maladies sont à la fois miasmatiques et contagieuses. Établissant entre ces deux groupes une de ces transitions qu'on observe entre tous les groupes naturels, l'agent qui les produit parait se développer primitivement en dehors de l'organisme; mais quand il y a pénétré, il s'y multiplie, connue s'il y trouvait un terrain favorable à son évolution, et ces affections peuvent se transmettre de l'organisme infecié à d'autres orgîinismes; le miasme devient contage. C'est à ce groupe qu'on a quelquefois réservé le nom de maladies infectieuses, quand elles se développent sous l'inlluence de l'agglomération d'organismes sains ou malades ; mais , quelles que soient les circonstances au milieu desquelles il se développe, lagent infectieux reconnaît, comme le miasme, pour condition de son développement,

DES CONDITIONS I»ATHO(iENHji;KS DK LA VARIOLE. 541

la décomposition de malièrcs organiques. Entre lui et le miasme, il y a cependant des différences essentielles. Qu'on donne, si Ton veut, à ces malsulies, eu égard à leur origine, le nom d'infectieuses, elles n'en doivent pas moins être rangées aussi parmi les maladies contagieuses; elles peuvent présenter \v.s deux modes patliogéniques. Tel est le typhus, qui se développe dans un milieu atmosphérique vicié par l'accumulation d'êtres vivants et de matières organiques en décomposition, dans les camps, dans les prisons, dans les villes assiégées, et peut être ensuite transporté par les malades, probablement même par les objets dont ils ont fait usage, à une grande distance du foyer d'origine. Tel est le choléra asiatique, qui, né dans le delta du Gange, parcourt l'Asie en suivant les traces des caravanes, et, de là, se propage dans tous les pajs, sous tous les climats, à travers les voies ouvertes par la civilisation aux relations internationales.

La fièvœ jaune, qui a son origine sous les tropiques, exige au contraire pour sa propagation des conditions déterminées de température et d'altitude.

On a nié que ces deux dernières maladies fusstuit contagieuses, parce qu'elles semblent pouvoir se développer autrement que par contagion ; mais c'est un caractère qui leur est commun avec le typhus dont la contagiosité est génénilement reconnue, et d'ailleurs celte distinction me parait une pure subtilité.

La contagion, je le répèle, se transmet par Tintermédiaire de l'organisme humain ; voilà un caractère délini , facilement appréciable. L'origine première du coulage échappe le plus souvent, au contraire, à notre détermination. Connaissons-nous l'origine première des affections acclimatées dans nos contrées, comme la variole et la scarlatine, qui semblent actuellement le résultat habituel de la contagion? On ne peut donc trouver dans lorigine pi*emière des maladies contagieuses un caractère nosologiciue (jui puisse servir à les distinguer.

Ainsi le contage, avons-nous dit, quelle que soit la source initiale, après avoir pénétré dans l'organisme, s'y reproduit et s'y nmltiplie, il y fait graine (»t par cette» reproduction, cette nmltiplication, il peut infecter d'autres organismes; il fait souche, comme dit M. Pidoux; il devient procréateur d'une espèce morbide, qui pour cela même porte le nom de maladie spécifique. La contagion, dit encore xM. Pidoux, est le vrai caractère de la spécificité, il n'y en a pas d'autres.

En définissant le contage et le miasme, en étudiant les ccmditions générales de leur développement, nous avons fait connaître la cause

5^2 CLIMQUB MÉDICALE.

de la maladie», sa semence, s'il est permis de parler ainsi ; mais loule semence a besoin d'un milieu d'évolution, d'un terrain. Tous les terrains ne sont pas également propres à l'évolution de toute espèce do semence; de même que, dans un autre ordre de phénomènes organiques, un ferment ne produira pas son action spécifique stir toute espèce de substance : la diastase agit sur l'amidon et est sans action sur la fibrine. Nous trouvons quelque chose d'analogue dans l'évolution des contages : tout organisme n'est pas aplc à subir l'action contagieuse. Les organismes qui possèdent cette aptitude ne la possèdent pas tous au même degré. La variole, une des maladies les plus contagieuses qu*on connaisse, rencontre des organismes réfractaiit»s. J'ai vu deniièremont un sujet non vacciné, qui avait été en contact prolongé avec des varioleux, sans contracler la variole; avant la découverte de la vaccine, on a cité des exemples de celle immunité. En présence de faits semblables, je ne manque jamais de mVnquérir, autant que possible, si ces individus inaptes k subir la contagion n'ont pas été soumis à son influence pendant la vie fœtale; j'ai rencontré un jeune homme qui avait couché impunément dans la même chambre que ses frères atteints de variole ; interrogée par moi, la mère se souvint que, pendant qu'elle le portait, elle en avait été elle-même aiïectée; et elle lui avait ainsi transmis l'immunité qu'elle avait acquise. On rencontre parfois la même résistance k l'impression du virus-vaccin. Je voyais encore, il y a quelques semaines, une pereonne adulte, chez laquelle là vacx^ination souvent répétée avait constamment échoué; je l'ai vue d'autres fois ne réussir qu'après huit on dix tentatives infmt'tueuses.

Cette aptitude variable à subir l'impression contagieuse ne dépend pas seulement des conditioiîs innées de l'organisme, de son état constitutionnel, mais souvent aussi de conditions accidentelles. Tel individu inaccessible h la contagion h une cerUune époque, peut devenir vulnérable quelque temps apws; on en a vu qui, après avoir pendant toute leur vie bravé impunément le contact des varioleux, étaient atteints de variole dans leur vieillesse.

Les fatigues physiques, les émotions morales, les infractions aux lois de l'hygiène peuvent développer cette aptitude. On sait avec quelle facilité les convalescents contractent dans nos hôpitaux les maladies contagieuses.

Knfin cette aptitude peut être modifiée par des conditions extérieures à l'organisme, par les conditions du milieu dans lequel il vit; comme

DKS <:0ND1TI0>\S PATHOGÉ NIQUES DK LA VARIOLE. 543

les graines ne germent pas dans toute saison, il y a vn quelque sorte des saisons pour les contages, ou en d'autres termes, certaines circonstances extérieures rendent lorganisme plus apte h en recevoir Timprégnation ; et telle est la cause des épidémies.

Pour suivre cette comparaison toute pleine d'analogies Frappantes entre les organismes végétaux et les principes contagieux, on voit certaines espèces végétales qui, après avoir souvent germé dans un terrain, répuisent et cessent de sV développer, n'y trouvent plus les matériaux de leur nutrition, tandis que d'autres espèces y croissent avec énergie. Pour les ferments cet épuisement est encoi*e bien plus constant ; quand une matière organique a subi tout entière l'action d'un fennent, elle devient insensible h une nouvelle impression de ce même ferment. De même les maladies contagieuses, en évoluant dans l'organisme, semblent y épuiser un je ne sais quoi qui leur donne l'aptitude à y évoluer; et jusqu'à ce que ce terrain morbide se soit reconstitué, l'organisme demeure insensible à l'impression des contages.

Chose curieuse ! certains venins praduisent des effets en apparence analogues, Trousseau a remarqué que les éleveurs d'abeilles finissent pnr subir impunément les piqûres de ces hyménoptères; la même accoutumance se produit pour les piqûres de moustiques ; j'ai vu des habitants de Venise piqués par ces insectes, sans que leur peau fût très-notablement affectée, tandis que chez les étrangers le même venin produit habituellement d'énormes élevures et un intolérable prurit. L'analogie entre les virus et les venins sous ce rapport me parait plus apparente que réelle. L'insensibilité pour ces deniiers succède a des incitations répétées et ressemble beaucoup h la tolérance qu'un usage habituel développe pour certains poisons. C'est une application de celte loi générale, dépendance des effets de l'habitude, qui veut que l'incitabilité s'émousse ou s'épuise par des incitations excessives et répétées.

Pour la variole comme pour beaucoup d^autres maladies contagieuses, une seule impression ou plutôt une seule imprégnation du virus, alors même qu'elle ne se manifeste que par l'éruption d'un petit nombre de pustules, peut éteindre définitivement l'aptitude ii être contagionné ; elle la suspend au moins temporairement et souvent pour un temps très-long. On ne peut donc faire intervenir l'habitude pour expliquer cette iinnmiiilé. En outre, la différence capitale qui sépare et distingue profondément les venins des contages, c'est que les premiers agissent sur l'économie à la manière des poisons,

5â& CLINIQUB MÉDICALE.

ils traversent l'organisme el s*y épuisent en le modifiant^ mais iU ne s'y multiplient pas, ils ne se reproduisent pas, ils ne font pas espèce.

Dans un autre gi'oupo de maladies, dans les phlegmasîes, celte diniinution de lexcitabilité par la répétition des excitations a été signalée : ainsi Chomel faisait remarquer que chez les individus qui avaient déjà subi plusieurs atteintes de pneumonie ou d'érysipèle, la phlegmasie, lorsqu'elle se montrait de nouveau, offrait en général moins d'intensité, moins de giavité, et une durée moindre qu'à une première attaque. 11 y a dans cette analogie une restriction très- importante à établir, c'est que, contrairement à ce qui a lieu pour les contages, l'aptitude à subir l'incitation morbifique, augmente en même temps que l'intensité de celte incitation diminue par la répétition de la phlegmasie.

Une observati<m, qui relève de la même loi, a été faite pour les irritations mécaniques des organes. Sanson avait observé que dans l'opération de la cataracte par abaissement, si la première opération n'a donné que des résultats incomplets, et qu'on la répète une seconde, une troisième fois après des intervalles suffisants, les dangers d'inflammation consécutive sont beaucoup moins sérieux qu'après la première tentative.

Si je rapproche ces divers phénomènes, je ne prétends pas qu'ils soient du même oidre, ni qu'ils dépendent d'une loi commune. iMais quand nous ne pouvons arriver par des observations directes à déterminer les faits vitaux, il n'est pas sans intéi'ét de rechercher s*il n'y a pas dans le monde de la vie des faits analogues qui, sans nous expliquer précisément les premiers, nous les font concevoir et peuvent nous montrer la voie dans laquelle doivent se diriger les i*echerche$ pour aiTÎver ptîul-être à une explication.

D'ailleurs, cette comparaison des virus et des fennents dont, chaque année, depuis que je fais des levons cliniques, je vous fais ressortir les analogies, n'est pas nouvelle dans la science. Uhazès, le plus ancien historien de la variole, semble l'avoir entrevue quand, à propos des causes de la variole, il dit : cette maladie survient quand le sang éprouve un mouvement de fermentation putride ; qu'il s'en élève des vapeurs et qu'il passe de l'état de moût, auquel on peut comparer celui de l'enfance, à l'étal de vin fait, qui ressemble mieux à celui du jeune homme.

Sydenham est beaucoup plus explicite, el il compare le vinis vario lique à de la levure de bière.

DES CONDITIONS PATHOGÉNIQUES DE LA VAKIOLE. 545

J'invoque ces autorités pour vous montrer que cette compamison entre les virus et les ferments, que vous éles habitués à me voir développer depuis bien des années» n'est pas nouvelle.

Mais en signalant tous ces traits d'analogie entre ces deux ordres d'agents organiques, je ne conclus pas, je le répète à leur similitude, bien moins encore à leur identité. La science moderne ne se contente pas d'analogies, pour aHirmer la dépendance des mêmes lois ou l'assimilation des phénomènes. Dans ces derniers temps, cependant, des observations très -intéressantes, celles de M. Chauveau, sur le virus de la vaccine, de la variole et do la morve sont venues apporter une présomption puissante en faveur de ces analogies que je fais ressortir à vos yeux depuis longtemps, et si ces observations se confirment, elles constitueront une découverte de la plus grande importance. M. Chauveau a été porté à conclure que la propriété contagieuse des virus ne résidait pas dans un liquide, comme le veulent certains pathologistes (i), mais dans des granules qu'on peut isoler et auxquels il a donné le nom d'organites inoculables; ces granules reproduisent la maladie, dont ils sont le produit, tandis que l'inoculation du liquide, qui leur sert de véhicule, demeurerait sans effet.

En admettant, ce que l'avenir décidera, que ces organites soient assimilables à des ferments, à des organismes végétaux, cela ne porterait aucune atteinte à la doctrine qui affirme l'autonomie de la vie. L'économie vivante n*est pas un terrain inerte qui fournirait passivement aux organites les éléments de leur développement et de leur reproduction , qui n'agirait qu'en vertu de ses propriétés physico-chimiques; c'est un terrain vivant. Ce principe contagieux, une fois entré dans le cercle de la vie, en trouble toute l'harmonie, en altère toutes les fonctions, en les entraînant momentanément dans une manière d'être, dans une activité tout anomales qui, avant de faire place à l'état régulier et normal, passent par ces périodes d'augment, de maturité et de décroissance qui sont la loi de tout ce qui vit. En d'autres termes, l'introduction du contage dans l'organisme y provoque une réaction vitale ; cet organisme tend à repousser le contage de son domaine, conmie il tend à éliminer tout ce qui trouble son harmonie fonctionnelle.

Mon intention n'est pas de tracer ici l'histoire de la variole, mais

(l) M. Chauffard affirme, sans aucune preuve il est vrai, que les principes virulents sont toujours liquides et sans aucune forme déterminée.

GDENEAU DE MUSST. — Clin. méd. II. — 35

546 CLINIQUE SIÉDICàLE.

de faire ressortir quelques-unes des indicalions qui se présentent au médecin dans le traitement de cette affection.

Cependant pour exposer avec quelque méthode ces indications, il convient de rappeler à grands traits l'évolution de la maladie.

Quand le coniage a pénétré dans l'organisme, il y a produit ummodification anomale qui s'accomplit dans le silence pendant quelques jours ; probablement il se multiplie, il engendre ; c'est la périodf d'incubation, dont la durée est comprise habituellement entre les limites extrêmes de quatre à quinze jours, ordinairement de sept à dix jours. Quelquefois une lassitude insolite, des phénomènes dyspeptiques, indiquent que l'axe cérébro-spinal et le système ganglionnaire ont senti l'impression de l'agent morbifique ; telle est la période d'incubation. Alors l'organisme tout entier subit cette impression, il s'émeut, il réagit, une incitation générale se manifeste, la fièvre s'allume, accompagnée de céphalalgie, de rachialgie lombaire, souvent d'épigastralgie. Quelquefois du délire, de l'anxiété, des défaillances, de l'assoupissement J'accompagnent et sont souvent le présage d'une éruption confluente.

Les convulsions chez les enfants ne sont pas toujours l'annonce d'une maladie grave, comme en témoigne Sydenham.

L'intensité du mouvement fébrile et des autres troubles fonctionnels est proportionnelle à l'énergie de l'impression morbide^ à l'action que le virus exerce sur l'économie ," et habituellement en rapport avec l'abondance de l'éruption. Celte fièvre est en général rémittente, et. suivant le docteur Gariel, elle est constituée par une série d'accès dont chacun correspond à une poussée éruptivc dans la période suivante. Telle est la période prodromique ou d'invasion. Sa durée moyenne est de deux à quatre jours, le plus souvent elle n'en dure que trois. Je l'ai vue se prolonger pendant neuf et môme onze jours.

Pendant cette période, le travail morbide exprime sa tendance à se localiser sur les téguments par la rougeur et la turgescence de la face, par la congestion de la muqueuse gutturale.

Dans la période suivante, la localisation du travail morbide s'accentue davantage. Chaque poison a sa voie d'élimination. De même l'élimination des principes contagieux semble se faire, en partie du moins, par les émonctoires naturels. Je sais que l'opinion qui place les pustules varioliques dans les organes sécréteurs de la peau et des membranes muqueuses est à peu près abandonnée aujourd'hui ; et cependant les apparences extérieures semblent lui donner raison. Sur les téguments des varioleux, dans les varioles moyennes, on voit souvent, à côté des

DES CONDITIONS PATH0GÉNIQUE5 DE LA VARIOLE. ."i47

follicules cutanés saillants, mais sains, d'autres qui, sans offrir plus de saillie, sont injectés et congestionnés; ceux-ci par des transitions insensibles et par un développement progressif nous conduisent h d'autres (jui ont une vésicule au sommet. Plus loin se trouvent des pustules en pleine efflorescence , et dont la dépression ombilicale semble trouver une explication très-satisfaisante dans la résistance du petit conduit sécréteur de la glandule cutanée. On peut souvent suivre cette évolution ; et je conserve des doutes sur l'exactitucie des études anatomiques qui renversent cette théorie. Dans les varioles moyennes, comme dans beaucoup d'autres éruptions cutanées, il n'est pas rare de Toir les pustules se grouper en cercles ou demicercles; il y a très- probablement une disposition anatômique qui commande cette forme, si caractérisée dans la rougeole, la roséole <"{ plusieurs dermatoses syphilitiques.

Quoi qu'il en soit de cette question très-secondaire, mais sur laquelle j'ai voulu appeler en passant votre attention, l'éruption débute par la gorge et par la face; plus tard elle envahit la poitrine et les membres. Elle se manifeste sous forme de papules coniques, bientôt vésiculeuses au sommet, qui se transforment en pustules. Une sécrétion plastique disposée à son origine par points contigus ou par anneaux concentriques forme la base de la pustule et baigne dans un liquide séro-purulent ; <»lle constitue l'élément principal des pustules du tégument inuqueux et leur donne une couleur d*un blanc nacré.

Suivant l'abondance de l'éruption à la face, où elle offre presque toujours son maximum de développement, on distingue la variole en discrète, cohérente, confluente.

Dans les varioles discrètes ou bénignes, la fièvre tombe après l'éruption ; elle persiste dans les varioles confluentes ou graves.

De quatre à sept jours après le début de l'éruption, celle-ci est arrivée à son évolution complète ; si la fièvre s'était apaisée, elle se rallume ; si elle avait persisté, elle augmente. En même temps que la réaction générale s'exaspère, la réaction locale atteint son summum, quand elle n'est pas entravée par quelque complication ou par la malignité de la maladie. Les pustules sont turgescentes; leur ombilic disparaît dans les formes discrètes. Si elles sont nombreuses, elles s'accolent par leurs bords, les régions qui les supportent se tuméfient, et ce gonflement, suivant la marche de l'éruption, apparaît d'abord à la face, le jour suivant aux mains et plus tard aux pieds. Les glandes salivaires subissent le retentissement irritatîf de la stomatite varioleuse,

et la salivation, qui avait commencé avec réniption buccale, devient très-abondante. Ce symptôme, auquel Sydenham attachait une grande importance au point de vue du pronostic, témoigne en effet de l'énergie réactionnelle de Torganisme.

Cette crise fébrile , qui a été appelée fièvre secondaire , fièvre de suppuration , dure de vingt-quatre heures à deux ou trois jours ; elle peut se prolonger au delà de ces termes , mais quand elle persiste pendant la dessiccation, il faut soupçonner quelque complication.

Cet acte morbide constitue dans son ensemble la période d'éruption, qui a été scindée en deux par les anciens pathologistes. Ils ont fait mm période distincte de la réaction secondaii^ et Tout appelée période desuppuration.

Pour nous la troisième période sera la période de dessiccation. Les pustules se dessèchent, leur dessiccation commence par leur centre; tantôt elles se couvrent, en se rompant, de croûtes nieiliformes, tantôt elles deviennent noires et cornées ; d'autres fois leur disque se durcit au milieu de la pustule vide; ce sont les varioles siliqueuses. Sur les membres souvent elles se rident et s'excorient sans faire croûte. Ces croûtes finissent par tomber, laissant à leur place une dépression violacée , dont la surface est quelquefois ulcérée » mais qui est habituellement le siège d'une desquamation furfuracée.

On îl divisé les varioles en bénignes et en malignes.

Dans les premières, la maladie évolue d'une façon ré«:ulière; Th}giène fait à peu près tous les frais du traitement, et s'il survient quelques complications , les indications qui en ressortent sont simples et faciles à remplir.

3Iais trop souvent il n'en est pas ainsi ; sous l'influence de conditions individuelles fâcheuses, ou sous l'action de causes générales, la marche de la maladie peut être modifiée; elle peut prendre ud caractère de malignité, dont la forme et les traits saillants peuvent se montrer, h la môme époque, chez un grand nombre de malades, et donnent à l'épidémie son cachet particulier, sa marque constitutionnelle.

Tantôt la dépression des forces et l'impuissance de l'organisme à réagir sont le phénomène dominant : c'est la forme adynamiqae; tantôt l'altération profonde du sang se traduit pas une tendance aux gangrènes et aux hémorrhagies : c'est la forme putride.

D'autres fois le poison virulent amène dans les fonctions ner\'euses un trouble qui se traduit par l'incohérence des symptômes, par le

tlésordre des fonctions intellectuelles» sensoriales et motrices : c'est la forme titaxique.

La malignité, ou plutôt la gravité peut dépendre de certaines aiïectioiis locales. Ainsi Fasphyxie consécutive au développement de pustules sur le larjTix, accident que je désigne ordinairement sous le nom de croup varioleux^ et qui avait déjà attiré Tattenlion de Rliazès, est une <:omplication grave et qui peut entraîner la mort des varioleux.

Dans ces formes graves de la variole, après des prodromes violents et quelquefois de courte durée, l'éruption |)aratt ordinairement coniluente. Après la poussée éruptive, la fièvre persiste ; elle est accompagnée de délire, de tremblement, d'anxiété, de défaillance, parfois de mouvements convulsifs. J'fii obser\'é une fois chez un homme des accidents cataleptiques ; d'autres fois les malades sont assoupis , la voie est rauque ou éteinte; chez quel(|ues-uns la diaiThée remplace la constipation très-habituelle dans les formes bénignes. Au lieu de se développer, les pustules s'affaissent, les téguments qui les supportent se dépriment au lieu de se tuméfier; la peau de la face ardoisée, grisâtre ressemble à du parchemin mouillé; l'épidermt^ fendillé se détache par lambeaux; la surface excoriée du derme est le siège d'un suintement sanguinolent, elle prend une coloration noirâtre ; les lèvres sont tuméfiées et saignantes, la langue et les gencives sont fuligineuses, la bouche et toute la surface tégumentaire exhalent une odeur fétide ; là où les pustules ne sont pas confluentes, elles sont entourées d'un cercle violàtre; des pétéchies peuvent se montrer dans leurs inter\^alles. Les malades ne salivent pas, ce qui prouve que le stimulus inflammatoire, presque nul autour des pustules, n'est pas senti par la glande salivaire. L'absence de ptyalisme, si importante aux yeux de Sydenham, peut être comparée à cett(» indifférence que la bouche éprouve pour le mercure dans les péritonites purulentes et dans d'autres affections pyogéniques.

La mort survient du neuvième au onzième jour ou dans les trois premiers jours de la troisième période.

A l'autopsie on trouve le sang diffluent, ou coagulé en gelée de gro- :>eille, des congestions passives et des ecchymoses dans les viscères, des pustules dans le larynx et dans les bronches, des pneumonies lobulaires ; dans l'intestin on observe parfois une véritable éruption, indépendamment du développement morbide des follicules de Peyer et d'autres éléments sécréteurs.

Je le répète, je n'ai pas voulu tracer l'histoire de la variole. J'en ai

esquissé rapidement les traits saillants pour servir de cadre aux indications thérapeutiques.

Période d'invasion. — Dans la première période ou période prodroniique, le virus se multiplie dans l'organisme, qui en sent la présence offensive ; il ré&git ; la fièvre s'allume accompagnée de divers sjmptômes.

Que faut-il faire? Insister le plus longtemps possible sur le régime avant d'user de remèdes, disait Rhazès. — Sage méthode, et que n'ont pas toujours suivie ceux-là mêmes qui s*en sont déclarés partisans. Dans l'intention ou plutôt dans la prétention d'aider la imlure, les uns ont prescrit la chaleur, les diaphorétiques, les cordiaux, les alexipharniaques ; d'autres les saignées, d'autres les évacuants. En un mot, nous retrouvons ici cette confusion babélique que l'esprit de système a introduite dans le traitement de la plupart des maladies.

Aidons la natui^ quand elle le i^lame, mais surtout ne Tempéchaos pas de guérir, vel produise, vel non nocere.

Savoir poser et même prévoir les indications, les attendre quand 1 économie est tout en tumulte, disait Sydenham, quand le malade vous demande des remèdes, quand son entourage vous taxe d'impuissance et se prépare à faire peser sur votre prudence la responsabilité de l'insuccès, c'est le summum de l'art, et ce qu'il y a de plus difficile peut-être. C'est aider puissamment la nature que de prévenir etd'écart(M' les obstacles qui peuvent troubler son action, de diriger le malade dans le régime qu'il doit suivre, dans les précautions qu'il doit garder; et si le malade n'est pas assez éclairé pour comprendre qu'il faut savoir se tenir (|uelquefois dans l'expectation, il est bon alors de la lui dissimuler sous quelque prescription innocente qui soutienne son courage et lui inspire cette confiance et cet espoir qui sont de puissants auxi« liairos de la nature.

Ces principes posés, on satisfera la soif qui accompagne l'état fébrile en piescrivant des boissons acidulées à la température ambiante. Khazès allait* plus loin et conseillait des boissons à la neige. Sans imiter sou exemple, nous ne voyons qu'avantage à ne pas imposer aux malades des boisons chaudes ou tièdes, qui lui répugnent et ne le désaltèrent pas.

S'il y a des nausées, on donnera des boissons acidulées gaseuses, comme du jus d'orange avec de l'eau de Seitz ou de Soultzmatt. Si Tinappétence est absolue, si le bouillon, le laity l'eau de poulet, ne pou

valent être supportés, alors seulement le malade gardera la diète. Dans le cas contraire, on lui donnera d^ boissons alimentaires, et même des pota<:es, si sa tièvre est modérée et si son instinct les sollicite.

On veillei*a à ce qu'il respire un air aussi pur que possible et d'une température modérée. Sydenham a conseillé de ne pas le laisser se coucher avant le quatrième jour; il est vrai qu'il se contredit dans d'autres passages, et cette métbode a été combattue par le plus grand nombre des médecins, paimi lesquels nous citerons Morton, l'iédéon llarvey, Mead et Lorry.

Pour moi, si la tièvre est très-modérée, la saison chaude et que le malade le désire, je n'y mets pas obstacle. Mais cette situation est tout exceptionnelle ; le plus souvent la courbature, les membres brisés par la tièvre, les doulems musculaires, appellent le repos ; et malgré mon respect pour laulorilé de Sydenham, j'en ai davantage pour les instincts du malade, qui sont comme la voix de la nature, }a déduction des sensations perçues ; et je tiens les varioleux le plus souvent au lit pendant celte première période.

Si la céphalalgie est violente, et elle présente souvent ce caractère, on appli(iuera des sinapismes sur les membres inférieurs ; il ne serait pas impossible qu'ils favorisassent l'éruption sur cette pai*tie des téguments, car on la voit souvent plus abondante dans les régions où la peau a subi une irritation prolongée ou intense, comme celles sur lesquelles des vêsicaloires ont été récemment appliqués. J'ai vu le trajet des bretelles et des jarretières dessiné par des bandes de pustules conlluenles.

Si la congestion gutturale est très-prononcée , des gargarismes à la lois calmants et légèrement astringents seix)nt employés avec avantage. Rhazès les recommandait déjà pour tâcher d'atténuer l'éruption pharyngo-laryngienne dont il avait entrevu toute la gravité.

Âujouitl'hui, il est à peu près superflu de discuter l'indication de la saignée au début de la variole. Il y a trente ans, il n'en eût pas été ainsi, et atteint moi-même de vaiiole au début de mes études médi* cales, j'ai dû payer tiûbut au système de Bi*oussais, qui régnait despotiquement alors. J'étais soigné par deux de mes maîtres. Us se concé* dèrent mutuellement, l'un une saignée pom* la céphalalgie violente dont je me plaignais, l'autre vingt sangsues à Tépigastre pour l'épigastralgie très-intense qui coïncidait avec la rachialgie. Je fis les frais de ces concessions thérapeutiques; et malgré une variole confluente et ce traitement sanguinaire, je me tirai très - heureusement d'affaire. Ce

n'était pas d'ailleurs une nouveauté. Louis XIV, Philippe II, Charles II, furent sauvés, dit-on, par la saignée. Aussi les courtisans de l'époque ne pouvaient faire moins que d'être traités comme leurs maîtres; et nous lisons dans les lettres de M"* de Sévigné que le chevalier de Grignan, atteint de variole, succomba après sa septième saignée ! Quelle lamentable histoire que celle de la thérapeutique systématique ! Elle prend place dans l'histoire de l'humanité à côté des exploits militaires; les faiseurs de systèmes médicaux et les conquérants ont été les fléaux de l'espèce humaine presque à égal titre.

Pour ma part, par cela même que j'avais été une des victimes des saignées, j'en ai été, presque au début de ma carrière, un adversaire convaicu.

La saignée peut être utile chez les sujets pléthoriques, quand la réaction est excessive ; mais, dans notre race usée et détériorée par celle funeste institution de la conscription et par les travaux forcés de Vindustrie et toutes les autres conditions d'épuisement que notre civilisation a créées, je n'ai pas rencontré, depuis vingt ans, une seule fois, l'indication de la saignée générale. Nous n'en sommes plus à cette médecine empirique et prétendue physiologique, qui voyait dans le caractère inflammatoire des processus morbides l'étiquette indicative des évacuations sanguines, comme si l'inflammation était autre chose qu'une modalité, qui a pour subslratum l'organisme dont il faut consulter les forces; et comme si les inflammations n'étaient pas plus fréquentes et plus dangereuses chez les sujets débilités que chez les sujets vigoureux.

Si pendant cette période prodromique les troubles gastriques sont très-accentués, s'ils sont surtout accompagnés de congestion hépatique, comme cela arrive très-souvent dans l'ensemble symptomatique désigné sous le nom assez vague d'embarras gastrique, l'ipécacuanha, nonseulement modifie cet état morbide, mais son action est suivie d'une fluxion cutanée qui a paru favoriser les manifestations éruptives.

Toute complication qui peut être écartée doit l'être. 11 y a trois ans, le choléra régnait et donnait, en quelque sorte, sa livrée à toutes les afl'ections concomitantes; des diarrhées intenses marquaient souvent le début de la variole, et nous les traitions par le bismuth, Feau de riz, le diascordium. Si, ce qui est très-commun dans les varioles discrètes, il y a, au contraire, de la constipation, on la combattra par des lavements, d autant plus que cette disposition augmente en général pendant la période suivante.

Période d'éruption, — Si réniptionesl régulière, on persistera dans le même régime, proportionné à l'intensité de la lièvre et aux besoins du malade; on maintiendra autour de lui une atmosphère pure et douce; on changera son linge; on lui continuera des boissons fraîches ; s'il était en transpiration, on les fractionnerait davantage, ou on l'engagerait à les garder quelque temps dans sa bouche avant de les avaler ; on ne les lui donnera tièdes ou chaudes que si son goùl les préfère, ou s'il y avait quelque complication pulnionaire. J'entre dans tous ces détails, parce que nous sommes sans cesse interrogés sur ces points par les malades ou par ceux qui les entourent.

Des indications plus importantes se présentent pendant cette période.

Rhazès recommandait de surveiller les veux et les oreilles; l'oubli de ce précepte a trop souvent entraîné la cécité, malheureusement trop fréquente après la variole, plus rarement la perte de l'ouïe. Pour ma part, je ne me rappelle pas avoir vu un seul œil perdu par le fait de la variole quand le malade avait été soumis à mes soins pendant la période éruptive.

On voit quelquefois des pustules se développer sur la conjonctive oculaire ; elles sont très-communes sur le bord libre de la paupière; et si on ne les réprime pas, le contact de ces pustules avec la cornée, surtout à l'époque de leur maturité, provoque des kératites pustuleuses ou ulcéreuses, que compliquent quelquefois des ophthalmies internes. Dès qu'on aperçoit ces pustules, il faut, une ou deux fois par jour, les réprimer avec le crayon d'azotate d'argent.

Si elles sont nombreuses, j'ai quelquefois ajouté à cette médication topique des onctions mercurielles sur la face externe de la paupière et sur le pourtour de l'orbite ; dans le cas de pustules conjonctivales, j'ai fait faire de fréquentes injections intra-palpébrales avec une solution faible de nitrate d'argent (5 à 10 centigrammes de sel lunaire pour 100 grammes d'eau). Je le répète, depuis que je suis chargé de services hospitaliers, je n'ai jamais vu celte médication échouer. Je ne nie pas que la kératite pustuleuse ne puisse se développer primitivement sur la cornée, mais toutes celles que j'ai observées avaient suivi le processus que j'ai indiqué. Il y a quatre ou cinq ans, un de mes internes oublia de pratiquer les cautérisations palpébrales que j'avais prescrites chez un varioleux. Le quatrième ou le cinquième jour de l'éruption survint une kératite violente, compliquée d'iritis et d'hypopion. Je combattis cette affection par des applications d'onguent napolitain sur le pourtour de l'orbite et des instillations très-répétées d'un soluté atro-

OôU CLINIQUE MÉDICALE.

pique, je maintins la léte élevée. En dépit de ces soins, il se forma un staphylùnie antérieur, Tœil .paraissait perdu quand Tulcère coméal s'ouvrit, donna issue au pus, se cicatrisa, et malgré une tache albugineuse très-épaisse, mais heureusement peu étendue, le malade recouvra la vue.

On a observé quelquefois l'oblitération du conduit auditif à la suite du développement de pustules dans sa cavité et de Tadhérence de ses parois. La cautérisation, des injections, des mèches enduites d'onguent napolitain, préviendront cet accident.

Le croup variolique est bien autrement important : dans une maladie où la nutrition est pervertie, où le sang est profondément altéré, les troubles de la fonction d'hématose, toujours si graves, le deviennent bien plus encore ; et un grand nombre de malades succombent à Tasphyxie, lente ou rapide, produite par le développement des pustules sur la muqueuse laryngée.

Dans les varioles moyennes, ou même dans les varioles confluentes^ quand la réaction inflammatoire autour des pustules n'est pas étouffée par la dépression profonde des forces, pai' la stupeur générale de 1 organisme, révolution des pustules, qui est accompagnée sur la face et les mains d'une tuméfaction énorme, en provoquera bien plus facilement encore dans le tissu connectif, si lâche, sous-jacent à la muqueuse laryngée et peut devenir la cause déterminante de la mort (1). Dans les varioles les plus graves, quand cette tuméfaction n apas lieu, raphonie,la lividité des muqueuses, l'anxiété thoracique, prouvent, dans beaucoup de cas, que l'éruption lai'yngo-bronchique trouble la fonction respiratoii*e et peut ajouter un funeste appoint aux désordres menaçants dont l'économie est le théâtre. Ainsi le croup variolique, pour désigner par une expression abréviative la localisation de l'éruption sui* la partie supérieure des voies respiratoires, est toujours une complication trèsimportante qui peut tuer les malades, qui toujours aggrave leur situation. Comme je l'ai dit plus haut, cette observation n'avait pas échappé à Rliazès et peut-être, depuis lui, n'en a-t-on pas tenu assez compte.

Depuis une vingtaine d'années, j'oppose un traitement local à la lai7ngite varioleuse, et j'ai déjà eu l'occasion de faire connaîti'e, il y a quelques années, les résultats que j'en ai obtenus. Depuis ce temps^

(1) Peut-être cet œdème périglottiqae expliqnerait-il cette obseryation de Sydenbam que la mort survient le huitième jour dans les Tarioles discrètes, et le onzième seulement dans les confluentes.

des obseiTalions répétées en ont confirmé refficacité; quand la voix du malade est rauque ou éteinte, et quand en même temps j'aperçois cette teinte violâtre des muqueuses^ cette coloration plombée de la face qui accusent la gène des fonctions pulmonaires^ je cautérise le larjTix à Taidc d'une petite éponge fixée au bout d une baleine et trempée dans une solution d azotate d'argent cristallisé au septième. Je ne reviendrai pas sur le manuel de cette petite opération, j'insisterai seulement sur la nécessité de faire fléchir le cou en avant, au lieu de le renverser en. îiiTière comme les malades sont disposés à le faire. Cette rétroflexion du cou allonge le pharynx, laplatit sur la saillie du lachis, et gène la pénétration de 1 éponge. Quelque désagréable que soit cette petite opération, elle procure au malade un tel soulagement, un tel mieux-étre, qu'il est rare qu'il n'en réclame pas le lendemain une application nouvelle. Plus d'une fois j'ai vu des malades complètement aphones pouvoir émettre quelques sons après la première cautérisation, et en même temps la teinte violâtre des téguments disparaître, la respiration s'exécuter beaucoup plus librement ; cet heureux résultat, dont la soudaineté est i)arfois ti*ès-frappante, me parait devoir s'expliquer par l'asti iction que le caustique détermine dans le tissu cellulc-muqueux du larynx, et en particulier dans les cordes vocales et dans les ligaments aryténoépigloltiques. 11 est rare qu'au bout de deux ou trois cautérisations, on n'observe pas ces effets, à moins, bien entendu, que l'état général du malade ne domine toutes les complications locales, et soit trop grave pour être modiflé par TamélioratioD qu'elles subissent. Je fais répéter ces cautérisations une ou deux fois dans les vingt-quatre heures, plusieurs jours de suite, suivant l'effet qu'on en obtient.

Deux circonstances, dont je ne m étais pas rendu compte, quand j'ai publié une note sur ce sujet, rendent cette opération plus facile et moins pénible pour le malade. J étais frappé de la facilité avec laquelle mon éponge pénétrait sans provoquer le plus souvent de contractions notables des muscles pharyngiens, et sans causer de douleurs. C'est que le deime muqueux du pharynx, recouvert et quelquefois caché par les pustules, ne sent pas le topique, et cette sorte d'anestbésie empêche les mouveine^its réflexes des muscles pharyngiens ; peutrêtre aussi ceux-ci, sous-jacents à une muqueuse enflammée, ont-ils perdu une pai'tie de leur puissance contractile. Quoi qu'il en soit, je ne saurais trop appuyer sur l'utilité des cautérisations du lannx dans le croup variolique ; je suis convaincu que cette {)ratique peut sauver des malades qui meurent asphyxiés, si l'on néglige cette indication. Quand l'éruption est coufluenle

sur les narines, je les cautérise également et je les enduis de glycérine ou d'onguent mercuriel, pour prévenir leur oblitération qui est trèspi^nible pour les malades, les force à tenir constamment la bouche ouverte et augmente la sécheresse de cette cavité.

Les pustules de la plante des pieds et de la paume des mains ont à soulever un épiderme très-épais, surtout chez les malades qui appartiennent aux classes ouvrières. La résistance qu'il oppose produit une compression très-douloureuse du derme ; des cataplasmes faits avec de la décoction de pavots et de la fécule de riz sont appliqués sur ces régions avec un grand avantage.

Les pauvres varioleux, couchés sur des pustules, tourmentés par un indicible malaise, passent souvent leurs nuits sans sommeil. Sydenham employait habituellement le sirop diacode pour combattre l'agrypnie. J'emploie les opiacés, à son exemple, quand Tinsomnie peut être imputée aux douleurs, à l'excitation nerveuse, quand elle se lie à des habitudes alcooliques ; mais je ni*en abstiens quand elle parait dépendre de la violence de la fièvre et de la réaction inflammatoire. Je préfère, dans ce cas, l'alcoolature d'aconit, Teau distillée de laurier-cerise dans un véhicule aromatique.

Les lavements seront encore opposés à la constipation habituelle dans tîette période.

Lorsque la fiè\Te secondaire s'allume, il faut revenir au régime de la première période. Lorsque ce mouvement réactionnel était très-intense, Sydenham prescrivait la saignée ; elle me paraît bien plus inopportune encore qu'au début.

Je fais prendre au malade quelques grammes d'alcoolature d'aconit. Ce médicament a l'avantage, tout en modérant un peu l'excitation circulatoire, d'agir comme un doux hypnotique, et il m'a paru quelquefois atténuer le prurit de la peau ; or, dans cette période, la tension des pustules est souvent une cause de douleur et de prurit.

Pour l'apaiser, Rhazès conseillait d'ouvrir les pustules et d'en absorber le contenu avec du coton ; il voulait aussi qu'on saupoudrât le lit du malade de poudres féculentes et balsamiques. Cette ouverture des pustules a été préconisée par quelques médecins pour hâter l'évacuation du pus virulent, dont une partie peut être absorbée, et pour prévenir les cicatrices difl*ormes. L'utilité de celte pratique n'est point suffisamment démontrée pour qu'on en impose les ennuis au malade et au médecin. Cependant, si quelques pustules d'un volume exceptionnel sont le siège d'une tension considérable, on les ouvrira. Dès que la peau exhale ces

DES COrn)ITIONS PAXnOGÉNIQUES DE LA VARIOLE. 551

émanations fétides qui empoisonnent l'atmosphère du malade, je fais faire des lotions et même des fomentations sur les principaux foyers de l'éruption avec une solution de permanganate de potasse. Je fais suspendre autour de son lit des linges trempés dans la même solution.

Dès le début de la variole confluente, le docteur Polli (de Milan) fait prendre à l'intérieur des hyposulfites, et il se loue beaucoup des résultats de cette médication, qu'il regarde comme puissamment antiputride et antipyogénique.

Sydenham appliquait des vésicatoires quand la salivation ne lui paraissait pas copieuse. J ai dit ce qu'il fallait penser de la salivation que Sydenham considérait comme un phénomène critique, et qui n'a en réalité qu'une valeur pronostique. Quant aux vésicatoires, que des médecins modernes ont préconisés dans la variole, je trouve qu'autant ils sont souvent indiqués dans les congestions des organes internes, autant leur application est inopportune et barbare quand un vésicatoire morbide couvre une aussi grande étendue de la surface cutanée. Ils ne trouveraient leur place que dans le cas où, avec des congestions des organes intérieurs, l'éruption tarderait à paraître ou serait peu développée.

Troisième période ou période de dessiccation. — Quand la lièvre tombe», on augmente l'alimentation, mais avec modération, car l'indigestion rallume facilement la fièvre et peut favoriser les suppurations si communes dans cette périodt^ ; et d'une autre part, il est très-important de soutenir et de tonifier le malade au point de vue même de cette tendance pyogénique, dont la faiblesse serait un auxiliaire. On fait prendre au malade des potages gras, des œufs, des viandes rôties, des légumes verts. Sydenham lui-même, à cette période, permettait les vins généreux.

Quand les pustules desséchées couvrent la face d'une vaste croûte, dont les fissures donnent issue à un ichor fétide, il faut faire tomber le plus tôt possible ce masque infect pour faire disparaître ce foyer de pulridité et rendre libres les parties des téguments qui peuvent fonctionner encore ; des cataplasmes de fécule arrosés alternativement d'une solution de permanganate et de chlorate de soude, des onctions de glycérine sur les téguments malades, hâtent la chute de ces croûtes au grand soulagement des malades.

Si l'on n'a pas obtenu ou si l'on n'a pas cherché Tavortement des pustules qui couvrent l'entrée des narines, les croûtes qui leur succèdent ferment ces ouvertures et gênent la respiration ; il faut les ramollir et les faire tomber avec des injections répétées de décoction tiède de gui-

mauve ou de saponaire, enduire de glycérine ou de glycérolés d'alun ou de tannin, renfermant une très-faible proportion de ces astringents, les surfaces auxquelles ces croûtes adhéraient. C'est pendant celte période surtout que les lotions désinfectantes deviendront nécessaires.

Pour hâter la chute des croûtes qui recouvrent le corps, quand la dessiccation est complète, je prescris des bains tièdes, légèrement alcalins, qui raniment raclivilé fonctionnelle de la peau et procurent aux malades une sensation de calme et de mieux-étre. Je fais dissoudre dans chaque bain cent à cent cinquante grammes de sous-carbonate de soude.

Chez les enfants, dans toutes les affections pustuleuses du tégument externe, il faut leur emmailloter les mains pour les empêcher de se déchirer la peau avec leurs ongles ; on calme le prurit par des onctions de glycérine ou d'huile d'amandes douces, quand on ne juge pas à propos d'appliquer des cataplasmes sur les régions prurigineuses. Quand le pinirit est insupportable, une pommade avec du bromure de potassium et un peu de camphre pourra être tentée avec avantage ; je m'en suis bien trouvé dans certains prurits très-pénibles avec éruptions papuleuses ou pilyriasiques de la peau. Je la formulerai ainsi :

Cérat 30 grammcff

Bromure de potassium 3 —

Camphre 30 centigr.

Rhazès appliquait des astringents et des résineux sur les ulcérations qui succèdent aux pustules. Sur la face, chez les femmes, quand les pustules ne sont pas très-nombreuses et quand elles sont suivies d'ulcérations du derme, ce traitement topique ne me parait pas devoir être négligé.

J'applique sur ces petits ulcères une pommade siccative composée à peu près comme il suit :

Cérat , 30 grammes.

Acide tannique

Oxyde de zinc

Calomel 0,25 centigr

Extrait thébaïque 0,10 —

I îa 2 —

On pourra laver la face dans l'intervalle avec de l'eau additionnée de

ijnelques gouttes d'une teinture résineuse comme la teinture de benjoin.

Hien de plus commun que les abcès à la suite des varioles graves, surtout dans les hôpitaux. Le plus souvent sous-cutanés ou sous-niusculaircs, ces abcès se forment quelquefois dans les cavités articulaires ou splanchniques. On comprend que ces derniers constituent une complication très-grave. Les premiers en se répétant finissent quelquefois par produire une sorte de phlhisie pyogénique, qui amène la mort par épuisement ; des congestions viscérales accompagnent ordinairement les derniers stades de cette pyogénie.

Mais souvent bornés aux membres et aux parties superficielles du tronc, ils causent aux malades plus de souffrances que de dangers, (".es souffrances ne sont même pas toujours très- véhémentes ; le pus se collectionne souvent avec une extrême rapidité sans déterminer, dans les tissus voisins, une irritation bien vive ; et si la peau qu'ils soulèvent est parfois rouge cl animée, d'autres fois elle a à peine changée de couleur et n'a subi aucune altération dans sa texture. Dans ces cas, après avoir pratiqué l'ouverture de l'abcès, il faut la maintenir quelque temps béante à l'aide d'une mèche, sous peine de voir les lèvres de la plaie se réunir et adhérer entre elles avant que le foyer soit tari, d'autant plus que ramaigrissement rend la peau plus lâche et cette réunion plus facile.

Dans tous les cas, dès que la fluctuation est appréciable, il faut ouvrir. Si on ne le fait pas, surtout dans les abcès sous-musculaires, la collection purulente peut fuser, produire des décollements et acquérir des dimensions considérables. Dès qu'on a constaté un seul de ces abcès, il faut chaque jour examiner avec soin toute la surface du corps ; car, comme je le disais, leur développement peut n'être accompagné que de , -douleurs insignifiantes. D'autres fois, les malades en dissimulent l'existence, redoutant l'incision, qui ne doit pas être différée pour les motifs que j'ai indiqués plus haut.

Pour combattre cette disposition pyogénique, on donnera au malade iles amers, des toniques, les préparations de quinquina.

Habituellement la formation de ces abcès est accompagnée de réaction fébrile. Le retour de la fièvre, la diminution de l'appétit pendant la troisième période, doit faire soupçonner Tînmiinence de ce travail pyogénique, quand bien entendu ces phénomènes ne peuvent être expliqués par aucune autre localisation morbide.

Le travail suppuratif peut se localiser dans les parotides, et dans ce

cas, comme je Vai indiqué ailleurs, il faut débrider la gaîne aponé>Tolique de la glande avant que la fluctuation soit perceptible.

Dans les cas les plus graves, lorsque le processus pyogénique est très-actif ou très-prolongé, on peut voir survenir, avec la fièvre, du délire, des nausées, qui sont du plus fâcheux pronostic.

Si la constipation persiste pendant cette troisième période de la variole, si des troubles gastriques viennent entraver la convalescence, les purgatifs interviendront utilement, sans qu'on doive se croire obligé de les prescrire systématiquement dans toute convalescence d'une fièvre éruptive, comme les préjugés vulgaires y sollicitent souvent le médecin.

Varioles malignes, — Les formes adynamique, ataxique, putride, sont des modalités communes à toutes les fièvres ; elles présentent à pea près les mêmes indications, quelles que soient les maladies auxquelles elles se superposent.

Les toniques, le quinquina surtout, les vins généreux, répondent à la forme adynamique, qui peut quelquefois se masquer sous les apparences d'une réaction énergique. Je me rappelle m'être trouvé, il y a quelques années, avec un de mes confrères, auprès d'une jeune femme, vigoureuse en apparence, atteinte de variole. Le pouls était ample, le cœur battait avec énergie ; la face était le siège d'une injection vive, quoique un peu foncée. La malade paraissait abattue ; pendant les nuits précédentes, elle avait eu un violent délire. Mon confrère crut à l'indication de la saignée pour prévenir un mouvement congestif qui menaçait de se localiser dans l'encéphale. Je ne fus pas de cet avis, et je crus, d'après les phénomènes*' objectifs que je viens d'indiquer, à un état adynamique dont l'examen comparé du pouls dans la position récumbente et dans la station assise (1) me fournit la confirmation. Dès qu'on faisait asseoir la malade, le pouls faiblissait, devenait dépressible, presque filiforme, tandis que, quand elle se couchait sur le dos, il reprenait son ampleur et son développement. Je lui prescrivis un traitement tonique, de l'extrait de quinquina, et, le lendemain, le délire avait cessé, les forces s'étaient relevées, la physionomie avait repris son aspect naturel.

(1) Dans une leçon d'ouverture d'un cours de clinique publiée en 1859, j*ai indiqué cette méthode d^exploration du pouls pour apprécier l'état des forces dans les fièvres, et j'ai souvent eu l'occasion de le rappeler depuis, ce qui n'a pas empêché VUmon mé" dicnle, en 1869^ dix ans après par conséquent, de présenter cette observation comme nouvelle et de l'attribuer à un médecin italien.

Dans la variole adynamiquc, comme dans la fièvre typhoïde adynamique, le quinquina et l'alcool sont les toniques par excellence. On administrera les vins g«înéreux, les extraits de quinquinas jaune et gris mêlés en proportion variable, suspendus dans un mucilage gommeux ou dans une infusion de café. On donne en môme temps des quarts de lavements avec la décoction de quinquina camphré ; pour boisson, Teau vineuse, la décoction d*angélique édulcorée avec du sirop d'écorces d'orange, etc.

Dans la période prodromique, les toniques, dont l'abus avait provoqué les anathèmes de Sydenham, doivent être prescrits toutes les fois qu'il y a tendance à Tadynamie ou une faiblesse constitutionnelle qui retarde ou qui gêne le développement de l'éruption. Dans ces conditions, cette médication, sagement administrée, pourra décider l'évolution des pustules et régulariser le cours de la maladie.

La forme putride est encore plus grave. Aux moyens précédents on ajoutera les acides végétaux ou minéraux. Le plus souvent, quand celte forme est très-accentuée, la médecine est impuissante pour réparer les profondes altérations que l'organisme a subies.

Quand la forme ataxique se manifeste dès la première période par des troubles graves de l'innervation, du délire, des convulsions, etc., alors on aura recours aux révi^sifs; ils sont d'autant plus indiqués que ces phénomènes sont ordinairement accompagnés dans les fièvres d'une congestion encéphalique. Qu'elle soit primitive ou consécutive, cette congestion doit être prise en considération. Les vésicatoires appliqués simultanément sur la nuque et sur les membres inférieurs, les sinapismes, les ventouses sèches lui seront opposés, en même temps qu'on administrera à l'intérieur le musc et d'autres antispasmodiques.

Comme je l'ai dit plus haut, je comprends moins l'emploi des révulsifs pendant la seconde période dans les varioles confluentes, quand toute la périphérie cutanée est couverte de pustules. Mais quand les phénomènes ataxiques compliquent des éruptions moins abondantes, on peut alors recourir à cette médication, en choisissant pour ces applications révulsives les parties de la peau les moins atteintes.

Dans toutes les périodes, quand, avec des désordres nerveux, la peau est sèche et brûlante, les bains tièdes sont très-utiles. J'ai calmé par ce moyen des délires accompagnés d'une agitation violente, chez des malades couverts d'une éruption confluente. Après le bain la peau devenait souple et humide, la chaleur baissait et les malades éprouvaient un calme léparateur. Un médecin du dernier siècle, Fischer, a préconisé l'emploi des bains tièdes dans la variole ; dans les conditions que j'ai

Giic:(EAU DE MUSSY. — Clin. n.é<]. !I — 36

signalées plus haut je crois qu'il est opportun d*y recourir, malgré les répugnances qlie ded idées préconçues soulèvent contre cette médication. Danâ un très^grand nombre de maladies la chaleur élevée et la sécheresse de la peau indiquent ce moyen (1).

(1) Dans les pyrexies, en général, les bains tièdes constituent on excellent moyei pour abaisser la température et pour solliciter les fonctions de la peau. Dans les flèfres typhoïdes, j'en fais^ à l'exemple de Chomel, un très-fréquent usage. Je les répète quelquefois toUs les jotirs, oii inême plusieurs fois par jour, quand Tétat des forces le permet. Pouf ménager celles-ci, il fatit soutenir le malade pendant la durée du balo ; ou même, si sa faiblesse l'exige, le cottcber sur un drap qu'on soulèfe à ses deux extrémités. Ce bain, d'ailleurs, tout en modérant la chaleur fébrUe^ peut devenir un agent de la médication tonique^ si l'on y ajoute de l'alcool et des infusions aromatiques.

Pour sortir le malodc du bain on prendra toutes lés précautions qui peu?en( id évitef dé la ntiguc et prévenir un refroidissement.

Je crois les bains tièdes d'un emploi bien plus sûr dans la majdrité des cas que ces bains froids dont on fait aujourd'hui tant de bruit, et que quelques médecins prussiens nous présentent presque comme un spécifique dans les fièvres continues.

L'emploi de l'eau froide dans les fièvres n'est pas une nouveauté : Gurrie, le véritable créateur de l'hydrothérapie, en avait déjà indiqué les effets et posé les indications. Récamier en faisait un fréquent Usage ; et, à son exemple^ je Tai prescrite avec succès dans les formes ataxiqUes ; dans les mêmes cii^^onstances, les loUons froides ont donné également de bons résultats.

Mais de ces applications restreintes, répondant à des indications spéciales, il y a loin à celte formule systématique, qui ne voit dans la fièvre qu'une chose : l'excès de calorique, et qui prétend à l'aide d'un agent physique, employé d'une manière banale^ dompter l'action morbide dont la fiôvre et par conséquent Thyperthermie sont des manifestations^ Il m'est difficile de ne pas voir dans cette méthode une de ces généralisations imaginées dans le cabinet, qui jouissent d'une vogue passagère, sous le couvert de l'étiquette germanique actuellement à la mode.

Je ne nie pas que l'organisme ne puisse résister à ces épreuves, comme il résistait aux excès sanguinaires du Broussaisianisme ; je crois même que, dans certains cas, cette médication a pu rencontrer une indication a laquelle elle s'adapte avec succèi. Mais en faire, dans les pyrexies et dans les maladies accompagnées d'hyperthermie^ une méthode générale de traitement, c'est une prétention insoutenable, aussi contraire aux principes fondamentaux de l'art qu'aux données fournies par l'expérience. Cette expérience d'ailleurs a déjà prononcé ; je sais des accidents qui lui sont imputables» Ce n'est pas impunément qu'on joue ainsi avec les actions vitales, qu'on comprime violemment leurs tendances et leurs inipresâions. Ces brusques refoulements de la périphérie vers le centre exposent à des troubles circulatoires dangereux ; ib peuvent suffire pour provoquer des congestions des organes intérieurs, et, à plus forte raison, pour les augmenter quand elles existent ; or, ces congestions sont, on le sait, d'inséparables complications de la fièvre typhoïde.

Le bain tiède produit un abaissement de température au moins aussi prononcé, si l'on en prolonge la durée ; mais cet abaissement est graduel, mieux adapté aux allures

DES CONDITIOiNS PATHO(iÉNIQUES DE L.V VARIOLE. 563

(^esl d'après ces signes que Chomel les prescrivait dans la pneumonie. Hippocrate les avait déjà conseillés dans les mêmes circonstances, surtout, disait-il, chez ceux qui ont l'habitude de la balnéation î remarqué vraiment pratique, et qui signale le Compte qu'il faUt tenir dés habitudes dans le traitement des maladies.

Pour en finir avec le traitement de la variole, je dirai quelques mots de deux méthodes, dont Tune a la prétention d'atténuer la gravité de la malcidie et dont l'autre a pour objet de faire avorter les pustules.

Frappé de la proportion considérable des varioles bénignes chez les sujets antérieurement vaccinés, Eichome eut Tidée de tenter la Vaccination au début de la variole, et il se loua beaucoup des effets de cette pratique ; elle fut expérimentée depuis par plusieurs médecins avec des résultats divers, et la question ne me parait pas jugée. Ceux mêmes qui disent avoir ou à s'en louer n'y ont guère recours, et il en serait autrement si l'utilité leur en avait paru évidente, incontestable. Je neTai pas tentée ; je rapporterai seulement un fait qui peut être porté, si Ton veut, h Taclif de cette méthode, mais qui cependant est loin d'être concluant : Unefemme, accouchéedepuis deux mois environ, entre dans mon service atteinte de variole ; elle n'avait pas cessé de nourrir son enfant,qui n'avait pas été vacciné ; je m'empressai d'inoculer à l'enfant du virus-vaccin ; quatre jours après la vaccination parurent des pustules de vaccine qui

des actes vitaux ;je dirais presciiic^ il est plus physiologique. 11 s'impose moins violemment à l'organisme, mais il le sollicite doucement à se modérer, et, en stimulant les fonctions de la peau, à se débarrasser de cet excès de chaleur qui le consume ; il n'entraine pas ces réactions véhémentes, aussi dangereuses qur l'impression immédiate du froid, et conséquence inévitable, de la réfrigération, si l'on ne revient pas à celle-ci, à des intervalles plus ou moins rapprochés, suivant la puissance réactionnelle du malade. Alors c'est une série de perturbations violentes, tumultueuses, que le médecin ne peut pas toujours diriger ni maîtriser, et dont, par conséquent, il ne peut avec sûreté calculer les efîets.

Exposer un malade à tous ces hasardSt sur la foi d'un système qui porte à faux sur les sciences physiques, comme le système de Broussais portait à faux sur la physiologie. C'est une témérité blAuiable ; et notre race, qui porte à un bien plus haut degré le respect de la vie humaine que ne le fait la race tcutonlque, devrait en finir avec ces engouements injustifiés pour tout ce qui nous vient d'outre-Rhin. Acceptons avec loyauté, avec empressement, tout ce que l'Allemagne apporte de matériaux grands et utiles à l'édilice de la science ; mais tenons*nous en garde contre les rêveries nuageuses et les hypothèses fantaisistes qui nous viennent en si grand nombre des bords de la Sprée ou <lc rOJer ; elles ne sont, très-souvent, que le plagiat d'idées trouvées par d'autres nations, et rendues fausses pnr le développement et les déductions que l'esprit teutoniqiie leur ajoute avec plus od moins de bonne foi.

évoluèrent régulièrement ; en même temps, sur le côté gauche du uez s'était montrée une pustule ressemblant à son origine aux pustules vaccinales, mais qui devint purulente, offrant tous les caractères d'une pustule variolique ; quelques jours après, les pustules vaccinales commençaient à sécher, le petit malade eut de la fièvre et bientôt une éniptioD de variole très-discrète se montra sur la peau. Je suis très-porté à croire que la vaccine a exercé une heureuse influence sur Téruption variolique consécutive, qu'elle a épuisé un terrain que la variole se serait assimilé; mais cette appréciation échappe à toute démonstration et Ton peut toujours objecter que la variole primitive peut être discrète. Cette observation, pour le dire en passant, est peu favorable à l'opinion qui admet l'identité du virus-vaccin et du virus variolique.

La méthode abortive n'est pas nouvelle : Baillou l'avait déjà préconisée; le docteur Gariel, en l'exhumant de ses écrits, crut faire une découverte; elle n'avait jamais cessé d'avoir des partisans. I^e procédé a varié; tandis que M. Gariel chercha à remettre en honneur l'emplâtre de Vigo cum mercurto, d'autres ont proposé de cautériser les pustules une à une, avec la pierre infernale.

Dans ces deniiers temps, soupçonnant que les préparations emplastiques pouvaient n'agir que comme des enduits imperméables à Tair, on leur a substitué le collodion riciné, et l'on a obtenu des succès. La soustraction de l'air n'est peut-être pas la seule condition du phénomène ; peut-être faut-il tenir compte aussi de la compression que ces enduits exercent sur les pustules naissantes. La composition de ces topiques ne doit pas non plus être indifférente.

Dans un mémoire très-bien fait, qu'il présenta à la Société de médecine, un praticien du dernier siècle, van Vœnsel, médecin des cadets de l'empereur de Russie, parle de l'efficacité des préparations mercurielles pour obtenir Tavortement des pustules varioliques; il l'apporte une série d'expériences faites sur des varioles inoculées. En roôme temps qu'il faisait des composés mercuriels un emploi topique, il administrait le oalomel h l'intérieur, et il croyait diminuer ainsi la violence de l'éruption. Ces topiques pourront être employés, dit-il, chez les femmes pour sauvegaider leur beauté et les préserver des cruelles difformités que la variole laisse trop souvent à sa suite.

Il est incontestable qu'employés dès le début de la période éruptive. ces topiques font fréquemment avorter les pustules qui restent à l'état papuleux.

Une seule fois j'ai vu un érysipèle succéder à l'emploi de ces masques

emplastiques; et dans les autres cas je n*ai pas constaté que la répression de Téruplion pût être responsable d'accidents fi\cheux. Mais cette application est tellement désagréable, ce vernis iinpennéable sur la face cause quelquefois une sensation tellement pénible, que j'ai vu des jeunes filles qui avaient tout droit et tout motif de craindre les ravages de la variole, exiger qu'on les débarrassât de ces emplâtres, et préférer s'exposer à être défigurées.

Quelques médecins ont pensé qu*il fallait se métier d'une médication qui supprime la manifestation extérieure de la maladie, sans s'attaquer au principe qui la cause. On peut répondre à cela qu'on resti*eint à la face l'application de ces topiques^ et que le reste des téguments laisse un vaste champ libre pour L'élimination du poison variolique; qu'enfin l'avorlement de la pustule peut n'empêcher que les effets secondaiivs du virus sans mettre obstacle à son élimination, en admettant que celle-ci se fasse par l'éruption cutanée.

Dans les varioles malignes je regarderais ces applications comme contre- indiquées. Je les craindrais aussi s'il y avait quelque manifestation d'une tendance congestive vers l'encéphale ; mais en dehors de ces circonstances, je ne crois pas que chez les jeunes femmes il faille en rejeter l'emploi.

DE

Sommaire, -^ Kxpo»é de plusieurs TaiU cliniques relatifs à des scarlatines andiiiales.

Réflexions.

AJgssieurs,

De toutes les fièvres éruptives, la scarlatine est la plus irrégulière dans sa marche, celle dont il est le plus difficile de prévoir la terminaison, (|ui expose aux coniplie^ilions les plus soudaines et les plus graves, et dont les suites exigent le plus de surveillance.

Trousseau, dans ses Leçons cliniques, a insisté sur ces caractères de la fièvre scîirlalineuse, et avec son talent magistral eu a exposé les indications.

Il y a une telle variété dans les anomalies de cette affection qu'on no sfiurait trop en multiplier les observations. J'en citerai succinctemenl deux, et une troisième avec quelques détails, parce qu'elle a été un véritable champ de bataille thérapeutique où l'ennemi a multiplié ses attaques sous les formes les plus diverses (H les plus alarmantes, et que le traitement, en définitive, a eu gain de cause, après les épisodes les plus émouvants et les plus propres h déconcerter notre espoir. Le premier cas a été une de ces surprises funestes, trop communes dans celle maladie, où la mort survient inopinément quand on croyait touchera la giiérison. Dans les deux autres, après les symptômes les plus menaçants, les malades ont guéri.

Obs. I. — Un jeune homme de vingt-trois ans, qui partageait toute l'activité de la jeunesse et toutes les ressources d'une belle fortune entre la

(1) Leçon publiée dans la Gazette des hôpitaux, mai, juin 1871, n"* 77 et suiv.

pratique des œuvres de bienfaisance. et les sciences et les lettres, dans lesr quelles il s'était déjà fait un nom, m'avait ^i^ adressé aui^ Ëaux-Bonnes en 1856, pour un engorgement chronique du sommet du poumon droit; cet engorgement était consécutif à une pneumonie qui n'avait pas m^i*ché franchement et qui avait été accompagnée de symptômes suspects.

Les eaux avaient admirablement réussi. Un peu d'obscurité relative du son, un peu de faiblesse du bruit respiratoire, un peu d'expiration exagérée, étaient les seules traces d'une affection qui avait duré plusieurs mois et qui inspirait de légitimes inquiétudes.

Cinq à six ans après, ce jeune homme, dans son zèle charitable, avait donné ses soins à de pauvres enfants atteints de scarlatine ; huit jours après environ, étant à déjeuner avec quelques amis, il éprouva une syncope, dei vomissements et un sentiment très-douloureux dans la gorge.

Appelé auprès de lui, je lui trouve un pouls qui battait 180 à HO fois par minute; toute la voûte buccale, l'isthme du gosier et le pharynx étaient tapissés par un exsudât pultacé. J'annpnçai l'imminence d'une éruption scarlatineuse, confirmé dans ce diagnostic par les çommémoratifs que j'ai rappelés plus haut, et,, malgré le caractère pultacé de l' exsudât guttural, je le badigeonnai avec une solution d'azotate d'argent qui balaya immédiatement ces concrétions molles et non adhérentes, et mit à nu une muqueuse d'un rouge ardent, caractéristique.

Le lendemain, Téruption était franchement dessinée.

Le deuxième jour de l'éruption, sans cause appréciable, le malade sent un point de côté adroite, tousse, expectore des crachats rouilles; réruption avait à peu près disparu. Je trouve de la roatité, du souffle et du râle cré^ pitant, sous la clavicule droite. Je fais appliquer immédiatement un large vésicatoire sur la poitrine et promener des sinapismes sur la périphérie cutanée.

Le lendemain, l'éruption s'était de nouveau accentuée; la congestion pulmonaire avait diminué ; elle avait disparu le jour suivant, sixième de la maladie, cinquième de l'éniption, et la maladie semblait entrée dans une phase d'évolution régulière ; le septième jour, la fièvi'e était tombée et l'injection tégumentaire avait à peu près disparu. Le soir j'allai voir ce jeune malade ; il était sans fièvre ; les accidents pulmonaires avaient cooiiplétement cessé. Il se plaignait uniquement d'un sentiment de courbature, de lassitude ; sa parole avait sa netteté et son énergie habituelles ; il n'éprouvait aucune douleur de tête. Je l'interrogeai sur ce point, que je surveille toujours avec attention dans cette maladie.

A quatre heures du matin on vint me chercher ; à une heure il avait été pris d'agitation et de délire, j'y courus; il était à l'agonie et expira sous mes yeux au bout de quelques minutes.

La veille au soir, interrogé par des membres de sa famille qui le croyaient

568 CLINIQUE MÉDICALK.

en convalescence, j'avais eu soin de les prévenir que tout danger n'était pas encore passé, malgré les apparences, et que dans une maladie qui s'était annoncée avec des symptômes aussi graves, il fallait pendant quelques jours encore rester en défiance et surveiller le malade attentivement.

Obs. II. — A quelque temps de là, je fus appelé pour un petit enfant de sept à huit ans, qui avait de la fièvre depuis la veille au soir. Je le trouvai sans connaissance, dans un état de coma profond, avec résolution des quatre membres ; je lui appliquai un vésicatoire sur la nuque et deux aux cuisses. Au bout de quelques heures, il sortit de cet état comateux, quand apparut une éruption scarlatineuse régulière, mais un peu pâle, un peu lente dans son évolution ; l'extrait de quinquina la décida à se dessiner plus franchement. La maladie se montra bénigne à partir de ce moment, et aucun autre accident n'en troubla le co\m,

Obs. III. — Mademoiselle G..., âgée de quatorze ans, avait toujours joui d'une bonne santé. Sa constitution était sèche, nerveuse ; eUe était bien réglée. Enfant, elle parlait ordinairement en dormant, et dans la famille on a facilement du délii'e sous l'influence de la fièvre. Sa mère, dans son enfance, avait eu une première attaque de rhumatisme articulaire à la suite d'une rougeole ; depuis lors elle était sujette aux douleurs rhumatismales.

Le 1^' juin, mademoiseUe G.. . éprouva une céphalalgie intense, accompagnée de vomissements alimentaires, qu'on attribua à une indigestion. Je la rencontrai par hasard chez une de mes malades, et lui trouvant la peau brûlante et 140 pulsations, j'exprimai à la famille la pensée que cette jeune fille était peut-être sous l'imminence d'une scaiiatine à cause de l'excessive fréquence du pouls, de l'élévation de la chaleur de la peau, sans autre phénomène morbide que la céphalalgie et les vomissements ; on me dit qu'elle en avait déjà été atteinte dans sa première enfance. Interrogée par moi sur l'état de sa gorge, elle reconnut qu'elle y éprouvait une sensation douloureuse. Le voile du palais, l'isthme du gosier, n'offraient rien d'anomal, le pharynx était d'un rouge vif, hérissé de granulations confluentes; tout l'appareil glanduleux de la muqueuse était turgescent et congestionné. Comme la malade n'avait éprouvé jusque-là aucun signe d'angine granuleuse, je vis dans cette congestion pharyngienne un état accidentel et probablement un exanthème pharyngien qui, dans la scarlatine comme dans les autres fièvres éruptives, précède habituellement l'éruption cutanée. Mes prévisions parurent tout à fait invraisemblables à la mère de cette jeune personne.

Le lendemain, 2 juin, elle m'envoya chercher, me faisant dire que sa fille continuait à être soufirante. Je ne reçus son invitation qu'à onze heures; je me rendis immédiatement chez elle. Je trouvai la jeune malade pelotonnée sur elle-même, froide, sans pouls ^ sans connaissance ; elle

avait iU(^ agitée, me disait-on ; les vomissements avaient continue, et depuis plusieurs heures elle ëtait tombée dans cet état de collapsus, dont on n'avait pas autour d'elle apprécié toute la gravité.

Sur la face dorsale des mains, sur les genoux, sur les coudes, on apercevait de petites taches scarlatineuses, violacées, entremêlées de pétéchies d'un noir foncé ; on en trouvait quelques-unes encore à la partie supérieure de la région présternale ; la face était légèrement vergetée : telles étaient les seules manifestations de la fluxion éruptive.

Je prescrivis immédiatement un vésicatoire sur chaque cuisse , des sinapismes promenés sur les quatre membres, et une potion avec U grammes d'extrait de quinquina jaune, 8 grammes d'acétate d'ammoniaque, 8 grammes d'eau de menthe, et du sirop d'écorces d'oranges amères. J'ordonnai qu'on lui donnât de la glace et de l'eau de Seltz si les vomissements continuaient, du bouillon s'ils s'arrêtaient.

Forcé d'aller voir un malade, en consultation, à quelques lieues de Paris, je priai mon confrère et ami le docteur Fernet de me remplacer auprès de la malade, de ne pas la quitter et de vouloir bien surveiller l'exécution de mes prescriptions.

Quand je revins à cinq heures, M. Fernet me raconta que la réaction n'avait commencé que trois ou quatre heures après mon dépari. Grâce à la glace, la potion avait été supporiée ; en même temps que la circulation se ranimait, au coma avaient succédé de l'agitation et du délire. On avait donné alors un lavement avec du gros miel, parce que la malade n'avait pas eu de garderobe depuis la veiUe. Mais ce lavement avait décidé une diarrhée ; U y avait déjà eu cinq ou six selles involontaires, la plupari liquides; la réaction s'était arrêtée et le pouls baissait de nouveau; l'éruption restait stationnaire.

Je prescrivis un demi-lavement avec de la décoction de guimauve et de l'amidon, des cataplasmes sur le ventre et une potion avec du sous-nitrate de bismuth, si la diarrhée continuait.

Je revins dans la soirée ; la diarrhée avait diminué sans s'arrêter, le pouls était de nouveau imperceptible. On n'avait pas commencé la potion au bismuth.

Je fis cesser la mixture stimulante, pensant qu'elle contribuait peut-être à entretenir la diarrhée. J'ordonnai qu'on administrât un nouveau demilavement de guimauve et amidon, et la potion au bismuth toutes les heures.

Le lendemain 3 juin. La nuit avait été très-agitée, avec du délire, de la jactitation, de la carphologie. La diarrhée s'était arrêtée ; le pouls s'était relevé; il s'élevait à 120 150 pulsations par minute. L'éruption ne s'était pas développée, mais les pétéchies étaient plus nombreuses. La peau était le siège d'une chaleur acre, intense.

L'œil droit était injecté; outre la congestion conjonctivale, on observait sur

la idérotique un cercle de petiU vaisseaux radiés extéiieur au cercle cornéal; la cornée était trouble, l'iris était tomenteux, terni; il y &^^^ ^^ ^ photophobie, mais pas aussi prononcée que la gravité des lésion» pouvait le faire supposer.

Je prescrivis de nouvelles applications de sinapismes, du lait et du bouillon comme nouiTîture. Des deuK yésicatoires appliqués sur les cuisses^ un seul avait pris. J'en (Is appliquer un autre sur la nuque.

Le soir, rinlelligence parût s'être réveillée, quoique obscure encore^ troublée par des divagations qu'on faisait cesser en fixant l'i^ttentipn de k malade. La fièvre présentait un redoublement.

Le 4) matin, La nuit avait été très-agitée, cependant Tintelligence était manifestement plus lucide; raffection oculaire s'était aggravée; l'éruption avait un peu augmenté, en restant toutefois limitée aux même^ régions.

Nouveau vésicatolre sur la cuisse pour remplacer celui qui n'avait pas pris. ^^ Frictions autour de Torbite avec de l'onguent mercuriel belladone ; potion avec extrait de quinquina jaune ; pour régime, bouillon et lait.

Dès le 5, l'état de l'œil s'améliora : en même temps que la pupille se dilatait, la cornée s'éclaircit; il semblait que la contraction forcée des fibres radiées de Tiris en modifiât la circulation d'une manière favorable, exerçât sur les vaisseaux de cette membrane une compression utile. La nialade répondait nettement aux questions qu'on lui adressait; seulement elle n'avait pas conscience de sa situation ; elle demandait à se lever et à nmnger de la salade. L'éruption pâlissait et s'eiTaçait.

Le matin, le pouls tombait à 108*1112; le soir, il s'élevait au moins à 120. 11 y avait toujours pendant la nuit une vive agitation et de la carphologie.

Le 6, l'œil allait beaucoup mieux ; les pétéchies commençaient à disparaître.

Le 7, dans la journée^ le bras droit qui était habituellement découvert, quoi qu'on fit pour le soustraire h l'impression de l'air, devint douloureux; les articulations des doigts, du poignet et du coude étaient légèrement turné^ fiées. L'œil allait mieux; on éloigna les applications de pommade; au lieu de les faire de deux en deux heures, on ne les fit plus que toutes les quatre heures. La pupille restait dilatée et l'injection autour de la cornée avait considérablement diminué.

Un furoncle se développa dans la région olécrânienne.

Les joui*s suivants, l'état cérébral, qui s'était amélioré, s'aggrava, La malade délirait toute la journée; elle parlait toute seule. Quand je l'interrogeais, ses réponses étaient sensées ; mais, immédiatement après, elle reprenait ses monologues délirants. Les nuits étaient extrêmement agitées ; elle voulait, à chaque instant, se lever; les mouvements de carphologie, qui avaient cessée devenaient continuels.

Dans la nuit du 8 au 9, elle éprouva une vive oppression après avoir bu du lait.

Le malin, le pouls était à 108, la peau ëtaitcouverte de sueur; mais, le^oir, elle devenait sèche, brûlante, et le pouls acquérait une très-grande fréquence.

Les aiiiculations de la main droite étaient moins tuméfiées^ celles du coude l'étaient davantage; l'épaule était très-douloureuse. La région précordiale, interrogée avec soin, ne faisait entendre aucun bruit morbide.

La langue était saburrale ; la malade n'avait pas eu de selles depuis quatre jours, malgré les lavements. Elle était dégoûtée du bouillon; j'essayai des laits de poule.

Le 9, elle prit trois cuillerées à café de magnésie, ^ui provocjuèrent cinq à six selles.

Le 10, la purgation a amené quelque amélioration; la langue était plus nette ; il y avait plus d'appétence. La peau était toujours en sueur le matin i et l'état cérébral n'était pas modifié; il s'était même aggravé. L'insomnie persistait absolue et opiniâtre, et la malade s'en plaignait.

Le soir, Je constatai un bruit de frottement péricardique. Je prescrivis un vésicatoire sur la région précordiale.

Le 11, le délire avait été, pendant la nuit précédente, plus violent et plus continu que jamais. Bien qu'on ne fit plus que quatre fois par jour des onctions avec la pommade belladonée, comme les pupilles étaient dilatées, je me demandai si la belladone n'avait pas une part dans le délire et Tinsomnie, et je supprimai complètement ce médicament. En outre, tenant compte des antécédents diathésiques de la famille, et soupçonnant un élément arthritique dans ces manifestations si variées et si mobiles, je fis appli* quer deux vésicatoires sur les genoux.

Le 11, soir, je trouvai la malade plus calme,

La nuit suivante, pour la première fois depuis le début de la maladie, elle avait dormi trois ou quatre heures en plusieurs sommes ; dans l'intervalle, elle était calme. Faut-il attribuer cet heureux changeront h l'application des vésicatoires ou à la suppression de la belladone ? Sans repousser cette dernière explication, il faut se souvenir que l'insomnie et le délire avaient précédé son emploi. Mais il faut aussi se rappeler qu'il s'agissait d'un cerveau très-excitable, d'une jeune fille dont le sommeil était agité quand elle était enfant, et qui avait facilement du délire, plus sensible par conséquent à l'action des médicaments qui peuvent provoquer ces troubles nerveux.

Le 12 au matin, je la trouvai calme ; le pouls était à 108. La peau était fraîche et moite. L'intelligence était lucide. Un bruit de souffle très-accentué était perçu dans la région précordiale. 11 y avait peu d'appétit.

Depuis l'inieriiiption des onctions avec la pommade belladonée, l'œil était de nouveau congestionné ; il y avait une injection vive des vaisseaux de la conjonctive et de la sclérotique La photophobie avait reparu.. Je prescrivis des lotions avec de l'infusion de camomille et des cataplasmes de fleurs de camomille sur l'œil. La malade repoussa ces applications.

Plusieurs furoncles s'étaient développés dans le dos. Cet accident n*est pas Tare après les applications de vésicatoires, et, comme dans ce cas-ci, ils ne se développent pas toujours dans la région tégumentaire qui a subi cette application.

Le soir, je trouvai le pouls aussi calme que le matin ; c'était la première fois que je voyais manquer le paroxysme vespéral. Mais la nuit suivante, quoiqu'elle ait eu plusieurs heures de sommeil, la malade eut de l'agitation et un accès de fièvre intense^ me dit la garde qui la veillait.

13, matin. — Depuis la médecine, c'est-à-dire depuis quatre jours, il n'y avait pas eu d'évacuations, la langue était sale, l'appétit nul. Je prescrivis une seule petite cuillerée à café de magnésie^ qui provoqua cinq à six selles abondantes. Mais cette purgation n'amena pas le mieux-être qui avait sum la première; toute la journée mademoiselle X... éprouva du malaise ; l'inappétence persista. La malade accusait de la céphalalgie et son épaule la faisait beaucoup souffrir. L'intelligence était d'une lucidité absolue ; et probablement en même temps qu'elle avait recouvré l'usage de toutes ses facultés, elle avait un sentiment plus vif de ses souffrances et une conscience plus nette de ses sensations.

Le soir, à cinq heures, je trouvai la peau plus chaude, le pouls à 128.

La nuit suivante, néanmoins, fut excellente, le sommeil fut calme et plus prolongé.

iliy matin. — La céphalalgie avait disparu ; l'épaule était toujours douloureuse. Plusieurs furoncles avaient abcédé dans le dos et l'on pouvait se demander si cette éruption furonculeuse ne contribuait pas à entretenir la (lèvre. Les cataplasmes de camomiUe ont été appliqués tout le jour précédent sur l'œil, qui est beaucoup moins congestionné. Le pouls était à 10/i ; la peau était fraîche. Je conseillai de prendre du tapioca au lait, de la gelée, des asperges trempées dans du jus de viande.

Le soir, je trouvai la jeune malade endormie ; la journée avait été parfaite.

Pendant la nuit il y eut un peu d'agitation et de la fièvre alternant avec des heures de sommeil calme.

15, matin. — L'œil était plus injecté ; la malade souffrait par intervalles d'une céphalalgie passagère, mais très-vive. L'appétit ne se relevait pas franchement. Pour combattre la constipation, je prescrivis de l'eau de veau, de la limonade. Même régime que la veille.

16. — La nuit avait été plus calme; cependant mademoiselle X... avait eu de la fièvre, et vers les quatre heures après midi, elle avait, me dit-on, depuis plusieui*s jours, une céphalalgie violente, très-aiguë, mais de trèscourte durée, suivie de fièvre, qui durait une partie de la nuit, souvent même se prolongeait dans la matinée. L'œil allait mieux. Du reste, la congestion dont il était le siège variait d'intensité suivant les différents moments de la journée : elle augmentait ou diminuait rapidement. L'épaule restait

DE QUELQUES FORMES (iRAVES DE LA SCARLATINE. 573

douloureuse; le souffle prëcordial était remplacé par un bruit de frottement rude, superficiel et diffus.

Les urines n'étaient pas albumineuses. Quoique je trouve dans mes notes ce renseignement écrit pour la première fois à cette date, je suis convaincu (|uc j'avais fait cette recherche beaucoup plus tôt, et que j'avais omis de l'indiquer, parce qu'eUe m'avait donné des résultats négatifs. 11 est trèsrare que j'omette d'examiner les urines dans la scarlatine, et je n*y manque jamais quand la maladie offre un caractère grave ou seulement des symptômes suspects.

17 juin. — L'inappétence était toujours la même. Les accidents fébriles et névralgiques persistaient ; leur périodicité s'accentuait de plus en plus, et paraissait revêtir la forme double tierce. Il semblait que tous les deux jours la fièvre fût plus intense et que les nuits fussent plus agitées.

En tenant compte de ces circonstances, je prescrivis pour la nuit une potion avec 1^^,50 d'alcoolature d'aconit, à prendre en trois doses, et pour le lendemain matin un lavement avec 60 centigrammes de sulfate de quinine.

19. — Les accès ont été amoindris, mais non éteints, par cette médication. La céphalalgie avait perdu son caractère névralgique et consistait en une pesanteur douloureuse.

20. — La dose de sulfate de quinine fut portée à 80 centigrammes, et l'accès fut notablement retardé ; il n'avait commencé qu'à sept heures du soir; à celte heure -là le pouls battait 128 fois par minute; le lendemain il était tombé à lUO et la peau était fraîche.

En dépit de cette médication, il y eut le 22, dans la nuit, un accès trèscaractérisé. Le bruit de frottement péricardique devint beaucoup plus intense et prit le caractère du bruit de cuir neuf; pensant que cette fièvre paroxystique pouvait se rattacher à un rhumatisme cardiaque, je fis appliquer un second vésicatoirc sur la région précordiale, je suspendis le sulfate de quinine et je continuai Talcoolature d'aconit. La malade fut plus calme et dormit dans la journée. L'état des organes digestifs ne s'était pas modifié; la langue était pâteuse, l'appétit était nul.

Du 23 au 25 juin les journées furent assez calmes ; il y eut même un peu de sommeil dans l'après-midi.

Le soir, vers quatre heures, la malade éprouva une sensation subjective de froid, surtout prononcée aux membres inférieui*s, et en même temps une céphalalgie diffuse ; quelques douleurs d'apparence névralgique occupaient tantôt les oreilles, tantôt la cuisse gauche.

Le frottement du péricarde était rude, surtout marqué à la base.

23. — J'examinai la rate, elle n'était pas volumineuse, mais elle était douloureuse à la pression.

2/i. — Les accès paroxystiques semblant se caractériser de plus en plus, et revenir avec une périodicité manifeste (plus marqués de deux joui's l'un)^

57/i CLlNlQtîE MÉDICALE.

j'administrai le sulfate de quinine à la dose de 80 centigrammes, et cette fois par la bouche, malgré les répugnances de la malade et de «on entourage.

Dans la nuit du 26 au 25, TaCcès ne parut pas modifié, le pouls s'éleva à 126, 128, tandis que dans la journée il tomba à 96, 100.

Le 25 au soir, l'accès arriva, comme les jours précédents, marqué d'abord pat*lefVoid, la céphalalgie et les douleurs névralgiques. Le pouls était à 128.

Vers trois heures du matin, la malade se plaignit d'une angoisse précordiale très-pénible, et en même temps la respiration devint anxieuse ; il y eût Un peu de délire, et par intervalle des nausées et des vomituritions.

A Cinq heures, M. Femet fut appelé auprès de la malade. L'oppression étdt telle que la respiration s'entendait à distance ; l'agitation était extrême; les traits étaient décomposés, la face offi-aît Un aspect terreux et presque cadavérique, les yeux étaient enfoncés dans les orbites et bordés de noir.

La malade vomit des matières muqueuses et du lait coagulé d'une odeur très-acîde.

En présence de ces accidents offrant tous les caractères d'un accès pernicieuse, sans en attendre la fin, M. Fernct prescrivit un quart de lavement avec 60 centigrammes de sulfate de quinine; ce lavement fut gardé.

Quand j'arrivai, vers sept heures, l'accès touchait à son terme ; la moiteur s^était établie, la respiration était calme et la malade dormait : les vomissements ne s'étant pas répétés, je fis prendre, à huit heures et demie, par la bouche, 80 centigrammes de sulfate de quinine.

La journée fut calme, il y eut trois heures de sottimeil dans l'après-midi. La malade prit du bouillon et du lait.

Le soir l'accès fut retardé, et beaucoup moins fort qu'il n'avait même été avant l'accès pernicieux.

Les jours suivants le sulfate de quinine fut continué à la dose de i»%25 tous les matins* Dès le 26 au soir, des bourdonnements d'oreille accusaient rai)Sorption du sel quinique.

Les accès se montrèrent de plus en plus retardés ; ils ne commençaient qu'a une heure, puis à quatre heures, puis à six heures après minuit, et ils furent on outre très-atténués.

Dans la nuit du 29 au 30 juin, l'accès manqua complètement et la malade eut huit où dix heures de sommeil calme, à peine interrompu à trois ou quatre reprises.

Pour la première fois l'appélit se fit sentir, je donnai à la malade quelques aliments solides. Jusque-là elle aVait pour la nourriture une répugnance que nous n'aVions pU vaincre tii par l'emploi des amers et des eaux digestives, ni par la variété des ahments.

Dans la nuit du 80 juin au l**" juillet j quatre heures de Sommeil seuleînent ; du reste, la dialade était calme et n'éprouvait aucun malaise.

Le 1" juillet. Moins d'appétit que la veille ; la malade s'aperçut qu'elle ne voyait plus du tout de l'œil droit ; cependant les jours précédents, la congés* tion oculaire n'avait pas augmenté, et il n'y avait pas de douleur. La pupille était désormais adhérente (synéchie postérieure) ; à Tophtlialmoscope le fond de l'œil paraissait noir.

Ne pouvant faire lever la malade et n'ayant pas à nott*é disposition rophthalmoscope de M. Galezowski, le seul qui permette un examen commode dans la position horisontalc^ nous ne pûmes pas distinguer nette^ ment ce que signifiait cette teinte noire ; mais douze jours après, Id malade ayant repris des forces fut examinée par un oculiste distingué qui constata un décollement de la rétine avec apoplexie sous-rétinienne^ et déclara que la vue de ce côté était à jamais perdue. 11 est probable que Cet accident s'était produit depuis quelques jours, quand la malade s'en est aperçue, peut-être pendant Taccèa pemicictix; j'ai vu depuis une fièvre larvée à forme névralgique compliquée d'hémorrhagie rétinienne.

Les urines examinées souvent ne t'enfermaient pas d'albumitle.

bans la nuit du 1*' au 2 juillet, nouvel accès fébrile, qui commença dans le milieu de la nuit ; et vers cinq heures du matin accidents analogues à ceux qui avaient caractérisé l'accès du 26 juin, à forme dyspnéique pernicieuse.

Le matin du 2 juillet, je trouvai le pouls à 128, une altération profonde des traits. La malade était tourmentée par de fréquents vomissements.

On avait continué le sulfate de quinine aux mêmes doses, et Ton avait décidé que pour la première fois on le suspendrait ce matin -là même. Le retour de Taccès commandait de le continuer, et la jeune lllle en prit f ,25 dans la matinée.

Il y eut dans la journée plusieurs vomissements, et comtne ils avaient entraîné la majeure partie du médicament, on en donna 60 centigrammes en lavement, et j'en ils prendre 1 autre gramme dans la journée associé au sous-nitrate de bismuth. Depuis l8/i9, j'ai souvent constaté l'utilité de cette association chez des sujets qui ne toléraient pas le sulfate de quinine, soit parce qu'il déterminait des vomissements et des phénomènes gastralgiques, soit parce qu'il provoquait de la diarrhée ; dans le cas de gastralgie, j'y ajoute de la codéine ou quelque autre préparation opiacée. Chez notre malade l'addition du sel de bismuth était d'autant plus indiquée que la malade avait de la diarrhée depuis deux jours, et d'une autre part, dans l'état d'ano* l*exiej de nausées, où elle se trouvait, les opiacés me paraissaient contreindi<]ucs.

L'accès se termina dans la soirée vers six heul'es et demie, il y eut uti peu de sommeil vers cette heures La nuit suivante fut calnie^ mais sans sommeil.

3 juillet, matin. — Je trouvai la peau un peti chaude, lé pduls à l0/i,' la

céphalalgie ëtait peu intense ; l'œil était beaucoup moins rouge. Je ûs prendre du sulfate de quinine en lavement pour ménager Testomac disposé à la révolte et se refusant à l'alimentation quand on lui imposait des médicaments. Le U juillet, à sept heures du soir, il y eut un léger accès fébrile qui se prolongea jusqu'à quatre heures du matin. Le pouls ne s'éleva pas au-dessus de 100 pulsations, et la chaleur fut peu marquée ; mais la malade accusait des douleurs vives disséminées sur tout le corps, commençant pai* la tête^ s' étendant au cou, au bras, au dos, et cnGn aux jambes.

5 juillet, matin. — Un lavement avec 1"',25 de sulfate de quiniue n'a pas été toléré, j'en fis prendre de nouveau 1 gramme avec 1 gramme de sous-nitrate de bismuth. Le matin le pouls était à 108 ; la malade élait calme.

Elle dormit presque toute la journée ; le soir je trouvai un calme parfait el le pouls était descendu à 80.

6 juillet. — La nuit avait été bonne; pas de traces d'accès. Le matin, calme parfait ; le pouls était à 8^.

On continua le sulfate de quinine à la dose de 1 gramme.

7 juillet. — Pas d'accès la nuit dernière. La malade accusant des douleurs et des malaises d'estomac, je décidai qu'on ne donnerait plus le fébrifuge que tous les deux jours, et qu'on le suspendrait ce jour-là, puisque depuis le A il n'y avait pas eu d'accès, et que le dernier avait été assez mitigé.

Pendant la nuit la fièvre reparut, le pouls s'éleva à 112 pulsations; le phénomène dominant de l'accès fut le retour des douleurs névralgiques et d'une céphalalgie intense comme dans le dernier accès. Il s'y ajouta de l'anxiété respiratoire due surtout à la vivacité des douleurs; on constata quelques iiTégularités du pouls.

L'accès se termina vers neuf heures du matin ; je fis prendre 1*%50 de sulfate de quinine. Il n'y eut pas d'accès la nuit suivante, mais un peu d'anxiété, un peu de délire calme ; l'appétit fut nul, la soif était toujours assez vive ; à peine la malade acceptait quelques bouillons.

9 juillet. — . J'insistai néanmoins pour que le sulfate de quinine fût continué à la dose de 1^%50.

En présence d'accidents aussi opiniâtres, la famille désira avoir l'avis de mon excellent maître et ami le docteur Blache. Nous convînmes qu'on substituerait au gramme et demi de sulfate de quinine des pilules faites avec 1 gramme de sel quinique et 3 grammes de poudre de quinquina. Ces pilules (1), argentées et de consistance assez ferme, fm*ent adminitrécs le 10 ;

(1) L'argenture des pilules est souvent un obstacle à leur dcsagrcgalion, et par conséquent à rabsorption des médicanienls qu'elles renferment, surtout quand elles sont préparées depuis quelque temps. Alors, revêtues de cette enveloppe insoluble, elles tra* versent rintestin suns être entamées; et plus d'une fois je les ai retrouvées intactes au milieu des déjections alvines. Quand des pilules ont besoin d'une enveloppe protectrice, je préfère le baume de tolu à l'argent.

DE Ql^KLOUKS FORMES GKAVES DE LA SCARLATINE. 577

eUes furent bien suppoilëes, mais elles ne déterminèrent ni surdité ni bourdonnements d'oreille. L'absorption du médicament me parut problématique, et la nuit suivante revint un accès intense accompagné de douleurs vives dans la tête, le dos, les bras et les jambes; il se prolongea, atténué, une grande partie de la journée du il. J'exigeai alors qu*on revint au sel quinique, à la dose de i'^^ôO, associé au bismuth. J'étais convaincu que la malade puisait dans le milieu ambiant le principe de ces accès fébriles^ d'autant plus qu'elle habitait un quartier où s'accomplissaient des travaux de terrassement considérables ; elle avait, sans doute, une aptitude spéciale à sentir cette influence, inappréciable pour les personnes qui vivaient avec eUe. Le quinquina avait bien évidemment prise sur les accès; il neutralisait les effets du miasme^ mais il laissait subsister cette disposition de l'organisme à en recevoir l'impression morbifique. Un seul parti me paraissait rester à prendre : transporter la malade hors de Paris et, jusqu'à ce que les conditions Atmosphériques permissent ce transport, continuer l'emploi du fébrifuge.

A partir de ce moment, il n'y eut plus d'accès véritable; mais tous les matins, vers neuf ou dix heures, la malade était prise de douleurs commençant toujours par la tête et le cou, et se répandant dans tout le corps. Il semblait que l'intoxication miasmatique mit en jeu la prédisposition aiihritique qui existait chez cette jeune fille, et qui revêtait la forme névropathique.

Ces douleurs se calmaient vers le soir, mais ne disparaissaient complètement que pendant de courts intervalles.

Le 12, on avait ouvert un abcès de la cuisse, gros comme un œuf de pigeon, et au niveau duquel la peau présentait une petite pustule. De pareils abcès surviennent quelquefois à la suite de la. scarlatine; mais celui-ci s'était développé trop longtemps après la période éruptive, pour qu'il put être regardé comme une suite de la fièvre exanthématique. La malade avait déjà eu des furoncles; il y avait chez elle une disposition pyogéniquc.

L^ appétit ne s'était pas relevé ; ce n'était qu'avec une extrême difficulté qu'on pouvait faire accepter à la malade une très-petite quantité d'aliments. Elle éprouvait souvent des nausées ; elle dormait très-peu.

Le 14, je crus qu'on pouvait tenter de nouveau de suspendre le sulfate (le quinine. Pour calmer l'excitation nerveuse et obtenir du sommeil, je lui prescrivis un bain calmant, avec de l'infusion de tilleul (250 grammes), de feuilles de laurier amande (50 grammes), et une décoction de graine de lin et de têtes de pavot (500 grammes de graine de lin et 12 têtes de pavot pour un chaudron d'eau).

Je conseillai, pour le soir, une potion avec 3 grammes de bromure de potassium dans 150 grammes de véhicule. Le bain produisit une légère sédation ; la potion fut commencée le soir. Vers une heure du matin, après la seconde cuillerée de potion, la malade s'est endormie, et ce sommeil trèscalme a duré pendant dix heures.

GUENEAII DE MUSSY. — Clin. méd. II. — 'M

Dans la journée du 15, je fis prendre de nouveau du sulfate de quinine, et la malade se rendormit jusqu'au soir, après avoir pris un second bain calmant. Le soir, on reprit la potion bromurée. La nuit fut calme, et la malade dormit encore pendant six à sept heures.

Le lendemain, 16 juillet, l'appétit s'était un peu réveillé. Dans la journée, on put faire accepter plusieurs potages et quelques aliments solides.

Cependant, il y eut un retour des douleurs de la tête et du cou, beaucoup moins vives toutefois qu'elles ne Tétaient quelques jours auparavant.

Je fis donner, toutes les quatre heures, une cuillerée de la potion bromurée.

Le soir, il y eut, pendant deux heures, une crise de douleurs, avec agitation, beaucoup moins intense que les crises précédentes. Ensuite, la malade s'endormit jusqu'à cinq heures du matin, et, depuis ce moment, elle fut calme.

Le 17, matin, je constatai un état très-satisfaisant; la malade avait déjà pris, avant ma visite, un copieux potage. Elle se trouvait bien ; la peau était fhdche et la langue était nette.

Dans la nuit, à une heure, les douleurs revinrent plus vives que la veille, sans avoir la violence des anciennes crises.

Le 18, matin, je la trouvai sous l'influence de cette crise douloureuse^ qui se prolongea jusqu'à midi ; eUe avait pris du sulfate de quinine, comme eUe en prenait tous les deux jours ; mais la première dose avait été vomie, ainsi qu'une cuUlerée de bromure.

Elle fut calme dans l'après-midi. A cinq heures, le pouls était encore à 100 et la peau un peu chaude. Je fis remettre au lendemain la prise de sulfate de quinine.

Le 10, il fut pris et toléré. La nuit avait été bonne.

Les jours suivants, une amélioration notable se dessina et se développa progressivement. Les nuits étaient bonnes; la fièvre ne revint pas. î^a malade jouissait d'un calme complet ; mais l'appétit restait médiocre. Le 22, profitant d'un beau jour, on la transporta dans la partie la plus salubre de Bellevue. Là, elle se rétablit complètement. Je lui fis prendre encore quelques doses de sel quinique, à des intervalles de plus en plus éloignés.

Sous l'infiuence de l'air pur et du soleil, l'appétit se développa, le travail nutritif reprit son essor, et six semaines après mademoiselle X. .. quittait Bellevue pour entreprendre un voyage de cent lieues, qui la ramenait bien portante dans son pays natal.

Cette observation est un exemple de scarlatine anomale, acôompa^' gnée au début et poursuivie dans tout son cours par les coraplications les plus graves et les plus imprévues. Plusieurs fois, on put croire à l'imminence d'une terminaison funeste. Mais, heureusement, c€it orga-

DE QtELOCES FORMES GRAVES DE LA SCARLATINE. 579

nisme, si sensible aux impressions morbides, ne Tétait pas moins aux actions thérapeutiques, et répondait fidèlement aux provocations qu'on lui adressait ; presque toujours les modificateurs arrivaient au but que nous voulions atteindre.

Ainsi, au début, éclate un état fébrile dont la soudaineté et l'extrême violence, comme Ta si judicieusement remarqué Trousseau, mettaient déjà sur la voie de la scarlatine. Cette fièvre est compliquée d'une angine pharyngienne et de vomisseements qui appuyaient cette présomption.

Le lendemain, nous voyons apparaître une éruption scarlatineuse, limitée à quelques régions, dans une très-petite étendue de la périphérie cutanée, entremêlée de pétéchies d'un noir foncé. En môme temps que l'organisme semble impuissant à achever le travail éruptif, que l'altération profonde du sang qu'il a subie s'exprime par ces pétéchies d'un caractère si inquiétant, par ces vomissements si opiniâtres, la dépression des forces est telle que la malade reste six à huit heures sans pouls, froide, inconsciente, comme sidérée par l'action morbide et semblant prête à expirer.

Les toniques et les stimulants relèvent l'action du cœur, la glace fait taire les vomissements. Mais alors survient une diarrhée qui fait rétrogt*ader le mouvement réactionnel, et pouvait faire craindre un nouveau collapsus plus dangereux que le premier.

La diarrhée, on le sait, constitue quelquefois une complication grave dans la scarlatine ; elle exprime un état congestionnel de l'intestin. Après la mort, on trouve la membrane muqueuse injectée, les plaques de Peyer saillantes, quelquefois même ulcérées. Il était important d'arrêter cette diarrhée dans l'état de faiblesse où se trouvait la malade. Les opiacés étaient contre-indiqués. Quelques lavements amylacés et le bismuth en firent prompte justice.

Mais, en même temps que la réaction s'opérait, avec le retour des manifestations intellectuelles, survint un délire qui persista trois jours sans interruption et qui se montra, pendant un temps plus long encore, avec des intervalles de lucidité. Une complication rare, une congestion de l'œil droit, paraissant envahir tous les tissus de cet organe^ arriva le troisième jour de la maladie, le deuxième de l'éruption.

La gravité des troubles encéphaliques dans la scarlatine justifiait de légitimes inquiétudes. Cependant^ deux circonstances atténuaient pour moi la gravité de ces manifestations : d'une part, l'excitabilité nerveuse de cette jeune fille et les habitudes délirantes de la famille sous l'in-

580 CLINIQUE MÉDICALK.

fluence de la lièvre, et, d'une autre part, labsence d'albumine dans le^ urines. J'ai vu, il y a quelque temps, délirer pendant vingt-quatre heures, sous rinfluence de la scarlatine, un jeune homme extrêmement nerveux, et cependant, à part ce symptôme, la maladie a été très-bénigne.

Quant à Taffection oculaire, j'ai dit comment, dans cette premièm phase, elle céda à la médication employée, et conunent je dus renoncer à cette médication, que je soupçonnai de contribuer à entretenir l'excitation cérébrale.

Le septième jour, l'éruption avait disparu, mais la fièvre persistait, avec des paroxysmes le soir et la nuit ; des arthrites multiples apparaissaient, localisées d'abord dans le membre qui avait subi l'impression de Tair extérieur; trois jours après, une péricardite accentue davantage le caractère rhumatique de cette complication.

Je ne nie pas d'une manière absolue qu'il ne puisse y avoir des ar^ thrites scarlatineuses et des arthrites blennorhagiques. Je suis convaincu que la scarlatine, comme la blennon*hagie, Tavorise l'évolution de l'arthrite et en même temps la modifie, lui imprime son cachet comme le fait d'ailleurs tout état morbide constitutionnel sur une maladie int^* currente, mais je suis porté à croire que ces deux afl*ections jouent le rôle de causes occasionnelles et modificatrices de l'arthrite plutôt qu'elles n'en sont la cause déterminante, la racine pathogéniquc.

Depuis trente-quatre ans, mon attention est fixée sur ce point, qui m'ofl'rait un intérêt tout particulier parce qu'il touchait à l'histoire des diathèses ; eh bien, dans Tun comme dans l'autre cas, derrière ces arthrites blennorrhagiques ou scarlatineuses, j'ai presque toujours trouvé des antécédents d'artbrilisme ou de rhumatisme, soit chez le malade lui-même, soit dans sa race, et nous savons que la mère de notre jeune malade était très-sujette aux rhumatismes.

J'ajouterai que chez les scarlatineux, l'impression du froid, qui a si souvent une part importante dans le dévelop|)ement de l'anasarque, intervient d'une manière non moins incontestable dans la production de l'arthrite.

Je ferai remarquer en passant la coïncidence, chez celte malade, de l'affection oculaire et de l'arthrite. Sans établir un lien pathologique entre ces deux faits morbides, je rappellerai qu'ils se groupent quelquefois ensemble dans l'arthrite blennorrhagique. Graves en a cité plusieurs exemples ; et chez un jeune homme né de parents arthritiques qui a eu lui-même, en dehors de l'excitation blennorrhagique, des manifestations arthritiques, j'ai vu cette complication se répéter trois fois.

DE QUBLQITES FORMES GRAVES DE LA SCARLATINE. 58i

Chez notre jeune malade, la fluxion rhumatismale ou rhumatoide^ si Ion n'accepte pas l'opinion que je soutiens, resta limitée au membre supérieur droit et au péricarde. Elle fut modérée dans ces diverses localisations ; mais la fièvre ne semblait pas en rapport avec les lésions locales. Sa forme rémittente, presque intermittente, son type double tierce m'engagèrent à donner le sulfate de quinine.

La fièvre parut céder graduellement, mais elle revenait dès que la médication quinique était abandonnée. La fluxion cardiaque n'ayant pas disparu avec l'arthrite, je me demandai s'il ne fallait pas lui imputer celte fièvre ; mais la persistance de celle-ci, après que le cœur et son enveloppe étaient revenus à leur état noimal, fit bientôt repousser cette supposition. Des douleurs névralgiques qui avaient commencé pendant les manifestations articulaires devinrent plus intenses, et, avec la fièvre dont elles suivaient les phases, dominèrent la scène morbide.

On pouvait se demander si l'on n'avait pas affaire à un de ces états fébriles auxquels l'absence de localisation bien déterminée et les troubles névropathiques concomitants méritent le nom de fièvre nerveuse. J'ai vu des femmes qui, à la suite de grandes secousses morales, avaient, pendant des années, des accès de fièvre quotidienne, quelquefois très* violenls, résistant à tous les fébrifuges, souvent accompagnés de phénomènes névralgiques, disparaissant par intervalles quand les malades (changeaient de pays, puis revenant quand elles étaient restées quelque temps dans ce nouveau séjour. Quelquefois des localisations venant se greffer sur cet état fébrile pouvaient l'augmenter, mais il leur survivait. Lorry, dans son traité des maladies hypochondriaques, a cité des faits de ce genre ; mais, chez notre malade, la maladie était toute récente, elle l'avait saisie au milieu de la santé. Aucune émotion n'était intervenue ; les névralgies qui s'y ajoutaient étaient probablement une complication accidentelle de même racine diathésique que les arthrites, à moins qu'elles ne fussent une manifestation congénère de la fièvre, effet de la même cause.

D'ailleurs, s'il y avait eu matière à doutes, les accès pernicieux qui se montrèrent à deux reprises différentes les auraient dissipés.

J'ai dit comment je comprenais l'étiologie et l'opiniâtreté de cette fièvre ; l'efficacité du traitement suivi me parait confirmer l'opinion que j'avais adoptée.

La desquamation fut insignifiante chez cette malade. Habituellement elle est en rapport avec l'étendue de l'éruption, mais ce rapport n'est pas constant. J'ai donné des soins à un jeune malade âgé do dix ans,

atteint d'une éruption scarlatiniforme qui occupa pendant quelques heures seulement la partie moyenne des deux cuisses à la suite d'un accès de fièvre violent, accompagné d'une légère angine. Ses parents ne voulaient pas admettre qu'il eût la scarlatine et trouvaient exagérées les précautions que je lui prescrivais, quand huit ou dix jours après, ses deux frères atnés furent affectés de scarlatines complètes. On apprit que Tenfant du concierge, avec lequel ces jeunes gens n'avaient eu aucun rapport direct, avait eu la scarlatine quelque temps auparavant, et quinze jours après cette éruption si limitée, qui n'avait duré que quelques heures, le jeune garçon eut une desquamation complète, générale, comme à la suite de la scarlatine la plus intense.

Ces scarlatines anomales, incomplètes, si bien décrites par MM. Rilliet et Barthez, sont quelquefois une cause d'hésitation pour le médecin et de dangers pour les malades.

J'ai soigné l'hiver dernier une jeune dame qui, pendant les deux pre miers jours de sa maladie, avait été visitée par un médecin de son voisinage, bien que je fusse son médecin habituel. Elle ne me fit appeler que le troisième jour ; elle avait eu, me disait-elle une fièvre violente et du mal de gorge. Je lui trouvai de la fièvre, un aspect vergeté de la face, et sur le haut des bras et la région préstemale des rougeurs gra* nitées qui me parurent suspectes. Elles avaient disparu le cinquième jour ; mais la langue s était dépouillée entièrement de son épithélium et présentait l'apparence scarlatineuse très-accentuée. Je prescrivis une réclusion d'autant plus sévère que la saison était rigoureuse. Je ne fus point écouté, et après s'être exposée à l'air pendant un temps très-court, la malade fut reprise de fièvre avec un gonflement considérable des ganglions cervicaux et sous-maxillaires qui persista pendant douze à quinze jours, et dont la résolution parut favorisée par des onctions avec une pommade au chlorhydrate d'ammoniaque.

Comme je le disais en commençant, aucune fièvre éruptive n'est plus variable que la scarlatine dans sa marche et dans les complications auxquelles elle peut donner lieu. On ne saurait trop insister sur ce caractère de la maladie, sur sa tendance à revêtir des formes anomales, pour prémunir les médecins et les malades contre des erreurs qu'on ne peut éviter parfois qu'avec une extrême attention et qui peuvent avoir les conséquences les plus funestes.

BOUeBOI^B (1)

D£ L'EXANTHÈME MORBILLSUX

Sommaire. — La muqueuse des voies respiratoires est habitueUement le siège initial de la fluxion éruptive. — Marche de l'énanthème morbiUeux. Obsenration clinique. — Exemple d'infenion des phénomènes morbidts. La diarrhée peut précéder quelquefois l'éruption cutanée.

Messieurs ^

Les maladies exantbématiques jettent leurs manifestations sur tout l'appareil tégumentaire : le plus souvent, elles débutent par le tégument interne, et c'est plus tard qu'elles envahissent la peau. Dans la rougeole, dans la scarlatine, ce qu'on appelle la période prodromique est la période énanthématique. L'angine scarlatineuse, la bronchite morbilleuse, sont de véritables éruptions muqueuses, des énanthèmes ; ils dénoncent la nature de la maladie, avant qu elle se manifeste à l'extérieur, on aperçoit les taches de la rougeole sur le voile du palais vingt-quatre heures au moins avant qu'elles se montrent sur la peau; j'en ai récemment observé un exemple : l'éruption cutanée ne parut que soixante-douze heures après l'éruption gutturale. Les muqueuses na-* sale, laryngo-bronchique, les muqueuses respiratoires en un mot, sont le siège initial de la fluxion éruptive ; de là elle s'étend aux conjonctives, à la voûte palatine, et se répand sur la figure pour descendre par une marche successive mais rapide sur le reste de la surface cutanée. Après

(1) Leçon inédite.

avoir établi ses envahissements extérieurs, la congestion éruptive qui avait débuté par la muqueuse respiratoire se porte sur la muqueuse* digeslive, très-souvent, le second jour de Téruption cutanée, les malades ont des vomissements quelquefois très-répétées, très-pénibles, d*autres fois, après quelques troubles plus ou moins accentués. Faction morbide saute sur l'intestin et les malades ont une diarrhée parfois assez intense pour troubler révolution de la maladie et exiger des moyens répressifs.

Ainsi, habituellement, le mouvement éruptif commence par le tégument respiratoire, envahit ensuite le tégument externe, puis, dans un troisième acte, s'étend plus ou moins loin sur le tégument digestif. Cet oi-dre peut être interverti, ces différents actes peuvent prendre une importance plus ou moins grande dans la scène pathologique ; quelquefois l'éruption respiratoire est si intense qu'elle semble occuper et épuiser pendant quelque temps l'action morbide ; l'éruption cutanée est incomplète ou tardive. J'ai vu l'éruption morbilleuse n'apparattre que quinze jours après le début d'une bronchite intense qui, par ses caractèivs comme par les circonstances au milieu desquelles elle s'était développée, en était évidemment le début.

Dernièrement j'ai observé, avec M. le docteur Fernet, un fait plus rare d'inversion des phénomènes morbides :

Un petit garçon de dix ans qui, dans sa première enfance, avait eu une diarrhée opiniâtre et dont l'appareil digestif était resté délicat, fnt pris de fièvre, de céphalalgie, de diarrhée; la langue était collante, le ventre météorisé et douillet à la pression ; l'enfant était très-abattu, et sa physionomie avait un caractère typhiquc très-accentué. Pendant la nuit, il avait du délire; nous crûmes au début d'une fièvre continue, quand le sixième jour Tenfant qui jusque-là avait été sans toux, sans coryza, commença à tousser: le lendemain l'éruption paraissait sur la face, puis s'étendait sur tout le corps avec une réaction modérée et l'apaisement des troubles qui l'avaient précédée ; elle suivit la marche la plus régulière et la plus bénigne. Dans le déclin de l'exanthème, l'enfant fut pris de ténesme vésical avec des érections fréquentes ; le bromure, une pommade légèrement belladonée^ des cataplasmes, firent cesser ces symptômes; et, chose curieuse, après cette épreuve^ les organes digestifs acquirent une activité fonctionnelle qu'ils n'avaient pas auparavant.

Il m'est difficile de ne pas considérer comme une manifestation morbilleuse de l'intestin ce premier acte de la maladie pendant lequel les phénomènes gastro-inteslinaux recouverts d'un masque typhoïde ont