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DE LA
SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE PENDANT L’ANNÉE 1895 (1)
Je vais aujourd’hui, d’après une habitude à laquelle je ne puis ni ne veux me soustraire, vous exposer les résultats obtenus à la Clinique Baudelocque, du 7 décembre 1 8g4 au 7 décembre 1 8g5, en appliquant rigoureusement à la thérapeutique des viciations pelviennes, les préceptes que j’ai pu formuler, depuis que l’agrandissement momentané du bassin a été reconnu, par nous, une opération praticable.
Je ne vous rappellerai pas ces préceptes pour le moment ; beaucoup d’entre vous les connaissent, ceux qui les ignorent n’auront qu’à se reporter à mes publications antérieures (2).
Je désire vous parler, tout d’abord, des cas dans lesquels l’agrandissement momentané du bassin, par symphyséotomie, a été jugé nécessaire et pratiqué par mes collaborateurs, Varnier, Lepage, Wallich, Bouffe de Saint-Biaise, Funck-Brentano ou par moi-même.
Nous avons eu vingt de ces cas, dont voici les observations résumées.
Obs. 175. — XLIXe Symphyséotomie pratiquée le 31 janvier 1895. (A. Pinard.)
La nommée Jeanne P..., 19 ans, primipare, entre à la salle de travail, le 30 janvier 1895, à 6 heures du soir, venant de l’asile Saint-Jacques, ayant la grippe.
Elle ne peut donner aucun renseignement sur ses antécédents.
(1) Annales de Gynécologie , t. XLV, p. 1.
(2) Delà symphyséotomie à la Clinique Baudelocque pendant Vannée 1893. — Del’ agrandissement momentané du bassin. Rapport lu au Congres international des sciences médicales tenu à Rome du 29 mars au 5 avril 189k. — De la symphyséotomie à la Clinique Baudelocque pendant Vannée 189k. G. Steinheil, éditeur.
PINARD
Elle ne sait pas à quel âge elle a marché.
A l’examen, on remarque sur la face dorsale et le bord interne du pied gauche, au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne, des cicatrices ressemblant à d’anciennes lésions tuberculeuses.
Diagnostic à l’entrée : Tête non engagée, dos à gauche. Bassin vicié. Face antérieure du sacrum accessible. Diamètre promonto-sou s-pubien, 98 millim. Début de dilatation. Membranes intactes. Enfant vivant.
A 2 h. 30 du matin, rupture artificielle des membranes à la dilatation complète. Liquide amniotique vert.
On fixe la tête ; les bruits du cœur fœtal varient de 112 à 120.
Aussitôt après la rupture des membranes, on constate que la suturé sagittale est près de la symphyse.
Bientôt, se forme une bosse séro-sanguine qui masque toutes les sutures. Contractions presque subintrantes, qui font redouter une rupture de l’utérus. On fait respirer du chloroforme. La respiration est tellement bruyante que l’on perçoit difficilement les bruits du eœur. Mais on finit par les entendre, etM. Pinard, à la visite du matin, juge nécessaire de pratiquer la symphyséotomie.
Anesthésie difficile, par suite des troubles respiratoires. A 10 h. 55, incision cutanée; à 11 heures, section de la symphyse. Écartement spontané, 1 centim. et demi. Écartement provoqué, 4 centimètres. A 11 h. 8, application de forceps. Extraction à 11 h. 12 d’un enfant de 2,310 gr., en état de mort apparente, mais bientôt ranimé, après désobstruction des voies respiratoires, et sans insufflation. Bi-pariétal : 87 millim.
Délivrance artificielle. Sutures profondes et superficielles au fil d’argent. Pansement ordinaire. Terminé à midi.
A 3 heures de l’après-midi, frissons et 39°, avec respiration bruyante et précipitée.
1er février. Miction spontanée. Vomissements le matin. Dyspnée intense. Trois vomissements de sang dans la soirée, 37°, 8. La malade se plaint d’une douleur intense au creux épigastrique. Toux fréquente. Crachats épais. Gros râles humides. Nuit calme après piqûre de morphine.
Le 2, à 6 heures du matin : vomissement de sang très abondant, noir. A 7 h. et demie, nouveau vomissement de sang abondant qui amène la mort.
Autopsie, faite par M. le Dr Widal. — Adhérences pulmonaires généralisées. Il s’écoule, pendant le décollement des plèvres, un demi-litre de pus au moins par la trachée ; sang et pus dans toutes les bronches et bronchioles. Dilatation bronchique. Cœur normal. Estomac sain. Péritoine sain.
Plaie opératoire réunie. Pas trace d’épanchement sanguin au niveau des tissus incisés.
Bassin oblique ovalaire de Nægele,à synostose droite, présentant les diamètres ci-dessous : promonto-pubien, 97 millim.; diamètre oblique gauche, 115 millim.; diamètre oblique droit 75 millim. ; sacro-cotyloïdien droit, 34 millim. ; sacrocotyloïdien gauche, 97 millim. ; bi-sciatique, 70 millim.; bi-ischiatique, 90 millim.
L’enfant a été porté aux Enfants-Assistés le 6 mars, pesant 2,770 grammes, ayant gagné 460 gr. sur son poids de naissance.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAÜDELOCQUE (1895) 403
Obs. 311. — Le Symphyséotomie, pratiquée le 25 février 1895. (A. Pinard.)
La nommée P..., âgée de 39 ans, est apportée à la Clinique Baudelocque, le 25 février 1895, ayant subi en ville une application infructueuse de forceps.
Antécédents obstétricaux. — Premier accouchement spontané à terme, fille vivante. Deuxième accouchement h terme ; application de forceps, enfant vivant. Troisième accouchement spontané à terme, fille vivante.
Grossesse actuelle. — Dernières règles en mai. Début du travail à 2 heures du matin le 24 février. Rupture de la poche le 24 février à 2 heures du soir. Assistée, d’abord, par une sage-femme qui fait ensuite appeler un médecin; ce dernier tente une application de forceps au détroit supérieur, le 25 février à 4 heures du matin. Tractions infructueuses. Cette femme est alors dirigée sur la clinique.
A son arrivée à 8 heures du matin, le 25 février, on constate que l’orifice est dilatable, que la tête repose au niveau du détroit supérieur, inclinée sur le pariétal antérieur ; suture sagittale, à 82 millim. de la symphyse. On mesure le diamètre promonto-sous-pubien qui est de 93 millim. Enfant vivant. Tête en bas en G. T.
Anesthésie à 10 heures. Section de la symphyse. Écartement provoqué : 6 centim. Forceps. Extraction d’un enfant vivant, du poids de 3,070 grammes, étonné ; mais, après désobstruction des voies respiratoires, la respiration s’établit régulièrement.
Suites de couches pathologiques. Irrigation continue et curettage. Guérison complète et sortie de la femme en bon état le 12 mai. L’enfant pesait, le 12 mars? 3,330 gr. Femme revue le 9 décembre 1895 en parfait état. L’enfant mis en nourrice est mort à 7 mois.
Obs. 313. — LIe Symphyséotomie, pratiquée le 25 février 1895, pour la deuxième fois chez la même femme . (Varnier.)
La nommée C..., tertipare, entre le 24 février 1895, à la Clinique Baudelocque, à 8 heures du soir. Elle est en travail.
Antécédents obstétricaux. — Première grossesse : accouchement à terme ; basiotripsie par Yarnier à Lariboisière (1889).
Deuxième grossesse : accouchement à terme ; symphyséotomie pratiquée à la Clinique Baudelocque par Yarnier le 13 septembre 1892 (Observation 1326, neuvième symphyséotomie) . Enfant de 3,200 gr. actuellement vivant et bien portant.
Grossesse actuelle. — Cette femme, qui a marché à 3 ans et demi, toujours bien depuis, a eu ses dernières règles du 20 au 23 mai 1894. Le diamètre promontosous-pubien mesure 92 millim. Bassin rachitique annelé. Taille : 1 m. 39.
Cette femme entre à la salle de travail le 24 février 1895 à 8 heures du soir. Le col est en voie d’effacement. A 11 heures du matin, le 25, la dilatation est complète; les membranes intactes Tête en bas non engagée, dos à gauche. Symphyséotomie d’emblée.
Chloroforme à 11 h. 25. Incision de la peau dans l’ancienne cicatrice à 11 h. 40. La symphyse bâille dès qn’on a incisé le manchon fibreux présymphysien. et l’écartement se complète après section du tissu fibreux rétro-symphysien (écartement provoqué : 65 millim.).
A 11 h. 55, rupture artificielle des membranes. Liquide amniotique normal. Application de forceps. La tête restée très élevée est encore remontée par l’instrument. G. T. Traction d’essai. La tête ne descend pas et on a la sensation qu’on ne pourra l’engager, sans faire courir de sérieux risques à l’enfant. M. Yarnier retire le forceps et pratique la version. Extraction â midi 5’ d’un enfant pesant 3,260 grammes.
L’enfant crie aussitôt après sa naissance. Il présente un enfoncement produit par le promontoire, en avant de la bosse pariétale gauche, du fond de la dépression à la bosse pariétale opposée 92 millim. Délivrance par expression à midi 10’. L’enfant n’a présenté aucun symptôme de compression cérébrale . Le 26 au matin, l’enfoncement a presque complètement disparu. Dès le 5e jour,, le poids de naissance est regagné.
Suites de couches légèrement pathologiques, 38°, 2 le 5e jour; réunion delà plaie opératoire par première intention. Phlébite du membre inférieur gauche. La malade sort complètement guérie le 12 mai. Enfant pesant 3,780 grammes.
Revue, avec ses deux enfants, en parfait état le 9 décembre 1895.
Obs. 315. — L1IC Symphyséotomie, pratiquée pour la deuxième fois le 25 février 1895. (Lepage.)
La nommée B..., âgée de 38 ans, entre à la Clinique Baudelocque le 20 février 1895.
Antécédents obstétricaux. — Première grossesse, gémellaire. Accouchement provoqué à la Clinique Baudelocque, en 1891, à l’aide des ballons Tarnier et Champetier. Version interne pour les deux jumeaux ; enfants morts. A l’autopsie, on constate pour le premier une fracture du crâne; pour le deuxième, une hémorrhagie méningée. Deuxième grossesse, accouchement à terme ; symphyséotomie le 13 août 1893 par M. Lepage (24e symphyséotomie), enfant vivant du poids de 3,730 grammes. Diamètre bipariétal : 94. Élevé au sein par une nourrice. Bien portant.
Grossesse actuelle. — Dernières règles du 24 au 28 mai 1894. Cette femme, de petite taille, présente une incurvation des jambes très accusée, à convexité externe. Bassin aplati. Diamètre promonto-sous-pubien : 93 millim. ; tête en bas, dos à droite.
Début du travail, à 3 heures du soir, le 25 février 1895. Membranes intactes. A 8 heures et demie du soir, la dilatation est complète. On rompt les membranes. Il s’écoule une grande quantité de liquide amniotique normal. La suture sagittale est derrière la symphyse pubienne.
Chloroforme à 8 h. 45. Section du tissu fibreux existant à la partie supérieure et inférieure de la symphyse. 11 existe un écartement normal d’environ un demicentimètre dans l’attitude obstétricale. Écartement provoqué de 6 centimètres.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1895) 405
Application de forceps, sur le sommet situé en droite transversale. Extraction d’un enfant vivant à 9 h. 40, pesant 3,660 grammes et à sa sortie, 3,890 grammes. Bi-pariétal : 103 millim.
Suites de couches normales. Guérison complète et sortie de la femme et de l’en* fant en parfaite santé le 28 mars 1895.
Revue en parfait état le 9 décembre 1895, avec son 1er enfant. Le dernier est en nourrice.
Obs. 485. — Lllle Symphyséotomie, pratiquée le 25 mars 1895. (A. Pinard.)
La nommée A. T..., primipare, âgée de 26 ans, entre à la Clinique Baudelocque le 25 mars 1895 à midi, ayant une dilatation de 2 francs.
Antécédents. — A marché à un an et a toujours bien marché depuis. Dernières règles : 4 au 6 juillet 1894.
Examen : Squelette rachitique. Diamètre promonto- sous-pubien : 95; mi-sacropubien : 88 ; tête en bas très élevée, dos à droite. Bruits du cœur normaux et bien frappés. Membranes intactes. Début du travail : 24 mars 1895 à 10 heures du soir.
A 8 heures du soir, le 25 mars, dilatation complète. Rupture spontanée des membranes. Liquide amniotique vert et épais. Le toucher fait reconnaître que la suture sagittale est à 3 centimètres de la symphyse.
Introduction et gonflement dans le vagin d’un gros ballon de Ghampetier de Ribes. A 10 heures, chloroforme. Section de la symphyse. Écartement spontané, 3 centimètres. Écartement provoqué de 6 à 7 centimètres. Application de forceps en D. T. Extraction à 10 h. 25. Délivrance artificielle. Sutures superficielles et profondes au fil d’argent. Pansement ordinaire.
Suites de couches , absolument physiologiques.
L’enfant, né étonné, est ranimé après frictions et désobstrue tion des voies respiratoires. Il pesait à la naissance 1,900 grammes et à son départ, le 3 mai, 2,510 grammes. Diamètre bi-pariétal : 80.
La femme sort bien portante le 3 mai 1895. Revue en parfait état, avec son enfant, le 9 décembre 1895.
Obs. 700. — LIYe Symphyséotomie, pratiquée le 1er mai 1895.
(Wallich. — A. Pinard.)
La nommée R..., 24 ans, secondipare, entre à la Clinique Baudelocque le 12 février 1895.
Antécédents obstétricaux. — Ne sait à quel âge elle a marché et a toujours bien marché à sa connaissance. Squelette peu touché en apparence par le rachitisme. Première grossesse en 1893. Accouchement spontané à terme. Fille vivante.
Grossesse actuelle. — Dernières règles du 24 au 26 juillet 1894. Examen : Diamètre promonto-sous-pubien : 93. Tête en bas. Dos à gauche. Début du travail à 8 heures du soir le 29 avril. Le lendemain, 30 avril, à 10 heures du matin, la
dilatation étant stationnaire, on rompt les membranes. A 6 heures du soir, la tête n’est point engagée. Suture sagittale à 68 millim. du bord inférieur de la symphyse. Bosse séro-sanguine énorme. Dilatation de 5 francs.
“ Le lendemain 1er mai, à 9 heures du matin, la dilatation est complète, mais le liquide amniotique jusque-là normal devient vert. De plus, la température maternelle est de 38°, 5, et le pouls à 100. En face de cette situation, M. Pinard décide de pratiquer la symphyséotomie. En raison de la longueur du travail, et de l’état fébrile de la parturiente, il est entendu que l’opérateur qui sectionnera la symphyse n’introduira pas sa main dans les organes génitaux .
M. Wallich pratique la section de la symphyse à 11 heures du matin. Écartement provoqué : 6 centim. Application de forceps et extraction par M. Pinard.
Délivrance artificielle par Mlle Roze.
Le périnée est intact, mais les parties molles ont cédé en arrière de la petite lèvre gauche. Il existe un orifice faisant communiquer largement (environ
10 centim.) la plaie symphysienne avec le vagin. L’urèthre est rejeté à gauche. On réunit en partie cette déchirure par quelques points au catgut. Suture de la plaie opératoire avec fils d’argent. Points profonds et points superficiels. Pansement ordinaire.
L’enfant présente une eschare sur le pariétal gauche à 4 centim. de la suture sagittale. Il crie aussitôt. Il pèse 3,770 grammes. Diamètre bi-pariétal, 98. L’eschare guérit rapidement et, à son départ, le 1er juin, l’enfant pesait 4,620
Suites de couches normales, sauf une temp. de 38° le soir du cinquième jour.
La femme sort bien portante avec son enfant le 1er juin 1895.
Revue en parfait état le 9 décembre 1895.
Obs. 727. — LVe Symphyséotomie, pratiquée le 6 mai 1895. (Varnier.)
La nommée Marie C..., entre à la Clinique Baudelooque le 11 avril 1895.
Antécédents. — Ne sait quand elle a commencé à marcher et a toujours bien marché, dit-elle.
lre grossesse. Terminée à huit mois. Accouchement spontané. Enfant mort pendant le travail.
2e grossesse. Accouchement à terme. Forceps. Enfant mort cinq heures après l’extraction. Tous ces accouchements ont eu lieu chez elle, dans le Cantal.
Grossesse actuelle. — Dernières règles du 15 au 18 juillet 1894. Examen le
11 avril. État général bon. Squelette peu déformé. Parenthèse fémorale. Diamètre promonto-sous-pubien, 95 millim. Tête en bas, dos à gauche.
Le 4 mai à 3 heures du soir : rupture spontanée et prématurée des membranes. Transportée à la salle de travail. Début du travail le 5 mai à 8 heures du matin. A 11 heures du soir, le travail a fait peu de progrès. Tête non engagée, obliquité de Nægele. Dilatation incomplète de l’orifice par la bosse séro-sanguine; la tête ne descendant pas, M. Pinard juge que la symphyséotomie est indiquée (la dilatation ne pouvant se compléter) et charge M. Varnier de la pratiquer.
A 11 h. 1/2 du soir, anesthésie. Incision cutanée à 11 h. 48. Section de la
LA SYMPHYSÉOTÔMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1895) 407
symphyse terminée à 11 h. 54. Écartement spontané : 3 centim. Écartement provoqué à l’aide de l’écarteur à vis : 6 centim. Application de forceps commencée à 11 h. 59 et extraction sans la moindre difficulté terminée à minuit 3. Délivrance artificielle. Sutures profondes et superficielles. Pansement ordinaire terminé à minuit 10.
Les deux premiers jours, température normale.
Le troisième jour, 37°, 6 le matin, 37°, 8 le soir. Pouls 96. Aucun gonflement au niveau de la plaie. Ventre souple ; utérus indolore, mais toux persistante et point de côté à droite.
Le quatrième jour, 39o le matin et 39°, 5 le soir. Injection intra-utérine le matin et le soir.
Le cinquième jour, 39° le matin. Curettage. Irrigation continue pendant 18 heures. Température : 39°, 7.
Léger frisson. Délire. La température reste stationnaire. Le sixième jour, température le matin, 38°, 2 ; le soir, 39°, 4. Injection de 15 c. c. de sérum antistreptococcique de Charrin et Roger.
Le lendemain, agitation, délire, crachats jus de pruneaux et hémoptoïques.
Morte le 13 mai à 2 heures du matin.
Autopsie. — Plaie opératoire réunie par première intention (a été photographiée). Aucun fil n’a suppuré. Après section de la cicatrice au thermocautère, on prend avec une pipette quelques gouttes de sérosité sanguinolente dans l’espace rétro-symphysien.
Les cultures en sont restées stériles.
Il a été impossible d’ouvrir le ventre (autopsie refusée) et de faire des cultures du contenu utérin.
Par l’incision d’un espace intercostal à droite, là où siégeait le point de côté, on prend, à l’aide d’une pipette, du liquide dans le poumon. Les cultures du liquide pulmonaire et les préparations faites par le Dr Bouffe de Saint-Biaise, chef de laboratoire, donnent du staphylocoque et du streptocoque.
L’enfant fut, aussitôt après son extraction, reçu par M. Pinard, et exclusivement soigné par lui. Cet enfant est pâle, tous les téguments sont décolorés et les membres dans la résolution. Le forceps n’a laissé aucune trace de son application.
Le cœur bat très faiblement et très lentement. Aucun mouvement inspiratoire. Désobstruction des voies respiratoires. A l’aide du tube laryngien, aspiration de la trachée qui ramène deux énormes bouchons de mucosités épaisses et verdâtres. Quelques secondes après, première ébauche d’inspiration spontanée. A chaque inspiration, le thorax se développe dans tous ses diamètres.
Malgré ces faibles, mais fréquents mouvements inspiratoires, la peau ne se colore pas, et les battements du cœur restent aussi lents. A ce moment, léger cri de l’enfant. Puis, au moment où l’on croit que le véritable cri va se faire entendre, la physionomie grimace, le cœur et la respiration s’arrêtent subitement. L’insufflation pratiquée immédiatement se montre aussi inefficace que les tractions rythmées de la langue. Poids de l’enfant : 3,030 gr. Diamètre bi-pariétal : 95. L’autopsie n’a pas été faite. Le fœtus est conservé pour M. Brissaud qui fera un examen complet de l’encéphale .
Obs. 789. — LVIe Symphyséotomie, pratiquée le 15 mai 1895. (Wallich.)
La nommée L..., primipare, entre le 14 mai à minuit à la Clinique Baudelocque.
Antécédents obstétricaux. — A marché à 4 ans et demi. Examen : peu de déformations du squelette, sauf au niveau des tibias qui présentent une convexité antérieure en lame de sabre.
Dernières règles, du 10 au 15 août 1894. Bassin rétréci. Diamètre promontosous-pubien : 102 millim. Diamètre mi-sacro-pubien : 106. Tète en bas, dos à gauche.
Le col est en voie d’effacement. Le 15 mai, 10 heures du matin, dilatation égale à 5 francs. Poche tendue ne permettant pas la mensuration entre la suture sagittale et le bord inférieur de la symphyse.
A 2 b. 50 du soir, la dilatation est complète, on rompt les membranes. A 5 h. 25, la tête ne s’engage pas, la suture sagittale est à 95 millim. du bord inférieur de la symphyse. La symphyséotomie est décidée. On introduit d’abord dans le vagin le ballon Champetier, la femme étant primipare.
Anesthésie à 6 heures et extraction du ballon. Section de la symphyse. Écartement provoqué de 6 centim. Application de forceps, déchirure de la petite lèvre gauche faisant communiquer la vulve et la plaie. Délivrance artificielle. Suture de la plaie vaginale au catgut. Suture de la plaie opératoire aux fils d’argent. Pansement ordinaire.
Suites de couches absolument physiologiques.
L’enfant, du poids de 3,615 gr., avec un diamètre bi-pariétal de 9 centim., crie dès que les voies respiratoires sont désobstruées. Il pèse, lors de sa sortie, le 21 mai 1895, 3,700 gr.
La mère et l’enfant sortent bien portants le 13 juin 1895.
Revus en parfait état le 9 décembre 1895.
Obs. 811. — LYIIe Symphyséotomie, faite le 19 mai 1895. (A. Pinard.)
La nommée B. P..., 23 ans, entrée le 25 avril 1895.
Antécédents. — A marché à 3 ans. Accouchement gémellaire prématuré en 1893, 2 filles mortes le huitième jour.
Dernières règles du 22 au 28 août. A l’entrée au dortoir, on constate que le fœtus a la tête en bas et le dos à gauche.
Bassin vicié. Diamètre promonto-sous-pubien : 90 millim.
Le 19 mai, à 10 heures du matin : rupture spontanée de la poche des eaux. Dilatation comme 5 francs. Liquide amniotique vert foncé. Tête élevée, suture sagittale à 63 millim. du pubis. On place 3 doigts de champ au-dessous de la tête. Bruits du cœur fœtal, bons. Tête toujours en G.
11 h. 20, symphyséotomie. Écartement spontané : 4 centim. Écartement provoqué : 6 centim. 5. La tête s’engage aussitôt en G. T., on cesse le chloroforme. La femme expulse spontanément un enfant de 2,480 gr. (diamètre bi-pariétal : 9) qui se met à crier aussitôt.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1895) 409
Délivrance par expression.
Suture habituelle à 1 1 h. 55 du matin.
Suites de couches pathologiques. Injections intra-utérines. Curettage le septième jour.
La mère et l’enfant sortent bien portants le 6 juillet 1895.
N’est pas venue le 9 décembre 1895.
Obs. 863. — LYIüe Symphyséotomie, pratiquée le 27 mai 1895. (Wallich.)
La nommée M. . primipare, entre le 4 avril à la Clinique Baudelocque.
Antécédents. — A marché à 1 an. Examen du squelette : scolio- cyphose dorsale, lre convexité à droite, région dorsale ; 2e convexité à gauche, région dorsolombaire ; légère incurvation des fémurs et des tibias. Voussure du sternum. Les cotes inférieures entrent dans le bassin.
Dernières règles du 12 au 15 août 1894. Bassin rétréci.
Mensuration externe d’un ischion à l’autre 6 cent. 5
Mensuration interne, largeur de l’arcade pubienne 6 —
Union de la lre et de la 2e vertèbre sacrée 11 —
Diamètre coccy-sous-pubien 8 — 4
Mensuration externe de l’arcade pubienne 7 —
On ne peut atteindre l’angle sacro- vertébral.
Tête en bas, dos à droite .
Début du travail : le 27 mai à 1 heure du matin ; rupture précoce de la poche des eaux.
La dilatation est complète à 10 h. 30 du matin, le 27 mai. On pratique l’examen sous le chloroforme. On engage la femme à pousser, la tête est très engagée, mais le mouvement de rotation ne s’accomplit pas. Vers 2 heures, on constate que la tête a très peu progressé ; elle est toujours en D. T. Application de forceps, mais le mouvement de rotation est impossible. Hémorrhagie venant de lésions vaginales, arrêtée à l’aide de pinces et d’un peu de compression. On incise la peau à 3 h. 15 ; à 3 h. 20, section de la symphyse terminée à 3 h. 24. Ecartement spontané 3 cent., provoqué 4 cent. 5.
Application de forceps à 3 h. 26 en D. T. prise régulière. Au moment de l’introduction des branches, l’écartement est de 4 centim., forceps articulé à 3 h. 28. Extraction de l'enfant à 3 h. 30. L’enfant est né étonné, mais il est ranimé à l’aide de frictions légères, fait sa première inspiration à 3 h. 31, puis respire régulièrement.
A 3 h. 35, délivrance artificielle par Mlle Roze, le placenta est presque complètement adhérent.
Points de suture profonds et superficiels au fil d'argent.
Poids de l’enfant à sa naissance 3,850 gr. et à son départ 3,700 gr.
Diamètre bi-pariétal : 97. Parti en nourrice le 31 mai.
Suites de couches absolument normales.
La femme sort bien portante le 22 juin 1895.
Obs. 906. — LIXe Symphyséotomie pratiquée le 3 juin 1895. (Varnier.)
La nommée Marie H... entre à la Clinique Baudelocque le 25 avril 1895.
Antécédents. — A marché très tard, dit-elle.
Première grossesse. Accouchement provoqué à 7 mois, par M. Herrgott à Nancy, fille vivante, morte à 5 mois.
Deuxième grossesse. Fille à terme, morte pendant le travail, et extraite à l’aide d’une application de forceps faite à Nancy, par M. Herrgott.
Grossesse actuelle. — Dernières règles du 10 au 14 août.
Bassin vicié. Diamètre promonto-sous-pubien : 96 millim.
Tête en bas, dos à gauche.
Le 2 juin, à 9 heures du soir, cette femme est amenée à la salle de travail.
Le col est en voie d’effacement, la tête très élevée, les bruits du cœur du fœtus sont normaux.
Contractions fréquentes et énergiques. Le 3 juin à 1 h. 15 matin, dilatation complète, la poche des eaux est très volumineuse.
Rupture artificielle des membranes, pendant qu’un aide maintient la tête au-dessus du détroit supérieur.
Le liquide amniotique s’écoule lentement, il est vert, épais.
A ce moment, la suture sagittale est en rapport avec l’angle sacro -cérébral. On fait pousser la femme : elle fait, sans résultat, des efforts énergiques pendant une heure environ.
Symphyséotomie à 4 heures et demie du matin.
Tête non engagée, très haute, débordant les pubis, en attitude indifférente, suture sagittale près du promontoire qui déprime sa berge postérieure à michemin entre la fontanelle antérieure et la postérieure. Dilatation complète, poche rompue.
Diamètre promonto-sous-pubien : 96 millim.
lre, 2e sacrée sous-pubis, 94 millim.; mi-sacro-pubien, 98.
4 heures matin. Chloroforme.
4 h. 30 — Incision cutanée.
4 h. 38 — Section terminée et écartement spontané de 3 centim.
Écartement provoqué à l’aide du dilatateur à vis, 4 centim. alors que l’aiguille a marqué 65 millimètres (vérifié à l’aide des doigts et de l’écarteur sensible).
Écartement provoqué, par abduction des cuisses, sous le contrôle de l’écarteur sensible : 65 millimètres.
4 h. 50. Introduction de la main et exploration de la tête.
L’attitude ne s’est pas modifiée ; en essayant de réduire l’inclinaison, de fléchir et d’engager, par pression hypogastrique, on ne parvient pas à amorcer la tète qui roule d’un côté à l’autre.
Le forceps ferait une mauvaise besogne.
M. Varnier décide de faire la version. Abaissement du pied droit, fœtus évoluant en sacro-postérieure.
Rotation qui fait disparaître l’obstacle.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1895) 411
Extraction très simple, sans manœuvre de Champetier, terminée à 4 h. 55. L’enfant crie cinq minutes après : ni désobstruction, ni insufflation.
Poids de l’enfant, 3,950 gr. Diamètre bi-pariétal, 97.
Suites de couches. — Une seule fois, élévation de température le 6® jour, 38°,2. Réunion par première intention. La femme sort complètement guérie, le 6 juillet 1895. Restée comme nourrice, avec son enfant, dans le service où elle est encore actuellement.
Obs. 935. — LX© Symphyséotomie, pratiquée le 7 juin 1895. (A. Pinard.)
La nommée T..., primipare, âgée de 25 ans, entre à la Clinique Baudelocque le 26 mai 1895.
Antécédents obstétricaux. — Cette femme a marché tôt, puis a cessé, et a repris la marche à 5 ans. Toujours bien depuis. Elle a eu ses dernières règles du 24 au 27 septembre 1894.
Bassin vicié. Diamètre promonto-sous-pubien : 82 millim. On hésite d’abord, vu les dimensions du bassin, entre la symphyséotomie et l’opération césarienne suivie de l’amputation utéro- ovarienne. On se décide pour la symphyséotomie.
Le 6 juin 1895, à 2 heures du matin, rupture prématurée des membranes, liquide amniotique vert. Col en voie d’effacement. Malgré des contractions énergiques, la dilatation se fait lentement. Le 7 juin, à 10 h. 45 du matin, elle n’est encore que de 5 francs, comme la veille, à 7 heures du soir. Le liquide est plus vert et plus épais. M. Pinard décide d’agrandir le bassin pour permettre à la dilatation de se compléter. On introduit dans le vagin un ballon Champetier que l’on distend à son maximum. Chloroforme. A 10 h 58, incision de la peau, section de la symphyse. Écartement provoqué de 7 centim. On met 3 points de suture provisoire. Pansement de la plaie à l’iodoforme, on laisse les choses en état. Les contractions reparaissent à 2 h. 40 du soir et la tête descend un peu.
A 7 h. 25 du soir, la dilatation est complète. On enlève les sutures provisoires et on fait une application de forceps. Extraction à 7 h. 40 d’un enfant pesant 3,828 gr. Diamètre bi-pariétal 97. Mort le lendemain de sa naissance, de convulsions. A été conservé pour M. Brissaud.
Suites de couches pathologiques. Irrigation continue et curettage. Cette femme sort complètement guérie le 25 juillet 1895.
Obs. 990. — LXIe Symphyséotomie, du 16 juin 1895. (A. Pinard.)
La nommé B..., primipare, entre à la Clinique Baudelocque, le 15 juin, à 4 heures du soir.
Dernières règles, première quinzaine de septembre. Examen : tête en bas, dos à gauche, enfantvivant, membranes rompues au début du travail.
Bassin vicié. Diamètre promonto-sous-pubien : 104.
Début du travail à 6 heures du soir. Dilatation complète le 16 juin à 11 h. 30 du matin ; la tête à ce moment qst encore très élevée, la suture sagittale est à
6 centim. 2 delà symphyse pubienne; les choses restent dans cet état jusqu’à 5 heures du soir, les contractions sont moins fréquentes et moins intenses.
M. Pinard tente une application de forceps. La tête ne descendant pas, M. Pinard décide de pratiquer une symphyséotomie. A 7 h. 10 on donne du chloroforme ; incision delà peau et section de la symphyse, écartement provoqué, 5 centim. et demi. Application de forceps, extraction du fœtus à 7 h. 22 ; poids, 3,200 gr. Bipariétal, 91. Très bien portante à sa sortie ; poids, 3,420 grammes.
Suites de couches , pathologiques. Injection intra-utérine le deuxième et le troisième jour.
La femme sort le 10 juillet, complètement guérie.
Obs. 1080. — LXIIe Symphyséotomie, pratiquée le 2 juillet 1895. (A. Pinard.)
La nommée P..., multipare, âgée de 33 ans, entre le 1er juin à la Clinique Baudelocque, est gardée en observation au dortoir.
Antécédents . — A marché à 1 an.
Squelette petit, incurvation notable des tibias.
Bassin vicié. Diamètre promonto-sous-pubien, 94 millim.
Antécédents obstétricaux. — Première grossesse à terme. Siège. Forceps, tête dernière, enfant mort.
Deuxième grossesse. Accouchement provoqué à 8 mois et demi, enfant mort de convulsions 4 jours après.
Troisième grossesse. Accouchement à terme. Siège. Enfant mort et macéré.
Quatrième grossesse. Accouchement à terme. Siège. Fœtus mort pendant le travail.
Cinquième grossesse. Accouchement à terme. Siège. Enfant mort pendant le travail.
Sixième grossesse. Symphyséotomie à la Clinique Baudelocque, après deux applications de forceps en ville (obs. 53, année 1891, 29e symphyséotomie/, enfant mort quelques heures après ; à l’autopsie, on trouve 14 fractures du crâne.
Grossesse actuelle. — Ne sait quand elle a eu ses dernières règles.
Le 2 juillet, à 5 heures du soir, la parturiente éprouve les premières douleurs.
On trouve, à ce moment, une présentation de l’épaule droite en dorso-antérieure. La tête est facilement ramenée : ceinture eutocique.
A 7 heures et demie du soir, dilatation complète, rupture spontanée delà poche des eaux. Le fœtus a la tête en bas, mal fléchie , dos à droite. A 7 h. 35 du soir, symphyséotomie.
Les deux pubis sont écartés normalement d’environ un demi-centim. L’incision postérieure est rendue difficile par les adhérences de l’opération antérieure, car il existe une union intime entre les tissus fibreux postérieurs, la vessie et le vagin en bas .
Écartement provoqué de 4 centim. et demi.
Application de forceps, en droite transversale, qui défléchit la tête.
Version par manœuvres internes ; extraction à 9 heures d’un enfant vivant, facilement ranimé, de 3,160 grammes. Diamètre bi -pariétal : 99 millim.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1895) 413
Délivrance artificielle. Après l’opération, on constate qu’il existe un arrachement de l’attache du vagin à l’utérus sur une surface d’environ 4 cent, à gauche et en arrière. Rien à l’utérus ni à la vessie ; tamponnement et bandage compressif.
Suites de couches , légèrement pathologiques. La mère et l’enfant sortent bien portants le 1er septembre. Revus, en parfait état, le 9 décembre 1895.
Obs.1322. — LXIIIe Symphyséotomie, pratiquée le 25 août 1895. (Funck-Brentano.)
La nommée T..., primipare, âgée de 29 ans, entre à la Clinique Baudelocque le 13 août à 4 heures du soir.
Antécédents. — A marché tard ; ne sait à quel âge. Femme de petite taille. Membres inférieurs courts, légèrement incurvés. Bassin vicié. Diamètre promonto- sous-pubien : 95 millim. Fœtus vivant. Tète en bas. Dos à droite. Rupture prématurée de la poche des eaux, le 13 août, à 4 heures du matin. Début du ravail à 7 heures du matin. A l’entrée dans le service, à 4 heures du soir, le liquide amniotique est vert et épais.
Jusqu’au 14 août à 10 heures du matin, les contractions sont peu énergiques. A ce moment, elles deviennent plus fréquentes et l’orifice commence à se dilater. A 6 heures du soir, M. Wallich introduit dans l’orifice un ballon Champetier, incomplètement distendu, qui donne une dilatation comme une paume de main.
A 11 h. 20, on introduit un deuxième ballon dans le vagin pour distendre les parties molles La tête est toujours très élevée, la suture sagittale appliquée directement derrière la symphyse.
Température de la femme, 38°, 2. Pouls, 99. Pouls fœtal, 166.
Le 15, à 1 heure du matin, anesthésie. Symphyséotomie (12 minutes) . Écartement spontané, 2 centim. 5 ; provoqué à l’aide de l’écarteur à vis, 6 centim. 5.
M. Wallich fait trois applications de forceps. Le cordon fait procidence à la 3e, et on ne peut plus y percevoir de battements. Version par manœuvres internes. Le cœur de l’enfant ne bat plus malgré l’insufflation, il est impossible de le ranimer.
Poids de l’enfant, 4,910 grammes. Diamètre bi-pariétal, 10e, 5.
Délivrance artificielle à 1 h. 50.
Il n’existe aucune solution de continuité des parties molles. Suture de la plaie opératoire.
Suites de couches. — La température, qui était de 3 8°, 5 au moment de l’opération, et le pouls à 120, n’ont pas baissé dans les jours suivants.
On fait, le lendemain, une injection intra-utérine, la température du soir étant à 39°, 2.
Le quatrième jour, 38°, 6 le matin ; on pratique le curettage qui ramène de nombreux débris.
Le 19, quatrième jour, 39°, 2 le matin, 38°, 6 le soir. Injection intra-utérine.
Le 29, les fils de la suture suppurent, la plaie est rouverte, grattée avec une curette, et touchée au chlorure de zinc au 1/10.
Du 29 au 27, malgré des pansements phéniqués renouvelés toutes les quatre
heures, et de fréquents lavages de la plaie, celle-ci se recouvre de fausses membranes grisâtres.
C’est alors qu’on s’aperçoit que la malade, par curiosité, dit-elle, introduit ses doigts dans le pansement, depuis le début des accidents.
A partir du 27, la plaie bourgeonne et se comble régulièrement. Mais elle est entourée d’une rougeur diffuse.
Le 6 septembre, phlébite de la jambe droite. Pendant tout ce temps, la température n’est pas tombée au-dessous de 38°. Le 15, phlébite de la jambe gauche.
Le 29, érythème de la région sus-pubienne et de la partie interne de la cuisse gauche. Nombreuses phlyctènes.
Le 22, abcès de la région temporale incisé et drainé.
État stationnaire jusqu’aux premiers jours d’octobre.
Le 5 octobre, mort subite par embolie, 46 jours après l’opération.
L’autopsie a été refusée.
Obs. 1528. — LXIYe Symphyséotomie, pratiquée le 22 septembre 1895.
(Funck-Brentaxo . )
La nommée G..., primipare, âgée de 23 ans, entrée à la Clinique le 22 septembre 1895.
Antécédents. — A marché à 7 ans, toujours bien depuis, ne présente pas de déformation rachitique bien accusée, quoique de très petite taille. Bassin vicié. Diamètre promonto-sous-pubien : 85. Dernières règles du 25 au 29 décembre 1894.
A son entrée à la salle de travail, le 22 septembre à 5 h. 30 du matin, la tête est très élevée et mobile au-dessus du détroit supérieur. Dos à gauche, dilatation comme 5 francs. Membranes intactes. M. Yarnier décide de faire pratiquer la symphyséotomie d’emblée parM. Funck-Brentano, la dilatation étant complète à 9 heures du matin, la poche intacte. Anesthésie.
9 h. 7 à 9 h. 10. Section delà symphyse. Écartement provoqué par abduction des cuisses : 5 centim. (écarteur sensible).
9 h. 20, rupture artificielle des membranes (liquide amniotique normal), et version par manœuvres internes, par M. Yarnier.
Extraction facile de la tête dernière, sans manœuvre de Champetier, terminée à 9 h. 25.
Délivrance artificielle.
Suture de la plaie opératoire au fil d’argent.
Enfant né vivant et criant, 3,440 grammes. Enfoncement très accusé du pariétal gauche au-devant de la bosse (a été photographié). A aucun moment il n’y a eu de symptômes de compression cérébrale. Du fond de la dépression à la bosse pariétale, opposée, 92 millim.
A son départ, l’enfant pèse 4,120 gr. La dépression pariétale a diminué de moitié.
Suites de couches , normales ; femme et enfant partis en parfait état le 20 octobre 1895 et revus le 8 décembre 1895.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1895) 415
Obs. 1708. — LXVe Symphyséotomie, pratiquée le 17 octobre 1895. (Varnier.)
Lanommée B..., primipare, arrive à la Clinique Baudelocque le 27 octobre 1895.
Antécédents. — Ne sait quand elle a marché. Déformations rachitiques très accusées. Bassin vicié. Diamètre promonto-sous-pubien, 93.
Dernières règles du 18 au 20 janvier 1895.
A son entrée à la salle de travail, le 27 octobre 1895, à 2 h. 45 du matin, la dilatation est complète. L’enfant vivant présente l’épaule. Version par manœuvres externes.
A 3 h. 15 du matin, Mlle Roze rompt les membranes et la tête se fixe au détroit supérieur, dos à gauche : à ce moment la suture sagittale est derrière la symphyse pubienne. De 3 h. 15 à 8 h. 1/2 du matin, les efforts d’expulsion ne modifient pas l’attitude de la tête ; le fœtus rend son méconium.
Anesthésie.
Section de la symphyse. Application de l’écarteur sensible. L’écartement provoqué par abduction des membres inférieurs est de 6 centim.
Application de forceps. Tractions douces. L’écarteur marque 6 centim. et demi sans que la tête fasse de progrès.
M. Varnier enlève immédiatement le forceps et pratique la version par manœuvres internes. Il amène le pied droit (bon pied). Extraction très facile. Délivrance artificielle.
Suture de la plaie opératoire au fil d’argent.
Enfant né étonné, rapidement ranimé sans insufflation. Bosse séro-sangnine sur le pariétal postérieur. Enfant du poids de 3,540 gr.; à son départ, 3, 980 grammes.
Suites découches , normales. Mère et enfant partis en bon état le 25 octobre 1895. Revus le 9 décembre 1895.
Obs. 1822. — LXVIe Symphyséotomie, pratiquée le 19 novembre 1895. (A. Pinard.)
La nommée D..., 35 ans, secondipare, entre à la Clinique Baudelocque le 22 octobre 1895.
Antécédents. — A marché à 2 ans, toujours bien, petite taille, présente des traces de rachitisme. Bassin vicié. Diamètre promonto-sous-pubien, 92. Misacro-pubien, 100.
Antécédents obstétricaux . — Première grossesse. Accouchement provoqué à huit mois (à la Charité), enfant mort-né. La femme ne peut donner aucun renseignement, ayant été endormie.
Grossese actuelle. — Dernières règles du 1er au 9 février. Tête en bas, très élevée. Dos à droite. Début du travail, 19 novembre à 10 h. et demie, dilatation complète à midi. M. Pinard décide qu’il fera la symphyséotomie d’emblée avant de rompre les membranes.
Midi 5, anesthésie. Incision de la peau à midi 10. Section de la symphyse à midi 13; écartement provoqué, 6 centim.
Rupture artificielle des membranes, liquide vert.
Introduction immédiate de la main et version par manœuvres internes. Midi 20 Extraction du fœtus, du poids de 3,120 grammes. Bi-pariétal, 88. Pesant actuellement 3,070 gr. Expulsion spontanée du placenta.
Pansement ordinaire de la plaie opératoire.
Suites découches , normales. Mère et enfant actuellement dans le service, sont en parfait état.
Obs. 1843. — LVIIe Symphyséotomie, pratiquée le 23 novembre 1895.
(Bouffe de Saint-Blaise.)
La nommée D..., 22 ans, primipare, arrive à la Clinique le 4 novembre 1895.
Ne sait à quel âge elle a marché, a toujours bien marché. Bassin vicié. Diamètre promonto-sous-pubien : 104.
Début du travail, 9 heures du soir, le 21 novembre 1895.
Rupture spontanée prématurée des membranes le 15 novembre 1895.
22 novembre 1895 à 10 heures du soir, la dilatation est comme une petite paume de main.
La suture sagittale est à 5 centim. 2 du bord inférieur de la symphyse. A 11 h. 45 du soir, la dilatation a peu augmenté, lès bords de l’orifice sont souples. On introduit un ballon Champetier pour dilater les parties molles.
La parturiente est surmenée, le pouls est à 130°, les choses étant toujours dans le même état. On donne du chloroforme, à 1 1 h. 50.
A minuit, incision des téguments, section de la symphyse, à minuit 8 ; écartement provoqué, 6 centimètres.
Application de forceps en D. T. ; pendant la descente de la tête, déchirure assez considérable des parties molles faisant communiquer le vagin avec la plaie opératoire : au moment de pratiquer la rotation, les tissus sont tellement tendus que l’on incise latéralement le périnée. L’urèthre est rejeté à gauche non déchiré.
Délivrance artificielle. Suture de la déchirure au catgut. Suture de la plaie opératoire au fil d’argent. Pansement ordinaire.
L’enfant pesait à sa naissance 3,400 grammes. Diamètre bi-pariétal: 86.
Suites de couches , légèrement pathologiques. La malade urine le lendemain de l’opération. Injection intra-utérine. Mère et enfant en bon état, actuellement dans le service.
Obs. 1887. — LXVIIP Symphyséotomie, pratiquée le 28 novembre 1895.
(A. Pinard.)
La nommée H..., 21 ans, primipare, arrive à la Clinique Baudelocque le
Antécédents. — Ne sait quand elle a marché, a toujours bien marché. Ne présente aucun signe de rachitisme.
Dernières règles, 12-15 février. Bassin vicié, diamètre romonto- sous-pubien 104, mi-sacro-pubien 99. Tête en bas. Dos à gauche.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1895) 417
Début du travail, le 28 novembre à une heure du matin, dilatation comme un franc à son entrée à la salle de travail.
A 2 h. 30 du soir le 28 novembre. M. Wallich trouve au toucher la suture sagittale immédiatement derrière la symphyse ; à 5 heures du soir, les choses sont dans le même état ; à 8 heures du soir, la dilatation est comme une paume de main.
A 9 h. 45. Introduction d’un ballon Ghampetier dans le vagin.
A 10 h. 40. Extraction du ballon ; on place alors un tampon de gaze iodofor. mée dans le vagin ; petite déchirure produite par le ballon dans la région clitoridienne ; .on met une pince à forcipressure.
29 novembre, 10 h. 55. Incision delà peau, 10 h. 57, section de la symphyse. Application de l’écarteur. Écartement spontané : 1 centim. et demi, écartement provoqué, 8 centim. et demi, puis de 6. Application de forceps par M. Pinard, tractions lentes et soutenues. La tête est extraite à 10 h. 12. L’enfant crie aussitôt après sa naissance.
Délivrance par expression française, à 11 h. 20. Injection intra-utérine, tamponnement lâche du vagin à la gaze iodoformée. Pansement ordinaire. Déchirure du vagin le faisant communiquer avec la plaie opératoire ; seule, la peau n’a pas été déchirée, on peut introduire une sonde dans le canal de l’urèthre dévié à droite, et dans la vessie ; il s’écoule quelques gouttes d’urine claire . Le cathétérisme avait été pratiqué avant l’opération. (Le bassin n’a pas été refermé pour l’extraction.)
Enfant pesant 3,720 gr. à sa naissance et actuellement 3,720. Diamètre bipariétal : 9,0. Mère et enfant en bon état dans le service.
Légère élévation pendant les jours suivants.
Il résulte de ces observations : i 0 que la symphyséotomie a été pratiquée par nous du 7 décembre 1894 au 7 décembre 1895 :
12 fois chez des primipares.
8 fois chez des multipares.
20 Que la symphyséotomie a été pratiquée dans les vingt cas, l’enfant présentant la tête au niveau du détroit supérieur ;
3° Que la symphyséotomie a été pratiquée :
18 fois sur des bassins viciés par le rachitisme (avec maximum de rétrécissement au détroit supérieur).
1 fois dans un bassin cypho-scolio tique rachitique (avec maximum du rétrécissement au détroit inférieur) .
1 fois dans un cas de bassin oblique ovalaire (type Nægele) .
4° Que la symphyséotomie a été pratiquée pour la deuxième fois, chez la même femme, dans trois cas, obs. 3 1 3, 3 1 5, 1080;
riNARP.
5° Que l’extraction de l’enfant a eu lieu après l’agrandissement momentané du bassin :
4 fois à l’aide du forceps.
3 fois à l’aide de la version précédée d’une application du forceps restée infructueuse ou jugée périlleuse.
3 fois à l’aide de la version pratiquée d’emblée .
Résultat final de ces vingt symphyséotomies :
17 femmes vivantes. 17 enfants vivants.
3 femmes mortes. 3 enfants morts.
Mortalité maternelle.
La première femme, morte le 2 février 1895 (obs. i45, 49e symphyséotomie) était entrée dans le service le 3o janvier à 6 heures du soir, en travail et atteinte de la grippe. L’opération fut exempte de toute complication, bien qu’il s’agît d’un bassin oblique ovalaire (reconnu seulement à l’autopsie). Seuls, des troubles respiratoires inspirèrent quelque inquiétude pendant l’opération. Des vomissements de sang et des vomiques se montrèrent dès la première journée et un dernier vomissement emporta cette malade le troisième jour.
L’autopsie, faite par le Dr Widal, démontre trois choses : i°des lésions pulmonaires anciennes (dilatation bronchique) et récentes (broncho-pneumonie grippale) ayant entraîné la mort ; 20 l’intégrité absolue du péritoine ; la réunion parfaite de la plaie opératoire et l’absence de tout épanchement sanguin dans les tissus périphériques ; 3° l’existence d’un bassin oblique ovalaire de Nægele.
La deuxième femme, morte le i5 mai 1895, était dans le service depuis le 1 1 avril (obs. 727, 55e symphyséotomie) ; opérée le 5 mai, dans les meilleures conditions, elle accusa le troisième jour, un point de côté avec élévation de température d’abord légère et mourut le huitième jour après avoir présenté les symptômes d’une broncho-pneumonie.
L’autopsie complète nous a été refusée, mais on a pu constater *
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1895) 419
i° que la plaie opératoire était réunie par première intention ; 2° que la sérosité de cette plaie n’a pas cultivé ; 3° que le liquide pulmonaire, en cultivant, donnait des pneumocoques et des streptocoques.
La troisième femme, morte le 5 octobre 1895, était entrée à la Clinique en travail, le i3 août 1895 (obs. i3 22, 63e symphyséotomie). Poche des eaux rompue depuis 12 heures. Liquide vert. Section de la symphyse et agrandissement du bassin faciles, mais extraction de l’enfant très difficile, l’enfant pesant 4? 960 et ayant un diamètre bi-pariétal de 1 o5 et le diamètre utile ne mesurant que 8 centim. D’où applications de forceps infructueuses et terminaison par une version.
Suites de couches pathologiques. Curettage le 4e jour. Suppuration de la plaie opératoire le 5e. Infection utérine, phlegmatia alba dolens. Tous ces accidents avaient disparu. La guérison paraissait certaine, et la plaie était en voie de réunion par seconde intention, quand cette femme mourut subitement d’embolie, quarante-six jours après l’opération.
Mortalité infantile.
L’enfant de la femme C... (obs. 727, 55e symphyséotomie), né en état de mort apparente, ne put être ranimé, malgré tous mes efforts.
L’extraction à l’aide du forceps avait été facile et rapide.
L’enfant de la femme T... (obs. q35, 60e symphyséotomie) avait souffert pendant toute la durée du travail. Dès la rupture prématurée des membranes, le liquide était vert.
L’extraction à l’aide du forceps fut relativement facile. L’enfant mourut de convulsions le lendemain de sa naissance.
L’enfant de la femme T... (obs. i322, 63e symphyséotomie) fut extrait mort.
Après écartement du bassin de 6 centim. et demi, trois tentatives d’application du forceps furent faites infructueusement. C’est alors seulement qu’on eut recours à la version. C’est pen-
dant ces manœuvres que l’enfant succomba. Enfant pesant, ayant rendu son méconium, 4,960 grammes.
Nous n’avons pas fait l’autopsie immédiate de ces trois enfants, afin de permettre, après durcissement, un examen minutieux de l’encéphale qui sera fait ultérieurement par M. Brissaud.
Après cet exposé, je dois rechercher :
i° Quels accidents et complications se sont produits au moment de U opération ou depuis ?
2° Quel est } à F heure actuelle , l'état de santé de nos opérées ?
3° Ce que nous a enseigné cette quatrième année d’apprentissage.
La réponse à la première question se trouve dans les vingt observations et peut être résumée ainsi : En tant que section de la symphyse et agrandissement du bassin, nous n’avons observé aucun accident ni aucune complication opératoires.
La symphyse a été, dans tous les cas, rencontrée et sectionnée très facilement, même chez la femme ayant un bassin oblique ovalaire insoupçonné.
Nous n’avons, pas plus cette année que les années précédentes, observé d’hémorrhagie sérieuse. Assurément, la symphyséotomie pratiquée sur la femme en travail, occasionne une perte de sang que n’apprend pas à connaître la symphyséotomie pratiquée sur un cadavre ; mais, ce que nous avons constaté dans 68 cas me permet d’affirmer qu’aucune hémorrhagie dangereuse n’est à craindre, pendant une symphyséotomie bien faite. Que des débutants soient quelque peu effrayés de l’abondance d’une hémorrhagie veineuse en nappe, au moment où l’on pratique la section de la partie inférieure de la symphyse, je le comprends; mais, qu’ils ne perdent pas la tête, et surtout qu’ils ne perdent pas leur temps à chercher les vaisseaux qui saignent pour les pincer. Deux choses seules sont à faire en face de ces cas : tamponner la plaie et extraire le fœtus aussi rapidement que possible.
Le manuel opératoire que nous avons suivi est toujours le même, dans ses grandes lignes, depuis le début de nos interventions.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1895) 421
Une seule modification a été apportée et ne pouvait pas ne pas l’être depuis les travaux du professeur Farabeuf.
Cette modification consiste dans la recherche et l’ouverture de la voie sous-symphysienne. Vous avez tous pu voir avec quelle facilitq la sonde-gouttière est alors introduite derrière la symphyse, et avec quelle sécurité on procède à la section de la partie inférieure de la symphyse, c’est-à-dire de l’arcuatum.
Donc je puis, avec l’expérience de 68 cas, dire : quand notre maître Farabeuf nous affirmait qu’il était impossible de léser des organes importants ou de gros vaisseaux en opérant correctement, il était absolument dans le vrai. Si le laboratoire est venu éclairer la clinique, la clinique aujourd’hui est heureuse de lui témoigner sa reconnaissance.
En provoquant l’agrandissement dubassin jusqu’à éloigner les surfaces de section de la symphyse de 7 centim. nous n’avons vu se produire de déchirure ni vaginale ni vésicale. Les parois vaginales sont, dans quelques cas, extrêmement tendues, il est vrai, et cette tension montre * qu’on ne pourrait gnère aller au delà sans redouter des accidents.
Pendant l’extraction de l’enfant, nous avons vu, dans quelques cas (obs. 790, 789, 184, 1887), de légères déchirures vaginales se produire, faisant communiquer la plaie opératoire avec le vagin. Dans un cas (obs. 1843,67e symphyséotomie), notre chef de clinique, le Dr Bouffe de Saint-Biaise, en voyant une déchirure de la paroi vaginale antérieure se produire avant le dégagement complet de la tête, n’hésita pas à sectionner le périnée en arrière. Des points de suture au catgut ont toujours suffi à assurer la réunion par première intention de ces solutions de continuité.
Est-ce à dire qu’il ne faille rien faire pour éviter ou limiter ces déchirures? Certes non, et je ne saurais trop insister sur les précautions qu’on doit prendre, surtout chez les primipares, à la dilatation préalable du vagin et de la vulve à l’aide du ballon Champetier de Bibes et que nous prenons la précaution, indiquée par Varnier, de faire refermer le bassin en pressant sur
les trochanters quand la tête est engagée. C’est ainsi que je ne saurais trop vous recommander d’extraire le fœtus avec lenteur soit à l’aide du forceps, soit à l’aide de la version.
Quel est , à V heure actuelle, l’état cle nos opérées ?
Vous venez d’en voir un grand nombre, et vous avez pii juger de leur état général et de leur état local.
Elles ont toutes repris leurs occupations sans plus de fatigue qu’antérieurement.
Il y a plus ; nous avons eu cette année cinq femmes chez qui nous avions pratiqué antérieurement l’agrandissement du bassin (4 fois par symphyséotomie et une fois par ischio-pubiotomie), et qui, redevenues enceintes, sont venues accoucher dans le service. Trois ont été symphyséotomisées à nouveau, et par les mêmes opérateurs que la première fois; c’est ainsi que Varnier, Lepage et moi avons pratiqué, cette année, une deuxième symphyséotomie chez la même femme (obs. 3 1 3 , 3 1 5, 1080).
Pendant la grossesse, aucun relâchement de ces trois bassins ne fut constaté. Si la section de la symphyse ne s’opère plus dans les mêmes conditions que dans une première symphyséotomie, ainsi que je vous l’avais déjà fait remarquer l’année dernière, les difficultés rencontrées ne sont pas difficiles à vaincre.
Et après une deuxième symphyséotomie, la consolidation du bassin se fait aussi bien qu’après une première. Vous pouvez le constater par vous-mêmes, car ces trois femmes sont revenues ce matin et vous les avez vues tout à l’heure monter sur une chaise et sauter à pied joints sans la moindre difficulté.
Les deux autres femmes accouchèrent spontanément ; l’une, obs. 8o5, est celle chez laquelle j’avais pratiqué la symphyséotomie, après une application de forceps infructueuse, et chez laquelle j’avais pu extraire un enfant vivant du poids de 463o. Cette fois, l’accouchement eut lieu spontanément.
L’autre est la femme Trémoulet (obs. 107), chez laquelle j’ai pratiqué, en 1892, l’ischio-pubiotomie.
Alors qu’elle était enceinte de 7 mois et demi, le travail se déclara spontanément, et étant donné le faible volume de l’enfant,
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je ne songeai pas un instant à lui agrandir à nouveau le bassin. Je fis une version en dirigeant la tête de l’enfant du côté large du bassin et je fis passer ainsi facilement un petit enfant du poids de 2610 gr.
En résumé, au point de vue de la solidité du bassin, lors de grossesses ultérieures, après une première symphyséotomie, et au point de vue de la consolidation après une 2 e symphyséotomie, ce que j’ai observé chez sept de nos femmes, me permet de dire que la question est jugée : il n’y a rien à redouter ; la solidité du bassin n’est nullement compromise par des grossesses ultérieures ou des symphyséotomies répétées.
Que nous a enseigné notre troisième année d’apprentissage?
Je vous ai déjà dit ce que nous avions gagné au point de vue du manuel opératoire ; je vous ai signalé, aussi, les particularités que présente l’opération, lors d’un deuxième agrandissement du bassin chez la même femme.
Nous avons appris autre chose. — Nous avons vu que dans certains cas, il vaut mieux, après l’agrandissement du bassin, pratiquer la version qu’une application de forceps. Je ne viens pas vous dire qu’il vaut mieux dans tous les cas faire la version, et j’insiste sur ce point. D’abord, dans bien des cas, cela serait impossible, soit parce que le fœtus n’est plus mobile, soit parce que la tête, tombant dans le bassin au fur et à mesure que le bassin s’agrandit, est par cela même engagée. A l’heure actuelle, la question n’est pas tranchée et mérite d’être étudiée plus longtemps. Je me contente de vous dire ce que l’expérience nous a démontré : dans le cas où, après l’agrandissement du bassin, la tête reste très élevée, la version s’est montrée, sans aucun doute, supérieure à l’application de forceps. Autant je redoutais cette opération, dans un bassin rétréci non agrandi, autant aujourd’hui je suis disposé à l’accepter dans un bassin ouvert, n’offrant plus à la tête qu’une résistance élastique. Mais, je le répète, cette question de l’extraction de l’enfant, après l’agrandissement momentané du bassin, est encore à l’étude.
Une fois, nous avons pratiqué la section et l’agrandissement
du bassin au début de la dilatation (y. obs. 935), afin de favoriser et de hâter cette dernière. Cette méthode a, d’après ce que nous avons constaté, des avantages et des inconvénients. L’avenir seul dira si les premiers l’emportent sur les derniers. Nos trois cas (i de cette année et 2 de l’année dernière) ne suffisent pas pour formuler un jugement définitif et valable.
Vous voyez. Messieurs, d’après ce qui précède, que si, au point de vue anatomique, Farabeuf a parfait l’œuvre, au point de vue clinique bien des solutions sont encore à trouver. Si des règles générales sont applicables à tous les cas, il est des règles particulières que seule une expérience longtemps prolongée peut donner. Il est des cas, aussi, où il est bien difficile d’établir une ligne de démarcation entre l’indication de telle ou telle intervention.
Ainsi, dans l’obs. g35? chez cette femme dont le bassin est si petit, je fus longtemps hésitant. Ferais-je une symphyséotomie ou une opération césarienne ? Telle est la question que je me posai pendant plusieurs jours. J’optai finalement pour l’agrandissement du bassin. Ai-je eu tort, ai-je eu raison ? J’ai eu tort, puisque l’enfant est mort le lendemain. Je l’aurais sauvé certainement, en pratiquant l’opération césarienne au début du travail. Mais la mère? en admettant que la mère eût guéri, elle n’aurait plus eu d’enfants, car j’aurais pratiqué l’opération de Porro, l’amputation utéro-ovarique. Ne valait-il pas mieux tenter, pour ce premier accouchement, la symphyséotomie qui, d’après le calcul, pouvait permettre et de fait a permis, mais à la limite, le passage de l’enfant ?
Quelle distance sépare la théorie de la pratique et combien la clinique comportera toujours de cas difficiles! Et cela, par la complexité forcée des choses. Celui qui n’aurait en vue que les dimensions du bassin et celles de la tête fœtale, qui ne s’appuierait que sur cela pour dire, ici il faut faire telle ou telle chose, là il faut faire autre chose, oh ! celui-là se leurrerait étrangement. Et les difficultés et les lenteurs de la dilatation, et les dispositions particulières des parties constituantes de l’œuf, qui ont
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une si grande importance au point de vue du pronostic, même quand le bassin est normal, et a fortiori quand il est rétréci, qu’en faites-vous?
Ce sont ces raisons qui font que la thérapeutique des viciations pelviennes restera toujours l’une des choses les plus difficiles de l’obstétrique. Seules les observations complètes bien prises viendront par leur nombre faire la lumière. C’est pour cette raison que je publie les miennes en disant : faites-vous mieux ? et que j’attends les réponses.
Vous l’avez vu, nous avons obtenu dans les vingt cas d’agrandissement du bassin pratiqué cette année le résultat ci-dessous :
Mères vivantes .. . 17. Enfants vivants .. . 17.
Mères mortes .... 3. Enfants morts .... 3.
Tel est le résultat brut. Voyons si la symphyséotomie est responsable de ces six morts.
D’abord les mères. J’espère que l’on ne rendra pas l’opération responsable de la mort de la première (49e symphyséotomie). Je ne sache pas que la symphyséotomie puisse produire en quelques heures des lésions pulmonaires capables d’entraîner la mort.
La vérité, la voici. Quand je vis cette femme, elle était dans une situation extrêmement grave, grave à ce point que je me demandai si elle supporterait l’opération. L’enfant était vivant, que fallait-il faire ? Tuer l’enfant et pratiquer la basiotripsie? Le résultat eût été complet deux jours après. Pratiquer l’opération césarienne? J’ai pensé que je donnerais plus de chances à la mère en pratiquant la symphyséotomie.
A la vérité, je n’en disconviens pas, j’ai commis une erreur : je n’ai constaté que le rétrécissement antéro-postérieur et nullement l’existence d’un bassin oblique ovalaire. Mais, je ferai remarquer que cette femme avait une respiration si difficile qu’il eût été impossible de la faire mettre sur le ventre ; que, de plus, la bosse séro-sanguine remplissait l’excavation et qu’il était impossible d’aller interroger les ailerons du sacrum. J’eus la chance
d’avoir affaire à un enfant petit, ce qui rendit la symphyséotomie suffisante.
Donc, voilà un premier cas où la symphyséotomie ne fut pour rien dans la mort delà femme et me permit de sauver l’enfant.
La deuxième (55e symphyséotomie) était chez nous depuis un certain temps ; nous en sommes donc absolument responsables.
Je n’ai jamais vu opération pratiquée plus régulièrement et plus facilement. Sommes-nous responsables de la broncho-pneumonie qui se déclara trois jours après l’opération et emporta cette pauvre femme ? S’agit-il d’une infection utérine à détermination pulmonaire ? je ne le crois point. Mais c’est tout ce que je puis dire, à défaut d’autopsie complète. Je me contente de faire remarquer que la plaie opératoire, réunie par première intention, n’était pas infectée. Nous en avons eu et je vous en ai fait voir à l’époque la démonstration rigoureuse.
Quant à la troisième (63e symphyséotomie), la plaie opératoire fut infectée. Est-ce au moment de l’opération, est-ce après et par la femme elle-même ? Cette femme voulut sentir ce qu’on lui avait fait. Elle défit son pansement et alla avec ses doigts explorer sa région pubienne. Assurément, si on l’avait mieux surveillée, cela ne serait point arrivé. Nous sommes donc ici, soit directement soit indirectement, responsables de l’infection de la plaie. Mais l’infection de la plaie opératoire n’a été qu’un phénomène accessoire dont on avait aisément triomphé par le drainage et qui plaçait cette femme dans les mêmes conditions que toutes celles qui ont guéri jadis par seconde intention. C’est l’infection utérine qui a dominé la scène ; c’est elle qui a été le point de départ de la phlébite qui, après avoir envahi successivement les deux membres inférieurs, a donné naissance à l’embolie terminale du 46e jour. Or, si l’on comprend aisément l’influence qu’a pu exercer sur la plaie symphysienne l’infection utéro-vaginale, on ne voit pas en quoi la présence de cette plaie symphysienne, en voie de réparation, a pu influer sur les suites à longue portée de l’infection utérine. Que de femmes après des
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accouchements spontanés, après forceps, après version, après basiotripsies sont mortes de la même façon !
Des trois enfants, deux sont morts de par la lenteur de la dilatation ; le troisième, de par les difficultés de l’extraction ; il pesait 4960 gr. après avoir perdu son méconium.
Ces six morts nous montrent que nous ne sommes pas toutpuissants. Qu’on puisse nous reprocher des fautes commises, cela n’est point niable. Quelques-uns de ces cas doivent nous servir de leçon et nous inviter à chercher, encore et toujours, la réalisation des conditions permettant seules d’obtenir, sauf les cas de force majeure, le succès complet et constant, à savoir : Asepsie absolue, absence de souffrances de l’enfant pendant la dilatation, extraction facile.
Messieurs, je viens de vous rendre compte de notre bilan en ce qui concerne l’agrandissement momentané du bassin pendant l’année qui vient de s’écouler. Si je l’ajoute à celui fourni par les trois années précédentes, j’aurai le tableau ci-dessous :
18 agrandissements du bassin en 1892
— en 4 ans
avec les résultats :
62 femmes vivantes. ... 7 mortes
61 enfants vivants 8 morts
Je l’ai déjà dit antérieurement et je le répète, ce résultat brut ne permet de formuler aucune appréciation juste et raisonnée sur l’agrandissement du bassin. Il est absolument nécessaire d’envisager les conditions dans lesquelles l’opération a été pratiquée. C’est ce que j’ai essayé de faire plus haut pour les cas de cette année, comme je l’ai déjà fait pour les cas antérieurs.
Cette statistique, je le répète bien haut, avec l’espoir d’être enfin entendu, ne peut être raisonnablement comparée ni aux statistiques fournies par l’accouchement prématuré provoqué, ni à celles fournies par l’opération cérarienne, et voici pourquoi.
Toutes les femmes chez lesquelles on provoque l’accouchement
sont des femmes saines, hospitalisées et soignées avant toute intervention.
Les césariens n’opèrent pas toutes les femmes en travail justiciables d’après eux de cette opération; ils choisissent leurs cas, et pratiquent souvent l’embryotomie sur l’enfant vivant, quand l’utérus a été infecté ou est soupçonné d’avoir pu l’être.
Mais, nous avons, nous, cette année comme les précédentes, pratiqué l’agrandissement du bassin dans tous les cas où l’enfant était vivant, quels que fussent l’origine et l’état de la mère, au moment où l’intervention s’imposait.
Donc, aucune comparaison sérieuse possible.
Dire : l’accouchement provoqué donne tant de mortalité, l’opération césarienne donne tant, la symphyséotomie donne tant, je vais choisir, n’est pas faire œuvre de clinicien. On ne peut comparer que des choses comparables.
Les résultats que je vous ai donnés sont-ils les seuls résultats de la symphyséotomie ? Loin de là.
Les bienfaits de la symphyséotomie sont bien autrement considérables, je le répète après Varnier et Farabeuf.
Que de femmes accouchées spontanément d’enfants à terme vigoureux et bien portants et qui, d’après les indications classiques, étaient justiciables de l’accouchement provoqué et de sa mortalité infantile... prophylactique !
N’avez-vous pas vu il y a quelques jours encore, une femme chez laquelle on avait, dans un service d’accouchements, jugé utile d’interrompre deux grossesses antérieures, accoucher spontanément d’un enfant vivant pesant 36oo gr.?
Réduire considérablement le nombre des opérations, permettre à nombre d’enfants de naître spontanément à terme, et permettre de n’en plus tuer, tel est le véritable bilan delà symphyséotomie.
Ce qu’on peut comparer, et ce que je désire vivement comparer, c’est une statistique intégrale et détaillée, publiée chaque année comme la mienne, donnant tous les cas, comme celle que je publie, et alors la lumière pourra se faire.
C’est de cette statistique qu’il me reste à vous parler (voir les tableaux pages 43o à 4^7).
Vous le voyez, j’ai eu encore deux décès chez des femmes ayant le bassin rétréci.
Chez l’une, le bassin avait une viciation complexe et le rétrécissement était tel que la symphyséotomie ne m’aurait pas donné un écartement suffisant. Je pratiquai l’opération césarienne suivie de l’amputation utéro-ovarique. Malheureusement, je fus obligé d’opérer la nuit, et j’eus dans ce cas particulièrement difficile toute une série d’accidents opératoires. L’opération était difficile sur cette femme, le fémur droit était ankylosé à angle droit sur le bassin, j’étais mal éclairé. Malgré cela, l’incision de l’utérus, l’extraction de l’enfant, l’amputation utéro-ovarique s’étaient effectuées sans accident, quand, au moment où je pratiquais les sutures abdominales, le clamp appliqué sur le moignon cassa. Pendant que j’ouvrais le ventre à nouveau, des vomissements se montrèrent, les intestins vinrent en masse faire hernie dans la plaie, et il est certain qu’à ce moment une faute fut commise, car la femme mourut de péritonite septique le quatrième jour. La mensuration du bassin, sur la table d’autopsie, montra du moins que la seule opération possible était l’opération césarienne.
Chez l’autre, amenée dans le service avec un enfant mort, une basiotripsie fut pratiquée. Des accidents se montrèrent pendant l’anesthésie, purent être conjurés immédiatement, mais la femme mourut le lendemain. L’autopsie ne démontra qu’une congestion pulmonaire très intense avec adhérences pulmonaires généralisées.
Si au moment de l’entrée de cette femme,, l’enfant avait été vivant, la symphyséotomie aurait été pratiquée et un décès de plus aurait été mis sur le compte de cette opération. Eh bien, je ne mets nullement la mort de cette femme au compte de la basiotripsie. Il n’y avait aucune lésion produite au niveau du canal génital par le fait de l’extraction.
Je viens de vous montrer les méthodes appliquées, les procédés employés, les efforts faits pour lutter contre les viciations pelviennes.
Rétrécissements du bassin, depuis
Ph
Ph
MOIS
Multipares
Primipare ,
ACCOUCHEMENTS ANTÉRIEURS
MENTS
SPONTANÉS
ACCOUCHE-
MENTS
ARTIFICIELS
ACCOUCHE-
MENTS
SPONTANÉS
