ÉT A LA
de la mère
AT
ORTIE
de
l'enfant
DATE
DE
LA SORTIE
ti
OBSERVATIONS PARTICULIÈRES
achitiq.
Yiv.
18 octob.
F. du dortoir.
aplati .
Id.
Id.
7 octob.
achitiq.
Id.
Id.
1er octob.
Id.
Id.
Id.
16 octob.
F. du dortoir.
Id.
Id.
22 octob.
F. du dehors.
litique.
Id.
Id.
24 octob.
F. du dehors.
Id.
3 nov.
F. du dehors.
Id.
Mort.
25 nov.
F. du dehors.
Id.
Yiv.
13 déc.
litique.
Angle accès.
Morte .
Mort.
F. du dortoir.
Yiv.
nourrice
F. du dehors.
►1 yphose
Normal.
Id.
Id.
6 déc.
F. du dehors.
1 iberté.
î itique.
B itique.
Id.
Id.
6 déc.
F. envoyée de la Pitié.
Angle accès.
Id.
Il déc.
F. du dehors.
r itique.
Id.
Id.
23 déc.
F. du dortoir.
Nombre total des rétrécissements du bassin, du 7 décembre 1895 au 7 décembre 1896.
Femmes 95
( Femmes sorties bien portantes ( Femmes mortes
Enfants vivants 82.
/ 4 macérés.
Morts 13 4 nés vivants et morts quelques jours après la naissance.
\ 5 morts avant ou pendant le travail.
Accouchements spontanés 68 = 4 enfants morts
I 14 symphyséotomies.
110 enfants sont vivants, 4 morts.
2 opérations césariennes suivies de l’amputation utéro-ovarique.
2 enfants vivants.
Accouchements artificiels. 2Y \ 1 version.
i 1 enfant vivant.
I 6 applications de forceps.
; 5 enfants vivants, 1 mort,
i 3 basiotripsies sur enfants morts.
1 embryotomie sur enfant mort.
SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE DU 7 DÉCEMBRE 1896 AU 7 DÉCEMBRE 1897 (1).
Je vais exposer aujourd’hui, selon ma coutume, les résultats obtenus, à la Clinique Baudelocque, du 7 décembre 1896 au 7 décembre 1897, après avoir suivi rigoureusement dans la thérapeutique des viciations pelviennes les préceptes que j’ai formulés en 1898.
Du 7 décembre 1896 au 7 décembre 1897, 97 femmes chez lesquelles une viciation pelvienne a été reconnue, sont venues accoucher dans le service. Sur ce nombre, 77 accouchèrent spontanément.
Chez 20, il fallut intervenir.
Les interventions se décomposent de la façon suivante :
Agrandissement momentané du bassin 7 fois
Application de forceps 3 —
Opération césarienne et amputation utéro-ovarique 1 —
Gastro-hystérectomie 2 —
Basiotripsie sur enfant mort 6 —
4 femmes, ayant été symphyséotomisées dans des accouchements précédents, ont accouché spontanément.
Examinons d’abord les cas où l’agrandissement momentané a été pratiqué par mes collaborateurs Varnier, Bouffe de Saint- Biaise, Baudron et par moi.
Obs. 87. — LXXXIIIe Symphyséotomie, pratiquée le 13 janvier 1897. (M. Bouffe.)
La nommée Maria G..., primipare, entre à la Clinique Baudelocque, le 13 janvier à 1 heure du soir.
(1) Annales de Gynécologie , avril 1898, t. XLIX, p. 257.
Femme réglée à 18 ans, irrégulièrement, sans antécédents. Date des dernières règles, du 25 au 30 avril 1896. Grossesse d’environ 8 mois et demi. Hauteur utérine : 35 centimètres.
A son entrée, la jeune femme est d’une malpropreté révoltante, et son état général est très mauvais ; œdème généralisé, pâleur, beaucoup d’albumine dans les urines, rien au cœur.
On ne sait depuis quand dure le travail ; à l’entrée, fœtus en G. T., tête très élevée inclinée sur le pariétal postérieur. Dilatation complète. 1 heure, rupture spontanée des membranes et l’orifice revient sur lui- même. Le fœtus souffre un peu.
Bassin rachitique : Diam. P. S. P. : 10,4.
A 3 heures, la femme pousse sans engager la tête ; ses efforts se continuent jusqu’à 8 heures du soir sans qu’il y ait aucune progression. Les bruits du cœur de l’enfant sont bons (120). Liquide vert.
Opération : 8 h. 10. L’incision des téguments est accompagnée d’une hémorrhagie assez abondante. La section de la symphyse est achevée à 8 h. 17. Écartement spontané de 4 centim., provoqué de 6 centim. Tamponnement de la plaie.
Tentative de forceps ; mais, comme la tête est très élevée et que le forceps ne peut être appliqué que très irrégulièrement, M. Bouffe fait la version avec la main gauche. Évolution facile ; mais la sortie de la tête est difficile à cause de l’orifice qui bride. M. Lepage termine l’extraction, assez difficilement. Extraction terminée à 8 h. 30. Enfant étonné, vite ranimé, du poids de 3,500 gr., du sexe masculin.
Hémorrhagie de la délivrance, délivrance artificielle et injection intra-utérine. Nouvelle hémorrhagie considérable après la délivrance. Pouls filiforme et incomptable; injection sous-cutanée de 120 gr.de solution salée. Tamponnement vaginal .
Suture profonde et cutanée, à un seul plan.
Il existe une communication de 4 centim. entre le vagin et la plaie pubienne.
On ne peut arriver à sentir le pouls qu’à 2 heures du matin.
14 janvier. Mauvais état. T. 33°, 2 le matin, 38°, 6 le soir. Pouls 144; on retire le tampon à 8 heures du soir ; un peu d’urine ; dyspnée ; pouls petit. Sérum deMarmorek, 19 gr.
Le 15. Même état. T. 39°, 4-39°. Pouls 149. Irrigation continue depuis la veille au soir ; la température ne baisse pas. Le sang ensemencé reste stérile. Sérum deMarmorek, 20 gr.
Le 16. T. 38°. Curettage le soir. Injection de sérum salé. Sérum deMarmorek, 20 gr. ; œdème considérable des grandes lèvres ; diarrhée.
Le 17. Température 36°, 8 et 38o,4. Pouls à 130. On cesse l’irrigation continue le soir. Sérum de Marmorek, 10 gr. ; sérum salé, 500 gr.
Le 18. Température entre 38°, 9 et 40°, 2. Pouls 150. Sérum de Marmorek, 20 gr.; sérum salé, 500. 2 heures, grand frisson.
Du 19 au 26. La température oscille entre 40° et 38°, 6. Le pouls est toujours resté entre 130 et 150.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1897) 471
L’état général devient de plus en plus mauvais. Il s’écoule par la vulve un liquide fétide ; la communication entre la plaie pubienne s’est infectée et l’orifice est grisâtre et déchiqueté. Il paraît s’écouler une partie du liquide infect. Le traitement a consisté en lavages vaginaux et utérins, en injections sous-cutanées de sérum salé et en injections sous-cutanées de sérum de Marmorek.
Le 25. Même état. La malade s’affaiblit. Pouls à 160; température, 40°.
Le 26. Température 41°, 5. Pouls 160 ; frisson. 1 litre de sérum salé.
Mort à 11 heures du matin.
Obs. 423. — LXXXIYe Symphyséotomie, pratiquée le 8 mars 1897. (M. Pinard.)
Mme Augustine F..., Illpare, cuisinière, 32 ans, entre au dortoir, le 4 mars 1897.
Cette femme ne sait pas à quel âge elle a marché, mais elle a toujours bien marché. Réglée à 14 ans, régulièrement depuis. Pas d’antécédents pathologiques.
Sa première grossesse s’est terminée le 9 août 1885, par un accouchement spontané, à terme. Garçon vivant, élevé au sein maternel jusqu’à 9 mois et demi. Bien portant. Le retour de couches a eu lieu au bout de 6 semaines et les règles n’ont pas cessé pendant toute la durée de l’allaitement.
La 2e grossesse à terme s’est terminée, le 6 mai 1893, à la Maternité par une application de forceps. Fille morte pendant le travail (?).La femme n’a pu donner d’autres détails.
Père différent pour les deux dernières grossesses.
Grossesse actuelle. — Dernières règles du 25 au 28 mai 1896. Apparition des mouvements actifs à la fin de septembre. La grossesse s’est passée sans incident. Cuisinière de son état, cette femme a travaillé jusqu’à son entrée au dortoir, où elle se reposait depuis 3 jours, quand elle a été prise des premières douleurs.
A son examen, pratiqué à l’entrée, on constate une présentation de l’extrémité céphalique. La tête dans la fosse iliaque droite est ramenée au niveau du détroit supérieur et maintenue par la ceinture eutocique. Ainsi corrigée, la présentation est une gauche transversale. Le foyer d’auscultation est à gauche au-dessous de l’ombilic. Le toucher, pratiqué par M. Pinard, démontre l’existence d’un rétrécissement du bassin, puisque le diamètre promonto- sous-pubien mesure lOcentim. Le diagnostic est complété par la constatation d’un hydramnios et d’un gros œuf.
L’état général de cette femme est d’ailleurs parfait : le cœur et les poumons ne présentent pas de signes stéthoscopiques. Ce squelette n’a pas trace de déformations rachitiques ; il n’existe ni œdème ni varices, mais seulement un léger nuage d’albumine.
Cette femme entre à la salle de travail, le 7 mars, à 11 h. 15 du soir. Ace moment, sa température est de 3 6°, 8, elle a une dilatation de 5 francs et la poche des eaux est très volumineuse. La tête est très élevée, les bruits du cœur sont normaux.
Le 8 mars, à 7 h. 50 du matin, rupture spontanée des membranes à la dilatation d’une paume de main. Il s’écoule une grande quantité de liquide amniotique. La tête, mal appliquée au niveau du détroit supérieur, a toujours tendance à filer dans la fosse iliaque droite; elle semble très volumineuse. A chaque con-
traction, il s’écoule une certaine quantité de liquide amniotique opalescent, et comme les contractions sont très fréquentes, on retire la ceinture et on ramène, en l’y maintenant, la tête au niveau du détroit supérieur. Le col est revenu sur lui-même. Mais il est complètement dilatable. Après une toilette soignée du vagin, on fait un tamponnement à la gaze iodoformée.
A midi, l’état n’ayant pas changé, M. Pinard examine de nouveau la femme et décide de pratiquer l’écartement momentané du bassin.
Symphyséotomie (8 mars 1890). Chloroforme à midi 40. — Soins préliminaires classiques. A midi 46, incision des téguments et section de la symphyse. Écartement spontané de 2 centim. et provoqué de 6 centim. M. Pinard pratique une version par manœuvres internes, et à 1 heure, il extrait un enfant du sexe masculin qui naît étonné, mais que quelques frictions suffisent à ranimer rapidement.
Délivrance par extraction simple à 1 heure 13, suivie d’une injection intrautérine, à 48°. Suture de la plaie à 1 h. 25 (3 points profonds et 3 superficiels) ; tamponnement très serré du vagin, avec 2 paquets et demi de gaze iodoformée. L’opération est terminée à 1 h. 40.
L’enfant, du poids de 4,070 gr., et d’une longueur de 52 centim., présente les diamètres suivants : O.M. 14,7; O. F. 13,2; — S. O. B. 11,2; — S.O.F. 13; — B. P. 10,1; — B. T. 9.1; — S.M.B. 12.
Le placenta, de forme discoïde, pèse 670 gr. Les membranes sont complètes et leur mensuration donne 32/7.
Suites. — Après l’opération, l’état de cette femme est bon, et son pouls bat 64. On lui fait une injection de 700 gr. de sérum salé. / .
Pendant 2 jours, il faut noter seulement une légère élévation thermique (38°) le soir, ainsi qu’une petite accélération du pouls (100). Mais bientôt tout rentre dans l’ordre, et les suites sont absolument normales. Le sixième jour, en raison d’un œdème assez considérable des grandes et des petites lèvres, on enlève le fil profond inférieur. Les autres fils sont enlevés le huitième jour. Réunion parfaite. Intégrité absolue des fonctions vésicales et intestinales.
L’enfant, en excellent état, part en nourrice (au sein) le 21 mars, et la femme sort complètement guérie le 6 avril 1897.
LXXXVe Symphyséotomie. Bassin oblique ovalaire de Nœgele. (M. Varnier.)
J. Dr..., 25 ans, domestique, venant de l’asile Michelet, où elle se reposait depuis quinze jours, entre à la Clinique Baudelocque le 23 avril 1897.
Enceinte pour la 2e fois, elle a eu ses dernières règles du 25 au 27 septembre ; les mouvements actifs ont apparu le 1er février. La grossesse est d’environ 7 mois.
Interrogée sur ses antécédents, cette femme, fort intelligente, raconte que lors de sa lre grossesse, en 1894, M. Bonnaire ayant reconnu qu’elle avait un bassin oblique ovalaire, la fit accoucher prématurément, au 8e mois, dans le service d’accouchement de l’Hôtel-Dieu.
M. Bonnaire put extraire à l’aide du forceps un garçon qu’elle éleva au biberon
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1897) 473
pendant 3 mois ; cet enfant fut ensuite placé chez une nourrice mercenaire (au Yésinet) pendant 1 mois et demi. Ramené à Paris et confié à une nourrice au sein, il mourut à 5 mois.
L’examen fait à l’entrée et complété le lendemain sous chloroforme permet en effet de constater que cette femme a un bassin oblique ovalaire type Nægele, avec atrophie incomplète de l’aileron droit du sacrum et synostose sacro-iliaque droite.
L’histoire du ier accouchement de Dr... a été publiée par M. Bonnaire dans la Presse médicale de 1895, n° 7, p. 5i.
Voici, résumés, les points principaux de l’observation de M. Bonnaire :
Femme de 23 ans, de stature moyenne (lm,50), parfaitement constituée en apparence, sans stigmate de rachitisme, ayant marché à 9 mois, ne présentant rien d’anormal dans ses commémoratifs,, ni dans la première inspection pratiquée dans le décubitus dorsal.
Dernières règles du 1er au 2 mars. M. Bonnaire l’examine pour la lre fois le 10 novembre 1894 et, bien qu’elle se dise arrivée à la fin du 8e mois, trouve la présentation foetale, le sommet, très mobile au-dessus du détroit supérieur.
Cherchant la cause de cette anomalie, point n’est besoin d’une investigation laborieuse pour reconnaître qu’il existe une viciation pelvienne et que celle-ci ressortit au type de Nægele.
Passons sur les détails de l’examen. En voici le résultat :
Bassin oblique ovalaire type Nægele, variété droite, avec atrophie complète de l’aileron sacré. Diamètre médio-promonto-sous-pubien, environ 105 millim. Promontoire bas. Interstice pubien nettement dévié à gauche et situé à environ 1 centim. en dehors du plan médian du tronc.
Quant au degré de l’angustie pelvienne, la notion de l’étendue du diamètre médio-promonto-sous-pubien (105 millim.) ne lui p*araissant d’aucune utilité, M. Bonnaire estime, d’après la mensuration externe corrigée du bi-ischiatique (75 à 80 millim.), que le diamètre utile, c’est-à-dire le plus petit des deux obliques du détroit supérieur, mesure de 70 à 75 millim.
La mensuration du bi-ischiatique, faite aussitôt après l’accouchement, la malade étant encore dans la narcose chloroformique, avec le pelvimètre (procédé de Breisky) a donné 77 millim.
Bref, le diagnostic a été fait complètement par la pelvimétrie interne.
Ce n’est qu’après, que M. Bonnaire s’est mis à la recherche des déformations plastiques de la partie inférieure du tronc qui sont en effet caractéristiques, et des autres signes connus de la viciation de Næg*elc.
Quant aux indications thérapeutiques, M. Bonnaire les formule ainsi :
« En présence dn degré de rétrécissement du diamètre bi-ischiatique auquel nous avons affaire (77 millim.) et de la perméabilité douteuse de la rainure sacro-iliaque du côté droit pour la présentation fœtale (les extrémités accolées de l’index et du médius ypénètrent à f rottement), il n’estpas douteux que l’accouchement à terme ne pourra se faire spontanément. Si donc, nous abandonnons la grossesse à son cours naturel, nous aurons à choisir, au moment du travail, entre plusieurs modes d’intervention : application de forceps, version, embryotomie, opération césarienne ou ischio-pubiotomie.
« En laissant la femme accoucher à terme (ce qui semble actuellement moins grave que jadis), nous pourrions tenter l’extraction soit par le forceps (si le fœtus se présentait en O. I.G. A., c’est-à-dire avec l’occiput orienté vers la partie large du détroit supérieur), soit par la version, avec toutes autres positions, dans le but de ramener l’occiput en bonne direction, dans le temps de l’évolution du fœtus.
« Mais, en raison du degré d’angustie du bassin, l’un ou l’autre de ces deux modes d’intervention, au cas improbable où il permettrait l’extraction de l’enfant, équivaudrait pour celui-ci, au point de vue du résultat, à une craniotomie.
« Presque certainement, nous aurions à choisir entre cette dernière opération ou, si nous ne voulions pas sacrifier l’enfant, entre l’opération césarienne et
I ’ i schio-pubiotomie .
« Or, l’opération césarienne comporte, d’après les plus récentes statistiques, une mortalité maternellede 15p. lOOetla symphyséotomie (dont Fischio-pubiotomie conseillée par Farabeuf, exécutée une fois et aveo succès par Pinard, n’est qu’une variante avec un traumatisme opératoire plus grand), une mortalité de
II p . 100 pour les mères et de 29 p. 100 pour les enfants.
« Si nous voyons, d’autre part, que l’accouchement prématuré artificiel, dans le cas de bassins viciés, lorsqu’il est pratiqué au moment d’élection, comporte une mortalité de 0 p. 100 pour les mères et une mortalité de 10 p. 100 sur les enfants ayant atteint le terme de 8 mois, nous estimons qu’il serait de pratique répréhensible de ne pas nous décider pour ce dernier mode d’intervention, du moment où nous pouvons mettre en œuvre une intervention de choix .
« Or, notre malade, bien qu’ayant eu ses dernières règles le lcr-2mars, n’a pas, en réalité, atteint le neuvième mois de sa grossesse. En effet, le fœtus n’offre guère que les dimensions qu’il doit avoir au commencement et non à la fin du huitième mois. D’ailleurs, la femme nous donne des renseignements complémentaires qui confirment cette manière de voir ; la fécondation a eu lieu dans la seconde moitié de mars, et les premiers mouvements actifs du fœtus ont été perçus vers le 15 août. En conséquence, le diamètre bi-ischiatique, mesurant près de 8centim., nous décidons de la faire accoucher à la fin du huitième mois de sa grossesse, c’est-à-dire au début de décembre, et, à cet effet, nous la faisons passer dans le service de l’Hôtel -Dieu dont nous avons actuellement la direction.
« L’accouchement est provoqué le 4 décembre. La présentation et la position
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1897) 475
n’ont pas changé depuis le 10 novembre. Bien que reposant sur le détroit supérieur, sans s’y fixer, le sommet fléchi affecte nettement la position O.I.G.A. qui doit être considérée comme providentielle, puisque la portion large dn globe céphalique répond au segment le plus spacieux du bassin. Afin de prévenir tout déplacement de la position, au lieu de recourir, d’après notre technique habituelle, au ballon Tarnier, nous employons le procédé de Krause ; mais dans l’espèce, la précaution a été vaine.
« Deux heures après l’introduction de la sonde, à midi, les premières douleurs apparaissent. Mais, dèsle début du travail, la tête tourne sur le détroit supérieur; elle se place d’abord en O.I.G.P., puis e'ie revient en 0.1. G. T. pour s’amorcer au détroit supérieur en cette dernière position.
« Les contractions se suivent énergiqaes et régulières; les membranes se rompent à quatre heures, alors que la dilatation du col affecte les dimensions d’une petite paume de main. Le sommet, toujours trop fléchi, occupe en ce moment le tiers supérieur de l’excavation. A 8 heures, la dilatation est complète, la tête semble arrêtée dans sa progression par la saillie de l’épine sciatique droite sur laquelle le front appuie fortement ; elle s’incline sur son côté tourné en arrière comme pour contourner cet obstacle. A onze heures, l’engagement et l’attitude de la tête ne sont pas modifiés ; les battements du cœur de l’enfant deviennent irréguliers et moins énergiques ; nous nous décidons alors à terminer l’accouchement à l’aide du forceps.
« L’instrument est appliqué en direction légèrement oblique par rapport à la tête ; la branche droite, introduite la seconde, passe avec quelques difficultés entre le front et l’épine sciatique, en exécutant le mouvement de spire. Pour libérer l’extrémité frontale de son contact avec cette saillie osseuse, nous exécutons sur place la rotation artificielle, de façon à ramener le grand axe de la tête dans le grand diamètre oblique du bassin. Au cours de cette manœuvre, le plat de la cuillère glisse, avec un ressaut brusque, sur le sommet de l’épine sciatique. Nous abaissons ensuite la tête sur le plancher périnéal, et nous effectuons alors un second temps de rotation, de manière à amener le sommet dans le petit diamètre oblique du détroit inférieur; l’occiput se trouve ainsi placé au-dessous de la branche ischio-pubienne la moins développée en hauteur, et nous dégageons la tête en position oblique.
« L’enfant, né en état d’apnée, respire au bout de quelques instants. Il pèse 2,100 gr. Les suites de couches ont été parfaites. L’enfant, nourri artificiellement (coupage de Soxhlet), s’est développé régulièrement ; quarante jours après sa naissance il pesait 2,900 gr. »
Nous avons dit plus haut qu’il était mort à 5 mois.
Après examen manuel sous le chloroforme, pratiqué le 13 mai, MM. Pinard et Yarnier décident d’intervenir à terme par la symphyséotomie. Ce bassin leur paraît en effet appartenir à la catégorie des bassins de Nægele qui sont justiciables de la symphyséotomie et non de l’ischio-pubiotomie.
Le diamètre promonto-sous-pubien mesure en effet 108 millim., ce qui maintient le pubis du côté ankylosé à plus de 9 centim. du promontoire.
L’atrophie de l’aileron sacré du côté droit est incomplète.
Le diamètre bi-ischiatique a an moins 8 centim., tel quel, il a permis l’extraction par le forceps d’un enfant de 2,100 gr. vivant et non blessé.
Un écartement pubien de 4 centim. agrandira le bassin d’une quantité largement suffisante pour l’extraction d’un enfant qui paraît devoir être de poids moyen.
Le travail se déclare spontanément le 28 juin 1897, à 11 heures du soir ; la femme est amenée à la salle de travail, le 29, à 3 h. 10 du matin.
La dilatation est complète, la poche des eaux est volumineuse, sans procidence. Tête en bas non engagée, dos à gauche. Bruits du cœur fœtal normaux.
A 4 h. 15 du matin, pendant une toilette, les membranes se rompent ; il s’écoule une petite quantité de liquide vert. Battements du cœur lions ; la tête se fixe, l’occiput à gauche.
A 5 heures du matin, M. Pinard charge M. Varnier de pratiquer la symphyséotomie. Il pratiquera lui-même l’extraction.
La femme endormie, la toilette faite, M. Varnier commence la symphyséotomie à 5 h. 23. Il cherche et trouve la symphyse sur la ligne ombilico-vulvaire, comme dans les cas ordinaires, et la sectionne sans difficulté à 5 li. 28. L’écartement spontané est de un travers de doigt. Le pubis droit reste naturellement plus élevé que le gauche.
Après avoir augmenté le plus possible (3 centim.) l’écartement, par l’abduction lentement progressive delà cuisse droite, M. Varnier le porte à 4 centim. à l’aide de l’écarteur de Farabeuf incliné au degré requis par le dénivellement des pubis. Il est 5 h. 35.
A 5 h. 37, M. Pinard introduit la main gauche pour pratiquer la version par manœuvres internes, saisit et abaisse le pied antérieur et se garde d’orienter lui-même le fœtus. La fesse gauche est dégagées 5 h. 40. Le membre inférieur droit, le bras postérieur, puis l’antérieur sont successivement extraits. La tête s’oriente l’occiput à droite. Elle est dégagée, sans difficultés, parla manœuvre de Mauriceau. Il est 5 h. 42.
Fille vivante de 3,380 gr. en état d’apnée, rapidement ranimée après désobstruction des voies respiratoires et bain sinapisé.
Longueur, 50 centim.
Au dernier temps de l’extraction, il s’est produit à gauche de l’urèthre intact une déchirure de 2 centim. faisant communiquer le vagin avec la plaie opératoire. M. Varnier ferme immédiatement cette déchirure par trois points de suture au catgut.
5 h. 45. Délivrance artificielle par M. Bouffe de Saint-Biaise. Injection intrautérine. Tamponnement vaginal à la gaze iodoformée.
6 h. 5 à 6 h. 20. Rapprochement des cuisses. Sutures profondes (2) et superficielles (4) au fil d’argent parM. Varnier.
Circonf. S. O. B. 30 S. O. F. 32
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1897) 477
Le pansement est terminé et la femme transportée dans son lit à G h. 22.
Les suites de couches ont été normales. La température maxima, observée le troisième jour, a été de 37°, 4.
Réunion par première intention. Les fils sont enlevés le 8 juillet.
L’opérée se lève le 18 juillet.
Sort le 7 septembre avec son enfant.
Le 3 août, l’enfant pèse 4,340 gr.
Radiographiée le 19 juillet.
La radiographie confirme de tous points le diagnostic.
Obs. 1389. — LXXXVI0 Symphyséotomie, pratiquée le 6 août 1897. (M. Baudron.)
Mme Louise K..., primipare, blanchisseuse, 29 ans, entre au dortoir le 17 juillet 1897.
Cette femme a marché à 2 ans, et toujours bien depuis. — Premières règles à 11 ans, toujours régulières. — Fièvre typhoïde à 26 ans.
Grossesse actuelle. — Les dernières règles ont eu lieu du 21 au 22 octobre 1896, et les premiers mouvements actifs le 12 mars 1897. Blanchisseuse, elle a travaillé pendant toute la durée de sa grossesse. Elle vient à la consultation le 17 juillet et onia reçoit à la Clinique.
A l’examen, on constate une présentation de l’extrémité céphalique — D. T. — La hauteur de l’utérus mesure 36 centim.
Le toucher pratiqué par M. Wallich montre que le promontoire est très élevé, que la face antérieure du sacrum est accessible, que le diamètre P. S. P. mesure 10,7, et que le bassin est canaliculé. — Foyer d’auscultation : à droite au-dessous de l’ombilic ; T. 37°, 1. — P. 70.
Le squelette, la peau, le cœur et les poumons ne présentent rien de particulier. Il n’y a pas de varices. A noter seulement un peu d’œdème sous-pubien, mais pas d’albumine.
Les premières contractions douloureuses ont lieu le 5 août, vers dix heures du matin. A sept heures et demie du soir, la femme ayant une dilatation de 2 fr.., est amenée à la salle de travail. A ce moment, la température est de 37°, 1, le pouls bat 70. Les contractions sont longues et répétées. Jusqu’à onze heures du soir, la dilatation ne dépasse guère 2 fr. ; mais à partir de ce moment, elle progresse rapidement, et elle est complète à 1 h. 25 du matin le 6 août. La tête n’étant pas engagée, et la poche des eaux étant volumineuse, on ne rompt les membranes qu’à 1 h. 50 du matin, en ayant soin de maintenir la tête pour l’empêcher de fuir. Il s’écoule une assez grande quantité de liquide opalescent. La tête, bien maintenue, se fixe. Mais, à partir de ce moment, elle ne progresse plus malgré les efforts de la femme, qui fut bientôt fatiguée, et dont les contractions devinrent de moins en moins énergiques.
A 4 h. 30, grand bain de trois quarts d’heure. A 7 heures, la tête n’ayant pas progressé et les battements du cœur étant excellents, on décide la symphyséotomie.
Symphyséotomie, 6 août 1897. — Chloroforme à 9 h. 28 ; après les soins pré-
liminaires d’usage, section des téguments et de la symphyse ; écartement provoqué de 6 centim. M. Baudron introduit la main dans l’utérus, et fait sans aucune difficulté la version par manœuvres internes. Après l’extraction du fœtus, Mlle Roze pratique immédiatement la délivrance artificielle et constate, en outre, la parfaite intégrité des parois vaginales. Comme il persiste un écoulement sanguin notable, et que l’utérus ne se contracte pas, on fait une injection intrautérine prolongée.
Suture de la plaie opératoire avec trois fils d’argent profonds et plusieurs fils superficiels. Pansement avec de la poudre et de la gaze iodoformée. — Surjet au catgut d’une déchirure incomplète du périnée. Durée de l’opération : 3 quarts d’heure.
L’enfant, du sexe masculin, naît étonné, mais est facilement ranimé, il pèse 3,480 gr. Sa longueur est de 50 centim. et son diamètre B. P. mesure 9,7. — Le placenta pèse 510 gr. ; les membranes, dissociées et déchirées, paraissent complètes.
Suites opératoires. — Malgré quelques légères ascensions thermiques (la température ne dépasse jamais 38°, 2) qui se manifestent pendant quelques jours, à partir du 6e jour, les suites sont absolument normales.
Les fils sont enlevés le 8e jour ; la réunion est parfaite. L’état général est excellent, et il y a absolue intégrité des fonctions vésicales et intestinales.
Cette femme sort complètement guérie le 7 septembre 1897. Quant à l’enfant, il a quitté le service, le 9 août, pour aller en nourrice dans le Loir-et-Cher.
Obs. 1665. — LXXXVIIe Symphyséotomie, pratiquée le 15 septembre 1897.
(M. Bouffe de Saint-Blaise.)
Mu,e Marie II..., IYpare, ménagère, 34 ans, entrée au dortoir le 2 septembre 1897. Cette femme a marché à 11 mois, toujours bien depuis. Premières règles à 13 ans, régulières. Rougeole à 15 ans.
La première grossesse s’est terminée le 9 décembre 1885 par un accouchement spontané à terme (sommet) : garçon vivant, élevé au sein par une nourrice, actuellement bien portant.
La deuxième grossesse s’est terminée le 20 novembre 1890 par une application de forceps faite à terme. Garçon vivant et actuellement bien portant.
La troisième grossesse s’est terminée le 30 septembre 1896 par une application de forceps faite à terme. Garçon mort pendant le travail.
Même père pour les trois dernières grossesses.
Grossesse actuelle. — Dernières règles du 26 au 30 novembre 1896. Apparition des mouvements actifs à la fin de mars. Cette femme a toujours travaillé chez elle jusqu’à 8 mois et demi de sa grossesse, époque à laquelle elle vient consulter .
A l’examen, on constate une présentation de l’extrémité céphalique en G. T. Le foyer d’auscultation est à gauche au-dessous de l’ombilic. Le toucher pratiqué par M. Paquy. montre que le bassin est rétréci et que le diamètre P. S. P. mesure
10 centim. 4. Le squelette, la peau, le cœur, les poumons sont normaux. Il n’y a ni œdème, ni albumine, mais des varices sont très développées aux membres inférieurs .
Le début du travail se fait le 14 septembre, à 7 heures du matin. On constate alors que la tête, toujours en G. T., est au détroit supérieur, que le col est incomplètement effacé, mais dilatable comme 5 francs. A ce moment également, les membranes se rompent spontanément, et le liquide amniotique s’écoule normal. Pendant toute la journée, la dilatation marche lentement. A 9 heures du soir elle a une paume de main ; les bords de l’orifice commencent à s’œdématier, et l’examen pratiqué par Mlle Roze démontre que la tête, toujours au détroit supérieur, est fléchie, puisque le doigt atteint les deux fontanelles.
Malgré un bain prolongé, le travail reste stationnaire. La question d’un agrandissement momentané du bassin se pose alors, mais comme la femme s’y refuse, que d’ailleurs le fœtus est en bon état, M. Bouffe décide d’attendre. Le 15 septembre^ 8 heures du matin, il constate que le liquide amniotique commence à se teinter, que les bords de l’orifice sont œdématiés et légèrement revenus sur eux-mêmes, que la tête défléchie reste au niveau du détroit supérieur, et qu’enfin, malgré une température normale, il y a une accélération notable des pulsations. En présence de cet état de choses, et la femme ayant accepté l’intervention proposée r M. Varnier décide de faire pratiquer la symphyséotomie par M. Bouffe, se réservant pour lui l’extraction du fœtus.
Symphyséotomie , le 15 septembre 1897. — Chloroforme à 9 heures. Incision des téguments pendant laquelle une artère qui saigne est tordue. La section du fibro-cartilage ne donne lieu à aucun incident. Il se produit un écartement spontané de 3 centim. que l’écarteur de Farabeuf porte à 6 centim. M. Varnier, constatant la déflexion incomplète de la tête (variété frontale, occiput à gauche), tente une version par manœuvres internes. Il saisit le pied droit (bon pied), l’amène à la vulve, mais le fœtus ne peut évoluer dans l’utérus rétracté, et la tête reste bloquée à gauche dans le segment inférieur. Il serait dangereux de continuer les tractions ; M. Varnier refoule facilement le pied dans l’utérus, ramène la tête à l’entrée du bassin, et fait une application de forceps en G. T. La tête s’engage difficilement, et bientôt il constate qu’il n’existe ni flexion, ni déflexion, et que la tête est toujours en présentation frontale.il desserre donc la vis ^articulation, et sans enlever l’instrument, il reporte les becs vers l’occiput pour déterminer la flexion. La tête se fléchit alors, et la rotation se fait aisément ; l’extraction est terminée à 9 h. 22 (déformation caractéristique, photographiée).
La délivrance naturelle par expression est faite dix minutes après l’extraction et suivie d’une injection intra-utérine de 10 litres. Suture de la plaie opératoire (trois points profonds et quatre superficiels). Pansement. L’enfant, du sexe masculin, naît étonné, mais est ranimé après désobstruction (glaviot de près de 10 centim. moulé), et crie dix minutes après. Il pèse 3,000 gr. Son diamètre B. P. mesure 9 centim. 1. Le placenta, de forme discoïde, pèse 575 gram. La mensuration des membranes donne 32.
Suites opératoires. — Normales jusqu’au septième jour. Le septième jour, T. vespérale : 38°, 6. P. 100. Les dixième et onzième jours, T. vespérale : 38°, 2
et 38°. P. 100. Cette légère élévation thermique est due à l’oubli dans le vagin de la moitié du tamponnement.
Ablation des fils le dixième jour. Réunion parfaite. On enlève l’appareil le treizième jour. A partir de ce moment, suites absolument normales.
L’enfant part bien portant, en nourrice, le cinquième jour, et la mère complètement guérie, quitte la Clinique le 13 novembre.
Obs. 1993. — LXXXVIIP Symphyséotomie, pratiquée le 7 novembre 1897.
(M. Pinard.)
Mmc C..., XIpare, blanchisseuse, 36 ans, est envoyée à Baudelocque le 7 novembre 1897, parle D1' Gresset, qui mentionne que « Mme C... est en travail depuis vingt-quatre heures, et que son cas lui paraît nécessiter, en raison du rétrécissement du bassin, une intervention » .
Cette femme a marché à trois ans, a toujours bien marché depuis. Réglée à 13 ans, régulièrement. Scarlatine à 28 ans. Il ne paraît pas y avoir eu de néphrite consécutive.
lie grossesse (1882) terminée à 8 mois. Fille vivante, pesant à la naissance 3,500 gr., élevée au sein maternel; actuellement : strabisme léger, n’a jamais uriné au lit. — La colonne vertébrale présente une cyphose cervico-dorsale et une scoliose droite étendue de la 7e dorsale à la lre lombaire. ■ — Le bassin est incliné du côté gauche ; l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche est à 2 centimètres au-dessous d’une ligne horizontale passant par l’épine iliaque antérieure et supérieure droite. — Le pli fessier gauche est abaissé de presque deux travers de doigt. — Les réflexes patellaires sont diminués.
2° grossesse (1883). Accouchement à terme. Garçon.
3e grossesse (?). Accouchement à 7 mois. Garçon.
4e grossesse (?). Accouchement à terme. Fille.
5e grossesse (?). Accouchement à terme. Garçon.
6e grossesse (?). Accouchement à terme. Fille.
Tous ces enfants sont morts pendant le travail.
7e grossesse (?). Accouchement à 8 mois. Fille vivante (poids?), élevée au sein maternel. Actuellement ne présente rien d’anormal.
8e grossesse (?). Accouchement à 7 mois. Fille vivante, élevée au sein maternel. Actuellement vivante.
9e grossesse (?). Accouchement à terme. Fille mort-née.
10e grossesse (?). Accouchement à terme. Fille vivante (poids ?), 'élevée au sein maternel. Actuellement bien portante, mais présente un léger strabisme.
Père différent pour la lre grossesse. Les dix autres sont du même père.
Tous ces accouchements ont eu lieu à Cochin. Tous se sont terminés par des applications de forceps, et tous les accouchements prématurés ont été provoqués.
Grossesse actuelle. — Dernières règles du 2 au 5 février 1897. Apparition des mouvements actifs à 5 mois. Cette femme a continué de travailler pendant sa grossesse. Elle est entrée en travail, le 6 novembre, à 2 heures du matin. A 5 heures,
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1897) 481
rupture spontanée des membranes. Une sage-femme, appelée, voyant que raccouchement ne paraît pas devoir se terminer spontanément, demande à son tour le D1’ Gresset, qui fait diriger la parturiente sur Baudelocque dans les conditions déjà indiquées.
A son entrée dans le service, le 7 novembre, à 2 h. 45 du matin, Mlle Roze constate une présentation de l’extrémité céphalique en D. T. Le col est long, dilatable. Le diamètre P. S. P. mesure 10 centim. L’enfant est vivant, et le foyer d’auscultation est à droite au-dessous de l’ombilic. L’examen général fait constater ce qui suit :
Taille : lm,35. — État du squelette : tibias incurvés, à courbure postérieure. Trace de nouures anciennes au niveau des articulations. Chapelet sternal, les côtes sont proéminentes, le sternum est légèrement rejeté en dedans. Bosses frontales très développées. Il en est de même des bosses pariétales. Maxillaire inférieur aplati. Projection en dehors du rebord alvéolaire, tandis que celui du maxillaire supérieur est rejeté en dedans. Dents irrégulièrement implantées et inégales. Pas d’asymétrie faciale. Pas de déviation du rachis. Bien qu’il n’existe pas d’ensellure exagérée, il faut noter, cependant, que la paroi abdominale est projetée en avant par suite de l’antéversion de l’utérus.
La peau, le cœur et les poumons ne présentent rien d’anormal. Il n’y a pas d’œdème, pas de varices. On n’a pu obtenir d’urine à l’entrée dans le service.
Le 7 au matin, la dilatation est de 5 francs. Le liquide amniotique est vert, mais les bruits du cœur sont bons. La température est de 37°, le pouls 108.
A son arrivée dans le service, M. Pinard mesure le bassin (9 cent. 5) et trouve dans l’état général les indications de la symphyséotomie.
Symphyséotomie , le 7 novembre 1897. — Chloroforme à 10 h. 30. Soins préli minaires d’usage. Le cathétérisme vésical permet de recueillir quelques centimètres cubes d’urine très épaisse, fortement colorée, mais ne contenant pas d’albumine. Incision des téguments et de la symphyse à 10 h. 45. Il se produit un écartement spontané que l’on porte à 6 centim. à l’aide de l’écarteur Farabeuf. M. Pinard fait ensuite une application de forceps en D. T., mais, l’extraction menaçant d’être longue et pénible, l’écartement provoqué est porté à 6 centim. et demi. Pendant ces manœuvres la lèvre antérieure de l’orifice, œdématiée, apparaît à la vulve, et on est obligé de la repousser avec les doigts.
Ail h. 5, l’extraction du fœtus est terminée, et la délivrance artificielle, pratiquée immédiatement par Mlle Roze, est suivie d’une injection de 20 gr. de sérum de Marmorek.
Le cathétérisme de la vessie donne encore quelques gouttes de cette urine épaisse et colorée. En raison des difficultés particulières de l’extraction, on fait dans la vessie une injection d’eau boriquée, laquelle ne décèle aucune trace de l’existence d’une fistule vésicale.
Suture de la plaie à l’aide de trois fils d’argent profonds et de quatre superficiels. Pansement iodoformé.
L’enfant, du sexe masculin, naît étonné, mais bientôt respire très facilement. U présente une bosse séro-sanguine volumineuse, et sur la région antérieure du pariétal droit, à 17 millim. en dedans de la suture sagittale, une empreinte très
PINABD.
profondément marquée due à la saillie du promontoire. Son poids est de 3,250 gr. Son diamètre B. P. mesure 10 centim. (M. Varnier.)
Le placenta pèse 680 gr. Les membranes complètes, présentent un cotylédon absolument blanc et mesurent 35,4.
Suites opératoires. — Absolument normales. La température reste constamment à 37° et l’état général est excellent.
Le quatrième jour on enlève le tamponnement vaginal, le huitième jour les fds, et la réunion est parfaite.
Quant à l’enfant, nourri à peu près exclusivement par sa mère, son accroissement de poids a été parfaitement régulier, puisque, à sa sortie, il pesait 4,020 gr.
La mère et l’enfant ont quitté le service le 1er décembre, tous deux en parfait état.
Obs. 2163. — LXXXIXe Symphyséotomie, pratiquée le 7 décembre 1897.
(M. Pinard.)
Mme Anna B..., 33 ans, Illpare, verrière, entre au dortoir le 21 septembre
Cette femme a marché à 2 ans; toujours bien depuis. Premières règles à 18 ans, irrégulières. — Fièvre typhoïde à 14 ans. Rhumatisme articulaire aigu à 23 ans.
La première grossesse s’est terminée le 3 octobre 1889, par un accouchement à terme (sommet). Forceps à la Maternité. Fille vivante élevée au biberon. Morte de convulsions le vingt-troisième jour (avait les marques du forceps).
La deuxième s’est terminée le 6 octobre 1892, par un accouchement à terme. (. Symphyséotomie pratiquée à la Clinique Baudelocque.)
Père différent pour la grossesse actuelle.
Grossesse actuelle. — Dernières règles du 20 au 24 février 1897. Apparition des mouvements actifs le 10 juillet 1897. A travaillé jusqu’à 7 mois et demi de sa grossesse. A cette époque, elle vient à la consultation, et, comme elle a un bassin rétréci et que la symphyse est mobile, on la reçoit le 21 septembre 1897.
L’examen, pratiqué à l’entrée, montre une présentation du siège transformée spontanément le 6 novembre en une présentation de l’extrémité céphalique, en droite transversale. Le fœtus est vivant. L’auscultation a son maximum à droite au-dessous de l’ombilic. Par le toucher, on trouve un diamètre promonto-sous-puhien de 10 centimètres.
L’examen général montre que les membres inférieurs sont incurvés et les bosses frontales saillantes ; la peau, le cœur et les poumons sont normaux ; il n’y a pas d’œdème ni de varices ; pas d’albumine dans les urines.
Le 7 décembre, à 11 heures du matin, la femme ayant les premières douleurs depuis 9 heures, l’examen démontre que la tête est dans l’hypochondre droit et le siège à cheval sur l’aire du détroit supérieur et la fosse iliaque gauche. La version par manœuvres externes permet de ramener au niveau du détroit supérieur le dos à droite. A ce moment, la dilatation a le diamètre d’une pièce de
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1897) 483
5 francs, les contractions douloureuses se répètent toutes les 3 ou 4 minutes. Les bruits du cœur sont bons. — Ceinture eu torique.
A 1 h. 50 du soir, la dilatation est complète. M,lc Roze rompt les membranes et réduit avec la main une procidence du cordon ; la tête se fixe. Malgré les efforts d’expulsion, la tête ne descend pas. M. Pinard décide de pratiquer la symphyséotomie .
Symphyséotomie (le 7 décembre 1897). — Chloroforme. Région opératoire et vagin soigneusement aseptisés. Incision de la peau sur une étendue de 5 centim. un peu à gauche de la première cicatrice. Les tissus inter-symphysiens sont sectionnés au bistouri sur le doigt. L’écartement est porté à 5 centim. seulement. L’écarteur de Farabeuf n’est pas placé en raison de la hernie de la vessie entre les branches du pubis. A 5 h. 20, M. Pinard fait une application de forceps en G. T. Pendant l’extraction, qui est conduite lentement et sans efforts, M. Paquy repousse la lèvre antérieure du col qui bride, comme un croissant, la branche du forceps. Malgré les précautions, les tissus cicatriciels vestibulaires se déchirent et quatre branches importantes des artères vésicales antérieures saignent abondamment. Ligature de ces artères au catgut. On s’assure de l’intégrité de la vessie et de l’urèthre. Celui-ci, complètement détaché du vestibule, est suturé par six points de catgut. Sutures de la plaie opératoire à l’aide de deux fils d’argent profonds et trois superficiels. Délivrance par expression immédiatement après l’extraction.
L’enfant, né étonné et rapidement ranimé, pèse 3,825 gr. Diamètre bipariétal 10. Placenta pèse 700 gr.
Suites. — Actuellement cette femme va très bien. La température est normale. Les fonctions vésicales et intestinales sont régulières. L’état général est excellent.
Il résulte de ces observations :
i° Que l’agrandissement momentané du bassin par symphyséotomie a été pratiqué du 7 décembre 1896 au 7 décembre 1897 :
2 fois chez des primipares ;
5 fois chez des multipares.
Chez l’une de ces dernières, la symphyséotomie a été pratiquée pour la 2e fois ;
20 Que dans les 7 cas, l’enfant présentait la tête au niveau du détroit supérieur ;
3° Que la symphyséotomie a été pratiquée :
6 fois sur des bassins viciés par le rachitisme ;
1 fois sur un bassin oblique ovalaire.
4° Que l’extraction de l’enfant a eu lieu après agrandissement du bassin :
3 fois à l’aide du forceps ;
4 fois à l’aide de la version.
Résultat final de ces 7 symphyséotomies :
6 femmes vivantes, 1 femme morte.
7 enfants vivants.
Mortalité maternelle.
La femme qui a succombé (obs. 87, 83e symphyséotomie) était une primipare à terme et profondément albuminurique.
L’observation a été publiée déjà in extenso par M. Varnier dans son rapport au Cong rès de Moscou (1).
Opérée le i3 janvier, cette femme mourait quatorze jours après, le 27 janvier.
L’autopsie a démontré que la plaie opératoire réunie, en apparence, par première intention était infectée profondément.
Voici la note bactériologique remise par M. Marmorek.
ce Péritoine. — Col i pur.
« Plaie. — Streptocoques et staphylocoques, coli-bacilles anaérobies (parle Gram).
Utérus. — Coli, streptocoques, deux sortes de bacilles anaérobies (un gros long et un petit) .
(( Sang clu cœur. — Rien.
Cet exposé fait, je dois rechercher:
i° Quels accidents et complications se sont pi'oduits chez nos opérées, soit au moment de V opération, soit depuis ?
20 Quel est , à F heure actuelle , Vétat de nos opérées ?
3° Ce que nous a enseigné cette sixième année d’apprentissage ?
La lecture du résumé des observations fournit la réponse à la première question. Aucune hémorrhagie sérieuse n’a été observée, aucune difficulté opératoire n’a été rencontrée, pas plus cette année que les années précédentes ; et je répète ce que je disais
(1) Voyez Annales de Gynécologie, t. XLVTIT, p. 214.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1897) 485
les années précédentes : dans tous les cas, opération facile exempte de tout accident ou de toute complication, en tant que suture de la symphyse et agrandissement momentané du bassin.
Mais j’appelle l’attention sur l’observation 21 63 (89e symphyséotomie). Cette femme avait été déjà symphyséotomisée par moi, le 6 octobre 1892, en présence de mon vénéré collègue le professeur Krassowsky. Ainsi que je l’ai dit, dans ma leçon du 7 décembre 1892 (1), j’avais reconnu chez elle, après l’extraction de l’enfant, une petite déchirure vestibulo-vaginale communiquant avec la plaie opératoire. Bien que cette déchirure guérît rapidement par première intention, je redoutais pour la 2e symphyséotomie le défaut d’élasticité au niveau du tissu cicatriciel, lors de l’écartement des pubis et de l’extraction de l’enfant, et je résolus d’opérer l’écartement des pubis et d’extraire le fœtus, avec toute la lenteur possible. Il ne se produisit aucune lésion pendant l’écartement provoqué de G centimètres, mais au moment du passage de la tête saisie régulièrement à l’aide du forceps, et malgré la lenteur d’extraction, un doigt que j’avais fait placer au niveau de la partie inférieure de la plaie la sentit céder, et bientôt, une déchirure se produisit faisant communiquer la plaie opératoire avec le vagin. Après l’extraction, nous vîmes l’urèthre non déchiré contenu dans le bord droit de la solution de continuité plus étendue que lors de la première intervention. La plaie fut suturée, et aujourd’hui cette femme, qui a uriné spontanément, est en aussi bon état que possible (2).
Nous avons donc échappé, pour cette fois, à une lésion de l’urèthre et de la vessie. Mais, si cette femme redevient enceinte et qu’on soit obligé d’intervenir, ce qui est probable, redoutant en raison du tissu cicatriciel une lésion de l’urèthre et de
(1) Voyez, De la symphyséotomie à la Clinique Bauclelocque pendant Vannée 1892, p. 29.
(2) Les suites furent absolument apyrétiques, et l’opérée se levait le 16e jour. Mais la station debout révéla un certain degré d’incontinence d'urine, qui n’avait pas paru pendant le séjour au lit. Cette incontinence s’atténue chaque jour, et nous avons lieu d’espérer qu’elle disparaîtra et que nous ne serons pas obligés d’intervenir pour remédier à cet état de choses.
la vessie, lors d’une nouvelle symphyséotomie, je pratiquerai l’opération césarienne au lieu de l’agrandissement momentané du bassin.
C’est la première fois que ces conditions ont été rencontrées dans les symphyséotomies déjà nombreuses pratiquées pour la deuxième fois, par mes collaborateurs ou par moi. Mais, j’ai tenu à signaler le fait, car nous voyons apparaître une indication possible d’opération césarienne quand on se trouvera en présence d’une femme ne pouvant accoucher par suite du rétrécissement de son bassin, et chez laquelle, lors d’une symphyséotomie antérieure, on aura constaté une déchirure étendue des parties molles.
Tel est le bilan des accidents et complications observés, soit au moment de l’accouchement, soit après, dans les sept cas d’ agrandissement du bassin.
Quel est , à l’heure actuelle , l’état de nos opérées ?
Celles que nous venons de voir, les unes opérées pendant l’année 1892, les autres opérées plus récemment, et toutes en parfait état, répondent à cette question aujourd’hui définitivement jugée.
Que nous a enseigné cette sixième année 'd’étude et d’observation ?
Cette année a été particulièrement fertile en enseignement, non seulement en raison de ce qui s’est passé ici à cette clinique, mais en raison, aussi, de ce qui s’est produit ailleurs. Je m’explique.
Ici, nous avons pratiqué moins de symphyséotomies que les années précédentes, le hasard seul en a été la cause. C’est-àdire que, pour nous, les indications restant absolument les mêmes, elles se sont présentées moins nombreuses que les années précédentes.
Nous n’avons rien observé qui pût modifier notre manière de faire, au point de vue du manuel opératoire.
Cependant, d’après ce que j’ai vu, aussi bien cette année que les années précédentes, je crois que s’il est bon dans la plura-
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lité des cas de continuer à suturer et à fermer complètement et immédiatement la plaie symphysienne de manière à obtenir une réunion par première intention, il est préférable, dans les cas où la plaie n’est pas nette et surtout parfaitement asséchée, de pratiquer le drainage.
Et cela, aussi bien pour éviter l’infection de la plaie, que l’hématome rétro-symphysien qui, consécutivement, peut se produire.
C’est ainsi que je procéderai à l’avenir.
Voilà pour la partie opératoire proprement dite de l’agrandissement du bassin.
Je disais, l’année dernière, en terminant ma leçon (i) : « Je pense que chez une femme justiciable de la symphyséotomie et dont l’utérus serait infecté, il serait peut-être préférable de pratiquer la gastro-hystérotomie, suivie de l’hystérectomie totale, plutôt que l’agrandissement momentané du bassin. L’avenir dira si, en pensant ainsi, je suis dans le vrai. »
Je n’ai pas eu l’occasion de pratiquer la gastro-hystérotomie suivie de l’hystérectomie totale sur une femme ayant l’utérus infecté, mais j’ai pratiqué cette opération avec la collaboration de mon collègue Segond sur deux femmes ayant des viciations pelviennes telles, que les bassins n’étaient justiciables d’aucune pelvitomie.
La première opération fut suivie d’un plein succès. Je communiquai l’observation à l’Académie de médecine, le 19 janvier 1897 (2), et je terminais ainsi cette relation : « Partisan jusqu’alors de l’opération césarienne suivie de l’amputation utéroovarique, excellente opération qui m’a donné de très bons résultats, et encore dans deux cas l’année dernière, j’ai modifié ma manière de faire, non pas seulement parce que l’absence de moignon rend les suites opératoires beaucoup plus courtes, mais encore, et surtout, parce que cette nouvelle opération pourra, à mon avis, permettre de pratiquer, avec succès, l’opé-
(1) Voir De la symphyséotomie à la Clinique Baudelocque du 7 décembre 1895 au 7 décembre 1896, p.24.
(2) Voir Bulletin de V Académie, p. 47 et suivantes.
ration césarienne dans les cas d’utérus infectés, ce que n’osaient pas faire et ne faisaient pas, jusqu’à présent, les césariens les plus résolus. Dans les cas de rétrécissement du bassin, alors que des manœuvres infructueuses avaient été faites dans l’utérus, que des symptômes pouvaient faire croire à un début d’infection, et que l’enfant était vivant, beaucoup d.’accoucheurs préféraient tuer l’enfant et le broyer plutôt que de pratiquer l’opération césarienne.
« Il me semble que la gastro-hystérotomie suivie del’hystérectomie totale, doit faire disparaître du seul petit terrain où on pouvait la discuter encore, l’embryotomie sur l’enfant vivant. »
La deuxième opération nous donna un décès (i). Ces deux opérations, avec des résultats si différents, ne peuvent et ne doivent entraîner aucune conviction, je le reconnais. Mais je reste sur mes positions, attendant de faits plus nombreux l’indication d’une orientation définitive pour ces cas heureusement très rares.
Tel est le bilan de ce qui s’est passé à la Clinique Baudelocque pendant l’année 1897.
Mais, il s’est produit ailleurs un fait d’une importance capitale concernant l’histoire de la symphyséotomie et auquel du reste, comme vous allez le voir, la Clinique Baudelocque prit une part considérable.
J’entends parler du Congrès de Moscou, de cette grande réunion d’accoucheurs où fut discutée la symphyséotomie. Que se passa-t-il là, du 19 au 26 août 1897, dans la section Obstétrique et Gynécologie?
J’entendis le rapport de Varnier et le rapport de Zweifel, les observations de Küstner ; vous pouvez lire ces travaux (2), vous verrez comme moi, que si la symphyséotomie a été magistralement étudiée et exposée par ces auteurs, elle n’a été attaquée par personne. Les conclusions de Varnier cependant, connues de
(1) Voir Fonctionnement de la Clinique Baudelocque pendant Vannée 1897,
(2) Annales de Gynécologie, t. XLV1IT, p. 189 à 285,
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA. CLINIQUE BAUDELOCQUE (1897) 48v9
tous à F avance, n’ont été le sujet d’aucune objection et son rapport si complet et si net est resté intact.
Que pouvions-nous désirer de plus ?
A l’heure actuelle, je puis l’affirmer, et ce n’est point sans une immense satisfaction, si les accoucheurs discutent encore sur les indications de la symphyséotomie, de l’opération césarienne et de l’accouchement prématuré, dans la thérapeutique des viciations pelviennes, il n’en est aucun qui préconise la mort de l’enfant. Je puis donc répéter : U embryotomie sur F enfant vivant a vécu.
Et s’il en est encore qui ont recours à cette pratique que je ne veux pas qualifier, ils agissent dans l’ombre et se jugent euxmêmes en n’ayant pas le courage de le dire.
Je termine en vous exposant le tableau de tous les rétrécissements du bassin reconnus, du 7 décembre 1896 au 7 décembre 1897, qui nous donne le résumé ci-dessous :
Multipares
Primipares
si
xn
MOIS
ACCOUCHE-
ACCOUCHE-
ACCOUCHE-
ACCOI
jz;
ACCOUCHEMENTS ANTÉRIEURS
MENTS
MENTS
MENTS
