INSTRUMENTS COURBES

Les instruments lithotriteurs courbes sont les plus répandus dans la pratique, et ils passent pour être mieux connus que les précédents.

Dans les traités de chirurgie et dans les leçons cliniques, on présente ces instruments de telle sorte qu'on pourrait croire qu'ils ont tous reçu les derniers perfectionnements. Ce qu'il y a de certain, c'est que ces instruments sont défectueux et qu'ils peuvent devenir dangereux dans l'application. Ne voit-on pas tous les jours des tentatives de lithotritie avorter entre les mains des chirurgiens les plus habiles ? N'est-ce pas à la suite de ces mécomptes et des plus graves accidents, que beaucoup de chirurgiens ont renoncé à la lithotritie ?

Il est donc opportun de traiter de ces instruments et d'en placer les principaux modèles sous les yeux des observateurs, qui sauront ainsi à quoi s'en tenir (1).

Les instruments courbes étaient connus, mais on ne s'en est occupé sérieusement qu'à partir de 1832, époque où M. Helirtelouples exhuma sous la dénomination de -percuteur courbe à marteau.

Les modèles qu'on a sous les yeux présentent les principaux changements qu'a subis cet appareil. Dans les notes explicatives qui accompagnent ces pièces diverses, j'ai dû me borner aux points qui intéressent plus directement la pratique.

(1) Voir le choix des moyens, et dans le compartiment n°2, les lithoclastes et les forceps dont je me sers habituellement.

Je me suis sérieusement occupé des instruments courbes, et en suivant une voie différente de celle qu'ont suivie les autres chirurgiens, j'ai été amené, en 1836, à faire construire le lithoclaste à mors plats et larges et à écrou brisé, dont je me sers depuis cette époque. Etudions^ rapidement la construction de cet instrument.

E.e litiiociaste. — Le lithoclaste présente, comme le trilabe, un corps et deux extrémités. Le corps droit a, dans les deux instruments, 7 millimètres de diamètre.

A l'extrémité qui pénètre dans la vessie, on remarque une courbure dont le degré doit être déterminé avec précision. Elle est trop faible dans le percuteur primitif; trop pronon- ■ cée et trop brusque dans certains lithoclastes coudés, instruments dangereux.

Cette courbure doit être telle, que l'instrument pénètre -aisément dans la vessie sans froisser les parois de l'urèthre, et qu'on puisse fixer solidement la pierre et chasser les débris de calcul accumulés entre les branches.

Il doit être difficile de déterminer la courbure de l'extrémité vésicale et de régler la disposition de cette partie de l'instrument, si l'on en juge par les vices de construction de la plupart des appareils que le commerce livre aux chirurgiens.

La longueur de la partie courbe, dans mes lithoclastes, est en moyenne de 22 millimètres; jamais elle n'est au-dessous de 15 millimètres ni au-dessus de 30.

L'épaisseur des branches rapprochées est de 4 millimètres vers la pointe. La largeur de la branche postérieure est de 9 millimètres. L'épaisseur et la largeur des branches doivent être en rapport avec les indications qu'on se propose de remplir.

S'agit-il d'attaquer une pierre dure et volumineuse, les

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branches seront proportionnellement plus longues <t plus épaisses que larges. Kilos seront à la fois plu, courtes, plu£ larges et plus plates, quand il s'agira desaisir el d'évaser des calculs d'un petit volume ou de gros fragments.

J'ai employé, dans ces cas exceptionnels, dos litWlast.es dont la tige.avait 7 à S millimètres de diamètre, et les branches 30 millimètres de longueur. Ces instruments sont d'une grande résistance, mais difficiles à manier.

Avant tout, l'opérateur se préoccupera du rapport des branches entre elles, lorsqu'on les rapproche, soit pour écraser le calcul, soit pour chasser les débris accumulés entre les mors, soit encore pour retirer l'instrument.

Rappelons que la branche postérieure est plus longue et plus large que l'autre. Lisse et unie, elle présente à sa face interne un rebord peu saillant, surtout vers l'extrémité, plus prononcé vers le talon de la branche, où il est contourné en dedans, de manière à se perdre dans la tige droite de l'instrument.

Ce rebord ajoute à la solidité de l'instrument, en même temps qu'il empêche les petits calculs de glisser et de s'échapper au moment où ils sont saisis. Lorsqu'on rapproche les deux branches, l'antérieure s'applique contre la surface encadrée de la postérieure ; elle s'y loge en quelque sorte. La branche antérieure est la plus épaisse et la moins large. Sa face interne est plate et garnie de petites aspérités disposées de façon à chasser en avant les débris pierreux de l'instrument.

La face externe de la branche antérieure est lisse et légèrement arrondie. Les bords des deux branches sont unis et ils ne se touchent pas lorsqu'on ferme l'instrument. Entre le rebord de la branche postérieure et le contour de la branche antérieure, il y a un intervalle. Cette disposition essentielle empêche la vessie d'être pincée, et l'instrument se

dégorge facilement, grâce à l'issue qui livre passage aux débris pierreux,

Ces dispositions, d'une utilité pratique, ne se trouvent que dans les instruments construits sous ma direction.

On a pu confondre, à première vue, la branche postérieure de mon litlioclaste, à cause du rebord qui l'entoure aux trois quarts, avec le brise-pierre à cuiller, instrument dont l'usage n'est que trop répandu ; mais un examen attentif fait découvrir des différences capitales. La surface entourée d'un rebord est plate dans mon litlioclaste, et concave dans les autres. Les détritus pierreux qui glissent dans mon lithoclaste se tassent, au contraire, dans l'instrument à cuvette. Or, comme les bords des branches se touchent, dès qu'on les rapproche, l'instrument s'engorge, et il devient très- difficile de le retirer (1).

A l'extrémité externe de l'instrument se trouvent réunis les engins mécaniques qui fonctionnent pour morceler la pierre.

Dans les instruments construits en France, l'extrémité externe présente un grand nombre de parties inutiles, depuis surtout qu'on a renoncé au procédé de la percussion.

Les fabricants, fidèles à la routine, n'ont tenu compte de cette circonstance, et ils n'ont pas changé de système (2). On voit toujours sur leurs lithoclastes un renflement de la tige extérieure que surmonte une partie carrée; puis, une rondelle servant de poignée et présentant, d'un côté, deux gros boutons, de l'autre, la boîte à écrou brisé avec deux autres boutons plus petits. On voit ensuite, en remontant»

(1) Ces minutieux détails intéressent le fabricant ; mais ils ne seront pas inutiles au praticien, embarrassé de choisir entre des instruments qu'il ne connait point et qu'il importe de distinguer les uns des autres par leurs dispositions les plus essentielles.

(2) Voir les instruments déposés dans ma collection.

deux bandes servanl deprolongemenl à La branche antérieure, recouvrant en partie la branche taraudée, mais ièç&pèm par un intervalle suffisant pour donner prise aux deux moil de Técrou. Viennent ensuite deux autres rondelles plus petites, faisant corps, et séparées par une gorge. Plus loin si! la rondelle sur laquelle l'opérateur appuie la paume de Ml main pour écraser la pierre et pour feîre fonctionner L'écran lorsque l'instrument est armé.

Il y aurait tout avantage à supprimer une partie de ces ft6cessoires. L'instrument en deviendrait plus -léger, sans rien perdre de sa précision ni de sa puissance. Il paraît qu'on n'est pas près de renoncera ces superfluités.

Dans le mécanisme du lithoclaste, c'est l'écrou brisé qui constitue le moteur essentiel. Il peut être placé à découvert ou dans une boîte adaptée à la première rondelle. Les deux parties de l'écrou s'écartent et se rapprochent à volonté. Dans ce dernier cas, l'écrou, s'appliquant sur le taraud, est prêta fonctionner; dans le premier, il reste muet, et les branches du lithoclaste agissent comme s'il n'existait point. Ce mécanisme est visible dans les écrous qui sont à découvert. On a souvent, dans la pratique, l'occasion de constater les avantages de l'écrou brisé.

Rappelons ici que le rayon de la dernière rondelle doit être proportionné à la résistance des branches et à la puissance musculaire de l'opérateur. Si cette puissance est considérable, la rondelle sera plus petite, toutes choses égales d'ailleurs. Si le pas de vis est très-serré, la rondelle devra aussi être plus petite. Dans tous les cas, l'opérateur commence par mettre l'instrument à l'épreuve avant de s'en servir : il aura soin que l'essai ne laisse rien à désirer.

Par-dessus cette large rondelle, il y en a une autre plus petite, à surface lisse et légèrement bombée . sur laquelle l'opérateur appuie fortement la paume de sa main droite,

lorsque l'écrasement peut s'effectuer sans le secours de l'écrou (1).

Lifiiociaste a pignon. — L'extrémité externe de cet instrument est. plus simple. A la suite de la partie carrée, est une rondelle servant de poignée; plus loin, une douille destinée à recevoir le pignon; et à l'intérieur de cette douille, à la face supérieure de la branche mâle, apparaissent les dents de la crémaillère qui s'engrènent avec celles du pignon. Plus haut, on voit une petite rondelle; et tout à fait à l'extrémité, une autre grande rondelle à surface convexe. C'est la poignée de l'instrument (2).

Forceps fenêtre. — Ce forceps, dont je présente ici deux modèles (nos 1 et 6), diffère du précédent par la disposition

(1) Depuis quelque temps on a ' adopté en Angleterre, pour faire fonctionner l'écrou et en rapprocher les deux moitiés, un moyen que j'ai décrit et représenté, p. 29 de mon Traité pratique de la lithotritie, et qui fut longuement expérimenté en France, en 1836 et 1837. — • Je tiens de M. Weiss, le célèbre fabricant anglais, un lithoclaste auquel ce système est appliqué. Je me sers dans ma pratique d'instruments dont l'écrou est renfermé dans une boîte. — Dans l'ouvrage récent de M. Thompson (Practical lithotomy and Kthotrity, London, 1863, in-8°), on trouve l'indication de quelques autres moyens employés en Angleterre pour briser la pierre par la pression.

(2) Ce moteur, que j'ai employé dès 1821 dans mes expériences préliminaires, a été ensuite adapté à un brise-pierre droit à deux branches, dont je me servais dans mes premières opérations. J'appliquai, en 1836, le même appareil au trilabe, afin de rendre mobile une des branches de la pince, et je le combinai bientôt après avec deux crémaillères, dans un gros brise-pierre que je fis fabriquer pour casser la pierre, à la suite de la taille. {Voir pi. III et V de mon ouvrage sur la lithotritie, 1827, in-8°, et l'édition de 1847, partie historique.)

Depuis 1836, j'ai souvent employé le pignon avec le forceps lithotriteur, dans les cas de grosses pierres. J'avais cru que la pression était plus forte avec le pignon qu'avec l'écrou brisé. En réalité, il n'y a point de différence. Je ne parle ici que au pignon, tel qu'il est usité en France. La forme adoptée par quelques chirurgiens anglais ne permet peut-être pas de mesurer la force de la pression avec toute la prudence requist {Voir mon Traité de la lithotritie et l'ouvrage cité de M. Thompson). — Voilà donc quarante ans que je m'occupe de cet instrument.

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de son extrémité vèsicale, qui es! plus lojigue ei plus aplatie sur les côtés, et non d'avanl en arrière; ei dans la rainure

de la branche postérieure, dans laquelle se logé La branche mâle lorsqu'on ferme l'instrument, Les bords de la branche femelle et la surface de la branche mâle sont garnis de dents

dont on a exagéré l'utilité, car elles peuvent nuire pendant la manœuvre.

Cet instrument dont j'ai donné plusieurs figures dans mon Traité do la lithotritie (1), ne doit être employé en général que pour saisir et morceler les grosses pierres friables. Après le morcellement, à la deuxième ou à la troisième séance, on a recours au lithoclaste, préférable à tous égards, par la facilité de la manœuvre, et très-propre à saisir les débris pierreux et les petits calculs. Il réduit la pierre en poudre grossière, au lieu de produire des éclats aplatis, irréguliers, qui s'arrêtent dans l'urèthre (2).

Quand on emploie exclusivement le forceps, on n'est jamais sûr de n'avoir pas laissé des fragments dans la vessie.

Je me suis servi du forceps fenêtre comme d'un sécateur, pour morceler un morceau de bois dans la vessie, en disposant sa branche mâle comme on le voit dans la figure 17 du Traité de la lithotritie, p. 244.

liitlioclastes explorateurs. — Deux instruments explorateurs complètent ma trousse.

Le premier, un peu plus gros que la sonde ordinaire, se compose, comme le lithoclaste, de deux tiges qui glissent très-facilement l'une dans l'autre. Il présente, à son extrémité vésicale, deux mors plats et larges, assez minces. Je

(1) Art. II, p. 17 et suiv.

(2) Voir dans l'Introduction du Guide pratique, la Lithotritie a fHôtel-Dieu.

m'en sers pour les explorations préalables et finales. Il n'y a point de moteur à l'extrémité externe.

Par la disposition de ses mors, cet instrument est propre à saisir les corps les plus ténus ; en même temps que ses branches offrent assez de résistance, pour qu'un corps trop volumineux puisse être écrasé, soit par la simple pression, soit au moyen d'un compresseur artificiel. Je ne saurais trop recommander aux praticiens l'emploi de ce précieux instrument.

Le second explorateur est plus gros ; sa partie courbe est plus longue et creuse. La tige intérieure est perforée dans toute sa longueur, pour l'écoulement de l'urine ; de sorte qu'il est possible de faire une ou deux injections, sans retirer l'instrument. La branche femelle, plus recourbée à son extrémité, présente une cuvette, dans laquelle tombent les débris pierreux les plus ténus, qu'on va ramasser dans la partie la plus déclive de la vessie, lorsque ce viscère a perdu sa contractilité. Ces débris, tassés dans la cuvette, sont extraits avec l'instrument.

Il est rare que ces débris soient en quantité suffisante pour engorger l'appareil ; et d'ailleurs, ils ne sont pas tassés, de sorte qu'il suffit pour les chasser, d'un tuyau introduit dans le tuyau central, par un procédé analogue à celui de Francis Lestrange. Nous faisons ce rapprochement, parce que cette manière de dégorger l'instrument a été proposée en France, dans ces dernières années, comme une invention utile; et l'auteur a même reçu une récompense.

Tels sont, en abrégé, les moyens dont je me sers et dont je ne crains pas de conseiller l'emploi, avec la confiance que peut donner une longue pratique de la lithotritie.

Quant aux dispositions particulières des instruments, suivant les circonstances, on trouvera les renseignements né-

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traitent des applications de la méthode aux cas diver