CHAPITRE XVIII

sels a bases végétales.

SUEFATE DE QUININE, Sulfas quinicus.

Angl. Sulphate of Quinia, Quiniœ Disulphas. — AU. Schwefelsaures Chinin, Chinium sulfuricum.

Le Sulfate neutre de Quinine (C40H24Az2O4,SO3HO,7HO) forme des aiguilles blanches, soyeuses, qui s'effleurissent à l'air en perdant un peu de leur eau de cristallisation. Presque insoluble dans l'éther, il se dissout dans 1U0 parties d'eau froide, dans 30 parties d'eau bouillante et dans 60 parties d'alcool absolu, froid.

SULFATE ACIDE DE QUINIŒE, Sulfas quinicus acidus.

Ail. Bisulphate of Quinia. — Ail. Bisulphas chinicus.

Le Sulfate acide ou Bisulfate de Quinine (C40H24Az2O4,2SO3HO,14HO) cristallise en prismes rectangulaires. Il est incomparablement plus soluble que le précédent, puisqu'il n'exige que 11 parties d'eau à 15°. Telle est la raison de la préférence qu'on lui accorde généralement dans la pratique. Au reste, pour l'obtenir, il suffit d'ajouter au Sulfate neutre 12 pour 100 d'acide sulfurique dilué.

Action physiologique. — - Les deux Sulfates de Quinine possèdent l'amertume de leur alcaloïde, avec ses propriétés physiologiques et thérapeutiques (voy. Quinine, page 587). Le Sulfate acide est beaucoup plus amer, sans doute parce qu'il est beaucoup plus soluble que l'autre.

Usages. — Modes d'administration et doses. — On les emploie généralement, à l'exclusion de la Quinine libre, dans la médication tonique

§kk SELS A BASES VÉGÉTALES.

névrosthénique, conséquemment fébrifuge et accidentellement antipériodique ou antiphlogistique.

Le Sulfate de Quinine se donne comme simple tonique des voies digestives ou de l'organisme entier, aux doses faibles de 10 à 50 centigrammes par jour en deux ou plusieurs prises ; comme fébrifuge et sédatif, à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes et au delà. Il est très-rarement nécessaire de dépasser 2 grammes par jour, et la prudence conseille de se tenir en deçà de cette limite, à moins qu'on n'ait affaire à des accidents extrêmement graves, compromettant l'existence, ou bien à une résistance exceptionnelle de la part du sujet. Si l'on est forcé d'atteindre la dose de 3 et, à plus forte raison, de h grammes dans les vingt-quatre heures, on ne doit la maintenir que le temps strictement indispensable pour éloigner tout danger provenant des désordres que le sel quinique est destiné à combattre.

En outre, les doses supérieures à 25 centigrammes doivent presque toujours être fractionnées, afin d'éviter d'abord l'irritation gastrique, ensuite le quinisme exagéré, pouvant acquérir les proportions d'un véritable empoisonnement. Les prises de 25 centigrammes sont ordinairement bien tolérées par l'estomac, et ne donnent lieu qu'à des symptômes généraux peu apparents ou fort modérés. Quelquefois cependant elles éveillent des sensations gastriques désagréables quand les voies digestives sont en mauvais état, et provoquent chez les anémiques et les faibles des phénomènes de tintouin, de vertige et d'insomnie qu'il est bon d'éviter. En pareille circonstance, on abaisse à 10 centigrammes, s'il le faut, le poids de chaque prise, sauf à en multiplier le nombre pour obtenir le degré de sédation désiré.

Généralement il convient de donner quatre doses régulièrement espacées dans les vingt-quatre heures; souvent on n'en donne que deux par jour, rarement six ou huit.

Ces manières d'agir, adoptées arbitrairement, sont cependant loin d'être indifférentes, et devraient être soumises à des règles fondées sur des données rationnelles.

A cet égard, il est permis d'établir les propositions suivantes : Premièrement, les doses minimes et multipliées ne sont bonnes qu'à produire les effets topiques sur le canal alimentaire ou les effets généraux les plus mitigés. En second lieu, les doses moyennes, mais trop éloignées, sont souvent peu puissantes, parce que l'élimination s'en opère assez vite pour prévenir l'accumulation du médicament dans l'économie, et conséquemment l'accumulation d'action. Enlin les effets physiologiques décisifs ne peuvent être obtenus que par l'un des deux procédés suivants : ou bien en ingérant très-fréquemment de petites quantités, ou bien en introduisant d'emblée dans l'estomac une dose assez massive, de 50 centigrammes par exemple, et soutenant ensuite son action par des prises de 10 à 20 centigrammes convenablement rapprochées. — De cette manière on restitue à l'organisme, au fur et à mesure de ses pertes, ce que les émonctoires lui enlèvent à chaque instant, ou ce qui se détruit incessamment

dans la circulation, et l'on maintient pour ainsi dire intacte la dose efficace.

Ce dernier mode d'administration mérite la préférence toutes les fois que la médication s'adresse à une affection grave et persistante, telle que le rhumatisme articulaire aigu, avec ou sans complications viscérales.

Les doses fortes, répétées un petit nombre de fois par jour, suffisent à juguler les accès de fièvre intermittente, sans qu'il soit besoin de multiplier autant les prises que dans les phlegmasies. Mais les médecins sont divisés sur la question de savoir à quelle distance des paroxysmes fébriles, à quelles doses successives et suivant quelles gradations il convient d'administrer l'agent antipériodique.

Torti prescrivait une forte dose (2 à 3 gros, 8 à 12 grammes) de Quinquina immédiatement avant l'accès; puis, après deux jours de repos, il donnait deux jours de suite h grammes de la poudre fébrifuge, et, huit jours plus tard, 2 grammes chaque jour pendant une semaine.

Sydenham voulait au contraire que l'administration de l'écorce du Pérou eût lieu, aussitôt après l'accès, par doses faibles de 2 grammes seulement toutes les quatre heures; il recommençait de même au bout de huit jours d'abstention, et ainsi deux autres fois aux mêmes distances.

Bretonneau, enfin, donnait une forte dose (Quinquina, 8 grammes, ou Sulfate de Quinine, 1 gramme) en une seule fois, ou en deux prises très-rapprochées, mais le plus loin possible de l'accès futur. Après cinq jours d'inter valle, il revenait à la même dose; puis il mettait huit, dix, quinze jours et au maximum un mois de distance entre les administrations successives du médicament.

A cette méthode Trousseau n'apporta qu'une seule modification : au lieu de cinq jours d'intervalle entre la première et la seconde dose, il n'en mit qu'un seul ; entre la seconde et la troisième, il y en eut deux; entre celle-ci et la suivante, trois; entre la quatrième et la cinquième, quatre; puis les choses reprenaient le cours indiqué dans la méthode de Bretonneau.

Aucune de ces formules ne me paraît à l'abri d'objections sérieuses. A la méthode romaine on a reproché de donner lieu au rejet de la poudre par le vomissement, de ne pas laisser au principe fébrifuge le temps d'être absorbé, et conséquemment de permettre à l'accès de se dérouler librement. Mais on peut soutenir aussi, contre la méthode anglaise, qu'en éparpillant trop la masse de la substance active, elle se prive d'une grande partie de sa puissance; que d'ailleurs les premières doses, ingérées trop loin de l'accès, sont comme non avenues, et qu'enfin le délai de huit jours après la première intervention thérapeutique laisse le champ libre au retour de la fièvre. Quant à la méthode française modifiée, elle reste passible au plus haut point de la seconde critique adressée à la pratique sydenhamienne, puisqu'elle exige que l'administration de Pantipériodique ait lieu en une seule ou tout au plus en deux fois, le plus loin possible de l'accès à venir.

Au reste, les préceptes tracés successivement par Torti, Sydenham et Bre-

tonneau ont tous également le tort, déjà remarqué par Augé (de Reuilly), d'être des formules empiriques trop absolues, et de ne pas tenir plus de compte des données physiologiques que si l'alcaloïde du Quinquina était le spécifique du miasme palustre ou de la périodicité. Cependant il est clair que, pour fixer les doses journalières de ce modificateur organique et leur mode de fractionnement, il faut savoir d'avance quelle est la quantité pondérale de Quinquina dont on est en droit d'attendre une action pharmacodynamique efficace ; de même que, pour déterminer les distances minima et maxima des prises médicamenteuses par rapport à l'accès qu'il s'agit de conjurer, il est indispensable de connaître le temps nécessaire à l'absorption et à l'élimination du principe actif.

Or, puisque le Sulfate acide de Quinine dissous apparaît au bout d'une demi-heure dans l'urine, c'est qu'il commence à pénétrer dans la circulation quelques minutes à peine après son ingestion dans l'estomac.

D'un autre côté, l'observation clinique nous apprend que le quinisme arrive à sa plus grande intensité une ou deux heures après l'introduction du sel dans les premières voies. On peut donc estimer à deux heures le temps nécessaire à la production des effets physiologiques de la Quinine, quand rien ne s'oppose à son absorption. Les conditions étant moins favorables à l'approche d'un accès fébrile, il est vraisemblable que le délai de trois heures ne serait pas excessif. Maintenant, si l'on tient compte de la rapide diminution des phénomènes d'intoxication quinique, lesquels ne durent généralement guère plus d'une heure avec toute leur intensité, ainsi que de l'élimination de l'alcaloïde qui s'effectue incessamment par les urines, on reconnaîtra que, pour maintenir l'action physiologique du remède, il est indispensable de restituer à l'économie, toutes les trois ou quatre heures environ, la quantité du principe actif qu'elle a dû perdre dans l'intervalle, à moins qu'on ne préfère administrer toutes les six heures une dose légèrement toxique, c'est-à-dire capable de produire les bourdonnements d'oreilles, Fobtusion de l'ouïe et le vertige.

Cela dit, il ne reste plus qu'à fixer la valeur pondérale de la dose énergiquement active. Habituellement, il ne faut pas moins de 25 centigrammes de Sulfate de Quinine pour donner des phénomènes physiologiques passablement intenses ; 50 centigrammes sont souvent nécessaires et toujours suffisants pour assurer ce résultat. En conséquence, on ne devra pas administrer à la fois moins de 25 ni plus de 50 centigrammes de Sulfate de Quinine pour débuter, sauf à diviser davantage les doses ultérieures, en ayant soin de rapprocher suffisamment les prises.

Si l'absorption du Sulfate de Quinine à dose active exige en moyenne deux heures pour s'effectuer; si l'action spéciale de cette substance ne conserve qu'une heure toute son intensité, et décline ensuite progressivement pour s'éteindre tout à fait après cinq ou six heures de durée totale, il est évident que, à moins de porter l'agent fébrifuge directement dans le système veineux ou de pousser l'ivresse quinique jusqu'au degré d'une légère intoxication, on

n'aura aucune chance de succès en intervenant moins de deux heures avant le paroxysme fébrile, ou bien en cessant l'administration du remède plus de six heures avant le retour des symptômes morbides. Le précepte de Bretonneau, disant qu'il faut donner une ou deux fortes doses le plus loin possible de l'accès n'est donc admissible que pour les fièvres quotidiennes ou doublestierces, laissant seulement quelques heures d'intervalle entres leurs accès successifs ; il ne l'est plus pour les fièvres tierces, et à plus forte raison pour celles du type quarte.

Dans les fièvres tierces, il vaut mieux ne commencer l'administration des prises de Sulfate de Quinine que douze à seize heures avant l'invasion présumée de l'accès, si l'on donne 1 gramme du médicament en quatre fois. Six ou huit heures suffisent pour faire agir 50 centigrammes seulement, en deux doses.

La dernière prise doit précéder de deux ou trois heures le retour des phénomènes morbides. Toutefois, si on avait affaire à une fièvre grave, d'un caractère pernicieux, et que l'accès fût proche, on aurait tort de se priver d'un moyen douteux, et l'on ferait sagement d'administrer quand même une dose de 50 centigrammes. Le pis qui puisse arriver en pareille circonstance, c'est qu'on n'obtienne aucun résultat utile.

Avec les fièvres quotidiennes, on n'a qu'à profiter de l'intervalle qui reste entre deux accès, et qui est ordinairement plus que suffisant, sauf les cas d'accès subi titrants, donnant lieu à une forme pseudo-continue ou rémittente, dans lesquels il faut agir avec des doses fortes dès que le mouvement fébrile semble toucher à son terme. Quant aux fièvres à longue échéance, plus rebelles que les autres, elles réclament quelquefois l'action du Sulfate de Quinine pendant les deux jours qui précèdent le retour de l'accès ; mais, ici encore, ce sera dans les douze dernières heures qu'il conviendra d'accumuler les doses de l'agent thérapeutique.

Pour fixer davantage les idées, prenons l'exemple d'une fièvre tierce de moyenne intensité, ce qui est le cas le plus commun, et supposons que les accès, comme c'est l'ordinaire, reviennent le matin. Voici comment je procède : le jour apyrétique, une heure avant le dîner, j'administre 25 centigrammes de Sulfate de Quinine ; dans la soirée ou la nuit, seconde dose de 25 centigrammes; le lendemain matin, troisième dose semblable deux heures au moins avant l'accès : au total, 75 centigrammes.

Si les accès sont<très-intenses et que la dose de 1 gramme soit jugée nécessaire, je donne coup sur coup deux paquets de 25 centigrammes de sel quinique dans la matinée de l'accès, à deux heures seulement de distance, en ayant soin que le dernier précède de deux ou trois heures l'invasion de la fièvre.

L'accès terminé, je laisse le malade se reposer le reste du jour ainsi que la plus grande partie du lendemain ; alors, vers la fin de l'après-midi du second jour apyrétique, je recommence l'administration de la série des trois ou quatre

doses de 25 centigrammes de Sulfate de Quinine ; et ainsi à plusieurs reprises, s'il le faut, jusqu'à ce que la fièvre soit conjurée. En général, le premier accès est simplement reculé, le second reculé et atténué, le troisième effacé ou nul.

Après cela, je donne encore, à l'approche du quatrième accès possible, 50 centigrammes de Sulfate de Quinine en deux doses, et autant deux jours plus tard ; puis je termine par la même dose à quatre jours d'intervalle, à moins que la fièvre ne soit reconnue très-rebelle, auquel cas il est bon de revenir de temps à autre à l'emploi du fébrifuge, conformément aux indications de Bretonneau et de Trousseau.

Dans le rhumatisme et les autres maladies continues, pyrexies ou phlegmasies, la tactique doit être en partie inverse, c'est-à-dire qu'au lieu de terminer par les doses massives, ou du moins accumulées, il faut commencer par là, et donner d'abord 50 centigrammes de Sulfate de Quinine d'un seul coup, ou bien en deux prises très-rapprochées. Ensuite on peut se contenter d'administrer des prises de 25 centigrammes seulement à quatre ou six heures de distance, la dose journalière de 1 à 2 grammes étant ordinairement efficace.

Le Sulfate de Quinine est administré par toutes les voies usitées.

1° A l'intérieur, il se prend en poudre, dans de la confiture ou du pain azyme. La quantité pour chaque prise varie de 10 à 50 centigrammes. Les pilules, de 5 ou 6 centigrammes chacune, sont plus commodes, mais moins certaines et moins promptes dans leurs effets, à cause de leur difficile déliquescence dans les liquides gastriques. L'association de l'Opium au Sulfate de Quinine doit être, autant que possible, évitée. Barth préfère, avec raison, les pilules faites avec le Bisulfate de Quinine.

Les Pilules contre la migraine (Debout) contiennent chacune 10 centigrammes de Sulfate de Quinine et 5 centigrammes de feuilles de Digitale; on en prend une seule le soir, pendant plusieurs mois sans interruption.

Les pastilles, qui ne renferment qu'une minime proportion de sel quinique, ne sont presque jamais employées.

On préparc pour les enfants un Sirop de Sulfate de Quinine, contenant 5 centigrammes du principe actif par 30 grammes; la dose est de 20 à 50 grammes. C'est une préparation assez insignifiante, qui ne prendrait une valeur réelle que si la proportion du Sel de Quinine était au moins quadruplée.

La même critique s'applique au Vin, qui ne représente que 30 centigrammes de Sulfate de Quinine par litre de vin de Madère, et se prend à la dose de 50 à 100 grammes.

Les préparations dans lesquelles le Sulfate de Quinine est dissous sont bien préférables aux autres pour la rapidité et la sûreté de leurs effets ; seulement, elles ont l'inconvénient d'être désagréables au goût. Pour en corriger l'amertume, on a recours à différents procédés. Briquet conseille d'y ajouter du sirop tartrique; mais le plus souvent les praticiens, suivant l'exemple de Desvouves, associent le Sulfate de Quinine à l'infusion de Café torréfié. Deux reproches sont adressés à cette potion : premièrement, la saveur déplaisante

d,e l'alcaloïde n'est qu'en partie masquée; en second lieu, malgré l'addition d'eau de Rabel ou d'acide sulfurique à la liqueur, il se forme du tannate de Quinine directement insoluble, lequel ne larde cependant pas à être absorbé par la muqueuse stomacale. Le café au Sulfate de Quinine n'en constitue pas moins une préparation utile chez les enfants et les malades difficiles.

2° En lavement, le Sulfate de Quinine se donne aux mêmes doses que par la bouche, dissous dans de l'eau acidulée et étendu dans une infusion de Camomille ou de café.

3° A l'extérieur, le Sulfate de Quinine s'emploie en applications topiques, sous forme de pommade : Axonge,, 20 grammes; Sulfate de Quinine, 2 grammes, avec addition de quelques gouttes d'alcool et d'une goutte d'acide sulfurique (Semanas); ou de glycêrolé (Garot) : Sulfate de Quinine, 1 gramme; glycérine, 40 grammes.

4° Le Sulfate de Quinine peut être absorbé par le derme mis à nu; mais on n'a pour ainsi dire jamais recours à ce mode de pénétration.

5° L'administration du Sulfate de Quinine par la méthode hypodermique est au contraire devenue l'objet d'une vogue en partie justifiée depuis les travaux de Pihan-Dufeiilay, H. Bourdon, Dodeuil, Schachaud, Arnould, et de quelques autres médecins distingués. On y a recours contre les rhumatismes, les névralgies et les fièvres intermittentes, quand le mauvais état des voies digestives ne permet pas d'introduire dans l'estomac des doses un peu considérables de sel quinique. Ce mode d'administration présente quelques avantages mis en relief principalement par Arnould : il épargne la susceptibilité de la muqueuse gastrique; il évite la destruction d'une fraction de la substance active ou son élimination par les voies inférieures sans absorption préalable, d'où résulterait, d'après l'auteur, une économie de 66 pour 100; enfin on se met ainsi à l'abri des tromperies ou des erreurs. Néanmoins cette méthode, qui exige l'intervention manuelle du médecin plusieurs fois par jour, ne saurait avoir la prétention de se substituer à l'ingestion par la voie stomacale, procédé beaucoup plus simple, plus expéditif et donnant en général des garanties suffisantes.

Les injections hypodermiques de Sulfate de Quinine présentent, en outre, quelques obstacles et quelques inconvénients dont il faut tenir compte : par exemple, il est difficile d'introduire sous la peau une dose considérable de solution quinique, sans provoquer une irritation plus ou moins vive du tissu cellulaire, d'où peut résulter un travail phlegmasique allant jusqu'à la suppuration, comme à la suite des injections parenchymateuses que Luton rend à dessein caustiques et substitutives.

Il peut arriver exceptionnellement que le Sulfate de Quinine déposé dans le tissu cellulaire sous-cutané se sépare de son dissolvant et demeure inerte, ainsi que je l'ai vu dans un cas de choléra algide, où la répétition des vomissements m'avait engagé à faire l'essai de la méthode hypodermique (186;*)).

Dans cette circonstance, j'ai injecté une solution alcoolique; mais les pro

moteurs des injections hypodermiques de Sulfate de Quinine se sont généralement servis d'une solution aqueuse variable pour le titre. Afin d'augmenter la solubilité du Sulfate neutre, on y ajoute de l'acide sulfurique dilué ou de l'acide tartrique (Claude Bernard).

Comme il importe d'introduire des doses efficaces sous un petit volume, je propose d'adopter la solution saturée à la température de 1 5 degrés, soit au douzième: Sulfate acide de Quinine, 1 gramme; eau, 11 grammes. Trois grammes, environ 60 gouttes de cette liqueur, contiennent exactement 25 centigrammes du principe actif, c'est-à-dire la valeur d'une prise ordinaire dans la médication interne. Il ne faut pas en injecter davantage à la fois, sous peine d'occasionner une phlogose locale ; mieux vaut réitérer l'opération aussi souvent que le cas morbide l'exige.

Enfin, le Sulfate de Quinine a été administré avec succès par Ancelon (de Dieuze), selon la méthode de Salles-Girons, contre une fièvre intermittente quarte, compliquée d'inflammation gastro -intestinale. Chaque jour le malade recevait dans les voies respiratoires une douche pulvérisée d'une solution de 1 gramme de Sulfate de Quinine dans un litre de décoction de Quinquina.

SULFATE Hf; cinchonine, Suif as cinchonicus.

Angl. Sulphate of Cinckonia, Cinchoniœ Disulphas. — Ail. Sclavcfelsaur es Cinchonin, Cinchonium sulfuricum.

Le Sulfate de Cinchonine (Cl0H24Az2O2,SO3HO,2HO) est cristallisé, insoluble dans l'éther, soluble à la température ordinaire dans 5U parties d'eau, dans 6 1/2 parties d'alcool à 32° et dans 111/2 parties d'alcool absolu.

Il est moins amer que son homologue à base de Quinine, ce qui le rend plus facile à prendre en solution.

L'action physiologique de ce composé ne diffère pas de celle que nous avons admise pour la Cinchonine (voy. page 595). Il reconnaît les mêmes auxiliaires ou synergiques, et les mêmes antagonistes, et ses usages sont ceux de l'alcaloïde pur.

On trouvera, page 596, les doses auxquelles il convient de le prescrire. Quant aux modes d administration, ce sel comporte tous ceux auxquels s'adapte le Sulfate de Quinine.

chlorhydrate »E MORPHINE, Chlorhydras morphicus, Angl. Hydrochlorate or Muriate of Morphin. — Ail. Chlorwasserstoff- Morphium, Morphium hydrochloratum.

Le Chlorhydrate de Morphine (C34H19AzOc,HCl,6HO), cristallisé en aiguilles plumeuses, est incolore, inodore, amer, soluble dans l'alcool, ainsi que dans 16 à 20 parties d'eau froide et dans une moindre quantité d'eau bouillante.

Ses propriétés physiologiques , non plus que ses synergiques, auxiliaires ou antagonistes, ne diffèrent de ce qui appartient à la Morphine elle-même