A MES MAITRES AUX QUINZE-VINGTS

M. LE Docreur CHEVALLEREAU

Qui m'enseigna les premiers éléments d'oculistique et a bien voulu me confier ses documents pour l'élcboration «de cette thèse. En très respectueur ‘hommage, en très profond attachement.

M. ze Docreur CHAILLOUS

Qui me montra toujours la plus grande bienveillance. Avec mes sentiments les plus respectueux.

La plus délicale opération en oculistique, celle sur laquelle le malade et son entourage fondent les plus grandes espérances, est bien certainement lextraction de la cataracte. Mieux renseigné, Ou le croyant, sur cette affection et sur son traitement que SUT n'imparle quelle autre maladie des veux, le public fait, de celle opération, l'opération-type. La valeur des résultats réels d'une intervention antiglaucomateuse, Jar exemple, lui échappera souvent, parce que ces résulltats seront toujours tardifs et généralement incomplets. De même, la correction parfaite d’un strabisme n'aura pas, à ses yeux, de mérite spécial.

Mais ce même public restera toujours frappé du caractère quasi-merveilleux de ce fait brutal : un individu, par ailleurs bien portant, atteint de cata- . racte, est pratiquement aveugle et incapable de toute occupation : l'opérateur lui rend instantanément la vie active avec la lumière, et, en très peu de temps, une acuité visuelle habituellement bonne, et souvent parfaite. |

Aussi, l'extraction de cataracte reste-t-elle la pierre de touche qui jugera, aux veux de la foule, des qua-

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| fités d'un de à ses débuts. fe les résultats ALT SET optiques qu ‘il obtiendra, le feront- ils désigner £ ao. : me un bon opérateur où comime un médiocre. à} à Il nous a doné‘semblé de toute première inipor- pe ‘tance, à nos débuts dans la carrière, d'étudier par quels moyens nous pourrions arriver aux meilleurs résultats tout en réduisant pour nos malades, les risques opératoires au minimum ; autremént dit, la-. quelle des méthodes opératoires actuellement éprouvées, noûs donnerait le plus de sécurité et pendant, et après l'acte opératoire pour nous assurer, en der- \ nière analyse, une moyenne honorable de bonnes acuités visuelles. 5 Notre éducation ophtalmologique s’est faite tout entière aux Quinze-Vingts, où M. Chevallereau nous a guidés, lors de nos premiers pas, où, plus tard, nommés aide de clinique, nous fûmes accueilli dans son service par M. Valude. Nous avons ainsi vu pratiquer successivement deux méthodes’ essentiellement différentes, l'extraction simple avec suture, extraction combinée à lambeau ‘conjonctival, et, tout naturellement, c'est une de ces deux techniques que nous nous trouvons portés à adopter. Enseignées à nous par deux maîtres que nous aimons et vénérons pareillement, nous n'avons naturellement pas ici la pensée de les opposer l’une à l’autre. Chacune d’elles, nous le savons, présente de très grands avantages, avec quelques inconvénients.

Mais, par suite de notre courte expérience opératoire, ces avantages, certains pour des chirurgiens

éprouvés, nous paraissent infiniment plus aléatoires pour nous. es

Nous nous grossissons à l'extrême les dangers et même les petites difficultés de technique : nous avons voulu ici-remettre pour nous mêmes, à leur juste place, ces avantages et ces inconvénients.

Nous n’allons pas par conséquent, reprendre l’éternelle querelle. Mais il nous semble qu'un travail non d'opposition, mais de comparaison loyale, doit nous permeltre de savoir, si, seules, de légères difficultés de technique, de légers inconvénients post-optratoires ne font pas, en somme, toute la différence enire les deux méthodes ; si donc un opérateur éprouvé pourra avoir des résultats égaux, avec l’une ou l’autre technique, en se riant de difficultés qui n'existe: raient alors que pour le débutant.

Que notre ancien maître, M. Chevallereau, que M. Valude, -notre maître actuel, acceptent ici le respectueux hommage de ce travail, coneu aux Quinze- Vingts, fait aux Quinze-Vingts avec les documents de leurs services, et s:ous l'influence morale de leur enseignement.

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Les Extractions de Cataracte

Lorsqu'en 1750, ronipant avec une tradition plusiéurs fois séculaire, Daviel « prit la résolution de pratiquer systématiquement l'extraction des cataracles », il créa du premier coup, peut-on dire, une technique et une instrumentation sur lesquelles 11 y aurait aujourd'hui très peu à reprendre : section de la cornée à sa limite périphérique, discision, extraction du cristallin par pression digitale, tout cela conslituait ce que nous nommons l'extraction simple.

Cette ‘opération sans difficultés spéciales, courte, connut imniédiatement un très légitime succès, non seulement en France, mais dans toute l'Europe. .Et si elle eut chez nous son heure de déclin, élle ne le dut pas à ses imperfections, mais à la haute autorité de Scarpa et de Dupuvytren, qui l'’abandonnèrent, au début du dix-neuvième siècle, pour en revenir à la pratique surannée de l’abaissement.

Remise en faveur plus tard, pour être presque immédiatement combattue, elle reste néanmoins, àctuellement encore, non seulement: chronologiquement, Mais aussi au point de vue opératoire, l’opé-

ration-{ype,, l'opération. de base, quand il s'agit d'extraire un cristallin cataracté.

es avantages sont dre non reconnus !

conservation d’ une pupilie de dimensions ét. de fonctionnemerit NOFMAUX., laissant la rétine profiter de l'intégrité complète du diaphragme irien. Esthétique normale de l'œil, après l'intervention. Et beau- coup d'auteurs ajoutent : acuité visuelle reilleure.

Mais, en face de ces avantages indiseutables, la méthode de Pis tbiietso simple de Daviel et les variantes modernes qui ont pu en découler, présente une série d'inconvénients, voire de dangers, dont la fréquence est assez grande : d’une part, la plaie cornéenne, livrée à elle-même, doit’se cicatriser par simple accolement ; il persiste pendant plusieurs jours une solution de continuité de orandes dimensions qui peut laisser se prolaber l'iris ou s’écouler le vitré, et qui livre l'œil sans défense à linfection possible. D'autre part, plus tardivement, la catar racte secondaire vient assombrir le pronostic oplique.

Après une:étude rapide-dé ces complications, nous verrons, Comment l'oculistique actuelle y peut remédier. Nous n'avons ici l'intention que d'exazminer Les complications d'ordre mécanique. Nous ne croyons pas, en effet, qu'on puisse attribuer plutôt à une méthode qu'à une autre, les iritis, les irido-evchtes, parfois les panophtalinies: (On sait. que la désinfection des culs-de-sac conjonclivaux est pratiquement impossible, où qu'élle ne l'est qu'au prix d’irritation et

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cn ee ee au ds ob rien : représente, l'inconvénient 1 ire À do plus sérieux et le plus évidet tdel extraction simple, : . ke test facile de comprendre q é, malgré la comp re sion du pansement,. il y'a équilibre. instable de pres- | sion entres les milieux intra oculaires : et l extériemn He k a Rien ne s oppose à l'issue du vitré ou de l'iris, puis- ca 2 que la cornée, ouverte sur les deux cinquièmes de ja <E périphérie, ne se trouve maintenue en place que pat 2 la paupière et le bandage. II suffit donc d’un mouve: ment intempestif du malade, -d’ un effort de clignement trop prononcé, où d'un phénomène intra ocu- laire pour que l'accident se produise. : - ÎL est à remarquer que le danger réside Sur la date de la complication. Elle survient fré uemment pendant l'opération, due alors généralement à : indoci-

lité du malade, mais on peut y parer suf le champ,

(x) Terrien, — Chirurgie de l'œil, 1902.

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par une réduction à la spatule, ou par une iridectonie. EM s

Mais, beaucoup plus souvent, c’est une complication tar dive, insidieuse, et l’on se trouve, en enlevant le pahsement, devant un fait accompli.

« Pendant les premiers jours après l'opération, dit Terrien (1), alors que les lèvres de la pins sont seulement coaplées, et non encore cicatrisées, la membrane irienne peut, sous l'influence de causes encore mal déterminées, venir se prolaber au niveau de la section et s'enelaver entre les Ièvres de la plaie ».

Pour H. Dor (2) ces accidents tardifs « sont dus ordinairement au fait-qu'il est resté en arrière de l'iris une certaine quantité de matière corticale. Dans les jours qui suivent l'opération, ces masses. se gonflent et réfoulent l'iris ».

Il semble que ce soit là opinion la plus répandue.

Mentionnons enfin l'hypothèse de Kalt (3), pour qui le phénomène initial est une vaso-dilatation chorotïdienne et ciliaire : « L'exsudation du sérum est-elle forte, elle fait bonrxber l'iris ; les lèvres de la plaie cor-. néenne, faiblement agglutinées, se disjoignent, et le flot,liquide s'échappe brusquement, entraînant l'iris avec lui ».

La complication est donc admise comme fréquen-

(r) Terrien. — Loc. cit. (>) H. Dor. — In Encyclopédie Française d'ophtalmologie. (3) Kalt. — De là suture cornéenne après les extractions de cata-

racte. Archives d’ophtalmologie, 1894.

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te, eb les ee fervents. défenseurs de Vechtios simple ne se sont jamais dissimulé que il Y avait à un risque sérieux. ; be su

Tout d’abord les chances d° infection sont augneniées, puisque Piris extériorisé crée une voie de com=

munication entre la chambre antérieure ét le milieu extérieur. De plus, le prolapsus irien, suivi d'enclavement, est souvent mal supporté par le malade, chez qui il peut causer une irritation chronique douloureuse, accompagnée de mauvaise vision, et suivie souvent de poussées plus ou moins sérieuses d’iridocyclite.

Enfin, les modifications qui se produisent fatalement au niveau de l’angle scléro-cornéen maintien-” nent une menace constante d'hypertonie. De sorte que Terrien a pu, à juste titre, dire que l’enclavement était, pour l'opération de la cataracle, «une des plus redoutables complications ».

La fréquence de cette complication, pour diminuée qu'elle ait été, au fur et à mesure qu'on s'attachaït plus à bien réduire l'iris, est encore assez gran-

de pour que l’on ait cherché’à modifier la méthode opératoire, pour en abaisser encore Je pourcentage. Le chiffre des hernies est d’ailleurs très varialge suivant les auleurs. Becker, pour ne citer que fui, trouve une, proportion considérable, atteignant +8 %, mais basée sur des examens miicroscopiques : ce sont là des chiffres intéressante, mais auxquels ne répon: dent peut-être pas des réalités cliniques. Les auteurs

qui n'ont fail entrer en ligne de compte que les her-

nies visibles à l'œil nu, el susceptibles, par leur murporlance, d'engendrer des complications dangereuses, donnent des chiffres qui oscillent autour de 5 %. . Néanmoins, il y avait encore là une proportion suffisante pour justifier Jes travaux de eux qui cherchèrent, en modifiant léxtraction simple, Ivpe D& viel, à abaisser ce chiffre encore excessif.

GATARACTES SECONDAIRES

Très différente de la hérnie de l'iris, est la cataracte secondaire. Sa fréquence est infiniment plus grande, mais son danger est nul, et elle ne présente d'inconvénients, mais alors sériceux, qu'au point de vue optique.

Son mécanisme est des plus simples : le cristallin, kyste contenu entre les deux feuillets de la eristalloïde, demande, pour être extrait, l'ouverture de cette poche. La discision de la cristalloïde antérieure réa- lise cette condition primordiale, mais une fois la Cataracte sôrlie, ou, plus exactement sa majeure partie, il reste, en arrière de l'iris, deux. sortes d’éléments anatomiques dont l'organisation ultérieure formera la cataracte secondaire : la eristalloïde postérieure est intacte, l'antérieure est irrégulièrement déchirée, et, entre les deux, quelque parfait qu'ait été le nettoyage des masses, il reste toujours des débris cristalliniens mous. La technique habituelle des extractions, où l’on pratique le massage de la chambre antérieure à travers la cornée pour provoquer la sor-

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Ÿ PEUR A a OA De je tie de ces masses, en/ chasse tout naturellenient és derniers débris sous l'iris, où l'aspirateur n’en recueillera jamais qu’ une partie. | Plus tard, la reformation de l humeur no refoulant en arrière les lambeaux céristalloïdiens’ antérieurs les applique sur la cristalloïde postérieure, et une partie des derniers débris se trouve ainsi emiprisonnée par la soudure de ces deux feuillets. : il ne reste, en somme, là que « ce qui ne s'est pas échappé de l'œil, et ce qui n’a pas subi l’action dissolvante de l'humeur aqueuse (1) ». L'organisation de ces éléments forme donc, en somme, une sorte d’anneau

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plus où moins important, plus ou moins régulier, sous irien et très périphérique que l’on a appelé l'an. neau de Sæmmering. Cette organisation se fait assez lentement : le champ pupillaire demeure, pendant les premières semaines, encombré de masses nonibreuses maïs libres, sur lesquelles agit peu à peu l'humeur aqueuse : «les masses cristalliniennes se résorbent progressivement, et le champ pupillaire peut devenir absolument clair après 2 à 6 mois (2) » Donc, on peut dire que vers le 3° où 4* mois, la calaracte secondaire est consolidée. À ce moment, l'aspect classique est le suivant : examen du champ pupillaire le montre occupé par une membranule, un ee feuillet, visible à l'éclairage direct et à l’é- Chairage latéral, et dont la transparence est variable svant qu'il est, ou non, tapissé de zones plus épais-

se “are Wecker et Landolt. — Traité complet d ‘ophtalmologie, 1886. Lorax. — Précis d’ ophtalmologie, 1012.

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ses, linéaires ou plus limités dans toutes leurs dimensions, formant par, leur agencement, soit un réseau, soit un semis plus ou moins serré, De plus, cachées en "général sous l'iris, Le débordant parfois, bien visibles en tout eas par la mydriase artificielle, des masses secondaires plus blanches, plus mates et plus Opaques. ST

Avec ou sans opacités, Ja membranule que forme la eristalloïde postéreure en grande partie, est généralement plane et n'offre pas, par elle-même, d'obs® tacle aux rayons lumineux : c’est ainsi que nous rencontrerons souvent des pupilles parfaitement clai-

‘res, où la membranule, dépourvue de zones épaissies, ne sera mise en évidence que très difficilement et où parfois même, elle échappera complètement.

Beaucoup plus rarement, la membranule, sans Opacité et sans masses, se trouve modifiée dans sa surface

« Dans certains cas..., il survient une aggravation due au plissement de la capsule demeurée dans l'œil, ce qui produit une réfaction irrégulière ‘ des rayons (1) ». C'est une complication généralement tardive, et sérieuse. Dans ces cas « la transparence a « quelque peu souffert (2) ». H y a là, en effet, une cause d'astigmatisme irrégulier capsulaire, et dans la majorité des cas, la gêne est très marquée. L'opinion de Lagrange « qu’elle peut apporter à la vision

-(r) Axenfeld. — Traité d’ophtalmologie, 1914. (2) De Wecker et Landolt. — Loc. cit.

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‘une certaine entrave mais que celte capsule est rare-

ment très génante parce qu’elle est dépourvuê d'é épithelium (1) », ne semble pouvoir s'appliquer qu'à une minorité de cas. De toute façon « elle n’est pas susceptible d'amélioration sp ontanée » @), el il fau-

dra toujours intervenir.

Enfin, quelquefois il s’est sura] outé des exsudats inflammaatoires —— il esten ainsi parfois dans les cas d'irritation par enclavement irien -— et la cataracte secondaire, membrane hybride formée de masses, de débris de capsule et d'exsudats organisés «prend des adhérences avec l'iris et constitue un obstacle plus où moins infranchissable aux rayons Fumineux » (3).

Nous verrons plus loin, à part, bien entendu, ces deux dernières variétés, quel est le rôle exact joué par la cataracte secondaire dans! le rétablissement de l’acuité visuelle. |

Adrmettons, en principe, pour le moment, que valeur de cette acuité doive dépendre de l de de

la

l'épaisseur des opacilés, et de la place, centrale ou périphérique qu'elles occupent dans le champ pupillaire.

On peut donc résumer cet aperçu anatomique, en disant ceci : aucune extraction ne se fait sans laisser derrière elle de lambeaux de cristalloïde antérieure,

et une proportion plus où moins grande de masses,

(1) Lagrange. == Précis d’ephlalmologie, 189. (2) Morax. — Loc. cit.