TITRE DEUXIEME
MALADIES DE LA FACE
Bien différente du crâne, qui représente, comme on sait , une boite osseuse unique et assez unilbrforniéraent arrondie, la face, placée au-dessous et en avant de lui, a pour base un squelette très-irrégulier, divisé en deux parties inégales qui sont les mâchoires , creusé plus ou moins profondément de diverses cavités destinées elles-mêmes à loger les orgaues des quatre sens supérieurs, ceux de la parole et de la déglutition , et fournissant par son plan antérieur des points d'insertion multipliés à ces muscles supeificiels du visage dont l'ensemble constitue , avec les téguments et les nerfs qui leur apportent l'excitation motrice, le masque facial. Composée d'éléments si nombreux et si divers, cette grande région est certainement la partie du corps humain la plus compliquée et celle qui se prête le moins à une description générale : aussi les auteurs des traités d'anatomie chirurgicale s'accordent-ils à la subdiviser en plusieurs régions secondaires, qu'ils étudient successivement.
Le même ordre nous parait convenir à l'exposition des maladies de la face, attendu que chacun des appareils organiques mentionnés plus haut a
ses affections propres, et que les lésions même qui, comme les plaies, les ulcérations, les kystes, les cancers, etc., peuvent s'attaquera peu près indifféremment à tous, empruntent cependant à leur siège dans tel ou tel de ces organes des caractères particuliers. Nous aurons donc à décrire, daus autant de livres distincts: 1° les maladies de l'appareil olfactif (nez, fosses nasales, sinus); 2*^ celles de l'appareil visuel (orbites, voies laci'ymales, sourcils, paupières, globe de l'œil); 3° celles de l'appareil auditif (oreilles externe, moyenne, et interne ) ; 4° enfin celles de la bouche et de ses dépendances (mâchoires, langue, lèvres, joues, voûte et voile du palais, pharynx, glandes salivaires).
Les maladies de la face sont, comme on le prévoit d'après ce qui précède, nombreuses et variées; mais , malgré celle diversité , deux circonstances communes à presque toutes et assez conslanles les caractérisent : c'est , d'une part , leur situation dans une région habiiueilement découverte, dont l'harmonie ne peut être dérangée sans dommage visible, et , d'une autre, le trouble qu'elles apportent
MALADIES DE LA FACE
dans les fondions essentielles dévolues aux organes sensoriels ou maslicatoires. De là vient que la plupait de ces affections, lors même qu'elles sont peu graves et peu compromettantes pour la vie et pour la santé, excitent au plus haut degré la sollicitude des malades ; de là tant de travaux spéciaux sur les maladies des yeux, des oreilles, des dents, entrepris par des hommes qui connaissaient et voulaient exploiter les préoccupations du public ; de là surtout tant d'efforts tentés par les chirurgiens de tous les temps pour guérir sans difformité les affections chirurgicales de la face , et par ceux de notre époque pour remédier à la difformité , dans les cas où il a été impossible de l'éviter, au moyen de certaines opérations trèsingénieuses connues sous le nom dopérations auîoplastiques , sur lesquelles il nous paraît utile de donner quelques notious générales avant d'entrer dans la description des maladies qui en rendent le plus souvent l'emploi nécessaire.
DE l'AUTOPLASTIE EN GÉNÉRAL.
Le mot autoplastie, dérivé de deux mots grecs, auTo;, ipse, lui-même ou soi-même, et TTXacraciv, Jingere , former , créer, signifie littéralement jiclio ex ipso, formation aux dépens de soimême. Il est d'origine récente et a été employé pour désigner une classe d'opérations dont le but est la réparation des parties altérées ou détruites au moyen d'emprunts faits aux téguments de régions, le plus souvent voisines, quelquefois éloignées, du corps même de l'individu malade.
Les opérations autoplastiques ont pour effet, non pas de refaire les oi'ganes ou de les rétablir dans leur état primitif, mais seulement de les restaurer, de les réparer, d'en pallier les défauts ou l'absence, en leur rendant une apparence qui rappelle autant que possible la conformation naturelle , eu les aidant à remplir plus ou moins complètement les fonctions à l'accomplissement desquelles ils étaient destinés , quelquefois en satisfaisant à la foiî à ces deux indications. Véritable prothèse vivante, ainsi que disait notre collègue Blandin, l'autoplastie se sert, pour arriver à ses fins , de moyens unis intimement au sujet , appartenant à son propre corps, et reliés à lui, non par des liens artificiels , mais par des tissus organisés.
C'est donc à tort , suivant nous , qu'on a voulu rattacher à l'autoplastie diverses opérations consistant, soit à rétablir à sa place nue partie du corps, (le nez, le bout d'un doigt, d'une oreille, une dent), entièrement séparés par suite d'une blessure, soit à remplacer celte partie absente par la même
partie prise sur un autre individu, soit même à la restaurer au moyen d'un simple emprunt fait aux téguments communs d'une personne étrangère. Ces opérations se distinguent en effet des opérations autoplastiques, en ce que, dans les unes, il s'agit, non pas d'une réparation au moyen de tissus transplantés dans la région malade, mais du rapprochement et de la réunion de parties ou d'organes accidentellement détachés , lamlis que , dans les autres, l'emprunt des tissus destinés à la réparation est fait , non pas au malade hii-mcme , mais à un sujet différent, de sorte qu'elles seraient mieux désignées par le nom d'opérations fiétéroplastiques. Quelqu'intérct que présentent certaines de ces opérations , il ne saurait en ctie ici question; c'est aux plaies avec perte de substance qu'elles appartiennent, et c'est là que nous en avons traité (voy. 1. 1, p. 328). Quant aux autres, qui se rapprochent davantage par leur but et leur procédé de celles qui nous occupent en ce moment, elles sont contestées, peu usitées d'ailleurs , et l'autoplastie, entendue dans le sens indiqué plus haut, est véritablement la seule méthode thérapeutique qui mérite, à cause de l'usage qu'on en fait journellement, les développements dans lesquels nous allons entrer.
Historique. — L'autoplastie n'a pris rang d'une manière définitive dans la pratique et dans la science que depuis une vingtaine d'années. Ce n'est pas cependant qu'elle soit de date récente; elle semble au contraire remonter à une époque fort ancienne. Grœfe, dans son ouvt'age intitulé de Ehinoplaslice , sive arte curlum nnsum ad vivum reslituendi commentatio (1818), et Blandin, dans sa thèse sur l'autoplastie (183C), admettent qu'elle a pris naissance dans l'Inde, où elle était destinée surtout, et peut-être exclusivement, à remédier aux mutilations ordonnées par les lois et spécialement à la perte du nez. Passée des mains des prêtres indous, qui la pratiquèrent les premiers, dans celles des artisans de la caste des koomas ou potiei'S dont elle resta longtemps le privilège, l'opération consistait à tailler sur le front un lambeau de forme convenable, qu'on laissait tenir par un pédicule étroit correspondant à la racine du nez, et qu'on retournait par la torsion du pédicule de manière à appliquer sa surface saignante. sur les restes avivés de l'organe à réparer. Il paraît qu'on a quelquefois aussi fait servir, et qu'on employait encore au même usage dans des temps très-rapprochés de nous , des morceaux de tégiuncnts complètement détachés de la région fessière et empruntés, soit à l'individu mutilé lui-même, soit à une autre personne. C'est dit
DE L'AUTOPLASTIE EN GÉNÉRAL
moins ce qui résnllê d'une communication faite à W. Dulrochet par son boau-frcrc, ancien général en chef des troupes réglées du prince maratte Scliindiah. «l'n sous-oflicier des canonniers ayant, dil-il, été pris en haine particulière par un officier supérieur, celui-ci profita d'une faute légère de ce sous-officier pour lui faire couper le nez. On était alors en campagne, de sorte que ce ne fut qu'un certain temps après, lorsque la plaie commençait déjà à se cicatriser, qu'il fut; possible de faire pratiquer la restauration du nez par des Indiens en possession de ce procédé opératoire. Après avoir ralfi'aichi la peau du nez, ceux-ci choisirent un morceau de la fesse qu'ils frappèrent à coups redoublés de pantoufles jusqu'à ce qu'elle fût bien tuméfiée. Alors ils coupèrent en cet endroit un morceau de la peau et du tissu sous-jaceut , de la grandeur et de la f(n'mc de ce qui manquait au nez , l'appliquèrent sur ce dernier, et l'y fixèrent solidement. Cette espèce de grelFe animale réussit à merveille, et le général ajoute qu'il eut longtemps à son service, après l'opération, cet homme à peine défiguré et ne portant d'autres traces de son ancienne mutilation qu'utie cicatrice visible autour de la partie greffée. »
A quelle époque ces opérations furent-elles imaginées et pratiquées pour la première fois? C'est ce qu'on ne saurait dire d'une manière précise. Des recherches entreprises à ce sujet parait seulement résulter que leur origine se perd dans l'antiquité la plus reculée et qu'elles n'ont pas cessé, depuis une longue suite de siècles, d'être mises en pratique dans l'Orient; mais il n'en résulta pendant tout ce laps de temps aucune utilité pour la science, car elles restèrent confinées dans le pays même qui les avait vu naître , et c'est seulement , ainsi que nous le verrons tout à l'heure , vers la fin du dernier siècle que la connaissance de ces faits intéressants commença à ariiver et à se répandre en Europe.
Dans l'Occident , la première indication d'opérations autoplastiques appaitient à Gelse. Il proposa en effet de remédier à la destruction partielle du nez, des lèvres, ou des oreilles, en taillant dans les téguments du voisinage des. lambeaux carrés qu'on puisse attirer vers la perte de substance afin de la combler, et en pratiquant à la base de ces lambeaux des incisions courbes qui en favorisent la migration. Galien parle d'opérations .inalogues appliquées à la réparation du prépuce , et consistant à faire glisser la peau de la verge d'arrière en avant, de manière à en recouvrir entièrement le gland , après avoir incisé circulairement cette membrane dans un point plus ou moins rapproché du pubis.
L'opération conseillée par Galien n'était pas faite, il faut en convenir, pour gagner beaucoup de partisans aux idées de restauration organique. Celles qu'avait indiquées Gelse étaient au contraire parfaitement rationnelles, et cependant leur utilité ne fut pas comprise: tout au plus, quelques auteurs contemporains se bornèrent-ils à répéter sans commentaire le texte de l'auteur; Paul d'Égine luimême ne fit que le copier, et depuis on ne trouve plus, dans les écrits des derniers écrivains grecs, dans ceux des Arabes, des arabistcs, et des premiers chirurgiens du moyen âge, rien qui se rapporte à ce sujet. Il faut arriver jusqu'au milieu du xvi'^ siècle pour rencontrer une belle application de la méthode de Celse faite par un chirurgien français, Pierre Franco, à la réparation d'une perte de substance de la face.
Cependant , au milieu de cette indifférence et de cet oubli de la chirurgie savante , l'empirisme créait, dans un coin de l'Europe, une nouvelle méthode autoplabtique. Vers le milieu du xv'^ siècle, vivait en Sicile une famille Branca, qui pratiquait avec succès l'art de raccoutrer le nez et les autres parties du visage à l'aide d'un lambeau taillé sur la face antérieure du bras. De la Sicile cet art passa un peu plus tard eu Calabre, où il fut exercé par Une famille du nom de Vianeo , Vianco, ou Bojano , dont les derniers membres vivaient à Tropea et y acquirent une telle réputation que leur pratique l'ut désignée sous le nom de Magia Tropœensiitm. C'est Alexandre Benedetti qui recueillit et transmit à la postérité les détails de leur procédé opératoire. Après avoir taillé et disséqué sur la face antérieure du bras un lambeau qu'ils laissaient adhérent par un de ses côtés, ils scarifiaient les narines , attachaient le bras à la tête afin de pouvoir appliquer les deux surfaces saignantes l'une contre l'autre , et attendaient ensuite que l'adhésion fût parfaite pour découper le lambeau dans la forme et l'étendue convenables et pour en façonner un nouveau nez aussi semblable que possible à l'organe détruit.
A la fin du xvi*^ siècle, cette famille était; éteinte , et son procédé oublié ; mais l'art de restaurer le nez, les lèvres, et les oreilles, s'était transporté depuis longtemps à Bologne, où Gaspard Tagliacozzi l'exerçait avec une telle dislinclion et un si grand bonheur qu'après sa mort on lui éleva , dans l'amphithéâtre d'anatomie de sa ville natale, une statue qui le représentait tenant un nez de la main droite. Le chirurgien bolonais avait-il luimême, ainsi qu'il le laisse entendre dans ses ouvrages publiés à Venise en 1585 et 1597, inventé l'opération qu'il mettait en usage, ou bien n'élaitil que le continuateur des Brauca et des Bojano?
MALADIES DE LA FACE
La dernière livpolhèsc est la plus probable. Peu importe d'ailleurs: ce qui est certain, c'est qui! pratiq iaii une opération, plus perfectionnée peutrire dans ses procédés , mais fondée sur les mêmes principes, et qu'il coniribua plus que personne, tant par ses écrits que par l'éclat de ses succès, à faire connaître les ressources de la chirurgie réparatrice.
Il s'eu faut de beaucoup cependant que sa inélliode ait été reçue avec faveur. Si, parmi ses contemporains et ."^es .successeurs, quelques-uns, tels que Grilïou, Ranchin, Cortesi, Alex. Read, Bernliard, médecin de la reine Anne, Rosen de Roseustein, Reneaulme de la Garanne, furent ses imitateurs heureux, ou tout au moins ses approbateurs ; d'un autre côté , il eut le chagrin de voir son procédé combattu par Jérôme .Mercuriali, qui De l'avait pas compris, et qui lui reprochait d'enfoncer le moignon du nez au milieu des chairs du bras, peu propres, ajoute-t-il, à former uu nouvel organe solide et re.^istatit. La raèrae erreur est partagée par Fallope, Yésale, A. Paré , de La '\'auguyon, de La Moite, qui va jusqu'à dire que la blessure des muscles du bras entraînera certainement la paraly.sie de ce membre. Pour ceux qui connaissent mieux la question, les objections théoriques ne manquent pas. Comment espérer que des parties aussi dissemblables que la peau du bras et le nez ou les lèvres puissent contracter adhérence et se suppléer mutuellement? Qui pourrait vouloir se condamner à une opération interminable, douloureuse, à une position insupportable: et cela, pour en arriver à avoir, au lieu de nez, une masse informe, mal nourrie, et privée des nerfs destinés à lui donner la sensibilité et la vie? Entraiués par ces raisons , Fabri:e d'Aquapendente , André de La Crois, Munniks, condamnent l'opération de Tagliacozzi. Elle n'e-^t pas jugée plus favorablement par les chirui-giens des xvii'^ et xviii'^ siècles : personne ne la pratique plus, et tout le monde se prend à douter de la realité des giiérisons qu'on luiimpnle, depuis Dionis et Delafaye ju.squ'à Chopart, Desault, Richter, Boyer, et Richerand.
C'est là qu'en étaient les choses, au couiraencenirnt du x:[x'' siècle : les opérations indiennes étaient encore ignorées en Europe; les préceptes de Celse pour la réparation de la face et de Galieu pour celle du pi'épuce avaient été mis en oubli: quant à la bel.e observation de Franco, elle avait jjassé inaperçue : et l'on ne se souvenait guères de l'opération dcTagliacozziquepour la blâmer. Lue ère nouvelle allait cependant s'ouvrir pour l'autoplaslie. Eu 1794, un journal de .Madras publiait l'observation d'un Indien à qui, un artiste de Poonah tailla dans la peau du front, pour le guérir d'une
mutilation ordonnée par le sultan Tipoo, un nouveau nez tellement solide et bien vivant que l'opéré pouvait se moucher et sentir les odeurs. Le fait fut transmis ou Angleterre par Thomas Pennant, qui se borna à donner une idée irès-somniaire du procédé opératoire: mais presque eu même temps arriva aussi en AngleleiTe le récit circonstancié d'opérations du même genre, pratiquées à Bombay par un chirurgien niaratie en présence de deux médecins anglais, Thomas Findlay et Jacques Cruso, qui en ont recueilli et raconté tous les détails.
« Le chirurgien maralîe, disent-ils , figurait avec une plaque mince de cire, un nez qu'il appliquait sur le moignon; ensuite il applatissait ce modèle, lecollait renversé sur le front, et taillait , en suivant ses contours, un lambeau de peau qui ne tenait qu'à uu étroit pédicule entre les deux yeux; alors il détruisait la cicatrice du moignon, pratiquait au haut de la lèvre supérieure deux inci.'iions pour les ailes du nez , retournait le lambeau frontal, l'ajustait avec soin, et fixait tant les parties latérales que les ailes et la cloison avec des ligatures. Quant à la plaie, il la traitait avec diverses substances terreuses et grasses, et, vingt-cinq jours après l'opération , il excisait le pont ménagé à la racine du nez. Ces nez artificiels, ajouteni-ils , sont très-solides et diffèrent peu des nez naturels, et la cicatrice du front s'aperçoit à peine au bout de quelque temps.
L'effet de ces imporlantes communications ne se fit pas sentir de suite. Lue seule opération faite à Londres, en 1803, par Lucas, suivant la méthode indienne, avait échoué complètement, et ce ne fut qu'^n 1814 que Carpue, reprenant l'étude à& ce .'■ujet, osa, après plusieurs essais sur le cadavre, tenter de nouveau l'opération, en se conformant de tous points à la pratique du chirurgien maratte: le succès couronna ses efforts, et cette observation, bien que suivie d'une autre tentative dont le résultat fut n:oins heureux, commença à attirer l'alteution des chirurgiens. Vers cette époque, paraissait à Edimbourg une monographie de W. Baifour sur la restitution des parties entièrement séparées de l'oi'gauisme: la relation des faits contenus dans cet écrit acheva de mettre les esprits dans une disposition favorable aux idées nouvelles. Ce fut alors, en 1816, que Carpue publia, avec ses propres observations, un petit traité sur la méthode d'autoplastie employée par les Indiens. La pacificaiion de l'Europe avait renoué les relations entre les peuples et rétabli la liberté descommnuicalions: l'ouvrage et les opérations de Carpue eurent un immense retentissement. Gra:fe, qui de sou côté expérimentait et modifiait
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l'opération de Tagliacozzi , s'empressa de mettre en usage à Berlin , aussitôt qu'il en eut connaissance par le livre de Carpue, la méthode indienne, au même instant où elle était introduite à Munich par Reiner, qui avait assisté à Londres à la seconde opération du chirurgien anglais.
L'impulsion donnée, on vit se multiplier de tous côtés les teuialives. Dzondi, Grœfe, Dieffenbach, en Allemagne, Delpech, Richerand, Lisfranc, Blandin, en France, rivalisent de zèle dans leurs essais nouveaux, et accréditent l'opération indienne, en même temps qu'ils en perfectionnent la pratique et qu'ils en établissent les règles. Ce n'est pas tout : l'opération , qui jusque-là s'était appliquée à peu près exclusivement à la restauration du nez , est étendue à la réparation d'autres parties de la face et du corps. Earle et A. Cooper ouvrent la voie en essayant de guérir, à l'aide cle lambeaux autoplastiques , les fistules de Turèthre. Bientôt les professeurs Dupuytren, Roux, Blandin, Velpeau, Gerdy, Lallemand (de Montpellier), les plus illustres parmi nos chirurgiens d'hôpitaux, Larrey, Lisfranc, Jobert, Gensoul (de Lyon), Roux (de Saint- Maximin), agrandissent, dans toutes les directions, la sphère d'application de l'autôplastie, et montrent le parti qu'on en peut tirer dans le traitement des pertes de subtance des lèvres, des joues, des oreilles, des paupières, de la voûte paLitine, dans celui des fistules vésico-vagiuales, trachéales, et même intestinales. C'est surtout la chirurgie française qui se distingue dans celte carrièie, en donnant à l'autoplasiie une extension nouvelle et en éclairant ce sujet à la fois par ses exemples et par ses écrits : la thèse de Blandin, celle de M. Rigaud, de Strasbourg, les articles des professeurs A. Bérard et Velpeau, le traité de chirurgie plastique publié récemment par notre collèj^ue M. Jobert (de Lamballe), composent une collection précie^ise, tant par le nombre des observations originales que par la nouveauté des vues , l'excellence et la précision des préceptes qu'elle renferme.
Deux périodes , inégales en durée comme en résultats, se partagent donc toute l'histoire de l'autôplastie. La première, dont le commencement se perd dans la nuit des temps et qui finit avec le siècle dernier, période stationnaire et inféconde , est caractérisée par des efforts isolés, individuels, peu éclairés, en des temps et des lieux différents, la répétition routinière d'une opération toujours la même et bornée à la réparation d'un seul organe, une répugnance générale pour celte opération, et, il faut bien le dire, un coupable dédain et une singulière ignorance du sujet de la paît des grands esprits appelés à présider aux destinées de la chi-
rurgie. La seconde période, qui comprend à peine un demi-siècle, se recommande par des caractères opposés : attention sérieusement excitée au récit de l'opération indienne; expériences publiques tentées presqu'en même temps à Londres, à Paris, à Berlin, dans les grands centres de lumières et de civilisation; perfeciionnement du manuel opératoiie; multiplicité et variété des procédés, en rapport avec le nombre et la diversité des lésions auxquelles les opérations autoplastiques sont appelées à remédier.
Méthode théiapeutique ancienne quant à la date de sou ori^jine , mais véritablement nouvelle par ses progrès récents et par l'impulsion qui lui a été imprimée depuis quelques années grâce aux travaux contemporains, l'autoplasiie ne se borne plus aujourd'hui à la réparation du nez ou même de la face; elle s'applique à une foule d'autres régions, et prend, suivant le lieu où l'opéraiion se pratique, des noms différents, tirés de ceux même des organes ou des parties réparées : ainsi la restauration du nez par l'autôplastie s'appelle rliinoplaslie; celle des paupières, blép/iaroplastie ; du pavillon de l'oreille, oloplastie; des lèvres, t7f(5;7oyo/a.j//e; des Jones, génioplaslie; du voile du palais, stnphyloplnstie ; de la voûte palatine, itranoplastie ; de la trachée, Irac/iéoplastie ; du scrotum, de l'urèihre, de la vessie, de l'intestin, etc., oscliéoplaslie , urélhroplaslie, cystoplastie, enléropiaslie,et.c. Quoique plusieurs de ces autoplasiies spéciales n'aient étépratiquées qu'un pelit nombre de fois, leur multiplicité même attesie l'infatigable émulation des chirurgiens de nos jours et les espérances qu'ils fondent sur l'avenir d'une opération réhabilitée et reconquise en quehjue sorte par leurs efforts et leur persévérance.
Principes généraux. — Découper et disséquer sur un point quelconque du corps un ou plusieurs lambeaux qu'on transporte , grâce à leur mobilité, dans une place différente de celle qu'ils occupaient naturellement et qu'on fixe définitivement dans celle position nouvelle, tel est le fait le plus général, le fait caractéristique dans les opérations aiitoplastiques. Cette sorte de transplantation des parties vivantes rappelle , jusqu'à un certain point, la grelté pratiquée par les jauliniers sur les végétaux : aussi quelques- auteurs ont-ils désigné l'autôplastie .sous le nom de gre/7e animale. Celle dénomination n'est pas cependant parfaitement convenable, puisqu'il y a entre la greffe végétale et la greffe animale cette différence capitale, que, dans l'une, la partie à transplanter est entièrement séparée du lieu qu'elle occupait
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pour être reportée dans im autre lieu et sur un sujet différent avec lequel elle s'unira ultérieurement, tandis que, dans l'autre, le lambeau change seulement de place sans cesser d'appartenir au même individu et sans en être jamais complètement détaché. Dans les cas, en effet, oii l'on juge convenable de séparer le lambeau des parties avec lesquelles il vivait d'une vie commune, cette séparation ne s'eft'eclue qu'après qu'il s'est déjà fixé dans sa position nouvelle au moyen d'adhérences organiques solides qui ont rétabli sa continuité avec le reste du corps. Si celte opération pouvait être comparée à la greffe des végétaux, ce serait seulement à cette variété qu'on appelle greffe par approche, perpropaginein, comme le disait avec raison Taglacozzi.
Les lambeaux autoplasliques peuvent être pris loin de l'organe à réparer, ou au contraire dans son voisinage. Au premier mode [auloplastie à distance) appartient la raélbode aulrefois employée par la famille Branca , par les Bojano et par Tagliacozzi , qui faisaient servir, ainsi que nous l'avons exposé précédemment, les téguments du bras à la restauration du nez ; méthode désignée , à cause de son origine , par le nom de méthode italienne, et modifiée par Grœfe, qui décrivit et préconisa son procédé sous le nom un peu ambitieux de méthode allemande. Le second mode [aatoplaslie de voisinage) comprend deux méthodes distinctes, la méthode indienne et la méthode française , f\\ù. diffèrent l'une de l'autre, en ce que, dans l'une, le lambeau est déplacé au moyen de ia toi'sion plus ou moins considérable de son pédicule, tandis que, dans l'autre, la migration est le résultat du glissement, de l'inflexion ou du renversement du lambeau, sans qu'il y ait jamais torsion de son pédicule.
Quelle que suit au reste la méthode opératoire qu'on mette en usage, les lambeaux ne peuvent, sauf un très-petit nombre de cas tout à fait exceptionnels, être empruntés qu'aux téguments, soit externes, soit internes : ils sont en conséquence cutanés ou muqueux. Un point important, c'est que les tissus qui les forment aient de l'épaisseur et une certaine densité : trop minces ou trop mous, ils seraient exposés à se déchirer sous les ligatures, à se désunir, à tomber en gangrène , et peu propres à former plus tard un organe résistant. C'est là une des raisons pour lesquelles la peau est en général préférable aux membranes muqueuses, et les méthodes indienne ou française , qui font si .souvent leurs emprunts aux téguments épais et forts du crâne ou de la face, supérieures à la méthode italienne, qui met eu œuvre la peau plus délicate et plus fine de la face autérieure du bras.
Pour que les lambeaux se maintiennent en bon état et s'agglutinent avec les parties auxquelles on les adapte, il est nécessaire qu'ils soient bien nourris. Or ce résultat est obtenu: 1° en ayant soin de placer le pédicule du côté par lequel arrivent les principales branches artérielles et nerveuses; 2° en donnant à ce pédicule une largeur qui permette de conserver un nombre suffisant de' vaisseaux et de nerfs; 3° en conservant à la peau ou à la muqueuse une doublure assez épaisse de tissu cellulaire, afin d'éviter de couper les vaisseaux nourriciers de ces membranes, qui gagnent, comme on sait, leur face profonde, non en serpentant au-dessous d'elles, mais en les abordant perpendiculairement. Ce sont les chirurgiens français, particulièrement Blandin et M. JoLert, qui, après avoir reconnu par l'expérience l'utilité de ces préceptes, les ont formulés et défendus.
Telle n'était pas l'opinion de Dieffenbach : nous l'avons vu, pendant son séjour à Paris, opérer plusieurs fois, et ne manquer jamais de couper au niveau du pédicule les gros vaisseaux qui pouvaient s!y trouver, dans la crainte qu'eu apportant trop de sang dans le lambeau ils n'y occasionnent une congestion nuisible à la circulation et favoi'able au développement de la gangrène. Le danger de cette pléthore du lambeau était pour lui l'objet d'une préoccupation constante , et c'était un des points sur lesquels il revenait saus cesse. Malgré l'habileté et la gi'ande antoi'ité du chirurgien de Berlin en matière d'autoplaslie , nous ne saurions partager ses idées à cet égard, et nous persistons à penser que la vascularite des lambeaux est une condition importante et qu'ils meurent bien plus souvent par défaut que par excès d'éléments nutritifs.
Pourrait-on, en vue d'assurer davantage encore la vitalité des lambeaux et de leur donner plus de consistance, comprendre dans leur épaisseur, outre les téguments communs, quelques-uns des tissus profonds, tels que les aponévroses et les muscles? Cette pratique manquerait le plus souvent son but et serait à la fois inutile et dangereuse, parce que ces éléments, et surtout les aponévroses , ne recevraient plus, quoi qu'on fit, assez de sang et se gangrèneraient, ce qui pourrait faire manquer toute l'opération ou tout au moins en retarder le succès. C'est seulement dans les régions où se trouve un muscle peaucier et où par conséquent il n'y a point d'aponévrose entre la peau et les fibres musculaires que l'on peut conserver quelques-unes de ces dernières dans le lambeau. Nous verrons, à propos de la blépharoplastie, que là en particulier leur adjonction peut être utile, et que ks chirurgiens ont tiré parti de celte don-
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née ingénieuse pour doter de quelques mouvements la paupière nouvelle.
Au lieu de téguments naturels, serait-il possible de prendre des téguments cicatriciels? A la suite des brûlures du troisième degré, de certains ulcères cutanés superficiels, la cicatrice peut être restée mobile sur les parties profondes et doublée d'un tissu cellulaire assez abondant. A la rigueur, une cicatrice placée dans ces conditions pourrait servir à la formation d'un lambeau ; mais les chances de succès seraient moins favorables que s'il était constitué par la peau normale, parce qu'il présenterait moins d'épaisseur et de vascularité et qu'il serait par conséquent plus exposé à la gangrène. On devrait donc ne recourir au tissu cicatriciel que si en aucun point du voisinage la peau n'avait conservé sa struclure naturelle. Loisque le tissu de cicatrice est adhérent aux parties profondes, comme on l'observe à la suite des brûlures du quatrième degré, il est absolument impropre à la confection d'un lambeau : la dissection qu'on serait obligé de faire le priverait de la plus grande partie de ses vaisseaux sanguins et le condamnerait à une mortification inévitable.
Le nombre des lambeaux autoplastiqnes n'a rien de fixe : un seul peut suffire ; d'aiUres fois , on en prend deux , un de chaque côté de la perte de substance qu'il s'agit de combler ; rarement est-on obligé d'en tailler trois on davantage. Relativement à leur forme et à leur éteifdue , il n'y a pas non plus de règle généi'ale: ils peuvent être plus ou moins grands, arrondis, carrés, ti'iangulaires, suivant la disposition de l'organe qu'il s'agit de remplacer ou de coiiq)léter. La forme triangulaire duit être cependant considérée comuie moins favorable, car il est à craindre, surtout si le lambeau a une certaine longueur, que le sommet du triangle, plus éloigné du pédicule que les autres points , ne suit pas suffisamment nourri et ne tombe en gangrène. Pour la même raison, lorsqu'on est forcé par la nature de la lésion de faire terminer le lambeau par un ou plusieurs appendices , il faut avoir soin de ne pas les tailler trop étroits.
L'étendue à donner au lambeau est un des points les plus importants, et qui réclame une attention particulière. Si on le modelait exactement sur la peite de substance, comme il revient sur lui-même en vertu de son élasticité, il n'aurait plus, au moment où on l'appliquerait sur les parties à réparer, les dimensions qti'il offrait dans sa position naturelle; il se trouverait donc trop étroit et trop court , et de là résulterait une grande difficulté à faii'e la coaptalion ; plus tard , la période d'inflammation et de gonflement s'accompagnerait de tiraillements douloureux cjui nuiraient à la réunion
et pourraient même s'y opposer complètement ; enfin, à supposer que celte réunion eût lieu , le retrait du tissu cicatriciel, qui est toujours considérable , produirait la déformation de la partie réparée. Pour éviter ces inconvénients, il faut donner au lambeau un excès d'étendue d'un tiers environ ; et ce précepte est également applicable, soit qu'on opère pour réparer un organe détruit , soit qu'il s'agisse de déterminer l'oblitération d'une fistule, car , dans ce dernier cas, le moindre tiraillement des tissus qu'on a mis en contact peut faire manquer la réunion.
Manuel opératoire. — Toute opération autoplasticfue se compose de trois temps : 1° dissection du lambeau; 2" avivement de la solution de continuité à réparer ; 3° adaptation et réunion du lambeau à la surface avivée.
r La dissection du lambeau se fait avec le bistouri, et doit être conduite de manière à mettre le lambeau dans les conditions exposées plus haut. Pour donner à celui-ci toute la régularité désirable, il est bon quelquefois d'indiquer ses limites et de le dessiner sur la peau , soit avec un crayon , soit avec de l'encre, soit avec l'azotate d'argent. D'autres fois , on commence par prendr-e en quelque sorte la mesure du lambeau et par en tailler le patron au moyen d'une plaque de cire ou mieux d'un morceau de diachylon qu'on dispose de façon à faire disparaître la difformité; puis on applique ce modèle, après l'avoir étalé, sur la partie des téguments aux dépens de laquelle on doit former le lambeau, et on incise tout autour en observant de ménager le point où duit se trouver le pédicule.
2° Pour pratiquer l'avivement , on se sert de bistouris ou de ciseaux, et de tenailles incisives ou de sécateurs s'il est nécessaire de réséquer quelque portion osseuse. Tantôt l'avivement porte sur le contour d'une ouverture, tantôt sur une surface plus ou moins étendue, que l'on rend saignante en disséquant et enlevant les téguments qui la recouvrent; quelquefois il consiste en de simples incisions , destinées à recevoir les bords de lambeau. Enfin, quand l'autoplastie est faite immédiatement après l'ablaiion d'un tumeur cancéreuse, cette ablation même forme le premier temps de l'opération et prépare la surface saignante cjui doit être mise eu rapport avec le lambeau.
3° L'adaptation et la réunion du lambeau se font, autant que possible, aussitôt qu'il vient d'être taillé et immédiatement après ravivement, de sorte que ce sont des surfaces saignantes qu'on met en contact ; cependant on peut être obligé , dans quelques cas , d'attendre que des bourgeons
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charnus se soient développés sur la surface à recouvrir, lorsque, par exemple, celle-ci a été cautérisée. Pour opérer la réunion, après avoir lié les vaisseaux, s'il y a lieu, on absterge bien le lambeau, puis on le fait glisser ou on le tord sur son pédicule suivant les circonslances, et on l'altire vers les parties à recouvrir , de telle sorte que les surfaces saignantes se trouvent dans un contact mutuel. Si l'on éprouve trop de difficulté à obtenir le rapprochement désiré, au lieu d'exercer des tractions qui seraient nuisibles, il est préférable d'allonger un peu les incisions, d'en pratiquer de nouvelles, de pousser la dissection un peu plus loin, afin de donner aux lambeaux plus d'étendue et de mobilité, ou même de faire à quelque distauce de leur base, ainsi que le conseillait déjà Celse et que le pratiquait volontiers Diellénbacli , une incision courbe qui rende leur glissement et leur déplacement plus faciles.
Une fois rapprochées, les surfaces saignantes sont maintenues, quelquefois par des bandelettes agglutiuatives ou par un bandage contentif, plus souvent par la suture entortillée, entrecoupée, ou enchevillée, suivant les circonstances. Quelques chirurgiens blâment absolument les sutures encheviliées et entortillées , parce qu'elles exercent toujours une certaine compression sur les tissus , et préfèrent les sutures à points séparés. On peut fort bien aussi se servir des instruments unissants proposés dans ces derniers temps par M. Vidal (de Cassis), et connus sous le nom de serres fines, instruments très-commodes pour la réunion de plaies superficielles comme le sont la plupart de celles qui résultent de l'autoplastie , et avantageux en ce que, ne traversant pas complètement la peau et n'ayant point de rapport direct avec les surfaces traumatiqiies, ils ne peuvent ni les irriter ni eu piwoquer l'inflammation suppiirative. Le nombre des épingles, des serres fines, ou des points de suture, doit être proportionné à l'étendue des bords du lambeau : c'est surtout vers les angles et dans les points oii le tiraillement se fait le plus sentir qu'il importe de les multiplier. On ne doit pas néanmoins en mettre un trop gi-aud nombre et couvrir d'épingles les bords de la solution de continuité et ceux du lambeau, ainsi que le faisait Dieffenbach , car ce n'est pas impunément que les tissus sont ainsi en butte à des quantités de piqûres. Il n'est pas non plusengénéral nécessaire de les laisser longtemps en place.parce que les solutions de continuité, portant sur les téguments qui sont des tissus doués d'une grande force plastique, se réunissent promptement , et il y a avantage à les enlever aussitôt que possible poiu- éviter l'inflammation excitée et entretenue par leur présence. On
peut, dans certains cas, employer concurremment plusieurs des moyens de réunion qui viennent d'être indiqués. Il est utile aussi , lorsque l'on prévoit la suppuration , de laisser quelque point des lambeaux dépourvu de suture, afin que les liquides trouvent par là un écoulement facile.
Tels sont les temps indispensables de toute opération autoplastique, mais ils ne se succèdent pas invariablement dans l'ordre indiqué : ainsi il arrive quelquefois que l'avivement précède la dissection des lambeaux. C'est sans interruption et en une seule fois que l'on pratique ordinairement l'opération; cependant celle-ci est, dans certains cas, plus compliquée et coiuposée d'une série d'opérations .secondaires, entre chacune desquelles on est obligé de laisser un intervalle plus ou moins long. Dans certaines génioplasties, par exemple, après avoir d'abord divisé ou enlevé quelques brides anciennes , on procède à l'écartement farce des mâchoires, et ce n'est que plus tard qu'on commence à s'occuper de combler la perte de substance.
Les opérations par la méthode indienne , pratiquées suivant le procédé originel, admettent un quatrième temps, qui consiste dans la section du pédicule. A quelle époque celle-ci doit-elle être faite ? Cette époque ne saurait être formulée d'une manière précise en semaines ou en jours; tout ce qu'on peut dire, c'est qu'il n'y faut procéder qu'après s'être assuié qu'il s'est établi entre le lambeau et les parties auxquelles il a été adapté des adhérences et des communications vasculaires assez intimes pour assurer par elles-mêmes sa nutrition. On conçoit que le temps nécessaire pour que cette condition soit remplie variera suivant diverses circonstances, paiticulièrement suivant la vitalité des tissus sur lesquels on opère. Quant au procédé à suivre pour cette section , il est irès-simjile : il faut passer au-dessous du pédicule une sonde cannelée , vers laquelle on dirige le bistouri , en coupant doucement de dehors en dedans et couche par couche, afin de n'exercer sur le lambeau aucun tiraillement qui risque de le décoller; le pédicule est ensuiie détordu, étalé, et fixé dans l'échancrure qui lui correspond, au moyen de points de suture ou de simples bandelettes.
Médiodes et procédés. — Les méthodes opératoires sont, ainsi que nous l'avons dit plus haut (p. 6), au nombre de trois: la méthode italienne, la ntélhode indienne, et la méthode française.
I. La méthode italienne, caractérisée par un emprunt fait aux téguments du membre sujiérieur, n'a guère clé appliquée qu'à la reslauratiou du nez :
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aussi Cl'oyons-nous devoir renvoyer sa description au chapitre dans lequel il sera traité des maladies de cet organe.
II. La méthode indienne consiste dans la formation d'im lambeau pris dans une région plus ou moins rapprochée de la partie à réparer et renversé de manière à mettre sa surface saignante en contact avec les bords de la perte de substance préalablement avivés.
Elle comprend deux procédés :
Dans le premier (procédé ancien, originel), les deux incisions qui circonscrivent le pédicule sont conduites jusqu'à une certaine distance de la lésion qu'il s'agit de réparer, puis celui-ci est tordu sur son axe au moyen d'un demi-tour de révolution et forme ainsi au-dessus de la peau qui le sépare de la perte de substance un pont , dont on devra plus tard pratiquer la section.
Dans le second (procédé nouveau, perfectionné), une des incisions qui limitent le pédicule est prolongée jusqu'à la solution de continuité avec laquelle elle se confond, tandis que l'autre s'arrête, comme dans le procédé ancien, à une certaine hauteur. De cette façon, le lambeau peut être amené sur la perte de substance, sans qu'il soit nécessaire de le, tordre, au moyen d'un simple mouvement de rotation; aussi peut-on , à l'exemple d'A. Bérard, donner à ce procédé le nom de procédé par simple rotation du pédicule.
Dans ce dernier procédé, le pédicule est à la vérité moins abondamment pourvu de vaisseaux; mais, comme la torsion est presque nulle, la circulation se fait avec plus de facilité : il y a donc compensation S3US ce rapport, et le lambeau a des chances égales de vie après Tune et l'autre opération. Le second mode opératoire ayant d'ailleurs l'avantage de n'entraîner ni difformité ni opération secondaire , les chirurgiens français lui donnent en général la préférence.
m. La méthode française doit son nom à ce qu'elle a pris dans notre pays sinon son origine, du moins ses plus remarquables développements^ On en trouve l'indication dans les écrits de Celse ; mais c'est Franco qui en fit le premier une heureuse et large application, en disséquant au loin , jusque près de l'oreilleet de l'œil, les tégumentsde la face, à l'aide desquels il parvint à combler une large perte de substance de la joue , par laquelle s'échappaient en abondance les aliments et les boissons. Chopart opéra par la même méthode la restauration de la lèvre inférieure, et plus lard Larrey la mit aussi en usage pour réparer le nez d'un homme défiguré dans une tentative de suicide. Depuis lors cette méihodo a reçu en France des applications nombreuses et nouvelles; c'est principalement vers
elle que se sont dirigés les eftbrts des chirurgiens de notre pays, et les noms de MM. Roux (de Paris), Roux (de Saint-Maximin), Lisfranc, Gensoul, Blandin, Serre (de Montpellier), Velpeau, Jobert, rappellent ses principaux progrès.
La méthode française consiste à prendre le lambeau réparateur aussi près que possible de la lésion, de telle sorte qu'un de ses bords fait partie du pourtour même de la solution de continuité, et que sa base, continue avec les téguments voisins, est large , bien poiu-vue de vaisseaux , non contournée ni tordue, et par conséquent nullement gênée dans ses conditions de circidation. Peu considérable, la perte de substance n'exige qu'un .seul lambeau ; mais, pour peu qu'elle atteigne certaines dimensions , deux lambeaux opposés , attirés à la rencontre l'un de l'autre, valent mieux qu'iui seul. Les lambeaux sont ordinairement détachés par trois de leurs côtés, le quatrième formant la b.ise adhérente; quelquefois pourtant deux côtés seulement sont détachés. Au reste, de toutes les méthodes autoplastiques, c'est la méthode française qui admet le plus grand nombre de procédés dillérents : notis allons faire connaître les principaux.
1" Procédé primitif ou de Celse. — Applicable aux parties libres par leurs deux faces, comme les lèvres, par exemple, il consiste à donner d'abord à la perte de substance la figure d'un carré, puis à tailler sur le côté un ou deux lambeaux quadrilatères, à les attirer sur la plaie avivée, et à les y fixer au moyen de points de suture convenablement disposés.
Si les lambeaux opposent de la résistance, Celse conseille de pratiquer un peu en dehors de leur base unciucision courbe, qui permet en s'élargissant de les rapprocher plus facilement.
Cette partie de l'opération ancienne est d'une applicaliim générale, et convient, quel que soit d'ailleurs le procédé choisi, toutes les l'ois que les lambeaux n'ont pas pu être taillés d'une longueur suffisante et se trouvent tiraillés. On verra plus loin qu'elle est devenue, entre les mains de M. Jobert,. le temps principal d'un procédé opératoire liès-imporlant.
2" Procédé de Franco, par dissection des lambeaux. — Il consiste à disséquer la peau et le tissu cellulaire sous-cutané et -a les décoller à une dislance assez grande pour qu'ils' puissent arriver aisément dans leur situation nouvelle ': telle fut l'opération de Franco, dans le fait mentionné plus haut; telle est celle qui a été con.seillée par plusieurs chirurgiens pour h; bcc-de- lièvre, celle qui a été exécutée par M. Pancoast pour la restauration de la lèvre supérieure. On coiTimence donc par aviver ; ensuite ou fait la dissection en
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laissant, suivant les régions, la peau adhérente par eu bas ou par en haut , eu avant ou en arrière ; puis on réunit, et on soulieut le tout par un pansement approprié.
3° Procédé en tiroir ou en rideau. — Il consiste à tailler sur un des côtés de la solution de continuité un lambeau quadrilatère, à faire de l'autre côté une perte de substance de même forme et à peu près de même étendue , et à y enchâsser en quelque sorte le lambeau qu'on y lixe par des points de suture. Ce procédé convient au traitement des ouvertures tistuleuses. Il a été employé avec succès par M. Alliot dans uu cas de fistule uréthrale, et recommandé par M. Jobert pour la cure de certaines solutions de continuité avec perte de substance dans la région périnéale.
4° Procédé par enroulenœnl el invagind-r tive du lambeau. — Il est tout à fait exceptionnel et applicable seulement aux perforations de divers conduits, avec tiajet fistuleux d'une certaine longueur. M. Velpeau l'a imayiué et employé avec succès pour un cas de fistule trachéale, il a été appliqué moins heureusement par i\I. Jameson, de Baltimore, à la cure radicale de la hernie crurale, et par M. le professeur Roux au traitement d'une fistule vésico-vaginale. Il consiste à tailler par dissection un lambeau pédicule, qu'on roule sur sa face cutanée de manière à en faii'e un bouchon, qui est ensuite enfoncé et fixé par la suture ou par des épingles dans l'ouvciture préalablement avivée, et dont la surface saignante, mise en contact avec les bords de celle-ci, devra leur devenir adhérente.
5° Procédé du pont. — Ce nom peint trèsbien l'opération dont il s'agit ici, et qui consiste à circonscrire une portion de téjjunieuts par deux incisions parallèles plus ou moins longues, puis à la détacher par dissection des parties sous-jacentes, en la laissant adhérente par ses deux extrémités, de manière à pouvoir la soulever et en former une sorte de pont tégunientaire. Ces lambeaux à double pédicule peuvent être établis, soit aux dépens de la peau, soit aux dépens de la membrane muqueuse; on peut en faire deux ou un seul. On les taille ordinairement sur le côté de la pei'te de substance, et parallèlement au plus grand diamètre de celle-ci. S'il n'y en a qu'un seul , on l'attire sur l'ouverture à fermer en le déplaçant latéralement , et on le fixe dans cette position au moyen de sutures établies entre lui et le bord de la solution de continuité vers lequel on l'a attiré. S'il y en a deux, ils cotivrent par leur rapprochement la perte de substance interposée, et sont maintenus eu contact par des points de suture jetés entre leurs bords correspondanls.
M. Velpeau a tenté d'uldiser d'une autre façon le procédé du pont. Dans un cas de fistule vésicovaginale, après avoir taillé le lambeau à double pédicule sur la paroi po.stérieure du vagin , il souleva sa partie moyenne, l'appliqua sur la fistule, et la maintint dans cette position par quelques points de suture. Cette tentative ne fut pas couronnée de succès.
6° Procédé par renversement ou inflexion des lambeaux. — Ce procédé, imaginé à la fois en France par Dupuytren, Blandin, Serre (de Montpellier"!, et en Allemagne par Diefténbach,est caractérisé par un renvi;rseme]it, une sorte de bascule, des lambeaux sur leur base, qui, sans les tordre, les infléchit de manière à mettre la surface libre et la surface saignante dans une position difiérente et quelquefois même inverse de celle qu'elles occupaient naturellemf^nt. Il est très-ingénieux, et comprend plusieurs variétés.
Le lambeau se taille soit par incision, soit par dissection; il est taïuôt étroit et pédicule, semblable à une languette charnue, tantôt au contraire lai'ge et court, quadrilatère, en forme de bordure ou de frange. Le lambeau est ordinairement unique, il peut cependant y en avoir deux.
a. Simple bascule du lambeau. C'est la variété daus laquelle le lambeau, unique, étroit et pédicule, est d'ailleurs disposé de façon à pouvoir être facilement et avantageusement pour les malades plié à angle droit. L'opération faite par Dupuytren dans un cas de bec-de-lièvre compliqué pour rétablir la sous-cloison en est un bel exemple : après avoir enlevé l'os interraaxillaire et isolé le lobule médian de la lèvre supérieure, il releva ce dernier d'avant en arrière, et l'attacha, au moyen d'aviveuients et de points de suture, à la partie poNtérieure et médiane des narines: ainsi disposé, ce lambeau simulait très- bien la souscloison. I\IM. B'.aiidin et Pancoast ont pratiqué une opération analogue, lorsqu'ils ont restauré la sous-cloison avec un lambeau qu'ils out pris sur la lèvie inférieure saine et qu'ils out fait basculer d'arrière en avant en plaçant la- muqueuse en bas et la peau eu haut. •
b. Suture en ourlet. Cette variété ne diffère de la précédente qu'en ce que le lambeau , au lieu d'être étroit et long, est court et large, et pourvu non plus d'un pédicule , mais d'une base très-étendue. Il est surtout applicable aux lésions qui occupent le pourtour des grandes ouvertures naturelles, telles que la bouche ou les paupières, et a été créé dans rinlention de prévenir, dans certains cas, leur rétrécissement ou leiu' oblitération, ou bien encore de leur conserver, lor>qu'elles sont attaquées soit par la maladie , soit par l'in-
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strument du chirurgien , le plus de régularité pos ■ sibie. Supposez aux lèvres, par exemple, un cancer occupant une certaine étendue de leur bord libre : ou pourra , suivant qu'il sera plus développé vers les faces interne ou externe , ménager, dans l'opération qu'on pratiquera pour l'enlever, lin lambeau cutané ou muqueux , qui sera ensuite plié tout le long de sa base , renversé et cousu dans cette position, de manière à fournir à la nouvelle lèvre une sorte d'ourlet, un bord composé de tissus tégumentaires, se rapprochant par conséquent, autant que possible, des conditions nalurelies. On conçoit tout le parti qu'on peut liier de celte opération pour la cure des oblitérations des ouvertures naturelles soit par vice de conformation congénitale, soit par causes accidentelles, comme brûlure, gangrène, ulcération. Les chirurgiens français en ont fait, dans ces derniers temps, un usage assez fréquent dans le traitement des lésions des paupières, de la bouche, de l'anus, des organes génitaux de la femme.
C. Dédoublement d'une paroi à deux surfaces. Cette variété se déOnit en quelque sorte par sa dénomination ; nous achèverons de la faire connaître en en citant des exemples. Elle se pratique au vagin, aux lèvres, aux joues, à la voûte et au voile du palais. Dans un cas de perle de substance con^idérable à la joue, M. Roux attaqua les parties par l'intérieur : une incision parallèle à l'un des bords de l'ouverture ayant été faite, à une certaine distance de celle-ci, sur la membrane muqueuse, la joue fut dédoublée au moyen d'une dissection poussée de celte incision vers le bord de l'ouverture laissé intact, puis le lambeau plié et renversé au niveau de ce bord, de telle sorte que la partie profonde ou muqueuse fût tournée en dehors, la portion saignante restant à l'intérieur. Pour un cas de division de la voûte palatine, i\I. Krimer fit également deux incisions longitudinales à une certaine distance de la solution de continuité; puis, disséquant la muqueuse de dehors en dedans, et laissant les deux lambeaux adhérents par leur bord interne, il les fit basculer sur ce bord, les retourna, et les réunit sur la ligne médiane, la surface muqueuse tournée vers les fosses nasales et la surface saignante vers la bouche: le succès fut complet. Le même procédé a élé proposé par M. le professeur Nélalon pour la restauration du voile du palais.
7° Procédé par simple glissement des parties après incisions circonvoisines. — Ce procédé diffère de tous ceux qui précèdent par l'absence de lambeaux. Ici, en effet , on n'opère aucun décollement, aucune dissection, à l'aide du bistouri, mais ou lire parti de la laxité naturelle
de certains tissus pour opérer le déplacement des organes, après avoir tranché par des incisions convenablement dirigées les seuls liens qui pouvaient les retenir en position. L'opération consiste donc à raviver les bords de l'ouverture accidentelle, puis à favoriser le glissement de l'organe qui porte cette ouverture en pratiquant en lieu convenable une ou plusieurs incisions proportionnées par leur profondeur et leur étendue au déplacement qu'on veut obtenir. L'organe prête ainsi pendant tout le temps nécessaire à l'adhésion des lèvres de l'ouverture accidentelle, et les incisions secicatrisent ensuite d'elles-mêmes parle développement des bourgeons charnus sans qu'il soit besoin de pratiquer de points de suture. C'est la une belle application de la seconde partie du procédé de Celse. Ainsi ordonnée, l'opération convient dans les régions où les téguments sont trop minces pour former des lambeaux suflisainment nourris, dans celles où la dissection serait trop difiicile à cause de la situation profonde et des rapports des parties, lorsque d'ailleurs les organes sont disposés de façon à pouvoir être mobilisés en masse au moyen d'une incision faite en lieu convenable. Elle peut donc être employée aux lèvres, à l'oreille, aux paupières, au vagin, au rectum. C'est par elle que M. Jobert a tout récemment obtenu de si beaux succès dans la cure des fistules vésico-vaginales.
Tels sont les procédés les plus généralement iisilés aujourd'hui , mais ils peuvent êli'e modifiés suivant les circonstances et les indications particulières. Les diverses méthodes peuvent être employées successivement ou simultanément : ainsi , tandis qu'une solution de continuité est en pariie comblée par la dissection des téguments qui l'environnenl , il est possible qu'on soit forcé, pour achever de la fermer, d'emprunler en même temps aux tissus voisins un lambeau pédicule. Lorsqu'on ne trouve pas un lambeau suffisant près de la perte de substance, on peut, à la faveur d'un certain nombre d'opérations successives, faire ariiver jusqu'à elle, par une sorte de migration, un lambeau empi'unté à des régions du corps plus ou moins éloignées : c'est ce qu'a fait M. le professeur Roux , dans un cas très-remarquable de génioplastie que nous aurons plus tard occasion de rapporter.
Pansements et suites de l'opération. — La plaie qui succède aux opérations autO|)lastiqucs pratiquées suivant la méihude française diffère peu des plaies à lambeaux ordinaii'es, si ce n'est pourtant par le déplacement des parties et le liraillement qu'elles ont à supporter, puisqu'on ne les a amenées dans leur nouvelle position qit'au
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moyen de tractions plus ou moins fortes. Il est donc à redouter ici que les points de suture ne coupent les tissus qu'ils embrassent avant que les lambeaux aient conlraclé des adhérences suffisantes. C'est à éviter cet inconvénient que doivent tendre les efforts du chirurgien , et il y parviendra en donnant aux parties une situation convenable, en recommandant l'immobiliié, en appliquant un bandage qui favorise le rapprochement des surfaces saignâmes, et en administrant à l'inlérieur les opiacés ou d'autres médicaments analogues qui préviennent l'agitation et les mouvements inconsidérés des malades. Les fils ou les épingles à suture seront enlevés du iroisième au quatrième jour; et, pour le reste du pansement, on se conformera aux règles ordinaires.
Les phénomènes qui succèdent aux opérations pratiquées suivant la méthode indienne ont une physionomie particulière, qu'explique très-bien la forme pédicuiée du lambeau. A peine celui-ci estil taillé, qu'il s'affaisse, pâlit, et se refroidit sensiblement ; cet état persiste pendant une ou plusieurs heures, au bout desquelles il se réchauffe, se gonfle légèrement, prend une coloration violacée et luisante dans quelques points ; durant les jours suivants, l'inflammation adhiisive se développe, la température, la tension, et la rougeur des parties, augmentent, des battements s'y fontsentir, et le iravail de la cicatrisation commence à s'opérer. Dès le quatrième jour, quelquefois même le troisième, l'aggluiinaiion est bien établie dans la plus grande partie des surfaces çontiguës ; et, après le dixième, la' réunion des parties les plus réfractaires est presque tonjoiu's complète. A celte époque aussi, la peau commence à se contracter sur elle-même et à prendre une densité et une résistance qui lui étaient étrangères auparavant. Enfin, après un mois, le lambeau, de plus en plus contracté et solide, tend à se rouler sur sa face profonde et à faire saillie au dehors.
Jusqu'au moment où le lambeau se réchauffe, il est bon de le couvrir d'un morceau de flanelle imbibée de vin tiède ou de quelque liqueur aromatique ; mais, dès que rinflammation se développe, si elle menace de prendre trop d'iniensité, on subslitueà la flanelle une compresse mouillée, sur laquelle on fait de temps eu temps couler un peu d'eau fraîche. Quand le goiifliraent du lambi;au parait excessif, bien qu'il conserve, ainsi que cela arrive quelquefois, une couleur bleuàire et livide, c'est l'indice d'un engorgement, que Lisfranc, Blandin,et A. Bérard, sont d'avis de combattre par l'applicaliun d'une ou deux sangsues, plusieurs fois renouvelées; tandis que plusieurs auires chirurgiens conseiUent d'entretenir une douce cha-
leur sur la partie opérée, au moyende linge ou d'un morceau de flanelle chauffé, ou simplement par le pansement ordinaire. Quel que soit celin des deux modes du traitement auquel on donne la préférence, on ne devi'a, en aucun cas, imiter Dieffeubach, qui, imbu de ses idées sur les dangers de la stase sanguine dans le lambeau , faisait un véritable abus des saignées locales, en pratiquant sur celui-ci force mouchetures ou en lecouvi'aut de sangï-ues pendant plusieurs jours de suite. Dne telle manière de procéder est plus propre à favoriser le développement de la gangrène qu'à la prévenir : aussi cet accident était-il beaucoup plus commun dans la pratique du chirurgien de Berlin qu'elle ne Test dans celle de nos compatriotes. A mesure qu'on enlève les épingles, on leur substitue des bandelettes agglutinalives, et l'on a soin aussi, dès que la mortification n'est plus à redouter, d'exercer sur le lambeau une compression légère et uniforme, afin de l'empêcher de revenir sur lui-même et de se recoquiller.
Dans les cas où Ton pratique la section du pédicule, à l'instant où s'accomplit cette partie de l'opération, des phénomènes du même genre se produisent : du sang s'écoule en plus ou moins grande quantiié, le lambeau pâlit et devient froid; mais ces changements ne sont que temporaires, et bientôt la plaie s'enflamme, suppure, et se couvre de bourgeons charnus. Cette opération complémentaire n'exige donc dans le pansement aucun soin particulier.
Outre la plaie principale, il en existe une autie dans le point où a été pris le lambeau : cette dernière doit-elle être réunie par première intention? Vaut-il mieux la panser à plat? Nul doute que le premier mode de pansement ne soit préférable, et c'est celui qu'on doit choisir toutes les fois qu'il est praticable. Mais est-il souvent praticable? Non assurément, puisque la plaie est le résultat d'une perte de subsiance proportionnée à la grandeur du lambeau. Faudra-t-il cependant, comme le conseillait et le praiiquait Dieltenbach, tirailler les bords de la solution de continuité, pratiquer même les incisions latérales de Celse , pour arriver à réunir de force par des poi:ils de suture placés vers les angles ? Nous ne saurions approuver une telle pralique, qui ajoute certainement aux dangers de l'opération, et nous pensons, avec Blandin et la plupart des chirurgiens français, qu'il vaut beaucoup mieux, dans ces cas, panser simplement et attendre la cicatrisation par l'intermédiaire des bourgeons charnus.
Divers accidents peuvent survenir pendant le cours du traitement. Sans parler de la fièvre traumali^iue, qui prend quelquefois des proportions
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exagérées, de l'agitation, du délire, et de 1 erysipèle, complications comiiiunesà toutes les plaies, et qui ne présentent ici rien de particulier, soit dans leur marche et leurs conséquences, soit dans le traitement qu'elles réclament, on peut observer encore une suppuration trop abondante ou intempestive, la gangrène, la déformation consécutive du lambeau.
La suppuration du lambeau, suivant qu'elle est générale ou partielle, s'oppose entièrement à la réunion immédiate ou n'empêche celle-ci de s'accomplir que dans quelques points. Les conséquences sont du reste variables suivant les circonstances : ainsi, dans les cas de restauration du nez, des lèvres, de la joue, où les surfaces suppurantes peuvent être tenues en coniact ou tout au moins rapprochées jusqu'à ce qu'il se soit établi entre elles une réunion secondaire, les inconvénients d'une suppuration même assez considérable se bornent à un retard de quelques jours ; dans le traitement des fistules, au contraire, la suppuration, fût-elle limitée à quelques points circonscrits , est funeste et fait échouer l'opération , parce que les produits de sécrétion , prenant leur cours par les points suppurants et non réunis, s'opposent à la cicatrisation définitive. Il y a donc ici une importance particulière à éviter la suppuration, et le chirurgien doit, après avoir apporté tous ses soins à l'avivement des bords et à la coaptation du lambeau, lutter de tous les moyens que la thérapeutique met à sa disposition contre le développement de l'inflammation.
La gangrène est un accident fâcheux et malheureusement assez commun à la suite des opérations autoplastiques. Elle est partielle ou générale. Dans le premier cas, elle occupe surtout les bords, les angles, et les prolongements du lambeau, quand il en existe : d'où la nécessité de donner à ces derniers le plus de largeur possible. Quand il s'agit de la restaïu'ation proprement dite d'un organe , le résultat est seulement moins parfait; mais, si le but qu'on se propose est l'occlusion d'une fistule , la gangrène , bien que partielle, entraine comme la suppuration un insuccès complet. A plus forte raison , la gangrène générale est-elle à redouter, car le malade ne perd pas .seulement le bénéfice de l'opération, les parties sont placées dans un état pire qu'auparavant, parce que, l'avivement des bords ayant augmenté la perte de substance , la difformité s'est accrue, l'ouverture fistuleusc s'est élargie d'autant, et par conséquent la guérison est devenue plus difficile.
Ce redoutable accident survient tantôt dès les premiers jours, tantôt vers la fin de la première semaine ou même plus lard, et reconnaît pour causes.
soit l'insuffisance de circulation et d'alimentation du lambeau, soit la torsion trop forte du pédicule, soit des tractions immodérées, soit une compression inégale ou des points de suture trop serrés , soit enfin l'engorgement du lambeau ou l'excès de l'inflammation. Pour le prévenir, ce qu'il y a de mieux à faiie est de se conformer bien exactement aux préceptes que nous avons donnés plus haut touchant la manière de tailler le lambeau , la conservatiim des vaisseaux importants dans son pédicule, le mode de réunion, les pansements et les soins consécutifs.
La gangrène des lambeaux autoplastiqucs débute souvent par la surface : la peau se refroidit, prend une couleur livide, foncée, verdàtre ou ardoisée, et se couvre de phlyctènes remplies d'une sérosité brunâtre. Quand les choses en sont arrivées à ce point , il est encore possible que l'altération se borne aux couches les plus superficielles , et que le derme ne soit pas essentiellement atteint dans sa vitalité ; c'est là un fait d'observaiion qu'on doit avoir bien présent à l'esprit , afin de ne pas désespérer trop tôt , comme Waliher, de Munich , l'a vu faire plusieurs fois, de lambeaux qui pourraient être conservés. Il ne faut donc jamais se hâter de retrancher un lambeau , même lorsqu'on le croit frappé de mortification ; des lotions faites avec le vin aromatique ou avec quelque autre liquide légèrement excitant sont alors les moyens les plus convenables, et on doit en continuer l'emploi jusqu'au moment où la question se juge définitivement dans un sens ou dans un autre, soit que le lambeau se détache de luimême et se décompose , soit qu'il se débarrasse des eschares partielles et se couvre des bourgeons charnus qui précèdent la cicatrisation.
Pour qu'une opération autoplastique arrive à bonne fin et réussisse complètement, il ne suffit pas qu'on ait pu éviter ou combattre efficacement les accidents, il ne suffit même pas qu'on ait obtenu la réunion des surfaces saignantes entre elles; il faut encore et surtout que la partie restaurée offre une conformation régulière, analogue à la conformation naturelle, et susceptible de se conserver sans altération ultérieure; là est la difficulté. Avec un peu de sagacité et d'habitude , le chirurgien parvient à tailler exactement les lambeaux et à façonner les parties comme il convient; mais il n'en est pas de la matière organique et vivante comme de la matière inorganique et morte qui conserve indéfiniment la forme qu'on lui a imprimée : une fois libres de leurs relations naturelles , les tissus du corps humain ont une tendance irrésistible à se rétracter, à se retirer de la circonférence vers le centre , et cela arrive surtout lors-
MALADIES DE LA FACE
que la membrane n'est pas soutenue par de larges surfaces avec lesquelles elle ait contraclé des adliérences; c'est là recueil le plus ordinaire de l'autoplaslie. Combien de nez, de paupières, de lèvres, bien réparés par le couteau et l'aiguille de l'opérateur, qui se sont peu à peu déformés par le retrait des parties ! Je ne crains pas de l'aflirmer, écrivait notre collaborateur A. Bérard , ce qu'il y a de plus difficile dans l'autoplastie, ce qui en est réellement la pierre d'achoppement, c'est de prévenir ou de conibalire la rétractiliié du lambeau et de rendre permaueni le bénéfice de l'opération. Prévenir ou combattre celte rétraclilité est en effet impossible , et nous ne connaissons aucun moyen d'y arriver : loutcequ'onpeuteldoitse proposer, c'est de prévoir, autant que possible, et de calculer à l'avance les effets des phénomènes vitaux qui se passeront dans la plaie et de donner de suite aux lambeaux les dimensions et la disposition convenables pour l'avenir comme pour le présent , afin d'avoir toutes les chances d'une réunion immédiate et de n'être pas chaque jour obligé de retoucher à son œuvre et de modeler sur place l'organe réparé, au grand détriment des malades , que les opérations nouvelles ajoutées à la première fatiguent et exposent à divers accidents dont ou ue saurait calculer les suites.
En même temps que s'accomplissent les divers phénomènes qui viennent d'être relatés, il s'opère aussi dans la nutrition et dans la sensibilité des lambeaux autopiastiques pédicules-, taillés suivant la méthode indienne, une série de modificaiions que nous ne saui'ions, sous peine d'omission grave, passer sous silence. Au moment où l'on vient de disséquer un de ces lambeaux, il pâlit et se refroidit, ainsi que nous l'avons dit plus haut; de plus, la sensibilité tactile y devient très-obtuse, à ce point que les piqûres d épingles, très-douloureuses sur les bords de la plaie, sont à peine .senties lorsqu'on dirige l'instrument contre la suiface libre du lambeau. Cet engourdissement, qui est en raison directe de l'écoulement du sang et de l'étroitessedu pédicule, se dissipe au bout de quelques jours, et la sensibilité repaiait peu à peu, en commençant par le pédicule, d'uii elle semble s'irradier dans le reste du lambeau ; mais ce n'est qu'après plusieurs semaines qu'elle est bien rétablie. Chez quelques malades, la sensibilité n'est pas seulement obtuse , elle est erronée, c'est-à-dire que les malades n'ont point une notion exacte du point qui a reçu l'impression , de sorte qu'ils rapportent les attouchements non pas à la région qu'occupe actuellement le lambeau , mais bien à celle qui l'a fourni. Blandin a bien observé ce phénomène, à la suite de la rhinoplaslie , sur des opérés qui, lorsqu'on piquait
1 organe restauré , accusaient une sensation de piqûre dans la région frontale. Ce n'est là qu'une erreur d'appréciation qui se comprend parfaitement, vu l'origine des nerfs distribués dans le lambeau, et qui se rectifie d'ailleurs assez vite à mesure que la cicatrice se perfectionne et que la chaleur et la circulation reprennent leur type normal au moyeu de la création de vaisseaux capillaires nouveaux qui font communiquer tout le pourtour du lambeau avec les parties environnautes.
Lorsque plus tard , quand les adhérences contractées par le lambeau sont devenues tout à fait solides, on pratique la section du pédicule, le lambeau perd de nouveau sa chaleur et sa sensibilité ; mais , sitôt que la nouvelle plaie s'est cicatrisée, la chaleur et la sensibilité reviennent encore et se mettent de niveau avec celles des tissus circonvoisins. C'est un phénomène bien curieux que ce rétablissement de la sensibilité dans les lambeaux autoplastiques après la section de leur pédicule. Les deux temps de l'opération ont en effet pour résultat le détachement com|)let de la portion de peau rapportée et par conséquent la section de tous les filets nerveux qui entretenaient sa sensibilité tactile. Comment donc concevoir le retour de la sensibilité dans cette espèce d'ile, qui ne peut se mettre en relation avec les centres nerveux que par l'intermédiaire d'une cicatrice? Se forme-t-il de nouveaux nerfs dans le tissu inodulaire, comme il s'y fait des vaisseaux sanguins ? Les ramifications nerveuses du lambeau contractent-elles, à travers la cicatrice, des adhérences avec celles de la région restaurée , de manière à se continuer avec elles? Faut-il admettre eufîu que la transmission des impressions n'exige pas absolument la continuité non interrompue des cordons nerveux impressionnés ? Ces questions ont été étudiées avec soin par M. Jobert, qui a bien fait sentir toute l'importance des documents fournis par l'autoplastie à l'élude des sections nerveuses et à celle de l'innervation.
Ses recherches à ce sujet ont eu pour point de départ des observations intéressantes faites par lui sur une malade à laquelle il avait pratiqué la restauration de la paupière supérieure à l'aide d'une portion de peau empruntée à la joue , et la restauration du sourcil à l'aide d'une autre portion prise à la tempe. Ces deux lambeaux n'avaient conservé, immédiatement après l'opération, de sensibilité qu'au niveau de leurs pédicules; celleci s'était graduellement accrue, puis avait diminué au moment oii la section de chaque pédicule avait été faite, et s'était rétablie de nouveau après la cicatrisation. La mort ayant eu lieu neuf aus
DE L'ÂUTOPLASTIE EN GENERAL
IS
après par suite d'une affection pulmonaire, ce fut pour l'auteur une belle occasion de faire l'examen anatomique. C'est ainsi que M. Jobert expose le résultat de ses investigations : «En suivant les rameaux de la branche ophthalmique de la cinquième paire, je trouvai que le nerf lacrymal envoyait un filet parallèlement au lambeau palpcbral , mais aucune de ses divisions ne se portait à celui-ci. La branche iiiterne du nerf frontal ne peut être trouvée ni dans le lambeau palpébral ni au delà. Comme elle est située entre les muscles et la peau, elle avait été coupée, et sans doute elle s'était atrophiée. La branche externe du même nerf, située entre le périoste et les muscles, avait été respectée; elle passait sous le lambeau sourciller, et émeliait vers ce dernier quelques filets qui étaient coupés net au niveau de la cicatrice et se terminaient par un léger renflement sans arriver jusqu'au lambeau lui-même. Le nerf nasal qui ne correspondait pas aux lambeaux ne présentait rien de particulier. Le nerf orbilaire du maxillaire supérieur donnait des rameaux temporaux qui presque tous contournaient le lambeau palpébral sans s'y rendre. Un de ces rameaux, coupé sur la limite du lambeau , se terminait brusqueuient près de la cicatrice, sans pouvoir être suivi au delà. En résumé, il fut impossible de trouver aucune trace de substance nerveuse dans le tissu cicatriciel . »
. Pour suppléer à l'absence d'autres observations semblables sur l'homme, M. Jobert a fait des expériences sur les animaux. Dans plusieurs opérations autoplastiques pratiquées sur des chèvres, il a laissé les lambeaux contracter des adhérences solides, et a fait plus tard la section de leurs pédicules ; puis, sacrifiant les animaux et disséquant la région, il a constaté qu'aucun filet nerveux ne se portait des parties voisines dans les lambeaux , et qu'on ne trouvait même dans ceux-ci aucune trace des filets nerveux qu'ils avaient dû posséder avant l'opération; et cependant on s'était assuré pendant la vie de l'animal cpie les lambeaux étaient demeurés sensibles aux piqûres et aux pincements.
De ces recherches et des autres documents que la science possède sur les blessures des nerfs ue ressort-il pas que le rétablissement de la sensibilité dans les lambeaux autoplasliques ne saurait être expliqué ni par la formation de ramifications nerveuses nouvelles , ce qui serait contraire à tout ce que nous savons sur l'anatomie et la physiologie du tissu nerveux, ni même par la soudure des filets appartenant au lambeau avec ceux de la région opérée? et n'est-on pas conduit à soupçonner que l'impression se transmet , d'une manière
en quelque sorte mécanique , de la peau au tissu cicatriciel qui la circonscrit, de là aux filets nerveux les plus voisins, et par suite au cerveau? L'étude physiologique des lambeaux autoplastiques mène par conséquent à cette conclusion, que l'impression peut être amenée, du point où elle se fait, dans les nerfs par d'aulres tissus que par le tissu nerveux lui-même. Ainsi se trouve confirme ce que nous avons indiqué (t. i, p. 189) sur les diveis modes de l'établissement des fonctions nerveuses après la section des nerfs. Tantôt il y a régénération de leur substance, ainsi que nous l'avons établi; tantôt, et surtout lorsque les lésions se rapprochent de la surface où l'impression a lieu , la transmission se fait par les tissus cicatriciels intermédiaires.
Après l'opération et lorsqu'elle a réussi, la peau qui a servi à former le lambeau jouit dans la nouvelle place qu'elle occupe des mêmes propriétés qu'elle possédait avant d'avoir perdu ses rapports na'.urels, et accomplit ses fonctions comme les téguments au milieu desquels elle .se trouve enclavée. La vie y est du reste plus ou moius active suivant diverses circonstances qu'il n'est pas toujours possible d'apprécier et dont les principales paraissent être l'épaisseur du lambeau cutané, l'âge du sujet, le temps qui s'est écoulé depuis l'opération , la largeur du pédicule , la vascularité de la région sur laquelle l'opération a été faite : de là des dissidences assez grandes entre les observateurs. A entendre Graefe, Dieffenbach, Blandin , les lambeaux autoplastiques sont exposés à rester pâles , décolorés, à s'atrophier; s'ils ont été empruntés à une partie couverte de poils , les bulbes de ceux-ci s'atrophient , et à la longue la peau devient lisse et glabre, ou du moins se couvre de productions pileuses minces , soyeuses, et comparables à un duvet. De tels phénomènes sont loin d'être constants: ce qui est au contraire le plus ordinaire , c'est de voir les sécrétions se faire avec régularité , la sueur humecter la surface du lambeau , et les poils y naître et s'y développer avec la régularité de l'état normal; quelquefois même la nnirition y prend une activité exagérée , les poils deviennent plus abondants et plus forts , le lambeau tout entier parait hypertrophié et peut arriver à former une saillie disgracieuse , assez considérable pour qu'on ait dfl songer aux moyens d'y remédier et qu'on ait proposé dans ce but deux opérations , l'une consistant dans la section consécutive du pédicule pour les cas où elle n'aurait pas été déjà faite, l'antre, dans rébarbcment du lambeau et l'abrasion de sa portion exubérante à l'aide d'un bistouri bien tranchant.
MALADIES DE LA FACE
La vitalilé peut être si complète dans la partie déplacée qu'elle participe aux maladies qui affectent les tissus de la région dans laquelle elle se trouve transplantée : ainsi Blandin rapporte Fhistoirc d'un malade opéré par lui, chez lequel un érysipèle s'étendit de la face au lambeau ; la même observaiion a été faite aussi par .M. Juheit , qui a vu une autre fois un lambeau autoplastique se couvrir de pustules varioliques. Cette pai ticipation aux altérations des parties adjacentes manque quelquefois : ainsi, par exemple, chez un malade à qui Dieft'enbach avait pratiqué l'opération de la rhinoplastie , le nez nouveau conserva sa couleur naturelle au milieu d'un ictère général qui avait envahi toute la face.
Cas d'application. Les opérations auloplastiques sont employées dans le traitement : I" des pertes de substance non réparables [ar les efforts naturels de l'orgauisme ; 2" de quelques cicatrices vicieuses; 3° de certains vices de conformation congénitaux ou acquis; 4° euliu du cancer.
1" C'est contre les solutions decouiinuité avec perte de substance que les opérations autopl.istiques sont le plus souvent employées ; mais ces lésions , qui succèdent aux plaies, aux ulcères, aux brûlures, à la gangrène, etc., sont loin d'avoir des conséquences toujours semblables, et l'utilité de l'autoplastie varie précisément en raison des différences qu'elles présentent snus ce rapport. Tantôt le résultat de la perte de substance est seulement une difformité, ainsi que cela a lieu, par exemple, à la suite des destructions générales ou partielles du nez,quellequ'en soit d'ailleurs la cause : la vie n'est pas compromise , aucune foncuon i;iiportante u'est abolie ou troublée, tout au p'us l'odorat est-il imparfait ou gêné; l'inconvénient capital, on pourrait presque dire unique , c'est la difformité de la face et la difàcullé de recueillir les mucosités expulsées des fosses nasales. Tantôt la lésion entraîne, outre la difformité, un désordre notable dans l'exercice de fonctions qui , sans être indispensables à l'existence, ont cependant une certaine importance. L'ectropion est dans ce cas : la difformité qu'il occasionne est repoussante , et il expose en outre l'œil incomplètement abrité à s'euHammer et à se perdre. Nous en dirons autant de la destruction de la lèvre inférieure : en même temps qu'elle est disgracieuse , cette lésion permet un écoulement de salive dont la continuité amène l'épuisement , la perte des forces, etc. D'autres fois enliu , c'est aux dépens d'un réservoir ou d'un conduit excréteur qu'a eu lieu la perte de substance, et il eu est résulté une ouverture fistulcuse par laquelle s'écoulent , au grand détri-
ment des malades, diverses substances solides, liquides ou gazeuses : telles sont les fistules trachéales, siercorales, uriuaires, tant chez rhomme que chez la femme.
Quoique, dans tous ces cas,, l'autoplastie ait pour résultat commun et immédiat de remédier à une perte de substance, cependant elle atteint en définitive un but différent, suivant qu'elle guérit simplement une difformité, qu'elle rétablit les fonctions plus ou moins importantes d'un de nos appareils organiques , qu'elle soustrait le malade aux désagréments et aux dangers qui naissent de l'issue des matières solides, liquides ou gazeuses, hors de leurs voies naturelles. Doit-elle donc être appliquée indistinctement et avec un égal empressement dans les diverses circonstances qui viennent d'être indiquées? Pour ré|iondre pertinemment à une telle question, il faudrait tenir compte tout à la fois et des résultats qu'on peut attendre de l'opération et des accidents auxquels elle expose; ces deux choses variant nécessairement suivant les régions , c'est seulement dans les articles séparés consacrés aux diverses autoplasties que nous devrons examiner à fond leurs indications et leur opportunité. L'on prévoit déjà cependant que l'on peut y recourir sans hésitation dans les deux derniers cas , c'est-à-dire pour les diff'ormités avec (rouble de fonctions importantes ou pour les différentes espèces de fistules' La question est beaucoup plus délicate lorsqu'il s'agit simplement de faire disparaître ou de pallier une difformité : c'est alors une opération de luxe plus que de nécessité , et il convient de faire une grande part à la détermination éclairée du malade. C'est du reste un sujet sur lequel nous aurons bientôt à nous expliquer à propos de la rhinoplastie et des autres opérations autoplastiques pratiquées sur la face.
2° Lorsqu'à la suite de plaies considérables, de brûlures profondes, de suppurations abondantes et prolongées, il s'est Jorraé des brides inodnlaires qui tiennent un membre collé au tronc ou le fixent dans une position telle qu'il soit en totalité ou eu partie réduit à une impuissance plus ou moins complète, l'autoplastie peut être d'un grand secours en permettant de couper les brides , de combler les pertes de substance à l'aide de lambeaux empruntés aux parties souples du voisinage, et de rendre ainsi aux organes la liberté d'action qu'ils avaient perdue.
3° L'utilité de l'autoplastie est également incontestable dans certains cas oii il s'agit de modifier ou de changer entièrement la disposition vicieuse des organes, quand par exemple on veut, après avoir séparé l'un de l'autre deux doigts ou deux orteils réunis anormalement, s'opposer en alti-
DE L'AUTOPLASTIE EN GÉNÉRAL
rant de suite les té|;umcnts circonvoisins sur les surfaces saignantes à ce que celles-ci contractent entre elles de nouvelles adhérences qui reproduiraient la difformité , ou encore lorsqu'après avoir remédié à une atrésie congénitale de la bouche par une incision convenable , on prévient l'occlusion de l'ouverture artificielle en en ourlant les bords avec la membrane muqueuse ou avec la peau préalablement disséquée.
4" Enfin l'autoplastie a encore été conseillée et employée dans le traitement du cancer, non pas seuleiuent pour combler la perte de substance occasionnée par les progrès du mal ou par l'extirpation des parties altérées, mais aussi dans le but de prévenir la récidive. C'est à M. Martinet (de la Creuse) qu'il convient de rapporter cette idée, que nous nous étions bornés à mentionner sommairement dans une autre partie de ce livre (t. i*"", p. 700), et sur laquelle aujourd'hui nous croyons utile de revenir, parce que plusieurs faits nouveaux ont été produits soit à l'appui, soit à la charge de cette opinion.
Voici d'abord les faits sur lesquels l'auteur a fondé sa doctrine , faits qu'on trouve insérés dans un travail de lui, publié par la Gazette médicale de Paris (année 1834, p. 657). 1° Appelé près d'un malade qui portait uu champignon cancéreux sur l'aile gauche du nez , M. Martinet avait enlevé cette production morbide, et la répullulation avait eu lieu très-rapidement. Apres une seconde ablation suivie de l'emploi des caustiques , un lambeau ayant été emprunté à la joue et appliqué sur la perte de substance , la guérison fut complète, et six ans après il n'y avait pas eu de récidive. 2° Un peu plus tard, une femme de quarante-quatre ans s'étant présentée à l'hôpital de Bourganeuf avec un cancer au sein , l'ablation fut pratiquée , et la récidive eut lieu deux mois après. Celte fois M. Martinet, après avoir détruit de nouveau le mal avec l'instrument tranchant et avec les caustiques, attendit que les eschares fussent détachées et la plaie bien nettoyée ; alors il prit dans le voisinage un lambeau de peau qu'il appliqua sur cette plaie et lixa par de nombreux points de suture. Pendant deux ans et demi que la malade survécut , elle n'eut point de récidive , et elle succomba alors sans présenter, dit l'auteur, de symptômes d'afection cancéreuse. 3° Dans une autre circonstance, il s'agissait encore d'un cancer du sein qui avait répullulé après une première ablation , et qui n'avait pas reparu trois ans après une secondeopéralionsuivied'autoplastie. 4° Enfin, dans un fait relatif à un cancer de la face , les choses s'étaient passées à peu près de la même manière. Dans ces quatre cas, le lambeau auto-
plastique ne fut appliqué qu'après suppuration et dégorgement de la solution de continuité et à la suite de deux opérations, dont la seconde, nécessitée par une récidive, avait été faite avec beaucoup plus de soin que la première, en poursuivant les derniers vestiges du mal par le fer, les caustiques, et le feu.
Au moment où ces observations virent pour la première fois le jour , elles produisirent une certaine sensation et furent accueillies avec un empressement remarquable par les chirurgiens qui s'occupaient d'autoplastie. Cependant il faut bien reconnaître que les opérations autoplastiques, appliquées dans ce cas particulier, sont loin d'avoir réalisé les espérances qu'on en avait d'abord conçu. N'est-il pas, en effet, assez difficile de comprendre comment la simple migration d'un lambeau cutané peut triompher de la diathèse -cancéreuse et enrayer sa tendance fatale à se perpétuer? Est-ce donc, ainsi que le pensait M. Martinet, en empêchant le tiraillement de la cicatrice, ou bien, comme l'admit plus tard M. Jobert , en modifiant la circulation et la nutrition dans la région malade? Le lambeau transplanté posséderait -il, comme l'affirme Phillips d'après Dieftenbach, [une vertu réparatrice et fortifiante ? Qui prouve cela ? Que l'on admette d'ailleurs l'une ou l'autre de ces hypothèses , on n'eu conçoit pas mieux comment une telle modification locale peut annihiler la disposition générale sous l'influence de laquelle se produit le cancer. Peu importerait au reste la théorie, si les faits de M. Martinet répondaient exactement à ses idées ; mais ces faits sont-ils réellement concluants? Est-on bien certain que tout le mal ait été enlevé lors de la première opération ? Qui pourrait affirmer qu'après la seconde opération, beaucoup plusconqilète, il eut récidivé, quand même l'autoplastie ne iàl pas intervenue? C'est sans doute quelque chose que quatre opérations non suivies de récidive après plusieurs années ; mais n'a-t-on pas observé plus d'une fois le même résultat dans des cas oii l'ablation avait été faite par la méthode ordinaire ? Aujourd'hui d'ailleurs, que la micrographie a jeté de nouvelles lumières sur les caractères anatomiques des affections cancéreuses , n'y a-t-il pas lieu de se demander si les tumeurs observées par M. Martinet n'appartenaient point aux productions épithéliales ou fibro-plastiques, productions cancéreuses si l'on veut, mais plus bénignes assurément que le squirrhe ou Fencéphaloïde? Une circonstance de nature à étonner et à faire réfléchir , c'est que depuis dix-huit ans M. Martinet n'ait publié aucun nouveau fait et que nul autre praticien n'en ait fait connaître de tout à fait concluants ; et pourtant les chirurgiens
MALADIES DE LA FACE
avaient accueilli avec trop de faveur cette application nouvelle de l'autoplastie pour qu'il soit possible de supposer qu'ils aient négligé l'occasiou de l'uiiiiser dans les cas analogues.
Parmi les obscrvaiiuns citées à l'appui des .idées de M. Martinet, une seule peut-être niéiite de nous arrêter un instant : c'est celle qui a été communiquée à l'Académie des sciences, en 1845, par M. Sedillot, professeur à la Faculté de Strasbourg. Il s'agissait, dans ce cas, d'une malade opérée à diverses reprises d'un cancer du genou par l'extirpalion et les caustiques, et chez laquelle la tumeur avait répullulé jusqu'à sept fois. M. Sédiliot essaj'a d'abord la cautérisation avec le caustique d'acide sulfiirique et de safran -, mais , à la chute de l'eschare , la tumeur fut trouvée aussi volumineuse qu'auparavant. Il se décida alors à faire une nouvelle ablation avec l'instrument tranchant et à combler la perte de substance avec un lambeau de douze ceniijnctres de hauteur sur neuf de largeur, taillé aux dépens du mollet et de la face interne de la jambe. Si.x semaines après l'opération, la plaie était cicatrisée et il n'y avait pas de perte de substance. Ce fait est trèsimportant sans aucun doute, nous ne prétendons pas le nier; mais nous voudrions, avant de nous prononcer entièrement sur sa valeur, avoir la réponse aux deux questions suivantes : 1° les premières opérations, qui avaient été faites par d'auires chirurgiens que M. Sédillot, avaientelles, cuniine celles de l'habile professeur de Strasbourg, enlevé tout le mal? 2° Sait-on si la gnérison s'est maintenue depuis l'époque, trop rapprochée de celle de l'opération, à laquelle l'observation a été livrée à la publicité?
La plupart de ceux qui ont traité la question qui nous occupe ont au contraire opposé à la, pratique conseillée par M. Martinet des résultats et des arguments très- sérieux. M. Laugier par exemple fait connaître , dans son Bulletin chirurgical pour l'anuée 1840, au milieu d'un certain nombre d'objections solides, un cas de récidive observé sur une malade à laquelle Blaudin avait fait quelques mois auparavant Tabla! ion d'un cancer du sein suivie de la réparation autoplastique. M. Robert, dans sa thèse sur les opérations que nécessitent les affections cancéreuses (Paris, 1841), fait également la critique des observations de .M. Martinet. Dans son Trai'é de chirurgie plastique (t. i, p. 48), M. Jobert consacre à ce sujet un long article, daus lequel il déclare avoir employé l'autoplastie pour réparer des pertes de substance consécutives à l'ablation de cancers du sein et de la face et avoir eu plusieurs fois l'occasion d'observer la récidive, tantôt dans le voi-
sinage de l'opération, tantôt dans un endroit plus éloigné. Il semble croire à la vérité que la récidive fuit le lambeau et qu'elle arrive pluiôt daus le tissu de cicatrice ou daus les tissus voisins ; mais un tel résultat, qui n'est d'ailleurs exprimé par l'auteur qu'avec une certaine hésiiatiou, est bien différent de ce que semblaient promettre les observations de .M. Martinet.
De tout ce qui précède résulte cette conséquence, que l'autoplastie n'a sur la récidive des affections cancéreuses qu'une influence très-contestable et qti'on ne saurait la regarder comme un moyen d'assurer la solidité de la guérison. Cette opération peut néanmoins être appliquée avec avantage dans certains cas déterminés, lorsque, par exemple, l'extirpation d'un cancer volumineux a laissé à sa suite une perte de substance considérable qui ne pourrait être comblée qu'au prix d'un travail de cicatrisation très-lent. L'autoplastie e,st alors fort utile, en ce qu'elle permet de couvrir immédiatement la plaie de téguments tout formés, de tenter la réunion immédiate, de prévenir les inconvénients d'une suppuration prolongée, et d'abréger la durée du traitement, en même temps qu'elle place les parties dans de meilleures conditions de vitalité et fournit les éléments d'une cicatrice plus solide.
Appréciation générale de V auioplaslie , — Comme la plupart des opérations nouvelles, l'autoplastie fut, à son apparition, accueillie par les uns avec trop de faveur, par les autres avec trop de défiance, de sorte qu'elle ne compta d'abord que des partisans outrés ou des détracteurs opiniâtres. A mesure qu'on s'est éloigné de ce premier moment toujours passionné , les préventions se sont effacées , et, s'il ne s'agissait que de teuir la balance entre les deux tendances opposées, nous nous trouverions aujourd'hui dans les raei.letu'es conditions de calme ut d'impartialité; mais, pour établir, même d'une manière générale et approximative, la valeur de l'autopla.st'e, pour fixer surtout la valeur relative des diverses méthodes, la science aurait besoin d'éléments dont elle est malheureusement dépourvue. Il faudrait surtout , comme notre regrettable collaborateur A. Bérard en exprimait le désir, que toutes les opérations d'aiitoplastie eussent été publiées avec des détails suffisants et avec sincérité , les revers aussi bien que les succès. A défaut des données nécessaires à la solution de cette importante question , nous sommes forcés d'emprunter là une thèse de concours de Blaudin, soutenue en 1836, ce qu'il a rassemblé à cet égard , et qui est encore aujourd'hui, comme au moment où écrivait Bérard
DE LAUTOPLASTIE EN GÉNÉRAL
(1839), à peu près tout ce qu'on possède à ce .•^Djct.
Sui'qiiatre-vingt-ciuatre opérations d'aiiloplastie exirailcs des journaux et recueils de médecine avant 1830 , on comptait cinf| morts. Chez neuf malades , il y avait eu gangrène du lambeau ; chez (rois, non-réunion; chez vingt-sept, inffammaiion presque toujours érysipélateiise; chez six, symptômes nerveux plus ou moins graves. Soixante et un opérés avaient obtenu un résultat satisfaisant; les autres n'avaient gagné rien ou presque rien. Il y avait donc eu guérison trois fois sur quatre , gangrène une fois sur neuf, accidents sur moitié, et mort une fois sur dix-sept; c'est-à-dire en d'autres termes que l'autoplastie cause rarement la mort et réussit assez souvent, mais au prix d'accidents plus ou moins fâcheux.
Si nous citons une telle statistique, c'est pour montrer par le peu qui a été fait tout ce qui reste à faire. De tels documents sont eu effet bien loin d'avoir la valeur qu'on pourrait être tenté de leur attribuer d'abord, car, i° beaucoup des observations relevées ont été publiées trop tôt et avant qu'on ait pu s'assurer du résultat définitif; 2° il y a parmi les chirurgiens une tendance manifeste à publier les cas heureux cl à taire les insuccès, tendance très-prouonc('.e dans les faitsde la nature de ceuxqui nous occupent ici; 3'^ enfin les quatre-vingt-quatre observations réunies par Blandin sont deséléments dissemblables et non comparables entre eux, puisque les uns ont trait à des opérations simples et faciles, les autres à des opérations délicates cl hasardeuses. Ce qui importe d'ailleurs, c'est beancoupnioinsdesavoirsi l'autoplastie est une méthode thérapeutique acceptable en général, que de déterminer soi: utilité pour telle région du corps ou pour telle lésion organique en particulier. Cette détermination ne pourra être faite d'une manière rigoureuse et véritablement profitable qu'à mesure que nous passerons en revue , à propos des maladies de chaque région et de chaque organe , les cas spéciaux d'application de l'autoplastie. .
Pour nous tenir dans les limites qui conviennent à un article de généralités , nous dii'ons que l'autoplastie a cet avantage inconlestable, qu'elle est essentiellement réparatrice et qu'elle forme souvent runiijue moyen dont le chirurgien puisse disposer pour rendre aux parties leurs formes, aux organes leurs fonctions; mais que, d'un autre côté, elle occasionne , daus des occasions rares à la vérité , la mart des malades ; qu'elle s'accompagne fréquemment, au moins une fois sur deux, d'accidents ; qu'il n'est pas très-rare de la voir échouer, et qu'alors l'éiat des parties est pire qu'avant l'opération ; enfin (pic , dans les cas même où elle réus-
sit , cetlc réussite n'est trop souvent qu'un demisuccès acheté par beaucoup d'ennui, de douleurs, et de chances plus ou moins périlleuses; qu'en conséquence, nous ne conseillons formellement l'application des opérations autoplasliques, ainsi que nous l'avons déjà laissé entendre plus haut , que dans les cas où elles peuvent tourner non pas seulement à l'agrément, mais aussi au salut ou tout au moins à l'utilité des malades, c'est-à-dire dans ceux où il s'agit de remédier à une infirmité on de combattre une maladie. Quant aux simples difformités , c'est le malade et sa f umille qui peuvent et doivent, après les observations du chirurgien, prendre un parti pour ou contre l'opération tentée pour en obtenir la réparation : le rôle du pi'aticien doit être très-réserve dans ces occasions, comme dans toutes celles où il est question d'opérations de complaisance.
Resterait maintenant à peser comparativement et à indiquer le mérite des méthodes et des procédés autoplasliques; mais on conçoit combien, en ce qui touche les derniers surtout, une semblable comparaison serait difiicile à établir clans cette partie du livre, les indications curatives variant autant que les lé.' ions organiques , et chaque procédé ayaut sa valeur parliculière dans le cas spécial qui le réclame.
Quant aux méthodes, celles de voisinage, c'està-dire les méthodes indienne et française, sont incoutestablemrnt supérienres à la méthode à distance^ c'est-à-dire à la mélhude italienne, parce que l" elles sont appliquables dans un plus grand nombre de circonstances; 2° elles donnent des résultats ordinairement plus satisfaisants; 3" elles sont plus farilcs pour le chirurgien, et surtout moins incommodes et moins pénibles pour le malade. La méthode fançaise a sur la méthode indienne l'avantage d'être moins longue à pratiquer, d'être moins souvent compliquée d'étranglement ou de gangri'ue, parce que le pédicule des lambeaux est large, riche en vaisseaux , et permet une circulation facile , de ne pas nécessiter une opération secondaire, et de ne causer aucune difformité comparable à celle qui résulte de la torsion ou de la rotation du pédicule.
Indépendamment de son mérite absolu , intrin- .sèque, chaque méthode autqpla.-tique a sa sphère d'application propre. La méthode française convient aux perles de substance médiocres, ainsi qu'aux régions où les tissus jouissent d'une certaine mobililé et où les couches organiques sont assez indépendantes les unes des autres pour pouvoir être disséquées dans une certaine étendue. La méthode indienne est préi'érable lorsqu'il s'agit de perles de substance très-éleuducs ou de régions
MALADIES DU NEZ
dans lesquelles les téguments sont trop adhérents et trop denses pour se déplacer avec facilité. La méthode italienne ne doit être choisie qu'à défaut des deux autres, quand l'état des parties à réparer est tel qu'où ne peut trouver de laiiiheaux , ni dans le pourtour même, nrdans le voisinage de la solution de continuité.
Dans les cas très- rares qui se prêteraient à peu
près également à l'application de l'une ou de l'autre des trois méthodes, c'est à la méthode française qu'il faudi'ait donner la préférence sur l'indienne et l'italienne , et , entre ces dernières , le choix devrait se iixer sur la méthode indienne, la méthode italienne n'étant conservée que comme méthode d'exception et de nécessité.
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