NASAL

Ces maladies sont l'inflammation, la tumeur et la fistule lacrymales.

Art. I°^ — Inflammation du sac lacrymal.

L'inflammation du sac lacrymal, à laquelle les auteurs modernes ont donné le nom de dacryoc/fWe, arrive dans deux circonstances différentes, savoir : 1" lorsque le cours des larmes vers la fosse nasale est libre ; 2° lorsqu'il est intercepté.

1° Une inflammation des fosses nasales ou de la conjonctive se propage fréquemment par continuité de tissu vers le sac lacrymal , et les symptômes qui se manifestent de ce côté sont habituellement masqués par ceux du coryza ou de la conjonctivite. Si le larmoiement a lieu dans ce cas, il est dû, non pas à un obstacle mécanique, mais à une augmentation dans la sécrétion. Cette inflammation disparaît au bout de quelques jours et en même temps que celle dont elle dépend ; elle ne réclame aucun traitement spécial, et ne mérite d'être signalée que parce que son retour fréquent et sa longue durée peuvent devenir causes de tumeur et de fistule lacrymales.

2° L'inflammation du sac qui coïncide avec un obstacle au cours des larmes est, si l'on veut, le premier degré des maladies que nous décrirons un peu plus loin sous les noms de tumeur et de fistule lacrymales; on la confond même souvent avec ces dernières dans le langage habituel, mais c'est à tort ; les symptômes et les indications thérapeutiques diffèrent en effet notablement, suivant qu'il y a inflammation simple, sans tumeur ni fistule, ou inflammation avec l'une ou l'autre de ces lésions.

Caractères analomiques. — Ce sont ceux de toutes les phlegmasies ; il y a en outre à rechercher quelle est la lésion matérielle dont la présence s'oppose à la descente des larmes. Est-ce une oblitération du canal nasal, au niveau de l'un de ses orifices ou dans sa longueur ? ou bien est-ce lin repli ralvnlaire? Ces questions, qui sont en-

core incertaines , seront examinées à propos de la tumeur lacrymale (voyez p. 192). Quant à savoir si l'inflammation a précédé et produit l'obstacle mécanique ou si elle lui a succédé, c'est un autre point fort obscur et que ne peuvent décider absolument ni les recherches cliniques ni les études anatomiqnes. Le raisonnement permet de regarder les deux choses comme possibles et de penser que les deux états pathologiques s'entretiennent réciproquement , c'est-à-dire que la phlegmasie se prolonge par la persistance de l'obstacle, comme cela arrive dans presque tous les cas où des conduits vecteurs sont rétrécis ou oblitérés , et qu'en se prolongeant elle augmente le gonflement et l'épaississement qui produisent l'obstacle.

Symptômes. — Ils sont tous fonctionnels : on ne voit ordinairement ni rougeur ni tuméfaction, et, si l'on trouve de temps à autre un peu de rougeur sur la peau ou le long du bord palpébral, cet élat est dû à l'influence du froid et n'est pas de longue durée.

Le symptôme principal est l'épiphora, qui présente des variétés nombreuses en rapport avec les conditions atmosphéri:]ues et les impressions morales. Pendant les temps chauds ou même pendant l'hiver, si l'on reste enfermé dans une chambre, le larmoiement existe à peine. Il peut cesser entièrement si l'on émigré d'un pays froid et humide vers un pays où la température est très-élevée. Pendant les temps froids, siu'tout lorsque le visage est exposé à l'air, les larmes sont plus abondantes, et, pour éviter qu'elles s'écoulent sur la joue, le malade est obligé de s'essuyer à tout moment. Les impressions vives, sans qu'elles soient nécessairement tristes, l'application à lire, à dessiner, à regarder ou à étudier de petits objets, et toutes les excitations, en un mot, qui font affluer le sang vers la tète,agissent de la même manière que le froid et obligent à porter souvent le mouchoir vers le grand angle de l'œil. Une pression exercée sur cette région par le doigt indicateur fait refluer par les deux points lacrymaux, et quelquefois par l'inférieur seul, un liquide blanchâtre, \isqueux, et parfois purulent, qui est composé de larmes mélangées au mucus ou au pus. Rien n'est plus facile à expliquer que ces phénomènes : le canal nasal étant oblitéié, les larmes ne peuvent tomber dans la fosse nasale et s'accumulent dans le sac, où elles se mélangent avec le liquide fourni par la muqueuse. Dans certains moments, ce liquide est simplement muqueux ; dans d'autres, il devient purulent, parce que la phlegmasie, qui coïncide presque toujours avec le rétrécissement du canal uasal, a pris un peu plus d'intensité.

MALADIES DU SAC LACRYMAL

Abandonuéc à elle-même , cette affection a de la tendance à persister longtemps: on voit des sujets qui en sont atteints depuis plusieurs années sans que les symptômes aient notablement changé ; cependant elle peut offrir dans sa marche deux modifications importantes, sur lesquelles nous devons donner ici quelques détails.

Souvent l'inflammalion passe tout à coup à l'état aigu et prend le caractère phlegmoueux : ie grand angle de l'œil rougit et se gonfle, une douleur vive, lancinante, et pongitive, s'y déclare; la tuméfaction s'étend aux paupières, dont la peau devient , comme celle du grand angle , rouge et luisante ; quelquefois un mouvement fébrile se développe et l'on croirait qu'un érysipèle de la face va survenir , mais on reconnaît bientôt que la rougeur ne s'étend pas au delà des régions indiquées et que la tumeur proémine de plus en plus au niveau même du sac lacrymal. Au bout de cinq ou six jours, cette tumeur devient fluctuante, s'ouvre, et laisse sortir une ceitaine quantité de pus; après quoi le malade éprouve un soulagement notable. L'ouverture ainsi établie reste quelquefois fistuleuse et fait communiquer le sac lacrymal avec l'extérieur : la dacryocystite s'est alors changée en une fistule lacrymale. D'aulres fois l'ouverture se ferme et ne laisse aucune trace; ce qui peut tenir à ce que le pus, au lieu de venir de l'intérieur même du sac , s'est formé sous la peau par suite de l'extension de la phlegmasie au tissu cellulaire sous-cutané. Nous avons du reste observé des cas dans lesquels l'abcès s'est terminé sans laisser de fistule, quoique le pus vint positivement du sac lacrymal, ainsi que nous nous eu étions assurés au moyen d'une injection faite par l'ouverture accidentelle et dont le liquide avait reflué par les points lacrymaux , ce qui prouve incontestablement qu'il traversait le sac. Ce mode d'exploration est le seul qui puisse faire connaître précisément le siège de l'abcès ; mais il ne faut le mettre en usage qu'à l'époque où , l'inflammation ayant déjà diminué , on n'a plus à craindre de réveiller ou d'augmeuter la douleur. Son emploi n'est pas du reste indispensable , car la manière dont se comporte l'abcès au bout de quelques jours fait assez voir s'il doit ou non se terminer par une fistule lacrymale. D'autres fois , sans que l'inflammation ait pris à aucune époque le caractère aigu , la maladie se transforme en tumeur lacrymale , c'est-à-dire que les parois du sac , après avoir résisté pendant un certain temps, se laissent distendre peu à peu par l'accumulation du mucus et des larmes. Ce mode de terminaison est rare , et nous aurons à rechercher plus loin pourquoi on l'observe dans certains cas et non dans les autres.

Prouosiic. — 11 n'est pas très-grave ; il n'a de fcicheux que la longue durée de la maladie et sa rcsislance habituelle aux moyens théi'apeutiques.

Tr-aiiement. — Quelques praticiens combattent celte affection par les émissions .sanguines et parles purgatifs. Les émissions sanguines devraient être locales et consister dans l'application, toutes les semaines ou tous les quinze jours, de deux ou trois sangsues sur le sac ou dans l'intérieur du nez. Ce moyen ne pourrait être avantageux qu'à la condition d'être employé pendant longtemps; mais les malades n'en ont pas la patience , ou refusent , à cause des cicatrices , s'il est question de sangsues au devant du sac , à cause de la douleur, si on veut les placer dans le nez. D'un autre côté, le chirurgien ne peut pas trop insister sur la nécessité des émissions sanguines, parce qu'il est possible qu'elles échouent, lors même qu'elles sont employées avec persévérance. Il ne faut donc pas compter sur elles pour obtenir une guérison définitive ; elles sont seulemeut utiles comme moyen palliatif, chaque écoulement sanguin étant ordinairement suivi d'une amélioration et d'une diminution dans la sécrétion purulente.

Ou a conseillé encore les fumigations et les injections.

Les fumigations, préconisées surtout par Louis et par Boyer, se font de la manière suivante : on place au fond d'un vase en faïence des fleurs de mauve ou un mélange de plantes aromatiques, on y verse de l'eau bouillante, et on le couvre d'un entonnoir qui s'y adapte exactement; la petite extrémité de cet entonnoir est placée dans la narine , oii elle amène la vapeur qui sort du vase. On continue l'opération pendant cinq minutes , et on la répèle deux ou trois fois par jour. Les fumigations ne sont encore le plus souvent qu'un moyen palliatif: elles font tomber l'inflammation ou arrêtent ses progrès , mais ne sont guère susceptibles de donner des guérisons complètes. En effet, il ne faut pas perdre de vue qu'il y a dans cette affection deux éléments distincts : une inflammation, et un obstacle mécanique. Les fumigations, de même que les émissions sanguines , peuvent bien diminuer la première , mais n'ont pas assez d'efficacité pour amener la résolution de l'engorgement qui forme l'obstacle, et, celui-ci persistant, l'inflammalion, qui s'était d'abord amoindrie , ne tarde pas à reparaître. Si des guérisons ont été obtenues par ces moyens, elles peuvent être considérées comme exceptionnelles, et nous avons plusieurs fois nousmêmes conseillé les fumigations sans en obtenir autre chose que des améliorations temporaires.

Les injections , qui ont été vantées par Anel ,

TUMEUR LACUYMALE.

se pratifiucnt do la manière suivanle. C'est par le conduit lacrymal inférieur que l'injection est poussée, et l'on se sert, pour tenir la seringue, de la main droite, si l'on agit sur l'appareil lacrymal gauche, et réciproquement de la main gauche, si l'on opère sur le côté droit. Le malade élaut assis au grand jour, -vis-à-vis d'une fenêtre, le chirurgien abaisse légèrement, avec les doigts indicateur et médius de l'une de ses mains, la paupière inférieure , pour m.cttre en saillie le point lacrymal ; avec la main qui opère , il conduit dans cet orifice la canule droite ou couibe et trèsdéliée de la petite seringue, dite seringue d'Anel , tenue comme une plume à écrire, et fait pénétrer cette canule de quelques millimètres dans le canal, en se souvenant que le conduit lacrymal se dirige d'abord de haut en bas , puis de dehors en dedans. Si l'on a la précaution de faire attirer par un aide tout le bord libre en dehors en même temps qu'en bas , on redresse la portion verticale, et l'on peut faire entrer le tube en le conduisant simplement en bas et en dedans.

11 est souvent difficile de faire entrer le siphon dans le point lacrymal, à cause de l'étroitesse de celui-ci et de sa position sur un mamelon saillanl , ou bien parce que le malade remue. Pour faciliter la manœuvre, il est bon que la tête soit solidement assujettie contre la poitrine d'un aide , et que la main qui renverse et tend la paupière soit placée de manière à fournir un point d'appui à celle qui tient la seringue.

Le liquide qu'on injecte peut être de l'eau tiède simple ou une solution très-légère de sulfate de zinc , d'azotate d'argent. Dès que ce liquide remplit le sac , il s'écoule par le point lacrymal supérieur, tombe sur la conjonctive et sur la joue. Son passage sur la conjonctive cause une angoisse qui oblige le malade à s'agiter et le chirnrgien à s'arrêter pour recommencer au bout de quelques minutes. Il est bon d'y revenir ainsi à trois ou quatre reprises. Cette opération ne laisse de douleurs à sa suile que lorsqu'on s'est servi de l'azotate d'argent, même à très-faible dose.

Le chirurgien doit s'habituer à ces injections et y accoutumer les malades, parce qu'elles servent au diagnostic en même temps qu'au traitement. En effet , si le liquide revient tout entier par les points lacrymaux et ne passe pas du tout dans la fosse nasale , on a la preuve que le canal nasal est entièrement obstrué ; s'il passe au contraire par la fosse nasale , c'est une preuve que l'obstruction n'est pas complète et qu'il y a plus de chance de guérison.

Comme moyen ihérapeulique, les injections ont un double avantage : 1° elles entraînent tout le

liquide qui séjourne et dont la présence dans le sac ne peut qu'entretenir l'inflammation ; 2" elles modifient quelquefois heureusement la muqueuse et diminuent ainsi la sécrétion purulente. Pour peu que l'obslacle mécanique ne soit pas complet, elles peuvent procurer une guérison entière, surtout si on les emploie pendant longtemps. Dans la plupart des autres cas , elles ne sont que palliatives, parce qu'elles ne peuvent faire disparaître le rétrécissement; mais elles ont certainement plus d'efficacité que les moyens précédents et doivent être conseillées de préférence. On peut d'ailleurs les employer concurremment avec les autres moyens et ajouter quelques onctions sur le grand angle de l'œil avec l'onguent mercuriel ou une pommade iodurée.

De tout ce qui précède , résulte que la dacryocystile est une maladie que les moyens thérapeutiques simples améliorent et rendent plus supportable, mais dont ils triomphent rarement. Ne serait-il pas sage dès lors de recourir à l'une des opéiations qui ont pour but de désobstruer le canal et dont nous parlerons un peu plus loin ? Nous ne le pensons pas; car ces opérations, si heureux qu'en soit le résultat , laissent ordinairement subsister un larmoiement semblable à celui dont il est ici question. Ce serait donc sans bénéfice que les malades se soumetti'aient dans cette circonstance à l'emploi d'un moyen qui peut avoir des inconvénients , et il vaut mieux le réserver pour les cas on l'affection est passée à l'état de tumeur ou de fistule lacrymale.

Art. II. — Tumeur lacrymale.

On désigne sons ce nom une tumeur située ail grand angle de l'œil et formée par l'accumulation dans le sac lacrymal des larmes et dn mucus ou dn mucus seul.

La tumeur lacrymale offre quelques variétés que nous ferons connaître, après avoir préalablement tracé l'histoire de la maladie telle qu'elle se présente dans l'immense majorité des cas.

Symptômes , marche , terminaisons. — Le plus ordinairement, la tumeur lacrymale est, comme nous venons de le dire dans l'article précédent, la suile et la conséquence de l'inflammation du sac. Aussi s'annonce-t-elle au début par des phénomènes semblables à ceux de la dacryocystile simple : larmoicmient habituel augmentant sous l'influence du froid, de l'application, des émotions ; séjour des larmes dans le grand angle de l'œil; issue par les points lacrymaux d'un liquide mnqueux ou purulent, plus ou moins abondant, lorsqu'on pressa

MALADIES DU SAC LACRYMAL

sur le sac ; sécheresse, non constante, de la fosse nasale du côté correspondant à la maladie.

A ces troubles fonctionnels succèdent, au bout d'un temps très-variable, tantôt après quelques semaines seulement, tantôt après plusieurs mois ou même plusieurs années, des altérations physiques se rapportant à la formation d'une tumeur au niveau du sac lacrymal. Au commencement , cette tumeur, peu saillanle, s'annonce seulement par un très-léger relief,qui remplace la petite dépression naturelle située au-dessous du tendon de l'orbiculaire et tend à masquer ce tendon. La maladie est encore obscure à cette époque; mais, plus tard, la tumeur augmente et devient grosse comme un pois, uae noisette, une petite noix, rarement davantage. Elle est alors allongée de haut en bas , molle , fluctuante , quelquefois partagée eu deux par un sillon horizontal qui lui donne la forme d'une petite gourde et coirespond au tendon de l'orbiculaire. La matière qui la remplit est formée par un mélange de larmes et de mucus, que le malade ou le médeciu chasse en se mouchant ou par la pression, et qui s'écoule en totalité ou en partie par un seul ou par les deux points lacrymaux; plus rarement en passe-t-il quelques gouttes par la fosse nasale. On a souvent répété que la tumeur se remplit pendant la nuit, de sorte qu'on la trouve plus grosse le matin au réveil que dans la journée, et l'on a proposé diverses explications de ce phénomène ; mais c'est précisément le contraire qu'on observe, et l'on trouve généralement affaissée le matin une tumeur lacrymale qui dans le jour est susceptible d'un assez grand développement.

Parvenue à ce degré, la maladie peut rester slationnaire, parce que, d'une part, la résistance des parties s'oppose à une plus grande distension, et que , d'un autre côté , les pressions exercées sans cesse par les malades vident la poche et en préviennent le développement excessif. Mais , de temps en temps , la tumeur s'engorge , les conduits s'obstruent, et il devient impossible de faire écouler la matière, soit par les points lacrymaux, soit par le canal nasal ; la peau rougit alors, et le gonflement augmente et s'étend aux paupières. Ces sortes de bouffées inflammatoires se terminent quelquefois par résolution et laissent ensuite à la maladie son aspect habituel; d'aulres fois elles occasionnent la formation d'un abcès. Celui-ci est-il sous-cutané, il peut s'ouvrir au dehors et guérir sans laisser de traces ; mais s'il perce du côté des voies lacrymales, ou si, occupant la cavité du sac, il se fait jour à travers ses parois, il devient la cause d'une fistule.

Rarement une tumeur lacrymale existe-t-elle

depuis quelque temps sans exciter dans les parties voisines une irritation d'où résultent diverses complications, telles que sécrétion abondante de chassie, aggliiiination des paupières au réveil, blépharite, conjonctivite palpébrale, érysipèle partiel de la face, etc.

On ne doit pas se flatter de v(fir une semblable maladie guérir spontanément, quoique Maitre-Jaa ait rapporté l'observation d'une dame chez laquelle une tumeur lacrymale, datant déjà de trois années, disparut complètement à la suite d'une suppuration du sac, dont le produit fut évacué par le canal nasal. La fistule est le terme plus ou moins rapproché, mais à peu près constant, de la tumeur lacrymale, tellement que la plupart des auteurs embrassent dans une seule description les deuxaffeciions, qu'ils considèrent comme les phases d'uue même maladie.

Mackenzie, résumant en quelque sorte ces idées, partage toute la maladie en cinq périodes successives qu'il déSgne par les titres suivants : 1° larmoiement , 2° blennorrhée, 3° abcès , 4" fistule, 5" carie.

Caractères analomiques. — L'analomie pathologique de la tumeur lacrymale est encore peu avancée. Quelques dissections récentes ont cependant fixé l'altenlion sur ce sujet. Les lésions occupent soit le canal nasal, soit le sac lacrymal.

1° Du côté du canal nasal, existe un rétrécissement qui s'oppose au passage des larmes et dont le siège varie. Ainsi Demours a trouvé l'orifice inférieur oblitéré par une membrane (t. i^"", p. 34), M. Auzias a fait connaître un cas semblable [Méni. de la Soc. de chirurgie de Paris, t. il), et M. Sichel un autre {Gaz. des hôp. de Paris, 1852, p. 389). D'un autre côté, M. Taillefer a observé, vers la partie moyenne du canal nasal, un rétrécissement produit par une valvule dont le bord libre était dirigé en haut ( Thèses de Paris, 1826, n" 201). M. Sichel a rencontré aussi un rétrécissement vers la partie moyenne du canal nasal {loc. cit.). Avant ces auteurs, Janin avait parlé d'un resserrement placé vers le milieu du conduit , resserrement qu'il attribuait à un sphincter musculaire. Enfin M. Béraud nous a fait voir trois pièces sur lesquelles le rétrécissement, occupant la partie supérieure du canal nasal, au niveau de sa jonction avec le sac, était formé par la membrane muqueuse hypertrophiée et disposée en un repli valvulaire qui s'avançait vers le centre du conduit et l'obstruait complètement à la manière d'un diaphragme. De ces faits, résulte que le rétrécissement peut occuper la partie inférieure, la partie moyenne, ou la partie su-

TUMEUR LACRYMALE

péi'ieure du canal nasal, et être produit par une de ces valvules dont MM. Ilirsrlileld et Béraud ont signale l'existence fréquente à l'élat normal, ces valvules s'hypei'lrophianl sans dont-e par suite d'un travail phlcgmasique habituel ou souvent répété. On a trouvé quelquefois aussi des rétrécisseinénis du canal osseux , parlicnlièrcnicnt chez des individus porteurs de tumeurs lacrymales anciennes et longtemps négligées. i\l. Malgaigne a rapporté trois autopsies démontrant ces faits, qui éiaieut déjà connues et avaient été signalées par Richter, Boyer, Dubois, M. Velpeau.

Il s'en faut que l'on trouve toujours sur le cadavre ces rétrécissements , et , d'un autre côté , lorsqu'ils existent en effet, ils sont rarement assez prononcés pour rendre compte à eux seuls de la rétention des maiières et de la dilatation du sac. Quelle est cependant la cause de ces phénomènes? Fant-il en accuser un gonflement inflammatoire de la membrane muqueuse, dont les traces auraient disparu après la mort? Faut-il croire, avec Méjan, Anel, Louis, Demonrs, Boyer, à une obstruction des conduits par les mucosités épaissies? Ce sont là des suppositions plausibles plutôt que des faits bien démontrés.

L'oblitération du canal nasal dans toute sa hauteur, par suite d'un gonflement circulaire ou d'une hypertrophie générale de la membrane muqueuse, est une lésion exceptionnelle. Nous en dirons autant de l'oblitération par l'effet de cicatrices ou de brides consécutives à des ulcérations.

2° Du côté du sac lacrymal, les caractères de l'inflammation se retrouvent sur la membrane muqueuse; et les couches fibreuses qui composent la pai'oi antérieure sont^amincies, dislendues, et rejetées en dehors. Quelquefois, au niveau de l'embouchure des conduits lacrymaux, le gonflement a donné à la muqueuse la forme d'une valvule dont la disposition se prêle à l'entrée des liquides dans le sac, mais empêche plus ou moins complètement leur sortie , circonstance qui contribue à produire et qui aide à comprendre quelques-uns des phénomènes précédemment exposés.

Causes et mode de formation. — L'inflammation joue le rôle principal dans la production de la tumeur lacrymale, soit qu'elle débute par le sac même, soit qu'elle se montre d'abord au nez , à la conjonctive, aux paupières , pour s'étendre ensuite aux voies lacrymales, soit qu'elle envahisse en même temps ces diverses parties. Rien de plus commun que de voir la maladie se déclarer à la suite de coryzas répétés, et particulièrement de ceux qui succèdent à la variole, à la scarlatine, à la rougeole, ou chez les enfants

et les jeunes gens mous , lymphatiques , scrofuleux, dont les narines et les lèvres sont déformées par des croûtes ou des ulcérations, dont la conjonctive et les paupières sont aft'ectées d'inflammation chronique. Telle est même la fréquence de rapport entre la tumeur lacrymale et la blépharite que Scarpa , regardant les deux affections comme rattachées l'une à l'aulrc par un lien éti'oit et constant, décrit la première sous le nom de flux palpébral puriforme. Pour comprendre cette coïncidence , est-il besoin d'invoquer , à l'exemple du célèbre chirurgien de Pavie, le passage dans le sac lacrymal du mucus sécrété par les paupières malades et l'obstruction du canal nasal par cette matière épaissie ? N'est-il pas plus naturel de penser que l'inflammation se propage facilement dans une membrane muqueuse qui se continue sans interruption du nez et des paupières aux voies lacrymales et qui est d'ailleurs soumise tout entière et simultanément à l'action des mêmes influences morbides? Ces influences sont tantôt des coups ou des chocs, des pleurs abondants, tantôt l'action prolongée du froid humide, tantôt celle des vices darireux ou scrofuleux, qui est propre, non pas seulement à faire uailre, mais encoie à perpétuer et à entretenir à l'état chronique l'inflammalion de la muqueuse naso-palpébrale.

Aux causes qui viennent d'être indiquées s'adjoignent encore parfois certaines circonstances qu'on peut considérer comme des causes prédisposantes : telle est l'étroitesse congénitale du canal nasal, parce qu'une phlegmasie, même légère, entraîne alors plus facilement l'obstruction des voies lacrymales et la gêne ou l'arrêt du cours des larmes. Peut-être est-ce pour celte raison que la tumeur lacrymale est plus fréquente chez les enfants que chez les adultes ou les vieillards, chez les jeunes filles que chez les jeunes garçons. Ou peut rapprocher de cet ordre de causes tout ce qui tend à rétrécir, à embarrasser ou à boucher le canal : ainsi, le développement d'une tumeur dans sou voisinage, une exostose de ses parois, un polype ou un cancer du sinus maxillaire ou des fosses nasales, une déviation de la cloison ou du cornet inférieur, la déformation des os à la suite de fractures avec enfoncement, la présence de calculs analogues à ceux que Sandifort et Callisen ont trouvé à la partie inférieure du sac, etc. Mais ce ne sont là, qu'on se le rappelle bien, que des circonstances adjuvantes , incapables ordinairement de produire par elles-mêmes autre chose qu'un simple larmoiement, Pour qu'il y ait ddatation, tumeur lacrymale, il faut davantage. Il faut, non pas seulement obstacle au cours des larmes,

MALADIES DU SAC LACRYMAL

mais encore et surtout inflammation des parois du sac, qui en change les conditions et les fonctions et leur donne une ceriaine mollesse en même temps qu'elle altère les qualités et la consistance de la matière sécrétée. C'est cette lésion inflammatoire , bien plutôt que l'obslruction du caual nasal, qui est la partie essentielle de la maladie et qui en forme le trait caractéristique, car le canal peut cire plus ou moins obstrué, nous l'avons déjà fait remarquer, sans qu'il y ait dilatation des parois du sac, et, d'un autre côté, on a vu la tumeur se former dans des cas même oii le canal était resté perméable.

Il faut en convenir du reste, l'étiologie de la tumeur lacrymale présente encore bien des obscurités. Pourquoi, par exemple, vient-il un moment oii le sac lacrymal perd la force de résistance qu'il avait longtemps conservée et se laisse enfin distendre après avoir résisté pendant des mois ou des années? Pourquoi, dans des circonstances en apparence semblables, avec une inflammation qui paraît égale et une difficulté équivalente dans la circulation des liquides à travers le canal nasal, observe-t-on, tantôt une simple dacryocystite sans dilatation du sac, et tantôt une véritable tumeur lacrymale? La cause de cette différence serait-elle dans l'inégale résistance des parois du sac, molles, minces et faibles, chez les sujets lymphatiques et scrofuleux, épaisses, solides et fortes, chez les individus bien constitués? Faut-il la chercher dans les qualités du mucus plus ou moins abondant, plus ou moins épais et visqueux, ou, comme le pense M. Béraud, dans la disposition de la valvule placée à l'embouchure des conduits lacrymaux dans le sac, laquelle, suivant qu'elle sera plus ou moins longue, empêchera d'une manière plus ou moins efficace le reflux du liquide et favorisera par conséquent plus ou moins aussi la dilatation des parois? Toutes ces questions sont indécises aujourd'hui et le resteront peut-êlre longtemps encore.

Fariélés. — 1° La tumeur lacrymale existe ordinairement d'un seul côté. Ou l'a cependant quelquefois vue double, particulièrement chez des sujets d'une constitution molle et lymphatique.

2° Il peut arriver que le sac s'éraille, se rompe, ou s'ulcère à sa paroi antérieure, sans que les téguments communs soient intéressés : les matières passent alors de la cavité du sac dans une poche accidentelle qui s'éiablit au-dessous de la peau, entre elle et la tunique fibreuse, et il se forme là une sorte ûc fistule lacrymale borgne interne, ainsi que l'ont appelée quelques auteurs. Cet accident est fort rare, et la connaissance en

e;t plus curieuse que véritablement utile, puis qu'il ne modifie en rien les indications thérapeutiques.

3" Dans une variété de tumeur lacrymale plus importante, qui a été désignée par quelques auteurs sous le nom spécial de hernie, et que Alackenzie a décrite sous le titre de relûdiemenl du sac lacrymal, c'est en effet l'atonie des parois du sac qui parait èire le phénomène principal et la cause de la maladie. Les conduits lacrymaux sont ordinairement perméables et le canal nasal est toujours libre : ce n'est point, par conséquent , l'obstruction des voies cpù entrelient la rétention des matières. La tumeur, d'un volume médiocre, est indolente , sans changement de couleur à la peau, molle et dépressible. Le sac ayant perdu son ressort, le malade est obligé d'accomplir avec le doigt ce qui devrait se faire régulièrement par le jeu naturel des parties: il faut donc qu'il évacue plusieurs fois par jour le sac par la pression. Celle-ci fait sortir les matières par les points lacrymaux ou par le canal nasal, suivant la direction qu'on lui donne. Quelquefois pourtant les matières ne peuvent s'échapper que par cette dernière voie. Après l'évacuation du sac, la tumeur disparait presque entièrement et la peau reste plissée, jusqu'au moment où, la cavité se remplissant de nouveau, la tumeur se reproduit et se présente sous les mêmes apparences que nous venons d'indiquer. Le liquide chassé du sac est tantôt jaunâtre, opaque, purulent, quand la muqueuse est affectée d'inflammation catarrhalc, tantôt, et plus souvent, transparent, abondant, et mêlé de quelques stries blanchâtres, quand l'inflammation a fait place à une hypersécrétion du mucus avec relâchement du sac.

4" Une dernière variété se distingue par des caractères tout opposés. Les conduits lacrymaux et le canal nasal étant devenus imperméables par suite de leur oblitération ou de leur obstruction complète, le mucus, sécrété par les parois du sac, ne peut plus être ni évacué ni délayé par les larmes; il s'accumule donc dans la cavité lacrymale comme dans un kyste fermé de toutes parts et y forme une tumeur qui présente, à cause de cette circonstance, un aspect particulier.

Cette variété, indiquée par Bcer,Deniours, Wel- 1er, observée par M. Velpeau, qui lui applique le nom à'hfdropisie dit sac et qui a pu en constater les caractères anatomiques par la dissection, n'a été étudiée par personne mieux que par Mackenzie. Dans un chapitre spécial consacré à cette forme de tumeur, qu'il appelle nuwocèle, il établit qu'elle succède, comme la tumeur lacrymale ordinaire, à la dacryocystite. Elle s'accroît

TUMEUR LACRYMALE

Icnleracnt, s'arrèle quelquefois au volume d'une ' amande, domt elle présenle aussi la forme, mais peut atteindre la grosseur d'un œuf de pigeon sans se rompre. Tantôt elle est fluctuante ou tout au moins souple et élastique, tantôt dure et résistante, ce qui dépend de la quantité et de l'épaisseur du mucus qu'elle renferme, et quelquefois aussi de l'épaississement des parois du sac, devenues comme cartilagineuses et craquant sous le doigt, ainsi que l'a vu Janin ; mais , quelle que soit sa consistance, elle ne s'affaisse pas sous la pression et no se vide ni du côté des paupières ni par la narine. La peau qui la recouvre est ordinairement d'une couleur livide, ce qui lui a valu de la part de quelques auteurs le nom, assez impropre d'ailleurs, de varice du sac. Quand la tumeur est volumineuse, elle fait une saillie trèsdésagréable du côté de la face et très-gênante du côté de l'orbite, tient les paupières dans un état de tension, et entrave le jeu de ces parties. Elle s'accompagne aussi d'épiphora et de sécheresse de la narine. Elle peut du reste demeurer longtemps stationnaire et indolente jusqu'au moment oii quelque inflammation intercurrente s'empare d'elle et y suscite uu travail de ramollissement. Cette afl'ection intéressante n'est pas aussi rare que pourrait le faire penser le petit nombre des faits rapportés par les auteurs, et il est peu de chirurgiens qui n'aient eu occasion d'en observer quelques exemples.

Diagnosiic. — Il est facile , en tant qu'il se borne à la constatation de la maladie, car il n'y a que cette affection qui donne lieu à un larmoiement avec tuméfaction circonscrite dans le grand angle de l'œil et issue de liquide muco-purulent par le canal nasal ou par les points lacrymaux. Les petites tumeurs adipeuses, fibreuses, ou autres, observées quelquefois au devant du sac lacrymal, l'anchylops ou abcès du grand angle de l'œil, s'en distinguent par leur indépendance du sac lacrymal. Mais ce n'est pas tout que d'avoir constaté l'existence d'une tumeur lacrymale : il est nécessaire aussi de reconnaître à quelle variété elle appartient, et de savoir jusqu'à quel point les conduits lacrymaux et le canal nasal sont restés perméables. Pour le premier point, on se rappellera les descriptions données tout -à l'heure ; pour le second, on aura recours aux injections poussées par le point lacrymal inférieur suivant le procédé exposé précédemment (p. 191). Si rien ne passe dans le nez ou dans la gorge, quelle que soit la force employée pour pousser le liquide, c'est un indice que le canal nasal est obstrué. Si le liquide revient par le point lacrymal

supérieur, c'est la preuve que les conduits lacrymaux sont libres. l)ans le cas contraire, la conclusion est directement opposée.

Lorsqu'on voit le malade pour la première fois pendant un accès d'inflammation aiguë et que le gonflement et îa rougeur dépassent les limites de la région lacrymo-palpébrale, le diagnostic peut offrir des difficultés, car la maladie ressemble à un phlegmon ordinaire, et les pressions sont trop douloureuses, les points lacrymaux trop masqués par le gonflement, pour que l'on puisse rechercher et découvrir le signe palhognomonique fourni par l'issue des larmes et du mucus au moment où l'on presse sur le grand angle de l'œil. On n'a pour se guider que les commémoratifs et les injections ; mais les commémoratifs sont souvent incomplets, et les injections ne peuvent être faites , parce qu'elles seraient trop douloureuses. On est donc le plus souvent obligé d'attendre que l'inflammation soit dissipée pour arrêter définitivement le diagûostic. Heureusement cette hésitation n'a rien de préjudiciable au malade, car les indications thérapeutiques sont les mêmes, quelle que soit la lésion.

Il est une circonstance dans laquelle on comprend la possibilité d'une erreur, c'est lorsque le chirurgien se trouve en présence d'une de ces formes de tumeur lacrymale désignées sous le nom de mucocèlc. La coloralion foncée de la peau, jointe à la dureté et au volume de la tumeur, peut écarter la pensée d'une affection des voies lacrymales et faire croii'e, comme dit l'avoir vu Mackenzie, à quelque altération de mauvaise nature. L'étude des antécédents et l'indolence habituelle de la tumeur suffiraient pour éclairer un chirurgien insiruit et attentif,

Pronostic. — Il n'est pas très-grave en ce sens qu'il s'agit d'une affection qui ne compromet ni la vie, ni la santé générale, ni même l'intégrité de l'œil ; mais il est fâcheux en ce que l'on obtient difficilement une guérison complète, les opérations produisant seulement une amélioration et laissant presque toujours à leur suite, lors même qu'elles font disparaître la tumeur, un larmoiement plus ou moins marqué. D'un autre côté, si la maladie est abandonnée à elle-même, comme on pourrait à la rigueur le faire , surtout dans les cas où elle est encore récente et légère, elle trouble la régularité du visage, gène la vision par la présence d'une trop grande quantité de larmes sur le passage des rayons lumineux, expose à des blépharites symptomaliques et à des accès inflammatoires pendant lesquels les malades sont exposés à des inconvénients et même à des dangers, si , par

exemple, l'inflammation selend à la peau sous la forme érysipélateuse.

Le pi'onoslic varie d'ailleurs suivant les cas. On conçoit qu'il sera plus grave si la tumeur est double," si elle est ancienne, si elle s'est déjà plusieurs l'ois enflammée, si le canal est très-rctréci , si la conslilution du malade est faible ou ruinée, s'il se trouve sous l'influence de quelque cause };énérale, telle que le virus syphilitique, les vices dartreux et scrofuleux. A plus forte raison, le sera-t-il encore dans les cas où la tumeur lacrymale est s}Tiiptomalique de quelque lésion des parlies voisines, telle qu'une exostosc,un polype, une lumeur des fosses nasales ou du sinus maxillaire. Certaines dispositions anatomiques paraissent défavorables : il est d'observation que la tumeur lacrymale guci'it plus diflicilcment chez les individus à nez aplati.

Traitement. — Deux idées principales dominèrent tour à tour et à diverses époques la thérapeutique delà tumeur lacrymale, savoir : l"comballre l'iuflammalion du sac, 2" rétablir la liberté des voies lacrymales; et suivant que l'une ou l'autre de ces idées fut plus en faveur, le traitement inclina davantage vers les moyens médicamenteux, c'est-à-dire vers la médecine, ou vers les moyens mécaniques, c'est-à-dire vers la chirurgie. On pense généralement aujourd'hui que chacune de ces indications a son importance, et qu'il faut satisfaireà toutes deux dans une mesure convenable. En conséquence , le traitement peut se diviser en deux sections, selon qu'il est médical ou chirurgical; et l'on conçoit en outre qu'il doit, quelle que soit sa direction générale,subir ccriaines modilications en rapport avec les indications particulières tirées des dispositions individuelles, de la période de la maladie, des complications, de l'état de la région affectée, etc.

I. Traitemenl médical. — Il se compose de moyens locaux et de moyens généraux, et est dirigé principalf ment, soit contre l'inflammalion du sac, soit eonti'e la disposition constitutionnelle qui cause ou entretient la maladie.

L'inflammation est combattue, ainsi que nous l'avons vu dans l'article précédent, par l'application fréquemment renouvelée d'un pelit nombre de sangsues sur le sac ou dans la fosse nasale, par des lotions d'eau fraîche ou de liquides astringents, par des frictions résolutives sur la tumeur, par des fumigations et par des injections , soit tièdes et émollientes, soit froides, astringentes, ou même légèrement causiiqucs. Aux injections, qui étaient beaucoup employées autrefois, plusieurs chirurgiens ont substitué avec avaniage les col-

MALADIES DU SAC LACRYMAL

lyres qui avaient déjà été rais en usage par Ledran. Ces collyres peuvent être au .sulfate de zinc (30 à 40 centigrammes pour 30 grammes de véhicule), à l'azotate d'argent (20 centigrammes pour 100 grammes), à l'hydrochlorate d'ammoniaque (-5 à 10 centigrammes pour 100 grammes). Quelques gouttes sont versées dans le grand angle de l'œil, le malade étant couché horizontalement, après que le sac a été évacué aussi complètement que possible par la pression ; et le liquide, absorbé par les points lacrymaux, est porté directement sur la membi-aue muqueuse du sac. A ces moyens locaux, les partisans du traitement médical,Demours,Lawrence,Gama, Mackenzie, conseillent d'ajouter l'emploi des saignées générales, des pédiliives sinapisés, du calomel, des laxatifs, des exutoires, tels que vésicatoirés, selon à la nuque, emplâtre stibié derrière les oreilles.

Un tel mode de traitement séduit au premier abord les médecins, parce qu'il n'y est pas question d'opération; mais, ainsi que le fait remarquer avec raison notrecollègue M. leprofesseurVelpeau, cette médication, incertaine dans ses clfets et très-pénible dans son emploi , exige beaucoup de temps et altère à la longue la santé générale. On ne devrait donc y avoir recours qu'avec réserve et modération ou dans des circonstances particulières, lorsque, par exemple, il existe au moment où l'on est consulté une inflammation aiguë des voies lacrymales. Encore faudrait-il éviter les émissions sanguines ou les purgations trop abondantes.

IJn soin que ne doit jamais omettre le malade, qu'il suive ou non un traitement , c'est celui de presser souvent sur la tumeur et de la vider aussitôt qu'elle commence à se remplir, afin d'éviter la distension et par suite le relâchement de la paroi antérieure du sac. Il peut aussi tirer parti des mouvements respiratoires, en se mouchant, par exemple, de temps en temps avec force et pressant aussitôt après sur le sac , ou encore en fermant la bouche et le nez, et faisant en même temps de fortes inspirations, afin d'attirer l'air atmosphérique dans les voies lacrymales. On ne saurait croire quelle peut être l'efficacité de moyens en apparence si simples, lorsqu'ils sont employés avec persévérance : le D'' Jacob rapporte l'observation en quelque sorte merveilleuse d'un jeune enfant guéri par le dévouement de sa nourrice, qui exerçait sans relâche des succions sur l'ouverture nasale.

Janin dit avoir obtenu la guérison sur dix malades, en leur tenant les yeux fermés, d'après cette observation que la tumeur lacrymale ne se remplit pas la nuit pendant le sommeil. C'est uq moyen simple, qui nous parait sans inconvénient

TUMEUR LACRYMALE

et que l'on pourrait employer facilement chez les malades qui auraient le temps et la patience d'en essayer.

Les moyens propres à relever une conslitution détériorée ou à lutter contre nue disposition générale funeste appartiennent, suivant les cas, aux toniques, aux antiscrofuleux, aux antisyphililiques : telles sont les prépai'alions martiales, les bains froids, salins, sulfui'eux, les tisanes amères, le sirop antiscorbulique, l'iode, le quinquina, le mercure, sous leurs diverses formes. L'usage de ces moyens ne suffirait pas pour guérir la tumeur lacrymale, mais, en corrigeant les dispositions vicieuses delà consliluiion, il dimiiuie les cliaaces de I écidive après que la cure a été accomplie par l'emploi de remèdes plus efficaces.

A peine est-il besoin de dire que, s'il existe dans le voisinage quelque ailéialion qu'on puisse considérer suit comme cause, suit comme effet de la tumeur lacrymale, on devra l'attaquer directement. Ainsi on enlèvera les polypes du sinus maxillaire; on en fera autant pour les exostoses qui seiaienl opérables; on traitera par les collyres ou par les pommades excitantes lesblépbarites chroniques, les éruptions croûteuses du nez ou de la- lèvre, etc.

II. Traileinenl chirurgical. — Il comprend un très-grand nombi'e de méthodes et de procédés opératoires, qui ont pour but commun de remédier mécaniquement au désordre survenu dans les voies lacrymales , et que l'on peut ranger en quatre classes, selon qu'ils correspondent à l'une des indications suivantes: 1° rétablir la voie naturelle des larmes ; 2° créer aux liquides une voie artificielle; 3° fermer la voie naturelle d'écoulement ; A" tarir la source des larmes.

l'* classe. — Moyens chirurgicaux propres à rétablir la voie naturelle des larmes. — Ils agissent de diverses façons , soit qu'ils se bornent à désobstruer le canal nasal , comme la compression, les injections cl le calhétérisnie seuls ou combinés ensemble, soit qu'ils le dilatent, comme les sondes , les canules ,• le selon , etc. , soit qu'ils détruisent et fondent la muqueuse exubérante, comme la cautérisation.

A. Compression. — Elle agit eu soutenant la paroi antérieui'c du sac lacrymal , en empêchant celui-ci de se distendre, et par conséquent elle aide les liquides à prendre leurs cours vers la partie inférieure du sac; mais, il faut en convenir, son efficacité comme agent propulseur des liquides est bien faible. Il est d'ailleurs difficile de la maintenir d'une manière exacte et continue sans exposer Us malades à des douleurs et à des inflammatious fort incommodes, qui aggravent la maladie, au lieu d'y apporter quelque soulagement. Aussi a-t-

on généralement renoncé à ce moyen, etn'ya-t-on recours aujourd'hui que dans un seul cas, celui où existe un relâchement du sac lacrymal. Nous verrons plus loin (p. 214)quclles règles doivent alors présider à l'emploi de la compression.

B. Injections et calhélérisme seuls ou combinés. — Nous ne reviendrons pas sur ce qui a été dit précédemment des injections (p. 1 9 1 ), si ce n'est pour recommander de soutenir, au moment oîi on les fait, la pai'oi antérieure du sac, afin qu'elle ne soit pas distendue par le liquide dont l'introduction deviendrait alors plus nuisible ciu'utile. La pratique du cathétérisme est à peu près la même. L'instrument dont on se sert est un petit stylet d'argent, arrondi et lisse, mais non renflé, à s» pointe. C'est par le conduit laci'ymal supérieur qu'on l'introduit. Pour cela on le dirige d'abord directement de bas en haut jusqu'à ce qu'il ail atteint l'angle du canal, puis on élève sou exti émité libre vers l'apophyse orbitaire externe, de manière à porter sa pointe en bas et en dedans, on le pousse doucement, et on arrive dans le sac lacrymal. Elevant alors de plus en plus la main qui lient le stylet jusqu'à rendre celui-ci à peu près vertical, on essaye de l'engager dans cette nouvelle direction et de pénétrera travers le canal nasal. C'est ici qu'il faut redoubler de précautions , retirer à propos le stylet, et l'incliner en divers sens suivant les résistances qu'il rencontre. Un léger chatouillement de la piluitaire ou le choc de l'instrument contre le plancher des fosses nasales avertit que l'instrument a franchi l'obstacle , ce qui a lieu assez promptement, à moins que l'obstruction du canal ne soit considérable.

Anel est l'inventeur de cette méthode , qu'il a fait connaître dans plusieurs écrits publiés à Turin en 1714, 1716, 1717, et qu'il employait d'ailleurs concurremment avec les injections. Il commençait parcelles-ci, cl, lorsque le liquide injecté n'arrivait pas dans la fosse nasale, il passait au cathétérisme. Immédiatement après l'avoir pratiqué , il tentait de nouveau l'iîijection, qui réussissait ordinairement parce que le liquide trouvait le chemin préparé, et qui pouvait entraîner les mucosités. L'opération devait être renouvelée chaque jour jusqu'à ce que le canal fût devenu libre. Ce mode de traitement était lent, difficile, pénible pour le malade, presque toujours insuffisant, et rarement couronné de succès ; c'est pourquoi, malgré le témoignage d'Heister, qui dit avoir ainsi guéri plusieurs malades en quelques jours seulement, la méthode d'Anel ne s'est pas maintenue dans la pratique. Les injections sont restées , soit comme moyen de diagnostic, soit comme adjuvant des autres méthodes Quant au caihélé-

MALADIES DU SAC LACRYMAL

risme, si l'on y a quelquefois recours, ce n'est guère que pour explorer le canal nasal.

Le caihélérisme du canal nasal a été aussi pratiqué de bas eu haut, mais ce que nous aurons à dire de celte opération sera mieux |ilacé dans le paragraphe suivant, relatif à la dilatation.

Çt. Dilatation. — Les travaux d'Auel avaient fait prévaloir cette opinion que la cause principale de la tumeur lacrymale est dans l'obstruction du canal nasal. Partant de là, la plupart des chirurgiens comparaient la maladie aux rétrécissements de l'urèthre, et cherchaient à lui appliquer le même traitement, c'est-à-dire à rendre au conduit obstrué sa perméabilité à l'aide de corps dilatants.

Les moyens de dilatation portés dans le canal nasal y ont été introduits tantôt par les ouvertures naturelles, tantôt par une ouverture artificielle faite au sac lacrymal , ce qui constitue deux variétés : la dilatation simple, et la dilatation après incision préalable du sac.

a. Dilatation jaite au moyen d'instruments introduits par les voies naturelles. — Cette méthode opératoire diffère suivant que les moyens de dilataiion sont introduits par en haut, c'est-à-dire par les points lacrymaux, ou par en bas, c'est-à-dire par le canal nasal.

1° Dilatation par les points et les conduits lacrymaux. — Procédé de liléjan. Dans un premier temps, Méjan faisait entrer par le point lacrymal supérieur un stylet fin, analogue à celui d'Auel, long de 20 à 25 centimètres, terminé d'un côté par un bout arrondi et de l'autre par un trou ou chàs dans lequel était engagé un long fil de soie , et l'instrument était conduit dans une dii'ection telle qu'il put franchir le sac, puis le canal, et arriver dans la fosse nasale. Le second temps consistait à chercher l'extrémité du stylet sous le coruet inférieur et à l'amener au dehors. Pour cela, l'opérateur se servait d'une sorte de sonde cannelée, percée d'uu Iruu à son extrémité. Il conduisait cette sonde dans la fosse nasale, et essayait d'engager sur la cannelure, puis dans le trou, l'extrémité du stylet qu'il faisait glisser avec précaution de haut eu bas et de bas en haut alternativement. Lorsqu' averti par une ré- .sistance, il reconnaissait que le stylet était entré dans le trou de la sonde, il tournait celle-ci en dedans afin de tordre le bout du stylet, et amenait le tout au dehors. A la sonde cannelée trouée, destinée à ramener le bout du stylet, on a substitué de petites pinces à anneaux, une sonde creuse également trouée. Cabanis, chirurgien de Genève, avait proposé deux petites palettes mobiles l'une sur l'autre, dont la supérieure était percée de trous qui traversaient toute sou épaisseur, tamlis que ceux

de l'inférieure ne la traversaient pas entièrement {Acad. decfur., tom. ii,p. 197). L'inutilité aujourd'hui reconnue de la plupart de ces instruments nous dispense d'en donner une description plus circonstanciée.

Le fil une fois amené au dehors , l'un de ses bouts sortait par le nez, l'autre par le point lacrymal supérieur. Ces deux bouts étaient attachés ensemble, puis collés sur la joue avec un emplâtre. Les choses restaient dans cet état pendant trois jours, au bout desquels on dénouait les deux bouts, et l'on attachait à l'inférieur une mèche composée de trois ou quatre brins de coton, eu ayant soin de laisser un bout du fil de soie dépasser la mèche de quelques centimètres. Enfin cette mèche était graissée, et on la ramenait de bas en haut dans le canal nasal jusqu'au sac lacrymal, en tirant sur le bout supérieur du fil de soie, que l'on pelotonnait ensuite, et que l'on fixait par un moyen quelconque sur le front ou au milieu des cheveux. On reuouvelait le pansement tous les jours, en retirant la mèche par le nez au moyen du fil inférieur et la remplaçant par une autre dont on augmentait le volume tous les deux ou trois jours.

Après six semaines ou deux mois, le traitement était considéré comme terminé; mais on était souvent obligé de continuer plus longtemps l'emploi des mèches. Encore arrivait-il souvent qu'après un traitement qui avait duré plusieurs mois la guérison n'était point permaneute. Le procédé opératoire présente d'ailleurs de grandes difficultés, soit pour introduire le stylet dans le canal, soit pour le saisir dans la fosse nasale. Il est douloureux, expose à des fausses routes, à des déchirures de la membrane muqueuse, à l'inflammation et à l'ulcération du point lacrymal, irrité par la présence continuelle du fil qui le traverse, à sa cicatrisation et à son oblitération, ou à sa paralysie consécutive.

Diverses tentatives ont été faites pour remédier aux inconvénients signalés. C'est ainsi que Pallucei substituait au stylet une canule très-fine, dans laquelle il faisait glisser, après l'avoir introduite à la façon ordinaire, une corde à boyau déliée, qui arrivait dans le méat inférieur, et que le malade chassait par la narine en se mouchant ou en éternuaut. C'est évidemment là une coni;ilication plutôt qu'une simplification du procédé de lAIéjau. D'autres (Guérin, de Lyon, De.sgrauges, Care) avaient imaginé 1° d'aller chercher le siyict dans la fosse nasale avec une petite érigne mousse, ce qui peut en eif'et présenter quelque avantage; 2" d'amener la mèche jusque dans le conduit et lepuiul lacrymal, ce qui eat loin d'être aussi utile,

TUMEUR LACRYMALE

puisque la raèclic, agissant principalement sur des parties saines, au lieu de porter son action sur le point malade et rétréci, produit, ainsi que l'atteste M. Velpeau après avoir deux fois employé ce procédé, la déformation et la paralysie des points et des conduits lacrymaux sans avoir en aucune façon modifié l'obstacle au cours des larmes.

2" Dilalalion par le canal nasal. — Procédé de Laforesl\eld' Alloiiel. Persuadés de l'utilité du cathétérismeetdes injections, mais frappés aussi de la difliculté et des inconvénienls inhérents aux manœuvres opératoii'es d'Ânel et de Méjan, deux chirurgiens français, Ailouel et Laforest, songèrent à conserver ces méthodes ihcrapenliques en les rendant plus facilement applicables, c'est-à-dire en introduisant directement les moyens de dilatation par l'orifice inférieur du canal nasal. Les iastrumenls dont se servait Laforest étaient des sondes, soit pleines, soit creuses, recourbées en aie de cercle, et terminées à leur extrémité libre par un pavillon garni d'un petit auneau latéral. Il commençait par la sonde pleine, dont l'introduction se faisait en engageant sa pointe sous le cornet inférieur, la concavité de la courbure tournée en haut, tandis que le pavillon était au couti-aire porté eu bas , et eu essayant ainsi de rencontrer l'ouverlure inférieure du conduit. Si la première tentative ne réussissait pas, il recommençait la même manœuvre. La sonde enlin arrivée dans le sac, ce qui se reconnaît à la liberté de ses mouvements et à sa saillie sous la peau vers l'angle interne de l'œil, il la fixait avec des rubans passés dans son anneau latéral. Après l'avoir laissée pendant cinq à six jours, il la remplaçait par une sonde creuse, qui servait à faire des injections et qu'on laissait à demeure , s'il était possible, jusqu'à la fin du traitement.

Le procédé de Laforest avait donc pour but principal, comme celui d'Anel, la désobstruction du canal par les injections, et, si nous l'avoiis placé à côté du procédé de Méjan, c'est que nous pensons qu'il agissait surtout, quelles que fussent d'ailleurs les intentions de l'auteur, en produisant la dilatation.

Des modifications avantageuses ont été , dans des temps rapprochés de nous, apportées à cepro- Mi par MM. Gensoul et Pirondi.

Le premier donna à l'extrémité nasale de l'in- ".trumeut une direction mieux appropriée à la Iwnie des parties, en la courbant à angle presque droit , ne lui laissant que deux centimètres de longueur, et lui imprimant une courbure latérale dont la convexité regarde eu dehors lorsque l'instrument est en place. Pour employer la soude de

M. Gensoul, le malade étant assis sur une chaise, la tète solidement fixée par uu aide, l'instrument, tenu par le pavillon entre le ponce et l'indicateur de la main gauche , si l'on opère sur le côté droit , et de la main droite, si l'on opère sur le côté gauche, est conduit dans la fosse nasale, la convexité de la courbure lournée en haut, la concavité en bas, la partie rectiligne de la sonde dirigée verticalement. Au moment où l'on se sent arrêté par la commissui'e postérieure de la narine , on fait exécutera tout Finstrument, et particulièrement au pavillon qui se trouve à l'exlrémité du levier, un mouvement de rotation de dedans en dehors et de bas en haut autour de la portion plongée dans la narine, laquelle portion tourne elle-même sur son propre axe, en même temps que le doigt indicateur de la main libre maintient la sonde à l'entrée du nez pour l'empêcher de se déplacer. Quand le pavillon est arrivé, en vertu de ce. mouvement de révolution, à la hauteur de l'œil du patient, la convexité de la courbure générale de l'instrument est en bas, sa concavité eu haut, sa convexité latérale en dehors, et sa pointe dans le méat, inférieur, en dehors du cornet cori'cspondant. Il ne reste plus alors qu'à abaisser doucement le pavillon en le portant en avant pour faire pénétrer la pointe dans le canal. Une fois introduite , la sonde peut être laissée en place comme moyen de dilatation, servir à porter des injections, ou à faire des cautérisations, comme se l'était proposé M. Gensoul, ainsi que nous le verrons plus loin.

Quant à M. Pirondi, il s'est appliqué à rendre les instruments moins durs , moins irritants, et d'uu emploi plus facile , en les faisant fabriquer avec une lige de gomme élastique garnie de métal •à ses deux extrémités seulement.

Malgré les perfectionnements apportés soit dans la forme et la matière des sondes, soit dans le manuel opératoire, l'introduction des instruments par la partie inférieure du canal nasal exige une grande dextérité, beaucoup de prudence, de douceur, de légèreté dans la main , et présente des difficultés telles que Mackenzie a pensé que ce moyen n'agissait guère que par l'hémorrhagie nasale qu'il provoque et le dégorgement qui eu est la suite; cette iiUroduclion est quel(|uefois même rendue impossible par la disposition du cornet inférieur : aussi le procédé de Méjan n'a-til jamais pu et ne pourra-t-il probablement jamais passer dans la pratique générale, oii il est cependant capable de rendre quelques services eu favorisant l'administration des injections.

3" Combinaison des procèdes de Méjan el de Laforesl. — Cabanis, et plus tard M. Ber-

MALADIES DU SAC LACRYMAL

mond, de Bordeaux, ont pensé qu'on faciliterait le passade des sondes par l'orifice inférieur du canal, en les guidant avec un fil introduit préalablement de liant eu bas par le point lacrymal et attaché à leur extrémité nasale. C'est là une combinaison assez malheureuse des procédés de Méjan et de Laforest, dans laquelle on trouve réunis, sans avantage bien apparent, à peu près tous les inconvénients des deux procédés.

b. Dilatation faite au moyen d'instruments introduits par une ouverture artificielle.— Méthode deJ.-L. Petit. L'insuffisance et les difficultés d'application des procédés qui \ieiuieut d'être passés en revue avaient porté les chii'urgiens à ouvrir aux larmes une voie arlificielle à travers l'os unguis perforé, lorsque J.-L. Petit, peu satisfait à son tour des résultats obtenus de cette dernière opératinn, contre laquelle il dirigeait d'ailleurs des objections théoriques qui seront examinées plus loin, pensa que l'on pourrait revenir avec utilité à la désobsiruclion ou à la dilalalion des voies naturelles si l'on donnait aux procédés opératoires plus de sûreté. C'est ce qu'il fit en pratiquant d'abord sur le sac laci'ymal une large incision au moyeu de laquelle les instruments peuvent être facilement introduits. Celte modification, en apparence si simple, eut inie influence très-grande sur le traitement de la tumeur lacrymale, et l'on verra la foule des procédés , imaginés auparavant ou depuis et encore employés aujourd'hui, se rattacher à la méthode de J.-L. Petit comme des membres se relient au tronc.

L'opération, telle que la pratiquait ce grand maître, se composait de deux temps principaux, destinés, l'un à ouvrir le sac, l'autre à introduire les corps dilatants. Dans le premier temps, il coupait couche par couche la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, et la membrane fibreuse du sac, avec un bistouri dont la lame présentait près du dos une cannelure, placée sur l'un ou l'autre côté suivant qu'on opérait à droite ou à gauche. Dans le second temps, il faisait glisser le long de la rainure et introduisait ainsi dans le canal nasal une bougie , qu'il laissait à demeure en la changeant néanmoins tous les jours ou tous les deux jours. Il n'en cessait l'usage qu'au bout de cinq ou six semaines, lorsqu'il jugeait que la suppuration du canal nasal était tarie; il abandonnait alors à elle-même la plaie du sac, qui ne tardait pas à se cicatriser. (Voyez Mémoires de l'Académie des sciences, années 1734, 1740, 1743, 1744.)

Les nombreuses modifications qui se groupent autour de la méthode de J.-L. Petit se rappor-

tent, les unes à la manière d'inciser le sac lacrymal, les autres au mode de dilatation du canal nasal.

1° Modifications relatives à l'incision du tac lacrymal. — A ce chef correspondent les procédés de Monro, de Pouteau, de Jurine, de Jourdan, et enfin celui qui est généralement employé de nos jours et qu'on pourrait appeler le procédé ordinaire.

En même temps que J.-L. Petit créait sa méthode , Monro, s'occupant de son côté du même sujet, arrivait par d'autres raisons à une opération à peu près semblable quant au fond, quoi que dillérente par le mode d'exécution. Ce qu'il se proposait eu ouvrant le sac, c'était moins d'introduire les instruments dilatateurs que de dégorger les voies lacrymales et de procurer un écoulement facile au pus, aux larmes, et aux mucosités. Comme il craignait de toucher avec le bistouri la paroi interne du canal et de mettre ainsi les os à nu, ce qui lui paraissait dangereux, il se servait d'un conducteur , c'est-à-dire d'une petite sonde analogue à celle d'Anel, qu'il introduisait par le point lacrymal supérieur et qu'il confiait à un aide en lui recommandant de soulever la paroi antérieure du sac. Avec un bistouri pointu et bien tranchant il coupait d'abord les téguments jusqu'à ce qu'il aperçût ou sentit la sonde, puis il agrandissait l'incision en haut et en bas à l'aide de ciseaux. Il est évident que le procédé de Monro est plus compliqué que celui de J.-L. Petit. Le soulèvement de la paroi antérieiu'e du sac à l'aide d'un stylet glissé par un des conduits lacrymaux est en effet une pratique bien incommode pour remédier à un accident à peu près imaginaire et d'ailleurs sans danger.

Afin d'éviter la petite cicatrice qui succède à l'ouverture du sac, dans une circonstance où il opérait sur une jeune dame, Pouteau porta le bistouri entre la caroncule lacrymale et la paupière inférieure et conduisit par cette voie des bougies semblables à celles de J-L. Petit. Ce procédé n'est pas resté dans la pratique usuelle, à cause de l'irritation que produisent sur la conjonctive le voisinage et le contact des corps dilatants. On pourrait cependant y avoir recours dans les cas où, comme dans celui qui en a suggéré l'idée à Pouteau, le malade se refuserait absolument à une opération qui devrait laisser à sa suite une cicatrice apparente.

D'autres, parmi lesquels il faut citer Jotirdan [Journal complémentaire des sciences médicales) , ont dans le même but conseillé d'ouvrir le sac lacrymal dans toute sa longueur derrière la commissure interne des paupières, en dedans de

TUMliUR LACRYMALl*;.

la caroncule lacrymale ; mais la (lifli)niiité résultant de l'incision cutanée est vraiment trop peu de chose pour qu'on s'expose, afin de i'éviler, à inciser à la fois le muscle de Horuer et l'extiémité des conduits lacrymaux.

Juriue supprimait l'incision du sac et la remplaçait par une simple ponction faite de haut en bas avec uuc espèce de trois-quarts fabriqué pour cet usage; mais c'est une pratique plus douloureuse et qui expose aux fausses routes. Nous parlerons plus lard de la ponction de bas eu haut proposée par M. Manec.

Le procédé généralement employé de nos jours pour l'incision du sac, qui constitue le premier temps de la plupart des opérations de tumeur lacrymale, est soumis aux règles suivantes :

Le malade étant assis sur une chaise, un aide, placé derrière, lui assujettit la tête, et tire en même temps avec le doigt iiulicatcur de la main ipii coi'respond au côté malade sur la conunissiu'c externe des paupières de manière à ratlir(!i' en dehors, alin de tendre le tendon de l'orbiculaire et la peau environnante. Le chirurgien place le doigt indicateur de la main gauche, s'il opère sur le côté gauche, et de la main droite, s'il opère sur le côté droit, au bas de la tumeur, poin- tendre davantage la peau et préciser le point où le bistouri doit entrer. Il faut que ce doigt appuie sur la lèvre antérieure de la gouttière lacrymale et à quelques millimètres au-dessous du (endon de l'orbiculaire. Il est vrai que, lorsque la tumeur est un peu grosse, on ne peut ni voir ni sentir ces deux points de repère; mais, pour reconnaître approximativement leur situation, il suffit d'examiner avec soin le côté sain et d'appliquer par la pensée les résultats de cet examen an côté déformé. Le tendon de l'orbiculaire est toujours placé sur le prolongement d'une ligne qui se porterait transversalement d'une des commissures palpébrales à l'autre : or c'est à 2 ou 3 millimètres de cette ligne, au-dessous et un peu en dedans de la commissure interne, que doit être plongé l'instrument. Celui-ci consiste en un bistouri pointu, à lame assez étroite et sans cannelure. On le tient de la main opposée au côté sur lequel on opère, comme une plume à éciire dont la pointe serait dirigée en bas; puis celte pointe est appliquée sur la tumeur dans le point indiqué, le dos de la lame tourné vers la racine du nez, le tranchant en dehors, le manche croisant sous un angle presque droit la tête du sourcil, et distant de l'arcade orbitaire d'un à deux centimètres. Le bistouri, ainsi placé, est alors poussé dans la direction de son axe, c'est-à-dire en bas, en dedans, et en arrière. Une sensation de résis-

tance vaincue et l'issue d'un liquide blauc ou jaunâtre avertissent qu'on a divisé la paroi antérieure du sac et pénétré dans sa cavité. Reporlant alors le manche de l'instrument en arrière et en dedans, de manière à l'appliquer sur le point de jonction de l'arcade sourcilièie et du nez , eu même temps que l'on continue à pousser en bas , on engage dans le canal nasal sa pointe, qui n'y enire pas Irès-profondéraent , à cause de la largeur croissante de la lame.

Tel est le procédé le plus généralement employé. Cependant quelques opéi'ateurs , Lisfranc en particulier, conseillent de tenir le bistouii dans une direction perpendiculaire au fund de la gouttière lacrymale, puis de le pousser dii'cctement, comme si l'on voulait perforer l'os unguis. Avant toutefois que la pointe soit ari'ivée jusqu'à cet os, on relève le manche en faisant basculer Tinstrunienl autour de la partie engagée dans le sac, puis on pousse en bas de manière que le dos de l'instrument entre dans le canal nasal en longeant sa paroi interne. Geite manœuvie réussit parfaitement lorsqu'elle est bien exécutée, mais elle exige une connaissance approfondie de la disposition des parties osseuses et elle expose à perforer l'os unguis. Pour éviter cet inconvénient, M. Denonvilliers se sert d'un bistouri à lame étroite, dont le dos est assez épais et coupé à angle obtus près de la pointe.

Celte petite opération présente quelquefois des diflicullés que les exercices d'amphithéâtre ne font pas prévoir et n'apprennent pas à éviter, parce que sur le cadavre la région lacrymale n'est pas déformée par la présence d'une iimieur.

Dans certains cas, la pointe de l'instrument vient s'arrêter sur un os et ne peut aller au delà: c'est en vain qu'on la fait remonter et redescendre un certain nombre de fois, elle rencontre toujours le même obstacle , et on ne voit pas sortir le liquide muqueux ou purulent dont la présence doit indiquer l'ouverture du sac. Ce contre-temps dépend ordinairement de ce que le chirurgien , ne tenant pas un compte suffisant de la présence d'une tumeur qui reporte les tégiunenls en avant, n'a pas dirigé la pointe du bistouri assez en arrière, de sorle qu'au lieu de s'engager dans le canal nasal elle est venue se heurter contre l'apophyse montante de l'os maxillaire. Pour remédier à cet accident, il faut retirer tout à fait le bistouri et le faire pénéirer, soit par la même incision, soit par une incision voisine, en observant de lui donner une direciion plus convenable.

D'aulres fois l'iustrument pém';lre facilement et vite à une grande profondeur sans rencontrer aucune partie résistante; on pourrait même, si l'on

MALADIES DU SAC LACRYMAL

conlinuait à le pousser eu bas, faire entrer 5 et 6 cenlimctres de la lame. L'opérateur serait assez disposé d'abord à s'applaudir de ce résultat , f|ui peut lui faire croire qu'il est arrivé d'emblée dans le sac; mais il n'en est rien, la tumeur ne se vide pas, et la pression continue à faire refluer le liquide par les points lacrymaux. Si l'on fait alors attention à la directiou du bistouii , on reconnaît qu'elle est à peu près veiticale et qu'en conséquence l'instrument a cbeminé au devant du maxillaire supérieur dans les parties molles. Nous avons été deux fais témoin d'une erreur de ce genre : le chirui'gieu croyait avoir ouvert le sac, et l'exlréniilé du stylet qu'il avait mis à la place du bistouri faisait saillie au-dessous de la muqueuse labiale. L'erreur reconnue, on y remédie eu dil'igeant mieux l'instrument.

Les praticiens peu habitués à la manœuvre opératoire feront bien d'ouvrir la tumeur lacrymale comme un abcès, ou même en deux temps, ainsi que le faisait J.L. Petit, c'est-à-dire en incisant d'abord la peau et ensuite le sac. Ce procédé, quoique moins élégant, est après tout le plus sijr et peut-être le ineilleur.

2° Modificalions relatives à la dilatation du canal nasal. — La dilatation se fait au moyen de corps de diverse nature que l'on introduit dans le canal nasal et qui peuvent être, ou laissés à demeure et pour toujours dans ce canal {dilatation permanente) , ou changés à des époques plus ou moins rapprochées, puis enlevés délinilivenient au bout d'iui certain lemps (dilatation temporaire). C'est à l'aide de canules qu'on obtient la dilatation permanente. Quant à la dilatation temporaire , elle se fait avec des instrumenis pleins , tels que stylets , clous , bougies , cordes à boyau, mèches ou sétuns, et diffère suivant que ces instruments sont introduits de haut en bas par l'ouverture du sac lacrymal ou attirés de bas en haut au moyen d'un fil préalablement passé dans le canal nasal.

Dilatation temporaire. — Instrumenis introduits de haut en bas. Ces instruments sont des bougies, des mèches, des tiges métalliques, des cordes à boyaux.

J.-L. Petit se servait, ainsi que nous l'avons vu, de bougies, qu'il glissait soit sur la caimelure de son bistouri, soit sur une sonde cannelée, qu'il changeait tous les jours, et qu'il n'ôtait que quaud il croyait la surface du canal bien cicatrisée. Scarpa employait aussi les bougies, dans des cas déterminés, lorsqu'il pensait que le canal nasal était ulcéré et embarrassé par des fongosités. Les bougies dont il se servait avalent une longueur de 4 centimètres ; elles étaient enfoncées entièrement dans

le canal nasal, leur extrémité inférieure appuyée sur le plancher des fosses nasales et dii-igée du côté du pharynx , leur extrémité supérieure maintenue au niveau de la partie inférieure du sac lacrymal au moyen d'un fil collé au front par un morceau de diachylon. Le but de cette pratique était : 1° que l'instrument fut solidement fixé dans sa position; 2° qu'il agit sur le canal nasal seul, et laissât libre le sac lacrymal, dont la cavité largement ouverte élait pansée avec un petit bourdonuct de charpie chargée de pommade au précipité rouge. La bougie était enlevée tous les jours ou tous les deux jours, et n'était replacée qu'après l'injection dans le canal de quelque liquide excitant ou même caustique.

Monro donnait la préférence aux mèches de charpie, qu'il introduisait également de haut en bas, après avoir préalablement débouché le canal nasal, soit avec une sonde ordinaire, soit avec une sonde pointue analogue à une alêne de cordonnier, si l'obstruction était considérable. Lecat employait également le séton passé de haut en bas.

Les tiges métalliques, sous la forme de stylets ou de clous, ont été fort eu faveur, et peuvent en effet rendre quelques services. Ware eut le premier le méiile de remarquer que le larmoiement diminue sensiblement et cesse même quelquefois complètement lorsqu'on laisse à demeure dans le canal une tige raélalliqne , ce qu'il attribuait avec raison au passage des larmes entre le stylet et la muqueuse , de la même façon que les urines coulent le long de la sonde entre elle et les parois de l'urèthre. Mackenzie , partisan de ce moyen, en expose parfaitement le mode d'application. Le stylet qu'il emploie est long de 4 centimètres environ, à tige fine terminée par un bouton arrondi. Il l'introduit à travers un petit morceau do taffetas d'Angleterre, qui sert à le fixer pendant les quatre ou cinq premiers jours, c'est-àdire jusqu'à ce que les bords de l'ouverture se soient rapprochés au point d'embrasser la tige métallique. Alors il relire celle-ci tous les matins, pour injecter le canal, soit avec de l'eau tiède, soit avec quelque solution astringente faible; puis il la replace et la maintient à l'aide d'une tète vernie et peinte de la couleur de la peau. Il est difficile de dire combien de temps Tinstrument doit être conservé pour que la guérison soit assurée, et l'on a vu le mal se reproduire après un traitement de plusieurs mois. Au reste, le stylet est si facile à supporter que Mackenzie cite des malades et même des dames qui ont voulu le garder plutôt qL;e de s'exposer au retour de la tumeur eu le supprimant. Pour voir si cette suppression est possible, ou tàtc en quelque sorte l'étal du canal.

TUMEUR LACRYMALE

ce qui se fait en raccourcissant graduellement le slylet. Si récoulement anormal ne se reproduit pas , c'est que le canal est sain , et le stylet peut êlre retiré; s'il se reproduit au contraire , c'est que la muqueuse est toujours malade , et le moment de cesser le traitement n'est pas encore arrivé.

La malière du stylet est variable. Ceux qu'emploie Mackenzie sont d'or ou d'argent ou tout au moins dorés ou argentés , afin qu'ils ne s'oxydent pas. Scarpa préférait le plomb, parce que ce métal joint à une assez grande solidité une flexibililé qui lui permet de s'accommoder à la forme et à la direction du canal nasal , et les sondes qu'il avait fait construire ressemblaient à des clous à tcle large et plate. D'autres se contentaient d'un fil de plomb , dont ils recourbaient l'extrémité supérieure.

Les tiges métalliques agissent de deux façons : 1° en refoulant mécaniquement la muqueuse tuméfiée ; 2" en excitant dans cette membrane un travail de sécrélion qui a pour conséquence son dégorgement. Afin qu'elles aient toute l'efficacité désirable , on en augmente graduellement la grosseur. Elles ne sont pas toujours bien supportées et peuvent, comme tous les corps étrangers, donner lieu à un mouvement inflammatoire. Celuici se calme ordinairement assez vite , avec l'aide de quelques applications émollientes. S'il acquérait une grande intensité ou s'il survenait de l'érysipèle , il faudrait retirer le corps dilatant et traiter les complications par les moyens ordinaires. Mackenzie a vu un stylet trop long occasionuer une héraorrhagie nasale abondante et prolongée , mais c'est là un accident des plus rares.

Béer employait les cordes à violon ordinaires, qui agissent avec d'autant plus d'énergie qu'une fois introduites elles se pénètrent d'humidité et se rcnflenl sur place. Il commençait par la corde mi, qui est la plus petite , et passait successivement aux cordes la et ré. Le jour de la première introduction, il faisait descendre dans la narine 1 2 à 1 5 centimètres de corde, qui s'y ramollissaient, et que le malade chassait alors du nez par une forte expiration , puis il tirait chaque matin sur cette portion sortie , afin de renouveler la partie plongée dans le canal , et cela jusqu'à épuisement de toute la longueur de la corde. Le sac était tamponné avec de la charpie sèche maintenue par un morceau de taffetas d'Angleterre. Tous les jours , au moment du pansement , le canal était injecté avec un liquide plus ou moins astringent ou même légèrement caustique, et la corde à boyau était enduite d'une pommade plus ou moins active suivant le degré d'épaississcment de la muqueuse ; c'était

l'onguent mercuriel , l'onguent citrin, la pommade au précipité rouge, etc. La dilatation, pour être durable, doit être graduellement et lentement opérée , de sorte que le traitement exige plusieurs mois.

M. Desmarres, qui fait usage aussi des cordes à boyaux, a remarqué que leur introductiou donne souvent lieu, dans les premiers temps, à des accidents, tels que douleurs, crises nerveuses, fièvre, insomnie , découragement ; il rappelle qu'un a même vu le tétanos se déclarer. Aussi u'eiriploiet-il qu'un simple bout de corde de la longueur du canal nasal , qu'il glisse sur une sonde cannelée , qu'il maintient à l'aide de deux petites ailes ou arêtes formées en mâchant la corde, et qu'il se lient prêt à remplacer par [unj stylet au cas où les accidents viendraient à se montrer. Il fait aussi tous les deux jours des injections, tant dans le canal nasal que dans les conduits lacrymaux.

Avant de retirer définitivement le corps dilatant et de fermer l'ouverture du sac lacrymal, il faut s'assurer pendant plusieurs jours de suite, au moyen d'injections colorées, que la canal nasal est et reste perméable , ce qui a lieu lorsque le liquide injecté sort facilement et à plein jet par l'ouverture de la narine. Pendant ce temps, le sac est maintenu ouvert au moyen de petits bourdonnets de charpie introduits dans sa cavité.

Pour obtenir l'occlusion de l'incision faite au sac lacrymal, il suffit quelquefois d'enlever tout corps étrauger et de faire un pansement simple ou de cautériser légèrement les lèvres de la petite plaie; mais, dans beaucoup de cas, malgré la liberté du canal nasal, les larmes prennent leur cours par la solution de continuité du sac, et une fistule lacrymale tend à s'établir. C'est là un des inconvénients propres à la dilatation faite avec les instruments introduits de haut en bas : le contact et la pression continuels de ces instruments, surtout du slylet à tête de Scarpa, outre qu'ils enfoncent les téguments du côlé du sac, peuvent causer des suppurations étendues, des abcès, des pertes de substance, un amincissement de la peau, qui rendent plus tard la cicatrisation difficile. On prévient ces fâcheux accidents par une surveillance attentive , en ayant soin que la tête du stylet ne porte pas sur la peau , en étant le corps ddatant dès la première menace d'inflanunation, en le remplaçant par un instrument de plus petit calibre. On y remédie par la cautérisation fréquente avec l'azotate d'argent, ou par la dissection et l'avivement des bords de la plaie. Malgré les soins les mieux entendus, la fistule peut persister : nous verrons plus loin ce qu'il y aiu'ait à faire en pareil cas. D'autres l'ois , elle se guérit ,

MALADIES DU SAC LACRYMAL

mais avec une dépression désagréable ou même avec une obiiléralion du sac lacrymal.

Il peut arriver aussi , dans cette méthode , que le petit éperon placé à reinbouchure des conduits lacrymaux dans le sac se développe ou se déplace par l'effet de la pression et apporte au libre passage des larmes un obstacle infranchissable. Une injection de liquide coloré dans le lac lacrymal permettra de reconnaître Télat des choses : si ce liquide ne vient pas se présenter à l'ouverture du sac , c'est que le passage est obstrué, et l'iudication est de forcer la valvule à l'aide de la sonde d'Anel poussée dans le canal lacrymal avec une force suffisante.

DUalalioii temporaire. — Inslrunients introduits de bas en haut. — Traitement par le séton. Rien de plus naturel et de plus facile que de combiner l'incision de J.-L. Petit avec le procédé de Héjan , en se servant de l'ouverture artificielle pratiquée au sac pour aller à travers le canal nasal chercher et atûrer de bas en haut la mèche deslinée à en produire la dilatation; et cependant il se passa bien du temps avant que celte combinaison si siuiple fût introduite dans la pratique.

Desault est l'auteur de ce perfectionnement ; c'est lui qui eut le mérite de régler et de faire accepter le traitement par le séton. Son opération se compose de plusieurs temps : 1" ouvrir le sac ; 2° conduire sur la face antérieure de la lame du bistouri une sonde cannelée, qu'on introduit avec précaution dans le canal nasal , en même temps qu'on retire l'instrument tranchant; 3° glisser dans la cannelure de la sonde un stylet spécial, très-solide, à l'aide duquel on travaille à désobstruer le conduit; 4° faire pénétrer une canule, en la glissant sur le stylet, qui en forme l'axe ou le conducteur, et est ensuite retiré ; 5° introduire dans la canule un fil non ciré et replié sur luimême, qui tombe dans la fosse nasale ou qu'où y pousse avec un .stylet simple ou bifurqué, et que le malade chasse en se mouchant avec force en même temps qu'il ferme la bouche ainsi que la narine du côté opposé; 6" se servir de ce fil pour conduire de bas en haut dans le canal nasal une mèche de charpie bien graissée , dont la grosseur est proportionnée au diamètre du canal et que l'on a soin de ne faire arriver que jusqu'au bas du sac lacrymal, de façon que le fil seul passe entre les lèvres de la plaie.

L'introduction du fil présente des difficultés. Elles peuvent tenir à ce que la canule est trop enfoncée et vient toucher le plancher de la fosse nasale ; ilsuffit quelquefois alors de la soulever pour que le fil se dégage. Ou évite au reste cet incon-

vénient en taillant en bec de flûte l'extrémité nasale de la canule conductrice. Le fil que le malade n'a pu chasser immédiatement de la narine peut sans dommage y être laissé vingt -quatre heures, et, au bout de ce temps, il s'est tellement imbibé de liquide qu'il est facilement expulsé. On peut encore essayer de l'entraîner à l'aide d'une injection poussée de haut en bas dans le canal nasal , ou l'accrocher avec une érigne , un stylet recourbé, ou quelque autre instrument du même genre. Desault se servait quelquefois d'une petite bougie sur laquelle un fil plusieurs fois replié était fixé au moyen d'uue couche de cire. Pellier , et plus tard Fournier, de Lempdes, attachaient à l'extrémité du fil un petit morceau de plomb qui se précipite en vertu de son poids , de sorte que le malade n'a qu'à se pencher en avant pour le faire sortir de la narine ainsi que le fil qu'il traîne à sa suite. Bichat trouvait plus facile de faire passer d'abord un fil de plomb, à l'extrémité supérieure duquel il attachait ensuite le fil de lin {OEuvres chirurgicales de Desault, t. il, p. 149). Mais le procédé le plus ingénieux pour cette partie de l'opération est sans contredit celui qu'ont imaginé Giraud et Pamard, d'Avignon. Il nécessite deux instruments particuliers : 1" une sonde termiuée en cul-de-sac à son extrémité inférieure et pourvue d'une ouverture latérale à quelques millimètres de cette extrémité; 2° une sorte d'aiguille qui joue dans celte canule et consiste en un ressort de montre, terminé d'un côté par un petit bouton arrondi et de l'antre par un chàs dans lequel est engagé le fil. La canule est introduite de haut en bas et poussée jusqu'à ce qu'elle touche la paroi inférieure de la fosse nasale, l'ouverture latérale tournée eu avant , afin qu'elle se trouve libre dans le méat inférieur. L'aiguille-ressort, glissée alors dans la canule, la concavité en avant, tend à se redresser en vertu de son élaslicité, de sorte que son bouton, arrivé au niveau de l'ouverture de la canule , s'y engage, en sort, et se montre vers la partie inférieure de la fosse nasale , oti il est très-simple d'aller le sai- •sir, soit avec les doigts, soit avec une pince. Cet instrument , analogue à la sonde de Belloc et fonctionnant de la même façon , peut se trouver entravé dans son action, si le ressort n'a pas justement le degré de force nécessaire, parce que, suivant qu'il se détendra trop ou trop peu , le bouton viendra arc-bouter contre la paroi supérieure du méat ou contre le plancher de la fosse nasale.

.M . Manec a , dans ces dernières années , proposé une modification qui change toute l'opération. Cette modilicalion consiste à introduire de bas en

TUMEUR LACRYMALE

haut] dans le canal nasal une sonde de la forme de celle qu'employait Geiisoul pour le cathéicrisme inférieur et à en mener l'extrémité jusque dans le sac lacrymal , puis à pousser dans cette sonde un dard qui traverfe la paroi antérieure du sac et à l'aide duquel on entraîne , eu le retirant, le (il qu'il a reçu dans un trou pratiqué près de sa pointe. La diïficullé de cette opération l'empêchera toujours de passer dans la pratique.

Avec ou sans les modilications relatives au passage du fil, le procédé de Desault se distingue par le grand nombre des instruments et la multiplicité des manœuvres qu'il exige : aussi doit-il être simplifié. L'auteur avait déjà lui-même supprimé tanlôt la sonde, tantôt le stylet. Ou pourrait sans inconvénient se passer de l'un et de l'autre et glisser de suite sur le bistouri la canule chargée du fil conducteur.

Une fois placée , la mèche est laissée pendant vingt-quatre heures; on la retire alors en la tirant par en bas à l'aide d'un bout de fil qu'on a laissé pendre de ce côté, puis on en rattache et on en remonte dans le canal une autre grossie d'un fil de charpie, et la même manœuvre est répélée chaque jour, de sorte que le volume du selon est graduellement augmenté et que la dilatation du canal se fait d'une manière insensible. S'il survient quelque accident , de l'inflammation , par exemple, on a recours aux antiphlogistiques et l'on s'abslient de la mèche pour quelque temps. Lorsque le selon a atteint un volume égal au diamètre noimal du canal , qu'il glisse facilement , que la suppuration est remplacée par une sécrétion muqueuse, et que la pclile plaie extérieure tend à se fermer, on supprime la mèche, mais en laissant encore le fil jusqu'au moment où le ré(ablissement du cours nalurel des larmes prouve l'efficacité du traitement : on relire alors le fil , et la petite plaie se ferme d'elle-même. Plusieurs mois sont nécessaires pour arriver à ce résultat ; quelquefois deux ou trois suffisent, mais il en faut souvent davantage , et Desault cite un cas dans lequel il n'a obtenu la guérison qu'après avoir laissé le fil jusqu'au quinzième mois.

Le grand avantage du séton attiré par en bas est de ménager la plaie faite au sac lacrymal , et d'éviter tous les inconvéniecits attachés à l'introduction des moyens dilatants de la partie supérieure vers l'inférieure , c'est-à-dire le renversement en dedans des bords de la plaie , leur écartement, leur compression, leur irritation, ainsi que le refoulement delà membrane muqueuse, laquelle peut venir former au bas du canal nasal un bourrelet propre à gêner ultérieurement le cours des larmes.

Dilatation permanente. — Canidés. Ce mode de dilatation s'établit au moyen d'inslruments destinés à séjourner dans le canal nasal , sinon durant toute la vie, du moins pendant un temps indéterminé toujours très-long. Ces instruments sont des canules ou tubes métalliques ouverts à leurs deux extrémités, destinés à maintenir écartées les parois du canal, tout en offrant aux li(iuides une voie d'écoulement par leur conduit central.

La première idée des canules laissées à demeure dans le canal nasal appartient à Foubert , qui paraît d'ailleurs s'être inspiré de la pratique suivie par Woolhouse après la perforation de l'os unguis. Indiquée par Bell et par Ricbter, mentionnée par Lafaye comme d'un usage général , cette méthode ne fut jamais complètement abandonnée malgré les critiques dirigées contre elle par Louis; mais il faut convenir qu'elle élait du moins tombée dans lui certain discrédit jusqu'au moment où elle fut réhabilitée par Dupuytren et adoptée par plusieurs chirurgiens des hôpitaux de Paris, parmi lesquels nous citerons notre ami le professeur A. Béi'ard.

Les canules sont en or, en argent, ou en platine. Ces dernières sont les plus solides, mais en même temps les plus dispendieuses; les autres ont l'inconvénient de s'altérer plus promptement. Celles qu'on employa d'abord étaient à peu près rectilignes et sans renflement: on ne tarda pas à i-econnaître qu'elles se déplaçaient souvent de bonne heure. Pellier fit donc construire des canules avec un bourrelet en haut et un autre vers le milieu : le premier devait empêcher le tube de descendre, et le second l'empêcher de monter. Dupuytren supprima le bourrelet inférieur, fit tailler l'extrémité nasale du tube en bec de flûte , disposition qu'il trouvait mieux appropriée à celle de l'orifice du canal, et ajusta au tube une rainure circulaire intérieure destinée à en favoriser l'extraction dans les cas où cela paraîtrait nécessaire. Voyant que les canules modifiées de Dupuytren remontaient assez souvent , quelques chirurgiens , Taddei.M. Bracbet, de Lyon, revinrent à la modification de Pellier; seulement ils placèrent le bourrelet inférieur à des places différeutes. D'autres proposèrent de cribler la canule de trous ou de lui donner un ventre, afin d'en prévenir le déplacement. Un élève de la Faculté de Paris, M. Grenier, persuadé que la canule ne s'échappe que parce qu'elle cesse d'être serrée par le canal nasal, proposa dans sa thèse inaugurale la fabrication d'un tube élastique, (jui puisse se rétrécir quand on le comprime au moment où on l'introduit et s'élargir aussitôt qu'où l'abandonne à lui-

MALADIES DU SAC LACRTMAL

même après son introduction. Cette idée a été réalisée par M. Lcnoir, chirurgien de l'hôpital Necker. Notre collègue se sert de canules composées, à leur extrémité inférieure , de trois lames ou valves qui, réunies au moment de l'opération et circonscrivant alors un tube étroit, se séparent dès que l'instrument est en place et donnent ainsi im calibre plus considérable. Ces canules exigent un mandrin spécial, qui , lorsqu'il est placé dans leur intérieur, maintient les valves rapprochées , et , lorsqu'il s'échappe au moyen d'un ressort , laisse ces dernières s'écarter.

La longueur des canules varie entre 20 et 25 millimètres. M. Bourjot-Saint-Hilaire proposa de les raccourcir; mais cette modification, fondée sur des données anatomiques peu exactes, n'a pas été acceptée. Peut-être ferait-on bien d'adapter la longueur des canules à celle du canal nasal chez les différents individus, ce qui peut se mesurer assez facilement en prenant la distance qui existe entre le point où se fait l'incision et le sillon placé à la partie supérieure de la narine. Des reuiarques du même genre sont applicables au calibre de l'instrument. A. Bérard, qui avait porté son attention sur ce point , pensait que l'on trouverait là la solution du problème de la réascension des canules, réascension qu'il attribuait à ce que, chez la plupai-t des sujets , le canal nasal n'est pas exactement rempli. En conséquence, il commençait par dilater le canal pendant une quinzaine de jours, puis il faisait construire la canule sur le dernier corps dilatant rais en usage. De cette façon, il donnait au tube, avec une longueur semblable à celle qu'avait adoptée Dupuytren, un calibre plus considérable et qui variait suivant les circonstances.

On voit qu'en définitive la plupart des modifications apportées à la construction des canules ont eu pour but principal d'assurer leur séjour dans le canal nasal. Le nombre de ces modifications fait prévoir combien ce but est difficile à atteindre. Aujourd'hui encore, il est incontestable que toutes les canules peuvent se déplacer au bout d'un certain temps; peut-être celles d'A. Gérard sont-elles susceptibles d'un plus long séjour, mais elles ne sont pas encore irréprochables sous ce rapport , et elles ont l'inconvénient d'exiger une fabrication spéciale pour chaque malade. Les canules de M. Lenoir sont bien combinées pour ne pas remonter, mais elles peuvent tomber dans le pharynx comme celles de Dupuytren , et, d'un autre côté, il n'est pas impossible que la muqueuse du conduit, se gonflant et s'hypertrophiant, vienne s'engager entre les valves de Tinsirument et l'oblitérer. En conséquence, les canules de Dupuy-

tren sont encore celles que l'on préfère généralement. Elles ont l'avantage d'être toutes préparées à l'avance. On en fait d'ailleurs de plusieurs numéi'os, qu'il faut toujours avoir à sa disposition , et parmi lesquels on choisit celui qui convient le mieux à l'âge et aux conditions pa-rliculières du malade. M. Velpeauleur a fait subir une légère modification,' consistant en ce que leur extrémité inférieure , au lieu d'être taillée en bec de flûte, est coupée net et régulièrement circulaire.

Pour introduire la canule, on se sert d'un mandrin d'acier, sorte de levier coudé à angle presque droit, dont la partie verticale, arrondie et moulée snr la forme de la canule, est limitée par un épaulement peu saillant, tandis que le manche ou portion horizontale est aplati et long de 8 à 10 centimètres. Le sac ayant été incisé suivant les règles ordinaires, la lame du bistouri est tournée légèrement sur son axe, afin d'entr'ouvrir la plaie; puis le mandrin, chargé de la canule et tenu de la main restée libre , est porté dans la solution de continuité et poussé de haut en bas le long du bistouri que l'on retire en même temps. Une pression assez forte exercée sur le mandrin fait descendre la canule jusqu'au bas du canal nasal, et l'on est averti qu'elle a suffisanunent pénétré par la résistance que l'on éprouve au moment où l'épaulement du mandrin vient appuyer sur la gouttière lacrymale. On retire alors le mandrin, et l'on fait souffler le malade en même temps qu'il ferme la bouche et qu'on lui pince le nez : si l'on voit sortir par la plaie des bulles d'air mêlées de sang, c'est la preuve que la canule a pénétré dans la fosse nasale. Dupuytren faisait cette petite opération avec une prestesse merveilleuse, mais il lui arrivait quelquefois de placer la canule ailleurs que dans le canal. Pour éviter l'erreur, quelques chirurgiens ont conseillé d'introduire d'abord un stylet qui sert de guide à la canule, puis de le remplacer par le mandrin, avec lequel on achève de pousser celle-ci dans la bonne direction. Ce mode d'exécution, moins brillant que le premier, est plus sûr et doit être préféré, surtout par les chirurgiens qui n'ont pas l'habitude que peut seule donner une pratique trèsétendue.

A. Bérard n'avait recours à l'introduction de la canule qu'après avoir préalablement dilaté le canal. Il commençait donc par faire la voie avec un stylet , puis il dilatait avec une corde à boyau, une sonde de gomme élastique , une tige de plomb. C'est au bout de douze à quinze jours seulement , après s'être assuré une dernière fois, soit avec le stylet , soit avec une injection , de l'établissement d'une libre communication entre le sac et la fosse

TUMEUR LACRYMALE

nasale, qu'il plaçait dclinitivemcnt la canule. Les professeurs J. Cioquct et Velpcau sont partisans (le ce mnde opératoire , moins rapide sans doute , mais plus pi'opre à garantir conlre le retour de la maladie dans le cas où la canule viendrait à se déplacer de bonne heure.

Après cette oiiération, aucun pansement n'est nécessaire: une mouche de diachylou ou de taffetas d'Angleterre est placée sur la petite plaie, qui se ferme eu quelques jours. Que se passe-t-il cependant dans la profondeur des parties? Ceux qui font usage de la canule pensent qu'elle joue le rôle d'un canal d'épuisement par lequel les larmes sont infailliblement transmises dans les fosses nasales à mesure qu'elles arrivent dans le sac lacrymal ; mais , s'il en ctai't ainsi , la guérison devrait cire absolue, au moins dans les premiers moments, et il ne devrait pas rester d'épiphora : or il est habituel qu'il persiste, même dans les cas les plus heureux, un peu de larmoiement. Il nous paraît bien plus probable que la canule agit en tenant le canal nasal ouvert et en provoquant dans ses parois un travail vital qui en favorise le dégorgement, comme pourrait le faire un corps plein de même calibre , comme le fait une bougie dans un rétrécissement de l'nrèthre, de sorte qu'au bout d'un certain temps le canal est libre et sain : c'est du moins ce qui nous parait résulter de l'observation des changements subis par la canule. Celle-ci devient en effet assez promptement mobile dans le canal qui ne l'avait d'abord admise qu'avec peine, et mobile à ce point qu'elle remonte vers le sac dans tous les efforts pour tousser, pour se moucher, etc., qu'elle peut descendre sur la voûte palatine et la perforer, ou tomber dans la bouche et être avalée sans même que le malade s'en aperçoive. Elle est aussi sujette à s'obstruer, soit qu'elle se remplisse d'une sorte de mastic noirâtre dont la couleur semble indiquer la présence du sulfure d'argent, soit qu'elle s'engorge de mucosités, de concrétions pierreuses, de tabac, soit que des replis membraneux ou des végétalions nées de la muqueuse bouchent son orifice inférieur. Enfin elle s'altère assez vite au contact des liquides , qui semblent la corroder, la dissoudre, et finissent par la réduire en fragments minces et dissociés , si bien qu'au jugement de M. Velpeau [Dictionn. de méd. et de chir., t. xvii, p. 405) il est peu de sujets, même parmi ceux qu'on peut considérer comme guéris , chez lesquels la canule puisse , après deux ou trois années, être retrouvée en place et intacte.

Les suites immédiates de l'opération sont ordinairement fort simples : les malades s'aperçoivent à peine qu'ils ont été soumis à une manœuvre chi-

rurgicale et retournent immédiatement à leurs occupations. Dans quelques cas cependant, l'intlammation s'empai'C du sac, di;s lèvres de la plaie, et des téguments du voisinage , mais il est rare que cette complication présente rien de sérieux : presque toujours la résolution survient , ou , s'il y a suppuration , elle est peu considérable et donne lieu seulement à quelques petits abcès sans conséquences.

Dans certains cas, sans qu'il y ait eu d'inflammation, on s'aperçoit au bout de quelques jours que la maladie n'est pas modiliée, que la tumeur se reproduit, ou même que l'ouverture du sac a de la tendance à devenir fistuleuse. Ces phénomènes tiennent ordinairement à la mauvaise position de la canule, qui , ayant été placée dans l'épaisseur de la joue ou dans le canal nasal entre les os et la muqueuse , ne peut conduire ou guider les larmes dans la fosse nasale. On reconnaît ces positions défectueuses, en explorant avec le doigt qui sent si l'extrémité de la canule est saillante sous la muqueuse gingivale, ou en poussant par en haut une injection colorée qui apprend si les liquides passent ou non du sac dans le nez. Dès que le fait est bien constaté, on doit retirer la canule.

Les suites éloignées de l'opération sont quelquefois aussi favorables que possible, c'est-à-dire que la tumeur ne se reproduit pas, que la pression ne fait plus refluer de liquide par les points lacrymaux, et que le larmoiement n'existe plus, du moins au même degré. Dans beaucoup de cas , la guérison est incomplète , et, quoique la tumeur ait disparu, le larmoiement revient de temps à autre. On doit alors pratiquer des injections exploratrices. Si le liquide ne passe pas malgré l'emploi réitéré du moyen, c'est un indice que le tube est obstrué par des mucosités ou par un gontlement de la pituitaire au-dessous de l'orifice inférieur, et il y a indication de la retirer, \ moins que les inconvénients de la maladie ne soient très-légers; si le liquide passe bien, il est évident que la maladie est due à une autre cause que l'obstruction du canal, et il faut par conséquent songer à substituer à la canule quelque autre moyen thérapeutique.

D'autres fois, la guérison se complète; mais, après un certain temps durant lequel elle avait paru devoir être définitive , on voit reparaître de l'épiphora , du gonflement, et parfois de la rougeur au giand angle de l'œil ; un abcès et une fistule peuvent même s'y former. Ces phénomènes peuvent tenir à des causes variées : tantôt au déplacement de la canule remontée ou descendue, tantôt à son obstruction ; tantôt cà l'irritation que produit sa présence, soit qu'elle existe encore toute entière, soit qu'elle ait été érodéc et réduite en

MALADIES DU SAC LACRYMAL

fragments plus ou moins considérables ; tanlôt enfin, c'est la maladie primitive qui se renouvelle à l'occasion de quelque cause fortuite , en l'absence même de la canule déjà tombée. Il importe de savoir à laquelle de ces causes sont dus les accidents. Quelquefois l'exploration du grand angle de l'œil faite avec le doigt permet d']" constater la présence d'un corps dur, qui n'est autre chose que l'extrémité supérieure de la canule remoulée. On essaye alors de la repousser par une simple pression. Si l'on n'y parvient pas , ou si, malgré cette précaution, la canule remonte toujours , il y a indication de la retirer. Lorsque le doigt n'a rien fait découvrir, il faut explorer la fosse nasale à l'aide d'un stylet ou d'une sonde, afin de s'assurer si la canule n'est pas descendue et , le cas échéant , de la retirer par cette voie. Quand enlin cette dernière exploration est demeurée inutile , on est autorisé à ouvrir le sac et à en faire l'examen à l'aide d'un stylet d'acier. Pour peu que Ton constate dans le canal la présence d'uu corps métallique qui ne fonctionne pas régulièrement comme tube conducteur des larmes, on en pratique l'extraction. Si au contraire on ne trouve rien dans le canal , il est évident que la maladie se reproduit , et il faut recommencer à la traiter en se guidant pour cela sur les circonstances et en plaçant une camde Douvelle ou en employant tout autre mode de traitement qui paraîtra mieux remplir les indications qui se présentent. Il ne parait pas que l'examen du canal nasal ait toujours été fait avec le soin suftisant, puisque A. Bérard retira un jour en même temps deux canules invaginées l'une dans l'autre.

La nécessité de retirer la canule peut se faire sentir peu de temps après l'opération, lorsque l'on reconnaît, par exemple, séance tenante, ou bien le lendemain ou le surlendemain, que l'instrument est dans une fausse route. Celte nécessité peut au contraire ne devenir évidente que longtemps après, au moment où se montrent des accidents dépendants du déplacement ou de l'érosion de la canule. Dans le premier cas, l'on se sert de l'incision qui a été faite pour l'opération même et l'on conduit par cette ouverture l'instrument qui doit ramener la canule. Une pince ordinaire à disséquer suffit lorsque l'extrémiié supérieure du tube s'avance dans le sac ; mais, s'il n'en est pas ainsi, et c'est le cas le plus ordinaire, l'espace est trop étroit pour que les deux branches puissent s'appliquer sur le corps étranger, et l'on est obligé de recourir à un instrument spécial. Celui de Dupuytren représente une pince dont chaque branche se termine par un petit crochet recourbé en dehors. Si l'on écarte les branches après les avoir

introduites dans le tube et qu'on ramène la pince en haut , les crochets viennent se placer dans la rainure intérieure de la canule et l'entraînent. Il est clair que cet instrument n'est applicable que dans les cas où la canule est construite sur le modèle de celles de Dupuytren.

Le professeur J. Cloquet se sert d'une tige d'à» cier arrondie, recourbée , élastique, et terminée eu bas par un petit crochet saillant du côté de la concavité, à la façon des hameçons. Si l'on engage cette lame dans la cavité de la canule et qu'on la fasse descendre jusqu'au-dessous de l'orifice inférieur, en vertu de son élasticité elle se courbe davantage , en sorte qu'au moment où on veut la retirer le crochet s'engage sous le bord de la canule, et, si l'on continue à tirer, les deux instruments arrivent ensemble. On n'entraîne pas toujours la canule du premier coup , parce que l'hameçon, malgré l'élasticité de la lame métallique , rentre dans l'intérieur du tube , ou parce que celui-ci n'est pas entier: on est donc obligé d'y revenir plusieurs fois avant que la manœuvre réussisse.

M. Charrière a proposé une pince à pression continue, dont les branches présentent sur leur face externe une série d'aspérités qui les empêchent de glisser. Fermé, l'instrument représente un mandrin dont on peut se servir à la rigueur pour placer la canule. Lorsqu'il s'agit de retirer celle-ci , on l'introduit également fermé , et on le fait glisser de haut en bas. Dès qu'on le suppose arrivé dans le tube , on l'ouvre en pressant sur le manche , et on le retire de bas en haut en continuant d'appuyer sur le manche.

Dans le second cas , c'est-à-dire lorsque l'opération est faite depuis longtemps et qu'il n'y a pas d'ouverture au sac, on se conduit différemment suivant que la canule a monté , est restée à la même place , ou est descendue. Lorsqu'elle est remontée et qu'on la sent à travers la peau , on incise le sac et on la ramène aisément avec une pince à disséquer. Lorsqu'elle est restée à sa place , on se sert d'un des instruments indiqués tout à l'heure. Ici l'on ne doit pas oublier que la canule qu'on suppose être encore dans les voies lacrymales peut être tombée dans le pharynx depuis un certain temps. On croit quelquefois à sa présence, parce que les os touchés par le stylet donnent à peu près la même sensation qu'un corps métallique. Si cependant on avait à plusieurs reprises introduit les instruments extracteurs sans rien amener, il faudrait faire une nouvelle exploration plus attentive, et, si l'on n'obtenait pas très-nettement le bruit particulier résultant du choc de deux corps métalliques ou la sensation

TUMEUR LACRYMALE

du déplaceme.nt d'un corps étranger mobile , on serait autorisé à conclure que la canule ne se IroMve plus dans le canal et rju'on s'était trompé d'abord. Nous avons vu plus d une fois des chilurgiens habiles tomber dans celte erreur et ne la reconnaître qu'après avoir multiplié infiiictueusement les tentatives d'extraction. Enfin, lorsque le coi'ps étranger est descendu, on doit aller le chercher là où il proémiue : si c'est dans la bouche , on le saisit avec des piuces et on l'attire assez facilement ; si c'est dans la fosse nasale, on a plus de dilïïcullés, à cause de l'étroitesse de la cavité et de la rigidité du corps étrangei'qui ne lui permet pas de s'infléchir aisément. On doit cependant le saisir avec des piuces à pansement et faire des traclions dans diverses directions : la canule finit par se plier et sortir; seulement la manœuvre est doidourense et souvent de lonj;ue durée.

D. Caulérisaiion. — La lecture des auteurs de chirui-gie montre que , de tout temps , soit avant, soit après la découverte des fondions de l'appareil lacrymal , la cautérisation tant avec les escharoiiques qu'avec le fer rouge a été employée dans le traitement de l'affeciiou qui nous occupe, et nous avons vu, dans le cours de cet article, que les mèches ont été souveni employées dans le but de porler des caustiques dans le canal autant que dans l'intention d'en obtenir la dilatation. Cependant c'est surtout au commi:ncement de ce siècle , à l'époque oii le traitement de Diicamp était en vogue pour les rétrécisssements de l'urèihre, que cette méthode fut fortement recommandée et mise en pratique par plusieurs chirurgiens, parmi lesquels nous citerons Harveng, Deslandes, Bermond, et Gensonl. Les deux premiers cautérisaient de haut en bas; les deux antres, de bas en haut,

1° Cautérisation de /mut en bas. Après avoir ouvert le sac, M. Harveng (Jrch. gén. de méd., V^ série, t. ii, p. 290) introduit une canule qui sert à conduire un petit cautère rougi à blanc ou une mèche enduite de pommade à l'azotate d'argent , et il répète l'opération un certain nombre de fois jusqu'à CE que l'amélioration ait été obtenue. M. Deslandes {Revue médicale, t. H, p. 197) prépare d'abord la voie avec un mandrin ordinaire, puis il se sert, pour cautériser, d'un autre mandrin pourvu de deux cannelures garnies de nitrate d'argent, mandrin qu'il fait tourner sur son axe, afin que touie la circonférence du canal soit touchée par le caustique.

2" Cautérisation de bas en haut. M. Bermond, de Bordeaux, appliquant à la cautérisation le procédé de Méjan , conduit par le point lacrymal supérieur un fil qu'il fait sortir par la narine et à l'aide duquel il entraîne de bas en haut, d'a-

in.

bord une mèche enduite de cire qui lui sert îi prendre l'empreinte du canal , puis plus tard une autre mèche chargée de pommade caustique. Ce procédé est passible de toutes les objections adressées déjà à la praiique de Méjan, mais l'on éviterait les inconvénients qui lui sont propres en ouvrant le sac lacrymal et passant le fil par l'incision. Au reste, il a été beaucoup moins employé que les précédents et surtout que celui qui nous reste à faire connaître, c'est-à-dire que le procédé de M. Gensonl, lequel convient particulièrement à la tumeur lacrymale, tandis que les autres trouvent plutôt leur application dans les cas de fistules.

C'est pour pi'atiquer cette opération que iVL Gensonl a fait construire, sur le modèle de moules pris sur riature avec le métal fusible de d'Arcet, les cathéters dont nous avons parlé plus haut (p. 1 99). Après avoir exploré et dilaté le canal nasal avec un de ces cathéters introduit de bas en haut , sans qu'il soit par conséquent nécessaire d'inciser le sac lacrymal, il en conduit aussi par en bas un autre, de même forme, garni d'une rainure ou d'une cuvette remplie d'azotate d'argent , qui sert à faire la cautérisation , laquelle est répétée autant de fois qu'il est nécessaire.

La cautérisation agit non-seulement en détruisant les couches superficielles et par conséquent en augmentant le diamètre du canal , mais encore en excitant dans les parties sous-jacentes un mouvement vital qui change leur manière d'être et tend à amener la résolution de l'inflammation.

2^ classe. — Moyens chirurgicaux propres à ouvrir aux liquides une voie artificielle. — La méthode qui consiste à ouvrir aux larmes une voie artificielle est très -ancienne , car on trouve mentionnée dans Celse comme une opération usuelle l'extirpation du sac et la cautérisation de l'os unguis. Il en est question dans les livres des Arabes et des arabistes, et c'est elle qu'avaient adoptée Guillaume de Salicet et Jean de Vigo ; mais elle était tombée en désuétude , lorsqu'elle fut, dans le xvii" .siècle, réhabilitée par Woolhouse, au point que c'était presque la seule manière de traiter la fistule lacrymale avant les travaux de J.-L. Petit et de Méjan.

La voie artificielle peut Tiire établie soit avec l'instrument tranchant, soit avec le cautère actuel, soit avec le fer et le feu combinés, et on la fait passer tantôt à travers l'os unguis , de manière à faii'e arriver les larmes dans le méat moyen, tantôt à travers la partie postérieure de la gouttière lacrymale, de façon à les conduire dans le sinus maxillaire, tantôt à travers l'os maxillaire , dans la direction même du canal oblitéré , afin de reconstituer artificiellement celui-ci.

MALADIES DU SAC LACRYMAL

Le procédé de Woolliouse comprend plusieurs i temps. Après avoir ouvert le sac par une large incision intéressant le tendon du muscle orbiculaire ou l'avoir même extirpé complètement , le chirurgien anglais faisait un pansement avec de la cliarpie et ne complétait l'opération que le lendemain ou le surlendemain eu perforant l'os unguis à sa partie inférieure avec une sorte de poinçon enfoncé de haut en bas , de dehors en dedans, et d'avant en arrière. Il plaçait ensuite dans l'ouverture , pour l'empêcher de se fermer , d'abord une mèche , puis plus tard une canule d'or pourvue à sa partie moyenne d'un léger étranglement destiné à prévenir son déplacement , canule qui a été depuis, comme nous l'ayons vu, appliquée à la dilatation du canal ; et ce n'était qu'au bout d'un certain temps , quand le trajet artificiel paraissait solidement établi , qu'il s'occupait de la cicatrisation de la plaie faite au grand angle de l'œil.

Plusieurs modifications ont été apportées à ce procédé. Saint-Yves conseille d'éviter les grandes incisions, et particulièrement la section de l'orbiculaire, dont il conteste l'utilité , qui laissent à leur suite une cicatrice désagréable, et qui peuvent même entraîner une déviation plus ou moins prononcée des paupières. Il pratique d'ailleurs la perforation avec le cautère rougi à blanc , et il a élé imité en cela par Dionis, Wiseman , Scarpa , Delpech, qui préservent les parties voisiues à l'aide d'une épaisse canule. Après avoir fait la perforation avec un trois-qnarts , à l'imitation de Monro , INicod portait le fer rouge dans l'ouverture , afin de lui donner plus d'étendue et d'en assurer la persistance. C'est dans le même but que Ravaton brisait l'os uuguis et en enlevait les fragments avec une pince recourbée; que Warner fracturait également cet os et enlevait entièrement le sac lacrymal ; que Hunter conseilla l'usage de l'emporte-pièce agissant sur l'os unguis soutenu par une petite plaque de corne glissée dans la fosse nasale , instruments bieu difficiles à applicjuer sur le vivant quoique Bichat nous apprenne qu'ils l'ont été par Desault , et que MM. Talrich et Moutain essayèrent de remplacer depuis par une sorte de compas ou de pince , dont une des branches, percée, s'introduit dans la fosse nasale, tandis que l'autre, perforante, s'applique au niveau du grand angle de l'œil entre les lèvres de l'incision extérieure. Le même esprit inspirait sans doute M. Gerdy, lorsqu'il proposa une opération nouvelle, consistant à détruire toutela paroi interne du canal nasal et une partie de celle du sac, à l'aide d'un instrument tranchant recourbé, dont il cuuduit le crochet terminal jusqu'au bas du canal

nasal, pour le ramener ensuite eu haut avec force en divisant toute l'épaisseur de la paroi, de manière à ouvrir aux larmes du côté des fosses nasales une voie plus large que la voie naturelle et formée en partie aux dépens de celle-ci.

Le second procédé est dû à M. Laugier. Ce. chirurgien conduit sur la partie postérieure du canal nasal , à sa jonction avec le sac lacrymal , un trois-quarts coudé, court, mais fort, à l'aide duquel il perfore d'avant en arrière et de haut en bas la cloison osseuse assez mince qui sépare les voies lacrymales du sinus maxillaire , dans lequel les larmes peuvent alors tomber librement.

Enfin, le troisième et dernier procédé, conseillé par Wathen et mis en pratique par Dupuylren, consiste à tarauder avec un foret ou plutôt avec une sorte de petit trépan l'os maxillaire supérieur dans la direction du conduit naturel , afin de rétablir celui-ci ou de lui rendre ses dimensions normales.

A chacun de ces procédés peuvent être adressées des objections particulières, et ils ont en outre des inconvénients communs. Les caustiques et le cautère actuel , appliqués si près de l'organede la vision, peuvent occasionner des ophihalmies plus ou moins graves et l'inflammation des parties voisines; S. Cooper raconte avoir vu une carie qui s'étendit à tous les os de la face, et en occasionna la destruction: aussi n'hésite- 1 -il pas à en condamner l'emploi. Dans le procédé de M. Laugier, qui n'a d'ailleurs été expérimenté qu'un petit nombre de fois , les larmes tombant dans le sinus maxillah'e, il est à craindre qu'elles n'en puissent pas facilement sortir, qu'elles s'y accumulent, s'y altèrent, et deviennent le principe d'une maladie nouvelle , d'autant plus que l'ouverture de ce sinus est naturellement étroite. Le procédé de Dupuytren aurait peut-être l'avantage de créer un canal vertical , favorable à l'écoulement des larmes ; mais il est d'une exécution difficile , hasardeuse , et le trajet du conduit nouveau est trop long pour qu'il n'y ait pas à craindre qu'il s'engorge et se comble frès-vite. La perforation de l'os unguis est une opération plus simple, qui cause moins de dégâts , mais qui n'est pas beaucoup plus efficace. L'expérience avait déjà fait reconnaître à J.-L. Petit combien sont rares les exemples de succès. Les raisons qu'il a données de ce phénomène et l'assimilation qu'il faisait des voies lacrymales à un siphon ne seraient plus acceptables aujourd'hui, mais ses observations n'en subsistent pas moins: quelque large, quelque directe que soit l'ouverture pratiquée dans l'os unguis , il est constant que les larmes ne s'y engagent qu'avec difficulté ou incomplètement, de

TUMEUR LACRYMALE

sorte qne 1 epiphora ne tarde pas à se reproduire chez la plupart des malades. Peut-être cela dépend-il, daus ce cas particulier, de la situation trop élevée de l'ouverture, qui permet aux liquides de s'amasser au-dessous d'elle; c'est du moins ce qu'on serait tenté de croire lorsque l'on considère qu'il y a des personnes chez lesquelles, à la suite de la perforation de l'os unguis, ou voit le larmoiement se produire lorsqu'elles sont debout et cesser lorsqu'elles viennent à se coucher. Au reste , ce n'est pas là un inconvénient particulier à ce procédé; il existe également dans tous, et tient à la tendance naturelle que présentent à se fermer toutes les ouvertures accidentelles établies dans cette région , quels qu'en soient d'ailleurs le siège et le mode de production.

Il est important néanmoins de ne pas oublier que, malgré ses imperfections, la méthode consistant à créer aux larmes une voie artificielle a réussi plusieurs fois, entre les mains d'Heister et de Monro, si complètement qu'il n'est pas resté de larmoiement , et cela dans les cas les plus déplorables , ceux oit la maladie datait de la première enfance.

3" classe. — Moyens propres à fermer la voie naturelle d'écoulement des larmes. — Pour atteindre ce but , les chirurgiens ont pratiqué la cautérisation, soit des points lacrymaux seuls , soit du sac ou plutôt des voies lacrymales tout entières : de là deux ordres d'opérations.

1" La cautérisation des points lacrymaux, dans le but d'en obtenir l'occlusion , parait avoir été faite pour la première fois dans le cours du siècle dernier, par Quesnel , de Saint-Malo , qui obtint le résultat désiré et guérit ainsi son malade. Cette opération fut ensuite adoptée par Busche , de Lyon ( Thèses de Montpellier , 1783), dont le procédé consistait à introduire dans chaque point lacrymal l'extrémité d'un crayon d'azotate d'argent taillé très-fin. Serra, de Bologne , employait dans la même intention une aiguille chauffée au rouge blanc.

M. le professeur Velpeau essaya deux fois , mais en vain, \ excision des points lacrymaux : les larmes n'en prirent pas moins leur cours habituel.

2° La cautérisation du sac lacrymal, pratiquée aussi en vue de son oblitération , remonte à plus d'un siècle , et peut être rapportée à Nannoni, de Florence, qui plaçait dans le sac une boulette de charpie enduite d'une pommade d'alun et de précipité rouge et qui cautérisait eu outre avec l'azotate d'argent. Elle fut depuis reprise et érigée en méthode par Biangini , qui opérait de la même façon que Nannoui {Journal de

la Société de médecine de Bordeaux), ainsi que par Delpech , qui substitua à la pommade un petit morceau d'azotate d'argent et cautérisa aussi l'embouchure des conduits lacrymaux. Il parait qu'il obtint quelques succès, puisque M. Caffort, de Narbonne , put affirmer à M. Velpeau que neuf malades opérés de cette façon avaient été guéris. Toutefois , dans la seule tentative que fit ce dernier, il échoua complètement. A une époque plus rapprochée de nous (1850) , M. le D'' Magne publia , sur le même sujet , un mémoire daus lequel il rapporte quatre observations propres à montrer les avantages de cette opération. Son procédé se compose de plusieurs temps : 1° ouvrir largement le sac au moyen d'une incision verticale ; 2° absterger sa cavité avec une boulette de charpie ; 3° écarter les lèvres de la plaie au moyeu d'un instrument dilatateur, office qui pourrait être rempli par une pince à pansement ordinaire ; 4° introduire jusqu'au fond du sac une petite éponge modérément imbibée de beurre d'antimoine et liée sur un porte-caustique formé par une tige d'argent mince et flexible. Le pansement consiste en une boulette de charpie, laissée daus le sac pendant deux ou trois jours , puis remplacée par de petits pluraasseaux. Les phénomènes d'inflammation tant locaux que généraux , assez vifs dans les premiers jours , se calment cependant facilement ; vers le huitième jour, se détache une eschare de la forme d'un dé à coudre , puis paraissent les bourgeons charnus, et la cicatrisation est définitivement achevée vers le vingt-cinquième ou trentième jour.

S'il fallait choisir entre ces deux ordres d'opération, savoir la cautérisation des points lacrymaux et celle du sac , nous donnerions certainement la préférence à la dernière , puisque l'on a vu des tumeurs lacrymales s'établir chez des individus dont les points lacrymaux avaient cessé d'être perméables ; mais , si la cautérisation profonde du sac lacrymal peut faire espérer la destruction de celui-ci , l'oblitération des voies lacrymales , et la guérison radicale sans retour possible de la tumeur , n'est-il pas aussi à redouter, d'un autre côté, que le larmoiement, c'est-à-dii-e le symptôme le plus incommode de la maladie, ne se continue , l'organe sécréteur ayant été conservé tandis que la voie d'écoulement est supprimée? Ce résultat, qui paraît infaillible, n'a pourtant pas été observé s'il faut en croire les auteurs des opérations dont il est ici question : le larmoiement existe bien dans les premiers temps , mais il devient chaque jour moins considérable et finit par disparaître complètement ou presque complètement.

Comment, daus l'hypothèse d'un eoblllération des

MALADIES DU SAC LACRYMAL

voies lacrymales, concevoir un phénomène si contraire aux notions physiologiques ? et n'est-il pas par lui-même propre à faire douter de cette oblitération? Usitée dans le traitement de la tumeur lacrymale depuis la plus haute antiquité jusqu'à nos jours , la cautérisation a élé employée daus des vues très-diverses et , il faut bien en convenir, assez mal déterminées. Celait, entre les mains des anciens, un agent modificateur de la carie. Plus tard , on l'a mis en usage pour détruire les fongosités , pour modifier la muqueuse enflammée et rendre au canal nasal son diamètre normal , pour brûler et détruire localement les parois de ce canal, et ouvrir aux larmes un nouveau passage. Les partisans de l'occlusion des voies lacrymales contestent ces effets de la cautérisation et prétendent qu'elle n'a agi , à l'insu et conti'e l'inteulion de ceux qui l'employaient, qu'en déterminant une oblitération plus ou moins com|ilèie du sac et du caual nasal ; mais, d'un autre côté, Scarpa, examinant les opérations pratiquées par INanuoui, se montre peu persuadé de celte oblitération et trèsdisposé à admettre que , dans les cas heureux , le succès est dû précisément à ce que, le sac n'ayant été détruit qu'en partie , sa cavité s'est conservée, ou bien à ce que, l'action du caustique s'étant étendue jusqu'à l'os uuguis et à la membrane pituitaire, une voie nouvelle s'est trouvée ouverte contre le vœu et , pour ainsi dire , à la honte de l'opérateur. Que conclure, au milieu d'un tel conflit d'opinions, quand surtout aucune autopsie bien faite n'existe à l'appui des unes ou des autres? Ce qui parait constant toutefois, c'est que, dans un certain nombre de cas, le larmoiement s'est trouvé, contre toute prévision, à peu près nul, tandis qu'il a d'autres fois persisté. Faut-il rapporter ces différences à des différences correspondantes dans le mode d'action des caustiques ? faut-il les attribuer, avec J.-L. Petit, à ce que l'appareil lacrymal jouissait , chez les divers malades soumis à l'opération, d'une force sécrétoire très -inégale? Quelque jugement qu'on porte sur cette question, toujours est-il qu'aucune inquiétude n'existerait plus sur la possibilité de reproduction d'un des symptômes les plus incommodes et les plus opiniâtres, c'est-à-dire du larmoiement, si l'on possédait un bon moyen de diminuer ou de supprimer la sécrétion des larmes : de là une méthode thérapeutique nouvelle.

4" classe. — Moyens chirurgicaux propres à tarir la source des larmes. — L'ablation de la glande lacrymale et de ses granulations palpébraies peut seule rem|jlir l'indication avec chance de succès durable. iMais une telle opération ne présente-t-elle pas une certaine gravité, et la sup-

pression de la sécrétion lacrymale n'est-elie pas capable d'entraîner la sécheresse de la conjonctive, l'altération de l'œil et des fonctions visuelles, et quelques autres accidents , plus graves que le laimoiement auquel il s'agit de remédier? L'observation prouve qu'il n'en est rien : nous avons vu précédemment (page 183) que l'extirpation de la glande lacrymale altéiée dans sa texture n'a point les conséquences fâcheuses que le raisonnement poui'iait faire redouter, et il ne semble pas que l'ablation de la glande saine doive exposer davantage. Au reste , la question a élé jugée par l'expérience. Sur un malade affecté depuis dix ans d'un larmoiement opiniâtre attribué à une tumeur lacrymale , puisqu'une canule avait été plusieurs fois placée dans le canal, AL le D'' Paul Bernaid pratiqua l'ablation de la glande palpébrale, qu'il trouva hypertrophiée , et l'effet de cette ablation fut non pas la suppression, mais seulement la diminution du larmoiement; de telle sorte que pour obtenir une guérison radicale , il fut forcé, deux mois après, d'enlever la glande orbitaire. Le succès fut alors complet , le larmoiement fut supprimé, et néanmoins la conjoiiclive ainsi que la surface de l'œil demeurèrent humides.

appréciation. A ne considérer que le nombre des méthodes et des procédés opératoires , il n'est aucune affection chirurgicale dout le traitement soit aussi riche que celui de la tumeur lacrymale; mais, si l'on a égard à l'incertitude de tous ces moyens, il n'eu est aucun peut-être oii le luxe apparent de la thérapeutique cache une indigence plus réelle. Alalgré les innombrables tentatives de tous les âges, malgré celte multitude de travaux poussés dans des directions si diverses , la tumeur lacrymale fait encore , il faut bien l'avouer, le désespoir des praticiens sérieux. C'est ce qu'il est bon de redire aux débutauts, afin qu'ils ne s'étonnent pas trop de leurs premiers insuccès et ne promettent pas aux malades plus que ne peut tenir la chirurgie.

Entre tant de moyens divers , il est difficile de faire et d'indiquer un choix, parce que, d'une part, un certain nombre sont d'oiigine encore trop récente pour qu'on ait pu se former sur leur valeur une opinion légitime, et que, d'un autre côté, il n'eu est presque aucun, parmi ceux qui ont subi l'épreuve du temps, qui n'ait été tour à tour vanté ou dénigré à outrance, et qui n'ait en quelque sorte justifié ce jugement contradictoire par quelques succès et beaucoup de revers. Aussi la question n'est-elle pas, à nos yeux, de choisir une de ces méthodes , un de ces procédés , à l'exclusion des autres ou de préférence à eux. De tous les moyens précédemment indiqués , aucun sans doute n'est

TUMEUR LACRYMALE

souverainement efficace, tous peuvent échouer, mais tous aussi ou du moins presque tous peuvent rendre des services, s'ils sont employés à propos. C'est donc à saisir les vraies indications que doit surtout s'appliquer le praticien.

Si le malade près duquel on est appelé est affecté d'un simple larmoiement, avec tumeur lacrymale légère et passage facile des larmes dans le nez sous l'iufluence d'une douce pression, il n'est pas nécessaire de recourir à l'opéraiion : de simples lotions avec de l'eau fraîche , quelques collyres astringents, l'évacuation fréquente du sac par la pression , suffisent ordinairement, et nous avons vu des personnes chez lesquelles la maladie s'est ainsi maintenue au même degré pendant des années sans faire de nouveaux progrès.

Lorsque la luiiieur est bien formée, que les larmes passent dilficilemeut dans les fosses nasales, que la narine est habituellement sèche, que le larmoiement est considérable , il est nécessaire de recourir aux injeciionsou au calhétérisme, afin de reconnaître l'éiat du canal nasal. A plus forte raison, faut-il le faii'C si le liquide qui s'écoule est chargé de mucus et de pus, si , en un mot, au larmoiement a succédé la blennorrhée , et , dans ce dernier cas , on est autorisé à faciliter l'exploration par l'ouverture préalable du sac lacrymal.

Nous avons parlé assez longuement (p. 197) des injections et du calhétérisme suivant la méthode d'Anel pour n'avoir pas à y revenir en ce moment. Le calhétérisme, après ouverture du sac, peu! être fait avec un instrument plus fort que le stylet d'Anel : c'est ordinairement la sonde cannelée qu'on emploie à cet usage. On l'introduit en la faisant tourner sur son axe, et l'on ne doit pas, à la première résistance, se ligurer qu'il existe un obstacle infranchissable ; mais il faut l'inclluer en divers sens, la pousser avec plus de force, quoique sans violence , la retirer pour lui donner une légère courbure conforme à celle du canal , puis la réintroduire de nouveau , et , si elle ne pénètre pas alors, la remplacer par un instrument plus pelit. L'on juge de celle faço.n du degré de rétrécissement et de perméabiliié du canal , ainsi que de l'étal de la membrane muqueuse, qui peut être saine ou malade, fougueuse, saignante, ou au contraiie plus ou moins indurée.

Plusieurs cas peuvent se présenter : 1° le slylet ou la sonde passe librement dans le canal; 2" la sonde passe dans le canal avec plus ou moins de difficulté; 3'^ la soude ne peut traverser le canal.

Dans le premier cas , surtout s'il n'y a pas d'inflammaiion et peu ou point de suppuration, on est encore autorisé à essayer les collyres, les injec-

tions , les fumigations , les douches , l'occlusion des paupières du côié malade. Si, au bout d'un certain temps , ces moyens n'ont produit aucun effet salutaire, la maladie rentre dans le second cas.

Ce second cas comprend plusieurs degrés , suivant que l'engorgement du canal est plus ou moins prononcé, et que la lésion , plus ou moins profonde, parait se borner aux parties molles ou s'étendre jusqu'aux os. Mais, quel que soit le degré de l'obstruction , il n'y a plus lieu d'hésiter, et il est indiqué de recourir de suite à l'emploi des moyens qui peuvent la faire cesser et l'empêcher de se reproduire, tant en affaissant les parties tuméfiées qu'eu produisant leur dégorgement et modifiant leur vitalité, c'est-à-dire qu'il faut choisir parmi les pratiques chirurgicales propres à rétablir la voie naturelle. La cautérisaiiou , si usitée autrefois, est aujourd'hui, malgré quelques tentatives récentes, considérée conune irès-inférieure à la dilatation, au concours de laquelle elle a peut-être dû ses succès apparents: en conséquence, elle n'est, plus employée. Restent les bougies , les cordes à boyau, les liges métalliques, d'uue part, et, d'une autre part, le selon ou la canule. Les premiers de ces moyens ont l'avanlage de pouvoir être facilement changés, renouvelés et gradués; mais ils sont visibles , entretiennent la plaie , peuvent même l'aggraver et la rendre fistuleuse : aussi ne les fait-on généralement servir que dans les premiers temps , pour fiayer la voie au selon ou à la canule. C'est entre ces deux agents de dilatation que se partagent les chirurgiens français. Le séton est considéré par quelques personnes comme un moyen plus sûr, et, eu effet, il ne peut pas se déplacer ainsi que la canule; mais, d'un autre côté, il n'est pas certain qu'il produise plus souvent la guérison , il est incommode et empêche pendant longtemps les malades de se livrer à leurs occupations ; enfin il expose davantage aux inflammations et à des érysipèles de la face, qui peuvent devenir trèsgraves et occasionner même la mort, ainsi que nous l'avons observé. La canule a cet immense avantage d'être placée de suite, au moyen d'une opération simple, rapide, peu douloureuse, de permeitre à la plaie de se fermer, de n'entraîner aucune diffoi'milé , et de ne pas forcer les malades au repos et à la retraite. Il s'en faut de beaucoup sans doute qu'elle donne les admirables résultats que lui avait attribués Dupuyiren : elle peut, ainsi que nous l'avons vu, se boucher, s'altérer, se déplacer, perforer la voûte palatine ; on dit même qu'on l'a vu une fois tomber dans les voies aériennes et nécessiter la trachéotomie, une autre fois, s'égarer dans le rebord alvéolaire et entraîner la carie de l'os maxillaire ; mais , malgré ces incon-

MALADIES DU SAC LACRTMAL

vénienfs, dont quelques-uns sont extrêmement rares , c'est encore le moyen que le plus graml nombre des chirurgiens et des malades préfèrent, à cause surtout de la commodité de son emploi.

Dans le troisième cas , c'est-à-dire lorsque la sonde ou le stylet n'a pas pu être introduit dans le canal nasal, il ne faut pas trop se hâter de prononcer qu'il y a obstruction complète : ce n'est qu'après avoir inutilement essayé les injections , après avoir laissé l'instrument à demeure , comme on le fait pour les rétrécissements de l'urèthre , et renouvelé pendant plusieurs jours les tentatives d'introduction, qu'on peut se prononcer définitivement sur ce point. Quand il a en effet été constaté que le conduit est véritablement oblitéré , il reste à rechercher si cette oblitération est partielle ou totale; ce qu'on fait à l'aide d'un petit trois-quarts porté dans la direction du canal. L'oblitération peut-elle être surmontée par le trois-quarts, on y glisse un stylet dont on augmente graduellement le volume, et on essaye la dilatation seule ou associée à la cautérisation au moyen de mèches enduites d'azotate d'argent. Si celle-ci vient à échouer, ou si l'obstacle ne peut être franchi , si surtout le rétrécissement tient à la déformation des parois osseuses, soit par une exostose, soit par une fracture, il n'y a plus lieu de tenter le rétablissement des voies naturelles, et l'on est autorisé soit à perforer l'os unguis, afin d'ouvrir aux liquides une voie artificielle , soit à fermer aux larmes leur voie d'écoulement naturelle, c'est-à-dire à pratiquer la cautérisation du sac lacrymal. Il est bon toutefois de savoir que cette dernière opération n'est pas exempte de dangers : nous avons vu , cette année même , une malade succomber à la suite de l'application du cautère actuel.

Indépendamment de ces différences dépendant de l'état de rétrécissement plus ou moins prononcé du canal nasal, il eu est d'autres qui se rattachent soit à des variétés , soit à des complications de la U);*]adie principale.

Lorsque la tumeur lacrymale présente cette forme particulière que nous avons fait connaître (p. 194) sous le titre de relâchement du sac, le traitement comporte l'emploi de deux moyens qui , réunis , peuvent produire de bons résultais, tandis que, seuls, ils sont exposés à échouer. Ces moyens sont la compression et les astringents. La compression ne convient qu'à ce seul cas. Pour être efficace, il faut qu'elle soit faite avec soin, sans relâche , et augmentée graduellement. C'est ce qu'on peut obtenir, non pas au moyen d'appareils mécaniques spéciaux , qui gênent pendant le jour et se dérangent la nuit , mais à l'aide d'un simple bandage composé de compresses graduées

surmontées d'un petit coussin de cuir et soutenues par une bande étroite appliquée autour de la tête. Les astringents doivent agir aussi bien à l'intérieur qu'à l'extérieur du sac. Ce sont des liquides , tels que la solution d'alun , de feuilles de noyer, d'écorce de chêne, qu'on injecte dans le sac et qu'on applique sur lui au moyen de compresses qu'on en imbibe. J.-L. Petit avait aussi recours à des applications de glace et à des instillations d'eau glacée dans les cas de ce genre. Si ces moyens échouaient, ce qui arrive quelquefois malgré le soin avec lequel on en a dirigé l'administration , on pourrait mettre le sac à découvert et retrancher une partie plus ou moins considérable de sa paroi antérieure, ainsi que l'ont fait avec succès Boyer, M. Velpeau, et quelques autres chirurgiens.

Quand il s'agit de cette autre forme de tumeur lacrymale à laquelle M. .Alackenzie a donné le nom de nuicocèle et que nous avons décrite plus haut (p. 1 94), ce qu'il y a de mieux à faire, c'est d'ouvrir la poche par une incision verticale dans laquelle on lâche de ménager le tendon de l'orbiculaire et les conduits lacrymaux, de vider le sac au moyen d'une injection ou avec des pinces ; puis, après s'être assuré de nouveau de l'obsti'uction des conduits lacrymaux et du canal nasal , d'essayer d'obtenir l'oblitération du sac , en en retranchant une partie s'il est devenu très-vaste, et en cautérisant le reste de la façon qui a été précédemment indiquée.

Toutes les fois que la tumeur lacrymale se complique d'occlusion des conduits lacrymaux ou après qu'elle a été traitée par l'oblitération du sac , il se peut, comme nous avons eu occasion de le dire plus haut , que l'œil demeure sec ou modérément humecté; mais il est possible aussi qu'il s'établisse un larmoiement considérable et continuel. La même chose peut avoir également lieu , quoique nous ne saisissions pas du tout la raison de ce phénomène, dans des circonstances où le canal nasal est pourtant resté libre et perméable aux injections. C'est dans les cas de cette -sorte, et si le larmoiement était à la fois irrémédiable et très-gênant, qu'on serait autorisé à pratiquer, à l'exemple de M. Paul Bernard, l'ablation de la glande lacrymale, afin de tarir définitivement la source d'un écoulement insupportable.

En résumé donc , nous ne condamnons d'une manière absolue que les méthodes de Méjan et de Laforest, dans lesquelles on cherche à faire pénétrer les instruments de dilatation par les voies naturelles, méthodes qui ont été définitivement abandonnées depuis que J.-L. Petit a fait prévaloir l'incision du sac. Tous les autres moyens peuvent