Signature du médecin

IV. Statistique de la variole, indiquant l'intervalle écoulé entre la vaccination ou revaccinai ion et V éruption de la maladie à dans Vannée 18..

Indiquer, par sexe, le nombre des individus tombés malades de: 1. varicelle, 2. varioloïde, 8. variole — ayant été, par sexe et en totalité: a) vaccinés, b) revaccinés

il y a: 1 à G mois, plus de G mois à 1 an. plus de 1 an à 2 ans, de 2 à 8 ans, de 3 à 4, de I a 5, de 5 à G, de G à 7. de 7 à 8, de 8 à 9, de G à 10, de 10 à 15, de 15 à 20, de 20 à 25, de 25 à 30. de 30 à 35. de 35 à 40, au-dessus de 40 an».

Indiquer aussi le maximum d'intervalle suivant les rubriques. 1. 2. 3. et a, b.

V. Tableau de la vaccination et de lu rceaccinatwn à. .. . dans Vannée 18 . .