THÈSE DE DOCTORAT

Hérédosyphllls des centres nerveux et diplégies spasmodiques

de l’enfance. — Thèse de Montpellier, 1901.

Dans la première partie de ce travail, nous nous efforçons de démontrer, par l’étude des documents anatomo-cliniques publiés, que la diplégie spasmodique est un syndrome reflétant des altérations diverses de l’axe cérébro-spinal. L’hypothèse très séduisante, qui veut faire de cette affection un défaut de développement, une agénésie des faisceaux pyramidaux sous la dépendance de la naissance avant terme, n’a pas encore reçu de démonstration anatomique pérerap-

Dans la seconde partie de notre thèse, nous montrons que des lésions d’origine manifestement syphilitique peuvent se traduire cliniquement par le syndrome de Utile, et, qu’en outre, les toxines syphilitiques semblent pouvoir produire des lésions de sclérose diffuse auxquelles il faut rapporter bien des cas diagnostiqués maladie de Little.

Nous concluons de notre étude que les diplégies spasmodiques de l’enfance sont sous la dépendance d’une toxi-infection et que parmi celles-ci, l’hérédosyphilis doit occuper une place prépondérante.

Celle vue puthogénique nous explique quelques amélioralions observées dans celle affection par l’emploi du traitement mercuriel et nous engage ii l'essayer systématiquement toutes les fois que chez un diplégique infantile la syphilis est avérée ou possible.

a) En étudiant par transparence l’écaille du temporal, on constate que sur certains crftnes on peut trouver des dispositions identiques à celles que représente fidèlement la figure ci-contre ou s’en rapprochant beaucoup. Au centre on trouve une zone mince et d’autant plus mince que l’on s’approche davantage du centre : c’est la zone faible du. temporal. En un point même, gros comme un grain de plomb, l'os a totalement disparu, il y a un trou, exactement situé sur le trajet de la branche postérieure de la méningée moyenne et celle-ci parcourt la zone faible suivant une ligne parallèle à l’arcade zygomatique où l’épaisseur de la zone transparente est encore diminuée de l’épaisseur de la gouttière, de la nervure de la feuille de figuier, que se creuse l’artère sur la face interne de l’os:c’est/«%nc faible. Supposons qu’une disposition semblable ait existé sur le crêne de notre blessé (ce qu’une autopsie, rendue trop hfltive par les circonstances, ne nous a pas permis de vérifier), nous comprendrons aisément la facilité avec laquelle un traumatisme, en somme peu considérable, a produit cette fracture, la forme même et le trajet de la ligne fissurairc, enfin la blessure de la méningée moyenne par les bords osseux fractures, tranchants a cause de leur minceur même.

b) Sur le cadavre, nous n'avons pu produire que fractures étoilées ou enfoncements ; cela tient, nous semble-t-il, 4deux causes, d’une part, 4 la difficulté de réaliser sans instruments spéciaux le traumatisme en surface d'intensité peu considérable réalisée par les circonstances de l’accident chez notre blessé, de l’autre, à ce fait que la constitution de l’écaille temporale plus haut décrite et nécessaire 4 la production de cette fracture n’est pas constante.

11 n’en reste pas moins qu’il est intéressant d’attirer l'attention sur ce point d’anatomie et les conséquences qu’il

douleurs; aussi pratiquilmes-nous \'exentération de

L’examen histologique nous enseigna qu’il s'agissait d'un squirrhe développé aux dépens de la face muqueuse de la paupière supérieure, et nos préparations montraient clairement que l’origine en était le corps de Malpighi dont les cellules proliférées et atypiques s’enfonçaient, sous forme de boyaux pleins, vers la profondeur où une abondante prolifération conjonctive donnait ù la tumeur sa caractéristique histologique de squirrhe.

Ces tumeurs, développées aux dépens de la muqueuse de la paupière, sont très rares, et Lagrange, dans son important Traité des tumeurs de torbile, n’en rapporte que six

Adénome de la lèvre supérieure. — Publiée dans la thèse de

Bouisset, Montpellier, 1901.

Cette observation est un exemple typique de ces tumeurs. Elle présente comme point particulier ce fait qu’on a nettement pris en flagrant délit sur les préparations histologiques la transformation maligne de l’adénome, ce qui est nettement montré par les dessins annexés à l’observation.

Kyste hydatique du sierno-cléido mastoïdien. — Soc. des Sc. Mêi.

de MontpellUr, 1904, et in Cabdot, thèse de Montpellier de la

11 est bien rare que l’on pose le diagnostic de kyste hydatique musculaire avant l’intervention. Notre cas entre dans la règle, et l’on fut tout étonné en opérant une tumeur du sterno-cleido-mastoïdien, pour laquelle on n’avait pas fait de diagnostic bien précis, de trouver un kyste hydatique.

Volumineux lipome de la région sous-olavioulaire. — (En collaboration avec M. deRooville). — Soc. mat., 1904, p. 689.

Celte observation présente quelque intérêt à cause du siège de cette tumeur et de son volume.

Adhérences péritonéales simulant des afTecllons abdominales

typiques. - Anh. gén. de méd., 1905.

Le rôle joué par les adhérences péritonéales dans la chirurgie abdominale est des plus important.

Les adhérences peuvent être cause d’occlusion intestinale, de coudure urétérale et de rétention rénale ; elles existent au cours de maladies chroniques diverses et contribuent pour leur propre compte au tableau symptômatique présenté par le malade (l'observation rapportée à la Société de chirurgie en 1894 par M. le Professeur Terrier, d’un malade atteint de cancer inopérable de l’edomacqui vit son état très amélioré par la section d’adhérences périgastriques, en est une preuve évidente). Les adhérences peuvent enfin exister seules et constituer en quelque manière toute la maladie.

M. Lejars, dans un article publié en 1904 {Semaine médicale), étudie les accidents causés par la présence des adhérences péritonéales et les divise en :

1" Accidents représentes par des douleurs et des symplô-

2” Accidents d’étranglement intestinal avec toutes ses formes ;

3" Accidents typiques reproduisant en entier la symptomatologie de telle ou telle affection nettement caractérisée de l’abdomen.

C’est dans cette catégorie que l’un trouve le fait le plus curieux, et c’est elle que nous éludions dans ce mémoire à l’occasion de trois observations personnelles.

aque jour l'exactilude de celle f ' n de la dow/ewr pendant la dij; lérent, voilà aussi son explical jesUve, car, nous le savons, l’e; ilé de mouvemenls périslalliqut ,es roinissemenis s expliquenl fa illemenls direcls des fibres musc es filels nerveux sous la même i lenlendu, faire enlrer en ligne les adhérences qui peul avoir pc 1 du syndrome pylorique plus |ue parfailemenl aussi les Iroub de malade.

une troisième observation exlrên l’un malade qui avail dans la foi du volume d’un poing d’adulte i tumeur cœcale, cancer ou luberi tant plus que ce malade préseni ipalion et de diarrhée el qu’il av

quelques adhérences lâches

l’hypocondre droit une tumeur présentant tous les caractères d’une tumeur vésiculaire. Ce diagnostic était exact; l’opération montra, en effet, que la vésicule contenait une bouillie noirâtre, épaisse et 50 à 60 calculs blancs, polyédriques, de la grosseur d’un pois environ ; de plus, les parois de la vésicule étaient très épaissies, et au niveau du collet on sentait une induration très nette qui amena M. le professeur ïédenat à pratiquer la cholécystectomie.

Celte induration du collet de la vésicule était constituée par un épithélioma dont nous rapportons l’examen histologique très détaillé dans notre communication.

Cancer des voles biliaires, Cholécystite suppurée. Calcul unique

Il s’agit d’une malade qui présentait dans l’hypocondre, droit une tumeur plus grosse qu’un poing d’adulte, doulou-; reuse â la pression, rénitenle, ballotant très netlenient ; la malade n’avait jamais présenté d’ictère et le diagnostic était de ce chef assez délicat.

11 s’agissait d’une diolécyshle suppurée. I.es parois de la vésicule étaient très épaissies, très adhérentes aux organes, voisins et dans la profondeur on sentait des noyaux d’infiltration cancéreuse, mais 1 extension des lésions empêchait' toute intervention radicale et M. le professeur-agrégé de Rouville dut se contenter de pratiquer la cholécystostomie.

Fistules gastriques. — (En collaboration avec M. TurriEii). — In

Chirurgie de l’Estomac et île tVnlcslin, par ïuffieb ; (va paraître

chez Doin.)

Il faut les diviser en fistules gastro-cutanées et fistules gastro-viscérales. ;

A) Les fistules gastro-cutanées sont traumatiques ou palho--

logiques. Le type des fistules traumatiques est la classique observation du Canadien de Beaumont. Elles sont d’ailleurs extrêmement rares, 5 ou 6 cas tout nu plus, car le plus souvent les plaies de l’estomac se terminent par la mort, ou bien les fistules s’oblitèrent spontanément, comme d’une façon générale toutes les fistules d’organe creux, lorsqu’il n’existe pas de rétrécissement au-desous de la fistule. Les fistules pathologiques sont plus fréquentes, elles reconnaissent deux grandes causes, l’ulcère et le cancer;très souvent c’est à l’ombilic que viennent s'ouvrir ces fistules. Ce qu’il y a d’intéressant dans le mécanisme de production de ces fistules, c’est qu’elles se font souvent en deux temps. Il se forme d’abord un abcès entre l’estomac non perforé et la paroi abdominale antérieure, cet abcès s’ouvre à l’extérieur, puis dans un second temps la paroi stomacale se perfore et la fistule est définitivement constituée. De cette notion on peut au point de vue thérapeutique déduire qu’il est possible d’éviter le second temps, et par conséquent la fistule, en incisant de bonne heure les abcès de la paroi abdominale antérieure.

B) Fistules gastro-viscérales. — Les plus intéressantes sont les fistules gastro-coliques, parce qu’elles se traduisent par une symptomatologie très nette, souvent incompatible avec la vie ; elles se caractérisent par le vomissement fécal, la lientérie, la similitude des vomissements et des selles. Ces symptômes rendent, on le conçoit, très facile le diagnostic de cette lésion. Cependant, quelque extraordinaire que puisse paraître ce fait, il serait possible d’observer chez certaines hystériques de véritables vomissements fécaux dûs à de l’antipéristaltisme intestinal d’une intensité extrême. L’observation de l'ic {Provincemédicale, I8ÿ5 et 1897), rapportant l’histoire d’une hystérique qui rendait par la bouche les lavements 8 ou 10 minutes après les avoir absorbés par f anus, et chez laquelle la laparotomie ne révéla pas la moindre lésion intes-

évidemment les épilhéliomas ; on peut cependant i’encontrer| sur cet organe des tumeurs de type bénin dont l’élude pré- i sente quelque intérêt ; nous les avons classés dans cet article J sous trois groupes.

A) Tumeurs qui se développent vers la muqu nt sessiles ou pédiculées, constituant dans is polypes stomacaux, mais leur conslilulioi On trouve :

a) Des lipomes, ce sont des tumeurs très rare nt en général qu’un petit volume.

b) Des adénomes : polyadénomes décrits pai itrier, en général depetit volume.miusqiielqii as de Chaput, de Chiari).

c) Des fibromes, de volume en général asse; égeant volontiers près du pylore et obstruant

d) Des myomes, extrêmement rares.

La symptomatologie en est très obscure, ce inlent des troubles gastriques mal définis, d^

drôme pylorique. Ces derniers cas intéressent les chirurgiens car ils amènent à l’intervention et permettent la guérison, alors même que l’état général très mauvais, l’amaigrissement, avaient fait poser le diagnostic de cancer (cas de Chaput).

B) Tumeurs qui enmhissent en surface les tuniques de l'estomac :

a) Adénome: il revêt deux formes : Yadénome en nappe, décrit par Ménétrier, et l'adénome lirünnerien, décrit par Ilayem et par nous-même.

b) Linite plastique: c’est une maladie fort intéressante sur laquelle on a beaucoup écrit dans ces dernières années : elle est caractérisée par un épaississement lieneux siégeant dans la sous-muqueuse qui tantôt envahit toute lu surface de l’estomac, c’est la forme diffuse, tantôt se localise au pylore, justifiant ainsi le nom de maladie fibreuse du pylore que lui avait donné Haberson.

A l’examen microscopique, on trouve les cellules épithélioïdes au milieu d’un tissu scléreux très abondant.

Quelle est le, nature de cette affection’l Obsem problème qui n’est pas encore résolu de façon définitive, mais il semble bien à l’heure actuelle qu’il s'agit d’un cancer epilhelial à

gnité relative). En effet, les récidives observées dansquelques cas, les métastases ganglionnaires qu'ont trouvées quelques auteurs semblent fortement plaider en faveur de la nature épitbebomateuse de cette maladie et justifier les infeiTCutions radicales, la gaslreclomiequc'conseillent la majorité des chirurgiens.

f) Le sarcome est assez rare, on trouve cependant quelques exemples de ses deux formes, nodulaire et infiltrée dans le mémoire de Lecène et Pelit(/fe««e de gynéc. et cliirurg. abd., 1905).

Cj Tumeur à déoeloppemenl exogeestrique : ce sont de petits

nous avons'résumées dans un tableau synoptique; nous les avons étudiées attentivement, cherchant ü y trouver une réponse aux questions suivantes : Les erreurs commises sontelles justifiées? Est-il toujours possible de diagnostiquer la perforation des ulcères du duodénum ou de l’estomac ? Siuon, quelle conduite tenir en pareil cas ?

De cette étude, nous avons conclu : le diagnostic entre l’ulcère perforé duodénal ou stomacal et l'appendicite doit pouvoir être fait dans la majorité des cas : une douleur soudaine et très vice survenant (le plus souvent peu de temps après un repas) chez un individu en pleine santé, doit faire fortement soupçonner 1 existence d’une perforation de l’estomac ou du duodénum ; si celte douleur a son siège dans la région sous hépatico-gastrique, le diagnostic devient presque certain. La brusquerie et l’intensité delà douleur initiale pourront presque toujours être facilement relevées dans les commémoratifs: sa localisation épigastrique est moins constante ; mais à part quelques faits exceptionnels, celle localisation existe, soit nettement épigastrique, soit dans une région voisine de l’épigastre, qui n’est pas celle ou siège le point douloureux maximum de l’appendicite. Le chirurgien ne devra pas s’en laisser imposer, à l’examen de son malade, par une douleur très fréquemment localisée dans la fosse iliaque droite, mais qui n’apparaît que plusieurs heures après le début des accidents et n'a jamais l’intensité de la douleur

Les antécédents seront le plus souvent d’un bien faible secours, surtout dans les cas d ulcérés duodénaux ; on ne saurait pour cette raison en négliger lu recherche, et il faut b en savoir que des troubles, gastriques ou intestinaux, parfois légers, ont été dans maintes observations les signes avant-coureurs de la perforation ; l’importance de ces troubles n’est donc point proportionnelle & leur intensité ; ils

gine trophique ou infectieuse ; c’est ensuite l'action auto-digestive produite par le suc gastrique sur les éléments anatomiques diminués dans leur résistance. Le point faible était dans notre cas l’adénome.

La caractéristique histologique de cet adénome brilnnerien est de présenter deux couches d'acini proliférées, dont l’une est au-dessus et l'autre au-dessous de la muscularis mucosœ; cette dernière pénétrant d’ailleurs par endroits à travers les fibres de la tunique musculaire, comme cela s’observe sur des glandes de Brüniier normales, sans qu’il y ail lieu pour cela d'en inférer, comme le voudrait Ménétrier, qu’il s’agit d’une tumeur maligne, épithéliome cylindrique, et non d’une tumeur bénigne, adénome, comme nous l’admellons avec M. Hayem.

Rétrécissement et oblitérations de l'Intestin grêle. — (En collaboration avec M. TumEii).-In Chimrgie de l'thlomac et de l'Intestin, par TuFFmn (va paraître chez Doin.)

Sous ce titre nous décrivons les diminutions de calibre de l’intestin grêle consécutives à une modification pathologique de ses parois. Ces retrecissemenls sont conginilaui:, néoplasiques ou tuberculeux.

La chirurgie moderne a étendu ses limites jusqu’à ces affections, encore exclusivement médicales il y a quelques années. Les livres classiques actuels ne donnent sur ces questions que des renseignements très incomplets, aussi conçoiton tout l’intérêt pratique qui s’attache à la rédaction d’un article indiquant l’état actuel de la science sur ce sujet, résumant les nombreuses monographies qui le concernent, le mettant en quelque sorte au point pour la première fois.

1" Itelrécissements congénitaux .— 11 existe tous les degrés depuis la simple valvule, ne se révélant que tardivement par

confusion qui a régné jusqu a ces dernières années entre la tuberculose hypertrophique et le cancer empêche de donner à cet égard des chitfres précis. C’est tantôt de Vépithéiwma^ tantôt du sarcome, mais cette dernière variété est la plus fréquente.

Le sarcome est une tumeur volumineuse ne rétrécissant pas le calibre de l'intestin, tandis que l’épithélioma, de volume beaucoup moins considérable, produit le plus souvent l’atrésie de l’intestin.

3° lielrécissements tuberculeux : ils peuvent affecter trois formes :

a) Rétrécissement cicatriciel,

b) Tuberculose hypertrophique,

c) Forme entéro-périlonéale.

Ce chapitre constitue le plus important de notre étude. Les rétrécissements tuberculeux sont, en effet, d’une fréquence relativement assez grande, bien mise en lumière par les travaux récents, et de plus se prêtent ii des interventions chirurgicales dont les résultats sont excellents, ce qui les rend intéressants au premier chef pour le chirurgien.

Clinique. — 11 faut étudier les symptômes :

a) Chez le nouveau-né,

b) Chez l’adulte.

a) Chez le nouceau-né ce sont les vomissements répétés et persistants, d’abord alimentaires, puis bilieux, tardivement enfin fécaloïdes qui attirent l’attention du médecin ; il examine l’anus qui est le plus souvent normal, il introduit une sonde dans le rectum et le plus souvent elle s’enfonce profondément, mais un lavement ne ramène, au lieu de méconium, qu’un peu de matière blanchâtre, d’aspect sébacé, et ce signe fait le diagnostic d’occlusion congénitale de l’intestin grêle. L’évolution est d’ailleurs fatale et en général rapide ;

cependant l’occlusion peut être incomplète dans quelques cas tout à fait exceptionnels et alors Indurée de l'évolulion peut atteindre jusqu’à dix mois.

b] Chez Vadulte, quelle que soit la cause de rétrécisse-" ment, la symptomatologie est la même : c’est le tableau de l'occlusion incomplète ou celui de l’occlusion complète.

Kœnig résume dans quelques lignes l’aspect de l'occlus incomplète : « Avec le développement graduel de la strictt dit-il, Il portion d’intestin grêle qui se trouve plus hau remplit, en s’élargissant, de gaz et de matières fécales ; 1 testin est alors obligé de recourir à une force musculaire [ considérable pour chasser les liquides. C’est pendant cet i que se manifeste le bruit du dégagement d’un liquide pai tube étranglé. Après cetle évacuation, l’intestin go s’affaisse, l’accès douloureux est fini. La colique est d l’avant-coureur d’un acte très utile à l’aide duquel les i tières fécales sont chassées à travers le point rétréci ». effet, ballonnement du ventre, douleur accompagnée de n, vemenls péristaltiques se reproduisant à un moment pré tonjours le même, deux,lrois ou quaire heures après le re] bruits musicaux, tels sont les signes caractéristiques rétrécissement de l’intestin grêle, qui permettent le plus s vent au clinicien de faire le diagnostic.

Dans quelques cas, on peut sentir une tumeur à l’exai clinique ; parfois une matité en damier d’aspect variable i le moment de l’examen permeltra de soupçonner des sli ses multiples ou la forme entéro-péritonéale de la tubei lose intestinale.

Qu’il s’agisse de rétrécissement tuberculeux ou cancéi

l’état général ne tarde pas à s’aggraver : les troubles di tifs, le défaut d’alimentation par crainte de la douleur provoquera l’ingestion d’aliments, ne tardent nas à ami

un étal de dénutrition et d’affaiblissement qui,se compliquant souvent de tuberculose pulmonaire, emporte le malade.

Le diagnostic doit être examiné pour l’occlusion aiguë et pour l’occlusion chronique. Dans le premier cas il n’y a rien de bien spécial aux rétrécissements inlestinaux, on pose le seul diagnostic d'occlusion, la nature n’en est que rarement soupçonnée, mais ce diagnostic suffit pour indiquer l’intervention, et c’est au cours de la laparotomie que l’on fait le diagnostic de nature de l’occlusion. Le diagnostic de l’occlusion chronique est plus intéressant et nous y insistons longuement dans notre article. Il comporte plusieurs éludes.

a) Y a t-il sténose de l’intestin grêle '! Les signes cliniques sur lesquels nous avons insisté au paragraphe précédent, qui constituent le syndrome de Kœnig, permettent d’éliminer les diverses coliques, mais on n’a pas loujours à faire à un malade intelligent, qui sait s’observer et donner au chirurgien des renseignements précis ; le problème devient alors plus difficile. Il faut examiner soigneusement le malade, et l’on peut se trouver en présence de deux ordres de cas : il y a une tumeur qu’il faut localiser sur l’inleslin ; 5) il y a des signes d’eclasie intestinale qu’il faut différencier de l’ectasie gas-

b) Le retréciisement est-il unique ou multiple '! L’existence des «coliques étagées» de Kœnig, la constatation des tumeurs multiples permettent de songer à celte éventualité, mais trop souvent ce diagnostic n’est pas possible cliniquement, et il faut pendant l’intervention chirurgicale loujours avoir présente à la pensée sa possibilité, malgré l’absence de signes clini-

c) Quelle est la nature de la sténose l S’il n’y a pas de tumeur il faut surtout penser à la tuberculose ou A l’épilhé-

Sarcome du gros Intestin. — Soc. desSc. MM. de Montpellier 1904 ;

Soc. anal., 1903, p. 808.

Volumineux filiro sarcome à cellules géantes péri-colique développé

et ne s étant manifesté cliniquement par aucun symptôme en rapport

Celle observalion esl celle d'un homme de 51 ans, qui présenlail dans le flanc gauche une volumineuse lumeur, dure, male, avec de grosses lohulalions; elle remonlail jusqu'aux fosses côles, sous lesquelles elle ne s’enfonçail pas, elle descendail jusqu'à la crêle iliaque el en dedans s’enfonçail vers le rachis. Celle volumineuse lumeur n'avail amené que des Irouhles digeslifs loul à fail insignifianls, mais, depuis quelque lemps, le malade souffrail horrihlemenl de douleurs qui, parlanl du siège de la tumeur, s'irradiaientdans la cuisse el le genou gauche.

M. le professeur ïédenat pratiqua la laparotomie el trouva que le colon descendant faisait corps avec la lumeur qui présenlail bien les dimensions énormes notées au lit du malade el s’élendail vers le rachis en décollant les deux feuillets du mésocolon descendant.

L’examen histologique d'un fragment excisé montra qu’il s’agissait d'un llbro-sarcome à cellules géantes.

Les sarcomes du gros intestin, comme ceux de l'intestin grêle (voir l’article précédent), présentent cos deux caractères d’être plus volumineux que les épithéliomes el cependant de ne pas amener le relrécissement du calibre intestinal : notre observation est tout à fuit typique à cet égard.

Ce qu il y a de particulier dans notre cas, c est le développement de la tumeur entre les deux feuillets du mésocolon, cette évolution esl déjà indiquée dans la thèse d’Haussmann (Paris 1882) et surtout dans le travail

jusqu’i plus ample informé de l’interprélalion palliogénique mise en avant par plusieurs auteurs, et en particulier par Richelot, à savoir que la sclérose utérine constitue un terrain éminemment favorable au développement du cancer.

Enfin, il faut se souvenir que loul utérus qui saigne, peu ou

un utérus cancéreux, qu'il ne faut pas prolonger les petits moyens ; dilatation, injections, cautérisations, curettage, et que Con doit se décider rapidement, apiris téchec de cette thérajmilique, pour l’intervention radicale, pour Ihystérec-

Un cas de tuberculose hypertrophique du col utérin simulant le

11 est d’opinion courante que la tuberculose du col utérin constitue une localisation rare de la tuberculose génitale, et les auteurs s’ingénient à trouver les raisons empêchant le bacille de Koch de se développer à ce niveau. La nature des sécrétions des glandes cervicales, lu structure de l'épithélium pavimenteux stratifié de la portion vaginale du col, leur paraissent expliquer celte immunité de façon satisfaisante.

Il faut, à l’heure actuelle, modifier cette conception. Le col présente fréquemment des lésions tuberculeuses, les publications récentes ne laissent aucun doute à cet égard, et les recherches bibliographiques auxquelles nous nous sommes livré nous ont permis d’en réunir de nombreux exem-

La tuberculose du col peut être ufcdr’éîMe ou végétante', c’est la seconde forme que nous étudions plus spécialement dans ce travail. Elle est particulièrement intéressante à connaître pr ur le chirurgien en raison des erreurs de diagnostic

Traitement. — 11 faut enlever les fibromes nécrobiosés, soit qu’il s’agisse de torsion aigue et alors l’intervention immédiate s’impose, soit qu’il s’agisse de torsion lente. Les fibromes interstitiels nécrobiosés, lorsqu’ils ne sont le siège d’aucune infection surajoutée, peuvent être traités par l’énucléation comme l’a fait M. le Professeur Pozzi.

La gravité de la gangrené septique d’une part, l’extrême rareté de la guérison spontanée de 1 autre, indiquent de façon formelle l’intervention chirurgicale rapide. Le mauvais état général de la malade n’est qu’une indication i\ opérer plus vite si c’est possible. Les seuls points sur lesquels on discute à l’heure actuelle sont, la voie à suivre et l’étendue de l’opération ; c’est à cette discussion qu’est consacrée la fin de notre travail.

Les ligatures artérielles dans le cancer Inopérable de l’utérus. — (En collaboralionaveo M.deIIouville). — Arc/i. prcv. dechir., 1904. La méthode des ligatures atrophiantes est absolument jugée comme moyen curatif, et il n’y avait pas lieu d’y revenir ; mais elle a donné à certains auteurs, comme moyen palliatif, de bons résultats qui nous ont engagé à établir le bilan de cette intervention et à préciser ses indications. C’est le but de notre travail.

La fin des femmes atteintes d’un cancer de l’utérus est un horrible tableau ; épuisées par des hémorragies fréquentes, présentant des pertes fétides qui font d’elles un objet de répulsion pour leur entourage, ces malades ne conservent même pas l’espoir ou l’illusion qui pourrait adoucir la dernière étape de leur vie. Si il cette dernière période le chirurgien ne peut rien contre l’évolution fatale du mal, il doit au moins chercher à atténuer les symptômes qui assombrissent ainsi les derniers mois de ces malades. C’est à ce point de vue que notre travail présente de l’intérêt.

1" Ligature des hgpogastrùj/ues. Oa les a pratiquées par la voie transpéritonéale ou par la voie sous-pèritonéale. On pratique dans ce dernier cas l’incision classique de Marcelin Duval, el on décolle ensuite la séreuse jusqu’au vaisseau à lier. C'est ce procédé ([ui a été employé avec facilité et succès chez une malade opérée'par M. de Rouville et dont l’observation figure i\ lu fin de notre travail. C’est cette même opéra- ■ tion qui a été pratiquée avec le même résultat par notre maître en 1906, chez une deu.vième malade' dont l’observation n’est pas encore publiée. Nous le recommandons h cause de sa bénignité ; en effet, quoiqu’on en puisse dire, malgré les brillants résultats de la chirurgie aseptique, l’ouverture du péritoine n’est pus un élément d’importance nulle, surtout chez une malade dont l’étal général est mauvais et la résistance organique affaiblie ;

2“ Ligature des utérines. Par la voie vaginale elle est impossible en l’espèce, le cancer inopérable étant par définition un cancer qui a déji envahi la base des ligaments larges, c’est donc à la voie haute qu’il faut avoir recours. On a pratiqué cette ligature soit directement au niveau de la fossette ovarienne, soit en décollant les feuillets du ligament large par le procédé de Rumpf ;

3° Ligatures complexes. Plusieurs chirurgiens ont associé de façon dilTérenleles ligatures précédentes afin d’obtenir une ischémie plus complète.

Le chapitre suivant est le plus important de notre travail. Nous y étudions les résultats de ces diverses interventions. Il est fait d’après l’analyse minutieuse de 22 observations que nous avons pu réunir, et que nous rapportons à la fin de notre mémoire. Nous avons étudié ces observations nu triple point de vue de \'hémorragie, des pertes fétides et des douleurs. Le tableau suivant résume tes résultats qui ont été obtenus relativement à ces trois ordres de symptômes.

Un f«it bien digne de remarque ressort de la lecture de ce tableau : les cas sont rares de ligatures ayant donné un résultat nul. Sur 13 observations d’hémorragie, il y a un seul résultat nul ; sur six observations de pertes fétides, les ligatures n’ont égal ement échoué qu’une fois ; enfin, sur six malades présentant des douleurs, deux ont continué à souffrir après l’intervention. Dans toutes les autres observations, les femmes ont retiré un bénéfice de l’intervention, bénéfice très variable, il est vrai, mais toujours incontestable. Qu’est-ce à dire, sinon que la méthode des ligatures se présente à nous avec des titres suffisants pour prendre rang parmi les moyens palliatifs que nous utilisons chaque jour contre le cancer inopérable de l’utérus.

Nous terminons notre étude par la conclusion suivante : la rareté des observations publiées jusqu’il ce jour avec détails suffisants ne permet pas de formuler d’une façon très précise les indications des ligatures dans le cancer inopérable de l’utérus. Telle qu’elle s’offre à nous, à l’heure actuelle, la méthode vaut évidemment qu’on en poursuive l’usage, et il est à souhaiter que l’avenir nous apporte des faits nouveaux, suffisamment nombreux et détaillés pour qu’il soit possible de l’apprécier à sa juste valeur et de la classer définitivement parmi les ressources si précieuses de la thérapeulique palliative.

Sur trois cas d’hydrocèle en bissao. — Anh. prov. de chir., 1902.

Ce n’est pas une affection bien fréquente que l’hydrocèle en bissac, etc... Nous en rapportons trois observations dans ce mémoire.

Obs. I. — Hydrocèle en hissdc remontant jusqu’à deux travers de doigt do l'ombilic ; excUion de la poche ; gué-

Obs. II. — Testicule retenu à Vanneau,prolapsus du cordon. Hydrocèle en hmac. Extirpation du sac, fixation du testicule au fond des bourses.

Obs. 111. — Hydrocèle en bissac remontant jusqu’à trois travers de doigt de Vombilic (cf. le dessin ci-joint), excision de la poche, fermeture de Corifice inguinal très large.

11 faut considérer l'hydrocèle en bissac comme constitué pf l’épanchement de liquide dar le canal vagino-péritonéal pei sislant et fermé à sa partie supi rieure de façon anormale, el:

est caractérisée anatomiquemei par une poche en bissac doi un lobe scrolal et l’autre abdominal communiquent par ur portion inguinale relrecie. Cette définition permet d'élimim toutes les affections pouvant présenter des ressemblanci avec l’hydrocèle en bissac : Vhydrocèle de Béraud conslilui par un épanchement de liquide dans un diverticule de la vag nale plus ou moins distendu, Yhdrocèle congénitale dans li quelle le canal vagino-péritonéal n'est pas fermé à sa part

(lu canal inguinal, où ne larderait pas à se consliluer une hernie dès la disparition de l’hydrocèle, qui constitue en quelque manière une pelote et maintient l’intestin.

Collection liquide développée dans un sac herniaire et simulant l’hydrocèle. — Ibid, 1904.

Ce malade portail une tumeur scrolale qui présentait tous les signes d’un hydrocèle en bissac ; il s’agissait en réalité d’un sac de hernie inguinale congénitale, oblitéré au-dessus du canal inguinal par un peloton de franges épiploïques adhérentes et dans lequel s'élail fait une exsudation de liquide séreux.

Tuberculose algue de l’épididyme. - Soc. da Sc. Méd. de Montpellicr, 1904.

C’est un joli cas de celle forme de tuberculose épididymaire à marche aigue qui est bien connu depuis les éludes de M. le professeur Reclus.

Rétraction des tendons extenseurs de la main. — Soc. mai., 1904, p. 766.

La malade qui nous a fourni le sujet de celle élude présentait les curieuses déformations digitales suivantes : l’index et le médius droit avaient de façon grossière la forme d’un Z, lorsqu’ils étaient dans l’extension. Si on ordonnait à la malade de les fléchir, elle ne pouvait exécuter complètement ce mouvement et possédait à peine les 2/3 de la flexion normale ; mais, remarque très importante, les trois leviers qui constituent le doigt se pliaient également en arc de cercle dans ce mouvement, montrant ainsi l'intégrité fonctionnelle des tendons fléchisseurs. Cela permettait d’éliminer comme cause

Ostéo-sarcome à grandes cellules de l’extrémité inférieure du fémur. — (En collaboration avec M. Soubeïran). — A<-cli. prov. dechinirg., 1903.

Le diagnostic de l’ostéo-sarcome avec la tuberculose est parfois fort malaisé. L'observation que nous rapportons dans ce mémoire en est un exemple.

11 s’agit d’un malade qui présentait une tuméfaction globuleuse du genou gauche, dont les limiles inférieures et supérieures descendaient en ponte douce jusqu’à l’os sain, comme

cela se voit dans les cas de tumeur blanche, et non brusquement, à pic, comme on l’observe le plus souvent lorsqu’il s’agit d'ostéo-sarcome. Ce genou était le siège de douleurs vives qui avaient été beaucoup atténuées par tenveloppement ouaté, fait que la plupart des auteurs s’ac-

considerer comme

caractéristique des lésions tuberculeuses. Enfin, il y avait de la

contracture musculaire très nette et toute mobilisation du

genou était impossible, ce qui plaidait lorlement aussi en faveur de la tuberculose. Tous ces signes imposaient presque le diagnostic de tumeur blanche. Ce fut l’avis de M. le Professeur Tédenat qui pratiqua la résection du genou.

Les lésions dont la figure 3 rend un compte exact firent faire quelques réserves sur ce diagnostic. L’examen histologique montre qu’il s'agissait d’un sarcome à cellules géantes, n’ailleurs 1® récidive ne tarda pas ù. se produire et l’amputation fut pratiquée.

une fragilité bien connue, il est vrai, des cliniciens expérimentés, mais contre laquelle on ne met pas assez en garde le praticien dans la plupart des livres classiques. Nous aurions voulu écrire sur ce sujet une longue étude, très documentée, mais l’insuffisance de nos documents personnels nous a forcé à reporter cette publication à une date ultérieure. Nous avons seulement publié, é propos de deux observations très intéressantes, deux monographies que nous analysons dans les paragraphes suivants.

L’oedème durtraumatiquedeSécrétan est-il une entité morbide?

Anh. gén. de MU , 1900.

L’origine de ce mémoire est l'observation d’un malade âgé de 21 ans, qui consécutivement à la réduction d’une luxation intra-coracoïdienne présentait au niveau du moignon de l’épaule une tuméfaction étendue en avant jusqu'au sternum, en arrière jusqu’au milieu de romoplate,'ayant envahi le creux de l’aisselle, d’une dureté ligneuse, non dépressible, ne présentant pas à la pression le godet caractéristique de l'cedème, ne s’accompagnant pas de douleurs spontanées et très légèrement douloureuse à la pression. Une incision pratiquée le long de la paroi antérieure de l’aisselle montra que le tissu cellulaire tris induré formait un véiitable mastic gui engalnait et comprimait le paquet vasculo-nerveux, mais pas la moindre collection de pus ou même de sérosité louche. L’induration diminua peu à peu, mais très lentement ; trois mois après elle avait presque complètement disparu, mais les mouvements de l’articulation scapulo-humérale étaient â peu près impossibles. Cependant, grâce à des massages prudents et patients le malade finit par recouvrer l’usage de son articulation.

S’agissait-il A'aidème neroeux, de ces phlegmons ligneux qu’a décrits M. le Professeur Reclus, ou de cette entité mor-

effel, de quelle déliculesse est la Irophicilé du moignon de l'épaule, à tel point qu’îme atrophie deltoidiennc presque complète peut succéder à une légère contusion de [épaule, comme nous en rapportons un cas dans le cours de la publi-

Contrlbutlon à l'étude des conséquences éloignées des luxations

de l’épaule. — Arch. gén. de hlid., 1908.

Luxalion spontanée sous-coracoïdienne complète, évidente cliniquement et péremptoirement démontrée par la radiogrn phie, survenue lentement, progressivement,longtemps après la réduction d’une luxalion traumatique,atrophie complète et sclérose du deltoïde et des tissus péri-articulaires qui rendaient les mouvements de l’articulation scapulo-liumérale- à peu près impossibles, tels étaient les accidents tardifs qui amenaient le malade, dont l’histoire est rapportée dans ce mémoire, devant les tribunaux, à fin de révision d’un jugement qui, deux ans auparavant, l’avait considéré comme un simulateur et lui refusait toute indemnité.

On observe relativement assez fréquemment, après des traumatismes de l’épaule, des luxations en bas, étudiées par M. llennequin, par Bétuel (Thèse de Paris 1898) qui sont produites parle relâchement paralytique du deltoïde, mais/a luxation spontanée en haut est extrêmement rare et on n’en trouve pas d’exemple dans le mémoire pourtant si documenté de MM. Forgue et Maubrac; cette seule considération montre l’intérêt de notre observation.

Nous avons été, en outre, amené par ce cas à étudier la périailhnte scapulo-humerale. Or, il nous a semblé qu’il y avait encore beaucoup â faire sur ce sujet, malgré les brillants travaux de M. le Professeur Duplay. La notion reproduite dans tous les livres classiques, â savoir que celle affection