Concours d'agrégation de médecine, janvier 1907. Exposé des titres et travaux scientifiques

Préparateur de médecine légale h la Faculté, 1901-1902 Lauréat de l'Association des Anciens Internes des hôpitaux de Lille, 1901 Docteur en médecine, 1901

Préparateur de la clinique dermatologique, 1" Juin 1902 Membre de la Société Centrale de Médecine du Nord, 1902 Lauréat de la Faculté (prix de thèse ; médaille de bronze, 1902) Médecin du dispensaire Émile Roux, 1902 Médecin du service des filles publiques à l'hôpital Saint-Sauveur, (!•' Août 1903)

Lauréat de la Société des Sciences de Lille (Prix Pingrenon, 1903) Médecin des hôpitaux de Lille, Octobre 1905

PKEMIÈRB PARTIE

DERMATOLOGIE ET SYPHILIGRAPHIE

A) DEItlIATULOGlE

Sup un cas de sclérodermie symétrique diffuse (Communlcallon à la Société centrale de médecine du Nord, 25 avril 1902).

Cette communication nous a été inspirée par un cas assez caractéristique de sclérodermie progressive diffuse que nous avons observé dans le service de notre maître, M. le professeur Charmeil.

R n’était pas sans intérêt de rapporter cette observation d’une maladie qui, sans être tout il fait rare, n’est pas extrêmement fréquente. Il nous a paru en même temps utile de rappeler en peu de mots, à propos de notre malade, sous quelles formes peut se présenter la sclérodermie, quels en sont les symptômes, ce que nous connaissons de son étiologie et de sa pathogénie, quelle est la thérapeutique qu’on peut lui opposer. Nous avons voulu en un mot mettre au point cette question en résumant aussi brièvement que possible l'état actuel de nos connaissances sur elle.

Nous ne nous sommes occupé dans notre étude que des sclérodermies primitives, diffuses ou localisées.

Après avoir fait un aperpu historique de la question et tracé le tableau symptomatologique nous avons rélaté l’histoire de notre malade.

un tissu cicatriciel enchâssé de tubercules et très peu perméable aux rayons. Les cas étaient donc défavorables au traitement.

Chez les neuf malades de la première catégorie, nous avons obtenu des résultats très satisfaisants. Cinq ont été guéris complMement et il y a tout

entièrement guéris et le résultat complet n'est plus qu’une question de temps ; deux enfin, en cours de traitement depuis peu de temps, ont été sensiblement améliorés. Certes, les lésions qu'ils portaient étaient peu étendues, et l’on pourrait se demander si un tràitement chirurgical bien appliqué n’aurait pas donné d'aussi bons résultats ; mais nous faisons remarquer que les anciennes méthodes quelles qu’elles soient, et d’après l'expérience personnelle des maîtres les plus autorisés, sont loin d’être aussi constants. De plus les résultats esthétiques obtenus par la photothérapie sont aussi parfaits que possible ; le traitement est absolument indolore : ces avantages, à eux seuls, étaient suffisants pour faire de la photothérapie uue méthode de choix dans le traitement du lupus à son début, à l’époque où paraissait notre travail.

Sur 19 malades traités antérieurement par les anciennes méthodes.

A t 1 iKi. él Phtiri

L’observation d'une malade entrée dans le service des fuies publiques pour des arthropathies et des sypliilides ulcéro-croûteusesde la joue nous a donné l’occasion, en publiant ce fait clinique qui n’est pas*extrêmenient fréquent, de passer en revue les manifestations articulaires de la syphilis

Notre malade avait contracté la syphilis trois ans auparavant. Les accidents secondaires avaient été assez bénins, médiocrement traités, quand survinrent simultanément il y a 6 mois une ulcération au niveau de la joue gauche et une douleur dans l’articulation du genou droit, s’accompagnant de gonflement. Presque en même temps se montrèrent des signes de nécrose des os du nez. Malgré un traitement mixte institué presque aussitôt, mais peu intensif, les lésions continuèrent à évoluer.

Au premier examen, nous trouvons le genou droit considérablement augmenté de volume. La palpation fait reconnaître qu’il s’agit d’un épanchement articulaire très abondant. La capsule est épaissie, et l’on sent U la partie inférieure deux petites plaques indurées, sans fongosités. La pression éveille une douleur assez localisée à l’extrémité supérieure du tibia, mais on ne trouve pas d’autres localisations douloureuses, ni de déformations osseuses. Les douleurs sont continues au point d’empêcher le sommeil, et exagérées par les mouvements. La flexion est très limitée, mais il n’y a pas d’attitudes vicieuses.

Lé malade porte depuis sept semaines environ, au niveau de la lèvre inférieure, près de la commissure labiale , une petite tumeur pour laquelle il a été adressé dans un service chirurgical avec le diagnostic d’épithélioma.

Tout l'intérêt de l’observation réside dans cette erreur de diagnostic, très excusable dans le cas actuel, et peut-être plus fréquente qu’on ne le croit généralement. Il s'agit en effet de cette variété assez rare, décrite par Fournier sous le nom de chancre hypertrophique ou chancre tumeur. On trouve une ulcération superficielle recouverte d'une croûte noirâtre dans la partie cutanée, et reposant sur une véritable tumeur qui donne à la lèvre l'apparence d'être doublée de volume de ce côté. L’ulcération envahit la face interne de la joue, où elle a un fond déchiqueté, de coloration grisâtre, rappelant tout-à-fait l’aspect des lésions épithéliomateuses.Mais cette ulcération présente une dureté presque cartilagineuse, qu’on ne retrouve guère aussi marquée dans l'épithélioma ; elle ne saignotte pas à la moindre pression, comme les tumeurs cancéreuses ; et surtout elle est accompagnée d'une adénopathie qui s’est développée rapidement, estdevenue volumineuse, indolente, et qui par ces caractères met immédiatement sur la voie du diagnostic. Cette observation montre la nécessité de ne pas poser un diagnostic d’épithélioma, même chez le vieillard, sans avoir éliminé de façon sûre celui de chancre syphilitique : l’erreur peut être, dans des cas semblables au nôtre, assez facilement commise et entratnerait pour le malade des conséquences assez graves.

Chancres syphititiques multiples et suecessifs

11 s’agit encore dans cette observation de chances syphilitiques typiques, dont le seul intérêt réside dans leur multiplicité et leur apparition successive.

La malade est une jeune femme qui porte trois chancres syphilitiques, l’un sur la lèvre supérieure, le second sur la lèvre inférieure, le troisième sur la petite lèvre droite. La nature de ces lésions s’impose par leurs caractères cliniques. Lorsque cette femme est entrée dans le service de

vont jusqu’à adnaetlre que la démence paraljliquesimple est de beaucoup la plus fréquente. Il faut tenir compte, à notre avis, des statistiques des aliénistes qui ne permettent pas d'émettre une opinion si absolue. Cette réserve faite, nous croyons pouvoir dire, d’après nos observations, que cette forme est loin d’être rare et qu’on la rencontre beaucoup plus souvent qu’on ne le croit généralement.

En résumé nous avons pu conclure de notre étude que ;

■ 1“ La paralysie générale s’observe fréquemment dans les hôpitaux ;

2" Elle s’observe sous la forme décrite depuis longtemps sous le nom de « démence paralytique simple ». L’absence complète de délire et d’actes délirants èn est le signe caractéristique, qui permet de l’opposer à la forme classique rencontrée dans les asiles.

3” Le diagnostic en est généralement facile. Il repose sur les caractères particuliers de la démence, sur l’ensemble des symptômes moteurs, sur la marche de la maladie. Là réunion des deux signes « démence pro»

asiles et qui s'accompagne de délire. Elle a été presque négligée jusqu'aujourd’hui dans les statistiques. Le nombre des paralytiques généraux est donc plus considérable encore qu’on ne le croit généralement.

le Professeur agrégé Carrière. Gaaren

bords libres de la valvule et envahi les cordages tendineux. L’endocarde a une consistance dure, à certains endroits presque cartilagineuse.

L’orifice aortique est absolument méconnaissable. Les sigmoïdes ont un bord libre considérablement hypertrophié, rouge, exulcéré. La valve antéro-interne est perforée ; son bord libre présente quelques granulations ; sa partie postérieure a un aspect réticulé, avec de nombreuses végétations volumineuses. La valve postérieure est complètement détruite et remplacée par une production de gros champignons végétants. Le bord libre est très épaissi, couvert de granulations rugueuses et irrégulières.

dessus de la valvule, on trouve un nid de granulations verruqueuses très

e aqueuse éosine, le bleu de méthylène poly es surtout servi du procédé de Thun (orcéin . Nous avons de plus pratiqué la coloration méthode de Ziehl.

résumer de la façon suivante le résultat c ithologiques :

ant successivement en revue les différen

est le nôtre, est le plus fréquent. Quelquefois, elles se manifestent! symptômes assez vagues, céphalée, vomissements, par de l'int nation motrice, une démarche cerbelleuse, des crises épileptil ou par des signes d'hydropisie venlriculaire.

légèrement raccourci, et au niveau du poignet on note une différence de diamètre de 8 millimètres, en faveur du côté gauche. L'examen des réflexes éclaire complètement notre diagnostic t les réflexes rotnliens sont sensiblement exagérés ; on peut obtenir de la trépidation épileptoïde ; au membre supérieur, même exagération des réflexes. Le diagnostic s’impose ; il s’agit d’hémiplégie cérébrale infantile. Le père nous déclare alors que l'enfant, venu à terme, mais après un accouchement très laborieux, a toujours présenté fine certaine faiblesse dans tout le côté droit. On note enfin les signes rencontrés habituellement dans ces affections spasmo-paralytiques : troubles circulatoires, sécrétoires, thermiques, etc.

Mais ce diagnostic n’exclut pas celui de coxalgie, et l’on peut très bien admettre que sur ce membre atteint de paralysie spasmodique est venue se greffer une ostéo-arthrite tuberculeuse. C'est ce qui nous détermine à faire un examen radiographique, qui nous montre les curieuses lésions suivantes :

On constate d’abord une atrophie très nette de toute la moitié droite du bassin ; les os offrent une gracilité très marquée, qu'on remarque au niveau du fémur, du pubis et des branches iscbio-pubiennes. Il existe de

siblement diminuée, et la tête semble aplatie. On y trouve une tâche arrondie, de contours mal définis, indiquant une raréfaction du tissu osseux. Les contours sont nets, on ne trouve aucune des lésions qu’on rencontre généralement dans les affections tuberculeuses des os. Le fémur est légèrement luxé en haut, et a perdu ses rapports normaux avec la cavité cotyloïde.

Au pied, on retrouve la gracilité des os précédemment décrite. Mais l’astragale semble avoir été particulièrement atteinte ; elle est considérablement diminuée de volume, et au niveau de sa surface articulaire, elle aeomplètement perdu sa forme habituelle.

Les lésions les plus intéressantes siègent certainement au niveau du poignet. Le gros os, l’os crochu semblent avoir été presque complètement résorbés, et on ne trouve plus leur trace que sous forme de petites

Ces résultats cliniques nous ont amenés ii faire une série de recherches |ilus intéressantes sur l'action physiologique du chlorhydrate d'apocodéine. Depuis Malhiessen et Burnside, on attribuait à ce sel une action émétique, et Murrel, en 1891, conseillait encore de l’employer comme vomitif, de préférence à rapomorphine.

Or, il résulte des expériences de M. Guinaud que l'apocodéine, à l’état de pureté, ne possède aucune action émétique, et que celle-ci ne s'observe que lorsque le sel contient des traces d'aporaorphine, comme cela arrive assez souvent. Dans nos expériences, nous n'avons jamais observé la moindre action émétique ; Frohner et Toy ont eu le mênte résultat.

Lorsqu'on injecte une dose moyenne d'apocodéine sous la peau d'un animal, l'efl’et se traduit assez rapidement par des borborygmes, suivis d'expulsion de gaz et de défécation. En même temps, l’animal parait être en proie ii des coliques douloureuses. On peut du reste constater ce péristaltisme exagéré, soit en introduisant le doigt par une ouverture faite à la paroi, soit en pratiquant la laparotomie.

Il est à retenir que l'action de l'apocodéine sur les glandes annexes du tube digestif est encore plus marquée que sur l'intestin lui-même. Sur le foie et sur le pancréas, on peut la constater en produisant des fistules et en recueillant les produits de secrétion, qui sont sensiblement augmentés. Si l'on isole entre deux ligatures une anse intestinale préalablement débarrassée de son contenu, on y constate quelque temps après l'injection, une hypersécrétion abondante. Pour M. Guinard, cette action est d'origine centrale.

Cette action de l’apocodéine sur les centres nerveux n'a aucun des effets nocifs observés après l'injection de morphine. Elle provoque seulement chez le chien un sommeil calme, physiologique, nullement comparable à celui des animaux morphinisés.

En résumé, le chlorhydrate d'apocodéine n'influe jamais sur l’organisme de façon nocive. Il agit en augmentant les mouvements péristaltiques de l'intestin, et en provoquant l'hypersécrétion glandulaire. Les résultats thérapeutiques que nous avons signalés concordent absolument avec ces constatations physiologiques.

Nous avons eu l'occasion d’appliquer la radiothérapie chez un malade atteint de lymphadénie leuceumique, et d'étudier l’action des rayons X

afition réelle des rayons X sur les tumèurs ganglionnaires : pèndant six semaines, le malade ne pouvant se rendre à l'hôpital, les séances furent complètement suspendues; presque aussitôt on constata une nouvelle hypertrophie ganglionnaire. Dès la reprise du traitement et assez rapidement, les tumeurs disparurent de nouveau presque entièrement.

Les examens répétés de la formule leucocytaire nous ont montré que cette action des rayons X était purement locale et qu'elle resta nulle, ou à peu près, sur l'évolution des lésions sanguines. Les courbes que nous avons présentées au mois de mai 1906 montrent l'augmentation toujours croissante des leucocytes, et la diminution des hématies. Le 26 janvier 1906, le nombre des globules blancs est de 84.760 par millimètre cube; le b mai 1906, il est de61.185; le 23 mai, de 88.697; leôjuin, de 109.261. Puis, la formule change ; le nombre des globules blancs cesse d'augmenter, mais en même temps les hématies s'appauvrissent en nombre et en qualité : le 8 octobre 1906, le nombre des globules rouges est de 1.054.000 par millimètre cube, l'examen par la méthode de Fleischl donne 28 0/0. A ce moment, toute trace de tumeur ganglionnaire a disparu, la lymphadénie a fait place à une anémie pernicieuse progrès-

précieux dans le traitement de la lymphadenie leucémique ; qu’elle arrête le développement des tumeurs ganglionnaires qui pourraient par leur siège, comme dans notre observation, mettre immédiatement en danger 'la vie du malade ; qu’elle retarde peut-être, mais qu’elle ne saurait empêcher la terminaison fatale de la maladie.