Concours d'agrégation, janvier 1904, section de pathologie interne et de médecine légale. Exposé des titres et travaux scientifiques

de contagion : le rôle de l’air parait à peu près nul ; seule, la contagion directe ou indirecte (par l’intermédiaire des vêtements ou des objets souillés) doit être retenue.

Cette petite épidémie de variole a coïncidé avec des épidémies de rougeole, de scarlatine et de varicelle.

Nous avons eu l’occasion de voir dans la même famille trois cas de varicelle, avec ses caratères cliniques ordinaires, chez de jeunes enfants, et un cas de variole confluente chez la femme de chambre préposée à leurs soins. Nous devons ajouter que cette famille habitait l’Hôtel-Dieu où se trouvait déjà plusieurs mala-

une orchi-épididymite,

la santé.

La complication la plus grave et la plus exceptionnelle est

inférieurs et de l’intestin, survenue en pleine .guérison apparente, quarante jours environ après la défervescence complète, alors que le malade avait repris l’alimentation ordinaire et avait déjà fait de nombreuses promenades dans la cour de l’hôpital.

Malgré le grand nombre des accidents et des complications présentés par les malades, malgré la fréquence des recrudescences (4) et des rechutes (8), la mortalité a été extrêmement faible : 6,4 pour 100 malades, et si, l’on en déduit le décès précédent, survenu en pleine guérison apparente, la mortalité n’est plus que de 3,2 pour 100.

chien des injections de cancer, préparé suivant le procédé de M. le professeur Mayet (de Lyon). Nous lui avons fait ingérer des fragments de tumeur cancéreuse du sein ; nous avons tenté des

nourri, du 10 juillet au 12 novembre 1893, avec de la viande de porc, nous conformant, pour ce dernier point, à l’opinion émise peu de temps auparavant par MM. Vorneuil et Roux. Toutes ces expériences n’ont donné aucun résultat.

Toxicité des urines dans diverses afleetions

Nous avons poursuivi, pendant trois années, l’étude des variations de la toxicité urinaire dans diverses affections.

avec l’eau additionnée de chlorure de sodium, avec l’eau glycérinée, avec des urines normales et des urines pathologiques.

1» Dans des maladies aiguës fébriles : pneumonie, scarlatine, paludisme ;

2» Dans des affections du foie : ictère infectieux bénin ;

3" Dans des affections du rein : néphrites, pyélo-néphrite et

4° Dans des maladies du cœur ; myocardite et asystolie ;

5» Dans des maladies du système nerveux : goitre exophtalmique, épilepsie, chorée chronique héréditaire;

6* Dans la maladie bronzée d’Addison.

Dans toutes nos expériences, nous nous sommes placé dans des conditions identiques de vitesse, de pression et de température ; nous avons suivi la méthode indiquée par M. le professeur Bouchard, et nous avons recherché la toxicité mortelle

part, que la vérification de faits déjà connus.

L’eau bouillie et filtrée est toxique pour le lapin a la dose de 136 c c. par kilogramme d’animal.

, Si l’on ajoute à l’eau bouillie 4 grammes de sodium par litre, 1 son pouvoir toxique s'abaisse, les accidents sont retardés, et on la transforme en une sorte de sérum artificiel, qui né tue le lapin qu’à la dose de 302 c. c, „ ,

L’ihjection préalable dans le péritoine d’une certaine quantité d’eau retarde l’apparition des mouvements convulsifs.

La toxicité du napbtol camphré paraît être due en grande partie au camphre. L’huile camphrée et l’alcool camphré, injectés dans le péritoine, entraînent la mort des animaux bien plus rapidement que les solutions naphtolées.

Le naphtol camphré est néanmoins plus toxique que les diverses solutions camphrées expérimentées.

En thérapeutique, on ne devra, employer.le naphtol camphré qu’avec les plus grandes précautions et en tenant compte des doses toxiques que nous venons d’indiquer.

Le sulfure de carbone possède des propriétés chimiques, qui en font un agent précieux pour les arts, l’agriculture, l’industrie, la thérapeutique même.

Son emploi n’est cependant pas sans dangers : dans une fouje de circonstances, il est susceptible de provoquer des accidents graves et parfois mortels : troubles respiratoires (apnée), sensitifs (apesthésies), moteurs (convulsions et paralysies).

Les recherches expérimentales démontrent de la manière la

urinaire : les urémiques sont des malades dont les urines ont perdu leur pouvoir toxique. Ce fait est aujourd’hui à peu près universellement admis.

L’accord cesse d’exister entre les auteurs, quand on cherche à établir quel est le liquide de l’organisme ou quel est l’organe où s’accumulent les poisons que le rein ne rejette plus au dehors.

Aussi avons-nous été conduit, après nos recherches sur la toxicité des urines, à étudier successivement la toxicité et la cryoscopie du sérum sanguin normal et pathologique, la toxicité et la cryoscopie des liquides d’œdème, enfin la toxicité des extraits d’organes sains et pathologiques au cours de l’urémie

Méthode expérimentale. Dans toutes nos recherches, nous avons suivi la méthode générale indiquée par M. le professeur Bouchard, pour l’étude delà toxicité des divers liquides organi-

Le liquide à expérimenter (urine, sérum sanguin, sérosité d’œdème, extrait d’organe) a été injecté dans la veine marginale postérieure de l’oreille d’un lapin gris, à la température de 40 degrés et à la vitesse d’un centimètre cube par dix secondes. Toujours, nous avons poussé le liquide jusqu’à la mort de l’animal et nous avons déterminé la toxicité immédiate

Les divers résultats,obtenus dans ces conditions, peuvent être comparés entre eux, avec moins de causes d’erreurs.

Sans doute, nons n’avons pas tenu compte du défaut d’isotonie des liquides injectés par rapport au sang du lapin, pris comme animal réactif, de l’osmotoxicité ou osmonocivité dont on connaît aujourd’hui l’importance ; mais, ce facteur était inconnu quand nous avons entrepris les premières expériences.

L’osmotoxicité ne doit pas, d’ailleurs, jouer un rôle bien considérable dans la toxicité des urines, provenant d’un sujet urémique, puisqu’elles ont à peu près perdu leur pouvoir toxique.

Toxicité des urines dans l’urémie.

Le coefficient urotoxique d’un homme normal du poids de 60 kilogrammes est, d’après nos recherches personnelles, de 0.363.

Dans l’urémie, nous avons vu le coefficient urotoxique devenir extrêmement faible : 0.1054, 0.090, 0.087, 0.057.

La tension osmotique du sérum parait également constante dans l’asystolie et la pneumonie.

Il en est dé même chez quelques animaux (boeuf, mouton, cheval et porc).

En résumé, la composition du sang tend à se maintenir relativement fixe, qu’il s’agisse de sujets normaux ou de sujets atteints d’affections diverses, d’urémie, par exemple. Son coefficient séro-toxique, sa teneur en chlorure de sodium et son point de congélation sont à peu près constants.

L’étude de la toxicité du sérum sanguin dans l’urémie nous ayantfait constater l’impossibilité de rendrela gravité de l’intoxication solidaire du degré de toxicité du sang, nous avons été conduit à rechercher dans les liquides d’œdème la présence des

Composition chimique, La composition chimique de ces liquides ne varie guère suivant leur origine et leur siège.

Ils sont ordinairement incolores, transparents, à réaction alcaline, à saveur salée et ils ne se coagulent pas spontanément.

La composition moyenne est la suivante : densité, 1.007; chlrorure de sodium, 6gr. S t ; albunime, 3 gr. 56 ; urée, 2 gr. 919; phosphates, 0 gr. 40.

liquide d’œdème oscille entre - 0°53 et - 0*60, soit en moyenne - 0»56, sans qu’il soit possible d’établir un rapport entre la cause de l’œdème et le poinj; de congélation.

Ces liquides sont isotoniques par rapport au sérum sanguin, dont le point cryoscopique, à l’état normal, oscille autour de - 0*56.

Tension superficielle. Nous avons, en outre, en collaboration avec M. Frenkel, déterminé la tension superficielle de ces liquides et constaté qu’elle ne présentait que des variations insignifiantes.

En résumé, les liquides d’œdème ont une composition chimique, un point cryoscopique et une tension superficielle à peu

pyélonéphrite suppurée et de tuberculose pulmonaire avec albuminurie que nous avons signalés plus haut.

Le chromogène a été surtout très apparent dans les cas où la perméabilité était retardée.

Enfin, nous n’avons jamais observé d’accident à la suite des injections de bleu de méthylène, qui ont toujours été très bien supportées.

De l’exploration clinique des fonctions rénales à l’aide de la glycosurie phloridzique.

normal, la moitié au moins ou les deux tiers passent dans les urines en vingt-quatre heures.

Nous avons fait ingérer 12 grammes de chlorure de sodium à nos malades et nous avons pu constaler, comme MM. Achard et Lœper, que l'augmentation des chlorures était peu considérable dans les urines des premières vingt-quatre heures; elle est, au contraire, très notable pendant les quatre à cinq jours qui suivent l’ingestion supplémentaire et on y retrouve la presque totalité des chlorures ingérés.

Ces faits ne permettent pas de rejeter l’influence de l’alimentation restreinte des malades sur la diminution des chlorures

Cette influence mérite, selon nous, d’être retenue et analysée. Nos malades atteints de pneumonie sont soumis pendant loute la

de vache, d’après nos recherches, contient 1 gr. 30 en moyenne deNaCl par litre. Par suite, les malades n’absorbent guère plus de 2gr. de chlorure de sodium par vingt-quatre heures pendant la période d’état, et cetle quantité s’élève h 4 grammes environau moment de la convalescence, quand la quantité de lait absorbé atteint 3 litres.

Dans ces conditions, il paraît naturel d’admettre que la diminution des chlorures dans les urines et leur réapparition pendant la convalescence, au cours de la pneumonie, sont dues en partie à l’alimentation restreinte des malades.

Rupture du cœur.

r,a rupture du cœur est une eau moins rare qu’on ne le croit géné

atteint d’artério-sclérose généralis

abondant (340 gr.).

Cette rupture s’est produite à soi

rieure du ventricule gauche, à la partie moyenne et dans le voi-

Dans un premier temps, la couche profonde du myocarde, déjà altéré, a dù se rompre. Le sang s’est infiltré entre les fibres

s’est collecté en deux foyers principaux qui, dans un deuxième

temps, se sont rompus et ont déterminé l’irruption du sang dans la cavité péricardique. La survie paraît avoir été de treize

La méthode des graphiques, eh permettant de comparer la matité cardiaque aux divers moments de l’existence avec la matité cardiaque après la mort, nous a été d’un précieux secours pour la détermination du moment de l’apparition de l’hémopéricarde.

teuses; leur calibre était diminué; la coronaire antérieure était

même thrombosée au niveau de sa bifurcation, et, à. la coupe,

les artérioles présentaient de l’endartérite oblitérante. La lésion

fibres musculaires étaient, de plus, atteintes d’altération vaqua-', laire et de dégénérescence granulo-pigmentaire Le tableau clinique, présenté par le malade, a été celui d’une

Cyanose congénitale et inversion viscérale complète.

avec M. le professeur Caubet.

Il est atteint d’inversion viscérale totale et de cyanose congénitale avec hyperglobulie. L’inversion viscérale est une anomalie sans importance pour lui. La cyanose constitue, au contraire, ï une infirmité qui l’empêche de travailler. Elle est due. très probablement, à une malformation cardiaque. Le malade est un « matformê »; il présente des stigmates de rachitisme, du strabisme externe, des déformations des doigts et des orteils, etc. Il

cultation, est fort difficile. La constatation d’un souffle systolique, • dont le maximum se trouve dans le troisième espace intercostal droit, 41 centimètre du sternum, et d’un frémissement systolique limité en ce point, nous a fait admettre que le rétrécissement de l’artère pulmonaire constituait, dans ce cas, la lésion dominante.

elle en est la conséquence : elle diminue ou augmente avec elle par le repos ou la marche.

Pouls lent permanent.

(liii, lix, CLxm).

A l’occasion de trois observations de pouls lent permanent, nous avons, en collaboration avec M. le professeur Rémond, fait une étude de ce syndrome et essayé d’en .déduire une théorie pathogénique générale.

piration périodique de Cheyne-Stokes et à des attaques épileptiformes, chez un homme, âgé de soixante-quatre ans, atteint d’artério-selérose généralisée, et dont le pouvoir toxique des

Un cas de dextrocardie avec tuberculose pulmonaire.

Observation d’ectôpie cardiaque, d’origine très probablement;.; congénitale, chez un jeune homme de 17 ans, à rapprocher du ; cas analogue analysé ci-dessus (lvu). Il en diffère cependant par. l’absence de lésion cardiaque, de cyanose et d’inversion viscérale. Les deux malades présentaient à un haut degré de « l’osiéopathie hypertrophiante » des doigts et des orteils avec déformation ; des ongles en verres de montre. En outre,dans ce cas, la dextro-; cardie était associée à des lésions avancées de tuberculose pul-

hystérie.

d’une lithiase rénale avérée. Malgré des accidents urémiques de la plus haute gravité (anasarque, dyspnée, vomissements, hémorragies), la guérison s’est produite spontanément après l’expulsion de deux calculs.

Observation intéressante en raison de la précocité et de la gravité des accidents syphilitiques, dues très probablement aux antécédents alcooliques du malade.

L’éruption papulo-squameuse apparaît deux mois après l’accident initial. Elle est généralisée à tout le corps et donne à la peau un aspect tigré.

L’ictère survient quinze jours plus tard ; il est précédé de fièvre, de courbature et de céphalalgie. Sous l’influence du traitement

présente une crise polyurique et azoturique extrêmement nette, identique à celle qui a été décrite dans l’ictère catarrhal.

On peut, dès lors, se demander avec Chauffard, si l’ictère syphilitique secondaire n’est pas le résultat d’une hépatite due, soit à l’agent spécifique de la syphilis, soit à un des nombreux microbes, qui habitent normalement l’intestin et dont le pouvoir pathogène apparaît toutes les fois que la résistance de l’organisme est diminuée?

l’existence dÿne période préictérique, caractérisée par des phénomènes d’embarras gastrique , la décoloration complète des

le diagnostic d’ictère catarrhal prolongé, justifié, d’ailleurs, par l’évolution de la maladie. La guérison est, en effet, aujourd’hui en apparence complète : l’ictère et l’hypertrophie du foie et de la rate ont disparu, ainsi que les signes ordinaires de l’insuffisance hépatique. Néanmoins, il est nécessaire de réserver le pronostic chez ce malade. Sa première atteinte d’ictère p-édispose la cellule hépatique à des rappels infectieux et toxiques. Il est impossible d’affirmer que, chez lui, si la résistance de son organisme vient à diminuer pour une cause quelconque, l’infection biliaire chronique ne puisse se manifester par une cirrhose biliaire.

longue durée (210 jours environ), de beaucoup supérieure S celle des observations déjà publiées (de 59 a 155 jours); par^j l’existence de poussées fébriles et de poussées de néphrite aiguë avec albuminurie abondante; par l’existence de manifestations

ques caractérisés par une ostéopathie hypertrophiante des phalangettes des pouces, des index et des gros orteils ; enfui, par la mélanodermie que l’affection a laissée après elle (coloration : bronzée des téguments, lunettes pigmentaires et xanthélasma symétrique).

Ces complications ont été magistralement décrites récemment par MM. Gilbert et Lereboullet; elles sont laconséquence de la

Sténose cicatricielle du pylore traitée par la gastro-entérostomie. — Étude du chimisme stomacal avant et après l'opération.

(lxii)

Homme de 35 ans, alcoolique, ayant présenté depuis quatre ans tous les signes d’un ulcère simple de l’estomac (douleurs, vomissements, hématémèses, mœléna). Plus tard, on constate les signes d’une dilatation moyenne de l’estomac, avec présence de liquide résiduel, contenant des débris alimentaires, retiré par le tubage pratiqué à jeun. Ce liquide, analysé par la méthode d’Hayem-Winter, appartient au type peptique ou fermentatif d’Hayem. L’analyse du suc gastrique, après repas d’Ewald,

au contraire, l’évacuation parfaite de l’estomac et un. changement complet du type chimique, qui est maintenant celui. de l’hypopepsie du deuxième degré, avec absence totale diacide chlorhydrique libre, sans fermentations secondaires, : .

Syphilis de l’estomac et pseudo-péritonite par perforation.

Il s’agit d’une jeune femme, alcoolique, syphilitique, hystérique, opérée quatre ans auparavant pour un kyste, de l’ovaire et atteinte récemment de variole, qui, k la suite de troubles gastriques graves, présenta subitement des symptômes de péritonite par perforation : ballonnement du ventre dans la région sus-ombilicale, vomissements incoercibles, hématémèses, constipation,

mités, sans élévation notable de la température.

En présence de ce tableau clinique, trois hypothèses parais-

Le météorisme, la tension et le tympanisme de la région susombilicale, la sensibilité excessive de la paroi abdominale, les vomissements incessants et incoercibles, la rapidité et lafaiblesse du pouls, le refroidissement des extrémités plaidaient en faveur d’une péritonite par perforation consécutive à une ulcération

D’autre part, la longue durée des accidents (une semaine

tence de crises convulsives nettement hystériques. autorisaient a penser à l’hystérie viscérale et à une pseudo-péritonite hystérique.

Enfin la coexistence de troubles gastriques et d’accidents syphilitiques (syphilides papuleuses, alopécie, adénopathie cervicale) devait faire incriminer la syphilis et songer à la syphilis

Le diagnostic avait ici une importance très grande en raison du traitement à instituer. Si l’hypothèse de péritonite était admise, il fallait intervenir immédiatement. Tel était l’avis:de nos collègues et amis MM. Gestan et; Chamayou.

jours congénitale, d’où sa distinction avec l’anémie, affection

Les facteurs de«elte congénitalité résident, selon nous, dans l’influence morbide des ascendants et particulièrement dans

hémorragie intestinale abondante survenue vers le douzième jour de la maladie.

Cette hémorragie a dissipé toutes les craintes ; elle a constitué une véritable crise favorable. La température a baissé, en vingt-quatre heures, de plus de 3 degrés, et la malade est entrée immédiatement en convalescence. .

11 est permis de penser que l’hémorragie agit, ici, comme la

quantité de produits toxiques, en diminuant le titre de ces pro¬

duits dans le sang et en déterminant une hyperleucocytose.

convalescence d’une fièvre typhoïde de moyenne intensité, quarante jours environ après la chute complète de la tempéra-

pouvait très légitimement être considéré comme guéri.

A l’autopsie, on a trouvé une oblitération complète de l’aorte par un caillot commençant immédiatement au-dessous de l’origine de l’artère mésentérique supérieure et se prolongeant jusque dans les artères iliaques externes et internes. Au niveau du cœur pas de lésion valvulaire ; l’aorte seule présentait quelques

succès par l’insuffisance de l’alimentation. Cet homme, à 20 ans, pesait 68 kilogrammes; à 35 ans, 98 kilogrammes; à 39 ans, 110 kilogrammes et à 44 ans, 130 kilogrammes. Cette obésité était pour lui une véritable infirmité, la marche était devenue extrê-

chaquë jour en chirurgie par l’emploi de l’eau chaude, nous ont inspiré l’idée de pratiquer, dans les cas analogues, après la ponction, un lavage avec de l’eau stérilisée portée à. une température élevée (45 degrés).

Laver le péritoine sans l’ouvrir, c’est procurer au malade

presque lous les avantages de la laparotomie sans l’exposer aux dangers toujours graves de cette opération, qu’il est préférable

L’injection, d’autre part, dans une grande cavité séreuse, de liquides antiseptiques, n’est pas toujours sans danger.

A côté des cas favorables de MM. Rendu, Spillmann, Catrin, du Cazal, etc., les expériences de MM. Legendre et Desesquelle, Baylac sur la toxicité du naphtol camphré qui tue les animaux

à des doses extrêmement minimes, et les observations de MM. Netter et Rispal démontrent la susceptibilité particulière du péritoine vis-à-vis de certains agents chimiques (naphtol camphré, sublimé, etc.),

Avec l’eau stérilisée chaude, plus d’accident à craindre, plus d’intoxication possible. Elle paraît agir aussi efficacement que les diverses solutions antiseptiques employées, et elle met la séreuse, débarrassée de‘son épanchement septique, dans les conditions les plus favorables à la guérison.

Nous avons eu l’occasion de traiter ainsi dix cas de péritonite tuberculeuse ascitique : six fois, la guérison a été complète; quatre fois, il n’v a eu qu’une amélioration passagère. Dans ces derniers cas, le lavage n’a été fait, il est vrai, qu’après plusieurs interventions antérieures (ponctions, laparotomie) alors que la séreuse péritonéale avait déjà perdu son extrême sensibilité et n’a pu être modifiée, d’une manière suffisante, par l’eau stérilisée chaude.

Nous considérons l’eau stérilisée portée à une température élevée (43-45°) comme un excellent agent modificateur du péri-

Depuis les travaux de Charcot, on sait que la paralysie de Bell* n’est plus l’affection banale qu’un simple^coup de froid peut

l’hérédité nerveuse similaire ou de transformation.

Relation d’une paralysie motrice absolue des quatre membres ' avec troubles des réservoirs, due à une luxation bilatérale 1 probable de la colonne cervicale au niveau de la septième vertèbre et améliorée très rapidement sous l’influence de l’extension |

Note sur les troubles psychiques dans la fièvre typhoïde.

Rédigée à l’occasion de deux observations de manie aiguë, survenue dans la convalescence de maladies infectieuses graves (fièvre typhoïde et infection puerpérale).

Hémiplégie syphilitique,