TREIZIEME CONFÉRENCE

De la dyspepsie des nouveau-nés.

Sommaire. — Dyspepsie stomacale; — intestinale ; — gastro-intcstinalc.

— Symptomatologie. — Etiologie. — Ingesta. — Le lait. — Sevrage prématuré. — Substances alcooliques; — sucrées; — purgatives. — Affections des voies digestives. — Congestion hépatique.— Polycliolie.

— Hernies inguinales, ombilicales. — Testicule arrêté dans l'anneau.

— Innervation. — Troubles du système nerveux. — Empoisonnements palustre; — syphilitique; — par des substances odorantes; — térébenthine; — parfums trop pénétrants; — par l'opium. — Anémie. — Rachitisme. — Hérédité,. — Diagnostic. — Embarras gastrique. — Entérite. — Gastro-entérite. — Diagnostic du siège, de la cause. — Complications. — Manifestations cutanées. — Pronostic. — Traitement , — de la cause, de la dyspepsie en elle-même.

Messieurs,

Je vais aborder avec vous un chapitre des plus complexes de la pathologie infantile. Fort obscur chez l'adulte, en dépit des renseignements capables d'éclairer le médecin, il est parfois insoluble chez le nouveau-né, dont l'état de souffrance se trahit souvent par des signes équivoques. Yous me verrez, néanmoins, grâce à l'analyse minutieuse des conditions plus ou moins favorables de l'allaitement et du sevrage, arriver à un diagnostic satisfaisant, formu-

1er une IhérapcuLique basée sur ces indications assez précises, et atteindre, en fin de compte, des résultats incontestables. Entendons-nous, au préalable, sur la valeur du mot dyspepsie.

Sous cette appellation usuelle, je viens vous entretenir non pas d une entité morbide, mais purement et simplement d'un trouble fonctionnel des voies difjestices observé chez les enfants du premier âge.

Je considère mon sujet comme parfaitement défini et limité ; vous ne pourrez vous y tromper. Je ne m'occuperai pas ici d une maladie, mais du désordre de la digestion dont tout rintérôt réside dans l'âge de l'enfant, les causes multiples qui le produisent, et l'influence qu'il exerce sur la santé et le développement du nouveau-né.

Si, dans le cours de cette conférence, je me sers couramment du mot affection pour désigner cet état des voies digeslives, vous voudrez bien le comprendre dans le sens que je donne à cette définition.

Je veux m' étendre principalement sur les symptômes, l'étiologie et la thérapeutique de la dyspepsie. Je n'ai pas l'intention d'étudier, dans les cas chroniques, les conséquences terribles d'une assimilation insuffisante, ni de refaire le tableau del'athrepsie, que M. le professeur Parrot a tracé de main de maître.

La dyspepsie chez les enfants à la mamelle peut être intestinale, stomacale ou gastro-intestinale. Elle commence ordinairement à se manifester sur l'intestin, où elle peut se confiner. Si la situation empire, si les causes persistent, on la voit s'étendre à l'estomac. Moins souvent, elle débute d'emblée par l'estomac* Cet organe est primitivement atteint chez les enfants plus éloignés de la naissance, chez ceux qui sont soumis à une alimentation trop grossière.

Les expériences sur les animaux, sacrifiés peu d'instants après l'ingestion du lait, démontrent que cet aliment n'y fait qu'un séjour de quelques minutes. Sans adopter toutes les conclusions de M. Leven [Acad. des sciejices^ novembre 1875), qui refuse à restomac une propriété digestive, et qui ne lui accorde qu'un simple rôle d'imprégnation mécanique, je partage complètement Fopinion suivante : Chez les nouveau-nés, le lait traverse la cavité stomacale en fort peu de temps ; sa caséine y subit l'action du suc gastrique; elle se coagule et descend dans l'intestin avec les autres principes, matières grasses, et le sucre dissous ou suspendu dans Teau. L'intestin est donc le véritable organe de l'absorption chez l'enfant à la mamelle. Vous comprendrez ainsi pour quelle raison les troubles fonctionnels de la digestion commencent par cet organe. Yers 5 à 6 mois, 1 an surtout, l'estomac acquiert plus d'importance, il se développe et se trouve exposé à des écarts d'hygiène et d^alimentation; dès lors, la dyspepsie peut l'atteindre le premier ou tout au moins dans le môme moment que l'intestin.

Tous sentez, Messieurs, que ces distinctions ne sont pas des subtilités scolastiques, et que nous saurons en tirer parti en thérapeutique.

Ces jalons posés, veuillez suivre avec moi l'évolution des symptômes. Rappelez-vous nos trop nombreux petits clients de la consultation du samedi, et, nous aidant de l'examen du baby, des renseignements fournis par les parents, reconstituons le tableau complet de l'affection qui nous occupe.

Dès le début, Tenfant se plaint après chaque tétée, puis son ventre se ballonne et ses garde-robes s'altèrent. Ces désordres, d'abord peu accusés, augmentent d'une manière graduelle. De jour en jour, on voit le malaise s'accentuer

(le plus en plus au moment de la digestion. L'enfant devient alors grognon, pleure à chaque minute, se tord dans les bras, ne veut pas rester dans son berceau, exige qu'on le promène, et souvent il est tourmente par du hoquet. La respiration s'accélère, devient assez difficile, et le sommeil fait défaut. S'il vient à s'endormir, le baby présente un visage pâle et ses paupières restent entr'ouvertes ; au lieu de reposer profondément, selon son habitude, et avec cette physionomie fraîche, épanouie, immobile, d'un enfant bien portant et bien nourri, on voit son expression se modifier à chaque instant ; il se réveille au plus petit bruit, à la plus légère impression de lumière. Parfois, des contractions rapides et fugaces parcourent les muscles des paupières et de la face. Les mains sont agitées, de loin en loin, par des soubresauts des tendons et des mouvements convulsifs ébauchés.

Examinez son ventre, vous le trouverez distendu par des gaz, rénitent, assez sensible à la pression, sans offrir néanmoins les caractères de douleur ni de chaleur qu'on observe dans les entérites. De jaune d'or, bien liées, homogènes et régulières qu'elles étaient, les garde-robes deviennent ou plus rares ou plus fréquentes, grumeleuses, composées de lait caillé, blanc, indigéré et de produits jaunes de la digestion mêlés à des glaires et à des liquides bilieux plus ou moins abondants. D'ailleurs, elles sont rendues avec des gaz d'une odeur ou fade ou très pénétrante.

L'enfant, cela devient évident par une observation attentive, a plus soif que faim. Il réclame le sein à tout propos, le tette avec avidité; puis, il le quitte et le reprend un grand nombre de fois dans la môme heure ; il suspend la succion sous le coup des sensations pénibles de la digestion. Dès quelles se sont dissipées, il reprend le sein, pour l'abandonner de nouveau, et chercher ainsi, par cette manœuvre répétée, ù calmer la soif et la faim, sans provoquer

des coliques prolongées. Au fur et à mesure que la déglutition du lait s'opère, l'enfant devient plus inquiet. Il s'agite, se plie dans les bras de sa nourrice. Son visage, loin d'exprimer le bien-être de l'enfant satisfait, devient pâle et parfois grimaçant. Ses extrémités se refroidissent, pendant que le pouls s'accélère. Le refroidissement des extrémités marche de pair avec le développement d'une légère élévation de température dans les aisselles et sur le tronc.

Cet appareil fébrile ne constitue pas un accès de fièvre, il n'est pas continu, il est passager, intermittent, comme les accidents dyspeptiques eux-mêmes. Dans l'intervalle des heures de la digestion, la peau du tronc devient fraîche, les extrémités se réchauffent et le rythme circulatoire se modère, caractères différentiels, soit dit en passant, du mouvement fébrile de la gastro-entérite des jeunes enfants.

Jusqu'ici, le mal n'a pas franchi les limites de l'intestin; l'estomac est resté indemne. Apeine quelques éructations^, quelques vomituritions, mais point de véritables vomissements. Tout se borne encore à la dyspepsie intestinale. Ehe peut disparaître et ne pas s'étendre plus loin. Mais, le plus souvent, soit que l'affection reste méconnue, soit que sa constatation ne paraisse légitimer aucune intervention (ce qui, par parenthèse, estune faute), on voit les troubles dyspeptiques gagner la cavité stomacale, et, dès lors, des symptômes nouveaux s'ajouter à ceux que je viens d'étudier avec vous.

Après chaque tétée, quelquefois pendant la succion du sein, l'enfant est tourmenté par des renvois de gaz odorants, par de constantes envies de vomir, et, enfin, par de véritables vomissements de lait caillé, acide, d'une odeur aigrelette ou fade, que vous ne confondrez point avec la simple et fréquente régurgitation de tous les enfants qui

uni lijlé une (rop grande quantilé de lait. La douleur, le malaise, la dyspnée, l'insomnie, la lienlérie, le liallonneraenl du venlre, Texcilalioii du pouls, les cris, l'agacement, tous ces syiuplùmes s'accentuent.

En même temps, le poids de l'enfant cesse de s'accroître, les chairs deviennent molles, l'assimilation se trouve enrayée, et, si on ne remédie point à cette situation d'abord légère et de peu d'importance, des affections sérieuses, une entérite, une gastro-entérite peuvent en être la conséquence obligée.

Vous verrez souvent cet état de souffrance, sans même aller jusqu'à l'inflammation, provoquerpassagérement des indigestions et des attaques éclamptiques. C'est là, je dois vous en prévenir, iine des causes les plus fréquentes des convulsions dans la première enfance.

Enûn, vous comprenez aisément que, si la perturbation fonctionnelle de l'estomac et de l'intestin persiste, si les aliments sont peu ou point absorbés, les forces de l'enfant, qui auraient besoin d'apports incessamment renouvelés et augmentés, finiront par s'amoindrir et s'épuiser. L'insuffisance de l'alimentation engendrera cet aspect misérable, vieillot, que vous constatez trop souvent, hélas ! chez nos petits clients de la consultation du samedi.

Yoilàdoncun simple désordre de l'acte de la digestion qui peut être le point de départ d'affections multiples, et qui peut aller jusqu'à la dernière expression de la misère physiologique.

Le nouveau-né ne devient pas dyspeptique du jour au lendemain. C'est d'une manière lente, progressive, que se déroule l'enchaînement des symptômes. Si la cause est passagère, si la dyspepsie dépend d'une mauvaise direction imprimée à l'allaitement et au sevrage, on peut d'ordinaire en avoir assez facilement raison. Si la cause, au contraire, est permanente, diathésique et héréditaire, l'affection prendra l'allure chronique.

Mais vous saisirez bien mieux ces différences quand je vous aurai entretenus des nombreuses circonstances qui peuvent faire naître la dyspepsie des nouveau-nés. C'est, en effet, le chapitre le plus intéressant de cette étude, car c'est Tétiologie qui devient la base de la médication la mieux appropriée à chaque petit patient.

Au premier rang, se placent les ingesiaAe lait, les aliments et souvent l'abus de certains médicaments.

L'allaitement peut être effectué par du lait de femme, du lait de vache ou de chèvre, ou enfin être mixte.

Si l'enfant, ce qui est bien préférable, est nourri an sein, il se peut que le lait soit trop peu abondant, et que Tenfant fasse de vains efforts pour obtenir la ration qui lui est nécessaire. Vous vous en assurerez par des pesées pratiquées avant comme après chaque tétée. Dès les premières semaines, l'enfant prend de 30 à 40 grammes de lait de femme ; plus tard, il en exige de 50 à 80 grammes. Rien n'est plus trompeur que la simple inspection de la prise du sein. Le baby a l'air d'exercer la succion, et il n'avale en réalité, dans certains cas, qu'une quantité de lait insuffisante à son développement. Ayez donc toujours recours aux pesées.

L'enfant incomplètement nourri, crie, s'agite, ne dort point ou dort mal ; la nourrice ou la mère finissent par le calmer à l'aide de procédés artificiels : eau sucrée, eau de fleurs d'oranger, quand elles n'ont pas recours à d'autres agents comme l'eau de pavot.

L'enfant maigrit, et le peu de lait qu'il reçoit, il le digère mal ; aux conditions de fatigue dans lesquelles il se trouve, s'ajoute le mauvais effet d'ingesta plus ou moins nuisibles aux fonctions régulières du tube digestif.

Sans vouloir reprendre aujourd'hui la question de l'allaitement et du sevrage, permettez-moi dépasser en revue les principales questions qui s'y rattachent. Le lait de

femme, tout en étant assez abondant, devient parfois trop aqueux, ou trop gras, ou trop riche en principes nutritifs, autant de modiOcations h ne pas négliger. D'autres fois, l'Age du lait n'est point en rapport voulu avec celui de l'enfant. Il est trop jeune ou trop ;lgé. Knfin, mille conditions d'hygiène de la nourrice, la menstruation, l'alimentation trop ou trop peu substantielle, des émotions morales peuvent altérer le lait et le rendre indigeste, sans que, parfois, l'examen physique ni chimique indique toujours d'une manière exacte les caractères de ces modifications passagères ou constantes.

Si l'enfant est élevé au biberon, il est encore bien plus exposé aux chances de dyspepsie. Le lait de vache ou de chèvre se coagule plus aisément, il est plus riche en caséine et en matières grasses ; il n^est donc pas étonnant que, même coupé d'eau de gruau dans la proportion que vous savez, il ne rende la digestion plus laborieuse. Les vaches fournissent, enfin, un lait d'une assimilation très différente, selon qu'elles sont nourries à la ville ou au grand air à la campagne.

Parfois l'enfant sera soumis à un allaitement mixte, moitié lait de femme, moitié lait de vache, et nos causes de dyspepsie viendront des deux côtés.

Dans certains cas, les conditions essentielles de l'allaitement sont excellentes, mais le régime est déplorable. L'enfant tète à chaque instant, sans régularité. 11 est des enfants gourmands, insatiables, qui deviennent dyspeptiques de cette manière.

Jusqu'ici, la dyspepsie trouve sa source dans des causes bénignes, en comparaison de celles que je vais vous signaler. Vous vouslerappelez, que de fois ne sommes-nous pas obligé de nous élever contre la pratique habituelle des nourrices qui «/w2ey«/e7i//?yem«ii/m?ie;«deurs nouveau-nés. Que de fois ne nous a-t-on pas présenté, à la consultation,

des enfants âgés de quelques semaines à peine, qui, déjà, ne prennent presque plus de lait de vache, encore moins de femme, et à qui la nourrice fait avaler des bouillies, des soupes de matières féculentes !

Heureux, les petits êtres qui échappent vers trois ou quatre mois àl'usage d'aliments plus solides eteonséquemment plus indigestes ! Sous prétexte de la diminution du lait ou sous l'influence des pénibles nécessités d'une existence précaire, nous voyons les mères offrira leurbaby des légumes, des farineux, des pommes de terre et même de la viande, alors que leur âge et leur dentition comportent une alimentation exclusivement lactée. Vous ne sauriez croire, en outre, combien la classe ouvrière a de tendance à soumettre les petits enfants à l'usage prématuré et très dangereux des substances alcooliques. C'est le vin, c'est Feau-de-vie même qui sont ingérés dans le but de relever les forces d'un petit dyspeptique, qui dépérit ainsi par le fait des parents s'acharnant à le soutenir à leur façon.

Le sucre en excès, les sirops, les purgatifs répétés, le nouet des commères constituent aussi une source importante de dyspepsie chez les nouveau-nés. Vous connaissez les inconvénients du nouet et des purgatifs. Quant à ceux du sucre et des sirops, je vous déclare qu'ils ne sont pas moins grands. Les substances sirupeuses prises en excès s'acidifient dans l'estomac, provoquent de la constipation, et, par contre, diminuent l'appétit, augmentent la soif et troublent la digestion.

Telle est, esquissée à grands traits, la première classe des causes fréquentes de la dyspepsie des petits enfants. Viennent ensuite les affections du tube digestif et de ses annexes.

Je n'ai pas à vous parler ici des troubles digestifs observés dans les entérites, les cntéro-colites et la gastro-enté-

rite. Je m'en occuperai seulement iï cause du diagnostic différentiel de la dyspepsie. Je désire surtout attirer votre attention sur la congestion hépatique et la polijclwlie, qui sont moins rares qu'on ne le croit chez les enfants du premier âge.

Vous n'ignorez pas à quelles déplorables habitudes d'hygiène on expose les enfants à la mamelle, dans certaines familles oh. régnent les partis pris à la mode ; on les habille à l'anglaise, ou, pour parlerplus exactement, onne les habille pas du tout ; on les fait sortir par tous les temps avec des vêtements trop légers. On les baigne tous les jours sans esprit de suite, si ce n'est celui d'accoutumer ses enfants à supporter les extrêmes de température, de sécheresse et d'humidité. Ce qu'on ne saurait souffrir soi-même, on le fait endurer à un petit être né depuis quelques mois. Voilà toute la logique de certaines mères entichées de cette méthode d'élevage.

Il n'est pas étonnant, vous le saisissez aisément, que les enfants tombent malades sous de pareilles influences. Tantôt ce sont les voies respiratoires, tantôt les voies digestives qui en reçoivent le contre-coup. On peut ajouter, sans craindre d'être contredit, que ceux qui supportent impunément ces dures épreuves sont fortement constitués.

Au milieu des affections des voies digestives provoquées par ces fâcheux procédés, j'ai souvent observé la congestion hépatique et la polycholie, accompagnées ou non d'embarras gastrique. On trouve alors l'abdomen distendu, à droite surtout, oiise constate une sensibihté plus grande ; puis, le petit malade rend des selles abondantes, presque exclusivement bilieuses. Sa langue s'épaissit, se colore en jaune ; un léger mouvement fébrile rémittent, des insomnies, de la soif, des nausées et quelquefois des vomissements bilieux complètent l'ensemble de ce tableau parfaitement exact. Ces mêmes symptômes, bien entendu, se re-

produisent aussi sous l'influence de l'abus prématuré du vin, de l'eau-de-vie, et d'autres substances alcooliques dont je vous parlais tout à l'heure.

Enfin, Messieurs, j'ai vu des dyspepsies déterminées par de petites pointes de hernies inguinales ou ombilicales à plus forte raison par de véritables hernies bien développées. J'ai vu quelquefois le testicule arrêté clans F anneau^ d'autres fois accompagné d'hydrocèle douloureuse, provoquer des coUques et des troubles digestifs. Et la preuve ne saurait être révoquée en doute, puisqu'un bandage bien applique ouïe seul fait de la descente du testicule étaient suivis de la disparition subite et complète des accidents de la digestion. Je me rappellerai toujours un petit enfant de notre consultation, qui portait une hernie ombilicale en doigt de gant, et que la mère nous présentait comme atteint de singulières perturbations de l'acte digestif. Les souffrances de l'enfant étaient excessives après chaque prise de biberon, et souvent, elle observait des vomissements de lait et de bile. Un bandage ombilical en caoutchouc remédia sur-lechamp à tous ces désordres. Cet exemple vous enseigne combien il faut apporter d'attention dans la recherche des causes que je vous expose. Ne craignez jamais d'être trop terre-à-terre. La pratique de la médecine infantile exige les investigations les plus méticuleuses.

Notre étiologie est loin d'être terminée ; je ne vous ai entretenus, jusqu'à présent, que des principales causes qui se rattachent aux ingesta, à l'hygiène et à l'état des organes digestifs.

J'arrive maintenant à l'influence du système nerveux. S'il estvrai que les affections du tube digestif ont un grand retentissement sur les fonctions cérébrales, au point même de provoquer des convulsions et la mort, il n'en est pas moins avéré que des excitations nerveuses, de toute nature, déterminent souvent chez le nouveau-né des troubles de la

diaeslion inleslinale et stomacale. Il me suffirait d'invoquer les dyspepsies, les diarrhées produites par les dentitions laborieuses. La douleur d'une brûlure, d'un eczéma étendu, d'un froid trop intense, produisent le même phénomène. Que d'enfants, au retour d'une promenade par un froid excessif, sont pris d'assoupissement, de nausées et de vomissements ! La tète devient chaude^, le pouls s'accélère. Ces symptômes sont dus à des congestions des centres nerveux. Souvent, il est vrai, cette congestion cérébrale ne sera pas seule en cause. A propos de la mauvaise hygiène de certains enfants, je vous ai souligné les congestions hépatiques et la polycholie. Sous l'action du froid excessif, vous verrez se grouper ces accidents dont le contre-coup se fera sentir sur les fonctions digestives du nouveau-né. Dans l'étude analytique que nous poursuivons, nous isolons des influences qui les réunissent à des degrés divers. C'est au praticien à peser la part d'action qui revient à chacune d'elles.

Vous rencontrerez aussi des parents qui prendront plaisir à tenir en éveil le cerveau d'un enfant du premier âge de mille façons différentes; c'est la lumière, tantôt le bruit, quelquefois même les odeurs qui seront mis en œuvre. On se plaindra des interruptions de son sommeil, du mauvais aspect de ses garde-robes, des gaz fétides et quelquefois des vomissements qui le tourmentent, et, si vous en découvrez la cause, soyez assurés qu'on se refusera de prime abord à en accepter l'influence pourtant incontestable.

A propos d'odeurs, j'ai observé, chez un fabricant de porcelaines, une cause de dyspepsie de nouveau-nés que je pourrais tout aussi facilement placer dans la classe des empoisonnements. C'était l'essence de térébenthine. La demeure des parents était rempHe de cette odeur pénétrante, qui s'exhalait des ateliers de peinture situés en soussol, et tous les enfants, au nombre de trois, étaient dans le

plus pitoyable état. Le baby, âgé de deux mois environ, dormait mal, criait comme un damné, et avait les selles indigérées. Je fis cesser cet état de choses sans changer de nourrice. On transporta l'enfant dans une autre habitation, et Ténervement disparut, et les digestions de l'enfant se rétablirent graduellement.

J'ai constaté le même fait et obtenu le même résultat chez un autre de mes clients qui faisait un extraordinaire abus des parfums les plus insupportables. Use passe alors, chez le jeune enfant, ce qu'on observe chez l'adulte. La migraine, les vomissements, ou simplement la perte d'appétit, sont dus aux excitations nerveuses, et, on peut ajouter, aux empoisonnements que provoquent certaines émanations d'une essence trop abondante et trop subtile.

Vous observerez des accidents dyspeptiques dans les vices de développement, du crâne et du cerveau, dans la congestion cérébrale quel qu'en soit le point de départ, dans les méningites et les lésions de l'encéphale. Tous ces désordres rentrent dans les études classiques des troubles de la digestion. Je n'insiste point, je me contente de vous les énumérer.

J'ai prononcé le mot empoisonnement en étudiant l'influence des parfums, des essences, sur le système nerveux et les fonctions du tube digestif. Eh bien, veuillez prendre bonne note de cette étiologie dans Thistoire de la dyspepsie des enfants à la mamelle. Permettez-moi de vous reproduire ici un fait de ma pratique de la ville, qui vous prouvera une fois de plus les difficultés inhérentes à l'exercice de la médecine infantile. Je donnais, en J 874, des soins à un enfant de trois mois don tic poids n'augmentait pas sensiblement, qui était pâle, sans appétit, constipé à l'excès, et semblait énervé ou assoupi tout à la fois. La nourrice était de belle apparence, le lait abondant : je vis cet enfant

pendant un mois sans pouvoir le soulager. La solution du problème était encore à trouver, quand une circonstance m'en donna promptement la clef: j'appris que la nourrice se levait fréquemment la nuit, qu'elle alléguait des besoins imaginaires, et qu en somme, elle se rendait à la cuisine. On la surveilla de près, et on découvrit qu'elle y préparait une petite décoction de tête de pavot. On la chassa, et, à partir de ce jour, l'enfant alla de mieux en mieux. Le petit être absorbait toutes les nuits une certaine dose de décoction opiacée, au grand détriment de son appétit, de sa digestion et de son développement.

Vous aurez occasion de constater des faits semblables, qui ne sont pas aussi rares qu'on serait tenté de le supposer. Cet empoisonnement par r opium ^ quand il n'est pas le fait de la nourrice, peut être mis sur le compte des parents et quelquefois du médecin. Les préparations opiacées sont des agents de premier ordre, précisément indispensables pour le traitement des affections du tube digestif, mais dont l'abus et le long usage peuvent offrir des inconvénients et même des dangers. Cependant, n'allez pas tomber dans l'excès contraire, et répudier l'usage des précieuses préparations dont je vous parle. Vous me voyez ici, à notre consultation, faire un large emploi du laudanum de Sydenham. Il n'est pas un enfant diarrhéique qui ne soit soumis à cette médication active. Sous le fallacieux prétexte que le laudanum peut suspendre l'appétit, gardezvous bien de vous en interdire l'heureuse influence dans les cas indiqués. Je résume cette digression et je vous dis: vos petits nouveau-nés peuvent être dyspeptiques par abus des opiacés. Souvenez-vous-en, mais ne craignez point ces préparations dans les affections diarrhéiques. elles vous rendront, au contraire, les plus grands services en pareille circonstance. Il est des praticiens, par parenthèse, qui redoutent par trop leur emploi. Ne partagez point leur crainte, et prescrivez une goutte de laudanum

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dansun julep gommeux administré d'iieure en heure par cuillerée à bouche. Le fractionnement permettra de suspendre ou de diminuer la dose de ce remède actif, aussitôt que vous le jugerez opportun.

Je pourrais vous parler ainsi de tous les agents thérapeutiques, administrés sans discernement à des jeunes enfants encore soumis à Tusage exclusif du lait : jmrgatifs répétés à satiété^ huile de foie de morue, iode, fer, etc., que nous voyons conseillés à des enfants à la mamelle par des personnes qui, évidemment, ne se sont pas donné la peine de réfléchir une minute à leur prescription.

Si la dyspepsie du nouveau-né ne rentre dans aucune des classes précédentes, ne vous tenez pas pour battus, cherchez ailleurs. V empoisonnement palustre, la syphilis congénitale peuvent également entrer en ligne de compte.

Dans les pays à fièvre intermittente, le fait est de notoriété publique. Je connais ici une famille de Lima dont tous les membres ont été atteints de cette maladie, et dont un baby à la mamelle présente de temps en temps de Tinsomnie, de l'agitation, de l'inappétence, des troubles digestifs qui ne reconnaissent pas une autre influence.

Je n'ai pas à vous reproduire la symptomatologiede nos petits enfants frappés de syphiHs congéniale. En même temps que les stigmates plus ou moins nombreux de l'infection héréditaire, vous vous souvenez que nous constatons souvent des troubles dyspeptiques, des éructations, de la constipation, quelquefois de la diarrhée. Enfin, la cessation subite de l'appétit, les vomissements, les indigestions sont des manifestations habituelles de la période prodromique des pyrexies et de Tinvasion de toutes les inflammations aiguës. Qu'il s'agisse d'une rougeole, d'une pneumonie, d'un érysipèle, le début est le môme chez les

enfants. Les perturbations des voies digestives ouvrent la scène, et l'affection se déroule au milieu des désordres qu'ils produisent. C'est là, vous le savez, un précieux élément de diagnostic.

J'en ai presque fini avec l'étiologie de la dyspepsie chez les enfants à la mamelle. Laissez-moi, néanmoins, ajouter que vous rencontrez des états dyspeptiques singuliers que vous ne pourrez rattacher à aucune des causes qui précèdent, et que vousvous trouverez ainsi mis en demeure d'invoquer Yanémie, le raclntisme^ l'hérédité, parfois Vair vicié d'un appartement trop exigu, la saison chaude, l'épidémie régnante. Nous avons souvent remarqué ensemble la fréquence extrême des troubles de ladigestion pendant les saisons chaudes. En été, vers le mois d'août, toute notre clientèle d'hôpital souffre des voies digestives. Ces affections deviennent aussi fréquentes à cette époque de l'année que les bronchites pendant la saison d'hiver. Si des influences épidémiques de diarrhée, de dysenterie et môme de choléra viennent se joindre à l'élévation de température et aux excès de boissons aqueuses, les enfants, plus que les adultes, en ressentent rapidement les fâcheux effets. Même avant de tomber sérieusement malades, vous les verrez sujets à du ballonnement du ventre, à de la diarrhée et à des vomissements précurseurs.

Diagnostic. — Comment, Messieurs, avec les éléments que je viens de vous exposer, arriverons-nous à poser les bases d'un diagnostic, à reconnaître d'abord la dyspepsie, à préciser sa prédominance sur l'intestin ou l'estomac, et à saisir ensuite les causes qui peuvent nous fournir des indications précises ?

La soif, les tétées courtes, donnant vile la satiété, suivies d'un désir de les renouveler, frappent la mère attentive. Elle vous affirme que les symptômes se sont déve-

îoppés d'une manière graduelle et que, en outre, Tenfant tombe, après ses tétées, dans la somnolence et rabattement ; son sommeil est fort léger et inquiet; éveillé, l'enfant pleure, crie, témoigne de la douleur; il est tourmenté par de la dyspnée, des nausées, quelquefois des vomissements ; les selles sont loin d'être digérées. Elles sont composées de lait grumeleux blanc et jaune, môIé de glaires, de mucosités, et rendues avec des gaz très abondants, parfois très fétides. Dans quelques cas, les matières sont moulées, décolorées, delà couleur de la terre glaise, mais toujours d'une odeur très désagréable.

Si vous examinez le ventre du petit malade, vous le trouverez large, étalé, sensible à la pression et plus ou moins météorisé.Le faciès présente, au moment de la digestion, quelques indices spéciaux. Le sillon naso-labial s^accentue, les lèvres revêtent une teinte mate, le reste du visageest ou pâle ou peucoloré. D'ordinaire, les extrémités se refroidissent un peu, et la tête, au contraire, paraît plus chaude. Tels sont les signes de la dyspepsie des nouveau-nés.

Les confondrez-Yous avec ceux d'un simple embarras gastrique ? Non, je ne le pense pas. Dans l'embarras gastrique, en effet, la langue est large, couverte d'un enduit saburral bilieux; les selles sont rares ou très liquides, bilieuses, et l'état général présente un léger mouvement fébrile, coupé de rémittences bien marquées,Examinez avec soin la gorge, la poitrine ou les fosses nasales de l'enfant, et vous y découvrirez presque à coup sûr une légère inflammation de la muqueuse. C'est même là une régie de pathologie infantile que je ne veux pas laisser passer sans vous la souligner.

Chaque fois qu'un mouvement fébrile se produit chez les jeunes enfants et que, par exclusion, vous ne savez vraiment pas à quelle cause l'attribuer, explorez avec soin le

pharynx, cl, lepliis souvent, votre (li.ignnstic sera porté. Vous y constaterez une angine inflammatoire. D'autres fois, c'est un coryza, une laryngo - trachéite qui accompagne l'embarras gastrique.

J'ajoute que Tembarras gastrique, contrairement ù l'état dyspeptiipie. se déclare rapidement et se dissipe en quelques jours. La dyspepsie se développe lentement, petit à petit, avec des oscillations irrégulières, et, une fois bien établie, elle ne disparaît qu'à la longue. On ne remarque pas, d'ailleurs, ce léger mouvement de fièvre rémittente que je viens de vous indiquer.

Restent Yentérite, la gastro-entérite, que vous saurez toujours distinguer de la dyspepsie. Les coliques vives, la diarrhée glaireuse verdâtre, la fièvre constante, l'altéralion plus profonde des traits, l'amaigrissement rapide, le ventre tendu, chaud et très sensible, tels sont les signes propres à l'entérite. S'il survient des vomissements incessants de lait, de bile, de matière verd;\tre, que vous ne pouvez rattacher à une altération cérébrale, vous êtes autorisés à diagnostiquer l'existence d'une gastro-entérite. La dyspepsie ne provoque pas des désordres aussi prononcés. Les fonctions digestives sont ralenties, perverties, et l'état général trahit la souffrance répétée et passagère du patient, sans jamais déterminer un mouvement fébrile continu.

La dyspepsie étant parfaitement constatée, vous avez à vous poser les questions suivantes : Est-elle intestinale, stomacale ou gastro-intestinale ? La solution ne saurait vous embarrasser. Il est clair que, si les vomissements ou la lientérie prédominent, vous avez affaire à une dyspepsie ou stomacale ou intestinale. L'association des deux désordres fonctionnels vous indiquera l'extension de la maladie à toute la muqueuse du tube digestif. Sans vouloir exagérer l'inaportance du caractère flatulent, asode, acide ou bilieux

à l'égard des mères nécessiteuses, qu'elles travaillent à domicile ou au dehors. Je me demande s'il ne serait pas possible à l'Assistance de procurer aux unes du bon lait, et d'améliorer pour les autres la direction des crèches.

Resteraient toujours, je le sais, les enfants des ouvriers veufs, des domestiques et de bien des gens qui ne peuvent élever à la maison leurs nouveau-nés, malgré tous les secours fournis en argent ou en lait. Encore ne leur faudraitil pas un établissement d'allaitement, mais une série de petits asiles, disséminés à courte distance de la capitale, dont la population, répartie en chambres séparées, ne dépasserait jamais pour chacun d'eux le nombre de 20 à 30 nourrissons.

Vous le voyez, Messieurs, l'importance de cette question la met à l'ordre du jour etréclame de nouvelles et sérieuses tentatives dans la voie que je viens de vous indiquer.

C'est assez vous entretenir de ce sujet ; je reprends l'étude de l'allaitement artificiel .

De quel lait vous servirez-vous dans la pratique de cet allaitement? Celui qui, par sa composition, se rapproche le plus du lait de femme, nous est fourni par l'ânesse. Nous accordons cependant la préférence au lait de vache, parce qu'il est d'une saveur plus agréable, et surtout parce que nous nous le procurons plus aisément. D'ailleurs, par des coupages bien compris, nous en formons un aliment parfaitement convenable à l'enfant. Ce n'est pas que nous arrivions jamais à l'imitation absolue du lait de femme ; vous vous rappelez la distinction capitale de leur coagulalion. Au contact du suc gastrique, le lait de femme se coagule en une gelée ténue, très digestive ; le lait de vache, au contraire, se transforme en caillots épais, d'une digestion plus laborieuse. Vous tiendrez compte de ce dernier fait, et, pour en atténuer les inconvénients, vous ajouterez au lait de vache, pendant les deux premiers mois, une moi-

tié d'eau de gruau; au troisième mois, un tiers de la môme décoclion. Sous l'influence de ce coupage par des décoctions très légèrement féculentes, la précipitation du caillot se fera en parcelles plus ténues et plus digeslives.

Quelques médecins, redoutant la fermentation des matières féculentes dans l'eau chargée de ces principes, préfèrent à ces décoctions l'eau pure. Dans les crèches, où ces préparations se font en grand et séjournent dans des vases plus ou moins clos, de pareilles craintes peuvent être fondées ; aussi l'eau pure y rendra- t-elle plus de services. Dans les familles, cette objection est sans valeur, carTeau de gruau s'y prépare en petites quantités, fréquemment renouvelées, et, par conséquent, sans inconvénient. Au besoin, pour peu que nous redoutions la fermentation lactique, ou que les digestions de l'enfant soient moins satisfaisantes, nous versons dans chaque biberon 0,10 centig. à 0,15 centig. de bicarbonate de soude. Vous compléterez votre aliment artificiel en y ajoutant un peu de sucre, afin de rendre à cet élément la proportion qu'il atteint dans le lait de vache et que l'addition d'eau a diminuée, une cuillerée à dessert d'eau de chaux, s'il y a tendance aux vomissements, et, dans le cas de constipation, une pincée de magnésie administrée tous les jours ou tous les deux jours.

Le biberon est le meilleur appareil pour l'allaitement artificiel. La tasse, la cuiller, en facilhant la chute du lait dans le pharynx, n'obligent pas l'enfant à pratiquer les succions en efforts séparés, mesurés, qui graduent l'ingestion du lait. Mais l'emploi du biberon exige de grands soins de propreté, si l'on veut éviter que le lait ne s'acidifie dans le tube et dans le bout, et ne produise des irritations de la cavité buccale.

Ni la question du changement de lait, ni celle du mélange des laits n'auront pour vous l'importance qu'on a voulu leur attribuer. Il est. au contraire, essentiel que le lait pro-

des glandes abdominales, des anneaux naturels inguinaux ou ombilicaux, du système nerveux^ ou les altérations du sang par les poisons morbides ou médicamenteux^ par les pyrexies. Tel est le cycle dans lequel vous aurez à vous mouvoir, non sans de grands efforts, et toujours, je vous en avertis, avec une prudente circonspection.

Vous devinez toute la gravité d'une dyspepsie qui se prolonge. Au début, lamuqueuse intestinale se congestionne, s'irrite, s'exfolie d'une façon intermittente. Plus tard, il se passe sur la muqueuse de l'intestin ce que vous observez sur la peau soumise à des causes incessantes d'activité prolongée. Elle s'épaissit et s'enflamme. Je n'ai point le désir d'insister ici sur l'amaigrissement et les conséquences fatales inhérentes aune telle situation. Le pronostic découle, dans ma pensée, des explications que je vous ai données au cours de celte conférence.

Aussi, j'arrive sans désemparer à un chapitre fort intéressant : les cotnplications qui dépendent de la dyspepsie chez les nouveau-nés. Non seulement, la mauvaise direction imprimée à l'allaitement et au sevrage a pour premier effet de troubler les fonctions digestives, d'enrayer l'assimilation, d'arrêter le développement, mais encore elle fait naître secondairement des éruptions variées, et éclater sur les centres nerveux des accidents dont la connaissance relève de nos études contemporaines. Vous voyez apparaître, en effet, chez nos petits dyspeptiques, des érythèmes, des herpès, des eczémas, des furoncles, des impétigos, du lichen, du strophulus, de l'urticaire ; en un mot, un grand nombre d'affections cutanées qui reconnaissent pour principale origine, la perturbation fonctionnelle du tube digestif. Je dis la principale origine, et non pas l'unique origine. C'est que, en effet, les ingesta, par leur nature irritante (café, thé, vin, alcool, etc., etc.), les maladies héréditaires, parleur essence môme, et Tanémie consécu-

tive à la dyspepsie^ peuvent seconder Tapparition de ces manifestations variées.

Yous devinez, n'est-ce pas? toulFintérêt de la thèse que je défends. En vous plaçant à mon point de vue, vous ne considérerez plus ces dermatoses comme des accidents locaux et contre lesquels les topiques seuls doivent être mis en œuvre ; vous chercherez, au contraire, leur origine dans l'hygiène, l'allaitement, le sevrage et les mille conditions d'étiologie que je vous ai exposés comme point de départ de la dyspepsie. Yotre traitement, loin de s'appliquer exclusivement à l'état local, s'étendra à l'ensemble des circonstances que vous étudierez. Ces observations sont presque aussi fréquentes dans la pratique de la ville que dans nos asiles hospitaliers ; vous aurez donc bien souvent l'occasion de vérifier l'exactitude de celte proposition. Que de fois, d'ailleurs, ne vous ai-je pas présenté, à notre consultation du samedi, des nouveau-nés dont le traitement était exclusivement dirigé contre les accidents inflammatoires de la peau ! Les moyens locaux, des émollients, des topiques astringents faisaient tous les frais de la médication. L'inflammation cutanée, loin de s'amender, s'aggravait. En présence de cet insuccès, nous nous gardions bien de nous en tenir à une médication restreinte. Toutes nos vues, au contraire, étaient portées vers l'alimentation, et nous ne tardions pas à obtenir les plus heureux résultats. Je ne saurais trop vous engager à prendre bonne note des indications médicales que je viens de mettre en lumière.

Parfois, les troubles fonctionnels de la digestion entraînent des accidents du côté du système nerveux. Les enfants sont tourmentés par des insomnies, del'agitation nocturne, de petits mouvements désordonnés convulsifs, et, enfin, dans certains cas plus graves, par de véritables convulsions éclamptiqxies. Ces complications nerveuses sont encore plus fréquentes après ou pendant les indigestions

et les enlcro-colites. Vous ne pouvez mettre en cloute cette proposition, j'allais dire cet axiome de clinique infantile. Je vous ai suffisamment signalé des exemples de convulsions, ou de singulières modifications du système nerveux se rattachant à cette cause, pour me dispenser en ce moment d"y insister plus longuement.

Je viens encore d'être témoin d'un fait semblable, en ville. Un enfant, né avant terme, était nourri depuis quinze jours avec du lait de vache pur. Depuis sa naissance, ses fonctions digestives étaient laborieuses : des éructations, de lalientérie, dumétéorisme, de l'insomnie, de l'agitation nocturne se déclarèrent et se développèrent successivement et, une de ces dernières nuits, il vient d'être frappé de convulsions générales des plus violentes. Guidé par cette pensée, j'ai modifié ce déplorable allaitement: j'ai choisi une nourrice d'un lait très jeune. L'enfant s'est rétabli ; et, aujourd'hui (après huit jours de convalescence), la digestion est parfaite, le sommeil sans soubresauts, profond,, réparateur; l'enfant, plus animé, n'a plus eu d'attaque.

Traitement. — Vous avez saisi, maintenant, les indications principales qui doivent nous guider dans notre thérapeutique. Voici Tordre dans lequel elles se présentent:

1° S'appliquer à faire disparaître la cause première de la dyspepsie ;

2° Combattre, en môme temps, les troubles dyspeptiques par des agents portés directement sur l'estomac et l'intestin ;

3° Agir enfin contre les complications cutanées ou nerveuses qui peuvent dépendre de cet état.

Votre premier soin sera donc de rechercher la cause des

troubles digestifs dans l'allaitement, le sevrage et tous les ingesta mal appropriés à rùge de l'enfant.

Par les pesées, vous vous assurerez de la quantité de lait prise à chaque tétée. Si la succion n'amène pas, dans les huit premiers jours, de 30 à 40 gr., et plus tard de 50 à 100 grammes, l'enfant ne trouve pas dans le sein une ahmentation suffisante, et soyez persuadés que, pour le calmer, la nourrice lui donne de l'eau sucrée ou toute autre substance aqueuse qui dérange ses entrailles; je vous conseille alors de changer de nourrice.

Le lait est-il en quantité convenable, il est probablement ou trop riche ou trop pauvre en principes nutritifs. Trop riche, — informez-vous de l'âge du lait de la nourrice. Si le lait dépasse de six à sept mois la naissance de l'enfant, il y a des chances pour qu'il soit crémeux, trop coagulable. L'idéal, à cet égard, c'est l'allaitement par la mère, dontla sécrétion lactée développe ses qualités nutritives parallèlement avec les besoins de l'enfant. D'autres fois, cet excès de caséine et de matières grasses prend sa source dans le régime trop substantiel des nourrices. Habituées, à la campagne, à vivre d'aliments peu azotés, elles suivent à la ville un régime tout différent qui, avec l'absence de labeur ordinaire, contribue à donner au lait trop d'éléments substantiels. Avant de vous décider à un changement de nourrice, conseillez une alimentation plus légère, moins azotée. Prescrivez des boissons délayantes, ajoutez-y des bains, de grands lavages. Faites-lui prendre part aux soins de la maison d'une manière très active, et vous arriverez peutêtre à diminuer l'abondance des principes nutritifs de son lait.

Si le lait est trop pauvre, soumettez la nourrice à une bonne hygiène et à une alimentation largement réparatrice. Nous voyons souvent, à Paris, des nourrices misérables, fatiguées par la longueur du voyage et du séjour dans les bureaux, ne fournir, dès les premie'^î; jours de leur place-

ment, qu'un liquide lactescent et peu abondant. Puis, au bout de cinq à six jours de repos, un meilleur régime fait renaître toutes les qualités requises. Ne vous fiez pas, dans cette étude de l'allaitement, à l'embonpoint ou à la maigreur de la nourrice, pas plus qu'au volume des seins. Une nourrice excellente maigrit d'ordinaire au fur et à mesure que la sécrétion lactée augmente. Par contre, les seins chargés de graisse ne donnent pas un lait aussi abondant que les seins pendants, en poire, bien veinés, dont le palper permet de reconnaître la composition glandulaire.

Les meilleures conditions de l'allaitement étant réalisées, vous aurez à vous livrer à d'autres investigations pour trouver le mot de l'énigme. Faites exercer une surveillance de tous les instants autour de la nourrice, et vous arriverezàconstater, parfois, qu'elle estmenstruée. Vous savezque la perte de sang amène une diminution de l'eau du lait, que la matière grasse et la caséine se trouvant relativement trop abondantes, deviennent indigestes. Si l'enfant n'est troublé que passagèrement par cette modification, vous pouvez garder la nourrice ; mais vous n'hésiterez pas à la renvoyer si l'état dyspeptique dure plus de deux à trois semaines. Continuez votre enquête ; vous découvrirez que la nourrice suit quelquefois une hygiène déplorable ; qu'elle prend volontiers des spiritueux, du café, du thé, des bières fortes, des substances aromatiques, comme l'ail dont le moindre des inconvénients est d'énerver les enfants, de troubler leur sommeil et leur digestion. Je n'ai pas à m'étendre sur le mécanisme de ces accidents. Vous n'ignorez point que toutes les substances solubles dans l'eau, ou susceptibles d'être absorbées, peuvent passer par le lait. 11 est des circonstances bien singulières que l'analyse chimique ni l'investigation la plus scrupuleuse ne peuvent expliquer. Le lait d'une bonne nourrice, calme, non réglée, d'un âge en rapport avec celui de l'enfant, jouissant de tous les

attributs d'une belle santé, peut être abondant, réunir, au point de vue physique et chimique, les qualités les plus recherchées, et cependant ne pas être facilement digéré par un nourrisson. La caséine, le beurre, le sucre ont beau se trouver dans les proportions voulues, l'état dyspeptique n'en persiste pas moins, sans que les organes soient primitivement atteints^ puisqu'un changement de lait suffit pour produire une prompte guérison.

Si la nourrice est atteinte d'une maladie intercurrente , il faut vous attendre avoir le lait diminuer de qualité. L'eau surtout n'est plus aussi abondante: parcontre, le lait semble plus épais, et devient réellement plus indigeste. L'affection est-elle de peu de durée, vous n'avez point à vous en préoccuper. Se prolonge-t-elle, il faut surveiller les voies digestives de l'enfant, et arriver, enfin de compte, à un changement de nourrice. Notez que, dans cette dernière éventualité (la longue durée d'une maladie), non seulement l'eau diminuera, mais les globules de la graisse reprendront l'apparence et les qualités de ceux du colostrum, et produiront des dérangements inévitables. Vous devez donc diriger votre médication d'après ces indications sommaires. En résumé, dans tous les cas oii vous vous trouvez dans Tobhgation de prendre une décision pour un changement de nourrice, observez avec soin les oscillations du poids de l'enfant. Si son poids n'acquiert pas, dans la proportion de 2o à 30 grammes par jour, de 200 à 230 grammes par semaine (sauf les cinq premiers jours, oii la chute du cordon, l'expulsion du méconium produisent une diminution de poids très sensible), s'il existe donc non seulement un arrêt de développement, mais encore une perte notable, n'hésitez plus ; vous ne sauriez avoir une base meilleure pour asseoir votre jugement à cet égard.

Il se peut que la mauvaise hygiène seule de la nourrice en soit cause. Réformez-la au plus vite, et tenez-vous-en aux préceptes que je vais vous énumérer. Les nourrices

doivent être soumises à des lavages quotidiens à l'eau tiède et au savon, dans les principales parties du corps, en y comprenant les organes génitaux. Les seins doivent être lavés avant comme après chaque tétée. Je baigne volontiers mes nourrices, tous les quinze jours, et je leur prescris les soins élémentaires de propreté pour la bouche, les pieds et les surfaces cutanées susceptibles de sécréter de la sueur en plus ou moins grande quantité. Je vous ai déjà dit que l'alimentation de la nourrice devait se rapprocher, au début surtout, de celle qui lui est habituelle. J'ajoute qu'il faut lui interdire l'usage des flatulents, haricots, choux; des excitants, café, vin pur, bière anglaise trop forte et trop riche en alcool. J'ai vu, pour ma part, un enfant dont la dyspepsie et les insomnies se rattachaient à cette dernière influence. Cela se conçoit d'autant mieux que les bières anglaises ne sont pas seulement très chargées d'alcool, mais encore elles sont rendues plus amères par l'addition d'une certaine quantité de fausse anguslure.

Si la mère nourrit, vous devez faire prendre, peu de temps après la naissance, ce premier liquide aqueux, le colostrum, qui purgera l'enfant et facilitera l'expulsion du méconium.

Si l'allaitement se fait à l'aide d'une nourrice, donnez, dans les premières heures qui suivent la naissance, un peu d'eau sucrée, tiède, légèrement panée et passée. L'enfant peut attendre communément vingt-quatre heures l'arrivée d'une nourrice. Si, cependant, il est affaibli par le travail prolongé de l'accouchement, s'il est né avant terme, s'il est frappé d'une faiblesse originelle, conseillez de suite la prise, par cuillerée à café, d'eau tiède, peu sucrée, chargée d'une cuillerée à dessert de vieux malaga par grand verre de table.

Vous nous entendez constamment recommander de régler les tétées de l'enfant, de lui présenter le sein toutes

les deux à trois heures environ. Ce conseil, excellent après le premier mois, ne peut être mis en pratique dès les premières semaines. Laissez donc à ce moment l'enfant téter a peu près à son gré, à moins toutefois que, plongé dans l'assoupissement le plus profond, il ne se réveille que toutes les quatre ou cinq heures, même pendant le jour. Vous devrez alors intervenir, le stimuler par des frictions alcoolisées, et lui accorder des tétées assez fréquentes; en tous cas, plus souvent qu'il ne le réclame.

Pour faciliter la digestion, l'enfant doit être couché sur le côté, particulièrement sur le côté droit, en raison de la direction de l'estomac. 11 doit rendre deux à trois fois des selles jaunes, homogènes et molles.

Le nouveau-né qui n'a qu'une garde-robe peut être considéré comme atteint de constipation. Remédiez à cet état par des lavements et de la magnésie. Il suffit souvent d'administrer un laxatif à la nourrice pour dégager l'enfant.

Vous connaissez mon opinion sur l'emploi des bains chez les nouveau-nés. Je les accepte, bien entendu, mais j'en blâme l'abus chez nos petits enfants des grandes villes qui sont atteints, dès la naissance, d'une faiblesse marquée. Je préfère les grands lavages dans une baignoire aux bains proprement dits, qu'il est d'usage de prolonger pendant cinq à dix minutes. Je trouve cette durée excessive. C'est, pour moi, une véritable macération qui affaiblit l'enfant en pure perte. Il m'est arrivé de reconstituer les forces de certains enfants, de régulariser leurs fonctions digestives par le seul fait de la suppression des bains de cette durée exagérée.

Si vous êtes dans l'obhgation de prendre du lait d'un mammifère, préférez la vache à tout autre. Son lait s'altère moins facilement; il a une meilleure saveur que le lait d'ânesse, qui, cependant, se rapproche le plus de la com-

position du lait de femme;, comme le prouve le tableau comparatif suivant :

Poids. Liquide. Solides. Sucre. Beurre. Caséine.

Femme... 1032 Eau 889 sur 1000 110 43 26 39

\aclie . . .

Aucsse.. .

iiO

Chèvre...

lo3

Brebis.. .

Vous le voyez, le lait de vache contient oo de caséine pour 1,000, pendant que le lait de femme n'en contient que 39. On comprend donc qu'il soit plus coagulaLle.Cette différence s'accuse encore par des réactions plus promptes et plus sensibles que ne le fait prévoir l'analyse chimique. Soumis à l'action des sucs gastriques et intestinaux, il se coagule en gros caillots, pendant que le lait de femme ne se prend qu'en gelée grenue. Alcalin comme le lait de femme, il devient aisément acide, et s'altère plus ou moins rapidement, suivant Tétat du lactifère. Pour neutraliser l'acidité du lait de vache, ajouter au lait bouilli 10 centigrammes de bicarbonate de soude dans chaque biberon. Inutile de prendre le lait d'une seule vache, qui peut être à ses heures plus ou moins bonne laitière; accepter de préférence un lait moyen qui résulte du mélange du lait de plusieurs vaches. Enfin, j'abrège ces détails, malgré leur importance, et je vous engage à faire prendre le lait de vache plutôt au biberon qu'à la tasse. En tétant le biberon, l'enfant règle la déglutition du lait, comme il le fait au sein, suivant ses besoins, et par intervalles convenablement espacés dans une môme tétée. Je n'ai pas à vous recommander la propreté du biberon et de ses appendices; vous savez que le laitacidifié dans l'ampoule ouïe tube en caoutchouc peut déterminer un muguet passager, mais douloureux, capablede gêner la succion etde troubler le sommeil. J'ai vu le lait du biberon se cailler instantanément au seul conlact d'un tube neuf de caoutchouc plongeant jusqu'au fond du

vase. Je vous engage h préférer les biberons dont le tube interne est en verre ; autrement votre lait sera troublé avant même d'atteindre les voies digestives du nourrisson.

Vous aurez à lutter, en outre, contre la tendance des parents qui veulent absolument donner trop tôt des aliments plus ou moins grossiers à leurs enfants.

Vous connaissez nos habitudes à Tégard du sevrage. C'estprogressivementque, vers l'âge de sixmois seulement, nous accoutumons peu à peu Tentant à digérer une bouillie d'abord (farine de froment, lait, eau, sel et sucre), ou des petits potages au lait, des panades légères faites avec des biscottes de Bruxelles.

Après un mois de tentatives dans ce sens, c'est-à-dire vers le septième mois, nous augmentons la ration quotidienne : deux bouillies par jour, et souvent aussi, un peu de lait de vache coupé, en même temps que le lait de femme. Vers un an, époque à laquelle l'enfant possède d'ordinaire de 4à6dents, je joins un œuf aux potages gras ou maigres, et ce n'est guère que vers quinze à seize mois que l'enfant est sevré, quand il est pourvu de 10 à 12 dents. Chaque fois qu'on enfreindra ces simples règles tracées par le bon sens, on provoquera des troubles digestifs. Il faudra donc que l'interdiction des aliments trop substantiels soit votre première et plus importante prescription.

Vous rencontrerez aussi, je vous l'ai déjà dit, un certain nombre de clients qui trouvent plus commode de faire usage de lait concentré ou de la farine Liebig, d'autres de bouillon de poulet ou d'eau de gomme panée. Ramenez-les au plus vite dans la bonne voie. Ni le lait concentré, ni la farine Liebig ne peuvent être comparés au lait de femme ou de vache. Le seul cas oii vous seriez autorisés à y songer, ce serait loin de toute source d'approvisionnement de lait, dans des conditions exceptionnelles, à bord d'un navire, par exemple, si votre nourrice venait à perdre une partie ou la totalité de sa sécrétion lactée. Le chapitre desingesta

J. SlMOM, se ÉDIT. "20

alimentaires comporte, comme vous le voyez, la plus grande sollicitude, et vous devrez toujours le sonder dans ses moindres recoins.

Celte cause principale éliminée, vous dirigerez vos efforts, si la dyspepsie persiste, contre la série d'influences que je vous ai exposées à propos de l'étiologie.

L'enfant est-il très constipé? administrez-lui un quart, une demi-cuillerée à café de magnésie calcinée. N'oubliez point de la donner dans de l'eau passablement sucrée, et de répéter la dose à des intervalles de deux à trois jours, vous combattrez de la sorte cette cause fréquente d'insomnie et de dyspepsie.

Je préfère de beaucoup la magnésie calcinée de Henry à toutes les autres magnésies et même à tous les autres laxatifs, sirop de chicorée, huile d'amandes douces, manne, calomel, etc., etc. A toutes les autres magnésies, parce que seule elle détermine des effets certains sans coliques ; et à tous les autres laxatifs, par la raison que le sirop de chicorée seul n'est pas toujours efficace, et qu'associé au sirop de rhubarbe, il provoque des tranchées assez violentes. Quant au calomel, je n'approuve pas son emploi quotidien delà pratique anglaise ; enfin, la manne, l'huile d'amandes douces pure ou mêlée de quelques gouttes d'huile de ricin sont souvent très mal digérées, et donnent lieu à de véritables indigestions. C'est donc à la magnésie calcinée que je vous engage à avoir recours, et particulièrement à la magnésie de iïenry, qui est d'une supériorité incontestable, quoi qu'en disent les chimistes compétents. Elle est plus lourde sous l'unité de volume, elle se suspend en poudre impalpable dans l'eau, et, avantage indéniable, son action ne fait jamais défaut. Une fois fixés sur la dose nécessaire à chaque enfant, vous pourrez, en toute assurance, abandonner à la nourrice le soin de donner ce médicament toujours inotfensif, dès que les selles seront pâteuses etrares. Il va de soi que vous devez simultanément conseiller des

bains quotidiens, deslavements simples ou émoUients, ou chargés d'une cuillerée d'huile d'amandes douces ou de glycérine.

Si votre dyspeptique est atteint d'une congestion hépatique, d'une polycholie, faites-lui des fomentations chaudes d'huile de camomille camphrée et de teinture de benjoin. Un vomitif (sirop d'ipéca et poudre), ou un purgatif léger, quelques lavements compléteront le traitement de cette affection. Vous supprimerez les bains, qui exposent à des refroidissements ; et, comme la cause de ces congestions hépatiques remonte souvent aux habitudes d'exposer au froid des enfants vêtus à la légère, et quelquefois, dans la classe ouvrière, à l'usage intempestif de boissons alcooliques, vous agirez prudemment en prescrivant une hygiène plus sage et plus naturelle. Attendez-vous, dans toute cette pratique, à rencontrer des oppositions systématiques. Les uns ont le plus vif désir d'élever leurs enfants à l'anglaise, de les rendre robustes, en ne tenant point compte delà rigueur des saisons ni des variations de température. Les autres n'entendent point faire usage de lavements ou de purgatifs, ou de vomitifs, pour mille raisons inutiles à vous dire. Ceux-ci sont habitués aux spiritueux, et leurs premiers enfants, comme le bon Henri lY, s'en trouvent fort bien. Ceux-là veulent les baigner tous les jours pendant dix minutes^ un quart d'heure au besoin. En un mot, soyez prêts à la riposte, l'attaque est imminente. Puis, une fois votre thème bien étudié, ne bronchez plus et suivez votre route en droite ligne, celle que je vous indique, et vous vous en trouverez bien.

Vous devrez toujours explorer avec soin les régions abdominales, et vous assurer de l'état de l'ombilic, des anneaux inguinaux, et de l'état des organes génitaux externes. Par un bandage ombilical ou inguinal, à pelote d'air, vous guérirez un grand nombre de petits enfants sujets aux coliquesetàdessellesplusoumoins indigérées. Chezl'enfant

du sexe masculin, l'application d'un petit bandage inguinal doit être faite à bon escient. Il ne faudrait pas confondre le testicule resté dans les anneaux avec un début de hernie.

Si la dyspepsie ne se rattache ni aux ingesta ni à l'état des organes abdominaux, et qu'elle prenne sa source dans l'état du système nerveux, voici la marche à suivre en pareil cas.

La perturbation nerveuse provient quelquefois des excitations dues à la lumière, aux bruits, aux parfums. Les parents aiment à tenir les enfants en éveil au salon, à table, dans toutes les réunions. Il n'y a pas d'usage plus déplorable. L'enfant à la mamelle doit vivre isolé de la famille, dans une pièce bien aérée, exempte de parfums, de lumière et de conversations animées, prolongées ; autrement, on l'expose à des insomnies, à des troubles digestifs qui peuvent aller jusqu'aux convulsions éclamptiques.

Si, en dépit de vos précautions, l'enfant reste excitable; s'il est avéré pour vous qu'il souffre de sa dentition, d'une maladie douloureuse delà peau (eczéma), conseillez alors la série de moyens que je vais vous énumérer: L'eau de fleurs d'oranger, 20 grammes et l'eau de laurier-cerise, 10 grammes par nuit (1); bains et lavements de tilleul, ou bien une potion de tilleul et de fleurs d'oranger additionnée de ogr. de sirop de codéine, que vous ferez prendre par cuillerée à café, d'heure en heure jusqu'à la cessation des agacements nerveux. Ne vous effrayez pas de cette potion additionnée de o grammes de sirop de codéine ; vous pouvez la donner à tout âge, si l'enfant n'est pas calmé par l'eau de fleurs d'oranger et de laurier- cerise, et les bains de tilleul. Notez qu'il l'absorbe par petite quantité, d'heure en heure, et que vous lui dosez de seconde main le principe actif de cette potion. Puis il y a les moments des tétées, les suspensions obligées de une à deux heures pendant la digestion,

(I) 1/2 cuillerée à café de 1/2 heure en 1/2 heure, ou d'heure en heure, suivant l'inlensité ou la persistance de l'agitation, suspendre avec la disparition du mal.

et vous arrivez ainsi à diviser vos 5 grammes de sirop de codéine de manière à faire une rcparlition graduelle que les parents peuvent aisément arrêter. Vous administrerez au besoin le bromure de potassium, à la dose de 0,20 à 0,30 centigrammes, à des enfants du premier âge sans le moindre inconvénient. Le fractionnement des doses permet d'en suivre les effets salutaires et garantit toute sécurité. Les accidents cutanés seront combattus par des lavages quotidiens avec de Teau de feuilles de noyer, ou de Teau tiède chargée d'une cuiller à bouche, par verre, du glycérolé suivant : Borax, 4 gr. ; glycérolé neutre, 40 gr. Puis vous saupoudrerez les régions avec de la poudre de talc.

Après le traitement des causes, vient celui de la dyspepsie en elle-même ; contre cette perturbation fonctionnelle, il faut mettre en œuvre le carbonate de magnésie, dans la proportion d'une pincée à chaque tétée ou d'une demicuillerée à café matin et soir pour les enfants plus âgés. L'association du bismuth et de la magnésie calcinée rendront aussi de réels services; ces préparations peuvent être mises en suspension dans une potion ou plus simplement associées à de l'eau sucrée. Si ces moyens sont insuffisants, il ne faudra pas craindre de donner l'eau de Vichy ou de l'eau de Vais, dans la proportion d'une cuillère à café à chaque tétée ; on fera bien d'attiédir au préalable ces eaux minérales au bain-marie, et de ne pas laisser plus de deux jours la bouteille en vidange. Dans le même ordre d'idées, on peut donner des substances alcalines, comme la poudre de bicarbonate de soude (par pincées au moins par chaque tétée) ou de l'eau de chaux, dans la proportion de 10 à io grammes, dans une potion prise en vingt-quatre heures. J'ai vu des enfants dont l'état dyspeptique n'était amélioré que par la potion de Rivière, ou même, ce qui paraît plus étrange, par de la glace râpée et associée à un peu de sucre. Ces différents moyens réussissent d'ordi-

naire pour combattre les acidités, les renvois et les vomissements.

Suivant que l'état dyspeptique est ou n'est pas compliqué de diarrhée, on emploiera une médication différente. L'enfant est-il atteint de lienlérie, il faut avoir recours aux lavements émollients, amidonnés, cuits, et au besoin, au laudanum, que vous donnerez alternativement avec les laxatifs ; si vous l'associez à la potion ordinaire de 120 gr., rien n'est plus facile que d'en graduer l'emploi. Vous obtiendrez delà sorte des résultats inespérés, alors que tous les autres moyens ont été suivis d'insuccès. D'ailleurs, voici la potion que je donne en pareille circonstance :

Eau de gomme 100 grammes.

Eau de chaux " 10 —

Sirop 20 —

Sous-nilrale de bismulli 4 —

Laudanum de Sydenham 1 goutle.

Enfin, je vous engage, si, malgré vos efforts, vous n'arrivez à aucune solution définitive, je vous engage, dis-je, à appliquer sur le creux épigastrique une série de petits vésicatoires volants, et à pratiquer journellement des fomentations chaudes d'alcoolat de lavande sur les membres inférieurs.

En résumé, cette médication tend à s'adresser, comme vous le voyez, à l'estomac, dans la première partie ; dans la seconde, àl'inteslin, et, plusloin, à tout le tube digestif. Observant ainsi la classification que nous avions établie au début de cette conférence, vous remplirez des indications qui suffiront, je pense, à vous faire comprendre tout le parti qu'on en peut tirer.

QIATORZIÈME LEÇO:^

De la Paralysie infantile.

Sommaire - Définition : paralvsie spinale atropliique. - Anatomie pa SAque - Lésions de la substance grise des cornes anteneures Te UmS;-Lésions récentes -Lésions anc^^^^^^ nprfs — État o-raisseux et atrophique des muscles. - An et cJe aeve roppement - Déformation articulaire. - Symptomatologie. - Début brusque. - Localisation de la paralysie. - Abaissement de temperat,'re^^ atrophie - Déviation des membres, des articulations - Etat ÏJniral normaraprèsles premiers jours. - Pas ^e P-a ysi^^^e a ves e ■ A r.^r.u.m Marche DiaffnosUc différentiel : paralv siLS cere bJo me'Sr'es" 1 Di^hlhéritiques ; - Ephémère, d'origine muscuî^e Pseudo-hvpertrophique. - Atrophie musculaire progressive laire , — fbeuuu nyp^i ^ ^. , „„ PnTqicrip récente, ancienne. Contractions ^1-]^^^^^^^'^ ^'^^l^^^^^ -

—. Luxation congénitale. — Croissance. t-rouj^uu. Traitement suivant les périodes.

Messieurs,

Je veux aujourd'hui étudier avec vous une affection que vous rencontrerez souvent ici : l^pamlfjsœ infantile. Autrefois, elle était désignée sous le nom de paralysie essentielle de l'enfance, parce qu'on n'en connaissait pas les lésions. M. Duchenne (de Boulogne) l'appelait paralysie atrophique oraisseuse. On s'accorde maintenant à Im assigner la dénomination de paralysie spinale atrophique, pour indiquer à la fois et son origine et sa termmaison.

Avant d'aller plus loin, je tiens àj vous dire que je ne

confonds pas cette paralysie spinale atrophique avec une autre affection, de courte durée, d'un pronostic bénin," et que j'ai désignée sous le nom àe paralysie éphémère; Kennedy l'avait décrite sous le nom de paralysie temporaire, et M. Cliassaignac sous celui de paralysie douloureuse ou torpeur musculaire des jeunes enfants ; je vous signalerai bientôt les différences qu'elle présente avec la maladie qui nous occupe.

Les lésions de la paralysie spinale atrophique sont de découverte récente. En 1864, M. Laborde reconnut le premier l'atrophie des faisceaux antéro-latéraux de la moelle chez un sujet qu'il avait eu occasion d'observer dans cet hôpital, mais il ne vit pas leslésions de la substance grise. L'année suivante, MM. Prévost et Yulpian constatèrent non seulement l'atrophie des faisceaux antéro-latéraux, mais aussi l'altération des cornes antérieures de la substance grise de la moelle. Leur observation fut confirmée par MM. Roger et Damaschino qui, en 1871, étudièrent J'atrophie des cellules motrices des cornes antérieures. Enfin, en 1874, M. Charcot admit que lalésion des cellales nerveuses motrices de la moelle est un fait constant dans la paralysie spinale infantile, et que c'est d'elle que dérivent les principaux symptômes de la maladie.

C'est surtout au niveau du renflement lombaire de la moelle qu'on trouve l'altération des cellules ; cependant on peut, bien que plus rarement, les rencontrer au niveau du renflement cervical. Les lésions peuvent être bilatérales, dans la grande majorité des cas elles sont plus prononcées d'un côté ; souvent, elles sont unilatérales. Elles diffèrent suivant qu'elles sont récentes ou anciennes.

Lorsqu'on examine la moelle d'un enfant, mort peu de temps après le début de la maladie, on trouve dans une étendue plus ou moins grande, mais toujours bien limitée, une distension considérable des capillaires ; le tissu con-

jonctif des cornes antérieures est proliféré ainsi que la tunique adventice des vaisseaux ; les cellules motrices sont devenues granuleuses ; à la périphérie, la substance blanche est plus rosée, les tubes nerveux, surtout ceux qui vont aux cornes antérieures, sont variqueux, d'aspect naoins homogène, moins transparent qu'à l'état normal. C'est donc là une véritable myélite avec localisation aux cornes antérieures de la moelle, et plus précisément à la région des cornes antérieures qu'occupent les grandes cellules motrices.

La région postérieure est saine, ainsi que les racines antérieures et postérieures des nerfs rachidiens.

Quand les lésions sont anciennes, les cordons antérolatéraux sont atrophiés, ramollis, rarement scléreux. L'altération, qui a commencé par la substance grise, s'est étendue jusqu'à la substance blanche, et même les racines antérieures des nerfs rachidiens correspondant aux parties altérées sont frappées d'atrophie.

Les nerfs, à proprement parler, sont sains ; ainsi les nerfs sciatiques, les branches des plexus brachiaux n'offrent jamais d'altérations. De cette intégrité des nerfs découle une question fort intéressante, au point de vue de l'interprétation des lésions : S'agit-il d'une sclérose qui atrophie par compression les éléments nerveux, ou bien l'atrophie des cellules est-elle primitive ? MM. Roger et Damaschino admirent la première de ces opinions, tandis que M. Charcot croit à une myélite parenchymateuse aiguë et atrophique des cornes antérieures. C'est cette lésion primitive des cellules motrices qui paraît devoir être définitivement adoptée.

A une période éloignée du début de la paralysie, les muscles sont amaigris, la fibre musculaire devient lisse, pâle ; des amas de granulations et des gouttelettes graisseuses remplissent les gaînes des faisceaux primitifs et se substituent à eux ; le muscle meurt. Dans le tissu conjonc-

tif intermédiaire aux libres se dépose ég-alement de la graisse. Enfin, dans un très grand nombre de cas, il y a arrêt de développement des membres atteints, non seulement pour les parties molles, mais même pour les os, et des déformations articulaires.

En résumé, il existe deux sortes de lésions, suivant l'âge de la paralysie spinale : 1° des lésions récentes caractérisées par une congestion, puis une prolifération conjonctive de la névroglie, atteignant presque exclusivement la substance grise; les cellules motrices deviennent granuleuses, les tubes nerveux renflés, variqueux, puis atrophiés ; 2° des lésions anciennes, consistant dans une atrophie des cordons antéro-latéraux, des latéraux surtout, dans une prolifération de la névroglie de la substance grise et môme de la substance blanche, et, enfin, dans une atrophie des racines antérieures des nerfs rachidiens. Vous vous rappellerez que ces lésions peuvent être bilatérales, mais qu'alors elles sont toujours inégalement réparties et plus prononcées d'un côté. Souvent aussi elles sont unilatérales.

Les symptômes correspondent aux altérations médullaires. Bien qu'ils puissent apparaître sous différents aspects, le début est toujours brusque, puis la maladie évolue lentement, en sorte qu'on peut lui distinguer quatre périodes : 1° une période de début ; 2" une période d'état ; 3° une période de chronicité, et, enfin, 4° une dernière période que j'appellerai période de terminaison.

En général, la maladie éclate sans avoir été précédée d'aucun symptôme prodromique. Le plus souvent, l'enfant est couché bien portant, puis le lendemain on le trouve, avec ou sans fièvre, atteint de paralysie. Dernièrement, vous avez pu constater ce début soudain chez un enfant qui nous avait été amené à la consultation. La mère nous racontait que son fils avait été pris quelques mois auparavant

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(ïune /lèvre en apparence bénigne ; que celte fièvre avait duré à peine huit jours etqu"elle avait été suivie d'une paralysie des membres inférieurs, plus prononcée d'ailleurs d'uncùté. La durée et l'intensité de la fièvre sont très variables. Tantôt le thermomètre monte jusqu'à39°, 5, d'autres fois, il ne dépasse pas 38°. Cette élévation de la température peut n'exister que pendant une nuit, ou bien se prolonger de cinq à huit jours.

Cependant, il faut que vous vous attendiez avoir la paralysie infantile commencer un peu différcn^iment. Si, d'après un relevé de M. Laborde, la fièvre initiale existe 40 fois sur 30 cas, il n'en est pas moins vrai qu'elle peut manquer, et l'affaiblissement des membres inférieurs être le seul symptôme que l'on constate. ,^^.,

D'autres fois enfin, les enfants paraissent atteints d'une affection tout autre. Rien dans leur état ne semble indiquer le début d'une paralysie infantile. Parmi ces symptômes anormaux de la première période, je vous signalerai en première ligne les convulsions.

J'ai relevé, dans mes observations, un certain nombre de cas de ce genre ; en voici deux caractéristiques: Une petite fille de 3 ans était atteinte de parésie du membre inférieur gauche, avec atrophie. Pendant qu'elle était en nourrice, elle avait eu des convulsions suivies d'hémiplégie. Le membre supérieur avait recouvré ses mouvements peu de temps après.

Un enfant de 22 mois avait eu, à l'âge de 9 mois, des convulsions ; elles furent suivies de paralysie des deux membres inférieurs. Lorsque je le vis, le droit était surtout atteint ; la paralysie était accompagnée d'une atrophie notable.

Dans aucun de ces cas, on ne pouvait songer à une lésion cérébrale.

D'autres fois, ce sont des accidents diarrhéiques intenses qui ouvrent la scène. J'ai vu également la paralysie débuter

par une sorte de fièvre pourprée ; l'éraption ressemblait presque à celle de la scarlatine ; mais elle était de courte durée, et non suivie de desquamation ; huit jours après le début de la fièvre, on put constater l'impotence des membres inférieurs. Enfin, j'ai vu la paralysie infantile débuter par une angine inflammatoire très bénigne, et qui n'était, en fait, que le premier symptôme de la paralysie spinale.

Ainsi, quel que soit l'aspect sous lequel apparaît la maladie, le début n'en est pas moins toujours brusque. Quant aux paralysies spinales dont le début s'est effectué lentement, il faut les considérer soit comme de très rares exceptions, soit comme des erreurs d'observation de la part des parents. — Dès le premier jour, la maladie atteint donc son summum d'intensité et d'extension. Aussi, souvent, occupe-t-elle alors les quatre membres ; puis elle se limite soit aux deux membres inférieurs, soit à un seul, soit encore aux deux membres inférieurs et à un membre supérieur. Exceptionnellement, on voit une paralysie se limiter à un seul membre ; presque jamais elle n'atteintlesmuscles de la région sacro-lombaire. Mais, dans la grande majorité des cas, ce sont les membres inférieurs qui sont atteints, et presque constamment l'un estplus paralysé que l'autre. Sur le membre le plus atteint, tous les muscles ne sont pas également pris ; la jambe est, en général, plus gravement frappée que la cuisse, et, sur la jambe même, ce sont surtout les muscles de la région antéro-externe qui sont le plus complètement paralysés. Il en résulte un pied bot varus équin que vous rencontrerez si souvent chez les enfants malades depuis quelque temps. Lorsque la paralysie occupe d'abord le membre supérieur, elle atteint, par ordre de fréquence, le deltoïde; puis, à l'avant-bras, les extenseurs; en cela, elle se rapproche delà paralysie saturnine ; plus rarement les fléchisseurs ; elle amène ainsi des déviations et des dilTormités comme au membre inférieur.

Vous comprenez, Messieurs, l'apparition et l'échelonnement de CCS phénomènes paralytiques : Par le fait d'une congestion subite de l'axe médullaire, les membres sont tous paralysés; puis la localisation des lésions débutant par les cornes antérieures de la moelle, leur inégale répartition sur les points atteints déterminent des paralysies localisées, — non seulement à un membre, mais à un groupe de muscles. — C'est là le véritable caractère de la paralysie infantile, \^ localisation.

La sensibilité générale est presque toujours conservée ; au début, on peut voir apparaître quelquefois des douleurs dans les membres affectés, avec hyperesthésie cutanée ; mais ces symptômes disparaissent au boutJe peu de temps.

Cette intégrité de la sensibilité s'explique lorsque l'on considère que les cordons postérieurs de la moelle ne sont le siège d'aucune lésion. L'intelligence et les sens sont intacts.

La sensibilité à l'action réflexe est variable suivant que les lésions ont envahi plus ou moins profondément les éléments de la moelle. Les muscles paralysés perdent à des degrés variables leur contractilité électrique ; certains d'entre eux, moins profondément lésés, ne restent insensibles à l'action des courants galvaniques que quelques jours ; d'autres, au contraire, ne sont plus susceptibles de se contracter sous l'influence de ces derniers.

Un symptôme sur lequel j'appelle tout particulièrement votre attention, c'est Y abaissement de la température des membres atteints. Il suffit de placer la main sur la jambe malade, puis sur la jambe saine, pour constater une différence notable de calorification. On voit même souvent les parties refroidies prendre une teinte marbrée, bleuâtre, cyanosée, qui indique une circulation défectueuse, un état asphyxicjue plus ou moins prononcé.

Les premiers jours de fièvre passés, l'état général est bon ; il n'y a aucun trouble digestif, l'appétit est conservé,

le sommeil parfait ; jamais on n'observe, — ceci est important au point de vue du diagnostic, — de troubles de la miction ni de la défécation.

Une fois la maladie arrivée à sa période d'état, elle peut se terminer différemment. Elle peut guérir, mais presque toujours incomplètement, et, dans tous les cas, d'une manière lente et progressive. J'ai observé néanmoins deux cas de guérison complète ; l'un appartient à ma clientèle, c'était une petite fille atteinte de paraplégie, et qui a été guérie en un mois ; j'ai vu l'autre dans notre hôpital, et à ces deux cas je pourrais encore joindre l'observation d'un enfant qui, après avoir présenté, à deux reprises différentes une paralysie incomplète des membres inférieurs, se rétablit complètement. Il s'agissait certainement ici d'une congestion simple de la moelle qui n'a aucune trace de lésion.

Mais, presque constamment, l'amélioration estincomplète et se fait avec une extrême lenteur ; la jambe reste traînante, le pied est dans l'extension et l'adduction ; le membre supérieur reste pendant et inerte ; puis, à la fin, l'enfant finit par recouvrer en partie le mouvement. Et cependant, ce sont encore les cas les plus heureux. D'autres fois, le membre s'atrophie, les muscles subissent la dégénérescence graisseuse et ne répondent plus à l'excitation des courants, la température s'abaisse encore, la peau devient violacée, les battements artériels sont moins forts, les parties dans lesquelles la paralysie s'est localisée semblent frappées de mort ; il y a arrêt complet de développenient, môme des parties profondes, môme des os. Le plus souvent, il se produit des difformités simulant à l'épaule une luxation, à l'avant-bras une paralysie plombique, au membre inférieur donnant lieu à un pied bot le plus souvent varus équin, quelquefois valgus ou talus creux.

Diagnostic. — Le diagnostic de la paralysie infantile

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peut présenter d'assez grandes difficultés pour les personnes étrangères aux maladies de l'enfance. Elle peut être confondue avec toutes les affections qui produisent de la claudication. C'est le moment de rechercher les causes de la claudication en général. Elles peuvent dépendre :

I. D'une altération du système nerveux : A. Paralysie infantile ; — B. Paralysie d'origine cérébrale ou médullaire ; paralysie du mal de Pott ; — C. Paralysie diphthéritique (qui n'est plus envisagée comme essentielle).

II. D'une altération du système musculaire : A. Paralysie amyotrophique ; — B. Paralysie éphémère ou torpeur musculaire ; — C. Paralysie pseudo-hypertrophique ; — D, Atrophie musculaire progressive; — E. Abcès dans le voisinage des muscles et des articulations : — F. Myalgie hystérique, adénopathie, ovarite, névralgies.

III. Lésions des articulations : arthrites, hydarthroses, entorses, surtout coxalgies. Luxation congénitale.

lY. Croissance. Brides cicatricielles.

I. A. Paralysie infantile. — Je vous rappelle ses caractères fondamentaux. Début brusque, avec ou sans fièvre, avec ou sans convulsions. Paralysie d'abord très étendue, puis localisée aux deux membres inférieurs, ou affectant le type hémiplégique, ou atteignant môme un seul membre. Dans le cas de paraplégie, un des deux membres est le plus atteint, et, dans ce membre, on trouve des groupes musculaires particulièrement frappés de paralysie, puis d'atrophie et de refroidissement. Dans le cas d'hémiplégie, même localisation de préférence à un membre (inférieur ou supérieur, plutôt l'inférieur), dont certains muscles sont plus atteints que d'autres. Ainsi toujours localisation à un membre, à une région musculaire. L'intelhgence et les sens sont intacts.

B. Paralysies cérébrales médullaires. — Les affections cérébrales : riiydrocéphalie, la sclérose, les tubercules cérébraux, rhémorrhagie méningée, peuvent donner lieu à des paralysies ; mais, dans ces cas, il s'y joint des accidents cérébraux portant sur les sens, sur l'intelligence. En outre, on observe presque toujours d'autres symptômes : des vertiges, des vomissementS;, des attaques épileptiformes, quelquefois une hémiplégie faciale. A ce propos, je dois vous prémunir contre une erreur que me semble avoir commise M. Duchenne (de Boulogne). Il posait en principe que, toutes les fois qu'une paralysie s'accompagnait de conservation de la contractilité électrique des muscles, la cause de cette paralysie devait être recherchée dans le cerveau ; qu'au contraire, les paralysies d'origine médullaire étaient caractérisées par un affaiblissement ou une abolition complète de la contractilité électrique des muscles. Or, cette opinion était trop absolue, j'ai vu bien des cas qui paraissaient en désaccord complet avec cette théorie. Je crois donc qu'il ne faut pas exagérer l'importance de l'électricité au point de vue du diagnostic des paralysies ; elle doit servir surtout à nous renseigner sur l'état des muscles, et nous permettre de porter un pronostic plus ou moins sérieux, suivant que ces derniers sont atteints ou respectés.

En dehors de la paralysie infantile, les affections médullaires (myélite, sclérose) sont assez rares chez l'enfant. Les symptômes d'affaiblissement et d'anesthésie sont accompagnés, dans la période aiguLS de raideur, quelquefois de contracture; dans la période chronique, d'amaigrissement et de refroidissement ; dans certains cas, d'accès d'agitation et de secousses convulsives des membres. Mais ces symptômes portent symétriquement sur les deux membres inférieurs . On ne trouve pas ordinairement une localisation de la paralysie et de l'atrophie qui forment le cache t de la paralysie infantile . Enfin la miction e t la défécation

sont troublées à des degrés divers dans les myélites, ce qui n'existe point dans la paralysie atrophique.

La paralysie du mal de Pott se dislingue aisément de la paralysie infantile, Après une période plus ou moins longue de roideur, de douleur dans la région verticale, qui imprimaient à Tenfant une allure spéciale, capable d'attirer Tattention des parents les moins éclairés, il se forme un gibbosité angulaire, et, dans certains cas, les membres inférieurs sont frappés de paraplégie. Mais, si vous examinez nos petits malades de la salle Sainte-Marie qui appartiennent à cette classe de paralytiques, vous trouverez que la paralysie atteint également et avec la même intensité les muscles des deux membres. Dans la paralysie infantile, au contraire, quand elle revêt la forme paraplégique, vous trouverez un membre plus atteint, et, dans ce membre, certains muscles plus paralysés, plus atrophiés.

C. Paralysie cUphthéritique. — Indépendamment des renseignements que Ton peut obtenir sur l'existence d'une angine ou d'un croup antérieurs, la paralysie diplithéritique débute de préférence par les muscles du voile du palais, puis elle s'étend graduellement aux muscles de l'œil, du cou et des membres inférieurs. Elle n'affecte pas ce caractère de localisation sur lequel je viens d'insister. Vous ne la verrez pas non plus s'accompagner d'atrophie à marche rapide, ni de refroidissement partiel. Les parties atteintes ne cessent pas de se contracter sous l'influence de l'électricité ; tandis que dans la paralysie infantile, nous avons vu que les muscles se contractaient peu ; enfin, la paralysie diphthéritique guérit d'ordinaire en un temps relativement court.

n. A. Paralysie amyotrophiqiœ. — Les mêmes éléments de diagnostic pourront vous servir pour distinguer la paralysie infantile de \d.paralysie amyoirophiquc, décrite par

,J. SlMO:^. 2" ÉDIT, 21

M. Gubler, et qui s'accompagne d'atrophie musculaire. Elle est d'ailleurs consécutive aux grandes fièvres, et porte sur des membres également atteints de faiblesse et d'amaigrissement.

B. Paralysie éphémère. — Au commencement de cette conférence, je vous ai déjà dit qu'il fallait distinguer la paralysie infantile de cette paralysie, que Cliassaignac désignait sous le nom de torpeur musculaire.

En 1874, j'ai moi-même publié des observations de cette affection dans la Gazette des hôpitaux. Une petite fille de 8 mois me fut présentée à la consultation de cet hôpital, comme atteinte depuis deux jours de paralysie du bras gauche, qui pendait en effet le long du corps. Non seulement la sensibilité paraissait conservée, mais les muscles semblaient douloureux à la pression, et l'exploration minutieuse à laquelle je me livrai démontra qu'il n'existait ni luxation ni fracture ; l'enfant ne présentait aucun autre symptôme appréciable : point de fièvre, pas de paralysie oculaire ni faciale; appétit, sommeil excellents. En un mot, à part la paralysie du bras gauche, la santé ne laissait rien à désirer.

Le début de cette affection avait été brusque, et la mère l'attribuait aux violences de la nourrice, qui était coutumière du fait. Elle la vit, en effet, saisir fortement l'enfant par le bras gauche, qui fut immédiatement atteint de paralysie, sans porter néanmoins les traces d'une contusion superficielle ou profonde. Il n'exista pas la moindre ecchymose. Au bout de quinze jours, la guérison était complète, la douleur avait disparu, et les fonctions musculaires étaient bien rétablies.

L'année suivante, je vis un enfant de cinq ans, qui, après être resté quelque temps étendu sur le gazon humide, ne put se tenir debout ; la jambe droite semblait frappée de

paralysie. Il suffit de quelques frictions chaudes pour dissiper en trois jours toute apparence de faiblesse musculaire. Depuis, j'ai eu l'occasion d'observer des faits analogues ; presque toujours j'ai trouvé comme cause soit une violence, soit un refroidissement plus ou moins intense. Or, cette paralysie éphémère diffère de la paralysie infantile par plus d'un côté ; souvent la sensibilité des parties atteintes est exagérée, ce qui n'a pas heu pour la paralysie spinale ; jamais, au début, il n'y a de fièvre, même passagère ; on ne constate que l'impotence du membre, quelquefois avec une très légère élévation de température locale ; enfin, la durée, toujours très courte, ne permet pas de songer à une paralysie atrophique. Malgré ces différences, on pourrait, si l'on n'était prévenu, porter au premier moment, dans ces cas, un pronostic trop sévère.

Je dois vous dire également que, chez le nouveau-né, la compression des muscles par des manœuvres obstétricales, ou par les os du bassin, produit aussi des paralysies partielles du membre supérieur et du membre inférieur, d'une longue durée. Contrairement à la règle habituelle, j'ai vu des paralysies de cet ordre-là ne pas se dissiper comme je l'avais observé souvent, dans l'espace de trois à quatre semaines, et persister en dépit des stimulants et des frictions. Chez une de mes petites clientes, dont le bras gauche était entièrement inerte, après un accouchement des plus laborieux, j'ai vu l'avant-bras reprendre ses mouvements, alors que les muscles de l'épaule restaient impuissants et frappés d'atrophie. Comme tous les autres muscles jouissaient de leurs propriétés, et que l'intégrité des os et des articulations, des organes des sens et des facultés intellectuelles permettait d'affirmer une absence de lésion du squelette et du système nerveux cérébro-médullaire, il n'y avait pas d'autre cause de cette paralysie, observée dès la première minute après la nais-

sance — juste au moment du premier bain — et qui existe encore après six mois de traitement par l'électricité à courants continus. Dans quelques mois, cette paralysie pourrait simuler la paralysie infantile, car il y a paralysie et atrophie.

C. Paralysie pseudo-hypertrophique. — Cette paralysie se distingue de la paralysie infantile par une augmentation du volume des muscles affaiblis ; ainsi, la parésie s'établit au fur et à mesure que les mollets , les muscles lombaires, les fessiers paraissent s'hypertrophier. Je dis 'paraissent, car vous savez, Messieurs, que cette exagération de volume dépend d une prolifération conjonctive qui étouffe les fibres élémentaires des muscles. Cette maladie est, d'ailleurs, aussi rare que la paralysie infantile est fréquente.

La paralysie pseudo-hypertrophique, en raison des saillies fessières, de l'ensellure, du dandinement, pourrait être confondue avec la luxation congénitale dont je vous parlerai dans un instant.

D. Atrophie musculaire progressive. — Quant à cette affection que je n'ai jamais vue chez l'enfant, on ne la voit point débuter chez les tout jeunes enfants de quinze à dixhuit mois, elle apparaît vers six à sept ans; elle est d'ailleurs d'une extrême rareté. On la voit se manifester d abord sur l'orbiculaire des lèvres, de la face, puis, plus tard, sur les membres supérieurs (paume des mains), et enfin sur les membres inférieurs. Je ne fais que vous la signaler. La cause de claudication, quand elle arrive jusque-là, est trop séparée de la paralysieinfantilepour nous y attarder davantage.

E. F. Claudication due à des contractions et à des rotdeursmuscalaircs. — Chez les enfants, la peur au moment de l'exploration, des refroidissements, parfois un abcès par

congestion fusant dans le voisinage des muscles, et, en parliciilier, dans celui du psoas iliaque, provoquent des contractions, des raideurs musculaires et, par suite, une claudication manifeste.

Quelquefois, il s'agit d'une simple adénite, d'une ovarite, ou même d'une névralgie, et cela suffit pour faire naître des roideurs musculaires, de la claudication, capables de simuler un instant la paralysie infantile.

La simple extension des muscles fera distinguer la paralysie des contractures. Mais si la boiterie est due à un abcès siégeant dans la fosse iliaque, comme le jeu de l'articulation ne confirme point l'idée d'une coxalgie, il peut en résulter une difficulté qu'on pourra lever en palpant avec soin les fosses iliaques. On sentira une large tumeur fluctuante, indolente dans le cas d'abcès par contagion, dont la gibbosité de la colonne vertébrale indiquera nettement le point de départ. Je ne rapproche pas, à dessein, l'abcès dû àlapérityphliLe de ces causes de claudication. Le malade est alité, fébricitant, et son membre est fléchi sous l'action du psoas contracté.

Quelquefois la boiterie est produite par de simples ostéopériostites siégeant dans le voisinage de l'articulation coxo-fémorale (trochanters, os des îles). Je crois qu'il me suffit de vous signaler ces causes d'erreur pour que vous soyez en mesure de les éviter.

On peut en dire autant de la paralysie hijsiérique qui apparaît après les grandes attaques de cette maladie, c'està-dire à un âge oii la confusion ne pourrait exister qu'avec une paralysie infantile déjà de date ancienne. L'historique des deux maladies, l'atrophie et le refroidissement localisés, dans la paralysie infantile ; la sensation de strangulation, les troubles de la sensibilité, les longues attaques nerveuses, avec agitation désordonnée, dans la paralysie hystérique, établissent de telles différences que je crois inutile de m'y arrêter plus longtemps. Pourtant, je tiens à vous dire que

j'ai observé, chez des petites filles de cinq à six ans, des faiblesses musculaires, accompagnées de boiterie, qui ne reconnaissaient pas d'autre cause qu'une hystérie naissante. Ces accidents, survenus à l'improviste, n'étaient pas caractérisés par de l'atrophie musculaire, la région était parfois sans aucun trouble de la sensibilité; d'autres fois, elle présentait une véritable hyperesthésie.Ces faits exceptionnels doivent être présents à votre esprit, quand vous avez affaire à de petites fillettes de six à dix ans.

III. Lésions des articulations. — Vous n'éprouverez aucune difficulté à séparer la paralysie infantile des causes de boiteries appartenant à la classe des affections articulaires. Ainsi les entorses, les hydarthroses, les arthrites ; mais il n'en sera pas toujours de même pour les coxalrjies légères, au début, ou pour les coxalgies anciennes., accompagnées de notable amaigrissement du membre. Faites étendre l'enfant dans la position horizontale, placez un doigt sur l'épine iliaque antérieure et supérieure ; puis,, avec l'autre main, cherchez à fléchir la cuisse ; si vous avez affaire à une paralysie infantile, l'articulation coxo-fémorale vous paraîtra tout à fait libre ; si, au contraire, la coxalgie existe, vous verrez le bassin se déplacer dès que vous solliciterez la flexion de la cuisse. Cette simple expérience vous servira toujours, et d'une manière siire, à poser votre diagnostic. — A sa dernière période, la paralysie infantile détermine des difformités qu'on pourrait croire congénitales, et réciproquement une difformité congénitale pourrait être méconnue dans son origine. On voit quelquefois une luxation congénitale de la hanche être méconnue^ quelquefois même la luxation existe des deux côtés, et l'enfant marche en se dandinant. On peut le croire paralysé. Il enestde même pour l'épaule. Enfin le pied bot consécutif à la paralysie atrophique peut être confondu avec un pied bot congénital. Le pied -bot

paralytique revêt des formes spéciales : on voit rarement un pied bot talus paralytique, mais on trouve les autres formes, surtout l'cquin varus,

La luxation congénitale unilatérale ou double se reconnaît aux caractères suivants :

L'enfant a toujoursboité. — La claudication n'est pas apparue après un mouvement fébrile. Dès les premiers pas, on s'est aperçu qu'elle existait.

Le creux du pli de l'aine est vide, le doigt n'y sent pas la tête fémorale ; les trochanters sont écartés de la ligne médiane, et plus élevés ; la tête existe dans le voisinage de l'articulation coxo-fémorale ; elle se meut en arc de cercle pendant la flexion de l'extension de la cuisse. Le trochanter semble être le centre des mouvements imprimés à l'extrémité du fémur.

Pendant la marche, l'enfant se dandine, le tronc s'infléchit, la cuisse paraît rentrer dans le bassin. On constate l'élévation de la tête du fémur à chaque pas, et l'enfant étant couché, le bassin bien fixé, on peut imprimer des mouvements anormaux à cette tête mobile.

La fesse du côté de la luxation unilatérale est plate, étalée, en opposition avec la forme globulaire de larégion saine; le pli fessier est également plus long et tendant à s'élever vers son extrémité externe, du côté de l'os luxé. Ce vice de conformation est peu prononcé au début. La tête repose sur le sourcil cotyloïdien ; plus tard, elle se porte en haut et en arrière, sous l'influence du poids du corps .

lY. Croissœice. — Pendant les croissances très rapides, il n'estpasrarede voir les enfants de six, huit à douze ans, déjà libres d'allure et souvent très joueurs, se plaindre de douleurs dans la contiguïté des membres, et même dans les jointures. Quelquefois, ils ne témoignent aucune douleur, et la boiterie légère est le seul fait qui puisse attirer l'atten-

tion. Le diagnostic différentiel repose .tout entier sur le début brusque, imprévu, l'atrophie partielle, le refroidissement et la faiblesse musculaire de la paralysie infantile. Aucun de ces symptômes ne se rencontrent pendant la croissance, dont la boiterie disparaît rapidement par le simple repos du membre.

Telles sontles principales causes de laboiterie, envisagée au point de vue du diagnostic différentiel de la paralysie infantile. Les unes sont fréquentes: coxalgies, abcès au voisinage des muscles, paralysie diphthéri tique ; toutes les autres sont beaucoup plus rares. Cependant, vous ne devez pas les ignorer, parce qu'il est bien certain que vous les rencontrerez presque toutes dans le cours de votre pratique.

Je profite de la circonstance pour vous mettre en garde contre recueil oii se heurtent bien des praticiens à qui la clinique infantile n'est pasfamilière, ou qui, par des raisons spéciales, n'y rencontrent pas le moindre attrait. Cet écueil, c'est la croissance. Aune certaine époque de la vie, les mères, les nourrices et quelquefois les médecins ont une grande tendance à attribuer à la croissance la claudication et même d'autres symptômes moins congénères, comme à un âge moins avancé, ils invoquaient la dentition ou les vers. Je vous engage à vous défier de ces tendances trop facilement acceptées, et à ne poser de tels diagnostics que par exclusion, et encore avec toutes sortes de réserves qui vous ménagent, pour le lendemain, une porte de sortie.

La dentition, les vers et la croissance ne donnent guère lieu à une symptomatologie sur laquelle on puisse faire fond. Le mieux, c'est d'abord de douter et de chercher ailleurs. Il sera toujours temps de la rapporter à une de ces trois causes.

Pronostic. — D'une manière générale, on peut dire que cette maladie est de longue durée, et qu'elle ne se termine

amaisparla guérison complète. Sans compromettre l'existence ni môme les grandes fonctions de Téconomie, elle doit donc être envisagée, au point de vue du pronostic, sous un aspect particulièrement réservé. Par contre, je dois vous prévenir que si, dès le premier jour de votre examen, vous parlez sans correctif d'incurabilité et d'infirmité, les familles ne comprendront pas le sens exact que vous y attachez. Je vous engage, tout en ne vous éloignant point de la vérité, à commencer par promettre une amélioration lente, mais facile à constater; ne vous prononcez qu'avec une très grande réserve sur la marche probable, sur l'atrophie, sur les déviations qui en sont la conséquence. Notez d'ailleurs que, dans des cas exceptionnels, il est vrai, j'ai observé des guérisons complètes, qu'on nepouvait pas mettre sur le compte de la paralysie éphémère. Il s'agissait bien, dans ces trois cas, de paralysies subites, aiguës, fébriles^ qui se sont terminées par la guérison obtenue en trois ou quatre semaines. N'oubliez pas, en outre, qu'en dehors de ces faits excessivement rares, il en est d'autres plus rassurants dont la paralysie et l'atrophie s'amendent en peu de temps (un à deux mois), et au point de permettre une récupération satisfaisante des forces musculaires.

Je me résume, en vous conseillant de ne pas porter, dès le début de la paralysie infantile, un pronostic décourageant. Dites aux parents que cette maladie est de longue durée, qu'elle s'accompagne ordinairement d'atrophie des régions atteintes, mais affirmez que, portée dès le début à son summum d'intensité, elle tendra à diminuer petit à petit et permettra d'espérer une amélioration considérable. Remarquez que vos explications sont empreintes de caractères bien plus vrais que si vous affirmiez immédiatement l'incurabilité qui, pour le vulgaire, ne signifie pas seulement impossibilité de guérison, mais surtout aussi m/?rm?Ye non susceptible d amendement. Eh bien, je puis vous assurer que, même dans les cas les plus fréquents, qui sont

toujours suivis de guérison, malheureusement incomplète, il existe de grandes différences dans le mode de terminaison. Chez un certain nombre d'enfants, l'atrophie ne diminuera point, et comme elle occupe une région limitée, vous verrez des déviations constantes des extrémités. Chez d'autres, grâce à vos soins, à des appareils contentifs, vous constaterez des résultats favortibles qui vous surprendront.

Le pronostic, toujours sérieux, ne peut être porté avec plus de précision, au moins pendant les premiers jours. Les muscles seront-ilsnécessairement très atrophiés? Le serontils d'une manière lente ou rapide? Autant de questions que résoudra seule l'observation attentive de l'évolution des symptômes. Le temps est la principale base du pronostic.

Si la paralysie tend rapidement vers l'amendement, le pronostic est moins grave ; si, au contraire, elle reste stationnaire, et, à plus forte raison, si elle est suivie d'une atrophie rapide, le pronostic s'assombrit; il faut redouter des difformités. Dans tous les cas oii l'état stationnaire de la paralysie a dépassé cinq à six semaines, vous pouvez être certains que la guérison sera toujours incomplète.

Dès que les difformités sont acquises, l'incurabilité est flagrante, et vous vous trouverez dans la nécessité de le faire comprendre aux intéressés. Ce qui ne veut pas dire qu'à l'aide d'appareils orthopédiques, vous ne puissiez remédier à nombre d'inconvénients résultant de ces difformités. Insistez aussi sur ce dernier point dans votre pronostic.

FAiologic. — Avant de passer au traitement de cette maladie, je dois vous avouer que toutes les questions afférentes à l'étiologiesont entourées de la plus grande obscurité. Quand je vous aurai dit que la paralysie infantile est rare avant 6 mois, et qu'on ne l'observe guère après 3 ans, qu'elle est aussi fréquente chez les garçons que chez les filles, je vous

aurai à peu près fourni tous les éléments étiologiques. Exceptionnellement, j'ai observé des cas incontestables de paralysie infantile dont l'apparition subite s'était produite à l'âge de quatre ans, six ans, sept ans, sept ans et demi, et même un cas à douze ans. Ce sont là des faits en dehors des règles habituelles.

Bien que la dentition ne paraisse en aucune façon agir d'une manière évidente sur le développement de cette maladie, il n'est pas moins curieux de noter que c'est précisément à l'époque de l'évolution dentaire (entre neuf mois et deux ans) qu'elle apparaît le plus fréquemment.

J'ai cru remarquer, quelquefois, une influence rhumatismale^ un refroidissement manifeste.

Comme je vous le faisais remarquer tout à l'heure, la science ne possède encore que des documents insignifiants sur les véritables causes des lésions médullaires de cette singulière paralysie infantile.

Traitement. — Il varie suivant les périodes : 1° Phénomènes aigus du début. — 2° Période d'état, paralysie et atrophie limitées. — ^^ Difformités.

Première x>ériode. — Au début, je conseille de faire une révulsion puissante sur la surface cutanée, en donnant tous les jours un bain d'air chaud de trois à cinq minutes de durée, d'envelopper les membres inférieurs dans de l'ouate, saupoudrée de farine de moutarde, qu'on change matin et soir, et d'appliquer entre les deux épaules, le long de la colonne vertébrale, des ventouses sèches, de petits vésicatoires volants ; ou de faire avec la teinture d'iode, ou mieux avec le crayon Limousin (mélange d'huile de croton tlgiium avec beurre de cacao et cire) une éruption artificielle d'une assez longue durée, le tout dans le but de dégager l'axe médullaire.

A l'intérieur, je vous engage à administrer des prépara-

lions de ciguë et d'aconit (cinq gouttes de chaque), dans une potion de tilleul et d'eau de fleur d'orange additionnée de 13 grammes d'eau de laurier-cerise.

L'enfant, en outre, sera maintenu à une température douce ; .condamner au séjour au lit et alimenter avec précaution.

Le but de cette médication, vous le comprenez, est d'enlever à la myélite une partie de son activité destructive et, en tous cas, de diminuer l'afflux sanguin autour des lésions déjà formées.

Deuxième période . — Les accidents aigus ont alors disparu, la paralysie est acquise et l'atrophie commence à se manifester. Il faut, par tous les moyens, chercher à combattre cette fâcheuse tendance.

C'est alors que vous aurez recours aux frictions chaudes et stimulantes sur les membres (baume de Fioravanti, 100 grammes ; alcoolat de lavande, oO grammes ; teinture de noix vomique, 20 grammes). Yous les entourerez de flanelle, de vêtements chauds, puisqu'ils sont toujours refroidis et quelquefois cyanoses. Enfin, vous conseillerez l'emploi des courants continus faibles, le pôle positif placé vers la partie supérieure du dos et le pôle négatif en bas, sur la région particulièrement atrophiée. Les séances électriques devront durer, tous les jours, de 20 à 30 minutes. 11 est préférable de changer les pôles de place.

A l'intérieur, vous exciterez la vitalité du système nerveux par des préparations de noix vomique (teinture de noix vomique, 3 à o gouttes par jour, ou bien sulfate de strychnine, 1/2 à 1 milligramme en vingt-quatre heures, pris dans une solution répartie sur toute la journée). Ces agents thérapeutiques doivent être suspendus au bout de six à huit jours et être repris après un laps de temps égal. De temps en temps, vous appliquerez des pointes de feu vers la partie supérieure de la colonne vertébrale.

N'oubliez pas aussi de faire prendre des toniques, du café, du quinquina, de l'huile de morue, de donner des bains sulfureux, artificiels et naturels.

Troisième période. — Tout en continuant le traitement précédent, vous recommanderez une gymnastique spéciale, qui variera aveclarégion affaiblie. S'agit-il d'une paralysie de la région antéro-externe de la jambe produisant une inflexion de la pointe du pied en bas et en dedans, un pied bot équin varus, conseillez non seulement une bottine et une attelle métallique orthopédique qui ramènent le pied dans sa position normale (1), mais encore des mouvements opposés à la déviation, des manœuvres et des massages qui, deux fois par jour, sollicitent les contractions musculaires ; contre la paralysie des membres supérieurs, on a recours à des voitures à grandes roues qui sont mises en mouvement par les bras de Tenfant, assis convenablement sur la banquette de la voiture ; contre la paralysie des membres inférieurs, on peut placer le petit paralytique sur un cheval de bois, qu'il déplace par l'action des pieds et des jambes.

Quand les enfants sont déjà grands et qu'ils veulent bien y consentir, on attache leur partie malade à des bandes de caoutchouc ou à des cordes supportant des poids, et on cherche à leur faire exécuter les mouvements qui rappellent la fonction des muscles frappés de paralysie. Vous devrez apporter la plus grande patience dans le choix et l'exécution de cette gymnastique, dont les résultats sont vraiment encourageants.

Quant aux appareils orthopédiques, je vous engage également à vous bien pénétrer de leur indication et à ne pas en abandonner aveuglémentl'exécutionaux fabricants,

(1) La ténotomie est contre-indiquéc ici; elle supprimerait les chances de rétablissement des fonctions musculaires.

d'ailleurs fort habiles en la matière. Il y a mille questions de détails qui doivent être de votre compétence.

Je termine en vous rappelant que la paralysie dite essentielle de l'enfance est symptômatique d'une altération de la substance grise descornes antérieures de la moelle, qu'elle apparaît tout d'un coup, avec ou sans fièvre, avec ou sans convulsions, vers l'âge de neuf à vingt-six mois, et qu'elle est caractérisée d'abord par une paralysie partielle (paraplégie, hémiplégie) localisée à tel ou tel groupe démuselés dans le membre ou la partie du membre le plus atteint, ensuite ^^Y \me. atrophie, un refroidissement, un état cyanique; et en/îii des déviations qui en sont la conséquence. Elle ne provoque point de troubles cérébraux ni sensoriels, elle est plus tard apyrétique, d'une longue durée, peut quelquefois s'amender notablement, mais que le plus souvent ellene guérit jamais complètement. Je vous ai recommandé d'être très sobres de renseignements sur le pronostic, en raison des grandes difTérences qui existaient dans le cours et la terminaison de cette affection que vous devez traiter sans découragement, avec d'autant plus de ténacité qu'elle est plus sérieuse et plus longue.