DES MUSCLES ET DES NERFS

Rapport de M. le Professeur E. DOUMER

de Lille

Depuis les remarquables travaux de Duchenne et de notre éminent collègue, le professeur Erb, la recherche des modifications que les réactions électriques subissent au cours des diverses maladies a pris une telle importance que le Comité organisateur de ce Congrès a pensé qu’il serait utile de mettre à l’étude la valeur séméiologique des réactions anormales des muscles et des nerfs. Il a bien voulu me charger de cette étude. Les faits se sont tellement accumulés depuis ces 50 dernières années, ils sont parfois si contradictoires, qu’il devient nécessaire de les passer au crible de la critique, de séparer les faits positifs, définitivement acquis, des hypothèses que l'on a édifiées successivement et qui peu à peu ont fini par s'imposer, même à des esprits distingués, au même titre que des axiomes démontrés. C’est, Messieurs, ce que je vais avoir l’honneur de faire devant vous : peut-être, au cours de cet exposé, aurai-je l’occasion d’émettre des idées qui vous paraîtront un peu trop nouvelles et peu conformes à ce que tout le monde admet aujourd'hui, je vous prie néanmoins de ne pas les rejeter sans examen, elles sont le fruit de longues méditations et je les crois l’exacte expression des faits positifs que nous possédons.

DOUMER

On se fait souvent, dans le monde médical, une bien étrange idée de l’électrodiagnostic : alors qu’on ne demande aux autres procédés d’examen que les renseignements qu’ils peuvent donner, qu’on ne demande, par exemple, à l’ophtalmoscope que des renseignements sur l’état des milieux et du fond de l’œil, à l’aesthésiomètre que des renseignements sur l’état de la sensibilité de la peau, on exige souvent de l'électrodiagnostic qu’il donne le nom de la maladie dont est atteint le malade que l'on soumet à l’exploration électrique. C’est de cette idée absolument erronnée que proviennent les discussions sans fin et sans intérêt, où tout le monde a raison, sur l’existence ou l’absence de telle ou telle réaction électrique dans telle ou telle maladie. De pareilles discussions jettent le trouble dans l'esprit de ceux de nos confrères qui ne font pas de l’électrodiagnostic une étude toute spéciale et font naître un scepticisme, souvent même un dédain, dont on trouve l’expression jusque dans les recueils de médecine les plus autorisés. Ces discussions n’auraient pas lieu si l’on n’oubliait pas que les explorations des nerfs et des muscles répondent toujours avec la plus grande précision aux questions qui lui sont posées, à la condition que ces questions soit claires et qu’elles ne présentent aucune ambiguité.

Si, par exemple, on demande à l’ électrodiagnostic si dans la paralysie faciale il y a ou il n’y a pas de réaction de dégénérescence , il répondra, par les renseignements contradictoires qu’il fournira, qu’il n’en sait rien; mais si on lui demande si dans tel cas de paralysie faciale les muscles et les nerfs répondent anormalement aux excitations électriques, il répondra avec la plus grande précision par un oui ou par un non. C’est, qu’en effet, l’électrodiagnostic est une des méthodes d’exploration les plus précises et les plus exactes que la clinique possède. On va en juger d’ailleurs par la suite de cette étude.

Mais il y a deux points de physiologie sur lesquels je désire tout d’abord appeler votre attention, parce qu’ils dominent tout l’électrodiagnostic et parce que l’appréciation de la valeur des réactions anormales dépend étroitement des idées que l’on se fait à leur sujet.

Le muscle répond-il directement aux excitations électriques ?

Lorsqu’il est excité indirectement par l’intermédiaire du nerf correspondant, par quel mécanisme se fait cette excitation ?

Tels sont, Messieurs, les deux points dont nous allons d’abord nous occuper.

Ce serait vraiment méconnaître étrangement la valeur des nombreux travaux qui ont été faits depuis ces 40 dernières années par les physiologistes, que de prétendre que le tissu musculaire n’est pas directement, tout à fait en dehors de l’intervention du système nerveux, excitable par l’électricité. Mais on peut cependant se demander si, en pratique» et par l’emploi des méthodes qui sont d’un usage courant en électrodicignostic, on arrive vraiment à produire l’excitation directe du muscle, si ce que

RÉACTIONS ANORMALES

l’on appelle couramment excitation des muscles, réactions des muscles, sont vraiment des excitations directes portées sur le tissu musculaire luimême et si ces réactions proviennent de l’excitation directe du tissu musculaire, ou bien si ces excitations et ces réactions ne sont pas dues à l’excitation des nerfs moteurs qui commandent ces muscles. On sait, en effet, que l’on explore d’habitude le muscle par l’intermédiaire de son point d’élection, c’est-à-dire par le point où les filets nerveux qui lui sont destinés l’abordent et le pénètrent. Dans ces conditions, on obtient avec la plus grande facilité des contractions intenses et totales du muscle, mais il n’en est plus ainsi lorsque l’électrode, tout en restant placée sur la partie la plus charnue du muscle, n’est plus exactement en rapport avec le point d’élection. Alors on peut sans doute encore obtenir des contractions, mais pour cela il faut employer des courants beaucoup plus intenses que dans le premier cas, et encore n’arrive-t-on le plus souvent qu’à produire la contraction des faisceaux musculaires qui sont en rapport direct avec l’électrode ou bien qui sont dans son voisinage immédiat. L’expérience est particulièrement frappante avec des muscles tout en surface. De cette expérience fondamentale et connue depuis longtemps, il me semble logique d’admettre que l’excitation du muscle, lorsqu’elle est produite par l’ intermédiaire de son point d’élection , n’est pas une excitation directe du tissu musculaire , mais bien, pour une très grande part, une excitation indirecte qui emprunte l’influence des filets nerveux terminaux qui aboutissent à ce muscle.

Je sais bien que l’on peut opposer à cette opinion des faits pathologiques très frappants. Erb notamment a montré que, dans les cas de dégénérescence, le muscle, difficilement excitable par l’intermédiaire de son nerf, l’est au contraire au plus haut point lorsqu’on l’excite par l’intermédiaire de son point d’élection; que, dans le cours de la dégénérescence, il existe un antagonisme marqué entre le processus des variations de l’excitabilité électrique des nerfs et celui des muscles. Mais cet antagonisme n’est pas aussi absolu qu’on veut bien le dire, on a trouvé des cas où les réactions des nerfs sont identiques, ou peu s’en faut, aux réactions obtenues par l’excitation du point d’élection du muscle ; d’ailleurs ces anomalies peuvent être expliquées tout autrement que par l’excitabilité directe du tissu musculaire, notamment par des différences d’altérations entre les troncs nerveux et les dernières ramifications de ces troncs. Ne sait-on pas aussi que ces réactions anormales sont essentiellement transitoires, que l’inexcitabilité du muscle par l’intermédiaire du tronc nerveux qui le commande progresse du centre à la périphérie et que toute excitabilité du muscle finit par disparaître au fur et à mesure que progresse l’altération du nerf, si bien qu’il arrive un moment où ce muscle n’est même plus excitable par l’intermédiaire de son point d’élection. Toutes ses fibres ne sont pourtant pas détruites et celles qui restent n’ont pas perdu toute trace de contractilité, car il suffit, comme je l’ai montré, pour rendre cette contractilité manifeste de produire l’excitation de telle sorte que ces fibres soient parcourues par le courant dans le sens de leur longueur ( réaction longitudinale).

DOUMER

Ces deux faits, l’un physiologique, l’autre pathologique, rendent donc très probable l’opinion que lorsque l’on excite un muscle par l’intermédiaire de son point d’élection, on produit une excitation indirecte et non pas directe de ce muscle.

Si cette opinion est vraie, tout ce qui dans l’électrodiagnostic est connu sous le nom de réaction des muscles s'écroule et les conclusions diagnostiques que l’on en tire perdent toute valeur.

Comme elle me paraît la plus probable, c’est à la lumière qu’elle jette sur toute une catégorie de faits cliniques que j’étudierai la valeur séméiologique des réactions anormales que l’on rencontre dans l’exploration électrique.

L’autre point acquiert du coup une importance capitale. Si toutes les réactions musculaires que l’on provoque par les procédés habituels sont des contractions indirectes, il importe au plus haut point d’étudier de près le mécanisme qui produit ces contractions.

Les remarquables expériences que le professeur A. Charpentier, de Nancy, a entreprises sur l’interférence des ondes nerveuses, ont conduit cet auteur à montrer que la contraction musculaire, provoquée par l’excitation d’un nerf, n’est pas due à la transmission directe à l’organe réagissant de l’excitation électrique elle-même, mais que l’excitation électrique se transforme en onde nerveuse ; c’est cette onde nerveuse qui, transmise jusqu’au muscle, en provoque la contraction ; en un mot, lorsqu’on excite électriquement un nerf moteur, le muscle qui réagit répoyid, non pas à l' excitation électrique elle-même, mais à II excitation transformée par le nerf. Ce principe physiologique, que l’on ne saurait contester, conduit à des conclusions du plus haut intérêt pratique ,

C’est ainsi que si nous constatons, à la suite de l'excitation d’un nerf moteur, une réaction musculaire anormale, nous ne pouvons expliquer cette anomalie que par l’une des trois hypothèses suivantes :

1. Soit par une altération de la substance nerveuse qui transforme anormalement l’ excitation électrique ; dans ce cas l’onde pourra être transmise normalement par le nerf sain au muscle sain qui réagira passivement et normalement à cette onde anormale.

2. Soit par une altération du cordon nerveux en aval du point excité ; alors l’excitation sera transformée normalement, mais elle sera transmise anormalement à un muscle sain qui réagira normalement à cette onde normale anormalement transmise.

3 Soit par une altération du muscle; dans ce cas l’excitation sera bien encore transformée normalement, elle sera transmise normalement par le nerf sain, mais le muscle réagira anormalement à cette onde normalement produite et normalement transmise.

Ces trois hypothèses doivent pouvoir expliquer toutes les anomalies des réactions électriques.

Vous avez peut-être, Messieurs, remarqué que, dans tout ce que je viens de dire, je n’ai pas fait la moindre allusion à l’influence sur la réac-

REACTIONS ANORMALES

tion de toute la partie du système nervo-musculaire qui se trouve située en amont du point excité. C’est qu’en réalité les réactions ues nerfs sectionnés sont, dans leurs grandes lignes, identiques à celles du nerf relié aux centres nerveux et que l’influence de ces derniers est à peu près nulle. Il se peut cependant que, dans les cas pathologiques, il n’en soit pas toujours ainsi, mais après avoir fait cette restriction, rendue nécessaire par les mécomptes fréquents que l’on rencontre lorsqu’on veut introduire en pathologie les faits physiologiques en apparence les mieux observés, je m’empresse d'ajouter que rien, dans les faits cliniques publiés jusqu’à ce jour, n'est venu la légitimer.

On peut donc tout d’abord poser comme règle que les réactions anormales sont toujours liées à une altération des organes explorés, quitte à la modifier par la suite dans le sens qu’indiqueraient les faits qui légitimeraient ces modifications.

SYNDROMES ÉLECTRIQUES

On a décrit, depuis ces 30 dernières années, toute une série de réactions électriques sur la plupart desquelles on a fondé, à juste titre, les plus grandes espérances. A la vérité, ces réactions (; réaction de dégénérescence, réaction myotonique, réaction de compression , réaction de la diathèse de contracture , réaction d’épuisement, etc.) sont plutôt des syndromes électriques constitués par des réactions élémentaires ,011 même par des su-ccessions de réactions élémentaires , qui sont le plus souvent absolument indépendantes les unes des autres et qui possèdent sans doute chacune leur signification propre. Le syndrome de la dégénérescence,désigné communément sous le nom de réaction de dégénérescence , en est peut-être le plus frappant exemple. Cette réaction, que l’on connaît depuis les travaux d’Erb, est un ensemble d’anomalies des réactions des organes moteurs aux diverses excitations électriques : on la rencontre partielle ou complète et avec des modalités diverses dans la forme de la secousse du muscle. On sait que ces anomalies sont différentes suivant que l’excitation porte sur le nerf ou sur le point d’élection du muscle et que précisément cette différence constitue l’un des faits capitaux de cette célèbre réaction. Dans le nerf, on observe des modifications quantitatives dans les excitations faradique et voltaïque ; au niveau du point moteur, suivant le degré de l’évolution de la dégénérescence, de l’hypoexcitabilité faradique et voltaïque, puis de l’hypoexcitabilité faradique, de l’hyperexcitabilité voltaïque avec inversion de la formule classique des réactions, puis enfin de nouveau de l’hypoexcitabilité voltaïque toujours avec inversion de la formule. L’hypoexcitabilité pouvant même aller, surtout pour les excitations faradiques, jusqu’à l’abolition complète.

Il ne faudrait d’ailleurs pas croire que ce syndrome soit resté dans le cadre qu’Erb lui avait tracé. Des observations ultérieures, faites sur des malades atteints d’affections diverses, ont en effet montré que ces réac-

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tions électriques sont extrêmement variables et que l’antagonisme qu’Erb établit entre les processus des variations des réactions du muscle etcelui-du nerf est loin d’être constant. Les professeurs Pekelharing et Winkler notamment, au cours de leurs célèbres recherches sur le béribéri, ont signalé des cas où l’excitation des troncs nerveux était qualitativement anormale et ont constaté aussi une hyperexcitabilité exquise des mêmes troncs nerveux aux excitations voltaïques. La réaction de dégénérescence, telle que l’a décrite Erb, s’applique surtout à la dégénérescence traumatique des nerfs, mais les traumatismes ne sont pas les seuls cas qui s’accompagnent d’altérations profondes dans les éléments constitutifs des tissus nerveux et musculaires, or, il est à peine besoin de le rappeler, les anomalies des excitations, au cours de ces altérations dégénératives, sont loin d’être identiques à celles que l’on observe dans la dégénérescence d'Erb; si bien que l’on peut dire qu’il n’y a pas qu’une seule formule de réaction de dégénérescence, mais qu’il y en a plusieurs , différentes les unes des autres par leurs éléments constitutifs.

Ce que je dis du syndrome de dégénérescence pourrait être dit des autres syndromes qui ont été décrits : aucun n est absolument fixe , aucun n’est absolument caractéristique du processus pathologique général auquel il correspond. Bref, nous nous trouvons devant un ensemble extrêmement complexe et touffu de réactions anormales qu’il importe d'éclaircir. Pour y arriver, nous allons, rompant avec le passé, dissocier les divers syndromes électriques en réactions élémentaires, dont nous rechercherons la signification pathologique ou mieux, anatomique exacte, car on ne connaît une réaction que lorsque l’on sait à quelle modification elle correspond. Les réactions élémentaires à indications précises sont malheureusement encore peu nombreuses, mais tout fait prévoir que des recherches scientifiquement conduites, comme celles de Duchenne et d’Erb l’ont été, en augmenteront le nombre.