LE LARYNX
Les connaissances, tant anatomiques que physiologiques, que l'on avait sur le larynx et ses fonctions, sont restées longtemps entachées de beaucoup d'obscurité et d'incertitude, par suite de l'impossibilité où Ton se trouvait de voir les diverses parties du larynx en état de fonction pendant la vie. Le physiologiste allemand J. Mûller avait fait, au milieu de notre siècle, beaucoup d'expériences ingénieuses avec des larynx artificiels, ou des larynx détachés du corps des animaux; mais il n'était parvenu qu'à des résultats peu exacts concernant le mécanisme de la voix.
La découverte, qui fut rendue publique en 1860, d'un instrument permettant d'examiner sur le vivant la cavité intérieure du larynx, vint jeter sur cette question des lumières inattendues, soit dit au propre comme au figuré. Nous voulons parler du laryngoscûpe , instrument qui rend aujourd'hui de réels services pour le diagnostic et le traitement des maladies des voies aériennes.
La construction première du laryngoscope appartient à un médecin de Vienne ^Autriche), le docteur Turck, qui fit connaître pour la première fois cet instrument au public médical en 1857,
Le laryngoscope du D-" Tiirck était la réalisation de l'idée que le chanteur Manuel Garcia avait eue le premier, en 1855.
Manuel Garcia avait réussi à porter au fond de la gorge, au moyen d'une tige longue et flexible, un petit miroir métallique, semblable à celui dont les dentistes font usage pour examiner la face postérieure de larcade dentaire.
Avec ce petit miroir porté au bout de sa tige i^fig. 160 , Garcia pouvait examiner, par réflexion, les parties profondes de l'arrièrcgorge ^ .
La figure 161 fait comprendre que, si l'on introduit dans l'arrière-gorge d'une personne, et par-dessus l'orifice du Jarynx. un petit miroir carré ou ovale, placé à l'extrémité d'une tige flexible, et que l'on éclaire fortement ce mu'oir, la lumière ira se réfléchir à l'intérieur du larynx, de sorte qu'un observateur pourra voir, par cette réflexion des rayons lumineux, une partie du larynx.
1. Observations on humanvoice. {The London, Edimjburç^h and Da'din pkilosophical Magazine, t. X, IS.ïo, p. 218.)
Garcia avait été aidé dans ses essais par le D' Segond, ancien agrégé de la Faculté de médecine de Paris. Le docteur Segond, que nous avons entendu plus d'une fois dans les soirées musicales d'Orfila, était doué d'une belle voix de ténor. Il se décida à abandonner la médecine et à embrasser la carrière lyrique. Après avoir tenu sur plusieurs tbéâtres de l'Italie, et même à l'Opéra de Paris, l'emploi de premier ténor, M. Segond est
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¥'i<^. 160. Fig- 161. Coupe de l'arrière-gorge et du pharynx, montranl
Miroir du laryngoscope. la manière de placer le miroir du laryngoscope.
aujourd'bui retiré à Nice. On doit un souvenir à ce double et digne élève d'Esculape et de Thalie, qui a contribué à préparer la découverte de l'un des plus précieux appareils dont la physiologie se soit enrichie pendant notre siècle-
Deux années après la découverte de Garcia, c'est-à-dire en 1857, le D"^ Tùrck construisit et appliqua sur quelques sujets le laryngoscope. Mais les difficultés de l'adaptation et de l'éclairage du
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miroir laryngien étaient grandes. Le docteur Tûrck éclairait le fond de la gorge à l'aide de la lumière solaire, ce (fui limitait l'emploi de l'instrument à la durée du jour. En 1859, le docteur Czermak, professeur de physiologie à Pestii Hongrie), rejirit cet appareil, dans le but de le perfectionner et de le rendre pratique. Ses efforts furent couronnés d'un succès comi)let.
En 1860, le D'' Czermak se rendit à Paris, pour y faire connaître ie laryngoscope. Différentes applications et essais praticjues du nouvel instrument furent faits par lui dans nos hôpitaux. Les avantages incontestables de cet appareil furent bientôt établis, et l'on reconnut unanimement que la physiologie s'était enrichie d'un très-curieux moyen d'exploration d'organes qui étaient restés jusque-là dérobés à la vue^
On vient de voir (fig. 161) comment on peut, à laide d'un faisceau de lumière dirigé au fond de la gorge, examiner par réflexion, et comme dans une glace, la partie supérieure du larynx et les parties du pharynx inaccessibles à l'inspection directe; mais quelques détails seront nécessaires pour faire bien saisir le jeu du laryngoscope et la façon de le mettre en œuvre. Voici donc quel est le manuel opératoire suivi aujourd'hui par les chirurgiens qui se servent du laryngoscope pour l'examen des voies aériennes.
La personne dont on veut examiner le larynx, est assise en face de l'opérateur, les mains appuyées sur les genoux, le corps légèrement incliné en avant, le cou tendu et un peu renversé en arrière, la bouche largement ouverte et la langue aussi abaissée et aplatie que possible, au moyen d'une spatule qui la déprime fortement, ou, plus simplement, tirée en avant et tenue fixement par la main du patient lui-même. L'opérateur est debout, près d'une table, où se trouve une lampe d'un fort calibre. Derrière la llamme de la lampe est disposée, au fond du tuyau, une lentille biconcave, qui a pour elfet tout à la fois de réfléchir les rayons lumineux et de les renvoyer groupés en un faisceau unique et parallèle. Cette lentille, réfléchissant et concentrant les
1. Méthode pratique de laryngoscopie, par le D' L. Tiiick, médecin en chef de riiôpilal général de Vienne (Autriche). Édition française, accompagnée dune planche lithographiée et de '29 ûgures intercalées dans le texte. Brochure in-8. Paris, 1861, chez J.-B. fiaillière.
rayons du foyer lumineux, projelle une vive lumière sur le fond delà gorge du malade, qui se trouve ainsi magnifiquement illuminée. Le sujet ayant toujours la bouche largement ouverte et la langue abaissée, l'opérateur introduit dans l'arrière-gorge, et place en contact avec la luette, par sa face postérieure, un petit miroir (de 20 millimètres de diamètre et de 2 millimètres d'épaisseur). Ce miroir est attaché à une longue et mince tige métallique que l'opérateur tient à la main. On comprend que les parties profondes du larynx ou du gosier, fortement éclairées par la lumière de la lampe, viennent se réfléchir sur le petit miroir, que l'on incline à 45", et que par cette réflexion ces organes deviennent visibles de l'extérieur.
On se ferait difficilement l'idée, sans en avoir été témoin, des résultats admirables ([ue donne cet appareil, si simple en luimême, et des facilités qu'il procure pour soumettre à Tinspcction directe les parties supérieures de l'organe vocal. Toute l'arrière-gorge, le pharynx, et l'intérieur du larynx, viennent s'étaler et s'épanouir aux yeux de l'observateur. La partie supérieure du larynx, cet organe entièrement dissimulé jusqu'ici, laisse discerner jusqu'à ses moindres rei)lis. On assiste au spectacle, aussi intéressant qu'imprévu, du mécanisme fonctionnel de l'organe vocal. Quand le sujet fait entendre des sons, on voit les cordes vocales se tendre ou se relâcher, et la fente de la glotte se fermer ou s'ouvrir, selon l'intensité ou l'acuité des sons.
^lais à cela ne se bornent point les applications du laryngoscope. Si l'on prend un miroir laryngien plus petit, et qu'on le retourne de façon à l'incliner en sens contraire, pour le mettre en regard, non plus du larynx, mais de la face supérieure de l'isthme du gosier, on aperçoit, au lieu du larynx, l'ouverture postérieure des narines et l'entrée de la trompe d'Eustache, c'est-àdire du canal qui met en communication l'arrière- bouche avec l'oreille moyenne. La seule précaution à prendre, c'est de relever, avec un stylet mousse, la luette, qui gênerait la vue.
Ainsi, dirigé tantôt en haut, tantôt en bas, le laryngoscope permet l'exploration directe par la vue de toute l'étendue de l'isthme du gosier.
La figure 162 montre comment les choses sont disposées pour procéder à l'examen de l'arrière-gorge et du larynx chez un malade.
LE LARYNGOSCOPE.
Le chirurgien se tient debout devant le patient. L'appareil d'éclairag-e se compose de la flamme de la lampe contenue dans un tube AA', lequel est ouvert à son extrémité A et fermé à l'autre extrémité A'. Dans la partie fermée se trouve une grosse lentille de verre et un réflecleur métallique. La lumière de la lampe concentrée par la lentille et renvoyée par le réflecteur, sous
FL'. 1G2. Examen au laryngoscope de l'aiTiére -gorge et du larynx.
forme de rayon parallèlles, vient se projeter sur le miroir M, que le chirurgien porte sur le front, au moyen d'une tige courbe élastique qui lui serre la tète. Les rayons lumineux de la lampe, réfléchis sur le miroir frontal M, vont se projeter sur le miroir laryngien placé au fonl de la gorge du patient. L'observateur tient de la main droite la tige L de ce miroir. Dès lors l'intérieur du larynx est très-vivement éclairé par le faisceau lumineux
réfléchi sur le miroir laryngien, el le chirurgien voit, avec la plus grande facilité, les cordes vocales et le ventricule de la glotte.
Pour mieux faire comprendre la suite de réflexions des rayons lumineux sur le miroir frontal de l'observateur et sur le miroir laryngien, nous traçons dans une figure diagrammatique (fig. 163) cette suite de réflexions, en ajoutant le miroir laryngien placé au fond de la gorge, lequel ne peut être aperçu dans la figure précédente.
On comprend sans peine toute l'utilité du laryngoscope. Don-
Fig. 163. Diagramme de la Ogure précédente. A A'. Lampe et lentille réfléchissante. — M. Miroir frontal. — L. Tige du miroir laryngien.
ner le moyen d'explorer par la vue le larynx, la glotte, l'épiglotte, toute la surface de l'isthme du gosier, l'ouverture postérieure des fosses nasales, etc., c'est rendre à la chirurgie un service incontestable.
Mais le diagnostic des affections de la cavité buccale ou laryngienne n'est pas le seul avantage que la chirurgie ait retiré de cet appareil. Quand il s'agit de porter dans l'intérieur du larynx ou sur les parois pharyngiennes les caustiques ou les topiques que réclame presque toujours le traitement des angines ou des affections croupales ; quand il s'agit de faire pénétrer
l'instrument tranchant dans le fond du larynx pour l'extirpation d'une tumeur ou d'un polype; quand il faut seulement constater l'état de ces parties après l'extirpation d'une tumeur, dans tous ces cas variés, la possibilité d'éclairer largement ces parties profondes est un puissant auxiliaire des moyens de traitement. Ainsi, le diagnostic des maladies du larynx, du pharynx et de l'arrière-gorge, autant que leur thérapeutique, ont bénéficié de l'instrument dont nous parlons.
La physiologie, nous n'avons pas besoin de le dire, a mis en œuvre le laryngoscope. Le mécanisme de la voix, le rôle des différentes parties du larynx dans le phénomène de la phonation, avaient donné lieu, pendant longtemps, aux opinions les plus diverses et les plus contradictoires. Les longues recherches de J. Millier étaient demeurées impuissantes à dissiper l'obscurité qui régnait encore sur les points fondamentaux de la théorie de la voix. Pour le perfectionnement de cette partie de la physiologie, un appareil qui vient étaler sous les yeux le larynx', au moment même de son action fonctionnelle, devait rendre les plus grands services.
Depuis l'origine de la science, deux théories fort opposées avaient partagé les physiologistes pour expliquer la phonation. Les uns, avec le physiologiste Ferrein (1741), assimilaient les cordes vocales du larynx aux cordes du violon mises en vibration par l'air faisant Toffice d'archet; les autres, avec Galien, Fabrice d'Aquapendente (1550) et Dodart (1750), assimilaient le larynx à un instrument à vent, dans lequel les rubans vocaux, difTéremment tendus par les muscles intrinsèques du larynx, faisaient l'office de Vanche de certains de nos instruments, tels que le hautbois et la clarinette. Mais ni l'une ni l'autre de ces théories n'étaient jamais parvenues à rallier tous les suffrages.
En 1798, Cuvier, lisant devant l'Institut un mémoire sur la voix, commençait sa lecture en ces termes :
« Les savants ne sont point d'accord pour expliquer le mécanisme de la formation de la voix. »
Aussitôt un physicien de la docte compagnie se lève, et interrompant le lecteur :
« Je m'étonne, dit-il, de l'assertion de M. Cuvier. Les savants sont parfaitement d'accord sur le mécanisme de la voix. Tout le
monde admet que la voix humaine est un instrument à cordes. »
Mais aussitôt un autre académicien se lève :
« Je m'étonne, dit-il, de l'assertion de M. Cuvier. Tout le monde reconnaît que la voix humaine est un instrument à vent. »
Alors Cuvier, reprenant son manuscrit, répète, avec un sourire, la phrase du début de son mémoire :
« Les savants ne sont point d'accord pour expliquer le mécanisme de la formation de la voix. »
Pareille divergence ne se produirait plus aujourd'hui devant un corps savant, car chacun serait unanime à dire :
« La voix humaine est un instrument à vent. » Et pour préciser davantage, on ajouterait : « La voix humaine est un instrument à tuyau d'anche. »
Puisque les instruments à tuyau (Vanche, c'est-à-dire la clarinette et le hautbois, donnent la meilleure idée du mécanisme de l'acte vocal chez l'homme, hàtons-nous de dire en quoi consiste l'anche dans les instruments de musique.
Une anche se compose de deux lames minces, élastiques, ordinairement en bois, qui sont fixées par un de leurs bords seulement au milieu d'un tuyau sonore, l'autre bord de chaque lame étant libre et susceptible de vibrer à l'intérieur du tuyau. Lorsqu'un courant d'air vient la frapper, l'anche vibre, avec une prodigieuse rapidité, par ses bords libres, et elle émet des sons musicaux, qui dépendent de la rapidité du courant d'air et du mouvement des lèvres de l'exécutant.
L'anche est double ou simple, c'est-à-dire qu'il peut y a\ oir, à l'intérieur du tuyau, une seule membrane composée de deux lèvres vibrant en face l'une de l'autre et laissant entre elles un certain intervalle, ou deux de ces membranes à deux lèvres. C'est en interceptant en partie ou en laissant libre le courant d'air que les lames de l'anche produisent le son musical. Le son ainsi émis est grave ou aigu, suivant que les lames sont plus ou moins courtes, parce qu'elles exécutent des vibrations en nombre plus ou moins grand dans un temps donné. Pour produire des sons qui passent progressivement ou subitement d'un extrême à l'autre de l'échelle harmonique, le joueur de hautbois ou de clarinette diminue ou augmente l'étendue des lames
de l'anche, en pinçant ou lâchant ses lèvres, selon qu'il veut aller de l'aigu au grave, et vice versa. Il faut ajouter que, dans ces instruments, les sons sont encore modifiés par les dilTércnts degrés d'épaisseur, de largeur, d'élasticité ou de mollesse des lames de l'anche, par l'intensité du courant d'air, enfin par la forme, le diamètre et la longueur du tuyau porte-vent.
On trouve réunis dans le larynx tous les organes qui constituent le tuyau cVanche. Les rubans vocaux, ou cordes vocales du larynx sont les deux lames de l'anche vibrant en face l'une de l'autre; — les muscles aryténoïdiens, qui rétrécissent ou agrandissent l'ouverture de la glotte, sont les lèvres du joueur de hautbois ou de clarinette, qui, en se pinçant ou s'ouvrant plus ou moins, produisent la diversité des tons ; — la bouche et les fosses nasales sont le tuyau porte-vent; — enfin c'est l'air chassé de la poitrine qui fait résonner l'instrument selon son degré de vitesse.
Ce qui prouve bien que le larynx humain est un tuyau tranche, c'est qu'en se basant sur ce principe, le physiologiste allemand J. Millier, et divers physiciens, ont construit, avec du caoutchouc et diverses membranes taillées en forme d'anche, et imitant autant que possible les dispositions de l'organe de la voix humaine, de véritables larynx artificiels, qui produisaient des sons. Citons, en particulier, comme ayant construit, après J. Millier, des larynx artificiels, d'abord les physiologistes allemands Harless et Merkel, et en France le docteur Fournie, médecin et physiologiste qui s'est adonné avec succès à l'étude de la voix humaine, de ses modifications et de ses maladies.
Les rubans vocaux peuvent être plus ou moins souples, plus ou moins gros, minces ou gonflés; les muscles du larynx peuvent être plus ou moins contractiles ; la bouche, qui représente le tuyau porte-vent, peut varier ses dimensions; les efforts d'expiration peuvent être plus ou moins prononcés, etc. Toutes ces circonstances modifient le son formé primitivement par la vibration de l'anche laryngienne.
Voici donc comment se produit la voix, d'après la théorie qui assimile l'organe vocal de l'homme à un tuyau cVanche.
Les cordes vocales inférieures ou rubans vocaux (les cordes vocales supérieures ne prennent, avons-nous dit, aucune part au phénomène) représentent l'anche double de nos instruments de musique, tels que le hautbois, la clarinette, ou tout
simplement les lèvres du joueur de cor. Placés sur le passage de l'air qui arrive avec force des poumons, les rubans vocaux produisent le son par la vibration que leur imprime le passage rapide de l'air expiré.
La figure 164 représente les cordes vocales au moment de l'émission de la voix. L'intervalle entre les cordes vocales vibrantes est la glotte. La cavité intérieure du larynx, les ca- Fiff. 164. Glotte et y\i(^^ ^q Tarrière-gorge et du pliarynx, servent,
cordes vocales. , .,, , , . , . , , ,
comme le pavillon évase qui termine le hautbois, la clarinette ou le cor, à renforcer ou à modifier le son produit par les vibrations des rubans vocaux.
Plus les cordes vocales se rapi)rocbent l'une de l'autre, plus le son est aigu ; plus les cordes vocales s'écartent, plus le son est grave.
Mais comment se produit cet écartement et ce rapprochement des cordes vocales? en d'autres termes, cet agrandissement ou celle diminution de la fente de la glotte? Par la tension plus ou moins g;rande des fibres musculaires qui entrent, comme nous l'avons dit, dans la composition de ces replis musculo-membraneux que Ton appelle les cordes vocales ou rubans vocaux, c'està-dire des muscles aryténoïdiens.
L'espace qui demeure libre entre les deux lèvres de la glotte, lorsqu'elle vibre pour la production des sons, n'a pas plus, avons-nous déjà dit, de 8 à 10 millimètres, et l'esprit est vraiment confondu quand on songe aux faibles différences dans les dimensions de la glotte qui produisent l'extraordinaire variation des Ions dans les deux gammes qu'embrasse la voix du chanteur, et les trois gammes propres à celle delà cantatrice, et quand on songe aux ditîérences de volume, d'intensité et d'expression que la voix présente chez l'homme.
Il est juste d'ajouter que la tension des rubans vocaux ne contribue pas seule à la diversité des tons de la voix. Le changement de dimension du larynx, son raccourcissement ou son allongement, déterminent la gravité ou l'acuité des sons. Le larynx, quand il diminue de dimensions, produit des notes aiguës; quand il s'allonge, il produit des notes graves ; de même que la flûte donne des sons aigus, ffuand on raccourcit son tuyau vibrant, et des sons graves quand on allonge le tuyau sonore en bouchant tous les trous.
La trachée-arlère, les bronches, les cavités buccale et nasale, ainsi que le pharynx, vibrent, comme les parois du larynx, pour renforcer ou modifier les sons musicaux produits par les cordes vocales. C'est ainsi que, dans les instruments de musique, les surfaces placées dans le voisinage des corps résonnants ont une influence considérable, non sur le ton, mais sur le volume, le timbre et l'intensité des sons. Une corde de violon fixée sur la table d'harmonie renforce considérablement le son, qui serait très-faible si l'on fixait les mêmes cordes à un corps privé de résonnance, comme une table ou un tapis. Retirez l'anche d'un hautbois et frottez ces languettes avec un archet, vous n'obtiendrez qu'un son très-faible.
Il est facile de comprendre, d'après ce qui précède, quelle influence doivent exercer sur la force, le volume, le timbre, l'étendue de la voix humaine le volume du larynx, l'état des rubans vocaux, c'est-à-dire leur tonicité, leur élasticité, leur vigueur musculaire, la longueur de la trachée-artère, qui fait office de porte-vent, la configuration des cavités buccale et pharyngienne, qui renforcent le son, la vitesse de l'air expiré, etc. Si le larynx est volumineux, si l'ouverture de la glotte est large, si une forte colonne d'air sort d'une poitrine spacieuse et saine, le son vocal aura beaucoup de gravité et d'intensité. C'est ce qui expique que la voix soit plus forte chez l'homme que chez la femme et chez la femme que chez l'enfant, — quelle perde de son intensité dans les maladies, en raison de la faiblesse des actions expiratrices, — que son émission soit plus difficile après le repas, parce que l'estomac distendu, repoussant en haut le diaphragme, diminue l'amplitude de la poitrine, — que la voix s'altère dès que les cordes vocales deviennent le siège de la plus légère irritation, du plus faible gonflement, et qu'elle s'éteigne même tout à fait lorsque les cordes vocales sont affectées d'engorgements et d'ulcérations, bien que le reste de l'appareil, c'est-àdire les muscles du larynx et les nerfs laryngés, soient dans un état complet d'intégrité.
L'application du laryngoscope à l'étude des maladies du larynx a montré, dans ces dernières années, que les ulcérations et les altérations diverses des cordes vocales sont la cause de la plupart des aphonies, des enrouements chroniques , et que beaucoup d'affections que l'on considérait comme des p/«^/u's2es laryngées ne
consistcnl qu'en de simples ulcérations des rubans vocaux, que l'on peut guérir en faisant pénétrer des caustiques jusque dans ces parties profondes.
Dans son Traité pratique des maladies du larynx et du pharynx^ publié en 1876, le docteur Mandl a donné une série de planches en couleur représentant l'état dintlammalion et d'ulcération des cordes vocales dans les maladies laryngées. Le docteur Ch. Fauvel, dans un ouvrage sur le même sujet, publié en 1876, a décrit les polypes qui se développent sur les rubans vocaux et qui sont, d'après l'auteur, la cause essentielle d'un grand nombre de maladies du larynx, altérations locales que le laryngoscope permet seul de découvrir, en étalant, pour ainsi dire, sous les yeux un organe situé dans les profondeurs du corps.
Nous venons d'expliquer le mécanisme de la voix, considérée dune manière générale. Mais la voix, une dans son mécanisme, est diverse dans ses manifestations. Elle i)résente, en d'autres termes, certaines modifications, dans le détail desquelles nous devons maintenant entrer.
On peut distinguer trois modifications dans la voix : le cri, la parole et le chant.
Cri. — Le cri est le mode d'expression 1(> plus naturel chez tous les êtres vivants : c'est la voix brute et native, qui n'emprunte rien à l'exemple, ni à l'éducation.
Le cri comporte des expressions assez variées et qui dépendent des impressions morales. Privés de la parole, les animaux composent, avec leurs cris, un véritable langage, très-borné sans doute, mais qui suffit à leurs besoins, à leurs passions, aux relations de leur vie privée et commune.
Le langage des animaux n'est probablement compris que par ceux de la même espèce, et il nous est difficile d'en démontrer même l'existence. Cependant les personnes qui vivent avec les animaux ne se trompent jamais sur la signification de leurs gestes ni de leurs cris. Un naturaliste qui vivait au commencement de ce siècle, Dupont (de Nemours , comprenait le langage de divers oiseaux, et il a publié le Dictionnaire de la langue des corbeaux. Du reste, chez l'homme, les cris suffiraient à composer une sorte de langage. Peut-on se tromper à l'expression d'un cri de joie ou de frayeur, de plaisir ou de douleur?
