II — FROHNIQUE PROPREMENT DITE

Elle comprend six temps:

1° Incision cutanée; 2° incision et rugination périostée au niveau du lieu d’élection de la trépanation; 3° trépanation du sinus et cathétérisme de cette cavité; 4° résection supplémentaire des parois et curettage de la cavité sinusale ; 5° éthmoïdectomie et agrandissement de la communication fronto-nasale; 6° drainage et suture des téguments.

PREMIER TEMPS. — Jncision des parties molles. — C’est une ineision suivant exactement le soureil, variable vers l’angle externe avec les dimensions du sinus et se prolongeant en dedans, en décrivant une légère courbe, dans le sillon naso-jugal, jusqu’au bord inférieur de l’os propre du nez. Sectionner les téguments jusqu’au périoste, que l’on tâche de ménager. Décollement, vers le front, des tissus mous,

Lee pTe.

Pour éviter au malade des név ’algies ultérieures dues à l’inclusion du nerf sus-orbitaire dans le tissu cicatriciel, il est recommandé de couper ce nerf au niveau de l’échanerure sus-orbitaire.

Enfin, quand il s’agit d’une sinusite frontale fistulisée, Ja ligne d’incision doit passer par la fistule.

Deuxième reMrs. — Jncision et rugination périostée au niveau du lieu d'élection de la trépanation. — Incision

horizontale du périoste, à un centimètre au-dessus de la suture fronto-maxillaire ; incision verticale perpendiculaire à cette dernière, descendant sur la surface de la branche montante du maxillaire supérieur. Découvrir largement le lieu d'élection de la trépanation, en ruginant les deux lèvres du périoste sectionné. La paroi interne de l’orbite doit être ruginée sur une toute petite étendue et avec précaution, pour ne pas léser, en les réclinant en dehors, le sac lacrymal et la poulie de réflexion du muscle grand oblique. Ce décollement prudent n’entraïînera pas, dans les suites opératoires, la diplopie que certains auteurs ont incriminé aux procédés de Jacques et de Killian.

TROISIÈME TeMPs. — Trépanation du sinus et cathété- Le ” risme,. — Avec le maillet et la gouge, ( orientée parallèle-

ment au plan médian de la tête » (P° Mouret), pratiquer la irépanation au lieu d’élection, qui est situé « immédiatement au-dessus de la ligne d’articulation fronto-maxil- Jarre ».

La trépanation à ce lien d'élection est précise et ouvre sûrement le sinus, si petit soit-il. Klle présente, en outre, Je gros avantage de conserver intacte la paroi interne de lJ’orbite, pour éviter la procidence des tissus mous périoculaires vers la fosse nasale et, de ce fait, le rétrécissement de la communication fronto-nasale. Cet avantage doit

PACS la faire préférer à la trépanation, que préconisèrent autrefois Sieur et le Professeur Mouret lui-même, et qui est située au-dessus de l’articulation fronto-unguéale. Ce qu’il faut bien savoir, c’est que le lieu d’élection fronto-maxillaire est beancoup plus épais que le lieu sus-unguéal; 1l à de quatre à cinq millimètres d'épaisseur.

L'ouverture du sinus étant reconnue, soit à l’issue de pus ou de fongosités, soit à la présence de la muqueuse sinusale (membrane mince, grisâtre, dépressible et sans battements), on cathétérise la cavité du sinus avec un stylet boutonné, pour apprécier son étendue et sa configuration. Cette exploration doit être faite avec le plus grand soin, car elle nous fournit des renseignements importants pour l’accomplissement du quatrième temps.

He QUATRIÈME TEMPS. — Résections supplémentaire des parois et curettage de la cavité sinusale. — L’étendue des

résections doit être proportionnée aux dimensions du sinus, à l’existence et à l’orientation de ses prolongements. Une brèche, très limitée, suffit pour faire le curettage complet de la cavité d’un petit sinus(voir planche fig. I et IT); au contraire, de larges résections sont nécessaires pour nettoyer tous les recessus d’un grand sinus: (Voir planche fig. LIT et IV).

Nous avons donc trois conduites différentes à envisager, suivant que le cathétérisme du temps précédent nous aura montré un petit, un moyen sinus ou un grand sinus.

a) Petits sinus. — TI faut élargir l’orifice de trépanation, en haut, au dépens de la table antérieure du frontal, et surtout en bas au dépens de la branche montante du maxil- Jaire supérieur. Une brèche frontale de un centimètre de diamètre est suffisante pour curetter la cavité sinusale:; une brèche de un centimètre et demi de hauteur sur un

to

centimètre de largeur, au dépens de la branche montante du maxillaire supérieur, nous permettra d’aborder facilement l’éthmoïde ;

b) Moyens sinus. — Le curettage d’un sinus moyen, pour être complet, nécessite une résection limitée de la paroi antérieure. Pour ce faire, inciser le périoste à 7 ou 8 mm. au-dessus de l’arcade orbitaire et parallèlement à ce rebord jusqu’à la ligne médiane. On conservera ainsi une large bande périostée qui se continuera avec le périoste du côté opposé. Ruginer en haut, vers le front, et ménager l’arcade orbitaire avec son périoste. |

Pratiquer ensuite, d’abord à la gouge et au maillet, puis à la pince;gouge, immédiatement au-dessus de l’incision périostée, une tranchée horizontale d’une largeur de un à deux centimètres, suivant toute la longueur du sinus.

Ji est inutile de faire une résection étendue à toute la paroi antérieure, car la tranchée sus-orbitaire est largement suffisante pour permettre le curettage d’un sinus moyennement développé vers le front et vers l’orbite.

Par la contre-ouverture frontale ainsi pratiquée, balayer, au moyen de curettes appropriées, les fongosités et enlever exactement la muqueuse malade dans tous les coins et replis du sinus. Le curettage complet de la cavité sinusale est une des conditions essentielles pour le succès opératoire. C’est pourquoi les trois angles: angle externe, angle supérieur, angle orbitaire, qui sont d’un accès plus difficile, feront l’objet d’un examen minutieux. Il faudra se rendre compte aussi des prolongements éventuels dans l’os propre du nez et l’apophyse crista-galli. Lorsque la eloison sera fortement déviée on devra rechercher le prolongement de l’autre côté de l’os frontal. Dans l’angle dièdre postérieur cérébro-orbitaire, l'opérateur devra

reconnaître s’il n'existe pas de prolongement orbitaire d’un système éthmoïdal suppurant: bulle ou sinus frontal supplémentaire.

Pour la reconnaissance de ces cavités annexes, le Professeur Mouret donne le point de repère suivant: si l’angle cérébro-orbitaire, formé par la réunion des parois Imférieure et postérieure, est transformé en une paroi plus ou moins haute, soit verticale, soit bulleuse, on peut, presque à coup sûr, diagnostiquer un prolongement orbitaire d’un système éthmoïdal. D'ailleurs, assez souvent, les fongosités contenues dans ce dernier donnent à cette paroi un aspect bleuté qui aide au diagnostic.

Quand on à constaté l’existence d’une de ces cavités accessoires, il faut abattre la paroi qui la sépare de la cavité principale. Pour être sûr de ne pas pénétrer dans la cavité cranienne, il est recommandé de se placer en arrière de la tête du malade et d’attaquer avec une fine curette cette paroi, immédiatement en arrière de l’orifice du sinus.

Mais ce curettage de la cavité sinusale, s’il doit être complet, ne doit pas être brutal. Lermoyez et Toubert ont particulièrement -insisté sur le rôle néfaste des curettages intempestifs qui peuvent entraîner les pires complications. « Deux surfaces, nous dit Toubert, la cloison intersinusale et surtout la paroi postérieure doivent être traitées avec les plus grands égards ». Dans l’accomplissement de €: quatrième temps, l’opérateur devra toujours se rappeler la minceur extrême de ces deux parois, leurs déhiscenses possibles et les petits pertuis osseux de la paroi postérieure, qui mettent la cavité sinusale en communication directe avec les méninges.

c) Grands sinus. — Nous envisagerons suecessivement les sinus à grand développement frontal et les sinus à grand développement orbitaire,

1° Sinus à grand développement frontal. — Dans cette variété de grands sinus, deux prolongements : le prolongemént sourcilier et le prolongement frontal proprement dit sont importants à considérer.

Pour faire un curettage minutieux du prolongement externe sourcilier, 1l faut prolonger vers la fosse temporale la tranchée sus-orbitaire que nous avons déjà décrite. - Mais cette brèche, assez limitée en hauteur, sera quelquefois insuffisante pour permettre à la curette de nettoyer l’angle supérieur d’un sinus très développé vers le front. Dans ce cas, on doit pratiquer au-dessus de la tranchée sus-orbitaire, une deuxième tranchée plus petite, en ména-: geant entre les deux un pont ostéo-périosté suffisant pour qu'il ne se nécrose pas ultérieurement.

2° Sinus à grand développement orbitaire. — Pour atteindre l’angle postérieur de ces sinus qui s’étendent jusqu’à la petite aile du sphénoïde, on est obligé de prati quer une résection partielle de la voûte orbitaire. Ces cas sont, toutefois, assez rares. Mais il ne faut pas, à l’exemple de Jacques et de Killian, étendre cette résection à tout le plancher du sinus. Nous avons vu, en effet, précédemiment, que cette large brèche de la voûte orbitaire entraîne la procidence des parties molles de l’orbite vers la cavité sinusale et le rétrécissement de la communication fronto-nasale. Pour éviter ce grave inconvénient, le Professeur Mouret trépane la voûte orbitaire dans la partie la plus externe et limite sa résection à la moitié ou aux deux tiers externes, suivant les cas. (Voir planche, fig. TV). La partie interne qui correspond à l’apophyse orbitaire interne est toujours respectée.

CINQUIÈME TEMPs. — Æthmoïdectomie et élargissement de la communication fronto-nasale. — L’éthmoïdectomie

PILES est le complément indispensable du curettage de la cavité sinusale, car elle assure deux conditions essentielles de cure radicale à savoir: l’ablation de l’éthmoïde qui est toujours lésé et l’établissement d’un grand drainage.

Elle devra être totale et non limitée aux systèmes de l’éthmoide antérieur, comme le préconisent certains auteurs. En effet, la suppression complète de la masse latérale de l’éthmoïde nous donnera une certitude quasi-absolue quant à l’ablation du foyer infecté et nous permettra d’obtenir l’élargissement maximum de la communication fronto-nasale.

Par les résections que nous avons indiquées dans le temps précédent, il sera facile de pratiquer sans danger cette éthmoïdectomie. Dans les moyens et grands sinus, nous disposons de deux voies d’accès: la brèche frontale et l’orifice de trépanation agrandi aux dépens de la branche montante du maxillaire supérieur. Surtout cette dernière brèche doit être utilisée, car elle nous donne un jour excel- Jent sur l’éthmoïde qu’elle nous permet d’enlever entièrement sous le contrôle de la vue en suivant une ligne parallèle au plancher du crâne. Au moyen d’une curette de 5 à 6 mm. on effondre, d'avant en arrière, tous les systèmes cellulaires de la masse latérale et on curette jusque et y compris le sinus spénoïdal si c’est nécessaire. Dans l’accomplissement de cette manœuvre, une seule précaution est à prendre à savoir: ne pas léser la lame ceriblée de l’éthmoïde, en se tenant toujours en dehors de l’insection du cornet moyen. Pour rendre cette éthmoïdectomie facile et sans danger, le Professeur Mouret respecte toujours la paroi interne (lame des cornets) de la masse latérale. I creuse une tranchée comprise entre la paroi interne de l’éthmoïde et la paroi externe (os planum) qui sont toujours respectées.