PÉDICULE PULMONAIRE DROIT
La dissection du pédicule pulmonaire peut être menée d'avant en arrière en l’abordant par voie antérieure et en réclinant le poumon en arrière, ou d’arrière en avant en réclinant le poumon en avant par voie postérieure. L’abord antérieur est le plus facile, parce qu’il permet une exposition satisfaisante des éléments sous contrôle permanent ; nous en montrerons les raisons anatomiques.
|. - ETUDE DU PÉDICULE PULMONAIRE DROIT PAR VOIE ANTÉ- RIEURE. (Fig. 1 à 3)
Après ouverture du thorax, il faut se frayer un chemin jusqu’au hile, ce qui implique un premier temps de libération pariétale dont les difficultés sont variables. Ce temps franchi, le hile est abordé ; malgré des adhérences pariétales importantes, le hile peut être libre et sa dissection relativement facile : ailleurs, les difficultés hilaires peuvent être considérables. Nous avons disséqué péniblement des hiles courts, rétractés, aux gros vaisseaux aussi larges que longs, ne laissant entre le péricarde et le poumon qu’un espace de 20 à 25 mm. obligeant à repousser en dehors le parenchyme pour extérioriser les vaisseaux, manœuvre qui est loin d’être toujours facile, et à refouler le péricarde en dedans au risque ‘le l'ouvrir. De plus, le hile peut être infiltré ; ses éléments peuvent être étroitement solidarisés, en particulier en cas de ganglions, parfois très gros, durs, adhérant intimement aux
"x 20 — RC ne parois artérielles et veineuses. Ces ganglions Ant d'ailleurs essentiellement inter artériobronchiques. |
La face antérieure du pédicule est enfin abordée. La Pr
section est entreprise au ‘fond PE cadre ‘aux limites sui-
vantes Fig Pr æ |
Fic. 1. — Le poumon est récliné en arrière ; la petite scissure est visible.
Le pédicule est exposé entre V.C.S., péricarde en avant, et poumon en arrière, au-dessous de la crosse de Vazygos.
Immédiatement au-dessous de l’azygos, un court segment de la bronche souche.
Au-dessous -de la bronche, le tronc de lartère pulmonaire, d'où nait a voluminuse artère principale du lobe supérieur (Ai + 2).
Les racines lobaïres supérieures de la V.P.S. masquent le tronc de VPA.P. sous-jacent à Aî + 2.
Une veine lobaire moyenne se réunit au tronc lobaire supérieur pour former la V.PS.
Entre les deux racines veineuses inférieures, est visible. une artère
du lobe moyen. ;
— En haut : la crosse de lazygos, plus ou moins rapprochée de l’horizontale.
— En avant : la veine cave supérieure et le péricarde. La veine cave supérieure est presque verticale, légèrement
oblique en bas et en arrière. Sur sa face externe, descend le
phrénique droit, généralement bien visible sous la plèvre
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médiastine qui recouvre le tout. Le nerf descend ensuite sur
le péricarde.
— En bas : le ligament triangulaire, qui se tend lors-
qu’ on écarte le es inférieur.
— En arrière : le bord antérieur du hile pulmonaire. 3 L'aire de ce cadre est variable ; généralement, sa largeur ne dépasse pas 20 ou 30 mm. C’est dans ce cadre que la dissection est entreprise. La plèvre médiastine est incisée délicatement, assez près du hile, verticalement depuis la crosse de l’azygos jusqu’au ligament triangulaire. Sur le
cadavre, la plèvre est souvent difficile à dissocier des éléments
sous-jacents : dans certains cas, nous avons dû commencer la libération des éléments sans pouvoir isoler la plèvre.
Le premier élément rencontré, le plus superficiel, est la veine pulmonaire supérieure (Fig. 1).
1. LA VEINE PULMONAIRE SUPÉRIEURE est formée par la réunion des racines lobaires supérieures et moyennes. Le
confluent est situé à une distance variable du point de péné-
tration de la veine dans le péricarde : parfois sur la face antérieure de l’artère pulmonaire, parfois au bord inférieur de cette artère. Le tronc de la V.P.S., avant sa pénétration péricardique, est tantôt nettement individualisé, long de 10 à 20 mm., comme nous l’avons noté dans toutes nos dissections, tantôt nul ou pratiquement nul. Ce tronc, de 16 mm. de calibre moyen, plus petit que celui de l’artère pulmonaire, est oblique en bas et en dedans, se rapprochant plus ou moins de l'horizontale ; il est dans un plan frontal, généralement à
. 20 à 25 mm. de la crosse de l’azygos.
2. L’ARTÈRE PULMONAIRE (Fig. 1 et 2) est shssjicenté à la V.PS, mais sur un plan plus profond. De calibre moyen de
20 à 25 mm, elle apparaît au bord droit de la veine cave
supérieure, entrant en rapport avec le péricarde, qui entoure cette veine.
A ce niveau, son bord supérieur est à distance de l’abou-
chement de l’azygos dans la veine cave supérieure. Si, classi-
quement, la crosse de l’azygos n’est en rapport qu'avec la bronche souche droite, en réalité le bord supérieur de l’ar-
7 pulmonaire peut n'être séparé dé cette veine que tra quelques millimètres. AT Le bord inférieur est tantôt séparé par quelques milli-
mètres de la veine pulmonaire supérieure, tantôt masqué par ja neue supérieure de 18 veine. ie
FiG. 2. — Même disposition que fig. 1, mais le tronc de Af + ? a été sectionné, ainsi: que le tronc des veines lobaires supérieures.
La bronche est alors dégagée ; de haut en bas : bronche souche, ‘bronche lobaire supérieure et tronc commun aux bronches lobaires infé- #ieure et moyenne,
Le tronc de l’A.P. sous-jacent à-A1.+ 2 est également dégagé ; il
donne une artère du lobe moyen, juste au-dessus de la veine lobaire moyenne.
L’artère pulmonaire est oblique en bas et en dehors et donne, par son bord supérieur, l'artère PRE, du Le supérieur CATTF?). Cette artère naît
— derrière la V.CS. : $ LTFÉAS sur 26 ; — au bord droit de la V.C.S. 5 cas sur 26 ; — en dehors de la V.C.S. 14 cas sur 26.
Lorsqu'elle naît derrière la veine cave supérieure, A!+? reste accolée sur quelques millimètres au trone de l’artère
pulmonaire sous-jacent, puis s’en écarte à angle plus ou
moins aigu.
SA De 20 | Ainsi, suivant le type d’origine de Al+? sera-t-on amené, au cours d’une pneumonectomie totale, ous l
— soit à lier le tronc de l'artère pulmonaire en amont de Ai si ce tronc est de longueur suffisante.
— soit à lier séparément A1+? et le tronc de l'artère pulmonaire sous-jacent. \
On peut, dans certains cas, pousser la don du tronc derrière la veine cave supérieure 5 mais cette veine constitue un obstacle qu’il est difficile de traiter sur le vivant avec la même liberté que sur le cadavre.
Quant aux rapports de l'artère pulmonaire avec la veine pulmonaire supérieure, ils dépendent du niveau de confluence des racines veineuses. Si cette confluence se fait sur la face antérieure de l’artère pulmonaire, le tronc de l'artère soUus- jacent à A!+? est masqué par les racines lobaires supérieures; si cette confluence se fait au bord inférieur de l'artère pul- monaire, le tronc sous-jacent à A!+? est en partie dégagé. Schématiquement, plus les racines veineuses sont ramassées et tendent vers l'horizontale, plus le segment d’artère pulmonaire accessible est. important ; plus les racines sont étalées et s’écartent de l'horizontale, plus la portion accessible d’arère pulmonaire est réduite. Suivant les cas, l’abord premier de l’artère est donc possible où non, ou en tout cas facile ou non.
3. LA VEINE PULMONAIRE INFÉRIEURE (Fig. 3) constitue l'élément inférieur du pédicule, mais elle est en totalité ou en grande partie masquée par la veine pulmonaire supérieure par en avant. On peut l’aborder de trois manières
— soit par en bas, en sectionnant le ligament triangulaire et en refoulant le poumon en arrière, ce qui tend la veine dont on aborde le bord inférieur, puis les faces antérieure et postérieure.
— soit par en st (après section Le la veine pulmo- Aie supérieure) : la dissection est difficile ; Ia veine est profonde, fuit sous le dissecteur ; on travaille sous une visibilité réduite ;
—— soit par en arrière. (Nous y reviendrons.)
