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Jusqu’alors nous ne les avions jamais recherchées chez les varicelleux, c’est par suite de létat d’un enfant que nous avons été amené à cette constatation.

Il n’y a rien en somme d'étonnant à rencontrer une semblable localisation. Le manque de document à ce sujet vient évidemment de la difficulté d'examiner le nez chez certains enfants ou des ennuis que cet examen susciterait.

De plus, les vésicules ne siègent peut-être pas toujours en un point aussi facilement accessible comme chez notre petit sujet. Le coryza etles «mucosités sanguinolentes » (1) signalés par les auteurs s’expliqueraient par lPexistence d’ulcérations. Il ÿ a là un fait à rechercher.

L'observation Il présente certaines particularités dignes d'intérêt.

En première ligne, cette épistaxis répétée et inexpliquée a certainement été provoqué par lulcération nasale. De plus, enfant à présenté des phénomènes généraux graves, la température s’est même élevée à 4o°, l’abattement était considérable. La présence de cette épistaxis à fait redouter un instant une affection plus grave qu’une varicelle ; on aurait pu même après l’éruption varicellique redouter la forme hémorrhagique avec d'autant plus de raison que l'enfant était déjà cachectique au moment où parut l’exanthème.

Il y a donc une conclusion à tirer de ce fait, c’est que lulcération post-vésiculeuse peut s'accompagner d’une hémorrhagie lorsqu'elle siège en des points riches en vaisseaux comme la pituitaire.

(1) Nous mettons ce terme à dessein entre guillemets, car nous retrouvons

cette expression dans la plupart des observations de M. CoMBy. Revue des mal. de l'enfance, 1887.

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Si l'esprit s’était arrêté dès le début à la possibilité de cette complication, on aurait pu éviter l’hémorrhagie première, surtout que le point ulcéré était minime.

d) VARICELLE DU LARYNX

MM. Marfan et Hallé (1) ont fait paraître deux observations de cette éruption sur la muqueuse laryngée.

Une seule se rattache très manifestement au cas qui nous occupe, la laryngite avait précédée l’éruption. Les observations concernant ce fait sont rares (2), et dans ces derniers cas, la laryngite striduleuse est survenue après, mais cela ne veut pas dire que la laryngite n’ait pas été la première en date. Le spasme qui constitue la laryngite suffocante ne peut survenir qu’à la période d’ulcération alors que l’inflammation muqueuse et sous-muqueuse tend à obstruer le larynx. Ces faits ne diminuent en rien la possibilité d’une laryngite varicelleuse anté-éruptive.

Quoi qu’il en soit nous ne citerons que la première observation de MM. Marfan et Hallé pour la comparer à la nôtre, que nous donnons à la fin de cette brochure (obs. VIT).

Laryngite suffocante Absence du bacille dipthérique dans la gorge. Injection de sérum anti-diphtérique inefficace. Trachéotomie. Constatation des premières bulles de varicelle pendant l'opération. Guérison (3).

Le 14 avril 1894, un enfant de 3 ans, René H.., est.reçu, le

(1) Rev. des mal. de l'enfance, janvier 1896.

(2) Il y a une observation d'OLLIVIER parue dans la thèse de BOUCHERON. Etude sur les complications respiratoires de la varicelle et relation d’un cas de varicelle du larynx, et une seconde de MANOUVRIFZ. Gaz. des hôpitaux, 1879.

(3) MARFAN et HALLÉ, Rev. mens. des malad. de l’enf., janvier 1896.

soir, au pavillon Trousseau de l'hôpital des Enfants-Malades comme atteint de croup. Les parents nous apprennent que le petit malade est souffrant depuis trois jours. Depuis la veille, il a une toux rauque, et depuis plusieurs heures il respire difficilement. Îl présente en effet un tirage sus et sous-sternal persistant. La voix est voilée, mais n’est pas complètement éteinte. La gorge est rouge ; les amygdales sont un peu volumineuses. Aucune trace de fausses membranes ni sur les piliers, ni sur les amygdales, ni sur le pharynx. Pas de fausse membrane dans le nez. En somme, rien d'anormal dans la bouche.

Facies peu altéré ; pas d'asphyxie malgré le tirage. Pas d'éruption sur le corps. Température : 38°.

Le tirage persiste avec une intensité moyenne toute la nuit ; mais la question d'une intervention n’est pas posée, l'enfant ne paraissant pas fatigué par le tirage. |

Le 15 au matin, il est dans le même état que la veille au soir, Deux tubes de sérum sont ensemencés avec les mucosités de l’arrière-gorge, et M. Roux pratique une injection de 20 centimètres cubes de sérum antidiphtérique. Rien de nouveau dans la gorge. Température : 38°

Le 15 au soir, on remarque sur le corps de l'enfant trois ou quatre petites papules très discrètes qui n'avaient pas été vues le matin et siégeant à la main, à la nuque et au ventre. Température 37°,6. Letirage persiste sans accès de suffocation. Dans la nuit du 15 au 16, le tirage augmente ; l'enfant repose à peine, est agité.

Le 16, au matin, l'état est devenu très grave ; il y a des symptômes d’asphyxie ; les lèvres sont cyanosées ; le teint est mat et décoloré ; le tirage très prononcé, M. Marfan pratique la trachéotomie ; l'enfant est immédiatement soulagé, mais ne rejette au moment de l'opération aucune fausse membrane. Le petit malade étant encore sur la table d'opération, M. Marfan remarque que les éléments éruptifs apparus la veille au soir ont changé de caractère ; ceux-ci ont augmenté de volume et de nombre; et à la main, à la nuque, sur la face et au ventre existent des éléments bulleux à liquide transparent, absolument caractéristique de varicelle. Cette érup-

tion est du reste fort discrète : il existe au plus dix à douze éléments sur toute la surface du corps.

Dans la journée, le père de l'enfant nous apprend par hasard comme pour confirmer le diagnostic non douteux de varicelle porté le matin par M. Marfan, que le jeune frère de notre petit malade a, lui aussi, depuis la veille une varicelle diagnostiquée par un médecin de la ville.

Le soir, le petit opéré a 39, mais la respiration n'est pas très fréquente. M. Roux nous apprend que les tubes de sérum ensemencés la veille n’ont pas montré de bacille Lœffler : Deux nouveaux tubes sont ensemencés, cette fois non pas avec les mucosités de la gorge, mais avec les exsudats pris directement dans la trachée par la canule. Pas d'injection de sérum anti-diphtérique. La nuit du 16 au 17 n’est pas mauvaise, étant donnée l'opération la veille.

Le 17 au matin, le thermomètre est tombé à 38°. L'état général est assez satisfaisant. Rien d’anormal dans la cavité buccale. Pas trace d'éléments de varicelle sur la muqueuse buccale. Sur le corps, les éléments de varicelle évoluent normalement. Le front, la joue gauche, les deux mains, la nuque, le ventre et le dos présentent des bulles caractéristiques. Le soir, température 37°,9. L'état général est redevenu bon. Le malade a été gai.

Les deux tubes de sérum ensemencés la veille avec les produits retirés de la trachée n’ont pas donné de colonie de bacille de Lœffler (examen de M. L. Martin).

Le 18, la canule est supprimée pendant quelques heures. T : 37,8. Appétit revenu. |

Le 19. Ablation complète de la canule.

A partir de ce moment, rien de particulier à signaler. ,

La varicelle, qui n’a donné qu’une seule poussée éruptive, suit une évolution absolument normale. Pas trace de nouveaux éléments À aucun moment il n’y a eu d’albumine dans les urines.

Le 30 août, l'enfant sort absolument guéri ; la plaie trachéale est très bien fermée; la voix est intacte ; pas de cicatrice de l’éruption varicelleuse.

De L, 8

Le cas précédent n’est pas en tout point comparable au nôtre. Il y a, en effet, dans cette laryngite suffocante, comme le fait judicieusement remarquer Marfan et Hallé, une sténose de l’organe se manifestant par un tableau symptomatique identique au vrai croup.

Notre malade n’a pas eu la laryngite striduleuse type, du moins nous ne l'avons pas constaté, c’était plutôt une menace de suffocation qu’un spasme persistant de la glotte. Néanmoins on a porté à deux reprises le diagnostic de laryngite striduleuse. |

La conclusion à tirer de ces faits. qui diffèrent uniquement par leur intensité, c’est que l’éruption de varicelle peut aussi bien se développer sur le larynx que sur une : autre muqueuse. La clinique peut le faire pressentir, puisqu'après une poussée de laryngite avec spasmes, on voit survenir un exanthème.

Les autopsies confirment, cette opinion. Un malade dont Marfan et Hallé donnent l'observation, ayant succombé à une varicelle confluente compliquée de laryngite suffocante et de broncho-pneumonie, a permis de constater les lésions. Il y avait une teinte rosée de l’épiglotte ; dans le larynx existait une petite ulcération arrondie, assez peu profonde, paraissant s’étendre seulement à la muqueuse, de la grandeur d’une lentille et faite comme à l’emporte-pièce. Elle siégeait à la partie postérieure de la corde vocale inférieure du côté droit, juste au niveau de Porifice glottique.

De même Boucheron relate dans sa thèse une autopsie où 1l n’y avait pas d’œdème de la glotte, mais de petites vésico-pustules analogues à celles qui se sont montrées sous la peau, et situées entre les deux arythénoïdes et sur les cordes vocales elles-mêmes.

Lori (1) déclare avoir examiné des larynx de varicelleux au laryngoscope et avoir constaté à côté de l’hypérémie laryngée, des pustules sur la muqueuse. « J’ai vu, dit-il, « quelquefois une pustule, jamais plus de trois. Elles « étaient guéries deux ou trois jours après leur forma- & tion. »

En somme la varicelle du larynx n’est plus à démontrer.

… Les déterminations en sont précoces, elles peuvent survenir

avant (voir notreobs. VIT) ou être contemporaines de Péruption cutanée. Cette précocité empêche donc de rattacher les accidents qu’elle présente, à une infection secondaire.

Le siège de prédilection des vésicules se trouve sur les cordes vocales inférieures. Malgré leur petit nombre, la

gène respiratoire occasionnée par leur présence peut se

changer en une suffocation intense, suivant que l’hypérémie autour des vésicules, sera plus ou moins prononcée. Il se passe en somme dans le larynx un fait analogue à celui qui se constate dans la bouche, on peut avoir des

vésicules qui passent inaperçues, d’autres au contraire

accompagnées de stomatite analogue à la laryngite œdémateuse. à = Boucheron pense que la bronchite et la trachéite sont dues à une éruption varicelleuse sur les muqueuses, MM. Marfan et Hallé croient au contraire que les lésions sont dues à des infections secondaires et que la varicelle de la trachée et des bronches est problématique.

Le fait ne fait plus de doute pour le larynx et c’est ce qui nous intéresse, puisque nous ne nous occupons que de

(1) Jahrh, für Kinderheilk, 1883.

la période prodromique : la laryngite du début de la varicelle et précédant l’éruption, est varicelleuse.

e) ÉRUPTION SUR LA CONJONCTIVE

Nous ne nous arrêterons pas à ce fait, nettement établi en raison même de son évidence.

L’ulcération provoquée de la conjonctivite et examen de l'œil le démontre.

Cette ulcération est identique à celles qu’on observe sur les autres muqueuses. Le seul point à retenir, c’est que toujours il y a là une inflammation périphérique qui provoque une conjonctivite plus ou moins intense. Les vésicules peuvent occuper le bord libre des paupières ou au contraire 1l faut soulever ces dernières pour les apercevoir. Il peut aussi se placer une vésicule sur la conjonctive oculaire.

Dans la plupart des observations qui concernent ces faits, cette vascularisation ambiante est signalée. Nous l'avons observée nous-même. L'enfant a la sensation d’un gravier et a une tendance continuelle à se frotter l’œil.

Les conjonctivites doivent être l’objet de soins constants, leur présence pouvant occasionner des troubles plus sérieux. M. Comby (1) dit avoir vu un enfant de 8 ans porteur sur la cornée droite d’une taie arrondie consécutive à une vésicule varicelleuse. Il remarque que cette complication, rare sans doute, a été observée par d’autres médecins, car il a entendu Besnier la citer dans ses cliniques de l’hôpital Saint-Louis.

(1) Rev. des mal. de l'enfance, 1887.

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