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juge suffisant par quelques chirurgiens pour des opérations d'importance mineure
pratiques de Gooch que j'avais signalées^, et dont le professeur Gubler me semble avoir donné la véritable théorie^ — relativement à l'action restauratrice de l'opium dans les anémiations rapides par suite d'hémorrhagies en couches, — d'autres faits similaires sont venus, plus récemment, prouver l'effet de l'hyperémiation cérébrale pendant la narcose chloroformique. On en trouvera l'exposé dans le travail de M. Guibert (de Saint-Brieuc) sur Vanesthésie mixte^ et dans la note présentée à l'Institut par MM. L. Labbé et Goujon \ Bien qu'il me semble s'agir, dans ses derniers faits, plutôt d'une action morphinique antagonistique du chloroformisme que d'un effet de narcose additionnelle rendue, de la sorte, plus longue et plus inoffensive, il n'en est pas moins constant qu'il y a toute raison de croire que l'effet hyperémiant, dû à l'opium, est une garantie contre les dangers d'un état opposé qui serait procuré par le chloroforme seul, et que cet effet devient, par là même, une condition et un signe de tolérance. C'est en vertu de cette interprétation, toute personnelle d'ailleurs, que ces faits sont précieux à notre point de vue actuel. La classification des faits, comme la tactique des
* G.-J. Canipbell. Mémoire sur Vanesthésie obstétricale^ 1874, p. 9.
2 Gubler. Commentaires thérapeutiques du Codex. 2* édit., p. 874.
^ Guibert (de Saint-Brieuc). Compte rendu de V Académie des scien^ ces, 18 mars 1872.
L. Labbé et Goujon. Compte rendu de l'Académie des sciences, 26 février 1872.
SUR L'ANESTHÉSIK OBSTÉTRICALE. 159 inhalations, comme aussi l'évolution des phénomènes produits par l'anesthésie, devront naturellement se ressentir de ces nouveaux progrès de la science et recevoir de faits, au fond toujours à peu près les mêmes, le reflet des lumières empruntées aux plus récentes investigations expérimentales ou à Tobservation clinique.
C'est ainsi que, d'après ce que j'ai pu voir et observer, je ne pourrais me soustraire aujourd'hui à cette conviction que c'est V effort obstétrical qui, à la seconde période d'un travail naturel en pleine activité, est la cause, plus que probable, qui met un frein à l'activité anesthésique.
Je crois que la narcose des accoucheurs, fût-elle même entreprise avec intention de la pousser, non brusquement, mais graduellement, jusqu'au degré le plus profond, pourrait y arriver sans doute et trèsvite dans quelques cas, mais que, dans la très-grande majorité des faits, on la trouverait, presque infailliblement, plus ou moins heurtée et, dans son cours, entrecoupée par de perpétuels va-et-vient. J'ai vu des cas où l'influence éthérique donnait lieu, par la production de ces oscillations, à une continuelle variété et à une variabilité constante dans les phénomènes de la sensibilité et de la motilité.
C'est à une anesthésie de ce genre déjà entrevue par Laborie dans ses considérations sur le mémoire de M. Houzelot — mais mal définie alors, à peine com-
160 COINSIDÉRATIONS NOUVELLES
prise (quoique fort appréciée) et nullement expliquée encore — que s'adressait avec raison l'objection, si naturelle, du docteur Forget concluant son discours en ces termes : « L'effet de la chloroformisation obtenu par notre collègue est tout à fait insolite quand on fait usage du mode d'administration qu'il conseille (éponge ou mouchoir); aussi j'avoue que je ne me rends pas compte de sa manière de faire, et je doute | qu'elle puisse avoir des imitateurs, si les règles qui la ' dirigent ne son t pas formulées avec plus de précision ^ »
M. Forget disait vrai, mais il me semble aujourd'hui que la connaissance du rôle de l'effort aura fait | bonne justice des contradictions apparentes qui préoccupaient notre savant ami il y a vingt-trois ans.
C'est parce que l'anesthésie obstétricale a fait des progrès depuis l'époque où M. Forget pouvait parler , ainsi que je demande pardon d'insister encore et |] dès à présent sur cette question de l'effort, qui me > ] semble d'une importance capitale dans tout ce qui a trait à notre anesthésie. j |
Qu'on me permette de placer ici une remarque pra- j | tique qui résumera ma pensée. Admettons que, dans f un cas comme celui que je supposais tout à l'heure, on ait voulu parvenir, par des doses de chloroforme j j, pleines et continues, à abolir quand même, au cours j i
1 Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, années 1853-1854, j | p. 5(39. — Voir aux Pièces justificatives le Discours de M. Forget, dans | la Deuxième partie (à paraître) de ce Mémoire, i
SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 161
d'un accouchement naturel, toute la sensibilité, toute la motilité, et qu'on soit arrivé à toucher de très-près les origines nerveuses directes et les réflexes qui président à la vie organique : on verrait, ou très-peu I avant, ou pendant, ou après cette atteinte à la vie, I l'effort s'éloigner, puis s'éteindre ; en d'autres termes, 1 on verrait cesser le travail, qui serait livré dès lors aux seules lois de la contractilité fonctionnelle affaiblie et delà rétractilité organique \ Or, qui voudra reconnaître non-seulement dans ces résultats poussés à l'extrême, mais même dans toute condition dépassant I Y analgésie^ les caractères que je me suis attaché à attribuer tout spécialement à l'anesthésie obstétricale, destinée à rendre tout simplement indolore une fonction dont elle devra, pour ainsi dire, côtoyer tout simplement le cours en la troublant le moins possible, loin de rien faire qui puisse [ l'arrêter?
Ne serait-ce pas là faire ce qu'on nous reproche tant de ne pas vouloir produire, une anesthésie entière, véritable, profonde, celle que veulent les chirurgiens, et cela sans nécessité aucune, sans utilité
• Il ne faut pas oublier cependant, et il faut le noter ici en passant, que ces phénomènes ultimes dépendent du genre de mort, et que M. Onimus a vu, chez les animaux tués par asphyxie, la contractilité organique des intestins et de la vessie prendre, même après la mort, une activité qu'ils n'avaient pas pendant les derniers instants
j de la vie. En serait-il de même pour Tutérus dans les mêmes condi-
1 tions ?
(si ce n'est pour les opérations obstétricales, qui ne nous occupent pas ici), mais en compromettant, par une détente malavisée, le ressort même du travail et en exposant très-gratuitement la parturiente à presque tous les dangers de la narcose chirurgicale ?
Gomme explication à la légère réserve que je fais sur le danger possible, et pour la consolation des accoucheurs qui, par conviction ou par un entraînement involontaire, se seraient laissés aller à faire, en obstétrique, une anesthésie de cette intensité, je dois ajouter ici que le danger dans l'espèce est peut-être à la rigueur un peu moindre qu'en chirurgie. Cela s'explique lorsqu'on se rappelle qu'au moyen de pressions artificiellement appliquées à l'intérieur des organes génitaux (Simpson), on pourrait, dès la pre- \ mière alarme, faire, chez la femme parturiente trop profondément endormie, un appel à l'effort, lequel, s'il se réveillait, viendrait mettre fin à la fois aux effets pernicieux d'une narcose exagérée et contri- ' huer, par quelques répétitions du même genre d'ap- ^ pel, à faire sortir le travail de son état d'inertie. Mais i ' j'aimerais ne concéder aux imprudences volontaires ou involontaires le privilège d'un tel procédé de sa- ' lut, que pour mieux prouver encore que, dans l'or- " dre naturel des choses, le plus sensé est d'éviter, pour nos accouchements normaux, une semblable anesthésie. Quand on a laissé prendre à l 'anesthésie
SUK L'ANESTUÉSIE OBSTÉTRICALE. 163 une allure aussi exubérante, elle n'est plus applicable qu'aux pratiques de la chirurgie et parfois aussi, — mais non sans raison plausible cette fois, — à quelques-unes des interventions opératoires de l'obstétrique. Autrement elle n'est plus des nôtres et, pour ma part, je la renie.
Un dernier argument en faveur des effets salutaires de l'effort se tire précisément de ce qui arrive pendant les opérations obstétricales pour lesquelles on a le droit fort légitime d'anesthésier chirurgical ement les parturientes et pendant lesquelles je ne sache pas qu'aucune patiente (contrairement à ce qui est arrivé dans la pratique de la chirurgie ordinaire) ait jamais succombé par le fait de la seule anesthésie. Voici ce qui m'a semblé se passer dans ce cas. Je laisse de côlé cet arrêt du travail que pourrait créer un abus ou un usage maladroit de l'anesthésie, et ne prends que les cas où, par la suite de là fatigue d'un long accouchement, de l'usure des forces utérines et expulsives, on trouve que la contraction et son congénère l'effort se sont spontanément éteints et semblent totalement paralysés. On sait qu'il arrive de deux choses l'une : ou bien, après un temps de repos (si toutefois l'état de la mère et de l'enfant permet de l'attendre), la parésie cesse, et l'on voit cet organisme, ayant récupéré et réuni ses forces, permettre à raccoucliement de poursuivre et d'achever son cours; ou bien, si ce repos, pour un motif quelconque, n'a pas été la cause
164 GONSIDÉIIATIONS NOUVELLES
régénératrice qu'on espérait, on se trouve obligé d'intervenir, et c'est ce qui a lieu le plus souvent. Ce sera une application de forceps si c'est le sommet, une extraction s'il s'agit d'une présentation de l'extrémité pelvienne. J'ajoute ici la version parce que, quel que soit l'état de la femme, fatiguée ou non, c'est une opération qui s'impose nécessairement, toutes les fois qu'une présentation latérale ou transversale de l'enfant n'a pas été ramenée à une présentation longitudinale. Eh bien î de même que, pendant de semblables interventions, on voit chez les femmes non anesthésiées se réveiller le plus souvent la contraction de l'utérus et celle des muscles abdominaux, de même, chez les femmes anesthésiées, toute manœuvre opératoire intra-utérine ou vaginale, ramènera un certain degré d'action expulsive. Or,' si l'anesthésie a pu faciliter le début de l'intervention et jusqu'à un certain point l'opération elle-même, il est rare que le réveil des organes contractiles et la réapparition de l'effort ne viennent pas inopportunément (pour les versions du moins) gêner l'accoucheur, tandis qu'à notre point de vue, ils s'offrent d'autant plus à propos pour sauvegarder la parturiente contre les dangers de Fanesthésie que cette anesthésie aura dû être rendue plus complète en vue de ces cas exceptionnels. L'intervention opératoire agit ici absolument comme la simple pression digitale exercée ddiiis le conduit utérovulvaire. Telle est l'explication qui s'offre rationnel-
SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 165 lement à nous pour rendre compte de l'immunité contre le danger — toutes réserves faites d'ailleurs quant à l'état préalable de la femme, — chez les par- I turientes soumises, jusqu'à ce jour, à l'anesthésie j qu'exige une opération obstétricale.
Si, laissant de côté cette question de l'effort qui me paraît devoir dominer aujourd'hui, de par ses effets antagonistiques, toutes les phases de l'anesthésie pendant la période de l'expulsion, — la seule où existe l'effort combiné de l'utérus et des muscles abdominaux,— je me reporte au temps où l'idée de la dissociation des modes de la sensibilité nous était moins familière qu'elle ne l'est aujourd'hui et où celle de l'influence désanesthésiante de l'effort n'avait pas encore fixé mon attention, je n'en trouve pas moins, à I l'heure actuelle, la classification des effets anesthésiques pendant toute cette période du travail, telle à peu près, quant au fond, que je l'ai consignée dans mes notes depuis une vingtaine d'années. C'est que cette classification a dû s'imposer tout d'abord par la nature
166 CONSIDÉRÂTIOINS NOUVELLES
du but que nous nous proposions d'obtenir : rinsensibilité complète à la douleur au moment de r expulsion définitive de Venfant. Voilà, prenant Simpson pour guide, à quoi je bornais mes souhaits. Je ferai remarquer toutefois que, même appliquée à ce moment très-restreint du travail, cette insensibilité à la douleur n'en était pas moins le but légitime de notre anesthésie, et ce résultat complet nous l'atteignions assez souvent en proportionnant l'efficacité du moyen à la somme des douleurs et des résistances dernières.
Mais souvent aussi, ce désidératum, nous ne l'obtenions pas au même degré, soit qu'en procédant avec une extrême prudence, le temps nous manquât pour arriver à notre maximum, soit qu'une cause générale due à l'idiosyncrasie de la femme ou une cause spéciale tenant à l'état local ou à quelque autre embarras éprouvé par l'accoucheur, s'opposât à ce qu'une anesthésie plus continue et faite d'emblée, comme en chirurgie, pût être facilement produite ou maintenue.
Si la femme, déjà sow/a^ee, d'après son dire, ach vait l'expulsion terminale avant d'être complètement insensible à la douleur, c'est-à-dire avant d'être arrivée à ce moment où le pincement de la peau n'est plus perçu comme douleur et à peine comme pression, et où l'ouïe persiste encore, je notais ce fait comme étant un fait de demi-insensibilité ou mieux d'une insemibilitè incomplète à la douleur. Puis, pour mieux le retenir et le nuancer, j'en désignais les de-
SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 167 grés, au moment même du travail, par des divisions fractionnaires qu'il eût mieux valu confondre, je l'avoue, sous la dénomination plus scientifique et plus moderne d'aiialgésie incomplète. C'est à ce degré d'insensibilité que les femmes disent si souvent avoir senti, mais comme à travers un voile, l'expulsion dernière.
Ai-je besoin défaire remarquer que toutes les femmes en travail qui finissaient par arriver à l'un ou l'autre de ces états anesthésiques au moment même (le la naissance de leur enfant, avaient nécessairement passé par une période préliminaire et initiale, caractérisée, comme nous l'avons déjà dit, par l'atténuation, puis par l'effacement de toutes ces douleurs périntérines, excentriques^ accessoires que procédant de la contraction utérine comme cause, mais nullement essentielles à l'accomplissement de la parturition? Les femmes éprouvaient presque toujours, dès les premières inhalations intermittentes et à faibles doses, une accalmie physique et morale avec un certain degré d'obnubilation des sens. Cet état me paraît tout l'opposé de celui qui se dessine ordinairement dès les premières inhalations continues de la chloroformisation chirurgicale et que l'on indique sous le nom de période d'excitation, laquelle n'existe peutêtre pas ou du moins passe certainement inaperçue la plupart du temps au début de l'anesthésie obstétricale. Nous essayerons plus tard de donner l'expli-
cation de ce fait exceptionnel dans l'anesthésie générale.
Faut-il ajouter encore que quand, à l'exemple de M. Danyau, on étudia l'anesthésie remontant à un degré moins avancé du travail et que l'on put en formuler nettement l'application à la fin de la période de dilatation, et surtout à la traversée parfois si dou- i loureuse de l'orifice utérin, les variétés de l'insensi- ' bilité depuis le simple soulagement jusqu'à Yanalgé- \ sie complète n'en restèrent pas moins toujours les
mêmes ; le moment du début de l'anesthésie et sa i
durée probable (qu'on peut d'ailleurs entrecouper j i par des suspensions et des reprises) avaient seuls 1 i changé. | C'est surtout dans l'extension donnée au moment I du début et à la diirée qu'on avait occasion de voir, i par le retrait ou le renforcement des doses, ces oscil- ; i lations innombrables entre le réveil absolu et le som- i i meil complet, et qu'on voyait aussi parfois le demi- ! ( sommeil de l'insensibilité à la douleur, dépassant la | ( ligne de l'analgésie pure et simple, atteindre la sen- 1 sibilité à la pression, la motilité volontaire et parfois | l aussi, quoique rarement, les mouvements réflexes. I Ceux-ci ne peuvent disparaître, nous le savons, sans : i entraîner une altération dans l'effort, altération de i n nature diminutive, dont j'ai dû plus d'une fois, pour i ma part, attendre avec anxiété la disparition, en y | c contribuant d'abord par la cessation des inhalations j
SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 169 et puis par un appel direct au réveil des réflexes au moyen de pressions utéro-vaginales. En agissant ainsi, je n'ai eu longtemps pour but, cela va sans dire, que (le faire revenir le travail à son type normal d'activilé ;
j je ne prévoyais ni ne pressentais encore à cette époque, déjà bien éloignée, l'effet désanesthésiant de ce même effort dont je sollicitais, pour d'autres motifs,
I le retour.
I Du reste, depuis une vingtaine d'années, la plupart ! des autorités compétentes consultées à cet égard, et î dont les opinions se retrouveront aux pièces justificai tives qui suivront l'étude sur la parturition et Variesthésie, sont d'avis que l'anesthésie des chirurgiens dépasse de beaucoup les indications de l'obstétrique. Une preuve conflrmative, en sens inverse, se trouverait d'ailleurs, dans ce fait, qu'aucun chirurgien ne voudrait entreprendre une opération un peu sérieuse, avec le degré d'anesthésie qui suffit, pendant un accouchement naturel, à empêcher la seule sensibilité à la douleur.
En résumé, ce qui caractérise l'anesthésie obstétricale c'est, la mobilité même de cette anesthésie, la variabilité des doses petites et intermittentes qu'elle requiert, la rétrogression possible des effets obtenus alternant avec leur progression. Celle-ci ne se maintient que par une certaine tactique des inhalations chloroformiques.
î C'est toujours dans le voisinage de la ligne de Va-
mlgésie, et en restant plus souvent en deçà que la dépassant de beaucoup, que voudrait se tenir Fanesthésie pratiquée par nous. C'est, en définitive, de la coïncidence du moment où se fait la traversée de tel ou tel obstacle placé sur le parcours du travail, avec tel ou tel degré d'anesthésie obtenu, que résulte, outre le simple soulagement (qui est une forme générale d'indoloréité plutôt extra-utérine) , la demi-insensibilité, puis rinsensihilité complète à la douleur née directement des contractions de l'utérus.
Il ne faut pas oublier de noter que l'état de primiparité ou de multiparité devra influer aussi surj la tactique de Fanesthésie. La narcose semble , ^ première vue, devoir être plus particulièrement indiquée pour les primipares, comme plus adaptée à leurs résistances mises en jeu pour la première fois. Logiquement cela paraît vrai, mais pratiquement on peut dire aussi avec certitude que Fanesthésie emprunte à cet état de primiparité des conditions de durée — tout entrecoupée de suspensions — qui en rendent souvent l'application moins régulière, plus difficile à manier et à conduire. Chez les multipares, au contraire, il y a grande chance pour que , sans faire durer Fanesthésie aussi longtemps , on puisse plus aisément leur procurer et leur maintenir une narcose qui s'étende de la fin de la dilatation jusqu'à la fin de Fexpulsion, et cela tout en suivant la loi des renforcements ou des retraits corrélatifs de la
SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 171 dose, selon les incidents naturels qui se rencontrent dans le trajet utéro-vulvaire.
11 y a ici, d'ailleurs, une raison d'ordre psychologique qui laisse le médecin un peu plus à l'aise quand il a affaire à une primipare : c'est que la femme qui accouche pour la première fois ignore la douleur qui l'attend; et ce n'est pas elle, la plupart du temps, qui insistera le plus pour être soumise à l'anesthésie. Il est rare, au contraire, qu'une multipare ayant conservé le souvenir des souffrances endurées par elle une première fois et qu'on ne lui avait pas atténuées, n'en réclame pas, dès sa seconde «'preuve, tout le privilège et tous les bienfaits.
Sachons-le bien , du reste , chez la femme ayant déjà l'expérience de la parturition et qui, à titre de multipare, est plus aisément soumise à un état moins irrégulier et moins ondoyant d'anesthésie, comme chez la primipare, arrivée vers la fin de son travail après une narcose plus accidentée, il se passe, dans la Irès-grande majorité des cas, un fait commun qu'il convient de signaler. On remarque généralement, en effet, que quel que soit, pour ces femmes, le degré d'atténuation de leurs douleurs à un moment quelconque de l'accouchement (une fois que le soulagement général aura été éprouvé et acquis), ce sera la somme d'anesthésie obtenue /:/owr la fin de la deuxième période (autrement dit pour V expulsion dernière) qui caractérisera à leurs yeux le résultat plus ou
moins satisfaisant de toute Tanesthésie dont chacune d'elles aura pu être l'objet.
La raison de cette préférence donnée à ce genre de localisation exclusive et ultime du privilège de l'indoloréité paraît résider dans ce fait que la femme perçoit les grandes douleurs de l'expulsion terminale tout autrement qu'elle n'a dû et n'a pu percevoir les coliques sourdes profondes, très-mal supportées aussi, de la fin de la dilatation.
Rien de plus facile, pour le médecin, que d'expliquer par la différence d'innervation, ce changement dans le mode de perception qui s'affirme chez la femme arrivée à la fin de la deuxième période. Le cri de la douleur est différent; il se manifeste chez la parturiente une agitation, une inquiétude, une appréhension jusqu'alors inconnues qui viennent, au milieu de ses angoisses, la tourmenter en concentrant ses craintes vers la région de formation récente que lui crée l'énorme distension de la région périnéo-vulvaire. Malgré toutes nos paroles rassurantes, malgré tout l'appui de notre présence, la femme se croit et se sent à chaque instant menacée; l'accoucheur aura beau lui affirmer que tout ce qu'elle éprouve à cette heure lient à ce que la parturition rentre dans la sphère de la vie de relation, elle ne peut se soustraire à la sen- ! sation pleine d'angoisses de cette immense pression douloureuse à laquelle elle se figure qu'elle ne saura jamais résister. C'est là une préoccupation qui de-
j SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 473
vient de plus en plus persoimelle, s'empare de son j esprit et ne la quitte plus au milieu de ses cris, au mi- I lieu de ses efforts — efforts que, dans son affolement, I elle voudrait à la fois aider, pour en avoir fini, et retenir pour ne pas en augmenter le péril. Alors s'efface pour elle le souvenir de toutes les vagues sensations du début où la douleur semblait placée au loin parce ; qu'elle était autrement perçue. Maintenant, la douleur est là qui va comme sortir.... et finir. Mais ceci, I la femme ne sait pas toujours le comprendre ; inonj dée de sueur et de larmes, elle reste clouée sur sa I couche, ayant presque oublié d'espérer, tout absorj bée qu'elle est par la crainte poignante de ce dernier j moment. Pour quelques-unes, la pensée même de leur ! enfant qu'on leur présente par anticipation n'a pas suffi pour relever leur courage pendant cette « agoi nie » qui précède de si près la vie de l'un et le boni heur de l'autre.
Aussi bien est-ce à un pareil état de souffrance j que se rapportent, pensons-nous, les descriptions de Merriman^, de N8egele% de Velpeau% de Meigs et celles qu'on trouve à chaque page de Simpson. Ce choix de noms est certes bien digne de représenter ici l'opinion de pays civilisés sur le genre et la somme de douleur qui, en général, incombent à la femme ar-
* Merriman. Synopsis of Parturition, p. 15 et 259. i 2 Wsegele. Lehrbuch der Geburtshûlfe, p. 104.
^ Velpeau. Traité des accouchements, vol, I, p. 449.
. rivée à cette dernière période de la parturition. Pour mon compte, en présence d'un pareil tableau, ne fût-il pas dans tous les cas saisissant au même degré, j'aimerai mieux toujours donner le chloroforme que de céder aux prétendues raisons et de la religion et de la philosophie, proclamant, l'une, que les femmes « doivent» endurer ces douleurs, l'autre, que la plupart d'entre elles les « supportent vaillamment. » Je le donnerai selon ma conscience, en me sauvegardant des inconvénients s'il en existe, et, à plus forte raison, en évitant de mon mieux les occasions de danger. Je le donnerai invariablement, toutes les fois qu'il me sera demandé. Je n'hésiterai pas à le proposer même, toutes réserves de contre-indications étant faites, dans des circonstances semblables à celles qui viennent d'être décrites. Mon opinion à cet égard est conforme à celles de Simpson, de Protheroe Smith et à celle qui, au point de vue des préjugés religieux, a été formulée par M. Blot lorsqu'il dit « qu'on offense bien plus le Créateur quand on ne met pas à profit toutes les ressources que notre intelligence peut nous fournir pour le soulagement de nos semblables ^ »
Les femmes, qu'il faut bien, en somme, admettre comme juges à un certain degré, dans leur propre cause, savent bien, comme nous disions toutà l'heure, quelque avantage qu'il y ait, au point de vue patholo-
1 H. Blot. De ranesthésie appliquée à Vart des accouchements , Thèse de concours pour l'agrégation en chirurgie. 1857, p. 52.
SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 175 gique, d'aneslhésier parfois la première traversée douloureuse, que c'est surtout pour la fin de leur accouchement qu'elles ont intérêt à obtenir le chloroforme. I C'est alors qu'elles l'apprécient, au suprême degré, I cette traversée dernière paraissant être devenue leui' j unique préoccupation. Cette chloroformisation, lors i de l'expulsion terminale, est même, parfois, une con- I dition qu'elles semblent mettre à leur acceptation, à quelque moment que ce soit, de l'anesthésie qu'on leur propose. Ainsi, une femme analgésiée pour la j traversée de l'orifice utéro-vaginal, dont l'agaçante ir- ' ritabilité amène parfois de profondes angoisses, ne tiendra guère compte, que comme d'un bienfait banal et incomplet, du soulagement qui lui sera alors procuré, si, par un motif quelconque, on l'a laissée suffisamment revenir à elle pour qu'elle sente la douleur de la distension finale et les déchirantes épreuves qui accompagnent la déhiscence périnéo-vulvaire. Au j contraire , et comme par une espèce de compensaj tion favorable à l'accoucheur, la femme à laquelle celui-ci aura uniquement épargné les souffrances de l'expulsion dernière, ne songera pas à lui garder rancune du soulagement moindre qu'il aura pu lui I procurer à tout autre moment qu'on voudra, en dei hors de celui où elle le réclame pour la fin de la I deuxième période de l'accouchement.
Cela revient à dire, en définitive, que la femme t|ui accouche, n'a que faire d'analyser savamment les
176 COiNSIDÉRATlONS NOUVELLES
degrés de sa propre douleur. Elle souffre : peu lui importent et les causes anatomiques et les conditions physiologiques de sa souffrance ; elle ne connaît que le moment psychologique du soulagement, ce que toutes les femmes appellent les grandes douleurs de la fin. Hors de là, elles ne veulent entendre à rien ; elles permettent l'intervention anesthésique que le médecin jugera convenable à tout autre moment; mais elles l'exigeraient presque pour celui delà dernière lutte où elles sentent que leur personnalité est le plus engagée, pour le moment enfin qui précède la naissance même de leur enfant.
Avant de terminer la première partie du présent Mémoire, et résumant les faits de ma pratique particulière en même temps que les idées qui, dans celle étude, peuvent m'etre personnelles, je tiens à affirmer une fois de plus, que c'est en m'appuyant sur l'expérience de Simpson, sur celle des chirurgiens, des accoucheurs et des physiologistes contemporains qui onl écrit sur l'anesthésie, que j'ai entrepris
i SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 177
l d'étudier Téthérisme appliqué aux accouchements na- { turels.
I J'ai été soutenu par l'espoir de procurer aux femij mes qui se confiaient à mes soins une indoloréité, par- If tielle ou totale, qu'elles me demandaient ; et, encouû\ ragé par les succès déjà obtenus, je n'ai pas hésité à q leur en proposer le bienfait lorsqu'il me semblait, .! avant tout, compatible avec la sécurité de la mère H et de l'enfant.
i J)ans ces conditions, j'ai éthérisé, et bien plus sou- { vent chloroformé, plus de mille femmes sur plus de i seize cents accouchements ; ce qui fait à peu près deux femmes sur trois \ J'y suis arrivé :
1° Sans danger.
2° Sam inconvénients directement attribuables au chloroforme ou qui ne pussent être réparables à l'instant même.
3° Avec l'avantage immense d'une indoloréité très- I appréciable, qui, indépendamment du calme procuré à l'accomplissement de la fonction et de la diminution de certaines résistances, me semble n'avoir pas été étrangère au prompt et parfait rétablissement de toutes mes accouchées en évitant la sidération nerveuse due à l'excès des douleurs et grâce aussi peut-
Iétre à une certaine action modificatrice spéciale du 1 Fin juin 1877, je comptais 1,052 anesthésies sur 1,657 accouchements. C.J.G,
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SUK L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 179 chloroforme, sur laquelle je compte revenir plus tard.
4-^ Enfin, avec la conscience, quant à moi, d'avoir, au point de vue professionnel, humainement et scientifiquement agi.
J'obtenais donc : un soulagement général dès le début des inhalations chloroformiques, et, le plus souvent, sans l'excitation tant remarquée en chirurgie; puis un état de demi-insensibilité à la douleur; puis enfin, une insensibilité complète à la douleur, Vanalgésie, qui était comme l'effacement de la première moitié du faisceau complet de la sensibilité. Ainsi comprise, notre anesthésie constituait (le sens du tact ou de la pression restant, autant que possible, en dehors et au delà de nosvisées) une véritable demi- anesthésie. Telle a été la progression désirée, cherchée, et, j'en ai la certitude, obtenue dans la très-grande majorité des cas, tout en conciliant la sécurité de la parturiente avec l'accomplissement, régulier, en somme, (quoique possiblement un peu troublé d'abord, pour être compensé ensuite) de la parturition elle-même.
L'absence de danger, dans mes accouchements comme dans tous ceux que l'on connaît sur tous les points du globe, se prouve par le fait seul de n'avoir eu à déplorer aucun cas de mort qui puisse être directement attribué au chloroforme.
Quant aux inconvénients, je dois dire que la parturition, en devenant indolore, m'a paru pouvoir être modifiée par l'anesthésie de deux façons :
D'abord par un éloignement des contractions, et une diminution de leur intensité; ensuite, par une narcose ayant les caractères de l'anesthésie chirurgicale, genre d'anesthésie dont, autant que possible, je me suis efforcé, dans la théorie comme dans la pratique, de différencier et de sauvegarder l'anesthésie obstétricale. I
J'ai entrepris de rechercher les causes probables d'un ralentissement soit momentané, soit absolu du travail, sans croire qu'il fût nécessaire de l'attribuer, dans aucun cas, à une narcose des fonctions organiques portée jusqu'au point de compromettre la vie de la parturiente. Ce dernier fait n'a d'ailleurs jamais eu lieu en anesthésie obstétricale, tandis qu'une certaine diminution^ quelquefois passagère, quelquefois permanente, dans V énergie du travail, est un fait d'occurrence journalière.
On trouvera plus loin les considérations auxquelles j'ai dû me livrer au sujet de ces ralentissements du travail. En attendant, et au point de vue pratique, nous pouvons déjà dire que le seul inconvénient attribuable à la demi-anesthésie serait précisément un ralentissement permanent du travail, convertissant parfois l'accouchement naturel en une parturition nécessitant une intervention opératoire. Mais il faut bien noter aussi, à la décharge de l'éthérisme, que nous avons vu bien des accouchements anesthésiés dont la nature particulière seule eût, sans doute, à un mo-
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ment donné et indépendamment de toute anesthésie, exigé l'emploi des instruments (posit. occ. poster, non réduites, périnées surchargés de graisse,
j infiltrés, etc.). Quant au ralentissement passager,
I nous savons comment il se corrige, et nous ferons cette remarque générale que le plus souvent, d'ail-
I leurs, tous ces retards dans le travail finissent par être compensés un peu plus tard par une accélération terminale, favorisée en grande partie par la di-
I minution des dernières résistances, et qui permet de regagner le temps en apparence perdu.
Pour expliquer quelques-uns des faits précédents, mais surtout pour nous rendre compte de la singulière, mais très-évidente immunité des femmes en travail contre les dangers de Tanesthésie, et de leur tolérance pour le chloroforme, nous nous sommes
î largement appuyé sur le fait, que nous avons supposé, d'abord, puis prouvé ensuite, il y a quatre ans, quand
I nous avons étudié l'influence de l'effort obstétrical comme hypérémiant le cerveau^ et désanesihésiant la parturiente endormie, lorsque celle-ci est arrivée à la période d'expulsion. Une anesthésie toujours prudente quant aux doses, judicieusement dirigée quant aux moments d'applicabilité pendant le travail, ha-
* Cette hypérémie cérébrale passagère chez l'adulte anesthésie ne peut-elle pas être comparée à l'activité circulatoire normale du cerveau des enfants, qui jouissent, comme on sait, d'une remirquible tolérance pour le chloroforme, et chez lesquels l'innocuité de l'aneslhésie est généralement reconnue (P. Guersant; AD). Bergeron) ?
bilement maniée quant aux retards qu'elle peut procurer, — retards qui ont parfois leur utilité, — prévoyante surtout et défiante sur la question des surprises à tout moment possibles, arrivera à son but spécial en obstétrique, à l'analgésie.
C'est là, en effet, le point culminant pour nous, mais c'est de là qu'on peut passer assez vite à l'anesthésie chirurgicale qui, malgré la réserve que nous avons faite en sa faveur dans les opérations obstétricales, peut réellement présenter, chez certaines femmes épuisées et devant accoucher de leurs propres forces, un véritable danger. Ainsi, comme je le disais dans mon premier Mémoire, il faut agir, jusqu'à nouvel ordre, et peut-être toujours, comme si toutes les garanties qui nous semblent exister n'existaient pas (Mémoire sur l'anesthésie obstétricale, p. 20).
Telle est l'anesthésie que nous avons essayé de faire; et, telle que nous l'avons décrite et limitée, nous n'hésitons pas à en prendre, quand nous la pratiquons, la responsabilité tout entière. En attendant que l'idée encore nouvelle de l'effet salutaire de l'effort soit acceptée de tous, nous ne cessons pas de nous rallier à celle qu'exprimait M. Paul Dubois, dans une de ses leçons sur l'anesthésie appliquée aux accouchements naturels, quand il disait « qu'il n'était pas absolu, — qu'il laissait chacun à sa propre inspiration, — et libre de faire ce qu'il faut
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pour arriver à une heureuse application mitigéante. ^ »
Quoi qu'il en soit, il ne faut pas s'imaginer, en commençant l'étude de l'anesthésie obstétricale, que les considérations auxquelles nous venons de nous livrer dans ce Mémoire soient toujours nées de faits isolés et nettement dessinés. Il faut bien se persuader, au contraire, qu'elles sont plutôt le reflet d'une collection de faits répandus dans les auteurs, et accentués par quelques observations personnelles, parmi lesquelles un fait unique a bien pu parfois jeter une lumière plus vive que tous les autres pris dans leur ensemble. Mais les faits-types sont rares dans la nature. Les occasions d'observer ont beau être fréquentes, même dans une pratique particulière, il existe tant de variabilité, soit du côté des faits euxmêmes, soit du côté des personnes soumises à l'observation, soit aussi dans les conditions ambiantes physiques et morales où l'on se trouve placé pour pratiquer l'anesthésie obstétricale, qu'il faut un certain temps pour sortir de l'incertitude ainsi jetée sur certains résultats obtenus. Telle a été, pour nous, depuis plus de vingt années, la lutte entre les épreuves plus ou moins bien venues de l'anesthésie journalière et les données de la science anesthésique lentement accumulées; telle elle sera peut-être longtemps encore, bien que nous ayons des raisons pour
* Leço7î clinique du 14 juin 1855. Voir Pièces justificatives.
concevoir, dès à présent, des espérances sérieuses en faveur de l'avenir de l'anesthésie obstétricale, raisons que nous exposerons plus loin.
Faite dans ces conditions spéciales, nous avons vu que notre anesthésie peut et doit donner des résultats très-positifs, quoique rendus très-variables par la nature même des choses. La cause nous en paraît résider dans la susceptibilité très-diverse des parturientes, et surtout dans les oscillations constantes de l'anesthésie obstétricale. Il en serait de même pour une anesthésie chirurgicale continue soumise à de semblables causes de segmentation, et il ne faut pas oublier qu'avec nous il y a, en outre de l'effort, les doses petites et intermittentes qui en augmentent encore la sécurité sans doute, mais à coup sûr aussi l'irrégularité.
Tel étant le mécanisme de l'anesthésie obstétricale, on voit qu'il devient aussi impossible de lui imprimer un degré toujours le même d'influence éthérique, que de déterminer par quels états de narcose devra passer et repasser un organisme soumis à ces influences toujours changeantes. L'habileté dans la tactique des doses, l'habitude, l'expérience, en un mot, en apprennent plus que tous les préceptes qui vont au delà des précautions banales signalées partout. C'est l'expérience qui fera prévoir ces retours de sensibilité causés par l'effort, ces manquements, ces silences dans la progression du travail anesthésie;
SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 485 l'expérience apprendra à quel organe, à quelle région, à quel genre d'innervation il faut, à un moment donné, adapter le degré voulu de l'influence éthérique. Ce qu'il faut savoir, c'est que la nature de la fonction est telle qu'un degré d'anesthésie ne peut rester longtemps le même ni pour le bien ni pour le mal. L'indoloréité se tient en un véritable équilibre instable autour de la ligne d'analgésie, et l'on peut bien dire que la plus grande garantie de sa sécurité est sa mobilité même. ; Quant aux parturientes, il s'en est peut-être trouvé qui se sont figuré que toute sensation quelconque devait être abolie; mais toutes celles qui, un peu plus tard, ont pu se rendre un compte exact, ont su avouer que s'il leur était arrivé de crier au point de laisser croire que leur souffrance était grande, il ne leur restait absolument le souvenir de rien de ces souffrances, et elles convenaient, en toute honnêteté, qu'une douleur dont on n'a ni la conscience ni le souvenir n'est pas à vrai dire une douleur, que c'est une ombre tout au plus à la place d'une réalité. D'autres n'ont ni souffert ni crié; elles savaient qu'il existait en elles une contraction utérine, mais qui leur était indifférente, et une pression non douloureuse qui les invitait à faire un effort qui n avait rien depénibleK Et celles-là avaient encore la vague conscience de ce qui se passait autour d'elles. Elles sentaient le pincement de la peau comme une compres-
' C. J. Campbell. Mémoire sur V anesthésie obstétricale, p. 18.
sion plutôt que comme une douleur ; elles couservaient encore l'ouïe (ce sens qui, selon Wundt, je crois, est encore une dépendance du tact, en ce qu'il est touché par les oscillations vibrantes du son), et pouvaient ainsi obéir à notre voix pour la direction des efforts volontaires, que la seule narcose absolument complète des opérateurs a la légitime prétention d'annihiler.
Voilà ce qu'a été pour nous la demi-anesthésie, ou plutôt, notre anesthésie obstétricale avec ses qualités et ses bien légers défauts. Ce qui ne lui a jamais manqué, du moins, à la suite de nos interventions anesthésiques si changeantes dans la forme, cela a été, du coté de toutes les femmes, indistinctement, un même sentiment bien réel de reconnaissance, sentiment dont, pour ma part en ce moment, où je sais que je ne les verrai plus comme parturientes, je veux leur témoigner ici toute ma gratitude, par cette bonne et simple raison, que l'expression qui m'en est venue d'elles a été pour moi le soutien moral de ma carrière d'accoucheur, l'oubli de toutes mes fatigues et de toutes mes préoccupations, en même temps que la plus douce satisfaction de ma vie professionnelle.
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