SUR

Certains rétrécissements de Turètre opposent une grande résistance à Fintroduction de la plus petite bougie ; la rétention d'urine complique souvent ces cas graves, et ce liquide, s'infdtrant dans les tissus pour se créer des issues nouvelles, a fait croire à un grand pombre de chirurgiens que le canal était complètement oblitéré.

D'autres rétrécissements, laissant sortir Turine et empêchant le passage de la bougie la plus ténue, ont fait nier l'oblitération complète de l'urètre et admettre l'imperméabilité de l'obstacle.

Ces opinions diyerses proviennent de ce qu'on n'a pas établi une distinction suftisante entre le rétrécissement proprement dit, c'està-dire celui qui est le produit d'une inflammation de Turètre, et le rétrécissement traumatique, c'est-à-dire celui qui se forme après les déchirures ou après les profondes contusions de l'urètre. Dans le premier cas, l'oblitération complète du canal est extrêmement rare, tandis que dans le second on l'a vue un grand nombre de fois ; et c'est pour ne pas avoir tenu compte de la différence des causes qu'il y a encore de l'incertitude dans l'appréciation des résultats. Il existe aussi de la confusion dans le choix des moyens de traitement : par exemple, on voit employer par les uns de volumineux instruments dans les cas où d'autres se servent de bougies filiformes 5 on voit

des chirurgiens faire la' boutonnière lorsque d'autres traversent les obstacles de vive force, soit avec le trocart, soit avec la sonde conique. Enfin, quelques-uns ont modifié leur pratique, en détournant de sa véritable signification une opération nouvelle, utile dans des cas particuliers pour la guéri son desquels elle a été imaginée, mais dangereuse et souvent funeste dans des circonstances qui laissent de rimprévu. C^est ainsi que nous avons vu Turétrotomie périnéale, qui doit toujours être faite sur un conducteur, et dans le but unique de guérir un rétrécissement, être pratiquée sans guide, et pour faire cesser une rétention d'urine.

Chercher à établir la différence entre l'oblitération complète du canal et le rétrécissement dit infranchissable; démontrer que partout où l'urine passe, une bougie fiHforme peut être introduite ; décrire le mode opératoire le plus utile pour chacune de ces lésions ; préciser la manœuvre la plus simple pour faire cesser la rétention d'urine qui en est souvent la conséquence : tel est le but que nous nous sommes proposé par la publication de ce travail.

'• De l'oblitération complète. — Dans le petit nombre de faits d'oblitération complète de l'urètre, après l'inflammation de ce canal, nous choisirons, pour les citer, ceux qui nous ont semblé être incontestables, à cause de l'autorité acquise dans la science par les hommes qui les ont fait connaître.

Félix Pascal, qui a annoté le traité de Chopart, dit avoir vu une seule fois, sur le cadavre d'un homme âgé d'environ cinquante ans, une oblitération du canal, commençant au-dessus de la fosse naviculaire, et ayant plus d'un pouce de longueur. Dans celte partie, le canal était 'parfaitement interrompu. Il y avait des fistules au périnée et au scrotum. Il ajoute : « Nous avons examiné l'urètre dans d'autres sujets, qu'on n'avait pu sonder, et chez lesquels on croyait le canal entièrement fermé ; nous avons pu passer un stylet dans la partie rétrécie ; des nodosités rendaient ce canal tortueux et changeaient sa direction. » (Traité des maladies des voies urinaires, t. II, p. 523, Chopart.)

Allies rapporte le fait d'un homme de trente ans qui avait deux fistules, l'une à la fosse naviculaire, et l'autre au scrotum : l'urètre était oblitéré depuis le méat urinaire jusqu'à la fosse naviculaire, l'urine sortait en totalité par les deux fistules. (Maladies de l'urëtre, p. 73.)

Viguerie, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Toulouse, a opéré un homme de cinquante-cinq ans, qui avait l'urètre oblitéré depuis deux mois, et qui rendait l'urine par dix trous fistuleux, situés prés de l'anus et aux fesses. (Traité des maladies des voies urinaires, t. II, p. 328, Chopart.)

Ch. Bell possédait un urètre si complètement oblitéré, qu'une soie de sanglier ne pouvait y entrer. {On divers, ofthe urethra^ 3e édit., p. 404.)

Thompson cite trois exemples d'oblitération qui font partie de la collection de l'hôpital de Guys; ils portent les numéros 2,405, 2,403^ 2,412. Ce chirurgien dit avoir vu à l'hospice un obstacle si complet, qu'après avoir ouvert l'urètre jusqu'au rétrécissement, il lui fut impossible d'y faire passer une soie de sanglier. Derrière le point obstrué, il y avait une fistule. (Mémoire sur l'anatomie pathologique des rétrécissements de l'urètre, p. 55, J. Pro.)

M. Bouchet a présenté à la Société analomique un urètre dont la complète oblitération a été constatée par MM. Nélaton, Gosselin et Galliet. La totalité de l'urine passait par des fistules périnéales. (Bulletin de la Société anatomique, 1851, p. 129.)

Bérard, membre d'une commission, composée de lui, de Rlandin et de M. Lenoir, a fait à la Société anatomique un rapport sur une intéressante communication de M. Bosc. Il s'agissait d'un nommé Ghoquet, âgé de soixante-douze ans, mort à la suite de plusieurs rétentions d'urine. Cet homme avait eu plusieurs blennorrhagies ; enfin, une obstruction de l'urètre avait déterminé la formation de fistules périnéales. L'examen de la pièce anatomique a fait voir une oblitération complète de l'urètre, longue de plusieurs lignes, et siégeant dans la portion bulbeuse du canal. (Bulletin de la Société anatomique, 1827, p. 83.)

M. Demarquay a fait connaître à la Société de chirurgie l'histoire d'un homme âgé de quarante-six ans, atteint d'une oblitération complète de l'urètre, produite par un rétrécissement, après une blennorrhagie. Le docteur Legendre, de Caen, fit l'opération de la boutonnière, et pendant un grand nombre d'années l'urine sortit par une voie artificielle. M. Demarquay a constaté l'oblitération complète, en faisant le cathétérisme récurrent, c'est-à-dire, en introduisant dans l'urètre une bougie très-fine par la boutonnière, jusqu'à la face postérieure du rétrécissement. Il a pu sentir que le canal était fermé depuis le méat urinaire jusqu'à une profondeur de six centimètres. (Bulletin des séances de la Société de chirurgie, 1857.)

D'après les faits que nous venons de rapporter^ il n'y a donc plus de doute possible sur Toblitération complète de Turètre^ après une urétrite ; et M. Amussat a été dans l'erreur lorsqu'il a écrit : c( Quels que soient le siège et Tancienneté d'un rétrécissement^ le canal de Furètre n'est jamais entièrement oblitéré ; il existe toujours un point de communication entre les parties antérieure et postérieure. (Leçons sur les rétentions d'urine, 1832;, p. 26.)

Rétrécissements traumatiques. — Les contusions du périnée et les déchirures de l'urètre^ indépendamment des oblitérations complètes, produisent des cicatrices qui altèrent la forme de ce canal, diminuent son calibre, et sont connues sous le nom de rétrécisse- 7nents traumatiques. La résistance des tissus qui la composent, leur élévation irrégulière dans le canal, et les fistules nombreuses qui les accompagnent, et qui livrent passage à la totalité de l'urine, les

ont fait confondre avecl ToLlitération cotrlplète; élles doivent aussi être traitées par les mêmes moyens : il est donc utile de les étudier dans un même chapitre.

Ces rétrécissements, longs, durs et inextensibles, se forment trèsrapidement; et, dans des circonstances rares, leur développement est très-lent. M. Civiale cite l'histoire d'un malade entré à Thopital Necker pour se faire guérir d'un rétrécissement dû à une chute sur le périnée, qui avait eu lieu dix ans auparavant.

Ils sont presque toujours longs et durs, et ils peuvent se fottiier dans toutes les portions de Turètre : le plus ordinaireineiit, ils sont placés à la partie antérieure du périnée et dans la portion de l'urètre enveloppée parles bourses, parce que ces régions sont les plus exposées aux violences extérieures.

Lorsque ces cicatrices occupent la portion pénienne, elles modifient la direction de la verge qui, pendant l'érection, se courbe en raison de la longueur, et surtout en raison de Tépaisseur de la bride inodulaire.

Je ne crois pas qu'on ait cité Un fait de rétrécissement traumatique multiple, mais on a constaté la présence d'un rétrécissement fibreux, en même temps que celle d'un rétrécissement inodulaire. C'est dans un cas semblable que Dupuytren a dû faire d'abord la dilatation du premier obstacle avant d'atteindre les cicatrices plus profondément placées. De formes très-Variées, elles peuvent être très-allongées ou très-peu épaisses : elles ressemblent alors à des replis valvulaires. M. Frank a vu des brides diviser le canal en deux parties: d'autres fois, il restait seulement une ou deux petites ouvertures livrant passage à l'urine. Le plus ordinairement ce liquide s'échappe par des fistules. De tels cas présentent peu de chance de guérison, surtout si la maladie est ancienne.

C'est après ces violentes contusions qu'on a pu constater l'oblitération complète du canal. M. Syme a publié récemment les deux faits suivants.

Le nommé William Scott, âgé de quarante-quatre ans, fut admis à l'hôpital le 21 octobre 1857. Ce malade, en sortant de sou lit, tdmba à cheval sur le dos d'une chaise; il eut une violente contusion du périnée. Le lendemain il eut une rétention d'urine, qui rendit nécessaire l'opération du cathétérisme; pendant trois jours il urina facilement, et le quatrième jour il commença à souffrir. Il y eut infiltration d'urine et sphacële considérable des bourses et du périnée ; l'urine passa par la plaie. Aprbs uil tres-long temps la santé se rétablit, mais

il n'est plus sorti une goutte d'urine par l'urëtre^ qui opposa une résistance invincible à toute espèce d'instruments.

Cet autre fait a aussi un grand intérêt :

Un matelot tomba à cheval sur une poutre ; le résultat de celte chute fut une violente contusion du périnée^ de la verge et des bourses. On essaya vainement de le sonder ; la vessie étant très-distendue^ il fut fait une incision au périnée pour aller à la recherche de l'urëtre, et pour introduire une sonde dans la vessie : on retira delà plaie une grande quantité de caillots sanguins, et l'on vit que l'uretre était complètement détriiit; il était impossible de reconnaître ses diverses portions. Le pubis était brisé près de la syffiphyâe. Comme on n'apercevait aucun pertuis qui permît à un instrument d'entrer dans la vessie, on fit la ponction suspubienne et il sortit deux pintes d'urine ; une sonde flexible fut laissée à demeure. Trois mois après, le malade sortit de l'hôpital avec des fistules périnéales par lesquelles l'urine s'écoulait en totalité.

Du rétrécissement infranchissable. — M. Syme dit qu^il n^y a pas de rétrécissement infranchissable : lorsque Turine peut encore passer par gouttes à travers une stricture^ une bougie très-line doit pouvoir y être introduite, Je partage entièrement cette opinion^ quelque absolue qu'elle paraisse être* [Ext. divis. of strict. Henri Thompson, the Lance t, IV, V; 1^ 1856)*

M. Leroy, à plusieurs reprises^ a montré aux praticiens Timportance de cette question ; et il a rendu un grand service à cette partie de la pratique chirurgicale^ en expliquant les causes qui s'opposent au passage des bougies, et en diminuant beaucoup, par cette démonstration, le nombre des rétrécissements dits infranchissables. (Urologie, p. 130.) Grâce à ce progrès, des malades ont été guéris par la seule dilatation, qui auraient dû subir des opérations dangereuses, et d'autres ont été soustraits aux angoisses de la rétention d'urine^ sans subir les épreuves du cathétérisme^ exécuté chirurgicalement , secundum artem !

Tous les chirurgiens ont vu des rétrécissements laissant passer l'urine et empêchant l'introduction d'une bougie^ quelle que soit sa ténuité ; ils ont vu également que la bougie ayant franchi l'obstacle, elle est très-hbre dans le canal ; de sorte que ce n'est pas à l'étroitesse de son ouverture qu'on doit attribuer la difficulté à y pénétrer, mais à sa position excentrique, ou à une saiUie de la muqueuse qui la couvre. M. Leroy dit avec raison que cette difficulté provient aussi de ce que des rétrécissements plus ou moins nombreux, situés alternativement sur l'une ou l'autre paroi du canal, altèrent la direction de son trajet^ qui décrit alors un zigzag. La

'pointe de la bougie qui a dépassé un premier rétrécissement en rencontre un second^ contre lequel elle butte, et dont elle ne peut trouver Touverture qui n^est pas en rapport avec celle que l'instrument a dépassée.

Tel était le fait communiqué à la Société de chirurgie par M. le professeur Nélaton : un jeune homme, qui urinait par regorgement, et chez lequel toutes les tentatives de cathétérisme avaient échoué, ayant succombé quelques jours après ; on fit Tincision de Turètre en avant et en arrière du point rétréci, et on put voir le conduit que Turine traversait sans difficultés, alors qu'aucun instrument, quelque petit qu^il fût, n'avait pu y entrer. Des tentatives de cathétérisme furent en vain renouvelées par chaque membre de la société ; et enfin M. Nélaton ayant incisé le rétrécissement, on vit qu'il était disposé en Z.

Ces rétrécissements ont aussi été nommés imperméables. M. Samuel Wilmot dit qu'on doit réserver cette dénomination pour ceux qui ne laissent pas sortir une goutte d'urine, et que les autres doivent être divisés en rétrécissements qui cèdent et en rétrécissements qui ne cèdent pas, en absorbables et en non absorbables : yielding and unyielding. {Dublin Quar ter ly Journal, t. XLYI, p. 311.)

On a cherché à expliquer les difficultés qu'on éprouve à introduire une très-fine bougie dans ces rétrécissements ; on a dit que le contact de l'instrument, que la piqûre faite par sa pointe provoquait un spasme, un afflux du sang fermant subitement l'entrée de l'obstacle. On a dit encore que les petites bougies manquaient de résistance pour vaincre la sécheresse et le peu d'élasticité des tissus fibreux. Préoccupé de ces causes imaginaires, on a méconnu les causes réelles, c'est-à-dire la position alterne et la situation excentrique de l'ouverture des rétrécissements.

Quelquefois certaines strictures ont été déclarées infranchissables, après un premier cathétérisme heureux : les difficultés deviennent plus grandes après une première introduction ; mais la persévérance dans l'emploi de la bougie doit toujours amener un résultat favorable.

M. Lefebvre a montré à la Société anatomique (année 18-45) l'urètre d'un homme qu'il n'a plus été possible de sonder après y avoir réussi une première fois ; l'urine continua à sortir par un jet filiforme. Le 21 juin 1845, une petite bougie pénétra dans la vessie ; le 22, des essais nouveaux furent impuissants ; une petite

quantité de sang et de pus sortit par Turètre ; le 25 et le 26^ les essais d^introductioii ne furent pas plus heureux; il survint un accès de fièvre^ et le malade mourut le 1®"" juillet.

On voit donc, et la sortie de Turine le prouve^ qu'il y a toujours un passage ouvert dans la partie rétrécie de Turètre ; et dans les faits que je viens de rapporter, et qui peuvent servir de types^ l'autopsie montre clairement ce conduit, ses déviations, et les causes de l'obstruction de son ouverture.

Du traitement. — On doit d'abord déterminer rigoureusement le caractère de la lésion et des complications qui l'ont aggravée, avant de faire un choix parmi les moyens de traitement dont l'efficacité a été prouvée par une longue expérience, et, afin de rendre cette étude plus facile, nous les examinerons :

1° Dans les cas d^oblitération complète ;

2° Dans les cas de rétrécissement qui laissent filtrer l'urine ;

3*^ Dans les cas où le rétrécissement est compliqué de la rétention d'urine et de l'infiltration de ce liquide dans les tissus.

L'oblitération complète produisant toujours des fistules, et les rétrécissements qui laissent filtrer l'urine n'exposant pas les malades aux accidents immédiats de la rétention, le chirurgien ne doit pas agir avec précipitation, ayant le temps nécessaire pour étudier et arrêter un plan d'opération.

Au contraire, lorsqu'il y a rétention et infiltration d^urine mettant la vie en danger, la détermination doit être rapide, l'action doit être prompte, et le temps donné à la méditation est fatalement perdu pour le malade.

Traitement de Voblitération complète de l urètre. — Pour guérir l'oblitération complète et le rétrécissement traumatique ancien, on a imaginé des opérations qu'on fait sans guide et au hasard ; aussi les conséquences ont-elles été souvent fâcheuses. Leur inutilité fréquente et leurs dangers constants les ont fait abandonner, puis reprendre, jusqu'à ce que leur inefficacité fût de nouveau prouvée. M. Syme, convaincu de l'impossibilité d'agir sûrement, les a avantageusement modifiées, et, en faisant voir comment il est possible d'introduire un conducteur, il a mis entre les mains des praticiens un moyen de les exécuter avec certitude.

Nous rappellerons en peu de lignes quelques faits heureux de ponction des obstacles, desquels on s'est autorisé pour justifier de

nouvelles et malheureuses tentatives^ et nous décrirons ensuite le récent procédé de M. Syme.

Faite par les uns à Taide d^m trocart^ d\ine lame cachée dans un tube^ ou d'une sonde à dard ; et par les autres au moyen d'une sonde conique^ cette opération a reçu, dans le premier cas^ le nom de ponction y et, dans le second, celui de cathétérisme forcée

Sans nous arrêter à la manière dont Turquet se servit d'un stylet de jonc (Acad. des sciences, 22 décembre 1817, rapport de Percy) pour ouvrir un passage à l'urine à travers l'obstacle dont souffrait Henri IV, et pour laquelle^ quoique ayant réussi, il fut déclaré indigne d'exercer la médecine, propter temeriiatem, impudentiam et ignorantiam , nous citerons quelques faits dont la réussite a encouragé les chirurgiens de notre époque à persévérer dans cette voie, après avoir perfectionné les instruments et la manière de les employer.

Le trocart peut être utile pour perforer les oblitérations de l'urètre lorsque les obstacles sont placés dans la portion pénienne du canal, parce qu'il est possible de sentir et de diriger sa marche ; mais il est dangereux lorsqu'ils occupent la courbure de l'urètre; parce que l'épaisseur des tissus empêche de reconnaître la direction qu'il a prise et les causes qui l'arrêtent.

Dans l'histoire de l'oblitération complète que nous avons citée. Alliés dit avoir perforé le gland avec un trocart, et avoir ensuite entretenu îa voie nouvelle à Taide d'une bougie. Le malade guérit dans l'espace de deux mois.

Viguerie a osé porter le trocart dans la courbure de l'urètre. Après avoir conduit la canule jusqu'à l'obstacle, il exerça une fortes traction sur la verge et le périnée avec la main gauche , et , avec la droite, il enfonça le trocart et la canule assez vigoureusement pour le dépasser. Il retira le trocart , et la canule fut laissée en place ; au bout d'une demi-heure^ l'urine sortit par ce tube, qui, le quatrième jour, fut remplacé par une bougie. La dilatation fut continuée au moyen de ces derniers instruments, et, après un traitement fort long, le malade fut guéri de son oblitération et de ses fistules.

Dans le mois d'octobre 1848, M. Robert, connaissant le peu de certitude des procédés opératoires exécutés dans des cas semblables par Stafford, Dupierris, Reybard, etc., a réussi, sur un ancien militaire, à rétablir le canal complètement oblitéré, après une violente

contusion du périnée, qui avait aussi donné lieu à plusieurs fistules. M. Robert tit construire une sonde en argent^ ouverte aux deux extrémités^ dont Tune^ Textrémité vésicale^ était légèrement recourbée, et livrait passage à une tige en acier à pointe carrée et tranchante.

Le malade fut placé sur le bord du lit, les cuisses étant écartées et à demi fléchies ; la sonde sans le dard fut portée jusqu'à l'obstacle, contre lequel le dard, ensuite introduit dans la sonde, fut tenu en contact et rendu immobile dans sa gaîne au moyen d'une vis de pression. L'opérateur pressa lentement cet appareil, jusqu'à ce qu'il eût traversé un tissu très- résistant ; alors on reconnut qu'il était arrivé dans un espace vide et libre. Le dard fut retiré et remplacé par une petite sonde flexible poussée jusque dans la vessie, et qui fut laissée à demeure après qu'on eut enlevé la sonde en argent.

Il ne se produisit pas d'hémorrhagie ni d'accidents consécutifs; l'urinô sortit immédiatement parla sonde, qui fut remplacée huit jours après par une autre plus volumineuse.

Cette opération si heureuse est une rare exception, et le succès en est dû au peu d'épaisseur des tissus qui fermaient l'urètre. Malheureusement, la détermination précise de Fépaisseur de Tobstacle ne peut se faire préalablement ; et c'est la cause principale de l'incertitude qu'on voit encore dans la description de cette opération et des nombreux revers dont elle est suivie.

C'est pénétré de ses graves inconvénients et de sa grande utilité dans ces cas spéciaux, que M. Syme a imaginé le procédé que nous allons décrire, et dont on comprend tout de suite l'avantage, en voyant qu'il fait cette ponction sur un conducteur.

Nouveau procédé de M. Syme. — M. Syme commence par dilater un trajet fistuleux, s'il est trop étroit pour permettre l'introduction d'un cathéter; ensuite il conduit jusque dans la vessie, par cette voie convenablement préparée, un conducteur semblable à celui dont on se sert pour faire la taille, avec cette différence que la rainure est creusée dans sa concavité, au lieu de l'être sur sa convexité. Il place dans l'urètre, en le faisant entrer aussi loin que possible, le conducteur qu'il emploie pour exécuter l'urétrotomie périnéale. Il confie à un aide la plaque du cathéter placé dans la fistule, et il introduit dans l'anus l'indicateur de la main gauche, afin de bien fixer cet instrument, qui doit lui servir de point de repère : il pousse ensuite, avec la main droite, le petit cathéter, de manière à seiTer entre ces deux instruments le point oblitéré, et à

le perforer avec rextrémité du conducteur placé dans l'urètre, qui vient, par cette manœuvre, se loger dans la cannelure creusée dans la concavité du cathéter placé dans la fistule.

La situation est alors semblable à celle des rétrécissements qu^on divise sur un conducteur, et la fin de Topération est la même que celle de Purétrotomie périnéale.

Cathétérisme forcé. — On s'est servi de la sonde à dard pour traverser l'oblitération de l'urètre; les dangers presque inévitables de cette opération Tout fait abandonner, malgré quelques succès obtenus par des mains habiles. Cet instrument exige une force d'impulsion presque aussi grande que celle qui est nécessaire pour faire pénétrer la sonde mousse au delà des rétrécissements. Elle doit être maintenue dans la direction de Taxe du canal, ce qui est à peu près impossible dans sa courbure; et cependant, si Ton s'écarte de ce précepte, la plus légère déviation du dard blesse des organes importants, tels que le rectum, les vésicules séminales ; il ouvre des vaisseaux, et occasionne des épanchements urineux.

La probabilité de ces accidents a fait renoncer à l'usage de ce dard, et quelques chirurgiens lui ont préféré une sonde de moyenne grosseur, à parois épaisses et solides, et terminée- par une pointe. Connue sous le nom de sonde conique, elle est employée pour faire une opération qui a été nommée cathétérisme forcé.

Reconnaissant l'utilité de cette opération dans quelques cas particuliers contre lesquels les autres méthodes ont échoué, et appréciant ses dangers, M. Leroy a cru pouvoir k faire rentrer dans la pratique par une modification, entrevue déjà à la fin du dernier siècle.

L'opération de M. Leroy, qu'il appelle méthode mixte, consiste à traverser l'obstacle avec une sonde en forme de trocart, en le dépassant seulement d'un centimètre; il retire la pointe et il laisse dans l'obstacle une canule ouverte aux deux bouts, qui aide à conduire une sonde flexible dans la vessie. (Urologie, p. 397.)

Cette sonde à cône mobile doit être moins longue que la sonde flexible, afin de pouvoir la dégager et l'extraire isolément.

Nous avons vu que Viguerie, de Toulouse, s'était servi déjà d'une canule dépassant le rétrécissement, et destinée à introduire une sonde flexible dans la vessie, après avoir retiré le trocart.

Chopart, qui blâmait l'emploi du trocart dans les rétrécisse-

ments siégeant à la courbure, a donné le conseil de remployer lorsqu'ils sont placés dans la portion pénienne de Furètre, comprise entre le gland et la courbure : « Après avoir percé Tobstacle, et retiré le trocart, dit ce chirurgien, il faut passer une sonde élastique dans la canule, qu'on ôte ensuite. » { Traité des voies urinaires, t. II, p. 329.)

La modification faite par M. Leroy donne à cette opération plus de certitude, et elle diminue les chances de danger * nous pensons qu'elle peut être utile, et qu'elle peut remplacer le cathétérisme forcé, abandonné complètement aujourd'hui ; et, comme le fait judicieusement remarquer M. le professeur CruA^eilhier, « les chirurgiens n'ont plus de nos jours la sotte vanité de vouloir pénétrer, bon gré, mal gré, dans toutes les vessies ; comme si la connaissance la plus profonde de la direction du canal, l'habileté la plus grande dans le cathétérisme, pouvaient mettre à l'abri des fausses routes ! » (Anatomie pathologique, t. II, p. 581.)

Il est nécessaire de faire remarquer que ce qui vient d'être dit concerne seulement les malades pouvant encore évacuer l'urine par des fistules, et non pas ceux qui sont en proie aux angoisses de la rétention. Dans cette situation, après avoir reconnu l'impossibilité d'arriver à la vessie par les voies naturelles, il vaut mieux faire la ponction suspubienne, qui soulage immédiatement le malade, que de lui faire courir les chances^ d'une opération longue, difficile, dont les tâtonnements inévitables prolongent les souffrances, et qui, en cas de non réussite, compromet la ponction.

Traitement des rétrécissements qui laissent filtrer lurine. — La prudence dans l'exécution du cathétérisme est sans doute une des conditions de succès ; mais, pour réussir dans les cas difficiles, il faut encore avoir une grande foi dans la puissance de la sonde; elle encourage le chirurgien à persévérer dans ses essais, et elle lui fait atteindre un but qu'il eût manqué, faute de persévérance. Je crois que les cas où une bougie ne peut pas être portée jusque dans la vessie sont très-rares; et si j'accepte le fait du rétrécissement infranchissable, c'est d'après l'assertion d'hommes éminents, dont l'opinion est respectée.

M. Vidal, par exemple, dit : « Franchir le rétrécissement est le but le plus important et le plus difficile ; tous les rétrécissements ne sont pas franchissables, et il est arrivé à tous les chirurgiens d'é-

chouer^ quelque patience que Fon y mît, et quelques variées que fussent les manœuvres. » (Union médicale, 1855, p. 372.)

M. Maisonneuve « reconnaît, comme tout le monde, des rétrécissements infranchissables. » [Ibid.]

M. Ricord déclare « qu^il lui est arrivé fréquemment de renoncer à l'introduction d'une bougie, après avoir emplpyé toutes les manœuvres classiques les plus patientes et les plus variées. » (Ibid.)

Sans doute, il faut tenir compte de Topinion émise par de tels chirurgiens; mais je dois dire que pendant vingt-deux années de pratique, je n'ai pas rencontré un seul cas de rétrécissement qui ait empêché l'introduction d'une bougie. Souvent j'ai lutté contre de grandes difficultés, souvent aussi j'ai renouvelé mes essais pendant plusieurs jours, et la confiance que j'ai dans l'action de la sonde m'a toujours fait retrouver la voie naturelle.

On rencontre dans r urètre des obstacles d'une nature particulière ? ce sont les rétrécissements forniés par les cicatrices des déchirures de l'urètre, et des contusions du périnée, autrement dit les rétrécissements traumatiques.

Dans ces cas, les difficultés sont grandes, surtout à la courbure du canal. Cette région, dont la direction naturelle est déjà un empêchement au libre passage d'un instrument, est aussi le siège de phénomènes nerveux qui aggravent la situation ; il faut donc tenir compte 1° des contractions spasmodiques des muscles qui enveloppent la portion membraneuse ; 2*^ de la grande dilatal)iiité du bulbe, et 3" accidentellement, des fausses routes que des mains inhabiles ont pu faire en avant du rétrécissement.

L'introduction d'une bpugie filiforme dans un rétrécissement traumatique est toujours une manœuvre déHcate ; c'est principale^ ment dans ces cas qu'on a admis l'imperméabilité, et qu'on a imaginé les opérations hasardeuses de la ponction des obstacles, du ca-r thétérisme forcé et de la boutonnière. Ce rétrécissement est toujours plus difficile à dépasser que celui formé après une inflammation de l'urètre ; dans ce dernier cas, l'altération des tissus n'a pas de limite brusquement arrêtée ; et c'est sur une certaine étendue qu'on trouve ses traces, qui s'affaiblissent insensiblement à mesure qu'on s'é-r loigne de la stricture : au contraire, après une cause traumatique, la transformation des tissus ne dépasse point la cicatrice, et quelle que soit la longueur de la portion rétrécie, la partie de l'urètre, qui est en avant, n'est point altérée.

Ce fait devient évident lorsqu'on injecte au mercure les lymphatiques de l'urètre : après avoir fait pénétrer le tube à injection dans le tissu érectile^ à un ou deux centimètres en avant de Tobstacle^ on voit le mercure arrêté dans sa marche par la hgne blanche formant le rétrécissement ; si^ au contraire, le tube est introduit seulement sous Tépithélium on voit les globules mercuriels parcourir toute la surface du canal et y dessiner des anastomoses très-fines et trèsdéhées, semblables à celles fournies par les vasa vasorum. Ces vaisseaux perdent insensiblement leur capacité^ à mesure qu'ils se rapprochent du rétrécissement.

Lorsqu'il y a une cicatrice, un rétrécissement traumatique, la diminution du volume n'est pas progressive ; elle apparaît brusquement, et elle établit, sans transition, la séparation entre les tissus sains et ceux qui ont été atteints par la déchirure.

Ces injections au mercure prouvent qiie dans le rétrécissement, produit de l'inflammation, il n'y a pas destruction de tissus, mais seulement altération de la texture, qui s'amoindrit en s'éloignant du point central ; tandis que, après une cause traumatique, l'obstacle est constitué par un tissu nouveau, dont les éléments, ne se mêlant pas aux tissus sains, laissent entre eux une démarcation parfaitement distincte,

Il y a donc entre ces deux espèces de rétrécissements cette différence, que, dans la première, l'urètre va en diminuant de capacité, jusqu'à l'obstacle; qu'il forme un conduit en entonnoir qui dirige la bougie vers le passage resté ouvert ; et que, dans la seconde, il conserve toute son ampleur et son élasticité au devant et contre le rétrécissement; de sorte que, dans ce grand espace, la bougie se pelotonne aisément sous la plus légère pression, et c'est par hasard que sa pointe rencontre l'ouverture de l'obstacle, puisqu'il est impossible de lui donner une direction et qu'elle n'en reçoit pas des parois du canal.

On a imaginé différents moyens pour introduire les bougies dans les rétrécissements étroits, multiples et irrégulièrement placés.

Trye et Sommering ont injecté de l'huile d'oHve et de l'huile opiacée \ après avoir fermé le méat urinaire, ils pressaient avec le doigt la paroi inférieure du canal, afin de faire passer le liquide plus loin, et ils répétaient cette manœuvre jusqu'à ce que la bougie entrât dans le rétrécissement.

Amussat a fait des injections forcées d'eau tiède, afin de dégager

le bout de Tinstrument, retenu assez fortement dans l'obstacle pour ne pouvoir pas être enfoncé dans la vessie ou retiré vers le méat urinaire. Cette pratique douloureuse et trop souvent impuissante, n^est plus employée.

Ducamp a voulu rendre moins incertain le maniement de la bougie filiforme, en la conduisant contre le rétrécissement à l'aide d^un conducteur dont l'ouverture excentrique peut être dirigée sur Tune ou Tautre paroi de l'urètre : ce procédé^ basé sur les empreintes prises avec la bougie terminée par une masse de cire, a été abandonné aussitôt qu^on a reconnu l'inexactitude des empreintes.

Beniqué a cru pouvoir diriger une bougie très-fine sur Torifice dévié d'un rétrécissement, en se servant d'un tube en métal ouvert aux deux bouts et rempli par un mandrin, afin de le transformer en un cylindre lisse. Lorsque cet appareil a atteint l'obstacle, on retire le mandrin et on y place un faisceau de bougies parallèles, dont le nombre est d'autant plus grand, le diamètre d'autant plus petit, que l'ouverture à franchir est plus étroite : le tube ainsi armé est tenu immobile, et on prend isolément une des bougies qu'on pousse en avant, afin de la faire entrer; si on ne réussit pas, on imprime le même mouvement à chacune des autres isolément, jusqu'à ce qu'on ait agi sur celle qui est en regard de l'ouverture de l'obstacle ; ensuite, on retire le reste du faisceau et on extrait le tube. Ce procédé rend plus facile l'entrée de la bougie dans le premier rétrécissement, mais il ne diminue pas les difficultés pour traverser ceux qui sont placés derrière lui.

Dupuytren, qui redoutait avec raison les conséquences d'un cathétérisme forcé, a placé une sonde en permanence contre le rétrécissement, et il a cherché à en expHquer l'action par l'expression restée célèbre de dilatation vitale, que personne n'a comprise et dont tout le monde s'est contenté. L'usage prévaut encore, et cette pratique, bien qu'inutile dans les cas dont nous parlons, est encore employée aujourd'hui dans quelques hôpitaux.

Sans doute, on a remarqué que ces différents procédés opératoires sont basés seulement sur la position excentrique de l'ouverture et nullement sur le siège alterne des rétrécissements multiples ; cette disposition, dont l'importance pratique semble avoir été méconnue, a été prouvée par M. Leroy, qui a établi sur elle l'emploi de la bougie tortillée. Cet instrument doit être présenté doucement et sans recevoir de mouvements de rotation ; s'il butte, on le retire un peu.

on change la position de la pointe en le faisant légèrement tourner entre les doigts, et on le pousse de nouveau. Ces manœuvres doivent, dans certains cas, être répétées un grand nombre de fois, et à force de patience et de légèreté des mains, on parvient à le faire entrer dans le pertuis des divers rétrécissements. Ordinairement, lorsqu'il a franchi les obstacles, il arrive facilement à la vessie, et on peut lui donner un mouvement de va-et-vient avec une grande liberté.

Mais la bougie en caoutchouc se refuse à de persévérantes manœuvres, parce que la chaleur et les mucosités du canal la ramollissent et effacent la spirale qu'on lui a donnée; elle redevient droite et elle perd ses avantages lorsque la pointe de cette bougie est pincée et retenue après avoir traversé le rétrécissement : sa trop grande souplesse ne peut vaincre la contraction musculaire qui l'arrête, elle se pelotonne, et il faut la retirer ou attendre que le spasme ait cessé.

Ces inconvénients n'existent point lorsqu'on se sert des bougies filiformes en baleine, matière première depuis longtemps employée, abandonnée ensuite, recommandée de nouveau par M. Guillon en 1832, et dédaignée encore lors de la vogue dont ont joui les instruments de May or.

Dans les cas difficiles, je me sers toujours de la bougie en baleine, et, grâce à la facilité qu'elle a de conserver la forme de spirale qu'on lui donne au moment de l'introduire, grâce à sa résistance, qui l'empêche de se pelotonner, on a un instrument dont la pointe est toujours en contact avec les parois du canal, qui a une force suffisante pour ne pas être arrêté par un spasme, et qu'on manie sans danger, à la condition cependant de ne pas céder à des mouvements d'impatience et de conserver la légèreté de mains indispensable pour exécuter des manœuvres de longue durée.

Je place le malade debout contre un meuble ou ^pikH» un mur et j'introduis la bougie très -lentement jusqu'au rétrécissement < lequel je l'appuie pour ne plus le quitter, et je la fais tourner trèsdoucement sur son axe, sans jamais lui imprimer un mouvement de va-et-vient. Lorsque les obstacles sont profondément situés, lorsqu'ils sont très-près de la portion membraneuse, le contact de la bougie produit des phénomènes nerveux qui peuvent aider au succès de l'opération. C'est un état syncopal qui amène le relâchement des muscles. Jamais je ne les ai vus, lorsque les rétrécissements sont placés dans la portion pénienne. Souvent j'ai eu l'occasion de

remarquer qu'une bougie retenue dans un rétrécissement arrivait facilement dans la vessie pendant cet état de malaise. Ce n^est pas le rétrécissement, comme on le croit, qui emprisonne la bougie : on en a la preuve par la liberté qu'elle a de se mouvoir, lorsqu'elle Ta franchi; on a cherché à expliquer cette constriction par la piqûre de la pointe de la bougie sur un second rétrécissement, piqûre qui devient subitement une cause d'irritation et de turgescence dans le premier obstacle* Si on réfléchit que ce pincement n'a jamais lieu pour les bougies filiformes, dans les rétrécissements de la portion pénienne, et qu'il se produit seulement lorsque la bougie a pénétré dans la portion membraneuse, on devra reconnaître que c'est à la contraction brusque et énergique de la masse musculaire qui l'embrasse et non à la turgescence du rétrécissement qu'est dû ce pincement et cet arrêt de la bougie. Il fatit donc attendre ou provoquer le relâchement de ces muscles; la syncope vient souvent en aide au chirurgien, mais elle n'est pas constante ; et lorsqu'elle me fait défaut dans des cas difficiles, je fais prendre au malade, par intervalles, quelques cuillerées d'eau contenant une faible dosé d'émétique.

Plusieurs chirurgiens ont employé le chloroforttiè avec succès dans ces circonstances.

Ainsi M. Mackensie^ ne pouvant pas introduire tine sonde dans la vessie d'un homme atteint de rétention d'urine^ administra le chleroforme, et lorsque l'anésthésie fut produite j l'urine s'échappa sur les côtés de la sonde, qui entra sans résistance dans la vessie. (Monthly Journal, 1852.)

M. Gooper Forster ne pouvant pas sonder un malade donna inU^ tilement l'opium à haute dose; enfin il fit respirer les vapeurs du chloroforme, et une sonde n° 3 arriva à la vessie. {Médical Times.)

Après a^^iiij^t la ponction à un malade atteint de rétrécissement, Jljglgl^illot essaya en vain, pendant quinze jours, d'introduire une sonde ; sous l'influence du chloroforme, un instrument de 4 milli^ mètres entra facilement. Huit jours après, voulant placer une sonde nouvelle, il trouva les mêmes difficultés, qui cédèrent de nouveau par l'emploi du même moyen. A chaque changement de sonde, les mêmes phénomènes reparurent, et chaque fois le chloroforme les fit cesser. {Gazette médicale, 28 janvier 1854;.)

Je n'emploie pas le chloroforme, parce que je fais placer le malade debout pour subir les manœuvres du cathétérismie. Les avantages

qu'on peut retire!* de ^administration de cet agent sont annulés par les difficultés qu'on éprouve à introduire une bougie filiforme dans un rétrécissement, lorsque le malade est couché ; d^ailleurs^ les bons effets de Fémétique, que Ton peut graduer à volonté ont satisfait aux exigences de la situation.

Deux fragments d^observations serviront de preuve à ce que nous venons de dire : Fune est relative à un rétrécissement, suite d'une urëtrite, et l'autre à un rétrécissement traumatique. Nous avons choisi ces deux narrations seulement, parce que les malades qui en font l'objet ont été vus journellement par le grand nombre d'élèves qui suivent à Thopital les visites de M. le professeur Nélaton, parce qu^il en a entretenu plusieurs fois les nombreux auditeurs de ses leçons cliniques, et enfin, parce que la publication qui en a été faite primitivement dans le Moniteur et dans la Gazette des Hôpitaux est la reproduction fidèle des opinions de ce célèbre chirurgien.

c( Obs. I. Rétrécissements multiples de Vurètre.—\]n horatne, âgé de quarantedeux ans, ayant eu dans sa jeunesse plusieurs gonorrhées, s'est apet-çu depuis plusieurs années que l'émission de l'urine était difficile. Le jet était petit, il restait toujours quelques gouttes dans le canal après que le malade croyait avoir fini d'uriner. Entîn, l'émission ne se fît plus que goutte à goutte et avec douleur.

L'état général devenait inquiétant, la figure était maigre et d*une teinte cachectique; devenu hypocondriaque, il voulait guérir par quelque opération que ce fût.

M. le professeur Nélaton, qui a peu de temps à donner à chaque sujet, fît quelques tentatives pour pénétrer dans la vessie de cet hoinme ; l'interne leâ répéta matin et soir, pendant trois quarts d*heure chaque fois, et elles furent inutiles.

Ce malade était depuis quinze jours à l'hôpital, lorsque M. Nélaton demanda à M. Phillips de s'en occuper. Le lendemain, ce chirurgien essaya pendant deux heures de faire pénétrer la bougie, il réussit seulement à dépasser le premier rétrécissement. Le surlendemain, après une séance de trois heures, la bougie entra dans la vessie; elle fut fixée et resta en place pendant trois joursi La dilatation fut portée à quatre millimètres, qu'il fut impossible de dépasser, tant les tissus étaient indurés. M. Phillips ayant demandé à M. Nélaton la permission d'inciser les rétrécissements, il lui fut répondu qu'il avait jusqu'ici conduit le malade en trop bonne voie, et, bien que n'étant pas partisan de l'incision urétrale, le savant professeur de la clinique engagea M. Phillips à terminer une cure si bien commencée.

L'urétrotomie fut faite au moyen de l'instrument de M. Charriere fils, qui a sur les autres l'avantage de pouvoir couper d'avant en arrière, et ensuite d'arrière en avant. L'incision fut peu douloureuse, l'hémorrhagie s'arrêta spontanément, et au bout de quelques semaines le malade pouvait introduire lui-

même une sonde de sept millimètres. Il est sorti de l'hôpital parfaitement guéri. (Moniteur des hôpitaux, 6 juin 4857, Dr Chairoux.)

«Les rétrécissements qui succèdent aux contusions et aux déchirures de Turètre ont un tel degré de gravité qu^il est difficile de les franchir. I/usage des bougies en baleine, des précautions particulières pour le cathétérisme, et une persévérance qu'on ne saurait trop recommander ont permis à M. Phillips de vaincre un de ces rétrécissements réputés infranchissables ; c'est ce que démontre le fait suivant, recueilli par M. Gust. Baillère à la clinique de M. le professeur Nélaton :

« Obs. II. Rétrécissement traumatique de Vurètre. — '[]n homme, âgé de trente ans, est venu à l'hôpital, le 4 décembre 1857, pour se faire guérir d'un rétrécissement de l'urëtre; il y a trois ans, étant monté sur une échelle, il tomba si malheureusement que le périnée fut accroché par un des montants de l'échelle. Lorsqu'il urina, il vit que son urine était mêlée de sang; deux jours après, cette hémorrhagie cessa; peu à peu le jet diminua, et aujourd'hui cet homme pisse très-difficilement et avec de vives douleurs. Le cathétérisme, essayé par plusieurs personnes, et avec des instruments divers, fut sans résultat. Sur l'invitation de M. le professeur Nélaton, M. Phillips donna des soins à ce malade, et il se servit de bougies en baleine ; trois séances de trois heures chacune furent infructueuses. Huit jours après, M. Phillips a recommencé ses essais, et, après trois nouvelles séances, la bougie fut portée dans la vessie. Ce succès a été obtenu par dix-huit heures de manœuvres patientes.

Sept jours après, le malade se plaignant de douleurs au périnée, on y vit une tuméfaction pâteuse, et enfin un phlegmon. Une incision donna issue à de l'urine mêlée de pus. Le lendemain, de formidables accidents généraux se développèrent, le gonflement périnéal s'étendit aux bourses, à la verge et aifx régions inguinales ; deux incisions nouvelles faites sur le périnée et sur le scrotum amenèrent un changement heureux dans l'état du malade, qui put continuer le traitement du rétrécissement.

Un mois après, il se forma un abcès rétro-pharyngien qui compromit sa vie; M. Nélaton donna issue au pus, et la santé se rétablit. L'usage des bougies fut continué, et ce malade, dont la fistule est réduite à un petit pertuis, est sorti de l'hôpital, en pouvant introduire lui-même une sonde de sept millimètres. (Gazette des hôpitaux.) »

On voit donc que d'anormales dispositions des tissus, sans oblitérer complètement le canal, rendent néanmoins très-difficile l'introduction d'un instrument dans la vessie, quoique l'urine en sorte en totalité par l'urètre. Ces cas ont été déclarés rétrécissements infranchissables. Nous pensons qu'on s'est trop hâté de croire à l'imperméabilité des obstacles, et qu'avec des instruments plus convenables, plus aptes à se prêter à certaines exigences, et surtout qu'avec

plus de persévérance et de foi dans leur puissance on eût atteint un but auquel on a trop tôt renoncé.

Du cathéter isme dans le cas de rétention d'urine produite par des rétrécissements de rurètre. — De l'aveu des praticiens les plus expérimentés,, le cathétérisme^ lorsqu'il y a des rétrécissements dans l'urètre^ est une des opérations les plus difficiles et les plus dangereuses de la chirurgie; et cependant, on voit tous les jours des médecins essayer de le faire, sans exploration préalable, et sans avoir acquis aucun renseignement sur le siège et la nature des obstacles. N'ayant aucun point de repère, et manœuvrant à l'aventure, ils veulent traverser, avec une sonde de trousse dont le diamètre est de six millimètres, un rétrécissement dont Touverture n'a pas souvent deux millimètres de diamètre. D'autres font prendre chez le pharmacien le plus proche des sondes en caoutchouc, presque toujours droites, et qu'ils recourbent au moyen d'un gros mandrin en fer. Armés de ces instruments, ils tentent en vain d'arriver à la vessie ; et, après de longs essais, ils placent le malade au bain, prescrivent des appHcations de sangsues, pratiquent la saignée du bras ; voyant enfin les accidents devenir menaçants, et après avoir perdu beaucoup de temps, les plus prudents demandent du secours, et les plus audacieux font les opérations hasardeuses de la boutonnière et du cathétérisme forcé.

Dans cette situation difficile, les chirurgiens ne se sont pas ralliés à une même règle de conduite, et ils ont employé des moyens divers qui sont tous d'une exécution difficile, et dont quelques-uns sont d'une application périlleuse.

Nous citerons ceux qui sont le plus eu usage, et, après en avoir reconnu les inconvénients, nous décrirons celui qui nous a semblé être le plus inoffensif et le moins incertain.

Deux procédés opératoires, principalement, résument le plus grand nombre de difficultés, exigent les connaissances anatomiques les plus précises, et la plus grande délicatesse de tact : ce sont ceux de M. Civiale et de M. Leroy. Vient ensuite celui de M. Mercier, qui est un véritable progrès, en ce qu'il démontre le danger des idées qui à cette époque dominaient la pratique dans cette partie de la chirurgie.

Procédé de M, Civiale (Traité pratique, p. 233). — ■ On fait

coucher le malade sur le bord d'un lit peu élevé ; les cuisses sont écartées et fléchies; le chirurgien se place entre les jambes^ et s'assure de la situation de l'obstacle. Il introduit lentement une sonde en métal de deux à trois miflimètres de diamètre, à petite courbure^ et bien arrondie à son extrémité, jusque contre le rétrécissement siégeant à la courbure du canal. On y maintient pendant quelque temps l'extrémité de la sonde, en exerçant une pression légère égale, et on allonge doucement la verge sur la sonde. Après quelques minutes, on abandonne la verge, et l'on sent la sonde engagée dans la stricture, oii son extrémité est quelquefois serrée. On tire de nouveau la verge, et on pousse la sonde, en la maintenant dans taxe du canal. On cesse de nouveau pendant quelques minutes, puis on recommence, après s'être assuré que la sonde est encore dans l'obstacle.

Après un temps plus ou moins long, la sonde franchit le rétrécissement. Dans quelques cas, elle est fortement serrée dans la portion membraneuse, puis elle devient libre. Pendant les contractions musculaires qu'on sent aisément, il faut s'abstenir de toute pression, et attendre le relâchement, qui permet à la sonde de s'avancer sans produire de douleurs.

Si la sonde est arrêtée lorsqu'elle est engagée, il faut en prendre une plus petite, qu'on dirige de la même manière. M. Giviale dit que, dans un cas, la sonde n'est arrivée qu'après quatre heures (( d'alternatives, de suspension et de reprise de la manœuvre. » Les besoins d'uriner et les introductions du doigt dans l'anus fatiguent plus le malade que l'opération elle-même. Il recommande cependant cette introduction, afin de reconnaître que la sonde avance dans la portion membraneuse. On cesse alors de tirer la verge en avant, et on continue à pousser la sonde, en ayant grand soin de conserver la direction de l'axe du canal.

Lorsque la sonde a pénétré dans la portion prostatique, on abaisse la main qui tient le pavillon, afin que le bec ne laboure pas la face inférieure de cette région : mais la sonde manque souvent de résistance, à cause de son petit volume, pour ne pas plier pendant ce mouvement d'abaissement 3 il faut de nouveau introduire le doigt dans le rectum, afin de relever le bec de la sonde, et suppléer ainsi à son défaut de résistance.

Elle arrive ensuite aisément dans la vessie, quand la prostate est saine.

Procédé de M. Leroy (Urologie^ p. 390). — Ce cathétérisme que M. Leroy nomme par pression soutenue, se fait avec une sonde cylindrique^ en métal et d'un petit calibre. Il donne la recommandation de ne pas employer la violence ; il faut seulement exercer une pression modérée, lorsque le bec de Tinstrument est appuyé contre l'obstacle. Cette pression est maintenue au même degré, pendant une heure et plus, en portant toute son attention à maintenir la sonde dans la direction de l'axe du canal.

Cette manière d^opérer le cathétérisme a réussi à M. Leroy dans des cas où de petites bougies n"* avaient pas pu franchir les obstacles, dans des cas de rétention d'urine, produite par un gonflement inflammatoire, par une violence mécanique, ou par une cautérisation.

On voit que, pour vaincre les obstacles sans accidents, il faut pousser la sonde, en la maintenant dans la direction de l'axe du canal! Ce conseil, facile à donner, est à peu près impossible à suivre : en effet, on ne possède aucun moyen de connaître le moment où le bec de la sonde s'écarte de la voie ; et lorsqu'efle butte contre un second rétrécissement, après avoir traversé le premier, les sensations qu'elle transmet sont si vagues et si confuses, qu'il n'est pas possible de diriger son extrémité profondément engagée. C'est donc en tâtonnant, et au hasard, qu'on essaye de la faire avancer.

Le toucher et les pressions sur le périnée et par le rectum ne sont d'aucun secours, et peuvent être nuisibles. Si la sonde est mal engagée, si elle a fait fausse route, le doigt introduit dans le rectum constate Taccident, mais ne le prévient pas; et pour peu que le chirurgien veuifle aider à sa marche par la pression sur le périnée, le doigt en comprimant achève la lésion commencée.

Sans doute MM. Civiale et Leroy ont fait cette opération avec succès, mais on ne doit pas poser l'exception comme la règle générale : et il est évident que tous les chirurgiens appelés à venir en aide aux malades atteints de rétention d'urine, ne possédant pas l'expérience et l'habileté manuelle de ces célèbres opérateurs, devront, par prudence, avoir recours à des manœuvres moins périlleuses.

Procédé de M. Mercier (Recherches thérapeutiques sur les rétrécissements, p. 71). — M. Mercier se sert d'une bougie en gomme, de 3 millimètres de diamètre , s'amincissant graduellement et de manière à se terminer par une extrémité mousse, qu'il recourbe légèrement. Arrivé à l'endroit rétréci, il tend le canal afin de la sou-

tenir et de diminuer la saillie formée par le rétrécissement ; il se produit ainsi une espèce d'entonnoir qui conduit la bougie vers l'ouverture de l'obstacle ; dès qu'elle est engagée, il la pousse avec lenteur, par une pression continue, jusque dans la vessie. Si cet organe trop plein fait des efforts pour se vider, M. Mercier retire la bougie qui donne issue à un jet d'urine plus ou moins fort; il l'introduit de nouveau et il la laisse en place. Lorsqu'il y a impossibilité d'engager l'extrémité de la bougie dctns le rétrécissement, après l'avoir présentée à différents points de la circonférence du canal, après avoir perdu l'espoir de réussir, « on peut essayer des algalies de différents volumes : il arrive" quelquefois qu'on sent l'algalie pénétrer peu à peu ; alors on insiste et on peut même s'aider pour cela de la main gauche appliquée sur le périnée et pressant sur la convexité de l'instrument. » C'est donc encore au hasard qu'il faut demander la réussite; et, s'il n'est pas propice, on essaye des algalies de différents volumes, dont on aide la marche par des pressions sur le périnée, c'est-à-dire qu'il faut avoir recours à la force, alors que la plus grande délicatesse de main est la seule condition du succès.

Le moindre inconvénient de ces procédés, c'est la perte du temps. Quelle que soit l'habileté de l'opérateur, elles noms que nous venons de citer ne laissent rien à désirer à cet égard, il n'arrive à la vessie qu'après de longues et pénibles manœuvres. Si l'on réfléchit qu'il est souvent appelé lorsque le malade souffre depuis longtemps, et après de nombreux et infructueux essais, on. sera convaincu qu'il n'est pas indifférent de prolonger les angoisses de la rétention et d'aggraver cet état par les douleurs de l'opération.

Le chirurgien est généralement trop dominé par le désir d'introduire une sonde dans la vessie, afin d'évacuer promptement le liquide qu'elle contient, ne donnant pas assez d'importance à ce fait, que la sortie d'une petite quantité d'urine produit immédiatement un soulagement momentané; il veut, quand même, exécuter un cathétérisme complet, trop souvent fertile en accidents.

Si l'on tient compte de la petitesse et de la rigidité des instruments en métal, si l'on se représente la multiplicité et la variété des obstacles, si enfin on reconnaît l'absence absolue de guide pour rester dans la direction de l'axe du canal, et le manque de précision dans la détermination de la force à employer , on comprendra pourquoi le cathétérisme est, dans un si grand nombre de cas, une opération désastreuse.

Le rétrécissement ne produit pas directement la rétention d^urine; elle est due à la contracture musculaire^ conséquence ordinaire des altérations de Turètre. Cette vérité, démontrée depuis peu d'années par les beaux travaux de MM. Mercier et Gaudemont, doit modifier puissamment la thérapeutique de cette affection. Ces habiles chirurgiens ont fait voir qu'un rétrécissement qui admet une bougie de 1 ou de 2 millimètres devrait aussi laisser passer Timne; et ils ont, par de délicates dissections, montré comment Tappareil musculaire, en se contractant sous Tintluence d'une inflammation, soulevait, en forme de soupape, la lèvre inférieure du col vésical et fermait complètement Torifice interne de l'urètre.

L'expérience aussi a prouvp qu'il suffisait de mettre une petite bougie en contact avec le rétrécissement pour faire cesser momentanément la contracture et pour déterminer la sortie d'une petite quantité d'urine; ce fait, observé souvent, a été diversement expliqué : les chirurgiens qui ont employé la pommade de belladone pour graisser l'instrument l'ont attribué à l'action de ce médicament; d'autres n'ont voulu y voir qu'une coïncidence, alors qu'il s'agissait en réalité de la cessation d'un état spasmodique, déterminé par la présence d^un corps étranger dans l'urètre.

Eclairé par ces deux faits, j'ai renoncé à l'emploi de la sonde en métal, et je me sers toujours de la bougie filiforme, dans les cas de rétention d'urine produite par des rétrécissements de l'urètre.

On doit, avant toute autre manœuvre, faire une exploration de l'urètre avec une petite bougie à boule, afin de connaître si la rétention d'urine est produite par un rétrécissement ou par une modification de la prostate, ces deux causes exigeant des opérations différentes. S'il s'agit d'un rétrécissement, je fais placer le malade debout, appuyé contre un mur : je m'assieds devant lui, et j'opère de la manière suivante :

Une bougie filiforme en baleine, dont la pointe est tordue en spirale, est introduite avec lenteur jusqu'à ce qu'elle rencontre un obstacle, qui ne peut pas être confondu avec les repUs de la muqueuse puisque l'exploration préalable a fait connaître le siège exact du rétrécissement. Si elle est arrêtée avant d'avoir atteint la profondeur connue à l'avance, on la retire de quelques miUimètres, on la fait tourner entre les doigts, afin de déplacer sa pointe, et on l'enfonce de nouveau avec précaution, jusqu'à ce qu'elle arrive contre le rétrécissement dont on a reconnu exactement la place. Dans quelques

cas favorables,, elle s^y engage tout de suite et elle entre dans la vessie, où on la laisse pendant trois ou quatre minutes : après ce temps, on la retire, et elle est suivie d'une petite quantité d'urine. On fait ensuite une nouvelle introduction, et, après le même séjour dans la vessie, on la retire et on fait sortir la même quantité d'urine, et quelquefois davantage. Après avoir répété ces manœuvres trois ou quatre fois, les angoisses de la rétention cessent : on peut agir plus lentement en laissant la bougie en place, pendant quinze ou vingt minutes, et alors elle sert de conducteur à l'urine , qui tombe en gouttes très-rapprochées et sans interruption. Si, après ce temps, le liquide ne coule pas le long de la bougie, on la retire de nouveau et elle entraîne un jet d'urine petit, filiforme, mais persistant. Le malade cesse de souffrir, et on peut replacer la bougie pendant un temps assez long pour faire cesser le spasme et vider complètement la vessie. On ne réussit pas toujours à traverser le rétrécissement tout de suite; la pointe de la bougie butte contre lui, ou elle y reste fortement serrée; il faut alors la laisser en place pendant dix ou douze minutes, elle redevient libre, et, en la retirant, on amène au dehors une petite quantité d'urine ; on recommence ensuite la même manœuvre, et, après quatre ou cinq introductions, la bougie dépasse Fobstacle.

Dans d'autres circonstances, le spasme de la masse musculeuse empêche la marche de l'instrument ; après avoir facilement passé dans la stricture, il est tout à coup arrêté, et il est momentanément impossible de le faire avancer ou de le faire sortir. Je me suis bien trouvé, dans ce cas, de laisser reposer le malade pendant quinze ou vingt minutes et de suspendre toute espèce de manœuvres.

Lorsque la bougie est entrée dans la vessie, on la retire après un séjour de quelques minutes : une petite quantité d'urine s'écoule, ainsi que nous l'avons dit déjà, et les douleurs de la rétention ne tardent pas à cesser. On introduit de nouveau la bougie en baleine, qu'on remplace après deux ou trois heures par une bougie filiforme en caoutchouc, toujours supportée plus aisément.

On continue ensuite le traitement du rétrécissement.

Cette manière d'attaquer la rétention d'urine est longue, peu brillante et peu chirurgicale, selon le sens attribué à ce mot, mais elle est sûre, exempte de danger, et elle donne un résultat assez complet puisqu'en peu de temps elle fait cesser les douleurs, quoiqu'on n'ait pas évacué la totalité de l'urine.

De la boutonnière. — Dans des cas difficiles^ lorsque les chirurgiens ont manqué de persévérance dans Temploi de la sonde^ ils ont pratiqué Topération de la boutonnière. Jusque vers 1845, on a admis trop facilement ^imperméabilité du rétrécissement et on a créé une issue à Turine, en ouvrant dans le périnée une communication avec la vessie. Le but bien défini de cette opération était donc ^évacuation de Furine, et la nécessité de la faire résultait de la présence d'un obstacle s'opposant à l'introduction d^aucun instrument parles voies naturelles ; en conséquence, elle devait être exécutée sans guide, sans conducteur et à Taventure.

Dans quelques rares circonstances, on lui a donné une portée plus grande ; après avoir fait cesser les accidents les plus pressants, après avoir évacué Turine, on a recherché le pertuis du rétrécissement, soit en avant, soit en arrière ; et on y a introduit un stylet cannelé sur lequel on a fait la section de Tobstacle. Cette extension donnée à l'opération n'a jamais été qu'un fait accidentel et empirique, et non le résultat d'une connaissance plus exacte de la nature de la lésion.

Telle était la pratique en France, lorsqu'on apprit de quelle manière M. Syme, d'Edimbourg, faisait, comme méthode curative générale, l'incision périnéale des rétrécissements de l'urètre.

Cette méthode, d'abord tenue en suspicion, fut ensuite appliquée sans suivre les indications si précises de son auteur- de là des mécomptes.

M. Syme n'admet pas qu'on fasse cette opération sans un conducteur préalablement placé dans le rétrécissement, afin d'éviter les longues et souvent inutiles recherches du canal, et il l'exécute seulement pour diviser le rétrécissement, en choisissant le moment le plus propice, afin d'être à l'abri des dangers inséparables d'incisions faites dans des tissus altérés par une rétention d'urine. Quelques opérateurs se sont écartés de ces sages préceptes ; ils ont confondu dans une même pensée la boutonnière et l'urétrotomie, deux opérations essentiellement différentes, et par le but et par l'exécution ; et ils ont eu à regretter leur témérité.

La boutonnière, dont la nécessité est si rare, et qui peut être si utilement remplacée, ne devrait plus occuper les chirurgiens qu'à titre de fait historique : d'éminents praticiens l'ont condamnée, à cause de ses dangers et de son peu d'utilité. Chopart (Maladies des voies urinaires, t. Il, p. 248), le reflet des opinions de Desault, la

déclare « inutile et dangereuse ; » inutile si le rétrécissement peut être franchi^ dangereuse parce qu^elle expose à manquer le canal, à faire des incisions au hasard et à diviser des parties dont la lésion est susceptible d'accidents ; « aussi est-il souvent arrivé à des hommes à\me haute réputation en chirurgie de commencer cette opération sans pouvoir l'achever. »

M. Sédillot, qui s'est beaucoup occupé de cette question, n^hésite pas à dire que, lorsqueje rétrécissement n'est pas franchi, l'opération de la boutonnière est la plus difficile de la chirurgie et qu'elle ne doit être tentée que par des hommes d'un grand sang-froid et de beaucoup d'expérience. Ces difficultés résultent principalement de l'épaississement et de l'induration des tissus, des changements de rapports causés par des cicatrices et par des fistules, qui rendent quelquefois impossible la mise à découvert de l'urètre : la plus légère déviation du bistouri peut amener des accidents graves ; si l'incision s'écarte de la ligne médiane, on a à craindre une hémorrhagie que la Hgature ne peut arrêter ; il faut alors employer la compression qui, empêchant la sortie de l'urine par la plaie, favorise les infiltrations et produit la mort par la résorption purulente. M. Sédillot a vu mourir un malade qui avait heureusement résisté à l'opération de la boutonnière ; les urines s'écoulaient librement par la plaie. Ayant voulu couper le rétrécissement, le chirurgien plaça un morceau d'éponge pour élargir la plaie et, dès le lendemain, la résorption purulente était commencée. Le malade mourut le cinquième jour. On trouva des abcès gangréneiix dans les poumons.

Les modifications qu'on a faites à cette opération, telles que les crochets de Thompson, les fils d'Avary et les stylets de Sédillot, ont rendu son exécution plus facile, mais n'ont point diminué ses dangers, et elle sera toujours un grave sujet d'inquiétude pour le chirurgien qui reste dans l'incertitude d'atteindre convenablement le canal, de retrouver son bout supérieur, et surtout d'y introduire une sonde.

De la ponction de la vessie. — Gomment faut-il agir lorsque la rétention, déjà ancienne, est compliquée d'une infiltration urineuse et lorsque de malheureux essais de cathétérisme ont fait des fausses routes dans l'urètre? Les chirurgiens anglais et, depuis l'opération de Syme, les chirurgiens français semblent aujourd'hui préférer la boutonnière à la ponction de la vessie. 11 est vrai que quelques-uns peuvent faire valoir un petit nombre de succès en faveur de cette opi-

nion. Je rappellerai entre autres celui de M. F. Verneuil, dont les persévérants travaux et l'habileté chirurgicale ont, à juste titre, fixé Tattention de ses confrères ; mais, à côté de ces résultats exceptionnels, il faut tenir compte des nombreux cas de mort, dus principalement à la résorption purulente, si commune après cette opération.

La ponction de la vessie, au contraire, faite en temps utile, est une opération d'une exécution facile, dont le résultat est immédiat et qui ramène les organes à un état favorable pour supporter de nouveaux essais de cathétérisme. La vessie ayant cessé de se contracter violemment après la sortie de Turine, le rétrécissement, cause première de la rétention, devient plus facilement perméable. Golot, en rapportant Fhistoire d^un greffier au Parlement, dit : « Si le rétrécissement est la cause première de la rétention, celle-ci augmente les difficultés du rétrécissement, qui devient très-difficile à franchir, alors qu^une petite bougie pouvait le traverser peu de jours auparavant. » Les partisans de la boutonnière disent que la ponction soulage le malade pendant peu de temps et que les difficultés restent les mêmes pour le rétrécissement. C'est une erreur : indépendamment du temps que Ton gagne, on change les conditions du malade qui, ne souffrant plus, peut supporter des manœuvres permettant de traverser un rétrécissement jusque-là infranchissable. Ce fait est fréquemment démontré par la pratique.

Ils disent encore que les douleurs étant incessantes, et l'état du malade faisant redouter une terminaison funeste, on n'a le choix qu'entre le cathétérisme forcé ou Furétrotomie périnéale ! Le cathétérisme forcé doit être abandonné comme une des opérations les plus dangereuses et les moins utiles. Qui ne sait combien les autopsies ont dévoilé de fausses routes ?

Et Purétrotomie périnéale, sans conducteur, n'est autre chose que la boutonnière avec ses incertitudes et ses dangers.

L'utilité de la ponction étant admise, par quel procédé faut-il la faire?

MM. Reybard, Demarquay et d'autres chirurgiens, adoptant les idées de Hoin de Dijon, préfèrent à la ponction suspubienne celle faite par le périnée ou par le rectum : contrairement à l'opinion de ces habiles praticiens, nous croyons que c'est à la ponction suspubienne qu'il faut demander le moyen le plus sûr d'arriver à la vessie ; elle est facile à faire, elle produit peu de douleur, la nature et le peu d'épaisseur des tissus qui doivent être traversés par l'instrument n'op-

posant pas de résistance. Lorsqu'elle est achevée, le malade peut aisément vider sa vessie, en se couchant surFun ou sur Tautrecôté; la présence de la canule dans la plaie ne Tempêche pas de se lever, de rester assis ou de marcher ; et quand on juge nécessaire de retirer cette canule, la cicatrisation de la plaie se fait rapidement et sans laisser de fistule ; enfin, s'il devient indispensable de la laisser longtemps dans la plaie, il est facile de la nettoyer et d'empêcher les incrustations phosphatiques. 11 est vrai que la ponction par le puhîs peut être très-difficile à exécuter : 1° lorsque le sujet est très-gras ^ 2° lorsque la vessie trop contractée ne se laisse pas distendre suffisamment pour s'élever au-dessus du pubis. Dans le premier cas, on a donné le conseil de couper les tissus avec le bistouri jusqu'aux muscles abdominaux, afin d'assurer l'entrée et la marche du trocart. Si cette modification rend la ponction plus facile, elle ne diminue pas les embarras qu'on rencontre pour maintenir la canule dans la plaie; et dans le second cas, lorsque la vessie ne dépasse pas le pubis, on est sans guide pour l'atteindre sûrement. Heureusement ces deux conditions sont très-rares ; et si l'on rencontrait l'une ou l'autre, je pense qu'il faudrait faire cette opération par un autre procédé.

La ponction par le rectum a de graves inconvénients ; le séjour de la sonde est très-incommode et gêne la sortie des matières fécales j elle provoque de faux besoins d'uriner et d'aller à la selle : le malade ne peut ni marcher ni s'asseoir, il doit rester couché ; et enfin, la cicatrisation de la plaie, souvent incomplète, laisse une fistule urinaire.

Ce qui a fait prévaloir la ponction par le rectum, c'est qu'elle né donne pas lieu aux infiltrations urineuses : après la ponction par le pubis, on a eu à déplorer quelquefois cet accident 5 ott en a été justement effrayé j et on l'a admis à tort comme une conséquence fréquente. Lorsqu'on lit les narrations de ces faitSj on voit que de nombreux et infructueux essais d'introduction d'une sonde ont fatigué le malade; que souvent il est survenu des hémorrhagies> c'est-à-dire qu'il y a eu déchirure de l'urètre ou du col vésical ; et qu'on s'est enfin décidé à faire la ponction^ après avoir perdu beau* coup de temps, après avoir laissé la vessie subir une distention considérable, après avoir violenté les organes, enfin après avoir créé les conditions les plus défavorables au succès d'une opération* Au contraire, lorsqu'on s'est abstenu de manœuvres violentes, lors^ que surtout on a agi en temps opportun, la ponction suspubienne

— sieste de tous les procédés, le plus facile à exécuter, et le plus assuré dans ses résultats : la pratique de M. le professeur Malgaigne en à donné de nombreuses preuves.

Des faits que nous venons d'exposer, il résulte que :

1° La transformation des tissus, produite par l'urétrite, peut oblitérer complètement le canal de Furètre ;

2° L'oblitération complète est plus fréquente après une action traumatique qu'après une simple inflammation ;

3° L'oblitération complète du canal est toujours compliquée de fistules urinaires ;

4" L'oblitération complète est parfaitement distincte du rétrécissement dit infranchissable j

5° Ce dernier laisse toujours passer une certaine quantité d'urine, soit à des intervalles plus ou moins rapprochés, soit d'une manière continue, et goutte à goutte ;

6° Partout où l'urine passe, une bougie peut toujours être introduite, à la condition d'agir avec lenteur, patience, et avec une grande foi dans la puissance de cet instrument ;

7° La perforation est la base du traitement de l'oblitération complète ; elle doit être variée selon que la lésion existe dans la portion pénienne ou dans la courbure de l'urètre ;

A. Si l'obstacle existe dans la portion pénienne, on peut l'attaquer avec un trocart, le doigt pouvant suivre et guider sa marche à travers l'épaisseur des tissus ;

B. S'il est placé dans la courbure, on doit d'abord introduire dans la fistule périnéale un conducteur à cannelure, qui servira de guide au trocart, introduit par le méat urinaire ;

8° La communication entre les deux portions de l'urètre étant rétablie, on continuera le traitement par la dilatation ;

9" Si la rétention d'urine est produite par un rétrécissement, on ne doit jamais faire le cathétérisme avec une sonde en métal : il faut employer les bougies filiformes, qu'on introduit lentement et qu'on retire après quelques minutes de séjour ; il sort chaque fois une petite quantité d'urine qui soulage le malade, et lorsque les angoisses ont cessé, on fixe la bougie, sur laquelle l'urine ne tarde pas à couler en totalité ;

10^ Si l'introduction de la bougie est momentanément impossible, et si la rétention devient insupportable, il faut faire, par-dessus le pubis, la ponction de la vessie ;

Si la rétention est compliquée d'infiltration urineuse, et si rintroduction de la bougie ne peut être faite tout de suite, on doit faire la ponction suspubienne, et on doit inciser largement le périnée. Après quelques jours, les tissus sont assez dégorgés pour permettre de nouvelles tentatives de cathétérisme ; dès lors, n'étant plus pressé par les angoisses de la rétention, on peut agir avec lenteur et prudence , et l'on traverse des rétrécissements qu'à tort on a cru être infranchissables.

TYP. HRNNUYER , RUE DU BOULEVARD, 7. BATIGNOLLES. Boulevard extérieur de Paris.