CHAPITRE II

Kempérature.

La courbe de la température constitue le plus important des symptômes, et plus elle se rapproche de celle dite classique, moins l'affection accuse de gravité. Cette courbe présente-t-elle, chez l'enfant, la même élévation, le même ensemble que chez l'adulte, présente-t-elle des périodes distinctes d'augment, d'état, de déclin, quelle est la durée de ces périodes, la régularité de leur évolution; cette évolution offre-t-elle des signes pour le diagnostic : tels sont les points qui doivent appeler notre attention.

Nous commencerons par dire ce que nous avons pu observer relativement à l’ensemble.

Courbe thermique en général. — Par le fait de l’ar-

rivée tardive de nos malades, nous n’avons pu recueillir qu'un seul tracé complet, celui d’une enfant de 2 ans, H. L., qui à contracté la fièvre typhoïde dans le service; nous ne pouvons le donner comme type, à cause de ses irrégularités; nous en avons parlé au premier chapitre.

Une autre, G. Fanny, 11 ans (pl. IT tracé, n° IL), reproduit dans une rechute l’évolution du cycle fébrile. La courbe, malgré l'irrégularité de sa marche, est nettement dessinée, les 3 périodes d’oscillations ascendantes, stationnaires, descendantes, sont parfaitement distinctes, et même, avec le type classique, le second stade de la période d'état. Au 1‘ stade de cette période le thermomètre oscille entre 39° et 40°; au second stade, entre 38° et 39°, moyenne 38°,5.

C'est là, sur l’ensemble de la courbe, tout ce que nous avons pu constater; nous allons passer à l’examen de ses parties, c'est-à-dire de chacune de ses périodes.

Période d'augment.— On sait qu'à la période d'augment la température monte en zigzags, s'élevant du matin au soir de un à un degré et demi, baissant du soir au matin d’un demi à trois quarts de degré ; l’acmé est atteint le plus souvent du 4° au 5° Jour; cette température maxima varie de 40°, 40,5; mais habituellement elle est entre 40°,2 et 40°,8. Ce chiffre, dit Wunderlich, n’est atteint que pendant un seul jour, d'ordinaire dans l’après-midi, parfois aussi pendant deux et rarement pendant cinq jours (Bernheim).

Nous avons, à la période d’augment, les deux observations ci-dessus relatées, H. Louise et G. Fanny;

RIT Fons

en outre celle d’une rechute dont la marche lente et graduelle, à la période d’ascension, s’écarte à peine du typeclassique. (G. Marie, pl. III, tracé, n° IV.) L’acmé n'y est atteint qu'une fois, le soir du 5° jour. Il est de 39,5, inférieur à celui de l’adulte (40°,2, 40°,8, Bernheim).

Chez les deux autres, l’acmé, également inférieur à 40°, est atteint le soir du 5° jour, mais par des oscillations irrégulières et anormales (pl. I et II, tracés n* 4 et à).

Chez H. Louise (pl. I, tracé n° D), il n’est atteint qu'une fois, et l’ascension est entrecoupée d’une rémission momentanée, rémission signalée par Homelle. Chez G. Fanny, le chiffre de l’acmé est atteint une seconde fois, détail signalé par Wunderlich, comme nous l’avons mentionné ci-dessus.

Période d'état. — Cest elle surtout qui fait le caractère de l’affection. Selon qu'elle évolue régulièrement durant un seul, ou bien durant 2 ou 3 septénaires, selon que, dans le 3° septénaire, l’évolution continue ou cesse d’êtrerégulière, la maladie revêt une forme bénigne ou plus ou moins grave. Aussi est-ce d’après la durée et la régularité de la période d'état que notre savant maitre, M. Bernheim, a établi des types différents dans la fièvre typhoiïde.

M. Bernheim distingue, savoir :

1° Un 1° type à évolution régulière constante ;

2° Un second type, dont l’évolution cesse d’être régulière vers le 3° septénaire.

Le 1* type comprend 3 variétés, suivant que la période d’état occupe 1, 2, 3 septénaires.

Voyons si ces différents types se rencontrent parmi ceux que nous avons observés.

Type régulier. — 1° variété. — Période d’état : 1 septénaire

Nous n’avons, sur le degré atteint, que des données incomplètes ; nous ne pouvons dire si les oscillations du 1° stade de cette période ont été habituellement plus courtes que celles du second stade ; nous ne savons non plus si les premières ont tourné autour d’un point fixe plus élevé que celui des secondes (Cadet de Cassicourt), et cela pour une cause déjà mentionnée, l’arrivée tardive de nos malades à l'hôpital. Mais si nous n’avons pas cette période au complet, nous avons au moins des traces certaines de son évolution. Nous avons la défervescence dite du 7° jour, le commencement de la défervescence, vers le 12° jour ; nous avons la perturbation critique qui parfois la précède (Bernheim) ; nous avons l’apyrexie, du 19° au 20° jour. Aussi, partant de ces considérations, nous pourrons ranger dans ce cadre 16 de nos cas, soit une proportion de 44,4 p. 100 ; 2 cas au-dessous de 4 ans, 3 de 4 à 8 ans, 11 de 8 à 10 ans. Si nous avons égard au sexe, nous trouvons 7 garçons et 9 filles. Quant au degré de température, aux derniers jours de cette période d'état, nous comptons, autant qu'il nous a été possible, une moyenne de 39°.

La défervescence du 7° jour peut varier dans sa date ; elle peut se produire du 6° au 8° (Jaccoud), au 2e (Cadet de Cassicourt) ; nous l'avons notée au 8 (pl. VII, tracé XIIL.)

S... Victor nous fournit un exemple de la perturbation critique qui parfois précède la défervescence, le

matin du 13° jour, au’ lieu d’une dépression nous avons une ascension. Cette perturbation est figurée dans le tracé II, pl. IIT.

Type régulier, 2° variété. — Période d'état : 2? septénaires.

Ce type s'est accusé chez deux de nos sujets, soit dans une proportion de 5,5 p. 100. G... Henri, 6 ans, observ. XI. G... Catherine, 10 ans. Chez l’un et l’autre la période d'état a duré 2 septénaires, la défervescence a commencé les 20 et 21° jours. G... Catherine n'étant venue que le 16°, nous ne pouvons rien dire sur la marche de sa température. G... Henri est entré le 9° jour ; jusqu’au 15° ce sont des oscillations régulières entre 38°2 et 39°%2, moyenne quotidienne 38°6, puis, du 15° au 16°, les oscillations diminuent sensiblement d'amplitude, se dessinent presque en plateau, avec très légère élévation de la moyenne. Nous reproduisons le tracé, pl. IV, tracé V.

Type régulier. 3° variété. — Période d'état: 8 septénaires.

C'est Le cas de N... Edouard (pl. V, tracé VD), 11 ans, entré le 9° jour. Du 12° au 17°, 2° septénaire, la température est de 38°, 38°4, moyenne 38°2. Du 19° au 26°, 3° septénaire, température 38°, 39°, moyenne quotidienne 38%5 ; donc accroissement au 3° septénaire. La défervescence ne commence que le 27° jour, 4 septénaire.

Type irrégulier

Le cycle, jusque là régulier, affecte dans la 3e semaine une marche

irrégulière, variable dans chaque cas.

À ce type se rapportent deux de nos cas, G... Marie- Louise et P... Élise.

1° G... Marie-Louise, 9 ans, entrée le 11° jour, défervescence le 30°, apyrexie le 43°.

Du 11° au 14° jour cycle régulier, moyenne plus élevée que dans le type précédent; 398. Du 21° au 28° jour, 4° septénaire, après une tentative avortée de défervescence, la courbe s'élève à nouveau, par des oscillations irrégulières et anormales, autour de 39°4. À partir du 30° jour, défervescence.

2 P.. Élise, (pl VI, tracé VIL)3 ans, entrée le 11° jour, décédée le 30°. Du 11° au 15° jour, marche régulière, moyenne de 40°; mais durant tout le 3° septénaire, oscillations irrégulières et anormales autour de 39°7 ; du 20° au 25° stade amphibole, et ce trouble est précédé d’une rémission matinale plus forte, le 19° jour, rémission signalée par M. Bernheim : « lirrégularité est parfois annoncée par une rémission « profonde, et même par un collapsus. » (Bernheim, Leçons de clinique médicale).

Stade amphibole.

Wunderlich, d’après la marche de la température, a distingué plusieurs périodes dans la fièvre typhoïde. Entre la période de complet développement et celle de décroissance certaine, Wunderlich a signalé une période qui survient ordinairement dans les maladies graves et manque le plus souvent dans les affections légères, période dite d’hésitation, ou stade amphibole, qui présente des irrégularités nombreuses et plus ou moins considérables. « C’est, dit-il, pendant ce stade que les complications se présentent, et, pendant toute sa durée, qui varie de quelques jours à quelques

semaines, tout pronostic sûrement favorable doit être proscrit » (1).

M. Bernheim (2) signale le stade amphibole dans les formes où, vers la 3° semaine, la marche de l'affection interrompt sa régularité pour prendre une allure indécise. Pour M. Bernheim, comme pour Wunderlich, cette irrégularité a une cause ; pour lui, « cette « cause, c'est l’évolution des lésions secondaires que « le procès terminé a laissées à sa suite : altération « nécrobiotique des ulcérations, hémorrhagies, péri- « tonites, propagation de la bronchite typhoïde aux « vésicules pulmonaires, escarres, altération du sang « et des humeurs par résorption des produits putrides « et régressifs, lésions variables des centres nerveux, « dénutrition, etc. »

Homolle, Picot et d'Espine reconnaissent aussi que ce stade est le propre des affections graves. Cadet de Cassicourt nous semble être le seul qui ait émis un avis opposé. « On a, dit-il, attribué au stade amphi- « bole une signification pronostique qu'il n’a certai- « nement pas ; on a prétendu qu'il n'apparaissait que « dans les cas graves. Or, c’est là une erreur com- « plète » [3).

Recherchons, s’il nous est possible, la cause de ce désaccord. Qu'est-ce que le stade amphibole, pour Cadet de Cassicourt ? Une élévation insolite de température comprise entre deux températures plus basses, ce qui donne à l'ensemble du tracé la figure d’une

(4) Wunderlich : Température dans les maladies. (2) Bernheim : Leçons de elinique médicale.

(3) Cadet de Cassicourt, traite clinique des maladies de l’enfance.

ar; RES

arcade déprimée par le milieu. Ou bien le sommet de l’arcade n'est pas déprimé à sa partie moyenne et décrit une ligne plus régulièrement arrondie (pl. VIII, tracés XIV et XV).

M. Bernheim, ni Wunderlich ne lui ont assigné aucune forme ; mais ils l’ont localisé. Tous deux le placent après la période de complet développement, avant celle de décroissance certaine. Cadet de Cassicourt n'a pas de localisation fixe ; outre celle que nous venons de dire, il le place encore dans le milieu ou aux premiers jours de la période d'état ; il va jusqu’à le mentionner au 7° jour, date trop précoce, incompatible avec la terminaison d’un procès typhique. Et tandis que M. Bernheim, avec Wunderlich, mettent la marche indécise sur le compte des modifications du processus, Cadet de Cassicourt enseigne, au contraire, « qu’elle ne s'accompagne d'aucun trouble dans le processus morbide, qui ne paraît en être nullement influencé. »

Ainsi Cadet de Cassicourt passe les yeux fermés sur les complications corrélatives. Alors rien d’étonnant s’il voit du stade amphibole dans les cas bénins, bien plus souvent que dans les cas graves. Mais ce n'est pas là du stade amphibole comme l'ont entendu Wunderlich, Bernheim etavec eux tous les cliniciens ; Cadet de Cassicourt range sous ce titre des 1irrégularilés quelconques, non définies, qui échappent à toute interprétation.

Pour nous, nous n'avons pas rencontré de tracés analogues à ceux que nous avonsfigurés pl. VIII, tracés XIV et XV; nous n'avons pas vu de stade amphibole

dans les cas bénins ; nous l’avons observé dans deux cas graves, dont un mortel: 1° chez H... Louise, 2 ans, forme prolongée, irrégulière, du 28° au 31° jour (observ. Il, tracé I) ; 2° du 20° au 23° jour, en corrélation avec des lésions secondaires graves, chez P... Elise, 3 ans, cas mortel (tracé VII). Nous rapportons son observation.

OBSERVATION III, pl. VI, tracé VII. — P... Elise, 3 ans, entrée 10 mars 1891, malade depuis 10 jours. Fièvre, langue fuligineuse, ballonnement du ventre, diarrhée. Températures moyennes : 40°, 39°. Moyennes du pouls : 150, 158. 17° jour, tuméfaction dure, à la joue droite, du volume d’une noix. 22° jour, ràles sous-crépitants aux bases droite et gauche; nombreuses escarres aux fesses, lombes, nuque ; écoulement purulent de l'oreille droite. Température : 20° jour, soir, dépression 88°4. — 21° jour, dépression le

matin, 396, dépression le soir, 39°. — 22° jour, matin, 39°, soir, 39°2. — 23° jour, matin, 36°8, soir, 39°. — 24° jour, matin, 38°, soir, 40°4. — 25° jour, matin, 36°6, soir, 40°4. — 31° jour : décès.

À l’autopsie : vaste abcès de la joue. Au poumon droit, foyer purulent du volume d’un pois; plaques de Peyer ulcérées, quelques-unes tuméfiées. — Congestion des 3 lobes du poumon droit.

Défervescence.

Jamais, dit Griesinger, la défervescence ne se fait subitement. Wunderlich lui assigne les caractères suivants : « Rémissions matinales croissantes, aux- » quelles succèdent de petites exacerbations, de façon « que, dans l’espace de 6 à 10 jours, la température « se rapproche en zigzags de l’état normal.

« Dans le jeune âge, dit encore Wunderlich, la « défervescence est en général plus rapide. »

Dans nos tracés, quant à la durée, nous n'avons qu'un cas de défervescence en 10 jours.

Nous n'avons eu aucun cas de défervescence brusque comme dans la pneumonie, mode signalé par Baginsky ; mais nous avons noté des défervescences rapides ; nous avons 4 observations de défervescence en quatre jours, à 9, 6, 3 et 2 ans. La rapidité est donc indépendante de l’âge. Nous l'avons vue aussi indépendante de la forme ; car elle s’est produite : 4° dans un Cas régulier et bénin ; 2*régulier avec prolongation de période d'état (G. Henri, observ. XI, pl. IV, tracé V); 3° dans un cas irrégulier (H. Louise, observ. II, pl. 1).

D'autre part, si nous envisageons la défervescence au point de vue de la régularité de sa marche, nous avons rencontré les types suivants :

1° Type régulier, à grandes oscillations (M. Berthe, pl. VII, tracé VI).

2 Type régulier, oscillations diurnés aussi peu amples qu’à période d'état.

3° Type régulier et irrégulier, défervescence en ligne droite, puis en zigzags (L. Angèle, pl. VIII, tracé XVI).

& Type tout irrégulier, droite continue (B.

Eugénie, pl. IX, tracé X).

Fièvre typhoïde abortive.

Sous ce titre, M. Bernheim mentionne un 3° type, qu'il limite aux cas de courte durée, sans y comprendre ceux qui atteignent ou dépassent 21 jours, quelque atténués que soient les symptômes.

M. Bernheim, avec Jürgensen, Griesinger, Laveran, admet exclusivement sous le titre de fièvre typhoïde

abortive des cas de 4 à 16 jours de durée, sans prodromes, à début brusque, ascension rapide jusqu’à 40°, 41°, quelquefois 39°, à défervescence rapide, du 4° au 15° jour, en terrasse, en 24 ou 72 heures.

A ce type nous croyons pouvoir rapporter le cas suivant, où le début semble avoir été brusque ; la défervescence s’est accomplie en 72 heures ; la maladie n'a duré que 16 jours.

OBSERVATION. — B. Eugénie, 6 ans, entrée le 29 juin ; pas d’antécédents héréditaires. Malade depuis 10 jours. L’affection a débuté par de violents maux de tête, a vomi environ1/2 verre de bile. Nuit très agitée, un peu de délire, et, par moments, perte de connaissance.

N'a pas mangé depuis 2 jours, constipée depuis 4 jours, tousse un peu depuis aujourd’hui.

30 juin, t. 38,1 ; 39,3, quelques taches rosées ; ventre un peu bouffi. |

3 juillet, t. 37,7 ; 37,8. À un peu déliré la nuit. Taches rosées, ventre souple. Langue encore un peu blanche. Respiration nette sauf quelques sibilances ; pas de selles depuis 2 jours.

10 juillet : température normale depuis le 4 juillet. Bon appétit, pas de diarrhée.

Type tout irrégulier.

Indépendamment des types précités, nous avons rencontré deux cas où l’irrégularité de la courbe s’est produite non seulement dans le 3° septénaire, mais même dèsle début et à toutes les périodes. Ces cas sont ceux de :

{° S. Catherine, 9 ans.

2° H. Louise, 2 ans (obs. II, tracé T).

Résumé sur la température.

Résumant les remarques que nous avons pu faire, dans l'examen de nos courbes therniques, nous terminerons ce chapitre par les considérations suivantes :

Courbe thermique en général. — Nous avons trouvé dans les rechüûtes le tracé classique de la dothienentérie.

Période d’'augment. — Nous avons pu reconnaître l'ascension lente et graduelle. Deux cas nous ont fourni deux irrégularités, dont l’une spéciale à l’enfance.

Période d'état. — Nous avons eu, à la période d'état, une représentation de tous les types classiques, dans les mêmes conditions d'intensité, de durée, et avec toutes leurs particularités : type régulier, avec ses variantes, type irrégulier, type abortif, défervescence du 7° jour, stade secondaire de la période d'état, stade amphibole ; de plus nous avons constaté un type particulièrement irrégulier.

Période de défervescence. — La défervescence, ainsi que les périodes précédentes, nous a reproduit les différents modes constatés chez les adultes et en outre un mode d’une irrégularité spéciale.

En somme, dans l’ensemble et dans les détails de la courbe thermique, l'enfant fournit des tracés analogues à ceux de l'adulte, et, de plus, certains tracés irréguliers sur toute la ligne.

D'autre part, si nous envisageons la température

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quant au degré atteint, si nous le comparons au degré reconnu chez l'adulte, si nous recherchons les influences de l’âge, du sexe, du type morbide, nous arrivons aux résultats suivants :

Influence de l’äge. — À des àges différents, dans des cas analogues (1° type régulier de M. Bernheim), nous avons, à la période d'état, les moyennes suivantes :