CHAPITRE II

Indications thérapeutiques.

De cette étude anatomo-pathologique de la néphroptose, il résulte qu’il y a au point de vue pathogénique non pas un rein mobile, mais desreins mobiles.

Cliniquement il en découle une certaine variété dans la grande classe connue jusqu'ici sous le nom de rein mobile. Il doit donc s’ensuivre une diversité assez marquée dans les indications thérapeutiques suivant les cas.

A.—1l y a des reins qui, en plus de leur mobilité, sont malades en tant que reins. Is sont le siège d'une altération plus ou moins grave telle que: néoplasme, tuberculose, pyélonéphrite, pyonéphrose, etc. Ce n’est pas la néphroptose qui prime alors, c’est l'affection surajoutée ; et dans ce cas il n’y a pas à s’occuper si la mobilité rénale est cause ou effet : le rein est malade dans sa constitution, il faut opérer et agir comme pour les reins ordinaires.

a) S'il s’agit d’un néoplasme, c’est à la néphrectomie que l’on s’adressera, et l'opération sera d'autant plus facile que le rein sera plus mobile ; on sait en

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effet avec quelle facilité celui-ci se laisse tirer hors de la plaie. Mais il ne faut pas oublier les modifications congénitales du pédicule. S'il y a des origines vasculaires situées plus bas qu'à l'habitude, elles seront assez facilement pincées, mais encore faudratil y penser pour éviter des accidents qui peuvent être sérieux.

b) Dans les cas de pyélonéphrite, pyonéphrose, calculs et grandes hydronéphroses, on pourra le plus souvent se contenter d’une néphrotomie ; nous n’avons rien à ajouter aux règles ordinaires qui guident la conduite du chirurgien, mais un fait est important à noter au point de vue opératoire : c’est qu'avec le drainage il ne faut pas oublier de fixer le rein, condition sine qua non de guérison ultérieure.

B. — En dehors de ces reins mobiles malades et surtout malades en tant que reins, il en existe qui sont surtout mobiles ; sans doute ils peuvent être atteints plus ou moins dans leur constitution, mais en somme c’est la mobilité rénale qui prime les autres accidents. Ils se différencient par leurs symptômes et les désordres qu'ils produisent. Aussi nous en avons plusieurs variétés depuis le rein légèrement mobile jusqu'au rein en ectopie pelvienne.

Entre l’ectopie rénale congénitale et le rein mobile acquis, il semble si l’on considère les cas extrémes, qu'il n'existe aucun rapport entre ces deux affections. Cependant la différence n’est pas si grande qu'on le suppose au premier abord et, ainsi que l’a avancé Pasteau, on peut trouver des intermédiaires,

une série de cas de transition, qui permettent de ne pas les considérer comme des affections absolument

distinctes.

10 Rein en ectopie congénitale.

1° L’anatomie pathologique nous apprend que le type du rein en ectopie congénitale, c'est l’ectopie pelvienne : le rein est placé dans le petit bassin et ses vaisseaux multiples naissent ou aboutissent à la partie inférieure de l'aorte et de la veine cave, ou leurs branches principales : d’où première variété, rein en ectopie pelvienne avec vaisseaux anormaux d'origine anormale ;

20 Continuant la graduation, nous avons une deuxième variété constituée par le rein mobile remontant ou non dans sa loge avec insertion vasculaire anormale, le rein étant en situation oblique ou en

situation verticale,

20 Rein mobile avec insertion vasculaire Anomalies vasculaires multiples. anormale.

Insertion vasculaire normale. Pédicule long.

Nous savons, en effet, qu'au point de vue du déplacement les reinsse divisent en deux grandes classes, suivant qu’ils se déplacent absolument verticalement ou qu'ils descendent de plus en plus obliquement vers la ligne médiane, et jusqu’à être presque ou tout à fait en situation transversale dans la région ombilicale. Le maximum d’allongement des vaisseaux s’observe dans le rein qui se déplace verticalement et, au contraire dans le rein qui se déplace obliquement, les vaisseaux sont toujours beaucoup moins distendus. Quoi qu’il en soit, dans ces cas on trouve encore, dans la présence des vaisseaux du pédicule anormaux d’origine, la marque de la congé-

nitalité de la lésion.

30 Rein mobile verticale. 4° Rein mobile oblique. Insertion

3° La troisième variété est constituée par des reins mobiles dont les vaisseaux présentent une insertion | normale. Parmi ceux-ci il faut distinguer les reins

vasculaire normale.Pédicule court.

mobiles verticaux, dont le pédicule atteint le maximum d’allongement, et les reins mobiles obliques dont le pédicule reste court.

Quelles sont les indications thérapeutiques dans ces divers cas ? Le rein en ectopie pelvienne, qui ne présente aucun symptôme, et c’est ce qui existe le plus fréquemment, ne doit pas être opéré. Il constitue une simple anomalie et est parfaitement compatible avec la vie. Mais, comme le rein mobile ordinaire, il peut être malade, se mobiliser, faire des crises de congestion et de rétention, aussi sera-t-on amené à intervenir en cas d'accidents. Il faudra alors se demander quelle est la situation du rein, la forme de son pédicule, le nombre de ses vaisseaux. On se souviendra qu'opérer un rein en ectopie pelvienne peut être grave et difficile. Indépendamment de la difficulté créée par la situation même du rein et par ses nombreuses attaches, il ne faut pas oublier que les opérations pour rein en ectopie pelvienne ne pourront pas toujours être suivies de résultat aussi complet que les interventions pour rein mobile typi-

que. En effet, si le rein pelvien est devenu un rein

à opérer parce qu’un déplacement en quelque sorte surajouté se sera produit, il sera difficile de remédier à la cause des accidents, puisqu'on est à peu près dans l'impossibilité de savoir comment le fixer après l'intervention pour éviter le retour des accidents qui l’auront déterminé.

Les reins mobiles typiques ne donnent pas toujours lieu à des phénomènes morbides : nombreux

sont les gens qui, porteurs d’un rein mobile congénital ou acquis, ne s’en doutent même pas, et c’est le hasard qui pendant la vie permet parfois d’en faire le diagnostic. Nous savons que ces reins mobiles méconnus, non douloureux, sont ordinairement des reins dont le pédicule est long et dont la descente se fait verticalement. L'intervention n'est nullement indiquée, il s’agit plus d’une anomalie que d’une maladie, on ne peut alors opérer pour remédier à des accidents qui n'existent pas.

En dehors de ces reins, il en est d’autres qui manifestent leur présence par des symptômes violents, parmi lesquels la douleur occupe le premier plan. Les troubles dyspeptiques et neurasthéniques l’accompagnent souvent, ou chacun prend une prédominance telle, que la clinique en a fait des formes spéciales.

Quand les accidents sont presque exclusivement d'origine rénale, le rein mobile est dit simple, la néphroptose est alors toute la maladie.

Quand, au contraire, le rein est atteint en même temps que d’autres organes, néphroptose et entéroptose, splanchnoptose, le rein mobile n’est plus toute la maladie, il est sous la dépendance d’un état général.

Cette distinction a son importance en thérapeutique car, si dans la première variété l'intervention est vraiment efficace, il n’en est plus ainsi dans la deuxième.

Parmi les reins mobiles non compliqués, on se

trouve amené à opérer ceux qui font des crises de congestion, se traduisant surtout par des douleurs variant de la simple gêne aux douleurs les plus vives, paroxystiques même de l’étranglement rénal. Ces crises par leur répétition sont capables d'entraîner une déchéance de l'organisme et rendent la vie active difficile.

D’autres font des petites rétentions. Pasteau et Michon ont appelé l'attention sur ces reins et ont

apporté des observations. La rétention est pêu abon-

dante, elle varie de 7 à 40 centimètres cubes et s’ac-

compagne toujours d’une diminution assez notabie des

éléments solides de l'urine : ainsi au lieu de 10 gr. 5 durée, ils trouvaient 3 grammes ; 5 grammes au lieu de 13 grammes. Abandonnées à elles-mêmes, ces rétentions persistent laissant le rein dans un état d’infériorité sécrétoire ; elles peuvent aussi aboutir aux grandes rétentions, àla sclérose rénale et à lanéphrite. Aussi faut-il les opérer lorsque malgré le cathétérisme uretéral elles sont persistantes, et opérer encore lorsque sans être persistantes elles reviennent facilement et souvent, entraînant avec elles des symptômes douloureux graves. La néphropexie dans ces cas donne d'excellents résultats. Nous ajouterons que c’est surtout dans les reins obliques que l’on rencontre ces phénomènes de congestion et de rétention. Nous avons vu au chapitre de l'anatomie pathologique, que leur pédicule en général court est gêné par suite de torsion et de coudure brusque.

Il resterait à parler des reins mobiles qui, par la

compression qu'ils exercent sur les organes voisins, créent ainsi des troubles mécaniques, tels l'ictère, la lithiase biliaire, l’obstruction intestinale, etc. Ces phénomènes sont rares, mais naturellement ils sont suffisants pour justifier l'intervention rénale. Disons enfin que, quand le rein est compliqué, c’està-dire lorsqu’ils’accompagne d’entéroptose, de splanchnoptose, d’entéro-colite muco-membraneuse, ou

quand les symptômes nerveux prédominent, on

peut encore opérer ; mais il faut bien savoir qu'on n’a pas beaucoup de chances de supprimer lessymptômes douloureux dont se plaignent les malades, car ces symptômes sont plus dus à l’état général qu’à l’état local. Cependant, il est des cas où la néphroptose joue un rôle essentiel dans la pathogénie des accidents, aussi la néphropexie pourra-t-elle être tentée ; elle serait indiquée surtout quand, comprimant le rein et en tirant sur son pédicule, on déterminera des phénomènes douloureux. On devra donc peu compter sur une guérison complète, mais l’état du malade pourra être amélioré.