AGE

évolution il faut au moins Je connaitt Porn ee

leur sang ? Je ne le pense PAST ARENA | Certes la constante est un. moyen extrêmement.

précis de déterminer la valeur fonctionnelle RE NRA

ar,

nuer son importance en chirurgie urinaire. Du resté c'est justement l'étude attentive de nombreuses constantes et des termes qui avaient servi à les établir qui est à l’origine de cetravail. Elle nous a per-

mis de constater que parallèlement à la constante

de nombreux sujets avaient présenté des azotémies

comparables à des intervalles variant de quelques

jours à plusieurs semaines.

“A titre d'exemple nous en avons relevé | 12 cas.

| ’ Le. Ï JL: , Népurite hématurique pe

42 juin 4924.......... ur. 0,51

14 août 1924....... An ure 0:49 Le B..., tuberculose rénale : ; v | 400 ain11022 CC ur NOUa8rC

+ 2BnLO22. 0. et urL10:47

Vil..., Rétrécissement : Abcès urineux :

8 jnin 1924: :c.... ur. 0,86 RTC TR TE ca CAEN A 0,37.

Ar…., pyonéphrose tuberculeuse :

18 septembre 1924.,.. ur. 0,30

6 novembre 4924...... ur. 0,33

So... prostatectomisé ancien : | FAO septembre 1924. RO -2 juin PA rade ur. ou

NPARTR prostatique sans prostate :

= 3 octobre 1924. ....... ur. 0,38 4 3 novembre 1924... ur. 0,41 Go. .., listule urétérale droite :

25 novembre 1924. .... ur. 0,26

28 novembre 4924... ur, 0,28 .

Co..., tuberculose épididymaire :

7 octobie 4924........ ur. 0,39 24 février 1925........ ur. 0,36

* P. Lazard

A Ma... fistule vésico vaginale : EYES 9 octobre 1924........ urs 0,64 | 27 janvier 1925....... .ur/0,88 Ch..., Pyurie : | HER La 44 octobre 4924... oe 0,45 k. 0162 18 octobre 4924....... ur. 0,48 k. 0,120 RS HP ‘hydronéphrose : k À 25 octobre 1924... -ur.0,397 : k, 0,418

25 novembre 1924... SAUT. 0, 29 k.0,105.

Ga … . hypertrophie prostatique Re an 10 novembre 4924.... ur, 0,68 NAS 27 novembre 1924. :.. ur. 0,67 St AR

Nous pourrions multiplier ces s exemples. Nous les |

avons choisis. parmi nos malades d’une même.

période pour que Von ne puisse pas nous objecter que nous nous basions sur des exceptions. La variété à de diagnostic prouve également: qué nous avons procédé à ce point de vue à un autre jo parmi les

exemples à notre drposttione Rare Lt

D'autre part nous avons négligé les malades à

-Aäzotémie élevée âu sujet desquels c on aurait pu nous

objecter qu’une sclérose définitive de néphrite chro:

nique en évolution avait établi un seuil à ‘élévation

lente. Nous avons au contraire multiplié les azoté-

mies au-dessous de 0 gr. 40 parce que cest pour des valeurs de cet ordre que la fixité du taux dc

Ÿ (|! è l’urée sanguine à de l'intérêt. D'abord parce que

cette notion va à l'encontre des idées couramment admises et parce que pratiquement des variations

de dizaines de centigrammes sur des grammes quand il s agit d'azotémies de cet ordre, n'ont pas . grande signification physiologique ni pathologique, >

ei 1

«Une augmentation d’urée dans le sang de L'gramme à 5 grammes qui parait considérable au premier abord, correspond en fait à une aggravation assez peu importante ‘au point de vue absolu des lésions rurales. » (Ambare).

D'autre part n'ont de valeur pronostique opératoire que les azotémies basses permettant de

compter sur un fonctionnement rénal encore suffisant, »

Comment sllobeious utiliser cette qualité den l’azotémie ? GA RNA Et à ja + Nous ne tenterons pas de la faire servir au dia- A gnostic des affections urinaires. Chacune de ces. se maladies esten effet: compatible avec tous les taux. D 6 d’ azotémie depuis le plus faible jusqu'à l'urémie, : suivant la période de son évolution, suivant hi forme clinique, suivant le traitement adopté. … 5 Le fonctionnement rénal global n’est pas atteint DA. de déficience du seul fait d’ une maladie rénale /uni- nn latérale. C'est dans la mesure où la néphrite toxi-

que ou sympathique aura touché le rein opposé que DE ;

‘ J'azotémie s’éloignera du taux normal signalant ainsi ee un début de rétention azotée. : ï Re HS RNCS Aussi, si une azotémie régulièrement ci lentement | ie croissante péut faire penser à une néphrite chroni- | que en l’absence de symptômes nettement caracté- | et risés, € est le seul cas où elle soit un élément sérieux en)

\ $ ñ ï < Hp "RENNES

de ss | =

Par contre, répétons- -le, toutes des aies ni

rurgicales di rein, tuberculose, lithiase, hydroné-

phrose, cancer, si elles sont unilatérales, sont com-

patibles avec un fonctionnement rénal global normal, avec une azotémie normale. HER 5

C'est dans la limite où au cours de l évolution de

la maladie le deuxième rein sera touché que l'insuf- NE (At fi Nue j n:

$ nes PET RER

utté

fisance excrétrice se manifester par une augmentation du taux de l’urée sanguine.

ÿe C’ est en demandant trop à des examens de labo- : ratoire que L on conclut à leur infidélité. Si lazotémie. n'a en elle- même aucune valeur ac gnostique elle n° en sera pas moins extrêmement précieuse pour l appréciation de la valeur fonction-

nelle globale d'un appareil urinaire. ie

Dans les conditions que nous avons indiquées IENTES

plus légère élévation permanente ou transitoire de. sp urée constituera une indication de valeur.

Dans des conditions absolument opposées le taux jusqu ‘auquel les reins auront laissé monter l’urée us sang présentéra encore un réel intérêt.

Nous savons que nous sommes là en contradiction avec les idées classiques qui. dénient toute Maléue aux azotémies inférieures à Ô gr. 50 et. par "A contre HHbient à toute azotémie élevée un carac-

À tère de définitif et d’absolu. :

Nous croyons qu'il est nécessaire de répandre cette idée que certaines grânde azotémies sont | curables et que Jes petites azotémies ne sont pas négligeables. Les maitres que nous citerons à l’appui de ces idées nous aideront à les faire accepter et nous disposons de chiffres démonstratifs suffisam-

ment nombreux. |

Du reste ‘quelle que soit la teur de l’azotémie | oil faudra. que nous y soyions obligés pour nous en | contenter ilfaudra quel” état physique du maladenous | mette dans l'impossibilité de rechercher correc-

ù | FAN ee MCE

‘ tement constante d’ Ambard et phénol- -sulfone- phtae |

léine. Ces deux méthodes sont basées sur un recueil exact des. quantités d'urine, Si ce recueil, est impos= sible il naus faudra bien, ne pouvant juger la manière dont |’ urée s'élimine, ‘essayer de tirer des conclusions de la proportion ( dans laquelle elle est. retenue, si minime soit cette proportion. A ce point . de vue il est admis que des chiffres élevés dénotent une. proportion de parenchyme rénal détruit ou inhibé si importante qu'une précision plus mr Lib quelle que soit le chiffre de l’azotémie est inutile.

Nous essayerons de faire admettre que | les cie considérés jusqu ici comme sans valeur présentent . ‘un certain intérêt. Certes ils ne valent point la A da des examens que l'on regretté de ne pou. |

voir faire mais puisqu "il faut s en contenter efforçons |

nous d’en tirer lés indications que nous pouvons a

en attendre.

D'autre. part si l'azotémie : a ie elle même une

valeur, les erreurs de technique à redouter dans sa . ;

Attends sont si peu importantes vis a VIS dés fautes qui peuvent entacher l'établissement de fa.

constante et de la phénol:sulfone- -phtaléine que nous | de pourrons faire servir le chiffre simple, grossier même si l’on veut, mais incontestable, à Ja critique, à la

vérification de méthodes plus fines, plus pos mais sujettes à” de grosses erreurs. ?

Si donc, noûùs arrivons à faire admettre que l'e azo-

D Me

témie basse. constitue un élément suffisant d appré- Pa

ciation de la fonction rénale, si nous faisons accep= se

tér notre manière de contrôler l'exactitude de la constante d’après le chiffre de l’azotémie qui a servi à l’établir nous aurons rendu au dosage de l’urée sanguine une importance que les nouvelles méthodes d'exploration étaient en train de lui ravir, | ol

Si de plus on peut tirer de la comparaison des chiffres ayant servi à l'établissement de la constante certaines indications que nous étudierons par la suite l'étude de l’azotémie qui est le chiffre le plus ‘important de par son exactitude et de par la constitution de la formule, va prendre en urologie une

place prépondérante.

f ll fs

Nous avons été frappé du nombre considérable de malades dont l'état ne permettait pas un examen approfondi de leur fonction rénale par les méthodes basées sur la mesure de l’ excrétion et pour lesquels on dût se contenter d’un dosage de l urée sARGUIReE ; C’est pourquoi nous avons fait passer en première ligne cette utilisation del” azotémie : la liste de ceux qui sont appelés à bénéficier de son interprétation : justifiera cette manière de voir. | AA Fe

Trois raisons d’ ordre différent feront rentrer les malades dans la catégorie des sujets chez lesquels la constante est sujette à trop de causes d’erreurs pour que sa recherche soit pratiquée : ai

1° Les raisons d'ordre mécanique gênant la miction ou le ‘recueil des urines, amenant ainsi une erreur sur le facteur Débit. | à

2° Les corrections exagérés. nécessitées par la

; 4 Lo

valeur trop éloignée del dufacteur Fe A 3° Les troubles et changements de composition du sérum sanguin qui seront des causes d'erreurs sur les facteurs Ur. GC. et D. 2 NI fe | I. Rentrent dans la première catégorie :

à Les néphrostomisés uni ou bilatéraux.

* Les fistuleux d’un point quelconque 1 LÀ appareil urinaire.

FE ’ ge 35 FE 3 Les cystostimisés.

4 Les rétrécis. Car il est nécessaire pour avoir la notion de vessie correctement vidée que la sonde admise par l’urètre soit d’un débit au moins moyen 130 à 40 Béniqué) et qu'elle ait néanmoins toute liberté pour être déplacée dans le sens antéro-postérieur sans frottement appréciable s sur Îe rétrécissement. DDR ARS ESA ae 4

5° Les prostatiques ayant un bas fond important et c'est chez eux, que l’on risque les erreurs les plus considérables.

6° Les tthtiques avec caillots chez lesquels l'œil de la sonde peut être obturé et ‘faire ainsi croire à une vessie vidée.

7° Les pyuriques à urines très épaisses pour lesquelles les causes d'erreur augmenteront proportionnellement à la viscosité de l’urine.Il n’est même pas impossible d'admettre que l’œil de la sonde urétrale püisse être obturé par un grumeau de pus qui fera croire à une vessie vide. a

8° Les tumeurs villeuses qui par le même mécanisme pourront faire croire que la vessie est vide . alors que simplement une villosité obstrue l'œil de la sonde,

9° Les incontinentes partielles ou totales.

10°Les hydronéphroses au sujet desquelles M.Chevassu à depuis longtemps fait remarquer quelle cause d'erreur constitue la perméabilité intermittente de l’uretère accumulant puis évacuant en tota-

lité ou en partie la rétention pyélique. L'erreur en plus ou en moins est impossible à apprécier. }

II.—Nous avons en vue dans la deuxième catégorie les sujet dont le poids trop éloigné de 70 kilogrammes impose au calcul de la constante une correction irop importante. PA AUS :

Le laboratoire de Cochin mentionne toujours deux ke chiffres :constante sans poids, constante avec poids.

La question de la quantité de parenchyme pro-. (a portionnelle au poids du corps n’est pas résolue : on n'a à ce sujet que des hypothèses « et en tous cas ce que nous savons du délai del’ hypertrophie compen-

satrice nous permet. de penser que le rein ne peut.

suivre n amaigrissement rapide. ARE En “a

Pour donner une idée des limites entre lesquelles joue la constante soit qu’on la calcule avec poids soit qu’on la calcule sans poids rappelons qu'une constante à 0.150 est ramenéé à 0,120 par la correction que nécessite un poids de 45 ni qui pour être rare n'est pas exceptionnel. ci De plus les enfants, légers, d’une part, En obèses, ;

Jourds, d’autre part ne sont peut-être pas entière- / Le ° ment soumis aux lois exprimées par la formule d'Ambard, que leurs échanges une augmentés ou

diminués .

AL ne tat des malades qui. vont faire le me de ce paragraphe impose des réserves dans l'interprétation des résultats fournis pas Ja recherche de la constante, HR | : | PR

EÈ

MANN VENT, D de

= Les troubles de l'hydrémie, quelle qu'en soit l’étio-

logie, qui sont à la base de leur état dbligent à prévoir des erreurs telles que l'on ne peut raisonna-

ment accorder aucune valeur à la comparaison d’un

chiffre faussé d'urée sanguine avec un chiffre d’urée -urinaire dont le régime tant au point de vue débit qu au point. de vue concentration est sujet à des variations importantes dans des laps de temps très courts. PR

L'état de AE re hydropigéne franc, traduit par de l’œdème perceptible est rare au cours des aflections: urinaires chirurgicales mais des états de pré- : œdème sont peut: -être assez fréquents comme en témoigne la réaction à la polyurie aqueuse expéri- | mentale globale qui est toujours à à Cochin systématiquement pratiquée é en même srape que la cons-

tante. :

S'il: n’est de même origine l'é état de rétention

x aqueuse créé par. la fièvre est en tous cas très com-

parable à la néphrite hydropigène au point ce vue fonctionnel. 2 4 :

/ Donc, si l'on. est amené à te une constante à

| un malade hydropigéne, fébrile ou non, il faudra

s'attendre. à de grosses causes d’erreur. Pour la même raison la constante pratiquée sur les sujets

présentant des troubles de l’hydraulique sanguin£

sera soumise aux mêmes erreurs.

a) Les pertes d’eau par vomissements Re dnhee ‘sueurs, polypnée.

b). Les états cardio rénaux, asystolie, insuffisance

QU à Cat ‘ “ : z -,

cardiaque, stase veineuse, Ho étudiées par Josué

et Parturier 1:04 FLE RES ANNE FENEN

c) Les troubles circulatoires orthostatiques. plus ou moins importants mais si fréquents que quoique FAR, légers ils ont fait imposer. la règle absolue de la. #\ position couchée pendant tout le temps qui sépare,

. les deux sondages ou les deux mictions. aù ae Re

Re d\Les sujets ayant subi récemment. le cathé étérisme urétéral uni ou bilatéral. M. Chevassu a. déjà attiré \

l attention sur le trouble fonctionnel provoqué par |

le contactdes sondes. Que l'on explique ce trouble PONS par un spasme de l'orifice urétéral, par de l'œdème 4

de la Hébes par des caillots provenant de plaies

de cette muqueuse, par blessure d’ une où plusieurs ” 4

papilles. si on a poussé jusqu'à elles, c'est un fait

Ed expérience que la constante représente pendant iles dix Jours. qui Suivent le. cathétérisme urétéral un. fe fonctionnement rénal susceptible: de se e modifier dans À

HETESES

des proportions impor tantes.

Les Occasions d’ utiliser l'azotémie seule seront on fréquentes | si on considère tous lesmalades qui con la liste ci-dessus." 0 . À

. Nous ne cachons pas que parmi ceux- ciun certain. nombre ont une azotemie, quine répond. pas, non. % plus, exactement à la valeur de leurs reins.On | iugera d’après elle cependant, en $ ’efforéant de tenir : compte de l’erreur probable qui 1e entoure. Mais on ue ne pourra raisonnablement la faire servir à + établis- di nes ment de la constante, LES |

APRES Nous sommes souvent obligés de juger la valeur : fonctionnelle d'un appareil urinaire d’après l’azotémie ; etnous pensons que nous pouvons le faire uti- —Jement même sur les chiffres considérés comme inutilisables par les classiques. À vrai dire, c’est presque ‘uniquement sur ceux-ci que nous aurons à raisonner, Aussi, sommes- nous arrivés à “cetté conclusion parce que nous avons pu bien souvent constatér que les quantités d’ urée laissées dans le sang ‘par des reins à fonctionnement normal étaient de beaucoup inférieures à 0 gr. 50.

D; autre part acceptant cette opinion que l’urée est une substance ‘sans seuil à l’état normal, nous ‘avons pensé que l'établissement d’un seuil, si bas soit-il encore, révélé par le dosage à l’hypobromite pratiqué davs les conditions où nous le faisons dans le Service de Chirurgie urinaire de l'hôpital Cochin, doit être pris en considération. Quel que soit le résultat donné par les épreuves fonctionnelles complexes iln est pas sans intérêt de savoir qu’ un: appareil urinaire est incapable d’abaisser l’azotémie au-dessous de 0 gr. 55, de 0 gr. 50, de 0 gr. 45 si lazotémie normale est voisine de 0 gr. 30. Pour-

quoi en-effet accorder tant de valeur à l'élévation progressive du seuil d'excrétion de ? urée de 1 QT. Gad gr. 50 puis 2 grammes pendant l'évolution

Aÿ —

de la néphrite hotte et refuser toute attention A a ‘au fait que l’ azotémie, recher chée dans les mêmes ae conditions de regime et de repos, se maintient au- ps dessus de 0 gr. 45, de 0 gr. 40 même pendant la. PO période relativement longue nécessaire au diagnostic 4 Lu et aux décisions thérapeutiques de la tuberculose, TES de la lithiase rénale ou du cancer par exemple. | ie Mais puisque nous affirmons l'intérêt des azoté- :

mies relativement basses, nous sommes amenés à “

rechercher, pour obtenir un terme de comparaison, An est l’azotémie normale} ni x RSR EAES

Î 2 <= + i e %3 te À ÿ

\ : 4 7 ae Ke

Nous avons indiqué au début que, à] ÿ a vingt ans à peine, les chimistes n° avaient pes d ne Préoes à pa __ce sujet. PAIE) QUES <e Au Pr Widal revient le mérite d avoir fées une : a. limite minima d’ azotémie certainement patholo- 4 é se gique. Et ileut bien soin de spécifier. qu'il n’atta- on chait à cette limite aucune valeur diagnostique mais qu'elle n ’avait été établie. que pour. atder. au. dia-. 7e a gnostic de la néphrite chronique. RER MA) nt ‘Ilsuffit de rappeler qu elle a été établie e en Le ie sant ingérer de l’urée à des sujets suspects de défi #6 cience rénale , après les avoir mis en état d’ équilibre Re azoté. Étaient considérés en état de rétention azO- FT tée ceux dont l'appareil excréteur était incapable ; d’un travail supplémentaire. En dehors des périodes : RE

j y f h As

d'expériences l’azotémie, de ces sujets était supé- D'autre part le même auteur écrivait en parlant

des azotémies successives présentées par un malade qu'il avait longuement étudié : « Elles variaient dé Ogr. 23 à 0 gr. 33 : chiffres normaux, » (Semaine médicale, à juillet 1905.)

De plus il note, en collaboration avec A. Weill et Vallery-Radot, que sur 72 brightiques dont la constante était comprise entre 0 gr. 090 et 0 gr. 160, 55 avaient une azotémie inférieure à 0 gr. 50. ;

Il ne peut donc y avoir aucune équivoque : non

seulement Ügr. 50 a bien des chances d'être une azotémie pathologique, mais au-dessous de ce taux déjà la néphrite chronique peut être reconnue. |

Parallèlement les chirurgiens urinaires se contentaient comme critérium de la valeur globale de l'appareil urinaire de l'élimination du bleu de méthylène et du dosage en série de l’urée de l'urine,

Il fallut attendre 1911 pour voir appliquer, par notre maître M. le P'agrégé Chevassu, les méthodes nouvelles à la pathologie urinaire chirurgicale, Et nous trouvons, dans la partie clinique deses articles de la Presse médicale de juin 1912,une grande quan-

tité d’azotémies comprises entre 0 gr. 20 et Ogr. 40 observées chez des sujets présentant une affection urinaire indiscutable.

Peut-être la question de la constante prenait une telle importance , qu ’elle empéchait certains, malgré l'insistance de l'auteur sur le facteur azotémie, de

ST A0 SE at ke saisir dut l'intérêt que présente l'étude de l’urée sanguine. Et cependant le titre même de ses articles et communications associait: ART azotémie Es constante. | a Ve + |

Délaissant même la seconde, l’année suivante, au Congrès de Chirurgie, M. Chevassu fixe entre 0 gr. 20. et 0 gr. 40 les chiffres d’ azotémie permettant de penser à un fonctionnement rénal ou normal ou tout ia de la normales à TER

La thèse de Savidan avait cl autre part multiplié les exemples d'azotémies inférieures à O gr. 50 ne les urinaires. |

Enfin, M. le, Pr Legueu, en . 1918, du son Etude critique de l'azotémie. (Presse médicale) en

collaboration avec Chabanier, donne comme normai

le chiffre de 0 gr. 35, et a bien soin de fous remar- ‘quer qu’ une azotémie même inférieure à 0 gr. 50, . chiffre génér alnent admis Lo limite supérieure de l azotémie normale peut correspondre à à un fonc-

tionnement rénal très altéré. | j

Comment l'autorité de tels auteurs (a une telle

révise ont-elles pu laisser subsister cette fausse

interprétation de l’azotémie : : Ogr. 50 azotémie

normale — appareil urinaire sain? DRE

Peut- être pourrons-nous accuser le besoin dé:

simplifier, l'impression vive produite par certains

chiffres élevés auprès desquels 0 gr. 50 semble très … |

bas et peut-être aussi à certaines expressions qui.

n'étaient peut-être pas le reflet des opinions de leurs auteurs, |