INTRODUCTION

Nul doute que la résection du coude est une intervention délicate. Nous croyons qu'on ne doit pas exécuter cette opération sans auparavant l'avoir pratiquée plusieurs fois sur le cadavre en se rendant compte exactement de tous les temps opératoires, de tous les risques qu’elle comporte.

Les jeunes chirurgiens ont souvent au début de leur carrière une obsession: opérer ; louable pensée, puisqu'elle a pour but de guérir, mais il faut se donner d’abord la peine d'écouter nos Maîtres, de suivre toujours leurs bonnes directives pour être les dignes élèves reconnaissants des Maîtres qui nous ont guidé et prêté un appui.

Rappelons-nous toujours que, quand nous avons devant nous un malade sur la table d'opération, nous n'avons pas entre nos mains, seulement l'avenir d’un membre, mais aussi sa vie ; je me souviendrai toujours de la citation d'Hippocrate que notre Maître André Richard nous répétait journellement :

«Le premier principe en médecine et chirurgie c'est primum non nocere ».

Enfin il faut toujours savoir qu’une indication mal posée ou les négligences graves dans les soins post-opératoires compromettent l'opération la plus correctement exécutée.

La résection est à vrai dire la seule intervention pour lutter contre les ankyloses du coude.

Comme nous verrons dans le cours de notre exposé sur les différentes techniques opératoires, les modalités de sa réalisation ont été nombreuses. Ollier en a laissé les directives et depuis, si plusieurs chirurgiens en ont modifié ou ajouté quelques détails, le mode opératoire du chirurgien lyonnais reste classique.

La résection partielle dont les plus grands défenseurs ont été : Watson, Annandale, Lejars, etc., est loin de s'appliquer à tous les cas que nous passerons en revue. Autant en dirons-nous des résections modelantes, quand les indications pour les faire n’ont pas été bien posées. On doit signaler, comme nous le devons, dans quelques-unes de nos observations, qu'elles exposent, plus que la résection totale, aux ankyloses post-opératoires et doivent être réservées aux Cas où existent peu de déformations osseuses des lésions périarticulaires, et enfin dans certains cas de drainage.

D'autres chirurgiens ont préconisé la résection économique suivie de modelage des extrémités

osseuses et d’interpositions. Des résultats excellents

D ris

ont été obtenus par Putti, Albee, Mac Ausland ;

. mais d’une exécution plus délicate que la résection simple, elle ne paraît pas lui être supérieure dans ses résultats (Henderson, Leriche, Santy). Beaucoup de bons résultats ont été discutés quant à la certitude de la nature tuberculeuse de la lésion.

Dans le but d’éviter la réankylose, plusieurs.corps ont été employés : corps étrangers, caoutchouc, magnésium et dernièrement l'acier, etc. ; il paraît que le corps le mieux supporté a été la vessie de porc chromée que Baer a préconisée. On a à peu près abandonné aujourd’hui cette méthode. D’autres éminents chirurgiens ont employé comme matériel d'interposition : les muscles pédiculés de la région, le triceps par Albarran, l’anconé par Berger, le brachial antérieur par Quenu, le cubital antérieur par Delbet, le cubital postérieur et le premier radial par Huguier.

Des transplants ont également été employés, déjà Chaput faisait usage d’un lambeau graisseux.

D’autres tissus, tels que l’amnios, sac herniaire,etc., ont été utilisés dans le même but par Lexer, Perthes, etc., mais ils ont constaté leur résorption rapide. Dernièrement Putti, Richard et d’autres chirurgiens ont employé un fragment de fascia lata qui a donné dans quelques cas un très bon résultat.

Tufñier et Jacob ont utilisé des greffes cartilagineuses prises sur les propres cartilages articulaires.

Tuffier également et Buchmann firent usage des cartilages provenant d’une articulation d’un malade récemment amputé.

J, Colmenares 1 2

Des cartilages costaux ont été employés par Delagénières.

Mais le résultat de ces divers procédés d'interposition ne sont pas meilleurs que ceux de la résection totale, telle que la préconisa et exécuta Ollier,. telle que nous la recommandons aujourd’hui.

Historique.

L'idée d’enlever une portion d'os a dû se présenter d'abord au sujet des fractures ou des luxations ouvertes : on la trouve déjà nettement exprimée dans Hippocrate (de Fracturis, cap. 3, 28) : « His « autem de causis eminens praedi debet, siin sedem « suam compelli nequeat actantum non reponi « posse videatur, si detrahi queat, si noxium fuerit « et carnem aliqua ex parte vulneret sensusque « molestiam afferet. Quin si denudatum fuerit, id « quoque afferri debet ».

Celse est le premier qui fasse mention de la résection dans les altérations chroniques des os ; mais il ne parle que de celles qui s’observent dans leur continuité : « Sed quod totum (os) vitiatum, « totum eximendum est si inferior pars integra est, «eatenus quod corruptum est, excidi debet (lib. 8, « cap. 2, ossa vitiata et corrupta) ». Dans les cas de luxations compliquées, il n’abandonne pas les os luxés à l’exfoliation naturelle ; il recommande de les réséquer. « Si nudum os eminet, impedimento

«semper futurum est ; ideo, quod excidit, abscin-

« dentum est (lib. 8, cap 25. De his quae cum vul- « nere loco moventur) ».

Galien fit au deuxième siècle une résection du sternum qui a une grande importance. C'est la première opération que nous trouvons qui ressemble aux résections actuelles.

Paul d'Egine parle d’une manière précise de l'excision des extrémités articulaires ; après avoir énoncé les cas où il est convenable d'enlever des portions d'os plus ou moins étendues, il dit : « Si- « militer autem, si extremitas ossis prope articu- « lum affecta fuerit, resecare eam oportet ; » il va plus loin même, « et si totum saepe os velut cubi- « tus aut radius, aut.tibia, aut tale quoddam corrup- € tum fuerit, totum amputamdum est (de Re Medica, lib. 6, cap. 77) ».

Avicenne s'exprime d'une manière trop obscure pour qu'il soit possible de bien déterminer s'il parle des résections dans la continuité ou la contiguité des os. Cependant il est permis de penser que son précepte était applicable à la résection des extrémités articulaires : « Et si fuerit corruptio «ossis profundor illa, tunc necesse est concavare Cillum. Quod siicorruptio jam persecuta est medul- «Jam, non excusatio quin assumatur illud os cum « medulla sua. Et si corruptio fuerit de illis, quas «non sanat nisi abscissio et serratura totius ossis «< membri aut plurirum ejus quod circumdat ipsum, « tunc sciat Iocum in quo oportet ut incidatur, ita

« ut revolvatur tenta usquequo consequatur locu m

Et oies

«in quo invenit adhoe rentiam ossis ultiman quo- € niam illic est terminus (lib. 4, fen. 4, tract 4, cap. 2 t. 2) ».

Ces doctrines déjà moins nettement formulées se perdent tout à fait, et il ne nous a pas été possible de les retrouver dans les écrits des principaux arabistes, et, en particulier, de Guillaume de Salicet et de Lanfranc ; elles réapparaissent dans Guy de Chauliac (La grande chirurgie, restituée par Laurens Joubert, Rouen, 1641 ; Traité des Ulcères, cap. 1, p. 325). Le chirurgien de Montpellier se contente de copier textuellement Avicenne, sans rien ajouter.

Ambroise Paré n’ajoute sur le sujet de résections rien de personnel ; il ne s'étend que sur la rugination, l’abrasion et la cautérisation des os. ;

Plus tard au xvi° siècle, Angiolo Bolognini reproduit de nouveau les idées émises par Celse ; bien moins entreprenant que Paul d’Egine, il excepte la carie qui attaque les articulations, ainsi que les os de la tête, du dos, de la hanche (Malgaigne, introduct. à Paré, p. 183).

Ces citations prouvent, sans doute, que la résection n’est point d’origine (fin xvine siècle) si récente - qu’on pourrait le penser et remonte à une respectable antiquité. Cependant, pour qu’elle soit acquise à la science, il faut autre chose que des indications vagues, des préceptes théoriques et qui ne s’appuient sur aucun fait, il faut que cette idée, qui, perdue au milieu de nombreux écrits, sommeillait

AT) ge depuis tant de siècles, soit vivifiée et fécondée*par d'ingénieux chirurgiens.

Presque dans le même temps, White et Park, Pent Creed en Angleterre : en France, David, Vigaroux, Vermandois, Moreau et avant eux tous, Thomas de Pézénas, pratiquaient des résections sur plusieurs articulations. C’est à cette époque qu'il convient de restreindre nos recherches à la résection du coude, dont seule nous nous occupons.

C’est encore dans les lésions traumatiques qu’on l'a d’abord mise en usage, et c’est à Wainmann que l'on doit cette observation que Park nous a conservée :

« Un homme, qui courait à cheval à toute

« bride, tomba et se luxa le cubitus ; l'os du bras

« passa à travers les téguments et entra bien avant « dans la terre : ce qui mit cet os entièrement à nu. « Il fut impossible de le réduire. J'imaginai qu'il

n'y avait rien de mieux à faire que d’amputer le

bras ; mais la famille s’y opposa. Je fis appeler le « D'Tailor, qui fut de mon avis : le malade ne vou- «

lut point s’y rendre. Nous crûmes qu'il n'y avait « point de meilleur parti à prendre que celui de « scier l'humérus, ce que je fis environ à un pouce « au-dessus du sinus qui reçoit l’olécrane.

« Ensuite, je plaçai le bras dans la situation que « je crus la plus avantageuse, pronostiquant qu’il

se ferait une ankylose : je me trompai, le malade

vit encore, et peut exécuter tous les mouvements

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« du coude aussi aisément que s’il n’eût jamais été « blessé. »

On voit que Wainmann ne fit que retrancher l’extrémité inférieure d’un humérus faisant saillie à travers une plaie, en somme, une luxation du coude compliquée de plaie avec issue de l’os du bras. Il est probable que le même fait avait dû se présenter déjà dans la pratique chirurgicale et que la même conduite avait dû être tenue : extrémité osseuse faisant saillie au dehors après une luxation avec plaie articulaire, réduction impossible, blessé refusant l’amputation comme ce qui arrive à Wainmann, et en fin de compte le chirurgien se voyant dans l’obligation de retrancher la portion d'os irréductible.

On avait également enlevé l’extrémité supérieure du cubitus, atteint de carie ou de nécrose, mais ces opérations n'étaient pas comparables à l’ablation totale d’une articulation, mise à nu par des incisions méthodiquement tracées, isolée des parties molles.

Mais de là à la résection articulaire telle que l’institua Park pour le coude, telle que l’exécuta Moreau, entreprise, non plus, pour retrancher une portion d'os saillante en dehors mais pour enlever trois extrémités osseuses malades, il y a loin, le pas est grand, et ce pas n’a été fait que bien des années après Wainmann.

C'est en 1771 que Park écrivit le mémoire sur : « Nouvelle méthode de traiter les maladies qui atta- « quent l'articulation du coude et du genou. »

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Jusqu'à Park donc, la résection n'avait pas été tentée au coude ; la nature plus serrée d’une articulation ginglymoïdale, la possibilité et la simplicité de l’amputation du bras pour les lésions du coude, avaient empêché, jusqu'alors, de songer à appliquer à l’articulation huméro-cubito-radiale la nouvelle opération faite déjà avec un certain succès au genou et à l'épaule.

La méthode de systématisation ne commença qu'avec Park et Moreau. Si le chirurgien anglais eut le mérite de concevoir le premier cette intervention, ou, du moins publier le premier document écrit sur ce sujet, ce fut Moreau qui le premier eut l'audace de l’exécuter sur le vivant. Il indiqua, en même temps, une technique qui, par la vitesse d'exécution et de l’économie des souffrances du malade, répondait le mieux aux exigences de la chirurgie à cette époque. ô

En 1781, Park essayait sur le cadavre la résection du coude et s’arrêtait à une seule incision longitudinale à la partie postérieure de l'articulation : et quelque temps après, la même année, il pratiquait une résection du genou. Ainsi dans l’espace de quelques mois, il instituait un procédé opératoire pour la résection du coude, sans l'appliquer il est vrai sur le vivant, et remettait en honneur celle du genou, faite pour la première fois par Filkin 20 ans auparavant, mais non renouvelée depuis ; le fait de Filkin, du reste, n'avait pas été publié. On le voit, la part du chirurgien anglais est assez belle, et l’on

+ ARTS TP n'enlève rien à sa gloire en revendiquant pour Moreau la priorité d'exécution ; les Anglais l’ont reconnue, en 1864, Fergusson la proclamait dans une leçon faite au Collège Royal des Chirurgiens de Londres. |

Park, ainsi que Moreau, n'avaient pas envisagé l'obtention d’une articulation mobile. Park s’exprimait ainsi : « On obtient la guérison au moyen d’un « cal, en réunissant en un seul os, sans aucune arti- « culation mobile, l’'humérus, le radius et le cubitus. » Quant à Moreau, son but était « de mettre en contact « les os coupés, à même de se toucher et d'attendre « patiemment que les pièces osseuses se soudent ».

Mais si Park, nous le répétons, avait été le premier à pratiquer sur le cadavre l'opération dont nous nous occupons ici, ce fut Moreau (Victor, né le 27 avril 1746), à Bar-sur-Ornain, qui, pour la première fois, la fit sur le vivant, en 1794. II n’en était pas du reste à son essai en fait des résections articulaires. Le 13 août 1782, il avait pratiqué avec plein succès une résection tibio-tarsienne, quatre ans après, en 1786, il enlevait la tête de l’humérus et la cavité glénoïde. À l’occasion de chacune de ces opérations, il avait adressé un mémoire à l’Académie de Chirurgie, mais la docte société reçut ces deux mémoires sans même les discuter sérieusement, et les deux observations de Moreau ne furent pas publiées, pour le moment du moins. Sûr d’être dans le vrai, le chirurgien de Bar ne se découragea pas et continua ses tentatives ; en 1789, il envoya à l'Académie de

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Chirurgie un nouveau mémoire intitulé : « Mémoire « dans le but de faire connaître une nouvelle ma- « nière de détruire les caries, et de démontrer « l'insuffisance et le danger des moyens employés « jusqu'alors », ce mémoire eut l'honneur de la discussion, mais trouva, dit son fils dans sa thèse, Paris, 1803 : « les plus vives contradictions, quoique «appuyé sur beaucoup de faits qu'on trouva plus « commode de nier que de discuter, et au lieu de « s'assurer de leur réalité, on répondit de manière « à écarter tous renseignements ultérieurs sur un « objet qui méritait une si grande attention ».

En somme, le mémoire de 1789 fut, comme les précédents, écarté par l’Académie de Chirurgie. En 1792, Moreau faisait une résection du genou, et enfin en 1794, comme nous le disions tout à l'heure, il pratiquait la première résection du coude, employant un procédé assez différent de celui que Park avait imaginé ; il substituait trois incisions dont la combinaison donnait un H, à l’incision verticale unique du chirurgien anglais.

Il nous a semblé intéressant de copier ici le compte rendu de cette première résection du coude. Le malade était chasseur à la première compagnie de la Légion du Centre ; ayant eu l'articulation huméro-cubitale droite traversée par une balle, il fut évacué à l'Hôpital de Bar-sur-Ornain. Plusieurs opérations avaient été tentées sans succès dans ditférents hôpitaux. « Le bras très enflé et si doulou-

« reux que le malade ne permettait pas qu'on le

SET y

touchât. Un pus très abondant s’écoulait par les incisions pratiquées antérieurement. Le sujet dépérissait de jour en jour. Après avoir exploré l'articulation, Moreau décida d'intervenir.

« On fit asseoir le malade sur une chaise, le bras et le corps maintenus par des aides. Après avoir placé un garot sur le tiers supérieur du membre, Moreau fit une incision longitudinale de chaque côté de l'extrémité du bras, le long de la crête des condyles. Une troisième incision réunissant transversalement les deux premières, fut pratiquée au-dessus de l’olécrane.

« Moreau délimita ainsi un lambeau, qu’il détacha de la surface osseuse et fit soutenir par un aide. Il coupa ensuite les ligaments de l'articulation huméro-cubitale et désarticula l’humérus. Après lavoir séparé des muscles adhérents, il en fit la section à l’aide d’une scie. La face postérieure de l'os restant ne lui semble pas absolument intacte, il enleva les parties suspectes à la gouge. « Pour découvrir l'extrémité supérieure des deux os de l’avant-bras, Moreau dut faire un nouveau lambeau. Il fit pour cela une incision le long du bord externe du radius, et une seconde sur le bord interne du cubitus. Ces deux nouvelles incisions prolongeaient exactement les deux premières. Il isola ensuite ce second lambeau et scia sur la longueur d’un pouce, l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras.

« Moreau avait l'intention de réunir les lambeaux

par des points de suture, mais il ne put le faire par suite des circonstances suivantes : à la première incision, le sang s’écoula si abondamment qu'on dut serrer le tourniquet très énergiquement. Il continua son intervention, mais, celle-ci terminée, il ne rapprocha pas les lambeaux et bourra la plaie de charpie afin de diminuer l'écoulement sanguin. Il avait l'intention d’attendre quelques instants avant de pratiquer la suture, mais presqu’aussitôt le malade fut pris de convulsions et de délire. Moreau, étonné de ces incidents, finit par apprendre que, dans l'intention de s’étourdir, l’opéré avait bu une bouteille de vin de champagne. Il couvrit la plaie de compresses, remettant la suture des lambeaux aux jours suivants. Malheureusement la chose ne fut pas possible dans les jours qui suivirent, les lambeaux étant contractés, œdématiés et très douloureux.

« Pendant trois semaines, Moreau s’ingénia à rapprocher chaque jour les lèvres des plaies à l’aide de bandelettes. Ses efforts furent peu à peu couronnés de succès, mais la guérison fut très lente. La cicatrisation ne fut complète qu'au bout de six mois ».

Le blessé quitta l'hôpital 7 mois après l’interven-

tion. Moreau ne mentionne pas, dans ces notes, l’état

du membre opéré à ce moment. Deux ans après son

départ il revint à Bar : la guérison était complète,

et la flexion de l’avant-bras sur le bras assez mar-

quée.

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Une seconde intervention, plus connue, date de 1795, faite sur le nommé Marquoise, sergent au 3° Bataillon de la Meuse. Envoyé à l'Hôpital de Bar pour une plaie par balle au niveau du condyle externe de l'humérus. Il la prolongea d’un pouce sur l'extrémité supérieure du radius. Partant ensuite du quart inférieur de cette longue plaie, il coupa transversalement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, au-dessus de l’olécrane.

Moreau fils (Pierre) indique dans son mémoire de 1805, deux autres résections du coude, pratiquées par Moreau père. Ces observations se trouvent du reste beaucoup plus détaillées dans son ouvrage de

Cette opération de la résection du coude est-sans contredit la partie la plus originale de l’œuvre de Moreau.

Aucun chirurgien avant lui n'avait osé porter son bistouri sur l'articulation du coude. Du même coup il avait bouleversé toutes les objections timides, qui voulaient que la résection appliquée à d’autres articulations fut impraticable pour celle-ci, d’un abord plus difficile. On voulut cependant ignorer son succès. L'Académie Royale de Chirurgie ne s’inquiéta pas de ses publications et la renommée de Moreau fut purement locale, La ville de Bar-sur-Ornain devint le refuge des malades atteints de caries articulaires.

Ni Park ni Moreau ne rencontrèrent immédiate-

ment et facilement des imitateurs ; l’un et l’autre