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largement l'articulation, on explore les extrémités osseuses, on enlève les séquestres, on évide les cavernes à la curette. On voit que la synoviale délimite de nombreux et profonds culs-de-sac autour de la coronoïde, de la tête radiale et surtout en avant et en arrière de l’humérus. Ce sont ces culsde-sac, véritables nids à fongosités, qu'il importe de faire disparaître. Pour cela, au bistouri ou à la pince gouge si l'ossification est déjà assez avancée, on réséque tout le renflement articulaire de l'humérus, et la cloison qui sépare les deux fossettes olécraniennes et coronoïdiennes sur toute la hauteur en ayant bien soin de respecter l'épicondyle et l'épithrochlée. On réséque de même, par une excision courbe la cavité sigmoïde du cubitus, de façon à ne conserver qu'un prolongement olécranien de forme à peu près conique. Enfin on sectionne le col du radius de façon à mettre l'extrémité supérieure de cet os au même niveau que la nouvelle face supérieure de l’apophyse coronoïde. La cavité articulaire, normalement presque infructueuse est devenue

à peu près régulièrement sphérique, ce qui assure

le drainage et permet l’'épanchement ultérieur.

On termine par un curettage des trajets fistuleux et des abcès qui n'auront pas été compris dans l’incision et dans chacun desquels on met un drain. Il n’est pas nécessaire de laisser la plaie ainsi grande ouverte. Une suture, mais exclusivement limitée à la partie externe de l'incision, ne gêne nullement le drainage ni les pansements.

Comme on a pu voir dans notre exposé, plusieurs modifications ont été proposées tant aux incisions qu'aux techniques opératoires. Comme nous lPavons vu, avant Ollier (1859) toutes avaient le même défaut, elles avaient été imaginées dans le but de découvrir plus rapidement et plus complètement l'articulation. Toutes coupaient le triceps pour libérer l’olécrane ou sectionnaient cette apophyse ; presque toutes les incisions coupaient les muscles des régions épitrochléennes et épicondyliennes.

Egalement avant Ollier, personne, à part Dupuytren, ne s'était inquiété systématiquement de conserver le nerf cubital ainsi que la continuité du tandon du triceps avec l’aponévrose d’enveloppe de l’avant-bras, ce qui fut une amélioration fonctionnelle énorme. |

Le principe qu'Ollier a posé de ne couper aucun muscle, ni aucun tendon, et aussi de conserver l’union des os réséqués par l'intermédiaire de la gaine périosto-capsulaire, ouverte dans sa longueur dès le début de l'opération, devait lui faire chercher de nouvelles incisions.

Après avoir essayé plusieurs incisions longitudinales postérieures, celles de Park, Langenbeck, Chaissaignac, etc. Ollier a proposé l’incision brisée

externe que nous décrirons plus loin.

Larghi avait proposé, et essayé sur le cadavre, de pratiquer la résection du coude par une simple incision sur le bord externe du bras, ne dépassant pas en bas l'épicondyle. Pénétrant au niveau de la cloison musculaire externe il sciait d’abord l'humérus, au-dessus de l'articulation, puis il dépouillait le fragment inférieur de haut en bas de ses insertions ligamenteuses et capsulaires. Une fois lextrait le fragment huméral il faisait saillir par la plaie le radius et l’olécrane, les évidait ou les coupait. Procédé de difficile réalisation sur le vivant.

Ollier en a conservé l’incision cutanée pour en faire la partie supérieure de son incision brisée postéro-externe. En la prolongeant en dedans puis en bas il a réalisé ce qu’il y a de plus important au commencement de l'opération : l'ouverture de la capsule et l'exploration dés extrémités articulaires.

Tous les chirurgiens, avant Ollier, regardaient comme un temps nécessaire et inévitable de l'opération la section au tendon du triceps, fait qui paralysait l’action de ce muscle qui se soudait habituellement à l’humérus et ne pouvait dans les cas favorables, qu'agir faiblement sur les os de l'avantbras par l'intermédiaire de la cicatrice. Dans ces conditions, les opérés ne jouissaient que d’une extension passive, le relâchement graduel du biceps peut tromper, mais l'examen direct ne laisse aucun doute.

L'incision longitudinale postérieure de Park avait

eu peu d'amateurs parmi les chirurgiens qui s'étaient

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occupés de [a résection du coude. Langenbeck, Maisonneuve la reprirent en faisant un véritable perfectionnement de la méthode ancienne, parce que tout en coupant le tendon on laissait nécessairement se continuer les parties latérales du triceps avec l’aponévrose de l'avant-bras. Mais, malgré cette amélioration des conditions de l'extension les résultats étaient loin d'être parfaits.

En peu de mots, on peut résumer pour le moment l'énorme progrès qu'Ollier fit franchir à la méthode sous-périostée proprement dite, la conservation de toutes les insertions musculaires, tendineuses et ligamenteuses qui a comme conséquence la reconstitution d’une articulation sur le type primitif, d’un véritable ginglyme (une néarthrose) solide latérale-

ment, mobile dans le sens antéro-postérieur.