INTRODUCTION

L'emploi des appareils plâtrés appliqués aux fractures de jambe compliquées de plaies n’est point précisément un sujet nouveau, mais c’est assurément là une question des plus pratiques de la chirurgie journalière et surtout de la chirurgie d'armée. s

Durant le cours de nos études, tant à l’école préparatoire de Besançon que dans les services des hôpitaux de Paris, nous avons vu traiter par différents appareils un grand nombre de fractures de jambe compliquées de plaies. Les cas où l’on employa les bandages plâtrés et principalement l’attelle plâtrée de M. Maisonneuve nôus parurent suivis de résultats sinon incomparablement supérieurs, du moins beaucoup plus rapides que ceux

où l’on eut recours aux différents autres appareils, gouttières, Scultet, etc., qui, à peu près abandonnés dans la pratique des hôpitaux de Paris, sont restés fort en honneur dans ceux de province. Vis-à-vis de guérisons aussi rapides et aussi complètes, il nous sembla tout au moins étonnant de constater combien ce mode de traitement était peu répandu comparativement à tant d’autres moyens, qui ont, eux aussi, leurs avantages et le mérite des longs services qu'ils ont rendu, mais qui sont évidemment bien inférieurs aux appareils dont Larrey, Malgaigne se sont fait les premiers propagateurs.

Quelque vieux que nous parût le sujet, nous avons cru bien faire en le reprenant dans notre thèse inaugurale, - autant pour exposer les diverses modifications subies par la méthode inamovible, que pour nous mieux pénétrer d’une question aussi importante en chirurgie d'armée. . e

Nous n’avons pas la prétention de faire dans ce travail l'étude complète et dogmatique des différents appareils employés dans le traitement des fractures compliquées ; ce serait (à une tâche au-dessus de notre compétence et que nous laisserons à des voix plus autorisées que la nôtre; nous nous bornerons à insister sur les services que peuvent rendre les attelles plâtrées dans la pratique courante de la chirurgie comme aussi dans celle du champ de bataille. Si nous n’y réussissons qu’imparfaitement, et nous ne nous dissimulons pas les défauts de notre travail, c'est notre inexpérience et Le peu de temps qui nous est accordé, que nous invoquerons pour demander à nos juges toute leur indulgence.

Nous consacrerons la première partie denotre travail à une étude succinte des nombreux appareils employés

au traitement des fractures de jambe compliquées de plaie. Les limites dans lesquelles nous entendons renfermer notre sujet nous interdisent d'entrer dans le détail de certains bandages à peine étudiés dans les ‘traités spécaux et à peu près inconnus dans la pratique courante : c’est aux appareils usuels que se bornera notre critique.

Dans un second chapitre, nous nous attacherons uniquement aux appareils plâtrés et aux diverses transformations qu'ils ont subies dans la chirurgie moderne; parmi celles-ci, nous étudierons plus spécialement l’attelle plâtrée de Maisonneuve, qui fera l’objet d’une troisième partie. | - Nous terminerons par l'exposé de nos observations et les conclusions que nous croyons pouvoir en tirer.

- Avant d'entrer en matière, nous prions M. le professeur Le Fort. d'accepter le témoignage public de notre reconnaissance pour l'honneur qu’il nous fait en acceptant la présidence de notre thèse.

Que se passe-t-il après une fracture compliquée de plaie communiquant avec le foyer même de la fracture ? Car, à de rares exceptions près, nous ne pensons pas qu'une plaie siégeant au niveau du point où les os ont été brisés, mais complètement indépendante de la fracture, constitue une complication susceptible de donner naissance à des indications nouvelles. Tout d’abord survient du gonflement, puis, au bout de quelques jours, l’inflammation entraîne la suppuration du foyer, sup-

puration abondante, longtemps prolongée et qui ne cesse qu'après l'élimination complète des esquilles primitives ‘où secondaires. De ces considérations ressort logiquement l'indication de se borner à contenir le membre sans l’enfermer dans un appareil rigide et s’adaptant par trop, intimement aux tissus. Les appareils les plus simples. sont bien souvent les meilleurs, pourvu qu'ils assurent l’exacte contention des fragments et l’immobilité des parties. « L'appareil idéal, dit M: Després, est celui qui maintient la fracture dans une immobilité absolue pendant les vingt premiers jours. Tout le secret de la guérison rapide des fractures simples et compliquées est dans l’immobilité (1).» C’est en effet surtout pendant les premiers jours que l’immobilité des fragments doit être soigneusement maintenue, car, outre qu'elle favorise la consolidation, elle épargne de vives douleurs au malade et constitue le meilleur des antiphlogistiques lorsqu’elle est assurée par un appareil bien fait. « Dans une plaie par armes à feu, l’immobilisation rigoureuse est la condition nécessaire à la conservation du membre (2), »

Un chirurgien étant appelé pour donner ses soins à un blessé atteint de fracture de jambe compliquée de plaie, quel traitement devra-t-il suivre? Quel appareil emploiera-t-il de préférence ? Nous trouvons le problème en partie résolu dans les sages conseils que M. le professeur Gosselin adresse aux praticiens dans sa Clinique chirurgicale ; nous ne saurions mieux faire que de les rapporter : « Je vous conseille, dit-il, de vous habituer à vous passer de moyens spéciaux, car les fractures pour

(4) A. Desprès. Chirurgie journalière.

(21 Legouest. Chirurgie d'armée,

lesquelles il peuvent être employés ne sont pas fréquentes ; réservez-les pour la pratique des grandes villes et des hôpitaux, n’employez que les moyens que vous avez sous la main ({). »

Les bandages ordinaires à attelles en bois et coussins de balle d’avoine, les appareils à bandelettes sont, il est vrai, très commodes, et d’une application assez facile ; lesééments nécessaires à leur construction se rencontrent partout et sont facilement renouvelés. Mais on ne méconnaîtra pas qu'ils se dérangent facilement et par conséquent ils ne sauraient se prêter au transport des blessés, même à titre d'appareil provisoire; ils sont vite souillés par les liquides échappés de la plaie, et les pièces de linge imbibées de pus déterminent, au bout de peu de temps, des érythèmes, des excoriations et répandent une odeur infecte. À chaque visite ils demandent à être soigneusement refaits, et les déplacements du membre que nécessitent ces changements d’appareils, outre qu'ils sont défavorables à la rapidité de la cicatrisation, ne s'opèrent pas sans occasionner quelque douleur au blessé. L'appareil de Dupuytren n'est peut-être pas auss; condamnable que l’affirment certains chirurgiens, au moins dans les fractures simples, mais nous ne croyons pas qu’il puisse suffisamment maintenir une fracture compliquée. Il demanderait à être souvent changé, et, outre qu'il n’est pas d’une application facile, 11 exige une grande surveillance.

Les gouttières doivent prendre leur part des reproches adressés aux appareils précédents. Sans compter les eschares au talon elles ont le désavantage d’entrai-

(1) Gosselin. Clinique chirurgicale de la Charité. Lassale, 2

ner la raideur du genou et du cou-de-pied, si on les” applique rigoureusement ; si elles ne sont pas légèrement adaptées au membre, la contention n’est plus suffisante. Dans les cas exceptionnels où il est impossible d'appliquer un bandage contentif, ou à défaut d’autres moyens, elles peuvent reudre de grands services au début, mais au moment de la formation du cal, elles ne s'opposent plus d’une manière aussi efficace au déplace— ment, et après guérison le membre reste arqué à conca— vité antérieure. Les gouttières en fil de fer, les gouttiè— res pleines, les appareils: modelés en carton ou en toile métallique participent aux défauts que l'on reproche aux bandages. tout faits ; adaptation imparfaite au membre malade, fabrication dispendieuse, difficulté de seles procurer. Les préparations préliminaires que subissent les appareïls de carton sont fort minutieuses, leur application même est très compliquée. Ceux de Merchie tout préparés d'avance ne se moulent pas sur le membre ; il est donc nécessaire qu’ils soient construits au fur et à mesure de besoins pour les sujets auxquels on les applique, et c'est là un travail long et difficile. Ces appareils de même que ceux de toile métallique sont, il est vraï, souples et malléables, mais c’est là encore un nouveau défaut, car il est facile de les modeler sur les membres blessés, il est à peu près impossible de leur conserver leur forme primitive qu’ils perdent avec une déplorable facilité. Appliqués immédiatement après la blessure, car leurs inventeurs les présentent comme devant remplacer en chirurgie d'armée, à la fois les bandages provisoires et les appareils définitifs, ils ne sauraient se prêéter au gonflement qui survient rapidement après le traumatisme, et une fois qu’if aura disparu, contenir d’une

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manière efficace le membre diminué de volume. Les at= telles de carton s'imbibent de pus et de liquides qui s'échappent de la plaie, quelque précaution que l'on prenne de les recouvrir d’unenduit imperméable bientôt altéré; elles finissent par se ramollir et cessent de maintenir le membre auquel on les a adaptées. .

La gutta-percha serait exellente pour construire de bonnes attelles modelées, mais outre qu'on ne peut pas toujours se la procurer, son prix est très élevé et elle exhale une odeur fétide. Il faut d’abord la ramollir dans l'eau bouillante, après quoi son application doit être rapide, et le maniement d'une substance à une température aussi élevée n’est pas sans quelque désagrément pour le malade comme pour le chirurgien.

Les appareils ouatés, celui de Burgraeve entre autres; s’imbibent facilement de pus et répandent une odeur nauséabonde ; s'ils ont le mérite de bien soutenir le membre dans les premiers jours de leur application, tout en exerçant à sa surface une compression utile, le coton cardé finit par se tasser, et la partie malade n’est pas plus contenue que dans un autre appareil.

Dans la foule des autres moyens maintenant tombés dans l’oubli, deux ont joui d'une certaine faveur. Ce sont la boite de Baudens, et l'appareil polydactyle de J. Roux.

La première peut à un moment donné devenir fort utile dans un cas urgent. On pourra y avoir recours si par hasard on se trouve comme l'était Baudens luimême quand .ilinventa son appareil, absolument dénué de tout autre moyen de contention, mais ce n’est qu’une gouttière modifiée, et participant à tous les défauts qui ont fait rejeter ce mode de traitement (1). Quant à l’ap-

(1) Gaujot et Spillmann, Arsenal de chirurgie.

pareil polydactyle il ne saurait racheter par l'unique avantage qu’il présente celui de laisser le membre à découvert, sa construction et son application si compliquées, et la contention fort peu exacte qu'il exerce sur les fragments ; aussi n’est-il jamais entré dans la pratique courante.

Cette contention exacte, cette immobilité absolue si nécessaires au traitement ont été recherchées dans des appareils composés de baudes et de pièces de linge im-— prégnées de mélanges capables de se solidifier. C’est ainsi que fut créée la méthode irnamovible exposée par M. H. Larrey (1) dans sa thèse d'agrégation. Après que Seutin eut créé la méthode amovo-inamovible (2), après qu’on .eut essayé des appareils solidifiables à l’aide de diverses substances, blanc d'œuf mélangé à l’extrait de saturne, dextrine, amidon, silicates de potasse et de soude, on en revint au vieux moyen de la médecine des Arabes et du moyen âge, au bandage plâtré qui offre sur tous les ‘autres l’avantage d’une solidification rapide. Celui-ci à son tour se perfectionne avec fes efforts des chirurgiens rnodernes, et au fur et à mesure que les moyens de traitement deviennent plus fidèles et plus parfaits, qu’apparaissent de nouvelles méthodes de pansement, on étend le champ de la chirurgie conservatrice. C’est cette méthode inamovible avec les modifications qu’elle a subies que nous allons entreprendre d'étudier dans la seconde partie de notre travail.

(4) H. Larrey. Th. d’agrég.

(2) Seutin. Traité de la méthode amovo-ipayomibie.

Lorsque les appareils plâtrés furent de nouveau en honneur, les procédés d’application si primitifs de Diet. fenbach et de Callot n'étaient que la reproduction de ceux des Arabes, les premiers inventeurs. On se bornait à couler du plâtre autour du membre blessé qui. se trouvait ainsi complètement enveloppé dans une coque fort lourde et inextensible. Malgaigne signale les accidents qui ne s urvenaient que trop souvent après un mode d’application aussi défectueux. C’est alors que Richter enveloppa les membres des malades dans un véritable cataplasme de plâtre, puis il abandonna bientôt ce procédé pour un second qui se rapporchait davautage du moyen primitif; il coula encore du plâtre autour du membre fracturé, mais en plusieurs fois de façon à former des valves distinctes. Malgaigne (1) résume ainsi les avantages qui résident dans ces appareils si primitifs et si imparfaits; nous avons cru intéressant de rapporter ici son appréciation.

4° Economie d’argent, de temps et surtout de douleur. La jambe étant également soutenue sur tous ses points ne pèse nullement sur le talon eton évite au blessé la compression et l’ulcération de cette partie.

2° La pression générale et continue de l’appareil ne permet pas aux fragments de se déranger ; et le poids du plâtre qui s’y joint défend au blessé de les déranger lui-même, soit par inadvertance, soit dans le délire : double motif de sécurité.

(1) Sur les appareils contentifs des fractures.

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3° L'appareil moulé sur le membre exerce partout une pression égale, évite les eschares qui surviennent généralement sur les points trop comprimés.

4° Il permet de surveiller la fracture et d'appliquer des topiques, il donne issue au pus, une voie ouverte aux instruments.

5° Il est plus propre qu'aucun des autres appareils précédemment employés, et il peut s'appliquer à toutes les fractures de jambes sans distinction.

6° Il assureune immobilisation parfaite, absolue, et offre de sérieux avantages en chirurgie d'armée.

A en juger par l'appréciation de Malgaigne, ces moyens qui paraissent aujourd'hui rudimentaires réalisent déjà un progrès considérable ; mais que d’imperfections n’offrent-ils pas! C’est d’abord au début la compression de la partie malade considérablement gonflée, puis dans le cours de la réparation, une contention inexacte par diminution de volume du membre. L’appareil ainsi construit ne saurait être appliqué immédiatement, il faut tout au moins pendant les premiers jours attendre la disparition des phénomènes inflammatoires en plaçant le membre dans une gouttière.

Mathysen (1) et Hergott réalisent encore un nouveau progrès en employant le premier des bandes roulées, le second des linges pleins imprégnés de plâtre, qu’on pouvait appliquer directement sur la peau huilée, ou bien avec l'intermédiaire de coton cardé destiné à mettre à l'abri des ulcérations en même temps qu’à exercer une légère compression et assurer une contention rigoureuse. Après dessication complète, on transformait le

(1) Paris, 1869. Traité du bandage plâtré,

bandage inamovible en appareil amovo-inamovible. Ainsi modifié, l'appareil plâtré laisse au membre une certaine liberté d’action.Ce n’est pas qu’on puisse, ainsi que le voudraient certains chirurgiens Allemands, permettre la promenade à un malade au dixième et certains disent au huitième jour de sa fracture ; une telle liberté serait tout au plus bonne à lui amener sinon une pseudarthrose, du moins une consolidation vicieuse; mais en donnant au blessé la facilité de se mouvoir dans son lit, on lui épargne de longues et pénibles semaines d’immobilité. À L'usage du plâtre dans la construction d’appareils inamovibles évite encore au chirurgien ces extensions et ces contre-extensions durant des heures entières en attendant qu’un appareil dextriné ou silicaté soit complètement sec. Un simple badigeonnage au vernis copal anglais, ou mieux encore l’addition au plâtre d’une certaine quantité de gélatine d'après le procédé de M. lé professeur Richet, suffit pour rendre le bandage complètement imperméable ; et si le lendemain, le plâtre étant complètement sec, on le recouvre d’une couche de vernis, on aura un appareil de longue durée, et entièrement inaltérable. Ainsi construit il échappe au reproche que l’on fait aux bandages inamovibles de ne se durcir que lentes ment, car pendant le temps qu’ils mettent à se solidifier ledéplacement peutse reproduire.Mais encore faut-il que la solidification ne soit pas trop prompte, et on peut en modifier la durée par l'addition de quelques grammes de gélatine d’après le procédé de M. le professeur Richet. Ainsi avec deux grammes de gélatine pour un kilogramme de plâtre, l'appareil restera vingt ou vingt-cinq minutes avant de se durcir, qualité précieuse pour un’

chirurgien qui n’a pas une grande habitude de manier le plâtre; car il arrive souvent que la substance solidifiable est à peu près durcie avant que le chirurgien ait le temps de terminer son ouvrage.

. Si on désire donner à l’appareil plus de solidité, dans le cas où le blessé doit être transporté à de longues dis-. tances, on intercalera, entre les doubles du linge, des copeaux de cordonnier ou de tapissier, c’est-à-dire, des plaques de bois de placage très minces et très malléables.

Au point de vue purement mécanique, le choix entre les différents appareils inamovibles doit étre fondé sur la facilité de leur application et sur leur prix. Nous ne craignons pas d'affirmer qu'il n'en est pas d’aussi faciles à appliquer et d'aussi peu coûteux que les bandages plâtrés. On a objecté qu’il fallait du plâtre de bonne qualité et qu’il ne s’en rencontrait pas partout Hergott a démontré que le plâtre ordinaire suffisait parfaitement à faire un appareil convenable; sa solidification demande, il est vrai, un peu plus de temps, ce qui est loin d’être un inconvénient pour un chirurgien inexpérimenté, Du reste, si le plâtre est adopté, en chirurgie d'armée, comme en Allemagne où son emploi dans l'armée a été ordonné par règlement spécial, il est toujours facile d’en conserver dans des caisses à l’abri de l'humidité, ou même dans de simples sacs de toile. Il y garde ses propriétés, comme le prouve l’exemple des ambulances allemandes, où il a été employé durant la dernière guerre,et, s’il devient humide, il suffit de le chauffer un peu pour lui faire perdre son eau et lui rendre ses propriétés.

Les gouttières plâtrées d'Hergott, et aussi l'attelle de M. Maisonneuve, se moulent sur le membre et trouvent

aussi bien place parmi les appareils moüelés que parmi les bandages solidifiables. Ils en réunissent les avantages : exacte application, solidité, et contention rigoureuse, On n’a plus à craindre, avec l'appareil de M. Maisonneuve du moins, de voir-le membre en se gonflant heurter contre une barrière infranchissable ; si au contraire il vient à diminuer de volume, ce ne sera plus à l’insu du chirurgien. On peut, si besoin est, les échancrer pour éviter les ulcérations et les eschares, et dans le cas où l’échancrure menacerait la solidité de l'appareil, renforcer la partie suspecte par une attelle quelconque ou une nouvelle bande plâtrée. | . Avec une incontestable supériorité sur'les appareils qui l’ont précédée, la gouttière d'Hergott n’est pas ‘sans offrir quelques inconvénients que l’on évite avec l’attelle plâtrée de M. Maisonneuve. La pièce de linge dont les dimensions ont été prises au gras du mollet est nécessairement trop large au-dessus du cou-de-pied. De plus, : il est difficile d'ouvrir la gouttière et de faire un pansement complet, sans déranger le membre malade et sans nuire à l'exactitude de la contention. La gouttière se prête moins qu’une simple attelle aux divers pansements destinés à assurer la propreté du membre fracturé. Ce sont là autant de défauts qui ont leur importance et que supprime l’attelle plâtrée modelée; avant d’en commencer l'étude complète, nous croyons devoir rappeler le manuel opératoire de son application avec les modifications qu’y a apportées M. Després (1).

: (4) À. Després, Chirurgie journalière,

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