ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La forme la plus simple de l’anévrisme artérioveineux est la fistule artério-veineuse, l'artère et la veine étant’ étroitement accolées au niveau de l’orifice qui les fait communiquer ; cette forme a été aussi appelée varice anévrismale, car on a souvent constaté que la veine était augmentée de volume ; c’est l'anévrisme artério-veineux simple de Bérard, la phlébartérie simple de Broca. \

Les deux vaisseaux au-dessus et au-dessous de “ fistule artério-veineuse adhèrent souvent intimement, ét parfois sur une assez grande étendue. Le sang épanché dans la gaine celluleuse prend part à l’organisation du tissu fibreux qui unit ainsi les parois artérielles et veineuses. Dans cette forme simple il n’y a pas de sac. Il peut s’en former un dans la suite surtout aux dépens de la veine dont la résistance finit par fléchir sous la pression de l’ondée artérielle. Dans d’autres formes il existe un sac; ce sont les anévrismes variqueux enkystés.

Si le sac se trouve entre l’artère et la veine, c’est un anévrisme variqueux enkysté intermédiaire ; si les deux vaisseaux étant jointifs le sac est situé sur ja veine du côté opposé à la communication on dit que l’anévrisme est enkysté veineux, si au contraire, avec une même disposition des vaisseaux le sac est

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situé sur l'artère, l’anévrisme est dit enkysté artériel, Cette forme est rare, wY RAR R

Le sang dans les anévrismes artério-veineux a peu de. tendance à se coaguler. Le fait est qu’on n'y trouve pas souvent de caillots durs; l'absence de ces caillots est due d’abord à la facilité de la circulation qui empêche la stagnation et à l'intégrité relative des parois; ces parois en effet se recouvrent rapidement de cellules endothéliales, nées probablement, d’après le professeur Delbet,de la prolifération de celles de l'artère et de la veine mises en communication. Le sang qui circule sur ce revêtement endothélial n’a pas de tendances à se coaguler.

Du fait de la communication artério-veineuse les artères et les veines présentent des modifications profondes.

La veine aura à soutenir l’assaut du jet artériel qui se précipite au niveau du point de communication ; elle s’y emploiera de son mieux en se dilatant, en s’allongeant, en hypertrophiant ses parois; c’est surtout sa musculature qui augmente ; la veine pour être à la hauteur de la tâche qui lui est imposée va s’artérialiser. |

Une partie du sang artériel passant dans la veine, l'artère aura à fournir un travail moindre. La pression y sera moins grande, et la paroi artérielle n'ayant plus à lutter contre une tension du sang aussi forte va s'atrophier comme tout organe fonctionnant mal ou ne fonctionnant plus.

Au-dessus de l’anévrisme le calibre de l'artère va

augmenter ainsi que sa longueur, ce qui la rend flexueuse ;: au-dessous de l’anévrisme mêmes modifications mais moins caractéristiques.

À ce schéma classique d'anatomie pathologique nous allons ajouter cinq observations d’anévrismes artério-veineux fémoraux qui nous serviront d’exemples dans la suite. Nous allons y voir des orifices artériels et veineux juxtaposés ou réunis par un canal de calibre variable.

Os. I. — R... Camille, blessé le 9 mai 1915 par des éclats d'obus au niveau du tiers moyen de la cuisse droite.

‘ Débridement dans une ambulance du front; ablation ‘éclats d’obus en maiet juin à Caen.

Le blessé entre à l’H. C. 31 le 18 décembre 1915; il marchait avec des béquiles depuis le mois de juillet, et se plaignait de sensation de froid et d'engourdissement dans le mollet et le pied droits. |

Examiné aussitôt on constate des signes d’anévrisme artério-veineux : thrill manifeste, cependant säns grande violence, souffle continu avec. renforcement systolique ; le pied est violacé, mais il n’existe ni œdème ni dilatation veineuse.

Opération le 4 janvier 1916 (M. Cunéo).

Incision de 20 centimètres sur le trajet des vaisseaux fémoraux au niveau de la partie moyenne de la cuisse. Découverte de ces vaisseaux. Ils sont accolés étroitement au niveau de leur orifice de communication. Isolement de l'artère et dela veine; hémostase provisoire avec des champs. :

Au niveau de l’orifice artériel il existe une véritable perte

de substance qui ne permet pas de songer à la suture, On résèque le fragment artériel déchiré, Il y a alors un écartement de 3 centimètres entre les deux bouts. On ne peut les amener que difficilement au contact. Dans ces conditions on renonce à une suture bout à bout et l'opération est terminée

par une ligatures de quatre bouts.

Dans cette observation l'artère et la veine étaient étroitement accolées l’une à l’autre sans canal inter- Î médiaire.

OssA1. — D... Marcel, vingt-deux ans. Blessé le 20 février 1915 par une balle ayant pénétré à la partie moyenne du triangle de Scarpa du côté gauche et étant sortie au niveau du pli fessier du même côté.

A son arrivée à l’H. C. 31, le 8 juillet 1915, ce blessé présente des signes d’un anévrisme artério-veineux de la racine de la cuisse : thrill très intense, souffle continu avec renforcement systolique; mais il n'existe ni œdème, ni dilatation veineuse au niveau du membre blessé.

Opération le 14 juillet 1915 (M. Cunéo).

Incision verticale, légèrement oblique en bas et en dedans. Ablation de deux ganglions pour dégager le champ opératoire. Découverte de la communication artério-veineuse qui se fait par l'intermédiaire d’un petit canal très court. Libération des deux vaisseaux sur une étendue de 8 à ro centimètres. Séparation des deux vaisseaux. Fermeture de l'orifice veineux par un fil circulaire. L’orifice artériel représenté par upe fente verticale de 4 à 5 millimètres de long est fermé par un surjet de soie fine auquel il faut ajouter un point séparé.

Malgré le léger rétrécissement déterminé par la suture on

rot

constate que le sang passe sans difficulté ‘au niveau dé celle-ci. RE

Guérison par première intention. Sortie le 18 août 1915.

Ogs. Lil. — L... Krnest, vingt-quatre ans. Blessé le 12 août 1915 par des éclats de torpille qui ont pénétré au niveau de la euisse droite et de la moitié droite du scrotum. Opéré à l’ambulance le lendemain; ablation de deux éclats dans le pli de l’aine droiteet dans la partie supérieure du scrotum. Trois jours après la blessure on constate la présence d’un anévrisme ‘artério-veineux. Après un séjour à Paris- Plage, le blessé arrive à l'H. C. 31 le 5 novembre 1915.

Il présente au niveau et au milieu du pli de l'aine droite um tbrill très fort perçu depuis le bas de la fosse iliaque interne jusqu'au niveau du genou, et accompagné d’un soufile à renforcement systolique.

Il'existe en outre des troubles circulatoires très marqués : œdème dur de toutle membre inférieur, pied cyanosé et froid, dilatations veineuses énormes sur les deux membres inférieurs et sur la paroi abdominale à droite comme à gauche, Douleurs vives dans le genou et le mollet droits. Il y à un petit trajet fistuleux au niveau de la cicatrice de la racine dela cuisse.

Opération le 19 novembre (M. Cunéo).

Recherche de l'artère iliaque externe au-dessus de l'arcade. Hémorragie très abondante venant de toutes les veines de la région, artérialisées et dilatées. Ligature de l’artère iliaque externe. Ouverture du sac. Hémorragie considérable arrêtée avec le doigt. Ligature et section de l'artère et de la veine

fémorale au-dessous du sac qui se trouve entre les deux vais-

seaux. Extirpation de celui-ci de bas en-haut. Nouvelle liga-

ture des vaisseaux fémoraux au-dessus du sac au niveau de l’'arcade. ) La plaie suppure pendant quelque temps,

Le blessé sort cicatrisé.

O8s.IV.— P... Johannès. Blessé le 25 septembre 1915 par un shrapnell ayant traversé la partie interne du segment moyen de la cuisse droite. æ

Ligature de l'artère fémorale le 23 octobre 1915. Amputation de la jambe droite au tiers supérieur pour gangrène, le 8 novembre 1915. Le blessé est évacué sur le Havre où on

constate les signes d'un anévrisme artério-veineux du canal LEE si

de Hunter. |

Un chirurgien pratique la quadruple ligature des vaisseaux

fémoraux au-dessus du canal d'une part, dans le creux po-

plité d'autre part. Réapparition du thrill au bout de quelques jours.

Examiné le 29 août à l'H. C. 31, le blessé présente les signes d’un anévrisme artério-veineux au niveau de l'anneau du troisième adducteur. Les veines superficielles ne sont pas dilatées. La’ plaie de l'amputation est restée fistuleuse.

Opération le 30 août 1916 (M. Cunéo). Résection de l'artère et de la veine sur une étendue de 5 centimètres. L'artère et la veine communiquent par un canal dilaté. |

Désarticulation du genou. é

La plaie de l'opération pour l'anévrisme se réunit par pre-

mière intention, Par contre, la désarticulation du genow

suppure.

Le blessé sort cicatrisé le 5 octobre 1916.

Os. V. — L..…. Léon. Blessé le 1° juin 1915 par un éclat de grenade ayant pénétré à la partie externe de la cuisse droite.

A son entrée à l'H. C. 31, le 1°’ octobre 1915, le blessé présente tous les symptômes d’anévrisme artério-veineux de la base du triangle de Scarpa. Ilexiste au niveau de ce triangle une incision résultant d'une opération précédemment tentée et ayant consisté d’après les renseignements fournis par le chirurgien lui-même dans la ligature des quatre bouts.

En précisant le siège de l’anévrisme d’après le trajet du projectile indiqué par la ligne unissant l’orifice d’entrée et le corps étranger localisé par la radiographie, on constate que les quatre ligatures ont été faites au-dessous de la fistule artério-veineuse. D'où l'échec opératoire. ;

Opération le 1° novembre (M. Cunéo).Anévrisme artérioveineux siégeant à deux travers de doigt au-dessous de l’arcade crurale, à la base du triangle de Scarpa.

L'orifice siège sur la face postérieure de l'artère qui communique par un canal très court avec la veine, celle-ci ayant été attirée en dehors eten arrière du tronc artériel,

En raison de la situation défavorable de l’orifice artérioveineux et des ligatures faites précédemment, on renonce à la méthode idéale et on pratique la ligature des quatre bouts au voisinage immédiat de l’anévrisme. l

Suppuration de la plaie opératoire.

Guérison complète en décembre.

Dans ces observations, les orifices vasculaireset ie canal intermédiaire présentaient des dimensions relativement minimes.

Il en est probablement toujours ainsi, car d’impor-

712) ER tantes lésions vasculaires provoqueraient des hémorragies abondantes amenant rapidement des accidents.

Il est à noter que ces dimensions réduites des orifices vasculaires permettent de tenter avec succès leur suture.

Sile plus souvent les lésions correspondent à celles précédemment indiquées, on peut rencontrer certains cas qui nous mettent en présence de formes anatomiques très particulières.

Oss. VI. — L.., Camille, arrive à l'hôpital 38 le 13 janvier 1915 avec une gangrène gazeuse du membre inférieur gauche consécutive à une plaie du mollet.

On doit pratiquer le jour même l’amputation de la cuisse.

La plaie était complèiement cicatrisée et le blessé commençait à circuler quandil s'aperçut, vers le 8 août, que son moignon était gonflé et le siège d’un bruit vibratoire.

Arrivé à l'hôpital 31 le 10 août on constate qu'il existe un thrill d'une extrême violence à l'extrémité du moignon, dont la surface terminale est tendue à se rompre.

Opération le jour même (M. Cunéo). Les téguments sont incisés et on tombe dans une poche remplie de sang.

Au fond de celle-ci on aperçoit un jet artériel violent. L'hémorragie est arrêtée par une pince. On constate que le sang vient d’un orifice placé au-dessus de la ligature pratiquée sur l’artère au moment de l'opération précédente.

La veine fémorale paraît intacte: Par contre on aperçoit ‘à la surface du sac plusieurs orifices arrondis qui semblent répondre à la section des veines musculaires du moignon. Ligature de la fémorale au-dessus du point altéré. Tampon

Bosc a

nement de la cavité. Réunion partielle des téguments. Guérison. | IL s'agissait d’un anévrisme artério-veineux ‘secondaire,

consécutif à une ulcération de la fémorale. :

O8s. VIL. — B... Pierre, vingt et un ans. Blessé le 16 octobre 1915 par des éclats de grenades dont l’un traverse la