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d’excrétion et sur les vaisseaux. Toutefois, pour en terminer avec le parenchyme, disons que l’éminence porte antérieure est ici manifestement arrondie et sous-jacente au petit lobe droit antérieur décrit pius haut, dont le sépare un
petit sillon. Enfin, le lobe de Spiegel est réduit dans son
volume et ne présente pas de prolongement antérieur ou
colliculus caudatus. Les anomalies portent principalement.
ai-je dit, sur les vaisseaux et les voies d’excrétion. Je note en effet : trois artères hépatiques d’un calibre sensiblement égal à celui d’une temporale ordinaire. Je n’ai. toutefois
dû en déterminer l’origine, un couteau non prévenu ayant malheureusement sectionné le pédicule à deux
travers de doigt du hile. Des trois artères hépatiques —
droite, moyenne et gauche -- les deux premières se distribuent. à droite, l’une pour le lobe inférieur droit, l’autre
pour le lobe supérieur du même côté et le lobe de Spiegel. Ces deux artères sont situées à droite du canal hépatique.
et sur le mème plan que lui. La troisième, qui donne une branche au lobe carré, plonge dans l’extrémité gauche du
sillon transverse, en arrière du tronc transversal de la. veine porte, et se rend dans le lobe gauche. Sa direction est d’ailleurs fortement oblique en bas et en avant, de telle
sorte qu elle vient rapidement se méttre sur le plan des deux autres Abe
La veine Hotte est normale, ainsi que la veine cave infé-
rieure. La veine sus-hépatique gauche présente une anomalie assez remarquable. Son tronc, volumineux, s'échappe en’‘partie du sillon tranverse et en partie de l'extrémité
supérieure du lobe gauche, et va se réunir bientôt à la veine
cave.
Les anomalies des voies biliaires sont très intéressantes, au moins en ce qui concerne la vésicule, car le
canal hépatique est normal. Pour la raison plus haut indi-.
quée, je n'ai pu avoir ni le canal cystique, — la vésicule étant sectionnée au niveau de son col — mi le canal cholédoque. Quoqu’il en soit, l'orientation de la vésicule est véritablement remarquable, très rare, et par conséquent digne de fixer l'attention, d'autant qu’elle forme une transition naturelle entre l’état normal et la disposition que je décrirai dans l’observation suivante, disposition unique et qui consiste en la présence de la plus grande partie du réservoir biliaire à la face supérieure du foie. Le cas qui nous occupe constitue un stade intermédinire : en effet, le fond seul et une petite partie du corps de la vésicule sont situés à la face convexe, la face inférieure de l’organe soutenant la plus grande partie du corps. La vésicule, qui présente d’ailleurs les dimensions normales, est en quelque sorte sorte recourbée ici comm: nn hamecçon dont la petite bran-
che occuperait la face supérieure. C'est le contraire qui aura lieu pour le cas suivant. Une telle disposition bouleverse nécessairement, les rapports ordinaires que la séreuse péritonéale affecie avec le cholécyste. Il ne saurait notam-
ment être question de recessüs hépato-cystique, le péritoine passant directement comme nous l'avons vu, de la face supérieure du petit lobe droit inférieur sur la vésicule, pour se continuer de là sur le grand lobe droit. |
OBSERVATION XXX VIT (Personnelle) Foie mutilobé, — Ectopie de la vésicule biliaire. — Femme 35 ans. Pneumonie droite. P. 4470 gr.
Ce viscère, de volume normal, est de forme grossièrement ellipsoïde, à grand axe transversal. Il présente : une face supérieure ou convexe, une face inférieure, plane dans soñ ensemble, deux bords, l’un supérieur, l’autre inférieur, dessinant une courbe à concavité dirigée vers le centre de l'organe. Ces deux lignes vont insensiblement à la rencon-
tre l’une de l’autre, de sorte qu’il n'existe pas, à proprement parler de bord droit, maïs plutôt une extrémité droite et une extrémité gauche.
Face supérieure. — Cette face est divisée en deux parties à peu près égales, par le ligament suspenseur qui délimité les deux lobes droit et gauche. Le ligament n’atteint pas d’ailleurs le bord inférieur du viscère, mais s'arrête à l’extrémité supérieure d’une profonde scissure, qui à ce niveau interrompt le bord tranchant sur une profondeur de six centim. Le lobe droit, subdivisé en trois lobes secondaires, est remarquable par la présence de la vésicule bihaire dont la presque totalité est couchée sur la face convexe. De ces trois lobes, le premier, très volumineux, étendu du bord droit au ligament suspenseur, occupe toute la partie supérieure et externe, formant à lui seul le lobe droit presque entier ; il présente une disposition assez régulièrement ovoide, avec les dimensions suivantes : D. antéro-postérieur, treize cent. D. transversal, quatorze cent. cinq ; D. vertical, trente-six millim. |
Une scissure très profonde, curviligne, prenant naissance sur le bord antérieur à quatre centimètres de son origine, remonte en are de cercle jusqu’au niveau du ligament falciforme. Le point culminant de cette courbe est situé à sept centimètres du bord tranchant. Ce sillon, profond de trois centimètres, délimite un lobe de forme à peu près sphérique de sept à huit centimètres de diamètre, borné à gauche par la profonde scissure du ligament falciforme, et en bas par le bord antérieur.
Le lobe ainsi défini est partagé lui-même en deux territoires inégaux par la vésicule biliaire qui est allongée dans le sens antéro-postérieur sur le parenchyme glandulaire, s'étendant depuis le bord antérieur jusqu’à mi-hauteur de la face convexe et passant dans ce trajet au-dessus du sillon
curviligne. De ces deux parties, de ces deux petits lobes,
l’un, celui de gauche, ne représente que le 1/3 du volume du lobe primitif. Il a pour limites : en haut, le sillon curviligne ; en bas, le bord antériour ; à gauche, le sillon du liÿjameut suspenseur; à droite, la vésicule biliare. Le second, situé à droite, est borné en haut et aussi à droite, par le sillon curviligne; en bas, par le bord antérieur; à gauche, par la vésicule. Une incisure assez longue, mais très peu profonde, détermine à sa surface la production
d’une languette mince et fusiforme.
Le lobe gauche présente un volume presque aussi consi-
dérable que le lobe droit. Il est remarquablement épais, les dimensions sont les suivantes : Diamètre transversal, 12 centimètres. Diamêtre antéro-postérieur, 18 centimètres. Diamètre vertical, 3 centimètres 1/2. Sa surface se trouve
sillonnée par par deux incisures sans grande importance,
l’une parallèle au ligament suspenseur, d’une étendue de 4 centimètres ; l’autre, de même longueur, venant se terminer sur le bord antérieur. Ce dernier est épais, mousse et ne rappelle nullement la disposition normale. Le bord supérieur du même lobe décrit une courbe à concavité inférieure. Il est assez épais (4 centimètres) et présente
à peu près en son milieu une échancrure profonde de
3 centimètres, où vient aboutir l'extrémité supérieure du
ligament falciforme,
Le bord inférieur est au contraire concave en haut, très épais (45 millimètres) jusqu’à l'insertion” du ligament falciforme au-delà duquel il: s’amincit un peu. On rencontre sur ce bord, de droite à gauche :
1° Une échancrure profonde qui est l’origine du sillon curviligne ;.2e Une deuxième échancrure occupée par le col de la vésicule biliaire; 3% enfin, le sillon très profond,
mentionné déjà, auquel aboutit l'extrémité antérieure du .
he 407 —
ligament suspenseur. L'extrémité droite, qui, Sur ce foie, remplace le bord droit, est épaisse, mousse et régulière-
tent arrondie,
Face bouts) — Cette face présente un aspect des plus curieux. Au centre, une masse régülièrement ovalaire, à
grand axe vertical, séparée nettement des portions voisines
qu'elle surplombe; c’est le lobe de Spiegel, qu’un sillon profond entoure de toutes parts. Ses dimensions sont: lon=. gueur (diamètre antéro-postérieur), 8 centimètres ; largeur (diamètre transv ersal), 58 millimètres. | Ce lobe volumineux recouvre par sa partie inférieure tout le sillon transverse, de sorte qu’on est obligé pour apercevoir. ce dernier de récliner fortement en haut l’émi-
nence postérieure; d'autre part, cette dernière étant
entièrement dépourvue de connexions avec le parenchyme hépatique (sauf évidemment par sa face profonde), le colli- : culus caudatus n’existe pas.
À droite du lobe de Spiegei, un sillon profond contenant la
veine cave sur une longueur de 7 centimètres et, tout à fait à son extrémité antérieure, le col de la vésicule, isole le lobe droit. Celui-ci se montre divisé à sa partie inférieure par. une échancrure profonde qui n’est autre que l'expression
sur la face concave du sillon curviligne que nous avons rencontré sur la face supérieure. Un lobe accessoire, limité
à gauche par le sillon de la vésicule, et en bas par le bord antérieur, résulte de cette disposition.
L'éminence porte antérieure a sa forme normale.
Elle est recouverte en arrière par le lobe de Spiegel qui, nous l’avons vu, surplombe et dissimule le sillon trans-
verse.
Le lobe gauche, très volumineux, est fort découpé. Tout
d’abord, une incisure oblique en haut et a gauche, pro-
e fonde de 2 centimètres et longue de 65 millimètres, isole un
lobe irrégulier que limite d’autre part le bord surélevé de l’éminence postérieure. En outre, près de l’extrémité gauche, un sillon antéro-postérieur, long de 7 centimètres, mais : peu profond, contribue à former un autre lobe fusiforme, étendu jusqu’à cette extrémité: Enfin, à sa partie inférieure, un sillon irrégulièrement cruciforme divise le parenchyme en quatre petits lobules inégaux.
Vaisseaus et voies d'excrétion. — D'une manière générale, le sillon transverse et, partant, les éléments du hile se trouvent reportés en avant. Toutefois, on ne rencontre sur cet organe cependant si modifié qu’une seule anomalie vasculaire : eile porte sur la veine cave inférieure qui, dans une étendue de 7 centimètres chemine sur le parenchyme hépatique et est recouverte dans les 2/3 de sa largeur par le lobe de Spiegel. Mais si les vaisseaux sont à peu près normaux, 1l n’en va pas de même pour les voies biliaires qui présentent une anomalie exceptionnelle, je veux dire la présence de la vésicule sur la face supérieure du fsie. À la face concave on ne distingue du réservoir biliaire que lé col, situé dans l’échancrure qui d'ordinaire en reçoit le fond. Le canal cystique, de calibre normal, va s’aboucher après un parcours de 28 millimètres dans le canal hépatique qui ne présente aucune modification. À ce confluent fait suite un cholédoque, normal lui aussi. Le corps de la vésicule, qui repose tout entier sur la face convexe, a une longueur de 78 millimètres ; il est solidement appliqué sur le parenchyme par le péritoine, qui passant sur sa face supérieure et s'insinuant sur les faces latérales, fixe complètement et d’une manière parfaite le réservoir biliaire au parenchyme hépatique, aussi bien au niveau de son fond qu’au niveau du corps et du col.
Ce dernier, de forme conique, se recourbe sur le bord antérieur et se continue par le canal cystique, qui croise obli-
nn ST RS ji
BEM \ ‘1 à
, Ronan le lobe carré. Par suite de la sing gulière disposition
qui se trouve dépourvue de péritoine. et en contact direct avec le parenchyme glandulaire, auquel elle. adhère intimément. La poche ne contient aucun , calcul, ses parois sont souples
rique ni RAA Dre
OBSERVATION XXXVIIL Persommel.
pans, Absence du lobe carré.
Ce foie qui appartient à un enfant de quatre jours, pèse 80 grammes. Sa face supérieure est absolumènt normale.
s rallèle au ligament rond, dont la sépare tout-à-fait l’épais- À | seur du parenchyme soit 3 mm. Le lobe carré est donc ré- | duit à zéro. Le lobe droit présente à3 mm. du. bord tran- “chant et s’ ’étendant parallèlement à lui sur une longueur de
2 millim. un sillon assez profond qui donne naissance ‘à
ne languette accessoire de forme quadrilatère .
ne Lobe droit : s
| a antéro-postérieur : 52 mm.
— D. transverse : 50 mm. — Diamètre vertical : 20 mm.
| Lobe gau psverse 40 -mm. — Diamètre vertical : 42 mm. Distance
RATE ni 6 mm.
RE | OBSERVATION XXXIX. ue.
PAPAS on domain congénitale à droite. Ectopie tho-
Là
racique d’une partie du foie. Ectopie abdominale d’un FAP
ù “pulmonaire aberrant.
5h œtus de. 5. mois, : du.sexe féminin. À l'aitentute de la
eut me Lt. É 45
US je viens de décrire, c'est donc la face supérieure du foie
Fe sa surface intérieure présente sur ute son étendue l'as- pect finement aréolaire de. la muqueuse normale. Au niveau ducol, une valvulé semi-lunaire marque l'onleine a canal
Ada face inférie ure, on constate un déplacement | en masse | vers] la gauche de la vésicule biliaire. Celle-ci qui offre 28 mm. delongueur, est immédiatement sous-jacente et pa.
he : Diamètre antéro- postérieur : 35 mm. ea 1 0
cavité abdominale, on constate une perte de substance du
diaphragme du côté droit. Toute la portion postérieure ou dorsale du muscle fait défaut complètement. Un orifice assez considérable pour admettre la pulpe de l’index fait communiquer à ce niveau les deux cavités thoracique et abdominale. Cet orifice dont la paroi postérieure n’est autre que celle du thorax, est limité en avant par la portion antérieure du diaphragme, très aminci à ce niveau, et offrant l'aspect d’une bride fibreuse en forme de croissant à concavité postérieure qui se détachant de la huitième côte vient se fixer au ligament suspenseur. À la faveur de cette perte de substance, le foie à fait irruption dans la cavité thoracique dont il occupe toute la portion postérieure et inférieure. Le viscère, déplacé dans sa totalité, semble avoir subi une torsion de gauche à droite autour d’un axe vertical, torsion accompagnée d’un refoulement de bas en haut.
D'autre part, on peut voir sous-jacente au diaphragme, appliquée par sa face interne contre le foie, et par sa face externe contre les dernières côtes, faisant par son extrémité supérieure saillie dans la cavité thoracique, une petite masse ovalaire d’un rouge brun qui semble libre dans cette cavité pleuro-péritonéale, mais qui toutefois se trouve rattachée au huitième espace intercostal par un pédicule très mince formé, semble-t-il, par des vaisseaux extrèmement déliés. Ce corps ainsi aberrant, se trouve en rapport par son extrémité inférieure avec la masse de l'intestin grèle ; le parenchyme hépatique lui ménage une sorte de lit sur lequel vient s'appliquer sa face interne ; une échancrurce nettement marquée. et manifestemeut produite par le bord. tranchant du diaphragme, marque la limite qui sépare sur cet organe la portion abdominale de la portion thoracique. Cette dernière s’insinue entre la portion intra-thoracique du foie en dedans et la paroi costale du dehors, sur une éten-
Ar tel A
Gate VS
due de cinq millimètres, le bord postérieur de cet organe regardé en arrière et à droite, et vient se mettre dans sa - partie intra-pleurale en rapport avec le fond de la vésicule
biliaire, Fi nous le verrons bien, Ur à a Lion cie.
L’organe que je viens de décrire présente une dora
de deux centimètres, une largeur de seize millimètres, et.
dans sa partie centrale, la plus épaisse, trois millimètres. La substance en est molle, d’une couleur et d’une substance
très différente de celle du foie, mais absolument identiques
à celle des poumons. — L'examen histologique l’a d’ailleurs prouvé. — Ceux-ci présentent entre eux des différences
notables. En effet, tandis que le poumon gauche est normal,
le poumon droit se trouye considérablement amoindri dans
son volume, modifié dans sa forme qui devient vaguement ovoide, et dans ses rapports qui sont totalement changés, toutefois, quoique fort réduits ; il est très reconnaissable à ses trois lobes nettement marqués, mais il est refoulé en
haut, en avant et à gauche par une portion considérable du parenchyme hépatique. Le cœur et les vaisseaux qui s’en échappent, sont parfaitement. normaux : les viscères contenus dans l’abdomen ne présentent que peu d'anomalies ;
je note une petite rate accessoire du volume d’un grain de mil appendu au bord inférieur de l'organe principal. Le cœæcum cependant est situé dans la cavité thoracique, ainsi
que son appendice qui est contourné en tire-bouchon faisant trois tours de spire et présentant une longueur de un centimètre : le cœcum se trouve à ce niveau en rappport avec le corps de la vésicule biliaire. L’intestin grèle est normal. A droite et à gauche, la capsule surrénale fort volumineuse coiffe un rein d’ailleurs ngpnel.
Le en dont la forme, par son irrégularité même,
échappe à toute comparaison, est maintenu dans sa posi-
tion particulière par le ligament suspenseur, par un ligament triangulaire gauche, qui prend les allures d’un ligament coronaire et soutient le lobe gauche, enfin et surtout par le diaphragme lui-même sur lequel répose et s’appuie là portion intra-thoracique du viscère, portion qui représente les 2/5 de l’organe. Les rapports de ce dernier en place sont les suivants :
4° Portion abdominale : en avant, la paroi, et tout à fait à droite, le corps ovoide que j'ai décrits; en arrière, le foie recouvre l’estomac, le bord droit de la rate, la portion droite de la capsule surrénale et du réin gauche, l'intestin grêle, le duodénum, le colon transverse, le cœcum, toute la capsule surrénale ét l'extrémité supérieure du rein droit.
2° Portion thoracique. — Klle est en rapport én avant et en haut avec le poumon droit, en avant et en bas avec le péricarde et le bord droit du cœur ; en arrière avec la gouttière costo-vertébrale ; en déhors, avec la paroi thoracique dont la sépare, en bas, l'organe ovoide déjà mentionné.
Si maintenant nous étudions l'organe détaché et reposant sur une table, nous pouvons sans aucune peine etsans violenter le parenchyme glandulaire, reconstituer aisément, tout simplement en l’étalant, un foie sinon très normal, du moins ne différant pas essentiellement de ceux que l’on peut voir d'ordinaire On reconnait fort bien, en effet, le lobe de Spiegel, le sillon transverse, le cordon de la veine ombilicale, la fossette de la vésicule biliaire avec l’organe qu'elle abrite, amsi que le lobe droit qui est toutefois légèrement modifié dans sa forme. Si, par la pensée, on fait subir à un foie normalement placé, une torsion telle que le diatnètre transverse du lobe droit devienne vertical, le lobe gauche restant en place, manœuvre qui aura pour effet de couder le bord supérieur du viscére à angle droit au niveau du ligament
suspenseur ; si, d'autre part, on fait subir au lobe droit ainsi modifié une torsion de 45° de gauche à droite, autour d’un axe vertical; si, enfin, on conçoit les quelques changements apportés par cette série de manipulations dans les rapports et la direction des vaisseaux et des canaux excréteurs de la glande, on aura exactement la figure de l'organe dont nous venons de tenter la description d’ailleurs fort malaisée.
Il reste peu de chose à dire sur la description des parties de cet organe anormal.
Les principales modifications portent sur le lobe droit et les voies biliaires. Le lobe droit contenu presque en entier dans la cavité thoracique, présente la forme d’un prisme triangulaire à base inférieure ; une face antérieure, une face latérale ou droite, une face interne, un bord postérieur situé dans la gouttière costo-vertébrale et deux bords antérieurs : l’interne, en rapport avec la plèvre médiastine et le péricarde, l’externe, avec la paroi thoracique. L’échancrure de la vésicule biliaire laisse apercevoir le fond de cette dernière qui fait unesaillie de un millimètre au niveau du milieu du bord externe de la base du prisme et prend contact en ce point avec le milieu du septième espace intercostal.
J’ai dit plus haut les rapports que le fond de la vésicule affecte avec la partie la {plus reculée du bord postérieur de l’organe discoïde que j'ai décrit, et qui n’est autre chose qu’une portion aberrante du parenchyme pulmonaire.
Les voies biliaires subissent nécessairement le contre-coup du déplacement de l’organe où elles prennent naissance. En effet, la vésicule est transversalement dirigée de droite à gauche, ainsi que le canal cystique. Quant au cholédoque, il est augmenté de longueur et fortement oblique en bas et à gauche ; il va d’ailleurs déboucher dans le duodénum à
| OBSERVATION Fa » (Personn jt à
“lobe as obliques en Ji et je te he court PAS) au bord, ne
| mètres; profondeur, 5 no
ail ne ou 83. Du Artério- sclérose | séné :
on profondeur, 1 nee Le du os
fe | | | ne du précédent de 4 centimètres. Dimensions $ long gueur, 4, AVES Que NÉ ec A 1 centimètres ; profondeur, 6 millimètres. LA NT “4 DV AE EU ÉTANG TE AU IV. — Homme, 48 ‘ans: : Tuberculose pulmonaire. Foie Fe me | assez gros, | 1 ,600 grammes. Trois sillons parallèles pare AE | courent la face convexe, Le MESA de. moins marqué, a Ÿ : à ; * RP : ve) F, w = HE à LA : 11 rs) ue £
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+ à 6 centimètres du bord droit. Dimensions : longueur, frs centimètres ; profondeur, 8 mullimètres. Les deux suivants sont distants l’un de l’autre HE centimètre, Je moyen à 8 centimètres de long sur 9 millimètres de profondeur, le droit, 9 centimètres 4/2 sur 11 millimètres.
