OBSERVATION CXXXI

G... Jean. Examiné le ro novembre 1919. Quatre ans après sa réforme.

Ankvylose complète de la tibio-tarsienne. Léger équinisme et varus. L’axe de la jambe prolongé tombe au niveau du 4° orteil. Le gros orteil présente un certain degré de chute. Pied ramassé dans son ensemble. Atrophie des muscles de la jambe- 4 em. Cuisse normale.

Marche normale sans fatigue pendant plusieurs heures et même en terrain accidenté. Suppléance articulaire dans les articulations de l’avant-pied. Chaussure avec talon surélevé à

On remarque seulement l’ankylose dans la montée des escaliers, plus difficile et plus lente pour le pied opéré.

En résumé, dans l’ankylose, le membre inférieur est solide. La marche se fait sur les points d'appui nomaux. Îl s'établit une suppléance articulaire dans les articulations de l’avant-pied, Chopart, Lisfranc, métatarsophalangiennes et interphalangiennes. Il se produit une compensation par des mouvements auxiliaires de la hanche et du genou. Les opérés peuvent reprendre leurs occupations habituelles, ils marchent sans douleur et sans fatigue, courent même en terrain varié et montent des escaliers.

(1) Cet opéré à élé présenté par M. Laroyenne, à la Société de Chirurgie de Lyon, à la séance du 4 novembre 1919.

Ces mouvements auxiliaires de la hanche et du genou ne sont pas inesthétiques. Le sujet est peu gèné, les perturbations statiques ne sont pas disgracieuses.

« L'ankylosé diminue la longueur du pas et fléchit le genou dès le début de l'appui sur le membre at- LORS Pendant l'appui unilatéral, le sujet fléchit le tronc en avant et enfin pendant le second appui bilatéral, il se produit une sorte de faux pas par inclinaison du bassin...

Ces perturbations ne sont perçues que par un observateur averti. Elles sont relevées par la cinématographie. Un appareillage approprié, c’est-à-dire un simple talon à la chaussure, entraine une position oblique en avant de toute la jambe...

Le pied aborde le sol sous un angle supérieur ce qui permet une augmentation de longueur du pas et une diminution de flexion » (Ducroquet) (1).

Ceci nous explique qu'un léger équinisme n’est pas défavorable (obs. 97) et même facilite la marche (Nové-Joserand) (2).

Un léger varus se rencontre très souvent. Il s’explique anatomiquement par la disposition du calcanéum par rapport à la mortaise tibio-péronnière. Très léger il ne nuit pas à la fonction du membre.

Il est vrai que dans un certain nombre des cas d’an-

(1) DucroQuET. — L’ankylose tibio-tarsienne et les troubles fonctionnels consécutifs. (Presse Médicale, 27 sept. 1917).

(2) Nové-JosseraND. — Soc. de chirurgie de Lyon, 18 déc.

Poe — kylose examinés, 12, (1), celle-ci s'accompagne de grosses déformations. Elles sont dues comme nous l'avons vu à ce que cette ankylose s’est établie maloré le chirurgien et n’a pas été dirigée par lui. -Enfin nous avons deux cas d’ankylose s’accompagnant de troubles sensitifs. IIS paraissent être exceplionnels ; dans l’un (obs. 107), ils étaient dus à un enclavement du tibial postérieur et ont disparu après intervention, Dans l’autre, l’organisation fibreuse qui succède -à toute astragalectomie semblait incomplète et les os du tarse présentaient des troubles d’ostéoporose. |

Si le chirurgien a réussi à garder à la néarthrose une mobilité, elle ne sera pas complète. Il obtiendra une articulation semi-mobile ou subankylosée. Dans ces Cas, les mauvais résultats sont très nombreux. Sur 48 tibio-tarsiennes semi-mobiles ou subankylosées examinées nous avons 22 suites défavorables, presque la moitié.

On remarque tout d’abord un certain nombre de laxités latérales résultant d’une mauvaise adaptalion du calcanéum ou plateau tibio-péronnier, soit par suite de lésions des malléoles, soit pes suite d’interpositions fibreuses.

Puis nous trouvons des déformations et des dévialions comme dans les ankyloses, mais ces pieds sont beaucoup moins utilisables parce qu’elles s’accentuent du fait de la mobilité de l'articulation et l’appareilleur doit d'abord immobiliser le pied sur la

(à) Voir chapitre I.

pipes jambe avant de lui permettre d’être utilisé comme point d'appui.

Les troubles sensitifs et trophiques sont beaucoup plus fréquents (1/6 des opérés). La mobilité a en effet, ici un grave inconvénient. Elle s'exerce sur des parties qui ont été profondément altérées et qui malgré toutes les excisions et les abrasions peuvent encore contenir des tissus suspects. Il se produit des tiraillements, des frottements parmi ces tissus de nouvelle formation. Le D° Ducroquet (1) en 1917 avait déjà étudié ces demi-mobilités de la tibio-tarsienne qu'il appelait des raideurs et disait : « L’astragalectomie en est une cause fréquente... Elle donne un résultat esthétique très satisfaisant, mais à moins de longue suppuration, elle ne donne que de la raideur articulaire, il n’y a pas ankvlose, or qui dit raideur dit douleur.

Nous avons vu plus de quinze sujets qui continuaient à souffrir deux ans après l'opération et dans notre clientèle privée nous avons vu des malades qui au bout de dix ans souffraient encore : quelques degrés de mouvement suffisent à rendre le pied douloureux, les ligaments rétractés sont tiraillés, il se produit une série de petites entorses sorte de jiujitsu articulaire ».

Le blessé instinctivement immobilise son pied sur sa jambe pour éviter ces mouvements et adapte sa marche à cette ankylose artificielle.

(1) D' DucroquEer. — Les troubles fonctionnels dans les raideurs douloureuses de l'articulation tibio-tarsienne. Presse Médicale, 18 oct. 1917.

« Deux moyens permettent d'éviter ces mouvements ; le premier consiste à placer le membre en rotation externe, le second à user aussi peu que possible de l'appui de l'avant pied. À chacun de ces mécanismes correspond un mode de marche déterminé ; l’un de ces cas correspond au lYpe que nous appellerons marche avec rotation externe du membre ; l’autre au type que nous dénomimerons marche avec mouvements de salutation. Dans certains cas il y a combinaison de ces deux types de marche ».

Cette marche est disgrâcieuse au plus haut point.

L’ankylose tibio-larsienne en bonne forme est donc incomparablement plus favorable. Elle est indolore. Les résultats fonctionnels sont aussi bons dans l’ankylose que dans les meilleures articulations semi-mobiles ou semi-ankylosées. La déficience est six fois moindre. ;

Voyons à ce sujet le rapport de M. Tuffier (1), étudiant la valeur de l’ablation de l’astragale : « Malgré l'opinion de beaucoup de mes collègues, le résultat de mon examen portant sur les opérés de 1914 à 1917 ne sont pas entièrement favorables à cette opération. L'infériorité de l'opération est dûe à l’absence d'ankylose tibio-tarsienne, la face supérieure du calcanéum s’adaplant mal à la mortaise tibio-péronnière ; à une ankylose tibio-larsienne survenue dans une situation qui ne respecte pas scrupuleusement l'axe d'appui de Ja jambe sur le pied ; à un certain degré de valgus de varus ou d’équinisme ce qui en